TRANSCRIPCION HISTORIA CLINICA

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TRANSCRIPCION HISTORIA CLINICA

NOMBRE: JOSEPH ESTEBAN VARGAS DUCUARA EDAD: 2 AÑOS Nº DE IDENTIFICACIÓN: 1.028.681.171 FECHA DE NACIMIENTO: 31 JULIO 2005 SEXO: MASCULINO. RÉGIMEN DE AFILIACIÓN: GOBERNACIÓN DEL TOLIMA FECHA DE INGRESO A LA INSTITUCIÓN: 25 FEBRERO DE 2008 VÍA DE INGRESO A LA INSTITUCIÓN: URGENCIAS DIRECCIÓN: MZA 30 CASA 23 B/JARDÍN SANTANDER MUNICIPIO: IBAGUÉ TELÉFONO 3133598764 FECHA DE TRANSCRIPCIÓN: ABRIL 7 DE 2014.

EPICRISIS. SERVICIO DE PEDIATRÍA.

Paciente: Joseth Esteban Vargas Ducuara. Historia clínica: 1028681171 N° identificación: 1.028.681.171. Edad: 2 años Fecha de nacimiento: 31/07/05. Sexo: Masculino. Entidad administradora: Gobernación del Tolima. Fecha de ingreso: 26/02/08 Hora de ingreso: 00+30 Vía de ingreso a la institución: Urgencias. Dirección: Mza 30 Casa 23 B. Jardín Santander Municipio: Ibagué. Teléfono: 3133598764 Cama: 606B. Anamnesis y exámen: Paciente con antecedente de leucemia linfoblástica, en manejo con quimioterapia y en estudio de paraclínicos. Se hospitaliza para continuar manejo. Diagnósticos de ingreso: Principal: Leucemia Linfoblástica aguda. Diagnóstico relacionado 1: Quimioterapia. Plan de manejo: Se inició manejo de quimioterapia y antibiótico profiláctico y soporte nutricional. Evolución diaria: 27/02/08 Paciente estable sin SDR ni SIRS, con tos ocasional sin picos febriles, con exámen físico dentro de límites normales, se realiza quimioterapia. Se reciben

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paraclínicos que reportan trombocitopenia de inicia transfusión de plaquetas. Continuar resto igual manejo. 28/02/08 Paciente un poco irritable, refiere dolor abdominal, con exámen físico sin SDR ni SIRS, edema grado I en MMI, ayer se transfundieron 3 unidades de plaquetas sin complicaciones. Ha tolerado adecuadamente la vía oral. Se continúa con quimioterapia. Se reciben paraclínicos de Anticore para hepatitis C, AGSHB, ACHB y ACHIV negativos. 29/02/08 Paciente sin dolor abdominal tolerando la vía oral, con exámen físico dentro de límites normales, aunque se palpa leve hepatomegalia, no dolorosa. Se continúa con hidratación y quimioterapia intratecal el próximo lunes y paraclínicos de control el próximo sábado. 01/03/08 Paciente con evolución clínica adecuada, tolerando la vía oral, sin picos febriles, con exámen físico con leve distensión abdominal con hepatomegalia moderada y leve dolor abdominal, sin SIRS, en tratamiento con quimioterapia. 02/03/08 Paciente estable, so SIRS, no SDR, no distermias, tolerando la vía oral, con disminución del dolor abdominal, con adecuada hidratación, en tratamiento con quimioterapia. Con reportes paraclínicos dentro de rasgos normales para su patología de base. 03/03/08 Paciente estable no SIRS, sin dolor abdominal, no SDR, no distermias, en tratamiento con quimioterapia, con adecuada tolerancia a la misma, continúa con hepatomegalia, continúa igual tratamiento. CH control mañana. 04/03/08 Paciente con evolución clínica adecuada, tolerando la vía oral, no SIRS, sin distermias, con rinorrea hialina escasa, sin dolor abdominal con hepatomegalia, con reporte paraclínico de anemia se decide transfundir GRE compatibles y plaquetas. 05/03/08 Paciente con evolución clínica adecuada, sin SIRS, no distermias, tolerando la vía oral, en tratamiento de quimioterapia, se le realizó transfusión de 250cc GRE compatibles sin reacciones, por no existencia de plaquetas ayer se da orden de transfusión hoy de 3 unidades de plaquetas. Cuadro hemático de control en 2 días. 06/03/08 Paciente con evolución clínica adecuada, no SIRS, no SDR, en tratamiento con quimioterapia, continúa con rinorrea hialina con escaso movilización de secreciones, sin distermias, con control plaquetario en ascenso, se solicita Rx de tórax por posible proceso infeccioso bacteriano al tratarse de paciente inmunodeprimido.

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07/03/08 Paciente estable hemodinámicamente sin SIRS, no SDR, en tratamiento de quimioterapia, hoy se le realiza la quimioterapia intratecal sin complicaciones, continúa con rinorrea hialina, no distermias. 08/03/08 Paciente con evolución clínica adecuada, no SIRS, no SDR, no distermias, tolerando la vía oral, en tratamiento con quimioterapia, sin complicaciones, continúa con rinorrea hialina leve, con placa de tórax sin evidencia de proceso infeccioso presente, placa dentro de rangos normales. Continúa salbutamol inhalador y quimioterapia. 09/03/08 Paciente con evolución clínica adecuada, tolerando la vía oral, sin distermias, en tratamiento con quimioterapia, con disminución de rinorrea, tolerando la vía oral, adecuado gasto urinario. Hemodinámicamente estable, continúa tratamiento médico y quimioterapia. 10/03/08 Paciente tolerando vía oral, estabilidad hemodinámica, sin dificultad respiratoria, con tos sin movilización sin expectoración sin manejo sin sobreagregados pulmonares, abdomen normal, continúa igual manejo. 11/03/08 Paciente con tolerancia a la vía oral, estabilidad hemodinámica, sin dificultad respiratoria, persiste con tos sin expectoración no sobreagregados, hoy presentó una deposición diarreica no fétida, sin distermias, diuresis adecuada, se solicita coprológico y coproscópico. 12/03/08 Paciente con tolerancia a la vía oral, estabilidad hemodinámica sin signos de SIRS sin deposiciones diarreicas, mecánica ventilatoria sin alteraciones hoy día 22/28 de protocolo ACHEP con corticoide. 13/03/08 Paciente con estabilidad hemodinámica sin dificultad respiratoria, no fiebre, sin deposiciones diarreicas, tolera y acepta vía oral, plan continúa en protocolo de quimioterapia. 14/03/08 Paciente con estabilidad hemodinámica sin dificultad respiratoria. No fiebre, sin deposiciones diarreicas, tolera y acepta la vía oral, plan continúa en protocolo de quimioterapia día 25/28. 15/03/08 Paciente con estabilidad hemodinámica sin dificultad respiratoria, no fiebre, sin deposiciones diarreicas, tolera y acepta vía oral, Plan continúa en protocolo de quimioterapia día 26/28.

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16/03/08 Paciente con deposiciones diarreicas en 5 episodios abundantes no fétidas, con leve dolor abdominal, estabilidad hemodinámica sin dificultad respiratoria. Plan se solicita coprocultivo coproscópico. 17/03/08 Paciente con deposiciones diarreicas en 3 episodios abundantes no fétidas, con leve dolor abdominal, tolerancia a la vía oral estabilidad hemodinámica sin dificultad respiratoria. Plan con reporte de coproscópico con levaduras +++ se inicia fluconazol. 18/03/08 Paciente con tolerancia a la vía oral, estabilidad hemodinámica, sin SIRS, con deposiciones blandas, no fiebre sin dificultad respiratoria continúa con quimioterapia intratecal en protocolo día 27/28. 19/03/08 Paciente con tolerancia a la vía oral, estabilidad hemodinámica, sin SIRS, con deposiciones blandas, no fiebre sin dificultad respiratoria hoy último día quimioterapia intratecal día 28/28 de protocolo con adecuada condición general. Se da salida con indicaciones recomendaciones signos de alarma, formula médica, cita de control por consulta externa. Intervención quirúrgica: No. Datos del egreso: Fecha de egreso: 19-03-/08. Servicio de egreso: Pediatría. Destino: Casa Condición a la salida: Vivo. Hemodinámicamente estable. Diagnósticos de egreso: Principal: Leucemia Linfoblástica aguda Diagnóstico relacionado 1: Quimioterapia. Complicaciones: No. Control en el Hospital Federico Lleras: Consulta hematooncología pediátrica fecha: ---------------------- Recomendaciones dietéticas: Dieta sin crudos ni procesados. Limitaciones de la vida diaria: Ninguna. Signos de alarma: Epistaxis, sangrado abundante. En caso de necesidad comuníquese al teléfono: 2640888 ext. 274

TRIAGE HOSPITALARIO DE URGENCIAS.

Fecha: Febrero 25/08. Hora: 7+41 Nombre: Joseph Steven Vargas. Edad: 2 años Motivo de consulta: Trae orden de hospitalizar por urgencias Glasgow: No dice Signos vitales: Fc 98x’. Fr 20. T°36.5. Peso 14 kilos. Pulso regular.

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Antecedentes relevantes: LLA diagnosticada hace 8 días. Observaciones: SE ABRE HC. Firma ilegible. Enfermera Triage.

ATENCIÓN DE URGENCIAS.

25 febrero de 2008. Hora: 07+41. Urgencias. Motivo de consulta y enfermedad actual: Remitido de consulta externa.- Cuadro clínico de 6 días de evolución, tos con movilización de secreciones rinorrea, niega fiebre, no otra sintomatología. Valorado por la Dra. Montenegro, ordena hospitalizar. Ant: Pat: LLA diagnosticada hace 8 días, hace 4 días iniciaron quimio en M lo palabra ilegible. – palabra ilegible. Qx (-) Alérgicos (-). PAI: Completas para la edad. Fam (-). Perinatales: Negativas. Examen físico: Fc 98. Fr 20. T° 36.5. Peso 14 kg. Aceptable estado general. Mucosa oral húmeda. Rinorrea costrosa. C/P: RsCs rítmicos. RsRs roncus en ACP. Abd: Blando, depresible. RsIs (+). G/U: Genitales externos masculinos normo-conformados. Neuro: Sin déficit. Diagnósticos: 1. Neumonía? CIE 10 3180. 2. Leucemia linfoide agudo. CIE 10 C910. Conducta: Hospitalizar. S/S paraclínicos. V.O.M. Dra. Adriana Lily Delgado. Médico General.

EVOLUCIÓN MÉDICA. 25 febrero de 2008. Hora: 12+15. Valoración por pediatría. Paciente de 2 años y medio con antecedente de leucemia linfoblástica aguda dx hace 8 días con 1. Quimioterapia hace 4 días que presenta cuadro clínico de 6 días de evolución de tos, con rinorrea y movilización de secreciones, niega fiebre. Antecedentes: Pat: LLA Dx hace 8 días. Qx (-). T/A (-) Producto de 2 embarazo. Peso al nacer: 2.900. Talla 56cm. Parto por cesárea x macrosomía fetal. PAI: Adecuada para la edad. Perinatales: Ictericia con hospitalización. Familiares (-). EF: Fc 18x’. Fr 20x’. T° 36.5°C.

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Alerta, aceptable estado general, tolerando vía oral. C/C: Mucosa oral húmeda, conjuntivas normocrómicas, amígdalas leve eritema. Pupilas isocóricas normoreactivas. Tórax: RsCs rítmicos, pulmones bien ventilados, no sobreagregados. Escasos roncus en bases pulmonares ocasionales. Abdomen: Blando, depresible no signos de irritación peritoneal. Globoso pero sin dolor a la palpación. RsIs (+). Equimosis en dorso izquierdo de más o menos 4 x 3 cm. G/U: Normal. Neurológico: Sin déficit aparente. IDx: LLA. Plan: Hospitalizar. Dra. Angélica Rojas F. Pediatra. 25 febrero de 2008. Valoración por psiquiatría infantil. Paciente a quien nos Interconsultan por antecedente de leucemia linfoide aguda diagnosticada hace 8 días, quien actualmente va a ser hospitalizado para primer ciclo de quimioterapia. Antecedentes: Patológicos (-). Hospitalarios (-). Qx (-). Familiares (-), no enfermedad mental en familia. PAI: Completo para la edad. Alérgicos (-). DSM: Normal. Historia familiar y personal: Fruto de segundo embarazo no deseado, parto por cesárea por macrosomía fetal, fue hospitalizado por 8 días por ictericia neonatal, convive con madre, 1 hermano y abuela con buenas relaciones familiares, no maltrato. Madre de 26 años quien actualmente trabaja en el SENA: Madre refiere niño amable, cariñoso, tímido, interacciona con otros niños, paciente estuvo en el, jardín casi todo el tiempo con buenas relaciones tanto con profesores como con compañeros. Madre acepta la enfermedad del niño y está conciente de la enfermedad. Desarrollo psicomotor: Caminó al año, balbuceo a los 4 meses, monosílabos 7 meses sedestación 7 meses, actualmente en jardín. Examen físico: Paciente en aceptables condiciones generales. C/C: Mucosas normal. C/P: Sin alteración. Abd: Normal. Abd: RsIs (+), normal no doloroso. Ext: Normal. Examen mental: Alerta, orientado, con buena presentación personal, buena interacción con examinador, afecto alegre, lenguaje comprensible. Eje I: Reacción de ajuste a enfermedad. Eje II: Diferido. Eje III: Diferido.

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Eje IV: Adecuada red de apoyo Plan: Observación, seguimiento, psicoterapia de apoyo. Dra. Carolina Castro Beltrán. Médica Psiquiatra Infantil. 25 febrero de 2008. Odontología. Paciente de 2 años Dx LLA al exámen intraoral: Dentadura temporal, en erupción segundo molares. Se da instrucción de higiene oral y cepillado a la mamá para manejo del niño, encías, mucosas y frenillos normales. Dra. Rosario Sabogal. Odontóloga. 25 febrero de 2008. Hora: 15+20. Urgencias. Reportes de laboratorio: CH: Leucos 1.600 bajos. Hb 6.4 baja. Hcto 20.4. Plaquetas: 18.000 bajas. N 900 bajo. L 700 bajo. M 0. FSP: Cero Rto de PLT. Plan: 1. Transfundir GRE 15cc/ Kg 2. Transfundir PLT 30 und C/12 h. Dra. Angélica Rojas F. Pediatra. 25 febrero de 2008. Cardiología pediátrica. Corazón estructural y funcionalmente compatible con la normalidad. Insuficiencia tricuspídea leve. Dr. Jaime Gonzáles. Pediatra- Cardiólogo. 25 febrero de 2008. Hora: 20+20. Urgencias. Se inicia transfusión de 3 unidades de plaquetas sin complicación. Fc 94x’. Fr 21. T°36 sin complicaciones. Dr. Álvaro Monroy Mosos. Médico General. 25 febrero de 2008. Hora: 21+30. Urgencias. Se termina transfusión de plaquetas. Se inicia transfusión de 250cc de GRE sin complicaciones. Paciente hemodinámicamente estable. Dr. Álvaro Monroy Mosos. Médico General. 26 febrero de 2008. Hora: 07+40. Pediatría. IDx: IDx: 1. Leucemia linfoblástica aguda. S/ Durmió adecuadamente, tolerando vía oral, no sangrados, se transfundieron GRE y plaquetas sin complicaciones. O: Fc 92x’. T°36°C. Fr 20x’. C/C: Mucosa oral húmeda, conjuntivas normocrómicas. Tórax: RsCs rítmicos, pulmones bien ventilados no sobreagregados.

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Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal, no masas, leve distensión abdominal. Extremidades: Sin edemas. Pulsos (+). Neurológico: Sin déficit. Pendiente ecografía abdominal. Paciente estable, no hay signos de SIRS. NO sangrado. Continúa igual manejo. Dr. Eduardo Forero A. Pediatra. 26 febrero de 2008. Hora: 09+10. Oncohematología pediátrica. Dx: 1. LLA Pre B CD10 (+). Riesgo Estándar.

2. Prefase DCITOP 2006. 3. Sospecha de neumonía.

Asintomático, afebril, no deterioro clínico, no hay tos, Rx imagen dudosa de neumonía en la base izquierda, no palabras ilegibles. Tiene CH de ayer con anemia, trombocitopenia, leucopenia y neutropenia severa. Fue transfundido. Mañana es día 8 de palabra ilegible. Mañana nueva quimioterapia. P/ -Mañana CH- Frotis sangre periférica. -Serología- Hepatitis B, C- HIV -Mañana inicia quimioterapia. Dra. Patricia Montenegro A. Oncohematóloga Pediatra. 26 febrero de 2008. Hora: 14+00. Pediatría. IDx: 1. Leucemia linfoblástica aguda. S: Asintomático, tolerando vía oral. O: Fc 90x’. T°36°C. Fr 20x’. C/C: Mucosa oral húmeda, conjuntivas normocrómicas. Tórax: RsCs rítmicos, pulmones bien ventilados no sobreagregados. Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal. Extremidades: Sin déficit. NO signos de SIRS sin fiebre. P/ Hospitalizar. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 27 febrero de 2008. Hora: 06+40. Pediatría. DX: leucemia linfoblástica aguda. S/ Madre refiere que tolera VO, diuresis y deposición (++), que ha presentado tos ocasional, sin picos febriles. O/ BEG, alerta, Fc 105, Fr 24, mucosa oral húmeda. RsCsRs conservados no sobreagregados. Abdomen blando no doloroso, Ext: Pulsos (++), no edemas, Neuro sin déficit aparente. A/ Paciente estable, con tos escasa, sin SIRS, ni SDR. Se firma consentimiento para toma de AcHIV.

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Pendiente paraclínicos del 27/02/08. Balance: LA 800 Balance: Peso: 14Kg LE: GU: SC: 0.60 Pendiente paraclínicos, continuar igual manejo. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 27 febrero de 2008. Hora: 08+30. Oncohematología pediátrica. Dx: 1. LLA Prefase Protocolo DCITOP 2006. 2. Neumonía descartada. Asintomático, afebril, no deterior clínico, no fiebre. Hoy toma de exámen. Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible, no distendido, no palabra ilegible. Estable, asintomático, afebril. No deterioro clínico P/ - Exámenes de hoy.

- Continuar quimioterapia. - Hoy recibe 1° dosis de Daunorrubicina y Vincristina IV. - Se hace hoja NO pos y fórmula. - Se explica a la madre. - Finalizar desparasitación x 5 días- 10 días. - Pendiente serología Hepatitis B, C y HIV.

Reporte de ecocardiograma: Normal FE 77 FA 38%. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga pediatra. 27 febrero de 2008. Hora: 10+20. Oncohematología pediátrica. CH tiene PLT 33.000 este paciente tiene trombocitopenia. Se da orden de transfusión de 3U de plaquetas. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga pediatra. 27 febrero de 2008. Nutrición. Dx: LLA. Paciente con aceptación de la vía oral. Ya formulado pediasure. Firma ilegible. No sello. Nutricionista. 28 febrero de 2008. Hora: 07+00. Oncohematología pediátrica. Dx: 1. LLA en quimioterapia. Diuresis: 5.8cc/kg/hora 2. Protocolo DCITOP 1° día + 9 3. Politransfundido. Asintomático, afebril, no vómito, no diarrea, no hay dolor abdominal. Estable, no evento adverso transfusional. Estable, no sangrado. Ayer inicio 1° dosis de Daunorrubicina y Vincristina sin evento adverso. Tiene exámen el sábado, si fibrinógeno < 100mg/dl transfundir. Se inicia próximo lunes L-asparaginasa. Pendiente Eco abdominal. Serología Hepatitis B-C- HIV Negativa.

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Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga pediatra. 28 febrero de 2008. Hora: 07+00. Pediatría. Dx: LLA. S/ Paciente irritable, sin compañía de familiar, según notas de enfermería toleró VO, sin episodios eméticos, diuresis y deposición (+).

O/ Alerta, Fc 110, Fr 26, mucosa oral húmeda, RsCsRs conservados no sobreagregados. Abdomen distendido, RsIs (++), no signos de irritación peritoneal, Ext edema en MMII Grado I. Neuro sin déficit.

A/ Paciente estable con abdomen distendido, ayer se transfundieron 3U de plaquetas sin complicaciones. Paraclínicos: AgM antiHBC (-), AgsHB (-), IgG Hepatitis C (-), AcHIV 1-2 (-). CH: Leucos 1.700. C/N 31,2/65,9%, Hb 10.0, Hcto 33.5, PLT 33 (previo transfusión). Extendido: Leucos neutros 42%, Linfos 50%, Monocitos 5%. Eosinófilos 3%. Roja: Hipocromía ligera, policromatofilia +, normoblastos 8%. No se observó serie plaquetaria. Reticulocitos 1.8%. P/ Hoy ecografía abdominal, próximo sábado S/s fibrinógeno. Balance: LA: 2.603. Balance: 1.023. Peso: 14Kg. LE: 1.580. GU: 39.5cc/m2/h SC: 0,60 4,7cc/Kg/h Dr. Andrés Felipe Dussan. Pediatra. 29 febrero de 2008. Hora: 06+50. Pediatría. Dx: LLA S/ Paciente sin compañía de la madre según notas de enfermería tolera VO, diuresis y deposición (+) escasa, buen patrón de sueño. O/ Paciente en BEG, alerta, Fc 102lpm, Fr 24, mucosa oral húmeda, RsCs rítmicos, RsRs conservados no sobreagregados. Abdomen blando, no doloroso, hepatoesplenomegalia, Ext pulsos (+), no edemas. Neuro sin déficit aparente. A/ Paciente estable en tratamiento con quimioterapia. Ecografía abdominal: Hígado aumentado de tamaño, bazo de forma y tamaño a situación conservada, no líquido libre. Hoy en día 10/28 de esteroide y completa hoy albendazol. Balance: LA: 1.820. Balance: 205. Peso: 14Kg LE: 1.615 GU: 40cc/m2/h SC: 0,60. 4,8cc/Kg/h Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 29 febrero de 2008. Hora: 08+00. Oncohematología pediátrica. Dx: 1. LLA Pre B CD10 (+). 2. Protocolo DCITOP 2006.

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Asintomático, afebril, no vómito, diuresis: 5.7cc/Kg/hora. No vómito, adecuada tolerancia a la vía oral. No luce séptico. Tiene exámen de control próximo sábado. Si Hb < 7.0 PLT < 20.000 o fibrinógeno < 100mg/dl debe transfundirse. Tiene intratecal próximo lunes. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 01 marzo de 2008. Hora: 07+00. Pediatría. IDx: 1. LLA. 2. Neutropenia. S/ Paciente aceptable estado general, sin distermias, tolerando la vía oral, diuresis (+), deposición (+). LA. 850cc. LE: 557. Balance: 293cc (+) GU: 3.2cc/kg/h. En Ecografía abdominal hepatomegalia, aumentada eco textura en forma difusa, último CH con plaquetas 33.000, neutropenia absoluta de 714 hace 3 días con ausencia normoblastos. O/ TA 90/60mmHg, Fc 140x’, Fr 26x’, T°36°C. Alerta, activo, sin SDR, hidratado. C/C Mucosas húmedas anictéricas. C/P: RsCsRs no soplos, MV conservado adecuado. Abdomen: Blando, hepatoesplenomegalia, RsIs (+). Ext: Llenado capilar bien. Neurológico: Sin déficit. A/ Paciente estable hemodinámicamente, sin SIRS, sin SDR, tolerando la vía oral, en manejo con quimioterapia. Dra. Gladys Espeleta. Infectóloga Pediatra. 02 marzo de 2008. Hora: 07+30. Pediatría. Dx: 1. LLA. 2. Neutropenia. S/ Paciente en aceptables condiciones, no SIRS, no distermias, no dolor abdominal, tolerando vía oral, diuresis (+), deposiciones (+). Balance líquidos: 805cc. Peso: 15Kg. SC: 0.63m2 LA: 1.350cc G. Urinario: 1.51cc/Kg/h LE: 545cc 36.04cc/Kg/h Fc: 74x’. Fr: 24x’. T°36.5°C. Mucosas húmedas rosadas. RsCsRs no soplos, RsRs murmullo vesicular conservado. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, hepatoesplenomegalia, RsIs (+). Ext: Simétricas sin edemas llenado capilar < 2 segundos. Neurológico: Sin déficit aparente. Paciente estable hemodinámicamente, no SIRS, no SDR, no dolor abdominal, tolerando vía oral en tratamiento con quimioterapia. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 03 marzo de 2008. Hora: 06+30. Pediatría. Dx: 1. LLA. 2. Neutropenia.

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Paciente en aceptables condiciones generales, no SIRS, no SDR, no distermias, no dolor abdominal, diuresis y deposición. LA: 2.190cc Peso: 15Kg Sup. Corporal: 0.63m” LE: 835cc G. Urinario: 55.cc/m2/h 2.31cc/Kg/h Balance de líquidos: 1.355. Fc 84x’. Fr 22x’. T°36.3°C Mucosas húmedas rosadas. RsCsRs no soplos. RsRs murmullo vesicular conservado. Abd: Blando, depresible no doloroso, RsIs (+). Ext: Llenado capilar < 2 segundos. Neurológico: Sin déficit aparente. A/ Paciente hemodinámicamente estable, sin clínica de SIRS, tolerando vía oral, con adecuado gasto urinario en tratamiento de quimioterapia. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 03 marzo de 2008. Hora: 09+00. Oncohematología pediátrica. Dx: 1. LLA Riesgo estándar x buena respuesta a esteroides. 2. Politransfundido. 3. Protocolo DCITOP día + 13 Asintomático, afebril, acepta bien la vía oral no vómito. Diuresis: 2.3cc/Kg/hora, comiendo bien. No dolor abdominal. Recibió 1° dosis de Vincristina y Daunorrubicina sin evento adverso. Exámenes: Leucopenia, RAN: 760, Hb 8.0, PLT: 44.000, Fibrinógeno: 420. P/ - Tiene 4° dosis de L- Asparaginasa

- Próximo miércoles quimioterapia IT y eno-Bxmo del día +15. - Continuar esteroides. - Hidratación- Antiemético. - Exámenes mañana.

Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 04 marzo de 2008. Hora: 06+20. Pediatría. Dx: 1. LLA. 2. Neutropenia. 3. Politransfundido. S/ Paciente en aceptables condiciones, no SIRS, no SDR, tolerando vía oral, sin distermias, no dolor abdominal, diuresis y deposición adecuada. O/ Paciente estable, no SIRS, activo, reactivo. Fc 80x’. Fr 22x’. T°36.3°C. Mucosas húmedas rosadas. RsCsRs no soplos roncus RsPs murmullo vesicular conservado. Abdomen blando, depresible, no doloroso, RsIs (+). Ext: Llenado capilar < 2 segundos, simétricos pulsos presentes. Neurológico: Sin déficit aparente. Paciente estable hemodinámicamente, no SIRS, no distermias, en tratamiento quimioterapéutico con control paraclínico hoy. Se realizará (biopsia de médula ósea) punción lumbar con quimioterapia intratecal.

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P/ CH control Peso: 15Kg Sup. Corp: 0.63m2 LA: 2.590cc Balance: (+) 1.650cc LE: 940cc G. Urinario: 62.12cc/m2/hora. 2.61cc/kg/hora. Pendiente CH control mañana. Quimioterapia intratecal. Se dejan MNB. Dr. Fernando Silva. Pediatra. 04 marzo de 2008. Pediatría. Hemograma con Hb: 7.4mg/dl. Plaquetas 39.000. Pálido. Plan: Transfundir GRE y plaquetas. Dra. Angélica María Soto. Médico General. 05 marzo de 2008. Hora: 00+15. Pediatría. Se inicia transfusión de glóbulos rojos. Estable hemodinámicamente. TA 110/60, Fc 100x’, T° 36.°C. Durante los primeros 15 minutos, se observa sin efectos adversos. Estable. Se continúa la transfusión. Dra. Angélica María Soto. Médico General. 05 marzo de 2008. Hora: 06+30. Pediatría.

1. LLA. 2. Politransfundido Paciente en aceptables condiciones generales, no SIRS, no SDR, con rinorrea hialina leve. No deposiciones diarreicas, no distermias. Paciente estable pálida leve mucocutánea hidratado. Fc 84x’. Fr 22x’. T°36.8°C. Mucosas húmedas. RsCsRs no soplos, RsPs murmullo vesicular conservado no sobreagregados, congestión nasal leve. Abd: Blando, no doloroso, RsIs (+) distensión abdominal leve, hepatomegalia. RsIs (+). Ext: Llenado capilar > 2 segundos simétricos. Neurológico: Sin déficit aparente. Balance líquidos: (+) 1.099cc. Peso: 16Kg. Sup. Corp: 0.66m2 LA: 2.337cc G. Urinario: 78.28cc/m2/h LE: 1.240cc 3.22cc/Kg/h Paciente en aceptables condiciones generales no SIRS, no SDR en tratamiento con quimioterapia, por cuadro de anemia y trombocitopenia se transfunde anoche GRE. Pendiente plaquetas por no existencia en el Hospital. Se suspende terapia intratecal. Aislamiento Protector. Dra. Angélica Rojas. 05 marzo de 2008. Hora: 14+00. Oncohematología pediátrica. Dx: 1. LLA protocolo 1 DCITOP 2006.

2. Día # 15.

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Asintomático, afebril, CH en pancitopenia, RAN: 171. Fue transfundido GRE y pendiente plaquetas. Se aisló Pendiente próximo viernes AMO- BXMO-IT. Mañana CH- Transfundir 3U plaquetas. Dra Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 05 marzo de 2008. Hora: 21+45. Nota transfusión. Paciente masculino 24 m con Dx: LLA. Paciente quien se encuentra refiere madre BCG se inicia transfusión 3Und GRE por plaquetas 39.000. SV: Fc 88. Fr 22. No disnea. No hay rash prurito, fiebre. Concepto paciente tolerando transfusión de plaquetas 3Und sin complicación. Conducta: Continuar transfusión plaquetas. Dr. Luis Alfonso Fajardo A. Médico General. 05 marzo de 2008. Psiquiatría. Paciente conocido por el servicio. En el momento no hay síntomas psiquiátricos. Se cierra interconsulta por psiquiatría. Dra. Carolina Castro Beltrán. Psiquiatra Infantil. 06 marzo de 2008. Hora: 06+30. Pediatría. 1. LLA. 2. Politransfundido. Paciente en aceptables condiciones generales, no SIRS, no SDR, con rinorrea hialina moderada en aislamiento protector por pancitopenia, no distermias, tolerando vía oral en tratamiento oncológico. Fc 84x’. Fr 24x’. T°36.8°C. Mucosas húmedas, rosadas rinorrea hialina, no distermia. RsCsRs no soplos. RsPs movilización de secreciones. Abdomen: Blando, distensión leve, hepatomegalia, RsIs (+). Ext: Simétricas, llenado capilar < 2 segundos. Neurológico: Sin déficit focal aparente. Balance líquidos: 800cc (+) Peso: 15Kg Sup. Corp: 0.63m2 LA: 2.595cc Gasto urinario: 4.98cc/Kg/h LE: 1.795cc 118.7cc/m2/h. Paciente con evento clínico estable, no SIRS, con proceso pulmonar posiblemente viral por su estado inmunológico en tratamiento con quimioterapia, tiene quimioterapia intratecal mañana, se transfundieron 3Und plaquetas anoche sin complicaciones. Hoy CH control. Continuar tratamiento oncológico quimioterapia mañana. Dr. Uriel Felipe Dussan. Pediatra. 07 marzo de 2008. Hora: 07+00. Oncohematología pediátrica.

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Dx: LLA en quimioterapia. 2. Protocolo DCITOP 2006. Asintomático, tiene síntomas respiratorio alto, no hay hallazgos anormales en Rx tórax, no vómito, afebril, no anemia leve, trombocitopenia moderada, neutropenia. P/ -Control exámen sábado.

- Hoy intratecal. - Pendiente LCR- AMO- BXMO.

Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 08 marzo de 2008. Hora: 08+30. Pediatría. Dx: LLA. Politransfundido. Paciente en aceptables condiciones generales no SIRS no SDR no distermias. Ayer se hizo quimioterapia intratecal sin complicaciones. Fc: 110x’. Fr: 26x’. T°36.3°C. Mucosas húmedas rosadas, conjuntivas rosadas. RsCsRs no soplos, RsPs movilización de secreciones leve. Rinorrea hialina escasa. Abd: Blando no distendido RsIs (+) no megalias. Ext: Simétricas, llenado capilar < 2 segundos. Neurológico: Sin déficit aparente. LA: 2.050cc Peso: 15Kg Sup. Corp. 0.63m2. LE: 820cc Gasto urinario: 108cc/m2/h. Paciente estable hemodinámicamente no SIRS con disminución de secreciones hialinas escaso no ventilatorios agudos positivos. Pendiente reporte paraclínico de hoy. Dr. Libardo Lozano Castro. Pediatra. 09 marzo de 2008. Hora: 09+20. Pediatría. Dx: 1. LLA. Politransfundido. S/ Paciente con buen patrón de sueño tolerando vía oral, no SIRS, no SDR con disminución de rinorrea hialina no distermias diuresis y deposición (+). Estable no SIRS no SDR hidratado Fc 98x’. T°36.1°C. Fr 32x’ TA 94/70mmHg. Mucosas húmedas rosadas conjuntivas rosadas. RsCsRs no soplos RsPs movilización de secreciones. Abd: Blando, no distendido, RsIs (+) no megalias. Ext: Llenado capilar < 2 segundos simétricas. No déficit neurológico. Balance líquidos negativo 500cc Peso: 14.5Kg Sup: 0.62m2 LA: 860cc Diuresis: 91.8cc/m2/h LE: 1.365cc 3.9cc/Kg/h Paciente con adecuada diuresis, no SIRS, no distermias, tolerando vía oral, en tratamiento con quimioterapia.

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Paraclínicos dentro de rangos normales para su patología. Continuar tratamiento médico. Dra. Gladys Espeleta. Infectóloga Pediatra. 10 marzo de 2008. Pediatría. Género masculino 2 años de edad. IDx: 1. LLA Politransfundido. S: Paciente con adecuado patrón de sueño, Madre refiere tos con movilización de secreciones no productiva, tolera vía oral, afebril, diuresis y hábito intestinal adecuados. O: Buena condición general. SV: TA 96/60. Fc 100. Fr 22. T°36.6°C P 15 Kg C/C: Mucosas hidratadas, íntegras, normocrómicas. C/P: RsCsRs no soplos, ruidos pulmonares con murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares sin sobreagregados. Abd: Blando, depresible, no doloroso, no irritación peritoneal. RsIs (+). G/U: LA: 1.060cc Diuresis: 2.1cc/kg/hora LE: 720cc. Ext: No edemas. Eutróficas. Vascular: Llenado capilar 2 seg. Pulsos (+) simétricos Neuro: Alerta, activo, no déficit motor ni sensitivo aparente. Plan: Continuar manejo. Dr. Mario M. No hay sello ni firma de médico. 10 marzo de 2008. Hora: 08+00. Oncohematología pediátrica. Dx: 1. LLA severa 3° de 10 días. 2. Hipofibrinogenemia. Asintomático, afebril, no sangrado, Tiene CH con leucopenia y anemia moderada, trombocitopenia moderada. Tiene HIPOFIBRINOGENEMIA SEVERA- 38mg/dl P/ - Transfundir 4U de Crios.

- Próximo martes y jueves fibrinógeno. - Mañana CH. - Hoy dosis N° 4 de Asparaginasa.

Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 10 marzo de 2008. Hora: 11+30. Pediatría. Se realiza transfusión de crioprecipitados 4 unidades sin complicación. No reacción alérgica, estabilidad hemodinámica, no dificultad respiratoria. Transfusión satisfactoria, procedimiento sin complicación. 10 marzo de 2008. Nefrología Pediátrica. Paciente de 2 años vida con Dx anotados en quimioterapia a quien evidencian alteración de azoados.

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Paciente en buen estado general, afebril. TA 100/60 Fc 112x’. T°36.5°C Fr 24x’ Balance 6 horas: Peso 15Kg Sc 0,63 LA 910cc LE 170cc diuresis. 63 PI ______ Balance 677 233cc GU: 44cc/m2/h N Paraclínicos: C hemático (10-III-08) Leucos 1.000 N 56% Hb 9.7 Hcto 29.7 Plaq 66.000 BUN 29 19 (1-III-08) Creatinina- 0.82 0.31 (1-III-08) Urea 62 40 (1-III-08) TFG Schawn= 61molml73 disminuida Paciente en quimioterapia con TFG baja, la cual tiene riesgo de quedar en falla renal; por el momento se esperarán 2 semanas posterior a quimioterapia para valorar función renal real. Se continúa seguimiento por la Consulta Externa. Se cierra interconsulta. Dra. Idaly Parra Arteaga. Nefrología Pediátrica. 10 marzo de 2008. Hora: 22+05. Nota médico turno. Paciente masculino de 2 años IDx: LLA severa Hipofibrinogenemia. S/ Paciente BCG refiere madre no tos, emesis, fiebre ni diarrea. Orina y deposición normal. O/ Fc 88 Fr 24 Afebril. C/C: Mucosa húmeda. C/P: RsCsRs claro pulmonar. Abd: Blando, no dolor, no palpo hígado o bazo. Ext: No edema Neuro: No deterioro. Concepto: Paciente estable en quimioterapia con pancitopenia sin SIRS. GU 2.66cc/Kg/h. Hoy se transfundió 4 und de plaquetas. Conducta: Continuar manejo médico por oncología pediátrica. Dr. Luis Alfonso Fajardo. Médico General. 11 marzo de 2008. Pediatría. Masculino 2 años. IDx: 1. Leucemia linfoblástica aguda

2. Hipofibrinogenemia.

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S: Paciente continúa con tos con movilización de secreciones sin expectoración, no fiebre, tolera y acepta vía oral. Diuresis y hábito intestinal sin alteración. O: Buena condición general. SV: TA 120/70 Fc 90 T°36 Fr 26. C/C: Hidratado, normocromía, mucosas íntegras. C/P: RsCsRs no soplos, RsPs no sobreagregados. Mecánica ventilatoria sin patrón anormal. Abd: Blando, globoso, no doloroso, no irritación peritoneal, RsIs (+). Ext: No edema. GU: LA 1.480 Diuresis 2.44cc/kg/h Eutróficas LE 880 Neuro: No déficit motor ni sensitivo. Plan: SS coprológico- coproscópico. Dr. Fernando Silva. Pediatra. 11 marzo de 2008. Hora: 02+40 pm. Oncohematología pediátrica. Dx: 1. LLA (Reporte de citometría de flujo de PsB palabra ilegible Fenotipo B palabra ilegible).

2. Protocolo ACHOP día +21. Tiene diarrea desde hoy, no vómito, no picos febriles, no hay aún dolor abdominal. Acepta poco la vía oral. CH de control RAN 340, PLT 77.000, FBG 402mg/ml Normal. P/ - Vigilar gasto fecal.

- Coproscópico- Coprocultivo. - Pendiente reporte de médula ósea.

Dra. Patricia Montenegro A. Oncohematóloga Pediatra. 12 marzo de 2008. Pediatría. Masculino 2 años. IDx: 1. LLA

2. Protocolo prednisolona D22 ACHOP S: Tolera y acepta vía oral, adecuado patrón de sueño, diuresis (+), hábito intestinal 1 deposición ayer diarreica, no fiebre, persiste con tos sin expectoración. O: Buena condición general. SV: TA 100/60 Fc 98x’ Fr 26 T°36°C C/C: Hidratado, normocromía, íntegras. C/P: RsCsRs no soplos, no dificultad respiratoria, no sobreagregados pulmonares, Mecánica ventilatoria sin alteración. Abd: Blando, globoso, no doloroso, RsIs (+). No irritación peritoneal sin masas. G/O LA 1800cc GU: 1.6cc/Kg/h LE 575cc Ext: NO edema, eutrófico. Neuro: No déficit motor ni sensitivo. Activo, alerta. Plan: Reporte coprológico Lev +++, parásitos (-)

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Plan: Quimioterapia. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 12 marzo de 2008. Hora: 10+15. Oncohematología pediátrica. Dx: 1. LLA. Riesgo Estándar.

