Trabajos Originates

ESTREFTOMICINA EN EL TRATAMIENTO DE IAS »IABREAS INFANTILES

For los Ores. JULIO MENEGHELLO, OSCAR UNDURRAGA, ALEJANDRO MANTEROLA.y ENRIQUE SEPULVEDA

(Hospital M, Arr ia ran . Ca(?dr.i dt' Pcdiatri.i del .Prof. A. Bae-/a Gofii) .

Desdo hace algunos meses hemos esta-do usando la cstreptomicina como unrecurso mas en el tratamiento de 1? dia-rroa infantil . En nuestro medic hospi-lalario ye juslificaba e.sle ensuyo, porcuanto ya sabemos la gravcdad y frecucn-cia quo tienen los trastornos diarrcicosdel nirio distrofico, como consecuenciade la escasa inmunidad y debil capaci-dad de reaccion de este tipo de ninos.Ademas, hacia fuerza el hccho que ladroga "in vitro" es muy efectiva frentea las Shigellas1, tanto mas cuanto quemuchas enterocolitis producidas por es-los germenos en el lactanto distrofico nomojoran ecu sulfodrogas, como fue se-nalado por Meneghello. Nicmeycr yGuasch-." El peligro de.una toxicosis enestos casos tambien fue sefialado en esteIrabzjo.

Algunos de nuestros casos, ademas delcuadro diarreico, tenfan un sindrometoxico bien definido. En estos pacientesse justificaba tambien el uso de la es-(replomicina, por cuanto la toxicosis esuu cuadro poco conocido en su patoge-nia, de mortalidad elevada y cuyo trata-miento sigue constituyendo un proble-ma terapeutico, a pesar del progreso enla tecnica hidratante y del uso de lassulfodrogas8 4,

En el prematuro con diarrea tambienempleamoH 3a estreptomicina. Sabemosper-feclamente que esta com.plicacion po-ne siempre en peligro su vida cuando se

acompafia de otros shitomas generaJcsr!;especialmente si se trata de nifio.s muypequenos. El tratamiento con estrepto-micina se justificaba por varias razones.En primer lugar, porque en muchos pa-cientos fsllecidos con diarrea se encon--iro en la autojpsia una enterocolitis ma-nifiesta, en nada influenciada con eltratamiento a base de dieta hklrica, hi-drat?cion, sulfodrogas y peniciliua. Ade-mas, en muchos prematuros con diarrea.el estudio bacteriologico del rinofarinxsenalo presencia de collbacilos y otrosgermenes Gram negatives poco antes odurante el episodic intestinal. Este he-cho ha sido considerado por Goettsch ycol.6 como un argumento important?para tratar con estreptomidna la dia-rroa infantil. Si agregamos a todos estoshechos la imposibilidad material de ob-tener en nucstro medio, en la actuali-dad, las condiciones optimas para la?tencion del prematuro, la utllizacion dela estreptomicina en estas circunstancia^quodaba plenamente jus t i f icada.

E] uso de ]a estreptomicina como agn-gado al tratamiento habitual que co-menzamos en junio de-1948, fue estimu-lado por las divorsas publicaciont-s apa~recidas en la literatura mundial, que m-formabrn de los exitos obtenidos en ladiarrea infantil0 7 8.

Un motivo mas para proseguir en nues-tro metodo terapeutico fue el conoci-miento de casos de diarreas graves delactantes eutroficos de'la clientela parti-

BSTRBPTOMICINA EN LAS DIAJIREAS. — Julio Menegfccllo y cols.

cular de algunos de nosotros, sobre loscuales haremos una referenda en unapendice de nuestro trabajo.

Con el objeto de ordenar nuestro ma-terial y los resultados obtenidos, hemosestimado conveniente reumr las observa-ciones en 3 grupos. En el primero in-cluimos los ninos prematures, que por suespecial condicion no ,podian ser compa-rados con el resto de los ninos, ni aur\con los distroficos graves. En el segun-do se agruparon los lactantes distroficoscon sintomas clinlcos de entorocolitis. Enel tercero, los ninos quo ingresaron al

hospital con toxicosis y que fueron tra-tados durante el episodic agudo o en laconvalecenda..

I GKUFO

1. Material: Hasta el momento he-mos tratado con estreptomicina 16 pre-maturos con diarrea, cuyos principalesdotalles clinicos 2parecen consignados enel cuadro 1. Puede advertirse que lamayoria de los ninos tenian muy pocassemanas de vida y que, en general, nopesaban mas de 1,600 g. cuando sobre-

CUADRO N* 1

Resumen de las observaciones clinicas de los prematnnos con diarrea tratados <»n estreptomicina

(DatosCaso Observ. Edad

N* N* (sem.)

1 45216

2 45847

3 43040

4 43502

5 46383

6

2

2

3

3

al comienzo diarrea)Peso Estado Dias de

( e r-g-) general diarrea*

2,200

1,500

1,650

1,580

1,600

bueno 4

bueno 1

bueno 7

bueno 1

malo —

Tratamiento Eximenesprevio bacterio!6gicos

Sulf. 'Penk. Rinof. Dep.** Diagnostico

si si coliUvadura

no si ( — )

si si colilev i dura

si si coliiproteus

no si coli

Diarrza. Algorra( )(i — ) Diarrea.

'Bronconeumorua?Diarrea. Algorra

( )Diarrea.

( ) Bronconeumonia( — ) Enterocolitis necrotica

6 468767 47157

8 46919

9 4584310 4471311 43788

12 43538

13 4405514 4604415 46961

16 47199

1,5001,680

1,300

1,4401,5601,500

buenoibueno

malo

buenomalomalo

sisi

sino1.0

stsf

51

3-1

si

colicolilevadura

Staf . dor.

1,600

1,5601,5401,500

bueno

buenomalobueno

2

2

—4

no

nonosi

si

sisisi

coli

colicolicoli

1,900 regular coli

fibrinosa.Broacon.*** Otitis.Hemorrag. cerebralBroncon.***Enterocolitis?

Broncon.***I-kmorrag. cerebralHemorrag. cerebr. * * *Caquexia***Enterltfe necrotica***Bronconeumonia.Hemorrag. suprarrenalEnterocolitis necroticafibrinosa***EnterocolitisCaquexia***Enterocolitis necnSticafibrinosa***Homorrag. cerebralDiarrea. Algorra

* Dias transcurridos antes del tratamiento con estreptomicina,** Examen de deposicldn (—) signifies que no se encontraron germenes pat6genos del grupo Shigela-Sa!-

monelas.*** Diagnostico anatomo--patol6gico.

ESIT.REPTQMICIN.A EN LAS DIARREAS. — Julio Meneghello y cols.

vino la diarrea. Debe notarse que eltrastorno ocurrio, en la mayor parte delos casos, durante el periodo de la bajafisiologica de peso del premature.

Casi todos los pacientes recibieron tra-tamiento con estreptomicina pocos diasdespues de iniciada la complication. Pre-viamente se habian tornado las medidasdieteticas, hidratantes y antiinfecciosashabituales desde que se manifesto elttastorno. A casi todos se les sstabaadministrando penicilina, ya que el usode este antibiotico, en dosis de 40,000 a80,000 U. O. en 24 horas, por via oralo parenteral, es una practica rutinaria enel tratamiento de los primeros djas en losprematuros ingresados al Servicio,

Todos los ninos estaban dentro de lasincubadoras cuando se desencadeno elcuadro diarreico. Asimismo, recibian unaallmentacion rigurosamente cakulada encantidad, a base de eledon o leche huma-na, segun un plan seguido desde hacevaries anos en el .pabellon de prematu-ros.

Dcntro de la gravcdad propia del pre-maturo, diez de nuestros casos estabanen relativas buenas condiciones cuandocomenzo la diarrea. Se alimentaban enbuena forma, y regulaban bien su tempe-ratura con el calor artificial. En los res-tantes seis pacientes el trastorno diarrei-co comenzo despues de algunos dias dehaber aparecido signos de alarma, entrelos cuales la somnolencia fue casi cons-tantc y llamativa. Otros trastornos pre-monitores, como la fiebre y el rechazo departe de la alimentacion, fueron tam-bien frocuentes en nuestros casos.

La presencia de colibacilo en el rino-farinx fue determinada en 11 casos de 15investigados al respecto. En la mayom,8 casos, el cultivo fue positive antes opoco despues de iniciado el tratamiento;solamente en dos enfermitos el germense obtuvo^hacia el final de la cura conestreptomicina, Es posible que en alg'i-no de los cuatro ninos sin germen en losexamenes bacteriologicos del rinofarinx,el resultado hubiera sido positive de ha-ber tornado mas de una muestra, como se

practicaron en la gran mayoria de loscasos que tuvieron cultivo positive.

