Trabajo Fin de Grado Valoración y análisis de los cuidados de...
44
Facultad de Ciencias de la Salud UNIVERSIDAD DE JAÉN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Trabajo Fin de Grado Valoración y análisis de los cuidados de enfermería sobre la hipertensión intracraneal Alumno/a: Galiano Cuevas, Francisco Tutor/a: Prof. Dr. Jesús López Ortega Dpto: Enfermería Junio, 2017
Transcript of Trabajo Fin de Grado Valoración y análisis de los cuidados de...
0
Fa
cultad d
e C
iencia
s d
e la S
alu
d
UNIVERSIDAD DE JAÉN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Trabajo Fin de Grado
Trabajo Fin de Grado
Valoración y análisis de los cuidados de enfermería sobre la
hipertensión intracraneal
Alumno/a: Galiano Cuevas, Francisco Tutor/a: Prof. Dr. Jesús López Ortega Dpto: Enfermería
Junio, 2017
1
UNIVERSIDAD DE JAÉN
Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
Valoración y análisis de los cuidados de enfermería sobre la hipertensión
intracraneal
Alumno: Francisco Galiano Cuevas
Tutor: Dr. Jesús López Ortega
Dpto: Enfermería
Firma del autor:
2
RESUMEN:
A día de hoy, en cualquier unidad de cuidados críticos de nuestro país, el manejo de la
hipertensión intracraneal no se encuentra lo suficientemente actualizado, debido a la poca
presentación de casos sobre este problema. Las nociones sobre cómo manejarla y qué
medidas tomar en caso de aparición, brillan por su ausencia. De esta manera, los
profesionales de la enfermería deben reciclarse continuamente con respecto a este tema
para ofrecer unos cuidados de calidad. Objetivo: identificar cuáles son las intervenciones
que habitualmente se realizan en un paciente con hipertensión intracraneal, tanto las
intervenciones de la propia patología como las intervenciones de los distintos
procedimientos para estabilizar a un paciente con la presión intracraneal elevada.
Metodología: se ha realizado un estudio de tipo narrativo-descriptivo con una revisión
bibliográfica narrativa, analizando la distinta bibliografía, estudios y artículos en distintas
bases de datos las cuales muestran las actuaciones que con más frecuencia realiza el
personal de enfermería al paciente adulto que padece hipertensión intracraneal (PIC), así
como sus efectos sobre los niveles de presión intracraneal y sus beneficios relacionados con
una mejoría en el estado general del paciente que padece PIC. Resultados: se obtiene una
relación de las actuaciones enfermeras que más impacto tienen en el aumento o
disminución de los niveles de PIC, además de los efectos de éstas sobre la clínica general del
paciente, encontrándose confrontaciones entre las distintas opiniones de los diferentes
autores analizados. Conclusión: ciertas intervenciones, como la fisioterapia torácica, la
elevación del cabecero y algunos cambios posturales, ayudan a disminuir los niveles de PIC.
Otras, como la succión endotraqueal y los cuidados orales, producen elevaciones en la PIC.
La mayoría de dichas intervenciones poseen efectos beneficiosos sobre el cuidado del
paciente crítico, como la reducción de la estancia en los centros hospitalarios y, en especial,
la disminución de aparición de neumonía asociada a la ventilación.
PALABRAS CLAVE: Intracranial pressure; Nursing care; Nursing interventions; Cuidados
enfermeros; Presión intracraneal
ABSTRACT
Actually, in any critical care unit in our country, the management of intracranial
hypertension is not sufficiently updated, due to the lack of presentation of cases on this
3
problem, notions on how to handle it and what measures to take in case of appearance, are
conspicuous by their absence. In this way, nurses must continually bring themselves up-to-
date with respect to this topic to offer quality care. Objective: to identify which
interventions are usually performed in a patient with intracranial hypertension, both the
interventions of the own pathology and the interventions of the different procedures to
stabilize a patient with elevated intracranial pressure. Methodology: a narrative-descriptive
study was carried out with a narrative bibliographical review, analyzing the different
bibliography, studies and articles in several data bases which represent the actions most
frequently carried out by the nursing staff to the patient suffering from Hypertension
Intracranial pressure (ICP), as well as its effects on intracranial pressure levels and its
benefits related to an improvement in the general state of the patient suffering from PIC.
Results: we obtain a list of the nurses who have the greatest impact on the increase or
decrease of ICP levels, in addition to the effects of these on the general clinical practice of
the patient, confrontations between the different opinions of the different authors analyzed.
Conclusion: certain interventions, such as chest physiotherapy, head elevation and some
postural changes, help to reduce ICP levels. Others, such as endotracheal suction and oral
care, produce elevations in ICP. Most interventions have beneficial effects on critical patient
care, such as reduced hospital stay and, in particular, a reduction in the incidence of
ventilator-associated pneumonia.
KEYWORDS: Intracranial pressure; Nursing care; Nursing interventions; Nursing care;
Intracranial pressure
4
VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA SOBRE LA HIPERTENSIÓN
INTRACRANEAL
ÍNDICE
1.- Introducción y marco teórico
1.1. - Introducción pag. 5
1.2. – Conceptos/definiciones pag. 5
1.3. – Epidemiología pag. 6
1.4. – Fisiopatología pag. 6
1.5. – Etiología/causas pag. 9
1.6. – Clínica (signos y síntomas) pag. 10
1.7. – Diagnóstico pag. 11
1.8. – Monitorización de la PIC pag. 13
1.9. – Abordaje terapéutico pag. 17
1.10. – Valoración de enfermería pag. 20
1.11. – Diagnósticos de enfermería posibles pag. 22
2. – Justificación pag. 23
3. – Objetivos pag. 24
4. – Metodología
4.1. – Diseño pag. 25
4.2. – Estrategia de búsqueda pag. 25
4.3. – Criterios de inclusión y exclusión pag. 27
5. – Resultados pag. 28
6. – Discusión pag. 35
7. – Conclusiones pag. 38
8. – Bibliografía pag. 40
5
1. INTRODUCCIÓN Y MARCO TEÓRICO
1.1. Introducción
En cualquier Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital de nuestro país, el manejo
de la hipertensión intracraneal es una práctica cuyos conocimientos deben de estar
actualizados día a día. Sin embargo, a día de hoy y, debido a la poca presentación de casos
sobre este problema, las nociones sobre cómo manejarla y qué medidas tomar en caso de
aparición, brillan por su ausencia. Si bien, existen ciertos protocolos y guías que, debido a su
antigüedad y poco uso, han quedado obsoletos, produciéndose un vacío de conocimiento
basado en la evidencia científica.
Con estas circunstancias, desembarcamos en un cierto desconocimiento a la hora de la
realización de distintas intervenciones en pacientes con dicha afectación y sus efectos, tanto
positivos como negativos, sobre ésta. El desarrollo de la tecnología y la mejora en técnicas
invasivas para monitorizar la presión intracraneal, así como la actualización continua de las
intervenciones y los cuidados y el conocimiento sobre sus efectos en esta patología, hace
que el equipo de enfermería de estos servicios requiera un reciclaje constante acerca de
estos temas para proporcionar a los pacientes unos cuidados eficaces, holísticos y de
calidad.
1.2. Concepto/definiciones
El Sistema Nervioso Central (SNC) está formado por el cerebro, la médula espinal y los
vasos sanguíneos, los cuales ayudan aportando el volumen de sangre que se necesita. Las
características de este sistema requieren la mayor protección que se pueda ofrecer, de
manera que se hallan en el interior de una estructura ósea la cual no se puede extender, e
inmersos en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Este líquido crea un sistema hidrostático
cerrado el cual conserva una presión supra-atmosférica positiva. Dicha presión se conoce
como presión intracraneal (PIC).1
Podemos definir presión intracraneal como la presión que se mide en el interior de la
cavidad del cráneo, que resulta de la interacción entre el contenido (encéfalo, líquido
cefalorraquídeo y sangre) y el continente (cráneo). El incremento de la presión intracraneal
es la causa que más muertes produce en los pacientes neurotraumatizados.
6
El cráneo se trata de una caja cerrada la cual no se puede dilatar. En su interior nos
encontramos con:
Encéfalo: 80% del volumen total.
Vasos sanguíneos: 10% del volumen total.
Líquido cefalorraquídeo: 10 % del volumen total.
El sumatorio total de las presiones que estos elementos ejercen sobre el cráneo se
llama presión intracraneal. Sus valores normales se encuentran entre los 5 y los 15 mmHg.
De tal manera que se habla de hipertensión intracraneal (HIC) cuando la presión alcanza
valores superiores a 20 mmHg.2
Otra definición para la hipertensión intracraneal podría ser la de: condición producida
por el aumento de la presión del espacio intracraneal, la cual excede los dispositivos de
compensación del cuerpo humano y que, si no se encuentra un tratamiento de manera
rápida y adecuada, su evolución supondrá irreversibles daños cerebrales. A partir de un
incremento mantenido, de una duración igual o superior a 10 minutos, superior a 20 mmHg,
se empieza a denominar hipertensión intracraneal3, considerándose patológica y precisando
de tratamiento.4 Ésta es la clasificación de la hipertensión intracraneal en función de sus
valores:
Hipertensión intracraneal leve: 20-30 mmHg.
Hipertensión intracraneal moderada: 30-40 mmHg.
