Transporte y traumas obstétricos

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR Tema: Transporte y Traumas Obstétricos Integrantes: MICHAEL MORILLO

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

Tema: Transporte y Traumas

Obstétricos Integrantes: MICHAEL MORILLO

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OBJETIVOS A) Identificar las alteraciones que ocurren durante

el embarazo y discutir el manejo de estas pacientes.

B) Identificar y discutir los mecanismos de lesión que pueden ocurrir en la mujer embarazada y en el feto.

C) Describir las prioridades y métodos de evaluación para ambos pacientes(madre y feto).

D) Describir las indicaciones especiales de intervención quirúrgica en el caso de la paciente embarazada lesionada.

E) Reconocer el peligro latente de isoinmunizacion. F) Identificar las indicaciones para consulta e

intervención obstétrica. G) Identificar los elementos y las formas de

violencia domesticas.

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INTRODUCCION

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ALTERACIONES ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS DURANTE EL EMBARAZO

¿Que es un trauma obstétrico?A ) Anatómicas:

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B ) Volumen y Composición Sanguínea 1. Volumen Normal encontrar un hematocrito de

31 a 35% Mujer embarazada puede perder de

1200 a 1500 ml de volumen sanguíneo. Puede ser manifestado por una

anormalidad en la frecuencia cardiaca del feto.

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2. Composición: Leucocitos aumentan Fibrinógeno elevado Albumina sérica baja de niveles de 2.2 a

2.8 g/Dl. Osmolaridad permanece 280 mOsm/L

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C) Hemodinámica1)Gasto Cardiaco: Aumenta de 1.0 a 1.5 l/min. Debido a un aumento en el volumen

plasmático y disminución en la resistencia vascular de placenta y útero solo reciben el 20%.

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2) Frecuencia Cardiaca: Aumenta hasta 10 a 15 latidos/min Máxima frecuencia en el 3er trimestre. Cambio considerado como una

taquicardia posible respuesta a hipovolemia.

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3) Presión Arterial: Caída de 5 a 15 mmHg en presión

sistólica y diastólica. Algunas mujeres desarrollan un grado de

hipotensión muy profunda.

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4) Presión Venosa: En reposo es variable Durante el tercer trimestre de embarazo

es normal la presencia de hipertensión venosa en las extremidades inferiores.

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5) Cambios electrocardiográficos: Eje cardiaco puede desviarse 15° Ondas T aplanadas o invertidas en las derivaciones III,

AVF y precordiales pueden considerarse normales.

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CAMBIOS RESPIRATORIOS

Como resultado de volumen corriente que Ocurre en el embarazo Atribuido a un aumento de progesterona Consumo de oxígeno aumentado en todo el embarazo

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CAMBIOS GASTROINTESTINALES

El vaciamiento gástrico Descompresión del estómago.

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CAMBIOS URINARIOS

Filtración glomerular y el flujo renal.

Glocosuria y orugrafía excretora

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CAMBIOS ENDÓCRINOS La Hipofisis Estado de choque causa

Necrosis

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CAMBIOS MUSCULOESQUELÉTICOS

Sínfisis del pubis se ensancha

Espacios de la región sacroiliaca aumenta Radiografías pélvicas

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CAMBIOS NEUROLÓGICOS Eclampsia Convulsiones asociadas Hipertensión Hiperreflexia Proteinuria

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MECANISMOS DE LESIÓN

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TRAUMATISMOS CERRADOS

Golpe abdominal en automóvil. Mala colocación del

Cinturón Lesión directa en el feto

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LESIONES PENETRANTES Aumenta riesgo de lesión del útero

El líquido amniótico y el feto ayudanA la disminución de impactos penetrantes

GRAVEDAD DE LAS LESIONES

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EVALUACIÓN Y MANEJO

NO TIENE GLÁNDULAS

REVISION PRIMARIA Y REANIMACIÓN

• MATERNA

• FETAL

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MATERNA

Vía aérea permeable Volumen circulatorio efectivo Aumento de volumen

intravascular riesgo de perdida de sangre en la paciente embarazada

Reanimación con cristaloides

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FETAL El bienestar del feto

dependerá de las evaluaciones completas

Desprendimiento de placenta

Ruptura uterina

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ANEXOS A LA REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN

MATERNA• Una vez terminado el examen físico, si es posible

la paciente debe ser monitoreada en posición decúbito lateral izquierdo.

• El monitoreo en la madre debe incluir oximetría de pulso, determinaciones de CO2 y gases en sangre arterial.

• La respuesta de la presión venosa central a la administración de líquidos intravenosos es de gran valor para mantener la hipervolemia relativa necesaria en el embarazo.

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FETAL* La frecuencia cardiaca fetal puede ser determinada con cualquier estetoscopio después de las 20 semanas de gestación, el monitoreo ideal se lo realiza con el cardiotocodinamómetro.