La investigacion bacteriologica de lasdeposiciones en esta serie do prematuresresulto siempre negativa para los germe-nes patogcnos del intestine, aun cuandoen cada c?so se practicaron numerososexamenes seriados en medio SS y Wurtz.

2. Tratamiento: La estreptomicina secmpleo siguiendo a Pulasky10, conjunta-mente por via oral y parenteral en 15pacientes. En uno se uso solo la via in-tramuscular. En cierjxjs casos con depo-siciones con car?cteres enterocolicos seusaron pequenos enemas de estreptomici-na complementarios. Los detalles masimportantes en relacion al tratamiento scofrecen en el cuadro 2. Puede verse quelas dosis fueron muy variables, en razona la escasa disponibilidad de la estrepto-micina para los fines que perseguiamo^.Sin embargo, las dosis orales diarias fue-ron, en general, superiores a 120 min-gramos y las mtramusculares un poco me- „nores. Las dosis totales por kilogramsde peso fueron tambien muy diversas, os-cilando entre 53 y 315 miligramos. Enla mayoria de los casos se emplearon do-sis superiores a 100 miligramos por kilo-gramo de peso. En un caso la estrepto-micina se dio a razon de 50 miligramospor kilogramo de peso durante 9 dias, ysoguidamente, 150 miligramos duranteotros cinco dias. En otros dos casos, ladosis se aumento durante el curso del tra-tamiento pocas horas antes del falleci-miento (casos 9 y 13).

La via oral para la administracion dela estroptomicina no ofrecio dificulta-des, advirtiendose buena tolerancia en to-dos los casos. La sustancia disuelta ensuero fisiologico se dio por cucharaditaso en pequenas mamaderas de suero glu-cosado. Parece que en esta ultima formafue mejor recibida.

^ Concomitantemente a la administra-c'on de la estreptomicina se tomaron me-didas complementarias en todos los ca-sos. En mas de la mitad se emplearonsulfodrogas en dosis de 0,75 a 0,80 g.diarios en 6 a 8 tomas. En la gran

c*\ iji -t. ^ ro — o o oo -.j <^ ^-n 4* ^ N J —

3 3 3 3 3 3 ^ 3 3 3 ? 3 °* 3 3 3ffQftjp [j p m t; w (J m C si ~ W (jq ID

E o b o o o 3 o Q o ^ o ° o E o0 0 0 •

UJ t-J !— ' "— ' ^ ^ NJ 1— • K^ ^ H- .o - t - j r - o ^ ^ c o N J o ^ - t - O N r o c r i o\ \o 01 ^O O ] O o O C ' O o O o O O O O O O o

V^> NJ >— —O O O O O O O - t " - f - 4 i - C O o ^ l O 0 4 ' O O O O C O 4*. OS1-" 01o o c p o ° o o o o o o o o o o o o o o

^ j 'Uio '"" ' ~-J INJ co - j i -oj^i j , 4! , o^y as

•O i-n Ni -^ -^4 wj t^J o LJ 41. to '•& K> O Co I—

C o y ? ^ 3 3 3 ^ 3 3 « U ) ( r t W) in w en „" ^- — o o o a o o ^ - """• "" — k" ~ a

o> vi v> ! 3 M W 3 i j i w ^ o i c« » v i w 3

+ + + + + + +

+ + + + -H + + + + + + +

+ + + + + + + + + + + + + ++ +

D ' D 3 - ^ r o ^ C T 3 3 3 = ) P - t U O~« f5- E ^ > T O E , ^ E, ?. E E E w H . 9n b o " E E o " S o o o " o " b "v n o po • • o • o

0 * 3 3 ^ ^ 3 L 1 3 ? 3 3 3 ? 3 ? 3 2 CTc c c ! c n E e c a c c c E ™ n ^ c E «§ 5 " o * E ° 0 0 " 0 * o " o o " 0 3 - < 3 - ^ 0 §o ° ° o

3 P 3 ^ " 2 ^ 3 3 P 3 3 a a 2 3 a - 3i=c! ,c i S E c c i n j ^ e c ^ c^ E E = " §0 * 0 0 " g ° c T o ' o ' o ' o ' o o b o o p ^

c 3 3 ^ 3 3 3 3 3 3 3 3 ^ c c ^ 3ra W n r c w u E u w a i & i u ti o <"j • — • ~ P

^ o c T g o o o o o ^ o o " o' g g ° g ^

Estado general alcomenzar el tra-tamiento

Diaria oral

Diaria muscular

Dias de tratam.

Dosis total(en g.)

Sulfodrogas

PeniciHna

Hidrataci6n pa-rente ral

Cstado general

Diarr?a

Curva de peso

ResuHados

Oo

wM

O

11-.

aM

S Ha SO EJ3 3

P Sre Of3 "

ffl•-1-I

O

D.

i-tdj

g.

nto sobre

SE5"VI

p<rt

«*•HPe*

<*Vf+on§«S-3«T*

O

«'R'P9h-»O2

•d3

s*eig^

I&$

1«P

CU

AD

fl

A1

O7Ki

o*

0) I— ' C.'ur, i i T ^-O^

.

3 O. p

s" 1

9 p- tr *5I t> i O-

triVIH?B

?H

in

w5^t^>en

a>?j?arri>

ESTREPTOMICINA EN LAS DIAiRREAS. — Julio M-:neghell0 y co!s

En este caso cabo comentar el buenrcsultado obtenido con la estreplomicinaen un premature con diarrea grave acom-panada de deshidratacion y de fiebre. Elefecto que tuvo el tratamiento sobre lacurva de peso fue realmente espectacu-lar. Tanto mas valor tiene la accion dela estreptomicina sobre el cuadro infec-cioso si se repara que no se usaron du-rante oste episodic otros antibioticos. Eltratamiento hidratante energico y lasmedidas dietetices contribuyeron indu-dablemente al exito.

El resultado obtenido en otros casosno fue tan brillante como el recien rela-tado. En el case 3 se inicio el tratamien-to despues de varios dias -de diarrea y conestado general muy compromet'do. Aun-que las dosis fueron pequefias, la diarreamejoro al segundo.dia de iniciada la cu-ra; el estado general reacdono tambienrapidamente, pero persistio durante mu-chos dias la deshidratacion y la curva depeso se mantuvo arrastrada durante mu-chas semanas despues del episodio dia-rreico. Este caso puede considerarse unexito del tratamiento, a pesar de que lamejoria fue solo parcial, ,por cuanto elcnformito salio con vida despues de ha-ber estado sumamente grave. Un ejem-plo semej?nte ofrece el caso 4. En estepremature la diarroa no compromet'6desde un comienzo el estado general y ce-dio rapidamente al tratamiento combina-do de estreptomicina, sulfodrogas e hi-dratacion parenteral. Del mismo modobajo la temperatura y mejoro la deshidra-tacion. Sin embargo, a los pocos dias elrnno se reagrava sin prosentar dirrrea yllega a un estado practtcamente agonico,conjuntamente con lo cual se evidenda-ron sintomas de bronconeumonia. Elnifio mejora casi mibgrosamente, poco apoco, sin que r-eaparezca la diarrea y per-maneciendo durante muchos dias en es-tado de sumo cuidado. En la sexta se-man?, de estada se observo una recaida,c?racterizada nuevamente por diarrea.deshidratacion y gran compromise delostado general. So in-dica otra vez <?s-tr^ptcmicina en dosis de 200 miligr?mosdiar'os (120 mg. oral), junto con sulfo-

ilrogas e hidratacion oral y parenteral. Seobservo una mejoria rapida de] cuadrodiarreico y de la deshidratacion; al cuartodia mejoro el estado general, aun cuan-do el peso se mantuvo estacionario porlargo tiompo. En el caso 13 se micio eltratamiento con mal estado gener?!, endosis de 100 miligramos de estreptomi-cina al dia junto con hidratacion paren-teral, transfusiones y reduccion -de laalimentacion. L? evolucion durante losprimeros dias no se modified on abso-lute; las deposiciones tomatori un ca-racter francamente enterocolico y el pesotendia a bajar. Sin embargo, paredomejorar algo al octavo dia de trata-mieuto. Un dia mas tarde se subio aldoble la dosis de estreptomicina, con locual mejoro rapidamente la diarrea, labidratacion y el estado general. A pe-s?r de este resultado espectacular en re-lacion al aumento de la dosis, la discre-ta mejoria anotada previamente nos hainovido a restarle importancia al tr?ta-micnto en esta observacion. En el caso16 el resultado fue aparentementc muybueno, por cuanto la diarrea se dominoripidamcnte; el estado general, que BOse comprometio mucho, mejoro tambiencon rapidez; pero el peso no sufrio mo-dificacion alguna. El tratamiento se hi-zo combinando penicilina oral, sulfatia-zol y sulfasuccidina,

Los 11 prematures de nuestra serioque fallecieron, merccen un breve co-mentario, • dado que no todos los fraca-sos se pueden atribuir simplemente afallas del tratamiento como parece a pri~mera vista. En algunos casos la muertese deb?6 a lesiones^tan importantes, quecreemos que ningun tratamiento de loscuales podriamos haber echado mane;,habria modificado sust?ncialmente lasuerte corrida por ellos. Estos pacien-tes, desde el punto de vista de la cau-sa de muerte, presentaron lesioncs ca-ractensticas que permiten analizarlospor separado. Desde luego, en 4 casos seencontraron severas lesiones destructivasdel intestino, descrihs por el patologocomo enteritis necrotica fibrinosa (Cua-dro 1). En el caso 11 habia concorrn-

'ESTREPTQMIC1NA EN LAS DIARREAS. — Julio Kfcnegfcello y cols-

tantemente hemorragia suprarrenal bi-lateral que seguramente condiciono elcurso casi fulminante del proceso. Enlos 3 restantes, el curso clinico, caracte-rizado por profundo compromiso gene-ral, deshidratadon no corregida por isu-cesivas fleboclisis y transfusiones, y pordiarrea profusa, no parecio ser influidoon lo mas minimo con la administracionde la estreptomicina, por To menos enlas dosis por nosotros empleadas.