Hipertensión intracraneal severa: mayor a 40 mmHg.3
1.3. Epidemiología
La epidemiología nos arroja que la hipertensión intracraneal presenta una incidencia
en un año de 1 a 3 casos por cada 100000 habitantes de entre los 15 y 44 años de edad.
Aparece con más frecuencia en el sexo femenino, en mujeres jóvenes y obesas. Presenta una
relación hombre-mujer de 1:8.5
1.4. Fisiopatología
Tanto la sangre, el encéfalo y el LCR tienen poca capacidad para la compresión, por lo
que el aumento de uno de estos elementos se debe compensar con una reducción
7
proporcional al resto de elementos. Ésta ley es denominada como doctrina Monro-Kelly. Los
valores de la PIC se modifican en función de los distintos procesos fisiológicos que se dan,
tales como el incremento de la presión venosa producida por la inspiración, el dolor, la tos,
el estornudo, las náuseas o la aspiración de secreciones. Estos procesos incrementan la PIC,
volviendo rápidamente a sus valores normales gracias a los procesos de autorregulación del
cerebro.
Un aumento del volumen de las estructuras internas del cráneo se reajusta gracias a
los mecanismos de compensación: el LCR se evacua en dirección al raquis, incremento de la
absorción del LCR, incremento de la sangre venosa fuera de la cabeza, el espacio intersticial
se minimiza y laxitud de la duramadre2, además de producirse vasoconstricción arteriolar.3
Gracias e estos mecanismos, un incremento de volumen no modificaría la PIC, dando un
margen de seguridad.
Sin embargo, hay un momento en el que cualquier incremento de volumen crea un
aumento de la PIC, provocando una disminución del flujo cerebral y provocando una
isquemia la cual conduce a un círculo que se repite: aumenta la presión parcial de CO2, baja
el nivel de pH sérico y PO2. Estas modificaciones generan vasodilatación y edema cerebral. El
parénquima cerebral también llega a afectarse en el momento en que la presión supera la
capacidad de compensación. Esta afectación del parénquima produce herniaciones del tejido
a través de los orificios naturales, produciendo una comprensión de las estructuras que
pasan por éstas, generando graves modificaciones que pueden causar la muerte.
Una subida de la PIC perjudica al flujo sanguíneo cerebral (FSC), el cual se encarga de
proporcionar nutrientes y oxígeno a las células. Existe gran dificultad a la hora de medir el
flujo sanguíneo cerebral, por lo que se realizarán mediciones sobre la presión de perfusión
cerebral (PPC). La diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la PIC da como producto
la presión de perfusión cerebral.1
Un edema cerebral puede producir un incremento del componente del parénquima
del volumen del cráneo, provocando efecto de masa intracraneana, elevando la PIC y
generando un deterioro del flujo sanguíneo cerebral. A continuación, en la figura 1, el
proceso fisiológico por el que se eleva la presión intracraneal:
8
FIGURA 1. Efectos de la elevación de la presión intracraneal.2
En condiciones normales, el LCR en un adulto ocupa un volumen de 150 mL. Se
produce en los plexos coroideos como producto del ultrafiltrado del plasma. A continuación,
se segrega a los ventrículos cerebrales y se reabsorbe en las granulaciones subaracnoideas
hacia la circulación venosa sistémica. El aumento de la PIC puede generarse a causa de:
Elevación de la resistencia a que el LCR se reabsorba cuando existe hemorragia
intraventricular.
Hemorragia subaracnoidea cuyo LCR presenta sangre y proteínas que hacen difícil su
absorción.
La PIC también puede elevarse por un incremento del compartimento sanguíneo,
haciéndolo de dos modos distintos: debido a una elevación del FSC y de la PPC o por la
↑PIC
↓ PCC
HIPOXIA (↑ METABOLISMO
ANAERÓBIO)
ISQUEMIA
↑ LACTATO
↑ PCO2
↑ pH
↑PO2
VASODILATACIÓN
EDEMA CEREBRAL
↑ VSC
↑ RVC
9
existencia de sangrado en el cerebro. Estos problemas actúan ocupando el espacio
intracraneal, por lo que producen efecto masa.
Un traumatismo craneoencefálico puede provocar lesiones con efecto masa
(hematomas extra o intraparenquimatosos o contusiones). Esta serie de daños menoscaban
el tejido del cerebro debido a una elevación de la PIC.
La HIC es la responsable de distintas lesiones cerebrales secundarias, debido a que
genera una reducción de la PPC, crea isquemia focal o difusa y puede originar herniaciones
de las estructuras del cerebro. Mientras más tiempo se mantenga la HIC, las consecuencias
irreversibles y la mortalidad serán mayores.
Éstas son algunas de las consideraciones que el equipo de enfermería debe de tener en
cuenta en la HIC:
La PIC puede ser el producto de cuatro circunstancias o una combinación de ellas.
Lesiones con efecto masa: son las que pueden ocupar espacio y desplazar estructuras
cerebrales.
Edema cerebral.
Hiperemia cerebral.
Hidrocefalia.2
1.5. Etiología/causas
Las causas que producen la HIC son las que provocan un aumento desproporcionado
de alguno de los 3 volúmenes del cráneo (encéfalo, vasos sanguíneos o líquido
cefalorraquídeo) o por la manifestación de un nuevo volumen en forma de masa. Puede
haber causas con un mecanismo mixto, es decir, que se produzca HIC por aumento de más
de un volumen. Es el ejemplo de la encefalopatía hipertensiva.3
Se pueden dividir en función de la estructura del SNC al que dañen. En relación con el
tejido cerebral sobresalen las neoplasias cerebrales y los traumatismos. Las hidrocefalias
obstructivas posthemorrágicas y el síndrome de HIC benigna guardan relación con el LCR. Las
causas que producen HIC relacionadas con la perfusión cerebral son las peor concebidas.
10
Pueden ser consecuencia de un drenaje venoso obstruido o por procesos que impliquen
vasodilatación arteriolar.1 En la tabla 1 se muestran esquematizadas las causas de la HIC:
TABLA 1. Clasificación de las causas de la HIC en función del volumen dañado.1
1.6. Clínica (signos y síntomas)
Su manifestación inicial es cefalea, edema papilar y vómitos.1 También cursa con
reducción del nivel de conciencia (Escala de Coma de Glasgow menor a 8 puntos) y déficits
neurológicos focales. Aparecerán síntomas particulares en función de la etiología, como por
ejemplo, signos meníngeos y fiebre para la meningitis. Otro ejemplo de ello es asterixis3
(descenso gradual o discontinuo de la flexión o extensión dorsal máxima de manos y dedos)6
en las encefalopatías hepáticas. Durante la exploración podemos observar perturbaciones en
el patrón de respiración, con respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración atáxica o
hiperventilación central. El examen pupilar puede ser de gran ayuda, el cual nos permite
conocer el estado del tronco cerebral, mientras que el signo de midriasis arreactiva
contralateral a la hemiparesia sugiere herniación uncal transtentorial. La evaluación de otros
pares craneales se puede realizar a través de la observación de asimetrías faciales que
indican paresia facial cuando se produce estimulación dolorosa. Para pacientes con una
escala de Glasgow baja, la evaluación de los distintos reflejos (oculomotor, nauseoso y
cutaneoplantar) será una herramienta de gran utilidad. Se podrán detectar paresias con el
tono de las extremidades. Otro de los signos a valorar es la triada de Cushing.3 La triada de
11
Cushing se trata de una respuesta fisiológica proporcionada por el sistema nervioso central
cuando se produce un episodio de HIC, la cual cursa con aumento de la presión arterial,
bradicardia y alteraciones en la respiración.7
1.7. Diagnóstico
Hay hasta siete métodos para diagnosticar HIC. Son los siguientes:
1. Signos y síntomas. Inicia su curso con signos generales, acompañado de una reducción
gradual de la conciencia. Esta reducción sigue los siguientes pasos:
Bradipsiquia1 (dificultad intelectual y lentitud en la ejecución) 8
Desorientación espacio-temporal.
Estupor con fases alternadas de agitación.
Coma.
Muerte cerebral.
Si el daño es focal, los síntomas dependerán de la localización de la zona dañada.
2. Pruebas radiológicas.
Radiografía de cráneo. Cuando la HIC es crónica, se pueden apreciar impresiones
digitiformes de las circunvoluciones sobre la tabla interna, además de la apófisis
clinoides erosionada.
Tomografía axial computerizada (TAC) y resonancia magnética (RM). Se pueden
apreciar los procesos expandidos que causan la HIC, además de la presencia de
desvío de la línea media y enclavamiento del parénquima.
La prueba diagnóstica más utilizada es el TAC. Si no hay seguridad total en el
diagnóstico, se realizará también una RM craneal. La imagen 1 muestra un TAC craneal en el
que se aprecia elevación del volumen sanguíneo y parenquimal:
12
IMAGEN 1. HIC por elevación de volumen sanguíneo y parenquimal.3
3. Examen de líquido cefalorraquídeo. A través de una punción lumbar. Se podrá hacer en
sujetos que no presenten daños con efecto masa. No se debe hacer en pacientes con edema
cerebral importante o borramiento de cisternas (aunque no existan masas) por riesgo a
desarrollar herniaciones.3
4. Saturación yugular de oxígeno (SjO2). Se coloca un catéter en el bulbo yugular para tomar
medidas de la saturación venosa. El rango normal se encuentra entre 55% y 75%. Cuando se
produce isquemia, la SjO2 disminuye por debajo del 55%. Cuando existe hiperemia, la
saturación aumenta. Su finalidad es informar si se deben establecer medidas para reducir el
FSC (en caso de hiperemia) o para aumentar la PPC y el FSC.
