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Dermatitis por contacto a tinturas capilares oxidativasJuan Pedro Russo1, Mónica Reyna2 y Carlos Consigli2

RESUMEN

ABSTRACT

La dermatitis por contacto a tinturas capilares oxidativas es una patología observada en la consulta dermatológica, por lo tanto es de vital importancia su determinación diagnóstica mediante las pruebas epicutáneas específicas correspondientes para su posterior resolución terapéutica y el establecimiento de medidas preventivas. En nuestro medio se ha observado una alta tasa de sensibilización a aminas oxidativas como la para-fenilendiamina (PPD), en comparación a cifras publicadas en estudios de centros de investigación de las dermatitis por contacto de países desarrollados.El propósito de nuestra investigación fue evaluar la prevalencia de sensibilización a tinturas capilares y sus variables, en pacientes derivados a centros de investigación de dermatitis por contacto en dos hospitales públicos. Se observó que el 8,28% de los pacientes testificados con pruebas epicutáneas presentaron sensibilización a PPD.

Palabras claves: dermatitis por contacto - tinturas capilares oxidativas - Para-fenilendiamina (PPD).

Oxidative dye contact dermatitis is a dermatologic disease that can be detected in dermatologic consultation, and hence it is important to perform the suitable patch tests to determinate its diagnosis and treatment.We have found high rates of PPD sensibilization in comparison with the results published by research centers specialized in contact dermatitis in developed countries.The aim of our research was determinate the prevalence of hair dye contact dermatitis and its variables in two specialized centers of public hospitals.We observed 8.28% of PPD sensibilization in our patch tested patients.

Keywords: contact dermatitis – oxidative hair dye – PPD.

1 Unidad de Investigación de dermatitis por contacto. Hospital San Martín de La Plata. 2 Departamento de dermatitis de contacto y dermatosis ocupacionales. Hospital Córdoba.

Recibido: 29-9-2011.Aceptado para publicación: 15-12-2011. Arch. Argent. Dermatol. 62: 43-48, 2012

► INTRODUCCIÓN

Las tinturas capilares son sustancias utilizadas con la fina-lidad de mejorar la estética, cubrir cabellos encanecidos y cambiar la tonalidad de los mismos.

Según su durabilidad se clasifican en: tinturas perma-nentes, semipermanentes y temporarias (tono sobre tono), y según su origen en: tinturas vegetales (henna, camomila) y metálicas1.

El principal alérgeno en este tipo de tinturas es la para-fenilendiamina (PPD) seguido de otros derivados amino, entre ellos, para-toluendiamino sulfato. La concentración permitida en el mercado para esta sustancia es de hasta un 6%2.

Están compuestas por derivados amino, un acoplador o modulador y un agente oxidante, generalmente peróxido de hidrógeno.

Los usuarios y trabajadores de peluquería son la po-

blación de mayor riesgo de desarrollo de dermatitis por contacto por su constante exposición a un significativo número de químicos.

Existen otras sustancias con capacidad antigénica y/o irritativa en productos cosméticos capilares:

- Quaternium 15 (conservante de shampoo).- Aminofenol, 3- (acloplador). - Aminofenol, p- (amina aromática de tinturas oxida-

tivas).- Amonio persulfato (producto decolorante).- Amonio tioglicolato (producto de ondulación per-

manente).- Cloroacetamida (conservante de shampoo).- Cocamidopropilbetaína (surfactante de shampoo,

geles y tinturas).- Glicerilo monotioglicolato (producto de ondulación

permanente).- Hidroquinona (acloplador).

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- Aminodifenilamina, p- (amina aromática de tinturas oxidativas).

- Toluendiamina sulfato, p- (amina aromática de tintu-ras oxidativas).

- Pirogalol (acloplador).- Resorcinol (acloplador).

Los agentes surfactantes de shampoo como lauril sulfato sódico, y los alisadores de pelo que contienen hi-dróxido de sodio o sulfitos suelen ser altamente irritantes y pueden favorecer la posterior sensibilización de alérgenos, entre ellos la PPD, sobre todo en dermatitis por contacto ocupacionales.

La dermatitis por contacto alérgica (DAC) es una reac-ción de hipersensibilidad tipo IV o retardada, mediada por la inmunidad celular, que reconoce a estas partículas como extrañas y, en contactos posteriores, desencadenan nuevas reacciones.

Las manifestaciones clínicas se caracterizan por lesio-nes eccematosas a las 24 ó 48 horas del contacto en cue-ro cabelludo, cara (párpados, pabellón auricular, zona retro auricular, mejillas), cuello, hombros, región cervico-dorsal y brazos; estas manifestaciones no han sido asociadas a caída de cabello. En peluqueros suele manifestarse como eczemas de manos, muñecas y/o antebrazos que mejoran durante los períodos no laborales.

