TRABAJOORIGINAL

Gastrectomía con preservación pilóricapara el Cáncer Gástrico temprano: unaopción que mejora la calidad de vida.

Fernando Vargas Aguirre, * Emilio Lombardi Velásquez,** Cesar RodriguezAlegria***, Michel Portanova Ramirez***Ramiro Carbajal Nich *** Nestor Palacios Bran *** Arturo Orellana Vicuña ****, Daysi Diaz Obregón***** AmericoPalomino ******

RESUMEN

La gastrectomía preservando el píloro (GPP) fuedesarrollada en 1967, para enfermedades benignasdel estómago como la úlcera gástrica con buenosresultados, también se informó que las condicionespostoperatorias de los pacientes sujetos a GPP fue-ron buenas, por lo que recientemente, la GPP se hautilizado en el tratamiento del cáncer gástrico tem-prano (CGT), con mejora ,en la calidad de vida, condisminución de I()s síl"ld¡'om~s posgastrectomía,como el dumping) hipoglucemiay.t p~rdida de peso.

Método: Es UI1estudio prospectivo comparati-vo analítico realiza(J()!~nel sen

Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 6 -Número 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2003

stomach like gastric ulcer with good results. It wasalso informed that the postoperative conditions ofthe patients subject to GPPwere good. Recently,the GPP has been used in the treatment of earlygastric cancer (CGT), with an improvement in thequality of life, with a decrease of the post-gastrec-tomy syndromes, as dumping, hypoglycemia andthe weight loss.

Method: Analytic, comparative prospective stu-dy carried out in the surgery service 38 of the Na-tional Hospital Edgardo Rebagliati Martins, periodMarch 2000- May 2002, to 16 patients with diag-nosis of early gastric cancer form a universe of 205patients with endoscopic and histology diagnosis ofgastric adenocarcinoma. In 4 patients, gastrectomywith preservation of pylorus and ganglionar dissec-tion D2 was made and 11 patients were submittedto subtotal gastrectomy and ganglionar dissection.

In the year 1997, we made thefirst polarsupe-rior resection with conservation of the pylorus in apatient that had a tumor in the yuxtacardial regionin the lesser (smaller ure.

Results: Th arly gas7,8% of thoseiagnosed inHNERM.

representsfiod in the

50% patients witlieai"ly ca?

~~:;"... ere male, theage average was 55.3 years, th@ji croscopic type:11 c represented 62.5%. Micro$ ically the undi-ferenciatted carcinomawith si ,recell and the welldifferentiated tubular adenoca oma represented75% and 37.5% respectively tumcompromised the submucos ;7oló and muco-sa only in 6.25%. The localiz on of the lesion wascorporo-antral in 93.7% ases. In one case aproximal sub total gastrec:;omy with esophagus-gastric TI ananstomosis w~.í performe~~~.2%).lnfour cases we carried out~!f corpor:aastt~ctromywith pylorus preservat~on wit stro::;g~stroanastomosis TI (25%) aQ~ in 11 ses a subtotalgastrectomy with gastfQ yeyu>al anastomosi(68.75%). In all the cases'ganglion",!"dissection Dwith an average of 19.5 g~¡pglion drigery. We identified 3 patien~with ganguonar me-tastasis in the First Level (group 6) that represen-ted 18.7%. Restablisment of oralfeediQgiQtb~~~~has a mean of 5,3 days, while in the sub totilrgás-trectomy is 3,2 days, without significant statisticdifference¡ the persistence of nasogastric drainagein the PPGis until the 4° postoperative day and inthe sub total gastrectomy it was retired in the firstpost operative day with a highly significant diffe-rence in favor of the secondgroup (x2= 10.3, p <0.01).

None of the 4 patient in the PPGgroup, exceptthe polarsuperiorgastrectomy,presenteddumping,hipoglicemia,postgastrectomíadiarrhea,alkalinere-flux, or weight 1055(up to 6 monthspostoperative).

. Conclusions:Thegastrectomywith preservationof the pylorus(PPG) for the treatment of the early

; gastric cancer (CGT), improves the quality of life,with a decrease of the post-gastrectomy, syndro-mes as e dumping, hypoglycemia and weight loss,and as well offers a curative alternative, preserving

at least 60% of capacity of storage of the stomachin the immediate post-surgical periodo

Key words: Early Gastric Cancer. Gastrectomywith preservation of pylorus.

