TRABAJO DE PARTOGINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA II

Dr. Franz Avalos Salazar

PRACTICA: CAJA NACIONAL DE SALUD Km. 05 (BLANCO GALINDO)

COCHABAMBA – BOLIVIA - 2015

EN ESTE TRABAJO VAMOS ANALIZAR LOS SEGUINTES TEMAS:

1- PERIODOS DEL PARTO:

•DILATANTE

•EXPULSIVO

•ALUMBRAMIENTO

2- CURSO CLINICO DEL PARTO

•FORMACION DEL SEGMENTO INFERIOR

•ACORTAMIENTO DEL CUELLO UTERINO

•MOVIMIENTOS DEL FETO

3- ASISTENCIA AL PARTO

•ADMISION

•ANTISEPSIA

•PARTOGRAMA

•EPISIOTOMIA

•POSTALUMBRAMIENTO

4- INDUCCION/CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO

•INDICACIONES

•CONDICIONES

•CONTROL

•COMPLICACIONES

•CONTRAINDICACIONES

PARTO Conjunto de fenómenos que llevan a la expulsión del feto y los

anexos al cabo de 38 semanas de amenorrea.

• Para que se produzca es necesario que la presión sea aproximadamente de 110 mm Hg

• La intensidad de la contracción en el periodo expulsivo llega a 60 mm Hg

• La contracción por si sola no es suficiente para para provocar el parto

• La contracción de los músculos abdominales y el descenso del diafragma al momento de pujar hacen posible el parto

• Contracciones uterinas dolorosas acompañadas por una de las siguientes:

1. Rotura de membranas

2. Expulsión del tapón mucoso

3. Borramiento del cuello uterino

FISIOLOGIA UTERINA

El útero está formado por dos zonas anatómico y funcionalmente distintas que son:• El cuerpo uterino• El cuello o cérvix uterino

La pared del útero presenta

a la sección tres capas de

células que son

de fuera a dentro:• Serosa o Perimetrio•Miometrio, formado por tejido muscular liso. • Endometrio, es una capa mucosa especializada que se renueva en

cada ciclo menstrual de no haber fecundación.

• El útero esta sostenido principalmente por el diafragma pélvico y el diafragma urogenital. Secundariamente, recibe sostén de ligamentos y el peritoneo por mediación del ligamento ancho del útero• El útero se sostiene en su posición por varios ligamentos

peritoneanos, son varios pero los mas importantes son dos, uno para cada lado del útero:

Ligamentos cercanos al útero:• El ligamento ancho, el ligamento redondo, el ligamento suspensorio

del ovario y el ligamento infundibulopélvico tienen poca participación en el soporte del útero

Se puede considerar al parto como el resultado de una integración multifactorial, integrada por factores mecánicos, hormonales y neuronales

El inicio del trabajo de parto o Determinismo, tienen que ver: la oxitocina y la hormona antidiurética, las prostaglandinas, el balance entre estrógenos y progesterona, el volumen uterino, la noradrenalina, como mediador químico en la estimulación cervical  y la acción de la hipófisis del feto

TEORÍA DE INICIO DE TRABAJO DE PARTO

TEORÍA DE INICIO DE TRABAJO DE PARTO

TEORÍA DE INICIO DE TRABAJO DE PARTO

PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO

El trabajo de parto lo dividiremos en tres etapas:

1.Período dilatante: Se inicia cuando se establecen contracciones regulares y finaliza cuando hay una dilatación completa del cuello uterino.

En él se distinguen dos fases:• Fase de latencia: Se produce el 

reblandecimiento y  borramiento del cuello uterino (se acorta hasta que desaparece) y se inicia la dilatación

• a) Borramiento: consiste en la desaparición progresiva del cuello uterino, cuyos  tramos superiores van incorporándose al segmento inferior hasta que queda reducido exclusivamente al orificio externo

• Cuando comienza el borramiento lo hace por orificio interno del cuello, y es cuando se inician las contracciones

• b) Dilatación: después de haberse producido el borramiento, solo queda el orificio externo que se centra en la pelvis y se empieza a producir la dilatación

LOS COMPONENTES DE LA CONTRACCIÓN UTERINA

• Tono basal : presión más baja que existe entre dos contracciones (8 a 12 mm Hg) < hipotonía , > hipertonía

• Intensidad : Está dada por la capacidad del útero de aumentar la fuerza de contracción (de 50 mm Hg).

• Frecuencia : intervalo existente entre dos contracciones consecutivas.

•Duración : Se mide desde el inicio hasta el término de la elevación de la onda contráctil por arriba de la línea Basal.

• Forma de onda.

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

1. La contracción es de mayor intensidad en el fondo uterino y va descendiendo en fuerza conforme se aleja de éste.

2. La duración de la contracción es mayor en la parte superior del útero que en la inferior.

3. La contracción se inicia en el fondo uterino y se propaga desde allí

2. PERIODO EXPULSIVO• Comienza con la dilatación completa y termina con la expulsión

del feto. • Para que ocurra de manera fisiológica el feto realizará

movimientos adaptativos:

1. Encajamiento2. Asinclitismo3. Descenso4. Flexión5. Rotación Interna6. Extensión7. Rotación Externa8. Expulsión

Mas a frente se explica cada uno de ellos!!!

