Universidad Catolica Nordestana (UCNE)Manejo de Vía Aérea

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Practica

Labo

Sustentado por:

Anney Yelena Rosario Vargas 2008-1056

Jennifer Jiménez Pérez 2007-0877

Jocimary Betances

Presentado a: Dra. Juana Camacho Minaya

Índice

Introducción........................................................................................................................2

Evaluación de la Vía Aérea ..............................................................................................4

Generalidades..........................................................................................................5

Técnicas Básicas Para Manejo de la Vía Aérea................................................................7

Métodos Manuales de Apertura y Permeabilización de la Vía Aérea ....................7

Métodos mecánicos básicos para el manejo de la vía aérea...................................8

⤷ Cánula Orofaríngea.....................................................................................7⤷ Cánula Orofaríngea Con Balón..................................................................8⤷ Cánula Nasofaríngea...................................................................................8

Ventilación con mascarilla facial............................................................................8

Mascarilla laríngea clásica o tubo laríngeo...........................................................9

Intubación endotraqueal vía oral..........................................................................10

Técnicas Avanzadas Para Manejo de la Vía Aérea...........................................................9

Mascarilla laríngea de intubación ..........................................................................9

Videolaringoscopio .................................................................................................9

Fibroscopio Bonfils................................................................................................10

Fibrobroncoscopio ..................................................................................................9

Cricotirotomia o traqueostomia .............................................................................9

Ventilacion Jet Translaringea ...............................................................................10

Intubación retrograda. ..........................................................................................10

Conclusión ........................................................................................................................14

Bibliografía .......................................................................................................................15

Anexos ...............................................................................................................................1

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Introducción

El manejo de la vía aérea es uno de los elementos fundamentales en el cuidado de los pacientes. No solamente los especialistas deben

conocerlo y requiere de un entrenamiento continuo. El manejo de un paciente grave en la sala de emergencias debe valorar siempre la

necesidad de asegurar la vía aérea con la intubación orotraqueal. El conocimiento y manejo de la secuencia ABC del soporte vital, es una secuencia que el médico responsable no puede eludir. Las maniobres

que ello implica, tampoco.

En este trabajo se revisarán los elementos más importantes en relación al manejo de la vía aérea, su evaluación, y las técnicas

básicas y avanzadas utilizadas para su manejo adecuado.

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Manejo de la Vía AéreaEl proceso de la reparación se divide en cuatro periodos principales:

ᘗ Ventilación (entrada y salida de aires de los pulmones). ᘗ Difusión (paso del oxígeno y el dióxido de carbono (CO2) desde el pulmón a los

capilares pulmonares).ᘗ Transporte del oxígeno a las diferentes células. ᘗ Regulación de todo proceso, especialmente por el cerebro.

En condiciones normales, la respiración es rítmica, pausada y la frecuencia es estable; aunque fisiológicamente varia con la edad y actividades.

Para una adecuada ventilación pulmonar, debe estar permeable la vía aérea, existir un funcionamiento correcto de los pulmones y la pared del tórax y debe mantenerse una adecuada regulación de todo el proceso, por parre del centro nervioso de la respiración.

El manejo de la vía aérea se caracteriza por ser un conjunto de medidas estandarizadas que aplicadas ordenadamente tienen la finalidad de sustituir primero (RCP básica) y reinstaurar después (RCP avanzada), la respiración y la circulación. Iniciar el soporte respiratorio durante la RCP avanzada, es necesario proceder a la optimización de la apertura y aislamiento de la vía aérea y la oxigenación y ventilación artificial con la ayuda del equipo adecuado

El manejo de la vía aérea en personas que requieren asistencia ventilatoria, ya sea por causas accidentales, traumáticas, patológicas o en pacientes sometidos a anestesia general o sedación, puede ir desde la instalación de una simple mascarilla facial, mascarilla laríngea, intubación endotraqueal, hasta la cricotirotomía o traqueostomía.

