8/8/2019 Trabajo Documentacin Sanitaria

1/12

qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty

uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasd

fghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzx

cvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq

wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui

opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg

hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc

vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq

wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui

opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg

hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc

vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq

wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui

opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg

hjklzxcvbnmrtyuiopasdfghjklzxcvbn

mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert

yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopas

DOCUMENTACIN SANITARIA

Dotacin Sanitaria - TES

20/11/2009

SANDRA FERNNDEZ HERMIDA - ANTONIO PREZ VILLARNOVO

8/8/2019 Trabajo Documentacin Sanitaria

2/12

NDICE:

1. Introduccin

2. Funcin de las historias clnicas .

3. Origen y evolucin de la historia clnica

4. Contenido de la historia clnica ...

5. Regulacin legal de la historia clnica

6. Propiedad de la historia clnica ..

7. Privacidad y confidencialidad de la historia clnica .

3

5

5

8

10

11

11

8/8/2019 Trabajo Documentacin Sanitaria

3/12

3

1- INTRODUCCIN:

La importancia que tienen los derechos de los pacientes como eje bsico de lasrelaciones clnico-asistenciales se pone de manifiesto al constatar el inters que handemostrado por los mismos casi todas las organizaciones internacionales concompetencia en la materia. Ya desde el fin de la Segunda Guerra Mundial,organizaciones como Naciones Unidas, UNESCO o la Organizacin Mundial de laSalud, o, ms recientemente, la Unin Europea o el Consejo de Europa, entre muchasotras, han impulsado declaraciones o, en algn caso, han promulgado normasjurdicas sobre aspectos genricos o especficos relacionados con esta cuestin. Eneste sentido, es necesario mencionar la trascendencia de la Declaracin universal dederechos humanos, del ao 1948, que ha sido el punto de referencia obligado paratodos los textos constitucionales promulgados posteriormente o, en el mbito msestrictamente sanitario, la Declaracin sobre la promocin de los derechos de los

pacientes en Europa, promovida el ao 1994 por la Oficina Regional para Europa de laOrganizacin Mundial de la Salud, aparte de mltiples declaraciones internacionalesde mayor o menor alcance e influencia que se han referido a dichas cuestiones.

ltimamente, cabe subrayar la relevancia especial del Convenio del Consejo deEuropa para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humanorespecto de las aplicaciones de la biologa y la medicina (Convenio sobre los derechosdel hombre y la biomedicina), suscrito el da 4 de abril de 1997, el cual ha entrado envigor en el Reino de Espaa el 1 de enero de 2000. Dicho Convenio es una iniciativacapital: en efecto, a diferencia de las distintas declaraciones internacionales que lo han

precedido, es el primer instrumento internacional con carcter jurdico vinculante paralos pases que lo suscriben. Su especial vala reside en el hecho de que establece unmarco comn para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad humana en laaplicacin de la biologa y la medicina. El Convenio trata explcitamente, condetenimiento y extensin, sobre la necesidad de reconocer los derechos de lospacientes, entre los cuales resaltan el derecho a la informacin, el consentimientoinformado y la intimidad de la informacin relativa a la salud de las personas,persiguiendo el alcance de una armonizacin de las legislaciones de los diversospases en estas materias; en este sentido, es absolutamente conveniente tener encuenta el Convenio en el momento de abordar el reto de regular cuestiones tanimportantes.

Es preciso decir, sin embargo, que la regulacin del derecho a la proteccin de lasalud, recogido por el artculo 43 de la Constitucin de 1978, desde el punto de vistade las cuestiones ms estrechamente vinculadas a la condicin de sujetos dederechos de las personas usuarias de los servicios sanitarios, es decir, la plasmacinde los derechos relativos a la informacin clnica y la autonoma individual de lospacientes en lo relativo a su salud, ha sido objeto de una regulacin bsica en elmbito del Estado, a travs de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

De otra parte, esta Ley, a pesar de que fija bsicamente su atencin en el

establecimiento y ordenacin del sistema sanitario desde un punto de vistaorganizativo, dedica a esta cuestin diversas previsiones, entre las que destaca la

8/8/2019 Trabajo Documentacin Sanitaria

4/12

4

voluntad de humanizacin de los servicios sanitarios. As mantiene el mximo respetoa la dignidad de la persona y a la libertad individual, de un lado, y, del otro, declara quela organizacin sanitaria debe permitir garantizar la salud como derecho inalienable dela poblacin mediante la estructura del Sistema Nacional de Salud, que debeasegurarse en condiciones de escrupuloso respeto a la intimidad personal y a la

libertad individual del usuario, garantizando la confidencialidad de la informacinrelacionada con los servicios sanitarios que se prestan y sin ningn tipo dediscriminacin.