5. Electroencefalograma (EEG). Se monitoriza de forma continua para personas críticas. Es
capaz de localizar precozmente crisis o asimetrías correspondientes a daños focales. Se
aconseja en la valoración del paciente tratado con barbitúricos.
6. Eco-doppler transcraneal. Hace posible que se mida el FSC y la localización de daños
secundarios a la HIC. Puede detectar hiperemia cerebral, posibilitando la valoración del uso
13
de hiperventilación agresiva, siempre combinada con la medición de la saturación venosa
(SjO2).
7. Presión tisular de oxígeno (PtiO2). Por un electrodo se mide la presión de O2 que se
encuentra en el intersticio cerebral. Una reducción de éste significaría una elevación de la
sustracción de células o una reducción del FSC. El rango adecuado está entre 25 y 30 mmHg.
Por debajo de 15 mmHg se hablaría de hipoxia cerebral.1
1.8. Monitorización de la PIC
A continuación, las indicaciones para la monitorización de la PIC:
Paciente con una escala de Glasgow de entre 3 y 8 puntos, después de la reanimación
cardiaca y tras un TAC anómalo (contusiones, edema, hematomas u opresión de las
cisternas).
Un TAC craneal con dos o más de estos factores: paciente de más de 40 años, PAS >
90 mmHg y signos neurológicos focales unilaterales o bilaterales.9
TCE con lesión encefálica difusa (LED) de grado I o II hemodinámicamente inestable o
con agravamiento del daño en el TAC de control.
LED tipo III, exceptuando lesiones focales evacuadas.1
Pacientes con TCE grave aunque el TAC no muestre presencia de daño, edemas o
hemorragias.
Hemorragia subaracnoidea (HSA) de grado IV o V de Hunts-Hens.
Trombosis venosa cerebral o del seno dural.
Insuficiencia hepática fulminante.
Encefalitis.
La monitorización de la PIC se encuentra desaconsejada en personas despiertas con
desarrollo neurológico positivo y en coagulopatías donde dicho procedimiento invasivo
puede generar hemorragias o hematomas en el parénquima.
1.8.1. Registro e interpretación de la PIC
La curva de la PIC es el producto de la transferencia de las ondas de presión arterial y
venosa por el LCR y el parénquima cerebral. Un patrón en rango es parecido a una curva de
14
presión arterial un poco deprimida. Poseen tres o más picos: el P1 indica la presión sistólica,
el P2 hace referencia a la presión en el LCR y el P3 es el resultado de la presión diastólica.
Para una lectura adecuada de la PIC se necesita el valor de la PIC media y la pauta de
variación de ésta, así como su réplica a diferentes estímulos. En el año 1975 se explicaron
tres pautas de variación de la presión en relación al tiempo y fueron llamadas ondas A, B y C:
Ondas A: aumento más intenso de la PIC. Elevación más brusca y rápida de ésta.
Ondas B: aumentos más limitados de la PIC. Están relacionados con el patrón
respiratorio Cheyne-Stokes en pacientes sin ventilación.
Ondas C: muy relacionadas con cambios en el patrón respiratorio y oscilaciones en la
presión arterial media (PAM).
También se describieron las ondas no cíclicas. Son provocadas por estímulos, ya sean
internos o externos, como la maniobra de Valsalva, tos, convulsiones, cambios de posición o
aspiración de secreciones.
Los sistemas con los que se monitoriza la PIC se dividen en dos grandes grupos: los que
usan un líquido para acoplarse (catéteres intraventriculares y pernos subaracnoideos) y los
que usan un medio sólido con un transductor dentro de un catéter, el cual se situará en la
bóveda craneal (monitorización epidural e intraparenquimal). A continuación, se explicarán
las características de los cuatro tipos de monitorización existentes:
1.8.2. Catéteres intraventriculares
Poseen dos utilidades: monitorizar la PIC y drenar LCR. Se trata de insertar un catéter
en un ventrículo lateral. Normalmente, se coloca en la zona posterior del lóbulo frontal, a ser
posible evitando el hemisferio dominante. La técnica de colocación se realiza en quirófano,
perforando el cráneo y atravesando la duramadre. El catéter entra en el cerebro con una
profundidad de 6-8 cm. De manera general, se coloca a 1 cm por delante de la sutura
coronal y a unos 2-3 cm fuera de la línea media. Se encuentra conectado con un sistema de
drenaje que posee una llave de tres vías (para muestras de LCR y administración intratecal
de fármacos), una cámara de goteo reglada situada a 15 cm del conducto auditivo externo
(CAE), la cual permite realizar medidas visuales y una cámara para recoger el líquido.
15
Cuando se utilizan drenajes ventriculares externos (DVE), el catéter se conecta a un
transductor el cual efectuará la medida de la PIC a través de un monitor. Los cuidados de
este drenaje son los siguientes:
Posición del paciente con la cabeza alineada y elevada 30º. Ayuda al retorno venoso.
No se puede flexionar el cuello por riesgo de aumentar la PIC.
Altura del drenaje a unos 15 cm por encima del CAE.
Mantener la permeabilidad del sistema, evitando pinzamientos.
Medición por horas de la cantidad de LCR, así como observación del color y
características de éste.
Cura aséptica tanto del punto de punción como de las conexiones cada uno o dos
días o siempre que el apósito esté manchado o mojado.
Cambio de sistema a los cinco días o antes, de forma estéril. El recambio de la bolsa
colectora se realiza con una técnica aséptica.
Observación de los signos vitales.
Controlar el nivel de conciencia y la reacción de las pupilas.
Extracción del catéter: se prepara un campo estéril, para que el médico saque el
catéter y suture. El punto de punción se cubre con un apósito. El cabecero debe estar
elevado 30º. Observación del apósito por turnos y cura de éste una vez al día.
Observación de los signos vitales, consciencia y reacción pupilar.
Las complicaciones más frecuentes del DVE son infección, meningitis, ventriculitos,
colapso ventricular, sangre en los ventrículos o herniación tentorial.
1.8.3. Perno subaracnoideo
Consiste en un tornillo hueco y autoperforante. Se inserta por trepanopunción en el
espacio subaracnoideo. Sus ventajas son que se trata de un proceso breve cuyo riesgo de
infección es bajo. Entre sus inconvenientes está la probabilidad de mediciones falsas en caso
de edema cerebral y descolocación del transductor por movimientos de la cabeza.
16
1.8.4. Monitorización epidural
Se coloca un equipo similar a un balón de radio de transmisión entre la duramadre y el
cráneo. La ventaja es que es poco invasivo y el inconveniente son los valores poco fiables de
la PIC, ya que la duramadre está intercalada.
1.8.5. Monitorización intraparenquimal
Indicado en TCE severos cuando otros dispositivos presentan dificultades. Entre las
ventajas destaca su fiable medida (independientemente de los movimientos de la cabeza) y
los distintos sitios en los que se puede colocar (parénquima cerebral, espacio subdural o
ventrículo lateral). Sus desventajas son el coste, la posibilidad de que la fibra óptica se
rompa y la imposibilidad para recalibrarlo una vez colocado.
La inserción se llevará a cabo con una técnica antiséptica. La zona de inserción es el
área prefrontal derecha e izquierda detrás del nacimiento del cabello. Este dispositivo
permitirá girar la cabeza sin modificar la medición de la PIC. El paciente tiene que estar
relajado. Se afeita el área y se aplica solución antiséptica, para después colocar el campo
estéril.
La alarma de la PIC se deja a una cifra de mmHg o cm de H2O baja para detectar
cualquier aumento desde el inicio. Tras colocar el catéter, se fija suturando y se ponen
apósitos en la zona de punción. Una vez realizada la colocación del catéter, los cuidados son
éstos:
Elevación de la cabeza 30 o 45º.
Disminución de la movilización.
Reducción de estímulos externos.
Observación de inflamación o infección del punto de punción.
Cambio de apósitos diario.
Control de pérdidas de LCR.
Asegurarse del funcionamiento adecuado del sensor movilizando al paciente a
decúbito supino o a través de compresión de las yugulares internas. Esta técnica,
conocida como maniobra de Queckenstedt, hace difícil drenar la sangre y
17
congestiona los senos venosos. Los senos presionan el LCR y de esta manera la HIC
aumentará el doble o el triple.
Evaluar los incrementos de la PIC después de cada contacto con el paciente.
Durante la retirada del sensor, se necesita vigilancia sobre:
Respuesta de las pupilas (simetría, forma y tamaño).
Reactividad a la luz directa.
Reflejos generales de las pupilas.
Control de posturas patológicas y asimetría en las respuestas motoras.
Observación de las constantes vitales (sobre todo aumento de la TA, reducción de la
FC y modificaciones en la respiración).9
1.9. Abordaje terapéutico
La principal meta es obtener tanto un flujo como una oxigenación cerebral suficientes.
Las finalidades del tratamiento son:
Obtener una presión de perfusión cerebral de entre 40 y 60 mmHg (en función de la
edad).
