MAacuteSTER UNIVERSITARIO DE ENFERMERIacuteA

OFTALMOLOacuteGICA

TRABAJO FIN DE MAacuteSTER

ldquoGuiacutea de cuidados de enfermeriacutea en patologiacuteas de

la superficie ocularrdquo

ALUMNA Paula Lorente del Pozo

TUTORA Ana Flores Caballero

Maacutester Enfermeriacutea Oftalmoloacutegica Curso 2014-2015

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Indice

1 Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

2 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

3 Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

4 Recuerdo Anatoacutemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6

5 Valoracioacuten del Ojo Rojohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

6 Afecciones de la Coacuterneahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18

I Uacutelceras corneales superficiales

II Queratitis

7 Afecciones de la conjuntivahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

I Conjuntivitis

8 Afecciones de los paacuterpadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31

I Blefaritis

II Orzuelo y Chalazion

III Lagoftalmos

9 Obstruccioacuten del sistema lagrimalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41

10 Siacutendrome del Ojo Secohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45

11 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49

12 Anexoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50

I Historia Cliacutenica oftalmoloacutegica

II Agudeza Visual

III Protocolo de administracioacuten de colirios

IV Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

13 Bibliografiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip57

14 Bibliografiacutea de imaacutegeneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip62

3

Justificacioacuten

Muchas veces las personas nos vemos en la necesidad de informarnos

o buscar respuestas a ciertas afecciones oculares que nos preocupan sobre

todo si ese problema lo percibimos y es visible a simple vista como es el caso

de las afecciones de la superficie ocular Cuando hay un ojo rojo inflamado o

lleno de legantildeas va a influir en las actividades de la vida diaria y en la esteacutetica

personal por lo que tememos el momento en el que la gente se fije en nosotros

por esta razoacuten y la primera pregunta sea ldquoiquestQueacute te ha pasado en el ojorsquorsquo

Es por eso que remarco la importancia de los cuidados de enfermeriacutea en

ciertas patologiacuteas de la superficie ocular basaacutendome en su repercusioacuten en la

vida diaria y en la preocupacioacuten de las personas por este oacutergano vital que

ademaacutes de proporcionarnos el sentido de la visioacuten su afeccioacuten ya sea leve o

grave va a desembocar en molestias que disminuyan la calidad de vida y en

problemas esteacuteticos en los cuales con un simple manejo del cuidado de

nuestros ojos podriacuteamos prevenirlos o evitar complicaciones

Con este trabajo quiero elaborar una guiacutea de cuidados y dar un enfoque

enfermero a las patologiacuteas de superficie ocular y a sus respectivos cuidados

con la finalidad de responder a los profesionales de enfermeriacutea y a la poblacioacuten

en general sobre estas afecciones que son motivos frecuentes de consulta

Remarco la importancia del rol de enfermeriacutea en la educacioacuten para la

salud del paciente y la planificacioacuten de cuidados que son unas de las

principales funciones de la enfermeriacutea ademaacutes de valorar la figura de la

enfermera especialista que trabaja de forma activa y autoacutenoma dentro de un

equipo multidisciplinar en la prevencioacuten y cuidados de las afecciones oculares

4

Objetivos

Conocer la anatomiacutea y fisiologiacutea de las diferentes estructuras que

componen la superficie ocular

Valorar un ojo rojo e identificar los diferentes tipos de secreciones y

otros signos y siacutentomas acompantildeantes para poder hacer un cribado

sobre la gravedad del cuadro

Conocer las afecciones de superficie ocular y anejos maacutes frecuentes

donde puede actuar enfermeriacutea

Identificar signos y siacutentomas de las patologiacuteas de superficie ocular

Saber planificar los cuidados de enfermeriacutea especiacuteficos para las

patologiacuteas de la superficie ocular

Fomentar la educacioacuten para la salud e instruir al paciente para la

prevencioacuten de ciertas afecciones oculares

5

Introduccioacuten

El sistema visual es uno de los principales sistemas de nuestro

organismo responsable de proporcionarnos uno de los cinco sentidos la

visioacuten

La superficie ocular es la barrera protectora de los ojos compuesta por

la coacuternea la conjuntiva los paacuterpados y pestantildeas y el sistema lagrimal Estaacute

expuesta en todo momento a factores ambientales y circunstancias de tipo

accidental que pueden hacer peligrar su integridad y su salud provocando en

ciertos casos una disminucioacuten de la calidad de vida y dificultades en las

actividades baacutesicas de la vida diaria

Al ser un oacutergano clave para la adaptacioacuten y desarrollo en nuestra vida

diaria la aparicioacuten de cualquier alteracioacuten va a ser motivo de demanda de

atencioacuten sanitaria ya que los problemas en la superficie ocular y anejos

provocan molestias que son visibles llamativas que causa preocupacioacuten

esteacutetica generalmente dolorosas y en ciertas ocasiones motivan una baja

laboral

El papel de enfermeriacutea es muy importante ya que los cuidados

fundamentales de los ojos estaacuten en sus manos Debe conocer la patologiacutea

identificar y valorar la gravedad de la afeccioacuten establecer un plan de cuidados

y fomentar el aprendizaje de medidas para la prevencioacuten y tratamiento de las

mismas es por ello que la actualizacioacuten continua del conocimiento es tan

importante como efectiva en el desarrollo de la enfermeriacutea

6

Recuerdo anatoacutemico

Fig 1 Estructura del globo ocular

La coacuternea

Es la estructura ocular de mayor poder refractivo de aproximadamente

42 dioptriacuteas [1] [2] Estaacute formada por un tejido muy diferenciado que permite las

funciones de refraccioacuten y transmisioacuten de la luz ademaacutes de la funcioacuten de

proteccioacuten de las estructuras intraoculares

Ocupa la parte central del ojo es transparente y cubre las estructuras

del iris la pupila y la caacutemara anterior Tiene forma de lente coacutencavo-convexa

en la que su cara anterior estaacute en contacto iacutentimo con la peliacutecula lagrimal y en

su cara posterior se encuentra el humor acuoso

Carece de vascularizacioacuten por lo que tanto el humor acuoso como la

peliacutecula lagrimal son los que mantienen las necesidades fisioloacutegicas de

humectacioacuten defensa y mantenimiento de la coacuternea

Existe gran cantidad de nervios sensitivos en la coacuternea que provienen

del nervio trigeacutemino Se estima que esta tiene una inervacioacuten sensitiva 300

veces mayor que la piel por lo que la percepcioacuten de dolor es muy grande [2] [4]

7

La coacuternea se divide en 5 capas [3] [4]

Fig 2 Capas de la coacuternea

Epitelio corneal Es la capa maacutes superficial de la coacuternea formado por 5 oacute 6

filas de ceacutelulas estratificadas no queratinizadas Su capa maacutes superficial se

caracteriza por ser descamativa por lo que se renueva continuamente

Tiene funcioacuten de barrera proteccioacuten funcioacuten oacuteptica y de estabilizador de la

laacutegrima

Membrana de Bowman Es la membrana subyacente del epitelio corneal

Es una banda colaacutegena de aspecto hialino densa y sin ceacutelulas Su funcioacuten

es mantener la integridad de la coacuternea frente a traumatismos cuerpos

extrantildeos y organismos infecciosos Si se lesiona no vuelve a regenerarse

Estroma Constituye el 90 del espesor corneal (mide unos 500 micras)

Formado por fibras de colaacutegeno sustancia fundamental de mucoproteiacutenas

y glicoproteiacutenas y algunos queratocitos No contiene vasos linfaacuteticos pero siacute

nervios

Membrana de Descemet Es la membrana basal del endotelio y estaacute

compuesta de colaacutegeno

Endotelio Es una capa simple de ceacutelulas poligonales capaz de reparar

defectos Su funcioacuten es mantener la relativa deshidratacioacuten de la coacuternea y

contribuir a la formacioacuten de la membrana de Descemet

8

Al ser la estructura que estaacute en contacto con el exterior y con ello

expuesta a factores ambientales y agresiones externas necesita unos sistemas

de proteccioacuten y soporte que son

La conjuntiva

Los paacuterpados

El aparato lagrimal

Limbo esclero - corneal

Es la zona de transicioacuten que va desde la periferia de la coacuternea de

manera circular hasta transformarse gradualmente en escleroacutetica que es la

capa maacutes externa y la que da el color blanco de los ojos Tiene la funcioacuten de

drenar el humor acuoso y en su parte maacutes superficial estaacute formado por la

conjuntiva [1]

Conjuntiva

Es una membrana mucosa que cubre la parte posterior de los paacuterpados

(conjuntiva palpebral o tarsal) y se extiende por la superficie ocular desde el

limbo esclero-corneal (conjuntiva bulbar) hasta llegar al fondo de saco

(conjuntiva foacuternix o de fondo de saco) [5]

Fig3 Partes de la conjuntiva

9

Se compone de una capa de epitelio estratificado no queratinizado en su

parte superficial y de tejido conectivo muy vascularizado y ceacutelulas del sistema

de defensa y fibroblastos en su parte maacutes interna

Existen unas glaacutendulas en la conjuntiva que son productoras de mucina

que es una sustancia que participa en la formacioacuten de la laacutegrima y hace que

estaacute se distribuya y adhiera por el epitelio para protegerlo aportaacutendole

humedad y lubrificacioacuten

Las principales funciones de la conjuntiva son aportar la capa mucosa de

la peliacutecula lagrimal y participar en la funcioacuten de defensa

Los paacuterpados

Son anejos de proteccioacuten de los ojos Estaacuten ubicados entre las cejas y

los poacutemulos recubriendo el globo ocular Ambos paacuterpados se unen formando

la comisura interna y externa delimitando asiacute la hendidura palpebral

Comprende dos estructuras el paacuterpado superior y el inferior que

trabajan conjuntamente para que el ojo quede cubierto cuando ambos

paacuterpados se cierran

Estaacuten formados por una fina capa de piel y tejido conjuntivo (que da

lugar a la conjuntiva tarsal o palpebral) ademaacutes del muacutesculo elevador del

paacuterpado superior Este se inicia en el fondo de la oacuterbita pasa por encima del

muacutesculo recto superior hasta insertarse en la conjuntiva palpebral en forma de

abanico

Reciben inervacioacuten del III par craneal y su funcioacuten es proporcionar

movimiento al paacuterpado Los movimientos palpebrales pueden ser voluntarios

como guintildeos y aperturas o cierres conscientes o involuntarios como cuando

se producen los parpadeos automaacuteticos (unas 10 o 20 veces por minuto)

Ademaacutes pueden formar parte de actos reflejos ante estiacutemulos dantildeinos para los

ojos (arenilla cuando hace viento insectos estiacutemulos mecaacutenicos como meter

10

un dedo en el ojo etc) con la accioacuten involuntaria de cerrar los ojos

automaacuteticamente como es el reflejo corneal

Por otra parte las glaacutendulas de Meibomio son unas glaacutendulas sebaacuteceas

situadas en el borde de ambos paacuterpados secretan sustancias grasas que

forman parte de la peliacutecula lagrimal y su funcioacuten es lubricar la superficie ocular

mantener la humedad de la coacuternea y evitar la evaporacioacuten de la laacutegrima

Las funciones de los paacuterpados son proteger al ojo frente a agentes

externos y distribuir la laacutegrima para mantener la lubrificacioacuten fisioloacutegica del ojo

para que haya una adecuada refraccioacuten [1]

Las pestantildeas

Son los pelos localizados en los bordes libres de los paacuterpados que se

renuevan cada 6 meses Sus foliacuteculos pilosos estaacuten asociados a unas

glaacutendulas sudoriacuteparas que son las Glaacutendulas de Zeiss y las de Moll

Su funcioacuten es de proteccioacuten del ojo frente a cuerpos extrantildeos ya que tienen

gran sensibilidad al tacto y permite que se cierren los ojos automaacuteticamente [1]

Sistema lagrimal

Estaacute formado por las glaacutendulas lagrimales y sus conductos excretores de

laacutegrima las papilas lagrimales y el saco lagrimal

Fig4 Estructura del sistema lagrimal paacuterpados y pestantildeas

11

Su funcioacuten es la produccioacuten de las laacutegrimas y estas se encargan de nutrir

y lubrificar la coacuternea para evitar su opacificacioacuten y que la refraccioacuten sea oacuteptima

Las laacutegrimas se producen en la glaacutendula lagrimal principal que se

encuentra en el cuadrante superior externo de la oacuterbita Esta glaacutendula se divide

en dos la glaacutendula orbitaria (que es maacutes grande) y la glaacutendula palpebral (maacutes

pequentildea) Ademaacutes estaacuten las glaacutendulas lagrimales accesorias localizadas en el

fondo de saco conjuntival

Las laacutegrimas salen de la glaacutendula por los conductos excretores

desembocando en la parte superior externa del ojo Con los movimientos de los

paacuterpados las laacutegrimas se distribuyen por el ojo dirigieacutendose al aacutengulo interno

de este (comisura interna de los paacuterpados) donde se localizan los puntos

lagrimales que permiten la entrada de las laacutegrimas en las papilas lagrimales

Las papilas lagrimales son dos conductos estrechos (superior e inferior)

que se dirigen hacia arriba y hacia dentro y en un punto se acodan y se juntan

dando lugar al conducto lagrimal

El conducto lagrimal desemboca en el saco lagrimal que es una

dilatacioacuten donde se acumulan gran cantidad de laacutegrimas y que en la parte

superior estaacute cerrado pero que por la parte inferior se conecta con el conducto

nasal desembocando y vertiendo las laacutegrimas en las fosas nasales [1]

Las laacutegrimas

Estaacuten formadas por agua sales minerales proteiacutenas y lisozimas (son

bactericidas) La secrecioacuten lagrimal es involuntaria controlada por el nervio

facial se produce continuamente (secrecioacuten basal) y aumenta con el llanto o

cuando entra en contacto alguacuten cuerpo extrantildeo con la coacuternea o en la

conjuntiva irritaacutendola

Ademaacutes por el recorrido que hace la laacutegrima se puede explicar porqueacute

aumenta la secrecioacuten nasal cuando aumenta el llanto ya que se conecta con el

conducto nasal

12

La peliacutecula lagrimal estaacute formada por 3 capas Liacutepidica externa acuosa

media (de la que hay mayor cantidad y la maacutes importante) y muciacutenica interna

Sus principales funciones son prevenir la sequedad lubricar nutrir

proteger limpiar la superficie ocular y finalmente formar una superficie oacuteptica

limpia para llevar a cabo la funcioacuten de refraccioacuten con la mayor calidad [1]

13

Valoracioacuten del Ojo Rojo

Es el enrojecimiento de la superficie ocular que en condiciones

normales ha de ser de color blanco Este signo tan comuacuten se trata de un

fenoacutemeno de vasodilatacioacuten que se produce ante cualquier inflamacioacuten ocular

debido habitualmente a patologiacuteas de la coacuternea conjuntiva escleroacutetica de la

caacutemara anterior por una endoftalmitis o un ataque de glaucoma agudo o

debido a otras causas de origen sisteacutemico como la hipertensioacuten arterial la

diabetes colesterol elevado o problemas de coagulacioacuten

Lo importante en este apartado es la valoracioacuten por parte del personal

de enfermeriacutea preguntando al paciente por sus antecedentes alergias

medicamentos enfermedades oculares o sisteacutemicas actividades que realiza

de que trabaja y tratar de averiguar queacute le ha pasado Preguntar por queacute

demanda atencioacuten sanitariacutea coacutemo cree que se ha producido desde cuando

tiene el ojo rojo que signos o siacutentomas nota y la enfermera ante cualquier

factor de riesgo que encuentre derivar al meacutedico oftalmoacutelogo para su

posterior evaluacioacuten [6]

Tipos de ojo rojo

1 - Equimosis o hemorragia subconjuntival

Depoacutesito de sangre extravasada por la rotura

de un vaso sanguiacuteneo

Mancha roja plana y de extensioacuten variable

Indolora Fig5 Equimosis

No afecta a la visioacuten ni produce secuelas en el ojo

No precisa tratamiento meacutedico desaparece espontaacuteneamente

CAUSAS

- Por un traumatismo en el ojo

- De origen infeccioso

- De origen espontaacuteneo

14

Causa desconocida 95 [6]

Por maniobra de Valsalva estornudo voacutemito estrentildeimiento parto etc

Por alteracioacuten vascular de la conjuntiva (angioma o linfangiectasia)

Por patologiacutea sisteacutemica Hipertensioacuten diabetes arterioesclerosis

alteraciones de la coagulacioacuten etc

- (En estos casos y si se produce recidiva el facultativo puede

indicar un estudio para descartar las patologiacuteas sisteacutemicas

indicadas)

2- Inyeccioacuten conjuntival o superficial

Por la dilatacioacuten de los vasos conjuntivales

superficiales moacuteviles al desplazamiento de

la conjuntiva

De color rojo intenso maacutes acusado en los

fondos de saco y menos hacia la coacuternea

Fig6 Inyeccioacuten conjuntival

En general se suele tratar de procesos conjuntivales yo de los

paacuterpados de naturaleza comuacuten la mayoriacutea de veces y su tratamiento

dependeraacute de la causa

Se puede tratar de distinguir de otro tipo de ojo rojo por la

administracioacuten de un colirio vasoconstrictor deacutebil (fenilefrina) para

ldquoblanquearrdquo la superficie ocular

3- Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Por la dilatacioacuten de los vasos

epiesclerales no moacuteviles al

desplazamiento de la conjuntiva

Fig7 Inyeccioacuten ciliar

De color rojo o violaacuteceo maacutes acusado en la zona alrededor del limbo

esclero-corneal en disposicioacuten radial a la coacuternea

15

La superficie ocular no se ldquoblanqueardquo al administrar un colirio

vasoconstrictor deacutebil

Aparece en patologiacutea de coacuternea iris o cuerpo ciliar indicando una

patologiacutea ocular grave

4- Inyeccioacuten mixta (ciliar + conjuntival)

Se presenta cuando estaacuten presentes los dos tipos de hiperemia ocular

antes descritas

Normalmente se trata de un proceso ocular serio originado en un

problema inflamatorio prolongado de tipo ciliar o periqueraacutetico y

desencadenando una inyeccioacuten conjuntival por frotamiento ocular

lagrimeo o friccioacuten

Otros signos y siacutentomas a tener en cuenta

Secrecioacuten

Purulenta Amarillo-verdosa cremosa y muy abundante Indica

infeccioacuten bacteriana aguda (descartar Neisseria gonorrhoeae o

Pseudomona)

Mucopurulenta De color amarillenta y se adhiere a la superficie de los

paacuterpados (ldquoojos pegadosrdquo) Habitual en los procesos bacterianos

comunes (ej conjuntivitis)

Acuosa Lagrimeo constante no forma legantildea y no se pegan los ojos

Puede aparecer al inicio de cualquier inflamacioacuten conjuntival Tiacutepica de

conjuntivitis viacutericas y aleacutergicas agudas

Mucosa Filamentos blanquecinos (ldquohilosrdquo) Al despertar la legantildea es

seca blanquecina en el canto interno y no se pega a los ojos Tiacutepica de

las conjuntivitis aleacutergicas subagudas o croacutenicas y en el ojo seco

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Dolor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo la maacutes frecuente en la inflamacioacuten

ocular Los pacientes se refieren a ella como dolor en el ojo o de tener

algo metido en el ojo pero hay que saber diferenciarlos de un dolor

ocular verdadero

Picor Tiacutepico de las conjuntivitis aleacutergicas

Dolor ocular verdadero Ocurre en patologiacuteas graves como el

glaucoma agudo o las uacutelceras corneales Viene acompantildeado de

inyeccioacuten ciliar o mixta

Dolor ocular en un ojo blanco sin signos o siacutentomas asociados

No suele estar motivado por una afeccioacuten del ojo sino maacutes bien cabriacutea

pensar en migrantildeas u otro tipo de cefalea o dolor referido en la zona

cervical

Edema

Paacuterpados Puede ser una tumefaccioacuten difusa e indolora que puede

indicar inflamacioacuten ocular de una zona cercana o una tumefaccioacuten

localizada y dolorosa a la presioacuten pudiendo indicar una inflamacioacuten del

paacuterpado por un orzuelo

Conjuntiva y coacuternea Relacionados con trastornos oculares serios por

ejemplo en el glaucoma

Afectacioacuten de la agudeza visual

Soacutelo se afecta cuando se alteran las estructuras localizadas en el eje

visual (coacuternea uacutevea caacutemara anterior o esclera) En el resto de

procesos como las conjuntivitis puede haber maacutes queja de ver borroso

que desparece al parpadear que de perder visioacuten

Ante cualquier motivo de demanda de atencioacuten sanitaria para una

valoracioacuten ocular siempre se deberaacute realizar un examen de la agudeza

17

visual para poder cuantificar objetivamente cambios en la visioacuten (Ver

anexo 2)

Reaccioacuten de defensa del ojo

Blefaroespasmo Dificultad de abrir los ojos con tendencia a cerrarlos

involuntariamente y de manera espasmoacutedica

Lagrimeo Produccioacuten excesiva de laacutegrimas con la finalidad de ldquolavarrdquo

cualquier sustancia que esteacute irritando el ojo

Fotofobia Sensibilidad a la luz que produce dolor

18

Afecciones de la coacuternea

Uacutelceras corneales superficiales

Una uacutelcera corneal superficial es una erosioacuten superficial de la coacuternea

donde se ve afectado el epitelio corneal [7] Es una lesioacuten dolorosa por

encontrarse en una zona donde hay gran cantidad de terminaciones nerviosas

sensitivas donde la percepcioacuten del dolor es 300 veces mayor que si la herida

estuviera en la piel [2] [4]

El proceso de cicatrizacioacuten es muy

importante ya que de eacutel dependeraacute que

haya una buena recuperacioacuten de la

peacuterdida de transparencia producida por la

uacutelcera ademaacutes cabe recordar que la

coacuternea es la lente con mayor poder

refractivo y que su transparencia es muy

importante para una visioacuten oacuteptima Fig8 Uacutelcera corneal observaba tras la tincioacuten

con fluoresceiacutena

La causa maacutes frecuente de aparicioacuten es principalmente de origen

traumaacutetico por traumatismos accidentales con objetos o cuerpos extrantildeos que

han entrado en el ojo [7] [10]

Otras de las causas pueden ser [9]

De origen infeccioso (bacteriano viacuterico o por hongos)

Por el mal uso de lentes de contacto

Por malfunciones de los paacuterpados que no cierran bien y el ojo queda

expuesto a factores ambientales

Por sequedad ocular

Derivados de conjuntivitis

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Fotofobia

Lagrimeo

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Disminucioacuten de la visioacuten o visioacuten borrosa

Blefaroespasmo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten Muy

importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias (Ver anexo 1)

2 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten[10] (Ver anexo 2)

3 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura o en su defecto con una linterna para confirmar la lesioacuten

corneal [9]

Tratamiento meacutedico

1 Administracioacuten de antibioacuteticos toacutepicos para prevenir la infeccioacuten [8]

2 Lubricacioacuten de la superficie ocular con laacutegrimas artificiales

3 Midriaacuteticos para dilatar la pupila y minimizar la respuesta inflamatoria de la

caacutemara anterior [10]

4 Pomada epitelizante para conseguir una buena cicatrizacioacuten

5 Lente de contacto terapeacuteutica para facilitar la reepitelizacioacuten de la coacuternea

Se recomienda llevarla puesta miacutenimo durante 8 a 12 semanas (evitando

ponerla cuando exista infeccioacuten activa o si no se ha descartado que haya

un cuerpo extrantildeo en el ojo) [8] Hay que descartar hiposecrecioacuten lagrimal

severa por el riesgo de complicaciones ademaacutes de hacerse controles

perioacutedicos [11]

6 Los corticoides en principio estaacuten contraindicados[8]

7 Para el dolor se pueden pautar analgeacutesicos viacutea oral en funcioacuten de las

necesidades del paciente

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Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

2

Indice

1 Justificacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

2 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

3 Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5

4 Recuerdo Anatoacutemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6

5 Valoracioacuten del Ojo Rojohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13

6 Afecciones de la Coacuterneahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18

I Uacutelceras corneales superficiales

II Queratitis

7 Afecciones de la conjuntivahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26

I Conjuntivitis

8 Afecciones de los paacuterpadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31

I Blefaritis

II Orzuelo y Chalazion

III Lagoftalmos

9 Obstruccioacuten del sistema lagrimalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41

10 Siacutendrome del Ojo Secohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip45

11 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49

12 Anexoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50

I Historia Cliacutenica oftalmoloacutegica

II Agudeza Visual

III Protocolo de administracioacuten de colirios

IV Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

13 Bibliografiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip57

14 Bibliografiacutea de imaacutegeneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip62

3

Justificacioacuten

Muchas veces las personas nos vemos en la necesidad de informarnos

o buscar respuestas a ciertas afecciones oculares que nos preocupan sobre

todo si ese problema lo percibimos y es visible a simple vista como es el caso

de las afecciones de la superficie ocular Cuando hay un ojo rojo inflamado o

lleno de legantildeas va a influir en las actividades de la vida diaria y en la esteacutetica

personal por lo que tememos el momento en el que la gente se fije en nosotros

por esta razoacuten y la primera pregunta sea ldquoiquestQueacute te ha pasado en el ojorsquorsquo

Es por eso que remarco la importancia de los cuidados de enfermeriacutea en

ciertas patologiacuteas de la superficie ocular basaacutendome en su repercusioacuten en la

vida diaria y en la preocupacioacuten de las personas por este oacutergano vital que

ademaacutes de proporcionarnos el sentido de la visioacuten su afeccioacuten ya sea leve o

grave va a desembocar en molestias que disminuyan la calidad de vida y en

problemas esteacuteticos en los cuales con un simple manejo del cuidado de

nuestros ojos podriacuteamos prevenirlos o evitar complicaciones

Con este trabajo quiero elaborar una guiacutea de cuidados y dar un enfoque

enfermero a las patologiacuteas de superficie ocular y a sus respectivos cuidados

con la finalidad de responder a los profesionales de enfermeriacutea y a la poblacioacuten

en general sobre estas afecciones que son motivos frecuentes de consulta

Remarco la importancia del rol de enfermeriacutea en la educacioacuten para la

salud del paciente y la planificacioacuten de cuidados que son unas de las

principales funciones de la enfermeriacutea ademaacutes de valorar la figura de la

enfermera especialista que trabaja de forma activa y autoacutenoma dentro de un

equipo multidisciplinar en la prevencioacuten y cuidados de las afecciones oculares

4

Objetivos

Conocer la anatomiacutea y fisiologiacutea de las diferentes estructuras que

componen la superficie ocular

Valorar un ojo rojo e identificar los diferentes tipos de secreciones y

otros signos y siacutentomas acompantildeantes para poder hacer un cribado

sobre la gravedad del cuadro

Conocer las afecciones de superficie ocular y anejos maacutes frecuentes

donde puede actuar enfermeriacutea

Identificar signos y siacutentomas de las patologiacuteas de superficie ocular

Saber planificar los cuidados de enfermeriacutea especiacuteficos para las

patologiacuteas de la superficie ocular

Fomentar la educacioacuten para la salud e instruir al paciente para la

prevencioacuten de ciertas afecciones oculares

5

Introduccioacuten

El sistema visual es uno de los principales sistemas de nuestro

organismo responsable de proporcionarnos uno de los cinco sentidos la

visioacuten

La superficie ocular es la barrera protectora de los ojos compuesta por

la coacuternea la conjuntiva los paacuterpados y pestantildeas y el sistema lagrimal Estaacute

expuesta en todo momento a factores ambientales y circunstancias de tipo

accidental que pueden hacer peligrar su integridad y su salud provocando en

ciertos casos una disminucioacuten de la calidad de vida y dificultades en las

actividades baacutesicas de la vida diaria

Al ser un oacutergano clave para la adaptacioacuten y desarrollo en nuestra vida

diaria la aparicioacuten de cualquier alteracioacuten va a ser motivo de demanda de

atencioacuten sanitaria ya que los problemas en la superficie ocular y anejos

provocan molestias que son visibles llamativas que causa preocupacioacuten

esteacutetica generalmente dolorosas y en ciertas ocasiones motivan una baja

laboral

El papel de enfermeriacutea es muy importante ya que los cuidados

fundamentales de los ojos estaacuten en sus manos Debe conocer la patologiacutea

identificar y valorar la gravedad de la afeccioacuten establecer un plan de cuidados

y fomentar el aprendizaje de medidas para la prevencioacuten y tratamiento de las

mismas es por ello que la actualizacioacuten continua del conocimiento es tan

importante como efectiva en el desarrollo de la enfermeriacutea

6

Recuerdo anatoacutemico

Fig 1 Estructura del globo ocular

La coacuternea

Es la estructura ocular de mayor poder refractivo de aproximadamente

42 dioptriacuteas [1] [2] Estaacute formada por un tejido muy diferenciado que permite las

funciones de refraccioacuten y transmisioacuten de la luz ademaacutes de la funcioacuten de

proteccioacuten de las estructuras intraoculares

Ocupa la parte central del ojo es transparente y cubre las estructuras

del iris la pupila y la caacutemara anterior Tiene forma de lente coacutencavo-convexa

en la que su cara anterior estaacute en contacto iacutentimo con la peliacutecula lagrimal y en

su cara posterior se encuentra el humor acuoso

Carece de vascularizacioacuten por lo que tanto el humor acuoso como la

peliacutecula lagrimal son los que mantienen las necesidades fisioloacutegicas de

humectacioacuten defensa y mantenimiento de la coacuternea

Existe gran cantidad de nervios sensitivos en la coacuternea que provienen

del nervio trigeacutemino Se estima que esta tiene una inervacioacuten sensitiva 300

veces mayor que la piel por lo que la percepcioacuten de dolor es muy grande [2] [4]

7

La coacuternea se divide en 5 capas [3] [4]

Fig 2 Capas de la coacuternea

Epitelio corneal Es la capa maacutes superficial de la coacuternea formado por 5 oacute 6

filas de ceacutelulas estratificadas no queratinizadas Su capa maacutes superficial se

caracteriza por ser descamativa por lo que se renueva continuamente

Tiene funcioacuten de barrera proteccioacuten funcioacuten oacuteptica y de estabilizador de la

laacutegrima

Membrana de Bowman Es la membrana subyacente del epitelio corneal

Es una banda colaacutegena de aspecto hialino densa y sin ceacutelulas Su funcioacuten

es mantener la integridad de la coacuternea frente a traumatismos cuerpos

extrantildeos y organismos infecciosos Si se lesiona no vuelve a regenerarse

Estroma Constituye el 90 del espesor corneal (mide unos 500 micras)

Formado por fibras de colaacutegeno sustancia fundamental de mucoproteiacutenas

y glicoproteiacutenas y algunos queratocitos No contiene vasos linfaacuteticos pero siacute

nervios

Membrana de Descemet Es la membrana basal del endotelio y estaacute

compuesta de colaacutegeno

Endotelio Es una capa simple de ceacutelulas poligonales capaz de reparar

defectos Su funcioacuten es mantener la relativa deshidratacioacuten de la coacuternea y

contribuir a la formacioacuten de la membrana de Descemet

8

Al ser la estructura que estaacute en contacto con el exterior y con ello

expuesta a factores ambientales y agresiones externas necesita unos sistemas

de proteccioacuten y soporte que son

La conjuntiva

Los paacuterpados

El aparato lagrimal

Limbo esclero - corneal

Es la zona de transicioacuten que va desde la periferia de la coacuternea de

manera circular hasta transformarse gradualmente en escleroacutetica que es la

capa maacutes externa y la que da el color blanco de los ojos Tiene la funcioacuten de

drenar el humor acuoso y en su parte maacutes superficial estaacute formado por la

conjuntiva [1]

Conjuntiva

Es una membrana mucosa que cubre la parte posterior de los paacuterpados

(conjuntiva palpebral o tarsal) y se extiende por la superficie ocular desde el

limbo esclero-corneal (conjuntiva bulbar) hasta llegar al fondo de saco

(conjuntiva foacuternix o de fondo de saco) [5]

Fig3 Partes de la conjuntiva

9

Se compone de una capa de epitelio estratificado no queratinizado en su

parte superficial y de tejido conectivo muy vascularizado y ceacutelulas del sistema

de defensa y fibroblastos en su parte maacutes interna

Existen unas glaacutendulas en la conjuntiva que son productoras de mucina

que es una sustancia que participa en la formacioacuten de la laacutegrima y hace que

estaacute se distribuya y adhiera por el epitelio para protegerlo aportaacutendole

humedad y lubrificacioacuten

Las principales funciones de la conjuntiva son aportar la capa mucosa de

la peliacutecula lagrimal y participar en la funcioacuten de defensa

Los paacuterpados

Son anejos de proteccioacuten de los ojos Estaacuten ubicados entre las cejas y

los poacutemulos recubriendo el globo ocular Ambos paacuterpados se unen formando

la comisura interna y externa delimitando asiacute la hendidura palpebral

Comprende dos estructuras el paacuterpado superior y el inferior que

trabajan conjuntamente para que el ojo quede cubierto cuando ambos

paacuterpados se cierran

Estaacuten formados por una fina capa de piel y tejido conjuntivo (que da

lugar a la conjuntiva tarsal o palpebral) ademaacutes del muacutesculo elevador del

paacuterpado superior Este se inicia en el fondo de la oacuterbita pasa por encima del

muacutesculo recto superior hasta insertarse en la conjuntiva palpebral en forma de

abanico

Reciben inervacioacuten del III par craneal y su funcioacuten es proporcionar

movimiento al paacuterpado Los movimientos palpebrales pueden ser voluntarios

como guintildeos y aperturas o cierres conscientes o involuntarios como cuando

se producen los parpadeos automaacuteticos (unas 10 o 20 veces por minuto)

Ademaacutes pueden formar parte de actos reflejos ante estiacutemulos dantildeinos para los

ojos (arenilla cuando hace viento insectos estiacutemulos mecaacutenicos como meter

10

un dedo en el ojo etc) con la accioacuten involuntaria de cerrar los ojos

automaacuteticamente como es el reflejo corneal

Por otra parte las glaacutendulas de Meibomio son unas glaacutendulas sebaacuteceas

situadas en el borde de ambos paacuterpados secretan sustancias grasas que

forman parte de la peliacutecula lagrimal y su funcioacuten es lubricar la superficie ocular

mantener la humedad de la coacuternea y evitar la evaporacioacuten de la laacutegrima

Las funciones de los paacuterpados son proteger al ojo frente a agentes

externos y distribuir la laacutegrima para mantener la lubrificacioacuten fisioloacutegica del ojo

para que haya una adecuada refraccioacuten [1]

Las pestantildeas

Son los pelos localizados en los bordes libres de los paacuterpados que se

renuevan cada 6 meses Sus foliacuteculos pilosos estaacuten asociados a unas

glaacutendulas sudoriacuteparas que son las Glaacutendulas de Zeiss y las de Moll

Su funcioacuten es de proteccioacuten del ojo frente a cuerpos extrantildeos ya que tienen

gran sensibilidad al tacto y permite que se cierren los ojos automaacuteticamente [1]

Sistema lagrimal

Estaacute formado por las glaacutendulas lagrimales y sus conductos excretores de

laacutegrima las papilas lagrimales y el saco lagrimal

Fig4 Estructura del sistema lagrimal paacuterpados y pestantildeas

11

Su funcioacuten es la produccioacuten de las laacutegrimas y estas se encargan de nutrir

y lubrificar la coacuternea para evitar su opacificacioacuten y que la refraccioacuten sea oacuteptima

Las laacutegrimas se producen en la glaacutendula lagrimal principal que se

encuentra en el cuadrante superior externo de la oacuterbita Esta glaacutendula se divide

en dos la glaacutendula orbitaria (que es maacutes grande) y la glaacutendula palpebral (maacutes

pequentildea) Ademaacutes estaacuten las glaacutendulas lagrimales accesorias localizadas en el

fondo de saco conjuntival

Las laacutegrimas salen de la glaacutendula por los conductos excretores

desembocando en la parte superior externa del ojo Con los movimientos de los

paacuterpados las laacutegrimas se distribuyen por el ojo dirigieacutendose al aacutengulo interno

de este (comisura interna de los paacuterpados) donde se localizan los puntos

lagrimales que permiten la entrada de las laacutegrimas en las papilas lagrimales

Las papilas lagrimales son dos conductos estrechos (superior e inferior)

que se dirigen hacia arriba y hacia dentro y en un punto se acodan y se juntan

dando lugar al conducto lagrimal

El conducto lagrimal desemboca en el saco lagrimal que es una

dilatacioacuten donde se acumulan gran cantidad de laacutegrimas y que en la parte

superior estaacute cerrado pero que por la parte inferior se conecta con el conducto

nasal desembocando y vertiendo las laacutegrimas en las fosas nasales [1]

Las laacutegrimas

Estaacuten formadas por agua sales minerales proteiacutenas y lisozimas (son

bactericidas) La secrecioacuten lagrimal es involuntaria controlada por el nervio

facial se produce continuamente (secrecioacuten basal) y aumenta con el llanto o

cuando entra en contacto alguacuten cuerpo extrantildeo con la coacuternea o en la

conjuntiva irritaacutendola

Ademaacutes por el recorrido que hace la laacutegrima se puede explicar porqueacute

aumenta la secrecioacuten nasal cuando aumenta el llanto ya que se conecta con el

conducto nasal

12

La peliacutecula lagrimal estaacute formada por 3 capas Liacutepidica externa acuosa

media (de la que hay mayor cantidad y la maacutes importante) y muciacutenica interna

Sus principales funciones son prevenir la sequedad lubricar nutrir

proteger limpiar la superficie ocular y finalmente formar una superficie oacuteptica

limpia para llevar a cabo la funcioacuten de refraccioacuten con la mayor calidad [1]

13

Valoracioacuten del Ojo Rojo

Es el enrojecimiento de la superficie ocular que en condiciones

normales ha de ser de color blanco Este signo tan comuacuten se trata de un

fenoacutemeno de vasodilatacioacuten que se produce ante cualquier inflamacioacuten ocular

debido habitualmente a patologiacuteas de la coacuternea conjuntiva escleroacutetica de la

caacutemara anterior por una endoftalmitis o un ataque de glaucoma agudo o

debido a otras causas de origen sisteacutemico como la hipertensioacuten arterial la

diabetes colesterol elevado o problemas de coagulacioacuten

Lo importante en este apartado es la valoracioacuten por parte del personal

de enfermeriacutea preguntando al paciente por sus antecedentes alergias

medicamentos enfermedades oculares o sisteacutemicas actividades que realiza

de que trabaja y tratar de averiguar queacute le ha pasado Preguntar por queacute

demanda atencioacuten sanitariacutea coacutemo cree que se ha producido desde cuando

tiene el ojo rojo que signos o siacutentomas nota y la enfermera ante cualquier

factor de riesgo que encuentre derivar al meacutedico oftalmoacutelogo para su

posterior evaluacioacuten [6]

Tipos de ojo rojo

1 - Equimosis o hemorragia subconjuntival

Depoacutesito de sangre extravasada por la rotura

de un vaso sanguiacuteneo

Mancha roja plana y de extensioacuten variable

Indolora Fig5 Equimosis

No afecta a la visioacuten ni produce secuelas en el ojo

No precisa tratamiento meacutedico desaparece espontaacuteneamente

CAUSAS

- Por un traumatismo en el ojo

- De origen infeccioso

- De origen espontaacuteneo

14

Causa desconocida 95 [6]

Por maniobra de Valsalva estornudo voacutemito estrentildeimiento parto etc

Por alteracioacuten vascular de la conjuntiva (angioma o linfangiectasia)