A partir de dichas premisas, la presente Ley completa las previsiones que la LeyGeneral de Sanidad enunci como principios generales. En este sentido, refuerza y daun trato especial al derecho a la autonoma del paciente. En particular, merecemencin especial la regulacin sobre instrucciones previas que contempla, de acuerdocon el criterio establecido en el Convenio de Oviedo, los deseos del pacienteexpresados con anterioridad dentro del mbito del consentimiento informado.Asimismo, la Ley trata con profundidad todo lo referente a la documentacin clnicagenerada en los centros asistenciales, subrayando especialmente la consideracin y laconcrecin de los derechos de los usuarios en este aspecto.

En septiembre de 1997, en desarrollo de un convenio de colaboracin entre el ConsejoGeneral del Poder Judicial y el Ministerio de Sanidad y Consumo, tuvo lugar unseminario conjunto sobre informacin y documentacin clnica, en el que se debatieronlos principales aspectos normativos y judiciales en la materia. Al mismo tiempo, seconstituy un grupo de expertos a quienes se encarg la elaboracin de unasdirectrices para el desarrollo futuro de este tema. Este grupo suscribi un dictamen el26 de noviembre de 1997, que ha sido tenido en cuenta en la elaboracin de los

principios fundamentales de esta Ley.

La atencin que a estas materias otorg en su da la Ley General de Sanidad supusoun notable avance como reflejan, entre otros, sus artculos 9, 10 y 61. Sin embargo, elderecho a la informacin, como derecho del ciudadano cuando demanda la atencinsanitaria, ha sido objeto en los ltimos aos de diversas matizaciones y ampliacionespor Leyes y disposiciones de distinto tipo y rango, que ponen de manifiesto lanecesidad de una reforma y actualizacin de la normativa contenida en la Ley Generalde Sanidad. As, la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datosde Carcter Personal, califica a los datos relativos a la salud de los ciudadanos comodatos especialmente protegidos, estableciendo un rgimen singularmente rigurosopara su obtencin, custodia y eventual cesin.

Esta defensa de la confidencialidad haba sido ya defendida por la Directivacomunitaria 95/46, de 24 de octubre, en la que, adems de reafirmarse la defensa delos derechos y libertades de los ciudadanos europeos, en especial de su intimidadrelativa a la informacin relacionada con su salud, se apunta la presencia de otrosintereses generales como los estudios epidemiolgicos, las situaciones de riesgograve para la salud de la colectividad, la investigacin y los ensayos clnicos que,cuando estn incluidos en normas de rango de Ley, pueden justificar una excepcinmotivada a los derechos del paciente. Se manifiesta as una concepcin comunitaria

del derecho a la salud, en la que, junto al inters singular de cada individuo, comodestinatario por excelencia de la informacin relativa a la salud, aparecen tambin

8/8/2019 Trabajo Documentacin Sanitaria

5/12

5

otros agentes y bienes jurdicos referidos a la salud pblica, que deben serconsiderados, con la relevancia necesaria, en una sociedad democrtica avanzada. Enesta lnea, el Consejo de Europa, en su Recomendacin de 13 de febrero de 1997,relativa a la proteccin de los datos mdicos, despus de afirmar que deben recogersey procesarse con el consentimiento del afectado, indica que la informacin puede

restringirse si as lo dispone una Ley y constituye una medida necesaria por razonesde inters general.

Todas estas circunstancias aconsejan una adaptacin de la Ley General de Sanidadcon el objetivo de aclarar la situacin jurdica y los derechos y obligaciones de losprofesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias. Se trata deofrecer en el terreno de la informacin y la documentacin clnicas las mismasgarantas a todos los ciudadanos del Estado, fortaleciendo con ello el derecho a laproteccin de la salud que reconoce la Constitucin.

sta es la exposicin de motivos que encabeza el texto de la Ley 41/2002, de 14 denoviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y

obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. En ella, se recogenlos fundamentos, las bases legales y las instrucciones necesarias para que ladocumentacin de los datos de los pacientes (los de carcter personal, sus sntomas,las indicaciones y prescripciones de sus mdicos, etc.), las de los facultativos y detodo el personal que, en un determinado momento tengan acceso a la historia clnicade un paciente, estn datadas cronolgicamente, tipificadas y codificadas, a fin depermitir un rpido acceso a todos los datos recogidos en la misma, as comogarantizarle a la/s persona/s que en ella figura, la absoluta confidencialidad de stos.