En un quinto caso, en quien no sehizo autopsia (caso 7), la diarrea fue decaractor enterocolico y tampoco el cursoclinico de este nino so modified con eltratamiento; aun cuando valdria consi-derar que el nino estaba sumamentegrave cuando so inicio la administracionde estreptomicina.

Otros 3 pacientes fallecieron presu-miblemente por una bronconeumonia(cases 2, 6 y 8). En el primero de ellos,los sintomas clinicos se evidenciaron po-cas boras antes del fallecimiento, en cir-cunstanciaa de que estaba varios diascon diarrea, que comprometio rapida-mente el estado general. El tratamien-to con estreptomicina inicrado oportu-namente no fue capaz de detener la dia-rrea, de impedir el compromiso del es-tado general, de dominar los sintomas deinfeccion ni de evitar la bronconeumo-nia terminal.

En el caso 6 las cosas sucedieron deuna manera semejante al caso anterior.

En el caso 8 el curso clinico fue brevey en la autopsia se encontro, ademas,restos de una bemorragia cerebral ex-tensa.

En otro paciente (caso 9) , el trata-miento se inicio dcspues de varios diasde diarrea y cuando el estado generalestaba francamente comprometido. Ensu autopsia se encontraron focos bemo-rragicos cerebrales.

En los 2 casos restantes la autopsiano revelo otra causa de muerte que laderivada de su prematurez. En el caso10 el tratamiento se inicio cuando elnino estaba en malas condiciones; pare-cio mejorar bajo su influencia, pero lue-

go presento sucesivas crisis do asfixia,en una de las cuales fallecio.

En el caso 15 el tratamiento con es-treptomicina so inicio cxclusivamentepor via intramuscular, por sospecharseuna sepsis rcsistente a la sulfa y peni-cilina. La diarrea aparecio en plenotratamiento y se siguio de deshidrata-cion y caquexia.

Enterooolitis.

Este grupo comprende 14 observacio-nes. Todas ellas se refieren a enferm^-tos con deficiente estado .nutritive. Engeneral, el diagnostico clinico fue dedistrofia grave. Un 55,5 % del grupo(8 observaciones) se refiere a lactantesmenores de 8 meses.

Los pacientes ingresaron al hospitalcon antecedentes claros de diarrea, salvocontadas excepciones; en vista de iiaprolongacion de su cuadro (mas de 10dias), la terapia incluia las sulfas, la pe-nicilina, las medidas dieteticas corrien-tes y aun la hidratacion parenteral.

El diagnostico de enterocolitis, hechoen el hospital, se impuso en presenciade las deposiciones frecuentes caracte-risticas, con mucus, pus y sangre, y dela sintomatologia general concomitanfce(decaimiento, vomitos, anorexia, bajadel peso, etc.). El conjunto de estossintom^s, unido a la intensidad de ladistrofia, y al hallazgo bacteriologico degermenes como Shigellas y Proteus, ha-cian especialmente grave el cuadro ente-rocolico.

En este grupo, el tratamiento con es-treptomicina se hizo combinando la ad-rainistracion oral e intramuscular; lasdosis utilizadas por via oral oscilatonentre 80 y 540 mg. diarios, y las intra-muscubres variaron entre 80 y 400 m?.Este margen <3e variaciones en las dosisse debio, fundamentalmente, a nuestrafalta de experiencia acerca de su uso enlas diarreas a tratar. Pero, en ninguncaso fue menor de 40 mg. de estre.pto-micina por kilo de peso en las 24 horas

ESTREPTOMICINA EN LAS DIARREAS. — Julio M-enegtoello y cols. J

CUAQRO N9 3

Resumen de las observatciones clinicas de lactantes distroficos con enterocolitis t rat adoscon estreptomicina.

o-zs

OJ17

18

19202122

23

2425

26272829304-

2>Si8

•a

48413

38609

43751498324783948817

49140

4998749131

50925

6 m.

1 a.

9 m.7 m .4m.3 m.

5m.

8 m.4m.

30m.484304404144556

6 m.2 m .

13 m.47195 5 m.

+ significa4 + significa

+ + + stgnifica

£2rtu5- PS

"rt 1-1w

*" m

6,4

5,2

5,54,15,93,2

3,3

4,94

7.84,63,964,6

.eve

<-iLj

T3

rtoure

O

6rtM»-

scrt

30

19

n

*rtrt

;•"•

C. rt

CO

ort

W

NaCJa0

#a

;O'u3t-t

TJ

1a*rt

1-1rt

5malo + + + +

malo + + +

«omsou °o/S,

enteroco-licodesagreg.mucosa

8 regal. + + + + + —27

510

7

453

1520

91313

onalo ™ - + + 4* 4 — h enteroc.malo + + 4- 4- —malo + H — h

malo + + +

malo 4- 4- +malo + + +

malo + + + +malo — + + +malo — H — ] — \~malo — + + +malo — -j — |-

desagreg.mucosadesagreg.mucosaenteroc.desagreg.mucosamucosaenteroc.enteroc.enteroc.enteroc.

o"5

1•oc;

|QJo

Proteus

Shig. Flex-neriShig. Flex.

—Proteus

—

Proteus

_

Shig. Flex.

—Shig. Flex.Shig. Flex.Shig. Flex.S'hig. Fhx.

o" -o

'c 3*i SPi ^

— bueno

— buenosi regul.

— bueno— bueno— regul.

— nulo

— nulo— bueno

— bueno— buenosi nulo

— buero— regul.

medianaintensa.

CUADRC I

Detalles del tratamiento con

SJ9 4

estreptomicina en 14 distrofias con enterocotitis yresultados obtcnidos.

»z

o

0171819

202122232425262728

2930

"rt

sd

Ert

I

60

o3W

«sO

malomalomalo

malomalomalomaloregul.Kgul.imaloregul.malo

regul.malo

5ofu rt

K> «

^'3 —

O o

150360160

80360200360360540

80320200120120120

dn

aS'-eD-t-

<y

oQ

|

£

§

•°

300240

80160150400150180360160160400120120120

variable

•—

O

«'3oD

351165

1143165113

13

bbc

•£•

,61

.6,126,0,7,3,6,2,2,4,9,9,1,7

5fa

"3

£buenobuenoregul.

buenobuenoregul.malomalobuenobuenobuenomalo

buenoregul.

si** 8<-j

o *«

•i! -0 c

uj S w

buenobuenobuenobuenoregul.buenobuenonnlonulobuenoregul.buenobnenobuenobuenoregal.

S s!5

"3 Ta•a

O ""

J5Ii] °

S^" fc

*** srt

O ""•u C q

• -0

ttJ ° &

bueno buenobneno buenonulo nulobueno nuloregul nulobueno nnloregalnulonulo

nulonuloregul.

bueno buenoregul buenobneno nulobueno nulobueno nulobuerio nnloregnl —

iL i*" •§ i^** i*j *"*° « "° 4° °

II *iw g PJ S

3

"

•o"

<3 .sS fi

bneno bueno 8bueno regul. 1 1bueno bueno 6'bu-eno bueno 6nulo regul. 14nulo bueno 14bueno bneno 24— nulo 8— regul. 4

bueno bueno 6nulo bueno 15bueno —bueno —bueno —bueno —bneno —

999

1342

ESTREPTOMICINA EN LAS D1ARRBAS. — Julio M*neg-hcll0~y cois.

y, en casi todos, alcanzo los 100 mg.por kilo. El detallo de las dosis puedeverse en el cuadro N? 4. La prolonga-cion del tratamiento sc hizo atendiendoa la gravedad dol caso clinico.

