11

INTRODUCCIÓN

La distracción osteogénica se presenta como una forma clínica de ingeniería tisular

ya que es un procedimiento que de manera controlada produce la fractura

quirúrgica de un fragmento óseo, el cual es guiado para crear el estímulo de

nueva formación ósea, esto ocurre sin la aplicación de ningún factor de

crecimiento u otro agente controlador. Es por tal motivo esta técnica

promueve la regeneración de tejido óseo humano ya que basado en los

principios descrito por Ilizarov (1921-1992), quien tiene el crédito de haber

definido y establecido las bases biológicas para el uso clínico de la distracción

osteogénica en el manejo de diferentes deformidades a nivel óseo. Block et al.

Aplicaron estos principios a nivel experimental, siendo los primeros en

publicar estudios sobre el uso de la distracción osteogénica alveolar (DOA) en

animales en 1996. Ese mismo año, Chin y Toth reportan el uso clínico de la

DOA como tratamiento en deficiencias de reborde alveolar en el maxilar

superior. Recientemente, Ukan et al y Rachniel et al describen el uso de la

DOA por medio de dispositivos intraóseos (Lead system®-Leibinger) en la

reconstrucción de rebordes alveolares atróficos.

Bell y Guerrero (2009) estudiaron las técnicas tradicionales más utilizadas en

pacientes que presentan atrofia del reborde alveolar con el objetivo de lograr

una altura ósea adecuada para la colocación de implantes, se basan

principalmente en la utilización de injertos óseos autólogos, así como en el

uso de membranas y materiales aloplásticos. La utilización de estos

materiales no ofrecen un lecho ideal para la rehabilitación con implantes

osteointegrados. Adicionalmente, todos estos métodos no ofrecen resultados

12

predecibles, además de precisar de tiempo de espera entre la cirugía para

aumento de reborde y la colocación de los implantes, de aproximadamente 6

meses.

Siguiendo esta línea de ideas la DOA es un método que permite aumentar la altura

del reborde alveolar promoviendo la neoformación ósea, así como conseguir

un aumento significativo de los tejidos blandos circundantes, ofreciendo un

resultado predecible, con bajas tasas de morbilidad e infección, y un periodo

de espera significativamente menor para la rehabilitación con implantes de

aproximadamente 10 semanas, en comparación con los métodos

tradicionalmente utilizados. (ob. cit)

La distracción osteogénica se ha convertido en una herramienta fundamental al

momento de realizar aumento de volumen óseo en los rebordes atróficos,

debido a que la odontológica actual se basa en principios quirúrgicos de

rehabilitaciones implantosoportadas que fueron una avance desde el año

1981, cuando Branemark diseña el sistema de oseointegración, que

reemplaza las prótesis convencionales por un material inerte histocompatible,

conocido como implantes intraóseos, desarrollando así un verdadero sistema

biológico y funcional que nos permite obtener resultados estéticos

favorables. (ob. cit)

13

CAPITULO I

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

Entre los principales factores etiológicos que desencadenan la pérdida de hueso

dentoalveolar cabe destacar que la enfermedad periodontal puede afectar

grandes áreas de reabsorción ósea de forma vertical u horizontal y que a su

vez está relacionada con la presencia de placa bacteriana y la formación de

bolsas periodontales que por consiguiente, conlleva a la pérdida de los dientes

causando diversas molestias como dificultad para la masticación y la fonación

de palabras, además a largo plazo se puede provocar el movimiento y

desviación de los demás dientes, reabsorciones óseas y problemas de

autoestima, estética, interacciones sociales efectivas y el disfrute

gastronómico. Debido a que suministran calidad de vida y son una parte

importante de la personalidad del individuo, pues proporcionan sus rasgos

individuales en la zona de la boca y complementan la autoimagen y la que

estos a su vez exteriorizan. (Newman, Takei y Carranza, 1998)

Situando la influencia social, se sabe que en la actualidad, los individuos necesitan la

presencia de una imagen impecable en su cotidianidad, esto se inclina más

sobre variados ámbitos como el trabajo, la familia, los amigos, y con mayor

auge para reforzar la propia estima. Los dientes aportan seguridad y

14

autoconfianza. Pero no siempre es posible disfrutar de unos dientes intactos; si

se sigue el postulado conductista acción-reacción, distintas agresiones

producidas por un hecho violento tendrá consecuencias directas sobre un

diente, por ejemplo un puñetazo, un accidente automovilístico o una caída de

la bicicleta pueden desencadenar la pérdida de los mismos, ya que estos

traumatismos pueden ser de diversas magnitudes en relación al impacto en

que se recibió, dirección, forma y fortaleza de los dientes. (ob. cit.)

Adicionalmente se pueden citar patologías causantes de pérdida ósea localizada tales

como quiste periapical, que debido a su expansión reabsorbe el hueso

osteoclástico además de otros factores reabsorbentes de hueso como

prostaglandina, interleucina y proteína, procedente de células inflamatorias y

de células de la periferia de la lesión que permiten un mayor crecimiento del

quiste. (ob. cit.)

Por otro lado con posterioridad a una extracción dentaria, se produce la reparación o

cicatrización de los tejidos; esta cicatrización alveolar post extracción no

conserva la integridad anatómica del hueso. Cuando los elementos dentarios

se extraen por cualquier causa el hueso alveolar involucrado tiende a

desaparecer. Los rebordes alveolares se pierden por reabsorción y sólo

persiste un volumen reducido de tejido que se integra a la región basal de los

maxilares. (ob. cit.)

En consecuencia el impacto estético que ocasiona la perdida de dientes puede

alcanzar un gran significado, en ocasiones más lesivo para el paciente que la

propia perdida de función. La sociedad actual generalmente percibe la

ausencia de dientes visibles, especialmente los anteriores, como un estigma

15

social. Con la perdida de los dientes y la disminución del reborde residual

pueden aparecer cambios secundarios en las características faciales, al quedar

alterado el soporte labial y reducirse la altura facial como resultado de la

disminución vertical oclusal. Restaurar la estética facial manteniendo un

aspecto apropiado puede resultar conflictivo, si bien es un factor

importantísimo a tener en cuenta en la restauración y la toma de decisiones

protésicas. (Carr, McGivney y Brown, 2006)

Además al perder un diente la cresta residual no se beneficia nunca más del estímulo

funcional que recibía y, en consecuencia, se produce una pérdida del volumen

de la cresta tanto en altura como en anchura. Este hallazgo no es predecible en

todos los individuos con ausencia de dientes, porque los cambios anatómicos

son muy variables dentro de los diversos grupos de pacientes. Junto a la

perdida de dientes aparece una transformación de la mucosa oral. La encía

adherida del hueso alveolar se reemplaza con mucosa menos queratinizada y

más fácilmente traumatizable. (ob. cit.)

La pérdida de dientes continúa siendo un problema y una preocupación tanto para

los pacientes como para los odontólogos, quienes tienen la responsabilidad de

proporcionar un tratamiento adecuado para esta necesidad tan importante en la

población edéntula. A pesar de los actuales adelantos científicos y

tecnológicos y del énfasis que se le da a la prevención, una cantidad

significativa de personas continúa perdiendo los dientes y requiriendo su

reemplazo. (Londoño y Banquero, 2003)

Por tal motivo se ha venido desarrollando y poniendo en práctica dos técnicas como

son el transporte óseo y la distracción osteogénica, con miras a regenerar el

hueso en las zonas donde se requiere colocar implantes óseointegrados y no

16

hay ni cantidad ni calidad adecuada de hueso para crear un lecho donde alojar

dicho implante. Es por ello que se demostró mediante el caso clínico la

predecibilidad del aumento del reborde alveolar atrófico utilizando la técnica

de distracción osteogénica dentoalveolar como tratamiento. (ob. cit.)

¿ES LA TÉCNICA DE DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA DENTOALVE OLAR

UN TRATAMIENTO PREDECIBLE EN EL AUMENTO DE

VOLUMEN TRIDIMENSIONAL EN LOS REBORDES ATRÓFICOS

1.2. OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo General

Analizar la técnica de Distracción Osteogénica Dentoalveolar como tratamiento

predecible en el aumento de volumen tridimensional en los rebordes atróficos.

1.2.2. Objetivos Específicos

• Describir el desarrollo cronológico de un caso clínico que presenta atrofia del

reborde alveolar a través de estudios clínicos, fotográficos y radiológicos.

• Establecer los principios biológicos y estéticos de las etapas de adaptación de

la técnica de distracción osteogénica dentoalveolar como tratamiento

17

predecible en el aumento de volumen tridimencional de un reborde alveolar

atrófico.

• Evaluar la evolución de la atrofia luego de la aplicación de la técnica de

distracción osteogénica dentoalveolar.

1.3. JUSTIFICACIÓN.

La Técnica de Distracción Osteogénica Dentoalveolar, resulta ser una excelente

alternativa para la neoformación de hueso, tejidos blandos, músculos y vasos

sanguíneos, en zonas donde la atrofia es causada por enfermedad periodontal,

traumatismos dentoalveolares, entre otras dificultades. Tiene su principal

indicación, en la terapia de implantes, al proveer de volumen y altura al

reborde alveolar, pues este es el principal requisito para colocar un implante.

Ofreciendo un resultado predecible, con bajas tasas de morbilidad y un

periodo de espera menor para la rehabilitación, dentro de otras múltiples

aplicaciones. Es por esto, que conforme pase el tiempo, será un

procedimiento muy practicado por odontólogos, es por eso la importancia de

que la técnica sea conocida, y tener un panorama general, de cómo se realiza,

cuándo se realiza, y para qué se realiza.

En los últimos años técnicas quirúrgicas como la utilización de injertos óseos,

biomateriales y la regeneración ósea guiada han sido utilizadas para obtener

un aumento en altura y/o anchura de rebordes alveolares atróficos,

18

permitiendo así la rehabilitación de los mismos mediante la colocación de

implantes osteointegrados. A dichas técnicas quirúrgicas hay que añadir la

distracción osteogénica, que descrita casi simultáneamente por Block y cols. y

Chin y cols. En 1996, se define como aquella técnica quirúrgica de

crecimiento óseo gradual que promueve la osteogénesis durante la

separación continua de los segmentos óseos tras una osteotomía y que

prepara el lecho para recibir implantes osteointegrados.