2- FUNCIN DE LA HISTORIA CLNICA:

La funcin de la historia clnica es la informacin recogida y ordenada de un registrode datos imprescindibles para el desarrollo de las actividades mdicas (docencia,investigacin, epidemiologa, mejorar la calidad de la historia, gestin y administracinmdico-legal.

La historia clnica constituye el elemento clave para el ejercicio profesional delpersonal sanitario, tanto desde el punto de vista asistencial, pues acta de recordatoriopara el manejo clnico del paciente, como desde el investigador y docente, permitiendoel anlisis retrospectivo del que hacer sanitario.

Se puede definir como un documento donde se recogen la informacin procedente dela prctica clnica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a queha sido sometido.

3- ORIGEN Y EVOLUCIN DE LA HISTORIA CLNICA:

La historia clnica se origina tras el primer episodio de enfermedad o control de la

salud en el que se atiende al paciente y tanto puede ser en un hospital como en uncentro de atencin primaria.

8/8/2019 Trabajo Documentacin Sanitaria

6/12

6

Las caractersticas de la historia clnica han ido cambiando y complicndose con eltiempo. Sobre todo se diferencian con la historia clnica actual, en que no habaalusin a los antecedentes, no diferenciaban sntomas subjetivos y signos objetivos yno se relataba el tratamiento. Como se puede apreciar se ha modificadosustancialmente la historia clnica.

En primer lugar dej de ser un documento individual relatado individualmente por unmdico, para convertirse en un instrumento que refleja la actividad del equipoasistencial.

El registro de la historia clnica constituye el documento principal en sistema deinformacin hospitalario imprescindible en su vertiente tanto administrativa comoasistencial y adems constituye el registro completo de la atencin prestada alpaciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su transcendencia comodocumento legal.

3.1- MODELOS CONCEPTUALES DE HISTORIA CLNICAActualmente desde el punto de vista de la estructuracin de la informacin, existen 2modelos de historia clnica:

El modelo tradicional

Su estructura formal es la fijada desde el siglo XVIII. Recoge la informacin sobre el

paciente den los siguientes bloques:

A. Anamnesis y exploracin clnicaB. Enfermedad actualC. Evolucin ClnicaD. Pruebas complementariasE. Procedimientos diagnsticos y teraputicosF. Juicio diagnstico

A partir de la anamnesis inicial se establece una impresin diagnstica y una pauta deactuacin sobre el paciente documentndose todos los acontecimientos y todos losresultados obtenidos.

Ventaja de este modelo: el que este modelo de historia clnica se haya mantenido a lolargo de 200 aos se debe bsicamente a que su elaboracin es sencilla.

El clnico refleja sus observaciones segn el esquema aprendido en su formacin,anotando los hechos tal y como se suceden segn una secuencia cronolgica.

Inconveniente de este modelo: el fundamental es la dificultad en la organizacin de lainformacin:

8/8/2019 Trabajo Documentacin Sanitaria

7/12

7

a) Para comprender en su globalidad cual es o ha sido la situacin de unpaciente, se han de leer por ejemplo, todas las anamnesis o todas las notas deevolucin.

b) Al recogerse la informacin segn los estilos y protocolos particulares de cadamdico, se obliga al lector a reinterpretar los datos para poder asimilarlos a su

propio esquema de historia clnica.c) Es difcil establecer con facilidad las relaciones lgicas entre las distintas

actuaciones que se suceden en la asistencia del paciente, dificultndose lacomprensin de cul ha sido el proceso de decisiones mdicas.

El estructurado por problemas

En 1969 Weed propuso una nueva manera de abordar la recogida de informacin enla historia clnica. Bsicamente consiste en organizar la informacin del paciente

alrededor de una gua que se denomina lista de problemas, en torno a la cual seordenan los datos, interpretaciones y conclusiones obtenidas. Este modelo de historiaclnica est formado por los siguientes bloques:

A. Datos iniciales: Proceden del primer contacto mdicoenfermo y constituyen laanamnesis, exploracin clnica y exploraciones complementarias.

B. Lista de problemas: Es un inventario de los problemas implcitos en los datosiniciales. Al principio son sntomas y signos que despus se van sintetizando ensndromes y diagnsticos. Cada problema lleva un nmero de orden que servir declave para informaciones que se aaden despus.