3. PERIODO DE  ALUMBRAMIENTO.

• Se inicia al terminar la salida del feto y finaliza con la salida de la placenta y membranas ovulares. Tiene dos periodos:

• Ø Desprendimiento: El útero se vacía y sufre retracción para adaptarse a su menor contenido. Se produce una brusca disminución de su tamaño y un aumento de su grosor

• El desprendimiento de la placenta ocurre en dos posibles mecanismos:

-Mecanismo de Baudelocque-Schultze: el desprendimiento ocurre en el centro de la unión útero-placentaria

-Mecanismo de Baudelocque-Duncan: es cuando la placenta se desgarra inicialmente de los lados de la unión útero-placentaria

• Ø Expulsión: se produce como consecuencia de la presión ejercida por las paredes del útero, en el proceso de reducción de  su tamaño, por las contracciones uterinas y por la prensa abdominal de la mujer.

EN RESUMEN:

ASPECTOS GENERALES• Para que ocurra el parto es preciso un canal de parto adecuado y

contracción uterina y abdominal apropiada• También deben considerarse factores tales como:

1. Actitud

2. Situación

3. Presentación

4. Posición• Los puntos anteriores pueden determinarse clínicamente mediante

palpación abdominal, examen vaginal y auscultación del foco fetal

ACTITUD

• Relación que guardan los distintos segmentos fetales entre si. • La actitud normal es la flexión moderada o hiperflexion.

SITUACION

• Es la relación del eje longitudinal fetal con el eje materno

• Son posibles las siguientes situaciones:

1. Longitudinal

2. Oblicua

3. Transversa

PRESENTACION

• Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis, que lo llena por completo y que tiene un mecanismo de trabajo de parto.

1. Cefálica

2. De nalga

3. De hombro

4. Funica

5. Compuesta

TIPOS DE PRESENTACION

• Cefálica: La cabeza se presenta en el estrecho superior. Forma de presentación mas frecuente •De nalga: Situación longitudinal del feto, en la que las nalgas se

presentan en el estrecho superior y el punto de referencia es el sacro

•Hombros: Postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al longitudinal materno formando un ángulo de 90 °. Constituye la llamada situacion transversa, donde la parte fetal que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el hombro y el punto de referencia el acromion. Con esta presentacion el parto vaginal es imposible.

• Funica: Se le conoce también como prolapso de cordón. El cordón umbilical se prolapsa a la vagina y es la parte fetal que se presenta. Es una condición con elevada mortalidad fetal.

• Compuesta: Es aquella en la que alguna extremidad se prolapsa junto con la parte que se presenta. Ambas partes entran a la pelvis al mismo tiempo. La forma mas frecuente es la presentación cefálica con descenso de la extremidad superior

POSICIÓN Y VARIEDAD DE POSICIÓN

• POSICIÓN: Relación que guarda el dorso del producto con el lado derecho o izquierdo de la madre.

• VARIEDAD DE POSICIÓN: Relación que guarda el punto toconomico con el lado derecho, izquierdo, anterior o posterior de la pelvis

• De acuerdo con lo anterior se conocen las siguientes variedades de posición:

- 3 anteriores- 3 posteriores- 2 tranversas

Ant

Post

DerIzq

MANIOBRAS DE LEOPOLD:

•Primera Maniobra: Infiere Presentación (A)

•Segunda Maniobra: Infiere Posición (B)

•Tercera Maniobra: Corrobora Presentación (C)

•Cuarta Maniobra: Para conocer el grado de extensión o flexión de la cabeza (D)

DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICIONES FETALES

• Tacto Vaginal: El diagnostico de la presentación y variedad de posición suele ser no concluyente antes del trabajo de parto. Las variedades de posición se identifican mediante la palpación de las diversas suturas y fontanelas. Se hace en 4 movimientos:

DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICIONES FETALES

•Auscultación: Los hallazgos de auscultación mediante un estetoscopio de Pinard refuerza los datos obtenidos por palpación.

•Ultrasonografia y Radiografía: Ayudan a la identificación de la variedad de posición fetal, sobretodo en mujeres con obesidad y con paredes abdominales rígidas.

DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICIONES FETALES

ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO

• Primera etapa

• Segunda etapa

• Tercera etapa

Alumbramiento

Expulsión

Borramiento y Dilatación Completos

Inicia Trabajo de Parto

Duración20 Horas

Primigestas18 Horas

Multigestas

60 min.Primigestas

30 min.Multigestas

4 – 8 min.Promedio10 min.

Prolongado30 min.

Retención

PRIMERA ETAPA

Freidman dividió a la dilatación y borramiento en 2 fases:

LATENTE Y ACTIVA

•A la fase Activa a su ves la subdividió en 3:

1.Aceleración máxima

2.Pendiente máxima

3.Desaceleración

FASE LATENTE

• Inicia con la dilatación y termina a los 3cm • Duración promedio en nulípara es de 8.6 horas y de 5.3 horas en multíparas• En este periodo el útero se prepara para el parto• Ocurre al final del embarazo hasta el inicio de las contracciones del trabajo de parto

• En esta fase se destacan los siguientes aspectos:

1.Reblandecimiento cervical2.Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de células endometriales3.Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos

FASE ACTIVA

• Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm. de dilatación y avanza 1.5cm/hr. en multíparas y 1.3cm/hr. en la nulípara.

SEGUNDA ETAPA

• Corresponde al paso del feto por el canal de parto.• En esta etapa se pueden visualizar los mecanismos de trabajo de

parto o movimientos cardinales.

1. Encajamiento2. Asinclitismo3. Descenso4. Flexión5. Rotación Interna6. Extensión7. Rotación Externa8. Expulsión

TERCERA ETAPA

• Alumbramiento: Proceso mediante el cual se expulsa los anexos embrionarios: Cordón, Placenta y Membranas

2 FASES:

1. Desprendimiento.- Hay contracción y se forma el hematoma retro placentario

2. Expulsión.- Salida de la placenta de la cavidad uterina

Duración promedio es de 4 a 8 min., es prolongado si dura mas de 10 min. Y retención placentaria si dura mas de 30 min. O 15 con oxitocina

MECANISMO DEL PARTO

Conjunto de movimientos que realiza el producto para finalmente salir por el conducto de parto.