Esta técnica tiene una serie de ventajas cuando se compara con los injertos autógenos,

este no necesita una zona donante para la obtención del injerto; la no

necesidad de realizar un segundo acceso quirúrgico supone una gran ventaja

tanto para el paciente (disminuye la ansiedad de éste durante la intervención y

la incidencia de complicaciones postoperatorias), como para el profesional

(disminuye el tiempo de la intervención). Tampoco existe un “límite” de

crecimiento óseo tan claro como en la técnica de injertos óseos en bloque.

El crecimiento de los tejidos blandos, vasos sanguíneos y nervios acompaña al

crecimiento óseo durante todo el proceso de distracción, la técnica de

distracción ósea ofrece una menor tendencia de reabsorción del sustrato óseo

en comparación con la colocación de injertos óseos en bloque. También existe

una baja tasa de morbilidad de la zona intervenida, por último, permite una

disminución del tiempo para la colocación de los implantes en comparación

con las otras técnicas de reconstrucción de hueso alveolar.

19

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES. J. López-Quiles, R. Garcés, S. Trapote, E. Paterna, E. Cáceres, J.Mª Martínez-

González, (2010) afirmaron lo siguiente “Distracción ósea en el maxilar

sobre injerto de cresta ilíaca previo y rehabilitación con implantes: a

propósito de un caso.” En los últimos años diversas técnicas han sido

utilizadas para obtener un aumento en altura y/o anchura de rebordes

alveolares atróficos, permitiendo así la rehabilitación de los mismos mediante

la colocación de implantes osteointegrados. A dichas técnicas quirúrgicas hay

que añadir la distracción osteogénica, definida como aquella técnica

quirúrgica de crecimiento óseo gradual que promueve la osteogénesis durante

la separación continua de los segmentos óseos tras una osteotomía y que

prepara el lecho para recibir implantes osteointegrados.

20

Por otra parte P.E. Maurette OBrien, M.E. Allais de Maurette, R. Mazzonetto, (2004)

han señalado que “Distracción osteogénica alveolar: una alternativa en la

reconstrucción de rebordes alveolares atróficos. Descripción de 10 casos.”

La distracción osteogénica alveolar (DOA) es un método alternativo para la

reconstrucción de rebordes alveolares atróficos que ofrece un resultado

previsible y que disminuye los tiempo de espera entre la reconstrucción del

reborde alveolar atrófico y la colocación de los implantes óseo-integrados, en

comparación con los métodos tradicionalmente utilizados.

Asimismo Nikola Saulacic, Pilar Gándara Vila, Manuel Somoza Martín, Abel García

García, (2004). “Distracción osteogénica del reborde alveolar: revisión de la

literatura” en este contexto, uno de los principales problemas para la

colocación de implantes dentales es la presencia de hueso insuficiente que

impide que sean de una longitud y/o de un diámetro adecuados. Dentro de los

métodos que se usan para el aumento del reborde alveolar se incluye tan solo

desde hace una década la aplicación de los principios de distracción

osteogénica (DO). Esta técnica se basa en la separación gradual de dos

fragmentos de hueso perfectamente vascularizados, entre los que se forma un

callo de distracción que progresivamente se transforma en hueso maduro.

Del mismo modo según Paul E. Maurette, Marvis Allais de Maurette, Renato

Mazzonetto, Msc, PhD, (2005) “Distracción osteogénica alveolar por medio

de dispositivos yuxtaóseos: Revisión de literatura y reporte de caso”. La

reconstrucción de rebordes alveolares atróficos por medio de la técnica de

distracción osteogénica alveolar (DOA) ofrece un resultado previsible con

bajas tasas de morbilidad y una ganancia notable de tejido óseo y tejidos

blandos, en comparación con las técnicas tradicionalmente utilizadas.

21

Milagros Lira Z.; Jannahel Houtmann (2006). En su tesis “Comparar

experimentalmente la técnica de Distracción Osteogénica Intraoral y los

Injertos Óseos Autólogos, en casos de reconstrucción facial por pérdida o

deficiencia de tejidos duros como consecuencia de afecciones adquiridas o

congénitas, en los pacientes que acudieron al servicio de Cirugía

Maxilofacial del Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde. I.V.S.S. En el

periodo comprendido entre Febrero 2005 – Febrero 2006.” La distracción

osteogénica intraoral es una técnica que se puede utilizar cuando se requiere

de una expansión mandibular o maxilar promoviendo el crecimiento óseo de

acuerdo a las necesidades de cada uno de los pacientes, a través de un

dispositivo especialmente diseñado para cada zona anatómica o sentido de

crecimiento que se desea lograr, esta técnica provee un crecimiento confiable,

con una intervención quirúrgica sencilla, con mínimas complicaciones y

posterior aceptación del paciente. La mayoría de los estudios preliminares,

han demostrado que los huesos faciales, específicamente los maxilares,

pueden ser expandidos exitosamente de maneras multidireccionales. La

reconstrucción de los maxilares ha experimentado, un importante cambio

luego de la aparición del transporte óseo; este método ofrece mejor calidad y

cantidad de hueso, morfología y encía adherente para la colocación de

implantes dentales.

2.2. BASES TEÓRICAS.

PÉRDIDA ÓSEA Y PATRONES DE DESTRUCCIÓN ÓSEA.

22

Carranza, Jr. (1998) Si bien la periodontitis es una enfermedad infecciosa del tejido

gingival, los cambios que suceden en el hueso son cruciales dado que la

destrucción ósea ocasiona perdida dentaria. Un equilibrio regulado por

influencias locales y sistémicas entre la producción y resorción ósea conserva

normalmente la altura y densidad del hueso alveolar. Cuando la segunda

excede a la primera, la altura del hueso decrece. Se afirma que una reducción

en el nivel del hueso alveolar, denominado atrofia fisiológica o senil, sucede

con el envejecimiento.

Elementos locales causan la destrucción ósea en la enfermedad periodontal.

Dichos factores locales se ubican en dos grupos: los que causan inflamación

gingival y los elementos que provocan traumatismo oclusal. Ya sea que

actúen por separado o juntos, la inflamación y el traumatismo citado causan la

destrucción ósea en la enfermedad periodontal y determinan su gravedad y

patrón. La pérdida ósea motivada por la propagación de la inflamación

gingival provoca una reducción en la altura del hueso alveolar en tanto que el

traumatismo oclusal causa la perdida de hueso en sentido lateral a la

superficie radicular. (ob. cit.)

Luego que la inflamación alcanza el hueso por extensión desde la encía, se

disemina hacia los espacios medulares y reemplaza la medula ósea con un

exudado leucocitito líquido, nuevos vasos sanguíneos y fibroblastos que

proliferan. Aumentan las cifras de osteoclastos multinucleados y fagotitos

mononucleares; las superficies óseas aparecen revestidas con lagunas de

resorción tipo bahía. En los espacios medulares, la resorción prosigue desde

dentro, causando primero adelgazamiento de las trabéculas óseas vecinas y

23

expansión de los espacios medulares, seguida por la destrucción del hueso y

una reducción en su altura. (ob. cit.)

Destrucción del hueso por traumatismo.

El traumatismo oclusal es la segunda causa de la destrucción del periodonto. Esta

clase de lesión puede causar pérdida ósea en la ausencia o presencia de

inflamación. (ob. cit.)

Traumatismo en ausencia de inflamación.

En ausencia de inflamación los cambios causados por el traumatismo oclusal varían

desde compresión aumentada y tensión del ligamento periodontal y mayor

osteoclasia del hueso alveolar, hasta la necrosis del ligamento referido y del

hueso así como resorción ósea y de la estructura dentaria. Estos cambios son

reversibles en la medida que puedan repararse si se eliminan las fuerzas

desequilibradas. No obstante, el traumatismo oclusal persistente motiva

ensanchamiento con forma de embudo en la porción crestal del ligamento

periodontal, con resorción del hueso vecino. Estos cambios que en ocasiones

causan que la cresta ósea presente forma angular, denotan una adaptación de

los tejidos periodontales para amortiguar las fuerzas oclusales aumentadas.

Sin embargo, la forma ósea modificada puede debilitar el soporte de los

dientes y causar movilidad dental. (ob. cit.)

24

Traumatismo combinado con inflamación.

Cuando se conjunta con la inflamación, el traumatismo oclusal agrava la destrucción

ósea causada por la inflamación y motiva patrones óseos aberrantes. (ob. cit.)

La destrucción del hueso en la enfermedad periodontal no es un mecanismo

de necrosis. Comprende la actividad de células vivas a lo largo de hueso

viable. Cuando hay necrosis histica y pus en la enfermedad periodontal, surge

en las paredes del tejido blando de las bolsas periodontales, no en el margen

de hueso subyacente que se reabsorbe. La magnitud del infiltrado inflamatorio

se correlaciona con el grado de pérdida ósea, pero no con la cantidad de

osteoclasto. No obstante, la distancia desde el margen apical del infiltrado

inflamatorio hasta la cresta del hueso alveolar y la cantidad total de

osteoclastos. Se observaron hallazgos similares en la periodontitis inducida de

modo experimental en animales. (ob. cit.)

Radio de acción.

Garant y Cho (1979) sugirieron que los factores de resorción ósea producidos

localmente deberían estar presentes en la contigüidad de la superficie ósea

para ejercer su acción. Page y Schroeder en 1982, con base en las mediciones

de Waerhaug realizadas en muestra de necropsias humanas, postularon límites

de eficacias de casi 1.5 a 2.5mm dentro de las cuales la placa bacteriana puede

causar pérdida ósea. Más allá de 2.5mm no hay efecto; los defectos angulares

25

interproximales pueden aparecer solo en espacios más anchos a 2.5mm,

puesto que los más estrechos quedarían destruidos por completo. Tal en 1984,

corroboro esto con las mediciones a cabo en seres humanos. La presencia de

las bacterias en los tejidos pueden propiciar los defectos grandes que exceden

una distancia de 2.5mm desde la superficie dental. (ob. cit.)

Velocidad de pérdida ósea.

En un estudio realizado en Sri Lanka entre trabajadores del té sin higiene bucal, ni

cuidado dental, estudios de Loe y cols. 1986, encontraron que la velocidad de

la pérdida ósea promedio era casi de 0.2mm al año en las superficies

vestibulares y aproximadamente de 0.3mm en las proximales cuando la

enfermedad periodontal avanza sin tratamiento. La velocidad de la pérdida

ósea puede variar de acuerdo con el tipo de enfermedad. Loe y cols. En 1978,

identificaron tres subgrupos de pacientes con enfermedad periodontal, basados

en la pérdida interproximal de inserción y la mortalidad dental:

1. Cerca del 8 de las personas mostró progresión rápida de la enfermedad

periodontal, caracterizada por una pérdida anual se inserción de 0.1 a 1mm.