Mantener una PIC menor a 20 mmHg.
Conseguir una saturación venosa yugular de entre un 55 y 75%.
Obtener un eco-doppler sin hiperaflujo ni isquemia.
En otros estudios se ha evidenciado que una PIC que se mantiene en el tiempo por
encima de 20 mmHg está relacionada con un peor pronóstico. Es más, una actuación rápida
contra pequeñas elevaciones prevendrá el progreso de una HIC refractaria.
El abordaje terapéutico ha de basarse en conocer el problema que produce la PIC y la
hemodinamia de la circulación cerebral. Ciertas pautas pueden reducir la PIC reduciendo el
FSC. Si se está hablando de isquemia, la evolución no se verá favorecida ya que aunque
disminuya la PIC a cifras en rango, el FSC y consecuentemente la PPC no serán suficientes.
18
1.9.1 Medidas de primer nivel
Dentro de estas medidas, es primordial la monitorización de la PIC, la presión venosa
central (PVC) y la presión arterial invasiva. También sería aconsejable la monitorización de:
El bulbo yugular.
Monitorización del índice biespectral (BIS).
El doppler transcraneal.
Estos son los pasos a seguir en las medidas de primer nivel en una paciente con
elevación de la presión intracraneal:
I. La evacuación de lesiones, si las hay y son aptas para evacuarlas, deben ser el primer
paso.
II. Conseguir una sedación y analgesia adecuadas.
III. Relajación muscular.
IV. Evacuación del LCR. Si el paciente tiene colocado un drenaje intraventricular se
evacuarán 10 o 20 mL (no más) o se permitirá su evacuación pasivamente. No es
recomendado dejar abierto el drenaje de forma rutinaria.
V. Terapia hiperosmolar en función de dos variables: cuando existe estabilidad
hemodinámica se administra manitol (0,5-1 g/kg) en bolo o en perfusión durante una
hora. El bolo reduce la PIC de dos maneras: una, de forma inminente, reduce la
viscosidad, eleva el flujo y reduce la PIC gracias al efecto rebote. También, gracias a
su efecto osmótico, eleva la diuresis, reduciendo el edema cerebral. Si existiera
poliuria, habría que recuperar ésta administrando suero fisiológico 0,45%. No está
aconsejado si la cifra osmolar en sangre es mayor a 320 mOsm/l. Cuando existe
hipotensión arterial se administra suero fisiológico hiperosmolar (3-6%). Su
administración puede ser en bolos de entre 2 y 5 ml/kg o en perfusión (0,1-1
ml/kg/h). En varios estudios se han probado los efectos positivos del suero fisiológico
hipertónico para reducir la PIC. Otro efecto beneficioso que posee es que favorece la
estabilización hemodinámica del sujeto. Hay que tener especial atención sobre el
nivel de sodio para evitar natremias superiores a 150 mEq/l.
VI. Hiperventilación moderada. Conservar la presión la presión parcial de dióxido de
carbono entre 30 y 35 mmHg, controlando la saturación venosa yugular en un rango
19
de 55-75%. Esto produce vasoconstricción y reduce la PIC. No puede usarse si está
presente un infarto cerebral. La hiperventilación tiene un efecto temporal debido a
que los cambios en el pH intersticial equilibran su efecto en 24 horas, de manera que
la alcalosis crea desviación de la curva de disociación hacia la izquierda, reduciendo la
liberación de oxígeno y, en consecuencia, agravando la hipoxia. Indicado para
abordar elevaciones de la PIC y no de modo profiláctico.
La figura 2 muestra las medidas terapéuticas que corresponden al primer nivel de
atención en el tratamiento de la HIC:
FIGURA 2. Medidas de primer nivel en el tratamiento de la HIC.4
1.9.2. Medidas de segundo nivel
A las medidas anteriores tenemos que sumar estas medidas específicas.
Coma barbitúrico. Su utilización se ha visto limitada a niveles de HIC mantenidos que
no mejoran tras usar las medidas de primer nivel. Consiguen reducir la PIC, pero no han
Si la PIC es mayor a 20 mmHg
Repetición TAC cerebral para descartar lesiones
que ocupan espacio. Siempre que se necesite
Drenaje ventricular. Apertura de éste (no superior de 20 ml/h
2ª terapia hiperosmolar. Fisiológicos hipertónicos
7%
1ª terapia hiperosmolar. Manitol, flujo inferior a 1
L/día
Relajación muscular (vecuronio o cisatracurio).
Monitorización tren de cuatro
Hiperventilación moderada. Conservar
pCO2: 30-35 mmHg
Si con estas medidas la PIC es mayor a 20 mmHg
MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL
20
probado reducir la mortalidad de HIC. Estabilizan la membrana, reducen los radicales libres y
el metabolismo cerebral con reducción del FSC, de manera que existe riesgo de oligohemia.
Genera hipotensión, depresión del miocardio y reducción de la inmunidad.
Para inducir un coma barbitúrico se tiene que monitorizar EEG o BIS con el fin de
controlar la dosis. En nuestro país el fármaco de elección es tiopental, con una dosis de entre
3 y 7 mg/kg en bolo y después en perfusión a 3-5 mg/kg/h.
Hipotermia (32ºC). De cierta utilidad en HIC refractarias. Actualmente no se
recomienda su uso como profilaxis.
Hiperventilación agresiva. Se usa para niveles de presión parcial de CO2 inferiores a 30
mmHg. Se necesita monitorizar la saturación del bulbo de la yugular siempre que se realice
esta técnica, con el fin de evitar la isquemia.
Craniectomía descompresiva. Aconsejada para TCE severos con gran inflamación del
parénquima cerebral en personas recuperables con un nivel de PIC superior a 40 mmHg. Esta
intervención tiene mejor predicción si se hace en las primeras 48 horas.1
1.10. Valoración de enfermería
La valoración de enfermería para un paciente con HIC será, por necesidades de
Henderson, la siguiente:
NECESIDAD 1: RESPIRAR
Patrón respiratorio, respiraciones alteradas, permeabilidad vía aérea, coloración piel
y mucosas…
Auscultación: murmullo vesicular, ruidos adventicios…
Palpación: frémito, crepitantes…
Gasometría arterial y saturación parcial de oxígeno.
NECESIDAD 2: ALIMENTARSE E HIDRATARSE
Aspecto de dientes y cavidad oral, autocuidado para alimentación, obesidad,
peristaltismo…
Timpanismo, matidez, ascitis…
21
Balance hidroelectrolítico, signos de deshidratación, IMC.
NECESIDAD 3: ELIMINACIÓN
Color, olor, cantidad, aspecto y volumen de la orina y las heces.
Existencia de drenajes, peristaltismo, timpanismo y matidez.
BUN, creatinina y monograma.
NECESIDAD 4: EVITAR PELIGROS
Conductas de riesgo, estabilidad cognitiva.
Escala de riesgo de caídas de Downton.
NECESIDAD 5: MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA
Tolerancia a la actividad y movilizaciones.
Tensión arterial, frecuencia cardíaca…
Signos de desequilibrio en la marcha.
NECESIDAD 6: MANTENER UNA TEMPERATURA ADECUADA
Temperatura corporal.
Conductas de abrigo y mantenimiento de la temperatura.
NECESIDAD 7: HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL
Ver aspecto, color, turgencia y temperatura de la piel, aseo…
Edemas, pliegue cutáneo…
Escala de Norton (riesgo de úlceras por presión).
NECESIDAD 8: VESTIRSE Y ARREGLARSE
Capacidad funcional motora, tono y fuerza muscular, síndrome de desuso…
Escala de Barthel (independencia del individuo).
NECESIDAD 9: COMUNICARSE
Lesiones o dispositivos que dificultan la comunicación, comunicación no verbal
(CNV), nivel de conciencia, pupilas…
22
Capacidad de mantener una conversación coherente, nivel de senso-percepción
corporal.
Escala de Coma de Glasgow.
NECESIDAD 10: DORMIR Y DESCANSAR
Movimiento y caída de párpados, bostezos, signos de cansancio, somnolencia…
Patrón respiratorio durante el sueño.
NECESIDAD 11: CREENCIAS Y VALORES
Objetos personales de gran valor simbólico.
Creencias equivocadas sobre la salud y su enfermedad.
NECESIDAD 12: TRABAJAR Y REALIZARSE
Actividad en la vida diaria, deseo de realizarse…
Rol de profesional, jubilación, desempleo…
NECESIDAD 13: ACTIVIDADES RECREATIVAS
Actividades de ocio habituales.
Actividades que ha dejado de hacer.
NECESIDAD 14: APRENDER
Capacidad cognitiva, interés por su proceso…
Recursos recibidos, manejo del régimen terapéutico…9
1.11. Diagnósticos de Enfermería posibles
Estos son algunos de los diagnósticos de la taxonomía NANDA que se pueden ajustar a
un paciente que padece hipertensión intracraneal:
Ansiedad r/c amenaza de cambio en el estado de salud o deterioro de la
comunicación verbal (CV).
23
Temor r/c conocimientos deficientes relacionados con el proceso de la enfermedad o
posible cambio en la capacidad para reanudar el desempeño del rol.
Afrontamiento inefectivo r/c baja autoestima, cambios en el desempeño del rol o
percepción de falta de control.
