TRANSFUSION MASIVA

Dr. Carlos Esquerre Aguirre

Jefe del Servicio de Hemoterapia y Banco de Sangre – HVLE

2010

DEFINICION

Infusión de componentes eritrociticos de la sangre en un volumen igual o mayor a su volemia en un periodo no mayor de 24 horas

- Reemplazo del 50% de Vol en 3 horas.

- Pérdida de 150 ml o más por hora.

TRANSFUSION DE EMERGENCIA

Es la necesidad de transfundir Glóbulos Rojos antes de

completar todas las pruebas establecidas, debido a que la

tardanza en la transfusión puede ir en detrimento del

paciente.

REGLAMENTO DE LA LEY 26454

BANCO DE SANGRE

CAP. V - ART. 31

“La transfusión …. No podrán practicarse sin haberse efectuado previamente las pruebas de

compatibilidad obligatorias … salvo excepción de urgencia….”

Situaciones Clínicas

Cirugías complejas emergenciaComplicaciones obstétricas PolitraumatismosCirugías electivas

Mortalidad

47% 10-19 un.

65% 20-39 un.

80% > 40 un.

Complicaciones

• Causadas por volumen transfundido

• Causadas por velocidad infusión

Complicaciones

• Hipotermia• Sobrecarga de citrato: Es causa de

hipocalcemia• Hipercalemia• Transtornos Acido-base: Alcalosis por

conversión de citrato a bicarbonato.• Cambios en los Fact Coagulación• Plaquetopenia dilucional.

Trombocitopenia Dilucional

• Descenso 30-35% 10-19 = 72.000

20-39 = 52.000

> 40 = 41.000

Indicación transfusional debe basarse en clínica sin olvidar que C.I.D. puede acompañar esta entidad

Dilución de factores de coagulación% actividad T.P. (seg) T.P.T. (seg.)

100 13.0 29.0

50 16.5 44.2

40 16.8 54.2

30 21.6 74.2

20 28.6 118.3

10 >50 >180

Dilución es significativa luego de reposición mayor 142% del volumen

Trastornos Hemostasia

• Disminución no ocurre solo por Hemodilución sino por C.I.D. asociada a hipotensión severa, acidosis, hipotermia

• El efecto dilución afecta principalmente a la trombocitopenia

• La coagulopatía de los pacientes fuertemente transfundidas se debe a hipoperfusión y no a hipertransfusión

Complicaciones Sec. a Infusión Rápida

• Hipotermia

• Hiperpotasemia

• Hipopotasemia

• Hipocalcemia

• Hipomagnesemia

• Cambios equilibrio ácido- base

• Disfunción pulmonar (TRALI)

Hipotermia

• Hipotensión + Acidosis metabólica (ph < 7.2) + Hipotermia (< 35ºC) puede desencadenar coagulopatía aún con 6-8 unidades transfundidas

• Disminución función miocardio

• Arritmias Severas

• Hipoxia Tisular

Hiperpotasemia

• K+ = 6,6 mEq/un. de C.G.R.• Importante la condición clínica previa a la transfusión;

acidosis; hipoperfusión tisular• Riesgo miocardico: Arritmias lentas

Bloqueo A.V.

Paro Sinusal• Vigilancia clínica y laboratorio• Uso cloruro de calcio y bicarbonato sodio

Hipocalcemia

• Fijación del Citrato (anticoagulante) al Ca++

• Eliminación del citrato depende del grado de funcionalismo hepático

• Clínica: - Tetania

- Prolongación intervalo Q-T

- Fibrilación Ventricular

Cambios Equilibrio Ácido Básico

Durante almacenamiento se produce acumulación de ácido láctico consecuencia met. Anaeróbico del GR, esto más la acidez propia del citrato hace que el ph (6,9 – 6,5)

Cambios Equilibrio Ácido Básico

• Riesgo de acidosis metabólica es mayor cuando la velocidad de la administración > 1,2 mls/Kg/min.