2. Alrededor del 81 de los individuos padecía de enfermedad periodontal de

avance moderado, con una pérdida anual de inserción de 0.05 a 0.5mm.

26

3. El resto de las personas (11) mostró un avance mínimo o nulo de la

enfermedad destructiva (entre 0.05 y 0.09mm por año). (ob. cit.)

Periodos de destrucción.

La destrucción periodontal es episódica e intermitente, con lapsos de inactividad o

reposo. Los periodos destructivos provocan la perdida de sustancia colágena y

hueso alveolar con profundización de la bolsa periodontal. No se conocen del

todo los motivos del inicio de los periodos destructivos aunque se han

propuesto las siguientes teorías:

1. Los brotes de actividad destructiva se relacionan con la ulceración subgingival

y una reacción inflamatoria aguda, que llevan a la perdida rápida del hueso

alveolar.

2. Los brotes de actividad destructiva coinciden con la conversión de una lesión,

predominante de linfocitos T, en otra con preponderancia de un infiltrado de

células plasmáticas y linfocitos B.

3. Los periodos de exacerbación se vinculan con un ascenso de la microflora

anaerobia de la bolsa, no fijada ni insertada, móvil y gramnegativo y los

intervalos de remisión coinciden con la formación de una microflora

27

grampositiva, densa no fijada e inmóvil, con una proclividad a la

mineralización.

4. Luego de la invasión del tejido por una o varias especies bacterianas se

registra una avanzada reacción local de defensa del huésped que controla el

ataque. (ob. cit.)

Mecanismo de destrucción ósea.

Los factores que intervienen en la destrucción ósea de la enfermedad

periodontal están mediados por las bacterias y el huésped. Los productos de la

placa bacteriana inducen la diferenciación de las células progenitoras ósea en

osteoclastos y estimulas a las células gingivales a liberar mediadores que

tienen el mismo efecto. Los productores de la placa y los mediadores

inflamatorios también actúan directamente sobre los osteoblastos o sus

progenitores e inhiben su acción y reducen su cantidad. Además, en

enfermedad de avance rápido como la periodontitis juvenil localizada, las

microcolonias bacteriana o las células bacterianas libres pueden estar entre las

fibras colágenas y sobre la superficie ósea, lo que señala un efecto directo.

(ob. cit.)

Varios factores del huésped liberados por las células inflamatorias son

capaces de inducir resorción ósea in vitro y desempeñar un papel en la

enfermedad periodontal. Ellos son las prostaglandinas producidas por el

28

huésped y sus precursores, interleucinas 1 alfa y 1 beta y factor de necrosis

tumoral (FNT) alfa. Inyectada por vía intradérmica, la prostaglandina E2

induce los cambios vasculares vistos en la inflamación; cuando se la inyecta

sobre una superficie ósea, induce resorción ósea sin células inflamatorias y

con pocos osteoclastos multinucleados. Además los fármacos

antiinflamatorios no esteroideos, como fluoribuprofeno o ibuprofeno inhiben

la producción de prostaglandina E2 y enlentecen más la pérdida ósea en la

enfermedad periodontal natural en perro sabuesos y seres humanos. Este

efecto se produce sin cambios en la inflamación gingival y recidivas al cabo

de seis meses de suspendida la administración del fármaco. (ob. cit.)

Destrucción ósea por trastornos sistémicos.

Factores locales y sistémicos regulan el equilibrio fisiológico del hueso.

Cuando hay una tendencia generalizada a la resorción ósea, la pérdida ósea

que inicia los procesos inflamatorios locales puede incrementarse. Esta

influencia sistémica sobre la reacción del hueso alveolar se conoce como

factor óseo de la enfermedad periodontal. (ob. cit.)

El concepto del factor óseo, presentado por Irving Glickman a principios de la

década de 1950, vislumbro un componente sistémico en todos los casos de

enfermedad periodontal. Además de la cantidad y virulencia de la placa

bacteriana, la naturaleza del elemento sistémico, no su presencia o ausencia,

afecta la gravedad de la destrucción periodontal. Aunque el termino factor

óseo no se halla en uso actualmente, se validó el concepto de una función que

desempeñan los mecanismos sistémicos de defensa, en particular en los

29

estudios de las deficiencias inmunitarias en casos de periodontitis muy

destructiva, como sus formas juveniles. (ob. cit.)

En años recientes ha crecido el interés por la posible relación entre pérdida

ósea periodontal y osteoporosis. La osteoporosis es un estado fisiológico de la

mujer postmenopáusica que produce perdida del contenido mineral y cambios

en la estructura del hueso. La periodontitis y la osteoporosis comparten un

numero de factores de riesgo (Ej: envejecimiento, fumar, enfermedades y

fármacos que entorpecen la cicatrización). Son pocos los estudios sobre la

relación entre la periodontitis y osteoporosis, y algunos revelan cierta relación

entre la densidad del esqueleto y la densidad del hueso bucal, y entre la altura

de la cresta y la resorción del reborde residual. (ob. cit.)

La pérdida ósea periodontal también puede presentarse en alteraciones

esqueléticas generalizadas (como hiperparatiroidismo, leucemia o histiocitosis

de células de Langerhans) por mecanismos que pueden estar desvinculados

por completo del problema periodontal usual. (ob. cit.)

Patrones de destrucción ósea en la enfermedad periodontal.

La enfermedad periodontal altera las características morfológicas del hueso,

además de reducir su altura ósea. Es fundamental comprender la naturaleza y

patogenia de estas anomalías para determinar un diagnóstico y tratamiento

eficaces. (ob. cit.)

Pérdida ósea horizontal:

30

La pérdida ósea horizontal es la forma más común de pérdida ósea en la

enfermedad periodontal. La altura de hueso se reduce, pero su margen

permanece aproximadamente perpendicular a la superficie dentaria. Los

tabiques interdentales y las tablas vestibular y lingual se afectan pero no

necesariamente en igual grado alrededor del mismo diente. (ob. cit.)

Deformidades del hueso:

La enfermedad periodontal puede generar diversos tipos de deformidades

óseas. Por lo general se desarrollan en adultos y se identifican en cráneos

humanos con denticiones primarias. Las radiografías pueden sugerir su

presencia pero el sondeo cuidadoso y la exposición quirúrgica de las zonas

son indispensables para establecer su conformación y dimensiones exactas.

(ob. cit.)

Defectos verticales o angulares:

Son los que tienen dirección oblicua, para dejar en el hueso un surco socavado

a lo largo de la raíz; la base del defecto es apical al hueso circundante. En

mayor parte de los casos los defectos angulares poseen bolsas infraóseas

concomitantes y estas siempre tienen un defecto angular subyacente. Los

defectos angulares se catalogan sobre la base del número e paredes óseas.

Pueden tener una, dos o tres paredes. La cantidad de paredes en la porción

31

apical del defecto puede ser mayor que su porción oclusiva; en estos casos se

utiliza el término defecto óseo combinado. (ob. cit.)

Los defectos verticales interdentales pueden reconocerse en radiografías

aunque las tablas óseas gruesas las enmascaran algunas veces. También

pueden aparecer defectos angulares en las superficies vestibulares y linguales

o las palatinas, pero estos defectos no se observan en la radiografía. La

exposición quirúrgica es la única manera segura de establecer la presencia y

forma de los defectos óseos. (ob. cit.)

Por otra parte las lesiones traumáticas de los dientes se presentan de forma más o

menos habitual en todas las poblaciones y en todas las épocas, afectando a

un porcentaje de la población actual (Andreasen, 1984). Es por ello que se

puede definir que un traumatismo dental son aquellas lesiones externas e

internas provocadas por una violencia interior (diccionario terminológico de

ciencias médicas, 1960).

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS.

Clasificación de los traumatismos según la Organización Mundial de la Salud

(OMS).

32

Se basa en consideraciones anatómicas y terapéuticas y puede ser utilizada tanto en

dentición temporal como en permanente. Esta clasificación ha sido adaptada

por diversos autores (Andreasen, 1977; Garcia-Godoy, 1981), buscando una

mejor aplicación en la práctica clínica.

La adaptación de Andreasen incluyen los siguientes grupos de lesiones.

• Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa.

- Fractura incompleta.

- Fractura no complicada de la corona.

- Fractura complicada de la corona.

- Fractura de la raíz.

- Fractura no complicada de la corona y de la raíz.

- Fractura complicada de la corona y de la raíz.

• Lesiones de los tejidos periodontales.

- Concusión.

- Subluxación.

- Luxación lateral.

- Luxación intrusiva.

33

- Luxación extrusiva.

- Exarticulación.

• Lesiones del hueso de sostén.

- Conminución de la cavidad alveolar mandibular.

- Conminución de la cavidad alveolar maxilar.

- Fractura de la pared alveolar mandibular.

- Fractura de la pared alveolar del maxilar.

- Fractura del proceso alveolar mandibular.

- Fractura del proceso alveolar maxilar.

- Fractura de la mandíbula.

- Fractura del maxilar.

Por otra parte, se han descrito métodos para incrementar la tasa de formación de

hueso y aumentar el volumen óseo: osteoinducción mediante la utilización de

los factores de crecimientos adecuados (Reddi 1981; Urist 1965),

osteoinducción , método en el cual un material de relleno sirve de andamio

para el crecimiento de nuevo tejido óseo (Buch y col. 1986; Reddi y col.

1987), distracción osteogénica en la que se induce una fractura

quirúrgicamente y los cabos de la fractura se separan con lentitud (Ilizarov

1989), y finalmente regeneración tisular guiada (RTG) que permite la

34

formación de hueso nuevo en espacios previamente creados con membranas

de barrera (Dahlin y cols. 1988, 1991; Kostopoulos y Karring 1994; Nyman y

Lang 1994).

REGENERACIÓN TISULAR GUIADA.

De acuerdo con J.J. Cambra (1996) se define como aquella técnica donde se induce a

una nueva formación de hueso alveolar, tejido conectivo y ligamento

periodontal mediante la exclusión de células epiteliales al colocar una

membrana de barrera interceptora.

Indicaciones.

- Defectos óseos verticales de unas, dos o tres paredes.

- Furcación de tipo II y algunas de tipo III.

- Defectos óseos alrededor de implantes.

Limitaciones.

- Falta de hueso interdental para soportar la membrana y contener ligamento

periodontal.