Afrontamiento familiar comprometido r/c conocimientos deficientes acerca de la
enfermedad, cambios de roles o prolongación de la enfermedad.9
2. JUSTIFICACIÓN
Los motivos principales que me han llevado a realizar este estudio son dos. Por un
lado, la experiencia propia tras la estancia durante mis prácticas clínicas en una Unidad de
Cuidados Intensivos, en la que en varias ocasiones manejamos a personas con la presión
intracraneal elevada basándonos en cuidados e intervenciones las cuales no estaban
actualizadas y, tras finalizar mi estancia en este servicio, llevarme a casa gran cantidad de
dudas acerca de su tratamiento.
Por otro lado, la otra motivación ha sido la de conocer más a fondo un tema que me
interesa bastante, como es el de este problema, ya que parto desde cero y con unas ideas
muy pobres acerca de la hipertensión intracraneal. Este tipo de trabajo me va a brindar la
oportunidad de profundizar un poco más en sus causas y consecuencias, así como indagar
sobre los cánones en los que se sustenta su manejo y cuidados actualmente.
24
3. OBJETIVOS
Este trabajo tiene un objetivo general, que a su vez se divide en dos específicos:
Objetivo general:
Identificar cuáles son las intervenciones que habitualmente se realizan en un
paciente con hipertensión intracraneal, tanto las intervenciones de la propia
patología como las intervenciones de los distintos procedimientos para estabilizar
a un paciente con la presión intracraneal elevada.
Objetivos específicos:
Establecer el efecto que tienen algunas intervenciones de enfermería sobre los
valores de la presión intracraneal.
Establecer el efecto positivo o negativo sobre el estado clínico general
(comodidad, bienestar, dolor…) que ofrecen las intervenciones de enfermería
relacionadas con pacientes que sufren hipertensión intracraneal.
25
4. METODOLOGÍA
4.1. Diseño
Con el objetivo de arrojar unas determinadas intervenciones que se desarrollan
habitualmente sobre pacientes con HIC y sus efectos beneficiosos o perjudiciales sobre ésta,
se ha realizado un estudio de tipo descriptivo-narrativo usando para este fin una revisión
bibliográfica narrativa. El propósito de este diseño es mostrar y narrar según la bibliografía
hallada en distintas bases de datos, las intervenciones que según diferentes que elevan o
reducen la HIC, así como los efectos que producen sobre la clínica general del paciente.
4.2. Estrategia de búsqueda
Esta revisión ha sido llevada a cabo gracias a la búsqueda de información en diferentes
bases de datos, webs y revistas científicas relacionadas con las ciencias de la salud, las cuales
proporcionan información relacionada con los cuidados que se llevan a cabo con los
pacientes que padecen HIC, así como sus efectos positivos o negativos sobre su nivel.
Los descriptores o palabras claves seleccionadas para las distintas cadenas
bibliográficas han sido los siguientes:
Intracranial pressure
Nursing care
Nursing interventions
Cuidados enfermeros
Presión intracraneal
Entre otros recursos utilizados se encuentran libros y manuales obtenidos de la
biblioteca de la Universidad de Jaén para realizar la introducción, además de buscadores
(Google). El tiempo para la realización de la búsqueda bibliográfica ha comprendido entre el
1 de febrero y el 1 de abril del año 2017. Las bases de datos utilizadas para las búsquedas
bibliográficas han sido las siguientes:
PUBMED SCOPUS COCHRANE CINAHLCUIDEN
PLUS
26
PUBMED
Estrategia de búsqueda: intracranial pressure AND (nursing care OR nursing interventions)
Se encontraron 129 referencias con la cadena de búsqueda de arriba, de las cuales
analizamos 33 y al final se incluyeron 21 ya que cumplían los criterios de inclusión.
SCOPUS
Estrategia de búsqueda: intracranial pressure AND (nursing care OR nursing interventions)
Ésta búsqueda nos arrojó 41 referencias bibliográficas, de las cuales revisamos 5 y sólo
se incluyeron 2 por cumplir los criterios de inclusión.
COCHRANE
Estrategia de búsqueda: intracranial pressure AND (nursing care OR nursing interventions)
El resultado de esta búsqueda fueron 7 documentos, de los cuales fueron estudiados
3. Una vez estudiados, en este trabajo se incluyeron 2 de los 3 artículos estudiados por
cumplir los criterios de inclusión.
CINAHL
Estrategia de búsqueda: intracranial pressure AND (nursing care OR nursing interventions)
Cinahl ofreció 74 referencias bibliográficas para esta cadena de búsqueda, de las
cuales analizamos 8. De esos 8 documentos, se seleccionaron 2 por cumplir los criterios de
inclusión.
CUIDEN PLUS
Estrategia de búsqueda: cuidados enfermeros AND presion intracraneal
En esta base de datos española fueron encontradas 4 referencias bibliográficas usando
la cadena de búsqueda elegida. De las 4 referencias encontradas, se analizaron 2 y las 2
fueron incluidas en el estudio por cumplir los criterios de inclusión.
De esta manera, una forma esquematizada de representar la estrategia de búsqueda y
las distintas bases de datos sería la tabla 2, la cual se puede observar a continuación:
27
TABLA 2. Metodología. Fuente: elaboración propia.
4.3 Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión que se han utilizado para llevar a cabo el trabajo han sido los
siguientes:
Población: sólo artículos realizados con humanos adultos (18-65).
Idioma: textos en español e inglés.
Año de publicación: Artículos de una antigüedad no mayor de 10 años (desde el año
2007 hacia delante).
Solo se han incluido artículos a los cuales se tiene acceso al texto completo.
Solo se han incluido artículos que aportan evidencia científica acerca de los cuidados
relacionados con un paciente con HIC, así como sus efectos beneficiosos o
perjudiciales sobre ésta.
Los criterios de inclusión que se han utilizado para llevar a cabo el trabajo han sido los
siguientes:
- Se han excluido artículos cuya población de muestra es infantil.
- Se han excluido aquellas publicaciones que no aparecen indexadas en las bases de
datos habituales del campo de Ciencias de la Salud, así como la literatura gris a la que
pudiéramos tener acceso en algún momento.
- Quedan excluidos también aquellos documentos a los cuales no se tuviera acceso al
texto completo.
Bases de
datos
Pubmed Scopus Cochrane Cinahl Cuiden
Palabras
clave/
cadena
de
búsqueda
intracranial
pressure AND
(nursing care
OR nursing
interventions)
intracranial
pressure AND
(nursing care
OR nursing
interventions)
intracranial
pressure AND
(nursing care OR
nursing
interventions)
intracranial
pressure AND
(nursing care
OR nursing
interventions)
cuidados
enfermeros
AND presion
intracraneal
28
5. RESULTADOS
5.1. Resultados cuantitativos del tema de estudio
A continuación se reflejan los resultados globales en el diagrama de flujo 1, obtenidos
tras el proceso de búsqueda bibliográfica:
DIAGRAMA 1. Diagrama de flujo búsqueda bibliográfica. Elaboración propia
Número de artículos
identificados en bases de
datos: 255
Total artículos recuperados
para su análisis: 51
Total artículos para analizar:
211
Artículos totales incluidos para
la revisión: 29
Excluidos por duplicidad:
44
Excluidos en función del
título o resumen: 160
Excluidos por no cumplir
los criterios de inclusión: 22
29
5.2. Resultados cualitativos del tema de estudio
Una vez seleccionada toda la literatura científica y, tras el análisis en profundidad de
cada una de las referencias que nos han aportado las bases de datos, llegamos a ciertas
conclusiones relacionadas con las intervenciones relacionadas con el manejo de la presión
intracraneal y sus efectos sobre ésta, además de los efectos beneficiosos que poseen éstas
en relación con el paciente.
El estudio de la literatura anterior proporciona, a grandes rasgos, cuáles son las
intervenciones más comunes que se realizan sobre un paciente que padece HIC, así como
sus efectos positivos o negativos sobre el nivel de la PIC y los efectos beneficiosos que
proporcionan dichas intervenciones al paciente. Éstas son las cinco intervenciones que se
van a analizar a continuación:
Se analizarán los resultados aportados por los autores de dos maneras distintas: la
primera mostrará la relación entre dichas intervenciones con el nivel de PIC y, la segunda, los
efectos beneficiosos que poseen las intervenciones anteriores sobre el paciente en general.
