Trabajos Originales

ACCIDENTES EN EL CURSO DE LA FIEBRE TIFOIDEA TRATADA'CON CLOROMICETINA

For los Ores. ANIBAL ARIZTIA. OSCAR ILLANES B. y ROBERTO GALECIO G.

Hospital Luis Calvo Mackcnna. Gated ra de Pediatr ia del Prof. A. Ariztla.

Desde el mes de enero de 1950 hansido tratados con cloramfenicol 53 ni-nos enfermos con fiebre tifoidea, ingre-sados al servicio de Infecciosos del Hos-pital de Nifios Luis Calvo Mackenna.De este grupo de pacientes, en 17 deellos (32 r/r) han presentado, durante elcurso del tratamiento, accidentes decierta consideracion, que en algunos delos cuales han revestido caracteres deinusitada gravedad y que se refierenprincipalmente a manifestaciones gas-trointestinales, sintomas cardiovascula-res y colapso, con fallecimiento de algu-nos de ellos.

En las comunicaciones extranjeras12 2

4 1 Ul B, si bien estos accidentes son men-cionados por varies autores: Patel, J. C.y Banker, D. D.; Farinaud, M. E. y For-tes, L.; Foster, W. D. y Condon, R. J.;Scha y Vakil citados por Patel, J. C.;Benhamou y Desatain, S.; Meneghello,J. y colaboradores en las nacionales, engeneral se concretan a hacer una narra-cion sucinta de ellos en un pequenonumero de casos que en forma acciden-tal se han presentado durante el cursodel tratamiento con cloramfenicol.

La relativa frecuencia que en nuestromaterial de enfermos se han presentadoestos trastornos, sumado a la extraordi-naria gravedad que han asumido en al-gunos de ellos, nos ha inducido a con-siderar en forma especial a este grupode pacientes dentro de nuestra expe-riencia en el tratamiento de la fiebretifoidea con cloramfenicol,

En los meses de noviembre y diciera-bre de 1950 se nos1 presento en tres denuestros enfermos con fiebre tifoideatratada con cloramfenicol, accidentesgraves, cuyas manifestaciones principa-les fueron sintomas gastro intestinales yestado de colapso a consecuencia delcual fallecieron en termino de 48 horas,no obstante los recursos terapeuticospuestos en practica. A partir de estafecha decidimos hacer previamente unestudio sistematico de todos los enfer-mos de fiebre tifoidea, con el objeto deesclarecer la causa de estos accidentes,tomando en consideracion dos aspectosfundamentals, que envuelven las mani-festaciones mas ostensibles del acciden-te que estudiaremos;

19 Sintomas gastro intestinales, y2? Signos cardiovasculares.

Material de estudio: La comprobaciondiagnostica de los 17 enfermos que com-prende nuestro estudio, se realize me-diante las reacciones de aglutinacion,que fueron positivas en la totalidad. En9 de ellos el hemocultivo di6 desarrollode Eberthella tiphosa. De los 8 restan-tes en 2 hubo desarrollo de Eberthellatiphosa al coprocultivo. En los otros 6pacientes con cultivo (—) el diagnosti-co se hizo mediante las reacciones deaglutinacion positivas, hemograma y se-dimentaeion.

De los 17 casos en referencia ingresa-ron 7 pre-escolares y 10 escolares. Eltiempo de la evolucion de la enfermedadaparente fuera del Hospital fueron en

182 ACCIDENTES EN LA FIEBRE TIFOIDEA CON CLOROMICETINA. — Ariztia y cols.

12, de menos de 8 dias y en 5 mas de 8dias, con las reservas que deben darse-les a este antecedente por la reconoci-da dificultad de obtener de los padresdatos mas o menos precisos respecto ala iniciaci6n de la enfermedad.

La apreciacion clinica que pudieronsugerir los enfermos en el servicio lanemos estimado en leves, mediana gra-vedad y graves, tomando en considera-ci6n la menor o mayor acentuaci6n delas manifestaciones clinicas de la en-fermedad. Al primer grupo correspon-den 3 enfermos; al segundo grupo, 8, yal tercero, 6 enfermos.