Existen distintas alternativas para proteger y mantener permeable la vía aérea. La elección del método a utilizar, dependerá de factores dependientes del paciente, de la disponibilidad de elementos para ello y de la situación clínica particular.

Pasos en el manejo de la vía área y la ventilación:

ᘗ Apertura manual de la via aérea. ᘗ Evaluación de la ventilación. ᘗ Evaluación de la permeabilidad.

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ᘗ Limpieza y desobstrucción si es necesario. ᘗ Permeabilización por métodos no manuales si están disponibles. ᘗ Ventilaciones de rescate y oxigenoterapia.

Las técnicas más simples para el manejo de la vía aérea incluyen:

ᘗ Ventilación con mascarilla facial.ᘗ Mascarilla laríngea clásica o tubo laríngeo. ᘗ Intubación endotraqueal vía oral.

Dentro de las técnicas más avanzadas podemos mencionar la utilización de:

ᘗ Mascarilla laríngea de intubación (Fastrach).ᘗ Videolaringoscopio.ᘗ Fibroscopio Bonfils.ᘗ Fibrobroncoscopio.ᘗ Cricotirotomía o traqueostomía.ᘗ Ventilación jet translaríngea.ᘗ Intubación retrógrada.

El objetivo principal de todas estas técnicas es lograr ventilar al paciente. Para ello, lo más clásico y frecuente es disponer de un tubo localizado en el interior de la tráquea: intubación endotraqueal, habitualmente instalado vía oral. Como alternativa, existen otras vías a través de las cuales se puede llegar a la tráquea. Estas son la nasal y la cricotirotomía o la traqueostomía.

Evaluación de la Vía Aérea.

Generalidades.

La evaluación de la vía aérea de un paciente se inicia con la observación de sus rasgos anatómicos: forma y tamaño de la boca, nariz, mandíbula y cuello; existencia de eventuales masas o alteraciones anatómicas que pudieran alterar el flujo normal de aire desde el exterior a los pulmones.

Dentro de los factores asociados a problemas en el manejo de la vía aérea (ventilación), podemos mencionar:

⧜ Dificultades previas.

⧜ Obesidad.

⧜ Limitación apertura bucal, menor de 3,5 cms.

⧜ Lengua grande.

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⧜ Micrognatia.

⧜ Protrusión incisivos superiores.

⧜ Mallampati 3 o 4.

⧜ Cuello corto y grueso.

⧜ Distancia tiromentoniana menor de 6,5 cm. con la cabeza hiperextendida.

⧜ Distancia esternomentoniana menor de 12,5 cms. con la cabeza hiperextendida.

La clasificación de Mallampati se basa en la cantidad de estructuras que se logra visualizar en la cavidad oral, con el paciente frente al observador, con la boca abierta y la lengua protruida al máximo. Se cataloga de I a IV, según se logre ver pilares y úvula completa, clase I; hasta clase IV, en que no se logra visualizar la base de la úvula.

Definiciones

⧜ Ventilación difícil:

Incapacidad de mantener saturación de oxígeno mayor a 90% o de revertir signos ventilación inadecuada, con mascarilla a presión positiva y oxígeno al 100%.

⧜ Laringoscopía difícil:

Imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopía convencional.

⧜ Intubación endotraqueal difícil:

Inserción tubo endotraqueal requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos.

⧜ Vía aérea difícil:

Situación clínica en la cual un anestesiólogo entrenado convencionalmente, experimenta dificultad en la ventilación con mascarilla facial, en la intubación endotraqueal o ambas. Interactúan factores del paciente, ambiente clínico y habilidades del operador.

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Técnicas Básicas Para el Manejo de la Vía Aérea

Métodos Manuales de Apertura y Permeabilización de la Vía Aérea.