2. Protocolo ACHOP día +22. 3. Mucositis Grado II. 4. Diarrea encofa.

Hay disminución en la diarrea, no vómito, afebril, no diarrea, tiene dolores en la boca por aparición de úlceras de fondo pálido, no hay vesículas. Fc 102x’. Fr 20x’. T°36°C. Diuresis: 115cc/Kg/hora. Cavidad oral normal, cuello no adenopatías, cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible, no distendido, extremidades perfundidas, no edemas, neurológico no déficit. C/ paciente estable, asintomático, no vómito, no dolor abdominal. P/ - Se inicia fluconazol por 7 días.

- Manejo de mucosas. - Vigilar dolor- analgesia. - Exámenes próximo sábado.

Si PLT: < 20.000 transfundir. Hb: < 7.0 transfundir Fibrinógeno < 100mg/dl transfundir.

Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 12 marzo de 2008. Odontología. Paciente de 2 años. Dx: LLA. Conocido en el servicio, presenta Mucositis- Se da Gel Clair para enjuagues bucales. Continúa en control. Dra. Rosario apellido ilegible. Odontóloga. 12 marzo de 2008. Pediatría. Masculino de 2 años de edad. Dx: 1. LLA 2. Protocolo ACHOP D23. S: Deposiciones no diarreicas, con disminución de la tos. Tolera y acepta vía oral, adecuado patrón del sueño. Diuresis adecuada. O: Buena condición general. SV: Fc 80. Fr 20. T°36°C. TA 90/60. C/C: Hidratado, normocrómica, mucosas íntegras. C/P: RsCsRs no soplos, no sobreagregados pulmonares. No dificultad respiratoria. Abd: Blando globoso depresible no doloroso. RsIs (+). No irritación peritoneal. Ext: NO edema. Eutróficas. Pulsos (+). Neuro: No déficit. Sensibilidad y movilidad conservada.

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Control de líquidos: LA: 1.630 GU: 4.08cc/Kg/hora. LE: 1.470 Plan: Quimioterapia. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 14 marzo de 2008. Pediatría. Masculino de 2 años de edad. IDx: 1. LLA. 2. Día 24/28 Protocolo ACHOP. S: Paciente toleras y acepta la vía oral, sin dificultad respiratoria, deposiciones no diarreicas, adecuado patrón del sueño. Disminución de tos. O: Buena condición general SV: TA 90/60. Fc 90. Fr 24. T°36 C/C: Hidratado, normocrómico, mucosas íntegras. C/P: RsCsRs no soplos, RsPs no sobreagregados. No dificultad respiratoria. Abd: Blando, no doloroso, RsIs (+), no megalias, no irritación peritoneal. C/O: LA 1.840 GU: 2.33cc/Kg/h LE 783. Ext: NO edemas. Eutróficas. Neuro: No déficit motor ni sensitivo. Plan: Quimioterapia. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 15 marzo de 2008. Hora: 09+07. Pediatría.

1. LLA- Mucositis Grado III 2. Día 25/28 Protocolo ACHOP.

S: Refiere la madre persistencia de la tos y la rinorrea hialina; no diarrea; no fiebre; tolerando vía oral; mucosas pálidas y húmedas. Diuresis y deposición (+). O: SV: Fc 88; Fr 12, afebril. Mucosas pálidas y húmedas; no diarrea. Campo pulmonar bien ventilados, no sobreagregados; Extremidades sin lesiones cutáneas seguidas de edemas. A: Buenas condiciones. Dra. Piedad Rodríguez Jaramillo. Médico Pediatra. 16 marzo de 2008. Hora: 09+00. Pediatría.

LLA- Mucositis Grado III Día 26/28 Protocolo ACHOP.

S: Refiere intenso dolor en “la cola”; no fiebre, tolerando vía oral; diuresis y deposición (+). Tos no productiva palabra ilegible; Cuadro doloroso de 3 horas de dolor intenso palabra ilegible glúteo. Sin eritema, de palabra ilegible, fondos; irritable. O: SV: Fc 110. Fr 24. Afebril, Irritable, álgido, sin diarrea; mucosas rosadas y húmedas; palabra ilegible; campo pulmonar bien ventilados; abdomen blando

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depresible, no dolor, no dolor a la palpación palabras ilegibles en párrafo; movilización adecuada; no lesiones cutáneas; no masas; no palabra ilegible. A: CH: GB 2.7 CAN 729 Hb 12 Plat 143. Fibrinógeno 272. A: Paciente estable no signos de infección con dolor glúteo intenso- sin origen aparente. Paraclínicos con mejoría de parámetros- Madre refiere deposiciones blandas con palabra ilegible. SS Coprocultivo- Coproscópico. Dra. Piedad Rodríguez Jaramillo. Médico Pediatra. 17 marzo de 2008. Pediatría. Masculino de 2 años. IDx: 1. LLA- Mucositis Grado III

2. Día 27/28 Protocolo ACHOP. S: Paciente con deposiciones diarreicas #3 abundantes no fétidas, no fiebre, leve dolor abdominal. Adecuado patrón de sueño. O: Buena condición general. SV: Fc 80. Fr 30 T°36.5°C. C/C: Hidratado, normocrómico, mucosas íntegras. C/P: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos, no sobreagregados, si murmullo vesicular. Abd: Blando globoso depresible, RsIs (+) aumentados no doloroso no signos de irritación peritoneal-. GU: LE 375cc GU: 1.2 cc/kg/hora LA 740cc. Neuro: No déficit motor ni sensitivo. Alerta, orientado. Ext: No edemas, pulsos (+) simétricos. Eutróficos, llenado capilar 2 seg. A/ Paciente con deposiciones diarreicas (+) (Etiología micótica se inicia fluconazol) Plan: Fluconazol 75mg VO C/ día. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 17 marzo de 2008. Hora: 08+15. Oncohematología pediátrica. Dx: 1. LLA inducir 4° semana. 2. Diarrea Micótica. 3. Hipofibrinogena corregida. Paciente con diarrea ayer, tiene coproscópico con +++ de levaduras, no inició el fluconazol ordenado. CH con RAN 729, Hb 12.1, PLT 140.000 adecuado al exámen físico no hay adenopatías, no megalias, extremidades perfundidas, no edema, no dolor abdominal. Reporte de AMO día +17 Médula ósea en remisión. Esto clasifica al paciente como bajo riesgo por lo anterior solo recibirá 2 dosis de Doxorrubicina. P/ - Control fibrinógeno próximo martes.

- Se programa AMO- BXMO final de ronda marzo 19/08. - Se reinicia el fluconazol.

Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.

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18 marzo de 2008. Pediatría. Masculino de 2 años. IDx: 1. LLA.

2. Protocolo ACHOP. S: Paciente tolera y acepta vía oral, sin dificultad respiratoria, no tos, con persistencia de deposiciones líquidas no fétidas. Buen patrón de sueño. O: Buena condición general. SV: Fc 90 Fr 26 T°36°C. C/C: Hidratado. Normocromía. C/P: Satisfactorio, no dificultad respiratoria sin sobreagregados. Abd: Blando globoso depresible no doloroso. RsIs (+) aumentados. No irritación peritoneal. Ext: No edema. No déficit. Neuro: No déficit motor ni sensitivo. G/O: LA 3.750cc GU: 2.71cc/Kg/m LE: 1.040cc Plan: Continúa manejo. Dr. Fernando Silva. Pediatra. 18 marzo de 2008. Hora: 09+00. Oncohematología pediátrica. Dx: 1. LLA. Riesgo Estándar. 2. Inducción 4° semana. Asintomático, afebril, no deterioro clínico. No tiene ya diarrea. Aceptando bien la vía oral. No Mucositis. P/ - Hoy 8° día L- Asparaginasa.

- Pendiente mañana NVO tiene IT + AMO- BxMO. - Salida mañana. - Citología Acelular. - Transfundir crioprecipitado por antecedente de Hipofibrinogenemia.

Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 19 marzo de 2008. Hora: 07+00. Oncohematología pediátrica. Dx: 1. LLA riesgo Estándar. 2. Inducción 4° semana. 3. Diarrea Micótica. Asintomático, afebril, palabra ilegible leve, no dolor abdominal. Ya no ha tenido más diarrea, hoy 3° día de fluconazol el cual deberá recibir por 10 días. Actualmente asintomático. P/ - Salida.

- Control Marzo 26/08 con exámenes. - Recomendaciones.

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- Signos de alarma - Sale con fórmula de acetaminofén y fluconazol.

Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 19 marzo de 2008. Pediatría. Paciente ingresa previamente a quirófano por Quimioterapia intratecal con orden de salida por adecuado y fin de 1° ciclo de quimioterapia. Plan: Salida, indicaciones, recomendaciones, signos de alarma y cita de control por Consulta externa. Dra. Angélica Rojas. Pediatra.

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA.

25 febrero de 2008. Urgencias. Ingresa paciente al servicio de urgencias conciente, alerta, orientado, colaborador en brazos de la madre traído de la consulta externa, con orden de hospitalizar. Se canaliza vena con yelco #22 previa limpieza de área en mano derecha, se deja adapter se toman ácido úrico, albúmina, bilirrubinas totales, directa, calcio, CH, creatinina, fibrinógeno, BUN, potasio, recuento de Reticulocitos, sodio, transaminasas. Pendiente reportes. Diana Arbeláez. FSP. Se envía orden de trabajo social, odontología, nutrición, siquiatría infantil, ecocardiograma, no se envía orden de Eco abdominal porque el paciente tiene estómago lleno. Diana Arbeláez. 13+20 Recibo paciente en camilla de consultorio paciente alerta, despierto, activo en compañía de familiar, con adapter para tratamiento en miembro superior derecho. Paciente se observa con palidez generalizada, no edema, no dificultad respiratoria. Pendiente toma de ecografía abdominal. Pendiente valoración por pediatría, Pendiente reportes de laboratorio, Pendiente toma de ecocardiograma, pendiente valoración por trabajo social y nutrición. Pendiente control de LA/LE. Pendiente curva térmica. Pendiente avisar cambios. Duberlay Mina. 14+10 Se traslada paciente a pediatría con adapter para tratamiento. Pendiente lo anteriormente mencionado. Duberlay Mina. 15+36 Paciente es valorado por la Dra. Angélica, Pediatra de turno ordena transfundir 210cc de GRE y 3 unidades de plaquetas. Se toma muestra y se envía al laboratorio. Jorge Cardona. 16+30 Solicitan paciente para toma de ecocardiograma se sube. Jorge Cardona. Aux. 17+40 Se llama al banco de sangre preguntando por la sangre del paciente manifiestan que todavía no está listo. Jorge Cardona Aux. 18+50 Paciente que durante el turno no presentó complicación, queda con adapter. Pendiente transfundir 210cc de glóbulos rojos y plaquetas cada 12 horas. Jorge Cardona. Aux. Pendiente tomar ecografía abdominal y reporte de ecocardiograma que se subió en la tarde. Jorge Cardona. Aux. 19+00 Recibo niño en cama calmado con adapter. Firma ilegible. 20+20 Previa toma de signos vitales se inicia transfusión de 3 un de plaquetas sello 2008SC0362- 2008SC0352- 20080847 sin signos de reacción. Sandy Monroy. 21+50 Se inicia transfusión de 210cc de GRE no signos de reacción- 00+20 Se

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termina transfusión de GRE sin complicación. Sandy Monroy. 02+00 Niño duerme tranquilo. Firma ilegible. 06+30 Niño durante la noche no presentó complicación queda calmado con adapter. Pendiente tomar eco abdominal. Firma ilegible. 26 febrero de 2008. Hora: 07+00. Observación Urgencias. Paciente en cuna despierto conciente con adapter en apariencia calmado. Desnelly. 10+00 Se lleva paciente a tomarle Eco abdominal. 10+50 Bajan al niño no le tomaron ecografía que hasta mañana que esté el Dr. Celis o el DR. Hoyos. Pendiente tomar laboratorios 6 am. Desnelly. 13+00 Recibo paciente en la unidad con adapter en mano derecha. 18+50 Pendiente traslado 606B tomar exámenes. María Isabel Buitrago mañana am, trámite para antígenos de antiHVS, dar trimetoprim lunes miércoles y viernes, el papá informa que mañana le hacen la quimioterapia. Iniciar mañana 6am solución salina. María Isabel Buitrago. 19+00 Encuentro paciente menor de edad en compañía de familiar con adapter en MSD se observa estable. Pendiente traslado a piso- Clara V. 20+00 Se pasa ronda y se toman signos vitales dentro de límites normales- Clara Varón. 24+00 Se traslada paciente a pediatría habitación 606B en compañía de familiar con adapter en MSD lleva HC completa, tarjetas medicamentos, lleva 6 tabletas de prednisolona, 2 amp de ondansetrón, 1 fco empezado de metronidazol, SSN x 500cc, equipo microgoteo, 1 tab de trimetropin sulfa, jeringas. Lleva orden para toma de laboratorios mañana y SSN y equipo para iniciar LEV a 40cc/h SSN y también iniciar quimioterapia. Pendiente avisar cambios- Clara V. 26 febrero de 2008. Hora: 24+30. Pediatría. Llegó paciente al servicio de Pediatría en camilla viene procedente de urgencias viene en compañía de la mamá, trae adapter en mano derecha trae medicamentos 2 ondansetrón, 1 tableta omeprazol, 1 trimetropin y 6 tabletas de prednisolona 1 frasco de metronidazol. Pendiente tomar mañana laboratorios y pendiente tramitar antígenos para hepatitis. Omaira Ramírez. 04+00 Se toman y se registran signos vitales. Omaira Ramírez. 05+00 Se toma muestra para CH, FSP y recuento de Reticulocitos. Pendiente el reporte. Omaira Ramírez. 06+40 Paciente durante la noche tranquilo afebril durmió a intervalos largos permaneció en compañía de la mamá; queda con adapter orinó no hizo deposición pendiente valoración por nutrición y por trabajo social. Pendiente trámite antígenos para hepatitis. Pendiente reporte de ecografía abdominal. Omaira Ramírez. 27 febrero de 2008. Hora: 07+00. Hospitalización. Paciente en la unidad dormido, afebril, con LEV en MSD pasando SSN a 40cc/h. Pendiente reporte de laboratorios de hoy, trámite de antígeno para hepatitis, reporte de ecografía abdominal. Olga Lucía. 08+00 Arreglo de la unidad, baño en ducha asistido por la madre. Hora que no se ve. Toma de signos vitales. 09+00 Previa hidratación y administración de antiemético según orden médica se inicia quimioterapia IV Vincristina 0.6mg + 100cc SSN + 18mg de Daunorrubicina para pasar en 1 hora. Pendiente vigilar acceso venoso, aislamiento de orina. Andrea Quiñonez. 11+15

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Se inicia transfusión de 3 unidades de plaquetas, previa toma de signos vitales. Leonor Valderrama. 12+00 Paciente que en la mañana acepto vía oral. Eliminó, continúa afebril, con LEV en MID pasando SSN a 40cc/h. Olga Lucía. NOTA: Pendiente tomar laboratorios el sábado. Olga Lucía. 13+00 Paciente en unidad, en compañía de familiar, niño alerta, tranquilo, con líquidos endovenosos permeables, pasando por bomba de infusión solución salina normal 09% a 40cc/h en miembro superior derecho. Cindy.14+00 Se toman signos vitales y se registran. Niño alerta, afebril, sin complicación. Cindy. 14+05 Se entregan 2 sobres de Gel Clair a la mamá. Se dan indicaciones de aplicación tópica en mucosa oral del lactante. B: Criollo. 15+10 Se entrega un tarro de pediasure a Nolfa Ochoa de servicio de alimentos. B. Criollo. 18+30 Paciente en unidad alerta, afebril, sin complicación, tolera y acepta vía oral, eliminó, hizo una deposición. Cindy.19+00 Paciente en cama calmado despierto alerta con líquidos IV pasando SSN a 40cc/h por MSD por bomba. Firma ilegible. 20+00 Se tomaron signos vitales niño calmado. Firma ilegible. 24+00 Niño duerme, calmado. Firma ilegible. 04+00 Se toma signos vitales. Firma ilegible. 06+50 Niño calmado palabra ilegible con SSN a 40cc/h. Pendiente ecografía abdominal. Firma ilegible 28 febrero de 2008. Hora: 07+00. Hospitalización. Niño en la unidad despierto alerta irritable con líquidos endovenosos pasando por bomba, niño se observa pálido con abdomen distendido. Pendiente tomar ecografía abdominal. Nelly Useche. Se realiza limpieza y arreglo de la unidad acepta vía oral. 10+00 Con signos vitales dentro de límites normales. Nelly. Sin alteración durante la mañana. Nelly. Aceptó vía oral y orinó varias veces. 12+30 continúa con LEV. Nelly. Niño dinámico con signos vitales dentro de límites normales. Nelly. Niño durante la tarde no presentó ninguna alteración. 18+40 Continúa con LEV pasando por bomba. Pendiente valoración trabajo social. Pendiente reporte lectura Rx. Pendiente tomar laboratorios el sábado. Pendiente trámite de antiHVS. Nelly. 19+00 Niño en la unidad despierto comodito acompañado der la mamá, tiene líquidos SSN 40cc/h pasando por bomba de infusión. Pendiente valoración trabajo social. Pendiente reporte de lectura de Rx tiene toma de laboratorios el sábado a las 5am y trámite de AntiHBS. Firma ilegible. 21+ 00 Control de signos vitales estables, afebril y peso diario. Firma ilegible. 24+00Niño duerme a intervalos largos- líquido pasando bien. 04+00 Control de signos vitales estable afebril. Niño elimina no deposición. 06+40 Queda pasando SSN 40cc por hora por bomba de infusión, niño elimina hizo deposición escasa queda con SSN 40cc por hora. Pendiente avisar cambios. Firma ilegible. 29 febrero de 2008. Hora: 07+00. Hospitalización. Paciente en unidad en compañía de la mamá, niño tranquilo, alerta, con líquidos endovenosos permeables pasando por bomba de infusión solución salina normal 0.9% a 40cc por bomba, en miembro superior derecho. Pendiente valoración por trabajo social, tomar laboratorios control mañana. Cindy. 08+30 Se retiran líquidos endovenosos,

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se conecta adapter. Cindy. 09+00 Se toman signos vitales y se registran. Niño afebril, alerta, tranquilo. Cindy. 12+30 Paciente en unidad, en compañía de la mamá, niño tranquilo, alerta, sin complicación, toleró vía oral, eliminó, no hizo deposición. Cindy. 13+00 Se toman signos vitales y se registran, niño alerta, tranquilo, sin complicación. Cindy. 18+30 Paciente durante la tarde estable, sin complicación, sin acceso venoso, toleró vía oral, eliminó, hizo una deposición. Cindy. 19+00 Paciente deambulando por el servicio, afebril, conciente, orientado, sin acceso venoso tratamiento vía oral. Pendiente toma de laboratorios mañana, valoración por trabajo social. 20+30 Toma de signos vitales. 24+00 El paciente duerme a intervalos largos sin ninguna complicación. 06+00 Paciente que en la noche eliminó, continúa afebril, sin acceso venoso. Pendiente preguntar a la mamá los datos sobre la orina y que venga del laboratorio a tomar laboratorios. Olga Luna. 01 marzo de 2008. Hora: 07+00. Hospitalización. Recibo paciente en habitación despierto activo sin dificultad respiratoria no tiene acceso venoso está en compañía de la mamá. Adriana Galindo. 09+00 Se toman signos vitales se registran en la historia clínica. Adriana. 12+45 Paciente durante la mañana estable activo acepta y tolera dieta ordenada orina y hace deposición en pañal. Pendiente vigilar dolor abdominal. Adriana G. 15+00 Se toman signos vitales se registran en la historia clínica. Adriana. 18+45 Paciente durante la tarde estable activo permanece en compañía de la mamá alerta dieta ordenada orina y hace deposición. Pendiente trámite anti hepatitis. – valoración por trabajo social. Adriana Galindo. 19+00 Niño en la unidad despierto, calmado, no tiene acceso venoso, está en compañía de la mamá. 20+00 Se pasa, se toma y registra control de signos vitales. Nidia. 22+00 Se realiza enjuagues bucales con agua bicarbonatada. 04+00 Se toma y registra control de signos vitales. 06+30 En la noche estable, afebril. Orinó, no deposición. Pendiente valoración por trabajo social. Nidia. 02 marzo de 2008. Hora: 07+00. Hospitalización. Paciente en silla sentado, alerta pálido por seguimiento por trabajo social mañana quimioterapia mañana, paciente hidratado pálido afebril. Firma ilegible. 09+00 Baño general en ducha arreglo unidad. Firma ilegible. 10+00 Paciente activo hidratado afebril activo. Firma ilegible. 12+00 Revista Dra. Rojas paciente activo almuerza. Firma ilegible. 16+00 Paciente alerta hidratado sin cambios. Firma ilegible. 19+00 Paciente en la tarde pasó calmado eliminó hizo deposición continua con adapter por enjuagues con bicarbonato, vigilar estado de conciencia. Firma ilegible. Pendiente iniciar líquidos para quimioterapia mañana. Firma ilegible. 19+10 Paciente en la unidad despierto alerta orientado tranquilo afebril, activo se encuentra en compañía de la mamá, tiene tratamiento vía oral. Omaira Ramírez. 20+00 Se toman y se registran signos vitales. Omaira Ramírez. 24+00 Se canaliza vena en mano izquierda con venocat #24 se inician líquidos lactato ringer a

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60cc/h. Omaira Rodríguez. 24+00 Paciente dormido tranquilo afebril no ha presentado cambios hasta el momento. Omaira Ramírez. 04+00 Se toman y se registran signos vitales. Omaira Rodríguez. 06+40 Paciente durante la noche tranquilo afebril durmió a intervalos largos permaneció en compañía de la mamá, queda con líquidos lactato ringer a 60cc/h pasando por bomba de infusión. Paciente a quien se le realizó baño general en tina, está nada vía oral para posible quimio intratecal hoy. Omaira Ramírez. 03 marzo de 2008. Hora: 07+00. Hospitalización. Niño en la unidad despierto alerta con líquidos endovenosos pasando por bomba. Pendiente valoración por trabajo social. P. durmió, EV. Nelly Useche. 11+00 Previa hidratación y administración de antiemético según orden médica se inicia quimioterapia IV L- Asparaginasa 3.200 UI + 100cc SSN para pasar en 1 hora. Andrea Quiñonez. 12+00 Terminó goteo de L-Asparaginasa sin complicaciones se lava vena se dejan líquidos endovenosos. Andrea Quiñonez. Paciente activo acepta vía oral con agrado, orinó varias veces. 12+30 Continúa con LEV. Pendiente tomar laboratorios mañana. Niño activo, acepta con agrado vía oral, orinó varias veces, persiste TA 120/70 aparentemente tranquilo. 18+30 Continúa con LEV pasando por bomba. Pendiente lectura Rx. Pendiente valoración por trabajo social. Pendiente tomar laboratorios mañana. Pendiente quimioterapia y biopsia de médula ósea el miércoles. Nelly Useche. 19+00 Niño en la unidad despierto animadito con líquidos SSN a 60cc x h pasando por bomba de infusión. Pendiente continuar enjuagues con agua bicarbonatada y pendiente el miércoles biopsia médula ósea y pendiente laboratorios de control mañana 5 am. Firma ilegible. 21+00 Control de signos vitales estable febril niño tiene en palabras ilegibles. 24+00 Niño duerme a intervalos largos e edema leve. Firma ilegible. 03+00 Niño elimina no deposición continúa durmiendo. 06+40 Niño pasó calmado eliminó no deposición durmió bien con líquidos pasando SSN a 60cc por hora pasando por bomba de infusión, pendiente reporte de CH de control y fibrinógeno. Firma ilegible. 04 marzo de 2008. Hora: 07+00. Hospitalización. Paciente en habitación despierto activo sin dificultad respiratoria con líquidos endovenosos permeables pasando solución salina normal a 60cc/h en miembro superior izquierdo está en compañía de la mamá. Adriana Galindo. 08+00 Se realiza aseo y arreglo de la unidad. Adriana. 12+45 Paciente durante la mañana estable activo alerta acepta y tolera dieta ordenada continúa con líquidos endovenosos orinó hizo deposición en baño. Pendiente lectura Rx del día 25, valoración por trabajo social- quimio intratecal el viernes- enjuagues con agua bicarbonatada. Adriana Galindo. 15+00 Se toman signos vitales y se registran en la historia clínica. Adriana. 18+45 Paciente durante la tarde estable activo duerme a intervalos cortos acepta dieta ordenada orina no hace deposición. Pendiente valoración por trabajo social y quimioterapia intratecal el viernes-enjuague con agua bicarbonatada. Adriana

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Galindo. 19+00 Niño en la unidad, despierto, alerta, activo, tiene líquidos endovenosos solución salina normal en MS Izquierdo a 60 cc por bomba de infusión. Nhora. 20+30 Se pesa, se toma y registra control de signos vitales. 21+15 Se canaliza nueva vena con venocat #22 en pliegue miembro superior derecho para disponer de buen acceso venoso para transfundir GRE, se toma muestra de sangre en tubo seco para pruebas cruzadas. Se baja al laboratorio con orden y solicitud de 250cc de glóbulos rojos E y 3 unidades de plaquetas, en el banco dicen que no hay existencia de plaquetas que se debe llamar mañana en la tarde porque hasta mañana hacen pruebas. Nhora. 00+15 Se inicia transfusión de 250cc GRE A positivo sello nal. 20080891, previa toma de signos vitales, se informa a médico asistencial. Leonor Valderrama. 03+00 Se termina transfusión, sin complicaciones inmediatas, se toma y registran control de signos vitales. Nhora. 05+00 Se toma y registra control de signos vitales. 06+30 Durante la noche el niño sin más cambios, orinó no hizo deposición continúa con líquidos endovenosos solución salina normal a 60cc/h. Nhora. 05 marzo de 2008. Hora: 07+00. Hospitalización. Recibo paciente en la unidad, conciente, alerta, activo, en compañía dela mamá, con líquidos endovenosos en miembro superior derecho de solución salina normal a 60cc por hora y adapter para tratamiento. 07+35 Se hace control de signos vitales. Yulieth Tapiero. (Laboramos) enfermería. 09+10 Previa hidratación y medicación según orden médica se inicia quimioterapia IV Vinanstira 0.6mg que se pasa en bolo sin complicaciones. Se inicia goteo de Daunorrubicina 18mg + 100cc SSN para pasar en 1 hora. Pendiente vigilar acceso venoso, aislamiento de orina. Andrea Quiñonez. Enfermera U.T. 13+00 Paciente durante la mañana toleró vía oral, con diuresis + y deposiciones -. Tiene pendiente medidas de protección tratamiento con quimioterapia y llevar curva térmica. Yulieth Tapiero. (Laboramos). 16+00 Se llama al banco sangre se habla con la bacterióloga palabra ilegible a quien le pregunto si ya están listas las plaquetas pero palabra ilegible y me responden que aún no hay plaquetas, que averigüemos más tarde. Luz Stella Salaz enf. Jefe. 17+00 Paciente sin cambios pálido con vena permeable. Firma ilegible. 18+00 Aceptó la dieta con agrado. Firma ilegible. 19+00 Paciente en la tarde pasó calmado eliminó e hizo deposición blanda. Pendiente aplicar plaquetas, tomar laboratorios el jueves y viernes enjuagues bucales. Firma ilegible. 18+30 Se confirma en el laboratorio con la auxiliar de turno las 3ud plaquetas. Pendiente transfundir palabras ilegibles 3-05-08. Quimio intratecal el viernes. Firma ilegible. 19+20 Recibo paciente en la unidad en compañía de la mamá. Paciente con aislamiento protector con LEV pasando SSN a 60cc hora por bomba de infusión en MSD. Lina Zamora. 21+15 Se inicia transfusión de tres unidades de plaquetas, se toman previamente los signos vitales, que se encuentran normales: temperatura: 36.5°C, frecuencia cardíaca: 100x’, tensión arterial: 130/80mmHg número de plaquetas: 20081008, 20081011, 20081012, Yadira Romero F. 21+50 Finaliza transfusión de las tres unidades de plaquetas sin ninguna complicación,

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se toman nuevamente signos vitales que se encuentran dentro de los parámetros normales. Yadira Romero F. NOTA ACLARATORIA: Se traslada paciente a la habitación 614 en compañía de la mamá, despierto, conciente, afebril. Se traslada por necesidad del servicio lleva sus pertenencias. Lida Zamora. Ingresa paciente proveniente de la habitación 606B conciente despierto con líquidos endovenosos miembro superior izquierdo pasando solución salina a 60cc por hora. Trae sus pertenencias en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas. 24+00 Paciente duerme intervalos largos en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas. 05+00 Se toman y registran signos vitales, y muestra para CH. Se baja a laboratorio. Pendiente reporte. Mery Luz V. 06+30 Queda paciente en la unidad conciente despierto líquidos endovenosos miembro superior izquierdo pasando solución salina a 60cc por hora durante la noche durmió eliminó no hizo deposición. Pendiente reporte de CH transfundir 3und plaquetas, valoración por trabajo social enjuague bucal agua bicarbonatada cada 4 horas. Mery Luz Vargas. 06 marzo de 2008. Hora: 08+00. Hospitalización. Recibo paciente en la unidad estable, afebril, en compañía del familiar. Paciente con líquidos pasando SSN a 60cc/hora en miembro superior izquierdo pasando por bomba de infusión. Firma ilegible. 10+30 Previa hidratación y premedicación según orden médica se inicia quimioterapia IV L- Asparaginasa 3.200UI + 100cc SSN para pasar durante 1 hora. Andrea. 12+00 Paciente durante la mañana estable, afebril, aceptó VO queda con líquidos endovenosos pasando SSN a 60cc/hora por bomba de infusión orinó no hizo deposición. Pendiente vigilar cambios. Firma ilegible. 13+00 Paciente en unidad despierto, alerta con SSN 60cc/h acceso venoso en pliegue MSI. Pendiente enjuagues bucales, con agua bicarbonatada. Felisa Cruz. 14+00 Paciente en compañía de la mamá. 14+30 Paciente dormido se orina en la cama. 15+00 Toma de signos vitales se registran en HC. Felisa Cruz. 18+00 La mamá le asiste la dieta la recibe con agrado queda con LEV SSN 60cc/hora por bomba de infusión acceso venoso pliegue MSIzq. Felisa Cruz. 19+00 Paciente en la unidad conciente despierto con tapabocas líquidos endovenosos miembro superior izquierdo pasando solución salina a 60cc por hora se encuentra en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas. 20+00 Se toman y registran signos vitales. Mery Luz Vargas. 24+00 Paciente duerme intervalos largos en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas. 05+00 Se toman y registran signos vitales. Mery Luz Vargas. 06+15 Se baja paciente conciente despierto en camilla con tapabocas líquidos endovenosos miembro superior izquierdo pasando solución salina a 60cc por hora al servicio de quirófano a quimio intratecal durante la noche durmió eliminó no hizo deposición lleva historia clínica antigua y consentimiento informado. Mery Luz Vargas. NOTA: Lleva 2 placas de Rx. Mery Luz Vargas. 07 marzo de 2008. Hora: 07+45. Quirófano. Ingresa paciente al servicio de quirófano en camilla conciente con líquidos endovenosos palabra ilegible pasando SSN 0.9% en miembro superior derecho. Se monitoriza con tensiómetro,

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pulsooxímetro, cardiovisoscopio. La auxiliar palabra ilegible realiza lavado en la región lumbar. 07+55 La Dra. Montenegro realiza punción lumbar realiza quimioterapia, aspirado de médula ósea, deja muestra de aspirado de médula ósea. 2 líquidos cefalorraquídeos. Recibe palabra ilegible y deja en sitio palabra ilegible. Paciente queda cubierto con gasa más micropore. 08+00 Se termina procedimiento quirófano. 08+07 Se traslada paciente al servicio de recuperación en camilla sin palabras ilegibles. Pendiente reporte de patología de líquido cefalorraquídeo, química, aspirado de médula ósea. Dayan Medina. 08+05 Ingresa paciente a recuperación bajo efectos de anestesia general con venoclisis por bomba de infusión SSN a 60cc/h, se le coloca oxígeno. Mery Cruz. 08+30 Traen 2 Rx. Mery Cruz. 10+10 Se traslada paciente a piso, despierto, alerta, con venoclisis para bomba de infusión, pendiente reporte de patología. Mery Cruz. Lleva 2 Rx. Mery Cruz. 07 marzo de 2008. Hora: 10+20. Hospitalización. Ingresa paciente al servicio traído de quirófano en camilla despierto activo con líquidos endovenosos permeables pasando en pliegue de brazo izquierdo solución salina normal a 60cc/h. Adriana Galindo. 10+45 Previa hidratación y administración de antiemético según orden médica se inicia quimioterapia IV L- Asparaginasa 3.200UI + 100cc SSN para pasar durante 1 hora. Andrea Quiñonez. Enfermera U.T. 12+45 Queda paciente en habitación despierto activo alerta y toleró dieta ordenada con líquidos endovenosos pasando solución salina normal a 60cc/h orina abundante pendiente reporte muestra de líquido cefalorraquídeo lectura Rx del 22- 25. Adriana Galindo. 15+00 Se toman signos vitales se registran en historia clínica. Adriana. 18+45 Paciente durante la tarde estable activo acepta y tolera dieta ordenada continúa con líquidos endovenosos permeables orina y hace deposición. Pendiente reporte de líquidos cefalorraquídeo. Adriana. 20+00 Recibo paciente en la unidad estable, afebril, en compañía del familiar, paciente con líquidos endovenosos, pasando solución salina a 60cc/h en miembro superior izquierdo. Pendiente vigilar cambios. Ema Rico. Pendiente tomar mañana laboratorios. Ema Rico. 20+00 Se realiza control de signos vitales paciente estable, afebril. Ema. 24+00 Se realiza control de signos vitales, paciente estable, afebril duerme bien sin complicación. Ema Rico. 08 marzo de 2008. Hora: 07+00. Hospitalización. Recibo paciente en la unidad en cama, afebril, en compañía de la mamá. Paciente con aislamiento por contacto con LEV pasando SSN a 60cc/hora por bomba de infusión en MSI. Lida Zamora. 08+00 No se administra ondansetrón endovenoso no hay en la institución. Maribel Gómez Trujillo. Se realiza aseo de la unidad. 09+00 Se toman signos y se registran. Lida Zamora. 10+30 Paciente dormido. 12+30 Continúa paciente en la unidad en silla estable observando televisión tolerando vía oral eliminó el no deposición. Lida Zamora. 16+30 Se toman signos y se registran en la historia. Paciente afebril se retiran LEV y se deja adapter para tratamiento. Paciente tolera bien la vía oral. Lida Z. 18+30 Queda paciente en la unidad en cama afebril en

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compañía de la mamá. Paciente con aislamiento protector con adapter para tratamiento en MSI, en la tarde estable tolera vía oral eliminó no hizo deposición. Pendiente reporte de ambas lecturas RxTx, UxTx, vigilar emesis y dolor abdominal, enjuagues con HCO3 cada 4 horas. Avisar cambios. Lida Zamora. NOTA Medicamentos: No se administra tramadol 15mg IV porque no ha presentado dolor. Omaira.19+30 Paciente ene unidad despierta con adapter, pendiente enjuagues bucales con bicarbonato vigilar estado de conciencia. Firma ilegible. 23+00 Paciente afebril calmado dormido. Firma ilegible. 24+00 No se administra ondansetrón no hay en la institución. Maribel Gómez Trujillo. 02+00 No se administra tramadol endovenoso no presenta dolor. Maribel Gómez Trujillo. 02+00 Paciente elimina abundante. Lourdes. 07+00 Paciente en la noche durmió se observa con crup, tose con movilización de secreciones. Lourdes. Queda en Rte AMO seguimiento por trabajo social. Lourdes. 09 marzo de 2008. Hora: 07+00. Hospitalización. Recibo paciente en la unidad estable, afebril en compañía de familiar. Paciente con acceso venoso en miembro superior izquierdo adapter para tratamiento. Pendiente vigilar cambios. Ema Rico. Se realiza control de signos, paciente estable, afebril. Ema Rico. 08+00 Nota de medicamentos: No se administró ondansetrón 2.5mg intravenoso porque no hay en la farmacia de la institución. Aminta Camacho. 10+00 Nota de medicamentos: No se administró tramadol 15+mg intravenosos porque el niño manifiesta no presentar dolor en el momento. Aminta Camacho. 12+00 paciente durante la mañana estable, afebril, acepta VO, queda con adapter para tratamiento orinó no hizo deposición. Ema Rico. 14+00 Recibo paciente en la unidad estable, afebril en compañía de familiar, paciente con adapter para tratamiento. Ema Rico. 16+00 Nota de medicamentos: No se administró ondansetrón ampollas porque no hay en la farmacia de la institución. Aminta Camacho. 18+00 Paciente durante la tarde estable, afebril, aceptó VO, queda con adapter para tratamiento orinó, no hizo deposición. Ema Rico. 19+10 Recibo paciente en la unidad en cama despierto en cama, despierto alerta en compañía de la mamá, sin dificultad respiratoria con adapter para tratamiento en miembro superior izquierdo. Pendiente vigilar cambios. Lucy. 21+00 Se toman signos vitales y se registran en historia clínica. Lucy. 02+20 Niño duerme tranquilo a intervalos largos en compañía de la mamá sin ninguna complicación hasta el momento. Lucy. 05+00 Se toman signos vitales y se registran en historia clínica. Lucy. 06+55 Queda paciente en la unidad en cama dormido, tranquilo en compañía de la mamá, con adapter para tratamiento. Durante la noche sin complicaciones, tolera vía oral, orinó, no hace deposición. Pendiente lectura Rx tórax, valoración por trabajo social. Reporte AMO del 07. Lucy. 10 marzo de 2008. Hora: 07+00. Hospitalización. Niño en la unidad acostado, dormido, con adapter para tratamiento. Pendiente lectura de Rx. Pendiente reporte de aspirado de médula ósea. Nelly Useche. 09+00 Niño con signos vitales dentro

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de límites normales. Se canaliza nueva vena en dorso de mano derecha con venocath #22 se inicia hidratación con 200cc de SSN por bomba de infusión. Nelly Useche. 10+31 Se inicia transfusión de crioprecipitados A (+) sello de calidad 20080969, A (+) sello 20080461, A (+) sello calidad 20080949 y A (+) sello calidad 20080956 a través de venopunción en mano derecha, signos vitales estables, se informa al interno de turno. Beyla. 11+30 Previa hidratación y premedicación según orden médica se inicia quimioterapia IV L- Asparaginasa 3.200UI + 100cc SSN que se pasa sin complicación durante 1 hora. Andrea Quiñonez. Niño irritable, orinó e hizo deposición. 15+30 Con signos vitales dentro de límites normales. Nelly. Sin alteración durante la tarde continúa con LEV. Pendiente tomar laboratorios mañana. Pendiente reporte de aspirado de médula ósea. Nelly. 07+30 Paciente en la unidad despierto piel rosada con vena permeable a 40 por hora. Pendiente tomar mañana CH, Reticulocitos. Reporte de aspirado MO. Lourdes. 23+00 Paciente duerme tranquilo continúa con vena permeable. Lourdes. 05+00 paciente sin cambios irritable orina. Lourdes. 07+00 Paciente en la noche durmió eliminó no deposición seguimiento por trabajo social. Reporte MO. Se le tomó muestra para CH, FSP, fibrinógeno por reporte posible quimio hoy venosa. 11 marzo de 2008. Hora: 07+00. Hospitalización. Paciente en habitación despierto sin dificultad respiratoria con líquidos endovenosos permeables pasando solución salina normal a 10cc/h está en compañía de la mamá. Adriana Galindo. 09+00 Se realiza aseo y arreglo de la unidad. 10+30 Se toman signos vitales. Adriana. 12+45 Paciente durante la mañana estable activo acepta y tolera dieta ordenada, está con aislamiento protector. Tiene líquidos endovenosos permeables pasando solución salina a 10cc/h en mano derecha orina y hace 4 deposiciones diarreicas. Pendiente aspirado de médula ósea el día 7, lectura Rx del 6, enjuagues con agua bicarbonatada. Adriana Galindo. 13+00 Paciente en la unidad despierto, afebril, conciente, activo, con LEV en MSD pasando SSN a 10cc/hora. Pendiente ABMO del (7-03-08), lectura de Rx del (6-3-08), recoger coprocultivo y coproscópico. Olga Luisa. 15+00 Se recoge muestra de coproscópico y coprocultivo. 15+05 Toma de signos vitales. 18+30 Paciente que en la tarde presentó 2 deposiciones, eliminó, continúa afebril, con LEV en MSD pasando SSN a 10cc/h. Olga. Nota: Pendiente reporte de coproscópico y coprocultivo del (11-03-08). Olga. 20+00 Paciente en la unidad, estable, afebril en compañía del familiar, paciente con adapter para tratamiento en miembro superior derecho. Pendiente vigilar cambios. Ema Rico. 06+00 Paciente durante la noche estable, afebril durmió bien, sin complicación orinó no hizo deposición estable. 12 marzo de 2008. Hora: 07+00. Hospitalización. Paciente en la unidad dormido, sin signos de dificultad respiratoria, tiene acceso venoso tiene solución salina IV a 10cc para mantenimiento. Nhora. 08+00 Previa hidratación y premedicación según orden médica se inicia quimioterapia IV L- Asparaginasa 3.200 UI + 100cc SSN para pasar en 1 hora. Andrea Quiñonez. 08+30 Recibo baño general en ducha