Sintomas gastrointestinales antes dela initiation del tratamiento (Cuadro N^1): En la mayoria de nuestros pacientesse presentaron signos y sintomas gastro-intestinales, leves, consistentes, en 2 ni-nes, en vomitos pasajeros; en 4, diarrealeve; en 4, discretes dolores abdominales,y en 10, discrete meteorismo, sin que es-tos signos adquirieran mayor trascen-dencia, salvo lo que habitualmente es co-rmin observar en la fiebre tifoidea delnine.

Sintomas cardiovasculares antes de ]ainitiation del tratamiento; En todo elgrupo de enfermos fue posible apreciaruna discreta taquicardia, que fluctuabaentre 100 y 120'.

Las presiones arteriales en 'todos severificaron dentro de los limites norma-les.

En 7 pacientes en que se pudo con-trolar la presion venosa, las cifras acu-saron valores dentro' de los limites nor-znales. El estudio electrocardiograficose realize en 12 pacientes. De e"stos en5 die un resultado normal y en 6 reve-16 bloqueo aurlculo ventricular simple yen 2, alteraciones de la onda T (aplana-miento onda T1-T2 en un caso e inver-sion T3 en el otro).

Por lo anteriormente expuesto se pue-de apreciar que de los 12 pacientes a loscuales se le pudo practical un electro-cardiograma, en 7 de ellos revelo unadiscreta alteracion de la grafica del elec-trocardiograma antes de iniciar el tra-tamiento.

Dosificacion de la droga y esquemade tratamiento: En 2 enfermos el trata-miento se hizo siguiendo las dosificacio-nes preconizadas por Woodward y cola-boradores, o sea, una dosis 'uncial de50 mgr por kg de peso, seguido de 0,25 gcada 2 horas, hasta el descenso de latemperatura, distanciando en seguidacada 4 horas. Posteriormente, de acuer-do con la sugerencia de otros autores- °,hemos administrado la droga en 4 pa-cientes cada 4 horas, en 8 pacientes ca-da 6 horas, en 1 cada 8 horas y en 2 ca-da 12 horas, conservando la dosifica-cion de 50 mg por kg de peso en las 24horas.

Manifestaciones clinicas durante eltratamiento con cloramfenicol antes

del accidente (Cuadro N? 2).

Durante el tratamiento con cloramfe-nicol se observe, en la mayoria de lospacientes (12 casos) de este grupo, "unamejoria sub]etiva, que se tradujo enuna regresion de la sintomatologia ge-neral: del sensorio, del apetito, del ani-'mo, etc. Sin embargo, la curva termicano se vie influida en la forma que ha-bitualmente se observa en estos enfer-mos tratados con cloramfenicol. Comoes conocido, en muchos la temperaturadeclina en crisis y en otros en lisis enel plazo de 2 a 6 dia. En nuestro grupo,en 14 la declinacion de la temperaturase realize en lisis, sin normalizarse enun tiempo variable, entre 3 y 9 dias,coincidiendo el descenso brusco en elloscon el momento de iniciar la sintomato-logia gastrointestinal y cardiovasculardel accidente.

En 3 pacientes la defervescencia seanticipo en algunos dias a la sintomato-logfa mencionada.

El tratamiento con cloramfenicol seinicio en 8 de nuestros pacientes conmenos de 10 dias de evolution aparen-te de la enfermedad y en 9 nifios con unperiodo mayor de evolucion.

La duracion del periodo durante elcual se administro la droga, fue varia-ble, debido a que hubo que suspenderlapor los trastornos ya mencionados. Asi

Cuadro N^ 1.

Observacion antes del tratamiento con el or ami eni col.

JSo

43/223050/1561145/300951/305

51/638

50/598250/619149/3S61

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— — — — — — discr.