TRABAJO DE PARTO EN LAS PRESENTACIONES DE OCCIPUCIO

• Encajamiento•Asinclitismo•Descenso• Flexión• Rotación Interna• Extensión• Rotación Externa• Expulsión

ENCAJAMIENTO • Se considera que la cabeza fetal esta encajada, cuando el diámetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior• El encajamiento sucede en las

ultimas semanas del embarazo o puede no ocurrir hasta una vez iniciado el parto• La forma de encajamiento mas

frecuente es la occipito-iliaca-izquierda anterior•Una vez que la cabeza se encaja,

la sutura sagital esta usualmente a mitad de camino del diámetro pubo-sacro• En este caso la cabeza esta

sinclitica

ASINCLITISMO • El asinclitismo es relativamente frecuente y puede ser de dos formas:

• Anterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro

• Posterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior

• Los cambios sucesivos de asinclitismo anterior a posterior, permiten ofrecer al feto sus menores diámetros a los mayores de la pelvis

DESCENSO

• Se produce en todos los pasos del mecanismo de parto y es la condición indispensable para que suceda.• Se inicia en la ultima etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8

cm en nulípara, y se hace mas rápida después de 8 cm•Depende de la contracción uterina que ejerce presión directa sobre

el polo fetal que este en el fondo.• En menor grado la presión del liquido amniótico, y de la extensión

y estiramiento del feto.• En las nulípara sucede primero el encajamiento y luego el

descenso, en las multíparas ambas sucesos son conjuntos.• Intervienen también las contracciones abdominales y del

diafragma.

FLEXION• Se produce una vez que la cabeza, en

su descenso, encuentra alguna resistencia, bien sea cuello uterino o paredes y piso de la pelvis•Debido a la forma en que se inserta la

cabeza en el tronco, se propicia la flexión, poniéndose el mentón en contacto con la horquilla esternal•Mediante este movimiento el feto

sustituye el diámetro occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipito –bregmatico de 9.5 cm• El feto se estira y desaparece la

convexidad dorsal y las extremidades se acercan al cuerpo• Se da un cambio de la forma fetal de

ovoide a cilíndrica• Lo anterior disminuye el diámetro fetal

que pasa por la pelvis materna

ROTACION INTERNA

• El feto al llegar al estrecho medio de la pelvis realiza una rotación• En esta rotación el occipital se

mueve gradualmente hacia la sínfisis del pubis y de su posición original, pasa a una posición occipitopubica, la mas frecuente en la expulsión• Con menos frecuencia la rotación es

hacia el promontorio sacro, llamada occipito-sacra, que suele ocasionar una expulsión prolongada• El proceso de rotación es progresivo a

medida que la cabeza desciende y no esta completo hasta que alcanza el 4to plano de Hodge• Esta rotación es indispensable para

completar el parto normal

EXTENSION• Es producto de 2 fuerzas1) La contracción uterina empuja

hacia abajo y afuera2) El suelo perineal empuja hacia

arriba y afuera• La bisectriz de ellas hace que

la base del occipucio se ponga en contacto con el margen inferior de la sínfisis del pubis y la cabeza se dirija hacia delante y un poco hacia arriba y afuera buscando el orificio vulvar

• Debido a la ubicación de la vulva hacia arriba y adelante, la extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar

ROTACION EXTERNA

•Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posición que tenia antes de la rotación interna• Se produce por que en estos

momentos el diámetro biacromial se encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta la posición transversa por que el biacromial se coloca en el diámetro anteroposterior del estrecho medio•De esta forma un hombro hará

contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacra• Si el occipucio se encuentra a la

izquierda el movimiento de rotación será hacia la tuberosidad isquiática izquierda, de lo contrario hacia la derecha

EXPULSION

• La expulsión de la cabeza es seguida por la expulsión de los hombros

• Primero es la expulsión del hombro anterior en contacto con el pubis y hueso el posterior, que distiende el perine

• Posteriormente se expulsa el resto del cuerpo

CAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA FETAL

• Caput Succedaneum: En trabajos de parto prolongados, la porción del cuero cabelludo fetal por arriba del orificio cervical se torna edematosa. Alcanza un grosor de milímetros y se forma cuando la cabeza se encuentra en la porción mas baja del conducto de parto.

•Moldeamiento: Cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresión externas. Da a lugar a un acortamiento del diámetro suboccipitobregmatico y una prolongación del diámetro mentó vertical

VARIACIONES DURANTE LA GESTACIÓN

• En el embarazo durante las primeras 30 semanas se pueden observar 2 tipos de contracciones:

1. Las primeras son una actividad menor a 30 UM, de una intensidad de 2 a 4 mm Hg, frecuencia de 1 a 3 por minuto y solo limitadas a una pequeña porción del músculo uterino.

2. Contracciones de Braxton – Hicks, que tienen una intensidad variable entre 5 a 25 mm Hg con frecuencia menor a 1 cada 10 minutos. Ocupan gran extensión del músculo uterino.

PRE - TRABAJO1. Aumenta la intensidad y frecuencia de las contracciones de Braxton – Hicks

Después de la semana 30.2. Empiezan a ocupar una porción mayor del músculo uterino.3. Se hacen mas regulares en las 2 ultimas semanas de embarazo.4. Por debajo de las espinas isquiáticas la presentación pasa por las estaciones de la 1

a la 5, siendo esta ultima cuando la cabeza esta en el introito.

TRABAJO DE PARTO: Suma de fuerza ejercida por las contracciones que promueven la expulsión del producto por vía vaginal.