Son los métodos que podemos realizar con nuestras manos, sin necesidad de recursos, están disponibles en todo momento, entre ellos cabe resaltar:

ᘗ Extensión de la cabeza y elevación del mentón.ᘗ Elevación de la mandíbula. ᘗ Elevación del mentón

Evaluación de la Respiración: Una vez permeabilizada la vía aérea, evaluamos la respiración. Esto se realiza acercándonos al paciente y con el oído cerca de la boca (5 cm) y la vista en dirección al tórax, utilizamos los sentidos de la vista, oído y el tacto para mirar, escuchar y sentir la entrada y salida de aire de los pulmones, (por ello se llama maniobra del MES) durante un intervalo de 10 segundos, no podemos olvidar que previamente hay que extender la cabeza para que la lengua desobstruya las vías aéreas si no hay trauma y de existir este, es necesario el uso de otras técnicas específicas.

Limpieza de las Vías AéreasLas vías aéreas deben mantenerse siempre limpias, comúnmente la sangre y el vómito obstaculizan una adecuada ventilación; en estos casos, debemos aspirar o extraer manualmente los cuerpos extraños y las secreciones. La limpieza de las vías aéreas incluye la boca, orofaringe y la tráquea, con ello se persiguen los siguientes objetivos.

ᘗ Garantizar una adecuada ventilación. ᘗ Evitar broncoaspiración.

Métodos Mecánicos Básicos Para el Manejo de Vía Aérea.

Cánula Orofaríngea Es comúnmente la variante más utilizada, la cánula orofaríngea sujeta la lengua hacia delante y permite mantener la vía aérea abierta para ventilar un paciente que no está respirando o que esta inconsciente y no tiene reflejo nauseoso. Cuando se inserta este dispositivo, la lengua no debe ser empujada hacia la faringe (abajo) pues causaría más obstrucción. Para prevenir esto, el socorrista inserta su pulgar dentro de la boca manteniendo la lengua fuera del trayecto de la vía aérea.

Seleccione el tamaño correcto (coloque la cánula al lado del paciente, el tamaño correcto es el que va desde el centro de la boca del paciente al ángulo de su mandíbula). Para insertarla abra la vía aérea, lubrique la cánula y coloque sobre la lengua, la cual debe mantenerse desplazada anteriormente; ubique la punta distal dirigida posteriormente y ligeramente lateral (en dirección al paladar, la punta no debe enganchar a la lengua al ser insertado), para terminar, se introduce y se gira lateralmente de forma tal que su extremo distal quede frente a la laringe.

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Complicaciones ᘗ Inducción del vomito.ᘗ Broncoaspiración. ᘗ Obstrucción si se coloca inadecuadamente. ᘗ No usar en presencia de reflejo nauseoso.

Cánula Orofaríngea Con Balón Similar a la anterior, pero con un balón distal y un conectador universal en el extremo proximal que permite la conexión a cualquier sistema de ventilación, tras inflarse el balón, sella la faringe, desplaza más la base de la lengua, eleva la epiglotis y la separa de la faringe posterior, puede ser usada en RCP pero no se recomienda para ventilación controlada por no sellar completamente la vía aérea.

Cánula Nasofaríngea Tiene el mismo principio y objetivo que la cánula orofaríngea, su ventaja es la utilización en pacientes que conservan el reflejo del vomito pues es mejor tolerada por ellos.

Una posible complicación es el trauma nasal y no debe ser insertada si encontramos resistencia al introducirla.

Ventilación con Mascarilla facial

Dentro de los predictores de dificultad de ventilación con mascarilla facial podemos mencionar:

ᘗ Índice de masa corporal de 30 kg/mg2 o más. ᘗ Presencia de barbaᘗ Mallampati III o IV. ᘗ Edad 57 años o másᘗ Historia de ronquido.ᘗ Protrusión de mandíbula limitada.