Por patologiacutea sisteacutemica Hipertensioacuten diabetes arterioesclerosis

alteraciones de la coagulacioacuten etc

- (En estos casos y si se produce recidiva el facultativo puede

indicar un estudio para descartar las patologiacuteas sisteacutemicas

indicadas)

2- Inyeccioacuten conjuntival o superficial

Por la dilatacioacuten de los vasos conjuntivales

superficiales moacuteviles al desplazamiento de

la conjuntiva

De color rojo intenso maacutes acusado en los

fondos de saco y menos hacia la coacuternea

Fig6 Inyeccioacuten conjuntival

En general se suele tratar de procesos conjuntivales yo de los

paacuterpados de naturaleza comuacuten la mayoriacutea de veces y su tratamiento

dependeraacute de la causa

Se puede tratar de distinguir de otro tipo de ojo rojo por la

administracioacuten de un colirio vasoconstrictor deacutebil (fenilefrina) para

ldquoblanquearrdquo la superficie ocular

3- Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Por la dilatacioacuten de los vasos

epiesclerales no moacuteviles al

desplazamiento de la conjuntiva

Fig7 Inyeccioacuten ciliar

De color rojo o violaacuteceo maacutes acusado en la zona alrededor del limbo

esclero-corneal en disposicioacuten radial a la coacuternea

15

La superficie ocular no se ldquoblanqueardquo al administrar un colirio

vasoconstrictor deacutebil

Aparece en patologiacutea de coacuternea iris o cuerpo ciliar indicando una

patologiacutea ocular grave

4- Inyeccioacuten mixta (ciliar + conjuntival)

Se presenta cuando estaacuten presentes los dos tipos de hiperemia ocular

antes descritas

Normalmente se trata de un proceso ocular serio originado en un

problema inflamatorio prolongado de tipo ciliar o periqueraacutetico y

desencadenando una inyeccioacuten conjuntival por frotamiento ocular

lagrimeo o friccioacuten

Otros signos y siacutentomas a tener en cuenta

Secrecioacuten

Purulenta Amarillo-verdosa cremosa y muy abundante Indica

infeccioacuten bacteriana aguda (descartar Neisseria gonorrhoeae o

Pseudomona)

Mucopurulenta De color amarillenta y se adhiere a la superficie de los

paacuterpados (ldquoojos pegadosrdquo) Habitual en los procesos bacterianos

comunes (ej conjuntivitis)

Acuosa Lagrimeo constante no forma legantildea y no se pegan los ojos

Puede aparecer al inicio de cualquier inflamacioacuten conjuntival Tiacutepica de

conjuntivitis viacutericas y aleacutergicas agudas

Mucosa Filamentos blanquecinos (ldquohilosrdquo) Al despertar la legantildea es

seca blanquecina en el canto interno y no se pega a los ojos Tiacutepica de

las conjuntivitis aleacutergicas subagudas o croacutenicas y en el ojo seco

16

Dolor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo la maacutes frecuente en la inflamacioacuten

ocular Los pacientes se refieren a ella como dolor en el ojo o de tener

algo metido en el ojo pero hay que saber diferenciarlos de un dolor

ocular verdadero

Picor Tiacutepico de las conjuntivitis aleacutergicas

Dolor ocular verdadero Ocurre en patologiacuteas graves como el

glaucoma agudo o las uacutelceras corneales Viene acompantildeado de

inyeccioacuten ciliar o mixta

Dolor ocular en un ojo blanco sin signos o siacutentomas asociados

No suele estar motivado por una afeccioacuten del ojo sino maacutes bien cabriacutea

pensar en migrantildeas u otro tipo de cefalea o dolor referido en la zona

cervical

Edema

Paacuterpados Puede ser una tumefaccioacuten difusa e indolora que puede

indicar inflamacioacuten ocular de una zona cercana o una tumefaccioacuten

localizada y dolorosa a la presioacuten pudiendo indicar una inflamacioacuten del

paacuterpado por un orzuelo

Conjuntiva y coacuternea Relacionados con trastornos oculares serios por

ejemplo en el glaucoma

Afectacioacuten de la agudeza visual

Soacutelo se afecta cuando se alteran las estructuras localizadas en el eje

visual (coacuternea uacutevea caacutemara anterior o esclera) En el resto de

procesos como las conjuntivitis puede haber maacutes queja de ver borroso

que desparece al parpadear que de perder visioacuten

Ante cualquier motivo de demanda de atencioacuten sanitaria para una

valoracioacuten ocular siempre se deberaacute realizar un examen de la agudeza

17

visual para poder cuantificar objetivamente cambios en la visioacuten (Ver

anexo 2)

Reaccioacuten de defensa del ojo

Blefaroespasmo Dificultad de abrir los ojos con tendencia a cerrarlos

involuntariamente y de manera espasmoacutedica

Lagrimeo Produccioacuten excesiva de laacutegrimas con la finalidad de ldquolavarrdquo

cualquier sustancia que esteacute irritando el ojo

Fotofobia Sensibilidad a la luz que produce dolor

18

Afecciones de la coacuternea

Uacutelceras corneales superficiales

Una uacutelcera corneal superficial es una erosioacuten superficial de la coacuternea

donde se ve afectado el epitelio corneal [7] Es una lesioacuten dolorosa por

encontrarse en una zona donde hay gran cantidad de terminaciones nerviosas

sensitivas donde la percepcioacuten del dolor es 300 veces mayor que si la herida

estuviera en la piel [2] [4]

El proceso de cicatrizacioacuten es muy

importante ya que de eacutel dependeraacute que

haya una buena recuperacioacuten de la

peacuterdida de transparencia producida por la

uacutelcera ademaacutes cabe recordar que la

coacuternea es la lente con mayor poder

refractivo y que su transparencia es muy

importante para una visioacuten oacuteptima Fig8 Uacutelcera corneal observaba tras la tincioacuten

con fluoresceiacutena

La causa maacutes frecuente de aparicioacuten es principalmente de origen

traumaacutetico por traumatismos accidentales con objetos o cuerpos extrantildeos que

han entrado en el ojo [7] [10]

Otras de las causas pueden ser [9]

De origen infeccioso (bacteriano viacuterico o por hongos)

Por el mal uso de lentes de contacto

Por malfunciones de los paacuterpados que no cierran bien y el ojo queda

expuesto a factores ambientales

Por sequedad ocular

Derivados de conjuntivitis

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Fotofobia

Lagrimeo

19

Disminucioacuten de la visioacuten o visioacuten borrosa

Blefaroespasmo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten Muy

importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias (Ver anexo 1)

2 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten[10] (Ver anexo 2)

3 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura o en su defecto con una linterna para confirmar la lesioacuten

corneal [9]

Tratamiento meacutedico

1 Administracioacuten de antibioacuteticos toacutepicos para prevenir la infeccioacuten [8]

2 Lubricacioacuten de la superficie ocular con laacutegrimas artificiales

3 Midriaacuteticos para dilatar la pupila y minimizar la respuesta inflamatoria de la

caacutemara anterior [10]

4 Pomada epitelizante para conseguir una buena cicatrizacioacuten

5 Lente de contacto terapeacuteutica para facilitar la reepitelizacioacuten de la coacuternea

Se recomienda llevarla puesta miacutenimo durante 8 a 12 semanas (evitando

ponerla cuando exista infeccioacuten activa o si no se ha descartado que haya

un cuerpo extrantildeo en el ojo) [8] Hay que descartar hiposecrecioacuten lagrimal

severa por el riesgo de complicaciones ademaacutes de hacerse controles

perioacutedicos [11]

6 Los corticoides en principio estaacuten contraindicados[8]

7 Para el dolor se pueden pautar analgeacutesicos viacutea oral en funcioacuten de las

necesidades del paciente

20

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

3

Justificacioacuten

Muchas veces las personas nos vemos en la necesidad de informarnos

o buscar respuestas a ciertas afecciones oculares que nos preocupan sobre

todo si ese problema lo percibimos y es visible a simple vista como es el caso

de las afecciones de la superficie ocular Cuando hay un ojo rojo inflamado o

lleno de legantildeas va a influir en las actividades de la vida diaria y en la esteacutetica

personal por lo que tememos el momento en el que la gente se fije en nosotros

por esta razoacuten y la primera pregunta sea ldquoiquestQueacute te ha pasado en el ojorsquorsquo

Es por eso que remarco la importancia de los cuidados de enfermeriacutea en

ciertas patologiacuteas de la superficie ocular basaacutendome en su repercusioacuten en la

vida diaria y en la preocupacioacuten de las personas por este oacutergano vital que

ademaacutes de proporcionarnos el sentido de la visioacuten su afeccioacuten ya sea leve o

grave va a desembocar en molestias que disminuyan la calidad de vida y en

problemas esteacuteticos en los cuales con un simple manejo del cuidado de

nuestros ojos podriacuteamos prevenirlos o evitar complicaciones

Con este trabajo quiero elaborar una guiacutea de cuidados y dar un enfoque

enfermero a las patologiacuteas de superficie ocular y a sus respectivos cuidados

con la finalidad de responder a los profesionales de enfermeriacutea y a la poblacioacuten

en general sobre estas afecciones que son motivos frecuentes de consulta

Remarco la importancia del rol de enfermeriacutea en la educacioacuten para la

salud del paciente y la planificacioacuten de cuidados que son unas de las

principales funciones de la enfermeriacutea ademaacutes de valorar la figura de la

enfermera especialista que trabaja de forma activa y autoacutenoma dentro de un

equipo multidisciplinar en la prevencioacuten y cuidados de las afecciones oculares

4

Objetivos

Conocer la anatomiacutea y fisiologiacutea de las diferentes estructuras que

componen la superficie ocular

Valorar un ojo rojo e identificar los diferentes tipos de secreciones y

otros signos y siacutentomas acompantildeantes para poder hacer un cribado

sobre la gravedad del cuadro

Conocer las afecciones de superficie ocular y anejos maacutes frecuentes

donde puede actuar enfermeriacutea

Identificar signos y siacutentomas de las patologiacuteas de superficie ocular

Saber planificar los cuidados de enfermeriacutea especiacuteficos para las

patologiacuteas de la superficie ocular

Fomentar la educacioacuten para la salud e instruir al paciente para la

prevencioacuten de ciertas afecciones oculares

5

Introduccioacuten

El sistema visual es uno de los principales sistemas de nuestro

organismo responsable de proporcionarnos uno de los cinco sentidos la

visioacuten

La superficie ocular es la barrera protectora de los ojos compuesta por

la coacuternea la conjuntiva los paacuterpados y pestantildeas y el sistema lagrimal Estaacute

expuesta en todo momento a factores ambientales y circunstancias de tipo

accidental que pueden hacer peligrar su integridad y su salud provocando en

ciertos casos una disminucioacuten de la calidad de vida y dificultades en las

actividades baacutesicas de la vida diaria

Al ser un oacutergano clave para la adaptacioacuten y desarrollo en nuestra vida

diaria la aparicioacuten de cualquier alteracioacuten va a ser motivo de demanda de

atencioacuten sanitaria ya que los problemas en la superficie ocular y anejos

provocan molestias que son visibles llamativas que causa preocupacioacuten

esteacutetica generalmente dolorosas y en ciertas ocasiones motivan una baja

laboral

El papel de enfermeriacutea es muy importante ya que los cuidados

fundamentales de los ojos estaacuten en sus manos Debe conocer la patologiacutea

identificar y valorar la gravedad de la afeccioacuten establecer un plan de cuidados

y fomentar el aprendizaje de medidas para la prevencioacuten y tratamiento de las

mismas es por ello que la actualizacioacuten continua del conocimiento es tan

importante como efectiva en el desarrollo de la enfermeriacutea

6

Recuerdo anatoacutemico

Fig 1 Estructura del globo ocular

La coacuternea

Es la estructura ocular de mayor poder refractivo de aproximadamente

42 dioptriacuteas [1] [2] Estaacute formada por un tejido muy diferenciado que permite las

funciones de refraccioacuten y transmisioacuten de la luz ademaacutes de la funcioacuten de

proteccioacuten de las estructuras intraoculares

Ocupa la parte central del ojo es transparente y cubre las estructuras

del iris la pupila y la caacutemara anterior Tiene forma de lente coacutencavo-convexa

en la que su cara anterior estaacute en contacto iacutentimo con la peliacutecula lagrimal y en

su cara posterior se encuentra el humor acuoso

Carece de vascularizacioacuten por lo que tanto el humor acuoso como la

peliacutecula lagrimal son los que mantienen las necesidades fisioloacutegicas de

humectacioacuten defensa y mantenimiento de la coacuternea

Existe gran cantidad de nervios sensitivos en la coacuternea que provienen

del nervio trigeacutemino Se estima que esta tiene una inervacioacuten sensitiva 300

veces mayor que la piel por lo que la percepcioacuten de dolor es muy grande [2] [4]

7

La coacuternea se divide en 5 capas [3] [4]

Fig 2 Capas de la coacuternea

Epitelio corneal Es la capa maacutes superficial de la coacuternea formado por 5 oacute 6

filas de ceacutelulas estratificadas no queratinizadas Su capa maacutes superficial se

caracteriza por ser descamativa por lo que se renueva continuamente

Tiene funcioacuten de barrera proteccioacuten funcioacuten oacuteptica y de estabilizador de la

laacutegrima

Membrana de Bowman Es la membrana subyacente del epitelio corneal

Es una banda colaacutegena de aspecto hialino densa y sin ceacutelulas Su funcioacuten

es mantener la integridad de la coacuternea frente a traumatismos cuerpos

extrantildeos y organismos infecciosos Si se lesiona no vuelve a regenerarse

Estroma Constituye el 90 del espesor corneal (mide unos 500 micras)

Formado por fibras de colaacutegeno sustancia fundamental de mucoproteiacutenas

y glicoproteiacutenas y algunos queratocitos No contiene vasos linfaacuteticos pero siacute

nervios

Membrana de Descemet Es la membrana basal del endotelio y estaacute

compuesta de colaacutegeno

Endotelio Es una capa simple de ceacutelulas poligonales capaz de reparar

defectos Su funcioacuten es mantener la relativa deshidratacioacuten de la coacuternea y

contribuir a la formacioacuten de la membrana de Descemet

8

Al ser la estructura que estaacute en contacto con el exterior y con ello

expuesta a factores ambientales y agresiones externas necesita unos sistemas

de proteccioacuten y soporte que son

La conjuntiva

Los paacuterpados

El aparato lagrimal

Limbo esclero - corneal

Es la zona de transicioacuten que va desde la periferia de la coacuternea de

manera circular hasta transformarse gradualmente en escleroacutetica que es la

capa maacutes externa y la que da el color blanco de los ojos Tiene la funcioacuten de

drenar el humor acuoso y en su parte maacutes superficial estaacute formado por la

conjuntiva [1]

Conjuntiva

Es una membrana mucosa que cubre la parte posterior de los paacuterpados

(conjuntiva palpebral o tarsal) y se extiende por la superficie ocular desde el

limbo esclero-corneal (conjuntiva bulbar) hasta llegar al fondo de saco

(conjuntiva foacuternix o de fondo de saco) [5]

Fig3 Partes de la conjuntiva

9

Se compone de una capa de epitelio estratificado no queratinizado en su

parte superficial y de tejido conectivo muy vascularizado y ceacutelulas del sistema

de defensa y fibroblastos en su parte maacutes interna

Existen unas glaacutendulas en la conjuntiva que son productoras de mucina

que es una sustancia que participa en la formacioacuten de la laacutegrima y hace que

estaacute se distribuya y adhiera por el epitelio para protegerlo aportaacutendole

humedad y lubrificacioacuten

Las principales funciones de la conjuntiva son aportar la capa mucosa de

la peliacutecula lagrimal y participar en la funcioacuten de defensa

Los paacuterpados

Son anejos de proteccioacuten de los ojos Estaacuten ubicados entre las cejas y

los poacutemulos recubriendo el globo ocular Ambos paacuterpados se unen formando

la comisura interna y externa delimitando asiacute la hendidura palpebral

Comprende dos estructuras el paacuterpado superior y el inferior que

trabajan conjuntamente para que el ojo quede cubierto cuando ambos

paacuterpados se cierran

Estaacuten formados por una fina capa de piel y tejido conjuntivo (que da

lugar a la conjuntiva tarsal o palpebral) ademaacutes del muacutesculo elevador del

paacuterpado superior Este se inicia en el fondo de la oacuterbita pasa por encima del

muacutesculo recto superior hasta insertarse en la conjuntiva palpebral en forma de

abanico

Reciben inervacioacuten del III par craneal y su funcioacuten es proporcionar

movimiento al paacuterpado Los movimientos palpebrales pueden ser voluntarios

como guintildeos y aperturas o cierres conscientes o involuntarios como cuando

se producen los parpadeos automaacuteticos (unas 10 o 20 veces por minuto)

Ademaacutes pueden formar parte de actos reflejos ante estiacutemulos dantildeinos para los

ojos (arenilla cuando hace viento insectos estiacutemulos mecaacutenicos como meter

10

un dedo en el ojo etc) con la accioacuten involuntaria de cerrar los ojos

automaacuteticamente como es el reflejo corneal

Por otra parte las glaacutendulas de Meibomio son unas glaacutendulas sebaacuteceas

situadas en el borde de ambos paacuterpados secretan sustancias grasas que

forman parte de la peliacutecula lagrimal y su funcioacuten es lubricar la superficie ocular

mantener la humedad de la coacuternea y evitar la evaporacioacuten de la laacutegrima

Las funciones de los paacuterpados son proteger al ojo frente a agentes

externos y distribuir la laacutegrima para mantener la lubrificacioacuten fisioloacutegica del ojo

para que haya una adecuada refraccioacuten [1]

Las pestantildeas

Son los pelos localizados en los bordes libres de los paacuterpados que se

renuevan cada 6 meses Sus foliacuteculos pilosos estaacuten asociados a unas

glaacutendulas sudoriacuteparas que son las Glaacutendulas de Zeiss y las de Moll

Su funcioacuten es de proteccioacuten del ojo frente a cuerpos extrantildeos ya que tienen

gran sensibilidad al tacto y permite que se cierren los ojos automaacuteticamente [1]

Sistema lagrimal

Estaacute formado por las glaacutendulas lagrimales y sus conductos excretores de

laacutegrima las papilas lagrimales y el saco lagrimal

Fig4 Estructura del sistema lagrimal paacuterpados y pestantildeas

11

Su funcioacuten es la produccioacuten de las laacutegrimas y estas se encargan de nutrir

y lubrificar la coacuternea para evitar su opacificacioacuten y que la refraccioacuten sea oacuteptima

Las laacutegrimas se producen en la glaacutendula lagrimal principal que se

encuentra en el cuadrante superior externo de la oacuterbita Esta glaacutendula se divide

en dos la glaacutendula orbitaria (que es maacutes grande) y la glaacutendula palpebral (maacutes

pequentildea) Ademaacutes estaacuten las glaacutendulas lagrimales accesorias localizadas en el

fondo de saco conjuntival

Las laacutegrimas salen de la glaacutendula por los conductos excretores

desembocando en la parte superior externa del ojo Con los movimientos de los

paacuterpados las laacutegrimas se distribuyen por el ojo dirigieacutendose al aacutengulo interno

de este (comisura interna de los paacuterpados) donde se localizan los puntos

lagrimales que permiten la entrada de las laacutegrimas en las papilas lagrimales

Las papilas lagrimales son dos conductos estrechos (superior e inferior)

que se dirigen hacia arriba y hacia dentro y en un punto se acodan y se juntan

dando lugar al conducto lagrimal

El conducto lagrimal desemboca en el saco lagrimal que es una

dilatacioacuten donde se acumulan gran cantidad de laacutegrimas y que en la parte

superior estaacute cerrado pero que por la parte inferior se conecta con el conducto

nasal desembocando y vertiendo las laacutegrimas en las fosas nasales [1]

Las laacutegrimas

Estaacuten formadas por agua sales minerales proteiacutenas y lisozimas (son

bactericidas) La secrecioacuten lagrimal es involuntaria controlada por el nervio

facial se produce continuamente (secrecioacuten basal) y aumenta con el llanto o

cuando entra en contacto alguacuten cuerpo extrantildeo con la coacuternea o en la

conjuntiva irritaacutendola

Ademaacutes por el recorrido que hace la laacutegrima se puede explicar porqueacute

aumenta la secrecioacuten nasal cuando aumenta el llanto ya que se conecta con el

conducto nasal

12

La peliacutecula lagrimal estaacute formada por 3 capas Liacutepidica externa acuosa

media (de la que hay mayor cantidad y la maacutes importante) y muciacutenica interna

Sus principales funciones son prevenir la sequedad lubricar nutrir

proteger limpiar la superficie ocular y finalmente formar una superficie oacuteptica

limpia para llevar a cabo la funcioacuten de refraccioacuten con la mayor calidad [1]

13

Valoracioacuten del Ojo Rojo

Es el enrojecimiento de la superficie ocular que en condiciones

normales ha de ser de color blanco Este signo tan comuacuten se trata de un

fenoacutemeno de vasodilatacioacuten que se produce ante cualquier inflamacioacuten ocular

debido habitualmente a patologiacuteas de la coacuternea conjuntiva escleroacutetica de la

caacutemara anterior por una endoftalmitis o un ataque de glaucoma agudo o

debido a otras causas de origen sisteacutemico como la hipertensioacuten arterial la

diabetes colesterol elevado o problemas de coagulacioacuten

Lo importante en este apartado es la valoracioacuten por parte del personal

de enfermeriacutea preguntando al paciente por sus antecedentes alergias

medicamentos enfermedades oculares o sisteacutemicas actividades que realiza

de que trabaja y tratar de averiguar queacute le ha pasado Preguntar por queacute

demanda atencioacuten sanitariacutea coacutemo cree que se ha producido desde cuando

tiene el ojo rojo que signos o siacutentomas nota y la enfermera ante cualquier

factor de riesgo que encuentre derivar al meacutedico oftalmoacutelogo para su

posterior evaluacioacuten [6]

Tipos de ojo rojo

1 - Equimosis o hemorragia subconjuntival

Depoacutesito de sangre extravasada por la rotura

de un vaso sanguiacuteneo

Mancha roja plana y de extensioacuten variable

Indolora Fig5 Equimosis

No afecta a la visioacuten ni produce secuelas en el ojo

No precisa tratamiento meacutedico desaparece espontaacuteneamente

CAUSAS

- Por un traumatismo en el ojo

- De origen infeccioso

- De origen espontaacuteneo

14

Causa desconocida 95 [6]

Por maniobra de Valsalva estornudo voacutemito estrentildeimiento parto etc

Por alteracioacuten vascular de la conjuntiva (angioma o linfangiectasia)

Por patologiacutea sisteacutemica Hipertensioacuten diabetes arterioesclerosis

alteraciones de la coagulacioacuten etc

- (En estos casos y si se produce recidiva el facultativo puede

indicar un estudio para descartar las patologiacuteas sisteacutemicas

indicadas)

2- Inyeccioacuten conjuntival o superficial

Por la dilatacioacuten de los vasos conjuntivales

superficiales moacuteviles al desplazamiento de

la conjuntiva

De color rojo intenso maacutes acusado en los

fondos de saco y menos hacia la coacuternea

Fig6 Inyeccioacuten conjuntival

En general se suele tratar de procesos conjuntivales yo de los

paacuterpados de naturaleza comuacuten la mayoriacutea de veces y su tratamiento

dependeraacute de la causa

Se puede tratar de distinguir de otro tipo de ojo rojo por la

administracioacuten de un colirio vasoconstrictor deacutebil (fenilefrina) para

ldquoblanquearrdquo la superficie ocular

3- Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Por la dilatacioacuten de los vasos

epiesclerales no moacuteviles al

desplazamiento de la conjuntiva

Fig7 Inyeccioacuten ciliar

De color rojo o violaacuteceo maacutes acusado en la zona alrededor del limbo

esclero-corneal en disposicioacuten radial a la coacuternea

15

La superficie ocular no se ldquoblanqueardquo al administrar un colirio

vasoconstrictor deacutebil

Aparece en patologiacutea de coacuternea iris o cuerpo ciliar indicando una

patologiacutea ocular grave

4- Inyeccioacuten mixta (ciliar + conjuntival)

Se presenta cuando estaacuten presentes los dos tipos de hiperemia ocular

antes descritas

Normalmente se trata de un proceso ocular serio originado en un

problema inflamatorio prolongado de tipo ciliar o periqueraacutetico y

desencadenando una inyeccioacuten conjuntival por frotamiento ocular

lagrimeo o friccioacuten

Otros signos y siacutentomas a tener en cuenta

Secrecioacuten

Purulenta Amarillo-verdosa cremosa y muy abundante Indica

infeccioacuten bacteriana aguda (descartar Neisseria gonorrhoeae o

Pseudomona)

Mucopurulenta De color amarillenta y se adhiere a la superficie de los

paacuterpados (ldquoojos pegadosrdquo) Habitual en los procesos bacterianos

comunes (ej conjuntivitis)

Acuosa Lagrimeo constante no forma legantildea y no se pegan los ojos

Puede aparecer al inicio de cualquier inflamacioacuten conjuntival Tiacutepica de

conjuntivitis viacutericas y aleacutergicas agudas

Mucosa Filamentos blanquecinos (ldquohilosrdquo) Al despertar la legantildea es

seca blanquecina en el canto interno y no se pega a los ojos Tiacutepica de

las conjuntivitis aleacutergicas subagudas o croacutenicas y en el ojo seco

16

Dolor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo la maacutes frecuente en la inflamacioacuten

ocular Los pacientes se refieren a ella como dolor en el ojo o de tener

algo metido en el ojo pero hay que saber diferenciarlos de un dolor

ocular verdadero

Picor Tiacutepico de las conjuntivitis aleacutergicas

Dolor ocular verdadero Ocurre en patologiacuteas graves como el

glaucoma agudo o las uacutelceras corneales Viene acompantildeado de

inyeccioacuten ciliar o mixta

Dolor ocular en un ojo blanco sin signos o siacutentomas asociados

No suele estar motivado por una afeccioacuten del ojo sino maacutes bien cabriacutea

pensar en migrantildeas u otro tipo de cefalea o dolor referido en la zona

cervical

Edema

Paacuterpados Puede ser una tumefaccioacuten difusa e indolora que puede

indicar inflamacioacuten ocular de una zona cercana o una tumefaccioacuten

localizada y dolorosa a la presioacuten pudiendo indicar una inflamacioacuten del

paacuterpado por un orzuelo

Conjuntiva y coacuternea Relacionados con trastornos oculares serios por

ejemplo en el glaucoma

Afectacioacuten de la agudeza visual

Soacutelo se afecta cuando se alteran las estructuras localizadas en el eje

visual (coacuternea uacutevea caacutemara anterior o esclera) En el resto de

procesos como las conjuntivitis puede haber maacutes queja de ver borroso

que desparece al parpadear que de perder visioacuten

Ante cualquier motivo de demanda de atencioacuten sanitaria para una

valoracioacuten ocular siempre se deberaacute realizar un examen de la agudeza

17

visual para poder cuantificar objetivamente cambios en la visioacuten (Ver

anexo 2)

Reaccioacuten de defensa del ojo

Blefaroespasmo Dificultad de abrir los ojos con tendencia a cerrarlos

involuntariamente y de manera espasmoacutedica

Lagrimeo Produccioacuten excesiva de laacutegrimas con la finalidad de ldquolavarrdquo

cualquier sustancia que esteacute irritando el ojo

Fotofobia Sensibilidad a la luz que produce dolor

18

Afecciones de la coacuternea

Uacutelceras corneales superficiales

Una uacutelcera corneal superficial es una erosioacuten superficial de la coacuternea

donde se ve afectado el epitelio corneal [7] Es una lesioacuten dolorosa por

encontrarse en una zona donde hay gran cantidad de terminaciones nerviosas

sensitivas donde la percepcioacuten del dolor es 300 veces mayor que si la herida

estuviera en la piel [2] [4]

El proceso de cicatrizacioacuten es muy

importante ya que de eacutel dependeraacute que

haya una buena recuperacioacuten de la

peacuterdida de transparencia producida por la

uacutelcera ademaacutes cabe recordar que la

coacuternea es la lente con mayor poder

refractivo y que su transparencia es muy

importante para una visioacuten oacuteptima Fig8 Uacutelcera corneal observaba tras la tincioacuten

con fluoresceiacutena

La causa maacutes frecuente de aparicioacuten es principalmente de origen

traumaacutetico por traumatismos accidentales con objetos o cuerpos extrantildeos que

han entrado en el ojo [7] [10]

Otras de las causas pueden ser [9]

De origen infeccioso (bacteriano viacuterico o por hongos)

Por el mal uso de lentes de contacto

Por malfunciones de los paacuterpados que no cierran bien y el ojo queda

expuesto a factores ambientales

Por sequedad ocular

Derivados de conjuntivitis

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Fotofobia

Lagrimeo

19

Disminucioacuten de la visioacuten o visioacuten borrosa

Blefaroespasmo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten Muy

importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias (Ver anexo 1)

2 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten[10] (Ver anexo 2)

3 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura o en su defecto con una linterna para confirmar la lesioacuten

corneal [9]

Tratamiento meacutedico

1 Administracioacuten de antibioacuteticos toacutepicos para prevenir la infeccioacuten [8]

2 Lubricacioacuten de la superficie ocular con laacutegrimas artificiales

3 Midriaacuteticos para dilatar la pupila y minimizar la respuesta inflamatoria de la

caacutemara anterior [10]

4 Pomada epitelizante para conseguir una buena cicatrizacioacuten

5 Lente de contacto terapeacuteutica para facilitar la reepitelizacioacuten de la coacuternea

Se recomienda llevarla puesta miacutenimo durante 8 a 12 semanas (evitando

ponerla cuando exista infeccioacuten activa o si no se ha descartado que haya

un cuerpo extrantildeo en el ojo) [8] Hay que descartar hiposecrecioacuten lagrimal

severa por el riesgo de complicaciones ademaacutes de hacerse controles

perioacutedicos [11]

6 Los corticoides en principio estaacuten contraindicados[8]

7 Para el dolor se pueden pautar analgeacutesicos viacutea oral en funcioacuten de las

necesidades del paciente

20

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

4

Objetivos

Conocer la anatomiacutea y fisiologiacutea de las diferentes estructuras que

componen la superficie ocular

Valorar un ojo rojo e identificar los diferentes tipos de secreciones y

otros signos y siacutentomas acompantildeantes para poder hacer un cribado

sobre la gravedad del cuadro

Conocer las afecciones de superficie ocular y anejos maacutes frecuentes

donde puede actuar enfermeriacutea

Identificar signos y siacutentomas de las patologiacuteas de superficie ocular

Saber planificar los cuidados de enfermeriacutea especiacuteficos para las

patologiacuteas de la superficie ocular

Fomentar la educacioacuten para la salud e instruir al paciente para la

prevencioacuten de ciertas afecciones oculares

5

Introduccioacuten

El sistema visual es uno de los principales sistemas de nuestro

organismo responsable de proporcionarnos uno de los cinco sentidos la

visioacuten

La superficie ocular es la barrera protectora de los ojos compuesta por

la coacuternea la conjuntiva los paacuterpados y pestantildeas y el sistema lagrimal Estaacute

expuesta en todo momento a factores ambientales y circunstancias de tipo

accidental que pueden hacer peligrar su integridad y su salud provocando en

ciertos casos una disminucioacuten de la calidad de vida y dificultades en las

actividades baacutesicas de la vida diaria

Al ser un oacutergano clave para la adaptacioacuten y desarrollo en nuestra vida

diaria la aparicioacuten de cualquier alteracioacuten va a ser motivo de demanda de

atencioacuten sanitaria ya que los problemas en la superficie ocular y anejos

provocan molestias que son visibles llamativas que causa preocupacioacuten

esteacutetica generalmente dolorosas y en ciertas ocasiones motivan una baja

laboral

El papel de enfermeriacutea es muy importante ya que los cuidados

fundamentales de los ojos estaacuten en sus manos Debe conocer la patologiacutea

identificar y valorar la gravedad de la afeccioacuten establecer un plan de cuidados

y fomentar el aprendizaje de medidas para la prevencioacuten y tratamiento de las

mismas es por ello que la actualizacioacuten continua del conocimiento es tan

importante como efectiva en el desarrollo de la enfermeriacutea

6

Recuerdo anatoacutemico

Fig 1 Estructura del globo ocular

La coacuternea

Es la estructura ocular de mayor poder refractivo de aproximadamente

42 dioptriacuteas [1] [2] Estaacute formada por un tejido muy diferenciado que permite las

funciones de refraccioacuten y transmisioacuten de la luz ademaacutes de la funcioacuten de

proteccioacuten de las estructuras intraoculares

Ocupa la parte central del ojo es transparente y cubre las estructuras

del iris la pupila y la caacutemara anterior Tiene forma de lente coacutencavo-convexa

en la que su cara anterior estaacute en contacto iacutentimo con la peliacutecula lagrimal y en

su cara posterior se encuentra el humor acuoso

Carece de vascularizacioacuten por lo que tanto el humor acuoso como la

peliacutecula lagrimal son los que mantienen las necesidades fisioloacutegicas de

humectacioacuten defensa y mantenimiento de la coacuternea

Existe gran cantidad de nervios sensitivos en la coacuternea que provienen

del nervio trigeacutemino Se estima que esta tiene una inervacioacuten sensitiva 300

veces mayor que la piel por lo que la percepcioacuten de dolor es muy grande [2] [4]

7

La coacuternea se divide en 5 capas [3] [4]

Fig 2 Capas de la coacuternea

Epitelio corneal Es la capa maacutes superficial de la coacuternea formado por 5 oacute 6

filas de ceacutelulas estratificadas no queratinizadas Su capa maacutes superficial se

caracteriza por ser descamativa por lo que se renueva continuamente

Tiene funcioacuten de barrera proteccioacuten funcioacuten oacuteptica y de estabilizador de la

laacutegrima

Membrana de Bowman Es la membrana subyacente del epitelio corneal

Es una banda colaacutegena de aspecto hialino densa y sin ceacutelulas Su funcioacuten

es mantener la integridad de la coacuternea frente a traumatismos cuerpos

extrantildeos y organismos infecciosos Si se lesiona no vuelve a regenerarse

Estroma Constituye el 90 del espesor corneal (mide unos 500 micras)

Formado por fibras de colaacutegeno sustancia fundamental de mucoproteiacutenas

y glicoproteiacutenas y algunos queratocitos No contiene vasos linfaacuteticos pero siacute

nervios

Membrana de Descemet Es la membrana basal del endotelio y estaacute

compuesta de colaacutegeno

Endotelio Es una capa simple de ceacutelulas poligonales capaz de reparar

defectos Su funcioacuten es mantener la relativa deshidratacioacuten de la coacuternea y

contribuir a la formacioacuten de la membrana de Descemet

8

Al ser la estructura que estaacute en contacto con el exterior y con ello

expuesta a factores ambientales y agresiones externas necesita unos sistemas

de proteccioacuten y soporte que son

La conjuntiva

Los paacuterpados

El aparato lagrimal

Limbo esclero - corneal

Es la zona de transicioacuten que va desde la periferia de la coacuternea de

manera circular hasta transformarse gradualmente en escleroacutetica que es la

capa maacutes externa y la que da el color blanco de los ojos Tiene la funcioacuten de

drenar el humor acuoso y en su parte maacutes superficial estaacute formado por la

conjuntiva [1]

Conjuntiva

Es una membrana mucosa que cubre la parte posterior de los paacuterpados

(conjuntiva palpebral o tarsal) y se extiende por la superficie ocular desde el

limbo esclero-corneal (conjuntiva bulbar) hasta llegar al fondo de saco

(conjuntiva foacuternix o de fondo de saco) [5]

Fig3 Partes de la conjuntiva

9

Se compone de una capa de epitelio estratificado no queratinizado en su

parte superficial y de tejido conectivo muy vascularizado y ceacutelulas del sistema

de defensa y fibroblastos en su parte maacutes interna

Existen unas glaacutendulas en la conjuntiva que son productoras de mucina

que es una sustancia que participa en la formacioacuten de la laacutegrima y hace que

estaacute se distribuya y adhiera por el epitelio para protegerlo aportaacutendole

humedad y lubrificacioacuten

Las principales funciones de la conjuntiva son aportar la capa mucosa de

la peliacutecula lagrimal y participar en la funcioacuten de defensa

Los paacuterpados

Son anejos de proteccioacuten de los ojos Estaacuten ubicados entre las cejas y

los poacutemulos recubriendo el globo ocular Ambos paacuterpados se unen formando

la comisura interna y externa delimitando asiacute la hendidura palpebral

Comprende dos estructuras el paacuterpado superior y el inferior que

trabajan conjuntamente para que el ojo quede cubierto cuando ambos

paacuterpados se cierran

Estaacuten formados por una fina capa de piel y tejido conjuntivo (que da

lugar a la conjuntiva tarsal o palpebral) ademaacutes del muacutesculo elevador del

paacuterpado superior Este se inicia en el fondo de la oacuterbita pasa por encima del

muacutesculo recto superior hasta insertarse en la conjuntiva palpebral en forma de

abanico

Reciben inervacioacuten del III par craneal y su funcioacuten es proporcionar

movimiento al paacuterpado Los movimientos palpebrales pueden ser voluntarios

como guintildeos y aperturas o cierres conscientes o involuntarios como cuando

se producen los parpadeos automaacuteticos (unas 10 o 20 veces por minuto)

Ademaacutes pueden formar parte de actos reflejos ante estiacutemulos dantildeinos para los

ojos (arenilla cuando hace viento insectos estiacutemulos mecaacutenicos como meter

10

un dedo en el ojo etc) con la accioacuten involuntaria de cerrar los ojos

automaacuteticamente como es el reflejo corneal

Por otra parte las glaacutendulas de Meibomio son unas glaacutendulas sebaacuteceas

situadas en el borde de ambos paacuterpados secretan sustancias grasas que

forman parte de la peliacutecula lagrimal y su funcioacuten es lubricar la superficie ocular

mantener la humedad de la coacuternea y evitar la evaporacioacuten de la laacutegrima

Las funciones de los paacuterpados son proteger al ojo frente a agentes

externos y distribuir la laacutegrima para mantener la lubrificacioacuten fisioloacutegica del ojo

para que haya una adecuada refraccioacuten [1]

Las pestantildeas

Son los pelos localizados en los bordes libres de los paacuterpados que se

renuevan cada 6 meses Sus foliacuteculos pilosos estaacuten asociados a unas

glaacutendulas sudoriacuteparas que son las Glaacutendulas de Zeiss y las de Moll

Su funcioacuten es de proteccioacuten del ojo frente a cuerpos extrantildeos ya que tienen

gran sensibilidad al tacto y permite que se cierren los ojos automaacuteticamente [1]

Sistema lagrimal

Estaacute formado por las glaacutendulas lagrimales y sus conductos excretores de

laacutegrima las papilas lagrimales y el saco lagrimal

Fig4 Estructura del sistema lagrimal paacuterpados y pestantildeas

11

Su funcioacuten es la produccioacuten de las laacutegrimas y estas se encargan de nutrir

y lubrificar la coacuternea para evitar su opacificacioacuten y que la refraccioacuten sea oacuteptima

Las laacutegrimas se producen en la glaacutendula lagrimal principal que se

encuentra en el cuadrante superior externo de la oacuterbita Esta glaacutendula se divide

en dos la glaacutendula orbitaria (que es maacutes grande) y la glaacutendula palpebral (maacutes

pequentildea) Ademaacutes estaacuten las glaacutendulas lagrimales accesorias localizadas en el

fondo de saco conjuntival

Las laacutegrimas salen de la glaacutendula por los conductos excretores

desembocando en la parte superior externa del ojo Con los movimientos de los

paacuterpados las laacutegrimas se distribuyen por el ojo dirigieacutendose al aacutengulo interno

de este (comisura interna de los paacuterpados) donde se localizan los puntos

lagrimales que permiten la entrada de las laacutegrimas en las papilas lagrimales