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acepta y tolera el desayuno. Nhora. 08+30 Recibe baño general en ducha acepta y tolera al desayuno. Nhora. 08+30 Se realiza aseo y arreglo de la unidad. Recibe baño general en ducha, se le prepara agua destilada 500cc + 1 ampolla de bicarbonato para enjuagues bucales. Nhora. 12+30 En la mañana estable, afebril, aceptó y toleró dieta, orinó e hizo deposición, continúa LEV a 10cc a mantenimiento. Nhora. 13+00 Recibo paciente en la unidad observándose estable continúa con líquidos pasando a 10cc/hora a mantenimiento. Pendiente enjuagues bucales, continua pendiente vigilar cambios. Maribel Gómez.18+50 Queda paciente en la unidad observándose estable, continúa con solución salina a 25cc/h por bomba de infusión, pendiente enjuagues bucales, pendiente vigilar cambios, pendiente laboratorios para mañana. Maribel Gómez Trujillo. 19+00 Recibo paciente en habitación despierto activo sin dificultad respiratoria con líquidos endovenosos pasando solución salina normal a 25cc/h está en aislamiento protector. Adriana. 20+00 Se suspende líquidos endovenosos se deja adapter para tratamiento. Adriana. 24+00 Paciente estable duerme a intervalos cortos, está afebril no presenta ninguna complicación. Adriana 05+00 Se toma muestra de sangre para cuadro hemático y fibrinógeno. Pendiente reporte. Adriana. 06+45 Queda paciente en habitación despierto activo sin dificultad respiratoria duerme bien durante la noche continúa con adapter para tratamiento orina varias veces no hace deposición. Pendiente enjuagues con agua bicarbonatada- reporte laboratorios- reporte coprocultivo y aspirado de médula ósea. Adriana Galindo. 13 marzo de 2008. Hora: 07+00. Hospitalización. Niño en la unidad despierto alerta con adapter en MSD, pendiente reporte de aspirado de médula. Pendiente reporte de laboratorio. Nelly Useche. Se realiza limpieza y arreglo de la unidad, acepta vía oral. 08+00 Con signos vitales dentro de límites normales. 09+45 Se inicia hidratación con 500cc SSN. Nelly Useche. 10+00 Previa hidratación y premedicación según orden médica se inicia quimioterapia IV Vincristina 0.6mg que se pasa en bolo sin complicaciones. Pendiente mañana nueva quimioterapia. Andrea. Niño activo acepta vía oral. 13+00 Continúa niño con vena canalizada. Pendiente se le coloca conector. Pendiente quimio EV mañana. Nelly. 14+00 Recibo paciente en la unidad estable, afebril, en compañía del familiar, paciente sin acceso venoso, pendiente canalizar vena para mañana quimioterapia IV. Ema Rico. 18+00 Paciente durante la tarde estable, afebril, en compañía del familiar, paciente colaborador, aceptó VO orinó no hizo deposición. Ema Rico. 19+00 Paciente en la unidad conciente despierto sin acceso venoso en compañía de la mamá pendiente canalizar. Mery Luz Vargas. 21+00 Se toman y registran signos vitales. Mery Luz Vargas. 23+30 Con previa técnica aséptica se canaliza vena con venocath #24 en miembro superior izquierdo queda pasando solución salina a 40cc hora. Mery Luz Vargas. 01+00 Se canaliza nueva vena con venocath #24 en miembro superior derecho. Mery Luz Vargas. 05+00 Se toman y registran signos vitales. Mery Luz Vargas. 06+30 Queda paciente en la unidad conciente orientado con líquidos endovenosos en miembro superior derecho pasando solución salina a

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40cc por hora durante la noche durmió eliminó. Pendiente quimioterapia hoy. Enjuagues bucales c/4 horas con agua bicarbonatada y enjuagues bucales con nistatina 60cc+ 60cc hidróxido de aluminio sin xilocaina jalea porque no hay. Tomar CH, fibrinógeno el sábado a las 5 pm, valoración por trabajo social queda en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas. 14 marzo de 2008. Hora: 07+30. Hospitalización. Paciente en unidad despierto con vena periférica permeable pendiente tomar CH fibrinógeno mañana seguimiento trabajo social. Firma ilegible. 08+00 Baño general en ducha arreglo unidad. Firma ilegible. 08+30 Previa hidratación y premedicación según orden médica se inicia quimioterapia IV L- Asparaginasa 3.200UI + 100cc SSN para pasar IV durante 1 hora. Andrea Quiñónez. 10+00 Paciente pasándole la quimioterapia. Firma ilegible. 12+00 La Dra. Rojas le ordenó adapter. Firma ilegible. 15+00 Paciente estable con adapter funcionando. Firma ilegible. 18+00 Paciente aceptó con agrado la dieta. 19+00 Paciente en la tarde pasó calmado eliminó no hizo deposición. Queda por seguimiento de trabajo social, hemocultivo, quimio intratecal el martes, enjuagues bucales C/4horas. Firma ilegible. Reporte aspirado MO. Firma ilegible.19+10 Recibo paciente en la unidad en cama con aislamiento protector paciente en compañía de la madre con adapter en MSD. Lida Zamora. 21+30 Se toman signos y se registran en la historia. Lida Z. 23+00 Se baja orden médica al laboratorio para mañana. Lida Z. 24+30 Paciente quien duerme tranquilo con T° de 37°C, Lida Zamora. Nota Medicamentos: No se administra tramadol 18mg IV porque en el momento no ha presentado dolor. Omaira Ramírez. 04+20 Paciente dormido afebril. 05+00 Se toman signos y se registran. 06+30 Queda paciente en la unidad en cama afebril con aislamiento protector en compañía de la mamá con adapter para tratamiento. En la noche estable durmió bien tolera dieta eliminó no deposición. Pendiente reportes de laboratorios tomado hoy, enjuagues bucales cada 4 horas, curva térmica cada 4 horas, control LA y LE, lectura Rx Tx, Vx TS. Reporte de AMO, reporte de coproscópico, avisar cambios. Lida Zamora. 15 marzo de 2008. Hora: 07+00. Hospitalización. Recibo paciente en la unidad observándose estable continúa con adapter para tratamiento, pendiente reportes de laboratorio, pendiente vigilar cambios- Maribel. Gómez. 11+00 Se toma nueva muestra de laboratorio para tiempos, pendiente reporte. Maribel Gómez Trujillo. 12+50 Queda paciente en la unidad observándose estable continúa con adapter para tratamiento en miembro superior derecho en pliegue, pendiente continuar enjuagues bucales, pendiente reporte de laboratorios, pendiente vigilar cambios- Maribel Guzmán Trujillo. 15+45 Recibo paciente en la unidad en cama, dormido, tranquilo afebril, con tapaboca como barrera de protección con adapter permeable para tratamiento, está en compañía de la mamá. Pendiente vigilar cambios. Lucy. 15+20 Se toman signos vitales y se registran en historia clínica. Lucy. 18+55 Queda paciente en la unidad en compañía de la mamá, afebril, sin complicación,

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con adapter permeable para tratamiento. Durante la tarde sin complicaciones, tolera vía oral, orina y hace deposición. Pendiente lectura Rx tórax, Vx por trabajo social, reporte de coprocultivo. Pendiente reporte AMO y vigilar cambios. Lucy. 19+00 Niño en la unidad desierto, calmado, tiene adapter en miembro…….20+00 Se toma y registra control de signos vitales. Nhora. 20+00 Se le realizan enjuagues bucales con xilocaina + hidróxido de aluminio + nistatina. 22+00 Se le realiza enjuagues bucales con agua bicarbonatada. 24+00 Se toma y registra control de signos vitales. 06+30 En la noche el niño estable, afebril, orinó, no deposición, Vx por trabajo social, reporte de coproscópico, reporte de médula ósea. Nhora. 16 marzo de 2008. Hora: 07+10. Hospitalización. Recibo paciente en la unidad en cama afebril en compañía de la mamá paciente con aislamiento protector con adapter para tratamiento en MSD. Lida Zamora. 08+00 Se realiza aseo de la unidad. 09+30Se toma signos y se registran. 11+40 Paciente afebril observando televisión junto a la mamá quien refiere que el niño tiene dolor en la colita y en la pierna”. Lida Zamora. 12+30 Queda paciente en la unidad en cama en compañía de la mamá, paciente con aislamiento protector con adapter para tratamiento, en MSD. En la mañana estable durmió tolera dieta eliminó presentó 3 deposiciones diarreicas. Pendiente reporte AMBO- limpieza en área bucal tiene placas, lectura de RxTx, Vx trabajo social, control de T° cada 4 horas, enjuagues con agua bicarbonatada cada 4 horas, control de LA y LE, avisar cambios. Lida Zamora. 13+00 Recibo paciente en la unidad observándose estable continúa con adapter para tratamiento en pliegue derecho, pendiente enjuagues bucales, pendiente tomar muestra para coproscópico, pendiente vigilar cambios. Maribel Gómez Trujillo. 14+30 Se toman muestra para coprológico. Se rotula y se lleva al laboratorio, pendiente reporte. Maribel Gómez Trujillo. 18+50 Queda paciente en la unidad observándose estable continúa con adapter para tratamiento en la tarde hizo 2 deposiciones en el baño toleró la vía oral bien, continúa pendiente ver reporte de coproscópico, pendiente continuar con enjuagues bucales, pendiente vigilar cambios. Maribel Gómez Trujillo. 19+00 Paciente en la unidad en compañía de la mamá, niño tranquilo, un poco decaído, tiene adapter en miembro superior derecho. Cindy. 21+40 Se toman signos vitales y se registran, niño afebril, sin complicación. Cindy. 24+00 Niño afebril, tranquilo, duerme bien, a intervalos largos. Cindy. 03+00 Se realiza profilaxis en sitio de venopunción, se retira adapter, se conectan líquidos endovenosos, pasando por bomba de infusión solución salina normal 0.9% a 50cc/hora, en miembro superior derecho, vena permeable, buen retorno sanguíneo. Cindy. 06+30 Paciente en unidad durante la noche tranquila, afebril, durmió bien, eliminó, manifiesta mamá de paciente que el niño realizó cuatro deposiciones de consistencia muy blanda. Cindy. 17 marzo de 2008. Hora: 07+30. Hospitalización. Paciente en unidad despierto con vena permeable hidratado, conciente, alerta, afebril. Firma ilegible. 09+00

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Baño general en ducha, arreglo unidad palabra ilegible. Paciente alerta hidratado afebril. Firma ilegible. 09+00 Previa hidratación y premedicación según orden médica se inicia quimioterapia IV L- Asparaginasa 3.200UI + 100cc SSN para pasar durante 1 hora. Andrea. 10+00 Paciente afebril hidratado alerta conciente hace deposiciones líquidas. 12+00 Revista Dra. Montenegro Dra. Rojas. Firma ilegible. 13+00 Continúa con deposiciones líquidas a 80 por hora. Firma ilegible. 16+00 Paciente en unidad estable, hace enjuague bucal. Firma ilegible. Pendiente quimio intratecal el martes. Firma ilegible. Niño sin alteración y aceptó vía oral orinó continúa con LEV. Pendiente quimio intratecal el martes. Nelly. 19+00 Paciente en la unidad conciente despierto con tapabocas líquidos endovenosos miembro superior derecho pasando solución salina 80cc por hora con tapabocas. Se encuentra en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas. 20+20 Se toman y registran signos vitales. Mery Luz Vargas. 24+00 Paciente duerme intervalos largos en compañía de la mamá. Mery Cruz Vargas. 04+30 Se toman y registran signos vitales. Mery Luz Vargas. 06+30 Queda paciente en la unidad conciente despierto con tapabocas líquidos endovenosos pasando solución salina 80cc por hora durante la noche durmió eliminó no hizo deposición. Pendiente valoración por trabajo social, reporte aspirado médula ósea del 7-03-08. Queda en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas. 18 marzo de 2008. Hora: 07+00. Hospitalización. Niño en cama calmado despierto alerta en compañía de la mamá con líquidos IV pasando SSN a 80cch en MSD. Graciela. 08+00 Niño calmado aceptó el desayuno. Graciela. 09+00 El pasante toma signos vitales. Graciela. 10+30 Previa hidratación y premedicación según orden médica se inicia quimioterapia IV L- Asparaginasa 3.200UI + 100cc SSN para pasar durante 1 hora. Andrea Quiñonez. 11+40 Termina goteo se dejan líquidos endovenosos basal SSN a 80cc/hora. Andrea Quiñonez. Enfermera U.T. 12+00 Almuerza bien. Graciela. 12+50 Niño calmado despierto, conciente, orientado, afebril. María Gladys. 16+10 Se inicia transfusión de tres unidades de crioprecipitados número de bolsa 20080462, RH: A negativo, número de bolsa: 20080941, RH: A negativo, número de bolsa: 20080974, RH: A positivo, se toman signos vitales que se encuentran dentro de los parámetros normales: temperatura: 36°C, frecuencia cardíaca 130x’, tensión arterial: 100/60mmHg. Yadira Romero F. 16+40 Finaliza transfusión de las tres unidades de crioprecipitados, sin ninguna complicación, Se toman nuevamente los signos vitales que se encuentran dentro de los límites normales. Yadira R. 18+30 Niño calmado, toleró VO orinó, hizo deposición, se realizó los enjuagues con agua bicarbonatada. Pendiente mañana intratecal, dejarlo en ayunas. María Gladys Arévalo. 19+00 Paciente en la unidad despierta, afebril, conciente, orientada, con LEV en MSD pasando SSN a 80cc/h. Pendiente mañana quimioterapia intratecal. Olga Lucía. 20+00 Toma de signos vitales. Nota Medicamentos: No se administra omeprazol 1 capsula oral porque el paciente está nada vía oral para cirugía. Omaira Ramírez. 00+00 Paciente duerme a intervalos largos sin ninguna complicación. 06+00 Paciente que en la noche

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eliminó continúa afebril, con LEV en MSD pasando solución salina a 80cc/h. 06+20 Paciente que se lleva al quirófano a realizarse quimioterapia intratecal, se lleva la historia clínica antigua, Olga Lucía. 0 18 marzo de 2008. Hora: 06+30. Quirófano. Ingresa paciente quirófano, viene con líquidos endovenosos SSN 80cc/h. Paciente para terapia quimio. Martha Godoy. 19 marzo de 2008. Hora: 07+25. Quirófano. Paciente en la sala conciente orientado con líquidos permeables por bomba para quimioterapia mantenimiento. 07+35 Inducción anestesia general con sevorane Dr. Rincón. Se inicia procedimiento punción lumbar y toma de Bx. Se envían al laboratorio el LCR y la BX para patología. 07+50 Se traslada paciente a recuperación con líquidos por bomba. Leida Yara. 07+50 Recibo paciente pos- procedimiento de punción lumbar bajo efectos de anestesia general, trae líquidos Solución salina normal a 30cc/h pasando por bomba. Gloria Torres. Sitio incisión cubierto micropore. Gloria Torres. Se traslada niño al servicio de pediatría con líquidos endovenosos pasando a 30cc líquidos endovenosos a 30cc solución salina normal con orden de salida fórmula y control con oncohematología acepta y tolera el desayuno. Nhora. 10+30 Se toma y registra control de signos vitales. Nhora. 12+30 En la mañana estable, afebril aceptó y toleró dieta. Pendiente salida con fórmula y control por consulta externa. Nhora. 13+00 Se asiste para aplicación de quimioterapia ordenada. Previa valoración médica e hidratación, se canaliza nuevo acceso, se prueba permeabilidad, e infunde Vincristina 0.6mg en bolo 5 minutos sin complicación se lava posteriormente y se retira acceso no hay novedades. Edilbrando.M. 13+00 Niño en la unidad despierto comodito acompañado de la mamá, pendiente salida palabra ilegible de aplica le den de junio 10. 14+00 Sale paciente en compañía de la mamá en buenas condiciones, con orden de salida N° OS 59088, lleva 2 placas de Rx fórmulas médicas, solicitud nueva cita. Firma ilegible.

CONSULTA EXTERNA. ATENCIÓN GENERAL.

26 marzo de 2008. Oncohematología Pediátrica. Peso: 15 Kg. SC 063. Dx: 1. LLA Riesgo estándar. 2. Inducción DCITOP 2006 palabra ilegible. S: Asintomático. F: No. Ex: CH: Leu: 6.100 N: 68 L 25 ca( ) Hb 10.2 Hto 31.8. VCM 85.9 CMH 83.9 CMHC 27.6 RDW 14.5 PLT 285.000 EF: No adenopatías, cardiopulmonar normal, no hepato ni esplenomegalia, extremidades normales. O:/ Estable, orientado P/: Se formula protocolo I Fase 2 con: Abril 28/08 -Ciclofosfamida 650mg IV inicia: Abril 1/08. -Citaciba 65mg IV días Abril2,3,4,5,8,9,10,11,14,15,16,17,18,19,22,23,24,25. -Quimioterapia intratecal marzo 31/08 -Control abril 9/08.

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Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediátrica.

REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN.

31 marzo de 2008. Nombre: Joseph Vargas Ducuara Edad: 4 años Zona de residencia: Urbana. Departamento: Tolima. Mpio: Ibagué. Documento: RC 10288681171 Tipo de usuario: Vinculado. Vía de ingreso: Consulta externa o programada. Ingreso: Fecha: 31/03/08. Hora: 07+00 Egreso: Fecha: 31/03/08. Hora: 11+00. Estado a la salida: Vivo. Causa externa: Enfermedad General. Diagnóstico de ingreso: C910 Diagnóstico principal de egreso: C910 Resumen de anamnesis y exámen físico: Paciente con LLA se programa quimioterapia intratecal con metotrexate y Dexametasona. Procedimiento sin complicaciones. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.

INFORME QUIRÚRGICO. Cirujano: Dra. Patricia Montenegro. Anestesiólogo: Dr. Olaya. Diagnóstico preoperatorio: LLA. Diagnóstico posoperatorio: IDEM Intervención practicada: Quimioterapia intratecal y punción lumbar diagnóstica. Tipo de anestesia: General. Descripción de hallazgos operatorios, procedimientos y complicaciones: Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general se realiza punción sobre L3-4 obteniendo LCR cristal de roca. Se procede a aplicar quimioterapia intratecal con: Metotrexate y Dexametasona. Procedimiento sin complicaciones. Se envía muestra de LCR a laboratorio y patología. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.


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Dirección: Mza 30 Casa 29 Jardín Santander. Teléfono: 3133598764 Acompañante: Shirley Ducuara. (Mamá). S. Social: Carta desplazada (Acción social). 31 marzo de 2008. Hora: 07+30. Cirugía ambulatoria. Ingresa paciente a Cx ambulatoria despierto y alerta, acompañado por la mamá, se traslada paciente a quirófano para cirugía: Quimioterapia intratecal, se anexo a HC fotocopia de carnet y documento de identidad, orden de procedimiento. Diana Cotrino. 31 marzo de 2008. Hora: 08+50. Quirófano sala N° 4. Paciente despierto orientado ansioso a quien le practicaran quimioterapia por la Dra Montenegro, se organiza monitoreo completo. El Dr. Olaya ordena canalización de vena. Rosaura. 08+55 Se canaliza vena con yelco N° 22 en parte anterior de dorso de mano izquierda; posición para punción lumbar y aplicación del palabra ilegible. Rosaura. 09+00 Inicia procedimiento la Dra. Montenegro quien toma muestra del líquido cefalorraquídeo. 1er para laboratorio 2da muestra patología. 09+10 Se organiza traslado a recuperación. Rosaura Moreno. 09+05 Ingresa paciente a recuperación dormido bajo efecto de anestesia general con líquidos permeables en miembro superior derecho, micropore y gasa en sitio de punción. Se coloca oxígeno y se monitoriza. Nelly Ríos. 10+40 Se traslada paciente para ambulatorios despierto en compañía de la mamá con líquidos permeables en miembro superior izquierdo. Lleva hoja de solicitud de estudios patológicos. Johana Marroquín. 31 marzo de 2008. Hora: 11+00. Cirugía ambulatoria. Egresa paciente del servicio de Cx ambulatorio conciente, alerta, en compañía de familiar, se da salida con fórmula médica central de citas, se brinda educación y cuidados post- operatorios, salida #US-920912. Diana Cotrino.


09 abril de 2008. Oncohematología Pediátrica. Edad: 2 años. Dx: 1. LLA, Protocolo 1 fase 2. No palabra ilegible. S: NO HAN ENTREGADO LOS MEDICAMENTOS AUN DE QUIMIOTERAPIA. R: Mercaptopurina ¾ tab noche. Exam: Leu 3.300. N: 54. L43. Mon 9. RAN 1782. Hb 11.2. Hto 34. VCM 85. CMH 29. CMHC 32.9. RDW 14-1. PLT 393.000. VPM 4.6. Sigla ilegible normal. RET 26. GOT 12I (x3). GPT 21I (x4). BrT 0.7. BrD 0.1. EF: Fc 142x’. Fr 25x’. (Llanto). Cavidad oral húmeda, cardiopulmonar normal, abdomen blando depresible, no distendido, extremidades perfundidas, no edemas, neurológico no déficit. O/ Estable, orientado, tiene hepato 2° a 6mp. P/ - Control abril 16/08 con exámenes.

- Iniciar la quimioterapia Protocolo 1 Fase 2 Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.

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09 abril de 2008. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a consulta de onco-hematología pediátrica para ser valorado por la Dra. Montenegro quien da orden de exámen de nuevo control con resultados. Se da educación de pasos a seguir. Firma ilegible 11 abril de 2008. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales se canaliza vena en MSD con venocath N°22 se hidrata y se premédica según orden médica se aplica mesna 300mg se inicia Ciclofosfamida 650mg + 100 que se pasa sin complicación durante 1 hora se lava vena se deja LEV a 90cc/hora por cuatro horas se repite dosis de mesna hora 4 se lava vena se retira yelco. Andrea Quiñonez Enfermera U.T. 14 abril de 2008. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales, se hidrata y se premédica según orden médica se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg + 100cc SSN que se pasa sin complicación durante 1 hora se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez. Enfermera. U.T. 15 abril de 2008. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales se hidrata y se premédica según orden médica se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg + 100cc SSN que se pasa sin complicación durante 1 hora. Se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez. Enfermera. U. T. 16 abril de 2008. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales se hidrata y se premédica según orden médica. Se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg + 100cc SSN que se pasa sin complicación durante 1 hora. Se lava vena se retira yelco. Andrea Quiñonez. Enfermera U.T. 16 abril de 2008. Oncohematología Pediátrica. Edad: 2 años. Dx: LLA Riesgo estándar. Talla. S: Asintomático. R: MP ¾ tab VO C/noche. Exam: Leuc 3.800. N 92. L 4. CAM 4. Hb 9.6. Hto 29.1. VCM 87. CMH 28.7. CMHC 33. RDW: 14.2. PLT 330.000. PVM 3.7. Sigla y resultado ilegible. Ret 0.3%. GOT 24. GPT: 34 EF: Fc 80x’. Fr 20x’. T°36°C. Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, cardiopulmonar normal, abdomen blando depresible, no distendido, extremidades no edemas, neurológico no déficit. C/ Estable, asintomático. P/ -Intratecal viernes Abril 18/08

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-Exámenes y control abril 30/08. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 16 abril de 2008. Hora: 16+30. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente al consultorio paciente para valoración por oncohematología pediátrica, La Dra. Montenegro ordena medicamentos y nuevo control, se indican trámites a seguir. Adriana R. 17 abril de 2008. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente al servicio de Oncología en buenas condiciones generales se canaliza vena con venocath N°24 se hidrata y se premédica según orden médica se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg + 100cc SSN que se pasa sin complicación durante 1 hora. Se lava vena se retira yelco. Andrea Quiñonez. Enfermera U.T.

REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE

HOSPITALIZACIÓN.

18 abril de 2008. N° de historia clínica: 10288681171 Nombre: Joseph Vargas Ducuara Edad: 2 años. Fecha de nacimiento: 18-04-2008. Masculino. Zona de residencia: Urbana. Departamento: Tolima. Mpio: Ibagué. Entidad administradora: SST: Desplazado. Tipo de usuario: Otro. Vía de ingreso: No dice. Ingreso: Fecha: 18/04/08. Hora: 07+00 Egreso: Fecha: 18/04/08. Hora: 11+00. Servicio hospitalario que hace el egreso: Salas de Cirugía. Especialidad que hace el egreso: Oncohematología. Estado a la salida: Vivo. Causa externa: Enfermedad General. Diagnóstico de ingreso: C910 Diagnóstico principal de egreso: C910 Resumen de anamnesis y exámen físico: Paciente con LLA que se hospitaliza para quimioterapia intratecal bajo anestesia general ambulatoria. Se aplica metotrexate y Dexametasona. Procedimiento sin complicaciones. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.

INFORME QUIRÚRGICO.

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Cirujano: Dra. Patricia Montenegro. Anestesiólogo: Dr. Amaya. Diagnóstico preoperatorio: LLA en quimioterapia. Diagnóstico posoperatorio: IDEM Intervención practicada: Quimioterapia intratecal y punción lumbar diagnóstica. Tipo de anestesia: General. Descripción de hallazgos operatorios, procedimientos y complicaciones: Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general se realiza punción sobre L3-4 obteniendo LCR cristal de roca. Se procede a aplicar quimioterapia intratecal con: Metotrexate y Dexametasona. Procedimiento sin complicaciones. Se envía muestra de LCR a laboratorio y patología. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.


Dirección: Mza 30 Casa 29 Jardín Santander. Teléfono: 3133598764 Acompañante: Shirley Ducuara. (Mamá). S. Social: Acción social. 18 abril de 2008. Hora: 08+00.Cirugía Ambulatoria. Ingresa paciente al servicio de ambulatorio tranquilo alerta en compañía de la madre para quimioterapia intratecal. Se baja al quirófano en silla de ruedas con historia clínica, se le anexa orden del procedimiento, copia del documento de identidad, copia del carnet, autorización de SST N° 3309 46-08. Olga Gonzales 18 abril de 2008. Hora: 10+20. Quirófano. Ingresa paciente a la sala #2 despierto, calmado con vena canalizada en mano derecha con adapter. Se coloca monitoría tensiómetro oxímetro y cardiovisoscopio. Yanet R. 10+25 Dr. Amaya inicia inducción con anestesia general inhalatoria. Yanet R. 10+27 Dra. Montenegro realiza procedimiento y se toman 2 muestras de líquido cefalorraquídeo para patología y laboratorio. Las recibe Edilma rotula y las deja en sitio para enviar al laboratorio y patología. 10+30 Se termina procedimiento. Yanet R. 10+35 Se traslada paciente a recuperación respirando bien sin líquidos endovenosos solo vena canalizada en mano izquierda con adapter. Yanet R. 10+35 Recuperación. Ingresa paciente dormido bajo efectos de anestesia general se coloca oxígeno por ventury y se monitoriza, sitio de procedimiento cubierto con gasa y micropore, adapter en mano MSI. Pendiente reporte de 2 muestras de líquido cefalorraquídeo y patología. Paciente duerme. 12+35 Se traslada paciente al servicio ambulatorio, conciente, alerta con adapter en miembro superior izquierdo, sitio de punción cubierto con gasa y micropore. Pendiente reporte de patología de LCR y lleva copia de la solicitud de estudios patológicos. Adriana

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Aragón. CEPPSS. 12+40 Ingresa paciente a Cx ambulatoria despierto con adapter en dorso mano izquierdo. Egresa para la casa, acompañado por la madre, con salida N°J5929455. Se explica cuidados con la mamá manifiesta que le retira el adapter y se retira. Olga Gonzales. 21 abril de 2008. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales se canaliza vena después de 2 intentos en MSI se hidrata y se premédica según orden médica. Se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg + 100cc SSN que se pasa sin complicación durante 1 hora. Se lava vena. Se deja adapter. Andrea Quiñonez. Enfermera. U. T. 22 abril de 2008. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales se hidrata y se premédica según orden médica se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg + 100cc SSN que se pasa sin complicación durante 1 hora, se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez. Enfermera U.T. 23 abril de 2008. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales, se hidrata y se premédica según orden médica se inicia quimioterapia Citarabina 50mg + 100cc SSN que se pasa durante 1 hora sin complicación. Se lava vena, se deja adapter próxima cita 24/04/08. Andrea Quiñonez. Enfermera U.T. 24 abril de 2008. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales con acceso venoso disfuncional. Se intenta nuevo acceso venoso sin éxito. Se administra quimioterapia IV Citarabina 60mg SC sin complicación. Nueva cita 28 abril de 2008. Andrea Quiñonez. Enfermera. U. T.


Fecha: Abril 28/08. Hora: 7+45 Nombre: Joseph Steven Vargas. Edad: 2 años Motivo de consulta: “Fiebre” Glasgow: AO 4/4. RM. 6/6. RV: 5/5. Total: 15/15. Signos vitales: Fc 128x’. Fr 28. T°37.8. Peso 14 kilos. Pulso regular. Antecedentes relevantes: Leucemia. Quimioterapia. Observaciones: Paciente conciente, despierto, activo, febril con leve trabajo respiratorio. SE ABRE HC.

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Firma ilegible. Enfermera Triage.


28 abril de 2008. Hora: 07+50. Urgencias. Motivo de consulta y enfermedad actual: “Tiene tos y fiebre”. Paciente con cc de 4 días de evolución consistente en picos febriles no cuantificados asociados a tos con movilización de secreciones, rinorrea hialina, niega diarrea. Refiere manejo con acetaminofén con disminución de la fiebre. Antecedentes patológicos: LLA en tratamiento con quimioterapia en el 2° ciclo. Qx: Biopsia ósea hace 2 meses. T/A: No refiere. Familiares: No refiere. Prenatales: Normal hiperbilirrubinemia neonatal con fototerapia x 8 días, desarrollo psicomotor adecuado. Examen físico: Fc 156. Fr 28. T°37.8. Peso: 14Kg Paciente en A.C.G. activo, reactivo, hidratado. Mucosas húmedas conjuntivas rosadas rinorrea hialina. RsCsRs no soplos taquicárdicos. RsPs Murmullo vesicular con roncus en ambos campos pulmonares. Abd: Blando no distendido, RsIs (+) hepatomegalia con aprox. 2 cm por debajo de reborde subcostal derecho. Ext: Equimosis en ambos miembros inferiores escasas. Neurológico: Sin déficit aparente. Diagnósticos: Sdx febril a estudio. R509 LLA. C910 Conducta: Hospitalizar, Policultivar. Valoración por pediatría. Ver órdenes médicas. Dr. Efraín Troncoso. Médico General.

EVOLUCIÓN MÉDICA. 28 abril de 2008. Hora: 12+00. Valoración por pediatría. Masculino 2 años. Informa: Shirley Ducuara. (Mamá). Mc: “Tos y fiebre”. EA: Paciente con antecedente de LLA en quimio actualmente en 2do ciclo que el día sábado en la noche presentó fiebre no cuantificada que cedió al acetaminofén, además escasa rinorrea hialina y tos productiva no cianosante ni emetizante, en el momento afebril. No diarrea. AP: Patológicos: LLA. Qx: (-). Fx: (-). Fcos: Mercaptopurina ¾ tab C/día. Quimios. Hosp: Quimioterapia. Trans: (+). Última hace más o menos 2 meses. Alérgicos: (-). Producto de 2° embarazo por cesárea x macrosómico, CPN (+) completos; ictericia neonatal. PAI: Completo a la fecha. AF: No refiere.

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Ex Físico: Paciente alertable, en el momento dormido con tapabocas, mamá con bata y gorro, examinador con bata, tapabocas y gorro. Fc 156x’. Fr 28x’. T°37.8°C. Peso: 14Kg. Hidratado, conjuntivas hipocrómicas, anictérico, RsCsRs, no soplos. RsCsPs normoventilados, no SDR, no tirajes, no agregados. Abd: Blando, no dolor, no masas. Ext: Móviles, no edema, bien perfundidas. SNC: Sin aparente déficit. Orofaringe: No placas. Oído: No corrección, no dolor. Orina: Al parecer no cambios. Piel: Lesiones puntiformes escasas en piernas de color marrón-petequias?. NOTA: Mamá manifiesta que niño presentó epistaxis espontánea súbita en moderada cantidad el miércoles pasado que fue autolimitada. Rx tórax: Mínimos infiltrados parahiliares, no consolidaciones, no derrames, no masas. Dx: - Sind. Febril a estudio. -Antecedente LLA en 2do ciclo quimioterapia. Análisis: Paciente en el momento afebril, sin SDR, tolerando VO, no foco febril aparente. Pendiente paraclínicos: Cultivos. P/: -Transfundir GRE y PLT. -Vigilar epistaxis. -Si hace fiebre iniciar: -Cefepime 530mg IV C/6 horas. -Amikacina 200mg IV C/24 horas. -Hospitalizar en Pediatría -Pendiente hemocultivos. -Curva térmica y toma de temperatura /4 horas. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediátrica. 29 abril de 2008. Hora: 08+50. Pediatría. Sdx febril a estudio. LLA en tratamiento Quimioterapia. No picos febriles, tos con movilización de secreciones tolerando vía oral activo reactivo no dificultad respiratoria. Diuresis 12.6cc/m2/hora. O/ Paciente A.C.G alerta hidratado afebril Fc 136x’. Fr 28x’. T°37°C. P: 14Kg. Mucosas húmedas conjuntivas rosadas rinorrea hialina RsCsRs taquicárdicos RsPs roncus en ACP. NO sibilancias no estertores. Abd: Blando no distendido RsIs (+) no megalias. Ext: Simétricas no edemas pulsos presente. Neurológico: Sin déficit aparente. Mejoría clínica no SDR afebril continúa con cuadro de tos con secreciones. P/ -Transfundir GRE y plaquetas. -Hospitalizar en piso.

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Dr. Eduardo Forero. Pediatra. 29 abril de 2008. Hora: 09+30. Nota médica transfusión. Paciente en buen estado general sin dificultad respiratoria, hemodinámicamente estable con signos vitales Fc 130x’, Fr28x’, T°37°C, pesa 14Kg. Se inicia transfusión de 230cc de GRE compatibles A+. Dra. Nancy Guzmán Rajkovich. Médico General. 29 abril de 2008. Hora: 13+40. Oncohematología Pediátrica. Dx: 1. LLA Riesgo estándar. 2. Neutropenia febril. 3. Rinofaringitis viral. Afebril, hidratado, no deterioro clínico, no Mucositis, no picos febriles, no dolor abdominal, estable hemodinámicamente. No hay sangrado. Ya recibió transfusión de GRE. Pendiente aún transfundir plaquetas. Tiene hemocultivo NEGATIVO. P/ -Salida. -Recomendaciones y signos de alarma.

-Pendiente palabra ilegible. -Control diario médico ambulatorio.

-Transfundir plaquetas antes del egreso. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 29 abril de 2008. Hora: 18+05. Nota médica. Se atiende llamado de enfermería porque paciente presenta escalofrío, equimosis generalizada marcada, taquicardia, conciente, alertable. Fc 148x’. Fr 36x’. T°37.2°C. Se da manejo con hidratación con Solución salina 280cc en bolo, Hidrocortisona 100mg IV lento, Cetirizina 5cc, Acetaminofén 7.5cc VO. Reacción presente 30 minutos después de transfusión de 3U de plaquetas. Se deja en observación. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 29 abril de 2008. Hora: 20+30. Nota médica. Paciente con Dx de LLA. Se transfunden 3 ud de plaquetas y GRE. Afebril sin rash. De alta según recomendación de hematooncología pediátrica. Dr. José Tulio Mora Piraquive. Médico General.

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA. 28 abril de 2008. Hora: 07+45. Urgencias. Ingresa paciente, procedente de la casa, en brazos de la madre, despierto, alerta, conciente, febril es valorado por el Dr. Troncoso, quien ordena dejar en observación, Policultivar y valoración por pediatría. Marly Gutiérrez. 08+30 Se traslada paciente a imágenes para toma de Rx de tórax. Marly Gutiérrez. 09+50 Se envía por frascos para toma de hemocultivos (2). Se realiza asepsia y antisepsia en dorso de mano derecha, la

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muestra para hemocultivos. Se toma de un solo sitio ya que es de difícil acceso venoso y viene con dos venopunciones en miembro superior derecho- izquierdo. Pendiente reporte de laboratorio de cuadro hemático y de hemocultivos, se deja adapter, Jefe Carolina Molano G. 13+00 Paciente conciente, activo, alerta, afebril, calmado con placa de Rx y tapaboca en conjunto con la mamá, aceptó y toleró dieta, no eliminó, no deposición. Pendiente reporte hemocultivos, recoger muestra de orina y urocultivo, recoger cultivo de secreción bronquial y valoración por hematooncología. Elida Peña. 13+00 Recibo paciente en camilla de consultorio despierto conciente orientado en compañía de la mamá, febril, con adapter para tratamiento. Pendiente reporte de hemocultivo tomado hoy. Pendiente reporte CH, pendiente recoger parcial de orina y urocultivo. Pendiente tomar cultivo de secreción orotraqueal. Martha. 13+10 Se recoge muestra de orina para PO y urocultivo se envía al laboratorio. Pendiente reportes. Martha Hernández. 16+00 Paciente valorado por hematooncología pediátrica quien solicita transfundir GRE y plaquetas, vigilar epistaxis, hospitalizar en piso, curva térmica y TA C/4 horas. Martha Hernández. 16+20 Se toma muestra de sangre para reserva de GRE y plaquetas. Se envía al laboratorio. 17+50 Jefe Carolina habla con Unice quien informa que no hay plaquetas, los GRE si. 18+55 Queda paciente en camilla de consultorio, aislado en compañía de la mamá despierto conciente alerta con adapter en mano derecha, durante la tarde estable, no presentó picos febriles. Se realizó lavado nasal en C/ fosa, con diuresis (+) en baño deposición (+) en baño. Pendiente reporte de hemocultivos (2) pendiente reporte de urocultivo tomados 28-04-08. Pendiente transfusión GRE 230cc. Pendiente transfundir 3U de plaquetas, no hay en la institución. Pendiente vigilar epistaxis, pendiente curva térmica y TA C/$ horas. Pendiente traslado a piso. Martha Hernández. Pendiente tomar cultivo de secreción orotraqueal. Martha Hernández. Nota: En la tarde se llama a la terapista respiratoria se deja razón con la jefe Ana. Martha Hernández. 19+00 Recibo paciente en consultorio aislado, despierto activo se observa palidez generalizada, tiene adapter en mano derecha, en el momento afebril se encuentra en compañía de la madre. Patricia Rivera. 02+00 Paciente que duerme tranquilamente sin complicaciones, no presenta pico febril, continua en compañía de la madre. Patricia Rivera. 06+45 Queda paciente en consultorio aislado despierto, activo durante la noche sin complicaciones, no presentó pico febril. Pendiente transfundir 230cc de sangre y tres unidades de plaquetas. Pendiente manejo por oncohematología. Patricia Rivera. Se llama al banco de sangre y refieren que no hay sangre A (+) ni plaquetas llamar mañana después del mediodía. Se recomienda donación de sangre de los familiares en la mañana. C-L-B-LLA. Se devuelven tres tabletas de acetaminofén por 500mg. Patricia Rivera, 29 abril de 2008. Hora: 07+20. Urgencias. Recibo paciente en camilla de consultorio aislado, en compañía de la madre, afebril, con adapter para tratamiento en dorso de mano derecha. Paciente se observa palidez generalizada, alerta, activo, despierto, no edema, no dificultad respiratoria. Pendiente confirmar

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la sangre, plaquetas. Pendiente iniciar transfusión 230cc de GRE y 3 unidades de plaquetas. Pendiente manejo por hematooncología. Pendiente avisar cambios. Pendiente control LA/LE. Pendiente control TA C/4h. Pendiente control de temperatura. Pendiente reporte hemocultivo #2. Pendiente reporte de urocultivo. Duberlay Mina. 09+15 Se inicia transfusión sanguínea de 230cc de GRE, paciente hemodinámicamente estable, sin dificultad respiratoria bolsa #20081665. Ana Suárez. 12+55 Queda paciente en camilla de consultorio, despierto, alerta, activo en compañía de la madre con adapter para tratamiento, permeable, paciente durante la mañana afebril, se le transfundió 230cc GRE sin complicación. Toleró vía oral, eliminó no hizo deposición. Pendiente transfundir 3U plaquetas. Pendiente llamara a las 19 horas para confirmar plaquetas. Pendiente manejo por hematooncología. Pendiente control LA/LE, Pendiente control TA C/4h y control de temperatura. Pendiente reporte hemocultivo #2. Pendiente avisar cambios. Duberlay. 13+00 Paciente en camilla, en consultorio aislado, en compañía de familiar, con aislamiento protector con adapter para tratamiento en dorso mano derecha pendiente vigilar curva térmica, control LA/LE, TA C/4h, transfundir plaquetas, reporte de hemocultivos tomados 28/04/08. Marly Gutiérrez. 17+15 Se inicia transfusión de 3 UI de plaquetas, paciente hemodinámicamente estable, sin dificultad respiratoria. Carolina Giraldo. 18+00 Se atiende llamado de la madre, paciente con escalofrío, equimosis generalizada. Se informa a enfermera de turno y médico general, quienes valoran, se monitoriza, se toma control de signos vitales, ordenan administrar 7.5cc de Acetaminofén jarabe, 5cc de Cetirizina jarabe vía oral por ahora. Dra. Delgado ordena no administrar dosis de Loratadina jarabe correspondiente a las 18 horas. Previa técnica aséptica se canaliza vena en pliegue brazo derecho, obteniéndose retorno se coloca, bolo de solución salina 0.9% 280cc e hidrocortisona ampolla IV. Se deja en observación. Paciente quien elimina espontáneamente en la cama, por tal motivo no se realiza control de líquidos eliminados. Marly Gutiérrez. 18+55 paciente en camilla en consultorio, con medidas de protección, en aislamiento, con venopunción pasando solución salina 0.9% bolo de 280cc en mejores condiciones generales. Sin evidencia de equimosis marcada, sin signos de escalofrío aceptando y tolerando la vía oral. Pendiente continuar en observación- definir conducta- Marly Gutiérrez. 19+00 Recibo niño en camilla con venoclisis pasando, pendiente cuando termine el bolo suspender y el Dr. Mora ordena traslado para la casa. Firma ilegible.

