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Resumen:

Antecedentes: El síncope es una queja común departamento de emergencias(ED). El síncope recurrente es menos común, pero puede ser preocupante parala patología subyacente grae. A menudo se requiere una amplia ealuaci!n dediagn!stico que pueden incluir im"genes neurol!gicas.

#resentaci!n de caso: $e presenta el caso de un %ombre de &' aos de edadcon carcinoma no microcítico que se presento en el sericio de urgencias porsíncope recurrente despus de los ataques de tos de * semanas anteriores a sullegada al sericio de urgencias. +l tenía una ealuaci!n cardíaca normal, sinembargo, tuo algunos cambios neurol!gicos subagudos y se le solicito unatomograía computari-ada (/) de la cabe-a. Esto lle! al diagn!stico de%ematoma subdural traum"tico que estaba causando la %ernia transtentorialtransitoria que conduce al síncope recurrente.

0#or qu un mdico de urgencias son conscientes de ello1: 2os mdicos deurgencias deben ser conscientes de que el síncope recurrente es una posiblepresentaci!n de aumento de la presi!n intracraneal que puede ser debido auna lesi!n de masa, sobre todo si el paciente tiene cambios neurol!gicosagudos o subagudos. Aunque esta asociaci!n con un %ematoma subdural esrara, se %an reportado otros casos de lesiones de masa que conducen a unsíncope despus de los ataques de tos en la literatura.

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El síncope es una queja común departamento de emergencias (ED). En lamayoría de las presentaciones de síncope, una tomograía computari-ada (/)de la cabe-a no est" indicada a menos que e7ista un d8cit neurol!gico agudo.#resentamos un caso de un paciente con síncope recurrente despus de toserque requiere una tomograía computari-ada para %acer el diagn!stico por esta

causa potencialmente atal de síncope.

RE#5RE DE2 /A$5:

6n %ombre de &' aos de edad, se presenta al sericio de urgencias despusde cuatro episodios de síncope que se produjo en casa en el día de lapresentaci!n. Dijo que esto %abía ocurrido arias eces en días anteriores. 2osmiembros de su amilia ieron que el paciente perdi! el conocimiento duranteunos 9' s, dos eces en el día de la presentaci!n. Estos %ec%os ocurrierondespus de episodios de tos. 4eg! cualquier dolor en el pec%o, palpitaciones,dolor de cabe-a, o mareos antes de perder la conciencia. El paciente neg!cualquier %istoria preia de desmayo, pero tenía una %istoria clínica notable

para un diagn!stico reciente de c"ncer de pulm!n no microcítico aan-ado(4$/2/) con lesiones metast"sicas a los ganglios lin"ticos del mediastino,%ueso e %ígado. $us síntomas incluyen ataques de tos recuentes con%emoptisis de pequeo olumen. ue sometido a quimioterapia y radioterapiapaliatia. $us medicamentos incluidos 2antus, gabapentina, urosemida,atenolol, losart"n, aspirina, omepra-ol, ;egace, atorastatina, cetiri-ina, ysildena8lo. El paciente inorm! de una alergia a la pioglita-ona, causando%inc%a-!n de las e7tremidades ineriores. 2a %istoria amiliar no eracontributia. Era un e7 umador. En la e7ploraci!n ísica, se encontr! que el

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paciente tenia signos itales normales, sin complicaciones pulmonares yealuaciones cardíacas sin ningún tipo de di8cultad respiratoria o soploscardíacos apreciados. El e7amen neurol!gico demostr! estado mental normal,sensaci!n normal, y la ealuaci!n del nerio craneal normal. +l tenía unadisminuci!n en la uer-a subaguda de < de cada ' que se %abía 8jado en lase7tremidades superior e inerior i-quierdos de los & días anteriores, que %abían