Con menor frecuencia se han descrito casos de reac-ciones de hipersensibilidad inmediata a PPD con manifes-taciones de edema facial intenso, sobre todo en párpados

TABLA I

Descripción % Vehículo

Alcoholes de lana 30% vaselinaBálsamo del Perú 25% vaselinaBudesonide 0,01% vaselinaButilfenol formaldehído resina, p-terc 1% VaselinaCainas Mix 7% VaselinaCarbas Mix 3% VaselinaClioquinol (Vioformo) 5% VaselinaCobalto cloruro 1% VaselinaColofonia 20% VaselinaEpoxi resina 1% VaselinaEtilendiamina clorhidrato 1% VaselinaEuxyl K-400 0,1% Vaselinap- Fenilendiamina (PPD) 1% VaselinaFenilisopropil-p-fenilendiamina (IPPD) 0,1% VaselinaFormaldehído 1% AguaFragancias Mix 8% VaselinaKatón CG 100 ppm AguaLactonas Mix 0,1% VaselinaMercapto Mix 2% VaselinaMercaptobenzotiazol (MBT) 2% VaselinaMercurio 0,5% VaselinaNeomicina sulfato 20% VaselinaNiquel sulfato 5% VaselinaParabenos Mix (Metil, Etil, Propil, Butil al 4 %) 16% VaselinaPotasio dicromato 0,5% VaselinaQuaternium 15 1% VaselinaTiomersal(Timerosal, Mertiolate) 0,1% VaselinaTiuram Mix 1% VaselinaTixocortol pivalato 1% Vaselina

Batería de alérgenos estándar. Presenta los alérgenos más frecuentes implicados en las dermatitis por contacto alérgicas, entre ellos la PPD.

y cuero cabelludo, pudiendo complicarse con asma y ra-ramente choque anafiláctico. El cuadro se produce inme-diatamente luego de la aplicación de la tintura capilar, y muchos de estos pacientes son asistidos en primera ins-tancia por un servicio de urgencias médicas. Esto puede ocurrir también con químicos como amonio persulfato, un componente de los aclarantes de cabello3.

► MATERIAL Y MÉTODOS

Se desarrolla estudio descriptivo de prevalencia seleccio-nando una muestra de 326 pacientes con diagnóstico clíni-

TABLA II

Informe Lectura Interpretación Precisión *(-) Ausencia de reacción o reacción negativa Negativo(+?) Eritema débil dudoso Reacción dudosa 1 %(+) Eritema con algunas pápulas - reacción positiva débil Posible 20 - 50 %(++) Eritema, pápulas, infiltración y vesículas -

Reacción positiva fuerteProbable 80 - 90 %

(+++) Intenso eritema, pápulas yedema - reacción positiva extrema

Muy probable 95 - 100 %

RI Pápulas aisladas. Reacción irritativa

Escala de medición gradual de las dermatitis por contacto alérgicas (ICDRG).* El porcentaje de precisión (relación especificidad-sensibilidad de un test diagnóstico) varía de acuerdo con el antígeno.

Figura 1: Dermatitis por contacto alérgica a tatuaje temporario de henna contaminado con PPD.

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TABLA IIIAminodifenilamina, p- 0,25% vaselina Aminofenol, 3- 1% vaselina Pirogalol 1% vaselina

Aminofenol, p- 1% vaselina Amonio persulfato 2,5% vaselina Tetrametiltiuram disulfuro (TMTD) 0,25% vaselinaAmonio tioglicolato 1% vaselina Cloroacetamida 0,2% vaselina Peróxido de hidrógeno 3% agua

Cocamidopropilbetaína 1% etanol/agua Glicerilo monotioglicolato 1% vaselina Resorcinol 1% vaselinaHidroquinona 1% vaselina Nitro-p-fenilenodiamina 1% vaselina Toluendiamina sulfato, p- 1% vaselina

Batería de alérgenos de peluquería. Utilizada para el estudio de las dermatitis por contacto ocupacionales.

Figura 2, 3, 4: Dermatitis por contacto en localizaciones habituales. Pruebas positivas en una aprendiz de peluquería.

Figura 5, 6, 7: Paciente con eczema agudo en pabellones auriculares y cara posterior de cuello luego de colocación de tintura capilar.

co de eczema por contacto, durante un período comprendi-do entre julio de 2008 y mayo de 2010, de un total de 11550 pacientes atendidos en dos servicios de dermatología de hospitales públicos en la ciudad de La Plata y Córdoba.

En todos estos pacientes se realizan pruebas epicutá-neas con batería de alérgenos estándar española de Labo-ratorio Martí Tor ® (Barcelona, España) (Tabla I).

