DIABETES MELLITUSConceptoLa diabetes mellitus es un conjunto de sndromes caracterizados por un dficit en la secrecin o accin de la insulina, que produce alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas, resultando una hiperglucemia crnica responsable de complicaciones vasculares y neuropticas.EpidemiologaSe considera la enfermedad endocrinolgica ms frecuente. Su prevalencia oscila entre 5-10% de la poblacin general, siendo ms frecuente la diabetes tipo 2, con el problema sobreaadido de que hasta el 50% de estos pacientes no estn diagnosticados.DiagnsticoScreeningIndicaciones- Historia familiar de diabetes mellitus (familiar de primer grado).- IMC >25 kg/m2 o mayor o igual al 20% del peso ideal (obesidad).- Antecedentes de fetos macrosmicos, abortos o morbilidad perinatal.- Toda mujer embarazada entre las 24 y 28 semanas de gestacin y en cuanto se conozca embarazo en las pacientes de alto riesgo.- Edad superior a 45 aos.- Existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensin arterial o dislipemia.- Alteracin de la glucemia en ayunas o intolerancia hidrocarbonada.- Sndrome de ovario poliqustico, acantosis nigricans.Mtodos de screeningSe recomienda la determinacin de la glucemia basal, excepto en las embarazadas, en las que se recomienda la realizacin de sobrecarga oral de glucosa (SOG) inicialmente con 50 gr. En pacientes con glucemia basal alterada (>100 mg/dl ), se recomienda SOG con 75 gr.En embarazadas: la SOG ser con 50 g de glucosa (Test de O'Sullivan). Si la glucosa es mayor o igual a 140 mg/dL tras 1 hora, es indicacin de SOG con 100 g de glucosa y determinacin basal y tras 1, 2 y 3 horas.Criterios diagnsticos- Diabetes mellitus Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL en cualquier momento del da, junto a clnica cardinal de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso). Glucemia basal mayor o igual a 126 mg/dL, al menos en dos ocasiones diferentes. Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL dos horas tras la SOG con 75 g de glucosa. Requiere tambin una segunda confirmacin en da diferente. Debe realizarse en pacientes con una nica cifra de glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL.El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es suficiente para establecer el diagnstico. Debe confirmarse en das posteriores con el mismo o cualquiera de los otros dos criterios. En presencia de descompensacin metablica aguda, un criterio es suficiente para establecer el diagnstico.- Intolerancia a la glucosa o intolerancia hidrocarbonada Glucemia a las 2 horas de una SOG de 75g entre 140 y 200 mg/dL. Las personas diagnosticadas de intolerancia a la glucosa muestran un riesgo mayor para el desarrollo de hiperglucemia en ayunas o diabetes sintomtica.- Glucemia alterada en ayunas Glucemia en ayunas entre 100 y 126 mg/dL (criterios de la American Diabetes Association 2005).ClasificacinDiabetes Mellitus tipo 1 (destruccin de las clulas -pancreticas que provoca dficit de insulina habitualmente absoluto)- Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune o DM tipo 1A.- Diabetes mellitus tipo 1 idioptica o DM tipo 1B.- Diabetes mellitus tipo LADA: es la diabetes mellitus autoinmune de inicio tardo (incluso en >70 aos).Estos pacientes requieren de la administracin de insulina para evitar la cetoacidosis.Diabetes Mellitus tipo 2Es un grupo muy heterogneo en el que existen grados variables de resistencia a la insulina, alteraciones en la secrecin de la misma y aumento en la produccin de glucosa.Otros tipos especficos de diabetes- Enfermedades pancreticas (diabetes pancreo-privas: por destruccin del pncreas): pancreatitis crnica, carcinoma de pncreas, hemocromatosis, fibrosis qustica, pancreatectoma.- Endocrinopatas (por aumento de hormonas contrainsulares): acromegalia, feocromocitoma, sndrome de Cushing, glucagonoma, hiperaldosteronismo primario, hipertiroidismo, somatostatinoma.- Inducida por frmacos y sustancias qumicas: diurticos tiacdicos, glucocorticoides, estrgenos y anticonceptivos orales,pentamidina (txico directo para clulas ).