COMIENZO DEL TRABAJO DE PARTO

• 48 horas antes del inicio del trabajo de parto se producen contracciones con intensidad de 20 mm Hg, aunque puede llegar a 30 mm Hg, en intervalos de 5 a 10 minutos.

• En la fase latente al trabajo de parto ocurren de 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos.

• El trabajo de parto clínico se suele iniciar cuando la actividad uterina excede constantemente 80 a 100 UM, lo que produce borramiento y dilatación cervical.

TRABAJO FRANCO

• Aumento progresivo de la actividad y va de 90 UM al comienzo del primer periodo hasta 250 UM al final del segundo periodo

• Este aumento se hace a expensas de una aumento de la intensidad que va de 30 mm Hg y llega hasta 50 mm Hg al final

• Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos

• Tono uterino de 8 hasta 12 mm Hg al final

PROPIEDADES CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS

CUANTITATIVASTONO:• Menor presion ejercida por el útero en contracción : 8 –12 mmHg• El tono basal uterino es la presión mas baja que existe entre dos contracciones, y oscila

entre 6 y 16 mm Hg• Contracciones por arriba del limite superior se considera hipertonía y existen 3 grados:1.Leve que es hasta 20 mm Hg2.Moderada de 20 a 30 mm Hg3.Severa mayor de 30 mm Hg

INTENSIDAD:• Diferencia entre el vértice y base de la contracción 30-50 mmHg. • La intensidad es la presión máxima de una contracción uterina, los valores normales oscilan

entre 30 y 60 mm Hg• La intensidad dependerá de la masa miometrial total y numero de células excitadas• La contracción del útero grávido es perceptible por palpación 10 mm Hg por encima de la

presión basal• La contracción producirá dolor solo pasando 15 mm Hg por encima de la presión basal• Las causas del dolor son, hipoxia miometrial, compresión de ganglio nerviosos en cuello

uterino, distensión de cuello uterino y del peritoneo

FRECUENCIA:• Numero de contracciones en 10 min. Van de 2 a 5• La frecuencia es el intervalo entre dos contracciones consecutivas• Se mide entre el punto máximo de 2 contracciones uterinas• Se expresa como el tiempo promedio de los intervalos durante un periodo de 10 minutos• Durante el embarazo las contracciones son irregulares en cuanto a frecuencia e intensidad• En el trabajo de parto se vuelven regulares y ocurre en frecuencia de 3 a 5 contracciones cada

10 minutos

PROPIEDADES CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS

DURACIÓN:

• Tiempo transcurrido entre el inicio de la contracción y la recuperación del tono basal 200 seg. totales

• La duración de la contracción se puede percibir por palpación durante unos 45 a 60 segundos, pero la paciente la siente por 35 a 50 segundos

• Por registros internos se dice que la duración total de la contracción es de 200 segundos

• La forma de la onda uterina es de campana con una marcada pendiente de ascenso y representa la potencia real de la contracción, abarca un tercio de la duración total

• La fase de relajación marca la pendiente de descenso y abarca dos tercios de su duración

UNIDADES MONTEVIDEO (INTENSIDAD/FRECUENCIA):

• Para la evaluación de la actividad uterina se propuso en 1957 el uso de la Unidad Montevideo (UM) que representa el producto de la intensidad promedio de las contracciones uterinas multiplicado por el numero de contracciones en 10 minutos

• Durante el trabajo de parto los valores oscilan entre 90 y 250 UM

PROPIEDADES CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS

CUALITATIVAS

PROPAGACIÓN:

• La onda de contracción se inicia en una de los marcapasos situados en el cuerno uterino, cerca de las trompas

• Dichos marcapasos solo se han demostrado desde el punto de vista funcional

• Normalmente solo uno de los marcapasos inicia la contracción, generalmente el derecho

• La onda viaja en sentido descendente a 2 cm. por segundo

• En 15 segundos la contracción invade todo el órgano

ALGUNAS CONSIDERACIONES:

• Durante el trabajo de parto el segmento uterino y el cervix tienen una función pasiva, mientras que el cuerpo uterino una función activa

• Estas diferencias entre el cervix y el cuerpo uterino nos llevan a la existencia del triple gradiente descendiente como característica propia de la contracción:

1. La contracción es de mayor intensidad en el fondo uterino, desciende en fuerza con forme se aleja de este

2. La duración de la contracción es mayor en la parte superior del útero

3. El inicio de la contracción es en el fondo uterino y desde ahí se propaga

FUNCIONES DE LA CONTRACCIÓN UTERINA

• Para este efecto se realiza la división del útero en 2 segmentos:

1. SEGMENTO SUPERIOR

a) Experimenta un tipo de contracción en la que Después de contraerse el músculo, este no se relaja completamente hasta su longitud original

b) Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal

c) La facultad de que el músculo se contraiga sobre su contenido conservando su tono se denomina reacción

d) Lo anterior favorece el descenso del feto

2. FORMACION DEL SEGMENTO INFERIOR

a) Se estiran las fibras del segmento inferior con cada contracción

b) No recobran la longitud previa

c) A este fenómeno se le denomina relajación tónica

d) Se produce una división entre el segmento inferior y superior debido al relajamiento del segmento inferior y engrosamiento del superior

e) Se representa por una elevación de la superficie uterina, Se denomina anillo fisiológico de retracción

f) Cuando el anillo se desplaza al fondo y se hace mas evidente se producen distocia, se le denomina anillo patológico de retracción

PROCEDIMIENTOS DE ADMISIÓN

A toda mujer que ingrese para atención obstétrica se le elaborará, en su caso, el expediente clínico, la historia clínica, así como el partograma