INTRODUCCIÓN

La resección gástrica subtotal con anastomosis duo-denal (BillrothI), es utilizada en Japón en el tratamientode los pacientes con cáncer gástricotemprano (CGT),acom-pañado de disección linfáticatipo D2. Se define como CGTaquél localizadoen la mucosa y submucosa sin importar lapresencia de metástasis linfáticas. 1 Debido a que el pro-nóstico de esta enfermedad ha mejorado gradualmentemediante este manejo, recientemente se ha enfatizado elmejoramiento de la calidad de vida mediante procedimien-tos conservadores, tal como lo es la preservación pilóricapara la disminuciónde lossíndromes posgastrectomía, comoel dumping, la hipoglucemiay la pérdida de peso que estoocasiona, en el HNERM se realiza gastrectomía total o sub-tbtál

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Volumen 6 -Número 4 OCTUBRE -DIGEMBRE 2003Enfermedades del Aparato Digestivo

torio. La excepción en este estudio fue la inclusión de uncaso de resección gástrica con preservación del piloso deuna paciente con cancer temprano tipo I localizado en re-gión Yuxtacardial en la que se practico PPGcon diseccióriD2 operado 1997.

1.- Criterios de Inclusión

a.- Pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico tem-prano.

b.- lesiones tipo I o lesiones tipo 1I no mayor de 3 cmde diametro

C.- Estudio preoperatorio negativo para diseminación.

2.- Criterios de exclusión

a.- Pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico avan-zado.

b.- Evidencia categórica de diseminación en el estudiopreoperatorio (metástasis hepática, N2positivo, as-citis)

A todos los pacientes se les explicó el procedimiento através de un consentimiento informado que debieron fir-mar previo a la cirugía.

Materiales: Se.utilizó equipo Clé,:~irugfa,equipo de ci-rugía mayor, equipdde cirugía vasculCir¡sepárador autoes-tático VADRA.

Técnica: En la gastrectomía con.preservación pilórica(GPP), se realiza vagotomía altamente selectivaselectiva(n. Laterjet), respetando la inervación fúndica (n. Grassi),así como la visualización completa y preservación de lasramas celiaca y hepática, ya que mediante esta última,tambien se preserva la inervación PI.

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ligamento hepatoduodenal no debe"de ser disecado. LaGPP se considera una resección gástrica segmentaria, lacual comprende aproximadamente 30 a 40% del estóma-go, sin procedimiento de drenaje, ya que el segmento de

antro preservado constituye la .base princip¡:¡1deteste pro-cedimiento y debe ser de seis cm desde elariillo pilórico, lareconstrucción se realiza mediante el procedimiento tipoSchoemaker. (anastomosis gastro-gastro termino terminal)

El resto de la operación se realiza\~iguiendo las Nor-mas para el Estudio y Tratamiento del cáhcer Gástrico enJapón, con la excepción del grupo linfático núrnero 5 (pri-mera estación ganglionar) y 10 (segunda estación gan-glionar) opcionales, lo que significa la disección del primernivel gástrico (DI) incompleta y el segundo nivel (D2) com-pleta 8, ya que la disección del grupo 10 para el cáncerlocalizado en el tercio medio del estómago se consideranopcional 9 en el caso de que no exista sospecha de metás-tasis linfática en esa zona.

Por lo que se realiza la disección linfática de los gru-pos: 1 (cardial derecho), 2 (cardial izquierdo) 3 (curvaturamenor), 4sb (vasos gastroepiploicos izquierdos), 4d (vasosgastroepiploicos derechos), 6 (infrapiliricos), 7 (arteria gás-trica izquierda), 8a (arteria hepática común, grupo anterosuperior) 9 (tronco celiaco), 11p arteria esplenica).

Ya que los linfáticos suprapilóricos y los fúndicos noson disecados en la GPP,la indicación precisa para estetipo de cirugía conservadora en el tratamiento del CGTesque no se tenga la sospecha de metástasis a estos gruposlinfáticos.

La distancia entre el borde tumoral y el margen de

sección debe ser de aproximadamente 2.5cm, por lo quelas lesiones localizadas en el tercio medio del estomago,menores de 2 cm, o entre 2 y 4 cm localizadas en la curva-tura mayor y de tipo plano elevado (lIa), son candidatos aeste tipo de tratamiento.y las lesiones tipo I que por eltamaño no puedan ser resecadas por endoscopia resectiva

Kodama, et al.1o investigaron la dirección del flujo lin-fático desde el tercio medio del estómago, en la curvaturamayor y menor, mediante la inyección de partículas de car-bón activado, encontrando que la dirección del flujo linfá-tico es principalmente en la zona de la curvatura menor,hacia el grupo linfático de esta zona 3 y hacia el grupo dela arteria gástrica izquierda 7; en cuanto en la curvaturamayor, el flujo es hacia esta zona 4 y hacia el grupo infra-pilórico 6 concluyendo que este tipo de operación es ade-cuado para el manejo del CGT localizado en el tercio me-dio del estómago.