CONSULTA EXTERNA. ATENCIÓN GENERAL. 30 abril de 2008. Oncohematología Pediátrica. Edad: ---- Talla------. Peso------ 30 abril de 2008. Hora: 15+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Paciente no asiste a consulta con oncohematología se llama en varias ocasiones pero no contesta al llamado. María Sabogal.

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12 marzo de 2008. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales, se canaliza vena en MSD se hidrata y se premédica según orden médica. Se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg + 100cc SSN que se pasa sin complicaciones durante 1 hora. Se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez. Enfermera. U. T. 13 mayo de 2008. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales, se hidrata y se premédica según orden médica. Se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg + 100cc SSN y se pasan sin complicación durante 1 hora. Se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez. Enfermera. U. T. 14 mayo de 2008. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales, se hidrata y se premédica según orden médica. Se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg + 100cc SSN que se pasan sin complicación durante 1 hora. Se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez. Enfermera. U. T. 15 mayo de 2008. Hora: 08+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales, se hidrata y se premédica según orden médica. Se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg + 100cc SSN que se pasa sin complicación durante 1 hora. Se lava y se retira yelco. Andrea Quiñonez. Enfermera. U. T. 19 mayo de 2008. Hora: 07+10. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales, se canaliza vena en MSD con venocath N°24 se hidrata y se premédica según orden médica. Se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg + 100cc SSN que se pasan sin complicación durante 1 hora. Se lava vena y se deja adapter. Andrea Quiñonez. Enfermera. U. T. 20 mayo de 2008. Hora: 07+40. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales, se hidrata y se premédica según orden médica. Se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg + 100cc SSN que se pasa sin complicación durante 1 hora. Se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez. Enfermera. U. T. 21 mayo de 2008. Hora: 08+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales, se hidrata y se premédica según orden médica. Se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg + 100cc SSN que se pasa durante 1 hora. Se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez. Enfermera. U. T.

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22 mayo de 2008. Hora: 08+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales, se hidrata y se premédica según orden médica. Se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg + 100cc SSN que se pasa sin complicación durante 1 hora. Se lava vena se retira yelco. Próxima cita 23-05-08. Andrea Quiñonez. Enfermera. U. T. 25 mayo de 2008. Hora: 08+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales, se canaliza vena en MSD con venocath N°24 se hidrata y se premédica según orden médica. Se pasa bolo de mesna 300mg se inicia goteo de Ciclofosfamida 650mg + 100cc SSN que se pasa sin complicación durante 1 hora. Se lava vena se deja LEV SSN a 80cc/hora por 4 horas se retira yelco, Se dan recomendaciones. Andrea Quiñonez. Enfermera. U. T.


HOSPITALIZACIÓN.

11 junio de 2008. N° de historia clínica: 10288681171 Nombre: Joseph Vargas Ducuara Edad: 2 años. Fecha de nacimiento: 31-07-2005. Masculino. Zona de residencia: Urbana. Departamento: Tolima. Mpio: Ibagué. Entidad administradora: No dice. Tipo de usuario: Vinculado. Vía de ingreso: Consulta externa o programada. Ingreso: Fecha: 11/06/08. Hora: No dice Egreso: Fecha: 14/06/08. Hora: No dice. Servicio hospitalario que hace el egreso: Pediatría. Especialidad que hace el egreso: Oncohematología. Estado a la salida: Vivo. Causa externa: Enfermedad General. Diagnóstico de ingreso: C919 Diagnóstico principal de egreso: C919 Resumen de anamnesis y exámen físico: 11 junio de 2008. Paciente con Dx de leucemia linfoide aguda quien asiste a control por consulta externa de oncohematología pediátrica para continuar manejo quimioterapéutico. Actualmente asintomático. Se decide hospitalizar para continuar quimioterapia ciclo M. Se da orden de hospitalización.

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12 junio de 2008. Paciente actualmente asintomático, hemodinámicamente estable, sin SIRS, tolerando vía oral. Se decide iniciar quimioterapia IV. Mañana quimioterapia intratecal. Se firma consentimiento informado. Se inicia Metotrexate, resto igual manejo. 13 junio de 2008. Paciente en el momento estable hemodinámicamente, no fiebre, no nauseas. Hoy seda quimioterapia con Mercaptopurina + Ondonoesida + CEV, se hará vigilancia estricta de reacciones de la quimioterapia. 14 junio de 2008. Paciente en el momento hemodinámicamente estable, no fiebre, no nauseas, vómito. Hoy termina el folinato de calcio. Se considera salida al tomar folinato calcio. Salida con fórmula mañana, cita de control y signos de alarma. Condición del paciente a la finalización: Estable. Pronóstico: Según evolución. Recomendaciones: Cita control. Fórmula médica. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.

EVOLUCIÓN MÉDICA.

11 junio de 2008. Hora: 16+50. Pediatría. Paciente quien ingresa a piso para cumplir ciclo de quimioterapia intravenoso, debido a que tiene un antecedente de Leucemia Linfoide aguda de células B, la cual ha recibido ciclos previos de quimioterapia intravenosa e intratecal. Antecedentes: PAT: LLA diagnosticada hace más o menos 4 meses, a la cual se le ha realizado ciclos de quimioterapia intratecal e intravenosa, virosis persistente. Qx: No refiere. Fármacos: Refiere las de la quimioterapia. Hospitalarios: Múltiples ocasiones cuando se le realiza quimioterapia. Alérgicos: Niega. PAI: Completo, Neuro-desarrollo sin alteraciones. Examen físico: BCG, afebril, hidratado, alerta. SV: Fc 108x’, Fr 28x’, T°36°C. C/C: Normocéfalo, mucosa oral húmeda. C/P: RsRs: MV conservado, no sobreagregados, RsCs: Rítmicos, no soplos, no SDR. Abdomen: Blando, depresible, no hay alteración al exámen físico. G/U: Normal. Ext: Leve palidez mucocutánea. SNC: Sin déficit. A: Paciente estable hemodinámicamente, sin fiebre. Se inicia quimioterapia en la noche. IDx: L. LLA en quimioterapia. Plan: Vigilancia estricta de SV.

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Balance de LA-LE. Firma ilegible. No hay sello médico. 12 junio de 2008. Hora: 07+00. Pediatría. LLA en Quimioterapia. S/ Asintomático, diuresis (+), deposición (+). O/ Fc 100x’. Fr 18x’. T° 37°C. Mucosas húmedas. ORL: Normal. C/P: Normal. Abdomen: Blando no doloroso, RsIs (+). Ext: Móviles, no edemas, pulsos (+). Neuro: Sin déficit aparentemente. A/. PH urinario 8. B/ LA-LE: No es posible por no cuantificación de orina en múltiples ocasiones. Actualmente asintomático, hemodinámicamente estable, Sin SIRS. Pendiente iniciar Quimioterapia intratecal mañana. Hoy inicia Metotrexate. Dr. Uriel Felipe Dussan. Pediatra. 12 junio de 2008. Hora: 07+20. Oncohematología Pediátrica. Dx: LLA en Quimioterapia. 2. Protocolo M N°1. Afebril, asintomático, no vómito, no dolor abdominal, no luce séptico. No hay edema facial y extremidades. P/ -NVO desde 4 pm. -Mañana Quimioterapia intratecal. -Hoy inicia Metotrexate. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 13 junio de 2008. Hora: 07+30. Informe Quirúrgico. Cirujano: Dra. Patricia Montenegro. Anestesiólogo: Dr. J. Gómez. Diagnóstico preoperatorio: LLA. Diagnóstico posoperatorio: IDEM Intervención practicada: Quimioterapia intratecal y punción lumbar diagnóstica. Tipo de anestesia: General. Descripción de hallazgos operatorios, procedimientos y complicaciones: Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general se realiza punción sobre L3-4 obteniendo LCR cristal de roca. Se procede a aplicar quimioterapia intratecal con: Metotrexate y Dexametasona. Procedimiento sin complicaciones. Se envía muestra de LCR a laboratorio y patología. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 13 junio de 2008. Hora: 09+00. Pediatría. LLA en Quimioterapia Fase M.

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S/ Nauseas, no fiebre. O/ Fc 130x’. Fr 18x’. T°37°C. Mucosas húmedas. ORL: Normal. C/P: Normal. Abdomen: Blando no doloroso, RsIs (+). Ext: No edemas, pulsos (+), eutróficas. Neuro: Sin déficit motor ni sensitivo. LA: 97. LE: 1.175. EV: 12h B: - 205. GU: 82cc/m2/h. C/ Palabra ilegible. Se realizó quimioterapia. Mañana salida al terminar Folinato. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 13 junio de 2008. Hora: 09+20. Oncohematología Pediátrica. Dx: LLA Riesgo estándar. 2. Protocolo M 1° dos. Afebril, hidratado, asintomático, no vómito, no dolor abdominal, no nauseas. Balance 12 horas(-) 205cc. Diuresis: 6.1cc/Kg/hora. No hay Mucositis. Mañana 05+00 am nueva Folinato de Calcio x 3 días y salida al finalizar el Folinato. P/ Se da orden de rehospitalización. Jun 22/08 con exámenes. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 13 junio de 2008. Hora: 19+30. Nota de médico de turno. Paciente con diagnósticos anotados. Alerta, hidratado, activo, en aceptables condiciones generales. TA 69/59. Fc 100x’. T°36.5°C. Fr 22x´. Mucosa oral húmeda. C/P: Normal. Abdomen: Blando, depresible, no dolor a la palpación profunda. RsIs (+). Miembros: Buen llenado capilar. Balance hídrico: LA: 1.780cc LE: 580cc. Balance + 1.138cc PH: 8.0 GU: 69m l/m2sc /h. (3.2ml/Kg/h. Plan: Dosis de furosemida 7mg IV. Dra. Angélica María Soto. Médico General. 14 junio de 2008. Hora: 07+00. Pediatría. 2 años. 15Kg. LLA en Quimioterapia. S/ Asintomático. O/ Fc 110x’. Fr 18x’. T°37°C. Mucosas húmedas, ORL: Normal. C/P: Normal.

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Abdomen: Blando no doloroso, RsIs (+). Ext: No edemas, pulsos (+), eutróficas. Neuro: Sin déficit aparente. A/ Hemodinámicamente estable, sin SIRS, tolerando vía oral. Afebril. Hoy termina Folinato Calcio. C/ Salida. Dra. Amanda Ríos Arango. Pediatra.


11 junio de 2008. Hora: 10+00. Pediatría. Ingresa paciente al servicio de Pediatría, procedente de Consulta externa en compañía de la mamá, niño tranquilo, alerta, con adapter en miembro superior derecho para tratamiento, trae historia clínica antigua, pendiente Quimioterapia IV- Intratecal. Cindy. 10+30 Se inicia mezcla de 20cc/ Agua destilada + 20cc/ Bicarbonato de sodio, para pasar en una hora por bomba de infusión, en miembro superior derecho, se conectan LEV, se retira adapter. Cindy. 11+30 Termina infusión IV, se inician DAD 5% + 20cc /Natrol + 20cc/ Bicarbonato de sodio + 5cc/ Katrol a 80cc x hora, por bomba de infusión, en miembro superior derecho para 24 horas. Cindy. 12+00 Se toman signos vitales y se registran, niño afebril, tranquilo. Cindy Medina. 12+30 Paciente tranquilo duerme en unidad, sin complicación, en compañía de la mamá, sin cambios, sin complicación, eliminó, no hizo deposición. Cindy Medina. 13+30 Paciente en unidad despierto pálida hidratado alerta adapter pendiente enjuague bucal C/4 horas y con vena canalizada electrolitos por bomba de infusión. Lourdes. 16+00 Paciente hidratado alerta conciente orientado dinámico. Lourdes. 19+00 Paciente en la tarde pasó sin cambios no se le pudo hacer PH el niño orinó en el baño se le hizo enjuagues bucales con bicarbonato. Pendiente enjuagues bucales PH cada turno valoración médica cada turno. Lourdes. Queda con mezcla de bicarbonato 10cc Natrol 10 katrol 5cc a 80 x hora. Lourdes. 19+00 Paciente en unidad, en compañía de la mamá, niño tranquilo, alerta. con líquidos endovenosos permeables, pasando en miembro superior derecho, por bomba de infusión DAD 5% + 20cc/ Natrol + 20cc/ Bicarbonato de sodio + 5cc/ Katrol a 80cc x hora. Pendiente Quimioterapia IV mañana 12/06 Quimioterapia IC 13/06/08. Cindy Medina. 22+00 Se toman signos vitales y se registran. Cindy. 24+00 Paciente duerme sin complicación. Cindy. 05+00 Se toman signos vitales y se registran, niño duerme afebril, sin complicación. Cindy. 06+30 Paciente en unidad duerme afebril, tranquilo, en compañía de la mamá, eliminó, no hizo deposición. Cindy. 12 junio de 2008. Hora: 07+30. Pediatría. Paciente en unidad despierta activo alerta hidratado conciente palabra ilegible afebril con vena canalizada por bomba

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de infusión a 80cc x hora con electrolitos para quimio hoy endovenosa. Lourdes. 09+00 Baño general en ducha arreglo unidad palabra ilegible. Lourdes. 10+00 Revista Dra. Montenegro- Dr. Dussan igual tratamiento. Lourdes. 10+50 Previa hidratación y premedicación según orden médica se inicia quimioterapia IV Metotrexate 1.2gr + 500 cc SSN se pasa bolo inicial 10% de la dosis, continúa goteo para 23.5 horas con líquidos endovenosos ordenados. Pendiente control de PH urinario, mañana quimioterapia I.T. Andrea Quiñonez. 12+30 Se le inicia goteo de bicarbonato 3 amp y 2 amp de Natrol + 7.5 Katrol a 80 x hora. Lourdes. 16+00 Paciente en unidad hidratado pasando quimio afebril. Lourdes. La paciente en la tarde pasó calmada eliminó no hizo deposición continúa con quimio endovenosa Mezcla de electrolitos a 80 x hora. Lourdes. Mañana aspirado médula ósea. Lourdes. Enjuague bucal C/4 horas. Lourdes. 19+00 Paciente en la unidad despierto, alerta activo tiene líquidos endovenosos DAD 5% + 30cc bicarbonato de sodio + 20cc Natrol + 7.5cc Katrol a 80cc h en MS derecho en “Y” con Metotrexate a 20cc h. 20+30 Se pesa, se toma y registra control de signos vitales y PH urinario. Nhora. 04+00 Se toma y se registra control de signos vitales. 06+00 Se le realiza baño general en tina. 06+15 Se traslada paciente al quirófano con líquidos endovenosos a 80cc h y goteo de Metotrexate a 20cch. 13 junio de 2008. Hora: 06+20. Quirófano. Ingresa paciente al quirófano acompañado de familiar (mamá) trae líquidos endovenosos permeables pasando por bomba y quimioterapia. Consentimiento firmado. Fidelia Mahecha. 13 junio de 2008. Hora: 07+30. Quirófano. Paciente despierto orientado ansioso irritable- Pendiente Dra. Montenegro realice quimioterapia. Se organiza monitoreo- Induce anestesia general asistida por el Dr. Gómez sin alteración. Firma ilegible. Asepsia antisepsia del área lumbar. 07+35 Inicia procedimiento tomando muestra de líquido cefalorraquídeo 1 para laboratorio 2da muestra para patología, las recibe Martha Godoy quien las rotula se dejan en el sitio indicado. 07+40 Termina procedimiento aspiran secreciones de Orofaringe. 07+50 Se traslada a recuperación con líquidos parenterales pasando por bomba Quimioterapia. Firma ilegible. 07+50 Ingresa paciente a recuperación, llega despierto, calmado, trae líquidos IV dextrosa al 5% x bomba a 8 cc/h y pasando en “y” pasando quimioterapia a 20cc por bomba. Se monitoriza, se coloca O2 al 50%. Le practicaron quimioterapia intratecal + punción lumbar. Pendiente reportes de líquidos cefalorraquídeo para laboratorio y para patología. 08+45 Se traslada paciente para la habitación, va despierto, calmado, lleva líquidos IV: Dextrosa al 5% pasando a 8cc por bomba la quimioterapia pasando a 20cc por bomba. Pendiente reporte de patología y de laboratorio de punción lumbar. Firma ilegible. 13 junio de 2008. Hora: 08+48. Pediatría. Ingresa paciente al servicio de Pediatría llega despierto, afebril, conciente, orientado, con LEV en MSD pasando quimioterapia IV a 20cc/h y DAD 5% + 20cc Natrol + 7.5 Katrol + 30cc de Bicarbonato de sodio a 80cc/h. Pendiente reporte de LCR y ABMO. Olga Lucía. 09+00 Arreglo de la unidad. Olga Lucía. 12+30 Paciente que en la mañana toleró

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poco vía oral, eliminó, continúa afebril con LEV en MSD pasando DAD 5% 20cc Natrol + 7.5 Katrol + 30cc Bicarbonato sodio a 80cc/h. Olga Lucía. 13+00 Niño en la unidad despierto activo con líquidos endovenosos pasando por bomba. Pendiente medir PH. Nelly. 16+00 Niño activo, aparentemente tranquilo con signos vitales dentro de límites normales. Nelly. 07+00 Niño durante la tarde no presentó alteración. 19+00 continúa con LEV pasando por bomba. Pendiente medir PH. Nelly. 19+30 Paciente en la unidad estable afebril en compañía de la madre. Paciente con líquidos endovenosos pasando en miembro superior derecho DAD al 5% + 20cc Natrol + 7.5cc Katrol a 80cch por bomba de infusión. Pendiente salida mañana. Ema Rico. 01+00 Paciente estable duerme bien sin complicación. Ema Rico. 06+15 Se realiza devolución de 3 ampollas de ondansetrón #0003648. Ema Rico. 06+30 Paciente en la unidad estable, afebril, en compañía del familiar, durmió bien sin complicación, orinó no hizo deposición. Ema Rico. 14 junio de 2008. Hora: 07+00. Pediatría. Paciente en la unidad conciente despierto con líquidos endovenosos miembro superior derecho pasando DAD al 5% + 20 Natrol + 7.5 Katrol + 30 Bicarbonato a 80cc por hora. Se encuentra en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas. 08+00 Se toman y se registran signos vitales y aseo de unidad. Mery Luz Vargas. 10+30 Se hace devolución de 3 amp Bicarbonato de sodio 2 amp Cloruro de sodio 1 amp de cloruro potasio y bolsa de agua destilada 1 bolsa de dextrosa al 5% # referencia 0003653. Mery Luz Vargas. 12+30 Paciente durante la mañana estable eliminó no hizo deposición se encuentra en compañía de la mamá pendiente salida. Mery Luz Vargas. 16+00 Se toman y registran signos vitales. Mery Luz Vargas. 18+00 Sale paciente del servicio conciente despierto deambulando en compañía de la mamá boleta de salida #63462 formula de crema para aplicar en rodilla previamente explicada firma de la mamá. Shirley Ducuara Castillo. 28553488 Ibagué. Auxiliar Mery Luz V.


HOSPITALIZACIÓN.

22 junio de 2008. N° de historia clínica: 10288681171 Nombre: Joseph Vargas Ducuara Edad: 2 años. Dirección: Calle 48 K-15K sur. Fecha de nacimiento: No dice. Zona de residencia: No dice. Departamento: Tolima. Mpio: Ibagué. Entidad administradora: SISBEN. Tipo de usuario: No dice. Vía de ingreso: No dice. Ingreso: Fecha: 22/06/08. Hora: No dice

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Egreso: Fecha: 25/06/08. Hora: No dice. Servicio hospitalario que hace el egreso: Pediatría. Especialidad que hace el egreso: Pediatría. Estado a la salida: Vivo. Causa externa: No dice. Diagnóstico de ingreso: No dice Diagnóstico principal de egreso: C910 Resumen de anamnesis y exámen físico: 22 junio de 2008. Paciente quien ingresa a piso con diagnóstico de LLA de células B para tratamiento con quimioterapia; ya ha recibido varios ciclos de quimioterapia. Ingresa en buenas condiciones generales alerta con signos vitales Fc 100x'. Fr 2’x’. Mucosa oral húmeda, conjuntiva leve hipocromía. C/P: Normal. Abdomen: Normal. Se hospitaliza para quimioterapia. 23 junio de 2008. Paciente quien la madre refiere buen patrón de sueño y alimentación afebril. C/P: Normal. Abdomen: Normal. Con paraclínicos: Ácido úrico 2,7. BD 0.30. BT 0,49. BI 0,19. Creatinina 0,2. UN 6.0. Transaminasa 27. GB 2,9. Hb 9,1. Plaquetas 70.000. Reticulocitos 1,1. GU: 69cc/m2/h. Hoy se le realizan quimioterapia previa transfusión de plaquetas 3 unidades. 24 junio de 2008. Paciente quien la madre refiere buen patrón de sueño y alimentación. Afebril. Se le realiza quimioterapia intratecal y punción lumbar diagnóstica sin complicación. Pendiente reporte de líquido cefalorraquídeo y mañana salida al terminar el Folinato de calcio. 25 junio de 2008. Paciente clínicamente estable, afebril, D1 post-quimioterapia intratecal sin complicaciones tolerando vía oral. Hoy salida con recomendaciones y programación de próximas quimioterapias. Condición del paciente a la finalización. Vivo. Destino casa con padres. Pronóstico: No dice. Recomendaciones:

1. Signos de alarma fiebre, dolor, vómito. 2. Cita control y programación quimioterapia.

Fecha y resultado de exámenes auxiliares y de diagnóstico. 23-06-08. Extendido de sangre periférica: Neutrófilos 59%. Linfocitos 37%.

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Serie Roja: Anisocitosis moderada= Macrocitos + microcitos + policromatofilia ligera; ácido úrico 2,7. BD 0,30. BT 0,49. BI 0,19. Creatinina 0,20. UN 6.0; GB 2,9. Neutrófilos 1,5. Hb 9,1. Plaquetas 70.000. Reticulocitos 1.1. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.

EVOLUCIÓN MÉDICA.

22 junio de 2008. Hora: 10+40. Pediatría. Paciente ingresa a piso con IDx: de LLA de Células B para tratamiento con Quimioterapia, ya ha recibido varios ciclos de quimioterapia intravenosa e intratecal. Antecedentes: Pat: LLA Células B dx hace más o menos 5 meses. Qx: No refiere. T/A: No refiere. Fcos: Quimioterapia. Hospitalarios: Múltiples para quimioterapia. PAI: Completa. Neurodesarrollo: Normal. EF: Paciente en buen estado general, alertable con signos vitales: Fc 100x’. Fr 26x’. T°36.5°C. C/C: Mucosa oral húmeda, conjuntivas leve hipocromía. Se evidencia rinorrea leve blanquecina. Boca normal sin placas. Tórax: RsCs rítmicos, pulmones bien ventilados. No sobreagregados. Abdomen: Blando, depresible no signos de distensión, no dolor, no masas. Extremidades: Pulsos (+). No edemas. Se evidencia múltiples equimosis en miembros inferiores de más o menos 1 x 1 cm. Perfusión distal 2 segundos. Análisis: Paciente hemodinámicamente estable, con signos vitales estables. No fiebre ni distermias. Plan: Se hospitaliza para mañana Quimioterapia. Pendiente laboratorios. Firma ilegible. No hay sello médico. 23 junio de 2008. Pediatría. Sup. C: 0.63 Paciente de 2 años de edad con Dx LLA de células B. Paciente quien la madre refiere buen patrón de sueño y alimentación. Afebril. C/C: Mucosa oral húmeda. Conjuntivas leve hipocromía. C/P: Ruidos cardíacos rítmicos no se evidencian sobreagregados. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. RsIs (+). Extremidades: No edemas buena perfusión distal.

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Paraclínicos: Ácido úrico 2,7. BD 0,30. BT 0,49. BI 0,19. Creatinina 0,2. UN 6.0. Transaminasa oxaloacética 27. Pirúvica 111. Urea 12. GB 2,9. Hb 9,1. Plaquetas 70.000. Reticulocitos 1.1. GU: 69cc/m2/h. Hoy quimioterapia. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 23 junio de 2008. Hora: 08+40. Oncohematología Pediátrica. Dx: 1. LLA. 2. Protocolo M N°2. Afebril, asintomático, no vómito, no dolor abdominal. Tiene CH con trombocitopenia moderada. No hay sangrado. Cavidad oral normal. Tiene intratecal mañana previa transfusión de plaquetas. Parece Hepática leve aumento de GPT lo que no se contraindica la quimioterapia. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 24 junio de 2008. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Dx: 1. LLA. 2. Protocolo M 2° dos. Asintomático, afebril, balance negativo, no vómito, no dolor abdominal. Asegurar inicio palabra ilegible de Metotrexate. Hoy intratecal. No hay Mucositis. P/ -Pendiente LCR. -Mañana inicia Folinato de Calcio. -Mañana salida al terminar el Gluconato de Calcio. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 24 junio de 2008. Hora: 07+10. Informe Quirúrgico. Cirujano: Dra. Patricia Montenegro. Anestesiólogo: Dr. Puentes. Diagnóstico preoperatorio: Quimioterapia de LLA. Diagnóstico posoperatorio: IDEM Intervención practicada: Quimioterapia intratecal y punción lumbar diagnóstica. Tipo de anestesia: General. Descripción de hallazgos operatorios, procedimientos y complicaciones: Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general se realiza punción sobre L3-4 obteniendo LCR cristal de roca. Se procede a aplicar quimioterapia intratecal con: Metotrexate y Dexametasona. Procedimiento sin complicaciones. Se envía muestra de LCR a laboratorio y patología. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 24 junio de 2008. Pediatría. Evolución clínica. Paciente de 2 años con Dx:

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LLA de células B. Paciente quien la madre refiere buen patrón de sueño y alimentación. Afebril Mucosa oral húmeda. Conjuntivas hipocrómicas. C/P: Ruidos cardíacos rítmicos. No se evidencian sobreagregados. Abdomen: Blando depresible no doloroso a la palpación. RsIs (+). Extremidades: No edemas. Hoy se le realiza quimioterapia intratecal y punción lumbar diagnóstica. Procedimiento sin complicaciones. Pendiente reporte de LCR. Mañana nueva Folinato de Calcio y después salida mañana la terminar Folinato de Calcio. Firma ilegible. No hay sello médico. 25 junio de 2008. Hora: 08+00. Pediatría. Dx: LLA células B. Madre refiere paciente asintomático, no emesis, tolerando adecuadamente vía oral, no distermias, refiere leve dolor en sitio de quimioterapia. O: Paciente alertable, activo con signos vitales: Fc 92x’ T°36.5°C Fr 30x’. C/C: Mucosa oral húmeda, conjuntivas leve hipocromía. Tórax: RsCs rítmicos, pulmones bien ventilados, no sobreagregados. Abdomen: Blando depresible no signos de irritación peritoneal, no masas. Extremidades: Pulsos (+) No edemas, perfusión distal 2 segundos. Neurológico: Sin déficit. A: Paciente evolución satisfactoria, tolerando vía oral, no emesis. Tolera quimioterapia. No picos febriles. Salida. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 25 junio de 2008. Oncohematología Pediátrica. Dx: LLA células B. S/ Paciente asintomático, tolerando vía oral diuresis (+) deposición (+) O/ Paciente con buen estado general, activo reactivo Fc 92x’ Fr 30x’ T°36.5°C. C/C Mucosa oral húmeda conjuntivas levemente hipocrómicas escleras anictéricas. Tórax: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos. Abdomen: Blando no doloroso ruidos intestinales (+) Extremidades: Sin edema bien perfundidas. Neurológico: Sin déficit. A/ Paciente con evolución clínica satisfactoria sin signos de SIRS sin dificultad respiratoria hemodinámicamente estable quien ayer recibió quimioterapia intratecal sin complicación. Se da salida con recomendaciones y programación de próximo ciclo. P/ -Salida. -Rehospitalización en 15 días. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.

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22 junio de 2008. Hora: 10+40. Pediatría. Ingresa paciente al servicio de Pediatría, en compañía de la mamá, viene procedente de la consulta externa trae orden de hospitalizar de la doctora Montenegro, trae historia clínica antigua. Omaira Ramírez. 11+00 Se toman y se registran signos vitales. Omaira Ramírez. 11+30 Se canaliza paciente en mano izquierda con venocat #22. Paciente quien es de difícil acceso venoso se utilizaron 2 venocat 24 y 1 22. Omaira R. 11+31 Se inicia líquidos 20cc de agua destilada + 20 de Bicarbonato en una hora por bomba de infusión. Omaira R. 12+30 Se termina infusión se continúa con líquidos DAD al 5% + 20 Natrol + 5 Katrol + 20 de Bicarbonato a 80cc/h continuar así por 24 horas luego cambiar la mezcla pendiente control de PH urinario y mañana quimioterapia. Omaira Ramírez. 12+45 Paciente tranquilo no ha presentado cambios hasta el momento, desde que ingresó no ha orinado ni ha hecho deposición ha tolerado dieta. Omaira R. 16+00 Se toman y se registran signos vitales. Omaira Ramírez. 18+40 Paciente durante la tarde pasó tranquilo afebril, no presentó cambios, permaneció en compañía de la mamá continúa con líquidos pasando por bomba, durante la tarde orinó no hizo deposición tolera dieta. Pendiente mañana quimioterapia. Omaira Ramírez. 19+20 Recibo paciente en la unidad en cama afebril en compañía de la mamá con tapabocas, con LEV pasando DAD al 5% + 20 Natrol + 20 de Bicarbonato de sodio a 80cc/hora por bomba de infusión en MSI. Firma ilegible. 21+35 Se toman y se registra en la historia. Lida Z. 24+00 Paciente duerme a intervalos largos. Afebril. Lida Z. 03+00 Paciente dormido. 05+10 Se toman signos y se registran. 05+20 Se toman muestras de laboratorio. Pendiente reportes. En la noche estable queda con LEV pasando DAD al 5% + electrolitos a 80cc/hora en MSI por bomba de infusión, pendiente reportes de hoy avisar cambios control LA y LE, Quimio IV hoy enjuagues con HCO3 cada 4 horas, PH urinario C/6h. Lida Z. 23 junio de 2008. Hora: 07+00. Pediatría. Paciente en unidad, en compañía de la mamá, niño tranquilo, alerta, con líquidos endovenosos permeables, pasando por bomba de infusión DAD al 5% + 20 N+ 5 K + 20 Bicarbonato de sodio a 80cc/h en miembro superior izquierdo. Cindy. 08+30 Se finaliza arreglo y limpieza de unidad. Cindy. 10+00 Se toman signos vitales y se registran, niño afebril, tranquilo, activo. Cindy. 10+30 Se realiza profilaxis en sitio de venopunción, se observa bien sin signos de flebitis. Cindy. 12+30Previa hidratación y premedicación según orden médica se inicia quimioterapia IV Metotrexate 1.250mg + 500cc SSN se pasa bolo inicial 10% de la dosis en ½ hora. Pendiente continuar goteo para 23.5 horas a 20cc hora, mañana quimioterapia IT. Andrea Quiñonez. 12+30 Paciente en unidad durante la mañana activo, afebril, alerta, sin complicación. Se cambia mezcla de LEV: DAD 5% + 20 N + 7.5 K + 30 Bicarbonato de sodio a 80cc x h, toleró vía oral, eliminó, hizo deposición. Cindy. 15+00 Paciente afebril, alerta, sin complicación. Cindy. 17+50 Se inicia transfusión de 3 unidades de plaquetas: número de bolsa:

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20082422, RH: 0 positivo, número de bolsa: 20082423, RH: 0 positivo, 20082424, RH: A positivo, Se toman previamente los signos vitales que se encuentran dentro de los parámetros normales. Yadira Romero F. 18+20 Finaliza transfusión sin ninguna complicación, signos vitales dentro de los límites normales. Yadira Romero F. 18+30 Paciente en unidad durante la tarde afebril, tranquilo, activo, sin complicación con signos vitales entre parámetros normales, toleró y acepta la vía oral, eliminó, hizo deposición. Cindy. NOTA ACLARATORIA: Se canaliza vena con estricta asepsia en MSD sin complicación, buen retorno sanguíneo para transfusión. Cindy. 19+00 Niño en la unidad, despierto, alerta, afebril con 2 accesos venosos, en MSD con adapter en MSI con goteo de quimio pasando por bomba de infusión, con mezcla de DAD + mezcla pasando en Y por bomba de infusión. Pendiente quimio intratecal mañana. Pendiente medir PH. Nelly U. 21+00 Niño duerme tranquilo, con signos vitales dentro de límites normales. Nelly U. 01+00 Niño si alteración con signos vitales dentro de límites normales con PH de 7.5. 06+30 Se lleva niño a quirófano goteo de quimio pasando por bomba de infusión al igual que la dextrosa 5% AD + 10 N + 7.5 K + 30cc Bicarbonato, lleva consentimiento firmado. Nelly. 24 junio de 2008. Hora: 07+25. Quirófano sala #2. Ingresa paciente despierto, activo con adapter en miembro superior derecho y venoclisis permeable en miembro superior izquierdo pasando goteo de quimioterapia a 20 cc /hora y goteo DAD al 5% + 20cc Natrol+ 7.5 Katrol a 80cc/*hora, se monitoriza dinamap, oxímetro, cardiovisoscopio. 07+30 Dr. Puentes induce anestesia general inhalatoria con sevorane y ordena administrar medicamentos. 07+28 Patricia realiza lavado Qx según protocolo. 07+30 Dra. Montenegro inicia procedimiento Qx (Quimioterapia intratecal + punción lumbar). 07+40 Se termina procedimiento QX sin alteraciones. 07+43 Se traslada paciente a recuperación bajo efectos residuales de anestesia general con venoclisis permeable, pendiente reporte de patología y laboratorio de líquido cefalorraquídeo área de punción cubierta con gasa y micropore. Firma ilegible. 07+50 Recibo niño por procedimiento de quimioterapia y punción diagnóstica bajo efectos de anestesia general, trae líquidos pasando por bomba quimioterapia y DAD 5% + 20 Natrol 7.5 Katrol 30 bicarbonato a 80cc. Gloria Torres. 08+30 Se traslada niño al servicio de pediatría lleva líquidos pasando por bomba quimioterapia pasando a 20cc/h y otra mezcla DAD 5% con mezcla de Katrol Natrol Bicarbonato a 20cc/h lleva formula y pendiente reporte de laboratorio. Gloria Torres. Gloria Torres. 24 junio de 2008. Hora: 08+50. Pediatría. Ingresa paciente al servicio proveniente de quirófano en camilla despierto activo sin dificultad respiratoria con conector sin aguja en pliegue de miembro superior derecho y en miembro superior izquierdo pasando Dextrosa al 5% con 20cc Natrol, 7.5cc Katrol y 30cc Bicarbonato a 80cc/h y quimioterapia a 20cc/h está en compañía dela mamá. Adriana Galindo. 11+00 Se toman signos vitales se registran en historia clínica. Adriana. 12+45 Paciente durante la mañana estable activo acepta y tolera dieta

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ordenada continúa con líquidos endovenosos permeables pasando Dextrosa al 5% con 20cc Natrol, 30cc Bicarbonato sodio y 7.5cc Katrol a 80cc/h orina y hace deposición realiza enjuagues con agua bicarbonatada. Adriana. 16+00 Se toman signos vitales se registran en historia clínica. Adriana. 18+45 Paciente durante la tarde estable activo acepta y tolera dieta ordenada continúa con líquidos endovenosos permeables con mezcla indicada orina no hace deposición pendiente control PH urinario. Adriana Galindo. 19+30 Paciente en unidad despierto hidratado alerta conciente con vena periférica con mezcla de Bicarbonato electrolitos por bomba de infusión, control médico en cada turno, PH. Lourdes. 22+00 Paciente duerme tranquilo. Lourdes. 03+00 Paciente duerme tranquilo continúa con vena periférica. Lourdes. 07+00 Paciente en la noche durmió eliminó hizo deposición. Pendiente PH cada turno enjuagues bucales C/4 horas. Lourdes. 25 junio de 2008. Hora: 07+00. Pediatría. Paciente en la unidad despierto, afebril, conciente, orientado con LEV en MSD pasando DAD 5% 20cc Natrol + 7.5cc Katrol 30cc Bicarbonato de sodio a 80cc/h. Olga Lucía. 08+00 Arreglo de la unidad, baño en ducha asistido por la mamá. 11+00 Toma de signos vitales. Olga Lucía. 12+00 Paciente que en la mañana aceptó vía oral, eliminó, continúa afebril, con LEV en MSI pasando DAD 5% 20cc Natrol + 7.5cc Katrol + 30cc bicarbonato de sodio a 80cc/h y conector en pliegue de MSD. Olga Lucía. 13+10 Recibo paciente en la unidad en cama afebril en compañía de la mamá. Paciente con tapabocas con DAD al 5% + 20 Natrol + 30 de Bicarbonato + 7.5 Katrol a 80cc h en MSI pasando por bomba de infusión. Lida Z. 14+30 Se hace devolución de medicamentos con serie 0003735 12 ampollas de Na, 6 ampollas de Katrol, 1 bolsa de agua destilada, 6 bolsas de DAD al 5% + 15 ampollas de Bicarbonato de sodio, 2 ampollas de ondansetrón, 1 ampolla de furosemida. Lida Zamora. 15+00 Recibo paciente en unidad, en su cuarto día de hospitalización, en compañía de la mamá con líquidos endovenosos en miembro superior izquierdo pasando DAD al 5% + 20cc Natrol 7.5cc de katrol, 30cc de bicarbonato a 60cc/h por bomba de infusión. Guillermo. UT. 16+00 Se toman signos y se registran. 17+30 Paciente sentado en silla observando televisión. Lida Z. 18+45 Sale paciente del servicio de Pediatría caminando con tapabocas, estable alerta se le entregó 1 fco de Mercaptopurina iniciado, se le explican pasos a seguir. Sale según orden de salida V-64041. Lida Zamora. Shirley Ducuara Castillo (madre que firma)


HOSPITALIZACIÓN.