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^_ _ — Ingresa en tratamiento

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Sintomas

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86

90

cardiovasculares

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AOCIDENTES EN LA FIEBRE TIFOJDEA CON CLOROMICETINA. — Ariztia y 185

tenemos que en 11 nifios el tratamientoalcanzo de 3 a 5 dias y en 6 nifios, de7 a 14 dias. En este lapso de tratamien-to la dosis total de clorami'enicol en 11casos fluctuo entre 2,5 y 8 g y en 5 ni-nes la dosis fue de 8 g con un maximode 19 g (en un caso). Como se puedeobservar, casi en la totalidad de estosenfermos alcanzaron a recibir una do-sis total de cioramfenicol, que se puedeestimar muy inferiores a las dosis a quealcanza el tratamiento complete.

Antes de la iniciacion del accidente,las manifestaciones gastrointestinalesno variaron fundamentalmente que laspresentadas antes de iniciar el trata-miento, o sea, que practicamente no ad-quirieron importancia.

Hemos de advertir que los regimenesdieteticos que recibieron todos nuestrosenfermos de fiebre tifoidea en el servi-cio, se ajustaban a las indicaciones ha-bituales para esta enfermedad, es decir,un regimen blando y sin residues convalor calorico correspondiente al peso yedad, y equilibrado en sus diferentescomponentes.

En lo que respecta a las presiones ar-teriales pudimos observar que practica-mente en el 50 % hubo una tendencia ala baja de la presion arterial, como yaha side observado por otros autores8 °(cuadro N? 5).

En los nifios a los cuales se controlola presion venosa, en la mayoria (7) losvalores fueron por debajo de los norma-les.

Manifestaciones clinicas de los enfermostratados con cioramfenicol durante

el accidente (Cuadro N? 3).

Desde enero a noviembre de 1950 sehabian tratado con cioramfenicol 26casos de fiebre tifoidea, en todos loscuales la respuesta a esta terapia habiasido satisfactoria, en la misma formacomo nan sido descrito por diferentesautores.

En el curso del mes de noviembre senos presento por primera vez en un en-fermo de 7 afios de edad, cuya enferme-dad aparente se habia iniciado 6 dias

antes del ingresc al hospital y que alcumpiir 12 aias de evoiucion ae ia en-fermedad se rnicio tratamiento con clo-ramienicol. Al tercer dia de tratamien-to, cuando la sintomatologia general yla temperatura iban en regresion, se ini-cia un cuadro gastrointestinal agudo,primero con vormuos y despues con de-posiciones diarreicas. .rin nuestra creen-cia que esta sintomatologia podria serprovocada por la enfermeclad misma, nose suspendio la droga.

Posteriormente se acentuaron cadavez mas la sintomatologia gastrointes-tinal, conjuntamente con un evidentecompromiso del estado general: decai-miento, obnubilacion, demacracion, en-friamiento, palidez intensa de la piel,depresion venosa, cianosis, agitacion,respiration de Scheyne-Stocks, pulsoblando filiforme, presion arterial progre-sivamente descendente hasta imposibili-tar su registro.

Este enfermo, que habia iniciado elcuadro con una sintomatologa gastro-intestinal aguda, termina en colapso, aconsecuencia del cual fallece (ver grafi-co N? 1). Los datos suministrados dela necropsia fueron los siguientes: infla-macion intestinal con caracter histolo-gico de fiebre tifoidea. Hiperemia y cla-nosis visceral. El estudio histologico delmiocardio no presento infiltrados celu-lares y solo un discrete grade de dege-neracidn turbia.

Seis dias despues de haberse presen-tado el primer caso, un segundo enfer-mo de 5 afios de edad, tambien en tra-tamiento con cioramfenicol desde el 149

dia de enfermedad aparente y llevando8 dias de tratamiento, con una dosistotal de 17,25 g y en circunstancias quese habia notado ya una sensible mejo-ria del cuadro tifico y con temperatu-ras subfebriles, sobreviene un episodiccaracterizado unicamente por vomitos ysimultaneamente gran compromiso delestado general con sintomas en todo se-mejantes al caso anterior, que igual-mente fallece en 48 horas a consecuen-cia del colapso (grafico N? 2).