- Pérdida ósea horizontal.

- Furcaciones de tipo III.

35

- Falta de encía para cubrir la membrana.

- Difícil acceso en las zonas posteriores, donde se colapsa fácilmente la

membrana.

- Exposición de la membrana durante el periodo cicatrizal.

AUMENTO DE LA CRESTA OSEA.

Existen situaciones en que a pesar de la indicación para la inserción de los implantes

interóseos sea el tratamiento de primera elección, este no es posible por la

ausencia de una adecuada cantidad de hueso. Esta circunstancia adversa puede

salvarse reproduciendo el hueso ausente mediante técnicas regenerativas.

(ob.cit.)

Indicaciones.

- Pérdida ósea alveolar traumática o infecciosa muy destructiva.

- Ausencia de hueso por agenesia dentaria.

- Ausencia de hueso por dientes incluidos.

- Ausencia de hueso sin etiología especifica.

Limitaciones.

36

- Técnica muy sensible a la experiencia del operador

- Tratamiento de larga duración.

- Periodo de 12 a 18 meses en prótesis provisional hasta conseguir la

maduración ósea y la osteointegración de los implantes.

- Actos quirúrgicos suplementarios para completar la regeneración ósea guiada

y para la osteointegración.

Ventajas.

- Lograr la posibilidad de poner implantes y su estabilidad primaria en zonas

poco adecuadas.

- Ampliar las indicaciones y los candidatos a implantes: posibilidad de evitar

tallar dientes sanos adyacentes.

INJERTOS MANDIBULARES EN BLOQUE A PARTIR DE HUESO

DONANTE: SÍNFISIS Y RAMA.

Misch (2009) indico que a través de la evolución de la implantología oral, se han

propuesto varios planteamientos para tratar los problemas de los maxilares

muy reabsorbidos. La falta de soporte para los diseños de los implantes

37

endoóseos tradicionales ha llevado al desarrollo de los implantes

subperiósticos. Hoy se determina primero el tipo y diseño de la prótesis,

seguido de la posición ideal del implante, número y tamaño. A menudo, la

cantidad de hueso disponible es inadecuada para lograr un tratamiento ideal y

predecible y construir una base adecuada. Como consecuencia, el injerto óseo

se ha convertido en una modalidad más frecuente para conseguir resultados

terapéuticos exitosos a largo plazo.

Además de las necesidades biomecánicas y funcionales de una prótesis, a menudo

existen consideraciones estéticas. Puede ser necesarios realizar injertos óseos

para colocar el implante en la correcta posición y conseguir un resultado

estético ideal. Los tejidos blandos de recubrimiento pueden necesitar

refuerzos en la zona estética. La base ósea proporciona la base de los tejidos

blandos. Por tanto, cuando se conforma la corona ideal y los tejidos blandos

son los deseables, el aumento óseo se convierte, a menudo, en un aspecto

importante del tratamiento. (ob. cit)

Como resultado de unos fundamentos biomecánicos y unos requerimientos estéticos,

una de las primeras consideraciones diagnosticas para la prótesis

implantosoportadas es la disponibilidad ósea en el territorio edéntulo. La

colocación de implantes dentales endosteos requiere un volumen óseo

adecuado en las localizaciones en donde se quiere colocar el soporte

prostético ideal. Si no existe un hueso adecuado, se pueden usar varias

técnicas quirúrgicas para reconstruir crestas deficientes para la colocación de

implantes. (ob. cit)

38

Además en la selección de la modalidad de aumento del reborde óseo es importante

considerar una serie de factores clave y la geometría del hueso defectuoso. A

menor número de paredes óseas existentes, mayor es la necesidad de técnicas

osteopromotoras. Aunque los aloinjertos y la regeneración ósea guiada han

sido utilizados con predictibilidad en la regeneración ósea de carácter leve a

moderado (principalmente en anchura inadecuada), estos métodos tienen

limitaciones y se ha demostrado que generan resultados estéticos menos

favorables en el tratamiento de déficits óseos mayores. Los injertos óseos

autólogos de hueso cortical o trabecular se consideran el estándar oro en la

reparación de defectos óseos y atrofias alveolares moderadas a graves. (ob.

cit)

No obstante la utilización de bloques óseos autólogos de cresta iliaca con implantes

osteointegrados fue originalmente presentado en la literatura por Branemark y

colaboradores en 1975. Y ahora es un procedimiento bien aceptado en la

rehabilitación oral y máxilofacial. Aunque la cresta iliaca se usa a menudo en

reconstrucciones mayores para la colocación de implantes, tiene las

desventajas de un coste mayor, alteración de la deambulación y la necesidad

de hospitalización y anestesia general. (ob. cit.)

Es por ello que los injertos óseos procedentes de la sínfisis mandibular fueron

inicialmente publicados para corregir defectos congénitos, como las fisuras

palatinas. Misch y colaboradores extendieron las indicaciones de sínfisis

mandibular y bloqueo óseo de rama para colocar implantes endosteos en

1992. Para reparar defectos alveolares más localizados los injertos óseos de la

mandíbula proporcionan varios beneficios. La ventaja más obvia de los

39

injertos óseos intraorales frente a los extraorales es el acceso quirúrgico. La

proximidad de la zona donante y la zona receptora puede reducir el tiempo

operatorio y anestésico, haciéndolo ideal para cirugía implantológica

ambulatoria. A lo largo de los años, los injertos óseos en bloque intraorales

cortical/trabecular se han usado para aumentos óseos residuales previos a la

colocación de implantes con resultados extremadamente favorables. (ob. cit.)

INJERTOS EN BLOQUE DE LA CRESTA ILIACA CON HUESO

CORTICAL Y TRABECULAR.

Según varias publicaciones, Carl E. Misch y colaboradores en 2009

demostraron que el hueso autógeno recogido del ilion es el sitio donante de

elección para obtener injertos de grandes defectos óseos del maxilar y la

mandíbula. La ventaja principal del injerto de cresta iliaca es su gran

volumen. La porción externa del injerto puede ser principalmente cortical, con

abundante hueso trabecular por debajo. El volumen de hueso recogido permite

conformar los dos tercios de un maxilar o una mandíbula o rellenar grandes

vacíos óseos.

El acceso y la recogida relativamente fáciles del ilion lo han convertido en un

procedimiento seguro y muy aceptado. Pero se ha publicado la rápida

reabsorción ósea del 30% al 90% de los injertos óseos de la cresta iliaca

cuando se colocan dentaduras convencionales sobre la reconstrucción. En

consecuencia, se han considerado otras opciones de tratamiento, como los

implantes zigomáticos y pterigoideos en el maxilar o implantes de 7 a 9mm en

40

la parte anterior de la mandíbula. A pesar de ello, la colocación de implantes

en hueso injertado ha modificado drásticamente esta tasa de reabsorción. Una

vez colocado el implante y en función, la tasa de reabsorción ósea es similar a

la del hueso huésped de densidad y calidad similares en condiciones

parecidas. (ob. cit.)

DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA.

Guerrero, Fabrianne Figueroa, Meza y Pisano, s.f. citado en Distracción Osteogénica

del Esqueleto Facial, 2009 refieren nuevas tecnologías que han sido

desarrolladas en la cirugía reconstructiva con implantes y en la rehabilitación

protésica, para mantener o mejorar la arquitectura alveolar con buena calidad

y cantidad de tejido blando y duro alrededor de los acoplamientos. Las

deficiencias de la cresta alveolar han sido tratadas con una variedad de

técnicas: desde injerto óseo hasta colgajos de tejido blando, incluyendo

injertos antójenos y no antójenos de hueso (tanto cortical como calloso),

hidroxiapatita, colágeno y un número de membranas reabsorbibles y no

reabsorbibles para la regeneración tisular guiada.

La distracción osteogénica se ha vuelto una técnica novedosa para tratar defectos

alveolares, creando nuevo hueso intramembranoso y tejidos blandos

basándose en el principio biológico de tensión y estrés, obteniendo así un

volumen de hueso adecuado en el cual se pueden colocar los implantes y

donde el proceso de histogénesis favorece una arquitectura perialveolar

normal (Ilizarov GA. 1989). Desde los reportes realizados por Chin, Toth y

41

otros 1996, para aumentar la región alveolar con distracción osteogénica,

junto con las investigaciones en animales de Block y cols. 1996, Ueda 1997 y

Oda y cols 2000, este concepto quirúrgico ha ganado una enorme popularidad,

básicamente debido a su predictibilidad y estabilidad a largo plazo que

satisface las demandas de los prostodoncistas y de los pacientes.

La reconstrucción de la cresta alveolar con distracción osteogénica puede ser indicada

para el proceso alveolar atrófico resultante del trauma máxilofacial,

enfermedades periodontales y deformidades patológicas o congénitas. Esta

técnica también puede ser aplicada en segmentos dentulos para dientes

anquilosados, infraoclusión y mordidas abiertas particulares. (ob. cit.)

La distracción osteogénica para la reconstrucción alveolar debe ser guiada por un

prostodoncista y debe estar reservada para situaciones en las que la colocación

de implantes y la rehabilitación protésica resultara beneficiada por el

tratamiento. No debe ser elegido este procedimiento cuando el abordaje

tradicional Branemark a la mandíbula o maxilar edéntulo producirá

resultados funcionales y estéticos excelentes y predecibles. El uso de

distracción alveolar en la mandíbula anterior severa no debe ser indicado

cuando existe suficiente hueso, para prevenir fracturas del hueso basal en el

sitio lateral de osteotomía o una orientación lingual no favorable del segmento

distraído. (ob. cit.)

42

Concepto del efecto de Tensión - Stress.

Ilizarov fue el primero que identifico los factores biomecánicos responsables de la

formación ósea en DOA bajo el concepto del efecto de tensión-estrés. El

estrés mecánico del estiramiento tisular estimula y mantiene la regeneración

del crecimiento activo tisular produciendo una actividad metabólica, la que

por un incremento en las funciones proliferativas y biosintéticas, promueve la

vasculogénesis y la formación ósea (Ilizarov, 1992).

A nivel craneofacial, Michieli y Miotti (1977), McCarthy y colaboradores (1992,

1994) así como Guerrero y colaboradores (1995), entre otros, han

comprobado experimental y clínicamente que el efecto observado en los

huesos endocondrales es reproducible en los huesos intramembranosos

(mandíbula) seguido los mismos mecanismos biológicos observados en

huesos largos. Estos resultados también han sido reproducidos clínicamente

en Maxilar y tercio medio de la cara (Polley y Figueroa, 1997; 1998), órbita y

dientes (Liou, 1998).