14 julio de 2008. N° de historia clínica: 10288691171 Nombre: Joseph Esteban Vargas Ducuara

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Edad: 3 años. Dirección: Mz 30 Casa 29. J. Santander. Fecha de nacimiento: No dice. Zona de residencia: Urbana. Departamento: Tolima. Mpio: Ibagué. Entidad administradora: SISBEN. Tipo de usuario: No dice. Vía de ingreso: No dice. Ingreso: Fecha: 14/07/08. Hora: No dice Egreso: Fecha: 17/07/08. Hora: No dice. Servicio hospitalario que hace el egreso: Pediatría. Especialidad que hace el egreso: Oncohematología Pediátrica. Estado a la salida: Vivo. Causa externa: Enfermedad general. Diagnóstico de ingreso: No dice Diagnóstico principal de egreso: C910 Resumen de anamnesis y exámen físico: 14 julio de 2008. Paciente quien ingresa al piso el día 14/7/2008 procedente de Consulta Externa de Oncohematología Pediátrica, con diagnóstico de LLA, quien ingresa para ciclo de quimioterapia. 15 julio de 2008. Paciente estable hemodinámicamente, tolerando v. oral, se inicia tratamiento con Quimioterapia IV- Se dan indicaciones de riesgo de lisis tumoral, mañana se hará Quimioterapia intratecal, se hace solicitud de quirófano. 16 julio de 2008. Paciente estable hemodinámicamente, no sangrado, sin emesis, tolerando v. oral. Se hace Quimioterapia intratecal bajo anestesia general sin complicaciones. Continúa con Quimioterapia v. oral por servicio de Oncohematología Pediátrica. 17 julio de 2008. Paciente asintomático. Diuresis (+). GU: 107cc/m2/ hora ayer se le realizó Quimioterapia intratecal sin complicación, Hematooncología le dio salida la terminar Gluconato de calcio y nueva hospitalización en 15 días para un nuevo ciclo. Condición del paciente a la finalización: Bueno Pronóstico: Bueno. Recomendaciones: Control en 15 días. Fecha y resultado de exámenes auxiliares y de diagnóstico.

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14 julio= BD 0,25. BT 0,31. Creatinina 0,20. NU 11. Transaminasa oxaloacética 45, Pirúvica 31. GB 4,1. Neutrófilos 53,8. Hb 11.9. Plaquetas 161.000. Extendido de sangre= Neutrófilos 40%, Linfocitos 58%. Serie rojas= Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.

EVOLUCIÓN MÉDICA.

14 julio de 2008. Hora: 20+00. Nota médico asistencial. Masculino 3 años. Dx L. L. A Estable. Sin disnea- Sin fiebre. Rinorrea hialina- No vómito- No dolor abdominal. Tolerando y aceptando la vía oral. Fc 110x’ Fr 20x’ T°36.8°C. C/C Mucosa húmeda. C/P Satisfactorio. Abd Blando no doloroso. No irritación peritoneal. Ext Adecuada perfusión distal. Paraclínicos: CH Leucopenia leve. Sin anemia. Sin trombocitopenia. Perfil hepático y función renal conservada. Balance hídrico 12 horas LA 640cc. LE 250cc Balance: + 390cc. Diuresis: 20.8cc/h. Plan Furosemida 7mg IV ahora. Continúa tratamiento médico. Dr. Ronald García. Médico General. 15 julio de 2008. Hora: 20+00. Oncohematología Pediatrica. Dx: 1. LLA. 2. Protocolo M 3° dosis. Afebril, hidratado, no vómito, no dolor abdominal. Balance: (+) 600cc LA: (1320) LE: Exámenes de ayer: Normales. No hay Mucositis, hepato o esplenomegalia. P/ -Hoy inicia MTX. -Mañana Intratecal. -NVO desde 22 pm. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 15 julio de 2008. Hora: 08+00. Pediatría. Peso: 14.5 – SC: 0.56 Paciente masculino 3 años con Dx=

1. LLA Actualmente se encuentra paciente asintomático, tolerando bien V. oral, sin distermias, sin sangrados, sin dificultad respiratoria, solo leve rinorrea hialina.

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Al exámen: BCG, afebril, conciente, alerta, hidratado. SV: TA 103/44, Fc 100x’, Fr 36.8°C. C/C: Mucosa oral húmeda. C/P: RsRs: murmullo vesicular conservado, no agregados, no SDR. RsCs rítmicos, sin soplos. Abdomen: Blando, no doloroso, no megalias, RsIs (+). G/U: Sin anormalidades. Ext: Buena perfusión distal. SNC: Sin déficit. A/ Paciente estable hemodinámicamente, sin SIRS, no SDR, sin signos de sangrado. GU= 52cc/m2SC/h. Se inicia por Oncohematología Pediátrica tratamiento con Quimioterapia. Mañana Quimioterapia intratecal. Manejo en conjunto con Oncohematología Pediátrica. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 15 julio de 2008. Hora: 21+15. Nota médico asistencial. Paciente con Dx anotados. S/ Madre no asocia ninguna sintomatología diuresis (+) deposición (+) O/ Alerta hidratado afebril. Fc 90 Fr 20x’ T°36.5°C C/P: Satisfactorio. Abdomen: Blando depresible no doloroso. RsIs (+) No signos de irritación peritoneal. Extremidades: No edemas. Neurológico: Sin déficit aparente Balance hídrico - LA 1.722

1742 GU: 13cc/Kg/h Plan/: Igual manejo. Dra. María Isabel Florián Médico General. 16 julio de 2008. Hora: 08+00. Nota Anestésica. Para Quimioterapia intratecal se administra anestesia AV- con Ketamina 10mg/EV + Midazolam 2mg y se le asiste con oxígeno 100% + sevorane. Sin complicación. Dr. Javier Ruiz Navarro. Médico Anestesiólogo. 16 julio de 2008. Hora: 07+20. Informe Quirúrgico. Cirujano: Dra. Patricia Montenegro. Anestesiólogo: Dr. Ruiz. Diagnóstico preoperatorio: LLA en quimioterapia Protocolo M N°3. Diagnóstico posoperatorio: IDEM Intervención practicada: Quimioterapia intratecal y punción lumbar diagnóstica. Tipo de anestesia: General. Descripción de hallazgos operatorios, procedimientos y complicaciones: Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general se realiza punción sobre L3-4 obteniendo LCR cristal de roca. Se procede a aplicar quimioterapia intratecal con: Metotrexate y Dexametasona.

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Procedimiento sin complicaciones. Se envía muestra de LCR a laboratorio y patología. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 16 Julio de 2008. Hora. 10+30. Hematooncología Pediatrica. PITU: 2.6 Dx: 1. LLA 2. Protocolo M 3° dosis. Afebril, hidratado, asintomático, no vómito, no dolor abdominal, no deterioro clínico. P/ -Pendiente LCR. -Hoy finaliza Metotrexate. -Mañana Folinato de Calcio inicia 3 dosis. -Mañana aplicar catéter totalmente implantado. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 16 julio de 2008. Hora: 10+50. Pediatría. Peso 14.5. SC: 0.56 Paciente con Dx: LLA en Quimioterapia. Actualmente asintomático. Al exámen: BCG, afebril, hidratado. SV: Fc 92x’ TA 90/60 Fr 24x’. C/C: Mucosa oral normal, anictérica. C/P: RsRs MV bien, no hay sobreagregados, no SDR, RsCs no soplos. Abdomen: Normal. G/U: sin alteraciones. Ext: Buena perfusión distal. SNC: No déficit. A/ Paciente estable hemodinámicamente

GU= 110cc/m2 CC/hora. No SIRS, no SDR. Tolerando Quimioterapia. Hoy Quimioterapia intratecal sin complicaciones.

Plan: Manejo conjunto con Oncohematología Pediátrica. Dr. A Moreno. No dice especialidad. 16 julio de 2008. Valoración Médica. Paciente con diagnósticos anotados. Estable, hidratado, afebril en aceptables condiciones generales. TA 100/50 Fc 120x’ T°36.5°C Fr 24x’. Peso 15Kg m2SC 0.7 Balance hídrico: LA: 1979cc LE: 850cc Balance: + 129cc. Gasto urinario 101cc/m2SC/h = 4.7cc/Kg/h. Estable, continúa igual manejo. Dra. Angélica María Soto. Médico General. 17 julio de 2008. Hora: 07+40. Pediatría. Masculino 3 a. Peso 14,5Kg SC: 0,56.

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1. LLA en quimioterapia. S/ Asintomático; tolera VO, deposición y diuresis (+). O/ En BCG. SV: Fc 90x’ TA 99/46mmHG Fr 24x’. C/C: Mucosa oral húmeda. C/P: Normal. Abd: Normal, blando. Ext: Normal. Neuro: Sin déficit. A/ Hemodinamia estable, sin SIRS, sin SDR, sin distermias, quimioterapia sin complicaciones, en manejo conjunto con Oncohematología Pediátrica. GU: 107cc/Kg/h Dr. Uriel Felipe Dussan. Médico Pediatra. 17 Julio de 2008. Hematooncología Pediatrica. Dx: LLA en quimioterapia. S/ Asintomático, tolerando vía oral. Paciente colaborador. Fc 90x’ TA 99/46 Fr 24x’ C/C: Mucosas hidratadas cuello móvil sin adenomegalias. Tórax: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos. Campos pulmonares bien ventilados sin agregados. Abdomen: Blando no distendido, no doloroso, no masas, deposiciones (+) Extremidades: Sin edemas, eutróficas, pulsos (+) de buena intensidad. Neurológico: Sin déficit. A/ paciente hemodinámicamente estable con evolución clínica satisfactoria, salida al terminar el Folinato de calcio. Rehospitalización en 15 días para ciclo nuevo de quimioterapia. Pendiente hoy catéter implantable. Dra. Ana María Rubio. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.


14 julio de 2008. Hora: 10+00. Pediatría. Paciente que ingresa al servicio de Pediatría llega en compañía de la mamá y la auxiliar de consulta externa trae historia clínica antigua pendiente iniciar tratamiento. Olga Lucía. 10+30 Se canaliza vena en MSI con venocath #24 previa técnica asepsia + antisepsia, toma de laboratorios y se deja protocolo LEV 30cc Bicarbonato de sodio + 50cc de agua destilada en una hora. Olga Lucía. 11+00 Toma de signos vitales. 12+00 Paciente que en la mañana toleró poco vía oral, no eliminó, continúa afebril, conciente, orientado, con LEV en MSI pasando agua destilada + 30cc bicarbonato de sodio. Pendiente cambiar la mezcla. Olga Lucía. 13+30 Paciente en la unidad estable, afebril en compañía del familiar, la paciente con acceso venoso en miembro superior izquierdo con líquidos endovenosos. Se inicia DAD al 5% + 20cc Natrol + 20cc Bicarbonato de sodio + 5cc Katrol a 80cc/h por bomba de infusión. Pendiente vigilar cambios. Ema Rico. 18+30 Paciente durante la tarde, estable, afebril aceptó VO, queda con líquidos endovenosos pasando DAD al 5% + 20cc Natrol + 20cc Bicarbonato de sodio + 5cc Katrol a 70cc/h orino no hizo deposición. Pendiente

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vigilar cambios. Ema Rico. 19+00 Paciente en cama calmado despierto alerta en compañía de la mamá con líquidos IV pasando 20cc Bicarbonato de sodio y 5cc Katrol. Firma ilegible. 20+00 Se toman signos vitales y se pesa. Firma ilegible. 24+00 Niño duerme sin complicaciones. Firma ilegible. 05+00 Niño duerme calmado se toman signos vitales. Firma ilegible. 06+30 Niño calmado duerme bien orinó, no hace deposición continúa con líquidos IV + 20cc Bicarbonato de sodio + 5cc Katrol en 500cc de DAD al 5% a 80cc h. Pendiente control de líquidos y toma de PH urinario en cada turno. Firma ilegible. 15 julio de 2008. Hora: 07+10. Pediatría. Recibo paciente en la unidad en cama afebril en compañía de la mamá con tapabocas con LEV pasando DAD al 5% + 20 Natrol + 30 de Bicarbonato + 7.5 Katrol a 80cc/hra en MSI. Lida Zamora. 08+35 Se realiza aseo de la unidad. 09+40 Se le toman signos vitales y se registran en la historia clínica. Paciente afebril. 11+30 Previa hidratación y premedicación según orden médica se inicia quimioterapia IV Metotrexate1.2gr + 500cc SSN se pasa bolo inicial 10% de la dosis en media hora, control goteo a 20cc hora con LEV ordenados. Andrea Q. 12+40 Queda paciente en la unidad sentado en sillón dormido afebril sin compañía familiar en la mañana estable queda con tapabocas LEV pasando DAD al 5% + electrolitos a 80cc hra en MSI pasando por bomba de infusión, con goteo de quimioterapia a 20cc hora por bomba, eliminó no deposición. Tolera dieta Pendiente avisar cambios, enjuagues con HCO3 C/4h, control LA y LE, medir PH urinario, Vx médica en cada turno. Avisar cambios. Lida Zamora. 13+00 Recibo paciente en habitación dormido con aislamiento protector líquidos endovenosos permeables pasando Dextrosa al 5% con 20cc Natrol + 30cc Bicarbonato sodio y 5cc Katrol a 80cch y quimioterapia a 20cch se observa estable en compañía de la mamá. Adriana Galindo. 15+00 Se toman signos vitales se encuentran estables. Adriana. 18+45 Paciente durante la tarde estable no presenta ninguna complicación acepta y tolera dieta ordenada realiza enjuagues bucales asistidos por la mamá orina y hace deposición. Pendiente control de líquidos- PH urinario- valoración médica en cada turno. Adriana Galindo. 19+00 Paciente en la unidad conciente despierto con líquidos endovenosos miembro superior izquierdo pasando quimio a 20cc por hora, DAD 5% + 20 Natrol + 30cc Bicarbonato + 7.5 Katrol a 80cc por hora se encuentra en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas. 21+30 Se toman y registran signos vitales. Mery Luz Vargas. 24+00 Paciente duerme intervalos largos sin complicaciones en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas. 05+00 Se toman y registran signos vitales. Mery Luz Vargas. 06+30 Queda paciente en la unidad conciente despierto con líquidos endovenosos pasando DAD 5% + 30 de Bicarbonato + 20 Natrol + 7.5 Katrol a 80cc por hora quimioterapia a 20cc por horas durante la noche eliminó no hizo deposición se encuentra en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas. 06+30 Se baja paciente al quirófano en camilla conciente despierto con líquidos endovenosos y quimio para Quimio intratecal con el consentimiento firmado en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas.

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15 julio de 2008. Hora: 06+30. Quirófano. Ingresa paciente al quirófano, despierto acompañado de familiar, con líquidos endovenosos pasando por bomba, consentimiento firmado. Flor de Lis Mahecha. 16 julio de 2008. Hora: 07+50. Quirófano. Paciente en la sala conciente con goteos de quimioterapia, basales por bomba. Monitoreo completo inducción anestesia general con sevorane Dr. Ruiz. 07+55 Se inicia quimioterapia intratecal Dra. Montenegro. Int: Juliet, aux: Mélida- Lida N. 08+00 Terminan procedimiento sin complicaciones.- Lida Yara. 08+05 Paciente a recuperación bajo anestesia general. 08+10 Ingresa paciente al servicio de recuperación bajo efectos residuales de anestesia general con líquidos endovenosos permeables pasando quimioterapia. Se le coloca oxígeno por ventury al 50% y se monitoriza. Diana. 10+20 Se traslada paciente a la habitación conciente, despierto con líquidos endovenosos permeables en miembro superior izquierdo pasando quimioterapia por bomba. Pendiente reporte de patología. Diana. 16 julio de 2008. Hora: 10+30. Pediatría. Regresa paciente despierto activo alerta, del quirófano, en camilla, traído por auxiliar camillero y en compañía de la mamá, trae líquidos endovenosos DAD 5% + 30cc Bicarbonato de sodio + 20cc Natrol + 7.5cc Katrol a 80cch en MS Izquierdo y en “Y” está recibiendo quimioterapia. Se instala en la unidad se ofrece dieta que tolera bien, orinó. Nhora. 12+30 Se terminó quimioterapia, la jefe Andrea Quiñonez retiró. 12+30 En el resto de la mañana estable aceptó y toleró dieta orinó no deposición continúa con LEV a 80cch por bomba. Se tomó PH urinario que dio 8 pendiente enjuagues y PH urinario. Nhora. 13+00 Paciente en la unidad despierto, afebril, conciente, orientado con LEV en MSI pasando DAD 5% 30cc bicarbonato de sodio + 20cc Natrol + 7.5 Katrol a 80cc/h en MSI. Olga. 15+00 Toma de signos vitales. Olga Lucía. 18+00 Paciente que en la tarde aceptó vía oral eliminó, continúa afebril con LEV MSI pasando DAD 5% 30cc Bicarbonato de sodio + 20cc Natrol + 7.5cc Katrol a 80cc/h. Olga Lucía. 19+10 Paciente en la unidad despierto alerta orientado tranquilo, afebril, activo se encuentra en compañía de la mamá tiene líquidos DAD al 5% 20 Natrol + 30 Bicarbonato + 7.5 Katrol a 80cc/h pasando por bomba de infusión en mano izquierda. Omaira Ramírez. 20+30 Se toman y se registran signos vitales. Omaira Ramírez. 24+00 Paciente dormido tranquilo afebril, no ha presentado cambios hasta el momento. Omaira Ramírez. 05+25 Se toman y se registran signos vitales. Omaira Ramírez. 06+45 Paciente durante la noche tranquilo, afebril, durmió a intervalos largos permaneció en compañía de la mamá, queda con líquidos durante la noche orinó no hizo deposición pendiente hoy paso de catéter implantable. Omaira R. 17 julio de 2008. Hora: 07+30. Pediatría. Paciente en la unidad en compañía de la madre, despierto, alerta, tranquilo con líquidos pasando DAD al 5% 20.20 Natrol + 30 Bicarbonato de sodio + 7.5 Katrol a 80cc/h pasando por bomba de infusión en miembro superior izquierdo, pendiente cirugía de paso de catéter implantable,

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nada vía oral. Luisa Ibarra. 08+30 Se realiza el enjuague con agua bicarbonatada según horario, y se realizó profilaxis en venopunción. Ema Rico. NOTA MTOS: No se administra furosemida IV paciente no lo requiere. Lida Z. 11+10 Se baja paciente a quirófano estable, afebril en compañía de la madre, con líquidos endovenosos en miembro superior izquierdo pasando DAD al 5% + 20 Natrol + 30 Bicarbonato sodio + 7.5 katrol a 80cc/h por bomba de infusión. Se lleva historia antigua. Luisa Ibarra. 17 julio de 2008. Hora: 12+00. Quirófano. Paciente ingresa a sala de cirugía despierto, orientado, acompañado por la mamá, con líquidos endovenosos no permeables pasando por bomba de infusión. Se le informa a la jefe Omaira. NOTA: Paciente se pospone cirugía porque el paciente comió informa la mamá, agua de panela con pan. Se devuelve paciente a piso. Genit. Se le informa al Dr. Gutiérrez el anestesiólogo Dr. Gómez y a la enfermera Omaira. Genit. 17 julio de 2008. Hora: 12+00. Pediatría. Ingresa paciente al servicio, estable, afebril en compañía de la mamá, no le realizaron el procedimiento e informan de quirófano porque la mamá del paciente dice e informa que en las horas de la mañana le dio pan, agua de panela, porque el niño tenía mucha hambre y que no le informaron que tenía que guardar dieta nada VO desde las 22 horas de la noche anterior, y en la mañana tampoco, se informa de inmediato a quirófano para dar alguna solución, la secretaria habló para que lo dejaran después de la hora que le habían asignado por programa o sea más tarde y dicen que sí y por ese motivo se bajó a quirófano al paciente, se le informa a la jefe de turno, pero por el motivo anterior no le realizaron el procedimiento pendiente vigilar cambios. Ema Rico. 12+45 Queda paciente en la unidad estable, afebril, orinó no hizo deposición. Pendiente canalizar vena, avisar cambios. Ema Rico. 14+05 Se hace devolución de medicamentos: Bicarbonato de sodio x 10ml 24 ampolla, DAD al 5% 3 bolsas, furosemida 2 ampollas x 20 mg, agua destilada 2 bolsas, ondansetrón x 8mg 2 ampollas, Natrol 8 ampollas, Katrol 17 ampollas con serial 0005203. Lida Z. 13+00 Niño en la unidad despierto palabra ilegible calmado acompañado de la mamá, pendiente canalizar vena para colocar última dosis de Folinato de calcio y salida. Control por consulta externa. Felisa. Y pendiente nueva programación para catéter implantable. Felisa. 16+30 Se hace devolución de 2 ampollas x 20 mg con serie 0005204. Lida. 17+50 Sale paciente del servicio en brazos de la madre, ya la Dra. Montenegro le entregó papeles para la nueva hospitalización, boleta de salida 05 65090 V4964911 Firma de la mamá: Shirley Ducuara. cc 2855483 Ibagué.


HOSPITALIZACIÓN.

28 julio de 2008. N° de historia clínica: 3133598764 Nombre: Joseph Esteban Vargas Ducuara

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Edad: 2 años. Dirección: No dice. Fecha de nacimiento: No dice. Zona de residencia: Urbana. Departamento: Tolima. Mpio: Ibagué. Entidad administradora: No dice. Tipo de usuario: No dice. Vía de ingreso: Consulta externa o programada. Ingreso: Fecha: 28/07/08. Hora: No dice Egreso: Fecha: 31/07/08. Hora: No dice. Servicio hospitalario que hace el egreso: Pediatría. Especialidad que hace el egreso: Oncohematología Pediátrica. Estado a la salida: Vivo. Causa externa: No dice. Diagnóstico de ingreso: No dice Diagnóstico principal de egreso: C910 Resumen de anamnesis y exámen físico: 28 julio de 2008. Paciente quien ingresa procedente dela consulta externa con Diagnóstico de LLA, quien ingresa para Quimioterapia al momento del ingresa estable hemodinámicamente sin picos febriles, el día de mañana inicia ciclo de Quimioterapia. SS: CH, FSP, recuento de Reticulocitos. 29 julio de 2008. Paciente estable hemodinámicamente sin picos febriles el día de hoy en quimioterapia, aceptando y tolerando vía oral en manejo por Oncohematología Pediátrica. 30 julio de 2008. Paciente estable hemodinámicamente sin picos febriles, diuresis adecuada el día de hoy se realizó quimioterapia intratecal sin complicaciones, sin signos de SIRS con adecuada respuesta en manejo por Oncohematología Pediátrica. 31 julio de 2008. Paciente en manejo por Oncohematología con protocolo M 4° dosis, balance líquidos + 50cc en 12h. PHu normal. Hoy última dosis Folinato de calcio. Salida por Oncohematología. Se definirá salida por Pediatría dependiendo de programación para colocación de catéter. 14+00 Madre poco colaboradora No autoriza pasar catéter, a pesar de orden médica de NVO en reiteradas ocasiones Madre palabra ilegible vía oral. Complicaciones: Ninguna Condición del paciente a la finalización: Buen estado general estable hemodinámicamente.

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Pronóstico: Favorable. Recomendaciones: Recomendaciones generales, signos de alarma. Fecha y resultado de exámenes auxiliares y de diagnóstico. 28/07/08 BD 0.26- BT 0.37- Creatinina 0.20- BUN 10- ASA 43- ALA 86- Ret. 2.3- CH: Leucos 4.5- HB 11- Hcto 35.5. Sangre periférica: Blanca normal; roja hipocromía; Plaquetas normales. LCR: Prot 6.1- GR 0- Glucosa 54. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.

EVOLUCIÓN MÉDICA.

28 julio de 2008. Hora: 07+00. Pediatría. Paciente masculino de 3 años con IDx: LLA S/ Asintomático. O: BEG. C y C: Mucosas hidratadas anictéricas. C Y P: RsCs rítmicos audibles no soplos. MV conservado sin agregados. Abdomen: Blando, depresible no doloroso sin visceromegalias. Extremidades: Sin edemas. SNC: Sin déficit aparente. A: Paciente con Dx de LLA quien ingresa para iniciar quimioterapia el día de mañana en manejo por Oncohematología Pediátrica. Bilirrubina directa 0.26. Total 0.37. Creatinina 0.20 BUN 10. ASA 43. ALAT 86. Pendiente quimioterapia mañana. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 29 julio de 2008. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Dx: 1. LLA Riesgo estándar. Diuresis: 2.3cc/Kg/h.

2. Protocolo M 4° dosis. PHu: 7.5- Balance: 770 (+) Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, asintomático, no deterioro clínico, en buen condición, no hay Mucositis. Se hospitaliza para 4° ciclo de quimioterapia con Metotrexate x 24 horas. Hoy inicia 10am. P/ NVO desde 22pm- Mañana Intratecal. Hoy inicia Metotrexate. Furosemida 7mg IV ahora. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 29 julio de 2008. Pediatría. IDx: LLA. Riesgo de lisis. S: Tolerando vía oral, diuresis (+) O: TA 93/57mmHg. Fc 108x’. Fr 24x’ C y C: Mucosas hidratadas anictéricas. C/P: RsCs rítmicos audibles no soplos. MV conservado sin agregados. Abdomen: Blando depresible sin visceromegalias. Extremidades: Sin edemas.

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SNC: Sin déficit aparente. A: Paciente en manejo por Oncohematología Pediátrica en manejo antilisis tumoral, con diuresis 2.3cc/Kg/h, PHu 7.5, el día de mañana se realizará quimioterapia intratecal. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 29 julio de 2008. Hora: 07+50 pm. Nota médico asistencial. Paciente con Dx anotados. S: asintomático, tolera la vía oral diuresis (+) deposición (+). O/ Alerta, orientado, afebril Fc 90x’ Fr 20x’ T°36.5°C. C/P: RsCs rítmicos sin agregados. RsRs campos pulmonares bien ventilados. Abdomen: Blando depresible no doloroso. RsIs (+) No signos de irritación peritoneal. Resto de exámen normal. Balance hídrico LA 2.310 Diuresis 77cc/Kg/h LE 925 Total 1385 (+). Plan: Administrar 7mg IV furosemida. Resto igual. Dra. María Isabel Florián. Médico General. 30 julio de 2008. Pediatría. IDx: LLA Riesgo de lisis en Fase de quimioterapia. S: Asintomático. O: SV: TA 92/57mmHg Fc 100x’ Fr 24x’ C y C: Mucosas hidratadas anictéricas. C/P: RsCs rítmicos audibles no soplos MV conservado sin agregados. Abdomen: Blando depresible, sin visceromegalias. Extremidades: Sin edemas. SNC: Conciente orientado en tiempo y espacio sin signos de focalización. A: LA: 1.080. LE: 1521. Diuresis: 100cc/m2/h. En tratamiento por Oncohematología Pediátrica con quimioterapia intratecal el día de hoy con PHu en 7. Dra Angélica Rojas. Pediatra. 30 julio de 2008. Hora: 08+00. Informe Quirúrgico. Cirujano: Dra. Patricia Montenegro. Anestesiólogo: Dr. Olaya. Diagnóstico preoperatorio: LLA en quimioterapia Protocolo M 4° dosis. Diagnóstico posoperatorio: IDEM Intervención practicada: Quimioterapia intratecal y punción lumbar diagnóstica. Tipo de anestesia: General. Descripción de hallazgos operatorios, procedimientos y complicaciones:

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Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general se realiza punción sobre L3-4 obteniendo LCR cristal de roca. Se procede a aplicar quimioterapia intratecal con: Metotrexate y Dexametasona. Procedimiento sin complicaciones. Se envía muestra de LCR a laboratorio y patología. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 30 julio de 2008. Hora: 09+00. Oncohematología Pediátrica. Dx: 1. LLA. 2. Protocolo M 4° dosis. Afebril, hidratado, diuresis: 3.6cc/Kg hora, Balance (+) < 200cc, no vómito, no dolor abdominal, acepta VO, no Mucositis. C/ Evolución estable, hoy intratecal, mañana inicia Folinato de calcio. P/ -Pendiente LCR. Dra Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 31 julio de 2008. Hora: 06+40. Oncohematología Pediátrica. Dx: 1. LLA Riesgo Estándar. 2. Protocolo M 4° dosis. Asintomático, afebril, no deterioro clínico, no hay Mucositis, no deterioro interno. No dolor abdominal. PHu: 7.5. Balance: (+) 50cc en últimas de 12 h. P/ -Hoy completa 3 dosis de Folinato de calcio y salida. -Hoy pendiente reporte de palabra ilegible LCR. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 31 julio de 2008. Hora: 07+40. Pediatría. IDx: 1. LLA.

2. Protocolo 4° dosis S/ Actualmente asintomático. O/ BEG, afebril, hidratado. FC 104x’ Fr 24x’ Mucosas húmedas, conjuntivas normocrómicas. C/P: Normal no agregados. Abd: Blando no doloroso. Ext: eutróficas pulsos (+). SNC: No déficit. No focalización. A/ Paciente con manejo por Oncohematología con protocolo M 4° dosis, balance líquido (+) 50cc en 12 horas. PHu 7.5. Hoy última dosis Folinato de calcio. Salida por Oncohematología al terminar última dosis. Se definirá salida por Pediatría después de programación para la colocación del catéter que en caso de salida mañana. Se daría salida mañana. Dr. Uriel Felipe Dussan. Pediatra. 31 julio de 2008. Hora: 14+00. NOTA. No se coloca catéter ya que la madre no autoriza. Se decide salida por Pediatría. Madre poco colaboradora. No acata órdenes de hospitalización, ofrece alimento al paciente a pesar de reiteraciones múltiples de NVO Dra. Angélica Rojas. Pediatra.

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28 julio de 2008. Hora: 10+00. Pediatría. Ingresa paciente procedente de consulta externa despierto alerta en compañía de la mamá, pendiente iniciar tratamiento indicado. Firma ilegible. 10+45 Se canaliza paciente en miembro superior izquierdo en antebrazo quedando permeable con venocath N°24. Se toman muestras de CH y química y frotis de sangre periférica, pendiente reportes. Se inician 20cc de Bicarbonato + 20cc de agua destilada a 40cc x 1 hora y luego continúa nueva mezcla de infusión. Firma ilegible. 11+40 Se inicia nueva mezcla de DAD al 5% + 20cc Natrol + 20cc Bicarbonato + 5cc Katrol a 80cc/h x 24 horas. de infusión. 18+50 Queda paciente en la unidad alerta, estable continúan con líquidos permeables pasando DAD al 5% + 20cc Natrol + 5cc Katrol + 20cc Bicarbonato de sodio por 24 horas y luego continúa con otra mezcla anotada en órdenes médicas. Pendiente ver reportes de laboratorio e iniciar quimioterapia mañana. Pendiente vigilar cambios y continuar enjuagues bucales. Firma ilegible. 19+00 Paciente en la unidad conciente despierto con líquidos endovenosos pasando DAD 5% + 20 Natrol + 5 Katrol + 20 Bicarbonato a 80cc por hora se encuentra en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas. 21+00 Se toman y registran signos vitales. Mery Luz Vargas. 24+00 Paciente duerme a intervalos largos sin complicaciones en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas. 05+00 Se toman y registran signos vitales. Mery Luz Vargas. 06+30 Queda paciente en la unidad conciente despierto con líquidos endovenosos pasando DAD 5% + 20 Natrol + 20 Bicarbonato + 5 Katrol a 80cc por hora durante la noche eliminó no hizo deposición pendiente control PH urinario cada 6 horas, enjuagues bucales cada 4 horas, quimio intratecal el 30-08-08 se encuentra en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas. 29 julio de 2008. Hora: 07+20. Pediatría. Recibo paciente en la unidad junto a la mamá con tapabocas con LEV pasando DAD al 5% + electrolitos a 80cc/hora por bomba de infusión MSI. Lida Zamora. 07+40 Paciente queda sin compañía de familiar. 08+00 Se realiza aseo de la unidad. Lida Zamora. 10+30 Previa hidratación y premedicación según orden médica se inicia quimioterapia IV Metotrexate 1.2gr que se pasa bolo inicial 10% de la dosis continúa goteo para 23.05 horas a 20cc/hora. Andrea Quiñonez. Se toman signos vitales y se registra. 11+00 Paciente en cama observando televisión en compañía de la mamá. 11+40 Se hace cambio de mezcla queda con Dextrosa al 5% + 30 bicarbonato + 20 de Natrol + 7.5 de Katrol a 80cc/hora. Lida Z. 12+35 Queda paciente en la unidad en cama junto a la mamá con tapabocas LEV pasando DAD al 5% + 20 Natrol + 7.5 de Katrol + 30 Bicarbonato a 80cc hora por bomba de infusión en MSI y pasando quimioterapia a 20cc hora en bomba en la mañana estable tolera dieta, eliminó no deposición. Pendiente avisar cambios, control LA y LE, PH urinario c/6 horas, quimio intratecal mañana, enjuagues con agua bicarbonatada C/6h. Avisar

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cambios. Lida Zamora. 13+30 Paciente en unidad despierto alerta hidratado conciente afebril pasando quimioterapia y mezcla DAD 5% a 80cc x hora. Pendiente programar para paso de catéter implantable. Lourdes. 16+00 Paciente activo alerta hidratado conciente afebril con quimio y mezcla. Lourdes. Enjuague bucal con bicarbonato. Lourdes. 18+00 PH 7.5 Paciente aceptó la dieta con agrado. 19+00 Paciente en la tarde pasó muy activo alerta hidratado conciente afebril con quimioterapia y mezcla de N20 K7.5 Bicarbonato 30 a 80cc x hora. Pendiente enjuagues bucales, PH programar para catéter implantable. Lourdes. Mañana quimio intratecal. Lourdes. 19+30 Paciente en la unidad estable, afebril, en compañía del familiar, paciente con líquidos pasando DAD al 5% +20cc Natrol + 30cc Bicarbonato de sodio + 7.5cc Katrol a 80cc/h por bomba de infusión, en miembro superior izquierdo por bomba de infusión, pendiente paso de catéter mañana. Ema Rico. 01+00 Paciente estable, afebril duerme bien sin complicación. Ema Rico. 06+30 Paciente durante la noche estable, afebril, duerme bien sin complicación, queda con líquidos endovenosos permeables, orinó no hizo deposición. Ema Rico. 06+30 Se baja paciente para quimio intratecal. Ema Rico. 30 julio de 2008. Hora: 07+20. Pediatría. Paciente en unidad despierto con vena permeable pasándole quimioterapia y mezcla a 80cc x hora en ayunas para cirugía hoy. Bañado. Lourdes. 07+50 Se baja a cirugía con vena canalizada permeable ayuno de 12 horas. Lourdes. 30 julio de 2008. Hora: 08+25. Quirófano. Paciente en sala de cirugía #2 despierto, tranquilo con venoclisis en miembro superior izquierdo, pasando DAD 5% + 30cc Bicarbonato de sodio + 7.5cc Katrol a 80cc/h y quimioterapia endovenosa, para procedimiento QX de quimioterapia intratecal; se monitoriza paciente con tensiómetro, oxímetro, cardiovisoscopio. Johana Laserna. 08+30 El Dr. Olaya induce anestesia general inhalatoria con sevorane, sin complicación. Johana Laserna. 08+35 Inicia procedimiento de quimioterapia intratecal, con previo lavado Qx en región lumbar por Edilma Moya, Dra. Montenegro, instrumentadora Giovana Tovar. Johana Laserna. 08+40 Termina procedimiento. 08+45 Se traslada paciente a sala de recuperación en camilla despierto, se dejó 2 muestras de líquido cefalorraquídeo. 1 para laboratorio y otra para patología, se rotulan por Edilma Moya y se dejan en el lugar indicado; pendiente reporte. Johana L. 08+50 Ingresa paciente a recuperación, llega despierto, inquieto, trae líquidos IV pasando bien en miembro superior izquierdo, pasando líquidos a 80cc/h. Se monitoriza, le practicaron quimioterapia intratecal + punción lumbar. Mercedes Carrasco. 10+20 Se traslada paciente a la unidad, calmado con líquidos IV pasando bien. Pendiente reporte de punción lumbar de líquido cefalorraquídeo. Lleva líquidos IV pasando bien, por bomba en miembro superior izquierdo. M. Carrasco. Y pasando por bomba quimioterapia 21cc/h. Líquidos basales a 80cc/h por bomba va el reporte de patología. Mercedes Carrasco. 30 julio de 2008. Hora: 10+40. Pediatría. Ingresa paciente procedente de quirófano conciente despierto alerta pasando líquidos endovenosos DAD 5%

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Natrol 20cc Bicarbonato de sodio a 30cc + Katrol 7.5 a 80cc x bomba con quimio pasando a 21cc x bomba de infusión. Edilma Rodríguez. 11+00 NOTA de medicamento: No se administró furosemida 7mg intravenoso porque el paciente no presentó balance mayor a 250cc positivo. Aminta Camacho. 12+45 Paciente en la unidad conciente despierto, alerta pasando líquidos endovenosos DAD 5% Natrol 20cc + Bicarbonato 30cc + Katrol 7.5 a 80cc por bomba de infusión. Paciente que durante la mañana no presentó ninguna complicación aceptó y toleró vía oral. Se le realizaron enjuagues bucales pasa acompañado de su mamá. Edilma Rodríguez. 15+00 Se toman signos vitales y se registran en la historia clínica. Edilma Rodríguez. 18+45 Queda paciente en la unidad conciente, despierto, alerta pasando líquidos endovenosos DAD 5% + Natrol 20cc + Bicarbonato 30cc + Katrol 7.5 a 80cc/hora. Paciente que durante la tarde no presentó ninguna complicación aceptó y toleró vía oral orinó hizo deposición pasa acompañada de su mamá. Pendiente enjuagues bucales, control de PH. Edilma Rodríguez. 19+00 Paciente en la unidad, tranquilo, duerme sin complicación, tiene líquidos endovenosos permeables, pasando por bomba de infusión DAD 5% + 20N + 7.5K + 30 Bicarbonato de sodio a 80cc x hora, en miembro superior izquierdo. Cindy. 20+30 Se toman signos vitales, se registran, niño tranquilo, afebril. Cindy. 24+00 Paciente duerme tranquilo sin complicación. Cindy. 06+30 Paciente tranquilo durmió bien, sin complicación, eliminó, no hizo deposición, presenta PH urinario de 7.5. Cindy. 31 julio de 2008. Hora: 07+00. Pediatría. Niño en la unidad despierto alerta con líquidos endovenosos pasando por bomba de infusión. Pendiente colocar catéter implantable mañana. Nelly. Niño activo acepta con agrado vía oral, con signos vitales dentro de límites normales. Nelly. 10+000 Valorado por la Dra. Montenegro quien ordena salida en la tarde. Nelly Useche. 11+20 Se realiza devolución de DAD al 5% bolsas 3, agua destilada bolsa 1, Natrol amp 5, Katrol 1, Bicarbonato de sodio 7, furosemida 2. Ema Rico. 13+00 Recibo paciente en la unidad observándose estable continúa con líquidos pasando a 80cc/h x bomba de infusión. Pendiente posible salida hoy. Firma ilegible. 16+00 Sale paciente con orden de salida N° 05-65827 sale en compañía de la mamá, la doctora le entregó toda la documentación de nueva cita por consulta externa. Shirley Ducuara. Firma ilegible. Nota medicamentos: Se administra Folinato de Calcio 10mgr IV. Omaira Ramírez.