Las lecturas se realizaron a las 48 y 96 horas utilizando como escala de medición los criterios del Grupo Interna-cional de Diagnóstico de las Dermatitis por Contacto (IC-DRG) (Tabla II).

Las variantes fueron: edad, sexo, profesión, localiza-ción del eczema, relevancia de la sensibilización a PPD y otras sensibilizaciones.

En pacientes que ejercían la profesión de peluquería

se amplió la testificación con la batería de alérgenos de peluquería de Laboratorio Martí Tor ® (Barcelona, España) (Tabla 3).

► RESULTADOS

De la muestra seleccionada de 326 pacientes testeados con prueba de parches se observaron 27 pacientes sensi-bilizados a PPD (8,28%).

En estos pacientes sensibilizados observamos: - El 77,7% fueron mujeres (proporción mujer/ hom-

bre: 4/1). - El promedio de edad fue de 40,5 años (19-62). - 40% presentó antecedentes o clínica actual de ato-

pía.

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- 5 de profesión peluquería (18,51%) (3 de ellos con atopía).

- el 70% presentó relevancia actual, o sea, tenían manifestaciones clínicas por el contacto con la tin-tura capilar en el último tiempo.

- un 10% relevancia pasada, ya que hacía varios años que no las utilizaba por intolerancia.

Figura 8, 9, 10, 11: Paciente con sensibilización a tinturas capilares oxidativas que reemplaza estas por tintura vegetal de henna y desa-rrolla DCA a pegamento de extensiones capilares con resina epoxy.

- el 20% presentó relevancia desconocida, debido a que su sensibilización no correspondía con la clí-nica o nunca habían utilizado tinturas capilares ni tatuajes temporales. Sólo un paciente manifestó reacción cruzada con benzocaína.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron

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eczema subagudo y crónico, algunos de ellos de tipo nu-mular.

Las localizaciones más afectadas fueron cara, cuero cabelludo, cuello, hombros y brazos. En los peluqueros principalmente las topografías más afectadas fueron ma-nos, muñecas y antebrazos.

Dos pacientes refirieron haber tenido antecedentes de edema facial con síntomas respiratorios. Uno de ellos fue un usuario, cuya reacción apareció inmediatamente lue-go de la colocación de tintura y el otro fue una peluquera trabajando con productos capilares. Ambos debieron ser atendidos en un servicio de urgencia médica.

► DISCUSIÓN

La prevalencia media de sensibilización a PPD en pacien-tes testeados con antecedentes de eczema en Europa es 3,7%, América del Norte 5,7% y Asia 4,6%. Sin embargo, se estima que el 1% de la población general se encuentra sensibilizada a PPD4.

La relación mujer-hombre actualmente es 2:1 en el he-misferio Norte, aunque anteriormente esta proporción fue mayor y fue variando debido a que los hombres han au-mentado el consumo de estos productos con fines estéti-cos. En el subcontinente Indio esta proporción se invierte debido a que los hombres suelen teñir sus barbas con fi-nes culturales3.

En Norte América hubo una disminución notable de in-cidencia de sensibilización a PPD, observando un 8% en 1971-1972 y un 4,8% entre 2001 y 2002, reflejado en un estudio multicéntrico con 34 mil pacientes testeados. Di-cha reducción estaría proporcionalmente ligada al control en la manufacturación de tinturas y a ciertas medidas pre-ventivas que realizan usuarios y trabajadores de peluque-rías. En Europa en cambio el porcentaje de sensibilización a PPD ha sido mantenido de forma relativa en la mayoría de sus países durante los último años4.

El Grupo Español Investigación Dermatitis de Contacto (GEIDC) reportó un 11,5% de sensibilización a la PPD en pruebas epicutáneas positivas entre los años 2000 y 2007. Por otra parte, la sensibilización a PPD es más alta en Eu-

Figura 12, 13: Peluquera sensibilizada a PPD y a otros alérgenos relacionados con su DCA ocupacional.

ropa del sur y media que en los países escandinavos, de-bido a sus poblaciones donde predomina el pelo oscuro, con mayor demanda de uso de tinturas oxidativas3.

Existe la posibilidad de reacciones cruzadas con otras sustancias similares a PPD por su estructura química, como las tinturas azo utilizadas en la industria textil, sul-fonamidas, ácido para-aminobenzoico (PABA) de los pro-tectores solares, antioxidantes de gomas y anestésicos locales como benzocaína o procaína5.

La edad de mayor incidencia de dermatitis por contac-to a tinturas oxidativas es entre los 40 y 50 años. La sensi-bilización a PPD por tatuajes temporales suele observarse en pacientes de 6 a 20 años. La dermatitis por contacto ocupacional a PPD es alta en peluqueros de 20 a 40 años. La gran mayoría de los sensibilizados a PPD mayores de 50 años son de relevancia desconocida o reacciones cru-zadas por otras sustancias6.