Las papilas lagrimales son dos conductos estrechos (superior e inferior)

que se dirigen hacia arriba y hacia dentro y en un punto se acodan y se juntan

dando lugar al conducto lagrimal

El conducto lagrimal desemboca en el saco lagrimal que es una

dilatacioacuten donde se acumulan gran cantidad de laacutegrimas y que en la parte

superior estaacute cerrado pero que por la parte inferior se conecta con el conducto

nasal desembocando y vertiendo las laacutegrimas en las fosas nasales [1]

Las laacutegrimas

Estaacuten formadas por agua sales minerales proteiacutenas y lisozimas (son

bactericidas) La secrecioacuten lagrimal es involuntaria controlada por el nervio

facial se produce continuamente (secrecioacuten basal) y aumenta con el llanto o

cuando entra en contacto alguacuten cuerpo extrantildeo con la coacuternea o en la

conjuntiva irritaacutendola

Ademaacutes por el recorrido que hace la laacutegrima se puede explicar porqueacute

aumenta la secrecioacuten nasal cuando aumenta el llanto ya que se conecta con el

conducto nasal

12

La peliacutecula lagrimal estaacute formada por 3 capas Liacutepidica externa acuosa

media (de la que hay mayor cantidad y la maacutes importante) y muciacutenica interna

Sus principales funciones son prevenir la sequedad lubricar nutrir

proteger limpiar la superficie ocular y finalmente formar una superficie oacuteptica

limpia para llevar a cabo la funcioacuten de refraccioacuten con la mayor calidad [1]

13

Valoracioacuten del Ojo Rojo

Es el enrojecimiento de la superficie ocular que en condiciones

normales ha de ser de color blanco Este signo tan comuacuten se trata de un

fenoacutemeno de vasodilatacioacuten que se produce ante cualquier inflamacioacuten ocular

debido habitualmente a patologiacuteas de la coacuternea conjuntiva escleroacutetica de la

caacutemara anterior por una endoftalmitis o un ataque de glaucoma agudo o

debido a otras causas de origen sisteacutemico como la hipertensioacuten arterial la

diabetes colesterol elevado o problemas de coagulacioacuten

Lo importante en este apartado es la valoracioacuten por parte del personal

de enfermeriacutea preguntando al paciente por sus antecedentes alergias

medicamentos enfermedades oculares o sisteacutemicas actividades que realiza

de que trabaja y tratar de averiguar queacute le ha pasado Preguntar por queacute

demanda atencioacuten sanitariacutea coacutemo cree que se ha producido desde cuando

tiene el ojo rojo que signos o siacutentomas nota y la enfermera ante cualquier

factor de riesgo que encuentre derivar al meacutedico oftalmoacutelogo para su

posterior evaluacioacuten [6]

Tipos de ojo rojo

1 - Equimosis o hemorragia subconjuntival

Depoacutesito de sangre extravasada por la rotura

de un vaso sanguiacuteneo

Mancha roja plana y de extensioacuten variable

Indolora Fig5 Equimosis

No afecta a la visioacuten ni produce secuelas en el ojo

No precisa tratamiento meacutedico desaparece espontaacuteneamente

CAUSAS

- Por un traumatismo en el ojo

- De origen infeccioso

- De origen espontaacuteneo

14

Causa desconocida 95 [6]

Por maniobra de Valsalva estornudo voacutemito estrentildeimiento parto etc

Por alteracioacuten vascular de la conjuntiva (angioma o linfangiectasia)

Por patologiacutea sisteacutemica Hipertensioacuten diabetes arterioesclerosis

alteraciones de la coagulacioacuten etc

- (En estos casos y si se produce recidiva el facultativo puede

indicar un estudio para descartar las patologiacuteas sisteacutemicas

indicadas)

2- Inyeccioacuten conjuntival o superficial

Por la dilatacioacuten de los vasos conjuntivales

superficiales moacuteviles al desplazamiento de

la conjuntiva

De color rojo intenso maacutes acusado en los

fondos de saco y menos hacia la coacuternea

Fig6 Inyeccioacuten conjuntival

En general se suele tratar de procesos conjuntivales yo de los

paacuterpados de naturaleza comuacuten la mayoriacutea de veces y su tratamiento

dependeraacute de la causa

Se puede tratar de distinguir de otro tipo de ojo rojo por la

administracioacuten de un colirio vasoconstrictor deacutebil (fenilefrina) para

ldquoblanquearrdquo la superficie ocular

3- Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Por la dilatacioacuten de los vasos

epiesclerales no moacuteviles al

desplazamiento de la conjuntiva

Fig7 Inyeccioacuten ciliar

De color rojo o violaacuteceo maacutes acusado en la zona alrededor del limbo

esclero-corneal en disposicioacuten radial a la coacuternea

15

La superficie ocular no se ldquoblanqueardquo al administrar un colirio

vasoconstrictor deacutebil

Aparece en patologiacutea de coacuternea iris o cuerpo ciliar indicando una

patologiacutea ocular grave

4- Inyeccioacuten mixta (ciliar + conjuntival)

Se presenta cuando estaacuten presentes los dos tipos de hiperemia ocular

antes descritas

Normalmente se trata de un proceso ocular serio originado en un

problema inflamatorio prolongado de tipo ciliar o periqueraacutetico y

desencadenando una inyeccioacuten conjuntival por frotamiento ocular

lagrimeo o friccioacuten

Otros signos y siacutentomas a tener en cuenta

Secrecioacuten

Purulenta Amarillo-verdosa cremosa y muy abundante Indica

infeccioacuten bacteriana aguda (descartar Neisseria gonorrhoeae o

Pseudomona)

Mucopurulenta De color amarillenta y se adhiere a la superficie de los

paacuterpados (ldquoojos pegadosrdquo) Habitual en los procesos bacterianos

comunes (ej conjuntivitis)

Acuosa Lagrimeo constante no forma legantildea y no se pegan los ojos

Puede aparecer al inicio de cualquier inflamacioacuten conjuntival Tiacutepica de

conjuntivitis viacutericas y aleacutergicas agudas

Mucosa Filamentos blanquecinos (ldquohilosrdquo) Al despertar la legantildea es

seca blanquecina en el canto interno y no se pega a los ojos Tiacutepica de

las conjuntivitis aleacutergicas subagudas o croacutenicas y en el ojo seco

16

Dolor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo la maacutes frecuente en la inflamacioacuten

ocular Los pacientes se refieren a ella como dolor en el ojo o de tener

algo metido en el ojo pero hay que saber diferenciarlos de un dolor

ocular verdadero

Picor Tiacutepico de las conjuntivitis aleacutergicas

Dolor ocular verdadero Ocurre en patologiacuteas graves como el

glaucoma agudo o las uacutelceras corneales Viene acompantildeado de

inyeccioacuten ciliar o mixta

Dolor ocular en un ojo blanco sin signos o siacutentomas asociados

No suele estar motivado por una afeccioacuten del ojo sino maacutes bien cabriacutea

pensar en migrantildeas u otro tipo de cefalea o dolor referido en la zona

cervical

Edema

Paacuterpados Puede ser una tumefaccioacuten difusa e indolora que puede

indicar inflamacioacuten ocular de una zona cercana o una tumefaccioacuten

localizada y dolorosa a la presioacuten pudiendo indicar una inflamacioacuten del

paacuterpado por un orzuelo

Conjuntiva y coacuternea Relacionados con trastornos oculares serios por

ejemplo en el glaucoma

Afectacioacuten de la agudeza visual

Soacutelo se afecta cuando se alteran las estructuras localizadas en el eje

visual (coacuternea uacutevea caacutemara anterior o esclera) En el resto de

procesos como las conjuntivitis puede haber maacutes queja de ver borroso

que desparece al parpadear que de perder visioacuten

Ante cualquier motivo de demanda de atencioacuten sanitaria para una

valoracioacuten ocular siempre se deberaacute realizar un examen de la agudeza

17

visual para poder cuantificar objetivamente cambios en la visioacuten (Ver

anexo 2)

Reaccioacuten de defensa del ojo

Blefaroespasmo Dificultad de abrir los ojos con tendencia a cerrarlos

involuntariamente y de manera espasmoacutedica

Lagrimeo Produccioacuten excesiva de laacutegrimas con la finalidad de ldquolavarrdquo

cualquier sustancia que esteacute irritando el ojo

Fotofobia Sensibilidad a la luz que produce dolor

18

Afecciones de la coacuternea

Uacutelceras corneales superficiales

Una uacutelcera corneal superficial es una erosioacuten superficial de la coacuternea

donde se ve afectado el epitelio corneal [7] Es una lesioacuten dolorosa por

encontrarse en una zona donde hay gran cantidad de terminaciones nerviosas

sensitivas donde la percepcioacuten del dolor es 300 veces mayor que si la herida

estuviera en la piel [2] [4]

El proceso de cicatrizacioacuten es muy

importante ya que de eacutel dependeraacute que

haya una buena recuperacioacuten de la

peacuterdida de transparencia producida por la

uacutelcera ademaacutes cabe recordar que la

coacuternea es la lente con mayor poder

refractivo y que su transparencia es muy

importante para una visioacuten oacuteptima Fig8 Uacutelcera corneal observaba tras la tincioacuten

con fluoresceiacutena

La causa maacutes frecuente de aparicioacuten es principalmente de origen

traumaacutetico por traumatismos accidentales con objetos o cuerpos extrantildeos que

han entrado en el ojo [7] [10]

Otras de las causas pueden ser [9]

De origen infeccioso (bacteriano viacuterico o por hongos)

Por el mal uso de lentes de contacto

Por malfunciones de los paacuterpados que no cierran bien y el ojo queda

expuesto a factores ambientales

Por sequedad ocular

Derivados de conjuntivitis

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Fotofobia

Lagrimeo

19

Disminucioacuten de la visioacuten o visioacuten borrosa

Blefaroespasmo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten Muy

importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias (Ver anexo 1)

2 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten[10] (Ver anexo 2)

3 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura o en su defecto con una linterna para confirmar la lesioacuten

corneal [9]

Tratamiento meacutedico

1 Administracioacuten de antibioacuteticos toacutepicos para prevenir la infeccioacuten [8]

2 Lubricacioacuten de la superficie ocular con laacutegrimas artificiales

3 Midriaacuteticos para dilatar la pupila y minimizar la respuesta inflamatoria de la

caacutemara anterior [10]

4 Pomada epitelizante para conseguir una buena cicatrizacioacuten

5 Lente de contacto terapeacuteutica para facilitar la reepitelizacioacuten de la coacuternea

Se recomienda llevarla puesta miacutenimo durante 8 a 12 semanas (evitando

ponerla cuando exista infeccioacuten activa o si no se ha descartado que haya

un cuerpo extrantildeo en el ojo) [8] Hay que descartar hiposecrecioacuten lagrimal

severa por el riesgo de complicaciones ademaacutes de hacerse controles

perioacutedicos [11]

6 Los corticoides en principio estaacuten contraindicados[8]

7 Para el dolor se pueden pautar analgeacutesicos viacutea oral en funcioacuten de las

necesidades del paciente

20

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

5

Introduccioacuten

El sistema visual es uno de los principales sistemas de nuestro

organismo responsable de proporcionarnos uno de los cinco sentidos la

visioacuten

La superficie ocular es la barrera protectora de los ojos compuesta por

la coacuternea la conjuntiva los paacuterpados y pestantildeas y el sistema lagrimal Estaacute

expuesta en todo momento a factores ambientales y circunstancias de tipo

accidental que pueden hacer peligrar su integridad y su salud provocando en

ciertos casos una disminucioacuten de la calidad de vida y dificultades en las

actividades baacutesicas de la vida diaria

Al ser un oacutergano clave para la adaptacioacuten y desarrollo en nuestra vida

diaria la aparicioacuten de cualquier alteracioacuten va a ser motivo de demanda de

atencioacuten sanitaria ya que los problemas en la superficie ocular y anejos

provocan molestias que son visibles llamativas que causa preocupacioacuten

esteacutetica generalmente dolorosas y en ciertas ocasiones motivan una baja

laboral

El papel de enfermeriacutea es muy importante ya que los cuidados

fundamentales de los ojos estaacuten en sus manos Debe conocer la patologiacutea

identificar y valorar la gravedad de la afeccioacuten establecer un plan de cuidados

y fomentar el aprendizaje de medidas para la prevencioacuten y tratamiento de las

mismas es por ello que la actualizacioacuten continua del conocimiento es tan

importante como efectiva en el desarrollo de la enfermeriacutea

6

Recuerdo anatoacutemico

Fig 1 Estructura del globo ocular

La coacuternea

Es la estructura ocular de mayor poder refractivo de aproximadamente

42 dioptriacuteas [1] [2] Estaacute formada por un tejido muy diferenciado que permite las

funciones de refraccioacuten y transmisioacuten de la luz ademaacutes de la funcioacuten de

proteccioacuten de las estructuras intraoculares

Ocupa la parte central del ojo es transparente y cubre las estructuras

del iris la pupila y la caacutemara anterior Tiene forma de lente coacutencavo-convexa

en la que su cara anterior estaacute en contacto iacutentimo con la peliacutecula lagrimal y en

su cara posterior se encuentra el humor acuoso

Carece de vascularizacioacuten por lo que tanto el humor acuoso como la

peliacutecula lagrimal son los que mantienen las necesidades fisioloacutegicas de

humectacioacuten defensa y mantenimiento de la coacuternea

Existe gran cantidad de nervios sensitivos en la coacuternea que provienen

del nervio trigeacutemino Se estima que esta tiene una inervacioacuten sensitiva 300

veces mayor que la piel por lo que la percepcioacuten de dolor es muy grande [2] [4]

7

La coacuternea se divide en 5 capas [3] [4]

Fig 2 Capas de la coacuternea

Epitelio corneal Es la capa maacutes superficial de la coacuternea formado por 5 oacute 6

filas de ceacutelulas estratificadas no queratinizadas Su capa maacutes superficial se

caracteriza por ser descamativa por lo que se renueva continuamente

Tiene funcioacuten de barrera proteccioacuten funcioacuten oacuteptica y de estabilizador de la

laacutegrima

Membrana de Bowman Es la membrana subyacente del epitelio corneal

Es una banda colaacutegena de aspecto hialino densa y sin ceacutelulas Su funcioacuten

es mantener la integridad de la coacuternea frente a traumatismos cuerpos

extrantildeos y organismos infecciosos Si se lesiona no vuelve a regenerarse

Estroma Constituye el 90 del espesor corneal (mide unos 500 micras)

Formado por fibras de colaacutegeno sustancia fundamental de mucoproteiacutenas

y glicoproteiacutenas y algunos queratocitos No contiene vasos linfaacuteticos pero siacute

nervios

Membrana de Descemet Es la membrana basal del endotelio y estaacute

compuesta de colaacutegeno

Endotelio Es una capa simple de ceacutelulas poligonales capaz de reparar

defectos Su funcioacuten es mantener la relativa deshidratacioacuten de la coacuternea y

contribuir a la formacioacuten de la membrana de Descemet

8

Al ser la estructura que estaacute en contacto con el exterior y con ello

expuesta a factores ambientales y agresiones externas necesita unos sistemas

de proteccioacuten y soporte que son

La conjuntiva

Los paacuterpados

El aparato lagrimal

Limbo esclero - corneal

Es la zona de transicioacuten que va desde la periferia de la coacuternea de

manera circular hasta transformarse gradualmente en escleroacutetica que es la

capa maacutes externa y la que da el color blanco de los ojos Tiene la funcioacuten de

drenar el humor acuoso y en su parte maacutes superficial estaacute formado por la

conjuntiva [1]

Conjuntiva

Es una membrana mucosa que cubre la parte posterior de los paacuterpados

(conjuntiva palpebral o tarsal) y se extiende por la superficie ocular desde el

limbo esclero-corneal (conjuntiva bulbar) hasta llegar al fondo de saco

(conjuntiva foacuternix o de fondo de saco) [5]

Fig3 Partes de la conjuntiva

9

Se compone de una capa de epitelio estratificado no queratinizado en su

parte superficial y de tejido conectivo muy vascularizado y ceacutelulas del sistema

de defensa y fibroblastos en su parte maacutes interna

Existen unas glaacutendulas en la conjuntiva que son productoras de mucina

que es una sustancia que participa en la formacioacuten de la laacutegrima y hace que

estaacute se distribuya y adhiera por el epitelio para protegerlo aportaacutendole

humedad y lubrificacioacuten

Las principales funciones de la conjuntiva son aportar la capa mucosa de

la peliacutecula lagrimal y participar en la funcioacuten de defensa

Los paacuterpados

Son anejos de proteccioacuten de los ojos Estaacuten ubicados entre las cejas y

los poacutemulos recubriendo el globo ocular Ambos paacuterpados se unen formando

la comisura interna y externa delimitando asiacute la hendidura palpebral

Comprende dos estructuras el paacuterpado superior y el inferior que

trabajan conjuntamente para que el ojo quede cubierto cuando ambos

paacuterpados se cierran

Estaacuten formados por una fina capa de piel y tejido conjuntivo (que da

lugar a la conjuntiva tarsal o palpebral) ademaacutes del muacutesculo elevador del

paacuterpado superior Este se inicia en el fondo de la oacuterbita pasa por encima del

muacutesculo recto superior hasta insertarse en la conjuntiva palpebral en forma de

abanico

Reciben inervacioacuten del III par craneal y su funcioacuten es proporcionar

movimiento al paacuterpado Los movimientos palpebrales pueden ser voluntarios

como guintildeos y aperturas o cierres conscientes o involuntarios como cuando

se producen los parpadeos automaacuteticos (unas 10 o 20 veces por minuto)

Ademaacutes pueden formar parte de actos reflejos ante estiacutemulos dantildeinos para los

ojos (arenilla cuando hace viento insectos estiacutemulos mecaacutenicos como meter

10

un dedo en el ojo etc) con la accioacuten involuntaria de cerrar los ojos

automaacuteticamente como es el reflejo corneal

Por otra parte las glaacutendulas de Meibomio son unas glaacutendulas sebaacuteceas

situadas en el borde de ambos paacuterpados secretan sustancias grasas que

forman parte de la peliacutecula lagrimal y su funcioacuten es lubricar la superficie ocular

mantener la humedad de la coacuternea y evitar la evaporacioacuten de la laacutegrima

Las funciones de los paacuterpados son proteger al ojo frente a agentes

externos y distribuir la laacutegrima para mantener la lubrificacioacuten fisioloacutegica del ojo

para que haya una adecuada refraccioacuten [1]

Las pestantildeas

Son los pelos localizados en los bordes libres de los paacuterpados que se

renuevan cada 6 meses Sus foliacuteculos pilosos estaacuten asociados a unas

glaacutendulas sudoriacuteparas que son las Glaacutendulas de Zeiss y las de Moll

Su funcioacuten es de proteccioacuten del ojo frente a cuerpos extrantildeos ya que tienen

gran sensibilidad al tacto y permite que se cierren los ojos automaacuteticamente [1]

Sistema lagrimal

Estaacute formado por las glaacutendulas lagrimales y sus conductos excretores de

laacutegrima las papilas lagrimales y el saco lagrimal

Fig4 Estructura del sistema lagrimal paacuterpados y pestantildeas

11

Su funcioacuten es la produccioacuten de las laacutegrimas y estas se encargan de nutrir

y lubrificar la coacuternea para evitar su opacificacioacuten y que la refraccioacuten sea oacuteptima

Las laacutegrimas se producen en la glaacutendula lagrimal principal que se

encuentra en el cuadrante superior externo de la oacuterbita Esta glaacutendula se divide

en dos la glaacutendula orbitaria (que es maacutes grande) y la glaacutendula palpebral (maacutes

pequentildea) Ademaacutes estaacuten las glaacutendulas lagrimales accesorias localizadas en el

fondo de saco conjuntival

Las laacutegrimas salen de la glaacutendula por los conductos excretores

desembocando en la parte superior externa del ojo Con los movimientos de los

paacuterpados las laacutegrimas se distribuyen por el ojo dirigieacutendose al aacutengulo interno

de este (comisura interna de los paacuterpados) donde se localizan los puntos

lagrimales que permiten la entrada de las laacutegrimas en las papilas lagrimales

Las papilas lagrimales son dos conductos estrechos (superior e inferior)

que se dirigen hacia arriba y hacia dentro y en un punto se acodan y se juntan

dando lugar al conducto lagrimal

El conducto lagrimal desemboca en el saco lagrimal que es una

dilatacioacuten donde se acumulan gran cantidad de laacutegrimas y que en la parte

superior estaacute cerrado pero que por la parte inferior se conecta con el conducto

nasal desembocando y vertiendo las laacutegrimas en las fosas nasales [1]

Las laacutegrimas

Estaacuten formadas por agua sales minerales proteiacutenas y lisozimas (son

bactericidas) La secrecioacuten lagrimal es involuntaria controlada por el nervio

facial se produce continuamente (secrecioacuten basal) y aumenta con el llanto o

cuando entra en contacto alguacuten cuerpo extrantildeo con la coacuternea o en la

conjuntiva irritaacutendola

Ademaacutes por el recorrido que hace la laacutegrima se puede explicar porqueacute

aumenta la secrecioacuten nasal cuando aumenta el llanto ya que se conecta con el

conducto nasal

12

La peliacutecula lagrimal estaacute formada por 3 capas Liacutepidica externa acuosa

media (de la que hay mayor cantidad y la maacutes importante) y muciacutenica interna

Sus principales funciones son prevenir la sequedad lubricar nutrir

proteger limpiar la superficie ocular y finalmente formar una superficie oacuteptica

limpia para llevar a cabo la funcioacuten de refraccioacuten con la mayor calidad [1]

13

Valoracioacuten del Ojo Rojo

Es el enrojecimiento de la superficie ocular que en condiciones

normales ha de ser de color blanco Este signo tan comuacuten se trata de un

fenoacutemeno de vasodilatacioacuten que se produce ante cualquier inflamacioacuten ocular

debido habitualmente a patologiacuteas de la coacuternea conjuntiva escleroacutetica de la

caacutemara anterior por una endoftalmitis o un ataque de glaucoma agudo o

debido a otras causas de origen sisteacutemico como la hipertensioacuten arterial la

diabetes colesterol elevado o problemas de coagulacioacuten

Lo importante en este apartado es la valoracioacuten por parte del personal

de enfermeriacutea preguntando al paciente por sus antecedentes alergias

medicamentos enfermedades oculares o sisteacutemicas actividades que realiza

de que trabaja y tratar de averiguar queacute le ha pasado Preguntar por queacute

demanda atencioacuten sanitariacutea coacutemo cree que se ha producido desde cuando

tiene el ojo rojo que signos o siacutentomas nota y la enfermera ante cualquier

factor de riesgo que encuentre derivar al meacutedico oftalmoacutelogo para su

posterior evaluacioacuten [6]

Tipos de ojo rojo

1 - Equimosis o hemorragia subconjuntival

Depoacutesito de sangre extravasada por la rotura

de un vaso sanguiacuteneo

Mancha roja plana y de extensioacuten variable

Indolora Fig5 Equimosis

No afecta a la visioacuten ni produce secuelas en el ojo

No precisa tratamiento meacutedico desaparece espontaacuteneamente

CAUSAS

- Por un traumatismo en el ojo

- De origen infeccioso

- De origen espontaacuteneo

14

Causa desconocida 95 [6]

Por maniobra de Valsalva estornudo voacutemito estrentildeimiento parto etc

Por alteracioacuten vascular de la conjuntiva (angioma o linfangiectasia)

Por patologiacutea sisteacutemica Hipertensioacuten diabetes arterioesclerosis

alteraciones de la coagulacioacuten etc

- (En estos casos y si se produce recidiva el facultativo puede

indicar un estudio para descartar las patologiacuteas sisteacutemicas

indicadas)

2- Inyeccioacuten conjuntival o superficial

Por la dilatacioacuten de los vasos conjuntivales

superficiales moacuteviles al desplazamiento de

la conjuntiva

De color rojo intenso maacutes acusado en los

fondos de saco y menos hacia la coacuternea

Fig6 Inyeccioacuten conjuntival

En general se suele tratar de procesos conjuntivales yo de los

paacuterpados de naturaleza comuacuten la mayoriacutea de veces y su tratamiento

dependeraacute de la causa

Se puede tratar de distinguir de otro tipo de ojo rojo por la

administracioacuten de un colirio vasoconstrictor deacutebil (fenilefrina) para

ldquoblanquearrdquo la superficie ocular

3- Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Por la dilatacioacuten de los vasos

epiesclerales no moacuteviles al

desplazamiento de la conjuntiva

Fig7 Inyeccioacuten ciliar

De color rojo o violaacuteceo maacutes acusado en la zona alrededor del limbo

esclero-corneal en disposicioacuten radial a la coacuternea

15

La superficie ocular no se ldquoblanqueardquo al administrar un colirio

vasoconstrictor deacutebil

Aparece en patologiacutea de coacuternea iris o cuerpo ciliar indicando una

patologiacutea ocular grave

4- Inyeccioacuten mixta (ciliar + conjuntival)

Se presenta cuando estaacuten presentes los dos tipos de hiperemia ocular

antes descritas

Normalmente se trata de un proceso ocular serio originado en un

problema inflamatorio prolongado de tipo ciliar o periqueraacutetico y

desencadenando una inyeccioacuten conjuntival por frotamiento ocular

lagrimeo o friccioacuten

Otros signos y siacutentomas a tener en cuenta

Secrecioacuten

Purulenta Amarillo-verdosa cremosa y muy abundante Indica

infeccioacuten bacteriana aguda (descartar Neisseria gonorrhoeae o

Pseudomona)

Mucopurulenta De color amarillenta y se adhiere a la superficie de los

paacuterpados (ldquoojos pegadosrdquo) Habitual en los procesos bacterianos

comunes (ej conjuntivitis)

Acuosa Lagrimeo constante no forma legantildea y no se pegan los ojos

Puede aparecer al inicio de cualquier inflamacioacuten conjuntival Tiacutepica de

conjuntivitis viacutericas y aleacutergicas agudas

Mucosa Filamentos blanquecinos (ldquohilosrdquo) Al despertar la legantildea es

seca blanquecina en el canto interno y no se pega a los ojos Tiacutepica de

las conjuntivitis aleacutergicas subagudas o croacutenicas y en el ojo seco

16

Dolor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo la maacutes frecuente en la inflamacioacuten

ocular Los pacientes se refieren a ella como dolor en el ojo o de tener

algo metido en el ojo pero hay que saber diferenciarlos de un dolor

ocular verdadero

Picor Tiacutepico de las conjuntivitis aleacutergicas

Dolor ocular verdadero Ocurre en patologiacuteas graves como el

glaucoma agudo o las uacutelceras corneales Viene acompantildeado de

inyeccioacuten ciliar o mixta

Dolor ocular en un ojo blanco sin signos o siacutentomas asociados

No suele estar motivado por una afeccioacuten del ojo sino maacutes bien cabriacutea

pensar en migrantildeas u otro tipo de cefalea o dolor referido en la zona

cervical

Edema

Paacuterpados Puede ser una tumefaccioacuten difusa e indolora que puede

indicar inflamacioacuten ocular de una zona cercana o una tumefaccioacuten

localizada y dolorosa a la presioacuten pudiendo indicar una inflamacioacuten del

paacuterpado por un orzuelo

Conjuntiva y coacuternea Relacionados con trastornos oculares serios por

ejemplo en el glaucoma

Afectacioacuten de la agudeza visual

Soacutelo se afecta cuando se alteran las estructuras localizadas en el eje

visual (coacuternea uacutevea caacutemara anterior o esclera) En el resto de

procesos como las conjuntivitis puede haber maacutes queja de ver borroso

que desparece al parpadear que de perder visioacuten

Ante cualquier motivo de demanda de atencioacuten sanitaria para una

valoracioacuten ocular siempre se deberaacute realizar un examen de la agudeza

17

visual para poder cuantificar objetivamente cambios en la visioacuten (Ver

anexo 2)

Reaccioacuten de defensa del ojo

Blefaroespasmo Dificultad de abrir los ojos con tendencia a cerrarlos

involuntariamente y de manera espasmoacutedica

Lagrimeo Produccioacuten excesiva de laacutegrimas con la finalidad de ldquolavarrdquo

cualquier sustancia que esteacute irritando el ojo

Fotofobia Sensibilidad a la luz que produce dolor

18

Afecciones de la coacuternea

Uacutelceras corneales superficiales

Una uacutelcera corneal superficial es una erosioacuten superficial de la coacuternea

donde se ve afectado el epitelio corneal [7] Es una lesioacuten dolorosa por

encontrarse en una zona donde hay gran cantidad de terminaciones nerviosas

sensitivas donde la percepcioacuten del dolor es 300 veces mayor que si la herida

estuviera en la piel [2] [4]

El proceso de cicatrizacioacuten es muy

importante ya que de eacutel dependeraacute que

haya una buena recuperacioacuten de la

peacuterdida de transparencia producida por la

uacutelcera ademaacutes cabe recordar que la

coacuternea es la lente con mayor poder

refractivo y que su transparencia es muy

importante para una visioacuten oacuteptima Fig8 Uacutelcera corneal observaba tras la tincioacuten

con fluoresceiacutena

La causa maacutes frecuente de aparicioacuten es principalmente de origen

traumaacutetico por traumatismos accidentales con objetos o cuerpos extrantildeos que

han entrado en el ojo [7] [10]

Otras de las causas pueden ser [9]

De origen infeccioso (bacteriano viacuterico o por hongos)

Por el mal uso de lentes de contacto

Por malfunciones de los paacuterpados que no cierran bien y el ojo queda

expuesto a factores ambientales

Por sequedad ocular

Derivados de conjuntivitis

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Fotofobia

Lagrimeo

19

Disminucioacuten de la visioacuten o visioacuten borrosa

Blefaroespasmo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten Muy

importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias (Ver anexo 1)

2 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten[10] (Ver anexo 2)

3 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura o en su defecto con una linterna para confirmar la lesioacuten

corneal [9]

Tratamiento meacutedico

1 Administracioacuten de antibioacuteticos toacutepicos para prevenir la infeccioacuten [8]

2 Lubricacioacuten de la superficie ocular con laacutegrimas artificiales

3 Midriaacuteticos para dilatar la pupila y minimizar la respuesta inflamatoria de la

caacutemara anterior [10]

4 Pomada epitelizante para conseguir una buena cicatrizacioacuten

5 Lente de contacto terapeacuteutica para facilitar la reepitelizacioacuten de la coacuternea

Se recomienda llevarla puesta miacutenimo durante 8 a 12 semanas (evitando

ponerla cuando exista infeccioacuten activa o si no se ha descartado que haya

un cuerpo extrantildeo en el ojo) [8] Hay que descartar hiposecrecioacuten lagrimal

severa por el riesgo de complicaciones ademaacutes de hacerse controles

perioacutedicos [11]

6 Los corticoides en principio estaacuten contraindicados[8]

7 Para el dolor se pueden pautar analgeacutesicos viacutea oral en funcioacuten de las

necesidades del paciente

20

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

6

Recuerdo anatoacutemico

Fig 1 Estructura del globo ocular

La coacuternea

Es la estructura ocular de mayor poder refractivo de aproximadamente

42 dioptriacuteas [1] [2] Estaacute formada por un tejido muy diferenciado que permite las

funciones de refraccioacuten y transmisioacuten de la luz ademaacutes de la funcioacuten de

proteccioacuten de las estructuras intraoculares

Ocupa la parte central del ojo es transparente y cubre las estructuras

del iris la pupila y la caacutemara anterior Tiene forma de lente coacutencavo-convexa

en la que su cara anterior estaacute en contacto iacutentimo con la peliacutecula lagrimal y en

su cara posterior se encuentra el humor acuoso

Carece de vascularizacioacuten por lo que tanto el humor acuoso como la

peliacutecula lagrimal son los que mantienen las necesidades fisioloacutegicas de

humectacioacuten defensa y mantenimiento de la coacuternea

Existe gran cantidad de nervios sensitivos en la coacuternea que provienen

del nervio trigeacutemino Se estima que esta tiene una inervacioacuten sensitiva 300

veces mayor que la piel por lo que la percepcioacuten de dolor es muy grande [2] [4]

7

La coacuternea se divide en 5 capas [3] [4]

Fig 2 Capas de la coacuternea

Epitelio corneal Es la capa maacutes superficial de la coacuternea formado por 5 oacute 6

filas de ceacutelulas estratificadas no queratinizadas Su capa maacutes superficial se

caracteriza por ser descamativa por lo que se renueva continuamente

Tiene funcioacuten de barrera proteccioacuten funcioacuten oacuteptica y de estabilizador de la

laacutegrima

Membrana de Bowman Es la membrana subyacente del epitelio corneal

Es una banda colaacutegena de aspecto hialino densa y sin ceacutelulas Su funcioacuten

es mantener la integridad de la coacuternea frente a traumatismos cuerpos

extrantildeos y organismos infecciosos Si se lesiona no vuelve a regenerarse

Estroma Constituye el 90 del espesor corneal (mide unos 500 micras)

Formado por fibras de colaacutegeno sustancia fundamental de mucoproteiacutenas

y glicoproteiacutenas y algunos queratocitos No contiene vasos linfaacuteticos pero siacute

nervios

Membrana de Descemet Es la membrana basal del endotelio y estaacute

compuesta de colaacutegeno

Endotelio Es una capa simple de ceacutelulas poligonales capaz de reparar

defectos Su funcioacuten es mantener la relativa deshidratacioacuten de la coacuternea y

contribuir a la formacioacuten de la membrana de Descemet

8

Al ser la estructura que estaacute en contacto con el exterior y con ello

expuesta a factores ambientales y agresiones externas necesita unos sistemas

de proteccioacuten y soporte que son

La conjuntiva

Los paacuterpados

El aparato lagrimal

Limbo esclero - corneal

Es la zona de transicioacuten que va desde la periferia de la coacuternea de

manera circular hasta transformarse gradualmente en escleroacutetica que es la

capa maacutes externa y la que da el color blanco de los ojos Tiene la funcioacuten de

drenar el humor acuoso y en su parte maacutes superficial estaacute formado por la

conjuntiva [1]

Conjuntiva

Es una membrana mucosa que cubre la parte posterior de los paacuterpados

(conjuntiva palpebral o tarsal) y se extiende por la superficie ocular desde el

limbo esclero-corneal (conjuntiva bulbar) hasta llegar al fondo de saco

(conjuntiva foacuternix o de fondo de saco) [5]

Fig3 Partes de la conjuntiva

9

Se compone de una capa de epitelio estratificado no queratinizado en su

parte superficial y de tejido conectivo muy vascularizado y ceacutelulas del sistema

de defensa y fibroblastos en su parte maacutes interna

Existen unas glaacutendulas en la conjuntiva que son productoras de mucina

que es una sustancia que participa en la formacioacuten de la laacutegrima y hace que

estaacute se distribuya y adhiera por el epitelio para protegerlo aportaacutendole

humedad y lubrificacioacuten

Las principales funciones de la conjuntiva son aportar la capa mucosa de

la peliacutecula lagrimal y participar en la funcioacuten de defensa

Los paacuterpados

Son anejos de proteccioacuten de los ojos Estaacuten ubicados entre las cejas y

los poacutemulos recubriendo el globo ocular Ambos paacuterpados se unen formando

la comisura interna y externa delimitando asiacute la hendidura palpebral

Comprende dos estructuras el paacuterpado superior y el inferior que

trabajan conjuntamente para que el ojo quede cubierto cuando ambos

paacuterpados se cierran

Estaacuten formados por una fina capa de piel y tejido conjuntivo (que da

lugar a la conjuntiva tarsal o palpebral) ademaacutes del muacutesculo elevador del

paacuterpado superior Este se inicia en el fondo de la oacuterbita pasa por encima del

muacutesculo recto superior hasta insertarse en la conjuntiva palpebral en forma de

abanico

Reciben inervacioacuten del III par craneal y su funcioacuten es proporcionar

movimiento al paacuterpado Los movimientos palpebrales pueden ser voluntarios

como guintildeos y aperturas o cierres conscientes o involuntarios como cuando

se producen los parpadeos automaacuteticos (unas 10 o 20 veces por minuto)

Ademaacutes pueden formar parte de actos reflejos ante estiacutemulos dantildeinos para los

ojos (arenilla cuando hace viento insectos estiacutemulos mecaacutenicos como meter

10

un dedo en el ojo etc) con la accioacuten involuntaria de cerrar los ojos

automaacuteticamente como es el reflejo corneal

Por otra parte las glaacutendulas de Meibomio son unas glaacutendulas sebaacuteceas

situadas en el borde de ambos paacuterpados secretan sustancias grasas que

forman parte de la peliacutecula lagrimal y su funcioacuten es lubricar la superficie ocular

mantener la humedad de la coacuternea y evitar la evaporacioacuten de la laacutegrima

Las funciones de los paacuterpados son proteger al ojo frente a agentes

externos y distribuir la laacutegrima para mantener la lubrificacioacuten fisioloacutegica del ojo

para que haya una adecuada refraccioacuten [1]

Las pestantildeas

Son los pelos localizados en los bordes libres de los paacuterpados que se

renuevan cada 6 meses Sus foliacuteculos pilosos estaacuten asociados a unas

glaacutendulas sudoriacuteparas que son las Glaacutendulas de Zeiss y las de Moll

Su funcioacuten es de proteccioacuten del ojo frente a cuerpos extrantildeos ya que tienen

gran sensibilidad al tacto y permite que se cierren los ojos automaacuteticamente [1]

Sistema lagrimal

Estaacute formado por las glaacutendulas lagrimales y sus conductos excretores de

laacutegrima las papilas lagrimales y el saco lagrimal

Fig4 Estructura del sistema lagrimal paacuterpados y pestantildeas

11

Su funcioacuten es la produccioacuten de las laacutegrimas y estas se encargan de nutrir

y lubrificar la coacuternea para evitar su opacificacioacuten y que la refraccioacuten sea oacuteptima

Las laacutegrimas se producen en la glaacutendula lagrimal principal que se

encuentra en el cuadrante superior externo de la oacuterbita Esta glaacutendula se divide

en dos la glaacutendula orbitaria (que es maacutes grande) y la glaacutendula palpebral (maacutes

pequentildea) Ademaacutes estaacuten las glaacutendulas lagrimales accesorias localizadas en el

fondo de saco conjuntival

Las laacutegrimas salen de la glaacutendula por los conductos excretores

desembocando en la parte superior externa del ojo Con los movimientos de los

paacuterpados las laacutegrimas se distribuyen por el ojo dirigieacutendose al aacutengulo interno

de este (comisura interna de los paacuterpados) donde se localizan los puntos

lagrimales que permiten la entrada de las laacutegrimas en las papilas lagrimales

Las papilas lagrimales son dos conductos estrechos (superior e inferior)

que se dirigen hacia arriba y hacia dentro y en un punto se acodan y se juntan

dando lugar al conducto lagrimal

El conducto lagrimal desemboca en el saco lagrimal que es una

dilatacioacuten donde se acumulan gran cantidad de laacutegrimas y que en la parte

superior estaacute cerrado pero que por la parte inferior se conecta con el conducto

nasal desembocando y vertiendo las laacutegrimas en las fosas nasales [1]