CONSULTA EXTERNA- ATENCIÓN GENERAL. 22 agosto de 2008. Oncohematología Pediátrica. Peso 15Kg. SC: 0.68. Dx: 1. LLA Riesgo estándar. 2. Protocolo III 1° ciclo. S: Asintomático, afebril, no vómito. Exámenes: Leucocitos normales, Hb normal, PLT normal. Función hepática normal.

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EF: Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, Cardiopulmonar normal, Abdomen blando, depresible, no distendido, Extremidades perfundidas, no edema, Neurológico no déficit. E/ Estable, asintomático, estable. P/ -Inicia Protocolo III así: Dexametasona 3 tab VO C/comida x 14 días Vincristina 1mg IV Ag 22/08- Ag 29/08 Doxorrubicina 20mg IV Ag 22/08- Ag 29/08. L- Asparaginasa 6.300U IV Ag22/08- Agosto 25, Ag 27, Agosto 29 Control intermedio Sept 4/08 con exámenes- Se ordena Ecocardiograma. Ciclofosfamida 300mg IV Sep5/08. Citarabina 50mg IV Sept 8-9-10-11-15-16-17-18. Palabra ilegible 20mg VO Sept 5- Sept 19/08. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.


22 agosto de 2008. Hora: 07+00. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales, se canaliza vena después de múltiples intentos en MSD con venocath N°24, se hidrata y se premédica según orden médica. Se inicia quimioterapia IV Vincristina 1mg que se pasa en bolo sin complicaciones, se lava vena se inicia goteo de Doxorrubicina 19mg en 100cc SSN que se pasa sin complicación durante 1 hora. Se lava vena, se inicia goteo de L- Asparaginasa 6.300UI + 100cc SSN que se pasa sin complicación durante 1 hora, se lava vena se retira yelco. Próxima cita 25/ agosto/2.008. Andrea Quiñonez. Enfermera. U.T. 25 agosto de 2008. Hora: 07+00. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales, se canaliza vena en MSD con venocath N°24 se hidrata y se premédica según orden médica, se inicia quimioterapia IV L- Asparaginasa 6.300UI + 100cc SSN que se pasa sin complicaciones se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez. Enfermera U. T. 27 agosto de 2008. Hora: 07+00. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales, se hidrata y se premédica según orden médica, se inicia quimioterapia IV L- Asparaginasa 6.300UI + 100cc SSN que se pasa sin complicaciones durante 1 hora, se lava vena, se deja adapter. Andrea Quiñonez. Enfermera U. T. 29 agosto de 2008. Hora: 07+30. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales, se hidrata y se premédica según orden médica se pasa bolo de Vincristina 1mg sin complicaciones se lava vena, se inicia goteo de Doxorrubicina 20mg en 100cc SSN que.

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CONSULTA EXTERNA- ATENCIÓN GENERAL. 03 septiembre de 2008. Oncohematología Pediatrica. Edad 3 años. SC: 0.66m2 Peso: 17Kg Talla 94cm Dx: 1. LLA Riesgo estándar. 2. Protocolo III Fase 1. S: Asintomático, afebril. Exam: BrD 0.28- BT0.88- Creatinina 0.6- BUN 12- GOT 33- GPT 55- Leuc 2.800 N 62- L 38- Hb 11.7- Hto 37.2- VCM 95- CMH 95.6- CMHC 31.5- RDW 12.7- PLT 179.000- NPM 4.7- FSP Normal. EF: Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, Cardiopulmonar normal, Abdomen blando, depresible, no distendido, Extremidades perfundidas, no edemas. C/ Estable, asintomático, no deterioro clínico. P/ Control sept. 13/08 con exámenes Quimioterapia intratecal Sept 5/08. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediátrica. 03 septiembre de 2008. Oncohematología Pediatrica. Enfermería. Ingresa paciente al consultorio de hematooncología pediátrica es valorado por la Dra Montenegro quien ordena quimioterapia intratecal el 5 septiembre de 2008 y control con resultado el 17 sep-08 con exámenes. Se dan indicaciones a la madre del paciente y se entregan todas las órdenes indicando los pasos a seguir. Se toman signos Talla 99cm Peso 17Kg. Jennifer Forero.


HOSPITALIZACIÓN.

5 septiembre de 2008. N° de historia clínica: 102861171 Nombre: Joseph Vargas Ducuara Edad: 3 años. Sexo: Masculino Dirección: No dice. Fecha de nacimiento: No dice. Zona de residencia: Urbana. Departamento: Tolima. Mpio: Ibagué. Entidad administradora: SST. Tipo de usuario: Vinculado. Vía de ingreso: Consulta externa o programada. Ingreso: Fecha: 05/09/08. Hora: 07+00. Egreso: Fecha: 05/09/08. Hora: 11+00. Servicio hospitalario que hace el egreso: Salas de Cirugía. Especialidad que hace el egreso: Oncohematología Pediátrica.

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Estado a la salida: Vivo. Causa externa: Enfermedad General. Diagnóstico de ingreso: C910 Diagnóstico principal de egreso: C910 Resumen de anamnesis y exámen físico: Paciente con LLA en quimioterapia, se programa intratecal bajo anestesia general. Procedimiento se aplica Metotrexate y Dexametasona. Procedimiento sin complicación. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. Resumen de evolución: No dice. Complicaciones: No dice Condición del paciente a la finalización: No dice. Pronóstico: No dice. Recomendaciones: No dice. Fecha y resultado de exámenes auxiliares y de diagnóstico. No dice. 05 septiembre de 2008. Hora: 07+40. Informe Quirúrgico. Cirujano: Dra. Patricia Montenegro. 2° Ayudante: Ninguno. Anestesiólogo: Dr. Rincón. Diagnóstico preoperatorio: LLA en quimioterapia. Diagnóstico posoperatorio: IDEM Intervención practicada: Quimioterapia intratecal y punción lumbar diagnóstica. Tipo de anestesia: General. Descripción de hallazgos operatorios, procedimientos y complicaciones: Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general se realiza punción sobre L3-4 obteniendo LCR cristal de roca. Se procede a aplicar quimioterapia intratecal con: Metotrexate y Dexametasona. Procedimiento sin complicaciones. Se envía muestra de LCR a laboratorio y patología. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.


05 septiembre de 2008. Hora: 06+38. Cx Ambulatoria. Dirección: Mza 30 Casa 29. Jardín Santander. Teléfono: 3133598764.

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Acompañante: Shirley Ducuara. Mamá. S. Social. Desplazado. Ingresa paciente a Cx ambulatoria conciente alerta y despierto acompañado por la madre para quimio intratecal se baja paciente a quirófano con historia clínica en silla de rueda. Se anexa orden de ambulatorio. P. Autorización de secretaría de salud #3807302008 05 septiembre de 2008. Hora: 07+35. Quirófano. Ingresa paciente al servicio de quirófano sala #3 en brazos de la Dra. Montenegro conciente, alerta. Se monitoriza con tensiómetro, pulsioxímetro, cardiovisoscopio. 07+40 El Dr. Rincón inicia anestesia general inhalatoria con Sevorane y la auxiliar Martha realiza lavado en región lumbar. 08+45 La Dra. Montenegro inicia procedimiento de quimioterapia, se recibe muestra de líquido cefalorraquídeo para laboratorio y patología. Recibe la auxiliar Martha rotula y deja en sitio correspondiente. 07+50 se termina procedimiento. Herida queda cubierta con gasa más micropore. 07+55 Se traslada paciente al servicio de recuperación. Pendiente reporte de líquido cefalorraquídeo de patología- laboratorio. Miryan Medina. 07+55 Recibo paciente pos procedimiento de quimioterapia bajo efectos de anestesia inhalatoria no canalizada vena. Gloria Torres. 10+00 Se traslada paciente al servicio de ambulatorio lleva informe quirúrgico. Gloria Torres. 10+00 Ingresa paciente a CX Ambulatoria conciente y alerta. Se da salida para la casa, acompañado por la mamá con salida N° V598-7261 y se explica cuidados. Olga Gonzales.

CONSULTA EXTERNA- ATENCIÓN GENERAL. 09 septiembre de 2008. Hora: 07+00. Enfermería. Ingresa paciente a sala de Quimioterapia en buenas condiciones generales, se canaliza vena en MSD con venocath N°24, se hidrata y se premédica según orden médica. Se inicia quimioterapia IV Mesna 200mg se inicia Ciclofosfamida 300mg en 100cc SSN que se pasa sin complicación durante 1 hora , se lava vena, se dejan LEV de base SSN a 80cc/hora, durante 4 horas, se repite dosis de Mesna se deja adapter. Andrea Quiñonez. Enfermera. U.T. 10 septiembre de 2008. Hora: 07+00. Enfermería. Ingresa paciente a sala de quimioterapia en buenas condiciones generales, se hidrata y se premédica según orden médica se inicia goteo de Citarabina 50mg en 100cc SSN que se pasa sin complicaciones se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez. Enfermera. U.T. 11 septiembre de 2008. Hora: 07+00. Enfermería. Ingresa paciente a la sala de quimioterapia en buenas condiciones generales, se hidrata y se premédica según ordenes médicas se inicia quimioterapia IV Citarabina 60mg en 100cc SSN que se pasa sin complicaciones durante 1 hora. Se lava vena se retira yelco. Andrea Quiñonez.

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12 septiembre de 2008. Hora: 07+00. Enfermería. Ingresa paciente a sala de quimioterapia en buenas condiciones generales en compañía de familiar, se aplica quimioterapia SC 50mg de Citarabina que se administra sin complicaciones. Sale paciente de la unidad en buenas condiciones generales. Próxima cita 15 Sep/2.008. Andrea Quiñonez. Enfermera U.T. 15 septiembre de 2008. Hora: 07+30. Enfermería. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales, se canaliza vena en MSD, después de varios intentos se hidrata y se premédica según orden médica se inicia quimioterapia IV Citarabina 60mg + 100cc SSN que se pasa sin complicaciones durante 1 hora, se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez. Enfermera. U.T. 16 septiembre de 2008. Hora: 07+20. Enfermería. Ingresa paciente a sala de quimioterapia en buenas condiciones generales, se hidrata y se premédica según orden médica, se inicia quimioterapia Citarabina 50mg en 100cc SSN que se pasa sin complicaciones, se lava vena, se deja adapter. Andrea Quiñonez. Enfermera U. T. 17 septiembre de 2008. Hora: 08+00. Enfermería. Ingresa paciente a servicio de Oncología en buenas condiciones generales en compañía de la familia se hidrata y se premédica según orden médica se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg en 100cc SSN que se pasa sin complicación durante 1 hora, se lava vena, se retira yelco. Andrea Quiñonez. Enfermera. U.T 17 septiembre de 2008. Hora: 14+04. Oncohematología Pediátrica. Edad 3 años. Peso 16.5Kgs Talla 97cms. Dx: 1. LLA Riesgo estándar. Protocolo III Fase B. S: Dolor en boca, pálido, no fiebre. Exam: Leu: 1400- N 66- L 30- Mon 4- Hb 9.2- Hto 27.7- VCM 87.9- CMH 29.2- CMHC 33.2- RDW 11- PLT 155.000- VPM 4.7- BrT 0.59- BrD 0.12- GOT 50- GPT 53- F: Tioqueron ¾ tab 10pm. EF: Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, Cardiopulmonar normal, Abdomen blando, depresible, no distendido C/ Estable tiene leucocitos <2.000, RAN 927. Se decide suspender la quimioterapia. P/ Se suspende quimioterapia y se aplaza control para Sept 21/08 con

exámenes. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 17 septiembre de 2008. Hora: 14+04. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingreso paciente al consultorio de Oncohematología Pediátrica, en buenas condiciones, orientada alerta conciente, en compañía de la madre. Se tomarán datos de talla 97cms, Peso 16.5Kg. Fue valorada por la Dra. Montenegro

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quien ordena cita de control para sep. 24/08 con resultado de exámenes y suspende quimioterapia, se le entrega orden de cita y laboratorios a la madre del paciente y se le explican los pasos a seguir. Jennifer F.


18 septiembre de 2008. N° de historia clínica: 1028661171 Nombre: Joseph Esteban Vargas Ducuara Edad: 3 años. Fecha de nacimiento: 31-07-2.005. Dirección: Mza 30 Cs 29. Zona de residencia: Urbana. Departamento: Tolima. Mpio: Ibagué. Entidad administradora: SST. Tipo de usuario: Vinculado. Tipo de afiliado: Beneficiario. Vía de ingreso: Urgencias. Ingreso: Fecha: 18/09/08. Hora: 14+21 Egreso: Fecha: 29/09/08. Hora: No dice. Servicio hospitalario que hace el egreso: Pediatría. Especialidad que hace el egreso: Pediatría. Estado a la salida: Vivo. Causa externa: No dice. Diagnóstico de ingreso: R509 Diagnóstico principal de egreso: C910 Resumen de anamnesis y exámen físico: 18 septiembre de 2008. Ingresa paciente a piso procedente de urgencias con dx de LLA con cuadro de neutropenia febril y adenopatía mandibular izquierda. Estable, febril hidratado en aceptables condiciones generales con edema mandibular izq. Se comenta con Pediatría quien ordena iniciar manejo antibiótico por neutropenia febril oxacilina- gentamicina. 19 septiembre de 2008. Último episodio febril ayer. Aceptables condiciones generales considerando lesión compromiso de boca (gingivitis necrotizante. Se decide cubrir pseudomona anaerobios y se continúa Cefepime- Clindamicina. 20 septiembre de 2008. Paciente estable con persistencia del proceso oral infeccioso en manejo antibiótico parenteral, se vigilará aceptación y tolerancia a la vía oral, requiere tratamiento intrahospitalario por inmunocompromiso.

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21 septiembre de 2008. Paciente estable con persistencia de gingivitis en manejo antibiótico parenteral con alto riesgo por inmunocompromiso, continúa manejo y vigilancia de aceptación a la vía oral, igual manejo. 22 septiembre de 2008. Paciente con evolución hacia la mejoría con disminución leve del edema con tratamiento parenteral antibiótico con alto riesgo de deterioro por inmuno supresión. Continúa vigilancia de aceptación y tolerancia a la VO. 23 septiembre de 2008. Paciente estable hospitalizado por neutropenia febril y para manejo de gingivitis necrotizante requiere manejo antibiótico parenteral por riesgo de compromiso y deterioro de enfermedad de base por inmunocompromiso. Continúa manejo antibiótico. 24 septiembre de 2008. Paciente estable, hospitalizado por neutropenia febril y gingivitis necrotizante, en manejo antibiótico, hoy día 5. Evolución hacia la mejoría. Debe continuar manejo antibiótico parenteral hasta controlar exámenes. 25 septiembre de 2008. Paciente Aceptación y tolerancia a la vía oral. Cuadro clínico en resolución, buen gasto urinario. Continúa tratamiento antibiótico. 26 septiembre de 2008. Paciente inmunocomprometido don dx neutropenia febril requiere completar esquema antibiótico parenteral intrahospitalario x 10 días. Se descarta bacteremia. 27 septiembre de 2008. Aceptables condiciones generales. Requiere completar esquema antibiótico hoy día 8. Estable hemodinámicamente. 28 septiembre de 2008. Paciente en buen estado, continúa bajo tratamiento ATB parenteral. Estable hemodinámicamente sin SDR. Igual manejo. 29 septiembre de 2008. Paciente estable hemodinámicamente con curva térmica normal balance hídrico (+). Hoy completa esquemas antibiótico instaurado. Se decide salida control consulta externa con TMP signos y síntomas de alarma-. Dra. Angélica Rojas. Pediatra.

TRIAGE HOSPITALARIO URGENCIAS. Fecha: Septiembre 18/08. Hora: 13+50 Nombre: Joseph Steven Vargas. Edad: 3 años Motivo de consulta: “Fiebre” con evolución de 2 días. Glasgow: AO 4/4. RM. 6/6. RV: 5/5. Total: 15/15. Signos vitales: Fc 136x’. Fr 28x’. T°40. Peso 15 kilos.

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Pulso regular. Antecedentes relevantes: Leucemia en tratamiento con quimioterapia, paciente de la Dra. Montenegro ayer cuando salió de la quimioterapia empezó a tener fiebre, anemia. Observaciones: Niño despierto, conciente, con fascies de malestar general. Pulmones: Limpios, sin ruidos, sin secreciones Carolina Bonilla. Enfermera Triage. Se administra acetaminofén jarabe 7.5cc y se ordena abrir H. Clínica.


18 septiembre de 2008. Hora: 14+50. Urgencias. Motivo de consulta y enfermedad actual: “Tiene fiebre”. EA: Paciente con antecedente de LLA quien consulta por cuadro clínico de 1 día de evolución consistente en picos febriles no cuantificados, astenia, adinamia, acudiente refiere que el día de ayer se encontraba en ciclo de quimioterapia ambulatorio, suspendido al parecer por cursar con anemia. AP: LLA en manejo por Oncohematología Pediátrica. Qx: Aspirado y biopsia de médula ósea. TA: Niega. Tx: Niega. Examen físico: Fc 130. Fr 30. T°40. Peso: 10Kg C y C: Con adenopatía en hemicara izquierda región submandibular, dolorosa a la palpación, mucosas hidratadas. C/P: RsCs rítmicos audibles. MV conservado sin agregados. Abdomen: Blando sin visceromegalias no irritación peritoneal. Extremidades: Sin edemas. SNC: Sin signos de focalización aparente. Diagnósticos: Sdx febril a estudio. R509 LLA. C910 Riesgo de lisis? Conducta: Observación. Valoración por pediatría. SS: CH, parcial de orina, hemocultivos, ácido úrico, electrolitos. Dr. Álvaro Monroy Mosos. Médico General.

EVOLUCIÓN MÉDICA. 18 septiembre de 2008. Hora: 14+50. Pediatría. Joseph Steban Edad: 3 años. Procedente: Ibagué. Informante: Abuela. Mc: “Fiebre”

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EA: Paciente con antecedente de leucemia que consulta por presentar fiebre de 2 días de evolución no cuantificada, niega disnea, niega síntomas respiratorios, niega síntomas urinarios. Abuela refiere que ayer iba a iniciar ciclo de quimioterapia pero no se inició por presentar anemia (no trae paraclínicos). R X S: Halitosis, hiporexia, astenia, adinamia. Ant Pat: Leucemia diagnosticada hace 7 meses. Qx: (-), Fam: 2 ciclos de quimioterapia, acetaminofén; Tox/Aler: (-). Fam (-). EF: paciente en aceptable condición general, febril, hidratado. SV: Fc 180xmin Fr 30xmin T°40°C. C/C: Mucosas normocrómicas húmedas, presenta edema en maxilar inferior izquierdo no drenaje de exudado hacia cavidad oral, no adenopatías. C/P: Sin disnea. M Vesicular simétrico sin agregados, RsCsRs sin soplos. Abd: Blando, depresible, no doloroso. Ext: Buena perfusión distal. SNC: Sin déficit. A: paciente con Dx de Leucemia con fiebre >39° debido a esto se considera hospitalizar por riesgo de bacteremia.

Dx: 1. Sx febril a estudio. 2.Leucemia LA?. 3. Neutropenia febril?. 4. Adenopatía mandibular izq.

Plan: Hospitalizar, SS CH Hemocultivo Urocultivo BUN Creatinina PO Reticulocitos. Se inician líquidos endovenosos y antipiréticos. Se inicia antibiótico después de toma de cultivos y reporte de CH. 18 septiembre de 2008. Hora: 21+10. Paciente conocido por el servicio de pediatría con diagnóstico de LLA que ingresa por cuadro de neutropenia febril con adenopatía mandibular izquierda. Ingresa estable, afebril, hidratado, en aceptables condiciones generales. Peso 10Kg TA 90/50 Fc 120x’ T°37.2°C. C/C: Mucosa oral húmeda edema mandibular izquierdo. C/P: RsCs rítmicos, regulares RsRs Murmullo vesicular adecuado, sin agregados. Abdomen: Blando RsIs (+) no visceromegalia. Miembros: Buen llenado capilar Reporte de hemograma con neutropenia 1.100mm3, Neutrófilos 690mm3, L 43%, Monocitos 49%, PLT 122.000mm3, Hb 9.6 y de Hto 28.5. Se comenta con pediatra Dra. Angélica Rojas para cubrimiento antibiótico, por neutropenia febril. Se inicia oxacilina 400mg/Kg/d; Gentamicina 7.5mg/Kg/D x 3 días.- Rifampicina. Dra. Angélica María Soto. Médico General. 19 septiembre de 2008. Hora: 06+45. Pediatría. Dx: 1. LLA.

2. Neutropenia febril? 3. Adenopatía mandibular izquierda.

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4. Palabra ilegible Vincent: Gingivitis Ufrotizherz sec. S/ Último episodio febril ayer en la tarde. Tolera la vía oral no emesis diuresis (+) deposición (+). Niega dificultad respiratoria o deposiciones diarreicas. O/ Aparentes aceptables condiciones generales. SV: Fc 124x’ Fr 28x’ Afebril al tacto. Normocéfalo conjuntivas normocrómicas mucosa oral húmeda Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos. MV audible simétrico sin signos de dificultad respiratoria. Abdomen no distendido, blando, depresible, peristaltismo audible. Ext simétricas sin edemas. SNC Paciente alerta moviliza sus cuatro extremidades. Se evidencia edema en región mandibular izq. A/ Paciente conocido por el servicio de oncohematología quien presentó desde ayer episodios febriles. En CH se evidencia leucocitos de 1100 con neutrófilos de 690. Se considera como dx neutropenia febril y se inició manejo antibiótico con Oxacilina- Gentamicina. Último episodio febril presentado hace 17 horas. Considerando lesión/ compromiso de boca (Gingivitis necrotizante) como causa inicial se decide cubrir pseudomona, anaerobios facultativos y Gen. Suspender Genta- Oxa continuar Cefepime- Clindamicina. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 19 septiembre de 2008. Hora: 11+30. Oncohematología Pediátrica. Dx: 1. LLA Riesgo estándar 2. Neutropenia febril pos quimioterapia. 3. Gingivitis necrotizante. Decaído, hiporexia, afebril, pico de 40°C ayer, no vómito, decaído, dolor oral intenso, no diarrea, no dolor abdominal. Se observa reborde palabra ilegible necrótico de incisivos superiores derechos y se observa edema de la mucosa del carrillo izquierdo con mucosa de color violácea. C/ Parece corresponder a una gingivitis necrosante, puede ser 2° a bacterias de boca vs pseudomona x el inmunosupresora. P/ -Se inicia Cefepime + Clindamicina. -Se inicia analgesia en Morfina IV: -Enjuagues orales. -Valoración por Nutrición y Odontología o Maxilofacial. -CH de ayer- Solo hay linfocitos preocupa la DHL elevada. -Tomar CH- FSP- Ret. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 19 septiembre de 2008. Hora: 18+10. Llega reporte CH Leucocitos 2.300- Hb 7.9- Hto 23.6- Plaquetas 83.000- N 100- L 1000- Mono 1200- P/ Transfundir GRE a 15cc/Kg en 2 h. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 19 septiembre de 2008. Hora: 21+00. Nota médica de turno. Paciente con HC anotada.

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Dx: 1. LLA Riesgo estándar. 2. Neutropenia febril persistente. 3. Gingivitis necrotizante. S/ Madre refiere que se ha quejado de dolor a nivel oral- asociado a hiporexia. O/ alerta- AEG de salud- SSDR- Hidratado. Fc 110x’ Fr 20x’ Afebril. C/C: Mucosa oral húmeda- Aftas orales. C/P: Satisfactorio. Abd: No dolor- RsIs(+) Ext: Eutróficas. A/P: Paciente estable- Hidratado- Cifras tensionales controladas. BH 12 hrs: LA: 1510 LE: 700 BH: 810 (+) GU: 5.8cc/K/h- Paciente quien requiere transfusión de 150cc GRE. Pendiente transfusión. Dr. Ronald Ortiz Rodríguez. Médico General. 19 septiembre de 2008. Hora: 22+30. Nota de transfusión. Se inició transfusión de 150cc GRE a las 22+10 – TA 98/54 Fc 112x’ T°36. Después de 20 min de vigilancia no presenta reacciones alérgicas- No disnea- No precordialgia-. P/ Continuar transfusión. Dr. Ronald Ortiz Rodríguez. Médico General. 20 septiembre de 2008. Hora: 07+30. Pediatría. Paciente de 3 años de edad con Dx:

1. LLA. 2. Neutropenia febril 3. Adenopatía mandibular izquierda secundaria. 4. Gingivitis necrotizante.

S/ Paciente en compañía de madre quien refiere hiporexia, astenia, sin picos febriles desde hace 48 horas, no emesis, dolor bucal intenso. O/ Paciente en aparentes aceptables condiciones generales, afebril, SV: Fc 122lpm; Fr 11rpm. C/C: Normocéfala, mucosa oral húmeda. C/P: RsCs RsRs no soplos RsRs sin sobre agregados. Abd: Blando, depresible, no doloroso. Ext: Simétricas, no edemas. Neuro: Sin déficit aparente, edema en región mandibular izquierda. G/Urinario 4.6cc/Kg/h. A/ Paciente estable con persistencia del proceso oral infeccioso en manejo antibiótico parenteral en vigilancia de aceptación y tolerancia a la vía oral, requiere tratamiento intrahospitalario x inmuno compromiso de base. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 20 septiembre de 2008. Hora: 08+30. Cx Maxilofacial. Valoración. Paciente de 3 años con Dx leucemia linfocítica aguda, quien ingresa por neutropenia febril con adenopatía submandibular izquierda el 18/09/08 y lesión en

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área oral motivo por el cual Interconsultan. Madre refiere paciente con hiporexia palabra ilegible al dolor gingival desde hace 2 días. Examen físico: I Gral.: paciente en buenas condiciones generales. S. Vitales: Fc 86/min; Fr 22/min; T° afebril. C/C: Mucosas húmedas, conjuntivas normocrómicas. Cavidad oral: Leve edema gingival, a nivel de incisivos superiores doloroso a ala palpación, de coloración violácea, sin exudados. Resto normal. C/P: RsCsRs sin soplos. CsPsVs sin agregados. Abd: Normal. Ext: Normales. Neurológico: Sin déficit. A: Paciente estable hemodinámicamente. Dr. Leonardo Castellanos. Cirujano oral y maxilofacial. 20 septiembre de 2008. Hora: 21+20. Médico asistencial. Paciente con diagnósticos anotados, la madre refiere que ha aceptado la vía oral en poca cantidad, que persiste dolor gingival. 48 horas afebril. SV estables, hidratado, afebril. BH: Ingresos: 940cc SCm2: 0.63m2 Egresos: 920cc BH (+) 20cc Diuresis 121.6cc/m2/hora. 5.1cc/Kg/hora. Dra. Patricia Ibarra. Médico General. 21 septiembre de 2008. Hora: 06+30. Cirugía Maxilofacial. IDx: 1. LLA 2. Neutropenia febril. 3. Adenopatía submandibular izquierda. 4. Gingivitis necrotizante? S/ Refiere dolor gingival en arcada dental superior con poca tolerancia a la vía oral sin otra sintomatología. O: I Gral.: Paciente en buenas condiciones generales. O Vitales: Fc 89/min TA 80/60mmHg Fr 28/min T°: Afebril. C/C: Conjuntivas normocrómicas. Mucosas húmedas, se evidencia gingivitis de predominio en área de incisivos superiores sin exudados ni otros. C/P: RsCsRs sin soplos. CsPsVs sin agregados. Abd: Blando, no doloroso a la palpación. RsIs (+). Ext: Sin alteración. Neurológico: Sin déficit. A: Paciente estable hemodinámicamente, con poca tolerancia a la vía oral. Edema gingival en resolución. Plan: Continuar igual manejo. Dr. Leonardo Castellanos. Cirujano oral y maxilofacial. 21 septiembre de 2008. Hora: 07+30. Pediatría. Paciente de 3 años de edad con Dx:

1. LLA. 2. Neutropenia febril 3. Adenopatía mandibular izquierda secundaria.

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4. Gingivitis necrotizante. S/ Paciente en compañía de madre quien refiere leve mejoría, mejoró aceptación de la vía oral aunque persiste dolor gingival. Diuresis positiva. Deposición negativa. O/ Paciente en aceptable estado general, afebril, con SV: Fc 121lpm; Fr 26rpm; TA 80/59mmhg. C/C: Normocéfala, escleras anictéricas, mucosa oral húmeda, difícil valoración de la cavidad oral. C/P: RsCs RsRs no soplos RsRs sin sobreagregados. Abd: Blando, depresible, no doloroso. Ext: Simétricas no edemas. Neuro: Sin déficit. A/ Paciente estable con persistencia de gingivitis, en manejo antibiótico parenteral con alto riesgo por inmunocompromiso por enfermedad de base, continuar manejo y vigilancia de aceptación y tolerancia VO. Procalcitonina > o igual 10mg/ml. Urocultivo: Negativo. Balance líquidos: Líquidos administrados: + 1.770cc Gasto urinario: 7.0cc/Kg/h Líquidos eliminados: -1690cc Balance positivo + 80cc Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 21 septiembre de 2008. Hora: 20+00. Nota médica piso. Paciente con HC anotada. Dx: 1. LLA.

2. Neutropenia febril 3. Adenopatía mandibular izquierda secundaria a 4. Gingivitis necrotizante.

S/ La madre refiere que se encuentra bien. Tolera la vía oral- Diuresis (+) -No emesis –No fiebre –Deposición (-) desde el ingreso. O/ Alerta- AEG de salud- SSDR- Hidratado. Fc 100x’ Fr 20x’ Afebril C/C: Mucosa oral húmeda- C/P: RsCsRs sin soplos. RsRs sin agregados. Abd: Blando- Depresible sin megalias. RsIs (+). Ext: Sin edemas. A/ Paciente estable- sin SIRS- BH 12 hrs: LA: 1480 LE: 970 BH: (+) 510 GU: 5.3cc/Kg/h. P/ Continua igual manejo. Dr. Ronald Ortiz Rodríguez. Médico General. 22 septiembre de 2008. Cx Maxilofacial. IDx: 1. LLA 2. Neutropenia febril

3. Gingivitis necrotizante. S/ paciente con buen patrón de sueño, menos álgico, toleró la vía oral según la madre, aunque dolor oral asociado con la alimentación. O: I Gral: Paciente en

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buenas condiciones generales. S. Vitales: Fc 86/min; Fr 20/min; T°: Afebril. C/C: Lesiones ya mencionadas en cavidad oral. Resto normal. C/P: Normal. Abd: Normal. Ext: Normales. Neurológico: Sin déficit. A: Paciente estable hemodinámicamente, mejor tolerancia a la vía oral, sin picos febriles, con adecuada respuesta antibiótica. A: Se observa edema gingival en evolución, no signos de hemorragia ni neurosis localizada. IDx: Gingivo-estomatitis en resolución. Se recomienda aplicación tópica de clorhexidina y control por Consulta Externa. Salida por Maxilofacial. Dr. Leonardo Castellanos. Cirujano oral y Maxilofacial. Dr. Gonzales. Cirujano oral y Maxilofacial. Dra Dolly Álvarez. Cirujano oral y Maxilofacial. 22 septiembre de 2008. Pediatría. IDx: 1.LLA. 2. Neutropenia febril. 3. Adenopatía mandibular izquierda secundaria a 4. Gingivitis necrotizante. S: Paciente sin acompañante, al parecer buena tolerancia a VO, diuresis (+). O: Paciente alerta, afebril, hidratado, curva térmica normal. Fc 100x’; Fr 30x’. C/C: Mucosas hidratadas, se observa edema gingival en resolución, no signos hemorragia. C/P: RsCs rítmicos. MV (+). NO agregados. Abd: Blando depresible no doloroso. Ext: Normal. A/ Paciente estable, no picos febriles, gingivitis con tendencia a la mejoría, disminución leve edema, con tratamiento parenteral A/B con alto riesgo inmunocompromiso por enfermedad de base. BH: LA 2120 BH: (+) 625 LE 1495 GU: 4.12cc/Kg/ hora. Continúa vigilancia aceptación y tolerancia a la VO. Dra. Angélica Calero. Médico Interno. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 22 septiembre de 2008. Odontología. Paciente de 3 años Dx LLA Presenta estomatitis en mejoría, palabra ilegible en región de paladar derecho- aplicación mezcla Parodontax, Roxicaina gel y palabra ilegible. Dra. Rosario apellido ilegible. Odontóloga. 22 septiembre de 2008. Hora: 11+40. Oncohematología Pediatrica. Dx: 1. LLA. 2. Protocolo III. 3. Neutropenia febril 2° a gingivitis necrotizante.

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Afebril, hidratado, acepta VO, con dolor oral controlado, no vómito, no disnea, no dolor abdominal, tiene las lesiones en boca esfaceladas, no hay signos de necrosis en encías, no halitosis. Tiene procalcitonina (+) > 10mg/ml. P/ -Antibiótico. -Aislamiento. -Acepta VO Suspender LEV. -Analgesia. -Miércoles CH FSP Ret Procalcitonina. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 22 septiembre de 2008. Nutrición. Paciente valorado por nutrición con un peso 15 ½ KG y una talla 92cm P/E Normal. T/E Normal La madre refiere alimentación balanceada con los cuidados pertinentes, para el consumo de verduras, de igual forma comenta la dificultad que presenta el día de hoy para comer por lo cual se recomienda dieta blanda, sin crudos ni procesados. Ana Milena Trespalacios. Nutricionista. 23 septiembre de 2008. Pediatría. 3 años. 15Kg IDx: 1.LLA. 2. Neutropenia febril. 3. Adenopatía mandibular izquierda secundaria a 4. Gingivitis necrotizante. S: Paciente con tolerancia y aceptación a la VO, recibe dieta líquida, menos dolor. Diuresis y deposición (+). O/ Paciente alerta, afebril, hidratado, curva térmica normal. Fc 100xm; Fr 30xm. C/C: Mucosas hidratadas, se observa edema gingival en resolución. C/P: RsCs rítmicos MV (+) no agregados. Abd: Blando, depresible, no doloroso. A/ GU: 2.4cc/Kg/h

BH: LA: 1640 LE 899 (+) 741

Paciente estable, hospitalizado por neutropenia febril y para manejo de gingivitis necrotizante requiere manejo antibiótico parenteral por riesgo de deterioro de enfermedad de base por inmunocompromiso. Continúa manejo antibiótico. Dra. Angélica Calero. Médico Interno. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 24 septiembre de 2008. Pediatría. 3 años. IDx: 1.LLA.

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2. Neutropenia febril. 3. Adenopatía mandibular izquierda secundaria a 4. Gingivitis necrotizante. S: Paciente en mejor estado general, tolera y acepta VO. No fiebre O/ Paciente alerta, afebril, hidratado. Fc 100xm Fr 22xm. C/C: Mucosas hidratadas, se observa en cavidad oral disminución del edema. C/P: RsCs rítmicos MV (+) no agregados. Abd: Blando, depresible, no dolor a la palpación. Ext: No edemas. Neuro: Sin déficit A/ Paciente estable, hospitalizado por neutropenia febril y gingivitis necrotizante en momento antibiótico hoy día 5, evolución hacia la mejoría. Continúa antibiótico. GU: 3.3cc/Kg/h

BH: LA: 950 LE 1210 (-) 260

Dra. Angélica Calero. Médico Interno. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 24 septiembre de 2008. Hora: 13+00. Oncohematología Pediátrica. Dx: 1.LLA 2. Gingivitis necrosante. 3. Neutropenia febril. Afebril, hidratado, acepta VO, no vómito, no disnea. Hay severa Mucositis en lengua, no hay necrosis. No nuevos picos febriles. A/ Estable, Mucositis en resolución. P/ -Antibiótico -P Hemocultivos. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 25 septiembre de 2008. Pediatría. 3 años. 15Kg IDx: 1.LLA. 2. Neutropenia febril. 3. Adenopatía mandibular secundaria a 4. Gingivitis necrotizante en resolución. S: Paciente con aceptación y tolerancia a la VO, menos dolor, diuresis y deposición (+). O/ Paciente alerta, afebril, hidratado, curva térmica normal. Fc 100xm Fr 32xm. C/C: Mucosas hidratadas, edema gingival en resolución. C/P: RsCs rítmicos MV (+) no agregados. Abd: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. Ext: Perfusión adecuada. A/ GU: 5.8 cc/Kg/h

BH: LA: 2140

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LE 2120 (+) 20

Paciente hospitalizado en el servicio por OH por neutropenia febril y gingivitis necrotizante en el momento en resolución. Debe Continuar tratamiento antibiótico. Dr. Uriel Felipe Dussan. Pediatra 25 septiembre de 2008. Hora: 12+30. Oncohematología Pediátrica. Dx: 1.LLA 2. Neutropenia febril. 3. Gingivitis necrosante. Asintomático, acepta bien VO, no nuevos picos febriles, hay palabras ilegibles de cavidad oral, no vómito, no diarrea. C/ Estable, buena evolución P/ -Completar 10 días mínimo de antibiótico. -CH próximo sábado. -No aplicar Filgastrum. Dra patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 26 septiembre de 2008. Hora: 08+50. Pediatría. Dx: 1. LLA. 2. Neutropenia febril.

3. Gingivitis necrotizante. S/ Paciente tolera vía oral diuresis (+) buen patrón del sueño. O/ Paciente en aparentes aceptables, condiciones generales. SV: Fc 92x’ Fr 21x’. Normocéfalico Afebril. Hidratado. Conjuntivas normocrómicas. Ruidos cardíacos rítmicos, Murmullo vesicular audible sin sobreagregados. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso. Ext: Simétricas sin edemas. En cavidad oral no se evidencian lesiones necróticas ni sangrado activo. A/ Paciente con evolución clínica favorable, con curva térmica normal en el momento sin SDR. BH: LA: 1380 Diuresis: 2.7cc/Kg/hora LE: 920 Total: (+) 460. Paciente inmunocomprometido con dx de neutropenia febril quien requiere completar esquema antibiótico parenteral intrahospitalario x 10 días. Hoy 7 día de tratamiento. Se descarta bacteremia. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 27 septiembre de 2008. Hora: 08+40. Pediatría. Dx: 1. LLA. 2. Neutropenia febril.

3. Gingivitis necrotizante. S/ Paciente tolera vía oral diuresis (+) deposición (+). No episodios febriles. O/ Aparente aceptables estado general. SV: Fc 86x’ Fr 24x’. Afebril, Hidratado. Conjuntivas hipocrómicas.

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Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos. MV simétrico. Abdomen blando depresible no doloroso. Ext: Simétricas. SNC: Paciente alerta y orientado. Diuresis: 2.38cc/Kg/ hora. A/ Paciente en aparentes condiciones generales sin SDR, estable hemodinámicamente hoy en tratamiento día 8/10 de Clindamicina- Cefepime. Se recibe reporte de CH Leucos: 3.800 (N: 1.100 – L: 2.400). Hb: 9.9. Hto 36.3. Plaq: 210.000. Paciente requiere continuar cubrimiento antibiótico, hasta completar 10 días tratamiento. Dr. Eduardo Forero. Pediatra. 28 septiembre de 2008. Hora: 08+20. Pediatría. Dx: 1. LLA. 2. Neutropenia febril.

3. Gingivitis necrotizante. S/ Asintomática. O/ Paciente en buen estado general. SV: Fc 100x’. Fr 24x’. Afebril. Hidratado. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos. MV audible simétrico. Abdomen blando depresible, no doloroso. Ext: Simétricas. SNC sin déficit neurológico focal. A/ Paciente con HC anotada estable hemodinámicamente. BH. LA 980 LE 700 Total: +280 Diuresis: 2.08cc/Kg/hora. Hoy completa 9 días de tratamiento antibiótico. Requiere continuar antibiótico parenteral hasta completar 10 días de tratamiento. Dr. Eduardo Forero. Pediatra. 28 septiembre de 2008. Hora: 20+00. Estable hemodinámicamente hidratado afebril en regulares condiciones generales. TA 81/61 Fc 104x’ Fr 27x’ T° 36.4°C. C/C: Mucosa oral húmeda, pálido. C/P: Normal. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. RsIs (+). Miembros: Buen llenado capilar. Balance hídrico: -150ml/ 6 horas. Estable Continúa igual manejo. Dra. Angélica María Soto. Médico General. 29 septiembre de 2008. Hora: 06+50. Pediatría. Dx: 1. LLA.