• El feto de 20 a 24 semanas de gestación debe ser monitoreado continuamente con el fin de detectar la aparición de sufrimiento fetal.

• La frecuencia cardiaca normal en un feto es de 120 a 160 latidos por minuto.

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REVISIÓN SECUNDARIA*La revisión secundaria en la embarazada sigue el mismo esquema que para las pacientes no embarazadas.*La incisión para efectuar el lavado peritoneal diagnostico debe ser hecha por arriba del ombligo o del fondo del útero.*Deberá ponerse especial atención a la presencia de contracciones uterinas que sugieren el inicio de un trabajo de parto prematuro.

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• La presencia de liquido amniótico en la vagina demostrado por un pH de 7,5 sugiera la ruptura de las membranas amnióticas.

* Es imperativo hospitalizar a una paciente que presente sangrado vaginal, irritabilidad uterina, dolor o cólicos, evidencia de hipovolemia, cambios o ausencia de ruidos cardiacos fetales.

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CUIDADOS DEFINITIVOS• El trauma en la gestación pude producirse por una

ruptura uterina.• La ruptura traumática puede presentar un cuadro

clínico variado con hemorragia masiva.• Siempre que se sospeche o exista un problema

uterino especifico debe obtenerse una consulta con el obstetra.

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Las evidencias radiológicas de una ruptura uterina son la presencia de las extremidades fetales extendidas, una posición fetal anormal y aire libre intraperitoneal.

En un 30% de los desprendimientos placentarios después de un trauma puede no presentarse sangrado vaginal.

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El ultrasonido uterino puede demostrar las lesiones, aunque este estudio no es definitivo.

Ante una separación placentaria extensa o embolización de liquido amniótico se puede desencadenar un estado de coagulación intravascular diseminada, causando una disminución de los niveles de fibrinógeno, plaquetas y otros factores de la coagulación.

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El manejo inicial esta dirigido a la reanimación y estabilización de la paciente embarazada ya que en ese momento la vida del feto depende de la integridad de la madre.

El monitoreo fetal debe mantenerse después de que se ha reanimado y estabilizado a la madre.

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OPERACIÓN CESÁREA PERIMORTEM No existen datos que apoyen la efectividad de la

operación cesárea en una paciente traumatizada embarazada que sufre un paro cardiaco hipovolémico.

Puede existir un sufrimiento fetal estando la madre hemodinamicamente normal.

Cuando ocurre el paro cardiaco en la madre debido a la hipovolemia, el feto ya ha estado en hipoxia.

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VIOLENCIA DOMESTICA

Es una de las causas mas frecuentes durante la cohabitación, matrimonio y embarazo.

Estos ataques pueden la causa de la muerte o incapacidad y representan un aumento en la atención a mujeres en los servicios de emergencia.

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CUANDO DEBEMOS SOSPECHAR VIOLENCIA DOMESTICA ?

* Las lesiones no van de acuerdo con la historia del paciente.* Autoimagen devaluada, depresión o intento de suicidio.* Autoabuso.* Frecuentes visitas al doctor o a servicios de urgencias.* Síntomas que sugieren el uso de sustancias o drogas prohibidas.* Se autoculpan de las lesiones.* Su pareja insiste en estar presente durante la entrevista y el examen y monopoliza la discusión.

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TRASLADO PARA CUIDADOS DEFINITIVOS  Estabilización y

preparación de un paciente

Si no se puede dar cuidados definitivos

Hospital mas cercano

Tratamiento del trauma

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Determinación de la necesidad de trasladar al paciente

Traslado de los pacientes si es que necesario

Traslado interhospitalario

Beneficios del traslado

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Atención de mayor nivel Manejo de paciente combativo (agresivo)

Asegurarse de que los ABCDE del paciente han sido manejados adecuadamente.2. Si es posible, aliviar el dolor, por ejemplo, mediante la inmovilización de fracturas o administrando pequeñas dosis de narcóticos por vía endovenosa.3. Tratar de calmar y reasegurar al paciente.

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. Criterios de Traslado interhospitalariocuando las Necesidades del Paciente Exceden los Recursos Disponibles

Circunstancias Clínicas Sistema Nervioso Central • Trauma craneoencefálico • Lesiones penetrantes o fractura de cráneo con hundimiento • Lesión abierta con o sin filtración de líquido cefalorraquídeo • Escala de coma de Glasgow menor a 14 o en deterioro • Signos de lateralización • Lesión medular o lesión vertebral mayor

  Tórax • Ensanchamiento del mediastino o signos sugestivos de lesión de

grandes vasos • Lesiones mayores de la pared torácica • Lesión cardiaca o contusión pulmonar • Pacientes que pueden requerir asistencia ventilatoria prolongada