Se obtuvieron grabaciones en video, fotografías digitales.

La recolección de información se realiza en fichas cu-

yos datos son tgmados de las Historias Clinicas. Anexo 1

El ariáli~is estadístico se realizó en el programa EPI-INFO y SPSS.

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Resultados

De un universo de 205 pacientes admitidos en el ser-vicio 4.ecirugía 38 del Hospital Nacional Edgardo Rebaglia-ti Mar:ins en el período marzo 2000 á mayo 2002 con eldiagnóstico de cáncer gástrico, quienes ingresaron al ser-vicio procedentes de consultorio externo, transferenciasinternas y emergencia, los resultados fueron:

16 pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico tem-prano que representa el 7,8% , grafico y tabla 1, 8 de sexomasculino (50%) grafico 2, el promedio de edad es de55.3 años con un rango de 45 a 68 años y una desvia-ción estándar de 7,3 años.

El tipo macroscópico: n c representa el 62.5% tabla 2,microscópicamente el ,"arcimoma indiferenciado con célu-las en anillo de sello y el adenocarcimoma tubular biendiférenciado representan el 75% (37.5% c/u) tabla 3, lalésióri tdmoral llego a la submucosa 93.75%y mucosa6.25%, la localizaciónde la lesión fue corporo-antraI93.7%tabla 4, a un paciente se realizó gastrectomía sub totalproximal c()n am¡nstomosis esófago-gastrica termino ter-minal (6.2%), a 4 se les realizó gastrectromia corporalcon preservación de píloro con anastomosis gastro-gastrotermino-terminal (25%) Y a 11 se realizó gastrectomíasub total con anastomosis gastro yeyunal (68.75%) tabla5, en todos los casos disección ganglionar D2 con un pro-medio de 19.5 ganglios resecados, con un rango de 11 a32 ganglios resecadospor cirugía, se identifico 3 pacientescon metástasis ganglionar en el Primer Nivel (grupo 6) re-presenta 18.7%, ninguna metástasis ganglionar en lospacientes operados con la técnica del PPG,ninguno al ni-vel 1I, grafico 3.

El inicio de la via oral en el PPGes a los 5,3 días,mientras que en la gastrectomía sub total es a los 3,2 díassin diferencia estadistica significativa, la permanencia dela SGNen el PPGes hasta el 4° dia post operatorio y en lagastrctomía sub total se retiró en primer dia post operato-rio, con diferencia altamente significativa a favor del se-gundo (x2=10,3 p

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Ninguno de los 4 pacientes PPG, presentó síndromede Dumping, hipoglicemia, diarrea post gastrectomía, sin-tomatología de reflujo alcalino, perdida de peso (controlmas de 6 meses post operatorio), sintomatología que si seevidenció en todos los pacientes (11) del grupo control aquienes se les realizó gastrectomía sub total, con una di-ferencia altamente significativa a favor del PPG(x2=17,3,p

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TABLA 4

PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER GÁS-TRICO TEMPRANO HNERM PERIODO 2000 - 2002:

LOCALIZACIÓN.

Localización Porcentaje

Tercio Superior

Tercio Medio

Tercio Inferior

1

4

11

6.2%

25%

68.75%

TABLA 5

PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER GÁS-TRICO TEMPRANO HNERM PERIODO 2000 - 2002:

TIPO GASTRECTOMIA.

TABLA 6

PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER GÁS-TRICO TEMPRANO HNERM PERIODO 2000 - 2002:

SÍNDROME POST GASTRECTOMÍA SUB TOTAL.

SINTOMATOLOGÍA 10 Pacientes Porcentaje

Discusión

Dentro de los efectos de la vagotomía, se mencionanel bloqueo de la fase cefálica de la secreción de ácido en elestómago y la desensibilización de las células parietales ala gastrina, esto trae una disminución de la secreción áci-da máxima de aproximadamente 30 a 40%, también influ-ye importantemente sobre la motilidad gástrica en dos for-mas; en el vaciamiento de líquidos y en el vaciamiento desólidos. Cuando los líquidos son recibidos en el estómago,este se acopla al incremento de volumen sin un aumentosignificativo en la presión.

Este mecanismo está principalmente bajo el controldel área fúndica del estómago y es llamado relajación re-ceptiva. Cuando la inervación vagal del fondo es interrum-pida, como sucede en todos los tipos de vagotomía paratratamiento de enfermedad ácido-péptica, este mecanis-mo también es interrumpido y con el aumento del volu-

men ocurre un aumento de la presión intragástrica, lo queresulta en un rápido vaciamiento de líquidos.

El vaciamiento de sólidos es coordinado por la acciónperistáltica del antro y la relajación del píloro; si se realizadenervación del antro y píloro, estos movimientos coordi-nados no ocurren, lo que trae consigo un retardo en elvaciamiento gástricoll.