Esta técnica se utiliza en pacientes despiertos o inconscientes que son incapaces por sí mismos de mantener una adecuada oxigenación. Es necesario contar con una mascarilla adecuada que permite incluir en ella la nariz y la boca. Son mascarillas transparentes que constan de una conexión universal 15 mm para la bolsa de ventilación, un cuerpo rígido y un colchón o collar inflable circunferencial que distribuye en forma adecuada la presión que se ejercerá sobre la cara para sellarla y evitar la fuga de aire. Se coloca desde el puente nasal hacia la boca cubriéndola, apoyando la región distal de ella sobre la cresta alveolar dental. No se necesita incluir el mentón. Si la máscara es muy grande se corre el riesgo de apoyarse sobre los globos oculares pudiendo producir una respuesta vagal intensa e isquemia de la retina.

La mano no dominante se utiliza para fijar la máscara en la cara del paciente y la dominante se ocupara de la ventilación con la bolsa. Los dedos pulgares e índice se colocan sobre ella sellando la máscara realizando la presión necesaria sobre la cara que evite la perdida de aire y de los

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dedos medio, anular y menique se utilizan para desplazar la lengua mediante la maniobra de subluxación mandibular.

Si no se consigue la ventilación se sugiere el uso de una cánula orofaríngea para permeabilizar la vía aérea. Si el paciente ventila de manera espontánea se bebe apoyar la ventilación con volúmenes no mayores a los 500 ml y presiones de vía aérea no mayores a las de esfínter esofágico inferior (25 cm H2O) para no insuflar aire en estómago. Así descrita pareciera una técnica fácil, pero requiere de entrenamiento y práctica. También se puede realizar con dos operadores cuando no se logra ventilar al paciente.

Intubación Endotraqueal

Esta técnica es considerada el gold Standard para asegurar una vía aérea permeable. La intubación consiste en introducir un tubo o sonda en la tráquea del paciente a través de las vía respiratoria alta.

Dependiendo de la vía de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubación:

ᘗ Nasotraqueal: a través de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento...).

ᘗ Orotraqueal: a través de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimación cardio-pulmonar (R.C.P.), ya que es la más rápida

El objetivo de este procedimiento es mantener la vía aérea permeable, estableciendo una vía segura de comunicación y entrada de aire externo hasta la tráquea. Para esto, el extremo distal del tubo debe quedar aproximadamente a 1-2 cms de la carina, de modo que el aire pueda llegar adecuadamente a ambos bronquios.

Indicaciones de Intubación Endotraqueal

ᘗ Apnea.ᘗ Deterioro del estado de conciencia.ᘗ Glasgow < 9.ᘗ Dificultad para mantener la VA permeable.ᘗ Sospecha de probable obstrucción.ᘗ Protección de posible aspiración.ᘗ Fracturas faciales con VA inestable.ᘗ Hematoma retrofaríngeo.ᘗ Convulsiones sostenidas.ᘗ Lesión de VA por inhalación.ᘗ Insuficiencia respiratoria.ᘗ Requerimiento de sedación.ᘗ Requerimiento de ventilación prolongada.ᘗ Requerimiento de hiperventilación.

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ᘗ Requerimiento de cirugía de emergencia.ᘗ TEC con compromiso del estado de conciencia.ᘗ Trauma mayor de pared de tórax.

Existen criterios que nos ayudan a pronosticar el grado de dificulta de la intubación, como son:

Factores de Riesgo Anatómico

Puntuación modificada de Mallampati:ᘗ Clase 1: total visibilidad de las amígdalas, úvula y paladar blando.ᘗ Clase 2: visibilidad del paladar duro y blando, porción superior de las amígdalas y úvula.ᘗ Clase 3: son visibles el paladar duro y blando y la base de la úvula.ᘗ Clase 4: sólo es visible el paladar duro.

Distancia Tiromentoniana (Escala de Patil Andreti)

ᘗ Grado I: > 6.5cm Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad.ᘗ Grado II: 6.0 – 6.5cm Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad.ᘗ Grado III: < 6.0cm Intubación endotraqueal muy difícil o imposible.