Resultados. — No os facil valorizarlos resultados de la ostreptomicina onlos ninos do este grupo. Y olio se debe,on gran parte, al hecho do incidir lacura estreptomicinka con terapia in-tonsiva concomltanto. Sin embargo, hayque rocalcar que se trataba de enfermi-los espccialmcnto graves, sobre los cua-les no actuaba la terapia y los recursosdieteticos corrientes.

oias 10

kg38°_

•-deshidratocidn

estreptqmiana

sulfas

Hnterocolitis a Proteus 'Morganii tratada conestreptomicina (Obs. N'-1 17/48413).

Para una mejor valorizacion de losefectos del tratamicnto, consideramos ne-cesario agrupar estas 14 observzcionesen 3 sub-grupos definidos, atendiendoa los efectos quo tuvo el tratamiento enla evolucion do la enterocolitis.

a) Es ovidente que hay observacio-nes (casos Nos 17, 22, 28) en los cua-ICP los resultados favorables son alta-mcnto sugestivos, sobro todo si se consv-dera quo todos los tratamicntos hechoscon anterioridad habian fracasado, Co-mo se puede observar, clesde el momen-to en que se comenzo a omplear en ellosla estreptomiciua, se vio una franca re-

gresion do los smtomas genoralcs y unamejoria de_ b condicion intestaia]. Eaotros enfcrmitos des?parecio en formarapida el germen patogeno causal en le'oxamonos sucesivcs de deposidones.

Como ejemplo caracteristico de. estegrupo, osta el caso N9 17 (grafico 1).So trataba de un lactante de 6 meses, iri-grcsado con regular estado nutritivo(6,400 g . ) ' y en malas condicioncs ge-nera les. El (ratamientc con D. H. pro--longado, sulfofcrapia e hidratacion pa-renteral, mantonido durante los prime-ros 4 dia.s dc hospitalizacion, no in-fluyo mayormcnte la evolucion del cua-dro. Por la persistencia de la sintoma-tologia cllnica, el antecedonte de diarreade tipo cntorocolico de larga duracion ypor la presencia de Proteus Morganiien las deposiciones, se inicio ttatamicTi *to con estreptomicina por vias or?l e "in-tramuscular. A esta terapia se asocio l:trealimentacion con Eledon y las trans-fusiones de sangre. El estado generalmejoro ostensiblemente a las 24 horastie iniciado el tratamiento; so vio res-tablecida la hidratacion y una mejoriaclara en el aspecto y frecuencia de lasdeposiciones. La curva de peso ascen-tllo en forma ospectacular, alcanzandoun progreso de 600 g. en 10 dias. Fuodado de alta en buenas condicicnes.

Cabe comentar, en este caso, la accionfavorable del tratamiento estreptomicf-rico sobre la diarrca, asi como el ofectoospectacular sobre la curva de peso vla hidratacion.

Otro caso tipico es el N9 21. Se tra••taba de un lactante de 4 moses do edad,con un peso de 5,900 g. Cinco dias an-tes de su ingreso presento vomitos, dia-rroa y fiebre. Desde el tercer dia setrata. medicamente con B. H., ?ulfatia-zol, hidratacion parent?r?l y Eledon.Como el estado general empeoraba, hubonecestdad de inyectar plasma diariamen-te. La sintomatologia clmica no varioy ol examen de deposiciones no tardoen mostrar la existencia de Proteus Mor-g?nii. Dicciocho dias despues de PIIhospitalizacion, se decidio hacer trata-miento con estreptomicina oral y paren-

ESTRBPTOMICINA EN LAS DJARREAS. Juli y cols. 9

teral. El estado general, la deshidra-tacion y la diarrea mejoraron cspecta-cularmente. A las 48 horas habia des-aparecdo el gormon en las deposiciones,y el coprocultivo so mantuvo negative atraveci do 5 controlos sucesivos. El tra-tamiento no tuvo mayor ofoclo sobre. lacurva de peso, ni sobre la fiebro (queso mantuvo alrodcdor do 38P) hasta 10dias dc lorminada la cura. Eii cambio,a r?iz de la 'administration do cstrepto-rr.icina, la deshidratacion y el derrumbnpHco-motriz, codleron brilJantemento, Elrnfermo fue dado do alta e.ti muy bufc-nas condiciones.

El caso Np 25 so refiero a un lactan-to distrofico, quo consulto en Policlini-ca por una diarrea do 3 dias de duracion.Fue tratado con diet a hidrica. sulfatia-zol y realimentaciou con Eledon. Sebospitalizo en vista del agravamionto dcsu cuadro, con indicacion de hidrata-cion parontoral, gota a gota. En la tialasc advirtio solo una ligera mojoria, percla diarrea persistio con los misrnos ca-ractores, y el coprocultivo revelo la pro-senci? de Shigella Flexneri. Al cuartod'a do permanencia on el hospital seinicio la cura con estrepromicina en lasdosis habituales, sin suspender el sulfa-tjazcl ya indicado y practicando tr?ns-fusionos do sangre. A las 48 horas seaprocio mejoria franca; las dcposicione^disminuyeron do numero y mejoraroTide aspecto, y el germcn des?parecio,como Jo comprobaroii los controles su-cf sivos de deposicionos (coprocultivo).En oste caso la temporatura baio a las24 horas, la curva ponderal tendio rapl-damonte al ?scenso (alza do 370 ?. en12 dias) y la hidratficion fue s?tisfac-toria a los 3 dias. En nsto enfermitollamo la atoncion la rapid? desaparicio^idel germen patoo;cno en las doposicio-nos y el efecto favorable sobre la curvado neso y sobro la hidratacion.

El caso N9 27 mcluye UTI lact?ntod'strofico do 6 m^sos do edad, con an-iecodnitos do onterocolitis dosde 8 diasantes do sor hospitalizado, y tratado in-fructuosamente con D. H,. sulfatiazot,plasmcterapia y roalimeiitacion con Elo-

don. Posteriormeute, en presoncia deuna infecdoii otica aguda. se adminiv-tro ponicilina y ropetidas fleboclisis. Elostado general mejoro dospues de laparacent esis y el (ratamionto serialado,paro se mantuvieron sin coder b fiebrey la diarrea do tipo ontorocoLco. Elcoprocultivo rovolo la existencia de Shi-gella Flexneri. Al 139 dia do hospitali-ze cion se admmistro estroptomicina porvia oral y parentoral. So constato unarapida normalizacion de la curva tcrmi-ca y una paulatina mejoria do las dope-siciones (al final de una semana detratamiento oran normales).

Al lado de estos casos, que impresio-H3U por la forma satisfactoria en qut*.reaccionaron a la cura con ostreptomicrna, hubo otros on los cuales la respues-ta a la ferapeutica no fue tan efectiva.

En el caso N9 20 hubo un efecto muyiiotorio del tratamiento con estreptomi-cina sobro cl cuadro enterocolico; perosobre el resto de la sintomatologia nohubo una accion favorable, seguramen-te en relacion a una infeccion intcrcu-rrento. En cuanto al caso N9 29, el tra-tamiento tuvo resultados bastante bue-nos sobre el caracter enterocolico de la^deposiciones, la fiebre y el ostado gene-ral mismo. Pero persistic la diarrea.Indudablemente, la existencia de unagiardiasis contribuyo a ello, ya que bas-to el tratamiento especifico J (arsenicopentavalente) para normalizar bs de-posiciones. La asociacion de divergesagentes patogenos en el intestine, capa-cos de provocar y mantener el cuadrodbrreico, rosta importancia demostra-tiva a este caso.

b) En el 29 Sub-grupo, la eficacia del'ratamiento fue dudosa, como lo de-muestran los casos Nos. 18, 19, 22, 26,28 y 30. Es cierto que ninguno de es-tos enfermitos fallecio. En el caso 18, latorapia no elimino el germen causalhasta 12 dias despues de iniciarj.a. Sinembargo, se observe una mejoria rapi-da de la diarrea, do la hidratacion y dola curva de peso, sin que se notara evi-dento mejoria del estado general. En

10 ESTREPTQMICINA EN LAS DIARKBAS, — Julio Mene^heUo y cols.

ei caso N9 19 hubo mejoria relativamea-te rapida del estado general, de la hi-dratacion y de la temperatura, pero nose observe influencia efectiva sobre lacurva del peso, sobre la diarrea y sobrael coprocultivo (que mostro persisteii-cia). Afortunadamente, una segundacura realizo con exito la mejoria que seesperaba. En el caso N9 22, la action cULtratamiento estreptomicinico fue favo-rable sobre la curva termica, sobre el e>tado general y la hidratacion. En cam-bio, no hubo resultados visibles sobrela curva del peso. En el caso N9 26, eltratamiento no modifico la curva ter-mica ni el estado general. Pero las de-posiciones tendieron a mejorar su as-pecto enterocolico rapidamente, pese aqtie se trataba de un nino con sindrom*?policarencial grave.