La necropsia en este segundo caso re-velo tambien .inflamacion intestinal con

to£3CJ .

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—Prob. alt.mioc. sist.elec.prol.B. A. V. S.Sig. alt.miocard.6ig. alt.miocard.Sig. alt.miocard.Sig. alt.miocard.Sig. alt.miocard.Sist. elec.prolong.Sig. prob.alt. mioc.Sist. elec.prol.B. A. V.S.

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120

98

§|11 8a a 5,3 0) oj03 bfi t

colapso, cianosis 4colapso, cianosis -fcolapso, cianosis -fagitacidn

colapso, cianosis +

colapso _(-

demacr., palidez —enfriam., embrioc.palidez, cianosis —enfriam., embrioc.palidez, enfriam. —embriocardiapalidez, enfriam.angustiapalidez, transp. —

demacraciompalidez, enfriam.

demacracionpalidez, cianosisenfriamientodecaimiento —cianosis discr.

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enfriamiento

ACCIDENTES EN LA FIEBRE TIFOIDEA CON CLORCfMICETINA. ~- Ariztta y cols. 187

tO 11 12

Grafico N9 1.

caracter histologico de tifoidea. Hipe-remia y cianosis intestinal. Miocardio(histologico) no presenta iniiltrados ce-lulares y solo un discrete grado de de-generacion turbia.

Ganglio mesenterico. Cultivo. Des-arrollo de Eberthella tiphosa.

Despues de haber asistido a estos dosdesagradables accidentes ocurridos enel curso de la fiebre tifoidea tratadacon cloramfenicol, hemos puesto, poste-riormente, especial atencion al cuidadode la sintomatologia predominante enestos casos, relacionandolos con los dias

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Grafico N' 2.

188 ACCIDENTES EN LA FIEBRE TIFOIDEA CON CLORQMICETINA. — Ariztia y cols.

de tratamiento, la dosis de la droga re- de estos, en 2 el ECG demostro durantecibida al iniciar el accidente y, a su vez, el accidente, signos de alteration mio-establecer una comparacion de los sin- cardica, consistentes en sistole electricotomas gastrointestinales y cardiovascu- prolongado y alteraciones de la onda Tlares que presentaban los enfermos an- (aplanamiento). En 3 hubo bloqueo au-tes y durante el accidente (cuadros Nos. riculo ventricular simple y en uno no4, 5 y 6) con el objeto de precisar cual hutao modification.seria el mecanismo de production de el: En 7 pacientes el control previo reve-toxicidad de la droga, o la enfermedad 16 alteraciones discretas del ECG, con-misma o reaction de Herxheimer. sistentes en bloqueo auriculo ventricu-

En los 17 casos el accidente ocurrio lar simple (6 casos), desviacion derechaen la mayoria antes de los 6 dias de tra- del eje electrico (2) y alteraciones de latamiento (12 casos) y en 5 esta se pre- onda T (aplanamiento 2 casos). En 2 desento en tiempo variable entre el 6? y estos el electrocardiograma durante el149 dia. La dosis de la droga recibida en accidente no se modifico. En 4 huboeste lapso fue variable, de modo que en una mayor alteration del ECG, revelan-10 enfermos fluctuaba , entre los 2,5 y do signos de alteration del miocardio.5 g, en 7 enfermos entre 5 y 17,25 g. Podemos deducir de lo anteriormente