Otros factores

ᘗ Cuello corto y musculado.ᘗ Mandíbula corta.ᘗ Incisivos superiores prominentes.ᘗ Limitación en la obertura de la boca.ᘗ Paladar ojival.ᘗ Espacio faríngeo anterior disminuido.ᘗ Reducción de la flexión cervical.ᘗ Articulación atlanto-occipital limitada.

Tubos Endotraqueales

Los tubos endotraqueales se dividen en dos partes: el adaptador de 15mm que facilita la conexión al respirador, bolsa de resucitación o al tubo en T según las necesidades en cada situación, y el tubo propiamente dicho.

Laringoscopia

La laringoscopia busca una visión directa de la laringe y para poder lograr esto se requiere alinear la vía aérea superior. Para esto se describen tres ejes que deben alinearse: el eje oral, el faríngeo y el laríngeo. Para alinear el eje faríngeo con el laríngeo, es necesario colocar a nivel

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del occipucio una almohada o cojín de 10 centímetros de espesor que logre levantar la cabeza y llevarla a la posición de olfateo. Para alinear el eje oral con los otros dos ya alineados se debe realizar una hiperextensión de cuello en forma delicada pero firme. De esta manera la exposición de la glotis para la intubación será la mejor y nos permitirá realizar la intubación.

Luego se debe introducir el laringoscopio por la comisura bucal por el lado derecho y avanzarlo hasta el surco gloso-epiglótico, desplazar la lengua hacia la izquierda y traccionar el laringoscopio hacia ventral, logrando de este modo la elevación de la epiglotis y la exposición de las cuerdas vocales. Sin dejar de traccionar se inserta el tubo mirando en todo momento su extremo distal hasta verlo atravesar las cuerdas con el bisel paralelo a ellas. El laringoscopio se debe manipular con la mano izquierda e introducir el tubo con la mano derecha. Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales. El extremo proximal del tubo, al nivel de la comisura labial entre los 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.  Infle el balón del tubo con suficiente aire para lograr un sello adecuado Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo. Observar expansión torácica y auscultar tórax y abdomen. Asegurar el tubo.

Esta técnica requiere de práctica frecuente para lograr un manejo adecuado de los instrumentos utilizados. El tubo Endotraqueal provee la mejor protección contra la aspiración de sustancias extrañas cuando se introduce un tubo con cuff.

Las 4 razones más importantes por las cuales no tenemos una adecuada oxigenación con el paciente recién intubado:

ᘗ Mala colocación del tubo (desplazado).

ᘗ Obstrucción del tubo.

ᘗ Neumotórax.ᘗ Alteración o falla del equipo

(el monitoreo de control).

Las Complicaciones de la Intubación Endotraqueal Incluyen:

 ᘗ Intubación esofágica.ᘗ Inducción de vómitos. Peligro de aspiración bronquial.ᘗ Lesión de partes blandas de la vía aérea, faringe posterior, laringe o epiglotis.ᘗ Luxación  mandibular.ᘗ Hemorragia de la vía aérea, también con peligro de aspiración bronquial.ᘗ Reacción adrenérgica por la laringoscopía y el tubo.ᘗ Luxación  o pérdida de piezas dentarias.ᘗ Intubación selectiva del bronquio derecho con desarrollo de colapso pulmonar izquierdo.ᘗ Neumotórax.ᘗ Lesión de columna cervical, con o sin compromiso neurológico agregado. 

Las Contraindicaciones Relativas de la Intubación Endotraqueal:

ᘗ Presencia de factores que hagan presumir una intubación difícil.

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ᘗ Shock hipovolémico profundo.

Máscara Laríngea.

Consiste en un tubo con una pequeña máscara que se coloca a la entrada de la laringe, se inserta colocando su extremo distal en el esófago y permitiendo que el orificio de salida de aire quede delante de la glotis, luego se insufla y los bordes que rodean la laringe sellan las zonas laterales impidiendo la fuga de aire y permitiendo la ventilación; en su otro extremo, puede conectarse a una bolsa.