2. Neutropenia febril. 3. Gingivitis necrotizante.

S/ Paciente asintomático, tolera la vía oral. Diuresis (+) O/ Paciente en aparentes buenas condiciones generales. SV: Fc 92x’ Fr 21x’. Curva térmica normal.

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Normocéfalico. Conjuntivas normocrómicas. Mucosa oral húmeda. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos. Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin sobreagregados. Abdomen blando, depresible no doloroso a la palpación. Ext: Simétricas. SNC: paciente alerta y orientado. A/ Paciente con dx de LLA y neutropenia febril, con estabilidad hemodinámica, curva térmica normal, sin SDR. con balance hídrico : LA 1040 LE 780 (aprox) Total: (+) no confiable. GU: 3.09cc/Kg/hora Hoy completa esquema antibiótico instaurado. Salida. Dra. Angélica Rojas. Pediatra. 29 septiembre de 2008. Hora: 14+50. Oncohematología Pediátrica. Dx: 1. LLA. 2. Gingivitis necrotizante. Afebril, hidratado, completó manejo antibiótico, asintomático. En el momento buenas condiciones; persiste con neutropenia pero afebril y con Hemocultivos negativos. P/ -Salida. -Control oct 15/08. -Con exámenes. -Sale con TMS 6cc VO C/día. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.


18 septiembre de 2008. Hora: 14+20. Urgencias. Ingresa paciente al servicio de Urgencias despierto alerta febril en compañía de familiar procedente casa para valoración por palabra ilegible. Angélica Sosa. 14+30 Paciente valorado por la Dra. Montenegro quien ordena hospitalizar. Angélica Sosa.16+30 Se canaliza vena en mano derecha con yelco N° 24 con previa limpieza se recogió CH- PCR palabra ilegible. Angélica Sosa. 16+30 Con Técnica aséptica se toman hemocultivos, #1 de muñeca derecha, hemocultivo #2 de pliegue de brazo izquierdo, se rotulan y se envían muestras al laboratorio. Alexandra R. 18+00 Se recoge muestra para PO pendiente reporte. Rubiela. 18+30 Queda paciente con líquidos endovenosos permeables pendiente reportes de laboratorio valoración por oncohematología y traslado a piso. Rubiela Mendoza. 19+00 Recibo paciente conciente, despierto, con líquidos permeables en muñeca derecha, pasando DAD al 5% + 10cc Na+ 7.5cc Ka a 60cc/hora por bomba de infusión- Isabel Ospitia. 21+00 Se traslada paciente a piso en iguales condiciones generales, con líquidos permeables en muñeca derecha sin signos de flebitis, se envían medicamentos completos, pendiente: 1. Reporte de urocultivo y hemocultivos #2. Y 2.Valoración por Oncohematología. Paciente acompañado de la mamá. Isabel Ospitia.

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18 septiembre de 2008. Hora: 21+10. Pediatría. Ingresa paciente al servicio de pediatría procedente de urgencias en compañía de auxiliar y la mamita despierto, alerta, con líquidos endovenosos permeables en mano derecha pasando por bomba de infusión DAD 5% 500cc + 10cc Natrol + 7.5cc Katrol a 60cc hora, trae medicamento así: 1 Fco de Acetaminofén, 2 bolsas de DAD 5% 500cc, 2 ampollas de Natrol 10cc, 1 ampolla Katrol 10cc. Pendiente reporte de hemocultivo y urocultivo de hoy 18-09-08. Jeny Bonilla, 24+50 Paciente duerme tranquilo afebril a intervalos largos sin ninguna complicación hasta el momento. Jeny Bonilla. 06+50 Queda paciente en la unidad palabra ilegible en compañía de la mamá con LEV permeables pasando DAD 5% + 10cc Natrol + 7.5cc Katrol a 60cc hora. Durante la noche sin complicaciones, elimina no hace deposición, pendiente vigilar cambios. Jeny Bonilla. 19 septiembre de 2008. Hora: 07+00. Pediatría. Duerme en cama calmado despierto alerta en compañía de la madre con líquidos EV pasando DAD + 10N +5K a 60cc=h MSD. Graciela. 08+00 Las dos en una buena. 10+00 Se toman SV. Graciela. 12+00 Se canaliza vena MSI con venocath #24 y se toman exámenes de laboratorios. Graciela. 15+00 Se toma signos vitales niño calmado. Graciela. 18+00 Se toma muestra para palabra ilegible de GRE, acepta la comida. Graciela. 18+50 Niño calmado continúa con líquidos IV pasando a 30cch pendiente transfundir GRE. No se aplica xilocaina jalea no hay en el hospital. Firma ilegible. 19+00 Niño calmado, despierto, conciente, orientado, afebril con DAD 5% 500cc con mezcla de Natrol 10cc + Katrol 5cc faltando por pasar 300cc a 60cc/hora pasando por bomba de infusión en dorso mano izquierda. María Flor Andrade. 22+10horas. Se inicia transfusión de glóbulos rojos A (+) sello calidad 20083609 a través de venopunción en mano izquierda, paciente irritable, con signos vitales estables, se avisa a médico de turno. Blanca Criollo. 23+30 Se termina GRE de pasar, sin ninguna complicación niño calmado T°36.6°C. María Flor Andrade. 24+00 Niño calmado duerme. María Flor Andrade. 04+00 Niño calmado, se realiza enjuagues con agua bicarbonatada. María Flor Andrade. 06+30 Niño pasó calmado durmió a intervalos largos, orinó, no hizo deposición. Pendiente reportes de hemocultivos. María Flor Andrade. 20 septiembre de 2008. Hora: 07+40. Pediatría. Paciente en la unidad despierto, alerta, afebril. En compañía de la madre, tiene líquidos endovenosos pasando DAD al 5% + 10cc Natrol + 5cc Katrol a 60cc/h por bomba de infusión tiene pendiente valoración por odontología, nutrición y maxilofacial, con enjuagues y aplicar lidocaína jalea en la boca C/2horas y antes de la comida avisar cambios. Luisa I. 09+00 Se realiza aseo de la unidad. 10+00 Paciente con signos vitales normales. Luisa Ibarra. 12+40 Paciente que durante la mañana permaneció estable, presentó dolor en la boca, la madre compra la lidocaína jalea y administro en las placas, así el paciente calmó el dolor y toleró poca vía oral, continúa con DAD al 5% + 10cc N + 5cc K a 60cc/h por bomba. Orinó no hizo deposición, continúa con sus enjuagues de agua bicarbonatada, lidocaína jalea. Aplicar en

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boca C/2 h y antes de C/ comida. Avisar cambios. Luisa I. 14+30 Paciente continúa estable. Se toman y registran signos vitales con límites normales. Luisa Ibarra. 18+40 Paciente durante la tarde irritable, estable con líquidos endovenosos permeables pasando DAD al 5% + 10N+ 5K a 60cc/h por bomba, toleró poca vía oral orinó no hizo deposición. Pendiente valoración por odontología, nutrición, reporte de procalcitonina. Luisa Ibarra. 19+00 Niño en la unidad dormido, tiene líquidos endovenosos DAD 5% 500cc + 15ccNa + 5cc K a 60cch por bomba de infusión en miembro superior izquierdo. 20+00 Se pesa, se toma y registra control de TA. Nhora. 05+00 Se toma y registra control signos vitales. 06+30 En la noche estable afebril orinó no deposición continúa con líquidos a 60cch. Nhora. 21 septiembre de 2008. Hora: 07+40. Pediatría. Paciente en la unidad despierto, afebril, se observa menos irritable, continúa con líquidos endovenosos permeables pasando DAD + electrolitos a 60cc/h, continúa con enjuagues, control de tensión arterial, lidocaína jalea aplicar en boca, avisar cambios. Luisa M. 09+00 Paciente se le realiza aseo de la unidad. Luisa I. 10+00 Paciente con signos vitales dentro de límites normales. Luisa I. 12+40 Paciente continúa estable, con líquidos endovenosos pasando DAD + electrolitos a 60cc/h, toleró bien vía oral, orinó no hizo deposición. Luisa. 14+30 paciente continúa estable con sus líquidos endovenosos permeables, se observa estable, pendiente avisar cambios. Luisa I. 14+40 Se toman y se registran signos vitales dentro de límites normales. Luisa I. 18+40 Paciente en la unidad continúa estable pasó buena tarde continúa con líquidos endovenosos permeables pasando DAD + 15Natrol + 5cc Katrol a 60cc/h por bomba. Toleró bien vía oral orinó no hizo deposición. Avisar cambios. Luisa Ibarra. 19+20 Recibo paciente en la unidad en cama, junto a la mamá con aislamiento protector con LEV pasando DAD al 5% + electrolitos a 40cc hora en MSI. Lida Zamora. 21+40 Se toman signos y se registran en la historia- Paciente con TA 100/69 en MSD. Lida Z. 24+00 Paciente quien duerma a intervalos largos. Lida Zamora. 03+20 Paciente dormido. 04+10 Se toman signos y se registran. 06+30 Queda paciente en la unidad junto a la mamá con aislamiento protector con LEV pasando DAD al 5% + electrolitos 40cc hora por bomba de infusión en MSI en la noche estable tolera dieta eliminó e hizo deposición. Pendiente avisar cambios, Valoración médico c/turno, enjuagues con HCO3 C/4h. Control de TA cada 4 horas MSD, reporte hemocultivos, valoración por odontología, nutrición y avisar cambios. Lida Z. 22 septiembre de 2008. Hora: 07+40. Pediatría. Paciente en la unidad, despierto en compañía de la madre, continúa con líquidos endovenosos permeables pasando DAD al 5% + 15N + 5cc K a 40cc/h por bomba, se observa estable. Pendiente control TA y enjuagues con agua bicarbonatada. Avisar cambios. Luisa I. 09+00 Se hace aseo de la unidad. Luis I. 10+00 Se toman y se registran signos vitales con límites normales. Luisa I. 12+40 Paciente en la unidad que durante la mañana estable, toleró bien vía oral orinó e hizo deposición pendiente canalizar

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colocar adapter, tomar laboratorios mañana, control de T. Arterial, enjuagues con agua bicarbonatada, avisar cambios. Luis I. Nota medicamentos: No se aplicó morfina 1mg IV paciente con vena no permeable. Firma ilegible. 13+00 Recibo paciente en la unidad en cama dormido, tranquilo en compañía de la mamá sin acceso venoso, paciente estable. Pendiente canalizar vena y colocar adapter. Lucy Bonilla. 15+00 Se toman signos vitales y se registran en historia clínica paciente estable. Lucy R. 15+30 Se canaliza vena en miembro superior izquierdo con venocath N° 24, después de varios intentos, y se deja adapter, niño de muy difícil acceso venoso y poco colaborador. Lucy Bonilla. 17+00 Se atiende llamado de la madre quien informa que hay dolor en sitio de venopunción. Se observa edema, se decide descanalizar. Lucy Bonilla. 18+30 Queda paciente en la unidad en compañía de la mamá sin acceso venoso. Durante la tarde estable sin complicaciones tolera vía oral elimina no hace deposición. Pendiente canalizar, enjuagues, control TA C/4 horas, tomar laboratorios el miércoles, vigilar cambios. Lucy Bonilla. 19+00 Niño calmado, despierto, conciente, orientado, afebril, sin acceso venoso. María Flor Andrade. 21+00 Se canaliza vena en dorso mano izquierda. 24+00 Niño calmado duerme. María Flor Andrade. 04+00 Se realiza enjuagues con agua bicarbonatada. María Flor. 06+30 Niño pasó calmado, durmió, orinó no hizo deposición. Pendiente reportes de hemocultivos. María Flor Andrade. 23 septiembre de 2008. Hora: 07+00. Pediatría. Niño en la unidad despierto calmado con adapter en MSD en mano continúa pendiente reportes de hemocultivos y tomar laboratorios de control mañana avisar cambios. Felisa. 08+00 Desayuna con agrado. Felisa. 10+00 Control signos vitales estable, afebril animadito. 12+40 Niño pasó calmado eliminó no hizo deposición acepta la VO, queda con adapter. Pendiente laboratorios de control mañana. Felisa. 13+00 Paciente en la unidad despierto, afebril, conciente orientado, adapter en MSI. Pendiente reportes de hemocultivos, tomar laboratorios de control. Olga Lucía. 16+00 Nota de medicamentos: No se administró Morfina 1mg intravenosa porque el paciente en el momento no presenta dolor. Aminta Camacho. 18+00 Paciente que en la tarde aceptó vía oral, eliminó, hizo deposición continúa afebril, conciente, orientado, adapter en MSI. Olga Lucía. 19+00 Niño en la unidad despierto animadito acompañado de la mamá, niño con adapter. Pendiente tomar laboratorios de control 5am. Lourdes. 21+00 Control de signos vitales estable afebril calmado. Se hace peso diario y la mamá le realiza enjuagues. 22+30 Niño se observa que duerme tranquilo. 06+30 Niño pasó calmado durmió bien eliminó no deposición. Pendiente reporte de laboratorios, queda con adapter. Lourdes. 24 septiembre de 2008. Hora: 07+10. Pediatría. Paciente en la unidad despierto alerta orientado tranquilo afebril se encuentra en compañía de la mamá, tiene adapter en mano izquierda para tratamiento. Omaira R. 08+00 Se realiza baño general en ducha y arreglo de la unidad. Omaira R. 10+00 Se toman y se registran

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signos vitales. Omaira R. 11+50 Se canaliza vena en pie derecho con venocath #24. Paciente de difícil acceso venoso se utilizan 2 venocath. Omaira Ramírez. 12+30 Paciente durante la mañana tranquilo, afebril, no presentó cambios permaneció en compañía de la mamá, queda con adapter durante la mañana orinó e hizo deposición tolera tetero. Pendiente reporte de hemocultivo del 18-09-08. Pendiente valoración médica cada turno. Omaira Ramírez. 12+35 Nota de medicamentos: No se administró morfina 1mg intravenoso porque el paciente no ha presentado dolor intenso- Aminta Camacho. 13+40 Paciente en la unidad despierto- alerta se observa irritable. Permanece en compañía de la madre, tiene adapter para tratamiento. Pendiente valoración médica en cada turno. Luisa I. 16+00 No se administra Morfina ampolla x 10mg el paciente no presenta dolor intenso. Lucy B. 18+40 Paciente continúa estable, pasó buena tarde, con adapter permeable, orinó e hizo deposición. Pendiente tomar laboratorios el jueves avisar cambios. Luisa I. 19+00 Paciente en la unidad conciente despierto con adapter miembro superior izquierdo en el momento se encuentra en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas. 20+00 No se administra leche de magnesia la mamá refiere que el niño hizo deposición. Olga Lucía. Y Morfina ampolla no se administra el niño no presenta dolor. Olga Lucía. 24+00 Paciente duerme intervalos largos sin complicaciones en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas. 24+00 No se administra morfina el niño no presenta dolor. Olga Lucía. 05+00 Se toman y registran signos vitales. Mery Luz V. Nota medicamentos: NO se administra Morfina amp 1mg paciente no refiere dolor. Mery luz Vargas. 06+30 Queda paciente en la unidad conciente despierto con adapter durante la noche durmió, eliminó no hizo deposición. Pendiente con previa técnica aséptica se tomó muestra para CH, FSP, recuento Reticulocitos. Pendiente enjuagues con agua bicarbonatada, reporte hemocultivos, se encuentra en compañía de la mamá. Mery Luz V. 25 septiembre de 2008. Hora: 07+00. Pediatría. Paciente en unidad despierto, alerta, se observa palidez facial, acceso venoso adapter MID tobillo, e el momento sin compañía de familiar. Pendiente reporte hemocultivos #2 18-09-08, Pendiente control TA C/4 Hs, enjuagues bucales C/4 Hs con agua bicarbonatada, pendiente reporte laboratorios tomados hoy. Felisa Cruz P. 08+00 Arreglo unidad. 10+00 Revista por el Dr. Dussan y internos de turno. 10+30 Toma de signos vitales se registran en HC, paciente en compañía familiar. Felisa Cruz P. 12+00 Visita de la Dra. Montenegro, paciente aceptando vía oral, orinó hizo 1 deposición. Felisa Cruz P. 13+30 paciente continúa estable, en compañía de la madre, sin adapter. Luisa I. 15+00 Se toman y se registran signos con límites normales. Luisa I. 16+00 Nota de medicamentos: No se administró Morfina 1mg- Intravenoso porque l paciente no ha presentado dolor. – Aminta Camacho. 18+40 Paciente en la unidad que durante la tarde permaneció estable, continúa con adapter para tratamiento. En la tarde toleró bien vía oral, orinó no hizo deposición. Pendiente sus enjuagues con agua bicarbonatada, Avisar cambios. Luisa I. 19+00 Niño en la unidad

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acompañado de la mamá niño comodito tiene adapter MID tratamiento IV. Paciente continúa enjuagues con agua bicarbonatada y pendiente avisar cambios. Nota de medicamentos: Mo se administra leche de magnesia, la mamá refiere que el niño está haciendo deposición bien, no se administró morfina no presentó dolor. Maribel Guzmán. 03+00 Niño continúa dormido a intervalos. Lourdes. 06+40 Niño pasó calmado eliminó no deposición queda con adapter MID. Paciente continúa con agua bicarbonatada y avisar cambios. Lourdes. 26 septiembre de 2008. Hora: 07+30. Pediatría. Paciente en la unidad estable, afebril, en compañía de familiar, paciente con adapter en miembro inferior derecho para tratamiento. Pendiente vigilar cambios. Ema Rico. 10+00 Se realiza control de signos paciente estable, afebril. Ema Rico. 12+00 Paciente durante la mañana estable, afebril, aceptó VO, orinó no hizo deposición. Ema Rico. 14+00 Se realiza control de signos, paciente estable afebril. Ema Rico. 18+00 Paciente durante la tarde estable, afebril, en compañía del familiar, Paciente acepta VO orinó no hizo deposición. Pendiente vigilar cambios. Ema Rico. 19+00 Paciente en la unidad conciente despierto con adapter en pie derecho en el momento se encuentra en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas. Nota medicamentos: No se administra Morfina paciente no refiere dolor. Lida Z. 20+00 Se toman y registran signos vitales. Mery Luz Vargas. 24+00 Paciente duerme intervalos largos sin complicaciones en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas. Nota: 4+00 NO se administra Morfina paciente no refiere dolor. Mery Luz V. 04+30 Se toman y registran signos vitales. Mery Luz Vargas. 06+30 Queda paciente en la unidad conciente despierto con adapter durante la noche durmió eliminó, no hizo deposición, pendiente enjuagues bucales con agua bicarbonatada, reporte de CH, FSP, recuento de Reticulocitos que fueron tomados con previa técnica aséptica hoy, reporte de hemocultivo, se encuentra en compañía de la mamá. Mery Luz Vargas. 27 septiembre de 2008. Hora: 07+00. Pediatría. Paciente en unidad despierto, alerta, animado, acceso venoso en tobillo derecho, paciente en compañía familiar, con aislamiento. Pendiente reporte de laboratorios tomados 27-09. Pendiente control TA C/4 Hs, enjuagues bucales. Felisa Cruz P. Nota medicamentos: No se administra Morfina 1mg IV porque no ha presentado dolor intenso. Omaira Ramírez. 08+30 Arreglo unidad. 11+00 Toma de signos vitales se registran en HC revista por el Dr. Forero y internos de turno paciente aceptando bien la VO, orinó no hizo deposición. Felisa Cruz P. 13+40paciente en la unidad despierto, alerta, afebril, con adapter permeable para el tratamiento, permanece en compañía de la madre, se observa irritable, Pendiente enjuagues con agua bicarbonatada, lidocaína jalea aplicar en la boca, avisar cambios. Luisa I. 14+30 Paciente en la unidad con signos vitales normales. Luisa Ibarra. Nota: No se administra Morfina paciente no presenta dolor intenso. Maribel Gómez. 18+40 Paciente que durante la tarde la pasó estable, permanece en compañía de la familiar con adapter

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permeable, toleró bien vía oral. Orinó no hizo deposición. Pendiente enjuagues con agua bicarbonatada. Control de tensión arterial lidocaína jalea en la boca. Avisar cambios. Luisa I. 19+00 Paciente en la unidad dormido, afebril, buen patrón respiratorio, adapter en MID. Pendiente reporte de hemocultivo (18-09-08). Olga. Nota de medicamentos: No se administró leche de magnesia 10cc vía porque la madre rechaza la administración y manifiesta que en el día realizó dos deposiciones blandas en moderada cantidad; No se administra Morfina 1mg intravenosos porque el paciente no ha presentado dolor. Aminta Camacho. 21+00 Toma de signos vitales. Olga Lucía. 24+00 El paciente duerme a intervalos largos sin ninguna complicación. Olga Lucía. 05+00 Toma de signos vitales. 06+00 Paciente que en la noche eliminó, continúa afebril, conciente, orientado, adapter en MID. Olga Lucía. 06+15 Nota de medicamentos: No se administró Morfina 1mg intravenoso porque el paciente no ha presentado dolor. Aminta Camacho. 28 septiembre de 2008. Hora: 07+15. Pediatría. Recibo paciente en la unidad en cama afebril en compañía de la mamá con aislamiento protector con adapter para tratamiento en MID. Lida Zamora 08+20 Se realiza aseo de la unidad. 10+30 Se toman signos y se registran en la historia. Paciente sentado en cama afebril observado televisión con TA 85/62 en MSD. Lida Z. 12+30 Queda paciente en la unidad junto a la tía alerta afebril con aislamiento protector con adapter para tratamiento. En la mañana estable tolera dieta eliminó e hizo deposición en baño. Pendiente avisar cambios, enjuagues con agua bicarbonatada C/4h, control LA y LE, control de TA C/4H en MSD, reporte hemocultivo. Lida Zamora. No se aplica Morfina paciente no tiene dolor. Ema Rico. 13+40 Paciente en la unidad despierto, alerta, en compañía de familiar, se observa estable, tiene adapter para el tratamiento, avisar cambios. Luis I. 14+30 Se toman y registran signos vitales con límites normales. Luisa I. 16+00 No se aplica Morfina paciente no presenta dolor. Ema Rico. 18+40 paciente que durante la tarde estable, continúa con adapter para el tratamiento, toleró bien vía oral, orinó, pendiente aislamiento protector, enjuagues con agua bicarbonatada C/4 horas, lidocaína jalea en boca C/2 horas, control de tensión arterial. Luisa Ibarra. 19+00 Niño en la unidad despierto acompañado de la mamá continúa con adapter para tratamiento IV. Paciente continúa con enjuagues con agua bicarbonatada y xilocaina jalea en boca y control de TA: Avisar cambios. Lourdes. Nota medicamentos: No se administra Morfina 1mg IV porque no ha presentado dolor intenso en el momento. Omaira R. 21+30 Control signos vitales estable afebril peso diario. Lourdes. 24+00 Niño se observa que duerme bien. Lourdes. 03+00 Niño elimina 2 tena con paso de líquido. 06+40 Niño pasó calmado afebril, orinó, no deposición queda con adapter MID y mamá le realizó enjuagues con agua bicarbonatada. Paciente con control TA C/4 H y demás cuidados. Lourdes. 29 septiembre de 2008. Hora: 07+00. Pediatría. Niño en cama calmado despierto alerta activo con adapter en MSD palabra ilegible en compañía de la

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mamá. Graciela. 08+00 Acepta desayuno con agrado. 09+00 Se toman signos vitales niño calmado. Graciela. 12+00Niño almuerza bien. 12+50 Niño calmado continúa con adapter pendiente salida. Graciela. 12+55 Nota de medicamentos; No se administró Morfina 1mg intravenoso porque el paciente no ha presentado dolor intenso. Aminta Camacho15+00 Se toman signos vitales. Graciela. 17+00 Sale niño para la casa en compañía de la mamá. Orden de salida #OS 6895Las ordenes de cita y fórmula ya se le entregaron.

ATENCIÓN GENERAL CONSULTA EXTERNA.

21 octubre de 2008. Oncohematología Pediátrica. Edad: 2 años. Peso 14kg DX; 1. LLA Riesgo estándar. 2. Protocolo III Leve 2 suspendido por Gingivitis necrotizante. S/ Asintomático, leve rinitis. Exa: Leuco 4.200- N 41- L 49- HB 12.9- Hto 37.9- VCM 98.7- CMH 33.6- CMHC 34, RDW 15.4- Plaquetas 235.000-. BT 95- BrD 0.12- Creat 0.3- BUN 11- Ca 2.4- FSP: N 48- L 52- Normal- Ret 1.2. EF: Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible, no distendido, no edemas, neurológico cero déficit. C/ Estable, asintomático. P/ Se reinicia fase III: -Citarabina 50mg IV Oct 21 –Oct 22. -Intratecal próximo Oct 27/08. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 21 octubre de 2.008. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Paciente asiste a control de Oncohematología Pediátrica. Fue valorado por la Dra. Montenegro indica iniciar quimioterapia y nuevo control con exámenes y se entregan órdenes y se dan recomendaciones generales. Firma ilegible. 21 octubre de 2.008. Hora: 10+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a sala de quimioterapia en buenas condiciones generales, se canaliza vena después de 2 intentos con venocath N° 24, se hidrata y se premédica según orden médica, se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg en 100cc SSN que se pasa sin complicaciones se lava se deja adapter. Andrea Quiñonez. 22 octubre de 2.008. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a sala de quimioterapia en buenas condiciones generales en compañía de familia, con acceso venoso disfuncional, se aplica Citarabina 50mg SC sin complicaciones. Andrea Quiñonez.

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27 octubre de 2008. N° de historia clínica: 102861171 Nombre: Joseph Vargas. Edad: 3 años. Sexo: No dice Dirección: No dice. Fecha de nacimiento: No dice. Zona de residencia: Urbana. Departamento: Tolima. Mpio: Ibagué. Entidad administradora: SST. Tipo de usuario: Vinculado. Vía de ingreso: Consulta externa o programada. Ingreso: Fecha: 27/10/08. Hora: 07+00. Egreso: Fecha: 27/10/08. Hora: 10+00. Servicio hospitalario que hace el egreso: Salas de Cirugía. Especialidad que hace el egreso: Oncohematología Pediátrica. Estado a la salida: Vivo. Causa externa: Enfermedad General. Diagnóstico de ingreso: C910 Diagnóstico principal de egreso: C910 Resumen de anamnesis y exámen físico: Paciente con LLA en quimioterapia quien se hospitaliza para aplicación de quimioterapia intratecal con: Metotrexate y Dexametasona. Se realiza punción lumbar y aplicación de quimioterapia bajo anestesia general. Procedimientos sin complicaciones. El paciente egresa vivo Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 27 octubre de 2008. Hora: 08+40. Informe Quirúrgico. Cirujano: Dra. Patricia Montenegro. 2° Ayudante: Ninguno. Anestesiólogo: Dr. Infante. Diagnóstico preoperatorio: LLA en quimioterapia Protocolo III. Diagnóstico posoperatorio: IDEM Intervención practicada: Quimioterapia intratecal y punción lumbar diagnóstica. Tipo de anestesia: General. Descripción de hallazgos operatorios, procedimientos y complicaciones: Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general se realiza punción sobre L3-4 obteniendo LCR cristal de roca. Se procede a aplicar quimioterapia intratecal con: Metotrexate y Dexametasona.

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Procedimiento sin complicaciones. Se envía muestra de LCR a laboratorio y patología. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 27 octubre de 2008. Anestesia. Anestesia general inhalatoria: Sevorane + O2. No complicaciones. Duración: 5 minutos. Dr. Libardo Infante. Anestesiólogo.


27 octubre de 2008. Hora: 07+20. Cx Ambulatoria. Dirección: Manza 30 Casa 29 Jardín Santander Teléfono: 3133598764. Acompañante: Shirley Ducuara (Mamá). S. Social: No dice. 07+20 Ingresa paciente al servicio de Cx ambulatoria conciente, alerta, en compañía de la mamá, para procedimiento de quimioterapia intratecal, se toman signos vitales, se traslada a quirófano en silla de ruedas con historia clínica, se anexa copia de documento de identidad, carnet, orden de procedimiento autorización de secretaria de salud #4040732008. Martha. 07+35 Ingresa paciente al servicio de cirugía en brazos de la mamá acompañados de auxiliar de enfermería conciente, orientado, estable, sin complicaciones, no tiene vena canalizada, trae historia clínica, consentimiento informado firmado, se pregunta a la mamá si el hiño es alérgico a algún medicamento manifiesta que no, se encuentra en completo ayuno- Gloria Restrepo. 08+00 Ingresa paciente a sala de cirugía #6 conciente, orientado, sin acceso venoso se ubica en mesa Qca se monitoriza. 08+05 El Dr. Infante, anestesiólogo induce anestesia general inhalatoria con sevorane. Edgar Díaz realiza asepsia de la zona lumbar. 08+10 La Dra. Montenegro inicia procedimiento de quimioterapia intratecal. Deja 2 muestras de líquido cefalorraquídeo, 1 para patología y 1 para laboratorio. Hx cubierta con gasas + micropore. 08+14 Se traslada paciente a sala de recuperación. Lizeth León. 08+15 Ingresa paciente al servicio de recuperación bajo efectos residuales de anestesia general con punción lumbar cubierta, se le coloca oxígeno por ventury al 50% y se monitoriza. Pendiente reporte de patología. Diana Sánchez. 09+20 Se traslada paciente para ambulatorios conciente, alerta, despierto con punción lumbar cubierta limpia y seca. Pendiente reporte de patología. Diana. 09+45 Al egreso del paciente de sala de recuperación despierto, conciente, activo, en compañía de la mamá a quien se dio enseñanza y cuidados posoperatorios, salida V51011405. Pendiente reporte de patología. Beatriz C.


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11 noviembre de 2008. Oncohematología Pediátrica. Edad: 3 años. Peso 15kg DX; 1. LLA Riesgo bajo. 2. Mantenimiento corto. S: Asintomático. F: Mercaptopurina ½ tableta noche. MTX: 5 tabletas viernes. Exámenes: Leuco 4400- N 50- L 48- Mon 2- Hb 12.5- Hto 36.5- VCM 99.5- CMH 24.1- CMHC 34.2- RDW 11.8- PLT 335.000-VPM 3.3- Ret 1.1%-. FSP: Normal. GOT 31- GPT 33- BrT 0.53 - BrD 0.11. EF: Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible, no distendido, extremidades perfundidas, no edemas, neurológico no déficit, piel sin lesiones. C/ Estable, asintomático, en remisión. P/ -Palabra ilegible en mantenimiento corto. Se hace formula del 2° ciclo Protocolo III. -Control Nov 27/08 con exámenes. - Medicamentos igual Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 11 noviembre de 2008. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Paciente asiste a control de Oncohematología Pediátrica es valorado por la Dra. Montenegro indica control con resultado de exámenes, medicamentos iguales y la Dra. Recomienda palabra ilegible a la mamá. Firma ilegible. 26 noviembre de 2008. Oncohematología Pediátrica. Edad: 3 años. Peso 16.5Kg. Talla 97cms Dx: 1. LLA Riesgo estándar. 2. Protocolo III N°1 palabra ilegible. S: Asintomático. F: Mercaptopurina ½ tableta noche, MTX 5 tabletas viernes. Exámenes: Leu 3500- N 70- L 25- Mon 3.8- Hb 13.1- Hto 37.3- VCM 98.2- CMH 34.5- CMHC 35.1- RDW 13.2- PLQ 224.000- VPM 3.7- RAD 2730- Ret 1.1- BrT 0.24- BrD 0.06- Creat 0.52- BUN 9.8- GOT 33- GPT 23- Urea 21.03 EF: Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, Cardiopulmonar normal, Abdomen blando, depresible, no distendido; extremidades perfundidas, no edemas, neurológico no déficit. C/ Estable, orientado, en remisión. P/ -Se formula quimioterapia 2° Protocolo III con: -Dexametasona 3 tab VO C/8horas. -Vincristina 1.2mg IV Dic 15, Dic 22. -Doxorrubicina 20mg IV Dic 15, Dic 22. -L- Asparaginasa 6600UI IV Dic 15, Dic 17, Dic 19, Dic 22. -Intratecal Dic 17/08. -Control Dic 23/08. Ciclofosfamida Dic 19/08 350mg. -Citarabina 50mg IV 22, 23, 29, 30. 5, 6, 7, 8. 26 noviembre de 2008. Hora: 14+31. Oncohematología Pediátrica. Enfermería.

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Ingresa paciente al consultorio de Oncohematología en buenas condiciones, orientado, conciente, activo, en compañía dela mamá; fue valorado por la Dra Montenegro quien ordenó iniciar quimioterapia 2° protocolo control el 13 de dic /08 y medicamentos para el 19 de Dic/08, se le entregaron órdenes y se indicaron los pasos a seguir. Vemifor Forero Londoño. 06 enero de 2008. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a sala de quimioterapia en buenas condiciones generales, se canaliza vena en MSD con venocath N°24 después de 3 intentos, se hidrata y se premédica según orden médica se inicia bolo de Vincristina 1.2mg en bolo sin complicaciones, se lava vena se inicia goteo de Doxorrubicina 20mg + 100cc SSN que se pasa sin complicación durante 1 hora, se lava vena se inicia goteo de L-Asparaginasa 6600UI + 100cc SSN que se pasa sin complicaciones se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez. 08 enero de 2009. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a sala de quimioterapia en buenas condiciones generales, se hidrata y se premédica, se administra L-Asparaginasa 6600UI + 100cc SSN que se pasa durante 1 hora sin complicaciones se lava vena se retira yelco. Andrea Quiñonez. 13 enero de 2009. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Se ingresa paciente a sala de quimioterapia en buenas condiciones generales se canaliza vena en MSD se hidrata y se premédica según orden médica se inicia quimioterapia IV Vincristina 1.2mg que se pasa en bolo sin complicaciones, se lava vena se inicia goteo de Doxorrubicina 20mg en 100cc SSN que se pasa sin complicaciones, se lava vena se inicia goteo de L-Asparaginasa 6600UI + 100cc SSN que se pasa sin complicaciones durante 1 hora, se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez. 16 enero de 2009. Oncohematología Pediátrica. 3 años. Peso 17 kilos. Fc 80x’. Fr 28x’- Dx: 1. LLA Bajo riesgo. 2. Protocolo III S: Asintomático. No recibió quimioterapia en Diciembre se retrasó. Exa: Leu 2100- N 4- L 14- Mon 2- Rcto 20ul- Hb 13.2- Hto 38.5- VCM 91.9- CMH 31.5- CMHC 34.3- RDW 12.5- PLT 218.000- FSP: Normal- RAN 420- Ret 0.0%- BrT 1.61- BrD 0.9- Creat 0.42- BUN 13.3- GOT 55- GPT 57- Urea 28.54 F: Dexametasona 3 ½ tab VO 48 horas- hace 10 días. EF: Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, cardiopulmonar normal, no adenopatías, abdomen blando, depresible, no distendido. Extremidades perfundidas, no edema, neurológico déficit. Testículos Ok. C/ Estable, asintomático, afebril. P/ -Se suspende Quimioterapia por neutropenia.

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-Se inicia TMS 8.5cc VO C/ día. -Intratecal Enero 21/09. -Exam Enero 20/09. -Control Enero 23/09. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 16 enero de 2009. Hora: 14+20.Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Paciente valorado por Oncohematología Pediátrica Doctora Montenegro le ordena quimio intratecal; CH de 4° generación, FSP- Reticulocitos, se le entrega orden de solicitud de quirófano, boleta ambulatoria, orden de nuevo control, medicamentos, se le explica y da recomendaciones de pasos a seguir. Jabeth Lozano.


HOSPITALIZACIÓN.

21 enero de 2009. N° de historia clínica: 1028661171 Nombre: Joseph Vargas. Edad: 3 años. Sexo: No dice Dirección: No dice. Fecha de nacimiento: No dice. Zona de residencia: No dice. Departamento: No dice. Mpio: No dice. Entidad administradora: SST. Tipo de usuario: Vinculado. Vía de ingreso: Consulta externa o programada. Ingreso: Fecha: 21/01/09. Hora: 07+00. Egreso: Fecha: 21/01/09. Hora: 11+00. Servicio hospitalario que hace el egreso: Salas de Cirugía. Especialidad que hace el egreso: Oncohematología Pediátrica. Estado a la salida: Vivo. Causa externa: Enfermedad General. Diagnóstico de ingreso: C910 Diagnóstico principal de egreso: C910 Resumen de anamnesis y exámen físico: Paciente con LLA en quimioterapia quien se hospitaliza para aplicación de quimioterapia intratecal con: Metotrexate y Dexametasona. Se realiza punción lumbar y aplicación de quimioterapia bajo anestesia general. Procedimientos sin complicaciones. El paciente egresa vivo Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 21 enero de 2009. Hora: 07+40. Informe Quirúrgico.

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Cirujano: Dra. Patricia Montenegro. 2° Ayudante: Ninguno. Anestesiólogo: Dr. Guarnizo. Diagnóstico preoperatorio: LLA en quimioterapia Protocolo III. Diagnóstico posoperatorio: IDEM Intervención practicada: Quimioterapia intratecal y punción lumbar diagnóstica. Tipo de anestesia: General. Descripción de hallazgos operatorios, procedimientos y complicaciones: Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general se realiza punción sobre L3-4 obteniendo LCR cristal de roca. Se procede a aplicar quimioterapia intratecal con: Metotrexate y Dexametasona. Procedimiento sin complicaciones. Se envía muestra de LCR a laboratorio y patología. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.


21 enero de 2009. Hora: 06+20. Cx Ambulatoria. Dirección: Manz 30 Casa 29 Jardín Santander. Teléfono: 3133598764 Acompañante: Shirley Ducuara (Mamá) S. Social: Acción social. 06+20 Ingresa paciente a Cx ambulatoria conciente, alerta, despierto en compañía de….. para quimioterapia intratecal. Se traslada paciente a quirófano en silla de ruedas con historia clínica orden de ambulatorios, copia de registro y carnet autorización de SST N°438503-09. Olga Gonzales. Quirófano. 07+00 paciente en quirófano conciente, alerta, sin acceso venoso, trae historia clínica completa. Yulia. Sala #3. 07+30 Ingresa paciente a sala #3 despierto conciente calmado sin vena canalizada. Se instala en mesa quirúrgica y se coloca monitoria oxímetro y cardiovisoscopio. 07+40 Se intenta en varios sitios para canalizar vena. Se canaliza en pliegue de brazo izquierdo. 07+45 Dra Angie induce paciente con palabra ilegible inhalado sin entubación…07+47 Dra. Montenegro realiza quimioterapia instrumentadora Sandra Ruiz, circulante Mélida Rodríguez y Yineth Ríos dejan líquido cefalorraquídeo para laboratorio y citología Mélida las recibe los rotula y los deja en sitio para enviar al laboratorio y patología. Yina. 07+55 Se termina procedimiento. Yineth Ríos. 08+00 Se traslada paciente a recuperación despierto llevando líquidos endovenosos permeables en pliegue de brazo izquierdo. Pendiente reporte de laboratorio. Yineth. 08+10 Paciente bajo efectos de anestesia general con solución salina pasando bien en miembro superior izquierdo, se monitorizó se coloca O2 x ventury al 50%. Esneda Gonzales. 10+15 Se traslada el niño a ambulatorios con líquidos endovenosos pasando bien en miembro superior izquierdo pasan bien. Pendiente reporte de patología. Esneda.

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10+20 Al egreso del paciente de sala de recuperación despierto, conciente en compañía de la mamá a quien se dio enseñanza y cuidados posoperatorios. Se retira líquidos endovenosos, solicitud de cita de control. Pendiente reporte de patología. Salida V51011405. Beatriz C.