Las laacutegrimas

Estaacuten formadas por agua sales minerales proteiacutenas y lisozimas (son

bactericidas) La secrecioacuten lagrimal es involuntaria controlada por el nervio

facial se produce continuamente (secrecioacuten basal) y aumenta con el llanto o

cuando entra en contacto alguacuten cuerpo extrantildeo con la coacuternea o en la

conjuntiva irritaacutendola

Ademaacutes por el recorrido que hace la laacutegrima se puede explicar porqueacute

aumenta la secrecioacuten nasal cuando aumenta el llanto ya que se conecta con el

conducto nasal

12

La peliacutecula lagrimal estaacute formada por 3 capas Liacutepidica externa acuosa

media (de la que hay mayor cantidad y la maacutes importante) y muciacutenica interna

Sus principales funciones son prevenir la sequedad lubricar nutrir

proteger limpiar la superficie ocular y finalmente formar una superficie oacuteptica

limpia para llevar a cabo la funcioacuten de refraccioacuten con la mayor calidad [1]

13

Valoracioacuten del Ojo Rojo

Es el enrojecimiento de la superficie ocular que en condiciones

normales ha de ser de color blanco Este signo tan comuacuten se trata de un

fenoacutemeno de vasodilatacioacuten que se produce ante cualquier inflamacioacuten ocular

debido habitualmente a patologiacuteas de la coacuternea conjuntiva escleroacutetica de la

caacutemara anterior por una endoftalmitis o un ataque de glaucoma agudo o

debido a otras causas de origen sisteacutemico como la hipertensioacuten arterial la

diabetes colesterol elevado o problemas de coagulacioacuten

Lo importante en este apartado es la valoracioacuten por parte del personal

de enfermeriacutea preguntando al paciente por sus antecedentes alergias

medicamentos enfermedades oculares o sisteacutemicas actividades que realiza

de que trabaja y tratar de averiguar queacute le ha pasado Preguntar por queacute

demanda atencioacuten sanitariacutea coacutemo cree que se ha producido desde cuando

tiene el ojo rojo que signos o siacutentomas nota y la enfermera ante cualquier

factor de riesgo que encuentre derivar al meacutedico oftalmoacutelogo para su

posterior evaluacioacuten [6]

Tipos de ojo rojo

1 - Equimosis o hemorragia subconjuntival

Depoacutesito de sangre extravasada por la rotura

de un vaso sanguiacuteneo

Mancha roja plana y de extensioacuten variable

Indolora Fig5 Equimosis

No afecta a la visioacuten ni produce secuelas en el ojo

No precisa tratamiento meacutedico desaparece espontaacuteneamente

CAUSAS

- Por un traumatismo en el ojo

- De origen infeccioso

- De origen espontaacuteneo

14

Causa desconocida 95 [6]

Por maniobra de Valsalva estornudo voacutemito estrentildeimiento parto etc

Por alteracioacuten vascular de la conjuntiva (angioma o linfangiectasia)

Por patologiacutea sisteacutemica Hipertensioacuten diabetes arterioesclerosis

alteraciones de la coagulacioacuten etc

- (En estos casos y si se produce recidiva el facultativo puede

indicar un estudio para descartar las patologiacuteas sisteacutemicas

indicadas)

2- Inyeccioacuten conjuntival o superficial

Por la dilatacioacuten de los vasos conjuntivales

superficiales moacuteviles al desplazamiento de

la conjuntiva

De color rojo intenso maacutes acusado en los

fondos de saco y menos hacia la coacuternea

Fig6 Inyeccioacuten conjuntival

En general se suele tratar de procesos conjuntivales yo de los

paacuterpados de naturaleza comuacuten la mayoriacutea de veces y su tratamiento

dependeraacute de la causa

Se puede tratar de distinguir de otro tipo de ojo rojo por la

administracioacuten de un colirio vasoconstrictor deacutebil (fenilefrina) para

ldquoblanquearrdquo la superficie ocular

3- Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Por la dilatacioacuten de los vasos

epiesclerales no moacuteviles al

desplazamiento de la conjuntiva

Fig7 Inyeccioacuten ciliar

De color rojo o violaacuteceo maacutes acusado en la zona alrededor del limbo

esclero-corneal en disposicioacuten radial a la coacuternea

15

La superficie ocular no se ldquoblanqueardquo al administrar un colirio

vasoconstrictor deacutebil

Aparece en patologiacutea de coacuternea iris o cuerpo ciliar indicando una

patologiacutea ocular grave

4- Inyeccioacuten mixta (ciliar + conjuntival)

Se presenta cuando estaacuten presentes los dos tipos de hiperemia ocular

antes descritas

Normalmente se trata de un proceso ocular serio originado en un

problema inflamatorio prolongado de tipo ciliar o periqueraacutetico y

desencadenando una inyeccioacuten conjuntival por frotamiento ocular

lagrimeo o friccioacuten

Otros signos y siacutentomas a tener en cuenta

Secrecioacuten

Purulenta Amarillo-verdosa cremosa y muy abundante Indica

infeccioacuten bacteriana aguda (descartar Neisseria gonorrhoeae o

Pseudomona)

Mucopurulenta De color amarillenta y se adhiere a la superficie de los

paacuterpados (ldquoojos pegadosrdquo) Habitual en los procesos bacterianos

comunes (ej conjuntivitis)

Acuosa Lagrimeo constante no forma legantildea y no se pegan los ojos

Puede aparecer al inicio de cualquier inflamacioacuten conjuntival Tiacutepica de

conjuntivitis viacutericas y aleacutergicas agudas

Mucosa Filamentos blanquecinos (ldquohilosrdquo) Al despertar la legantildea es

seca blanquecina en el canto interno y no se pega a los ojos Tiacutepica de

las conjuntivitis aleacutergicas subagudas o croacutenicas y en el ojo seco

16

Dolor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo la maacutes frecuente en la inflamacioacuten

ocular Los pacientes se refieren a ella como dolor en el ojo o de tener

algo metido en el ojo pero hay que saber diferenciarlos de un dolor

ocular verdadero

Picor Tiacutepico de las conjuntivitis aleacutergicas

Dolor ocular verdadero Ocurre en patologiacuteas graves como el

glaucoma agudo o las uacutelceras corneales Viene acompantildeado de

inyeccioacuten ciliar o mixta

Dolor ocular en un ojo blanco sin signos o siacutentomas asociados

No suele estar motivado por una afeccioacuten del ojo sino maacutes bien cabriacutea

pensar en migrantildeas u otro tipo de cefalea o dolor referido en la zona

cervical

Edema

Paacuterpados Puede ser una tumefaccioacuten difusa e indolora que puede

indicar inflamacioacuten ocular de una zona cercana o una tumefaccioacuten

localizada y dolorosa a la presioacuten pudiendo indicar una inflamacioacuten del

paacuterpado por un orzuelo

Conjuntiva y coacuternea Relacionados con trastornos oculares serios por

ejemplo en el glaucoma

Afectacioacuten de la agudeza visual

Soacutelo se afecta cuando se alteran las estructuras localizadas en el eje

visual (coacuternea uacutevea caacutemara anterior o esclera) En el resto de

procesos como las conjuntivitis puede haber maacutes queja de ver borroso

que desparece al parpadear que de perder visioacuten

Ante cualquier motivo de demanda de atencioacuten sanitaria para una

valoracioacuten ocular siempre se deberaacute realizar un examen de la agudeza

17

visual para poder cuantificar objetivamente cambios en la visioacuten (Ver

anexo 2)

Reaccioacuten de defensa del ojo

Blefaroespasmo Dificultad de abrir los ojos con tendencia a cerrarlos

involuntariamente y de manera espasmoacutedica

Lagrimeo Produccioacuten excesiva de laacutegrimas con la finalidad de ldquolavarrdquo

cualquier sustancia que esteacute irritando el ojo

Fotofobia Sensibilidad a la luz que produce dolor

18

Afecciones de la coacuternea

Uacutelceras corneales superficiales

Una uacutelcera corneal superficial es una erosioacuten superficial de la coacuternea

donde se ve afectado el epitelio corneal [7] Es una lesioacuten dolorosa por

encontrarse en una zona donde hay gran cantidad de terminaciones nerviosas

sensitivas donde la percepcioacuten del dolor es 300 veces mayor que si la herida

estuviera en la piel [2] [4]

El proceso de cicatrizacioacuten es muy

importante ya que de eacutel dependeraacute que

haya una buena recuperacioacuten de la

peacuterdida de transparencia producida por la

uacutelcera ademaacutes cabe recordar que la

coacuternea es la lente con mayor poder

refractivo y que su transparencia es muy

importante para una visioacuten oacuteptima Fig8 Uacutelcera corneal observaba tras la tincioacuten

con fluoresceiacutena

La causa maacutes frecuente de aparicioacuten es principalmente de origen

traumaacutetico por traumatismos accidentales con objetos o cuerpos extrantildeos que

han entrado en el ojo [7] [10]

Otras de las causas pueden ser [9]

De origen infeccioso (bacteriano viacuterico o por hongos)

Por el mal uso de lentes de contacto

Por malfunciones de los paacuterpados que no cierran bien y el ojo queda

expuesto a factores ambientales

Por sequedad ocular

Derivados de conjuntivitis

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Fotofobia

Lagrimeo

19

Disminucioacuten de la visioacuten o visioacuten borrosa

Blefaroespasmo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten Muy

importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias (Ver anexo 1)

2 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten[10] (Ver anexo 2)

3 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura o en su defecto con una linterna para confirmar la lesioacuten

corneal [9]

Tratamiento meacutedico

1 Administracioacuten de antibioacuteticos toacutepicos para prevenir la infeccioacuten [8]

2 Lubricacioacuten de la superficie ocular con laacutegrimas artificiales

3 Midriaacuteticos para dilatar la pupila y minimizar la respuesta inflamatoria de la

caacutemara anterior [10]

4 Pomada epitelizante para conseguir una buena cicatrizacioacuten

5 Lente de contacto terapeacuteutica para facilitar la reepitelizacioacuten de la coacuternea

Se recomienda llevarla puesta miacutenimo durante 8 a 12 semanas (evitando

ponerla cuando exista infeccioacuten activa o si no se ha descartado que haya

un cuerpo extrantildeo en el ojo) [8] Hay que descartar hiposecrecioacuten lagrimal

severa por el riesgo de complicaciones ademaacutes de hacerse controles

perioacutedicos [11]

6 Los corticoides en principio estaacuten contraindicados[8]

7 Para el dolor se pueden pautar analgeacutesicos viacutea oral en funcioacuten de las

necesidades del paciente

20

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

7

La coacuternea se divide en 5 capas [3] [4]

Fig 2 Capas de la coacuternea

Epitelio corneal Es la capa maacutes superficial de la coacuternea formado por 5 oacute 6

filas de ceacutelulas estratificadas no queratinizadas Su capa maacutes superficial se

caracteriza por ser descamativa por lo que se renueva continuamente

Tiene funcioacuten de barrera proteccioacuten funcioacuten oacuteptica y de estabilizador de la

laacutegrima

Membrana de Bowman Es la membrana subyacente del epitelio corneal

Es una banda colaacutegena de aspecto hialino densa y sin ceacutelulas Su funcioacuten

es mantener la integridad de la coacuternea frente a traumatismos cuerpos

extrantildeos y organismos infecciosos Si se lesiona no vuelve a regenerarse

Estroma Constituye el 90 del espesor corneal (mide unos 500 micras)

Formado por fibras de colaacutegeno sustancia fundamental de mucoproteiacutenas

y glicoproteiacutenas y algunos queratocitos No contiene vasos linfaacuteticos pero siacute

nervios

Membrana de Descemet Es la membrana basal del endotelio y estaacute

compuesta de colaacutegeno

Endotelio Es una capa simple de ceacutelulas poligonales capaz de reparar

defectos Su funcioacuten es mantener la relativa deshidratacioacuten de la coacuternea y

contribuir a la formacioacuten de la membrana de Descemet

8

Al ser la estructura que estaacute en contacto con el exterior y con ello

expuesta a factores ambientales y agresiones externas necesita unos sistemas

de proteccioacuten y soporte que son

La conjuntiva

Los paacuterpados

El aparato lagrimal

Limbo esclero - corneal

Es la zona de transicioacuten que va desde la periferia de la coacuternea de

manera circular hasta transformarse gradualmente en escleroacutetica que es la

capa maacutes externa y la que da el color blanco de los ojos Tiene la funcioacuten de

drenar el humor acuoso y en su parte maacutes superficial estaacute formado por la

conjuntiva [1]

Conjuntiva

Es una membrana mucosa que cubre la parte posterior de los paacuterpados

(conjuntiva palpebral o tarsal) y se extiende por la superficie ocular desde el

limbo esclero-corneal (conjuntiva bulbar) hasta llegar al fondo de saco

(conjuntiva foacuternix o de fondo de saco) [5]

Fig3 Partes de la conjuntiva

9

Se compone de una capa de epitelio estratificado no queratinizado en su

parte superficial y de tejido conectivo muy vascularizado y ceacutelulas del sistema

de defensa y fibroblastos en su parte maacutes interna

Existen unas glaacutendulas en la conjuntiva que son productoras de mucina

que es una sustancia que participa en la formacioacuten de la laacutegrima y hace que

estaacute se distribuya y adhiera por el epitelio para protegerlo aportaacutendole

humedad y lubrificacioacuten

Las principales funciones de la conjuntiva son aportar la capa mucosa de

la peliacutecula lagrimal y participar en la funcioacuten de defensa

Los paacuterpados

Son anejos de proteccioacuten de los ojos Estaacuten ubicados entre las cejas y

los poacutemulos recubriendo el globo ocular Ambos paacuterpados se unen formando

la comisura interna y externa delimitando asiacute la hendidura palpebral

Comprende dos estructuras el paacuterpado superior y el inferior que

trabajan conjuntamente para que el ojo quede cubierto cuando ambos

paacuterpados se cierran

Estaacuten formados por una fina capa de piel y tejido conjuntivo (que da

lugar a la conjuntiva tarsal o palpebral) ademaacutes del muacutesculo elevador del

paacuterpado superior Este se inicia en el fondo de la oacuterbita pasa por encima del

muacutesculo recto superior hasta insertarse en la conjuntiva palpebral en forma de

abanico

Reciben inervacioacuten del III par craneal y su funcioacuten es proporcionar

movimiento al paacuterpado Los movimientos palpebrales pueden ser voluntarios

como guintildeos y aperturas o cierres conscientes o involuntarios como cuando

se producen los parpadeos automaacuteticos (unas 10 o 20 veces por minuto)

Ademaacutes pueden formar parte de actos reflejos ante estiacutemulos dantildeinos para los

ojos (arenilla cuando hace viento insectos estiacutemulos mecaacutenicos como meter

10

un dedo en el ojo etc) con la accioacuten involuntaria de cerrar los ojos

automaacuteticamente como es el reflejo corneal

Por otra parte las glaacutendulas de Meibomio son unas glaacutendulas sebaacuteceas

situadas en el borde de ambos paacuterpados secretan sustancias grasas que

forman parte de la peliacutecula lagrimal y su funcioacuten es lubricar la superficie ocular

mantener la humedad de la coacuternea y evitar la evaporacioacuten de la laacutegrima

Las funciones de los paacuterpados son proteger al ojo frente a agentes

externos y distribuir la laacutegrima para mantener la lubrificacioacuten fisioloacutegica del ojo

para que haya una adecuada refraccioacuten [1]

Las pestantildeas

Son los pelos localizados en los bordes libres de los paacuterpados que se

renuevan cada 6 meses Sus foliacuteculos pilosos estaacuten asociados a unas

glaacutendulas sudoriacuteparas que son las Glaacutendulas de Zeiss y las de Moll

Su funcioacuten es de proteccioacuten del ojo frente a cuerpos extrantildeos ya que tienen

gran sensibilidad al tacto y permite que se cierren los ojos automaacuteticamente [1]

Sistema lagrimal

Estaacute formado por las glaacutendulas lagrimales y sus conductos excretores de

laacutegrima las papilas lagrimales y el saco lagrimal

Fig4 Estructura del sistema lagrimal paacuterpados y pestantildeas

11

Su funcioacuten es la produccioacuten de las laacutegrimas y estas se encargan de nutrir

y lubrificar la coacuternea para evitar su opacificacioacuten y que la refraccioacuten sea oacuteptima

Las laacutegrimas se producen en la glaacutendula lagrimal principal que se

encuentra en el cuadrante superior externo de la oacuterbita Esta glaacutendula se divide

en dos la glaacutendula orbitaria (que es maacutes grande) y la glaacutendula palpebral (maacutes

pequentildea) Ademaacutes estaacuten las glaacutendulas lagrimales accesorias localizadas en el

fondo de saco conjuntival

Las laacutegrimas salen de la glaacutendula por los conductos excretores

desembocando en la parte superior externa del ojo Con los movimientos de los

paacuterpados las laacutegrimas se distribuyen por el ojo dirigieacutendose al aacutengulo interno

de este (comisura interna de los paacuterpados) donde se localizan los puntos

lagrimales que permiten la entrada de las laacutegrimas en las papilas lagrimales

Las papilas lagrimales son dos conductos estrechos (superior e inferior)

que se dirigen hacia arriba y hacia dentro y en un punto se acodan y se juntan

dando lugar al conducto lagrimal

El conducto lagrimal desemboca en el saco lagrimal que es una

dilatacioacuten donde se acumulan gran cantidad de laacutegrimas y que en la parte

superior estaacute cerrado pero que por la parte inferior se conecta con el conducto

nasal desembocando y vertiendo las laacutegrimas en las fosas nasales [1]

Las laacutegrimas

Estaacuten formadas por agua sales minerales proteiacutenas y lisozimas (son

bactericidas) La secrecioacuten lagrimal es involuntaria controlada por el nervio

facial se produce continuamente (secrecioacuten basal) y aumenta con el llanto o

cuando entra en contacto alguacuten cuerpo extrantildeo con la coacuternea o en la

conjuntiva irritaacutendola

Ademaacutes por el recorrido que hace la laacutegrima se puede explicar porqueacute

aumenta la secrecioacuten nasal cuando aumenta el llanto ya que se conecta con el

conducto nasal

12

La peliacutecula lagrimal estaacute formada por 3 capas Liacutepidica externa acuosa

media (de la que hay mayor cantidad y la maacutes importante) y muciacutenica interna

Sus principales funciones son prevenir la sequedad lubricar nutrir

proteger limpiar la superficie ocular y finalmente formar una superficie oacuteptica

limpia para llevar a cabo la funcioacuten de refraccioacuten con la mayor calidad [1]

13

Valoracioacuten del Ojo Rojo

Es el enrojecimiento de la superficie ocular que en condiciones

normales ha de ser de color blanco Este signo tan comuacuten se trata de un

fenoacutemeno de vasodilatacioacuten que se produce ante cualquier inflamacioacuten ocular

debido habitualmente a patologiacuteas de la coacuternea conjuntiva escleroacutetica de la

caacutemara anterior por una endoftalmitis o un ataque de glaucoma agudo o

debido a otras causas de origen sisteacutemico como la hipertensioacuten arterial la

diabetes colesterol elevado o problemas de coagulacioacuten

Lo importante en este apartado es la valoracioacuten por parte del personal

de enfermeriacutea preguntando al paciente por sus antecedentes alergias

medicamentos enfermedades oculares o sisteacutemicas actividades que realiza

de que trabaja y tratar de averiguar queacute le ha pasado Preguntar por queacute

demanda atencioacuten sanitariacutea coacutemo cree que se ha producido desde cuando

tiene el ojo rojo que signos o siacutentomas nota y la enfermera ante cualquier

factor de riesgo que encuentre derivar al meacutedico oftalmoacutelogo para su

posterior evaluacioacuten [6]

Tipos de ojo rojo

1 - Equimosis o hemorragia subconjuntival

Depoacutesito de sangre extravasada por la rotura

de un vaso sanguiacuteneo

Mancha roja plana y de extensioacuten variable

Indolora Fig5 Equimosis

No afecta a la visioacuten ni produce secuelas en el ojo

No precisa tratamiento meacutedico desaparece espontaacuteneamente

CAUSAS

- Por un traumatismo en el ojo

- De origen infeccioso

- De origen espontaacuteneo

14

Causa desconocida 95 [6]

Por maniobra de Valsalva estornudo voacutemito estrentildeimiento parto etc

Por alteracioacuten vascular de la conjuntiva (angioma o linfangiectasia)

Por patologiacutea sisteacutemica Hipertensioacuten diabetes arterioesclerosis

alteraciones de la coagulacioacuten etc

- (En estos casos y si se produce recidiva el facultativo puede

indicar un estudio para descartar las patologiacuteas sisteacutemicas

indicadas)

2- Inyeccioacuten conjuntival o superficial

Por la dilatacioacuten de los vasos conjuntivales

superficiales moacuteviles al desplazamiento de

la conjuntiva

De color rojo intenso maacutes acusado en los

fondos de saco y menos hacia la coacuternea

Fig6 Inyeccioacuten conjuntival

En general se suele tratar de procesos conjuntivales yo de los

paacuterpados de naturaleza comuacuten la mayoriacutea de veces y su tratamiento

dependeraacute de la causa

Se puede tratar de distinguir de otro tipo de ojo rojo por la

administracioacuten de un colirio vasoconstrictor deacutebil (fenilefrina) para

ldquoblanquearrdquo la superficie ocular

3- Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Por la dilatacioacuten de los vasos

epiesclerales no moacuteviles al

desplazamiento de la conjuntiva

Fig7 Inyeccioacuten ciliar

De color rojo o violaacuteceo maacutes acusado en la zona alrededor del limbo

esclero-corneal en disposicioacuten radial a la coacuternea

15

La superficie ocular no se ldquoblanqueardquo al administrar un colirio

vasoconstrictor deacutebil

Aparece en patologiacutea de coacuternea iris o cuerpo ciliar indicando una

patologiacutea ocular grave

4- Inyeccioacuten mixta (ciliar + conjuntival)

Se presenta cuando estaacuten presentes los dos tipos de hiperemia ocular

antes descritas

Normalmente se trata de un proceso ocular serio originado en un

problema inflamatorio prolongado de tipo ciliar o periqueraacutetico y

desencadenando una inyeccioacuten conjuntival por frotamiento ocular

lagrimeo o friccioacuten

Otros signos y siacutentomas a tener en cuenta

Secrecioacuten

Purulenta Amarillo-verdosa cremosa y muy abundante Indica

infeccioacuten bacteriana aguda (descartar Neisseria gonorrhoeae o

Pseudomona)

Mucopurulenta De color amarillenta y se adhiere a la superficie de los

paacuterpados (ldquoojos pegadosrdquo) Habitual en los procesos bacterianos

comunes (ej conjuntivitis)

Acuosa Lagrimeo constante no forma legantildea y no se pegan los ojos

Puede aparecer al inicio de cualquier inflamacioacuten conjuntival Tiacutepica de

conjuntivitis viacutericas y aleacutergicas agudas

Mucosa Filamentos blanquecinos (ldquohilosrdquo) Al despertar la legantildea es

seca blanquecina en el canto interno y no se pega a los ojos Tiacutepica de

las conjuntivitis aleacutergicas subagudas o croacutenicas y en el ojo seco

16

Dolor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo la maacutes frecuente en la inflamacioacuten

ocular Los pacientes se refieren a ella como dolor en el ojo o de tener

algo metido en el ojo pero hay que saber diferenciarlos de un dolor

ocular verdadero

Picor Tiacutepico de las conjuntivitis aleacutergicas

Dolor ocular verdadero Ocurre en patologiacuteas graves como el

glaucoma agudo o las uacutelceras corneales Viene acompantildeado de

inyeccioacuten ciliar o mixta

Dolor ocular en un ojo blanco sin signos o siacutentomas asociados

No suele estar motivado por una afeccioacuten del ojo sino maacutes bien cabriacutea

pensar en migrantildeas u otro tipo de cefalea o dolor referido en la zona

cervical

Edema

Paacuterpados Puede ser una tumefaccioacuten difusa e indolora que puede

indicar inflamacioacuten ocular de una zona cercana o una tumefaccioacuten

localizada y dolorosa a la presioacuten pudiendo indicar una inflamacioacuten del

paacuterpado por un orzuelo

Conjuntiva y coacuternea Relacionados con trastornos oculares serios por

ejemplo en el glaucoma

Afectacioacuten de la agudeza visual

Soacutelo se afecta cuando se alteran las estructuras localizadas en el eje

visual (coacuternea uacutevea caacutemara anterior o esclera) En el resto de

procesos como las conjuntivitis puede haber maacutes queja de ver borroso

que desparece al parpadear que de perder visioacuten

Ante cualquier motivo de demanda de atencioacuten sanitaria para una

valoracioacuten ocular siempre se deberaacute realizar un examen de la agudeza

17

visual para poder cuantificar objetivamente cambios en la visioacuten (Ver

anexo 2)

Reaccioacuten de defensa del ojo

Blefaroespasmo Dificultad de abrir los ojos con tendencia a cerrarlos

involuntariamente y de manera espasmoacutedica

Lagrimeo Produccioacuten excesiva de laacutegrimas con la finalidad de ldquolavarrdquo

cualquier sustancia que esteacute irritando el ojo

Fotofobia Sensibilidad a la luz que produce dolor

18

Afecciones de la coacuternea

Uacutelceras corneales superficiales

Una uacutelcera corneal superficial es una erosioacuten superficial de la coacuternea

donde se ve afectado el epitelio corneal [7] Es una lesioacuten dolorosa por

encontrarse en una zona donde hay gran cantidad de terminaciones nerviosas

sensitivas donde la percepcioacuten del dolor es 300 veces mayor que si la herida

estuviera en la piel [2] [4]

El proceso de cicatrizacioacuten es muy

importante ya que de eacutel dependeraacute que

haya una buena recuperacioacuten de la

peacuterdida de transparencia producida por la

uacutelcera ademaacutes cabe recordar que la

coacuternea es la lente con mayor poder

refractivo y que su transparencia es muy

importante para una visioacuten oacuteptima Fig8 Uacutelcera corneal observaba tras la tincioacuten

con fluoresceiacutena

La causa maacutes frecuente de aparicioacuten es principalmente de origen

traumaacutetico por traumatismos accidentales con objetos o cuerpos extrantildeos que

han entrado en el ojo [7] [10]

Otras de las causas pueden ser [9]

De origen infeccioso (bacteriano viacuterico o por hongos)

Por el mal uso de lentes de contacto

Por malfunciones de los paacuterpados que no cierran bien y el ojo queda

expuesto a factores ambientales

Por sequedad ocular

Derivados de conjuntivitis

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Fotofobia

Lagrimeo

19

Disminucioacuten de la visioacuten o visioacuten borrosa

Blefaroespasmo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten Muy

importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias (Ver anexo 1)

2 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten[10] (Ver anexo 2)

3 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura o en su defecto con una linterna para confirmar la lesioacuten

corneal [9]

Tratamiento meacutedico

1 Administracioacuten de antibioacuteticos toacutepicos para prevenir la infeccioacuten [8]

2 Lubricacioacuten de la superficie ocular con laacutegrimas artificiales

3 Midriaacuteticos para dilatar la pupila y minimizar la respuesta inflamatoria de la

caacutemara anterior [10]

4 Pomada epitelizante para conseguir una buena cicatrizacioacuten

5 Lente de contacto terapeacuteutica para facilitar la reepitelizacioacuten de la coacuternea

Se recomienda llevarla puesta miacutenimo durante 8 a 12 semanas (evitando

ponerla cuando exista infeccioacuten activa o si no se ha descartado que haya

un cuerpo extrantildeo en el ojo) [8] Hay que descartar hiposecrecioacuten lagrimal

severa por el riesgo de complicaciones ademaacutes de hacerse controles

perioacutedicos [11]

6 Los corticoides en principio estaacuten contraindicados[8]

7 Para el dolor se pueden pautar analgeacutesicos viacutea oral en funcioacuten de las

necesidades del paciente

20

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

8

Al ser la estructura que estaacute en contacto con el exterior y con ello

expuesta a factores ambientales y agresiones externas necesita unos sistemas

de proteccioacuten y soporte que son

La conjuntiva

Los paacuterpados

El aparato lagrimal

Limbo esclero - corneal

Es la zona de transicioacuten que va desde la periferia de la coacuternea de

manera circular hasta transformarse gradualmente en escleroacutetica que es la

capa maacutes externa y la que da el color blanco de los ojos Tiene la funcioacuten de

drenar el humor acuoso y en su parte maacutes superficial estaacute formado por la

conjuntiva [1]

Conjuntiva

Es una membrana mucosa que cubre la parte posterior de los paacuterpados

(conjuntiva palpebral o tarsal) y se extiende por la superficie ocular desde el

limbo esclero-corneal (conjuntiva bulbar) hasta llegar al fondo de saco

(conjuntiva foacuternix o de fondo de saco) [5]

Fig3 Partes de la conjuntiva

9

Se compone de una capa de epitelio estratificado no queratinizado en su

parte superficial y de tejido conectivo muy vascularizado y ceacutelulas del sistema

de defensa y fibroblastos en su parte maacutes interna

Existen unas glaacutendulas en la conjuntiva que son productoras de mucina

que es una sustancia que participa en la formacioacuten de la laacutegrima y hace que

estaacute se distribuya y adhiera por el epitelio para protegerlo aportaacutendole

humedad y lubrificacioacuten

Las principales funciones de la conjuntiva son aportar la capa mucosa de

la peliacutecula lagrimal y participar en la funcioacuten de defensa

Los paacuterpados

Son anejos de proteccioacuten de los ojos Estaacuten ubicados entre las cejas y

los poacutemulos recubriendo el globo ocular Ambos paacuterpados se unen formando

la comisura interna y externa delimitando asiacute la hendidura palpebral

Comprende dos estructuras el paacuterpado superior y el inferior que

trabajan conjuntamente para que el ojo quede cubierto cuando ambos

paacuterpados se cierran

Estaacuten formados por una fina capa de piel y tejido conjuntivo (que da

lugar a la conjuntiva tarsal o palpebral) ademaacutes del muacutesculo elevador del

paacuterpado superior Este se inicia en el fondo de la oacuterbita pasa por encima del

muacutesculo recto superior hasta insertarse en la conjuntiva palpebral en forma de

abanico

Reciben inervacioacuten del III par craneal y su funcioacuten es proporcionar

movimiento al paacuterpado Los movimientos palpebrales pueden ser voluntarios

como guintildeos y aperturas o cierres conscientes o involuntarios como cuando

se producen los parpadeos automaacuteticos (unas 10 o 20 veces por minuto)

Ademaacutes pueden formar parte de actos reflejos ante estiacutemulos dantildeinos para los

ojos (arenilla cuando hace viento insectos estiacutemulos mecaacutenicos como meter

10

un dedo en el ojo etc) con la accioacuten involuntaria de cerrar los ojos

automaacuteticamente como es el reflejo corneal

Por otra parte las glaacutendulas de Meibomio son unas glaacutendulas sebaacuteceas

situadas en el borde de ambos paacuterpados secretan sustancias grasas que

forman parte de la peliacutecula lagrimal y su funcioacuten es lubricar la superficie ocular

mantener la humedad de la coacuternea y evitar la evaporacioacuten de la laacutegrima

Las funciones de los paacuterpados son proteger al ojo frente a agentes

externos y distribuir la laacutegrima para mantener la lubrificacioacuten fisioloacutegica del ojo

para que haya una adecuada refraccioacuten [1]

Las pestantildeas

Son los pelos localizados en los bordes libres de los paacuterpados que se

renuevan cada 6 meses Sus foliacuteculos pilosos estaacuten asociados a unas

glaacutendulas sudoriacuteparas que son las Glaacutendulas de Zeiss y las de Moll

Su funcioacuten es de proteccioacuten del ojo frente a cuerpos extrantildeos ya que tienen

gran sensibilidad al tacto y permite que se cierren los ojos automaacuteticamente [1]

Sistema lagrimal

Estaacute formado por las glaacutendulas lagrimales y sus conductos excretores de

laacutegrima las papilas lagrimales y el saco lagrimal

Fig4 Estructura del sistema lagrimal paacuterpados y pestantildeas

11

Su funcioacuten es la produccioacuten de las laacutegrimas y estas se encargan de nutrir

y lubrificar la coacuternea para evitar su opacificacioacuten y que la refraccioacuten sea oacuteptima

Las laacutegrimas se producen en la glaacutendula lagrimal principal que se

encuentra en el cuadrante superior externo de la oacuterbita Esta glaacutendula se divide

en dos la glaacutendula orbitaria (que es maacutes grande) y la glaacutendula palpebral (maacutes

pequentildea) Ademaacutes estaacuten las glaacutendulas lagrimales accesorias localizadas en el

fondo de saco conjuntival

Las laacutegrimas salen de la glaacutendula por los conductos excretores

desembocando en la parte superior externa del ojo Con los movimientos de los

paacuterpados las laacutegrimas se distribuyen por el ojo dirigieacutendose al aacutengulo interno

de este (comisura interna de los paacuterpados) donde se localizan los puntos

lagrimales que permiten la entrada de las laacutegrimas en las papilas lagrimales

Las papilas lagrimales son dos conductos estrechos (superior e inferior)

que se dirigen hacia arriba y hacia dentro y en un punto se acodan y se juntan

dando lugar al conducto lagrimal

El conducto lagrimal desemboca en el saco lagrimal que es una

dilatacioacuten donde se acumulan gran cantidad de laacutegrimas y que en la parte

superior estaacute cerrado pero que por la parte inferior se conecta con el conducto

nasal desembocando y vertiendo las laacutegrimas en las fosas nasales [1]

Las laacutegrimas

Estaacuten formadas por agua sales minerales proteiacutenas y lisozimas (son

bactericidas) La secrecioacuten lagrimal es involuntaria controlada por el nervio

facial se produce continuamente (secrecioacuten basal) y aumenta con el llanto o

cuando entra en contacto alguacuten cuerpo extrantildeo con la coacuternea o en la

conjuntiva irritaacutendola

Ademaacutes por el recorrido que hace la laacutegrima se puede explicar porqueacute

aumenta la secrecioacuten nasal cuando aumenta el llanto ya que se conecta con el

conducto nasal

12

La peliacutecula lagrimal estaacute formada por 3 capas Liacutepidica externa acuosa

media (de la que hay mayor cantidad y la maacutes importante) y muciacutenica interna

Sus principales funciones son prevenir la sequedad lubricar nutrir

proteger limpiar la superficie ocular y finalmente formar una superficie oacuteptica

limpia para llevar a cabo la funcioacuten de refraccioacuten con la mayor calidad [1]

13

Valoracioacuten del Ojo Rojo

Es el enrojecimiento de la superficie ocular que en condiciones

normales ha de ser de color blanco Este signo tan comuacuten se trata de un

fenoacutemeno de vasodilatacioacuten que se produce ante cualquier inflamacioacuten ocular

debido habitualmente a patologiacuteas de la coacuternea conjuntiva escleroacutetica de la

caacutemara anterior por una endoftalmitis o un ataque de glaucoma agudo o

debido a otras causas de origen sisteacutemico como la hipertensioacuten arterial la

diabetes colesterol elevado o problemas de coagulacioacuten

Lo importante en este apartado es la valoracioacuten por parte del personal

de enfermeriacutea preguntando al paciente por sus antecedentes alergias

medicamentos enfermedades oculares o sisteacutemicas actividades que realiza

de que trabaja y tratar de averiguar queacute le ha pasado Preguntar por queacute

demanda atencioacuten sanitariacutea coacutemo cree que se ha producido desde cuando

tiene el ojo rojo que signos o siacutentomas nota y la enfermera ante cualquier

factor de riesgo que encuentre derivar al meacutedico oftalmoacutelogo para su

posterior evaluacioacuten [6]

Tipos de ojo rojo

1 - Equimosis o hemorragia subconjuntival

Depoacutesito de sangre extravasada por la rotura

de un vaso sanguiacuteneo

Mancha roja plana y de extensioacuten variable

Indolora Fig5 Equimosis

No afecta a la visioacuten ni produce secuelas en el ojo

No precisa tratamiento meacutedico desaparece espontaacuteneamente

CAUSAS

- Por un traumatismo en el ojo

- De origen infeccioso

- De origen espontaacuteneo

14

Causa desconocida 95 [6]

Por maniobra de Valsalva estornudo voacutemito estrentildeimiento parto etc

Por alteracioacuten vascular de la conjuntiva (angioma o linfangiectasia)

Por patologiacutea sisteacutemica Hipertensioacuten diabetes arterioesclerosis

alteraciones de la coagulacioacuten etc

- (En estos casos y si se produce recidiva el facultativo puede

indicar un estudio para descartar las patologiacuteas sisteacutemicas

indicadas)

2- Inyeccioacuten conjuntival o superficial

Por la dilatacioacuten de los vasos conjuntivales

superficiales moacuteviles al desplazamiento de

la conjuntiva

De color rojo intenso maacutes acusado en los

fondos de saco y menos hacia la coacuternea

Fig6 Inyeccioacuten conjuntival

En general se suele tratar de procesos conjuntivales yo de los

paacuterpados de naturaleza comuacuten la mayoriacutea de veces y su tratamiento

dependeraacute de la causa

Se puede tratar de distinguir de otro tipo de ojo rojo por la

administracioacuten de un colirio vasoconstrictor deacutebil (fenilefrina) para

ldquoblanquearrdquo la superficie ocular

3- Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Por la dilatacioacuten de los vasos

epiesclerales no moacuteviles al

desplazamiento de la conjuntiva

Fig7 Inyeccioacuten ciliar

De color rojo o violaacuteceo maacutes acusado en la zona alrededor del limbo

esclero-corneal en disposicioacuten radial a la coacuternea

15

La superficie ocular no se ldquoblanqueardquo al administrar un colirio

vasoconstrictor deacutebil

Aparece en patologiacutea de coacuternea iris o cuerpo ciliar indicando una

patologiacutea ocular grave

4- Inyeccioacuten mixta (ciliar + conjuntival)

Se presenta cuando estaacuten presentes los dos tipos de hiperemia ocular

antes descritas

Normalmente se trata de un proceso ocular serio originado en un

problema inflamatorio prolongado de tipo ciliar o periqueraacutetico y

desencadenando una inyeccioacuten conjuntival por frotamiento ocular

lagrimeo o friccioacuten

Otros signos y siacutentomas a tener en cuenta

Secrecioacuten

Purulenta Amarillo-verdosa cremosa y muy abundante Indica

infeccioacuten bacteriana aguda (descartar Neisseria gonorrhoeae o

Pseudomona)

Mucopurulenta De color amarillenta y se adhiere a la superficie de los

paacuterpados (ldquoojos pegadosrdquo) Habitual en los procesos bacterianos

comunes (ej conjuntivitis)

Acuosa Lagrimeo constante no forma legantildea y no se pegan los ojos

Puede aparecer al inicio de cualquier inflamacioacuten conjuntival Tiacutepica de

conjuntivitis viacutericas y aleacutergicas agudas

Mucosa Filamentos blanquecinos (ldquohilosrdquo) Al despertar la legantildea es

seca blanquecina en el canto interno y no se pega a los ojos Tiacutepica de

las conjuntivitis aleacutergicas subagudas o croacutenicas y en el ojo seco

16

Dolor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo la maacutes frecuente en la inflamacioacuten

ocular Los pacientes se refieren a ella como dolor en el ojo o de tener

algo metido en el ojo pero hay que saber diferenciarlos de un dolor

ocular verdadero

Picor Tiacutepico de las conjuntivitis aleacutergicas

Dolor ocular verdadero Ocurre en patologiacuteas graves como el

glaucoma agudo o las uacutelceras corneales Viene acompantildeado de

inyeccioacuten ciliar o mixta

Dolor ocular en un ojo blanco sin signos o siacutentomas asociados

No suele estar motivado por una afeccioacuten del ojo sino maacutes bien cabriacutea

pensar en migrantildeas u otro tipo de cefalea o dolor referido en la zona

cervical

Edema

Paacuterpados Puede ser una tumefaccioacuten difusa e indolora que puede

indicar inflamacioacuten ocular de una zona cercana o una tumefaccioacuten

localizada y dolorosa a la presioacuten pudiendo indicar una inflamacioacuten del

paacuterpado por un orzuelo

Conjuntiva y coacuternea Relacionados con trastornos oculares serios por

ejemplo en el glaucoma

Afectacioacuten de la agudeza visual

Soacutelo se afecta cuando se alteran las estructuras localizadas en el eje

visual (coacuternea uacutevea caacutemara anterior o esclera) En el resto de

procesos como las conjuntivitis puede haber maacutes queja de ver borroso

que desparece al parpadear que de perder visioacuten

Ante cualquier motivo de demanda de atencioacuten sanitaria para una

valoracioacuten ocular siempre se deberaacute realizar un examen de la agudeza

17

visual para poder cuantificar objetivamente cambios en la visioacuten (Ver

anexo 2)