En el caso N9 30, bajo la influenciadel tratamiento, se comprobo la desapa-ricion rapida del germen causal en lasdeposiciones y una evidente mejoria delcompromise general y de la fiebre. Pcr-sistio, eso si, por largo tiempo, una cur-va arrastrada del peso, y el caricter en-terocolico de las deposiciones se mantu-vo, mejorando solo al cabo de una se-mana de tratamiento intense.

c) Resultados malos se obtuvieron en3 casos (Nos. 23, 24 y 28). En el casoN9 23 no hubo accion sobre el estadogeneral, muy coraprometido al initiateel tratamiento, ni sobre la hidratacion,ni sobre la diarrea. La curva del pesomantuvo su marcha descendente. En laautopsia se comprobaron signos de toxe-mia e intestino macroscopicamente sa-no. El caso N9 24 no mostro respuestaal tratamiento. El estado general gravey la diarrea se mantuvieron hasta elfallecimiento. En la autopsia se com-probo enteritis fibrino-hemorragica ye~yunal. El caso N9 28 mostro una mejo-ria del estado general evidente, asi co-mo de la temperatura y de la hidrata-cion. Una vez suspendido el tratamien-to y en un lapso de 10 dias, el cuadroreaparecio (fiebre, deposiciones entero-colicas, presencia de Shigella Flexnerien las deposiciones).

IH GiRUPO

Toxicosis.

En este tercer gmpo se analizan 9 ob-servaciones de lactantes, en los cualeslo que predomiiiaba, a su ingreso, era lasintomatologia de toxicosis. Como en elgrupo anterior, se trataba de lactantesmenores de 1 afio en su mayoria y hubo4 que tenian menos de 6 meses; casitodos en condicionea nutritivas muy de-ficientes y con antecedences de diarreacuya duracion antes de la hospitalizacionfue muy variable entre 0 y 30 dias. .To-dos habian recibido tratamiento sulfa-midado y 4 tambien concomitantemen-te penicilina. Ademas, se habia hechohidratacion parenteral con sueros, o plas-ma y en algunos transfusiones.

Junto al sindrome de toxicosis j)fe-sente en 6 de ellos, al iniciarse el tra-tamiento, hubo sintomas que se destaca-ron por su constancia: la diarrea, en ge-neral intensa, no falto en ninguna ob-servacion; los demas sintomas, como lafiebre, los vomitos y la anorexia, fueroumuy frecuentes. El examen de la depc-sicion revelo elementos inflamatorios e^icasi todas las observaciones y el cultivode ella solo senalo la existencia de ger-menes disentericos (Shigela Flexnerii yShigela Sonne) en 3 oportunidades. Enotras 2 observaciones se encontro elProteus Morganii, en una como germenunico y en la otra asociado a Shigela.(Cuadro N9 5).

Tratamiento, — De los 9 casos, 7fueron tratados con estreptomicina enplena evolucion de la toxicosis y en 2este tratamiento se inicio cuando el sin-droma toxico habia pasado. Se usaron,como en el grupo anterior, las vias orale intramuscular, y las dosis diarias varia-ron para la via oral entre 120 y 600mg., y para la via intramuscular entre100 y 400 mg., calculando una dosispromedio diaria y por kilo de peso de100 mg. oral y 50 mg. intramuscular.Este tratamiento se prolongo por plazosvariables, entre 5 y 21 dias. (CuadroN9 6).

ESTREPTOMICINA EN LAS DIARREAS.

CUADRO N? 5

Julio M^neghello y cols. 11

Kesumen de las observaciones clinicas de lactantes distroficos con toxicosis tratados conestreptomicina.

srt.u

3132333435363738

39

o-

61

"rt

w

47507 5 m.50724 2m.48481 4m.51840 13m.49812 13,m.4865.2 l l m .47679 7m.48021 8m.

39769 4 m .

<u

rt

1

rt0 £o rt

63,53,75,48,65,64,34,4

4,2

rt ,

J^rt"O g

d ™o £v, aa s

u•oort*J

K %•9 -S^2 Stu 0

rt

^

5

* .;;O wi- O

« 8*

|§ i 1*! '8 1 o (S

15 si + +• + +H — j- Liqu. muc. — —30 KI ++ + +-j- — Shig. Sonne —

4 „ 4. + -f. + _] — j_ Liqu. — —

7 — + + Liqu. — -~16 si -h + + +-j- Enterocolica — —

9 si - — + -H ~h Enterocolica — —n/c si — + + + Enteroc61ica Proteus —16 si + 4- + ~h H — h Enteroc61ica Sihig. Flex.

Prot. —1 si 4" + ~t~ + ~h Enterocolica — - —

+ signifies levc+ significa mediana4- significa intensa.

CUADRO N» 6

Detalles del tratamicnto con estreptomicitta en 9 lactantes con toxicosis y del itesnltadoobtenido.

Zo

u

• oO £

, r]

^ SS -2Q CQJ Sbo

0 0•o Nn rt

ll

Dosis estreptomicina

~Mart

.2rt•3

31 malo 60032 malo 40033 malo 36034 malo .60035 malo 10036 malo 12037 malo 20038 malo 12039 malo 150

»aErtM

-2rt

rt

DO

C

rtO

f-H

oti5J

'artrt

3

S

Tratamientoconcomitante

rt

I \

«JSrt

«

3 S1 2

1 §

Efecto del

"cboort

— 3,7 8 no no si bueno200180300400170100120300

3,9 9 si no si bueno1 1 ,3 21 no no si nulo3,6 5 no no si bueno6,0 12 no no si bneno2,2 5 no no si bueno'5,5 12 no no si bneno1 ,9 8 no no si tueno2.0 8 no no si nulo

Mrt

3

buenoregul.nuloregul,buenobuenobuenobuenonulo

tratamiento sobre

oftrt

3

U

nulobuenonnlonulobuenobuenobuenoregul.nulo

taVJ

.1

buenobuenonulo— -

buenobtuenobuenobuenonulo

c

'0rt

X

o-ort

•gtn

bueno buenobue»o buenoauto nulo'bueno buenobueno bueno

— buenobueno buenofouenb buenonulo nnlo

12 ESTREPTO'MrCINA EN LAS DIARREAS. — Jul io Mcneg-heilo y cols.

Resultados, — A diferencia del grupoanterior, en este hubo tratamiento con-comitante con sulfas,solo en 1 caso yninguno recibio penicilina; hidratacionparontet'al se hizo en todos ellos. Enalgunos casos (Observadones 32, 34, 35y 38) la respuesta al tratamiento la es-timamos como muy satisfactoria. En elcaso 32 (grafico N9 2) so trataba de undistrofico grave, con antocedentes dis-pepticos muy prolongados, quo ingresapor toxicosis y en el cual el tratamientohabitual no habia conseguido ninguna

cura estreptomicinica y la deshidratadoumejoro en forma arrastrada, para ha-cerse normal a los 7 dias. El caso 35 soroferia a un lactante cuya enfcrmedadactual dat-aba de 16 dias, con diarrea detipo enterocolico, tratada sin mayor exi-to con la habitual. Llega en toxicosis,iniciandose desde el primer dia trata-miento con estrcptomicina en dosis de100 mg. diarios orales y 400 mg. intra-musculares (dosis total: 6 g.) ; ademas,dicta hidrica e hidratacion parenteral. Elcstado general y la hidratacion mejoran

tfigs . _40

sK^

5

A •/V/ x \ /^ °»—^ <y

!0i • •

\315i t , .

39°-

Lsctante de 2 imeses con toxicosis tratado conest rep torn idna. (Gbs. N? 32/50124).

mejoria. Se decide usar estreptomicinapor via oral, 400 mg., y 200 mg. intra-muscular diarios durante 4 dias, redu-ciendo luego la dosis a la mitad por 5dias mas (dcsis total 3,9 g.). Simulta-neamente se uso sulfatiazol. Al dia si-guiente se aprecia evidente rnejoria delestado general, desapareciendo la obnu-bllacion sensorial en 48 horas, la curva.pcnderal ?cusa uri progreso notorio, dis-minuye francamente la intensidad de ladiarrea ya al cuarto dia y el cultivo dO'la deposicion, que habia re vela do Shi-gela Sonne, results luego persistente-monte ncgativo. La temperatura se pro-longo aun 6 dias despues de iniciada la

ya al tercer dia, la temperatura se noi-maliza al quinto dia y la curva ponde-rsl estacionaria comienza a progresaral terminar el tratamiento. Con la te-rapia concomitante se habia conseguidodespejamiento sensorial al empezar lacura. No se observo una iufluencia ma-nifiesta sobre la diarrea, habiendo sidoel cultivo de la deposicion siempre ne-gativo.