- Defectos genticos en la accin de la insulina: resistencia insulnica tipo A, leprechaunismo, sndrome de RabsonMendelhall y diabetes lipoatrfica.- Defectos genticos en la funcin de la clula : diabetesMODY y diabetes mitocondrial.MODY: es un tipo de diabetes (de herencia autosmica dominante) similar a la del adulto pero de comienzo en el adulto joven. Se caracteriza porque aparece antes de los 25 aos, hay hiperglucemia leve (rara vez >300mg/dl) y sin tendencia a la cetosis y generalmente con buen control con dieta y ejercicio (a veces puede requerir tratamiento con sulfonilureas pero no con insulina). Se han identificado 6 mutaciones quedan lugar a 6 tipos de MODY. El ms frecuente en nuestro medio es el MODY tipo 2. En este tipo la mutacin se produce en el gen de la glucoquinasa situado en el cromosoma 7.- Infecciones: rubola congnita; citomegalovirus, coxackie.- Sndromes genticos que se pueden asociar a diabetes: sndrome de Down, Klinelfelter, Turner, Wolfram (DM+DIC+ atrofia ptica+sordera neurosensorial), Ataxia de Friedrich, Corea de Huntington, Distrofia miotnica, sndrome de Prader Willi, sndrome de Lawrence-Moon-Bield, porfiria.Diabetes gestacionalAlteracin hidrocarbonada que se presenta por primera vez durante el embarazo (no se refiere a las mujeres diabticas que se quedan embarazadas: sa es la diabetes pregestacional).Aparece habitualmente al aumentar los niveles de hormonas contrainsulares, durante el 2-3 trimestre del embarazo, por lo que es obligado realizar test de screening en toda mujer embarazada entre la 24-28 semana con SOG con 50 g de glucosa.En casos de alto riesgo (diabetes gestacional previa, antecedentes de macrosoma, abortos de repeticin, obesidad mrbida) realizar screening en el primer trimestre. Presentan un riesgo aumentado de morbimortalidad fetal y tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus.PatogeniaDiabetes Mellitus tipo 1Estn implicados tanto factores genticos como ambientales que ocasionan una activacin inmunolgica con destruccin de las clulas productoras de insulina. La diabetes se manifiesta clnicamente cuando se destruyen ms del 90% de clulas (no hay afectacin de clulas ni del pncreas exocrino).Susceptibilidad genticaLa susceptibilidad de desarrollar DM tipo 1 es hereditaria. El riesgo mximo se produce en los gemelos monocigticos de los pacientes afectos (hasta en el 70%). La presencia de DM en los padres aumenta el riesgo de DM en la descendencia, con impronta sexual: el riesgo de diabetes es mayor cuando es el padre quien padece la enfermedad. Se ha relacionado con el HLA DR3 o DR4.Factores ambientalesActuaran como desencadenantes de la respuesta inmune en un individuo genticamente predispuesto.- Virus (?): se ha implicado al virus Coxackie B4, el virus de la rubola, el CMV, retrovirus, etc.- Alimentos (?): exposicin a la leche de vaca en etapa precoz de la vida.FisiopatologaSe produce destruccin de las clulas del pncreas por mecanismos celulares y por mecanismos humorales (autoanticuerpos). Aparecen signos de inmunidad celular (insulinitis: infiltracin de los islotes de Langerhans por linfocitos T citotxicos y macrfagos) y humoral (autoanticuerpos: frente a la insulina -AAI-, frente a los islotes -ICA-, frente a la descarboxilasa del cido glutmico -anti-GAD-, frente una fosfatasa de proteinkinasa -IA2-). Estos dos ltimos (anti-GAD y IA2) son los ms especficos, por lo que tienen ms rentabilidad diagnstica y son los que actualmente se utilizan.Diabetes Mellitus tipo 2Susceptibilidad genticaLa DM tipo 2 se trata de una enfermedad polignica, con factores genticos ms importantes que la diabetes tipo 1 (mayor transmisin hereditaria). No se ha encontrado ninguna relacin con el sistema HLA. Presenta una importante agregacin familiar y tasa de concordancia en gemelos monocigticos de casi el 100%.Factores ambientalesEdad, obesidad, sedentarismo.FisiopatologaLos pacientes con DM tipo 2 muestran dos defectos: resistencia a la accin de la insulina en los tejidos efectores y anomalas de la secrecin de la misma con hiperinsulinismo. Es probable que se necesiten ambos defectos para que se exprese la diabetes.La mayora de los autores considera que la resistencia a la insulina es primaria y el hiperinsulinismo secundario, es decir, la secrecin de insulina aumenta para compensar la situacin de resistencia. De este modo, la diabetes (hiperglucemia) se manifiesta cuando la secrecin de los islotes se deteriora y no puede producirse la hiperinsulinemia compensadora, apareciendo un dficit relativo de insulina.Manifestaciones clnicasCaractersticas principales de la DM-1- Aparicin generalmente en la pubertad o a los 30-40 aos.