06 febrero de 2009. Hora: 16+20. Oncohematología Pediátrica. Peso 16 Kg Dx: 1. LLA Bajo riesgo. 2. Protocolo III 1° fase. S: Tiene rinorrea hialina. Exa: Leuc 6600- N 38- L 59- Mon 1- Eo 2- Hb 11.5- Hto 33.6- VCM 3.7- Ret 6.0- GOT 34- GPT 34. EF: Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, Cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible, no distendido, extremidades perfundidas, no edemas, neurológico no déficit. C/ Estable, no deterioro clínico, tiene Rinofaringitis viral. P -Se suspende aplicación de quimioterapia IV y control Feb 9/09 con

exámenes. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 06 febrero de 2009. Hora: 16+20. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a consulta de oncohematología pediátrica en compañía de la madre es valorado por la Dra. Montenegro quien ordena laboratorios y control con reportes. Se entregan órdenes. Se dan recomendaciones de tramitología. Nairvy Triana. 13 febrero de 2009. Hora: 16+20. Oncohematología Pediátrica. Peso 16Kilos. Talla 99cm. Dx: LLA Bajo riesgo. 2. Protocolo III 1° fase. S: Asintomático. F: Traído por palabra ilegible. Exa: N 22- L 71- Eo 3- Mon 4- Hb 11.2- Hto 34.1- Leuc 5400- PLT 296.000- RDW 13.1- VPM 4.2- Ret 2.0 EF: Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, Cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible, no distendido, extremidades perfundidas, neurológico no déficit. C/ Estable, asintomático, en buenas condiciones. P/ -Se reinicia Protocolo III Fase N|” así: Ciclofosfamida 330mg IV Feb 16/09. Citarabina 50mg IV Feb 17, 18, 19, 20. Feb 24, 25, 26, 27. Ondansetrón 3.5mg IV antes de C/ quimioterapia. Intratecal aplica Fe18/09.

Tioguanina ¾ tab 10pm x 14 días. Control Feb 27/09. Mesna 200mg anterior 1 de Ciclofosfamida.

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Dra Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 13 febrero de 2009. Hora: 16+20. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a consulta oncohematología pediátrica es valorada por la Dra. Montenegro quien ordena formula y control con reportes. Se entregan órdenes, se dan recomendaciones de tramitología. Nairvy Triana. 16 febrero de 2009. Hora: 08+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a sala de quimioterapia en buenas condiciones generales en compañía del familiar se canaliza vena en MSD con venocath N°24 se hidrata y se premédica según orden médica. Se pasa Mesna 200mg seguido de Ciclofosfamida 330mg en 100cc SSN que se pasa sin complicaciones, se lava vena, se deja SSN a 80cc/hora durante 4 horas se repite dosis de Mesna se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez.

17 febrero de 2009. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a sal de quimioterapia en compañía de familiar, se canaliza vena, se hidrata y se premédica según orden médica se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg en 100cc SSN que se pasa sin complicaciones se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez.


18 febrero de 2009. Hora: 07+00. Cx Ambulatoria. Dirección: Manz 30 Casa 29 Jardín Santander. Teléfono: 3133598764 Acompañante: Shirley Ducuara (Mamá) S. Social: Desplazado. 07+00 Ingresa paciente a Cx ambulatoria despierto, alerta, despierto e compañía de la mamá para quimioterapia intratecal. Se traslada paciente a quirófano en silla de ruedas con historia clínica se anexa orden de ambulatorio, copia de carnet y documento identidad, autorización SS Tol N°4523882009. Beatriz C, 07+50 Ingresa paciente a cirugía despierto, conciente, para procedimiento quimioterapia intratecal. Eliana Sanmartín. 08+00 Se cancela procedimiento por quien no hay quien prepare quimioterapia, a la jefe Andrea, se le presentó calamidad doméstica “fallecimiento del hermano”. Eliana Sanmartín. 08+20 Ingresa paciente a Cx ambulatoria conciente y activo. Se da salida para la casa, acompañado por la madre. Se entrega documentación para el procedimiento. Olga Gaitán.

CONSULTA EXTERNA. ATENCIÓN GENERAL

18 febrero de 2009. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a sala de quimioterapia en buenas condiciones generales en

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compañía de familiar se hidrata y se premédica según orden médica, se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg + 100cc SSN que se pasa sin complicación durante 1 hora. Se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez. 19 febrero de 2009. Hora: 07+30. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a sala de quimioterapia en buenas condiciones generales en compañía de familiar se hidrata y se premédica según orden médica y se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg en 100cc SSN que se pasa sin complicaciones durante 1 hora se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez.


HOSPITALIZACIÓN.

20 febrero de 2009. N° de historia clínica: 1028661171 Nombre: Joseph Vargas Ducuara. Edad: 3 años. Sexo: No dice Dirección: No dice. Fecha de nacimiento: No dice. Zona de residencia: Urbana. Departamento: Tolima. Mpio: Ibagué. Entidad administradora: No dice. Tipo de usuario: Vinculado - Otro. Vía de ingreso: Consulta externa o programada. Ingreso: Fecha: 20/02/09. Hora: 07+00. Egreso: Fecha: 20/02/09. Hora: 11+00. Servicio hospitalario que hace el egreso: Salas de Cirugía. Especialidad que hace el egreso: Oncohematología Pediátrica. Estado a la salida: Vivo. Causa externa: Enfermedad General. Diagnóstico de ingreso: C910 Diagnóstico principal de egreso: C910 Resumen de anamnesis y exámen físico: Paciente con LLA en quimioterapia quien se hospitaliza para aplicación de quimioterapia intratecal con: Metotrexate y Dexametasona. Se realiza punción lumbar y aplicación de quimioterapia bajo anestesia general. Procedimientos sin complicaciones. El paciente egresa vivo Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 20 febrero de 2009. Hora: 08+00. Informe Quirúrgico. Cirujano: Dra. Patricia Montenegro.

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2° Ayudante: Ninguno. Anestesiólogo: Dr. Rincón. Diagnóstico preoperatorio: LLA en quimioterapia Protocolo III 1° ciclo. Diagnóstico posoperatorio: IDEM Intervención practicada: Quimioterapia intratecal y punción lumbar diagnóstica. Tipo de anestesia: General. Descripción de hallazgos operatorios, procedimientos y complicaciones: Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general se realiza punción sobre L3-4 obteniendo LCR cristal de roca. Se procede a aplicar quimioterapia intratecal con: Metotrexate y Dexametasona. Procedimiento sin complicaciones. Se envía muestra de LCR a laboratorio y patología. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.


20 febrero de 2009. Hora: 07+00. Cx Ambulatoria. Dirección: Manz 30 Casa 29 Jardín Santander. Teléfono: 3133598764 Acompañante: Shirley Ducuara (Mamá) S. Social: Desplazado. 07+00 Ingresa paciente a Cx ambulatoria despierto y activo, acompañado por…. Se traslada a quirófano para Quimioterapia intratecal. Se anexa a HC fotocopia de documento de identidad y carnet, orden de ambulatorios, autorización SS Tol N°4523882009 y carta de desplazado. Trae adapter en miembro superior izquierdo. Beatriz C. 08+00 Ingresa paciente a sala #3 despierto, alerta con adapter MS izq. Se monitoriza se inicia anestesia general el Dr. Rincón asistida con sevorane. 08+05 Se hace lavado para punción Dra. Montenegro instrumenta Diana Hernández, circulantes Nayiver Medina Ángela Albarracín; dejan líquido cefalorraquídeo para cultivo y patología. Ángela A. 08+15 Ingresa paciente a recuperación dormido bajo efecto de anestesia general con adapter en miembro superior izquierdo, se coloca oxígeno y se monitoriza. Nelly Ríos. 09+20 Se traslada paciente al servicio de ambulatorio lleva líquidos permeables. Pendiente reporte de patología. Gloria Torres. 09+30 Ingresa paciente a Cx ambulatoria conciente y activo se da salida para la casa, acompañado por la mamá con salida V51059531 y se explica cuidados. Olga Gonzales.


20 febrero de 2009. Hora: 11+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a sala de quimioterapia, en buenas condiciones generales, se hidrata y se premédica según orden médica se inicia quimioterapia IV Citarabina

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50mg en 100cc SSN que se pasa sin complicaciones se lava vena, se retira yelco. Andrea Quiñonez. 23 febrero de 2009. Hora: 08+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a sala de quimioterapia en buenas condiciones generales en compañía de familiar, se canaliza vena en MSI con venocath N°24, se hidrata y se premédica según orden médica, se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg + 100cc SSN que se pasa sin complicaciones durante 1 hora, se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez. 24 febrero de 2009. Hora: 07+30. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente en buenas condiciones generales en compañía de familiar se hidrata y se premédica según orden médica, se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg en 100cc SSN que se pasa sin complicaciones durante 1 hora se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez. 25 febrero de 2009. Hora: 07+50. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a sala de quimioterapia en buenas condiciones generales en compañía de familiar. Se hidrata y se premédica según orden médica, se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg en 100cc SSN que se pasa sin complicaciones, se lava vena se deja adapter. Andrea Quiñonez. 26 febrero de 2009. Hora: 07+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a sala de quimioterapia en buenas condiciones generales en compañía de familiar, se hidrata y se premédica según orden médica se inicia quimioterapia IV Citarabina 50mg en 100cc SSN que se pasa sin complicaciones durante 1 hora se lava vena se retira yelco. Andrea Quiñonez. 27 febrero de 2009. Oncohematología Pediátrica. Edad 3 años. Peso 16 kilos. Talla 99 cm Dx: LLA riesgo estándar. 2. Protocolo III 2° ciclo. S: Asintomático. Exa: Leuc 3200- N 85- L 12- Eo 3- Hb 10.0- Hto 30.5- VCM 91.9- CMH 4.5- FSP normal- Ret 0.1- BrT 0.5- BrD 0.12- Creat 0.35- BUN 14.9- GOT 24- GPT 11. EF: Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, Cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible, no distendido, extremidades perfundidas, no edemas, neurológico no déficit. E/ Estable, asintomático, buena condición con finalización de la quimioterapia IV. P/ -Control Marzo 10/09 con exámenes. -Se da fórmula de quimioterapia de mantenimiento largo. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 27 febrero de 2009. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a consulta de Oncohematología Pediátrica es valorada por la Dra Montenegro

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quien ordena toma laboratorios y control. Se entregan ordenes se dan recomendaciones de tramitología. Firma ilegible. 12 marzo de 2009. Hora: 07+30. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Paciente asiste a consulta de Oncohematología Pediátrica en compañía de su madre es valorado por la doctora. 02 abril de 2009. Oncohematología Pediátrica. Edad 3 años. SC 0.7m2. Peso 17Kg. Talla 99cm. Dx: LLA Riesgo Estándar. 2. Mantenimiento largo Inicia hoy. S: Asintomático. Exa: BrT 0.32- BrD 0.08- Creat 0.43- BUN 10.10- GOT 27-GPT 17- Urea 21.67- Leuc 2700- N 38- L 6- Eo 6- RAN 20.3- Hb 10.8- Hto 33.1- VCM 97.6- CMH 31.9- CMHC 32.6- RDW 15.5- PLT 348000- FSP normal- Ret 5.0. EF: Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, Cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible, no distendido, extremidades normal, neurológico no déficit. C/ Estable, en palabra ilegible. P/ -Control abril 16/09 con exámenes. -Intratecal Marzo 29/09. -Se formula quimioterapia mes de Marzo así: Metotrexate 6 tab VO cada viernes. Mercaptopurina 25mg VO 4 días ilegible. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 23 abril de 2009. Oncohematología Pediátrica. Edad 3 años. Peso 18Kg. TA: Dx: LLA Mantenimiento largo Abril 2/09 S: Asintomático. Exam: Leuc 4.400- N 86-L 10- Mon 1 Eo 3- Hb 11.6- Hto 36.5- VCM 96.2- CMH 32.2- CMHC 33.5- RDW 14.1- PLT 312.000- VPM 4.5- FSP normal- Ret 1.1- BT 0.16- Creat 0.41- DHL 398- BUN 13.9- GOT 23- GPT 14- Urea 29.83 EF: Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, Cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible, no distendido, extremidades perfundidas, neurológico no déficit. C/ Estable, asintomático, en buenas condiciones. P/ -Control De OncoH Mayo 21/09. -Intratecal abril 27/09. -Loratadina 4cc VO noche. -Se solicita quimioterapia Metotrexate 6 tab viernes. Mercaptopurina ½ tab 10 pm.

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-Recomendaciones. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra 23 abril de 2009. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Paciente valorado por la Dra Montenegro la cual ordenó control en mayo con reportes de exámenes de laboratorios. Se dan indicaciones. Diana G.


27 abril de 2009. N° de historia clínica: 1028661171 Nombre: Joseph Vargas. Edad: 3 años. Sexo: Masculino Dirección: No dice. Fecha de nacimiento: No dice. Zona de residencia: Urbana. Departamento: Tolima. Mpio: Ibagué. Entidad administradora: SST. Tipo de usuario: Vinculado. Vía de ingreso: Consulta externa o programada. Ingreso: Fecha: 27/04/09. Hora: 07+00. Egreso: Fecha: 27/04/09. Hora: 08+00. Servicio hospitalario que hace el egreso: Salas de Cirugía. Especialidad que hace el egreso: Oncohematología Pediátrica. Estado a la salida: Vivo. Causa externa: Enfermedad General. Diagnóstico de ingreso: C910 Diagnóstico principal de egreso: C910 Resumen de anamnesis y exámen físico: Paciente con LLA en quimioterapia quien se hospitaliza para aplicación de quimioterapia intratecal con: Metotrexate y Dexametasona. Se realiza punción lumbar y aplicación de quimioterapia bajo anestesia general. Procedimientos sin complicaciones. El paciente egresa vivo Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 27 abril de 2009. Hora: 07+40. Informe Quirúrgico. Cirujano: Dra. Patricia Montenegro. 2° Ayudante: Ninguno. Anestesiólogo: Dr. Gómez. Diagnóstico preoperatorio: LLA en quimioterapia Protocolo III. Diagnóstico posoperatorio: IDEM

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Intervención practicada: Quimioterapia intratecal y punción lumbar diagnóstica. Tipo de anestesia: General. Descripción de hallazgos operatorios, procedimientos y complicaciones: Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general se realiza punción sobre L3-4 obteniendo LCR cristal de roca. Se procede a aplicar quimioterapia intratecal con: Metotrexate y Dexametasona. Procedimiento sin complicaciones. Se envía material de LCR a laboratorio clínico, patología y procesamiento de Citospin. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.


27 abril de 2009. Hora: 07+00. Cx Ambulatoria. Dirección: Manz 3 Casa 29 Jardín Santander. Teléfono: 3133598764 Acompañante: Shirley Ducuara (Mamá) 07+00 Ingresa paciente a Cx ambulatoria conciente y orientada despierto alerta en compañía de la madre para quimioterapia intratecal. Se traslada paciente a quirófano en silla de ruedas con historia clínica. Se anexa orden de ambulatorios, autorización de SST Nº 506159-09, fórmula médica ambulatoria. Olga Gonzales. 07+30 Paciente en sala de cirugía #5 para quimioterapia intratecal, conciente, orientado. Se monitoriza. 07+35 El Dr. Gómez inicia inducción con sevorane. Se canaliza vena en mano izquierda con venocath #24. 07+39 Se inicia procedimiento Dra. Montenegro. Nelly y Yakeline quien realiza lavado quirúrgico, queda para patología y laboratorio LCR. Se rotulan y quedan en el sitio indicado por Yakeline. 07+48 Se termina procedimiento. Queda vendaje en el sitio de la punción. 07+55 Se traslada paciente a recuperación. Edilma Moya. 08+00 Ingresa paciente a recuperación bajo efectos de anestesia general con venoclisis en miembro superior derecho, se le coloca oxígeno, oximetría. Firma ilegible. 09+05 Sale paciente de la unidad conciente, alerta, orientado, en compañía de la mamá con líquidos endovenosos en miembro superior derecho para retirar en ambulatorios, va anexado con toda la facturación completa. Lorena Velandia. Pendiente reporte de patología de líquido cefalorraquídeo se anexa copia de la solicitud. Lorena Velandia. 09+15 Ingresa paciente a Cx ambulatoria conciente, activo, se retira venoclisis y se da salida para la casa acompañado por la madre. Salida Nº V51087181. Se explica cuidados. Olga Gonzales.

CONSULTA EXTERNA- ATENCIÓN GENERAL. 21 mayo de 2009. Oncohematología Pediátrica. Edad 3 años. Peso 17 ½ Kg. Talla: 100cm Dx: 1. LLA Riesgo Estándar. Mantenimiento largo Abril 2/09

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2.Rinitis alérgica. S: Asintomático, tiene epixtasis por fosa nasal derecha y tiene mocos. Exam: Leuc 2900- N 35- L 14- Eo 1- Hto 50- Hb 11.5- PLT 230.000- VCM 94.4- cmh 32.4- CMHC 34- RDW 10- PLT 230.000- VPM 4.7- RAN 2015- Ret 0.6- BrT 0.44- BrD 0.05- Crea 0.65- BUN 9.6- GOT 25- GPT 13- Urea 20.6 F: Mercaptopurina ½ tab 10 pm- MTX 6 tab viernes. EF: Afebril, cavidad oral humeda, cuello no adenopatías, Cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible, no distendido, no megalias, extremidades perfundidas, no edemas, neurológico no déficit. C/ Estable, asintomatico. P/ -Se formula quimioterapia mes de junio/09 así: Metotrexate 6 tab VO C/ viernes. Mercaptopurina ½ tab VO 10 pm. -Control Jun 11/09 con exámenes. -Intratecal Mayo 27/09- Jun 12/09. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 21 mayo de 2009. Hora: 08+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Ingresa paciente a consulta de Oncohematología Pediátrica fue valorado por la doctora Patricia Montenegro quien ordena medicamentos y cita de control en 20 días. La doctora entrega formula y orden, explica la tramitología y brinda las recomendaciones respectivas. Belcy Valencia Castro.


27 mayo de 2009. N° de historia clínica: 1028661171 Nombre: Joseph Vargas Ducuara. Edad: 3 años. Sexo: Masculino Dirección: No dice. Fecha de nacimiento: No dice. Zona de residencia: Urbana. Departamento: Tolima. Mpio: Ibagué. Entidad administradora: No dice. Tipo de usuario: Vinculado. Vía de ingreso: Consulta externa o programada. Ingreso: Fecha: 27/05/09. Hora: 07+00. Egreso: Fecha: 27/05/09. Hora: 11+00. Servicio hospitalario que hace el egreso: Salas de Cirugía. Especialidad que hace el egreso: Oncohematología Pediátrica. Estado a la salida: Vivo. Causa externa: Enfermedad General. Diagnóstico de ingreso: C910

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Diagnóstico principal de egreso: C910 Resumen de anamnesis y exámen físico: Paciente con LLA en quimioterapia quien se hospitaliza para aplicación de quimioterapia intratecal con: Metotrexate y Dexametasona. Se realiza punción lumbar y aplicación de quimioterapia bajo anestesia general. Procedimientos sin complicaciones. El paciente egresa vivo Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 27 mayo de 2009. Hora: No dice. Informe Quirúrgico. Cirujano: Dra. Patricia Montenegro. 2° Ayudante: Ninguno. Anestesiólogo: Dr. Amaya. Diagnóstico preoperatorio: LLA en protocolo mantenimiento largo. Diagnóstico posoperatorio: IDEM Intervención practicada: Quimioterapia intratecal y punción lumbar diagnóstica. Tipo de anestesia: General. Descripción de hallazgos operatorios, procedimientos y complicaciones: Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general se realiza punción sobre L3-4 obteniendo LCR cristal de roca. Se procede a aplicar quimioterapia intratecal con: Metotrexate y Dexametasona. Procedimiento sin complicaciones. Se envía muestra de LCR a laboratorio y patología. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.


27 mayo de 2009. Hora: 08+00. Cx Ambulatoria. Dirección: Manz 3 Casa 29 Jardín Santander. Teléfono: 3133598764 Acompañante: Shirley Ducuara (Mamá) 08+00 Ingresa paciente a Cx ambulatoria despierto conciente y orientado, en compañía…. Para quimioterapia intratecal. Se traslada a quirófano con historia clínica. Se anexa orden ambulatoria, autorización de SST Nº 513204-09- fotocopia. Olga Gonzales. 09+15 Ingresa paciente a cirugía despierto para procedimiento quimioterapia intratecal. Eliana Sanmartín. 10+20 Ingresa paciente a sala 4 despierto conciente orientado sin acceso venoso. 10+25 Doctor Amaya da anestesia inhalatoria con sevorane. Esneda V. Realiza lavado de la espalda. 10+30 Doctora Montenegro aplica quimioterapia intratecal- dejan gasa más micropore en lugar de punción. 10+45 Se traslada paciente a sala de recuperación. Blanca Montes. 10+50 Ingresa paciente a recuperación bajo efectos de anestesia general con sitio de punción cubierto con micropore, se le coloca oxígeno, oximetría. Firma ilegible. Pendiente reporte de laboratorio y patología.

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Blanca M. 13+35 Se traslada paciente para ambulatorio. Pte que la Dra. Montenegro haga descripción quirúrgica. Firma ilegible.

CONSULTA EXTERNA- ATENCIÓN GENERAL.

16 julio de 2009. Oncohematología Pediátrica. Edad 3 años. Peso: 18 kilos. Talla 100cm Dx: 1. LLA Bajo riesgo

2. Mantenimiento largo (Abril 2/09) S: Asintomático. No hace caso. Exam: Leuc 3500- N 80%- L 15- Mon 3- Eo 1- Bas 1- Hb 12.3- Hto 35.4- VCM 90.1- CMH 31.3- CMHC 34.7- RDW 14.3. PLT 273.000- VPM 4.3- FSP normal- Ret 1.0- BrT 0.42- BrI 0.32- BUN 8.3- Creat 0.21- GOT 31- GPT 58- Urea 17.81. F: Mercaptopurina ½ tab 10pm. Metotrexate 6 tab los viernes. EF: Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, Cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible, no distendido, extremidades perfundidas, no edemas, neurológico no déficit. C/ Estable, asintomático, se palabras ilegibles. P/ - Asistir quimioterapia Metotrexate 6 tab viernes. Mercaptopurina 25mg VO 10pm. -Control Agosto 20/09 con exámenes. -Intratecal Julio 22/09. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.


22 julio de 2009. N° de historia clínica: 1028661171 Nombre: Joseph Vargas Ducuara. Edad: 3 años. Sexo: Masculino Dirección: No dice. Fecha de nacimiento: No dice. Zona de residencia: Urbana. Departamento: Tolima. Mpio: Ibagué. Entidad administradora: SST. Tipo de usuario: Vinculado- Otro. Vía de ingreso: Consulta externa o programada. Ingreso: Fecha: 22/07/09. Hora: 08+00. Egreso: Fecha: 22/07/09. Hora: 11+00. Servicio hospitalario que hace el egreso: Salas de Cirugía. Especialidad que hace el egreso: Oncohematología Pediátrica.

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Estado a la salida: Vivo. Causa externa: Enfermedad General. Diagnóstico de ingreso: C910 Diagnóstico principal de egreso: C910 Resumen de anamnesis y exámen físico: Paciente con LLA en quimioterapia quien se hospitaliza para aplicación de quimioterapia intratecal con: Metotrexate y Dexametasona. Se realiza punción lumbar y aplicación de quimioterapia bajo anestesia general. Procedimientos sin complicaciones. El paciente egresa vivo Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 22 julio de 2009. Hora: 08+10. Informe Quirúrgico. Cirujano: Dra. Patricia Montenegro. 2° Ayudante: Ninguno. Anestesiólogo: Dr. Guarnizo. Diagnóstico preoperatorio: LLA en mantenimiento largo. Diagnóstico posoperatorio: IDEM Intervención practicada: Quimioterapia intratecal + punción lumbar diagnóstica. Tipo de anestesia: General. Descripción de hallazgos operatorios, procedimientos y complicaciones: Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general se realiza punción sobre L3-4 obteniendo LCR cristal de roca. Se procede luego a aplicar quimioterapia intratecal con: Metotrexate y Dexametasona. Procedimiento sin complicaciones. Se envía muestra de LCR a laboratorio, patología y procesamiento de Citospin. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.


22 julio de 2009. Hora: 07+00. Cx Ambulatoria. Dirección: Manz 30 Casa 29 Jardín Santander. Teléfono: 3133598764 Acompañante: Shirley Ducuara (Mamá). 07+00 Ingresa paciente a Cx ambulatoria conciente, despierta alerta en compañía de la mamá para quimioterapia intratecal. Se traslada paciente a quirófano en silla de ruedas con historia clínica se anexa orden de procedimiento, recibo de autorización secretaria de salud #5617622005. Martha Yara.08+10 paciente en sala #3 para quimioterapia se monitoriza. 08+15 La Dra. Guarnizo bajo sedación inhalada. Canaliza vena con yelco #24 en pie izquierdo. Pasando solución salina. 08+27 Anestesia general inductiva por orden de la Dra. Guarnizo. 08+25 Realiza lavado en área de punción utilizando técnica aséptica. Luz Mery Carmona. 08+27 Inicia procedimiento la Dra. Montenegro. 08+30 Termina procedimiento dejan

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muestra de líquido cefalorraquídeo para estudio patológico y laboratorio. 08+35 Se lleva a recuperación, pendiente reportes de patología y laboratorio. Fredy Jaimes. 08+40 Ingresa paciente a recuperación, llega dormido, bajo efectos residuales de anestesia general, tare líquidos IV, pasando bien en miembro inferior izquierdo. SE monitoriza, se coloca O2 al 50%. Pendiente reportes de cultivo líquido cefalorraquídeo y muestra para patología. M Carrasco. 09+20 Paciente recuperado, despierto, continúa con líquidos IV pasando bien. Mercedes Carrasco. 09+25 Sale paciente del servicio, va despierto, calmado, con líquidos IV pasando bien. Pendiente reporte de patología de líquido cefalorraquídeo, reporte de cultivo de líquido para laboratorio. 09+30 Ingresa paciente a CX ambulatoria conciente y orientado se le retira LEV VT=1126119. Se le da salida fórmula y solicitud. Martha Yara.

CONSULTA EXTERNA- ATENCIÓN GENERAL 27 agosto de 2009. Oncohematología Pediátrica. Edad 4 años Peso 18Kg Talla 100cm. Dx: 1. LLA Riesgo estándar 2. Mantenimiento largo (Finaliza feb/2010) S: Asintomático. F: Mercaptopurina 25mg VO 10pm; MTX 6 tab sábado. Exa: BrT 0.45- BI 0.33- Creat: 0.2- BUN 8.4- GOT 27- GPT 17- Urea 18.03- Leuc 4.700- N 43- L 45- Eo 2- Mon 10- Hb 12.1- Hto 38.4- VCM 91- CMH 31.1- CMHC 34.2- RDW 14.2- PLT 329.000- VPM 37. EF: Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, Cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible, no edemas, neurológico no déficit, extremidades no edemas. C/ Estable, CH normal, no deterioro clínico. P/ -Se formula quimioterapia así:

Mercaptopurina ¾ tab 10 pm. Metotrexate 6 tabletas los sábados. -Control Sept 17/09 con CH, FSP, Ret, GOT, GPT, palabra ilegible, BUN, creatinina.

Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 27 agosto de 2009. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Paciente valorado por la doctora Montenegro la palabra ilegible ordeno control en septiembre 17/09 con exámenes de laboratorio. Se palabra ilegible e indicaciones. Firma ilegible. 17 septiembre de 2009. Oncohematología Pediátrica. Edad 4 años y 2 meses. Peso 19 Kilos Talla 102cm. Dx: 1. LLA Mantenimiento largo. Intratecal palabra ilegible. S: Asintomático. Mercaptopurina ¾ tab 10 pm. MTX 6 tabletas sábado. Exam: Leuc 3700- N 80- L 16- Eo 4- Hb 12.4- Hto 35.4- PLT 474.000- Ret 2.0- BrT 0.48- BrD 0.12-Creat 0.16- BUN 13.1- GOT 13- GPT 14.

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EF: Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, cardiopulmonar normal, abdomen blando, depresible, extremidades perfundidas, no edemas, neurológico no déficit. C/ Estable, asintomático, no deterioro clínico. P/ -Control Nov/09 con exámenes. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. II septiembre de 2009. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Paciente fue valorado por Dra. Montenegro se le entrega a la mamá órdenes de cita de control. Se le da orientación sobre los pasos a seguir. Firma ilegible. 07 enero de 2010. Oncohematología Pediátrica. Edad 4 años. Peso 18K Talla 105cm Dx: 1. LLA 2. Mantenimiento largo. S: Asintomático. F: Mercaptopurina ¾ tab 10 pm. Metotrexate 6 tab sábados. Exam: Leuc 2500- N 83- L 14- Eo 3- Hb 11.5-Hto 34.1- VCM 92.9- CMH 31.1- CMHC 33.7- RDW 12.9- PLT 309.000- VPM 3.8- FSP normal- Ret 1.1- BT 0.2- BrI 0.2- Creat 0.29- DHL 389- BUN 7.8- GOT 27- GPT 16. EF: Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, cardiopulmonar normal, abdomen no palabra ilegible, no palabra ilegible, extremidades normales, neurológico no déficit. P/ -Se formula quimioterapia así: Metotrexate 6 tab/sábado. Mercaptopurina ¾ tab VO día Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 07 enero de 2010. Hora: 14+00. Oncohematología Pediátrica. Enfermería. Paciente asiste a consulta de oncohematología pediátrica es valorado por la doctora Montenegro de cita control. Se orientan y se dan recomendaciones. María Stella Ríos.

EPICRISIS.

Nombre del paciente: Joseph Esteban Vargas Ducuara Tipo de documento: 1028661171 Entidad administradora: Capital Salud EPS. Edad: 7 años. Ingreso: 25 octubre de 2012. Hora: No dice. Urgencias. Causa Externa: Enfermedad General. Diagnóstico de ingreso: LLA Diagnóstico de complicación: VIH reactivo. Estado a la salida: Vivo. Salida: 26 octubre de 2012. Hora: No dice.

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Responsable del paciente: No dice. Estado general al ingreso: Buen estado general. Enfermedad actual: paciente de 7 años de edad con cc que inició en las horas de la noche con 3 episodios de epistaxis y hoy dos episodios más en la mañana. Niega síntomas asociados. Antecedentes:

- Patológicos: LLA, VIH reactivo. - Quirúrgicos: Niega. - Farmacológicos: Kaletra, Zidovudina, Lamiduvina. - Tóxicos: Niega - Alérgicos: Niega.

Hallazgos del exámen físico: PA---- Fc 84. Pulso 84. Fr 30 Temp 36.5°c. Sat--- Paciente en buenas condiciones generales. C/C: Mucosa oral húmeda, escleras normocrómicas. C/P: RsCs arrítmicos, no soplos, MV conservado, no agregados. Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación, Extremidades eutróficas, móviles, no edemas. Neuro sin déficit. No estigmas de sangrado. Plan de manejo: Observación- laboratorios,, Valoración por pediatría- Hematooncología Pediátrica. 25 enero de 2012. Paciente estable, se hospitaliza en piso para observación, no presentó más epistaxis. 26 enero de 2012. Paciente sin nuevos episodios de sangrado nasal. Cuadro hemático, BB y transaminasas normales. Valorado por Dra. Montenegro hematooncología quien considera salida con signos de alarma y recomendaciones. Intervención quirúrgica: No. Datos del egreso: Fecha de egreso: 26 octubre de 2012. Hora: No dice. Destino: Casa. Especialista responsable de la salida: Dra. Patricia Montenegro. Condición de la salida: Estable Diagnóstico de egreso principal: LLA. Diagnóstico relacionado: Epistaxis resuelta. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.


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Fecha: Octubre 25/2012. Hora: 16+03 Nombre: Joseph Steven Vargas Ducuara. Edad: 7 años Sexo: Masculino. HC: 1.028.661.171 Entidad administradora: Gobierno Departamental del Tolima. Teléfono: 3125184328 Dirección: Mza 30 Cs 29 Barrio Jardín Santander. Motivo de consulta: paciente con HC de LLA y VIH que ha presentado sangrados. Ant. Relevantes: LLA hace 3 años. VIH hace 1 año. Signos y síntomas: Otros signos y síntomas. Estado General: Signos vitales: Fc 88/min. Fr 20/min. T°37°C. Pulso 88/min. Peso: 27 Kg

FIO2: 21%. Glasgow: 15/15. Prioridad: TRIAGE II Destino: Urgencias. Dr. Javier Vanegas Betancourth. Médico General.


25 octubre de 2012. Hora: 16+35. Urgencias. Motivo de consulta y enfermedad actual: “Sangra por la nariz”. Paciente de 7 años de edad con cc que inició anoche, con tres episodios de epistaxis y hoy 2 episodios más hoy en la mañana. Niega síntomas asociados. AP: Patológicos: LLA, VIH reactivo. Qx: Niega. Farmacológicos: Kaletra, Zidovudina Lamivudina. Tóxico: Niega. Alérgicos: Niega. Examen físico: Fc 84. Fr 30. T°36.5. Paciente en buenas condiciones generales. C/C: Mucosa oral húmeda. Escleras normocrómicas. C/P: RsCs arrítmicos, no soplos. MV conservado, no agregados. Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación. Extremidades eutróficas, móviles, no edema. Neuro sin déficit. No estigmas de sangrado. Diagnósticos: LLA. C910 VIH reactivo. Epistaxis.

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Conducta: Observación, laboratorios, valoración por pediatría- Oncohematología Pediátrica. Dra. Frandy Gómez. Médico General.

EVOLUCIÓN MÉDICA. 25 octubre de 2012. Nota médica. Paciente con antecedente de LLA diagnosticada hace 3 años y medio en manejo palabra ilegible quimioterapia. 1 ½ años. Consulta por cuadro de epistaxis #5 veces. Antecedentes: Pat: LLA. Quimioterapia hace 1 ½ años. Peso 25Kg TA Al exámen físico: S. Vitales: Fc 72x’. Fr 20x’. T°36°C. No hay evidencia de sangrado en el momento. C/C Normal. Pulmonar bien ventilado. Abdomen RsIs (+). Ext sin palabra ilegible. SNC bien. Plan: laboratorios. Dr. German Reina. Médico General. 26 octubre de 2012. Hora: 07+40. Oncohematología Pediátrica. Mc: “Epistaxis”. EA: Paciente de 7 años con antecedente de LLA diagnosticada hace 4 años requirió manejo con quimioterapia terminada hace año y medio, consulta por cuadro clínico de 1 día de evolución consistente en epistaxis en 5 ocasiones, madre refiere sangrado abundante por lo cual consulta, niega sintomatología adicional, niega fiebre, niega vértigo, astenia, adinamia. Antecedentes personales: Pat: LLA diagnosticada hace 4 años, fue manejada con quimioterapia, ciclos terminados hace más o menos año y medio, último AMO en Nov/2011, no se evidenciaron blastos, VIH (+), diagnosticado hace 1 año, Postransfusión en manejo desde entonces con antirretrovirales, Kaletra, Zidovudina, Lamivudina. Neumonías a repetición. Qx: Quimioterapia intratecal. Hx: Por antecedentes ya mencionados. Farmacológicos: Ya mencionados. Toxico/Alérgicos (-). Exámen físico: SV TA 90/50mmHg Fc 94x’ Fr 24x’, T°36°C. Estable hemodinámicamente, hidratado, afebril, conjuntivas normocrómicas, no estigmas de epistaxis. C/P: RsCsRs no soplos, MV conservado sin sobreagregados. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no signos de irritación peritoneal. Extremidades eutróficas, no edemas, pulsos (+). Neuro alerta conciente, orientado, sin déficit motor ni sensitivo. Paciente con LLA con episodios de epistaxis el día anterior, no presentó epistaxis durante la noche en el momento hemodinámicamente estable, asintomático. CH Leucos 4.900- Hb 12.2- PLT 356.000- Reticulocitos 2.6%- Bilirrubinas y transaminasas normales.

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Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra. 26 octubre de 2012. Hora: 12+19. Oncohematología Pediátrica. Revista. Paciente con LLA conocido, palabra ilegible x HIV de transmisión por definir, el paciente consulta por epistaxis reciente. Por el antecedente de tto antiretroviral se debe descartar trombocitopenia. El día de hoy no hay sangrado activo, tiene hemograma normal y función hepática normal. Considero no tiene indicación de hospitalización. La madre dice que desde hace 6 meses no lo lleva a control por Oncohematología Pediátrica, pero si cumple el control médico por infectología. No observo estigmas de sangrado en nariz. P/ - Salida. -Control en 7 días por Oncohematología Pediátrica. -Control ambulatorio por ORL. -Control por infectología pendiente definir palabra ilegible. Dx: 1. LLA de alta. 2. Epistaxis. 3. Trombocitopenia palabra ilegible. 4. Infección por HIV de transmisión a determinar. Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA. 25 octubre de 2012. Hora: 16+35. Urgencias. Ingresa paciente al servicio de Urgencias en regular estado en compañía de familiar quien lo trae a consulta por presentar desde anoche 3 episodios de epistaxis y hoy 2 episodios más. Paciente que de base tiene un Dx LLA y VIH positivo es valorado por médico de turno quien ordena dejar hospitalizado. Firma ilegible. 18+45 Bajo previa asepsia y antisepsia la auxiliar Beiba Useche canalizó paciente con yelco #22 e miembro superior derecho y toma muestras para CH, Reticulocitos, Bilirrubina, GTP, GTO, PT, PTT. Pendiente reporte y deja adapter. Pendiente valoración por Oncohematología Pediátrica. Pendiente traslado a piso. Firma ilegible. 19+00 Paciente en compañía de familiar con adapter en mano izquierda. Ángela Díaz. 20+10 Se controlan signos vitales sin cambios. Se envía a piso manejo por pediatría y hematología. Ángela Díaz. Pendiente reportes de laboratorio. Ángela Díaz. 25 octubre de 2012. Hora: 20+30. Hospitalización. Ingresa paciente al servicio tercero occidente, en silla de ruedas, conciente, estable, afebril al tacto, en compañía de la mamá y la camillera de Urgencias, tiene adapter en dorso de mano izquierda. Pendiente reporte de laboratorios y vigilar cambios. Xiomara Guevara. 21+00 Se realiza control y registro de signos vitales encontrándose entre los valores normales. Xiomara Guevara. Auxiliar Enfermería. 24+30 El niño tranquilo, afebril, duerme a intervalos largos sin complicaciones por el momento. Xiomara Guevara. Auxiliar Enfermería. 03+00 Se pasa ronda de enfermería el niño duerme bien sin complicaciones. Xiomara Guevara. Auxiliar Enfermería. 05+00 Se

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toma y registro de signos vitales. Xiomara Guevara. Aux Enfermería. 06+50 Queda paciente en la unidad, conciente, estable, afebril en compañía de la mamá, durante la noche, durmió bien y aceptó vía oral, eliminó no hizo deposición continúa con adapter pendiente vigilar cambios. Xiomara Guevara. Aux. Enfermería. 26 octubre de 2012. Hora: 07+00. Hospitalización. Recibo paciente en la unidad conciente alerta orientado en compañía de la mamá don adapter en miembro superior derecho para tratamiento, sin soporte de oxígeno. Se observa tranquilo y calmado. Pendiente reporte de laboratorios vigilar cambios y avisar. Diana Montaña. Aux Enfermería. 08+00 Se toman signos vitales y se encuentran estables. Luz Lozano. 10+00 Se asiste al baño en ducha y se hace arreglo de la unidad sin ninguna complicación. Luz Lozano. 12+00 Paciente acepta y tolera la vía oral. Luz Lozano. 12+40 Egresa paciente del servicio 3 occidente en compañía de familiar deambulando por sus propios medios. Se le entrega orden de solicitud de citas por Oncohematología Pediátrica, pediatría, otorrinolaringología y orden para toma de laboratorios ambulatorios. Luz Lozano. Aux Enfermería. Shirley Ducuara.

CONSULTA EXTERNA- ATENCIÓN GENERAL.

29 mayo de 2013. Oncohematología Pediátrica. Edad 7 años. Peso 27 ½ Kg. Talla 129cm. Dx: 1. LLA alta. 2. HIV por tto antiretroviral. Oct /2011. 3. Trombocitopenia S: Valorado por Dra. Piña, lo encontró palabra ilegible en sus cuadros. Valorado hace 2 meses x OncoH. INC. Toma Lamivudina, Zidovudina, Caletra. Última valoración por infectología Pediatrica en 2.013, ni en el 2012. Alta carga viral- Febrero/2013- Indetectable. EF: Cavidad oral húmeda, cuello no adenopatías, cardiopulmonar normal, abdomen blando, no distendido, extremidades perfundidas, no edemas, neurología no déficit, testículos normal. C/ Estable, no trae exámenes. P/ -SS/ CH, Qca, Ecocardiograma, Colesterol total y Triglicéridos Ecocardiogram Pediátrico Dra. Patricia Montenegro. Oncohematóloga Pediatra.

TRANSCRIPCION HISTORIA CLINICA

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