Como nemos tenido ocasion de expre- expuesto que en la mayoria de los casossar anteriormente, los signos gastroin- (9 casos) controlados, el ECG sufrio va-testinales (cuadro N? 4) antes y duran- riaciones discretas en el sentido de unte los dias de tratamiento que transcu- compromiso mayor en el momento delrrieron hasta presentar el accidente, accidente.practicamente no tenian signification Los sintomas generales que se presen-sintomatica. En cambio, durante el ac- taron en todos los casos, con mayor ocidente los sintomas gastrointestinales menor intensidad, segiin la gravedad,adquirieron gran intensidad, no siendo fueron: decaimiento progresivo, palidezraro observar en ellos 15-20 deposiciones intensa, traspiraciones profusas y a me-de caracter liquido y vomitos igualmen- dida que el cuadro se acentuaba, dema-te numerosos, siendo en 3 casos el vomi- cracion, enfriamiento, especialmente deto la unica manifestation del aparato las extremidades, cianosis de labios ydigestive. A este respecto es precise des- unas, depletion venosa periferica, som-tacar que el sintoma vomito se presen- nolencia y obnubilacion, en algunos ca-to en todos. los casos. sos tambien se observe agitation y car-

Haciendo un examen comparative del fologia, o sea, la sintomatologia propiapulse y de la presion arterial antes y del shock o colapso vascular periferico.durante el accidente, pedemos concluir Tomando en consideration que en losque en la mayoria de los enfermos se dos primeros pacientes, en los cualesobserve un aumento del numero de pul- no se suspendio la droga, terminaronsaciones. La presidn arterial, en la ma- fatalmente, supusimos una relation di-yoria (14 casos), experimento un des- recta de action toxica del medicamentocense, principalmente de la maxima. Es con el accidente. Debido a esta raz6n, ende hacer notar que cuanto mas grave los casos que se nos presentaron poste-fue" el cuadro, las presiones se hicieron riormente, en todos ellos se suspendiomas bajas. sistematicamente la droga entre las 24

De los 17 casos en 14 pudimos obte- y 48 horas de iniciado el accidente. Dener un ECG en el periodo del acciden- manera que de los 17, casos que com-te. En 13 se habia hecho un control prende nuestro estudio, en 5 se suspen-previo antes de este. Comparando lo dio la droga. De este grupo de 15 casosocurrido en estos dos grupos (cuadro fallecieron 3 con la misma sintomatolo-N? 5), podemos deducir que en 6 el ECG gia anteriormente descrita. El resto (12revelo normalidad en el control previo, casos) se recuperaron sn un plazo rela-

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f?Ssculares.

ACCIDENTES EN LA FEEBRE TIFOIDEA CON CLQROMICETINA. — Ariztia y cols. 191

tivamente breve, no siendo infrecuenteen algunos pacientes la mejoria en for-ma espectacular en un plazo de 24 ho-ras. En algunos casos se intento conti-nuar la terapeutica con la droga, obser-vando de cerca el enfermo; pero en vis-ta de la agravaci6n progresiva se re-solvio la suspension definitiva. Esto ex-plica por que" la interrupci6n del trata-miento se hace entre las 24 y 48 horasde iniciado el accidente.

Letalidad.

De lo anteriormente expuesto se pue-de deducir que la letalidad en nuestromaterial' de observacion, que compren-den 53 pacientes de fiebre tifoidea tra-tada con cloramfenicol, fue de 5 casos,o sea, el 9,43 %. Nos parece de interesconsignar que la mortalidad de los ni-nos que sufrieron accidentes (17) en elcurso del tratamiento es del 29,4 %, co-mo asi mismo establecer que del grupototal de enfermos tratados (53) sufrie-ron accidente el 32 %. Cabe destacarque la letalidad en un grupo de 280 ca-sos tratados en nuestro servicio sin clo-ramfenicol llega al 5 %.

Anatomia patologica: En los 5 enfer-mos fallecidos la anatomia patoldgicacomprobo:

1? En dos casos inflamacion con ca-racter histologico de fiebre tifoidea. Hi-peremia y cianosis visceral.

Los cortes histologicos de coraz6n enestos dos casos revelaron discrete gradode degeneracion turbia.

El cultivo del ganglio mesenterico enuno dio desarrollo de Eberthella tiphosa.

2p En los otros tres casos el intesti-no revelo lesiones tipicas de tifoidea enperiodo de ulceras: sucia en dos y enuno ulcera sucia a limpia. En este ulti-mo tambien se encontraron lesiones ul-cerosas en el colon ascendente y ciegocon aspecto algunas de ulcera sucia yotras de ulcera limpia.