También demostró que la calidad y cantidad de nuevo hueso formado luego de la

distracción Osteogénica depende de varios factores, como:

43

1. Edad del paciente.

2. La rigidez de la fijación del fragmento óseo.

3. Sitio de Osteotomía.

4. El daño en el momento de la corticotomía del hueso medular y el periostio.

5. La nutrición arterial y sus ramas.

6. Periodo de latencia.

7. El ratio (velocidad) de la distracción.

8. El ritmo (frecuencia) de la distracción.

9. Estabilidad del distractor (Mehrara y colaboradores, 1997)

Técnica quirúrgica.

Bajo sedación intravenosa, se coloca anestesia local con vasoconstrictor en el

vestíbulo bucal y una incisión mucoperióstica horizontal de 2 a 3 cm es

llevada a cabo, dependiendo de la extensión del defecto. El periostio se eleva

mínimamente en los sitios de osteotomía y se emplean retractores adecuados

para exponer el hueso, tomando cuidado especial de no denudar el hueso. La

mucosa lingual o palatina no debe ser desprendida del hueso bajo ninguna

circunstancia, para optimizar el proceso de curación de la cámara de

distracción. (Guerrero y colaboradores, 2006)

Una fresa numero 701 montada en un taladro, es usada bajo irrigación abundante,

para evitar el recalentamiento del hueso y se delinean los límites de la

osteotomía en la corteza bucal, los componentes horizontales y verticales del

diseño. Una microsierra es usada entonces para continuar los cortes

horizontales en el hueso. Túneles que son empleados para minimizar la

44

elevación de los tejidos blandos. Antes de completar la osteotomía, es

recomendado usar una broca con tallo de 1.5mm de largo, en una pieza de

mano recta para debilitar la corteza palatina a través de la osteotomía

horizontal, asegurando que el segmento se fractura al nivel planificado.

Fuerza involuntaria sobre el segmento frontal causara una fractura natural en

el área más débil, separando la corteza bucal de la palatina. Ante este evento

se aborta la cirugía y se pospone hasta que ha ocurrido una curación adecuada

generalmente a los 3 o 4 meses, antes de que se indique una nueva distracción

alveolar. (ob. cit.)

Se finaliza gentilmente la osteotomía del segmento de distracción como una espátula

final u osteótomo curvo para el maxilar anterior, protegido la mucosa palatina

o lingual con un dedo y produciendo una separación de aproximadamente

4mm en la base para permitir la colocación del dispositivo intraóseo. (ob. cit.)

La vara de distracción se inserta a través de la mucosa en el centro de la cresta

alveolar usando la férula de la guía quirúrgica, la longitud del distractor se

elige basándose en el encerado protésico permitiendo una sobre corrección de

20 a 30 en las dimensiones verticales. La placa de transporte es colocada en la

cámara, sostenida con un alambre mientras la vara se introduce desde el

agujero tallada en la cresta de la cámara y se gira para unirla a la placa de

transporte después del acoplamiento correcto, se dobla la placa de transporte

hacia el segmento de transporte y se fija con otros dos tornillos de 1.2 por

5mm. El dispositivo es activado para verificar su funcionamiento y la placa de

control de vector en forma de Y es colocado sobre el paladar, fijando los

brazos cortos de la placa transmucosalmente en el paladar, mientras que la

porción más larga de la placa recibe la vara para mantener el vector durante

45

todo el proceso de distracción. Esta placa debe ser contorneada previamente

sobre el encerado de la cirugía de modelos, tomando atención especial de

doblar en un ángulo agudo la porción final de la placa que contiene el hoyo

que recibe la vara. Esto permitirá el desplazamiento del disco de transporte en

la dirección deseada, finalmente una sutura por capas con un cierre mucoso

hermético se realiza en la incisión del surco. (ob. cit.)

Protocolo de distracción.

1-. Osteotomía segmental completa: Los cortes óseos son una osteotomía completa,

de lado a lado, manteniendo la adhesión de los tejidos blandos lo más posible

para tener una vascularización adecuada.

2-. Periodo de latencia: Después de la cirugía es fundamental esperar 7 días sin

activación para permitir la formación de fibras de colágeno tipo 1 en la

cámara de distracción. Las fibras se desarrollan entre 5 y 6 días después de la

osteotomía.

3-. Periodo de activación: Esto se inicia en el 7mo día, hasta que el disco de

transporte alcance el movimiento planificado en el encerado predictivo, con

20% de sobrecorrección.

4-. Velocidad y ritmo: 0.5mm dos veces al día o 0.5mm diarios, en pacientes

mayores, comprometidos médicamente, o incluso cuando el segmento de

distracción es muy pequeño, la velocidad debe ser menor. Más de 1mm al día

46

produce la ruptura de las fibras colágenas tipo 1 llevando a una formación

ósea débil y deficiente.

5-. Periodo de consolidación: El periodo de consolidación para la mineralización

completa se extiende por 10 a 12 meses. Histológicamente, a las 8 semanas,

está presente un remodelado muy activo a lo largo del regenerado de

distracción. Nuevas trabéculas óseas viable neovascularizadas contactan

ambos lados del hueso distraído y están rodeadas en osteoblastos

proliferantes. La orientación de las trabéculas óseas es paralela a la dirección

de la distracción. Todos los espacios están llenos con un sistema relativamente

denso de trabéculas óseas, que están perforadas activamente por nuevos vasos

sanguíneos.

6-. Colocación de implantes: Los implantes son colocados transmucosalmente 14 a 24

semanas después de la cirugía de distracción. Se elige la longitud de los

implantes de acuerdo con la longitud total que incluye el hueso transportado,

la cámara de distracción y el hueso basal. El primer y segundo implante deben

estar en posición antes de que se retire la clavija del distractor, para fijar el

segmento óseo durante el periodo de consolidación. La posición de la cabeza

del implante determina el anclaje biológico de los tejidos gingivales al

implante. En una situación ideal este nivel debe corresponder al nivel del

epitelio de unión en los dientes adyacentes. Las microplacas pueden ser

dejadas en su lugar para eliminar la necesidad de una segunda etapa

quirúrgica abierta, o se puede hacer una pequeña incisión al final del vestíbulo

para retirar las bases de las placas de transporte. (ob. cit.)

47

Adicionalmente, si se necesitó más aumento óseo o de tejido blando en el lado bucal,

tanto un injerto de tejido conectivo no una mezcla de hueso recolectado de la

trampa de la succión de materiales aloplásticos con una membrana de

colágeno pueden ser colocados, empleando un abordaje sulcular. Después de

la colocación de implantes, se colocan tampones de curación sobre las cabezas

de los implantes, y el área es sellada con N-2 butilcianoacrilato (periacryl)

para mejorar el cierre biológico y evitar la contaminación con comida y

bacterias durante la fase inicial de curación. (ob. cit.)

En este periodo de remodelado, los implantes son colocados para paralelar con la

cicatrización de la distracción y la osteointegración. Esta secuencia reduce el

tiempo de tratamiento y estimula la reconstrucción alveolar, con resultados

estables y predecibles. (ob. cit.)

Tipos de Dispositivos: Ventajas y Desventajas.

Considerando los principios biológicos y las metas de la reconstrucción alveolar, para

satisfacer los estándares y necesidades actuales de sonrisas ideales en la

rehabilitación protésica, existen numerosos tipos de dispositivos de

distracción intraorales disponibles, pero básicamente, pueden ser agrupados

en categorías. Los soportados por hueso sean extraóseo o intraóseo y los

distractores híbridos. Todos estos dispositivos requieren de una cirugía de

segunda etapa para la colocación de implantes. Entre los dispositivos

intraóseos, el distractor implante fue desarrollado para superar la necesidad de

una segunda cirugía para colocarlos implantes, o los implantes restantes serían

48

fijados en una segunda etapa, manteniendo el distractor implante como parte

de la rehabilitación dental. (ob. cit.)

Esencialmente existen tres abordajes para alargar el área alveolar:

1. El distractor extraóseo o dispositivo bucal: En este abordaje, una incisión se

realiza en el surco para exponer el hueso basal y el alveolo, la osteotomía es

realizada y el dispositivo es atornillado para fijar ambas superficies óseas.

Una vez que es visualizado el movimiento del segmento, los tejidos blandos

son aproximados y suturados. (ob. cit.)

2. El dispositivo intraóseo. Existen dos subtipos de dispositivos intraóseos: 1) el

distractor implante y 2) el dispositivo interno reemplazable. (ob. cit.)

El distractor implante requiere una incisión en la cresta, el hueso puede ser recortado

a un grosor adecuado a las necesidades individuales y entonces la herida es

cerrada cuidadosamente. Después del periodo de latencia y activación, y

después de que el segmento ha llegado a la posición final, se espera por un

periodo de consolidación de 2 a 3 meses antes de insertar otros implantes. Los

implantes son expuestos y rehabilitados prostodonticamente 6 a 8 meses

después. (ob. cit.)

El dispositivo reemplazable interno, en este abordaje se realiza una incisión en la

profundidad del surco, se realiza una osteotomía completa, el segmento a ser

transportado es fijado internamente a una placa de transporte y a una basal. La

49

capa perióstica se sutura cuidadosamente y el dispositivo es activado en la

cresta alveolar después del periodo de latencia. (ob. cit.)

Aunque es un dispositivo unidireccional, diferentes maniobras simples pueden ser

empleadas para cambiar el vector después de la cirugía. La vara de distracción

se retira después de 8 a 12 semanas, desatornillado la cabeza, una vez que los

implantes son colocados transmucosalmente para estabilizar el segmento

transportado al hueso basal, evitando los micromovimientos que comprometen

la curación de la cámara de distracción durante el periodo de consolidación.

Las microplacas pueden dejarse en el lugar, eliminando la necesidad de una

segunda etapa quirúrgica. Es sensible a la técnica pero es el dispositivo más

cómodo disponible. (ob. cit.)

3. El distractor hibrido consiste de dos partes afianzables y una vara horizontal

que extiende el sitio de distracción. Aunque el dispositivo es hibrido,

principalmente es fijado a los dientes, con solo un alambre de fijación

adherido al disco de transporte y no se necesitan tornillos. Es la primera

opción para un defecto de un solo diente; los dispositivos disponibles son

demasiado grandes para el pequeño segmento que necesita ser movilizado.

(ob. cit.)