Reaccioacuten de defensa del ojo

Blefaroespasmo Dificultad de abrir los ojos con tendencia a cerrarlos

involuntariamente y de manera espasmoacutedica

Lagrimeo Produccioacuten excesiva de laacutegrimas con la finalidad de ldquolavarrdquo

cualquier sustancia que esteacute irritando el ojo

Fotofobia Sensibilidad a la luz que produce dolor

18

Afecciones de la coacuternea

Uacutelceras corneales superficiales

Una uacutelcera corneal superficial es una erosioacuten superficial de la coacuternea

donde se ve afectado el epitelio corneal [7] Es una lesioacuten dolorosa por

encontrarse en una zona donde hay gran cantidad de terminaciones nerviosas

sensitivas donde la percepcioacuten del dolor es 300 veces mayor que si la herida

estuviera en la piel [2] [4]

El proceso de cicatrizacioacuten es muy

importante ya que de eacutel dependeraacute que

haya una buena recuperacioacuten de la

peacuterdida de transparencia producida por la

uacutelcera ademaacutes cabe recordar que la

coacuternea es la lente con mayor poder

refractivo y que su transparencia es muy

importante para una visioacuten oacuteptima Fig8 Uacutelcera corneal observaba tras la tincioacuten

con fluoresceiacutena

La causa maacutes frecuente de aparicioacuten es principalmente de origen

traumaacutetico por traumatismos accidentales con objetos o cuerpos extrantildeos que

han entrado en el ojo [7] [10]

Otras de las causas pueden ser [9]

De origen infeccioso (bacteriano viacuterico o por hongos)

Por el mal uso de lentes de contacto

Por malfunciones de los paacuterpados que no cierran bien y el ojo queda

expuesto a factores ambientales

Por sequedad ocular

Derivados de conjuntivitis

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Fotofobia

Lagrimeo

19

Disminucioacuten de la visioacuten o visioacuten borrosa

Blefaroespasmo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten Muy

importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias (Ver anexo 1)

2 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten[10] (Ver anexo 2)

3 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura o en su defecto con una linterna para confirmar la lesioacuten

corneal [9]

Tratamiento meacutedico

1 Administracioacuten de antibioacuteticos toacutepicos para prevenir la infeccioacuten [8]

2 Lubricacioacuten de la superficie ocular con laacutegrimas artificiales

3 Midriaacuteticos para dilatar la pupila y minimizar la respuesta inflamatoria de la

caacutemara anterior [10]

4 Pomada epitelizante para conseguir una buena cicatrizacioacuten

5 Lente de contacto terapeacuteutica para facilitar la reepitelizacioacuten de la coacuternea

Se recomienda llevarla puesta miacutenimo durante 8 a 12 semanas (evitando

ponerla cuando exista infeccioacuten activa o si no se ha descartado que haya

un cuerpo extrantildeo en el ojo) [8] Hay que descartar hiposecrecioacuten lagrimal

severa por el riesgo de complicaciones ademaacutes de hacerse controles

perioacutedicos [11]

6 Los corticoides en principio estaacuten contraindicados[8]

7 Para el dolor se pueden pautar analgeacutesicos viacutea oral en funcioacuten de las

necesidades del paciente

20

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

9

Se compone de una capa de epitelio estratificado no queratinizado en su

parte superficial y de tejido conectivo muy vascularizado y ceacutelulas del sistema

de defensa y fibroblastos en su parte maacutes interna

Existen unas glaacutendulas en la conjuntiva que son productoras de mucina

que es una sustancia que participa en la formacioacuten de la laacutegrima y hace que

estaacute se distribuya y adhiera por el epitelio para protegerlo aportaacutendole

humedad y lubrificacioacuten

Las principales funciones de la conjuntiva son aportar la capa mucosa de

la peliacutecula lagrimal y participar en la funcioacuten de defensa

Los paacuterpados

Son anejos de proteccioacuten de los ojos Estaacuten ubicados entre las cejas y

los poacutemulos recubriendo el globo ocular Ambos paacuterpados se unen formando

la comisura interna y externa delimitando asiacute la hendidura palpebral

Comprende dos estructuras el paacuterpado superior y el inferior que

trabajan conjuntamente para que el ojo quede cubierto cuando ambos

paacuterpados se cierran

Estaacuten formados por una fina capa de piel y tejido conjuntivo (que da

lugar a la conjuntiva tarsal o palpebral) ademaacutes del muacutesculo elevador del

paacuterpado superior Este se inicia en el fondo de la oacuterbita pasa por encima del

muacutesculo recto superior hasta insertarse en la conjuntiva palpebral en forma de

abanico

Reciben inervacioacuten del III par craneal y su funcioacuten es proporcionar

movimiento al paacuterpado Los movimientos palpebrales pueden ser voluntarios

como guintildeos y aperturas o cierres conscientes o involuntarios como cuando

se producen los parpadeos automaacuteticos (unas 10 o 20 veces por minuto)

Ademaacutes pueden formar parte de actos reflejos ante estiacutemulos dantildeinos para los

ojos (arenilla cuando hace viento insectos estiacutemulos mecaacutenicos como meter

10

un dedo en el ojo etc) con la accioacuten involuntaria de cerrar los ojos

automaacuteticamente como es el reflejo corneal

Por otra parte las glaacutendulas de Meibomio son unas glaacutendulas sebaacuteceas

situadas en el borde de ambos paacuterpados secretan sustancias grasas que

forman parte de la peliacutecula lagrimal y su funcioacuten es lubricar la superficie ocular

mantener la humedad de la coacuternea y evitar la evaporacioacuten de la laacutegrima

Las funciones de los paacuterpados son proteger al ojo frente a agentes

externos y distribuir la laacutegrima para mantener la lubrificacioacuten fisioloacutegica del ojo

para que haya una adecuada refraccioacuten [1]

Las pestantildeas

Son los pelos localizados en los bordes libres de los paacuterpados que se

renuevan cada 6 meses Sus foliacuteculos pilosos estaacuten asociados a unas

glaacutendulas sudoriacuteparas que son las Glaacutendulas de Zeiss y las de Moll

Su funcioacuten es de proteccioacuten del ojo frente a cuerpos extrantildeos ya que tienen

gran sensibilidad al tacto y permite que se cierren los ojos automaacuteticamente [1]

Sistema lagrimal

Estaacute formado por las glaacutendulas lagrimales y sus conductos excretores de

laacutegrima las papilas lagrimales y el saco lagrimal

Fig4 Estructura del sistema lagrimal paacuterpados y pestantildeas

11

Su funcioacuten es la produccioacuten de las laacutegrimas y estas se encargan de nutrir

y lubrificar la coacuternea para evitar su opacificacioacuten y que la refraccioacuten sea oacuteptima

Las laacutegrimas se producen en la glaacutendula lagrimal principal que se

encuentra en el cuadrante superior externo de la oacuterbita Esta glaacutendula se divide

en dos la glaacutendula orbitaria (que es maacutes grande) y la glaacutendula palpebral (maacutes

pequentildea) Ademaacutes estaacuten las glaacutendulas lagrimales accesorias localizadas en el

fondo de saco conjuntival

Las laacutegrimas salen de la glaacutendula por los conductos excretores

desembocando en la parte superior externa del ojo Con los movimientos de los

paacuterpados las laacutegrimas se distribuyen por el ojo dirigieacutendose al aacutengulo interno

de este (comisura interna de los paacuterpados) donde se localizan los puntos

lagrimales que permiten la entrada de las laacutegrimas en las papilas lagrimales

Las papilas lagrimales son dos conductos estrechos (superior e inferior)

que se dirigen hacia arriba y hacia dentro y en un punto se acodan y se juntan

dando lugar al conducto lagrimal

El conducto lagrimal desemboca en el saco lagrimal que es una

dilatacioacuten donde se acumulan gran cantidad de laacutegrimas y que en la parte

superior estaacute cerrado pero que por la parte inferior se conecta con el conducto

nasal desembocando y vertiendo las laacutegrimas en las fosas nasales [1]

Las laacutegrimas

Estaacuten formadas por agua sales minerales proteiacutenas y lisozimas (son

bactericidas) La secrecioacuten lagrimal es involuntaria controlada por el nervio

facial se produce continuamente (secrecioacuten basal) y aumenta con el llanto o

cuando entra en contacto alguacuten cuerpo extrantildeo con la coacuternea o en la

conjuntiva irritaacutendola

Ademaacutes por el recorrido que hace la laacutegrima se puede explicar porqueacute

aumenta la secrecioacuten nasal cuando aumenta el llanto ya que se conecta con el

conducto nasal

12

La peliacutecula lagrimal estaacute formada por 3 capas Liacutepidica externa acuosa

media (de la que hay mayor cantidad y la maacutes importante) y muciacutenica interna

Sus principales funciones son prevenir la sequedad lubricar nutrir

proteger limpiar la superficie ocular y finalmente formar una superficie oacuteptica

limpia para llevar a cabo la funcioacuten de refraccioacuten con la mayor calidad [1]

13

Valoracioacuten del Ojo Rojo

Es el enrojecimiento de la superficie ocular que en condiciones

normales ha de ser de color blanco Este signo tan comuacuten se trata de un

fenoacutemeno de vasodilatacioacuten que se produce ante cualquier inflamacioacuten ocular

debido habitualmente a patologiacuteas de la coacuternea conjuntiva escleroacutetica de la

caacutemara anterior por una endoftalmitis o un ataque de glaucoma agudo o

debido a otras causas de origen sisteacutemico como la hipertensioacuten arterial la

diabetes colesterol elevado o problemas de coagulacioacuten

Lo importante en este apartado es la valoracioacuten por parte del personal

de enfermeriacutea preguntando al paciente por sus antecedentes alergias

medicamentos enfermedades oculares o sisteacutemicas actividades que realiza

de que trabaja y tratar de averiguar queacute le ha pasado Preguntar por queacute

demanda atencioacuten sanitariacutea coacutemo cree que se ha producido desde cuando

tiene el ojo rojo que signos o siacutentomas nota y la enfermera ante cualquier

factor de riesgo que encuentre derivar al meacutedico oftalmoacutelogo para su

posterior evaluacioacuten [6]

Tipos de ojo rojo

1 - Equimosis o hemorragia subconjuntival

Depoacutesito de sangre extravasada por la rotura

de un vaso sanguiacuteneo

Mancha roja plana y de extensioacuten variable

Indolora Fig5 Equimosis

No afecta a la visioacuten ni produce secuelas en el ojo

No precisa tratamiento meacutedico desaparece espontaacuteneamente

CAUSAS

- Por un traumatismo en el ojo

- De origen infeccioso

- De origen espontaacuteneo

14

Causa desconocida 95 [6]

Por maniobra de Valsalva estornudo voacutemito estrentildeimiento parto etc

Por alteracioacuten vascular de la conjuntiva (angioma o linfangiectasia)

Por patologiacutea sisteacutemica Hipertensioacuten diabetes arterioesclerosis

alteraciones de la coagulacioacuten etc

- (En estos casos y si se produce recidiva el facultativo puede

indicar un estudio para descartar las patologiacuteas sisteacutemicas

indicadas)

2- Inyeccioacuten conjuntival o superficial

Por la dilatacioacuten de los vasos conjuntivales

superficiales moacuteviles al desplazamiento de

la conjuntiva

De color rojo intenso maacutes acusado en los

fondos de saco y menos hacia la coacuternea

Fig6 Inyeccioacuten conjuntival

En general se suele tratar de procesos conjuntivales yo de los

paacuterpados de naturaleza comuacuten la mayoriacutea de veces y su tratamiento

dependeraacute de la causa

Se puede tratar de distinguir de otro tipo de ojo rojo por la

administracioacuten de un colirio vasoconstrictor deacutebil (fenilefrina) para

ldquoblanquearrdquo la superficie ocular

3- Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Por la dilatacioacuten de los vasos

epiesclerales no moacuteviles al

desplazamiento de la conjuntiva

Fig7 Inyeccioacuten ciliar

De color rojo o violaacuteceo maacutes acusado en la zona alrededor del limbo

esclero-corneal en disposicioacuten radial a la coacuternea

15

La superficie ocular no se ldquoblanqueardquo al administrar un colirio

vasoconstrictor deacutebil

Aparece en patologiacutea de coacuternea iris o cuerpo ciliar indicando una

patologiacutea ocular grave

4- Inyeccioacuten mixta (ciliar + conjuntival)

Se presenta cuando estaacuten presentes los dos tipos de hiperemia ocular

antes descritas

Normalmente se trata de un proceso ocular serio originado en un

problema inflamatorio prolongado de tipo ciliar o periqueraacutetico y

desencadenando una inyeccioacuten conjuntival por frotamiento ocular

lagrimeo o friccioacuten

Otros signos y siacutentomas a tener en cuenta

Secrecioacuten

Purulenta Amarillo-verdosa cremosa y muy abundante Indica

infeccioacuten bacteriana aguda (descartar Neisseria gonorrhoeae o

Pseudomona)

Mucopurulenta De color amarillenta y se adhiere a la superficie de los

paacuterpados (ldquoojos pegadosrdquo) Habitual en los procesos bacterianos

comunes (ej conjuntivitis)

Acuosa Lagrimeo constante no forma legantildea y no se pegan los ojos

Puede aparecer al inicio de cualquier inflamacioacuten conjuntival Tiacutepica de

conjuntivitis viacutericas y aleacutergicas agudas

Mucosa Filamentos blanquecinos (ldquohilosrdquo) Al despertar la legantildea es

seca blanquecina en el canto interno y no se pega a los ojos Tiacutepica de

las conjuntivitis aleacutergicas subagudas o croacutenicas y en el ojo seco

16

Dolor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo la maacutes frecuente en la inflamacioacuten

ocular Los pacientes se refieren a ella como dolor en el ojo o de tener

algo metido en el ojo pero hay que saber diferenciarlos de un dolor

ocular verdadero

Picor Tiacutepico de las conjuntivitis aleacutergicas

Dolor ocular verdadero Ocurre en patologiacuteas graves como el

glaucoma agudo o las uacutelceras corneales Viene acompantildeado de

inyeccioacuten ciliar o mixta

Dolor ocular en un ojo blanco sin signos o siacutentomas asociados

No suele estar motivado por una afeccioacuten del ojo sino maacutes bien cabriacutea

pensar en migrantildeas u otro tipo de cefalea o dolor referido en la zona

cervical

Edema

Paacuterpados Puede ser una tumefaccioacuten difusa e indolora que puede

indicar inflamacioacuten ocular de una zona cercana o una tumefaccioacuten

localizada y dolorosa a la presioacuten pudiendo indicar una inflamacioacuten del

paacuterpado por un orzuelo

Conjuntiva y coacuternea Relacionados con trastornos oculares serios por

ejemplo en el glaucoma

Afectacioacuten de la agudeza visual

Soacutelo se afecta cuando se alteran las estructuras localizadas en el eje

visual (coacuternea uacutevea caacutemara anterior o esclera) En el resto de

procesos como las conjuntivitis puede haber maacutes queja de ver borroso

que desparece al parpadear que de perder visioacuten

Ante cualquier motivo de demanda de atencioacuten sanitaria para una

valoracioacuten ocular siempre se deberaacute realizar un examen de la agudeza

17

visual para poder cuantificar objetivamente cambios en la visioacuten (Ver

anexo 2)

Reaccioacuten de defensa del ojo

Blefaroespasmo Dificultad de abrir los ojos con tendencia a cerrarlos

involuntariamente y de manera espasmoacutedica

Lagrimeo Produccioacuten excesiva de laacutegrimas con la finalidad de ldquolavarrdquo

cualquier sustancia que esteacute irritando el ojo

Fotofobia Sensibilidad a la luz que produce dolor

18

Afecciones de la coacuternea

Uacutelceras corneales superficiales

Una uacutelcera corneal superficial es una erosioacuten superficial de la coacuternea

donde se ve afectado el epitelio corneal [7] Es una lesioacuten dolorosa por

encontrarse en una zona donde hay gran cantidad de terminaciones nerviosas

sensitivas donde la percepcioacuten del dolor es 300 veces mayor que si la herida

estuviera en la piel [2] [4]

El proceso de cicatrizacioacuten es muy

importante ya que de eacutel dependeraacute que

haya una buena recuperacioacuten de la

peacuterdida de transparencia producida por la

uacutelcera ademaacutes cabe recordar que la

coacuternea es la lente con mayor poder

refractivo y que su transparencia es muy

importante para una visioacuten oacuteptima Fig8 Uacutelcera corneal observaba tras la tincioacuten

con fluoresceiacutena

La causa maacutes frecuente de aparicioacuten es principalmente de origen

traumaacutetico por traumatismos accidentales con objetos o cuerpos extrantildeos que

han entrado en el ojo [7] [10]

Otras de las causas pueden ser [9]

De origen infeccioso (bacteriano viacuterico o por hongos)

Por el mal uso de lentes de contacto

Por malfunciones de los paacuterpados que no cierran bien y el ojo queda

expuesto a factores ambientales

Por sequedad ocular

Derivados de conjuntivitis

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Fotofobia

Lagrimeo

19

Disminucioacuten de la visioacuten o visioacuten borrosa

Blefaroespasmo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten Muy

importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias (Ver anexo 1)

2 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten[10] (Ver anexo 2)

3 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura o en su defecto con una linterna para confirmar la lesioacuten

corneal [9]

Tratamiento meacutedico

1 Administracioacuten de antibioacuteticos toacutepicos para prevenir la infeccioacuten [8]

2 Lubricacioacuten de la superficie ocular con laacutegrimas artificiales

3 Midriaacuteticos para dilatar la pupila y minimizar la respuesta inflamatoria de la

caacutemara anterior [10]

4 Pomada epitelizante para conseguir una buena cicatrizacioacuten

5 Lente de contacto terapeacuteutica para facilitar la reepitelizacioacuten de la coacuternea

Se recomienda llevarla puesta miacutenimo durante 8 a 12 semanas (evitando

ponerla cuando exista infeccioacuten activa o si no se ha descartado que haya

un cuerpo extrantildeo en el ojo) [8] Hay que descartar hiposecrecioacuten lagrimal

severa por el riesgo de complicaciones ademaacutes de hacerse controles

perioacutedicos [11]

6 Los corticoides en principio estaacuten contraindicados[8]

7 Para el dolor se pueden pautar analgeacutesicos viacutea oral en funcioacuten de las

necesidades del paciente

20

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

10

un dedo en el ojo etc) con la accioacuten involuntaria de cerrar los ojos

automaacuteticamente como es el reflejo corneal

Por otra parte las glaacutendulas de Meibomio son unas glaacutendulas sebaacuteceas

situadas en el borde de ambos paacuterpados secretan sustancias grasas que

forman parte de la peliacutecula lagrimal y su funcioacuten es lubricar la superficie ocular

mantener la humedad de la coacuternea y evitar la evaporacioacuten de la laacutegrima

Las funciones de los paacuterpados son proteger al ojo frente a agentes

externos y distribuir la laacutegrima para mantener la lubrificacioacuten fisioloacutegica del ojo

para que haya una adecuada refraccioacuten [1]

Las pestantildeas

Son los pelos localizados en los bordes libres de los paacuterpados que se

renuevan cada 6 meses Sus foliacuteculos pilosos estaacuten asociados a unas

glaacutendulas sudoriacuteparas que son las Glaacutendulas de Zeiss y las de Moll

Su funcioacuten es de proteccioacuten del ojo frente a cuerpos extrantildeos ya que tienen

gran sensibilidad al tacto y permite que se cierren los ojos automaacuteticamente [1]

Sistema lagrimal

Estaacute formado por las glaacutendulas lagrimales y sus conductos excretores de

laacutegrima las papilas lagrimales y el saco lagrimal

Fig4 Estructura del sistema lagrimal paacuterpados y pestantildeas

11

Su funcioacuten es la produccioacuten de las laacutegrimas y estas se encargan de nutrir

y lubrificar la coacuternea para evitar su opacificacioacuten y que la refraccioacuten sea oacuteptima

Las laacutegrimas se producen en la glaacutendula lagrimal principal que se

encuentra en el cuadrante superior externo de la oacuterbita Esta glaacutendula se divide

en dos la glaacutendula orbitaria (que es maacutes grande) y la glaacutendula palpebral (maacutes

pequentildea) Ademaacutes estaacuten las glaacutendulas lagrimales accesorias localizadas en el

fondo de saco conjuntival

Las laacutegrimas salen de la glaacutendula por los conductos excretores

desembocando en la parte superior externa del ojo Con los movimientos de los

paacuterpados las laacutegrimas se distribuyen por el ojo dirigieacutendose al aacutengulo interno

de este (comisura interna de los paacuterpados) donde se localizan los puntos

lagrimales que permiten la entrada de las laacutegrimas en las papilas lagrimales

Las papilas lagrimales son dos conductos estrechos (superior e inferior)

que se dirigen hacia arriba y hacia dentro y en un punto se acodan y se juntan

dando lugar al conducto lagrimal

El conducto lagrimal desemboca en el saco lagrimal que es una

dilatacioacuten donde se acumulan gran cantidad de laacutegrimas y que en la parte

superior estaacute cerrado pero que por la parte inferior se conecta con el conducto

nasal desembocando y vertiendo las laacutegrimas en las fosas nasales [1]

Las laacutegrimas

Estaacuten formadas por agua sales minerales proteiacutenas y lisozimas (son

bactericidas) La secrecioacuten lagrimal es involuntaria controlada por el nervio

facial se produce continuamente (secrecioacuten basal) y aumenta con el llanto o

cuando entra en contacto alguacuten cuerpo extrantildeo con la coacuternea o en la

conjuntiva irritaacutendola

Ademaacutes por el recorrido que hace la laacutegrima se puede explicar porqueacute

aumenta la secrecioacuten nasal cuando aumenta el llanto ya que se conecta con el

conducto nasal

12

La peliacutecula lagrimal estaacute formada por 3 capas Liacutepidica externa acuosa

media (de la que hay mayor cantidad y la maacutes importante) y muciacutenica interna

Sus principales funciones son prevenir la sequedad lubricar nutrir

proteger limpiar la superficie ocular y finalmente formar una superficie oacuteptica

limpia para llevar a cabo la funcioacuten de refraccioacuten con la mayor calidad [1]

13

Valoracioacuten del Ojo Rojo

Es el enrojecimiento de la superficie ocular que en condiciones

normales ha de ser de color blanco Este signo tan comuacuten se trata de un

fenoacutemeno de vasodilatacioacuten que se produce ante cualquier inflamacioacuten ocular

debido habitualmente a patologiacuteas de la coacuternea conjuntiva escleroacutetica de la

caacutemara anterior por una endoftalmitis o un ataque de glaucoma agudo o

debido a otras causas de origen sisteacutemico como la hipertensioacuten arterial la

diabetes colesterol elevado o problemas de coagulacioacuten

Lo importante en este apartado es la valoracioacuten por parte del personal

de enfermeriacutea preguntando al paciente por sus antecedentes alergias

medicamentos enfermedades oculares o sisteacutemicas actividades que realiza

de que trabaja y tratar de averiguar queacute le ha pasado Preguntar por queacute

demanda atencioacuten sanitariacutea coacutemo cree que se ha producido desde cuando

tiene el ojo rojo que signos o siacutentomas nota y la enfermera ante cualquier

factor de riesgo que encuentre derivar al meacutedico oftalmoacutelogo para su

posterior evaluacioacuten [6]

Tipos de ojo rojo

1 - Equimosis o hemorragia subconjuntival

Depoacutesito de sangre extravasada por la rotura

de un vaso sanguiacuteneo

Mancha roja plana y de extensioacuten variable

Indolora Fig5 Equimosis

No afecta a la visioacuten ni produce secuelas en el ojo

No precisa tratamiento meacutedico desaparece espontaacuteneamente

CAUSAS

- Por un traumatismo en el ojo

- De origen infeccioso

- De origen espontaacuteneo

14

Causa desconocida 95 [6]

Por maniobra de Valsalva estornudo voacutemito estrentildeimiento parto etc

Por alteracioacuten vascular de la conjuntiva (angioma o linfangiectasia)

Por patologiacutea sisteacutemica Hipertensioacuten diabetes arterioesclerosis

alteraciones de la coagulacioacuten etc

- (En estos casos y si se produce recidiva el facultativo puede

indicar un estudio para descartar las patologiacuteas sisteacutemicas

indicadas)

2- Inyeccioacuten conjuntival o superficial

Por la dilatacioacuten de los vasos conjuntivales

superficiales moacuteviles al desplazamiento de

la conjuntiva

De color rojo intenso maacutes acusado en los

fondos de saco y menos hacia la coacuternea

Fig6 Inyeccioacuten conjuntival

En general se suele tratar de procesos conjuntivales yo de los

paacuterpados de naturaleza comuacuten la mayoriacutea de veces y su tratamiento

dependeraacute de la causa

Se puede tratar de distinguir de otro tipo de ojo rojo por la

administracioacuten de un colirio vasoconstrictor deacutebil (fenilefrina) para

ldquoblanquearrdquo la superficie ocular

3- Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Por la dilatacioacuten de los vasos

epiesclerales no moacuteviles al

desplazamiento de la conjuntiva

Fig7 Inyeccioacuten ciliar

De color rojo o violaacuteceo maacutes acusado en la zona alrededor del limbo

esclero-corneal en disposicioacuten radial a la coacuternea

15

La superficie ocular no se ldquoblanqueardquo al administrar un colirio

vasoconstrictor deacutebil

Aparece en patologiacutea de coacuternea iris o cuerpo ciliar indicando una

patologiacutea ocular grave

4- Inyeccioacuten mixta (ciliar + conjuntival)

Se presenta cuando estaacuten presentes los dos tipos de hiperemia ocular

antes descritas

Normalmente se trata de un proceso ocular serio originado en un

problema inflamatorio prolongado de tipo ciliar o periqueraacutetico y

desencadenando una inyeccioacuten conjuntival por frotamiento ocular

lagrimeo o friccioacuten

Otros signos y siacutentomas a tener en cuenta

Secrecioacuten

Purulenta Amarillo-verdosa cremosa y muy abundante Indica

infeccioacuten bacteriana aguda (descartar Neisseria gonorrhoeae o

Pseudomona)

Mucopurulenta De color amarillenta y se adhiere a la superficie de los

paacuterpados (ldquoojos pegadosrdquo) Habitual en los procesos bacterianos

comunes (ej conjuntivitis)

Acuosa Lagrimeo constante no forma legantildea y no se pegan los ojos

Puede aparecer al inicio de cualquier inflamacioacuten conjuntival Tiacutepica de

conjuntivitis viacutericas y aleacutergicas agudas

Mucosa Filamentos blanquecinos (ldquohilosrdquo) Al despertar la legantildea es

seca blanquecina en el canto interno y no se pega a los ojos Tiacutepica de

las conjuntivitis aleacutergicas subagudas o croacutenicas y en el ojo seco

16

Dolor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo la maacutes frecuente en la inflamacioacuten

ocular Los pacientes se refieren a ella como dolor en el ojo o de tener

algo metido en el ojo pero hay que saber diferenciarlos de un dolor

ocular verdadero

Picor Tiacutepico de las conjuntivitis aleacutergicas

Dolor ocular verdadero Ocurre en patologiacuteas graves como el

glaucoma agudo o las uacutelceras corneales Viene acompantildeado de

inyeccioacuten ciliar o mixta

Dolor ocular en un ojo blanco sin signos o siacutentomas asociados

No suele estar motivado por una afeccioacuten del ojo sino maacutes bien cabriacutea

pensar en migrantildeas u otro tipo de cefalea o dolor referido en la zona

cervical

Edema

Paacuterpados Puede ser una tumefaccioacuten difusa e indolora que puede

indicar inflamacioacuten ocular de una zona cercana o una tumefaccioacuten

localizada y dolorosa a la presioacuten pudiendo indicar una inflamacioacuten del

paacuterpado por un orzuelo

Conjuntiva y coacuternea Relacionados con trastornos oculares serios por

ejemplo en el glaucoma

Afectacioacuten de la agudeza visual

Soacutelo se afecta cuando se alteran las estructuras localizadas en el eje

visual (coacuternea uacutevea caacutemara anterior o esclera) En el resto de

procesos como las conjuntivitis puede haber maacutes queja de ver borroso

que desparece al parpadear que de perder visioacuten

Ante cualquier motivo de demanda de atencioacuten sanitaria para una

valoracioacuten ocular siempre se deberaacute realizar un examen de la agudeza

17

visual para poder cuantificar objetivamente cambios en la visioacuten (Ver

anexo 2)

Reaccioacuten de defensa del ojo

Blefaroespasmo Dificultad de abrir los ojos con tendencia a cerrarlos

involuntariamente y de manera espasmoacutedica

Lagrimeo Produccioacuten excesiva de laacutegrimas con la finalidad de ldquolavarrdquo

cualquier sustancia que esteacute irritando el ojo

Fotofobia Sensibilidad a la luz que produce dolor

18

Afecciones de la coacuternea

Uacutelceras corneales superficiales

Una uacutelcera corneal superficial es una erosioacuten superficial de la coacuternea

donde se ve afectado el epitelio corneal [7] Es una lesioacuten dolorosa por

encontrarse en una zona donde hay gran cantidad de terminaciones nerviosas

sensitivas donde la percepcioacuten del dolor es 300 veces mayor que si la herida

estuviera en la piel [2] [4]

El proceso de cicatrizacioacuten es muy

importante ya que de eacutel dependeraacute que

haya una buena recuperacioacuten de la

peacuterdida de transparencia producida por la

uacutelcera ademaacutes cabe recordar que la

coacuternea es la lente con mayor poder

refractivo y que su transparencia es muy

importante para una visioacuten oacuteptima Fig8 Uacutelcera corneal observaba tras la tincioacuten

con fluoresceiacutena

La causa maacutes frecuente de aparicioacuten es principalmente de origen

traumaacutetico por traumatismos accidentales con objetos o cuerpos extrantildeos que

han entrado en el ojo [7] [10]

Otras de las causas pueden ser [9]

De origen infeccioso (bacteriano viacuterico o por hongos)

Por el mal uso de lentes de contacto

Por malfunciones de los paacuterpados que no cierran bien y el ojo queda

expuesto a factores ambientales

Por sequedad ocular

Derivados de conjuntivitis

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Fotofobia

Lagrimeo

19

Disminucioacuten de la visioacuten o visioacuten borrosa

Blefaroespasmo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten Muy

importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias (Ver anexo 1)

2 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten[10] (Ver anexo 2)

3 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura o en su defecto con una linterna para confirmar la lesioacuten

corneal [9]

Tratamiento meacutedico

1 Administracioacuten de antibioacuteticos toacutepicos para prevenir la infeccioacuten [8]

2 Lubricacioacuten de la superficie ocular con laacutegrimas artificiales

3 Midriaacuteticos para dilatar la pupila y minimizar la respuesta inflamatoria de la

caacutemara anterior [10]

4 Pomada epitelizante para conseguir una buena cicatrizacioacuten

5 Lente de contacto terapeacuteutica para facilitar la reepitelizacioacuten de la coacuternea

Se recomienda llevarla puesta miacutenimo durante 8 a 12 semanas (evitando

ponerla cuando exista infeccioacuten activa o si no se ha descartado que haya

un cuerpo extrantildeo en el ojo) [8] Hay que descartar hiposecrecioacuten lagrimal

severa por el riesgo de complicaciones ademaacutes de hacerse controles

perioacutedicos [11]

6 Los corticoides en principio estaacuten contraindicados[8]

7 Para el dolor se pueden pautar analgeacutesicos viacutea oral en funcioacuten de las

necesidades del paciente

20

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

11

Su funcioacuten es la produccioacuten de las laacutegrimas y estas se encargan de nutrir

y lubrificar la coacuternea para evitar su opacificacioacuten y que la refraccioacuten sea oacuteptima

Las laacutegrimas se producen en la glaacutendula lagrimal principal que se

encuentra en el cuadrante superior externo de la oacuterbita Esta glaacutendula se divide

en dos la glaacutendula orbitaria (que es maacutes grande) y la glaacutendula palpebral (maacutes

pequentildea) Ademaacutes estaacuten las glaacutendulas lagrimales accesorias localizadas en el

fondo de saco conjuntival

Las laacutegrimas salen de la glaacutendula por los conductos excretores

desembocando en la parte superior externa del ojo Con los movimientos de los

paacuterpados las laacutegrimas se distribuyen por el ojo dirigieacutendose al aacutengulo interno

de este (comisura interna de los paacuterpados) donde se localizan los puntos

lagrimales que permiten la entrada de las laacutegrimas en las papilas lagrimales

Las papilas lagrimales son dos conductos estrechos (superior e inferior)

que se dirigen hacia arriba y hacia dentro y en un punto se acodan y se juntan

dando lugar al conducto lagrimal

El conducto lagrimal desemboca en el saco lagrimal que es una

dilatacioacuten donde se acumulan gran cantidad de laacutegrimas y que en la parte

superior estaacute cerrado pero que por la parte inferior se conecta con el conducto

nasal desembocando y vertiendo las laacutegrimas en las fosas nasales [1]

Las laacutegrimas

Estaacuten formadas por agua sales minerales proteiacutenas y lisozimas (son

bactericidas) La secrecioacuten lagrimal es involuntaria controlada por el nervio

facial se produce continuamente (secrecioacuten basal) y aumenta con el llanto o

cuando entra en contacto alguacuten cuerpo extrantildeo con la coacuternea o en la

conjuntiva irritaacutendola

Ademaacutes por el recorrido que hace la laacutegrima se puede explicar porqueacute

aumenta la secrecioacuten nasal cuando aumenta el llanto ya que se conecta con el

conducto nasal

12

La peliacutecula lagrimal estaacute formada por 3 capas Liacutepidica externa acuosa

media (de la que hay mayor cantidad y la maacutes importante) y muciacutenica interna

Sus principales funciones son prevenir la sequedad lubricar nutrir

proteger limpiar la superficie ocular y finalmente formar una superficie oacuteptica

limpia para llevar a cabo la funcioacuten de refraccioacuten con la mayor calidad [1]

13

Valoracioacuten del Ojo Rojo

Es el enrojecimiento de la superficie ocular que en condiciones

normales ha de ser de color blanco Este signo tan comuacuten se trata de un

fenoacutemeno de vasodilatacioacuten que se produce ante cualquier inflamacioacuten ocular

debido habitualmente a patologiacuteas de la coacuternea conjuntiva escleroacutetica de la

caacutemara anterior por una endoftalmitis o un ataque de glaucoma agudo o

debido a otras causas de origen sisteacutemico como la hipertensioacuten arterial la

diabetes colesterol elevado o problemas de coagulacioacuten

Lo importante en este apartado es la valoracioacuten por parte del personal

de enfermeriacutea preguntando al paciente por sus antecedentes alergias

medicamentos enfermedades oculares o sisteacutemicas actividades que realiza

de que trabaja y tratar de averiguar queacute le ha pasado Preguntar por queacute

demanda atencioacuten sanitariacutea coacutemo cree que se ha producido desde cuando

tiene el ojo rojo que signos o siacutentomas nota y la enfermera ante cualquier

factor de riesgo que encuentre derivar al meacutedico oftalmoacutelogo para su

posterior evaluacioacuten [6]

Tipos de ojo rojo

1 - Equimosis o hemorragia subconjuntival

Depoacutesito de sangre extravasada por la rotura

de un vaso sanguiacuteneo

Mancha roja plana y de extensioacuten variable

Indolora Fig5 Equimosis

No afecta a la visioacuten ni produce secuelas en el ojo

No precisa tratamiento meacutedico desaparece espontaacuteneamente

CAUSAS

- Por un traumatismo en el ojo

- De origen infeccioso

- De origen espontaacuteneo

14

Causa desconocida 95 [6]

Por maniobra de Valsalva estornudo voacutemito estrentildeimiento parto etc

Por alteracioacuten vascular de la conjuntiva (angioma o linfangiectasia)

Por patologiacutea sisteacutemica Hipertensioacuten diabetes arterioesclerosis

alteraciones de la coagulacioacuten etc

- (En estos casos y si se produce recidiva el facultativo puede

indicar un estudio para descartar las patologiacuteas sisteacutemicas

indicadas)

2- Inyeccioacuten conjuntival o superficial

Por la dilatacioacuten de los vasos conjuntivales

superficiales moacuteviles al desplazamiento de

la conjuntiva

De color rojo intenso maacutes acusado en los

fondos de saco y menos hacia la coacuternea

Fig6 Inyeccioacuten conjuntival

En general se suele tratar de procesos conjuntivales yo de los

paacuterpados de naturaleza comuacuten la mayoriacutea de veces y su tratamiento

dependeraacute de la causa

Se puede tratar de distinguir de otro tipo de ojo rojo por la

administracioacuten de un colirio vasoconstrictor deacutebil (fenilefrina) para

ldquoblanquearrdquo la superficie ocular

3- Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Por la dilatacioacuten de los vasos

epiesclerales no moacuteviles al

desplazamiento de la conjuntiva

Fig7 Inyeccioacuten ciliar

De color rojo o violaacuteceo maacutes acusado en la zona alrededor del limbo

esclero-corneal en disposicioacuten radial a la coacuternea

15

La superficie ocular no se ldquoblanqueardquo al administrar un colirio

vasoconstrictor deacutebil

Aparece en patologiacutea de coacuternea iris o cuerpo ciliar indicando una

patologiacutea ocular grave

4- Inyeccioacuten mixta (ciliar + conjuntival)

Se presenta cuando estaacuten presentes los dos tipos de hiperemia ocular

antes descritas

Normalmente se trata de un proceso ocular serio originado en un

problema inflamatorio prolongado de tipo ciliar o periqueraacutetico y

desencadenando una inyeccioacuten conjuntival por frotamiento ocular

lagrimeo o friccioacuten

Otros signos y siacutentomas a tener en cuenta

Secrecioacuten

Purulenta Amarillo-verdosa cremosa y muy abundante Indica

infeccioacuten bacteriana aguda (descartar Neisseria gonorrhoeae o

Pseudomona)

Mucopurulenta De color amarillenta y se adhiere a la superficie de los

paacuterpados (ldquoojos pegadosrdquo) Habitual en los procesos bacterianos

comunes (ej conjuntivitis)