PROCEDIMIENTOS DE ADMISIÓN

•Deben acudir temprano en el trabajo de parto.• Ingreso temprano a la sala de trabajo de parto si durante los cuidados

preparto se identificó riesgo

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

•Dx diferncial entre trabajo de parto falso y verdadero se hace con base en las contracciones

Parto verdadero Falso trabajo de parto

-Contracciones a intervalos regulares

-Intervalos se acortan de modo gradual

-Intensidad aumenta de manera gradual

-Molestias en el dorso y en el abdomen

-Cuello uterino se dilata

-Molestias no se detienen por la sedación

-Contracciones a intervalos irregulares

-Intervalos siguen siendo prolongados

-Intensidad se mantiene sin cambios

-Molestias ocurren en la porción inferior

del abdomen

-Cuello uterino no se dilata

-Molestias suelen aliviarse por sedación

*** Si no puede establecerse un Dx de trabajo de parto…

se debe observar a la mujer durante un período mas prolongado

SE DEBE:1) Determinarse…

Estado general de la madre y feto (Interrogatorio, EF:TA, temperatura, pulso)

2) DocumentarseFrecuencia, duración e intensidad de las contracciones; Tiempo establecido cuando se volvieron molestas por primera vez.

3) Determinarse: FC, presentación y tamaño del feto.

4) Se establece el estado de las membranas fetales y si ha habido alguna hemorragia vaginal.

5) Se interroga si ha escurrido líquido por la vagina…(cantidad y cuando empezó a detectarse)

REGISTRO DE SIGNOS VITALES Y REVISIÓN DEL EXPEDIENTE OBSTÉTRICO•Se cuantifican y registran anomalías presión arterial, temperatura, pulso y FR maternas

•Se registra el expediante obstétrico para identificar complicaciones

DETECCION DE MEMBRANAS ROTAS

Rotura es significativa por tres motivos:

1. Si la presentacion no esta fija en la pelvis, aumenta mucho la posibilidad de prolapso y compresion del cordon umbilical

2. Es posible que el trabajo de parto empiece poco despues si el embarazo esta cerca del termino o ya lo alcanzo

3. Si se retrasa el parto durante 24h o mas despues de la rotura de membranas hay mayor probabilidad de infeccion intrauterina

Debe instruirse a una embarazada durante el periodo de preparto para estar al tanto de la perdida de liquido por via vaginal y comunicarlo

1) Con el uso del espejo vaginal se hace el Dx concuyente de rotura de membranas:

*Se observa liquido amniotico que se acumula en el fondo de sacoposterior,*Salida de liq claro a traves del conducto cervical.

2) Determinacoin del pH del liquido vaginalpH de las secrciones vaginales=4.5-5.5pH del liquido amniotico=7.0-7.5

pH >6.5 compatible con rotura de memebranas >>Puede haber resultados falsos positivos por la presencia de

sangre, semen, vaginosis bacteriana, o falsos negativos por liquido para analisis escaso

3) Ramificacion o cristalizacion en helecho del liquido vaginal sugiere la presencia de liquido amniotico. El liq amniotico se cristaliza formando un patron en helecho, por las concentraciones de cloruro de Na, proteinas y carbohidratos

DETECCION DE MEMBRANAS ROTAS

BORRAMIENTO CERVICAL•Grado de borramiento de cuello uterino: se expresa en terminos de la

longitud de su conducto en comparacion con la de un cuello sin borramiento.

**Si la longitud del cuello uterino disminuye a la mitad tiene 50% de borramiento.

DILATACION DEL CUELLO UTERINO

• Se determina calculando el diametro promedio de la abertura del cuello uterino por deslizamiento del dedo explorador desde el borde de la abertura en un lado hasta el opuesto. Se calcula el diametro en cm

El cuello tiene dilatacion complete cuando el diametro es de 10cm

BORRAMIENTO

Y

DILATACION

La verificación y registro del progreso de la dilatación cervical a través de exploraciones vaginales racionales se realizara de acuerdo a la evolución del trabajo del parto y el criterio médico

POSICION DEL CUELLO UTERINO

• La ubicacion del orificio cervical con respecto a la cabeza fetal se designa como posterior, intermedia o anterior

ALTURA DE LA PRESENTACION:

• Se describe la altura de la presentacion en el conducto del parto en relacion con las espinas ciaticas

LABORATORIO

- HEMOGRAMA (Hematocrito)

- Examen General de Orina: PROTEINURIA EN HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO

- Px sin atencion prenatal deben considerarse en riesgo de sifilis,

hepatitis B y VIH

PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

• Se puede llegar mejor a una conclusion acerca de lo normal del embarazo• Plan de vigilancia del trabajo de parto en base a las necesidades

del feto y de la madre

VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Revisar FC fetal inmediatamente despues de una contraccion

**Cada 30 min -1er Periodo

**Cada 15 min -2do

Con embarazo de riesgo…

**Cada 15 min -1er Periodo

**Cada 5 min – 2do

Verificación y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante y después de la contracción uterina al menos cada 30 minutos.

CONTRACCIONES UTERINAS: •Valorarse de manera cuantitativa y cualitativa de manera manual• Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre el utero.• Intensidad de la contraccion se sopesa por el grado de firmeza que

alcanza el utero.•Durante una contraccion no se puede hundir la pared del utero con

los dedos, se trata de una contraccion firme. • Se anota el tiempo transcurrido hasta que la contraccion desaparece.• Se repite para valorar la frecuencia, duracion e intensidad de las

contracciones uterinas

SIGNOS VITALES MATERNOS:• Se valoran al menos cada 4 horas: Temperatura, pulso y TA• Con ruptura de membranas durante muchas horas antes del inicio

del trabajo de parto…c/ hora• **Si es >18 hr se recomiendan ATB para prevencion de

infecciones.