El abordaje correcto para la distracción alveolar incluye evitar la denudación

periodontal extensa para colocar el distractor, especialmente si se interpone

entre la capa perióstica y el hueso. Puede no permitir la contaminación con

saliva y comida hacia la cámara de distracción, y la vascularización del

segmento móvil no puede ser comprometida debido a que esto limita la

formación de hueso por debajo del dispositivo. El dispositivo debe permitir

50

cambios de vector después de la cirugía. Ha habido mejoras en los diseños de

muchos distractores para cambiar el vector en periodo postoperatorio. (ob.

cit.)

CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS.

Cesar A. Guerrero y colaboradores (2009) explicaron que la preservación del

periostio y del suministro sanguíneo en el endosteo es considerado crítico para

mejorar el potencial osteogénico del hueso huésped. La incisión debe ser

ubicada en el surco bucal en vez de en la cresta alveolar y la capa perióstica

debe ser mínimamente elevada. Si el segmento a ser osteotomizado es

desprendido del tejido blando adyacente, entonces actuara como un injerto

óseo libre, con un grado severo e impredecible de reabsorción. El suministro

sanguíneo colateral provisto por el mucoperiostio palatino y lingual mantiene

la circulación que es necesaria para la distracción osteogénica e histogénica.

Adicionalmente, este acercamiento permite la elongación de los tejidos

blandos en un sitio distante a la salida del implante, evitando así problemas

periodontales.

La osteotomía debe ser llevada a cabo bajo abundante irrigación, para mantener la

temperatura dentro de límites biológicos (menor de 40.5°F), evitando el

recalentamiento del hueso. Debe ser bicortical, debido a que una corticotomía

puede perjudicar el resultado final, al transportar solo la corteza bucal girando

el segmento óseo hacia lingual, o no permitiendo el transporte óseo en

absoluto, requiriendo la reintervención. (ob. cit.)

51

El hueso calloso con medula y componentes esponjosos presenta el mayor potencial

ontogénico para sanar. Un margen adecuado de hueso contiguo con los

dientes adyacentes es necesario para la inducción de la distracción

osteogénica. (ob. cit.)

Si las osteotomías verticales son realizadas muy cerca de los dientes adyacentes,

entonces el cirujano podría provocar la exposición de la superficie radicular,

con la subsiguiente lenta formación de hueso y daño a los tejidos

periodontales dentro de esta área. La osteotomía horizontal debe ser

posicionada para construir un segmento de transporte lo más grande posible,

sin comprometer la integridad del hueso remanente; la altura ósea mínima

para el maxilar es de 8mm (4mm basal y 4mm disco de distracción) y 15mm

para la mandíbula (10mm de hueso basal) para evitar fracturas no deseadas.

La distracción osteogénica induce la formación ósea del tejido óseo

remanente, requiriendo una fuente de hueso adecuado. La formación ósea será

más predecible si la osteotomía horizontal abarca el espacio medular, en vez

del hueso cortical. (ob. cit.)

Una vez que las osteotomías son finalizadas, la capa perióstica debe ser cerrada

cuidadosamente evitando la contaminación de saliva y comida en la cámara, y

permitiendo la mineralización total del hueso. La calidad de nuevo callo

depende en un cierre adecuado de la cámara de distracción, ya que esto crea

un ambiente biológico que favorece la creación y preservación de fibras

colágeno tipo 1 que se estiraran gradualmente para la formación de hueso. Si

se contamina la cámara, entonces se interrumpirán las fibras de colágeno y se

52

encuentra tejido fibroso o un callo débil comprometiendo la subsiguiente

osteointegración de implantes. (ob. cit.)

PRINCIPIOS ESTÉTICOS. Cox (1987) estudió que durante la reconstrucción de los rebordes alveolares se busca

alcanzar los siguientes aspectos:

La cantidad y calidad de tejido blando, esta va a depender de la salud del tejido

gingival queratinizado, sus componentes gingivales contribuyen a crear

restauraciones implantosoportadas futuras de manera estéticas como son la

forma de la encía marginal, las papilas interdentarias, color y textura del tejido

queratinizado sano. (ob. cit.)

La salud del tejido blando juega un papel crítico no solo en la obtención de una

estética óptima sino que también influye en el mantenimiento de las

restauraciones implantosoportadas a largo plazo. Según lo anteriormente

descrito se basa en que la ausencia de tejido queratinizado predispone a mayor

inflamación por lo cual se puede comprometer la supervivencia de los

implantes. (ob. cit.)

EL BIOTIPO COMO TEJIDO.

53

Por otra parte Glickman (1972) refiere que la morfología natural del periodonto sano

comprende el cemento del ligamento periodontal encia y ligamento

periodontal. Las características del periodonto sano son elevaciones y

descensos del margen gingival siguiendo el contorno de la cresta alveolar

subyacente, en la cavidad oral humana se distinguen dos tipos de periodonto,

el biotipo fino y festoneado y el grueso y plano.

El periodonto grueso es el ideal para la colocación de implantes dentales ya que este

periodonto posee gran cantidad de encia queratinizada y es menos propenso a

presentar complicaciones post operatorios. (Gargiulo, 1961)

CALIDAD Y CANTIDAD DE HUESO.

La restitución de dientes ausentes mediante implantes exige una óptima calidad y

cantidad de hueso en el sitio edéntulo. Un volumen óseo óptimo tiene una

influencia positiva en la oseointegración. (Misch, 1999; Holmes, 1997). Por

ello se ha de enfatizar la inserción de los implantes en una cantidad suficiente

de hueso si se pretende un resultado predecible y exitoso. Se sabe que la

calidad y cantidad de hueso alveolar son una necesidad absoluta para el éxito

del implante tanto funcional como estéticamente. (Misch, 2009)

54

La significación de parámetros cualitativos y cuantitativos de la estructura ósea

es inmensa. Misch ha clasificado el hueso disponible en cuatro divisiones:

- División A: (hueso abundante): La anchura del hueso alveolar es mayor de

5mm, su altura es mayor de 10-13mm, la distancia mesiodistal es mayor de

7mm y la angulación de carga no excede los 30 grados entre el plano oclusal y

el cuerpo del implante. Este tipo de hueso es óptimo para alojar un implante

entre 4y5mm. (ob. cit.)

- División B: (hueso apenas suficiente): Se ha producido una atrofia de ligera

a moderada, provocando una disminución en la anchura del hueso disponible.

La altura se mantiene estable en un mínimo de 10mm. La anchura remanente

varía entre 3 y 5mm y permite acomodar un implante de 4mm. (ob. cit.)

- División C: (hueso comprometido): Existe una atrofia moderada a avanzada;

la anchura es inferior a 2,5mm, la altura es inferior a 10mm, la angulación de

carga es superior a 30 grados y la relación corona implante es igual o superior

a uno. (ob. cit.)

- División D: (Hueso deficiente): En esta división el hueso alveolar presenta

una atrofia severa y suele estar acompañada por perdida de hueso basal. Este

tipo de hueso se acompaña de complicaciones relacionadas con el manejo de

tejidos blandos y de fallos tempranos de los implantes. (ob. cit.)

55

Por otra parte Misch (2009) en su clasificación de la densidad ósea se refiere a que el

hueso cortical denso o poroso se encuentra en las superficies externas del

hueso e incluye la cresta de un alveolo edéntulo. Las trabéculas gruesas y

finas se encuentran en la cortical externa ósea y ocasionalmente en la

superficie crestal de un alveolo residual edéntulo. Estas cuatro estructuras

macroscópicas se organizaran desde la menos densa hasta la más densa, como

describieron por primera vez Roberts y Frost.

En combinación, estas cuatro densidades macroscópicas en aumento constituyen las

cuatro categorías óseas descritas por Misch (D1, D2, D3 y D4) localizadas en

las áreas edéntulas del maxilar y la mandíbula. Las localizaciones regionales

de las diferentes densidades de hueso cortical son más consistentes que la alta

variabilidad del hueso trabecular. (ob. cit.)

El hueso D1 es primariamente hueso cortical denso. El hueso D2 es un hueso con

cortical de densa a porosa en la cresta y, en el interior del hueso, presenta

hueso trabecular grueso. El hueso de tipo D3 tiene una cresta cortical porosa

delgada y hueso trabecular fino en la región más cercana al implante. El hueso

tipo D4 no tiene casi hueso cortical crestal. El hueso trabecular fino constituye

prácticamente todo el volúmen del hueso próximo al implante. El hueso D5 es

un hueso muy blando, con mineralización incompleta y con amplios espacios

intertrabeculares. Este tipo de hueso suele ser inmaduro como el de un injerto

sinusal en desarrollo. La densidad ósea puede determinarse por el tacto

durante la cirugía, por la localización general, o mediante evaluación

radiográfica. (ob. cit.)

56

Biología Básica del Hueso.

Giannobile, Rios y Lang (citado en Periodontologia Clínica e Implantologia

Odontologica, 2009) Aportaron que el hueso es un tejido conjuntivo

especializado que se caracteriza por su matriz orgánica mineralizada. La

matriz orgánica del hueso está formada por proteínas colágenas y no

colágenas. Dentro de esa matriz se depositan iones de calcio y de fosfato, en

su forma definitiva de hidroxiapatita. Esta composición permite que el tejido

óseo: resista las cargas, proteja a los órganos altamente sensibles (por ej:

sistema nervioso central) de las fuerzas externas y participe como reservorio

de minerales que contribuyen a la homeostasis sistémica del cuerpo.

Células del hueso.

Los osteoblastos como las células primarias responsables de la formación del

hueso; sintetizan los componentes de la matriz extracelular (MEC) y controlan

la mineralización de la matriz. Los osteoblastos están ubicados sobre

superficies de hueso que exhiben depósito activo de la matriz y finalmente se

pueden transformar en dos tipos de células diferentes: células de revestimiento

óseo y osteocitos. Las células de revestimiento óseo son células alargadas que

cubren una superficie de tejido óseo y no tienen actividad sintética. (ob. cit)

57

Los osteocitos son células de forma estrellada atrapadas dentro de la matriz ósea

mineralizada pero que permanecen en contacto con otras células del hueso por

medio de delgadas prolongaciones citoplasmáticas. Los osteocitos están

organizados como un sinticio que suministra un área de contacto muy grande

entre las células y la parte no celular del tejido óseo. Esta disposición permite

que los osteocitos: participen en la regulación de la homeostasis del calcio en

la sangre y perciban la carga mecánica y señalicen esta información para otras

células del hueso. (ob. cit.)