Se han descrito pocos casos de dermatitis por contac-to a tinturas no oxidativas, entre ellos a henna pura (Law-sonia inermis) sin aditivos como PPD o conservantes, en países como India y Medio Oriente de alto consumo con fines religiosos, culturales y terapéuticos7.

Sin embargo, la sensibilización a la PPD debido al uso de tatuajes temporales con tinturas de fabricación clan-destina ha aumentado en los últimos diez años conside-rándose una epidemia en algunas regiones y sobre todo en pacientes pediátricos8. La PPD le otorga mayor color a la tintura de henna natural y acelera la fijación del tatuaje otorgándole además mayor duración. Se han encontrado tinturas para estos tatuajes con una concentración de PPD de hasta 15,7%9.

A pesar de estar permitidas en tinturas capilares las aminas oxidativas como PPD hasta 6%, p-toluendiamina sulfato 10% y m-aminofenol 2%, estudios con cromato-grafía de tinturas involucradas en DAC demostraron con-tener menores concentraciones10.

Las reacciones adversas severas como angioedemas o eccemas por contacto severo que cursan con edema fa-cial y de cuero cabelludo suelen ser atendidos en servicios de emergencia. Este motivo desestima su real incidencia; además, cuando ocurren, el paciente lo relaciona a la co-

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locación reciente de la tintura evitando su posterior uso. Pocos casos llegan al consultorio dermatológico en sus momentos iniciales11.

Se han comparado las respuestas a la prueba del par-che con PPD de distintas localizaciones del cuerpo sin observar diferencias significativas en zonas habitualmente comprometidas como pabellones auriculares y la región cérvico-dorsal, zona esta última donde suele realizarse la testificación12.

Hoy se debate acerca de la concentración de PPD al 1% en vaselina para la prueba del parche, debido a que genera hasta 1,5% de sensibilizaciones en pacientes no sensibilizados previamente. Estos suelen desarrollar reac-ciones tardías en las pruebas epicutáneas, las cuales ge-neralmente aparecen a los 7-10 días de la lectura al test del parche13.

Para evitar la sensibilización por el alérgeno colocado para su evaluación, Hillen y cols. han intentado bajar la concentración de PPD a 0,5%, 0,4% y 0,35%, e incluso se compararon distintos tiempos de exposición a 24 hs y 48hs. Solamente el grupo con concentración a 0,35 % de PPD logró reducir las lecturas tardías, aunque se pueden perder muchas de las respuestas positivas de los pacien-tes sensibilizados previamente. El tiempo de exposición no tuvo diferencias significativas en las lecturas tardías14.

Los trabajadores de peluquería son un grupo de riesgo por su constante exposición a un significativo número de químicos. Cerca del 20% de ellos presentan eccema por contacto al ser testeados con PPD. La atopía no sería un factor de riesgo agregado para la sensibilización de tin-turas oxidativas. Este grupo debería tomar medidas pre-ventivas como el uso de guantes de plástico desechables para colorear y realizar los cortes de pelo previos a la colo-cación de la tintura para disminuir su contacto15.

Además de los peluqueros y trabajadores de la belleza existen otros oficios de alta sensibilización a PPD, como conductores de vehículos, que se sensibilizan por reaccio-nes cruzadas por tintes azo en cueros o volantes y por oxi-dantes de gomas; los trabajadores de artes gráficas tienen sensibilizaciones cruzadas con tintas de uso en imprentas. Otro grupo de riesgo serían barman y camareras, que sue-len utilizar más tinturas capilares que el resto de los oficios comparados, por una cuestión de moda16.

► CONCLUSIÓN

El amplio uso de tinturas capilares se ha incrementado notablemente, no sólo en mujeres sino también en hom-bres, con fines principalmente estéticos y desde la anti-güedad por motivos culturales y religiosos.

Estos productos contienen un alérgeno muy frecuen-te como PPD, que puede presentarse en concentraciones superiores a las permitidas y sensibilizan tanto a los usua-rios habituales como a quienes los manipulan.

Nuestra investigación determinó un porcentaje de sen-sibilización alta (8,28%) en comparación a valores publica-dos. Además observamos un amplio predominio de sensi-

bilización a PPD en el sexo femenino.La prueba del parche es el método estándar de oro

para el diagnóstico y posterior tratamiento evitando el con-tacto con el agente causal. Para poder disminuir la DAC por tinturas capilares es necesario tomar medidas de con-trol en la manufacturación de éstas y alertar a la población acerca de medidas preventivas y el uso correcto de la co-loración.

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