EXPLORACIONES VAGINALES SUBSECUENTES:

• Exploraciones vaginales … para identificar el estado del cuello utrino y la altura de la presentacion asi como la variedad de posicion de la presentacion.

***Cada Hora***

• ENEMAS: Se creia que reducían la contaminación perinatal, la infección de la madre y del niño. La tasa de escurrimiento fecal no se modifica en el primer período del parto pero se reduce durante el segundo.

RASURADO PERINEALSe hace antes del partoSe supone que….

Puede disminuir el riesgo de infección Facilitar el corte y sutura durante la episotomia.Complicaciones:

Rasguños del rasurado pueden causar infecciónPuede generar incomodidad y malestar cuando el vello vuelve a crecer

ALIMENTOS POR VIA ORAL: **Evitar la ingesta de alimentos durante la fase activa del trabajo de parto y el parto**El tiempo del vaciamiento gastrico esta prolongado una vez que se establece el

trabajo de parto, por lo que……los alimentos ingeridos permanecen en el estomagoy no se absorben, por lo que podrian ser vomitados y aspirados

**Se permiten sorbos de liquidos claros y fragmentos de hielo y la humidificacion de los labios

MANTENER LA HIDRATACIÓN ADECUADA DE LA PACIENTE

SOLUCIONES INTRAVENOSAS: • Se acostumbra estalecer un sistema de inyeccion de sol IV de manera

sistematica , rara vez responde a una necesidad real de la embarazada normal, hasta el momento en que se administra analgesia.•Ventajas: sistema de inyeccion IV de sol durante el puerperio

inmediato para administrar oxitocina**Con trabajo de parto prolongado, la administracion de glucosa, sodio

y agua a mujeres en ayuno previene la deshidratacion y la acidosis

POSICION MATERNA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO• No necesario dejar a las mujeres encamadas en etapa temprana del trabajo de

parto normal• Usar una silla.. Beneficiosa desde el punto de vista psicologico.• En cama debe permitirse a la mujer adoptar la posicion que encuentre mas

comoda (+frec: decubito lateral).• El caminar no estimulaba o modificaba el trabajo de parto activo y que no era

lesivo…

Posicion materna durante el trabajo de parto

ANALGESIA:

Depende de las necesidades y deseos de la mujer:

**Xilocaina

**Peridural

No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgésicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal. En casos excepcionales se aplicará según el criterio médico, previa información y autorización de la parturienta

El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, vía de administración y frecuencia durante el trabajo de parto

AMNIOTOMIA

Supuestos beneficios…

* Trabajo de parto mas rapido

* Deteccion mas temprana de la tincion meconial del liquido

FUNCION DE LA VEJIGA

• Distencion vesical debe evitarse, puede obstaculizar el descenso de la presentacion y llevar a una hipotonia del organo e infeccion

• Durante cada exploracion abdominal, debe revisarse y palparse la region suprapubica para detectar distencion

• Si la vejiga es facil de observar o palpar por arriba de la sinfisis del pubis, debe alentarse a la mujer a orinar

• Si la vejiga esta distendida y la paciente no puede orinar, esta indicado el sondeo

SEGUNDO PERIODO DE TRABAJO DE PARTO

Inicia con…Dilatacion completa del cuello uterino

*Mujer empieza a pujar (con el descenso de la presentacion manifiesta urgencia de defecar)

*Contracciones uterinas y fuerzas de expulsion pueden durar 1.5min y recurrir a intervalos <1min

*Duracion promedio de este periodo es:

-50min…nuliparas

-20 min…multiparas

*Debe continuar la vigilancia de la FC fetal

FUERZAS DE EXPULSION MATERNAS• El pujo es reflejo y espontaneo durante el segundo period, pero en

ocasiones una mujer tal vez no use sus fuerzas de expulsion con ventaja

INSTRUCCIONES: *Hacer una inspiracion profunda tan pronto como se inicie la

siguiente contraccion uternia*Con la boca cerrada ejercer presion descendente (como si estuviera

pujando en el excusado)-No se les debe instruir a pujar despues de conculir cada contraccion, ella y el feto ha de quedar en reposo para su recuperacion

Durante el periodo de pujo activo:• Se ausculta la FC fetal despues de la contraccion,• Conforme la cabeza desciende a traves de la pelvis, con frecuencia

la mujer expulsa heces•Ya se puede observar el cuero cabelludo del feto a traves de la

abertura vulvar• En este momento la mujer y el feto estan preparados para el

nacimiento

PREPARACION PARA EL PARTOPosicion mas satisfacoria: LITOTOMIA DORSALPara una mejor exposicion, se utilizan sostenes de piernas o estribos.**Cuidado de no separar las piernas mucho o colocar una mas alta que la otra, ya que

ejerce fuerzas de traccion sobre el perineo que causan extension o desgarro de una episiotomia hasta convertirse en una laceracion de cuarto grado

POSICION DE LITOTOMIA DORSAL

PREPARACION PARA EL PARTO

Incluye limpieza vulvar y perineal. Pueden colocarse campos esteriles, de manera que solo se exponga la

region circundante inmediata a la vulva.*** En el pasado, el principal motivo de atencion al limpieza, el uso de batas y

guantes era proteger a la mujer en trabajo de parto de la introduccion de agentes infecciosos

*** Hoy… la preocuapcion debe extenderse a proteger la salud del personal por la amenaza de exposicion al VIH

VERIFICAR QUE SE TENGAN TODOS LOS CAMPOS

DEBE HACERSE UN LAVADO QUIRÚRGICO…

INSTRUMENTAL OBSTÉTRICO

LIMPIEZA VULVO PERINEAL

COLOCACION DE LOS CAMPOS QUIRURGICOS

Infiltracion de

Anestesia Local

Episiotomia

EPISIOTOMIA: DEFINICIÓN

• Se entiende por episiotomía a la incisión quirúrgica en la zona del periné cuya finalidad es facilitar la expulsión del producto durante el parto:

• 1828 – Ferdinand Von Ritgen

• 1852 – Primer uso informado en Virginia, USA

• 1893 – Karl August Schurchardt

• J.B. Delee - Forceps

EPISIOTOMÍA MEDIO-LATERAL

• Es una incisión del al menos 45º desde la fosa vestibular • Es la menos utilizada en Estados Unidos pero la preferida en el

resto del mundo.• Está menos asociada a extensión de la episiotomía y/o desgarros• Su desventaja es la posibilidad de mayor sangrado y difícil

reparación

CLASIFICACIÓN DE LOS DESGARROS

¿CUÁNDO REALIZAR LA EPISIOTOMÍA?Algunos autores afirman que debe realizarse cuando la cabeza del producto

haya coronadoOtros afirman que debe realizarse justo antes de la expulsión, durante la

contracción debido a que en este momento el perineo esta estirado y adelgazado.

La ACOG recomienda que se individualice el momento para realizar una episiotomía pero que siempre se traten de hacer en el momento más cercano a la expulsión con el fin de evitar las perdidas sanguíneas.

EPISIOTOMÍA MEDIO LATERAL

• La incisión se realiza en un ángulo de 45º desde la línea media al cuerpo perineal, aproximadamente unos 4 cm y puede alcanzar la fosa isquio-anal

• ¿Derecha o Izquierda? La ACOG refiere que es decisión del obstetra y recomienda que si se es diestro se haga una episiotomía medio-lateral izquierda.

REPARACIÓN DE LA EPISIOTOMIA

REPARACIÓN DE LA EPISIOTOMIA

REPARACIÓN DE LA EPISIOTOMIA

COMPLICACIONES

• HEMORRAGIA

• INFECCIÓN

• DOLOR Y DISPAREUNIA

• EXTENSIÓN

• DESHICENCIA

• FORMACIÓN DE FISTULAS

• INCONTINENCIA ANAL

PINZAMIENTO DEL CORDON:

• Se corta el cordon umbilical entre dos pinzas colocadas a 4-5cm de distancia del abdomen fetal

• Despues se aplica una pinza alejada 2-3cm con respecto al abdomen fetal.

PINZAMIENTO DEL CORDON

MOMENTO DEL PINZAMIENTO DEL CORDON• Pinzar el cordon despues de la limpieza exhaustiva de las vias respiratorias. • No debe levantarse al bebe por arriba del introito vaginal o abdomen materno.

Despues se realizan los controles de rutina al recién nacido.

• Esta etapa se inicia cuando termina el parto del producto y concluye con el nacimiento de la placenta.•Despues del nacimiento del producto revisar el tamano del

fondo uterino y su consistencia• Si se mantiene firme y no hay hemorragia… Vigilancia hasta

que se desprende la placenta

TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

SIGNOS DE SEPARACION PLACENTARIA:

1. Primer signo: el utero se hace globular y mas firme

2. Suele haber salida de sangre

3. El utero asciende en el abdomen por que la placenta, una vez separada, desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen impulsa al utero hacia arriba.

4. El cordon umbilical sale un poco mas de la vagina, lo que indica que la placenta ha desendido

•Aparecen en el minuto que sigue al nacimiento del RN • Cuando la placenta se ha desprendido, debe determinarse si el utero

esta contraido• Se puede pedir a la madre pujar• Si no es posible la expulsion espontanea, se hace presion con la

mano sobre su fondo para expulsar la placenta desprendida en direccion a la vagina

EXPULSIÓN DE LA PLACENTA:

• No debe forzarse la expulsión de la placenta por compresión antes de su separación…el útero se puede invertir

• No debe usarse traccion sobre el cordón umbilical para extraer la placenta del útero

• Se aplica presion descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del utero y el cordon umbilical se mantiene ligeramente tenso• Despues se eleva el utero en direccion cefalica con la mano abdominal• Esto se repite hasta que la placenta alcanza el introito• Conforme la placenta atraviesa el introito, se retira la compresion uterina

Hacer una tracción suave del cordón umbilical

Después se eleva el útero en dirección cefálica con la

mano abdominal

• Se tiene cuidado de evitar que las membranas se desgarren y se queden en la cavidad uterina

• Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujetan con un pinza y se extraen por traccion suave

• Debe revisarse la cara materna de la placenta para asegurarse de que no haya fragmentos residuales en el utero

Cuando la placenta atraviesa el introito se retira la compresión

uterina

Debe revisarse la cara materna de la placenta para asegurarse de que no haya fragmentos residuales en el

útero

CUARTO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTOPOSTALUMBRAMIENTO

• Es la hora que sigue inmediatamente al parto.• Es mas probable la hemorragia posparto por atonía uterina en este

periodo aunque se administren oxitócicos. •Deben valorarse útero y el perineo• Registrar TA y pulso maternos cada 15 min la primera hora

OXITÓCICOS• El principal mecanismo por el que se logra la hemostasia es la

vasoconstricción producida por un miometrio bien contraído• Se usan: oxitocina, el maleato de metilergonovina y los análogos de

las prostaglandinas• Para disminuir la perdida sanguínea mediante el estimulo de

contracciones miometriales

Oxitocina, Ergonovina,

MetilergonovinaOXITOCICOS

•Oxitocina/Ergonovina**: Admon antes del nacimiento de la placenta disminuyen perdida sanguínea. • Ergonovina/Metilergonovina: Adomon antes del nacimiento de la

placenta, puede atrapar a un segundo gemelo que no ha nacido y no se diagnostico antes

OXITOCINA: En la practica,1) Agregar 20U de oxcitocina por litro2) Esa sol se administra después del nacimiento de la placenta a una vel.

de 10ml/min durante unos cuantos min hasta que el útero se mantiene firmemente contraído y la hemorragia se controla

3) Vel. de admin disminuye a 1-2ml/min hasta que la madre esta lista para su traslado a la sala de recuperación a la sala posparto

4) Se interrumpe la administración.