Los osteoblastos son células plenamente diferenciadas y carecen de capacidad

para migrar y reproducirse. Por ende, para que pueda formarse hueso en un

sitio dado deben migrar hacia ese sitio células progenitoras mesenquimaticas

indiferenciadas para proliferar y convertirse en osteoblastos. Friedenstein

(1973) dividió las células osteoprogenitoras en células precursoras

osteogénicas determinadas e inducibles. (ob. cit.)

Las células osteoprogenitoras determinadas están presentas en la médula ósea, en el

endosito y en el periostio que recubre la superficie de los huesos. Esas células

tienen la capacidad intrínseca de proliferar y de diferenciarse en

odontoblastos. Por su parte, las células precursoras osteogénicas inducibles

representan células mesenquimaticas presentes en otros órganos y tejidos (por

Ej.: mioblastos o adipositos) que se pueden diferenciar en células formadoras

de hueso cuando son expuestas a estímulos específicos. Como la osteogénesis

por lo general está estrechamente relacionada con un crecimiento de tejido

58

vascular dentro de la matriz, la célula perivascular estrellada (el pericito) es

considerada como la célula osteoprogenitora principal. (ob. cit.)

La diferenciación y el desarrollo de los osteoblastos a partir de células

osteoprogenitoras dependen de la liberación de factores de crecimiento

osteoinductores u osteopromotores como las proteínas morfogenéticas del

hueso (BMP) y otros factores de crecimiento como el factor de crecimiento

derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento fibroblastico.

Adicionalmente la actividad formadora de hueso siempre esta acoplada con la

resorción ósea, que es iniciada y mantenida por los osteoclastos. Los

osteoclastos son células multinucleadas que tienen su origen en células

precursoras hematopoyéticas. (ob. cit.)

EFECTOS DE LA DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA EN TEJIDOS BL ANDOS

Y ARTICULACIONES.

Nervios.

59

Mientras que los estudios realizados por Ilizarov muestran que los axones neuronales

elongados recuperan la membrana mielínica completa en 3 semanas, otros

estudios muestran evidencia histológica de desmielinización e inflamación

axonal en el 9-15% de las fibras. Todas las fibras recobran su apariencia

normal 60 días después de terminar la DOA (Mehrara y colaboradores, 1997).

Músculos.

La literatura muestra resultados controversiales sobre el efecto de la DOA en los

músculos. Algunos reportes muestran hipertrofia y aumento de las organelas

intracelulares de los miocitos, formación del nuevo tejido muscular y aumento

en el número de células proliferativas y en el peso muscular después de 28

días de distracción. Sin embargo estiramientos musculares de más del 10%

producen daños irreversibles como fibrosis endomisial, internalización de

núcleos pérdida de miofibrillas y atrofia del recubrimiento de sarcolema. En

mandíbula, los cambios producen atrofia del masetero y digástrico por

reducción en la síntesis proteica (Mehrara; Fisher y colaboradores, 1997).

Vasos sanguíneos.

60

Incrementos del 20% de la longitud del vaso producen edema tisular, adelgazamiento

de la túnica media, de los componentes elásticos y vascularización de las

células del músculo liso. Estos cambios son más severos en venas y se

resuelven espontáneamente 2 meses después de la distracción (Mehrara y

colaboradores, 1997).

Articulaciones.

Experimentalmente se ha encontrado desplazamiento del cóndilo ipsilateral y en

menor grado del cóndilo contralateral asociado a los vectores de fuerza

aplicados. Clínicamente se observan incrementos totales en tamaño y volumen

condilar en la fosa glenoidea, sin cambios contralaterales. Este efecto puede

considerarse favorable porque compensa las normalidades en la ATM que

representan los pacientes con microsomia hemifacial y condiciones similares.

La mayoría de los cambios son reversibles y están asociados al incremento de

estrés en estas articulaciones, el cual no parece ser suficiente para producir

cambios óseos tardíos que conduzcan a recidiva o a problemas articulares.

(Mehrara y colaboradores, 1997; McCormick y colaboradores. 1995).

En la DOA media mandibular existen cambios histológicos adaptativos asociados a

las áreas de comprensión condilar que se generan por la rotación del cóndilo

en su eje vertical (Harper y colaboradores. 1997).

61

FACTORES DE CRECIMIENTO Y CICATRIZACIÓN DEL HUESO

ALVEOLAR.

Giannobile, Rios y Lang (citado en Periodontología Clínica e Implantologia

Odontológica, 2009) mencionan que la restauración de la forma y función

normales es el objetivo final de los procesos regenerativos del hueso alveolar

con disrupción a causa de traumatismos, resorción quirúrgica o enfermedad

infecciosa. Sin embargo, si no se obtiene la integridad funcional del tejido se

producirá el proceso de reparación y el tejido original será reemplazado por

un tejido fibroso (Le y cols, 2005). En varios estudios recientes se confirmó

que los factores de crecimiento pueden aumentar la capacidad de regeneración

del hueso alveolar y mejorar la quimioatracción, la diferenciación y la

proliferación de las células. Los factores de crecimiento son mediadores

biológicos naturales que regulan importantes acontecimientos celulares

implicados en la reparación tisular al ligarse a receptores específicos de la

superficie celular. (ob. cit)

La cicatrización del tejido óseo está regulada por factores de crecimiento y

otras citoquinas en una secuencia de acontecimientos superpuestos similar a la

reparación de las heridas cutáneas. Las BMP constituyen un grupo de factores

de crecimiento bien estudiados implicados en los procesos de cicatrización del

hueso; el genoma humano codifica al menos 20 de estos polipéptidos

polifuncionales (Blumenthal y colaboradores, 2002). Entre varias otras

funciones las BMP inducen la formación de hueso y de cartílago por

estimulación de los eventos celulares de las células progenitoras

62

mesenquimaticas. Sin embargo, solo un subgrupo de BMP, en especial la

BMP-2, la BMP-4, la BMP-6, la BMP-7 y la BMP-9, tienen actividad

osteoinductora, que la propiedad de inducir la neoformación de hueso por si

mismas. (ob. cit.)

PLANIFICACIÓN DE LA COLOCACIÓN DEL IMPLANTE.

El éxito de la terapia implantológica depende de que haya un volúmen

suficiente de hueso en el sitio de colocación del implante porque el pronóstico

de largo plazo del implante es afectado negativamente por un volúmen óseo

insuficiente (Lekholm y colaboradores. 1986). Debido a esto es fundamental

que en los sitios que van a recibir implantes se examinen cuidadosamente las

condiciones de los tejidos blandos y duros así como la forma del hueso. En

este exámen deben utilizarse tanto parámetros clínicos como radiográficos.

(ob. cit.)

El exámen clínico debe incluir la evaluación de alteraciones del color y la

textura de la mucosa (indicativas de lesión) y el espesor de los tejidos blandos.

El sitio receptor también debe ser palpado con el objetivo de estimar el

volumen de los tejidos disponibles en la región edéntula del maxilar. También

debe determinarse la brecha entre los arcos dentarios y las dimensiones del

área edéntula con el propósito de verificar si hay espacio suficiente para

permitir una maniobrabilidad óptima (acceso de la pieza de mano junto con

las fresas) durante el procedimiento quirúrgico, para prevenir lesiones del

periodonto de los dientes adyacentes al área edéntula durante la inserción del

implante y para permitir la colocación de la prótesis. (ob. cit.)

63

Por otra parte el examen radiográfico va a proveer información más detallada

respecto de la cantidad y la calidad de hueso disponible en el sitio receptor.

Lekholm y Zarb (1985) propusieron que el maxilar edéntulo debe ser

clasificado de acuerdo con su forma y calidad. Por eso se ha utilizado una

clasificación en cinco grupos para describir la forma del maxilar mientras que

se usaron cuatro grupos para describir la calidad del tejido óseo. (ob. cit.)

Las imágenes radiográficas apicales panorámicas e intrabucales brindan la

primera impresión del hueso, así como de importantes reparos anatómicos,

como ser: el piso de los senos maxilares y la cavidad nasal, el nervio incisivo,

el nervio dentario inferior, las raíces y los ápices de los dientes vecinos y la

cresta del reborde alveolar. De las imágenes en dos dimensiones también es

posible obtener algo de información respecto de la altura disponible del hueso

en el sitio receptor mientras que las radiografías tridimensionales son

esenciales para determinar el ancho de la cresta alveolar. Es importante tener

en cuenta que la evaluación definitiva de las dimensiones de las dimensiones

del sitio receptor no debe basarse en observaciones realizadas en radiografías

intrabuclaes. Esto es especialmente valido en aquellos casos en los que la

palpación intrabucal indico la presencia de un reborde angosto (maxilar). (ob.

cit.)

La cavidad con forma cilíndrica preparada en el sitio receptor para alojar a la

parte endoósea del implante es, como regla, 1-2mm más larga que la pieza de

titanio per se. Por eso para un implante de 7mm de largo el mínimo de altura

64

ósea requerido en el sitio receptor es 8-9 mm de hueso para un implante de

7mm de largo. (ob. cit.)

Guerrero y colaboradores (2009) Mencionan que la inserción de los implantes

dentales es realizada a los 3 o 4 meses de la primera etapa quirúrgica. La

mineralización de la distracción toma lugar simultáneamente al proceso de

osteointegración, así que los implantes deben ser los suficientemente largos

para alcanzar y penetrar el disco distraído, la cámara y el hueso basal, para

poder lograr estabilidad ósea durante el periodo final. Los implantes son

colocados sin colgajos a través de la mucosa para evitar incisiones en la cresta

y la reabsorción vertical subsiguiente, con el dispositivo todavía en posición.

Una vez que los implantes alcanzan el hueso basal y el segmento de

distracción está fijado, el dispositivo de distracción se retira, se atornillan

tapas de curación sobre el implante y un punto de sutura se coloca alrededor

de los implantes junto con acrílico periodontal, para mejorar el cierre

biológico alrededor de los implantes. Los implantes son colocados en un acto,

pero no son cargados hasta que la osteointeracción y la mineralización de la

cámara se completa.

Definición de Términos.

65

Aloplástico: Plástida compuesta de varios tejidos o material no vivo, sustituyendo la

falta de sustancia con partes similares de individuos de la misma especie.

Agenesia: Desarrollo defectuoso o ausencia congénita de partes

Dehiscencia: Defecto fisural en la placa alveolar facial que se extiende apicalmente

desde el margen o borde gingival.