La mascarilla laríngea surgió de la investigación para lograr un dispositivo más confortable y menos invasivo que la mascarilla facial y el tubo endotraqueal respectivamente, en la mantención de la vía aérea. Fue desarrollada por el Dr. Archie Brain y actualmente forma parte de los dispositivos de rescate en el algoritmo de la ASA para el manejo de la intubación difícil. Para su introducción se guía con el dedo índice de la mano dominante hacia la hipofaringe, siguiendo la curvatura del paladar. Se impulsa hasta que se sienta resistencia, procediendo a inflar el cuff con un volumen de aire que está determinado para cada número de mascarilla. En esta posición, debido al diseño de este dispositivo, su apertura distal generalmente queda enfrentando a la glotis, lo que permite una ventilación adecuada del paciente. Esto se corrobora observando los movimientos torácicos con la ventilación y la salida de CO2 en la espiración (capnografía). La elección del tamaño de la mascarilla laríngea, depende del peso del paciente. Recordar que no sella la vía aérea y por lo tanto puede haber aspiración de contenido gástrico.

Técnicas Avanzadas Para el Manejo de la Vía Aérea

Se refieren a aquellas técnicas que son de manejo del anestesiólogo. Son más complejas en cuanto a su aplicación y requieren de elementos y dispositivos que no se encuentran generalmente fuera del ámbito de un centro hospitalario.

Mascarilla Laríngea de Intubación (Fastrach)

Es un tipo especial de mascarilla laríngea que está diseñada con el fin de lograr la intubación a través de ella Conserva las características generales de la máscara laríngea clásica, pero tiene un tubo rígido a través del cual se puede insertar un tubo de silicona anillado y con cuff que permite asegurar la vía aérea del paciente.

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Una vez instalada frente a la glotis y conseguida la ventilación del paciente se introduce el tubo endotraqueal. Luego se retira la máscara manteniendo el tubo en posición, con un estilete diseñado especialmente para eso, de modo de que al sacar la máscara el tubo se mantenga en la tráquea. La intubación se realiza a ciegas y se verifica la posición correcta del tubo mediante la observación de los movimientos torácicos y la medición de CO2 espirado. Existe en versiones reusable y desechable.

Videolaringoscopia

Durante la última década se han desarrollado laringoscopios que llevan en el extremo distal de la hoja una cámara de video de alta resolución con el fin de visualizar la glotis e introducir un tubo endotraqueal sin la necesidad de ver directamente la glotis, sino a través de una pantalla de alta definición que puede estar en el mango del dispositivo o al lado del paciente. Existen diferentes marcas y modelos: Glidescope C-Mac Storz AWS Pentax, MacGrawth, Airtraq, etc. (con hoja Macintosh, con hoja angulada o con canal para la inserción del tubo), estando todos en estudio para evaluar su utilidad en el manejo de la vía aérea normal y difícil (11, 12, 13, 14, 15). Requieren poco entrenamiento para personas que intuban de la manera tradicional frecuentemente. Sin embargo se han reportado complicaciones derivadas de su uso como lesión de paladar blando. Faltan estudios para encontrar su lugar en el manejo de los pacientes difíciles de intubar.

Fibroscopio Bonfils.

El Fibroscopio Bonfils es un fibroscopio rígido que fue concebido para la intubación orotraqueal. Consiste en un estilete rígido con una inclinación de 40º en su extremo distal. El tubo endotraqueal se monta en el estilete, quedando éste por dentro del tubo. En la punta del fibroscopio existe un sistema de iluminación y una cámara de video de alta resolución.

La inserción del dispositivo se realiza por la boca, hacia el espacio retromolar. Viendo la pantalla se gira hacia la laringe y se introduce a través de la glotis. Ha demostrado sus ventajas en pacientes con apertura bucal disminuida y paciente que requieran inmovilización cervical. Sin embargo, entre sus desventajas destacan la falta de un sistema de aspiración de secreciones y por su rigidez se han descrito lesiones de la vía aérea y no se puede usar por vía nasal. Faltan estudios para definir sus indicaciones precisas y su lugar en el manejo de la vía aérea difícil.