La observacion 34 se trata de unnirio de 1 ano 1 mes, que ingresa con5,400 g. y con sintomas de toxicosis.So somcte a dieta hidrica prolongada.hidratacion parenteral y sulfatiazol ydesde el tercer dia, por tratarse de un

ESTREPTOMICINA EN LAS DIAHREAS. -- Julio Mcnaghello y coH. 13

distrofico grave, se agrega estreptomicrna en dosis diarias de 600 mg. oral y300 intramuscular, suspendiendosc elsulfatiazol. El cultivo de la deposidonfue negative. Los signos de toxicosesse atenuan ya al cuarto dia y desapare-cen al sexto. El estado general mejoraen forma ostensible y al seplimo dia seanota como bueno. La tomperatura des-ciende una vez iniciada la cura y 1? cur-va ponderal se mantuvo para empezar aprogresar una scmana despues de inicia-da la torapia.

En el caso 38, un. lactante de 8 mesesingrosa con 4,400 g. y toxicosis. El tra-tamiento con dieta hidric?, hidratacionparenteral, plasmas, sulfatiazol y - peni-cilma solo consigue mojorar la obnubila-cion sensorial y parcialmente la desbi-dratadon; pero persiste la temperatura,el mal estado general, la diartea con mu-cus y sangre y el estadonamiento de lacurva de peso. El cultivo de la deposi-cion revela Shigcla Sonne. Se suminis-tra cstreptomicina en dosis do 120 mg.orales y 120 mg. intramusculares diariosdurante 7 dias (dosis total: 1,9 g.), conlo cu?l se consigue n-ormalizacion de latemperatura en 2 dias, mejoria ra.pidadel estado general, ascenso de la curvaponderal (450 g. en 7 dias) y desapa-rioion de la diarrea al f inal izar la cura.El cultivo de la deposicion se hacc per-sistentemente negativo.

Al lado de estos 4 casos de toxicosis,en quo el efecto favorable del trata-miento estreptomicinico fue indudable,hubo otro caso (Obs. 31), en quo tarn-bien el resultado fue bueno, pero no tanofectivo como en los anteriores. Estecaso se reflere ? un lactante de 5 me-ses en condiciones nutritivas regulares,que ingresan con sintomas de toxicosisgrave. El examen de deposicioncs resul-to negativo. Se s-omete a tratamientohabitual sin observarse mejoria, por loque a los 8 dias se inicla tratamientocon cstreptomicina en dosis de 600 mg.diaries durante 7 dias, exclusivamcntepor via oral; se anade, ademas, dieta hi-drica corta, transfusiones, gota a gotade sueros y realimentacion con leche

humana. No se observe progreso pon-deral y la temperatura ascendio en ple-na terapia hasta 39,29. Se consigue, encambio, mejoria notoria de la diarrcaen 4 dias.

Hubo on este grupo 2 casos de on-fermos, que redbieron tratamiento es-treptomicinico cuando el sindrome toxl-co habia p?sado y cuyo uso sc justificopor la persistencia dc ciortos sintomas ypor tratarse de distroficos graves.

Asi, la observacion N9 36 se refierea un lactznte de 11 mes.es con 5,650 g.;en el cual ej tratamiento de dieta hi-drica, sulfatiazol, penicilina, transfusio-nes y realimentacion curati'va corrige elsmdromo toxico, pero la diarre? de tipoonterocolico sigue, por lo que a Ics 7dias se suspende el tratamiento anotadoy se empteza tratamiento estreptomici-nico en dosis diarias do 120 mg. por viaoral y 120 intramusculares. Al di? si-guiente so obsorva normalizacion de latemperatura, mejoria do la curva pondc-r?l una vez terminada ella y desapari-cion de la diarrea 5 dias despues de ter-minada la terapia.

En la observacion Np 37 se trataba deun lactante de 8 meses con 4,300 g. yque ingresa por toxicosis, en la que,como en el ca-so anterior, el tratamientode dieta hidrica, hidrataciou parenteral.sulfatiazol y alimentacion curativa, con-sigue mcjorzr el sindrome toxico, peroel.estado general siguc grave, persiste lafiebre y la diarrea y el peso desciendeprogresivamente. A los 12 dias se ini-cia tratamiento con estreptomicina endosis de 100 mg. per via oral y 200 mg.intramusculares diaries. La temperatu-ra desciende ya al cuarto dia de inicia-do el tratamiento, la curva ponderal em-pieza a progresar a los 8 dizs, la dia-rrea desaparece a las 48 boras y el esta-do general se anota como bueno al fi-nalizar 1? cura. El cultivo de la depo-sicion, que habia rcvelado Proteus Mor-ganii, so hizo persistentemente nega-tivo.

Finalmonte tuvimos oportunidad doseguir 2 casos (observaciones 33 y 39).en los cuzles el tratamiento cstreptom:-

14 ESTRHPTOMICINA EN LAS D1ARREAS. — Julio y cols.

dnico no fue .seguido de ninguna mejo-ria.

La observacion Ng 33 se trataba doun lactante de 4 meses con 3,750 g. depeso, que ingreso con sintomas de toxi-cosis. El tratamiento habitual no con-siguio modificar el cuadro, por lo que alos 8 dizs do hospitalizacion se inicio laadministration de estreptomicina en do-sis diaria de 360 mg. oral y 180 intra-muscular. El examen de deposicionessolo revelo globules de pus y el cultivofue siempre negative. En el cultivo dela orina se encontro bacilo piocianico.Con cl tratamiento con ostreptomicinano se observe tampoco ninguna mejo-ria. El lactante fallecio y el protocolo'de autopsia informo: caquexia, tume-faccion turbia del miocardio y rinoneay degeneration granulo-pigmentaria delhigado. En este paciente atrlbuimos elfracaso del tratamiento a numerosas cir-cunstancias, especialmente a que se tra-taba de un lactante con distrofia muygrave, con un trastorno nutritivo agn-do que no cedio al tratamiento hsbitua!riguroso e intense y en cuya evolucioninterfirio una piuria a piocianico. Ladosis de estreptomicina las considera-mos suficiente para el peso del nino;pero probablemente el tratsmiento seinicio en una etapa demasiado avanza-da de la enfermedad, como para pre-tender interferir el proceso toximfeccio-so que termino con la vida del nino.

El caso 39 pertenece a un lactante de4 meses de edad, tambien muy distrofi-co, que ingreso con sintomas de toxi-cosis de comienzo brusco. El tratamien-to se inicio a las 24 horas de enferme-dad en dosis de 150 mg, por via oral yde 300 por vi? parenteral. Junto a estose hizo energica hidratacion por boca ypor fleboclisis gota a gota y transfusio-nes de plasma. Pese a estas medidas.el nino siguio muy grave, con deposicio-nes enterocollcas y con sintomas decompromise cerebral. Los examenes bac-teriologicos de deposiciones fueron re-petidamente negativos. A la semanade tratamiento, el nino siguio en seme-jantes condiciones y se resolvio suspen-

der el tratamiento, tanto por el resulta-do obtenido como por disponer de muypoca cantidad de estreptomicina (marzode 1948). Posteriormente, el nino si-guio un curse muy arrastrado y accideu-tado, pero termino por mejorar de lassucesivas infecciones agudas que tuvodnrante la hospitalizacion.

Cotuentario.

Del relate de l?s observaciones doninos prematuros con diarrea tratadoscon estreptomicina, fluyen consideracio-nes quef aunque aplicables en Hneas ge-nerales a los cases restantes, merece'.icierto analisis por la especial conditiondel material. Desde luego, puede adver-tirse que hubo casos en los cuales ni laestreptomicina dada oportunamente endosis relativamente altas, ni el trata-miento concomitante, influyeron en lomas minimo en la evolucion fatal de laenfermedad (enteritis necroticofibrm-1-s?), aun cuando coincidio que en estosniiios se usaron d-osis de estreptomicinacomparativamete bajas. Las observa-ciones de ninos^que fallecieron por brou-coneumonia (casos 2, 6 y 8), en quienesempleamos dosis mas altas; tsmpoco re-velaron que el tratamiento influycra onalgo sobre la evolucion del cuadro. Allado de estos casos hay otros en loscuales el curso fatal no podia haberseevltado, por cuanto habia lesiones or-ganicas graves asociadas (hemorragia ce-rebral o suprarrenal). En otras o.portu-nidades el fallecimiento de los ninostratados con estreptomicina no puedeser imputado a la ineficacia de la dro-ga, por cuanto fueron enfermos en quia-nes se use una dosis baja o que el trata-miento se inicio cuando ya estaban ex-traordinariamente graves. Especial im-portancia tuvo la rapidez del compromi-se del estado general, ya que en los ni-nos en que se advirtio esta modalidadevolutiva, el fallecimiento fue la regla,a pesar de todas las medidas tomada^.Por otra parte, es evidente que nuestromaterial de prematuros esta muy lejosde reunir condiciones- favorables comopara avaluar una terapeutica, ya que en-

(E'STREPTOMICINA EN LAS D1ARREAS. — Jnlio Mcnegfeello y cols 15

tre otras cosas, estuvo constituido, en sumayor parte, por nifios con peso inferiora 1,800 g., circunstancia por^si sola de-torminante de mayor mortalidad frentea cualquiera contingencia.