En todos se encontro tumefacci6nturbia visceral.

En un caso hubo bronconeumoniaflacida gris rojiza confluente de la mi-tad posterior del pulm6n derecho.

El estudio histologico del corazon, enuno de estos casos (45-3009) revelo dis-creta degeneraci6n turbia.

Comentario.

Si hacemos una revision de 280 casosde fiebre tifoidea que habian sido trata-dos en el servicio, antes del advenimien-to de la terapia, con cloramfenicol, po-demos observar que los sintomas gastro-intestinales, en lo que a diarrea y vomi-tos se refiere, fueron manifestaciones decaracter banal, que cedieron facilmentea un regimen diet&tico adecuado.

Estos hechos contrastan con la fre-cuencia que se nan presentado los feno-menos gastrointestinales, que han ad-quirido los caracteres de un episodioagudo en nuestros pacientes tratadoscon cloramfenicol y como un accidentemas o menos constante el sindrome decolapso.

Este aspecto ya ha sido consideradopor algunos investigadores extranjeros,entre los cuales nos parece de interns ci-tar, en primer termino, el trabajo deFarinaud, realizado en Indochina. Esteautor menciona 12 observaciones de en-fermos de fiebre tifoidea, tratados concloramfenicol con la dosificacion clasi-ca, de los cuales, en el curso del 2*? y 5?dia de iniciado el tratamiento, fallecie-ron 4, a consecuencia de un colapso,precedido por una baja brusca de latemperatura.

El autor mencionado invoca la creen-cia de varios autores que este fen6menopuede ser atribuido a una lisis intensade los cuerpos microbianos y a la libera-cion masiva de endotoxina tifica. "Enconsideracion a estos hechos preconizala dosis inicial de 15 mg por kg de peso,repartido en el dia cada 6 horas. En losdias siguientes aumento de la posologia,hasta llegar a 50-60 g por kg de peso aldia.

De esta manera trato 8 enfermos, enlos que obtuvo una mejoria sin recaidani accidentes.

Benhamou ha podido observar en suspacientes de tiphus epide"mico tratados

192 AC'CIDENTES EN LA FIEBRE TIFOIDEA CON CLOROMICETINA. — Ariztfa y cols.

con cloramfenicol, presencia de diarreay vomitos intensos.

Patel, J. C. y Banker. D. D. trataron 6casos con fiebre tifoidea con cloramfeni-col, siguiendo el esquema habitual. Tresde ellos mejoraron y la temperatura ca-yo en crisis o rapida lisis en 24 y 48 ho-ras. Otros 3 fallecieron, uno de los cua-les tuvo una hiperpirexia y falla vascu-lar periferica. Esta falla, el autor nosabe si atribuirla a la droga o a la enfer-medad misma. Estos autores citan aScha y a Vakil, de la India, quienes atri-buyen a la droga la produccion de nau-seas, anorexia, diarrea y falla circulato-ria. Foster, W. D. y Condon, R. G. refie-ren un caso que en las primeras 24 ho-ras de la suministracion de la drogapresento agravacion con estupor, fiebre,carfologia y diarrea.

Tomando en consideracion las obser-vaciones analizadas y la observada porautores extranjeros, creemos convenien-te discutir el posible mecanismo de pro-duccion de estos accidentes, refiriendo-nos a los siguientes puntos:

1) Hay o no una relacion causal direc-ta entre la droga y la produccion delaccidente o este deriva simplemente deuna agravacion o complicacion de la en-fermedad, o bien de una reaccion inmu-no-biologica del tipo reaccion de Hexei-mer (lisis microbiana).

2) Cual seria el mecanismo patoge"ni-co del accidente analizado.