5.2.1. Influencia de las intervenciones sobre el nivel de PIC.
Elevación del cabecero
Algunos autores refieren que el simple hecho de elevar la cabeza ya produce efectos
beneficiosos sobre el paciente, ya que promueve el drenaje venoso y la circulación del
LCR.10, 11, 12,13
En un estudio se comparó la posición de decúbito supino con una elevación del
cabecero de 10, 15, 30 y 45º. Se halló una disminución de la PIC con respecto a la posición de
decúbito supino cuando el cabecero se elevó 10, 15, 30 y 45º. La elevación del cabecero 60º
no está recomendada ya que disminuye la presión de perfusión cerebral (PPC). Dentro de los
distintos grados de elevación del cabecero, 30 y 45º fueron las elevaciones que más mejoría
Elevación cabecero
Succión endotraqueal
Cambios posturales
Fisioterapia torácica
Cuidados orales
30
produjeron en el paciente. Por tanto, los autores recomiendan que la elevación óptima del
cabecero deba de estar entre 30º y 45º.14 Otro artículo coincide con éste y también aconseja
una elevación de entre 30 y 45º.15
Por otro lado, otros estudios recomiendan que la elevación óptima del cabecero para
pacientes con daño cerebral e HIC debe de ser 30º, ya que si el grado de elevación sube, a su
vez disminuye el FSC y se pueden llegar a dar situaciones de isquemia en pacientes muy
graves.16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 Uno de estos artículos hace referencia a la necesidad de controlar
la PPC una vez elevado el cabecero.20
Si se dan casos en los que existan problemas de HIC y no esté monitorizada, la posición
del paciente y el cabecero debe ser decúbito supino, con las rodillas flexionadas y una
elevación de 30º. De esta manera, se conseguirá un mejor control de la PIC y la PPC.24
Cambios posturales y postura corporal
En líneas generales, todos los autores que hablan sobre la postura corporal, coinciden
en que la postura del cuello ha de ser neutra. Se debe mantener en la línea media y evitar en
la máxima medida posible la rotación o flexión de éste, debido a que si se gira o flexiona, se
obstruye el flujo sanguíneo cerebral por compresión de la vena yugular interna, impidiendo
el drenaje venoso y provocando, por tanto, un aumento de la PIC.10, 11, 16, 19, 21,22, 25 Al igual
que aquí, en otro artículo se desaconseja adoptar una posición con las caderas flexionadas.11
Varias referencias comentan que los cambios posturales, en general, no producen
cambios en la PIC. Refieren una elevación de ésta al principio, durante y tras realizar la
acción, pero pasados cinco minutos después del cambio la PIC vuelve a estabilizarse. Los
autores llegan a la conclusión de que no produce efectos perjudiciales sobre el nivel de la
presión intracraneal. 16, 20, 26, 27
En varios artículos se han especificado y analizado distintas posiciones que puede
adoptar un paciente dentro de los cambios posturales y su efecto sobre la PIC. A
continuación se muestran los resultados:
Decúbito prono: esta posición ha demostrado aumentar la PIC.16
Decúbito supino: esta posición ha demostrado aumentar la PIC, debido a la
disminución del retorno venoso.21
31
Decúbito supino con elevación de 45º: esta posición ha demostrado disminuir la PIC.
También disminuye la PIC si se adopta esta misma posición con las rodillas
flexionadas.
Decúbito lateral izquierdo con elevación de 15º: esta posición ha demostrado
aumentar la PIC.
Decúbito lateral derecho con elevación de 15º: esta posición ha demostrado
aumentar la PIC.24
Trendelemburg: esta posición ha demostrado aumentar la PIC, por dificultad para
reducir el drenaje venoso cerebral.21
Sólo un artículo refiere que ningún cambio postural es beneficioso para la disminución
del nivel de presión intracraneal. Comenta que todas las posturas que se adoptan son
perjudiciales para la reducción del nivel de ésta.28
Otro artículo en español comenta que a la hora de realizar los cambios posturales y,
con el fin de evitar fluctuaciones sobre la PIC, éstos se deben hacer girando al paciente en
bloque y con las manos y los pies en posición funcional.15
Succión endotraqueal
El efecto de esta intervención de enfermería arroja varias opiniones de los autores de
las diferentes referencias bibliográficas, que se comentarán seguidamente. Según varios
artículos, la succión endotraqueal es un proceso que eleva la PIC debido a que al introducir
el aspirador en la garganta, se activa el reflejo de la tos, lo cual produce un aumento de la
presión intratóracica, lo que conlleva a un aumento de la presión intracraneal.16, 20, 21, 26, 29, 30,
31, 32 Algunas de las referencias anteriores también indican que este proceso es transitorio,
es decir, se produce un aumento durante la intervención pero luego la presión vuelve a
descender.16 En tres artículos se refieren a una elevación durante la intervención, tras la
intervención, al minuto de realizar la intervención y a los cinco minutos. Refieren que deben
de pasar diez minutos después de la intervención para que el valor de la PIC disminuya. 16, 26,
29, 30 Sin embargo, uno de estos artículos expone que esta elevación de la PIC puede deberse
a otros factores los cuales también eleven la PIC. 26
Para exponer más resultados obtenidos, se debe de diferenciar entre dos tipos de
succión: succión endotraqueal con sistema cerrado (no se necesita desconectar al paciente
32
de la ventilación mecánica) y succión endotraqueal con sistema abierto (necesidad de
desconectar al paciente de la ventilación mecánica). Varios artículos muestran que, a pesar
de que se produzca una elevación de la PIC con ambos sistemas, el sistema de succión
cerrado es más conveniente que el abierto ya que dicho el sistema cerrado posibilita que se
vuelva a unos niveles basales de PIC en menor tiempo.16, 29, 30 Esto se debe a que con el
sistema de succión abierto existe la necesidad de desconectar al paciente de la ventilación
mecánica, con la consiguiente disminución de oxígeno cerebral y el aumento de la presión
parcial de CO2, dando lugar a una duración mayor de la PIC elevada.21 En un estudio sobre
las diferencias entre succión abierta o cerrada, se mostró que con el uso de la succión
abierta la PIC permanecía elevada hasta quince minutos.
Aunque los niveles de presión intracraneal desciendan a los diez o quince minutos de
haber realizado la intervención y no se mantengan durante más tiempo, algunos autores
recomiendan que la realización de esta técnica sólo se deba llevar a cabo cuando sea
necesario, y no de forma rutinaria. Dicho proceso no debería de durar más de quince
segundos y evitando aspiraciones que no son necesarias.15, 20, 23
Fisioterapia torácica
Son pocos los estudios encontrados en la búsqueda bibliográfica acerca de este tema,
pero aquí están los hallazgos encontrados. Por un lado, un artículo refiere que este tipo de
intervención no produce cambios significativos en la presión intracraneal.16 Por otro lado,
tres artículos exponen que se produce una disminución significativa de la PIC, debido a que
moviliza las secreciones pulmonares, previene el colapso alveolar y promueve el intercambio
gaseoso. De esta manera, se evitará disminuciones en la saturación del paciente y reducirá el
riesgo de isquemia, disminuyendo a su vez la PIC elevada.17, 33, 34
Cuidados orales
Con respecto a los cuidados orales, los distintos autores nos ofrecen dos variables. Por
un lado, algunos autores refieren que los cuidados orales que se llevan a cabo en una unidad
de cuidados intensivos no influyen en los distintos cambios de nivel de la presión
intracraneal, es decir, no la modifican.16, 28 Por otro lado, el resto de autores defienden y
muestran que los cuidados orales sí elevan la PIC, debido a la estimulación de los nervios de
la mucosa oral, el periodoncio, la pulpa del diente, la lengua, los labios y la mejilla. Aunque
33
también comentan que dicha elevación se produce sólo durante la realización de dichos
cuidados, y una vez finalizados éstos, la PIC vuelve a descender.21, 34, 35
5.2.2. Influencia de las intervenciones sobre el bienestar general del paciente.
Elevación del cabecero
En algunas referencias se ha encontrado que la elevación del cabecero es eficaz para
evitar las aspiraciones, para prevenir posibles apariciones de neumonía y para movilizar
secreciones.13, 17, 20
Cambios posturales y postura corporal
El análisis de los distintos artículos arroja que los cambios posturales disminuyen la
incidencia de úlceras por presión (UPP) y neumonía asociada a ventilación mecánica. 24, 25, 26
Un estudio muestra una reducción significativa de la estancia en UCI, las atelectasias y la
incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica en pacientes que siguieron la
terapia rotacional “sillón/cama” tres veces al día. En dicho estudio también se mostró que la
movilidad ayudaba a disminuir la sensación de impotencia de los pacientes y a prevenir el
desgaste muscular, mejorando también el intercambio gaseoso.36 Otros dos estudios
refieren que los cambios posturales favorecen la expansión pulmonar y previenen la rotura
de la piel.25, 34 Un artículo demostró que la terapia de cambios posturales cada dos horas tras
una cirugía cardiaca reducía en un 32% la estancia en la UCI y que tras el uso de una cama
especializada se reducía la incidencia de neumonía, atelectasias, el número de horas de
intubación y la estancia en la UCI, además de una disminución en el riesgo de sepsis.27 Otro
estudio analizado refiere que una movilización temprana reduce la estancia en la UCI y el
hospital, obteniendo unas tasas más bajas de depresión en las primeras etapas de la
enfermedad.37
Succión endotraqueal
Varios autores refieren que esta técnica hace que la vía aérea se mantenga permeable
y que, al eliminar secreciones, se reduzca la incidencia de aparición de neumonía o
infecciones pulmonares y se evite la oclusión del tubo endotraqueal.29, 31, 38 Otro autor
refiere que la succión endotraqueal cerrada evita que el paciente se desconecte de la
ventilación mecánica invasiva, previniendo la hipoxemia y la hipotensión.30
34
Fisioterapia torácica
Los resultados que reflejan los artículos sobre los efectos positivos sobre la fisioterapia
torácica son la mejora de la oxigenación del paciente (por lo que es usada en situaciones de
hipoxia) y la prevención de complicaciones respiratorias.17, 33 Otros efectos positivos son la
prevención de la rotura de la piel y la expansión pulmonar (al igual que con los cambios
posturales).34 Tiene la capacidad de abrir alveolos bloqueados, aumentando la superficie del
pulmón y promoviendo el intercambio gaseoso a nivel celular.13
Cuidados orales
La mayoría de los artículos que hablan sobre los cuidados orales del paciente crítico
coinciden en que estos son beneficiosos a la hora de reducir la incidencia de neumonía
asociada a la ventilación mecánica gracias a que disminuyen la flora patológica de la cavidad
oral.16, 21, 26, 28, 34 Uno de los estudios anteriores mostró una reducción de 2,1 casos cada
1000 días en la incidencia de neumonía asociada a ventilación tras el establecimiento de un
protocolo de atención oral en un servicio de cuidados críticos.16 En el caso de que existiera
dolor, un autor propone un bolo añadido de sedación con propofol antes y durante la
intervención para así mitigar el dolor del paciente.28
35
6. DISCUSIÓN
Tras un profundo análisis de las referencias bibliográficas que han proporcionado las
cadenas de búsqueda, hemos puesto en evidencia las intervenciones enfermeras que con
más frecuencia se realizan en pacientes que padecen hipertensión intracraneal, así como sus
efectos sobre el nivel de PIC y sus beneficios sobre el paciente en general. Los resultados
obtenidos en este estudio servirán para establecer qué actuaciones modifican los niveles de
PIC y qué efectos tienen dichas actuaciones para el beneficio del paciente.