- Inicio brusco.- Clnica cardinal: poliuria (nios: enuresis nocturna), polidipsia, prdida de peso, polifagia.- Perodo de luna de miel tras el diagnstico en el que disminuyen transitoriamente las necesidades de insulina.Caractersticas principales de la DM-2- Edad: mucho ms frecuente por encima de los 60 aos.La utilizacin de trminos como DMID y DMNID son obsoletos. Se utilizaban porque la denominacin insuln-dependiente haca referencia a las necesidades de insulina para evitar la cetoacidosis y se asociaba en el pasado con los DM tipo 1. Sin embargo, dado que muchos pacientes con DM tipo 2 requieren tratamiento con insulina los trminos insuln-dependiente y no insuln-dependiente no deben utilizarse.Puede aparecer en edades ms tempranas, o incluso en nios (sobre todo obesos).- Inicio gradual. Puede pasar inadvertida durante tiempos prolongados y diagnosticarse ante la aparicin de complicaciones.TratamientoEl tratamiento de la diabetes debe ir dirigido a la correccin de la hiperglucemia y de los dems factores de riesgo cardiovascular presentes, pues el riesgo cardiovascular aumenta de forma exponencial en diabticos con otros factores. Para lograr estos objetivos es necesaria la combinacin de dieta adecuada al estado ponderal, ejercicio fsico regular, educacin diabetolgica y tratamiento farmacolgico (insulina y/o antidiabticosorales), as como tratamiento agresivo de los dems factores de riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensin arterial, dislipemia).DietaLa dieta tiene que ser equilibrada sin diferencias con la de la poblacin general, pero con un contenido calrico para mantener o alcanzar el normopeso. El seguimiento diettico debe ser ms riguroso en los enfermos con DM tipo 2, cuyo objetivo primordial debe ser la reduccin de peso.- Caloras totales: las necesarias para conseguir y mantener el normopeso. La distribucin de las caloras en pacientes tratados con insulina debe ser fraccionada para evitar las hipoglucemias.- Protenas: 15% del aporte calrico (0,8-1 g/kg de peso). En pacientes con nefropata diabtica se aconseja su reduccin.- Hidratos de carbono: 50-60% de la ingesta energtica total, preferiblemente complejos polisacridos de absorcin lenta.- Grasas: 30-40% del aporte calrico total. De ellas: saturadas 6.5% tras 3 meses de tratamiento con dieta y ejercicio. Con el tiempo estos agentes fracasan en el control de la glucemia, motivo por el cual un elevado porcentaje de DM tipo 2 acaban tratndose con insulina Secretagogos- SulfonilureasMecanismo de accinEstimulan la liberacin de insulina de clulas (secretagogos).TiposLas ms utilizadas actualmente son: glibenclamida, glipizida, gliclazida, glimepirida y gliquidona. Todos ellos tienen metabolismo mixto renal y heptico, excepto la gliquidona (se inactiva en el hgado y puede utilizarse en insuficiencia renal leve) y la glipizida (se inactiva en el rin y se puede utilizar en insuficiencia heptica leve-moderada).IndicacionesEn DM tipo 2 en pacientes con normopeso o discreto sobrepeso.Efectos secundarios Hipoglucemias (sobre todo si vida media prolongada: glibenclamida). Estas hipoglucemias son ms severas y duraderas que las producidas por la insulina. Aumento de peso.ContraindicacionesEmbarazo, nios, DM-1, insuficiencia renal o heptica y estrs intercurrente.