A ,pesar de los hechos mencionados,nos hemos quedado con la impresiouque la estreptomicina es un arma com-plementaria de indudable eficacia en al-gunos casos y que por este motivo su em-pleo debe generalizarse en los trastor-nos gastrointestinales del premature,tanto por lo incierto de su evolucioncomo por la gravedad de su pronosticocuando el estado general se ha compro-metido.

En el grupo de nifios distroficos conenterocolitis, los resultados del trata-miento con estreptomicina sola (9 ca-sos) o asociada a sulfadroga (5 casos),fueron, en general, satisfactorios; peroexcepcionalmente observamos efectosmuy evidentes y rapldos. Sin embargo,el hecho de obtener mejorias en enfet-mos de la condicion nutritiva de nue---tros ninos, es .para nosotros una demos-tracion indirecta que la droga tiene, enestos casos, accion favorable sobre la en-terocolitis. Al igual que para las sulfo-drogasf pensamos que la estreptomicinatiene un lugar importante en la terapiade las diarreas infecciosas, aunque snoficacia en el distrofico podra ser bicnavaluadat especialmente, por la demos-tracion del descenso de los indices de.mortalidad por este rubro.

En el grupo de las toxicosis, la ava-luacion del tratamiento ofrece mayoresdificultades aun, por la razon quo todoslos enfermitos debieron tratarse con elconjunto de medios terapeuticos que lagravedad de esta enfermedsd requeria:hidratacton, transfusiones de .plasma,No obstante, el resultado nos deja una^mpresion de optimismo, fundamentadaen la evolucion tan rapidamente favo-rable que nos toco observar al instituireste tratamiento en algunos casos y enla relativa baja mortalidad obtenida enesta serie pequena de enfermos.

Apartandonos por un memento de lo^resultados, otra circunstancia que convi.e-

ne comentar la constituye el hallazgode germenes del^grupo Gram negativeen el rinofarinx de los ninos prematuresy tambien de los no prematures con du-rrea. Goetchs atribuye un papel impor-tante a la presencia de estos germenosen la genesis de la diarrea de ambo^de modo que considers que deben sercombatidos con un antibiotico adecua-do, como es la estreptomicina. Nos pr-rece a nosotros tambien que este crito-rio es importante de tener presente, so-bre todo cuando en un cuadro diarreico<Je Un nino, especialmente pequeno, nose aprecian efectos favorables con la fa-rapeutica habitual y tambien cuando ro-petidos_ examenes bacteriologicos de l;isdeposiciones no logran demostrar uuagente etiologico del grupo de las shi-gellas. No nos parece que sea absoluta-mente sin significado la observacion quehemos hecho mas de alguna vez en va-rios de nuestros prematures, que, en pie-na diarrea o precediendo a esta, el exa-men bacteriologico de la nariz o farin-ge, haya sido positive a bacilp coli, apiocianico, etc., en forma repetida. Ade-mas es sugestivo que en las circunstan-cias mencionadas muchas veces coincidaeste halbzgo bacteriologico con un ra-pido empeoramiento del estado generaldel nino, como si se tratase de una sep-sis. Insistimos que la positividad dolos cultivos, en forma repetida, en casosde diarrea de nifios menores, debe acom-panarse al tratami-ento del empleo de laestreptomicina, mientras no tengamos lacerteza que dichos germenes gram negati-vos no estan ju^ando un papel wnpor-tante en la condicion grave del pacien-te. No le atribuimos, en cambio, mayorimportancia a la presencia de e^stos mi-croorganismos, sea en el rinofarinx o enla orina en examenes aislados.

En 3 nifios distroficos nos ha llama-do la atencion tambien la gravedad asu-mida por el cuadro enterocolico en coln-cidencia con la presencia de bacilo pio-cianico aisbdo en cultivos repetidos delas deposiciones o de la orina. El papelque juega este germen en estos pacien-tes no lo sabemos a ciencia cierta, pero

ESTRHPTOVHCiNA EN I . A S HJARREAS. - Julio Vkneghello y <-o!5.

en otras oportunidades hemos tenido laocasion de asistir ? lactantes con cua-drcs rebeldes y graves, en quienes losoxamenes bacterlologicos repetidameniesena.laban la presencia de psoudomonasaeruginosa. Todo hacc suponer que esteagonte microbiano en c?paz, en determi-nadaw circunstancias, do hacerse alta-mente patogeno en el iiino y provocarbacteremias y aun septicemias quc apa-recon especialmente en el curse de cua-dros diarreicos prolongados, con 1? con-siguionte desnutricion y sus consecuen-cias.

En razon de Ja escasez de la droga,nuostros primeros cnsayos con estrepto-micina en el tratamiento de la diarrea,tuvieron que hacerse con el remanentede la empleada en otros proccsos, en loscuales la indicacion era perentoria. Poroslo motive, algunos enfermos con Iras-tornos digestivos recibieron dosis no su-periores a 40 mg. por kilo de peso. Ade-mas, estabamcs influidos por la dosisque Alexander aconsoja como util y su~ficiento para el tratamiento de las infec-cionos a Hemophilus Influenza y quces justamente la mencionada. Pronto,cuando ya dispusimos de mas droga, yen vista que muchos enfermos no res-pondian satisfactoriamente, elevamos ladosis basta 100 y 150 mg. por kilo depeso, suministrada por ambas vias, orale intramuscular, sin que podamos pro-nunciarnos hast? el momento que ellassean las mas adocuadas.

Come so comproiide, multiples son losfactores que i n f l u y c n en la avaluacion deuna terapeutica y que no se trat? sola-mente do incremento de dosis. El papeldel terreno, on ofecto, en pocas circuns-tancias de la patologia del nine es masimportante que en el grupo de las dis-(•rofias. Es muy probable, y nosotrosostamos convencidos d(^ ello, que la can-tidad de droga ulil para un cutrofico enla mayoria dc las circunstancias estarapor debajo de l?s necesidades del dis-trofico, pero, como ya lo hemos dicho,no os sole cuestion de dosis. Ya deja-mos establecido en el ano 1947, en nues-tro estudio sobre las enterccolitis del

lactante dislrofico, que los sulfamida-dos, si bion ban contribuido casi conccrteza a disminuir el indice de morta-lidad do cst? afocciou, en raras opor-tunidades han demostrado un efecto es-pcctacular en la curacion del proceso.Igual cosa creemos que acontece con laestreptomicina. Es la condicion de dis-trofia, o se?, el terreno, el que imprimea los cuadros infocciosos un sello carac-teristico, que es la larga evolucion y laresistencia rclativa a las terapeutic?s.

Aun cuando no existen datos bionprotncclizados con respecto a la acciondel tratamiento sulfamid?do en las en-terocolitis del nino eutrofico, el concen-so de los pediatras senala uniformcmen-to su oficacia. destacandoso, una vez mas,la importancia do un buen estado nutri-tivo on 1? defensa de las agresiones mi-crobianas. Experiencia similar hemosfcnido con el empleo de la estro.ptomi-cina on un grupo de enfermos bien nu-tridos que ncs ha sido posible tratar ennuestra practica privada. Eran lactantesen los cuales se indico la droga, sea por/a gravedad del cua-dro general quocomp?naba a la enterocolitis, sea por lapersistencia del cuadro diarreico. a pesarde ]os tratamientos con sulfamidados.En todos olios, el efecto terapeutico conla estreptomicina fue muy claro, ya que,en la mayoria de los casos, se asistio aun? pronta r(^cuporacion del estado ge-neral, a un aumento ripido del apetito,algunas voces caida brusca de la tempe-ratura y mojcria del aspecto de las de-posi.cionos. aun cuando en ciert?s ocasio-nos persistiorcn frecuentes y do consis-tencia algo anormal. Tambien hemo^tenido la oportunidad de observar recai-das en estos ninos, de caracter beniguoy que han codiclo a una nueva cur? osimplemente al regimen dietetico oxclu-sivo. Con la oportunidad que tuvimosdo soguir la evolucion y tratamiento es-treptomicinico de este grupo do lactan- •tes eutrofkos, nos explicamos los bue-nos resultados obtenidos por algunos au-tores oxtranjeros, quienes segur?montehan actuado con un material similar. Co-mo ejemplos de obaervacion de estos ni-

ESTKBPTQMICINA EN LAS DIARREAS. — Julio M«neghcllc y cols.

nos eutroficos, queremos sintetizar lahistoria de 4 lactantes que pudimos se-guir en forma muy satisfactoria:

Lactante eutrofico, de 8 meses, que presents unaenterocolitis que se trata con sulfas y mejora parcial-

mente, para recrudscer, apareciendo vomitos repeti-dos que lo llcvan a un cuadro toxico. Se indica en-

tonces estreptomicina exclusivamente intramuscular,

en dosis dc 100 mg. cada 3 horas, operandose un

ca.mbio muy favorable a las pocas horas. La mejo-rla fue desde ese momento rapida y .progrcsiva, pn-diendo realimentarsc en forma satisfactoria. Algunosdias despues presento otro episodio diarreico, quetamibien cedio facilmente a una ccra corta de estrep-

tomicina.