1) Llama la atencion que este acci-dente lo nemos observado siempre du-rante la administracion de la droga, conuna sintomatologia aguda y violentaque nunca observamos en la fiebre ti-foidea del nino no tratado con cloram-fenicol, salvo en aquellos casos de com-plicaciones graves, que ocurren, por logeneral, en periodos avanzados de la en-fermedad y como acompafiante de com-plicaciones, tales como hemorragia in-terna o perforacion. En un grupo de 280casos no tratados con cloramfenicol, so-lo en 10 de ellos ocurrieron dichos sin-tomas como signo premonitor de aque-lla complicacion.

En seguida llama la atencion la uni-formidad de la sintomatologia en todoslos casos que presentan dicho accidente,la cual desaparecio de inmediato en to-dos los que sobrevivieron, con la sus-pension de la droga.

Por otra parte, nemos observado uncaso muy ilustrativo, en que por errorde diagnostico se inicia el tratamientocon cloramfenicol, sin que existiera fie-bre tifoidea y en el cual se presento lasintomatologia completa del accidenteque analizamos.

Todas estas consideraciones, unidas ala circunstancia que la anatomia pato-logica no revela ninguna lesion impor-tante que expliquen esa sintomatologiatan violenta, nos hace pensar casi, sinlugar a dudas, en una accion de causa aefecto entre la droga y el accidente es-tudiado.

No podria invocarse como causa delos fenomenos gastrointestinales agudos,una desviacion de la diet6tica adecuada,ya que en todos los enfermos de fiebretifoidea de nuestro servicio se les ha su-ministrado el mismo regimen, sean o notratados con cloramfenicol.

Quedaria por esclarecer el modo deactuar de la droga para desencadenarla sintomatologia aguda estudiada. Ca-ben tres hipotesis: a) o es una acci6ntoxica sobre individuos mas sensibles. alos efectos de la droga; b) o se trata deuna reaccion de tipo alergico al medica-mento; c) o una reaccion inmunobiolo-gica del tipo de Hexeimer por lisis brus-ca microbiana.

No podemos, con la sola ayuda denuestro material clinico, resolver en de-finitiva cual de estos mecanismos sera,el que entra en accion, mientras no con-temos con el aporte de nuevos estudiosfarmacologicos.

Cabe hacer notar que no hay rela-cion entre la dosis total ingerida, ni eltiempo de suministro, ni cantidad enrelacion al peso del paciente, con la pro-duccion del accidente (cuadro N? 6).Estas consideraciones nos inclinan masa aceptar la hipotesis de una reaccioninmunobiologica derivada de un me-

AC'CIDENTES EN LA FiEBRE TIFOIDEA CON CLOROMICETINA. — Ariztia y cols. 193

canismo de inter-accion droga-germen(t,lisis microbiana?).

Cuadro N* 6.

Qbs. Edad Peso Ds. trat. Dosis alal inic. inic.accid. accid.

43/223050/561145/300961/30551/63850/698250/61914S/3S61

50/666951/1251/48250/143651/62949/532447/174946/104751/1614

7 a.5 a.5 a.

lit) a.7 a.11 a.4 a.11 a.3 a.6 a.9 a.7 a.13 a.

2 a.Sm.5 a.6 a.9 a.

Kg

16.3€016.40017IS19301224.100221829243312151522

3336463554531114423

717.2536.253.757,752.502.755.754.54.752.25

15.51242.3753,5

2) Quedaria por explicar el mecanis-mo patogenico de la sintomatologia des-crita. Las posibilidades estarian entreuna insuficiencia cardiaca aguda (mio-carditis tifica) o una falla circulatoriavascular perifSrica (schock) y por ulti-mo, habria que buscar la explicaciontambien de los motives causantes deese estado de schok.