Conducta: - Restaurar volemia

- Control enérgico de otras causas

- Uso bicarbonato

Hipomagnesemia

Magnesio se une al citrato igual como lo hace el calcio

Predisposición- Alcoholismo - Enf. Intestinal Crónica- Hipoparatiroidismo- Uso Diuréticos Clínica: - Arritmias –fibrilacion

- Muerte subita

Manejo integral del paciente

PACIENTE QUE AMERITA TRANSFUSION MASIVA ES UN PACIENTE CRITICO

• Reemplazo/mantener volemia• Evitar/corregir hipotermia• Tratar hipoxemia• Tratar problemas hemostáticos• Evitar alteraciones metabólicas• Tratar causa perdida de Sangre

Trasfusión Masiva

SANGRE TOTAL

CONC. GLOBULAR

Paciente

Importancia antecedentes transfusión y embarazo

Importancia toma muestra al recibir el paciente

Transfusión masiva• La muestra pretransfusional deja de ser representativa del

estado serológico y las pruebas cruzadas con la muestra inicial tienen menos validez.

• Despues de transfundir 12 unidades es factible emplear sangre no compatibilizada del grupo ABO y Rh apropiado.

• Si despues de 3 días la demanda de sangre continúa se obtiene una nueva muestra y se efectuan pruebas de compatibilidad

• Cuando un paciente ha recibido 8-10 unidades de grupo O su volemia se ha recambiado por lo que debe seguir recibiendo ese mismo tipo a pesar que sea A, B o AB.

Pautas para transfusión en pacientes con Hemorragia masiva

• Observar la respuesta a la rápida infusión de cristaloides - coloides.

• Observar el patrón de lesión consistente con alta pérdida de sangre.

• Reemplazar la capacidad de transporte de oxígeno con Glóbulos Rojos.

• Monitorear hemoglobina / hematocrito, plaquetas, PT, PTT y fibrinogeno

• Administrar PFC, plaquetas por coagulopatía dilusional.

• Administrar plaquetas, PFC, Crio por CID.

Manejo Coagulopatía

• Perdida significativa de sangre

• Hipotermia

• Hipotensión

• Hipoperfusión Tisular

• Hemodilución

Tiempo de duración

Causas

Decisión Transfusional

• Importancia de resultados de laboratorio

• Administración profiláctica NO recomendada salvo con evidencia clínica hemorrágica y ausencia de laboratorio

Transfusion de GR.

• 1 unidad incrementa 1gdl de Hb

• Hacer seguimiento HH cada 15, 30 minutos o 1 hora dependiendo de la pérdida de sangre.

Plasma Fresco Congelado

• Indicado cuando los valores de TP o TTP son mayor a 1.5 su valor normal

• Dosis: 10 – 20 ml/Kg de peso

• 1 unidad tiene 200 a 250 ml

• Seguir TP y TTP a intervalos H/H

Crioprecipitado

• Indicado en pacientes con Concentración de fibrinógeno menor de 100 mg/dl.

• Dosis: 1 unidad por cada 7-10 Kg de peso (aprox 10 unidades)

• Seguir los niveles de fibrinógeno a intervalos de H/H.

PLAQUETAS

• Se indica en pacientes cuando el conteo es menor de 50,000

• Entre 50,000 y 100,000 cuando el paciente tiene factores de riesgo.

• Raramente cuando el conteo es mayor de 100,000

• Dosis: 6 – 8 unidades de plaquetas 10 – 20 ml/Kg en niños.

Tiempo mínimo para dar un Comp. Sang. En Emergencia

COMPON. SANGUINEO Grupo ABO sin cruzar Tipo ABO espec. sin cruzar Con Pr. Compatibilidad PFC (Descong, desp) Criop (Descong, desp)

Tiempo (min) 2 – 5 10 – 15 45 – 60 30 – 40 30 - 40

Recomendaciones Útiles

• Manejo multidisciplinario

• Equipos apropiados

• Catéter de gran calibre

• Calentadores

• Equipos infusión a presión

• Banco de Sangre suficiente

• Disponibilidad permanente de laboratorio

• COMUNICACIÓN PERMANENTE

Gracias