OXCITOCINA:

No es eficaz por via oral

Vida media adm IV de 3 min

RA: Decremento de TA transitorio

No admin en dosis rápidas cuantiosas

ERGONOVINA/METILERGONOVINA:

Alcaloide del conezuelo del centeno

Estimulantes de la contracción miometrial

Efecto dura horas

RA: HTA transitoria pero intensa

PROSTAGLANDINAS: Via rectal

Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados en el expediente clínico y en el carnet perinatal materno incluyendo al menos los siguientes datos:

- Tipo de parto;

- Fecha y hora del nacimiento

- Condiciones del recién nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, perímetro cefálico, Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnóstico de salud y administración de vacunas

- Inicio de alimentación a seno materno

- En su caso, método de planificación familiar posparto elegido

PARTOGRAMA:

• Partograma es el registro gráfico de la evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo.

OBJETIVOS DEL PARTOGRAMA:

•Disminuir la morbilidad y mortalidad materno perinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución del trabajo de parto y parto.• Proveer a parteras, personal médico y paramédico de un

instrumento económico y asequible, de uso universal, para el seguimiento adecuado del trabajo de parto.• Prevenir o diagnosticar, o ambos, el trabajo de parto prolongado

para garantizar una intervención médica oportuna.• Reducir el índice de operaciones cesáreas y la asfixia, así como

sus secuelas.

VENTAJAS DEL PARTOGRAMA

•Disminuye la morbilidad y mortalidad maternoperinatal, pues constituye un sistema de alerta precoz ante situaciones que requieren una actuación médica inmediata o la remisión a centros especializados, o ambas condiciones.•Garantiza un seguimiento con alta calidad.• Evita la prolongación del trabajo de parto y las consecuencias que

de ello se derivan.• Es capaz de explicar en parte las bajas proporciones de cesárea en

algunos hospitales y la reducción del “intervencionismo” obstétrico.• En el seguimiento del trabajo de parto con cicatriz uterina predice

precozmente la rotura uterina.• Facilita archivar y computar los datos.• Constituye un método de lenguaje universal.• Es económico y asequible.

INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

• INDUCCION:

Procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas antes del comienzo del parto espontaneo en un intento para dar una prueba de trabajo de parto, o parto vaginal.

Cuando hay indicación de finalizar la gestación.

• CONDUCCION:

Es un procedimiento para regularizar el trabajo de parto estacionario ocasionado por una distocia de contracción.

INDICACIONES

Se consideran la complicaciones maternas médicas o del embarazo:• Diabetes tipo 1• Nefropatías crónicas• Neuropatías crónicas• Preeclampsia • Hipertensión crónica• Colestasis intrahepatica del embarazo• Rotura prematura de membranas• Embarazo prolongado • Corioamnionitis • RCIU• Perfil biofísico alterado• Cuando se produce muerte fetal

CONDICIONES•Un método cuantitativo para predecir resultado exitoso de la

inducción es el descrito por Bishop 1964

Se puntúa : •Dilatación • Borramiento • La altura de la presentación • La consistencia •Y la posición del cérvix

VALORACION DEL BISHOP

•A medida que la puntuación del Bishop disminuye la tasa de fracaso de inducción aumenta .•Un test de Bishop igual o menor de 5 se considera un cérvix muy

desfavorable y por lo tanto indicación para maduración cervical con prostaglandinas (50 microgramos sublingual)

MODIFICADORES DE LA ESCALA DE BISHOP

CONTROL

• El objetivo es lograr una actividad uterina suficiente para producir “cambios cervicales” y el descenso fetal , sin llegar a la hiperestimulación uterina y /o pérdida del bienestar fetal.

• Se trata de conseguir contracciones cada 2-3 minutos con duración entre 50 a 60 segundos sin elevar el tono uterino por encima de 20 mmHg.

INDUCTO CONDUCCIÓN

•La paciente debe de estar controlada por equipo medico y enfermería

•Realizar monitorización continua

•Debiendo valorar la inducción en un periodo entre 2 a 3 horas de iniciado el tratamiento

•Se debe informar a la paciente de la indicación de inducción y solicitar su autorización por escrito en el consentimiento informado

COMPLICACIONES• Hiperestimulación uterina es cuando la frecuencia de las contracciones

uterinas es cada 2 minutos o menos, tono uterino en reposo supera los 20 mm Hg produciendo una Hipertonía Uterina.

• Rotura uterina.- El primer signo es una alteración de la frecuencia cardíaca fetal de inicio brusco desaparición de la dinámica uterina y pérdida de altura de la presentación.

• Intoxicación hídrica.- La oxitocina tiene propiedades antidiuréticas si se administra a altas dosis y por períodos prolongados, puede producir hiponatremia sintomática, convulsiones , coma , insuficiencia cardiaca e inclusive la muerte.

CONTRAINDICACIONES:

-Placenta previa -Situación transversa

-Miomectomia previa -Cesárea previa con incisión en T invertida

-Rotura uterina previa -Macrosomia fetal importante

-DCP Materna -Carcinoma invasor de cérvix

-Herpes genital activo• GRACIAS!!