Fibrobroncoscopio Flexible.

Este dispositivo lleva varios años utilizándose para el manejo de la vía aérea difícil, especialmente en aquellos pacientes con antecedentes de dificultad de intubación. En la actualidad es el método de elección para intubar pacientes en los que se realizará una intubación vigil (es decir, con ventilación espontánea y con sus reflejos de vía aérea presentes).

Entre sus ventajas destaca que al ser flexible, se puede intubar sin mover la cabeza o cuello del paciente, por su tamaño permite intubar pacientes con limitación en su apertura bucal y realizar intubaciones por vía nasal.

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Entre sus desventajas está su costo, requiere un operador entrenado, necesita cuidados especiales para que el desgaste de sus fibras sea el menor posible y requiere de una fuente de iluminación externa. Poseen un canal de trabajo y aspiración para facilitar el procedimiento. No está indicado en procedimientos de emergencia. Se utiliza también para intubación a través de una máscara laríngea

Cricotirotomia

La cricotirotomía consiste en la realización de un orificio en la vía aérea a nivel de la membrana cricotiroídea con el fin de lograr una manera de acceder a la vía aérea y lograr la ventilación del paciente.

Es un procedimiento de emergencia y está indicado en todas aquellas situaciones que requieran control de la vía aérea en que no se pueda ventilar a un paciente con mascarilla, no se pueda intubar y no se pueda obtener la oxigenación adecuada del paciente por otro medio de rescate, ejemplo:

ᘗ Heridas penetrantes de laringe y tráquea.ᘗ Traumas cráneoencefálicos con lesiones en estado de coma.ᘗ Obstrucción laríngea por cuerpo extraño.ᘗ Colapso de la tráquea por hematoma.ᘗ Enfisema mediastinal por herida del árbol tráqueo-bronquial.ᘗ Compromiso respiratorio por tórax batiente, neumotórax abierto o cerrado hipertenso y

pulmón húmedo traumático.ᘗ Fracturas del macizo facial.ᘗ Edema de la base de la lengua, faringe o laringe por irritación, intoxicación o por

absorción de gases tóxicos

Existen dos técnicas para su realización. Una es la quirúrgica en la que se realiza una incisión a nivel de la membrana cricotiroidea con el fin de exponer el lumen de la vía aérea e instalar ya sea un tubo o una cánula para lograr la ventilación. La otra técnica es por punción. Existen diferentes set de punción cricotiroidea que permiten la instalación, mediante la técnica de Seldinger o por punción directa, de distintas cánulas que permitirán la ventilación de emergencia. No es una técnica electiva, sino de emergencia que permite la ventilación hasta que se asegure de otra forma la ventilación del paciente.

Las contraindicaciones de este procedimiento son relativas pero incluyen menores de 10 años (pero está absolutamente contraindicada en menores de 5 años). En ellos se realiza ventilación a alto flujo por punción cricotiroidea), tumores cervicales o anatomía cervical distorsionada y coagulopatías.

Dentro de las posibles complicaciones:

ᘗ Asfixia. ᘗ Aspiración por ejemplo de sangre.

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ᘗ Perforación traqueal o esofágica.ᘗ Colocación incorrecta.ᘗ Celulitis.ᘗ Estenosis-edema subglótico.ᘗ Descanulalización accidental, con el

cierre subsiguiente de la vía aérea.ᘗ Creación de una falsa vía.ᘗ Estenosis laríngea.

ᘗ Hemorragia o formación de hematomas si se puncionan los vasos tiroideos.

ᘗ Heridas del esófago.ᘗ Enfisema mediastinal.ᘗ Parálisis de las cuerdas vocales,

disfonía, ronquera.ᘗ Infección.