1 [Lactante de 11 meses, eutrofico, cuya enferme-

dad actual se inicia hace 15 dias con diarrea liqui-ds con mucosldades, sin fiebre. Se indtca D. H.. yentexidina, tres cuartos de tableta cada 6 boras, agre-gandose 2 dias despoies snlfadiazina. A pesar de noapreciarse estado de extrema gravedad, tampoco se

nota mejoria, tomando las deposiciones franco as-pecto enterocolico y el cultivo de ellas es positive aS'bigella Flexnerii. A los 14 dias de enfermedad, y

en vista de la persistenda del cuadro, se instituye

estre-ptomicina en dosis de 100 miligramos cada 3 ho-

ras por via oral, sin suspender las sulfas. Algunasboras despu-esl se aprccia mucho raejor es!,ado gene-ral, mejor apetito y la daposicion formada con pocomucca y escasas pintas de sangre. Los dias subsi-

guientes conticua la mejoria paulatina, perslstiendolas deposiciones algo fluidas, <pero sin caracteres deenterocolitis. La dosis total 'empleada fneron 5 g.

Cuatro dias despnes de suspender la estiaptomicina,reaparec-^n deposiciones desagregadas, pero esta vez

cede rapidamente el cuadro con enterovioformo y en-texidina.

Lactante de 13 meses, eutnSfico, qne prcsenta du-rante ur.a semana vomitos y diarrea con compromisedel esrado general. Se indica entexidina, diets hi-drica, antiespasm6dicos y realimentaci6n cor Nestal-ba. Cinco dias despues presenta temiperatara, y lasdeposiciones, a los 10 dias de evolud6n, toman ca.-

racter enterocolico, con pus y sangre. Se indica es-

treptomicina, 100 mg. por via oral cada 3 horas.Como en el caso anterior, se nota rapida mejoria del

estado general a las pocas horas, desaparsce compte-

tamente la fiebre y al dia siguiente se nota alegrev las deposicioces de buen ispecto. La cura estrep-

tomicini-ca se prolongo por 5 dias con una dosis; to-tal de 4 g.

Lactante de 14 meses, eutrofico, cuya enferrac-

dad comenzo 9 dias antes con fiebre, vomitos, dia-rrea con mucus, pus y sangre. Fue tratado con sul-fadiazina, vacuna anticoli y Ekdoc. Pese al trata-

inknto, la gravedad del cuadro enterocolicc fue ma-

yor, por lo que se inicia tratamiento con estraptomi-

cina ea dosis de 160 mg. diarios por via oral y 120intramuscular, con un total de 5 g. Como trata-

miento complementario se hicieron 3 transfusionesentexidina y se realimsnto con leche S. M, A. bu-manizada, por recbazar el Eledon, La temperaturadescendio a los 5 dias, cl pus y la sangre de las de-

posiciones desaparecieron a los 7 dias, persistiendo eimucus por varies dias. El animo, los vomitos y e!

apetito mejoraron en un lapso de 72 boras.

Resumen.

1. Se presentan 43 casos de diarreatratados con estreptomidna. De estos,16 eran prematures, 14 distroficos conenterocolitis y 9 distroficos con toxico-sis. Ademas, se refieren, en forma muyresumida, 4 observaciones de ninos eu-troficos de la jiractica privada.

2. La droga se utilizo en dosis muyvariables, que fluctuaban entre 40 y 150mg. por kilo de peso y por dia, reparti-das por las vias oral e intramuscular, engeneral cada 3 horas. La duracion deitratamiento fue tambien variable y, porlo comun, se mantuvo un tiempo pro-medio de 10 dias.

3. Todos los enfermos habian recibi-do tratamiento sulfamidado antes deinstituirse la terapia con estreptomicinay en el 43 % se siguio el tratamienVoen forma asociada. La bidratacion pa-renteral se empleo siempre que existiadeshidratacion y de acuerdo con las nor-mas usuales.

4. En los prematures los resultadosdel tratamiento fueron, en general, pocosatisfactorios, pero en muchas oportu-nidades graves procesos intercurrentes nopermitieron la avaluacion exacta delefecto de la^droga. Hubo casos, sin em-bargo, en los cuales la droga parecioejercer un efecto decisive en la mejoriadel paciente.

iESTREPTOMICINA EN LAS DIARREAS. — Julio M-meghell0 y cols.

5. En los distroficos con enterocolitis,]os cfectos de la estroptomicina solo ex-copcionalme^ute han sido espectaculares,pero en 8 de 14 casos los estimamos sa-tisfactorios, siendo en 3 cnfermos muydudosos y on los 3 restantcs uulos.

6. En los distroficos con toxicosis, so-lo en 1 caso se dio una rospuest? exce-lento, on 6 la estimamos como satisfac-toria y en 2 no se observe ningun cfec-to favorable.

Con<3lusiones.

1. La estroptomicina os un recursomas en la tcrapeutica de las diarreas in-fecciosas en el nino. La valoracion y elalcance integral de su eflcacia debcra de-terminarse en el lactante cutrofico.

2. La oficacia de la droga en cl lac-tante distrofico csta condicionada pri-mprdialmente por el grado del compro-mise nutritive, del estado gcner?! y dela severidad del cuadro diarreico.

3. No estamos on condiciones de pre-cisar las dcsis mas utiles,, pero con laexperiencia rccogida estimamos que ellasdeboran fluctuar outre 100 y 150 mg.por kg. de peso y per dia. Aunque teo-ricamento basta la ingestion de estrep-tomicina para actuar sobro la flora in-testinal, nos parece aconsej?ble usar am-bas vias, oral o intramuscular, simulta-neamente. Do acuerdo con las normasestablecidas, la dosis se fraccicmara con-venientemcnte.

Conclusions.

1. Streptomycin is yet an other aidein the treatment of the infectiousdiarrheas of children. Its exact status,and the degree of eficacy will have tobe ascertained in the eutrophic infant.

2. The eficacy of the drug in the dis-tro.phic infant is conditioned chiefly bythe degree of the nutritional damage

' and the severity of the diarrhea.

3. We cannot definitly .establish theoptimum dosis, but from the experiencecollected, we think it should be between100 to 150 miligrams per kilo per day.Although theoretically the oral routesuffices when dealing with the intestinalflora, we think it preferable to use bothIhe oral and the intramuscular routes,dividing the daily dose accordingly.

Bibllografia.

1) CASTASTO, G, — Ssnsibilichd in vitro de lasShigellas a diffrentes sulfodrogas y antibiotkos.Tesis de -Prueba. U. de Ch. 1948.

2) MEMBGHBbLO, J.; NIEMEYER, H. yGUA&CH, J. — Estudios en el lactante distrc-fico. V. Sindrome disenterico en el lactantedistrofico. Rev. Cbilena <fo PedistrEa 19: 81.1948.

3) MOLL. N. — Contribucion al estudio de laToxicosis y Dispcpsia. Rev. Chilena d^ Pedia-tria. 17: 475, 1946.

4) GOVAN, C. D. and DAiRROW, D. C. —TTh^ use of potassium chloried in the treatmentof the dhydration of diarrhea in infants. J.of Pediat. 28: 541, 1946.

5) HESS, J. — Prevention and Control of Infec-tions in the premature. A. J. Dis. of Child,73: 696, 1947.

6) GOL'TTCHS, E.; COBLEY, G. and MULLEY,M. — Treatment of Infantile Diarrhea withstreptomycin an oral amigen mixture. Pedia-trics, 2: 1, 1948.

7) JAMES, U. and KRAMER, R. — Infanti leGastroenteritis. Treated with Streptomycin by.Mouth. The Lancet. 255: 555, 1948.

8) VALDES DIAZ. — Diarreas aguda^ en la In-fancia . Tratarnicnto ipor antibioticos'. Rev.Cub. Fed. 20: 484, 1948.

9} KARELITZ, S. — Alimentary Toxicosis. RFV.Chilena Ped. 18: 911, 1942.

10) PULA5KI, E. J. — Clinical Indications forstreptomycin based on United States army ex-periences. Texas State. J. of M-ed. 43: 174,1947. •