Desechamos la hipotesis de una fallacirculatoria central por una supuestamiocarditis, basados en las manifesta-ciones clinicas de aparicion violenta, sinsignos de estasis circulatoria ni las de-mas manifestaciones clinicas de la insu-ficiencia circulatoria de origen central.Las pequenas manifestaciones encontra-das en el EGG. son hallazgos corrientesencontrados en el curso de cualquier es-tado infeccioso y aun en los estados deschock. Por lo demas, la Anatomia Pa-tologica no revela alteraciones miocar-dicas que expliquen el cuadro clinico.Estas alteraciones circulatorias graves,

estudiadas especialmente en el adulto,que pueden conducir al colapso y a lamuerte, nan sido ya extensamente ana-lizadas y discutidas hace mas de 20anos, llegandose a la conclusion que clmecanismo de este colapso circulatoriocorresponde al observado en los estadosde schok (Fishberg113).

Las manifestaciones de descenso dela presion arterial, el colapso de las ve-nas perifericas, enfriamiento de las ex-tremidades y transpiraciones profusas,palidez intensa y acrocianosis, conserva-cion de la lucidez, con agitacion, hablanen favor de un estado de schok seme-jante al de la insuficiencia suprarrenalaguda o al de la insuficiencia circulato-ria aguda periferica.

Esto nos llevarla a considerar el me-canismo ultimo de produccion de eseestado de schok. Podria en algunos ca-sos atribuirse a las perdidas acuosas yde electrolitos derivados de los intensosvomitos y diarreas, pero hemos vistoque este sintoma no es igualmente acen-tuado en todos los casos graves; o deuna insuficiencia suprarrenal aguda, co-mo nan supuesto algunos en estados se-me j antes observados en caso de tifoideagrave del adulto o del nino (Sergent14 i r>;Ribadeau-Dumas, Hutinelir') o, final-mente, podria tratarse de una acciontoxica directa del medicamento sobre loscentros nerviosos o sistema endocrinereguladores del tonus vascular. Debe-mos recordar que en la mayoria de loscasos la suspension de la droga lleva ala desaparicion de la sintomatologia des-encadenada.

Resumen.

1 Se describen 17 observaciones deninos con fiebre tifoidea tratados concloramfenicol y que presentan acciden-tes con fenomenos gastro intestinalesagudos y con colapso grave, algunos delos cuales fallecieron.

2^ Se analizan los sintomas de este ac-cidente, momento de produccion y dosissuministrada en relacion con la sinto-matologia anterior presentada.

194 AjCCIDENTES EN LA FIEBRE TLFOIDEA CON CLOROMICETINA. — Ariztia y cols.

39 Se hace un estudio comparative dela frecuencia y caracteristicas de esos ac-cidentes en grupos de ninos tratados yno tratados con cloramfenicol, obser-vandose la aparicion de dichos acciden-tes casi exclusivamente en los ninos tra-tados y solamente en presencia de com-plicaciones graves de los no tratados.

41? Se exponen las hip6tesis que expli-carian la causa de estos accidentes y sumecanismo de production.

Summary.The authors report 17 cases of chil-

dren with typhoid fever treated withchloromycetin who during treatmentpresent acute gastro-intestinal symp-toms with severe colaps, some of whichdied.

The analyze the symptomatology ofthis accident, its production and theamount of drug given in comparisonwith the previous symptoms.

They compare the frequency and cha-racteristics of these accidents in the twogroups of children with typhoid fever,an untreated group and those treatedwith chloromycetin, concluding thatthese manifestations are seen nearly ex-clusively in the treated group and onlyin the presence of severe complicationsin the nontreated group.

The different hypothesis that mightexplain these facts are analyzed.

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En el momenta de la impresion de estetrabajo hemos tenido conocimiento de la li-teratura em la que se relatan accidentes se-mejantes a los descritos en nuestro trabajo,la cual agregamos a continoiacion:MOtLLARET, P.; REELLY, J.; BASTKN", R. et

TURNIER, P. — "Estude clinique et Statis-tlque de 100 observations de fi£vres typhol-des et paratyphoides traitees par la chlo-romycetine". La Presse Medical i50: 83,1950.

SEDALIAN, P.; MA1RAL, R.; ^EXBRAYAT, CH.et GA^LLARD, D. — "Morts rapides parcolapsus apr^s 1'institution de traitementsa la chloromycetine". La Presse Medical58, 83, 1950.

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