Acuosa Lagrimeo constante no forma legantildea y no se pegan los ojos

Puede aparecer al inicio de cualquier inflamacioacuten conjuntival Tiacutepica de

conjuntivitis viacutericas y aleacutergicas agudas

Mucosa Filamentos blanquecinos (ldquohilosrdquo) Al despertar la legantildea es

seca blanquecina en el canto interno y no se pega a los ojos Tiacutepica de

las conjuntivitis aleacutergicas subagudas o croacutenicas y en el ojo seco

16

Dolor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo la maacutes frecuente en la inflamacioacuten

ocular Los pacientes se refieren a ella como dolor en el ojo o de tener

algo metido en el ojo pero hay que saber diferenciarlos de un dolor

ocular verdadero

Picor Tiacutepico de las conjuntivitis aleacutergicas

Dolor ocular verdadero Ocurre en patologiacuteas graves como el

glaucoma agudo o las uacutelceras corneales Viene acompantildeado de

inyeccioacuten ciliar o mixta

Dolor ocular en un ojo blanco sin signos o siacutentomas asociados

No suele estar motivado por una afeccioacuten del ojo sino maacutes bien cabriacutea

pensar en migrantildeas u otro tipo de cefalea o dolor referido en la zona

cervical

Edema

Paacuterpados Puede ser una tumefaccioacuten difusa e indolora que puede

indicar inflamacioacuten ocular de una zona cercana o una tumefaccioacuten

localizada y dolorosa a la presioacuten pudiendo indicar una inflamacioacuten del

paacuterpado por un orzuelo

Conjuntiva y coacuternea Relacionados con trastornos oculares serios por

ejemplo en el glaucoma

Afectacioacuten de la agudeza visual

Soacutelo se afecta cuando se alteran las estructuras localizadas en el eje

visual (coacuternea uacutevea caacutemara anterior o esclera) En el resto de

procesos como las conjuntivitis puede haber maacutes queja de ver borroso

que desparece al parpadear que de perder visioacuten

Ante cualquier motivo de demanda de atencioacuten sanitaria para una

valoracioacuten ocular siempre se deberaacute realizar un examen de la agudeza

17

visual para poder cuantificar objetivamente cambios en la visioacuten (Ver

anexo 2)

Reaccioacuten de defensa del ojo

Blefaroespasmo Dificultad de abrir los ojos con tendencia a cerrarlos

involuntariamente y de manera espasmoacutedica

Lagrimeo Produccioacuten excesiva de laacutegrimas con la finalidad de ldquolavarrdquo

cualquier sustancia que esteacute irritando el ojo

Fotofobia Sensibilidad a la luz que produce dolor

18

Afecciones de la coacuternea

Uacutelceras corneales superficiales

Una uacutelcera corneal superficial es una erosioacuten superficial de la coacuternea

donde se ve afectado el epitelio corneal [7] Es una lesioacuten dolorosa por

encontrarse en una zona donde hay gran cantidad de terminaciones nerviosas

sensitivas donde la percepcioacuten del dolor es 300 veces mayor que si la herida

estuviera en la piel [2] [4]

El proceso de cicatrizacioacuten es muy

importante ya que de eacutel dependeraacute que

haya una buena recuperacioacuten de la

peacuterdida de transparencia producida por la

uacutelcera ademaacutes cabe recordar que la

coacuternea es la lente con mayor poder

refractivo y que su transparencia es muy

importante para una visioacuten oacuteptima Fig8 Uacutelcera corneal observaba tras la tincioacuten

con fluoresceiacutena

La causa maacutes frecuente de aparicioacuten es principalmente de origen

traumaacutetico por traumatismos accidentales con objetos o cuerpos extrantildeos que

han entrado en el ojo [7] [10]

Otras de las causas pueden ser [9]

De origen infeccioso (bacteriano viacuterico o por hongos)

Por el mal uso de lentes de contacto

Por malfunciones de los paacuterpados que no cierran bien y el ojo queda

expuesto a factores ambientales

Por sequedad ocular

Derivados de conjuntivitis

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Fotofobia

Lagrimeo

19

Disminucioacuten de la visioacuten o visioacuten borrosa

Blefaroespasmo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten Muy

importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias (Ver anexo 1)

2 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten[10] (Ver anexo 2)

3 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura o en su defecto con una linterna para confirmar la lesioacuten

corneal [9]

Tratamiento meacutedico

1 Administracioacuten de antibioacuteticos toacutepicos para prevenir la infeccioacuten [8]

2 Lubricacioacuten de la superficie ocular con laacutegrimas artificiales

3 Midriaacuteticos para dilatar la pupila y minimizar la respuesta inflamatoria de la

caacutemara anterior [10]

4 Pomada epitelizante para conseguir una buena cicatrizacioacuten

5 Lente de contacto terapeacuteutica para facilitar la reepitelizacioacuten de la coacuternea

Se recomienda llevarla puesta miacutenimo durante 8 a 12 semanas (evitando

ponerla cuando exista infeccioacuten activa o si no se ha descartado que haya

un cuerpo extrantildeo en el ojo) [8] Hay que descartar hiposecrecioacuten lagrimal

severa por el riesgo de complicaciones ademaacutes de hacerse controles

perioacutedicos [11]

6 Los corticoides en principio estaacuten contraindicados[8]

7 Para el dolor se pueden pautar analgeacutesicos viacutea oral en funcioacuten de las

necesidades del paciente

20

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

12

La peliacutecula lagrimal estaacute formada por 3 capas Liacutepidica externa acuosa

media (de la que hay mayor cantidad y la maacutes importante) y muciacutenica interna

Sus principales funciones son prevenir la sequedad lubricar nutrir

proteger limpiar la superficie ocular y finalmente formar una superficie oacuteptica

limpia para llevar a cabo la funcioacuten de refraccioacuten con la mayor calidad [1]

13

Valoracioacuten del Ojo Rojo

Es el enrojecimiento de la superficie ocular que en condiciones

normales ha de ser de color blanco Este signo tan comuacuten se trata de un

fenoacutemeno de vasodilatacioacuten que se produce ante cualquier inflamacioacuten ocular

debido habitualmente a patologiacuteas de la coacuternea conjuntiva escleroacutetica de la

caacutemara anterior por una endoftalmitis o un ataque de glaucoma agudo o

debido a otras causas de origen sisteacutemico como la hipertensioacuten arterial la

diabetes colesterol elevado o problemas de coagulacioacuten

Lo importante en este apartado es la valoracioacuten por parte del personal

de enfermeriacutea preguntando al paciente por sus antecedentes alergias

medicamentos enfermedades oculares o sisteacutemicas actividades que realiza

de que trabaja y tratar de averiguar queacute le ha pasado Preguntar por queacute

demanda atencioacuten sanitariacutea coacutemo cree que se ha producido desde cuando

tiene el ojo rojo que signos o siacutentomas nota y la enfermera ante cualquier

factor de riesgo que encuentre derivar al meacutedico oftalmoacutelogo para su

posterior evaluacioacuten [6]

Tipos de ojo rojo

1 - Equimosis o hemorragia subconjuntival

Depoacutesito de sangre extravasada por la rotura

de un vaso sanguiacuteneo

Mancha roja plana y de extensioacuten variable

Indolora Fig5 Equimosis

No afecta a la visioacuten ni produce secuelas en el ojo

No precisa tratamiento meacutedico desaparece espontaacuteneamente

CAUSAS

- Por un traumatismo en el ojo

- De origen infeccioso

- De origen espontaacuteneo

14

Causa desconocida 95 [6]

Por maniobra de Valsalva estornudo voacutemito estrentildeimiento parto etc

Por alteracioacuten vascular de la conjuntiva (angioma o linfangiectasia)

Por patologiacutea sisteacutemica Hipertensioacuten diabetes arterioesclerosis

alteraciones de la coagulacioacuten etc

- (En estos casos y si se produce recidiva el facultativo puede

indicar un estudio para descartar las patologiacuteas sisteacutemicas

indicadas)

2- Inyeccioacuten conjuntival o superficial

Por la dilatacioacuten de los vasos conjuntivales

superficiales moacuteviles al desplazamiento de

la conjuntiva

De color rojo intenso maacutes acusado en los

fondos de saco y menos hacia la coacuternea

Fig6 Inyeccioacuten conjuntival

En general se suele tratar de procesos conjuntivales yo de los

paacuterpados de naturaleza comuacuten la mayoriacutea de veces y su tratamiento

dependeraacute de la causa

Se puede tratar de distinguir de otro tipo de ojo rojo por la

administracioacuten de un colirio vasoconstrictor deacutebil (fenilefrina) para

ldquoblanquearrdquo la superficie ocular

3- Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Por la dilatacioacuten de los vasos

epiesclerales no moacuteviles al

desplazamiento de la conjuntiva

Fig7 Inyeccioacuten ciliar

De color rojo o violaacuteceo maacutes acusado en la zona alrededor del limbo

esclero-corneal en disposicioacuten radial a la coacuternea

15

La superficie ocular no se ldquoblanqueardquo al administrar un colirio

vasoconstrictor deacutebil

Aparece en patologiacutea de coacuternea iris o cuerpo ciliar indicando una

patologiacutea ocular grave

4- Inyeccioacuten mixta (ciliar + conjuntival)

Se presenta cuando estaacuten presentes los dos tipos de hiperemia ocular

antes descritas

Normalmente se trata de un proceso ocular serio originado en un

problema inflamatorio prolongado de tipo ciliar o periqueraacutetico y

desencadenando una inyeccioacuten conjuntival por frotamiento ocular

lagrimeo o friccioacuten

Otros signos y siacutentomas a tener en cuenta

Secrecioacuten

Purulenta Amarillo-verdosa cremosa y muy abundante Indica

infeccioacuten bacteriana aguda (descartar Neisseria gonorrhoeae o

Pseudomona)

Mucopurulenta De color amarillenta y se adhiere a la superficie de los

paacuterpados (ldquoojos pegadosrdquo) Habitual en los procesos bacterianos

comunes (ej conjuntivitis)

Acuosa Lagrimeo constante no forma legantildea y no se pegan los ojos

Puede aparecer al inicio de cualquier inflamacioacuten conjuntival Tiacutepica de

conjuntivitis viacutericas y aleacutergicas agudas

Mucosa Filamentos blanquecinos (ldquohilosrdquo) Al despertar la legantildea es

seca blanquecina en el canto interno y no se pega a los ojos Tiacutepica de

las conjuntivitis aleacutergicas subagudas o croacutenicas y en el ojo seco

16

Dolor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo la maacutes frecuente en la inflamacioacuten

ocular Los pacientes se refieren a ella como dolor en el ojo o de tener

algo metido en el ojo pero hay que saber diferenciarlos de un dolor

ocular verdadero

Picor Tiacutepico de las conjuntivitis aleacutergicas

Dolor ocular verdadero Ocurre en patologiacuteas graves como el

glaucoma agudo o las uacutelceras corneales Viene acompantildeado de

inyeccioacuten ciliar o mixta

Dolor ocular en un ojo blanco sin signos o siacutentomas asociados

No suele estar motivado por una afeccioacuten del ojo sino maacutes bien cabriacutea

pensar en migrantildeas u otro tipo de cefalea o dolor referido en la zona

cervical

Edema

Paacuterpados Puede ser una tumefaccioacuten difusa e indolora que puede

indicar inflamacioacuten ocular de una zona cercana o una tumefaccioacuten

localizada y dolorosa a la presioacuten pudiendo indicar una inflamacioacuten del

paacuterpado por un orzuelo

Conjuntiva y coacuternea Relacionados con trastornos oculares serios por

ejemplo en el glaucoma

Afectacioacuten de la agudeza visual

Soacutelo se afecta cuando se alteran las estructuras localizadas en el eje

visual (coacuternea uacutevea caacutemara anterior o esclera) En el resto de

procesos como las conjuntivitis puede haber maacutes queja de ver borroso

que desparece al parpadear que de perder visioacuten

Ante cualquier motivo de demanda de atencioacuten sanitaria para una

valoracioacuten ocular siempre se deberaacute realizar un examen de la agudeza

17

visual para poder cuantificar objetivamente cambios en la visioacuten (Ver

anexo 2)

Reaccioacuten de defensa del ojo

Blefaroespasmo Dificultad de abrir los ojos con tendencia a cerrarlos

involuntariamente y de manera espasmoacutedica

Lagrimeo Produccioacuten excesiva de laacutegrimas con la finalidad de ldquolavarrdquo

cualquier sustancia que esteacute irritando el ojo

Fotofobia Sensibilidad a la luz que produce dolor

18

Afecciones de la coacuternea

Uacutelceras corneales superficiales

Una uacutelcera corneal superficial es una erosioacuten superficial de la coacuternea

donde se ve afectado el epitelio corneal [7] Es una lesioacuten dolorosa por

encontrarse en una zona donde hay gran cantidad de terminaciones nerviosas

sensitivas donde la percepcioacuten del dolor es 300 veces mayor que si la herida

estuviera en la piel [2] [4]

El proceso de cicatrizacioacuten es muy

importante ya que de eacutel dependeraacute que

haya una buena recuperacioacuten de la

peacuterdida de transparencia producida por la

uacutelcera ademaacutes cabe recordar que la

coacuternea es la lente con mayor poder

refractivo y que su transparencia es muy

importante para una visioacuten oacuteptima Fig8 Uacutelcera corneal observaba tras la tincioacuten

con fluoresceiacutena

La causa maacutes frecuente de aparicioacuten es principalmente de origen

traumaacutetico por traumatismos accidentales con objetos o cuerpos extrantildeos que

han entrado en el ojo [7] [10]

Otras de las causas pueden ser [9]

De origen infeccioso (bacteriano viacuterico o por hongos)

Por el mal uso de lentes de contacto

Por malfunciones de los paacuterpados que no cierran bien y el ojo queda

expuesto a factores ambientales

Por sequedad ocular

Derivados de conjuntivitis

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Fotofobia

Lagrimeo

19

Disminucioacuten de la visioacuten o visioacuten borrosa

Blefaroespasmo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten Muy

importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias (Ver anexo 1)

2 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten[10] (Ver anexo 2)

3 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura o en su defecto con una linterna para confirmar la lesioacuten

corneal [9]

Tratamiento meacutedico

1 Administracioacuten de antibioacuteticos toacutepicos para prevenir la infeccioacuten [8]

2 Lubricacioacuten de la superficie ocular con laacutegrimas artificiales

3 Midriaacuteticos para dilatar la pupila y minimizar la respuesta inflamatoria de la

caacutemara anterior [10]

4 Pomada epitelizante para conseguir una buena cicatrizacioacuten

5 Lente de contacto terapeacuteutica para facilitar la reepitelizacioacuten de la coacuternea

Se recomienda llevarla puesta miacutenimo durante 8 a 12 semanas (evitando

ponerla cuando exista infeccioacuten activa o si no se ha descartado que haya

un cuerpo extrantildeo en el ojo) [8] Hay que descartar hiposecrecioacuten lagrimal

severa por el riesgo de complicaciones ademaacutes de hacerse controles

perioacutedicos [11]

6 Los corticoides en principio estaacuten contraindicados[8]

7 Para el dolor se pueden pautar analgeacutesicos viacutea oral en funcioacuten de las

necesidades del paciente

20

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

13

Valoracioacuten del Ojo Rojo

Es el enrojecimiento de la superficie ocular que en condiciones

normales ha de ser de color blanco Este signo tan comuacuten se trata de un

fenoacutemeno de vasodilatacioacuten que se produce ante cualquier inflamacioacuten ocular

debido habitualmente a patologiacuteas de la coacuternea conjuntiva escleroacutetica de la

caacutemara anterior por una endoftalmitis o un ataque de glaucoma agudo o

debido a otras causas de origen sisteacutemico como la hipertensioacuten arterial la

diabetes colesterol elevado o problemas de coagulacioacuten

Lo importante en este apartado es la valoracioacuten por parte del personal

de enfermeriacutea preguntando al paciente por sus antecedentes alergias

medicamentos enfermedades oculares o sisteacutemicas actividades que realiza

de que trabaja y tratar de averiguar queacute le ha pasado Preguntar por queacute

demanda atencioacuten sanitariacutea coacutemo cree que se ha producido desde cuando

tiene el ojo rojo que signos o siacutentomas nota y la enfermera ante cualquier

factor de riesgo que encuentre derivar al meacutedico oftalmoacutelogo para su

posterior evaluacioacuten [6]

Tipos de ojo rojo

1 - Equimosis o hemorragia subconjuntival

Depoacutesito de sangre extravasada por la rotura

de un vaso sanguiacuteneo

Mancha roja plana y de extensioacuten variable

Indolora Fig5 Equimosis

No afecta a la visioacuten ni produce secuelas en el ojo

No precisa tratamiento meacutedico desaparece espontaacuteneamente

CAUSAS

- Por un traumatismo en el ojo

- De origen infeccioso

- De origen espontaacuteneo

14

Causa desconocida 95 [6]

Por maniobra de Valsalva estornudo voacutemito estrentildeimiento parto etc

Por alteracioacuten vascular de la conjuntiva (angioma o linfangiectasia)

Por patologiacutea sisteacutemica Hipertensioacuten diabetes arterioesclerosis

alteraciones de la coagulacioacuten etc

- (En estos casos y si se produce recidiva el facultativo puede

indicar un estudio para descartar las patologiacuteas sisteacutemicas

indicadas)

2- Inyeccioacuten conjuntival o superficial

Por la dilatacioacuten de los vasos conjuntivales

superficiales moacuteviles al desplazamiento de

la conjuntiva

De color rojo intenso maacutes acusado en los

fondos de saco y menos hacia la coacuternea

Fig6 Inyeccioacuten conjuntival

En general se suele tratar de procesos conjuntivales yo de los

paacuterpados de naturaleza comuacuten la mayoriacutea de veces y su tratamiento

dependeraacute de la causa

Se puede tratar de distinguir de otro tipo de ojo rojo por la

administracioacuten de un colirio vasoconstrictor deacutebil (fenilefrina) para

ldquoblanquearrdquo la superficie ocular

3- Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Por la dilatacioacuten de los vasos

epiesclerales no moacuteviles al

desplazamiento de la conjuntiva

Fig7 Inyeccioacuten ciliar

De color rojo o violaacuteceo maacutes acusado en la zona alrededor del limbo

esclero-corneal en disposicioacuten radial a la coacuternea

15

La superficie ocular no se ldquoblanqueardquo al administrar un colirio

vasoconstrictor deacutebil

Aparece en patologiacutea de coacuternea iris o cuerpo ciliar indicando una

patologiacutea ocular grave

4- Inyeccioacuten mixta (ciliar + conjuntival)

Se presenta cuando estaacuten presentes los dos tipos de hiperemia ocular

antes descritas

Normalmente se trata de un proceso ocular serio originado en un

problema inflamatorio prolongado de tipo ciliar o periqueraacutetico y

desencadenando una inyeccioacuten conjuntival por frotamiento ocular

lagrimeo o friccioacuten

Otros signos y siacutentomas a tener en cuenta

Secrecioacuten

Purulenta Amarillo-verdosa cremosa y muy abundante Indica

infeccioacuten bacteriana aguda (descartar Neisseria gonorrhoeae o

Pseudomona)

Mucopurulenta De color amarillenta y se adhiere a la superficie de los

paacuterpados (ldquoojos pegadosrdquo) Habitual en los procesos bacterianos

comunes (ej conjuntivitis)

Acuosa Lagrimeo constante no forma legantildea y no se pegan los ojos

Puede aparecer al inicio de cualquier inflamacioacuten conjuntival Tiacutepica de

conjuntivitis viacutericas y aleacutergicas agudas

Mucosa Filamentos blanquecinos (ldquohilosrdquo) Al despertar la legantildea es

seca blanquecina en el canto interno y no se pega a los ojos Tiacutepica de

las conjuntivitis aleacutergicas subagudas o croacutenicas y en el ojo seco

16

Dolor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo la maacutes frecuente en la inflamacioacuten

ocular Los pacientes se refieren a ella como dolor en el ojo o de tener

algo metido en el ojo pero hay que saber diferenciarlos de un dolor

ocular verdadero

Picor Tiacutepico de las conjuntivitis aleacutergicas

Dolor ocular verdadero Ocurre en patologiacuteas graves como el

glaucoma agudo o las uacutelceras corneales Viene acompantildeado de

inyeccioacuten ciliar o mixta

Dolor ocular en un ojo blanco sin signos o siacutentomas asociados

No suele estar motivado por una afeccioacuten del ojo sino maacutes bien cabriacutea

pensar en migrantildeas u otro tipo de cefalea o dolor referido en la zona

cervical

Edema

Paacuterpados Puede ser una tumefaccioacuten difusa e indolora que puede

indicar inflamacioacuten ocular de una zona cercana o una tumefaccioacuten

localizada y dolorosa a la presioacuten pudiendo indicar una inflamacioacuten del

paacuterpado por un orzuelo

Conjuntiva y coacuternea Relacionados con trastornos oculares serios por

ejemplo en el glaucoma

Afectacioacuten de la agudeza visual

Soacutelo se afecta cuando se alteran las estructuras localizadas en el eje

visual (coacuternea uacutevea caacutemara anterior o esclera) En el resto de

procesos como las conjuntivitis puede haber maacutes queja de ver borroso

que desparece al parpadear que de perder visioacuten

Ante cualquier motivo de demanda de atencioacuten sanitaria para una

valoracioacuten ocular siempre se deberaacute realizar un examen de la agudeza

17

visual para poder cuantificar objetivamente cambios en la visioacuten (Ver

anexo 2)

Reaccioacuten de defensa del ojo

Blefaroespasmo Dificultad de abrir los ojos con tendencia a cerrarlos

involuntariamente y de manera espasmoacutedica

Lagrimeo Produccioacuten excesiva de laacutegrimas con la finalidad de ldquolavarrdquo

cualquier sustancia que esteacute irritando el ojo

Fotofobia Sensibilidad a la luz que produce dolor

18

Afecciones de la coacuternea

Uacutelceras corneales superficiales

Una uacutelcera corneal superficial es una erosioacuten superficial de la coacuternea

donde se ve afectado el epitelio corneal [7] Es una lesioacuten dolorosa por

encontrarse en una zona donde hay gran cantidad de terminaciones nerviosas

sensitivas donde la percepcioacuten del dolor es 300 veces mayor que si la herida

estuviera en la piel [2] [4]

El proceso de cicatrizacioacuten es muy

importante ya que de eacutel dependeraacute que

haya una buena recuperacioacuten de la

peacuterdida de transparencia producida por la

uacutelcera ademaacutes cabe recordar que la

coacuternea es la lente con mayor poder

refractivo y que su transparencia es muy

importante para una visioacuten oacuteptima Fig8 Uacutelcera corneal observaba tras la tincioacuten

con fluoresceiacutena

La causa maacutes frecuente de aparicioacuten es principalmente de origen

traumaacutetico por traumatismos accidentales con objetos o cuerpos extrantildeos que

han entrado en el ojo [7] [10]

Otras de las causas pueden ser [9]

De origen infeccioso (bacteriano viacuterico o por hongos)

Por el mal uso de lentes de contacto

Por malfunciones de los paacuterpados que no cierran bien y el ojo queda

expuesto a factores ambientales

Por sequedad ocular

Derivados de conjuntivitis

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Fotofobia

Lagrimeo

19

Disminucioacuten de la visioacuten o visioacuten borrosa

Blefaroespasmo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten Muy

importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias (Ver anexo 1)

2 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten[10] (Ver anexo 2)

3 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura o en su defecto con una linterna para confirmar la lesioacuten

corneal [9]

Tratamiento meacutedico

1 Administracioacuten de antibioacuteticos toacutepicos para prevenir la infeccioacuten [8]

2 Lubricacioacuten de la superficie ocular con laacutegrimas artificiales

3 Midriaacuteticos para dilatar la pupila y minimizar la respuesta inflamatoria de la

caacutemara anterior [10]

4 Pomada epitelizante para conseguir una buena cicatrizacioacuten

5 Lente de contacto terapeacuteutica para facilitar la reepitelizacioacuten de la coacuternea

Se recomienda llevarla puesta miacutenimo durante 8 a 12 semanas (evitando

ponerla cuando exista infeccioacuten activa o si no se ha descartado que haya

un cuerpo extrantildeo en el ojo) [8] Hay que descartar hiposecrecioacuten lagrimal

severa por el riesgo de complicaciones ademaacutes de hacerse controles

perioacutedicos [11]

6 Los corticoides en principio estaacuten contraindicados[8]

7 Para el dolor se pueden pautar analgeacutesicos viacutea oral en funcioacuten de las

necesidades del paciente

20

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

14

Causa desconocida 95 [6]

Por maniobra de Valsalva estornudo voacutemito estrentildeimiento parto etc

Por alteracioacuten vascular de la conjuntiva (angioma o linfangiectasia)

Por patologiacutea sisteacutemica Hipertensioacuten diabetes arterioesclerosis

alteraciones de la coagulacioacuten etc

- (En estos casos y si se produce recidiva el facultativo puede

indicar un estudio para descartar las patologiacuteas sisteacutemicas

indicadas)

2- Inyeccioacuten conjuntival o superficial

Por la dilatacioacuten de los vasos conjuntivales

superficiales moacuteviles al desplazamiento de

la conjuntiva

De color rojo intenso maacutes acusado en los

fondos de saco y menos hacia la coacuternea

Fig6 Inyeccioacuten conjuntival

En general se suele tratar de procesos conjuntivales yo de los

paacuterpados de naturaleza comuacuten la mayoriacutea de veces y su tratamiento

dependeraacute de la causa

Se puede tratar de distinguir de otro tipo de ojo rojo por la

administracioacuten de un colirio vasoconstrictor deacutebil (fenilefrina) para

ldquoblanquearrdquo la superficie ocular

3- Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Por la dilatacioacuten de los vasos

epiesclerales no moacuteviles al

desplazamiento de la conjuntiva

Fig7 Inyeccioacuten ciliar

De color rojo o violaacuteceo maacutes acusado en la zona alrededor del limbo

esclero-corneal en disposicioacuten radial a la coacuternea

15

La superficie ocular no se ldquoblanqueardquo al administrar un colirio

vasoconstrictor deacutebil

Aparece en patologiacutea de coacuternea iris o cuerpo ciliar indicando una

patologiacutea ocular grave

4- Inyeccioacuten mixta (ciliar + conjuntival)

Se presenta cuando estaacuten presentes los dos tipos de hiperemia ocular

antes descritas

Normalmente se trata de un proceso ocular serio originado en un

problema inflamatorio prolongado de tipo ciliar o periqueraacutetico y

desencadenando una inyeccioacuten conjuntival por frotamiento ocular

lagrimeo o friccioacuten

Otros signos y siacutentomas a tener en cuenta

Secrecioacuten

Purulenta Amarillo-verdosa cremosa y muy abundante Indica

infeccioacuten bacteriana aguda (descartar Neisseria gonorrhoeae o

Pseudomona)

Mucopurulenta De color amarillenta y se adhiere a la superficie de los

paacuterpados (ldquoojos pegadosrdquo) Habitual en los procesos bacterianos

comunes (ej conjuntivitis)

Acuosa Lagrimeo constante no forma legantildea y no se pegan los ojos

Puede aparecer al inicio de cualquier inflamacioacuten conjuntival Tiacutepica de

conjuntivitis viacutericas y aleacutergicas agudas

Mucosa Filamentos blanquecinos (ldquohilosrdquo) Al despertar la legantildea es

seca blanquecina en el canto interno y no se pega a los ojos Tiacutepica de

las conjuntivitis aleacutergicas subagudas o croacutenicas y en el ojo seco

16

Dolor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo la maacutes frecuente en la inflamacioacuten

ocular Los pacientes se refieren a ella como dolor en el ojo o de tener

algo metido en el ojo pero hay que saber diferenciarlos de un dolor

ocular verdadero

Picor Tiacutepico de las conjuntivitis aleacutergicas

Dolor ocular verdadero Ocurre en patologiacuteas graves como el

glaucoma agudo o las uacutelceras corneales Viene acompantildeado de

inyeccioacuten ciliar o mixta

Dolor ocular en un ojo blanco sin signos o siacutentomas asociados

No suele estar motivado por una afeccioacuten del ojo sino maacutes bien cabriacutea

pensar en migrantildeas u otro tipo de cefalea o dolor referido en la zona

cervical

Edema

Paacuterpados Puede ser una tumefaccioacuten difusa e indolora que puede

indicar inflamacioacuten ocular de una zona cercana o una tumefaccioacuten

localizada y dolorosa a la presioacuten pudiendo indicar una inflamacioacuten del

paacuterpado por un orzuelo

Conjuntiva y coacuternea Relacionados con trastornos oculares serios por

ejemplo en el glaucoma

Afectacioacuten de la agudeza visual

Soacutelo se afecta cuando se alteran las estructuras localizadas en el eje

visual (coacuternea uacutevea caacutemara anterior o esclera) En el resto de

procesos como las conjuntivitis puede haber maacutes queja de ver borroso

que desparece al parpadear que de perder visioacuten

Ante cualquier motivo de demanda de atencioacuten sanitaria para una

valoracioacuten ocular siempre se deberaacute realizar un examen de la agudeza

17

visual para poder cuantificar objetivamente cambios en la visioacuten (Ver

anexo 2)

Reaccioacuten de defensa del ojo

Blefaroespasmo Dificultad de abrir los ojos con tendencia a cerrarlos

involuntariamente y de manera espasmoacutedica

Lagrimeo Produccioacuten excesiva de laacutegrimas con la finalidad de ldquolavarrdquo

cualquier sustancia que esteacute irritando el ojo

Fotofobia Sensibilidad a la luz que produce dolor

18

Afecciones de la coacuternea

Uacutelceras corneales superficiales

Una uacutelcera corneal superficial es una erosioacuten superficial de la coacuternea

donde se ve afectado el epitelio corneal [7] Es una lesioacuten dolorosa por

encontrarse en una zona donde hay gran cantidad de terminaciones nerviosas

sensitivas donde la percepcioacuten del dolor es 300 veces mayor que si la herida

estuviera en la piel [2] [4]

El proceso de cicatrizacioacuten es muy

importante ya que de eacutel dependeraacute que

haya una buena recuperacioacuten de la

peacuterdida de transparencia producida por la

uacutelcera ademaacutes cabe recordar que la

coacuternea es la lente con mayor poder

refractivo y que su transparencia es muy

importante para una visioacuten oacuteptima Fig8 Uacutelcera corneal observaba tras la tincioacuten

con fluoresceiacutena

La causa maacutes frecuente de aparicioacuten es principalmente de origen

traumaacutetico por traumatismos accidentales con objetos o cuerpos extrantildeos que

han entrado en el ojo [7] [10]

Otras de las causas pueden ser [9]

De origen infeccioso (bacteriano viacuterico o por hongos)

Por el mal uso de lentes de contacto

Por malfunciones de los paacuterpados que no cierran bien y el ojo queda

expuesto a factores ambientales

Por sequedad ocular

Derivados de conjuntivitis

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Fotofobia

Lagrimeo

19

Disminucioacuten de la visioacuten o visioacuten borrosa

Blefaroespasmo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten Muy

importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias (Ver anexo 1)

2 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten[10] (Ver anexo 2)

3 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura o en su defecto con una linterna para confirmar la lesioacuten

corneal [9]

Tratamiento meacutedico

1 Administracioacuten de antibioacuteticos toacutepicos para prevenir la infeccioacuten [8]

2 Lubricacioacuten de la superficie ocular con laacutegrimas artificiales

3 Midriaacuteticos para dilatar la pupila y minimizar la respuesta inflamatoria de la

caacutemara anterior [10]

4 Pomada epitelizante para conseguir una buena cicatrizacioacuten

5 Lente de contacto terapeacuteutica para facilitar la reepitelizacioacuten de la coacuternea

Se recomienda llevarla puesta miacutenimo durante 8 a 12 semanas (evitando

ponerla cuando exista infeccioacuten activa o si no se ha descartado que haya

un cuerpo extrantildeo en el ojo) [8] Hay que descartar hiposecrecioacuten lagrimal

severa por el riesgo de complicaciones ademaacutes de hacerse controles

perioacutedicos [11]

6 Los corticoides en principio estaacuten contraindicados[8]

7 Para el dolor se pueden pautar analgeacutesicos viacutea oral en funcioacuten de las

necesidades del paciente

20

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

15

La superficie ocular no se ldquoblanqueardquo al administrar un colirio

vasoconstrictor deacutebil

Aparece en patologiacutea de coacuternea iris o cuerpo ciliar indicando una

patologiacutea ocular grave

4- Inyeccioacuten mixta (ciliar + conjuntival)

Se presenta cuando estaacuten presentes los dos tipos de hiperemia ocular

antes descritas

Normalmente se trata de un proceso ocular serio originado en un

problema inflamatorio prolongado de tipo ciliar o periqueraacutetico y

desencadenando una inyeccioacuten conjuntival por frotamiento ocular

lagrimeo o friccioacuten

Otros signos y siacutentomas a tener en cuenta

Secrecioacuten

Purulenta Amarillo-verdosa cremosa y muy abundante Indica

infeccioacuten bacteriana aguda (descartar Neisseria gonorrhoeae o

Pseudomona)

Mucopurulenta De color amarillenta y se adhiere a la superficie de los

paacuterpados (ldquoojos pegadosrdquo) Habitual en los procesos bacterianos

comunes (ej conjuntivitis)

Acuosa Lagrimeo constante no forma legantildea y no se pegan los ojos

Puede aparecer al inicio de cualquier inflamacioacuten conjuntival Tiacutepica de

conjuntivitis viacutericas y aleacutergicas agudas

Mucosa Filamentos blanquecinos (ldquohilosrdquo) Al despertar la legantildea es

seca blanquecina en el canto interno y no se pega a los ojos Tiacutepica de

las conjuntivitis aleacutergicas subagudas o croacutenicas y en el ojo seco

16

Dolor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo la maacutes frecuente en la inflamacioacuten

ocular Los pacientes se refieren a ella como dolor en el ojo o de tener

algo metido en el ojo pero hay que saber diferenciarlos de un dolor

ocular verdadero

Picor Tiacutepico de las conjuntivitis aleacutergicas

Dolor ocular verdadero Ocurre en patologiacuteas graves como el

glaucoma agudo o las uacutelceras corneales Viene acompantildeado de

inyeccioacuten ciliar o mixta

Dolor ocular en un ojo blanco sin signos o siacutentomas asociados

No suele estar motivado por una afeccioacuten del ojo sino maacutes bien cabriacutea

pensar en migrantildeas u otro tipo de cefalea o dolor referido en la zona

cervical

Edema

Paacuterpados Puede ser una tumefaccioacuten difusa e indolora que puede

indicar inflamacioacuten ocular de una zona cercana o una tumefaccioacuten

localizada y dolorosa a la presioacuten pudiendo indicar una inflamacioacuten del

paacuterpado por un orzuelo

Conjuntiva y coacuternea Relacionados con trastornos oculares serios por

ejemplo en el glaucoma

Afectacioacuten de la agudeza visual

Soacutelo se afecta cuando se alteran las estructuras localizadas en el eje

visual (coacuternea uacutevea caacutemara anterior o esclera) En el resto de

procesos como las conjuntivitis puede haber maacutes queja de ver borroso

que desparece al parpadear que de perder visioacuten

Ante cualquier motivo de demanda de atencioacuten sanitaria para una

valoracioacuten ocular siempre se deberaacute realizar un examen de la agudeza

17

visual para poder cuantificar objetivamente cambios en la visioacuten (Ver

anexo 2)

Reaccioacuten de defensa del ojo

Blefaroespasmo Dificultad de abrir los ojos con tendencia a cerrarlos

involuntariamente y de manera espasmoacutedica

Lagrimeo Produccioacuten excesiva de laacutegrimas con la finalidad de ldquolavarrdquo

cualquier sustancia que esteacute irritando el ojo

Fotofobia Sensibilidad a la luz que produce dolor

18

Afecciones de la coacuternea

Uacutelceras corneales superficiales

Una uacutelcera corneal superficial es una erosioacuten superficial de la coacuternea

donde se ve afectado el epitelio corneal [7] Es una lesioacuten dolorosa por

encontrarse en una zona donde hay gran cantidad de terminaciones nerviosas

sensitivas donde la percepcioacuten del dolor es 300 veces mayor que si la herida

estuviera en la piel [2] [4]

El proceso de cicatrizacioacuten es muy

importante ya que de eacutel dependeraacute que

haya una buena recuperacioacuten de la

peacuterdida de transparencia producida por la

uacutelcera ademaacutes cabe recordar que la

coacuternea es la lente con mayor poder

refractivo y que su transparencia es muy

importante para una visioacuten oacuteptima Fig8 Uacutelcera corneal observaba tras la tincioacuten

con fluoresceiacutena

La causa maacutes frecuente de aparicioacuten es principalmente de origen

traumaacutetico por traumatismos accidentales con objetos o cuerpos extrantildeos que

han entrado en el ojo [7] [10]

Otras de las causas pueden ser [9]

De origen infeccioso (bacteriano viacuterico o por hongos)

Por el mal uso de lentes de contacto

Por malfunciones de los paacuterpados que no cierran bien y el ojo queda

expuesto a factores ambientales

Por sequedad ocular

Derivados de conjuntivitis

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Fotofobia

Lagrimeo

19

Disminucioacuten de la visioacuten o visioacuten borrosa

Blefaroespasmo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten Muy

importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias (Ver anexo 1)

2 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten[10] (Ver anexo 2)

3 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura o en su defecto con una linterna para confirmar la lesioacuten

corneal [9]

Tratamiento meacutedico

1 Administracioacuten de antibioacuteticos toacutepicos para prevenir la infeccioacuten [8]

2 Lubricacioacuten de la superficie ocular con laacutegrimas artificiales

3 Midriaacuteticos para dilatar la pupila y minimizar la respuesta inflamatoria de la

caacutemara anterior [10]

4 Pomada epitelizante para conseguir una buena cicatrizacioacuten

5 Lente de contacto terapeacuteutica para facilitar la reepitelizacioacuten de la coacuternea

Se recomienda llevarla puesta miacutenimo durante 8 a 12 semanas (evitando

ponerla cuando exista infeccioacuten activa o si no se ha descartado que haya

un cuerpo extrantildeo en el ojo) [8] Hay que descartar hiposecrecioacuten lagrimal

severa por el riesgo de complicaciones ademaacutes de hacerse controles

perioacutedicos [11]

6 Los corticoides en principio estaacuten contraindicados[8]

7 Para el dolor se pueden pautar analgeacutesicos viacutea oral en funcioacuten de las

necesidades del paciente

20

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

16

Dolor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo la maacutes frecuente en la inflamacioacuten

ocular Los pacientes se refieren a ella como dolor en el ojo o de tener

algo metido en el ojo pero hay que saber diferenciarlos de un dolor

ocular verdadero

Picor Tiacutepico de las conjuntivitis aleacutergicas

Dolor ocular verdadero Ocurre en patologiacuteas graves como el

glaucoma agudo o las uacutelceras corneales Viene acompantildeado de

inyeccioacuten ciliar o mixta

Dolor ocular en un ojo blanco sin signos o siacutentomas asociados

No suele estar motivado por una afeccioacuten del ojo sino maacutes bien cabriacutea

pensar en migrantildeas u otro tipo de cefalea o dolor referido en la zona

cervical

Edema

Paacuterpados Puede ser una tumefaccioacuten difusa e indolora que puede

indicar inflamacioacuten ocular de una zona cercana o una tumefaccioacuten

localizada y dolorosa a la presioacuten pudiendo indicar una inflamacioacuten del

paacuterpado por un orzuelo

Conjuntiva y coacuternea Relacionados con trastornos oculares serios por

ejemplo en el glaucoma

Afectacioacuten de la agudeza visual

Soacutelo se afecta cuando se alteran las estructuras localizadas en el eje

visual (coacuternea uacutevea caacutemara anterior o esclera) En el resto de

procesos como las conjuntivitis puede haber maacutes queja de ver borroso

que desparece al parpadear que de perder visioacuten

Ante cualquier motivo de demanda de atencioacuten sanitaria para una

valoracioacuten ocular siempre se deberaacute realizar un examen de la agudeza

17

visual para poder cuantificar objetivamente cambios en la visioacuten (Ver

anexo 2)