Ventilación Jet Translaríngea

La ventilación translaríngea es un procedimiento menos invasivo que la cricotirotomia, con menor tasa de complicaciones, pero tiene el defecto que es solo de salvataje ya que no nos establece una vía aérea duradera y segura, por lo tanto, siempre es seguida de otro procedimiento, bien sea intubación retrógrada, cricotirotomia, traqueostomía o cualquier otro método que nos permita acceder a una vía aérea segura. Lo más rápido es insertar un catéter en la membrana cricotiroídea y lograr la ventilación jet, estabilizar al paciente y proceder con la vía aérea definitiva. Se realiza una punción con uno de los trócares de los equipos disponibles en el mercado en la membrana cricotiroidea en 45º hacia caudal y se conecta a una fuente de alto flujo de oxígeno.

Tiene el problema de la retención de CO2 del paciente. Sin embargo esto se puede manejar manteniendo una relación inspiración/expiración de 1:4 mientras se realiza el aseguramiento de la vía aérea. Dentro de sus complicaciones destaca el barotrauma y enfisema subcutáneo. Hay que recordar que es un procedimiento de salvataje que debe ser realizado por personas entrenadas.

Intubación Retrógrada

Se define como la inserción de un tubo en la tráquea asistida por una guía que se introduce en la vía aérea desde el exterior a nivel del área peri-cricoídea, en dirección cefálica hacia la cavidad oral o nasal, con el fin de dirigir la entrada del tubo endotraqueal a la vía aérea y asegurar de este modo la ventilación del paciente.

Es una técnica de asistencia a la intubación orotraqueal y que hasta antes de la aparición del fibrobroncoscopio era muy utilizada para las intubaciones vigiles. Actualmente se utiliza principalmente cuando no se dispone del fibrobroncoscopio o cuando la utilidad de éste está limitada por la gran cantidad de secreciones o sangre que no permite la visualización de la glotis. En el mercado existen set de intubación retrógrada que traen todos los elementos necesarios para su realización. A través de una guía que se inserta desde una punción en la membrana cricotiroidea hacia cefálico y que se exterioriza por la boca o por cavidades nasales, se introduce

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un tubo endotraqueal guiado en forma ciega hasta la laringe y luego de retirar la guía, se continúa avanzando el tubo hasta su posición final. Tiene riesgos asociados como sangramiento, lesión laríngea, enfisema subcutáneo, infecciones e incluso intubación fallida. Sin embargo se puede asociar al uso del fibrobroncoscopio como guía para asegurar la posición del tubo disminuyendo las complicaciones. Debe ser realizada por médicos entrenados en la técnica.

Conclusión

Es importante recordar que los pacientes que presentan alguna complicación que requiera la estabilización de la vía aérea, generalmente, se encuentran en un estado crítico donde el

tiempo es oro.

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Es por esto un deber para todo medico tener conocimiento básico pero de calidad sobre los diferentes instrumentos y

procedimientos que involucran el abordaje de la vía aérea, donde este tenga la capacidad de estabilizar a un paciente tanto en el

medio intrahospitalario como extrahospitalario y adelantarse ante cualquier posible complicación de uno de estos procedimientos,

sin nunca perder la calma.

Bibliografía

Comité de Vía Aérea e Interfaces de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Vía Aérea

Manejo y control integral (2009). Panamericana. Buenos Aires. Argentina.

Coloma, Dr. Ramón; Álvarez, Dr. Juan Pablo. MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA

(2011). Chile. Recuperado el 26/03/2013:

17

http://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m

%C3%A9dica/2011/3%20mayo/270-279-dr-coloma-5.pdf

Rosen, Peter. Marx, John. Hockberger, Robert S. Walls, Ron M. Adams, James. ROSEN

MEDICINA DE URGENCIAS Conceptos y Práctica Clínica (2004) ELSEVIER.

Barcelona, España.

‘

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Anexos

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Mascarilla Facial

Mascarilla Laríngea

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Tubo Endotraqueal

Videolaringoscopio

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Fibrobroncoscopio

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