El síndrome de dumping consiste en síntomas gastro-intestinales y vasomotores: Los intestinales incluyen elmalestar epigástrico, distensión, plenitud posprandial, do-lor tipo cólico, náusea, vómito y diarrea. Los vasomotoresincluyen debilidad, vértigo, palidez, visión borrosa, mareo,palpitaciones, sudoración, taquicardia e incremento en elflujo sanguíneo periférico. Uno o todos los síntomas típica-mente inician durante la comida o cinco a 45 minutos des-

pués y generalmente disminuyen en una hora. Varios fac-tores han sido propuestos como predisponentes para lossíntomas del dumping, de los cuales la disfunción, puen-teo o excisión del píloro es reconocido, así como la vagoto-mía en cerca de 2/3 de éstos pacientes; finalmente des-aparece!} los síntomas entre los cinco y 12 años despuésde la operación. La hipoglucemia que algunos refieren comodumping tardío, ocurre en la minoría de los pacientes, lossíntomas que esto acompaña son: sudoración, temblores,bochornos y mareo. La disminución de la concentraciónsérica de la glucosa ocurre aproximadamente una horadespués de haber ingerido los alimentos y con una dura-ción de 10 a 20 minutos.

La diarrea posgastrectomía tiende a ocurrir en una delas siguientes formas: la primera con episodios diarios deUria a tres u ocho a 12 evacuaciones; la segunda, con epi-sodios intermitentes cada 24 horas; la tercera, con movi-mientos periódicos explosivos sin aviso y asociados fre-cuentemente con incontinencia, que suelen ocurrir entreuna a 12 semanas.

La gastritis por reflujo y el vómito biliar con la conse-cuente esofagitis es uno de los síntomas más molestos ypueden conducir a estenosis esofágica severa.

El estómago pequeño se ha referido como la plenitudposprandial con escasa ingestión de alimento.

La mala apsorción de grasas, la inadecuada mezcladel alimento corlel jugo biliar y pancreático, la disminu-ción de la secreción ácida con la consecuente dificultad en

la absorción de hierro, la falta de factor intrínseco y vitami-na B 12, así como alteraciones en la absorción de calcio,hacen en estos pacientes serios problemas de nutrición.que algunas veces se presentan hasta los seis años de lagastrectomía, como en el caso del calcio.

Otro problema también es la incidencia de colecistoli-tiasis posgastrectomía y el desarrollo de cáncer en el re-manentegástrico.12 Espor esto que la gastrectomíaconla preservación pilórica actualmente está de nuevo en bogapara el tratamiento del cáncer gástrico temprano, comouna opción para mejorar la calidad de vida sin el compro-miso de la radicalidad de la disección linfática y hasta aho-ra con excelentes resultados en cuanto a la disminución de

los síndromes posgastrectomía.

CONCLUSIONES:

1.- La gastrectomía con preservación píloro (PPG) para eltratamiento del cáncer gástrico temprano (CGT), me-jora la calidad de vida, con una disminución de los

,....15

Gastrectomía conpreservación píloro + 02 4 25%

GastrectomíaSubtota I Proximal + 02 1 6.2%

GastrectomíaSub total Distal + 02 11 68.75%

Síndrome de Dumping 1 10%

Hipoglicemia 6 60%

Diarrea post gastrectomía 8 80%

Reflujo alcalino 9 90%

Perdida peso 9 90%

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3.síndromes posgastrectomía, como el dumping, la hipo-glucemia y la pérdida de peso que esto ocasiona.

2.- La gastrectomía con preservación píloro mas disecciónganglionar 02 (PPG+ 02) ofrece una cirugía resectivacurativa, para el tratamiento del cáncer gástrico tem-prano (CGT).

3.- Se consigue, capacidad de almacenamiento gástricacercano al 60% lo que permite una mejor tolerancia alos alimentos en volumen, trayendo como consecuen-cia la ausencia de adelgazamiento.

Recomendaciones:

Tratamiento Quirúrgico para el Cáncer Gástricotemprano. Tumores paracardiales, que no puedan ser resecados

por procedimientos endoscópicos

- Gastrectomía polar superior con preservación del pi-loro mas disección Ganglionar 02 (menos grupo10)

Tumores del cuerpo

- Gastrectomíafon preserva~i,pn píloro mas disecciónGanglionar 02, (menos grupo 5'8~f '4

Tumoresdel antro .

- Gastrectomíacon preservación~pítpromas disecciónGanglionar02 (menosgrupo5)

- Gastrectomía subtotal mas disecCiónGanglionar 02- Gastrectomía distal mas disección Ganglionar .02

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