Reaccioacuten de defensa del ojo

Blefaroespasmo Dificultad de abrir los ojos con tendencia a cerrarlos

involuntariamente y de manera espasmoacutedica

Lagrimeo Produccioacuten excesiva de laacutegrimas con la finalidad de ldquolavarrdquo

cualquier sustancia que esteacute irritando el ojo

Fotofobia Sensibilidad a la luz que produce dolor

18

Afecciones de la coacuternea

Uacutelceras corneales superficiales

Una uacutelcera corneal superficial es una erosioacuten superficial de la coacuternea

donde se ve afectado el epitelio corneal [7] Es una lesioacuten dolorosa por

encontrarse en una zona donde hay gran cantidad de terminaciones nerviosas

sensitivas donde la percepcioacuten del dolor es 300 veces mayor que si la herida

estuviera en la piel [2] [4]

El proceso de cicatrizacioacuten es muy

importante ya que de eacutel dependeraacute que

haya una buena recuperacioacuten de la

peacuterdida de transparencia producida por la

uacutelcera ademaacutes cabe recordar que la

coacuternea es la lente con mayor poder

refractivo y que su transparencia es muy

importante para una visioacuten oacuteptima Fig8 Uacutelcera corneal observaba tras la tincioacuten

con fluoresceiacutena

La causa maacutes frecuente de aparicioacuten es principalmente de origen

traumaacutetico por traumatismos accidentales con objetos o cuerpos extrantildeos que

han entrado en el ojo [7] [10]

Otras de las causas pueden ser [9]

De origen infeccioso (bacteriano viacuterico o por hongos)

Por el mal uso de lentes de contacto

Por malfunciones de los paacuterpados que no cierran bien y el ojo queda

expuesto a factores ambientales

Por sequedad ocular

Derivados de conjuntivitis

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Fotofobia

Lagrimeo

19

Disminucioacuten de la visioacuten o visioacuten borrosa

Blefaroespasmo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten Muy

importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias (Ver anexo 1)

2 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten[10] (Ver anexo 2)

3 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura o en su defecto con una linterna para confirmar la lesioacuten

corneal [9]

Tratamiento meacutedico

1 Administracioacuten de antibioacuteticos toacutepicos para prevenir la infeccioacuten [8]

2 Lubricacioacuten de la superficie ocular con laacutegrimas artificiales

3 Midriaacuteticos para dilatar la pupila y minimizar la respuesta inflamatoria de la

caacutemara anterior [10]

4 Pomada epitelizante para conseguir una buena cicatrizacioacuten

5 Lente de contacto terapeacuteutica para facilitar la reepitelizacioacuten de la coacuternea

Se recomienda llevarla puesta miacutenimo durante 8 a 12 semanas (evitando

ponerla cuando exista infeccioacuten activa o si no se ha descartado que haya

un cuerpo extrantildeo en el ojo) [8] Hay que descartar hiposecrecioacuten lagrimal

severa por el riesgo de complicaciones ademaacutes de hacerse controles

perioacutedicos [11]

6 Los corticoides en principio estaacuten contraindicados[8]

7 Para el dolor se pueden pautar analgeacutesicos viacutea oral en funcioacuten de las

necesidades del paciente

20

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

17

visual para poder cuantificar objetivamente cambios en la visioacuten (Ver

anexo 2)

Reaccioacuten de defensa del ojo

Blefaroespasmo Dificultad de abrir los ojos con tendencia a cerrarlos

involuntariamente y de manera espasmoacutedica

Lagrimeo Produccioacuten excesiva de laacutegrimas con la finalidad de ldquolavarrdquo

cualquier sustancia que esteacute irritando el ojo

Fotofobia Sensibilidad a la luz que produce dolor

18

Afecciones de la coacuternea

Uacutelceras corneales superficiales

Una uacutelcera corneal superficial es una erosioacuten superficial de la coacuternea

donde se ve afectado el epitelio corneal [7] Es una lesioacuten dolorosa por

encontrarse en una zona donde hay gran cantidad de terminaciones nerviosas

sensitivas donde la percepcioacuten del dolor es 300 veces mayor que si la herida

estuviera en la piel [2] [4]

El proceso de cicatrizacioacuten es muy

importante ya que de eacutel dependeraacute que

haya una buena recuperacioacuten de la

peacuterdida de transparencia producida por la

uacutelcera ademaacutes cabe recordar que la

coacuternea es la lente con mayor poder

refractivo y que su transparencia es muy

importante para una visioacuten oacuteptima Fig8 Uacutelcera corneal observaba tras la tincioacuten

con fluoresceiacutena

La causa maacutes frecuente de aparicioacuten es principalmente de origen

traumaacutetico por traumatismos accidentales con objetos o cuerpos extrantildeos que

han entrado en el ojo [7] [10]

Otras de las causas pueden ser [9]

De origen infeccioso (bacteriano viacuterico o por hongos)

Por el mal uso de lentes de contacto

Por malfunciones de los paacuterpados que no cierran bien y el ojo queda

expuesto a factores ambientales

Por sequedad ocular

Derivados de conjuntivitis

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Fotofobia

Lagrimeo

19

Disminucioacuten de la visioacuten o visioacuten borrosa

Blefaroespasmo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten Muy

importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias (Ver anexo 1)

2 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten[10] (Ver anexo 2)

3 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura o en su defecto con una linterna para confirmar la lesioacuten

corneal [9]

Tratamiento meacutedico

1 Administracioacuten de antibioacuteticos toacutepicos para prevenir la infeccioacuten [8]

2 Lubricacioacuten de la superficie ocular con laacutegrimas artificiales

3 Midriaacuteticos para dilatar la pupila y minimizar la respuesta inflamatoria de la

caacutemara anterior [10]

4 Pomada epitelizante para conseguir una buena cicatrizacioacuten

5 Lente de contacto terapeacuteutica para facilitar la reepitelizacioacuten de la coacuternea

Se recomienda llevarla puesta miacutenimo durante 8 a 12 semanas (evitando

ponerla cuando exista infeccioacuten activa o si no se ha descartado que haya

un cuerpo extrantildeo en el ojo) [8] Hay que descartar hiposecrecioacuten lagrimal

severa por el riesgo de complicaciones ademaacutes de hacerse controles

perioacutedicos [11]

6 Los corticoides en principio estaacuten contraindicados[8]

7 Para el dolor se pueden pautar analgeacutesicos viacutea oral en funcioacuten de las

necesidades del paciente

20

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

18

Afecciones de la coacuternea

Uacutelceras corneales superficiales

Una uacutelcera corneal superficial es una erosioacuten superficial de la coacuternea

donde se ve afectado el epitelio corneal [7] Es una lesioacuten dolorosa por

encontrarse en una zona donde hay gran cantidad de terminaciones nerviosas

sensitivas donde la percepcioacuten del dolor es 300 veces mayor que si la herida

estuviera en la piel [2] [4]

El proceso de cicatrizacioacuten es muy

importante ya que de eacutel dependeraacute que

haya una buena recuperacioacuten de la

peacuterdida de transparencia producida por la

uacutelcera ademaacutes cabe recordar que la

coacuternea es la lente con mayor poder

refractivo y que su transparencia es muy

importante para una visioacuten oacuteptima Fig8 Uacutelcera corneal observaba tras la tincioacuten

con fluoresceiacutena

La causa maacutes frecuente de aparicioacuten es principalmente de origen

traumaacutetico por traumatismos accidentales con objetos o cuerpos extrantildeos que

han entrado en el ojo [7] [10]

Otras de las causas pueden ser [9]

De origen infeccioso (bacteriano viacuterico o por hongos)

Por el mal uso de lentes de contacto

Por malfunciones de los paacuterpados que no cierran bien y el ojo queda

expuesto a factores ambientales

Por sequedad ocular

Derivados de conjuntivitis

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Fotofobia

Lagrimeo

19

Disminucioacuten de la visioacuten o visioacuten borrosa

Blefaroespasmo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten Muy

importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias (Ver anexo 1)

2 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten[10] (Ver anexo 2)

3 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura o en su defecto con una linterna para confirmar la lesioacuten

corneal [9]

Tratamiento meacutedico

1 Administracioacuten de antibioacuteticos toacutepicos para prevenir la infeccioacuten [8]

2 Lubricacioacuten de la superficie ocular con laacutegrimas artificiales

3 Midriaacuteticos para dilatar la pupila y minimizar la respuesta inflamatoria de la

caacutemara anterior [10]

4 Pomada epitelizante para conseguir una buena cicatrizacioacuten

5 Lente de contacto terapeacuteutica para facilitar la reepitelizacioacuten de la coacuternea

Se recomienda llevarla puesta miacutenimo durante 8 a 12 semanas (evitando

ponerla cuando exista infeccioacuten activa o si no se ha descartado que haya

un cuerpo extrantildeo en el ojo) [8] Hay que descartar hiposecrecioacuten lagrimal

severa por el riesgo de complicaciones ademaacutes de hacerse controles

perioacutedicos [11]

6 Los corticoides en principio estaacuten contraindicados[8]

7 Para el dolor se pueden pautar analgeacutesicos viacutea oral en funcioacuten de las

necesidades del paciente

20

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

19

Disminucioacuten de la visioacuten o visioacuten borrosa

Blefaroespasmo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten Muy

importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias (Ver anexo 1)

2 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten[10] (Ver anexo 2)

3 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura o en su defecto con una linterna para confirmar la lesioacuten

corneal [9]

Tratamiento meacutedico

1 Administracioacuten de antibioacuteticos toacutepicos para prevenir la infeccioacuten [8]

2 Lubricacioacuten de la superficie ocular con laacutegrimas artificiales

3 Midriaacuteticos para dilatar la pupila y minimizar la respuesta inflamatoria de la

caacutemara anterior [10]

4 Pomada epitelizante para conseguir una buena cicatrizacioacuten

5 Lente de contacto terapeacuteutica para facilitar la reepitelizacioacuten de la coacuternea

Se recomienda llevarla puesta miacutenimo durante 8 a 12 semanas (evitando

ponerla cuando exista infeccioacuten activa o si no se ha descartado que haya

un cuerpo extrantildeo en el ojo) [8] Hay que descartar hiposecrecioacuten lagrimal

severa por el riesgo de complicaciones ademaacutes de hacerse controles

perioacutedicos [11]

6 Los corticoides en principio estaacuten contraindicados[8]

7 Para el dolor se pueden pautar analgeacutesicos viacutea oral en funcioacuten de las

necesidades del paciente

20

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

20

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica Antes de dormir

instilaremos laacutegrimas artificiales para lubricar durante la noche

(Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos [8]

4 Si lleva lente terapeacuteutica se deberaacute llevar las 24 horas al diacutea incluyendo el

suentildeo por lo tanto al despertar se tiene que lavar el ojo y lubricarlo con

laacutegrimas artificiales con precaucioacuten para que no se caiga la lente Ademaacutes

en consulta se advertiraacute al personal meacutedico de que lleva la lente puesta ya

que es incompatible con ciertos colirios como la tincioacuten con fluoresceiacutena y

se puede estropear [11] [12]

5 Evitar frotarse los ojos Se aconseja dormir con proteccioacuten ocular (gafas) al

menos los primeros diacuteas para evitar golpes o roces durante el descanso

nocturno [9]

6 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

21

Queratitis

La queratitis es un proceso inflamatorio o infeccioso de la coacuternea

Seguacuten la causa que la provoque tendraacute diferentes denominaciones

Queratitis No Infecciosas

Por sequedad ocular [16] [19]

Alergias (Queratoconjuntivitis aleacutergicas) [19]

Por exposicioacuten corneal a factores ambientales por un cierre anoacutemalo de

los paacuterpados o por la exposicioacuten a los rayos UVA a las chispas de la

soldadura o a los reflejos producidos en la nieve [10]

Por causticaciones con productos toacutexicos lejiacutea amoniacuteaco salfumaacuten

sosa caacuteustica etc [10]

Queratitis Infecciosas

Bacterianas Producidas principalmente por Estafilococo Aureus

Pneumococo Streptococo y Pseudomona [13]

Fig9 Queratitis bacteriana

Viacutericas El maacutes frecuente es el Virus del Herpes Simple tipo I (VHS)

aunque tambieacuten en un porcentaje menor por el Virus del Herpes Zoster o

Varicela Zoster (VVZ) [14]

Fig10 Lesioacuten tiacutepica geograacutefica de queratitis viacuterica vista tras tincioacuten con fluoresceiacutena

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

22

Micoacuteticas Producidas por hongos como la Caacutendida Albicans y el

Aspergillus Suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos o con

tratamientos prolongados con antibioacuteticos o corticoides [7]

Fig11 Queratitis micoacutetica

Por Acanthamoeba Es un protozoo que vive en la tierra y en el agua

corriente Resistente a la concentracioacuten del cloro utilizado normalmente en

el agua potable piscinas etc Suele aparecer en personas portadoras de

lentes de contacto y debido a un mal cuidado de estas por ejemplo al

lavarlas con agua corriente y no con solucioacuten esteacuteril adecuada [15]

Fig12 Lesioacuten caracteriacutestica de una queratitis por Acanthamoeba vista a la tincioacuten con fluoresceiacutena

Principales signos y siacutentomas

Dolor

Ojo rojo por Inyeccioacuten ciliar o periqueraacutetica

Lagrimeo

Fotofobia

Blefaroespasmo

Disminucioacuten de la visioacuten

Queratitis herpeacuteticas Puede cursar con sintomatologiacutea como malestar

general fiebre alteraciones respiratorias y antecedentes de vesiacuteculas

dolorosas en los paacuterpados y piel perilesional

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

23

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica Es muy importante la entrevista al paciente ya que puede

ser la clave en el proceso diagnoacutestico en este tipo de lesioacuten

Muy importante preguntar coacutemo ocurrioacute y en queacute circunstancias y si es

portador de lentes de contacto (Ver anexo 1)

2 Observacioacuten del ojo y de los signossiacutentomas acompantildeantes como el ojo

rojo por inyeccioacuten ciliar periqueraacutetica o lesiones adyacentes en paacuterpados

3 Tomar la agudeza visual para detectar cambios en la visioacuten (Ver anexo 2)

4 Instilacioacuten de colirio de fluoresceiacutena y observacioacuten con laacutempara de

hendidura

En queratitis por ojo seco y por exposicioacuten a la tincioacuten con fluoresceiacutena

se observaraacuten lesiones puntiformes

En los casos de queratitis herpeacuteticas se veraacute una mancha de tipo

geograacutefico o puntiforme

En las queratitis por Acanthamoeba se observaraacuten lesiones quiacutesticas

caracteriacutesticas con microscopio de gran aumento

5 Se realizaraacute frotis ocular para cultivo para confirmar o descartar lesiones

producidas por bacterias hongos en casos dudosos por el virus del herpes

y por Acanthamoeba (en este caso ademaacutes se cultivaran las lentes de

contacto y el estuche donde se guardan) [13]

Tratamiento meacutedico

Dependeraacute de la causa que lo motive

1 Si se trata de una queratitis bacteriana y no existe confirmacioacuten del

microorganismo se pautaraacute antibioacutetico de amplio espectro mientras se

averigua la causa exacta gracias a los cultivos de la lesioacuten y los

antibiogramas [13]

2 Si se trata de una lesioacuten herpeacutetica se trataraacute con antivirales como por

ejemplo con aciclovir en pomada y si es necesario con antivirales viacutea oral

[14]

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

24

3 Si se trata de lesiones micoacuteticas seguacuten el antibiograma se pautaraacuten

antifuacutengicos [9]

4 Si se trata de una queratitis por Acanthamoeba se pautaraacute una asociacioacuten

de colirios de biguanidas (clorhexidina 002) y diaminas (isetionato de

propamidina al 01) corticoides toacutepicos y sisteacutemicos antiinflamatorios

orales y a veces ciclosporina En alguna ocasiones el uacutenico tratamiento

eficaz es el trasplante corneal [13] [15]

5 En los casos de queratitis no infecciosas (por ojo seco por exposicioacuten por

mal cierre de paacuterpados y de tipo aleacutergico) se pueden utilizar laacutegrimas

artificiales para aliviar los siacutentomas [16] [19] En las queratitis por exposicioacuten a

rayos UVA o a chispas de soldadura se pautaraacute un midriacuteatico pomada

epitelizante oclusioacuten ocular durante 48 horas y puede necesitarse

analgeacutesicos viacutea oral [10]

6 En caso de causticaciones por toacutexicos en primer lugar la enfermera seraacute la

encargada de hacer un lavado exhaustivo del ojo o bien con suero

fisioloacutegico o con agua a chorro durante 30 minutos ya sea en el lugar

donde se produjo el accidente (que seriacutea lo ideal) o bien en el centro de

saludhospital Depende del aspecto del ojo tentildeir con fluoresceiacutena en

casos leves para averiguar el alcance de la lesioacuten y tratar como si fuera

una uacutelcera corneal y en casos graves con opacificacioacuten de la coacuternea

derivar inmediatamente al oftalmoacutelogo para tratamiento individualizado [10]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Higiene diaria de los paacuterpados y del fondo de saco conjuntival con suero

fisioloacutegico Si hay infeccioacuten tener la precaucioacuten de limpiarse la cara con

una toalla para uso individual y evitar frotarse los ojos con la misma

toallapantildeuelo con el fin de no extender la infeccioacuten al otro ojo [14]

2 Administracioacuten de colirios y pomadas seguacuten pauta meacutedica ponieacutendolos en

los fondos de saco conjuntivales (Ver anexo 3)

3 Oclusioacuten ocular durante 48 horas para evitar el roce en la uacutelcera al

parpadear y para proteger el ojo de agentes externos (en casos de

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

25

queratitis por exposicioacuten y queratitis actiacutenicas por exposicioacuten a rayos

UVA)10

4 Para una buena evolucioacuten y cicatrizacioacuten de la lesioacuten es importante seguir

estrictamente la pauta meacutedica y los consejos terapeacuteuticos

5 Educacioacuten para la salud en cuanto a medidas generales de cuidados

oftalmoloacutegicos

Evitar frotarse los ojos como medida general ante cualquier afeccioacuten o

traumatismo ocular

Si es portador de lentes de contacto se deberaacute de tener muy en cuenta

que la higiene de estas es muy importante y se deben limpiar y

desinfectar todos los diacuteas con solucioacuten esteacuteril adaptada al tipo de lente

Ademaacutes se evitaraacute llevarlas puestas maacutes tiempo del recomendado por el

fabricante y un nuacutemero de horas razonable al diacutea (no exceder de las 8

horas)

Proteccioacuten con gafas de sol con filtros UVA cuando vaya a estar

expuesto a radiacioacuten solar

En el lugar de trabajo se utilizaraacuten las medidas de proteccioacuten individual

adecuadas (caretasgafas de proteccioacuten) para evitar accidentes como

quemaduras por exposicioacuten a la soldadura esquirlas etc

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

26

Afecciones de la conjuntiva

Conjuntivitis

La conjuntivitis es la inflamacioacuten del tejido conjuntival pudiendo tener

su origen en causas infecciosas y no infecciosas como de tipo aleacutergico

Representa la patologiacutea maacutes frecuente en oftalmologiacutea y muchas veces puede

motivar una baja laboral [16]

Causas infecciosas [17]

Conjuntivitis bacteriana

Muy frecuente autolimitada (2-3 diacuteas en casos leves) y bilateral [16]

Con sensacioacuten de cuerpo extrantildeo ojos pegados al levantarse

secrecioacuten abundante y purulenta con formacioacuten de costras en las

pestantildeas y paacuterpados

Fig13 Secrecioacuten purulenta por conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis viacuterica

Es el tipo maacutes frecuente y suele ser leve y autolimitado (7-14 diacuteas) De

faacutecil contagio y este suele ser dedo-ojo [16]

Manifestada de forma aguda por lagrimeo profuso ojo rojo y fotofobia

con legantildeas al despertarse

Reaccioacuten folicular en conjuntiva palpebral

Fig14 Lagrimeo e inyeccioacuten conjuntival por conjuntivitis viacuterica

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

27

Conjuntivitis del recieacuten nacido [16]

Tambieacuten llamada oftalmiacutea del recieacuten nacido manifestada por una

conjuntivitis hiperaguda purulenta adquirida durante el parto

Causada habitualmente por gonococos virus del herpes simple tipo 2

(VHS-2) y Chlamydia

Fig15 Secrecioacuten purulenta abundante por oftalmiacutea del recieacuten nacido

Conjuntivitis de inclusioacuten [16]

Causada por la infeccioacuten de transmisioacuten sexual Chlamydia trachomatis

habitualmente una semana despueacutes del contacto sexual Manifestada

por secrecioacuten conjuntival mucopurulenta aguda y bilateral Reaccioacuten

folicular en conjuntiva palpebral

Causas no infecciosas

Conjuntivitis aleacutergica e irritativa [16] [18] [19]

Suele ser estacional o incluso croacutenica

causada generalmente por una respuesta

excesiva del organismo frente al aleacutergeno

Asociada a otras enfermedades aleacutergicas

como rinitis dermatitis atoacutepica y asma

entre otras No contagiosa Fig16 Ojos rojos y llorosos por

conjuntivitis aleacutergica

El siacutentoma maacutes habitual es el picor de los

ojos ademaacutes de sensacioacuten de cuerpo

extrantildeo lagrimeo ojo rojo y legantildeas

blanquecinas no muy abundantes

Reaccioacuten papilar en la conjuntiva palpebral Fig17 Papilas en conjuntiva

palpebral

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

28

Conjuntivitis vernal o primaveral [16] [19]

Es la inflamacioacuten externa en ambos ojos que se

presenta habitualmente en nintildeos varones

siendo los brotes en primavera Suele

desaparecer en la pubertad y es mediada por la

inmunoglobulina E (IgE) No contagiosa

Se presenta con intenso edema palpebral

fotofobia y blefaroespasmo Reaccioacuten con

papilas gigantes en conjuntiva palpebral Fig18 Papilas gigantes en

conjuntiva palpebral

Principales signos y siacutentomas

Ojo rojo por inyeccioacuten conjuntival

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Picor yo escozor ocular

Lagrimeo

Edema palpebral

ldquoOjos pegadosrdquo yo costras en pestantildeas y paacuterpados

Secreciones (acuosas purulentas mucopurulentas o legantildeas blanquecinas

no muy abundantes)

Reaccioacuten en conjuntiva palpebral de tipo folicular o papilar

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular (observacioacuten de la conjuntiva con maniobra de eversioacuten

palpebral) [18]

3 Diagnoacutestico cliacutenico identificando los signos y siacutentomas [17]

4 Frotis de la secrecioacuten ocular para confirmar el patoacutegeno causante de la

infeccioacuten y pautar un tratamiento especiacutefico (ante la sospecha de una

conjuntivitis bacteriana) [17]

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

29

Tratamiento meacutedico

1 Lavado con suero fisioloacutegico de ambos ojos 4-5 veces al diacutea [17]

2 En las conjuntivitis bacterianas o del recieacuten nacido de tipo bacteriano

tratamiento con colirio antibioacutetico [16] [17]

3 En las conjuntivitis viacutericas su tratamiento se encamina a aliviar la

sintomatologiacutea Habitualmente desaparecen de manera espontaacutenea [17]

4 Las conjuntivitis aleacutergicas habitualmente suelen tratarse con

antihistamiacutenicos toacutepicos de segunda generacioacuten (cetiricina ebastina

loratadina etc) al tener cierto efecto antiinflamatorio actuacutean aliviando los

siacutentomas de edema palpebral y enrojecimiento ocular

Los llamados faacutermacos multi-accioacuten o accioacuten dual (olopatadina y ketotifeno

inhiben la liberacioacuten de histamina e impiden la unioacuten de esta a su receptor)

son muy empleados por lo que se alivia de forma maacutes prolongada el

enrojecimiento y picor ocular [19]

5 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias de cuerpo extrantildeo escozor o

picor ocular en todos los casos [17] [18] [19]

6 Compresas friacuteas para ponerlas encima de los paacuterpados para ayudar a

disminuir su inflamacioacuten [17] [18]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente [17]

1 Es muy importante lavarse muy bien las manos ya que la mayoriacutea de

infecciones se contagian por el contacto mano-dedo-ojos

2 Evitar tocarse o frotarse los ojos

3 Evitar maquillarse mientras dure la conjuntivitis

4 El lavado ocular con suero fisioloacutegico se haraacute a chorro en el interior del ojo

incidiendo en los fondos de saco para eliminar las secreciones y limpiando

bien los paacuterpados y las pestantildeas

5 El suero es preferible que se compre en botellitas pequentildeas desechables

ya que se pueden guardar en la nevera (los envases sin abrir) para que

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

30

esteacuten frescos y la sensacioacuten de alivio sea mayor La botellita empezada se

deberaacute desechar si no se va a utilizar maacutes durante el diacutea o si ha habido

contacto con los ojos (en este caso se tiraraacute inmediatamente tras su uso)

No se debe utilizar la misma botellita para el ojo sano

6 Los colirios pautados por el meacutedico u oftalmoacutelogo seraacuten administrados

seguacuten la pauta indicada una vez realizada la higiene ocular con suero

fisioloacutegico (Ver anexo 3)

7 Las conjuntivitis son muy contagiosas por lo que se tendraacute la precaucioacuten

de que el paciente utilice una toalla para su uso individual utilizaraacute

pantildeuelos desechables y se deberaacuten lavar las saacutebanas o fundas de

almohadas usadas por el paciente Ademaacutes deberaacute de comentar con su

meacutedico la posibilidad de una baja laboral por el alto riesgo de contagio [16]

8 Si es portador de lentes de contacto desechables deberaacuten desecharse en

el momento en el que se confirme la conjuntivitis y no se deberaacuten volver a

poner unas nuevas hasta que no haya remitido la infeccioacuten ademaacutes

tampoco se deberaacuten poner durante un proceso de conjuntivitis aleacutergica ya

que se evitaraacuten molestias mayores

9 Durante el tiempo que dure la conjuntivitis evitar acudir a centros

deportivos o piscinas puacuteblicas

10 En los casos de conjuntivitis aleacutergicas deberaacute de evitarse en la medida de

lo posible el contacto con el aleacutergeno conocido causante de los siacutentomas

oculares (polvo polen pelo de animales etc) [18] [19]

11 En el caso de las conjuntivitis aleacutergicas (como en todos los casos de

alergias a factores ambientales) se deberaacute tener una higiene del hogar

adecuada preferiblemente se llevaraacute a cabo con aspirador para evitar el

polvo Atencioacuten a los peluches las alfombras las cortinas los animales

domeacutesticos etc [18]

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

31

Afecciones de los paacuterpados

Blefaritis

Es la inflamacioacuten difusa del borde libre de los paacuterpados Suele ser de

tipo croacutenico y no contagiosa Afecta tanto a los paacuterpados como a las

pestantildeas[20]

Hay dos tipos de blefaritis

1 Blefaritis anterior Localizada en la parte anterior del borde de los

paacuterpados (foliacuteculos de las pestantildeas y glaacutendulas de Moll y Zeiss)

afectando a la base de las pestantildeas Puede ser seborreica (soacutelo de ese

tipo no suele dar mucha sintomatologiacutea) o estafilocoacutecica [16] [21][22]

Producida por

Un exceso o acumulacioacuten de grasa procedente de las glaacutendulas

de Meibomio Tiacutepica en pacientes con dermatitis seborreica

(caspa y grasa alrededor del borde palpebral y pestantildeas) (Fig19)

Infeccioacuten bacteriana habitualmente por estafilococos (costras en

la base paacuterpado y a lo largo de las pestantildeas) (Fig20)

De tipo mixto (seborreica + estafilocoacutecica)

2 Blefaritis posterior Localizada en el borde palpebral en las glaacutendulas

de Meibomio Se caracteriza por la disfuncioacuten de estas glaacutendulas

productoras de grasa que se obstruyen y las secreciones se quedan

acumuladas en la base del paacuterpado favoreciendo la evaporacioacuten de la

laacutegrima por lo tanto es de tipo seborreica Este tipo de blefaritis es la

que se produce en la patologiacutea de ojo seco (Fig 21) 1 [16] [21] [22] [23]

1 Tambieacuten pueden darse casos de ambos tipos de blefaritis de tipo anterior y posterior tal y como se

puede apreciar en la figura 3 aunque tiene predominancia la de tipo posterior por la observacioacuten de las glaacutendulas de Meibomio obstruiacutedas

[22]

Fig19 Blefaritis anterior por

acumulacioacuten de grasa

Fig20 Costras producidas por

blefaritis estafilocoacutecica

Fig21 Glaacutendulas de meibomio

obstruiacutedas

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

32

Las causas por las que se produce la blefaritis muchas veces no se

pueden identificar Se ha relacionado con la edad avanzada en trastornos de

las hormonas sexuales con ciertos medicamentos para tratar el acneacute y en la

terapia hormonal sustitutiva [21]

Principales signos y siacutentomas

Enrojecimiento palpebral

Presencia de escamas o costras en la base de las pestantildeas

Irritacioacuten ocular y sensacioacuten de arenilla ardor o escozor

Picor

Lagrimeo

Peacuterdida de pestantildeas o mala disposicioacuten de estas

Predisposicioacuten a que se formen orzuelos por la obstruccioacuten de las

glaacutendulas [21]

Puede asociarse a una conjuntivitis inespeciacutefica (blefaroconjuntivitis) [20]

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [24] (Ver anexos 1 y 2)

2 Toma de la presioacuten intraocular (PiO) [24]

3 Examen ocular con eversioacuten palpebral y biomicroscopiacutea (observacioacuten de

los paacuterpados con laacutempara de hendidura para evidenciar los signos de la

patologiacutea con microscopio de varios aumentos) aunque algunos se ven a

simple vista con la observacioacuten ocular simplemente) [22] [23]

4 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas [24]

Tratamiento meacutedico

1 Limpieza y masaje con agua caliente de la zona palpebral [16] [21] [23] [24]

2 Higiene de los paacuterpados 1 o 2 veces al diacutea con toallitas esteacuteriles especiales

monodosis para evitar la seborrea y la descamacioacuten [16] [20] [21] [24]

3 Laacutegrimas artificiales para aliviar las molestias propias de la patologiacutea y la

sequedad ocular [21] [23] [24]

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

33

4 En funcioacuten de la gravedad y bajo criterio meacutedico se pueden pautar

antibioacuteticos toacutepicos o viacutea oral corticoides o incluso vitaminas para mejorar

la secrecioacuten de las glaacutendulas palpebrales [20] [21] [23]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

La blefaritis es una patologiacutea croacutenica por lo tanto no se cura pero siacute que

se puede controlar adoptando las medidas generales de cuidados siguientes[21]

1 Es indispensable la higiene diaria de los paacuterpados y pestantildeas con agua

tibia o caliente para eliminar los restos de costras y grasa que se han

quedado en ellos

2 Se realizaraacute un masaje en los paacuterpados con los ojos cerrados para facilitar

el drenaje de las glaacutendulas

3 Tambieacuten pueden utilizarse compresas de agua tibia o caliente y dejarlas

puestas encima de los ojos cerrados durante 5-10 minutos para aliviar las

molestias y como precursor al masaje palpebral

4 Se utilizaraacuten toallitas esteacuteriles especiales y monodosis para la higiene

exhaustiva de los paacuterpados y las pestantildeas tras el lavado inicial con agua

caliente Se debe utilizar una toallita diferente para cada ojo

5 Las laacutegrimas artificiales pueden ser un complemento ideal para evitar las

molestias producidas por la sequedad ocular como el picor escozor o la

sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

6 La mejor manera de conseguir un buen control de la patologiacutea es realizar

una rutina de cuidados diarios para evitar agudizaciones y complicaciones

de la blefaritis Una de las patologiacuteas asociadas a la blefaritis por falta de

higiene palpebral puede ser el orzuelo [21]

7 Se puede llevar una vida completamente normal como por ejemplo

realizar deportes acuaacuteticos u otro tipo de actividades Lo importante es

continuar con la rutina de cuidados establecida para que no surjan

complicaciones [21]

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

34

Orzuelo y Chalazion

El orzuelo es una infeccioacuten de caraacutecter agudo de una de las glaacutendulas

palpebrales las glaacutendulas de Zeiss Moll o de Meibomio[20] Puede ser

recurrente [16]

Se localiza un pequentildeo abceso en el foliacuteculo de una pestantildea y en su

glaacutendula (Zeiss y Moll) denominado orzuelo externo (Fig22) o una inflamacioacuten

interna sobre la conjuntiva palpebral u orzuelo interno en la glaacutendula de

Meibomio (Fig23) [25] Normalmente estaacuten producidos por el germen estafilococo

[16]

El chalazion o quiste de Meibomio (Fig24) es una inflamacioacuten

granulomatosa causada por la retencioacuten de grasa secundaria a la obstruccioacuten

de una glaacutendula de Meibomio [16] [20] [25]

Se localiza en el interior del borde palpebral o tarso y puede aparecer

espontaacuteneamente o de manera croacutenica como resultado de la evolucioacuten de un

orzuelo recidivante [16]

Principales signos y siacutentomas

Lesioacuten redondeada circunscrita y eritematosa en el borde palpebral externo

o interno (en la conjuntiva palpebral)

Inflamacioacuten del borde palpebral o inflamacioacuten difusa y no localizada

Sensacioacuten de calor y cuerpo extrantildeo

Piel perilesional enrojecida

Puede observarse la punta del orzuelo con pus o no

Puede haber dolor a la palpacioacuten en el orzuelo

Fig 22 Orzuelo externo Fig 23 Orzuelo interno

Fig24 Chalazion

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

35

Lesioacuten indolora en el chalazion

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual [25] (Ver anexos 1 y 2)

2 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados con maniobra de eversioacuten

palpebral [25]

3 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas [16] [25]

Tratamiento meacutedico

1 Aplicar compresas calientes sobre el ojo afectado durante 5-10 minutos y

masaje de los paacuterpados [16] [20] [25]

2 Realizar higiene palpebral diaria se pueden utilizar toallitas esteacuteriles

especiales [25]

3 Pueden pautarse antibioacuteticos toacutepicos (en colirio o pomada) de amplio

espectro y sensibles a estafilococos seguacuten criterio meacutedico ya que

habitualmente los orzuelos se abren o desaparecen espontaacuteneamente [16]

[20] [25]

4 Para el chalazion el tratamiento es fundamentalmente quiruacutergico pero

antes se suele intentar la inyeccioacuten intralesional de corticoides depot (de

liberacioacuten prolongada) [16] [20] [25]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

Uno de los motivos por los que se puede producir un orzuelo es la falta

de higiene palpebral por tocarse los ojos con las manos sucias o incluso

derivado de otra patologiacutea ocular como la blefaritis

1 La higiene palpebral se deberaacute de hacer 1 o 2 veces cada diacutea limpiando

bien los bordes palpebrales y pestantildeas con agua tibia o caliente y si es

posible mejor que se utilicen toallitas esteacuteriles especiales para la higiene

palpebral utilizando una para cada ojo [25]

2 Puede necesitarse la administracioacuten de colirios o pomadas antibioacuteticas

(Ver anexo 3)

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

36

3 Es muy importante no tocar el orzuelo ni intentar reventarlo ya que con

esta maniobra se puede aumentar la infeccioacuten

4 El calor local con compresas encima de los paacuterpados aliviaraacute las molestias

y reduciraacute el tiempo de curacioacuten del orzuelo [25]

5 Es recomendable seguir una rutina de cuidados para disminuir el tiempo de

curacioacuten y que no se produzcan complicaciones derivadas de la infeccioacuten

6 El orzuelo puede acabar abrieacutendose y drenarse espontaacuteneamente y

desaparecer fundamentalmente gracias al calor local que produciraacute una

vasodilatacioacuten y el abceso seraacute maacutes susceptible de abrirse resultando en

una curacioacuten espontaacutenea [16] [25]

7 El chalazion es una abceso de crecimiento maacutes lento y su contenido suele

ser esteacuteril (no producido por infeccioacuten bacteriana) por lo que no hay que

manipularlo ni intentar reventarlo Su curacioacuten tambieacuten puede ser

espontaacutenea pero maacutes lenta en varias semanas Tambieacuten depende del

tamantildeo del abceso si son muy grandes la remisioacuten espontaacutenea es maacutes

difiacutecil y requeriraacute su extirpacioacuten quiruacutergica [16] [25]

8 Evitar maquillarse mientras dure el orzuelo o chalazion [25]

9 Evitar el uso de las lentes de contacto mientras dure la infeccioacuten ya que se

pueden contaminar y provocar molestias

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

37

Lagoftalmos

El lagoftalmos es la incapacidad para realizar el cierre completo de los

paacuterpados provocando la exposicioacuten permanente de la superficie ocular

disminuyendo la lubrificacioacuten del ojo y desprotegieacutendolo de otros factores

ambientales [20] [26]

La causa maacutes frecuente de lagoftalmos es por paraacutelisis facial donde se

produce una debilidad de los muacutesculos faciales entre ellos el muacutesculo orbicular

que es el que tiene la funcioacuten del cierre palpebral [26] El nervio facial ademaacutes

de su funcioacuten motora en estos muacutesculos tambieacuten desarrolla otras funciones

como la autonoacutemica (encargada de la produccioacuten lagrimal) y una funcioacuten refleja

(encargada de la sensibilidad corneal) entre otras [20]

Fig 25 Malfuncioacuten del cierre palpebral en ojo derecho

La etiologiacutea de las paraacutelisis faciales son [20]

Paraacutelisis facial idiopaacutetica de Bell (de tipo infeccioso por Virus Herpes

Simple)

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Siacutendrome de Ramsay-Hunt (por Virus Varicela-Zoacutester)

Mononucleosis infecciosa (por Virus de Epstein Barr)

Enfermedad de Lyme

Infecciones otoloacutegicas

Traumatismos

Tumores

Sarcoidosis

VIH

Lepra

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

38

La importancia de tratar esta afeccioacuten desde el punto de vista enfermero

abarca desde el aspecto psicoloacutegico del paciente debido a la poca aceptacioacuten

a su nueva situacioacuten (sobre todo en el caso en que esta sea duradera en el

tiempo) pudiendo llegar al punto del aislamiento social hasta la valoracioacuten y

cuidados de las complicaciones derivadas de la alteracioacuten palpebral lagrimal

y corneal [20]

Principales signos y siacutentomas

El paciente nota que el ojo se le queda entreabierto al intentar cerrarlo

Ojo rojo

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sensacioacuten de sequedad ocular

Dolor

Visioacuten borrosa

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Valoracioacuten neuroloacutegica completa (incluyendo pruebas especiacuteficas como los

estudios electromiograacuteficos) [20] [26]

4 Examen ocular mediante la observacioacuten del mal cierre de los paacuterpados al

pedirle al paciente que cierre los ojos [26]

5 Valoracioacuten de las complicaciones al estar expuesta a factores ambientales

la superficie ocular (ojo seco uacutelceras corneales queratitis por exposicioacuten)

[20]

Tratamiento meacutedico

1 Laacutegrimas artificiales para prevencioacuten de la sequedad ocular (en colirio por

el diacutea y en pomada o gel por la noche) [20] [26]

2 Administracioacuten de colirio de suero autoacutelogo (que aporta factor de

crecimiento epideacutermico y vitamina A) extraiacutedo de la propia sangre del

paciente con la finalidad de favorecer la regeneracioacuten epitelial [20]

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

39

3 Utilizacioacuten de lentes terapeacuteuticas [12] [20]

4 Realizar parpadeos forzados durante el diacutea para que la laacutegrima se

distribuya por toda la superficie ocular [26]

5 Oclusioacuten ocular por la noche administrando pomada o gel lubricante

previamente [20] [26] (Ver anexo 3)

6 Se administraraacute tratamiento especiacutefico en caso de complicaciones

derivadas de la exposicioacuten ocular (Ver tema de uacutelceras corneales y queratitis)