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Pelvis/Abdomen • Fractura inestable con ruptura del anillo pélvico • Ruptura del anillo pélvico con choque y evidencia de

hemorragia persistente • Fracturas pélvicas expuestas • Lesión de órganos sólidos   Extremidades • Fracturas expuestas graves • Amputación traumática potencialmente reimplantable • Fracturas complejas que involucran articulaciones • Lesión mayor por aplastamiento • Isquemia Lesiones Multisistémicas • Traumatismos de cráneo asociados a lesiones de la cara, tórax,

abdomen o pelvis • Lesión que involucra más de dos regiones del cuerpo • Quemaduras extensas, quemaduras asociadas con otras

lesiones • Fracturas múltiples proximales de huesos largos

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Factores de Morbilidad Concomitantes • Edad mayor de 55 años • Niños de cinco años o menos • Enfermedades cardiacas o respiratorias • Diabéticos insulinodependientes, obesidad mórbida • Embarazo • Inmunosupresión   Deterioro Secundario (Secuela Tardía) • Necesidad de ventilación mecánica • Sepsis • Falla sistémica orgánica única o múltiple (deterioro del sistema

nervioso cen-tral, corazón, pulmones, hígado, riñones y/ o sistema de coagulación)

• Necrosis tisular masiva

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RESPONSABILIDADES EN EL TRASLADO

A. Medico remitente B. Medico receptor

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A. Medico remitente Responsable de

inicio de tramites de traslado

Consultas al medico receptor

Estabilización de las condiciones clínicas del paciente

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B. Médico Receptor El médico receptor debe

asegurar que la institución propuesta para el traslado esta calificada y capacitada.

Puede asesorar al remitente.

Si no se puede recibir al paciente se deberá cooperar en la búsqueda de un nuevo lugar.

La comunicación directa entre el médico remitente y el receptor debe ser clara y específica.

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MODALIDADES DE TRASLADO El principio más importante es

no agravar el daño existente.

El traslado de pacientes críticos es peligroso a no ser que estos sean estabilizados adecuadamente por personal entrenado.

Se debe tener provisiones necesarias para tratar cualquier crisis inesperada durante el traslado.

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PROTOCOLOS DE TRASLADOA. Médico remitente.- debe comunicarse

con el cirujano receptor: Identificación del paciente. Breve relato del accidente. Hallazgos clínicos iniciales y respuesta del

paciente a la terapia administrada.

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B. Información al personal de transporte.- La información concerniente al estado del paciente debe ser comunicada al personal que realiza el traslado:

Mantenimiento de la vía aérea. Administración de volumen y tipo de líquido. Procedimientos especiales que puedan ser

necesarios. Aplicación de los índices de trauma revisados.

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C. Documentación: Debe acompañar al paciente una hoja de registro donde se describa las características del accidente y problemas, así como el tratamiento y el estado del paciente.

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D. Previo al traslado del paciente: Se estabiliza al paciente:

1. Vía aérea.2. Respiración.3.Circulación (controlar hemorragias, solución cristaloidea)4. Sistema Nervioso central. (inmovilizar lesiones de cuello y cabeza)5. Estudios diagnósticos (si están indicados; la obtención de estos no debe demorar el traslado: RX, saturación de hemoglobina, escala de glasgow)6. Heridas (no debe demorar el traslado)7. Fracturas (inmovilizar)

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E. Manejo durante el transporte: Solo lo realiza el personal entrenado.1. Monitoreo de signos vitales.2. Apoyo continuo del sistema cardiorrespiratorio.3. Remplazo continuo de volumen sanguíneo.4. Uso de medicamentos adecuados.5. Mantener la comunicación con un médico.6. Mantenimiento de registros fidedignos durante

el traslado.

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DATOS DEL TRASLADO La hoja de registro que acompaña al paciente

debe incluir siempre información histórica y demográfica sobre la lesión del paciente.

Otros datos que deben incluirse son calificaciones de trauma: revisada y pediátrica.

Debe quedar espacio para datos sobre signos vitales, función del SNC y diuresis horaria.

Se debe mantener información durante la reanimación inicial y durante el traslado.

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PELIGROS LATENTES Los peligros están presentes siempre e

independientemente de la distancia. Es por eso que se prestará atención a cada uno

de los detalles que se presenten. Anticiparse a problemas que pudiesen ocurrir

(mala colocación de tubos endotraqueales=reintubación)

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El médico que inicia el cuidado del paciente debe asegurarse que el nivel de deterioro del paciente no empeore.

No se debe demorar al paciente en el hospital inicial, sin mucho trámite se debe trasladar al paciente a un centro especializado.

Retardar el traslado de un paciente con lesión cerebral implica un retraso a los cuidados necesarios.

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No agravar el daño existente. El médico debe conocer las indicaciones

del traslado y evaluar su propia capacidad.

El médico remitente y receptor deben establecer un contacto directo

El personal de transporte debe estar adecuadamente entrenado.

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