C. Plan inicial: Es la descripcin de las ordenes diagnsticas y teraputicas de cadauno de los problemas enumerados.

D. Evolucin formada por: Notas narrativas, cada problema, indicado por su clave numrica, tiene sus

notas narrativas que se estructuran en informacin subjetiva, objetiva,interpretacin, tratamiento del problema y plan inmediato.

Hoja de evolucin, de constantes, signos y , sntomas. Informe de alta, concebido como un estudio retrospectivo de los problemas de

la lista. Incluye tratamiento e investigacin de los problemas, su estado en elmomento del alta y los diagnsticos finales.

Ventajas de este modelo: La ms relevante es que la informacin est muy organizaday su estructura sigue una secuencia lgica.

a) La continuidad de la asistencia resulta muy fcil, con una rpida ojeada de lalista de problemas se puede comprender cul es la situacin del paciente y enqu punto del tratamiento se encuentra.

b) El proceso de razonamiento y decisin mdica est documentado ya que todaslas actuaciones realizadas estn asociada a los problemas que las generaba.

Inconvenientes de este modelo: El principal motivo de la escasa implantacin de estemodelo de historia clnica es la dificultad en su elaboracin. Se precisa mucho tiempo

y esfuerzo para estructurar la lista de problemas. Por otro lado sistematizar lasobservaciones y actuaciones asocindolas a cada problema no es fcil.

8/8/2019 Trabajo Documentacin Sanitaria

8/12

8

3.2- NORMALIZACIN DE LA HISTORIA CLNICA

Los primeros intentos de normalizacin de la historia clnica surgieron a comienzos delos aos 60. Era necesario facilitar el manejo asistencial de una documentacin quepor la multiplicidad de usuarios se estaba complicando.

Desde siempre ha existido una marcada tendencia al diseo particular y puntual porparte de cada mdico de sus propias historia clnica, elaborndolas como documentosparticulares. En un sistema de trabajo en el que los usuarios son mltiples y utilizan uninstrumento asistencial comn como es la historia clnica, la falta de homogeneizacindificulta enormemente su manejo y la convierte a la larga en un elemento intil y portanto menos preciado. La normalizacin de la historia clnica a de conseguir 3objetivos:

1. Simplificacin del contenido informativo de los documentos, evitando dispersin yredundancia en la informacin.

2. Normalizacin de la estructura externa.3. Organizacin unificada del orden y estructura de los documentos en la historia

clnica.

Esta estandarizacin es positiva siempre que consiga la premisa de facilitar lautilizacin de la historia clnica y que no implique dificultades en la adopcin denovedades y cambios. Para ser aplicable debe ser compartida y conocida por todossus usuarios. Una historia perfectamente normalizada pero que resulta difcil demanejar para los mdicos no ha conseguido su objetivo.

4- CONTENIDO DE LA HISTORIA CLNICA

Cuando se produce la asistencia a un paciente, ya sea en atencin primaria atencinespecializada, es necesario cumplimentar una serie de documentos que recojan losdatos relativos al proceso, as como los datos personales del paciente.

Pero antes de entrar a fondo en el contenido de la historia clnica, debemos fijar elconcepto de documentacin clnica.Se entiende por documentacin clnica la historiaclnica con las hojas que la forman y cualquier estudio que contenga la informacinclnica que se produzca durante la asistencia al paciente. En nuestro pas la historia

clnica ha sido casi exclusivamente la realizada en el hospital y esto ha ocurrido hastala dcada de los 80, que es cuando se produce el desarrollo de la atencin primaria.Por ello diferenciaremos entre historia clnica hospitalaria e historia clnica en atencinprimaria.

4.1- historia clnica hospitalaria:La historia clnica se realizar obligatoriamente a todo usuario que precise asistenciahospitalaria, tanto si es ingresado, como si es controlado en consultas externas debe

reunir toda la documentacin que se produzca a lo largo de todas las asistencias quetengan en el hospital.

8/8/2019 Trabajo Documentacin Sanitaria

9/12

9

La historia clnica hospitalaria debe contener:

1. Carpeta de identificacin y estadstica.2. Hoja de anamnesis y exploracin clnica.3. Hoja de evolucin.

4. Hoja de rdenes.5. Hojas de informes de laboratorios.6. Informes de interconsultas.7. Informe de exploraciones especiales.8. Informe clnico de alta.9. Registro de enfermera.10. Hoja de intervencin quirrgica.11. Hoja de anestesia.12. Autorizacin.13. Otras hojas.