%ec%o la deambulaci!n m"s diícil, pero era capa- de deambular con unandador. En la ealuaci!n del departamento de emergencias incluy! unelectrocardiograma que mostr! ritmo sinusal normal sin ectopia, interalosanormales o cambios del segmento $. 2as pruebas de laboratorio ueronnotables pero estables, s!lo para anemia lee, con una %emoglobina de =,&g>dl y una ligera disminuci!n de calcio de ?,@ mg>dl sodio, potasio, y la unci!nrenal ueron normales. Durante su estancia en el sericio de urgencias, tuootro episodio de tos seera, que dio lugar a un síncope presenciado por elpersonal de urgencias. El paciente posteriormente tuo una / de la cabe-a sincontraste que demostr! un gran %ematoma subdural en el lado i-quierdoBderec%o unilateral de densidad mi7ta. enía una %ernia subalcine de derec%a ai-quierda, y %acia abajo se obser! principios de %ernia transtentorial. El

paciente ue lleado a la sala de operaciones por el neurocirujano, dondereali-o una craneotomía abierta para aliiar el co"gulo subdural.

D3$/6$354:

#ara nuestro conocimiento, este es el primer caso de síncope como orma depresentaci!n de un %ematoma subdural. El síncope situacional debido a la tos%a sido reportado. ambin %a %abido inormes de los tumores cerebralesconocidos y trombosis enosa del seno cerebral que contribuyen a un síncopecuando la presi!n intracraneal (#3/) se elea. 4uestro paciente teníaprobablemente un mecanismo de acci!n similar por lo que su 3/# $eincrement! de manera transitoria durante los ataques de tos, causando brees

períodos de %ernia transtentorial, lo que llea a la prdida de la conciencia. Elsíncope debido a la tos es inusual, y el mecanismo no se %a establecidode8nitiamente. 6n estudio sugiere que los pacientes con síncope típica contos inducida tienen una mayor probabilidad de %ipotensi!n y bradicardiapronunciada secundaria a una tos proocada por reCejo cerebral, encomparaci!n con los pacientes sin síncope con tos inducida. 2os inormesanteriores de aumento de síncope causando 3/# se %an obserado en casos detumores cerebrales, malormaciones /%iari y trombosis del seno cerebralenosa (/$). El mecanismo propuesto para este en!meno se incrementa 3/#impidiendo temporalmente el Cujo sanguíneo cerebral, causando una prdidatransitoria de la consciencia. /ualquier tipo de maniobra de alsala comotoser o estornudar puede causar aumento de la presi!n intrator"cica y

disminuir el retorno enoso yugular, esto puede a su e-, aumentar la 3/# yconducir a la prdida de la conciencia. 2os tumores de osa posterior y /$ se%an reportado para obstruir el Cujo de líquido cealorraquídeo en el oramenmagnum o cuarto entrículo, contribuyendo el aumento de la 3/# yposteriormente la síncope con maniobras de alsala. 2os pacientes conlesiones de masa en el cerebro son susceptibles a la impedancia temporal de laperusi!n cerebral debido a la eleaci!n de la 3/# en asociaci!n con las ondasde meseta normales. 2as ondas de meseta son ondas de presi!n quenormalmente se pueden producir en el cerebro cuando un eento transitorio se

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elea el 3/#. 2as lesiones masias (como %ematoma subdural en nuestro caso)pueden aumentar la 3/#. En esta con8guraci!n, incluso pequeas eleacionesen el olumen de líquido intracraneal de la tos pueden causar eleacionessigni8catias de la 3/#, y así cortar el Cujo sanguíneo cerebral y conducir a unsíncope. El tratamiento de las lesiones de masas que representan un aumento3/# y síncope depende claramente del tipo de lesi!n presente y las opciones