- Nuevos secretagogos de accin rpida (repaglinida, nateglinida)Mecanismo de accinEstimulan la liberacin de insulina, con un perfil de accin ms rpido y breve que las sulfonilureas (pico ms precoz y menor vida media). La eliminacin es principalmente biliar y se pueden utilizar en insuficiencia renal leve o moderada, principalmente la repaglinida. La nateglinida tiene un pico de secrecin que es an ms precoz. En nuestro pas puede asociarse a metformina.IndicacionesMismas indicaciones que sulfonilureas, con mejor control de glucemias posprandiales.Sensibilizadores de insulina- Biguanidas (metformina, butformina)Mecanismo de accinInhiben la neoglucognesis heptica, mejorando la sensibilidad heptica a la insulina IndicacionesEs el antidiabtico de eleccin en DM2, independientemente del peso (ADA 2007). Especialmente efectivo si existe obesidad o sobrepeso con resistencia insulnica.Efectos secundariosLos ms frecuentes son las molestias digestivas y el ms grave, pero poco frecuente, la acidosis lctica. No provocan hipoglucemia por s solos, pero s asociados a otros antidiabticos orales.Contraindicaciones Edad >80 aos, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, insuficiencia cardaca, insuficiencia respiratoria, arteriosclerosis avanzada, alcoholismo, estrs intercurrente (enfermedad o ciruga), embarazo, nios.- Derivados tiazolidnicos o tiazolidinodionas o glitazonas (rosiglitazona y pioglitazona)Mecanismo de accinActivan los receptores PPAR-, aumentando la sensibilidad insulnica a nivel perifrico (msculo y tejido graso) IndicacionesPara pacientes con DM tipo 2 con sobrepeso u obesidad.Pueden administrarse asociadas a metformina o sulfonilureas, o en monoterapia, si la metformina no se tolera o est contraindicada.Efectos secundariosHepatotoxicidad y aumento de peso (a expensas de lquido).ContraindicacionesInsuficiencia heptica, insuficiencia cardaca, embarazo y lactancia (hepatpatas y pacientes con insuficiencia cardaca o riesgo de insuficiencia cardaca por retencin de lquidos). Se puede utilizar asociada con insulina con precaucin, ya que ambas producen retencin hidrosalina y pueden precipitar insuficiencia cardaca a pacientes de riesgo.Inhibidores de las -glucosidasas (acarbosa, miglitol)Mecanismo de accinInhibicin de las -glucosidasas intestinales, retrasando la absorcin de hidratos de carbono, al impedir la escisin de disacridos en monosacridos.Efectos secundariosFlatulencia. No provocan por s solos hipoglucemias, pero puede aparecer si estn asociados a otros antidiabticos orales.En ese caso, se debe tratar con glucosa y no con sacarosa por el retraso de su absorcin.ContraindicacionesEmbarazo, nios, enfermedades intestinales crnicas.Otros tratamientosTrasplante de pncreas o de clulas de los islotes pancreticosSuele realizarse nicamente cuando se precisa del trasplante renal, pues el tratamiento inmunosupresor del rin protege simultneamente al pncreas.Autocontrol y vigilancia de la diabetesActualmente la mayora de los pacientes que precisan insulina realizan el control y modifican el tratamiento en funcin de la determinacin en domicilio de la glucemia capilar (4-6 determinaciones diarias). El estudio de la glucosuria apenas se utiliza en la actualidad puesto que carece de valor como parmetro de control de la DM. La medicin de la cetonuria contina siendo importante, sobre todo en DM tipo 1 descompensados y enfermedades intercurrentes, as como en diabetes gestacional.La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es uno de los componentes de la hemoglobina que est presente en las personas normales y aumenta en presencia de hiperglucemia. Ofrece estimacin del control diabtico en los 3 meses anteriores ya que la vida media de los hemates es de 120 das.La fructosamina puede servir tambin en el seguimiento del control metablico, principalmente en la gestacin (estimacin de tres semanas previas).En el tratamiento integral de la diabetes mellitus, adems de controlar la glucemia, se tiene que conseguir el control de los dems factores de riesgo cardiovascular:- Tabaco, tensin arterial, lpidos (LDL, HDL, triglicridos), obesidad.- Se debe administrar cido acetilsaliclico en diabticos (tipo 1 o tipo 2) mayores de 40 aos, y en >30 aos con otro factor de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, tabaquismo, microalbuminuria).Objetivos de control metablico segn la SociedadAmericana de Diabetes (ADA) - IMC