Las cinco actuaciones más referenciadas fueron: elevación del cabecero, cambios
posturales y postura corporal, succión endotraqueal, fisioterapia torácica y cuidados orales.
Primero discutiremos los resultados sobre los cambios que producen en la PIC y, a
continuación, sobre los efectos beneficiosos que tienen sobre el paciente.
Existen ciertas discrepancias en cuanto a qué grado de elevación tiene que tener el
cabecero. Algunos estudios sugieren que el simple hecho de elevar la cabeza, sin distinguir el
grado de elevación, ya produce efectos beneficiosos sobre la PIC. 10, 11, 12,13
Sin embargo, otro artículo refiere que no vale sólo con la elevación de la cabeza sin
más, si no que recomienda que la elevación óptima tiene que ser entre 30 y 45º.15 Otros
estudios analizados se encuentran más relacionados con el anterior y recomiendan una
elevación de 30º. 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23
Con respecto a los cambios posturales, existe un acuerdo total acerca de la posición
del cuello, el cual debe de estar en posición neutra y se debe evitar su rotación o flexión. 10,
11, 16, 19, 21,22, 25
Se encuentra cierta dispersión de ideas acerca de si determinadas posturas modifican
o no la PIC y en qué sentido lo hacen. Por un lado, se encuentran los artículos que defienden
que los cambios posturales no producen cambios en la PIC. Refieren que durante la
intervención ésta se eleva, pero luego vuelve a sus valores normales. 16, 20, 26, 27
Por otro lado y, de manera específica, ciertos autores hacen hincapié en estudiar los
efectos de cada postura por separado y estas son las conclusiones a las que llegan: el
decúbito prono aumenta la PIC, 16 el decúbito supino y la posición de Trendelemburg
también la eleva21 mientras que el decúbito supino con elevación de 45º sí que la disminuye,
36
incluso con las rodillas flexionadas. En cambio, el decúbito lateral, tanto derecho como
izquierdo, hace que las cifras de PIC se eleven.24
Y también se encuentra una sola referencia en la que los cambios posturales son
perjudiciales para la salud.28 Como se puede ver, con respecto a la influencia de los cambios
posturales sobre la PIC hay variedad de opiniones.
Los resultados arrojados sobre la succión endotraqueal se pueden dividir en dos ideas:
por un lado, los autores que hablan sobre la transitoria subida de la PIC 16, 20, 21, 26, 29, 30, 31, 32.
Por otro lado, varios estudios valoran la diferencia entre el sistema de succión cerrado y el
abierto. Todos coinciden en que la succión con un sistema abierto eleva aún más la PIC que
el sistema de succión cerrado. 16, 29, 30 En definitiva, sobre esta actuación los distintos autores
no ofrecen discrepancias.
Por contraposición, en los resultados hallados sobre la fisioterapia torácica sí que
existe confrontación. Hay ciertos artículos que dicen que la realización de la fisioterapia sí
disminuye la presión intracraneal, 17, 33, 34 pero otro opina que no tiene efectos sobre ésta.16
En el aspecto relacionado con los cuidados orales, también se puede observar que hay
opiniones enfrentadas sobre si elevan o no la PIC. Salvo dos artículos que refieren que dichos
cuidados no influyen en la PIC, 16, 28 el resto de autores sí coinciden en que, como en la
succión endotraqueal, sí existe una elevación de la PIC, aunque sea transitoria. 21, 34, 35
A continuación, se discutirán los resultados hallados referidos a los efectos
beneficiosos de las distintas actuaciones enfermeras analizadas. En este apartado y con
todas las intervenciones enfermeras, todos los artículos analizados coinciden en los mismos
efectos beneficiosos y hay ausencia de discrepancias.
Con respecto a la elevación del cabecero, los autores refieren que es útil para evitar
aspiraciones, para prevenir la aparición de neumonía y movilizar secreciones. 13, 17, 20
En el tema relacionado con los cambios posturales y la postura corporal, todos
coinciden en la reducción de UPP y neumonía asociada a ventilación mecánica, 24, 25, 26 la
disminución de la sensación de impotencia y la mejora del intercambio gaseoso.36 También
tienen ideas concordantes con respecto a la reducción de la estancia en la UCI, los hospitales
y la disminución de las tasas de depresión.27, 37
37
La succión endotraqueal, según todos los autores, hace que se eliminen las secreciones
y ayude a reducir la aparición de neumonía asociada a la ventilación.29, 31, 38 Al igual que con
la succión endotraqueal, los artículos que tratan el tema coinciden en que la fisioterapia
torácica previene complicaciones respiratorias 17, 33 y promueve el intercambio de gases al
nivel celular.13
Tampoco se encuentran confrontaciones en el ámbito de los cuidados orales. Todos los
estudios que hablan sobre sus beneficios coinciden en que reduce la incidencia de neumonía
asociada a la ventilación mecánica 16, 21, 26, 28, 34
El hecho de la realización de esta revisión bibliográfica ha supuesto diversas
dificultades y obstáculos. Una de ellas ha sido la gran especificidad del tema a analizar, el
cual sólo ha permitido generar un objetivo general y dos específicos, a los cuales se les han
dado respuesta.
Tras esto, otro escollo, derivado de la especificidad del tema, ha sido la gran cantidad
de artículos que se han desechado debido a que, aunque estaban relacionados con el objeto
de estudio, no se encuadraban bien en el tema a tratar de la manera en la que requerían las
respuestas que se tenían que dar a los objetivos. Por ello, la muestra total de la literatura a
analizar ha sido de 29 referencias, de las cuales algunas indicaban que la muestra era
pequeña y otras referían que para algunas de sus investigaciones llevadas a cabo las
diferencias no eran estadísticamente significativas.
Una manera de mejorar los resultados podría ser la de hallar otras cadenas de
búsqueda las cuales arrojaran nueva literatura a analizar. Sin embargo, los términos de
búsqueda utilizados son muy generales, por lo que sería más difícil aún encontrar nuevas
referencias puesto que la literatura se acotaría mucho más. Otra manera de mejorar el
estudio sería la de ampliar el rango de tiempo de los artículos, pero se caería en el error de
analizar una literatura con respecto a este tema obsoleta y caducada.
A pesar de todo, existe total acuerdo entre nuestro pensamiento y el de los resultados
arrojados en el apartado anterior, debido a la experiencia propia del paso por la UCI y
también gracias a la evidencia científica que muestran la mayoría de las referencias
bibliográficas.
38
7. CONCLUSIONES
Una vez concluidos el análisis de datos de las referencias bibliográficas encontradas y
puesto en común y confrontados todos los resultados, se pondrán en común las siguientes
conclusiones con respecto a los objetivos de nuestra revisión bibliográfica narrativa.
En primer lugar se requería el conocimiento acerca de si las intervenciones
enfermeras proporcionadas por la búsqueda bibliográfica modificaban o no la presión
intracraneal. Se ha llegado a las siguientes conclusiones.
1) La elevación del cabecero ayuda a disminuir los valores de PIC. Sin embargo,
la literatura nos muestra que una elevación óptima debe de estar entre 30 y
45º.
2) Dentro de los cambios posturales, es de suma importancia mantener el cuello
en posición neutra, intentando no realizar flexiones ni extensiones. Las
posturas decúbito prono y supino, Trendelemburg, decúbito lateral izquierdo
y derecho, aumentan el valor de la PIC. La postura que favorece una
disminución de la PIC es el decúbito supino con elevación de 45º (debido a la
elevación del cabecero).
3) La succión endotraqueal produce un aumento del valor de la PIC durante su
realización y hasta diez minutos después de realizarla, por lo que es
recomendable que se eviten aspiraciones innecesarias y que éstas duren
menos de 15 segundos.
4) Aunque la fisioterapia torácica genere diversas ideas sobre el efecto de la PIC,
son más los artículos que demuestran una reducción significativa de la presión
intracraneal tras aplicarla.