4.2- Historia clnica en atencin primaria:

Es el registro en un documento nico de la informacin relativa a la salud del individuoy evolucin a lo largo de toda su vida.

Mediante la historia clnica podemos, por tanto tener informacin precisa para:

Conocer el proceso saludenfermedad, asegurando la continuidad asistencialcon el objetivo de mejorar la calidad asistencial.

Conocer la situacin de Salud Familiar. Obtener informacin del estado de salud de la comunidad as como la

deteccin de los factores de riesgo (posibilidades de tener una enfermedad,ejem. Si tienes colesterol alto, has sufrido angina de pecho... tienesprobabilidad de sufrir un infarto) para poder intervenir sobre ellos.

Evaluar las actividades que se vayan desarrollando, es una herramienta vlidapara la investigacin y la docencia.

Debido a las caractersticas especiales de la atencin primaria, se ha hecho necesariodisear una historia clnica diferente a la utilizada en el medio hospitalario.

Se considera al individuo desde un punto de vista biopsicosocial. Existen mltiples contactos con el Mdico de Familia. Se realizan actividades de promocin y prevencin de la salud. La atencin al individuo es multidisciplinar. Se presta atencin a la familia.

El procesos tradicional que supone la toma de decisiones es tambin diferente al delnivel hospitalario en el cual de acuerdo a los sntomas, signos, se establecen undiagnstico y posteriormente un tratamiento. Mientras que en atencin primaria lostrminos de diagnstico y tratamiento. Cambian por los de problemas de salud y plan

de cuidados ya que realmente estos resultan ms prcticos en atencin primaria.La historia clnica en atencin primaria debe contener:

8/8/2019 Trabajo Documentacin Sanitaria

10/12

10

1. Carpeta Personal con: Lista de problemas Hoja de seguimiento Hoja de anamnesis y la exploracin Hoja de seguimiento de consultas

Hoja de informe de citacin Datos generales Datos de identificacin Adems si el paciente est en edad peditrica se incluir la hoja de

anamnesis peditrica y las curvas de crecimiento y desarrollo Otros documentos complementarios (hojas de control de frmacos, de

analticas, de actividades preventivas y de interconsulta, documentacinsocial).

2. Carpeta familiar.3. Ficha piloto (datos del paciente, historia clnica, etc.)

5.- REGULACIN LEGAL DE LA HISTORIA CLNICA

*Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad:

El paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso, (enuna historia clnica), as como a recibir un informe de alta al finalizar su estanciahospitalaria y al informe de consulta externa.

La historia clnica se identifica con un nmero nico por cada paciente y debe ser

almacenada de forma centralizada en un nico lugar.

*Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenacin de prestaciones sanitarias

del Sistema Nacional de Salud:

El paciente tiene derecho a la comunicacin o entrega, a peticin del interesado, de unejemplar de su historia clnica o de determinados datos contenidos en la misma, sinperjuicio de la obligacin de su conservacin en el centro sanitario.

El Sistema Pblico debe preservar y garantizar la confidencialidad de los datoscontenidos en la Historia clnica.

El paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda la informacin relacionada consu proceso y con su estancia en instituciones sanitarias pblicas o privadas quecolaboren con el sistema pblico.

El acceso a la historia clnica sin autorizacin, en perjuicio de un tercero, est tipificadocomo delito grave y est castigado con penas de prisin. Igualmente el profesional querevele o divulgue datos de la historia clnica ser castigado con las mismas penas.

La historia clnica debe ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad. Los datosincluidos entre sus documentos no pueden ser alterados, falseados ni simulados, lo

cual constituira un delito de falsedad documental que est penado por el mismoCuerpo Legal.

http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l14-1986.htmlhttp://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l14-1986.htmlhttp://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l14-1986.htmlhttp://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/rd63-1995.htmlhttp://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/rd63-1995.htmlhttp://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/rd63-1995.htmlhttp://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/rd63-1995.htmlhttp://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/rd63-1995.htmlhttp://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/rd63-1995.htmlhttp://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l14-1986.html

8/8/2019 Trabajo Documentacin Sanitaria

11/12

11

* Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de carcter

personal(LOPD).

*Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y

de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.

6.- PROPIEDADDE LA HISTORIA CLNICA

La Ley 41/2002 de 15 de noviembre de la autonoma del paciente y los derechos yobligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (Espaa), noespecifica a quin pertenece la historia clnica, por el contrario s que indica cuales sonlas instituciones

Asistenciales las encargadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso a ellas.