quirúrgicas para aliiar el aumento de presi!n. En la mayoría de los casos,como en nuestro caso, se recomienda la consulta neuroquirúrgica inmediata,así como los esuer-os para limitar las eleaciones de la #3/, mientras elpaciente se encuentra en el departamento de emergencias. Estas maniobrasincluyen elear la cabecera de la cama @ grados, el tratamiento de la causasubyacente de la tos, y tratar de disminuir el edema con esteroides para lostumores, y posiblemente con soluciones %ipert!nicas, despus de la discusi!ncon el sericio de neurocirugía. En los casos ordinarios de síncope, im"genesneurol!gicas con la / o la resonancia magntica es que debe eitarse deacuerdo con la Academia Americana de ;dicos de Emergencia y la Asociaci!nAmericana del /ora-!n políticas clínicos. Estas directrices recomiendan que lasim"genes neurol!gicas que se debe %acer s!lo cuando %ay nueos d8cits

neurol!gicos. $i %ay un traumatismo signi8catio de la caída, la / puede sernecesaria tambin, pero para el síncope de rutina, incluso en la cara de unaposible actiidad conulsia, / 4o se considera necesario. A pesar de losd8cits de nuestros pacientes estaban presentes en la semana anterior, queaún podrían ser consideradas nueo y por lo tanto una garantía de ormaci!nde im"genes. En la discusi!n de nuestro paciente con el sericio deneurocirugía, se decidi! que el síncope ue el resultado de aumento de la #3/durante los episodios de tos. /reíamos que el %ematoma subdural aument! su3/# de tal manera que sus ataques de tos le %icieron %ernia y limitar laperusi!n de sangre cerebral transitoria. 4o tenía ningún trauma o di"tesis%emorr"gica como una ra-!n para sospec%ar de un %ematoma subdural en unprincipio, y como en la mayoría de los casos de un paciente con síncope con

una e7ploraci!n neurol!gica no ocal, una / de la cabe-a no se le orden!inicialmente. 4uestro paciente %abía conocido /#4; metast"sico, pero notienen met"stasis cerebrales conocidas. $in embargo, sobre la base de esta/#4; metast"sico y arios días de debilidad lee en el lado i-quierdo, seobtuo una tomograía computari-ada para er si una lesi!n de masa estabacontribuyendo a sus síntomas, y encontramos que la uente de este síntoma.4uestro paciente pas! de la ED a la sala de operaciones para una craneotomíaabierta y eacuaci!n de un co"gulo subdural rontoparietalBcr!nica en aseaguda derec%a. 2e ue bien despus de la operaci!n con la resoluci!n de su%emiparesia i-quierda. inalmente, ue dado de alta a un centro de enermeríaespeciali-ada para su re%abilitaci!n. $in embargo, a las < semanas deseguimiento, aunque su %emiparesia i-quierda resuelto, mostr! nuea relaci!ncon %emiparesia derec%a, ya sea para un empeoramiento de la i-quierdasubdural recogida, accidente cerebroascular o enermedad cerebralmetast"sico. Debido a su mal pron!stico global y la reciente muerte de suesposa, el paciente 8nalmente se trans8ri! a cuidados paliatios.

0#or qu un mdico de urgencias debe estar /onsciente de esto1

Este caso es importante que los mdicos de emergencia a tener en cuenta, yaque es recuente er pacientes de c"ncer con met"stasis, y estas lesiones

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pueden causar edema y %emorragia en ciertas con8guraciones. síncopesituacional se e a menudo en el sericio de urgencias, así, y que rara e- seobtienen las / de cabe-a en estos pacientes. $ea o no que un paciente %aconocido met"stasis cerebrales, uno debe ser consciente de la posibilidad de%emorragia traum"tica y aumento de la #3/ que conduce a los eentos desíncope, en particular con la tos u otros tipo de maniobras de alsala.

El síncope recurrente es una posible presentaci!n de aumento de la #3/ debidoa una lesi!n de masa, sobre todo si los cambios neurol!gicos agudos osubagudos est"n presentes. Fematoma subdural como la lesi!n en esteconte7to, como en nuestro caso, es raro, y %asta donde sabemos, no declarada%asta a%ora. $in embargo, otros casos de lesiones de masa que conduce a unsíncope despus de los ataques de tos quese %an reportado en la literatura.