5) Los cuidados orales, al igual que la succión endotraqueal, aumentan los
valores de la PIC durante el proceso y tras finalizarlo. Sin embargo, una vez
pasados cinco minutos, vuelve a descender hasta sus valores previos a los
cuidados.
Por otra parte y, para finalizar esta revisión, con referencia a los efectos generales de
las intervenciones, concluimos que:
39
6) La elevación del cabecero ha demostrado ser conveniente para evitar las
aspiraciones y para prevenir la neumonía. Este beneficio de prevención y
disminución de la aparición de neumonía asociada a la ventilación mecánica
también lo poseen los cambios posturales, la succión endotraqueal, la
fisioterapia torácica y, en especial, los cuidados orales. Aparte de la
prevención de neumonía y otras complicaciones respiratorias, los cambios
posturales y la movilidad favorecen la disminución de la estancia en el
hospital, así como la sensación de impotencia. La succión endotraqueal
favorece la limpieza del tubo endotraqueal, evitando oclusiones que pueden
generar estados de hipoxemia. Por último, también se recomienda la
fisioterapia torácica para promover el intercambio gaseoso celular, gracias a
su capacidad para abrir alveolos bloqueados.
Para acabar este trabajo, tenemos que decir que aunque muchos artículos de los
estudiados aporten evidencia científica acerca del tema tratado, hay ciertos artículos que,
aunque también ofrezcan resultados correctos y contrastados sobre las actuaciones
analizadas, cabe decir que no son representativos puesto que sus muestras son pequeñas.
Además, añadir la necesidad de seguir investigando con el objetivo de contestar dudas que
se siguen manteniendo a día de hoy y que, de esta manera, el conocimiento se vaya
actualizando de manera continua.
40
8. BIBLIOGRAFÍA
1. Villanueva DA, Domínguez RB, Labarga BH, Barrio BF, Pérez AV. Hipertensión intracraneal.
Aso Esp Ped. 2008.
2. Gómez Ferrero O, Salas Campos L. Manual de enfermería en cuidados intensivos.
Enfermería de cuidados médico-quirúrgicos. Vol. 1. 2ª ed. Barcelona. Momsa-Prayma; 2008.
3. Gilo Arrojo F, Herrera Muñoz A, Anciones B. Hipertensión intracraneal aguda. Neurol.
2010; 25 (1): 1-8.
4. Canabal Berlanga A, Perales Rodríguez de Viguri; Navarrete Navarro P, Sánchez-Izquierdo
Riera JA. Manual de soporte vital avanzado en trauma. Vol. 1. 2ª ed. Barcelona: Elsevier
Masson; 2007.
5. Contreras-Martin Y, Bueno-Perdomo JH. Hipertensión intracraneal idiopática: análisis
descriptivo en nuestro medio. Neurol. 2015; 30 (2): 106-10.
6. Alemán A, Romano LM, Latini F, Ayala M, Alvarez Abut P, Sanchez M, et al. Asterixis como
manifestación temprana del evento cerebrovascular. Neurol Arg. 2012; 4 (4): 200-4.
7. Nieto Moro M, Pérez Suárez E. Simulación de situaciones urgentes en Atención Primaria
(taller instrumentalizado). Ped Aten Pri Supl. 2014; 16 (23): 83-7.
9. López Ortega J, Morales Asensio JM, Quesada Moya A. Cuidados al paciente crítico adulto.
Vol. 2. 1ª ed. Madrid: DAE; 2007.
10. El Hussein MT, Jakubec SL. An alphabetical mnemonic teaching strategy for constructing
nursing care plans. J Nurs Educ. 2015 Jan; 54 (1): 57-9.
11. Casey G. Too much pressure on the brain. Nurs N Z. 2013 Apr; 19 (3): 20-4.
12. Bell L. Nursing care and intracranial pressure monitoring. Am J Crit Care. 2009 Jul; 18 (4):
338.
13. Olson DM, Thoyre SM, Bennett SN, Stoner JB, Graffagnino C. Effect of mechanical chest
percussion on intracranial pressure: a pilot study. Am J Crit Care. 2009 Jul; 18 (4): 330-5.
41
14. Jiang Y, Ye Z, You C, Hu X, Liu Y, Li H, et al. Systematic review of decreased intracranial
pressure with optimal head elevation in postcraniotomy patients: a meta-analysis. J Adv
Nurs. 2015 Oct; 71 (10): 2237-46.
15. Silvera Alvez MS. Cuidados enfermeros del paciente neurocrítico con monitoreo de la
presión intracraneana. Enf Cui Hum. 2015 Jun; 4 (1): 32-8.
16. Mitchell PH, Kirkness C, Blissitt PA. Chapter 5 cerebral perfusion pressure and intracranial
pressure in traumatic brain injury. Annu Rev Nurs Res. 2015; 33 (1): 111-83.
17. Olson DM, Bader MK, Dennis C, Mahanes D, Riemen K. Multicenter pilot study: safety of
automated chest percussion in patients at risk for intracranial hypertension. J Neurosci Nurs.
2010 Jun; 42 (3): 119-27.
18. Inoue K. Caring for the perioperative patient with increased intracranial pressure. AORN
J. 2010 Abr; 91 (4): 511-8.
19. May K. The pathophysiology and causes of raised intracranial pressure. Br J Nurs. 2009
Ago; 18 (15): 911-4.
20. Suadoni MT. Raised intracranial pressure: nursing observations and interventions. Nurs
Stand. 2009 Jul; 23 (43): 35-40.
21. Szabo CM. The effect of oral care on intracranial pressure: A review of the literature. J
Neurosci Nurs. 2011; 43 (5): E1-E9.
22. Shah LI, Christensen M. Ineffective cerebral perfusion related to increased intracranial
pressure secondary to subarachnoid haemorrhage: An examination of nursing interventions.
Sing Nurs J. 2012 Abr; 39 (2): 15-24.
23. Blanco RT. Actuación de enfermería en la hipertensión intracraneal. Enf Glo. 2008 Oct; 1
(14): 1-14.
24. Ledwith MB, Bloom S, Maloney-Wilensky E, Coyle B, Polomano RC, Le Roux PD. Effect of
body position on cerebral oxygenation and physiologic parameters in patients with acute
neurological conditions. J Neurosci Nurs. 2010 Oct; 42 (5): 280-7.
42
25. McNett MM, Gianakis A. Nursing interventions for critically ill traumatic brain injury
patients. J Neurosci Nurs. 2010 Abr; 42 (2): 71-7.
26. Olson DM, McNett MM, Lewis LS, Riemen KE, Bautista C. Effects of nursing interventions
on intracranial pressure. Am J Crit Care. 2013 Sep; 22 (5): 431-8.
27. Goldhill DR, Imhoff M, McLean B, Waldmann C. Rotational bed therapy to prevent and
treat respiratory complications: a review and meta-analysis. Am J Crit Care. 2007 Ene; 16 (1):
50-62.
28. Nyholm L, Steffansson E, Frojd C, Enblad P. Secondary insults related to nursing
interventions in neurointensive care: a descriptive pilot study. J Neurosci Nurs. 2014 Oct; 46
(5): 285-91.
29. Galbiati G, Paola C. Effects of Open and Closed Endotracheal Suctioning on Intracranial
Pressure and Cerebral Perfusion Pressure in Adult Patients With Severe Brain Injury: A
Literature Review. J Neurosci Nurs. 2015 Ago; 47 (4): 239-46.
30. Ugras GA, Aksoy G. The effects of open and closed endotracheal suctioning on
intracranial pressure and cerebral perfusion pressure: a crossover, single-blind clinical trial. J
Neurosci Nurs. 2012 Dic; 44 (6): E1-E8.
31. Kuriakose A. Using the Synergy Model as best practice in endotracheal tube suctioning of
critically ill patients. Dimens Crit Care Nurs. 2008 Ene-Feb; 27 (1): 10-5.
32. McNett M, Doheny M, Sedlak CA, Ludwick R. Judgments of critical care nurses about risk
for secondary brain injury. Am J Crit Care. 2010; 19 (3): 250-60.
33. Olson DM, Figueroa SA. Nursing collaboration: a key element in debunking neurocritical
care myths. Curr Opin Crit Care. 2014 Abr; 20 (2): 161-7.
34. McNett MM, Olson DM. Evidence to guide nursing interventions for critically ill
neurologically impaired patients with ICP monitoring. J Neurosci Nurs. 2013 Jun; 45 (3): 120-
3.
35. Szabo CM, Grap MJ, Munro CL, Starkweather A, Merchant RE. The effect of oral care on
intracranial pressure in critically ill adults. J Neurosci Nurs. 2014 Dic; 46 (6): 321-9.
43
36. Rauen CA, Chulay M, Bridges E, Vollman KM, Arbour R. Seven evidence-based practice
habits: putting some sacred cows out to pasture. Crit Care Nurse. 2008 Abr; 28 (2): 98-124.
37. Kocan MJ, Lietz H. Special considerations for mobilizing patients in the neurointensive
care unit. Crit Care Nurs Q. 2013 Ene-Mar; 36 (1): 50-5.
38. Pedersen CM, Rosendahl-Nielsen M, Hjermind J, Egerod I. Endotracheal suctioning of the
adult intubated patient--what is the evidence? Int Crit Care Nurs. 2009 Feb; 25 (1): 21-30.