No es, tampoco, propiedad del equipo facultativo, pese a ser artfices materiales deella. Sin embargo, al igual que el paciente, tendrn el derecho a ser conservada suintimidad en caso de revisin de la misma por parte del paciente.

Tampoco, se indica en la ley, que la historia clnica sea propiedad del paciente, pese aser el agente causal de ella.

Aun as, la ley 41/2002 deja los lmites que tiene ste para tener acceso a su propiahistoria, que segn el prrafo 3 del artculo 18:

"El derecho al acceso del paciente a la documentacin de la historia clnica no puede

ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de losdatos que constan en ella recogidos en inters teraputico del paciente, ni en perjuicio

del derecho de los profesionales participantes en su elaboracin los cuales pueden

oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas".

Siendo un tema muy discutido el qu se considera anotacin subjetivay qu no.

Respecto a la propiedad de la historia clnica, de lo nico que podemos estar seguroses que en caso de denuncia, y una vez que la historia es reclamada por el juzgado, ladiscusin carece de sentido, ya que pasa a ser propiedad judicial con todas susconsecuencias.

7.- PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA

Se reconoce el derecho del paciente al respeto a su privacidad. Esta privacidadincluye tanto los datos y las sustancias biolgicas que permitan la identificacinpersonal de un paciente como los datos referentes a su enfermedad (diagnstico,pronstico y tratamiento).

De esta forma todo el personal que trata con los datos de carcter personal de lospacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relacin laboral con ellos, y por

http://es.wikipedia.org/wiki/Ley_Org%C3%A1nica_de_Protecci%C3%B3n_de_Datos_de_Car%C3%A1cter_Personalhttp://es.wikipedia.org/wiki/Ley_Org%C3%A1nica_de_Protecci%C3%B3n_de_Datos_de_Car%C3%A1cter_Personalhttp://es.wikipedia.org/wiki/Ley_Org%C3%A1nica_de_Protecci%C3%B3n_de_Datos_de_Car%C3%A1cter_Personalhttp://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l41-2002.htmlhttp://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l41-2002.htmlhttp://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l41-2002.htmlhttp://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l41-2002.htmlhttp://es.wikipedia.org/wiki/Privacidadhttp://es.wikipedia.org/wiki/Diagn%C3%B3sticohttp://es.wikipedia.org/wiki/Pron%C3%B3sticohttp://es.wikipedia.org/wiki/Tratamientohttp://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Datos_de_car%C3%A1cter_personal&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Datos_de_car%C3%A1cter_personal&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/wiki/Tratamientohttp://es.wikipedia.org/wiki/Pron%C3%B3sticohttp://es.wikipedia.org/wiki/Diagn%C3%B3sticohttp://es.wikipedia.org/wiki/Privacidadhttp://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l41-2002.htmlhttp://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l41-2002.htmlhttp://es.wikipedia.org/wiki/Ley_Org%C3%A1nica_de_Protecci%C3%B3n_de_Datos_de_Car%C3%A1cter_Personalhttp://es.wikipedia.org/wiki/Ley_Org%C3%A1nica_de_Protecci%C3%B3n_de_Datos_de_Car%C3%A1cter_Personal

8/8/2019 Trabajo Documentacin Sanitaria

12/12

12

tanto tiene acceso a informacin confidencial est obligado mantener el secreto de lainformacin conocida.

No slo est obligado por el Cdigo Deontolgico de su profesin (en el caso de losmdicos y enfermeras); sino tambin por la legislacin en materia de proteccin de

datos y por la legislacin penal.El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermera, fisioterapeutas,terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermera, podlogos, celadores y personaladministrativo, as como al personal auxiliar del Hospital.

El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implicaprimeramente a la historia clnica, que debe estar custodiada de forma adecuada,permaneciendo accesible nicamente al personal autorizado.

Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los campos

de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realizacin de la anamnesis yde la exploracin fsica, la privacidad en el momento de la informacin a los familiares,las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimiento de la reservaadecuada de los datos de los pacientes en los controles de enfermera de las plantasde hospitalizacin (tablones, pizarras), las conversaciones telefnicas, los interfonosabiertos...

http://es.wikipedia.org/wiki/Informaci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Confidencialidadhttp://es.wikipedia.org/wiki/Confidencialidadhttp://es.wikipedia.org/wiki/Informaci%C3%B3n