7 El tratamiento seraacute fundamentalmente quiruacutergico para la remisioacuten total de la

sintomatologiacutea del lagoftalmos Por ejemplo se realizaraacute cirugiacutea del

paacuterpado superior con proacutetesis de una pesa de oro o toxina botuliacutenica para

ayudar al completo cierre de la hendidura palpebral por el principio de

gravedad [20] [26]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Procurar una lubrificacioacuten maacutexima del ojo al estar expuesto a factores

ambientales gracias a las laacutegrimas artificiales y pomadas o geles

lubricantes que evitaraacuten la sequedad ocular y posibles complicaciones por

exposicioacuten [20] [26]

2 Durante la noche se debe de poner un parche para la oclusioacuten del ojo y asiacute

prevenir que el ojo esteacute expuesto al aire tantas horas [20] [26]

3 En el caso de que el paciente se vaya a tratar con suero autoacutelogo [27]

Es un colirio hecho especiacuteficamente para tratar problemas de

sequedad ocular y para favorecer la reepitelizacioacuten

Es un colirio individualizado de uso exclusivo para ese paciente

Se consigue mediante una simple extraccioacuten de sangre del propio

paciente El suero obtenido por centrifugacioacuten de la misma es el que se

haraacute servir como gotas oculares a una concentracioacuten del 20 por lo

que no habraacute contraindicaciones ni alergias al utilizarlo Se prepara en

maacuteximas condiciones de asepsia y con medios esteacuteriles

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

40

Los viales de suero autoacutelogo deben mantenerse refrigerados a 4ordmC

mientras estaacuten en uso teniendo una duracioacuten de entre 1 semana y 10

diacuteas (seguacuten la referencia bibliograacutefica 27 la duracioacuten maacutexima es de 1

mes en frigoriacutefico)[27] Ademaacutes pueden mantenerse congelados a una

temperatura de - 20ordmC durante 3 meses

Es una sustancia fotosensible por lo que es importante que esteacuten

resguardados de la luz para evitar la degradacioacuten de la vitamina A

4 Es importante tambieacuten abordar el tema de apoyo psicoloacutegico al paciente en

casos en los que la propia imagen del paciente se vea alterada ya sea por

la propia paraacutelisis facial y las consecuencias de la que se derivan el ojo

que no se cierra la desviacioacuten tiacutepica de la comisura labial de la ceja o

incluso del ojo [20]

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

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Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

41

Obstruccioacuten del sistema lagrimal

La produccioacuten de laacutegrimas es constante a lo largo del diacutea Son

producidas en las glaacutendulas ubicadas en la parte superior externa de los

paacuterpados y con cada parpadeo drenan hacia los puntos lagrimales situados en

el aacutengulo interno del paacuterpado tanto en la parte superior como inferior de este

de ahiacute continuacutea el recorrido por los canaliacuteculos desembocando en el saco

lagrimal [1]

El 20-30 de los recieacuten nacidos (y este porcentaje aumenta en

prematuros) presenta una obstruccioacuten congeacutenita de la viacutea lagrimal en uno o los

dos ojos [32] La obstruccioacuten suele localizarse al final del conducto lacrimo-

nasal siendo la causa maacutes frecuente la existencia de membranas mucosas

imperforadas [20] Estas membranas suele desaparecer espontaacuteneamente a los

pocos diacuteas de nacer pero pueden persistir varios meses [28]

En el caso de los adultos puede haber obstrucciones de la viacutea lagrimal

debido a infecciones oculares como conjuntivitis desviacioacuten del tabique nasal

rinitis aleacutergicas una lesioacuten traumaacutetica o un tumor entre otras [29] [30]

Cuando la laacutegrima no puede avanzar por la obstruccioacuten se queda

retenida en el ojo provocando un lagrimeo excesivo y secreciones (obstruccioacuten

alta) el cual puede llevar a una infeccioacuten de causando una conjuntivitis o una

dacriocistitis si se infecta el saco lagrimal y conducto nasolagrimal

(obstrucciones bajas) [28] [29] [30]

Fig 26 Epiacutefora (Lagrimeo excesivo) Fig27 Canaliacuteculos y saco lagrimal

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

42

Principales signos y siacutentomas

Lagrimeo excesivo (epiacutefora) En los recieacuten nacidos el lagrimeo se nota maacutes

a las 2-3 semanas de vida [20]

Picor ocular

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Enrojecimiento ocular

Aparicioacuten de laacutegrimas maacutes espesas que se quedan secas

Aparicioacuten de mucocele (abultamiento en aacutengulo interno paacuterpado

correspondiente al lugar del saco lagrimal) [28]

Aparicioacuten de complicaciones como la dacriocistitis por la inflamacioacuten e

infeccioacuten del saco lagrimal debido a la acumulacioacuten de secreciones en eacutel[31]

Los signos de la dacriocistitis son Dolor intenso en la zona del saco

lagrimal inflamacioacuten enrojecimiento y calor de la zona conjuntivitis

supuracioacuten por los puntos lagrimales lagrimeo excesivo y sintomatologiacutea

general como fiebre y malestar general [20]

Fig28 Dacriocistitis aguda

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por la identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Examen ocular con observacioacuten de los paacuterpados (para valorar aparicioacuten de

mucocele o dacriocistitis -inflamacioacuten del saco lagrimal-) conjuntiva (para

valoracioacuten ojo rojo) y observacioacuten de lagrimeo [30]

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

43

4 Maniobra de compresioacuten lagrimal para valorar la existencia de moco o pus

Si es asiacute este refluiraacute por los puntos lagrimales [31]

5 Test de Jones Mediante la instilacioacuten de una gota de colirio de fluoresceiacutena

y taponamiento de la fosa nasal del mismo lado que se explore Al poner el

colorante esperar 5 minutos y retirar el tapoacuten de la nariz y ver si estaacute

manchado de colorante Si estaacute manchado hay un buen drenaje de

laacutegrima si no indicaraacute obstruccioacuten [31]

6 Instilacioacuten de suero fisioloacutegico mediante una jeringa y caacutenula roma de

irrigacioacuten en el punto lagrimal para valorar la permeabilidad de la viacutea

lagrimal Primero se deberaacute instilar unas gotas de colirio anesteacutesico y

posteriormente dilatar el punto lagrimal de manera vertical luego

horizontal y por uacuteltimo se procede a la irrigacioacuten con la caacutenula

Si las viacuteas son permeables el paciente notaraacute que el suero fluye por la

garganta notaacutendose el gusto salado Si por el contrario estaacute obstruiacutedo el

suero refluiraacute por el otro punto lagrimal o habraacute dificultad para

inyectarlo[31][33] (Ver anexo 4)

Tratamiento meacutedico

1 En los recieacuten nacidos suele resolverse mediante calor local y masaje en la

zona del saco lagrimal Se pueden utilizar antibioacuteticos toacutepicos seguacuten

criterio meacutedico La actitud en estos casos es de ldquoexpectanterdquo ya que antes

de los 3 meses de edad no se recomienda el sondaje de las viacuteas

lagrimales [20]

El pronoacutestico maacutes favorable y frecuente en los bebeacutes es que estaacute

obstruccioacuten desaparezca espontaacuteneamente antes de cumplir 1 antildeo de

edad [29]

2 En los adultos debe hacerse una exploracioacuten de las viacuteas lagrimales y a

veces con estas maniobras pueden solucionarse las obstrucciones altas

leves por ejemplo mediante el lavado de las viacuteas lagrimales con irrigacioacuten

de suero fisioloacutegico utilizando la caacutenula roma por los puntos lagrimales[31]

3 Fundamentalmente cuando no funciona ni el masaje ni la limpieza y se

continua con sintomatologiacutea el tratamiento es quiruacutergico bien con la

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

44

praacutectica de un sondaje de las viacuteas lagrimales bajo anestesia toacutepica y si

este no es efectivo se recurre a la cirugiacutea de dacriocistorrinostomiacutea donde

se limpiaraacute el saco lagrimal para eliminar la obstruccioacuten y se realizaraacute una

comunicacioacuten desde el saco lagrimal a la nariz [30]

4 En caso de dacriocistitis tanto en nintildeos como en adultos se trataraacute con

antibioacuteticos tanto toacutepicos como sisteacutemicos antiinflamatorios y en casos

graves se procederaacute al drenaje quiruacutergico del saco lagrimal infectado para

eliminar las secreciones purulentas que se han ido acumulando [20]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Es importante una buena higiene diaria de los paacuterpados para eliminar las

legantildeas y secreciones al despertarse El uso de toallitas especiales para

paacuterpados son aconsejables en el caso de abundante secrecioacuten o legantildeas

que se quedan en las pestantildeas pegadas

2 En los recieacuten nacidos el calor local y la realizacioacuten del masaje en la zona

del saco lagrimal es beneficioso para dilatar y remover las secreciones

favoreciendo la apertura de los canaliacuteculos lagrimales y evitar la

acumulacioacuten de secreciones y su posterior infeccioacuten

El masaje se haraacute desde la comisura interior del ojo en direccioacuten hacia la

zona nasal [29] [32]

3 En caso de dacriocistitis no se debe manipular el abceso del saco lagrimal

y su drenaje deberaacute de hacerse en quiroacutefano por el oftalmoacutelogo [30]

4 En casos en los que el lagrimeo sea excesivo y recurrente se debe de

acudir al meacutedico oftalmoacutelogo cuanto antes para evitar complicaciones

mayores

5 El exceso de laacutegrimas suele provocar irritacioacuten y enrojecimiento en los

paacuterpados sobre todo en la zona del paacuterpado inferior y mejilla (en la zona

de las ldquoojerasrdquo) por lo que se evitaraacute frotarse los ojos y mejillas y se

secaraacuten con pantildeuelos suaves y al ser posible desechables

6 Se evitaraacuten cremas y maquillaje en el contorno de los ojos cuando haya

signos de irritacioacuten inflamacioacuten de la piel periocular

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

45

Siacutendrome del Ojo Seco

El ojo seco es una enfermedad muy frecuente de la superficie ocular

hasta el 30 de las consultas de oftalmologiacutea que se realizan son por este

motivo [35]

Se trata de una patologiacutea que afecta a la peliacutecula lagrimal en la que por

un deacuteficit en la cantidad o por una mala calidad de la laacutegrima la superficie

ocular no se encuentra debidamente protegida y se producen molestias y

complicaciones oculares que disminuyen la calidad de vida de la persona que

la sufre [34]

Las causas del siacutendrome del ojo seco pueden ser diversas o incluso de

origen desconocido Entre ellas encontramos varios factores predisponentes[34]

Edad avanzada

Mujeres menopaacuteusicas debido a los cambios hormonales

Uso de lentes de contacto

Cirugiacuteas oculares como la refractiva (LASIK)

Uso diario y frecuente de pantallas iluminadas como el ordenador el

moacutevil etc

Estancias en ambientes secos altas calefacciones en invierno y aire

acondicionado en verano ciudades con mucha contaminacioacuten

atmosfeacuterica etc

Empleo de medicamentos antidepresivos ansioliacuteticos diureacuteticos

antihistamiacutenicos entre otros

Enfermedades sisteacutemicas como Siacutendrome de Sjoumlgren artritis

reumatoide u otras enfermedades autoinmunes

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Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

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Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

46

Principales signos y siacutentomas

Sensacioacuten de picor

Sensacioacuten de cuerpo extrantildeo

Sequedad ocular

Visioacuten borrosa que se aclara al parpadear

Inyeccioacuten conjuntival

Dificultad de abrir los ojos al despertarse

Legantildeas de aspecto mucoso filamentosas de color blanquecinas

Ojos llorosos a consecuencia de la hiperproduccioacuten refleja de laacutegrima

debido a que por una mala calidad de esta no protege bien la superficie

ocular y es necesario aumentar su produccioacuten

Signos de Blefaritis y alteraciones en los paacuterpados y pestantildeas

Erosiones epiteliales punteadas (Queratitis punteada) a la tincioacuten con colirio

de fluoresceiacutena

Pruebas diagnoacutesticas

1 Historia cliacutenica y agudeza visual (Ver anexos 1 y 2)

2 Diagnoacutestico cliacutenico por identificacioacuten de signos y siacutentomas

3 Mediante la administracioacuten de colirio fluoresceiacutena + anesteacutesico toacutepico para

observar mediante laacutempara de hendidura si hay uacutelceras corneales por

ejemplo queratitis punteada Con la fluoresceiacutena se observan las zonas

desepitelizadas ya que si la superficie ocular estaacute iacutentegra la fluoresceiacutena

no la tintildee [34] [35]

4 Test de Schirmer Se valora la produccioacuten del contenido acuoso de la

laacutegrima Se colocaraacute una tira de papel en cada ojo en los fondos de saco

conjuntival y se veraacute la respuesta de produccioacuten lagrimal ante un cuerpo

extrantildeo [31] [35]

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

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Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

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Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

47

Schirmer sin anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la humedad

de la tira de papel es inferior a 10 mm en 5 minutos

Schirmer con anesteacutesico toacutepico se considera patoloacutegico si la

humedad de la tira de papel es inferior a 8 mm en 5 minutos

5 Tincioacuten con Rosa Bengala Con esta prueba se detecta la integridad de la

peliacutecula lagrimal Permite observar zonas con ausencia de mucina Se

tentildeiraacuten de rosa bengala las zonas de conjuntiva y coacuternea que no presentan

la capa mucosa de la laacutegrima Las ceacutelulas sanas no captaraacuten el colorante

ya que las sustacias que componen la laacutegrima (mucina lisozima

lactoferrina o albuacutemina) lo bloquean [35]

Tratamiento meacutedico

1 El ojo seco es una patologiacutea croacutenica y no se cura pero siacute que se pueden

controlar sus siacutentomas debido a que no existe un tratamiento especiacutefico

para ello [34]

2 Cuando haya una enfermedad sisteacutemica que sea la causante del siacutendrome

del ojo seco (por ejemplo las enfermedades autoinmunes) se administraraacute

el tratamiento especiacutefico para esa enfermedad [35]

3 El tratamiento maacutes frecuente para el ojo seco es la sustitucioacuten de la laacutegrima

mediante la administracioacuten de laacutegrimas artificiales El oftalmoacutelogo indicaraacute

el tipo de laacutegrima maacutes apropiada seguacuten el caso [16] [34] [35]

Durante la noche para mantener por maacutes tiempo la humedad ocular se

pueden pautar pomadas lubricantes oftaacutelmicas

4 Es muy importante la higiene palpebral ya que muchas veces el siacutendrome

de ojo seco viene acompantildeado de blefaritis Se podraacuten utilizar toallitas

esteacuteriles especiales para la higiene palpebral y si es necesario la

aplicacioacuten de calor local y masaje en el borde de los paacuterpados ya que se

aliviaraacuten los siacutentomas [34]

5 Dependiendo de la severidad de los siacutentomas el oftalmoacutelogo puede

prescribir colirios con corticoide (en ciclos cortos) ciclosporina A o suero

autoacutelogo [27] [34] (Ver Suero autoacutelogo en paacuteg 39)

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

48

6 Como uacuteltima opcioacuten se puede colocar en los puntos lagrimales un tapoacuten de

silicona para conservar las laacutegrimas ya existentes e impedir su drenaje

puede ponerse y retirarse en la consulta sin necesidad de quiroacutefano [34]

Cuidados de enfermeriacutea y educacioacuten al paciente

1 Con la administracioacuten de laacutegrimas artificiales se consigue mantener la

humedad y lubrificacioacuten del ojo por lo que se pondraacuten cada vez que se

necesiten o al menos de 2 a 4 veces al diacutea

2 Es importante parpadear a propoacutesito de vez en cuando para que la laacutegrima

que haya se distribuya correctamente

3 Es importante la higiene palpebral sobre todo al despertarse ya que puede

haber acumulacioacuten de legantildeas y dificultad de abrir los ojos Es aconsejable

lavarse los ojos con agua caliente y hacer un suave masaje y ademaacutes si

hay muchas secreciones pegadas en las pestantildeas tambieacuten puede ayudar

limpiarlas bien con toallitas esteacuteriles monodosis especiales para la higiene

palpebral [34]

4 Se deben evitar ambientes secos con aire acondicionado calefaccioacuten o el

humo del tabaco Si tiene que estar en alguacuten lugar con estas caracteriacutesticas

se administraraacuten laacutegrimas artificiales a modo de prevencioacuten [34] [35]

5 Se pueden utilizar humidificadores durante la noche

6 Es recomendable llevar proteccioacuten con gafas si va a estar expuesto al sol

7 Es recomendable hacer pausas de las pantallas de ordenador cuando se

estaacute trabajando

8 Si se es portador de lentes de contacto es recomendable no excederse en

el tiempo que se llevan puestas ya que esto facilita que el ojo no transpire

como es debido y se produzca la sensacioacuten de ojos secos y las lentillas se

acaban quedando pegadas al ojo y pueden ser difiacuteciles de retirar

9 Si se estaacute en tratamiento con medicamentos que pueden producir

disminucioacuten de la secrecioacuten lagrimal hay que comentar las molestias que

puedan surgir con su meacutedico de cabecera

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

49

Conclusiones

En la actualidad la figura de la enfermeriacutea se ve cada vez maacutes como un

profesional autoacutenomo y capaz de tomar decisiones dentro de sus

competencias cada vez maacutes capacitados y especializados para poder

entregarse a su trabajo de la manera maacutes efectiva

Esta guiacutea de cuidados pretende ser una herramienta uacutetil en cualquier

consulta de enfermeriacutea para la valoracioacuten e identificacioacuten de signos y

siacutentomas tanto por este colectivo como por los propios pacientes ya que

tiene la caracteriacutestica de ser informativa y tiene un claro objetivo de

aprendizaje

En cuanto a la utilidad para los profesionales de enfermeriacutea esta guiacutea se

ha enmarcado en un contexto de aprendizaje para la orientacioacuten y el

conocimiento de las estructuras del globo ocular Se han identificado las

patologiacuteas de superficie ocular maacutes frecuentes por las que se recurre a los

servicios sanitarios en busca de informacioacuten tratamiento y consejos para

su prevencioacuten Y por uacuteltimo se ha hecho hincapieacute en la educacioacuten para el

paciente aportando consejos y aclaraciones sobre las patologiacuteas y sus

tratamientos

Por tanto el aprendizaje continuo y la especializacioacuten de cuidados es

cada vez maacutes necesaria para una mejor atencioacuten al paciente aportaacutendole

confianza y tranquilidad aportaacutendole conocimientos para que eacutel de manera

autoacutenoma tambieacuten pueda diferenciar una situacioacuten patoloacutegica y pueda

acudir de manera preventiva a los servicios sanitarios aportaacutendole tambieacuten

una mayor calidad de vida

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

50

Anexos

Anexo 1 Historia cliacutenica oftalmoloacutegica

Modelo ndash guiacutea para elaboracioacuten de una historia cliacutenica de oftalmologiacutea

1 Identificacioacuten del paciente Nuacutemero de historia cliacutenica nombre y apellidos

DNI nuacutemero de la aseguradora o Seguridad Social edad y datos del

domicilio etc

2 Motivo por el que demanda atencioacuten sanitaria se relatan los hechos tal y

como los cuenta el paciente Es importante saber coacutemo se ha producido

3 Cuestionario al paciente

- Cambios en la visioacuten

- Si utiliza correccioacuten con gafas de lejos de cerca progresivas o lentes

de contacto

- Alergias a medicamentos

- Tratamiento oftalmoloacutegico o sisteacutemico si la respuesta es afirmativa

nombrar los medicamentos dosis viacutea de administracioacuten y duracioacuten del

tratamiento

- Antecedentes meacutedicos patologiacuteas croacutenicas cirugiacuteas accidentes

traumatismos craneales y en el caso de las mujeres antecedentes

obsteacutetricos (embarazos partos cesaacutereas y abortos)

- Antecedentes oftalmoloacutegicos patologiacuteas cirugiacuteas pruebas especiacuteficas

y tratamientos recibidos

- Antecedentes oftalmoloacutegicos familiares de cataratas precoces

glaucoma miopiacutea magna patologiacutea de retina estrabismo entre otras

- Haacutebitos y estilo de vida si fuma o ha fumado si toma alcohol o drogas

- Profesioacuten

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

51

Anexo 2 Agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad para discriminar detalles reconocer o

percibir estiacutemulos en base a unas condiciones de luz estandarizadas

Sirve para cuantificar la funcioacuten visual y se realiza siempre en las consultas

oftalmoloacutegicas rutinarias utilizando optotipos (figuras plasmadas en un panel

retroiluminado con un proyector o en papel) con la finalidad de detectar

cambios en la visioacuten

1 Se tomaraacute la agudeza visual (AV) rutinariamente en cada visita

2 Optotipos frecuentes la E de Snellen el optotipo de letras ETDRS y para

nintildeos pequentildeos el optotipo de dibujos de Pigassou

3 Se empezaraacute por el ojo derecho (OD) y se ocluye el OI y posteriormente al

contrario

4 Se preguntaraacute hasta que vea unidad (decimal 100 o fraccioacuten 2020) o

hasta que no vea maacutes

5 Se tomaraacute a 4 metros de distancia y en el caso en el que el paciente no

vea bien se le volveraacute a preguntar con estenopeico (se trata de un agujero

de 1 ndash 15 mm en el que el paciente tendraacute que observar a traveacutes de eacutel

para intentar mejorar su AV ya que imita al guintildeo de los ojos cuando no se

ve bien)

Fig 31 Optotipo

Pigassou

Fig30 Optotipo

de Letras (ETDRS)

Fig29 Optotipo E

de Snellen

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

52

La funcioacuten del estenopeico es reducir la cantidad de luz que entra en el

sistema visual

6 Si auacuten asiacute el paciente no ve bien se acercaraacute el optotipo a 1 metro (soacutelo

cuando utilizamos optotipos que podamos desplazarlos en la consulta en

el caso de utilizar un proyector esta medida no se puede llevar a cabo)

pudiendo en el peor de los casos acercarse a una distancia de centiacutemetros

con ldquocuentadedosrdquo percepcioacuten de luces con una linterna o movimiento

de manos

7 Siempre se intentaraacute utilizar el estenopeico para intentar mejorar la AV

8 En la medicioacuten de la visioacuten de cerca se utiliza una tabla a distancia de

lectura habitual y se trata de leer unas frases en la que cada vez las letras

se van haciendo maacutes pequentildeas

9 En caso de llevar gafas (tanto de lejos de cerca como progresivas)

siempre se tomaraacute la AV con ellas puestas y anotaremos en la historia

AVcc (Agudeza Visual con correccioacuten) Si se toma sin llevar gafas AVsc

(Agudeza Visual sin correccioacuten) Y si la hemos tomado con estenopeico

para intentar mejorar la AV escribiremos AVce

10 Es importante la medicioacuten de la refraccioacuten en las gafas presentando la

receta de las gafas que pauta el oftalmoacutelogo (para tener una orientacioacuten de

la uacuteltima graduacioacuten) o bien midiendo las gafas con el frotofocoacutemetro que

es un instrumento con el que se determina el centro oacuteptico y se mide la

potencia de la lente (dioptriacuteas)

Fig29 Optotipo E

Snellen

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

53

Anexo 2 Protocolo de administracioacuten de colirios

1 Primero que todo se comprobaraacute la prescripcioacuten meacutedica y se preguntaraacute al

paciente si tiene alergias medicamentosas

2 Se comprobaraacute el envase del colirio a administrar

Condiciones de esterilidad (si el precinto estaacute abierto o cerrado)

Si se ha rotulado la fecha en que se abrioacute el envase

Fecha de caducidad

Si ha de guardarse en la nevera

Si el colirio ha sido usado durante una jornada entera y por varios

pacientes es recomendable desecharlo al final de la misma

3 Hay que tener la precaucioacuten de quitar el aro que hay alrededor del bote de

colirio al abrirlo ya que durante su administracioacuten al paciente puede caerle

sobre el ojo y provocarle una molestia innecesaria

4 Se sujeta el paacuterpado inferior del ojo con el dedo pulgar y el paacuterpado

superior con el dedo iacutendice nunca presionando la estructura del globo

ocular

5 Se administra una gota de colirio en la zona media del fondo de saco

conjuntival inferior Si hay que echar maacutes gotas se deberaacute esperar entre 2 y

5 minutos para su mejor absorcioacuten y porque no admite maacutes cantidad que

una gota ya que el resto se desechariacutea al parpadear y no sirve de nada

echar maacutes gotas a la vez

6 En caso de pomadas oculares se extenderaacute una pequentildea cantidad a lo

largo del fondo de saco conjuntival inferior desde el aacutengulo interno al

externo

Fig 32 Administracioacuten de colirio y pomada en fondo de saco

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

54

7 Se debe de cerrar el ojo y parpadear suavemente sin apretar para su

mejor difusioacuten

8 Se limpiaraacuten los restos de los paacuterpados con un papel suave desechable

9 Si el paciente lleva un tratamiento con colirios o pomadas en su domicilio

es conveniente que a las horas pautadas antes de administrar el colirio se

limpien bien los ojos de restos anteriores de pomadas o legantildeas con una

gasa humedecida e irrigacioacuten con suero fisioloacutegico por el saco conjuntival

10 Nunca tocar la abertura del colirio sin su tapoacuten ya que se considerariacutea no

esteacuteril y puede haber riesgo de infeccioacuten En este caso se debe desechar el

coliriopomada

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

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5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

55

Anexo 4 Protocolo de lavado de las viacuteas lagrimales

Para la comprobacioacuten de la permeabilidad de las viacuteas lagrimales

Material a utilizar

- Guantes

- Anesteacutesico toacutepico

- Dilatador de viacuteas lagrimales

- Suero fisioloacutegico

- Jeringa de 5 ml

- Caacutenula de punta roma de calibre 25-27 G

1 Comprobar que el paciente no tiene alergia a ninguacuten medicamento

especialmente a anesteacutesicos toacutepicos (lidocaiacutena tetracaiacutena oxibuprocaiacutena

etc)

2 Primero se administra 1 o 2 gotas de colirio anesteacutesico en el ojo que vaya a

explorarse Preguntaremos al paciente si percibe el tacto en el ojo a

explorar

3 Se utiliza el dilatador de viacuteas lagrimales en uno de los puntos lagrimales

(superior o inferior) y se iraacute rodando lentamente y con mucho cuidado para

dilatar el punto

4 Se coge la jeringa con 5 ml de suero fisioloacutegico y la caacutenula roma y se pone

en el punto lagrimal dilatado primero de manera vertical y luego de manera

horizontal y paralela mientras se avanza lentamente siguiendo el recorrido

del canaliacuteculo lagrimal

5 Se va lavando con suero despacio y en condiciones normales el suero ha de

pasar directamente a las fosas nasales y salga al exterior y el paciente ha

de notar el gusto salino por la garganta Se puede notar una dificultad que no

deja avanzar la caacutenula ni pasar el suero hasta las fosas nasales

Las obstrucciones altas pueden resolverse con esta maniobra de lavado

de viacuteas lagrimales

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo inferior Si refluye por el mismo punto

lagrimal siendo la permeabilidad del canaliacuteculo superior normal

56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

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5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

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10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

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56

- Obstruccioacuten del canaliacuteculo comuacuten Si refluye por el punto lagrimal

contrario por el que se inyecta el suero

Fig 33 Obstrucciones lagrimales altas

Las obstrucciones bajas son las que comprometen al saco lagrimal y al

conducto nasolagrimal Al inyectar suero por el canaliacuteculo inferior este

refluiraacute por el canaliacuteculo superior

Fig34 Obstruccioacuten lagrimal baja

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

pdf

5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

0y20Emergenciastrauocupdf

57

Bibliografiacutea

1 B Escuredo JM Saacutenchez FX Borraacutes J Serrat Estructura y funcioacuten del

cuerpo humano Ed McGraw Hill 2001

2 J A Duraacuten de la Colina Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas

ldquoAnatomofisiologiacutea de la coacuterneardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap1htm

3 J Murube Chen Zhuo Sociedades Oftalmoloacutegicas Espantildeolas ldquoAnatomiacutea y

fisiologiacuteardquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacionesojosecocap02htm

4 C Villa J Santodomingo ldquoLa coacuternea Parte 1rdquo Gaceta Oacuteptica - Nordm 454 ndash

Diciembre 2010 Disponible en

httpwwwcgcooesdownloadaspfile=mediagacetagaceta454cientifico1

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5 A Galiano Ramos Fichas oftalmoloacutegicas ldquoLa conjuntivardquo 2005 Disponible

en httpwwwiqbesoftalmologiaparpadosconjuntiva01htm

6 Meacutendez Fernaacutendez JM Beniacutetez del Castillo Saacutenchez ldquoDiagnoacutestico

diferencial del ojo rojordquo Tiempos Meacutedicos - Nordm 598 ndash Marzo 2003

7 JC Pastor Jimeno M Calonge Cano ldquoAfecciones de la coacuterneardquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 4 Ed Laboratorios Cusiacute SA

8 T Martiacute Huguet Signos cliacutenicos en patologiacutea de la coacuternea y superficie

ocular Ed Alcoacuten Cusiacute SA 1998

9 F W Lusby D Zieve ldquoUacutelceras e infecciones cornealesrdquo Medline Plus Ed

Adam 2014 Disponible en

httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishencyarticle001032htm

10 A Cilvetti Puche ldquoTraumatismos ocularesrdquo Servicio Oftalmologiacutea Hospital

Cliacutenico Universitario Maacutelaga Disponible en

httpwwwmedynetcomusuariosjraguilarManual20de20urgencias2

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58

11 E Alfonso B Fernaacutendez de Areacutevalo Sociedades Oftalmoloacutegicas

espantildeolas ldquoLentes de contacto terapeacuteuticasrdquo Disponible en

httpwwwoftalmocompublicacioneslentescap23htm

12 V Padroacuten Alvarez MT Alemantildey Gonzaacutelez M E Mariacuten Valdeacute I Sedentildeo

Cruz ldquoUtilidad de la lente de contacto blanda terapeacuteutica en afecciones

cornealesrdquo Revista Cubana de oftalmologiacutea 1996 9 Disponible en

httpbvssldcurevistasoftvol9_1_96oft03196htm

13 Sociedad Espantildeola de Oftalmologiacutea ldquoQueratitis Bacterianardquo 2014

Disponible en

httpwwwoftalmoseocomnovaNNws_ShwNewDupcodigo=5047ampcod_p

rimaria=1607ampcod_secundaria=100807VVi5bFIpq9e

14 Sociedad Espantildeola de Oftalmologiacutea ldquoQueratitis herpeacuteticardquo 2014

Disponible en

httpwwwoftalmoseocomnovaNNws_ShwNewDupcodigo=5048ampcod_p

rimaria=1607ampcod_secundaria=100807VVi6VFIpq9d

15 T Cruz Cruz S Saacutenchez Suaacuterez L Hoyo Gil P Abad Carrascosa N

Loacutepez Ferrando ldquoAtencioacuten Farmaceuacutetica en el tratamiento de la queratitis

por Acanthamoeba con colirios de clorhexidina y de suero autoacutelogordquo

Hospital El Escorial Madrid Disponible en

httpwwwsefhes53congresodocumentosposters696pdf

16 F Huste Geroneacutes ldquoPatologiacutea de polo anterior Irdquo Revista de oftalmologiacutea

Baacutesica en Atencioacuten Primaria ndash Nordm1 Ed Drug Farma SL Laboratorios

Esteve 1999

17 Sociedad Espantildeola de Oftalmologiacutea ldquoConjuntivitis infecciosasrdquo 2014

Disponible en

httpwwwoftalmoseocomnovaNNws_ShwNewDupcodigo=5041ampcod_p

rimaria=1607ampcod_secundaria=100807VVi-L1Ipq9d

59

18 Sociedad Espantildeola de Oftalmologiacutea ldquoConjuntivitis aleacutergicasrdquo 2014

Disponible en

httpwwwoftalmoseocomnovaNNws_ShwNewDupcodigo=5040ampcod_p

rimaria=1607ampcod_secundaria=100807VVi-gFIpq9d

19 Aacutelvarez de Toledo ldquoActualizacioacuten en la terapeacuteutica actual para la

conjuntivitis aleacutergicardquo Laboratorios Salvat

20 D A Romo Loacutepez ldquoPatologiacutea palpebral y de las viacuteas lagrimalesrdquo Tiempos

Meacutedicos ndash Nordm 598 Marzo 2003

21 Sociedad Espantildeola de Oftalmologiacutea ldquoBlefaritis y disfuncioacuten de las

glaacutendulas de Meibomiordquo 2014 Disponible en

httpwwwoftalmoseocomnovaNNws_ShwNewDupcodigo=5039ampcod_p

rimaria=1607ampcod_secundaria=100807VVi_u1Ipq9d

22 R Pascual ldquoBlefaritisrdquo Ocularis el proyecto divulgativo sobre la visioacuten

2007 Disponible en httpocularisesblogblefaritis

23 H Esparza Leal E Casillas Casillas ldquoBlefaritis posteriorrdquo Imagen oacuteptica ndash

Nordm42 Meacutexico Disponible en

httpwwwimagenopticacommxpdfrevista42blefahtm

24 Gobierno Federal de Meacutexico ldquoGuiacutea de praacutectica cliacutenica Diagnoacutestico y

tratamiento de la Blefaritisrdquo Meacutexico Secretariacutea de Salud 2009 IMSS-529-

12 Disponible en

httpwwwcenetecsaludgobmxdescargasgpcCatalogoMaestro529_GP

C_BlefaritisGRR_Blefaritispdf

25 Gobierno Federal de Meacutexico ldquoGuiacutea de praacutectica cliacutenica Diagnoacutestico y

manejo de Orzuelo y Chalazionrdquo Meacutexico Secretariacutea de Salud 2009 IMSS-

316-10 Disponible en

httpwwwcenetecsaludgobmxdescargasgpcCatalogoMaestro316_GP

C_ORZUELO_Y_CHALAZIONchalazion_EVR_CENETECpdf

60

26 Sociedad Espantildeola de Oftalmologiacutea ldquoLagoftalmosrdquo 2013 Disponible en

httpwwwoftalmoseocomnovaNNws_ShwNewDupcodigo=4898ampcod_p

rimaria=1607ampcod_secundaria=100800VVjGWlIpq9d

27 Pan Q Angelina A Zambrano A Marrone M Stark WJ Heflin T Tang L

Akpek EK ldquoAutologous serum eye drops for dry eyerdquo Cochrane Database

of Systematic Reviews 2013 Issue 8 Art No CD009327 DOI

10100214651858CD009327pub2

28 Sociedad Espantildeola de Oftalmologiacutea ldquoObstruccioacuten congeacutenita de la viacutea

lagrimalrdquo 2013 Disponible en httpwwwoftalmoseocomnovaNNws_

ShwNewDupcodigo=4897ampcod_primaria=1607ampcod_secundaria=100800

VVjHN1Ipq9d

29 F W Lusby D Zieve ldquoObstruccioacuten del conducto lagrimalrdquo Medline Plus

Ed Adam 2014 Disponible en httpwwwnlmnihgovmedlineplus

spanishencyarticle001016htm

30 D Cantildeadas Bustos ldquoObstruccioacuten de las viacuteas lagrimalesrdquo Mapfre Salud

Disponible en httpwwwmapfreessaludescinformativoobstruccion-vias-

lagrimalesshtml

31 JC Pastor Jimeno D Tuda Gonzalo ldquoAfecciones del aparato lagrimalrdquo

Diagnoacutestico De Visu - Nordm 2 Ed Laboratorios Cusiacute SA

32 I Genol Saavedra N Toledano Fernaacutendez A Nogueira Goriba

ldquoObstruccioacuten congeacutenita del conducto nasolagrimal Opciones terapeacuteuticas y

propuesta de algoritmo para su manejordquo Sociedades oftalmoloacutegicas

espantildeolas Hospital de Fuenlabrada Madrid Disponible en

httpwwwoftalmocomstudiumstudium2010stud10-110a-03htm

33 A Diacuteaz-Rato Revuelta JV Ortiz Castillo E Loacutepez Tizoacuten ldquoExploracioacuten de

las viacuteas lagrimalesrdquo Boletiacuten Sociedad Oftalmoloacutegica de Madrid ndash Nordm 51

2011 Disponible en httpwwwoftalmocomsomindexphp2012-11-30-

17-37-36boletin-som-51-201117-revistarevista-51mesa-redonda-

tratamiento-de-la-patologia-de-las-vias-lagrimales-desde-el-nino-al-

adulto19-m2011-08

61

34 Sociedad Espantildeola de Oftalmologiacutea ldquoOjo Secordquo 2014 Disponible en

httpwwwoftalmoseocomnovaNNws_ShwNewDupcodigo=5045ampcod_p

rimaria=1607ampcod_secundaria=100807VVjNr1Ipq9d

35 JF Gaacutelvez Tello MJ Lou Royo E Andreu Yela ldquoOjo seco Diagnoacutestico y

tratamientordquo Informacioacuten terapeacuteutica del Sistema Nacional de Salud

Vol22ndash Nordm 5 Gobierno de Espantildea 1998 Disponible en

httpwwwmsssigobesbiblioPublicpublicacionesdocsojopdf

62

Bibliografiacutea de imaacutegenes

Figura 1 Extraiacuteda de

httpesdreamstimecomimC3A1genes-de-archivo-libres-de-regalC

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Figura 2 Extraiacuteda de

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Figura 3 Extraiacuteda de

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Figura 4 Extraiacuteda de

httpwwwzonagratuitacomenciclopediabiologiacelulaa-imagenes

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Figura 5 Extraiacuteda de

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Figura 6 Extraiacuteda de

httpesslidesharenetAzusaludojo-rojo-14175120

Figura 7 Extraiacuteda de

httpwwwsientetebienesojo-rojo-tipos-y-tratamiento

Figura 8 Extraiacuteda de

httpmemoriasdeunmirblogspotcomes201208la-tobramicina-

asesinahtml

Figura 9 Extraiacuteda de

httpwwwoftalmoseocomnovafiles1038areapacientesf-cornea-

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Figura 10 Extraiacuteda de

httpwwwseofesblogfiles200911224ulceraerpeticajpg

Figura 11 Extraiacuteda de

httpwwwsmoorgmxsmoindexphpgaleria-de-imagenesitemulcera-

corneal-micotica

Figura 12 Extraiacuteda de

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Figura 13 Extraiacuteda de

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63

Figura 14 Extraiacuteda de

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Figura 15 Extraiacuteda de

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Figura 16 Extraiacuteda de

httpwwwbekiasaludcomarticulosconjuntivitis-alergica

Figura 17 Extraiacuteda de

httpwwwalergiasqueretarocomimagenes6538_conjuntivitis20alC3

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Figura 18 Extraiacuteda de

httpwwwsmoorgmxsmocachecom_zooimagesFig204220C_1c83

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Figura 19 Extraiacuteda de httpwwwimoespatologiablefaritis

Figura 20 Extraiacuteda de httpocularisesblogblefaritis

Figura 21 Extraiacuteda de

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Figura 22 Extraiacuteda de httporzueloorgexterno

Figura 23 Extraiacuteda de

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Figura 24 Extraiacuteda de httpeyeandretinacomauchalazion

Figura 25 Extraiacuteda de

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Figuras 26 y 27 Extraiacutedas de

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Figura 28 Extraiacuteda de

httpwwwclinicavallecomgaleria-alteraciones-ocularesvias_lagrimales

imagesdacriocistitis-aguda-en-adultojpg

Figura 29 Extraiacuteda de

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Figura 30 Extraiacuteda de httpwwwiqbesdicciooimagesoptotipojpg

Figura 31 Extraiacuteda de

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Figura 32 Extraiacuteda de

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Figura 33 y 34 Extraiacutedas de

httpwwwlaboratoriostheacomarchivospublicaciones00026pdf