Distracción: Tracción ejercida de modo que separa superficies normalmente en

aposición, especialmente los extremos de un hueso fracturado en un vendaje.

Fenestración: Defecto redondo u oval o abertura en la placa cortical alveolar del

hueso encima de la superficie radicular.

Colgajo: Capa o capas de tejido blando parcial o totalmente separada para poder

ascender a las estructuras subyacentes o utilizarlas para reparar defectos en

una parte adyacente o remota del organismo.

Espacio Medular: espacios en la esponjosa del hueso; en mandíbula y maxilar, los

espacios medulares se encuentran ocupados por medula adiposa o grasa y

hematogénica (formadora de sangre).

Endosito: Capa fina de tejido conectivo que reviste las paredes de las cavidades de

medula ósea y los conductos de Havers del hueso compacto y cubre las

trabéculas del hueso esponjoso. Tiene capacidad osteogénica y

hematopoyética y, al igual que el periostio, participa en la curación de

fracturas.

Furcación: Región de división de la porción radicular de un diente.

66

Histogénesis: Conjunto de procesos implicados en la formación y desarrollo de los

tejidos.

Ligamento periodontal: sistema de fibras de tejido conectivo colágeno que adhiere

la raíz de un diente a su alvéolo óseo por medio de fibras de Sharpey.

Contiene los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios.

Osificación: Formación de hueso o de sustancia ósea, puede ser cartilaginosa o

endocondral, membranosa o perióstica, según la materia en que se desarrolle

el hueso.

Osteocalcina: Proteína dependiente de la vitamina K y fijadora de calcio, sintetizada

por osteoblastos y que se encuentra sobre todo en el hueso. Las mediciones de

osteocalcina sérica constituyen un marcador específico no específico del

metabolismo óseo.

Osteoclasia: lesión apical asociada a los ápices de los dientes. Puede presentarse

como una masa de tejido conectivo fibroso, tejido conectivo fibroso con

espículas de cemento o masa calcificada semejante al cemento y con algunos

elementos celulares.

Osteoblasto: Célula asociada con el crecimiento y desarrollo del hueso; tiene forma

cuboidal. En crecimiento activo, forman una capa continua en el hueso

maduro como una hoja de células epiteliales; cuando se detiene el crecimiento

óseo, las células asumen un aspecto alongado como los fibroblastos.

Osteoclasto: Célula ósea gigante y multinucleada asociada a la reabsorción de hueso,

los núcleos se parecen a los de los osteoblastos y osteocitos; a menudo el

67

citoplasma es espumoso y las células presentan frecuentemente procesos de

ramificación. Pueden surgir de las células de estroma de la medula ósea.

Pueden representar osteoblastos fusionados o pueden incluir osteocitos

fusionados liberados por el hueso en resorción o reabsorción.

Osteogénica: Dícese del tejido capaz de formar hueso, puede referirse al periostio o

al cartílago de crecimiento.

Osteoinducción: Proceso por el que células no definidas de conformación laxa se

someten a mitosis y forman células osteoprogenitoras.

Osteointegración: unión estructural que se efectúa en el punto de contacto en donde

se encuentran el hueso humano y la superficie de un implante sintético a

menudo de titanio. También se denomina oseointegración.

Osteotomía: corte quirúrgico o transfección de un hueso.

Periostio: Capa de tejido conectivo que varía considerablemente en espesor en las

diferentes áreas del hueso. Consiste en dos capas: capa externa, que es rica en

vasos sanguíneos y nervios, y muestra una distribución densa de fibras

colágenas, y capa interna en la que las fibras se disponen de forma laxa, las

células son numerosas y los vasos sanguíneos son relativamente escasos.

Además la capa interna retiene su capacidad osteogénica y en fracturas se

activa para formar osteoblastos y hueso nuevo.

Periimplantitis: Proceso inflamatorio que además se caracteriza por pérdida de

hueso periimplantario.

Periodontitis: alteraciones que se producen en el periodonto con inflamación.

68

Prostaglandinas: grupo de potentes sustancias tipo hormonas que producen un

amplio rango de respuestas corporales como los cambios de permeabilidad,

tono del musculo liso, aglomeración de plaquetas y funciones endocrinas y

exocrinas. Están implicadas en el proceso doloroso de inflamación.

Reabsorción: Pérdida de sustancia (hueso) por medios fisiológicos o patológicos; la

reducción de volumen y tamaño de la porción residual alveolar de mandíbula

o maxilar.

Trabéculas: Tejido óseo fino en forma de barra en el hueso esponjoso que

intersecciona para formar espacios interconectados rellenos de medula ósea.

Traumatismo: Término general que comprende todas las lesiones internas o externas

provocadas por una violencia exterior.

69

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

3.1 Tipo y diseño de la investigación:

Descriptiva, modalidad reporte de un caso debido a que es la base y punto inicial de

otros tipos de investigación y está dirigida a determinar "cómo es" o "cómo

está" la situación de las variables que deberán estudiarse en una población, la

presencia o ausencia de algo, la frecuencia con que ocurre un fenómeno y en

quiénes, dónde y cuándo se está presentando el fenómeno (Canales 1996). Por

otra parte también es un reporte de un caso porque ya que son investigaciones

profundas sobre un individuo o un grupo, su objetivo es determinar la

dinámica del pensamiento del objeto para comprender porque se comporta o

se desarrolla de determinada manera y no en que consiste su estado, progreso,

acciones o pensamientos. (Polit, 1994).

3.2Criterio de selección del paciente.

El motivo de la selección del paciente es porque presenta atrofia del reborde alveolar

en el sector anterior del maxilar superior, la cual necesitaba aumentarse el

reborde alveolar en altura y transversalmente para su posterior rehabilitación

con implantes.

70

3.3 Procedimiento metodológico.

3.3.1 Evaluación clínica del paciente:

Los métodos utilizados para valorar al paciente antes del procedimiento quirúrgico

fueron los siguientes; tales como la historia clínica que consta de la

Anamnesis, antecedentes personales, odontodiagrama, radiografías de tipo

panorámica y fotografías con Cámara digital semiprofesional de 12

megapíxeles.

3.3.2 Aplicación del tratamiento:

Se aplicó el protocolo quirúrgico para la ejecución de la técnica de distracción

osteogénica dentoalveolar la cual consto de dos fases. Una primera fase en el

cual se coloca el Distractor, y una segunda fase en el cual se coloca el

implante.

3.3.3 Evolución del paciente:

Los métodos utilizados para observar la evolución del tratamiento fueron radiológicos

en el cual se emplearon radiografías de tipo panorámica en el cual se observó

el aumento obtenido mediante el tratamiento de distracción osteogénica. Y se

71

evidenciaron los resultados obtenidos mediante métodos fotográficos en el

cual se utilizó una cámara digital semiprofesional de 12 megapíxeles. Y se

observó clínicamente el aumento del reborde alveolar obtenido con adecuada

formación biológica y estéticamente satisfactoria

CAPITULO IV

RECURSOS

4.1 Evaluación clínica del paciente:

Paciente referido por rehabilitación oral después de su primera consulta se le realiza

de manera protocolar la historia clínica, anamnesis, antecedentes personales y

familiares descartando posibles patologías sistémicas que pudiesen interferir

durante la evolución del tratamiento, de igual manera en el examen clínico

podemos observar paciente edéntulo parcial con ausencia de las unidades

dentarias 17, 16, 18, 11, 21, 22, 28, 27, 38, 37 y 46. la evaluación clínica de la

forma y tamaño del reborde alveolar en el sector anterosuperior podemos

describir que se encuentra de manera deficiente en sentido transversal y en

sentido vertical. Ver figura 1.

72

FIGURA 1. Vista clínica preoperatoria del reborde alveolar atrófico. Fuente:

Dr. Luis V. Gonzales

Radiográficamente se observa un reborde alveolar con una altura de 8mm además se

evidencia perdida de hueso a nivel de la unidad dentaria 11,12 y 23 lo cual

crea un defecto en esa brecha edéntula. , el cual presenta un reborde alveolar

basándose en los parámetros cualitativos y cuantitativos según Misch de

hueso comprometido, clasificado como la división C. Además presenta tejidos

blandos en correcta armonía y arquitectura gingival, con mucosa

queratinizada adecuada de 4mm, papilas remanentes con estructura adecuada.

Ver figura 2.

73

FIGURA 2 Radiografía Panorámica Inicial Fuente: Dr Luis V. Gonzales

4.2 Aplicación del tratamiento:

Se aplicó el protocolo quirúrgico para la ejecución de la técnica de distracción

osteogénica dentoalveolar, el cual consto de dos fases.

4.2.1 Primera Fase quirúrgica. Durante la fase de la planificación quirúrgica, una de las opciones que se considero

fue el uso de injertos óseos autólogos en bloque fijo con tornillos de

osteosíntesis para estabilidad adecuada.

La ventaja de esta técnica es el empleo de tejido propio del paciente, disminuyendo

así el porcentaje de rechazo inmunológico, por otra parte nos ayudara a

corregir la ausencia de tejido en sentido transversal, sin obtener resultados

adecuados desde el punto de vista de reconstrucción de la altura ósea, por tal

motivo son claras las ventajas, pero de igual manera observamos una

desventaja al no restaurar la altura adecuada. Esta planificación nos determina

a futuro los resultados estéticos ya que rebordes alveolares con deficiencia de

altura ósea, nos representan implantes dentales de poca longitud y coronas

clínicas altas con deficiencia estética.

74

Por lo descrito anteriormente se considera el uso de la distracción osteogénica

alveolar, como herramienta fundamental en la reconstrucción de rebordes

alveolares atróficos, ya que posee las características adecuadas de tratamiento

al combinar aumento óseo en sentido vertical y en sentido transversal. Se

decide realizar el procedimiento con un Distractor extraóseo, de la marca

KLS MARTIN TRACK (ver figura 3 y 4) y se procede a la colocación del

Distractor en el cual el paciente se programa bajo sedación intravenosa, bajo

monitoreo clínico de signos vitales. Luego de infiltrar con lidocaína 2% con

epinefrina 1:100.000 en fondo del vestíbulo para desensibilizar el área a tratar,

se realiza incisión en fondo de vestíbulo, mucoperiostico sin desperiostizar

por completo la superficie vestibular del reborde alveolar, se cuantifica la

altura del disco de distracción alveolar de 5.5mm, se procede con una fresa

quirúrgica 701 a realizar osteotomía vertical paralelas y osteotomía vertical

con abundante irrigación, con solución salina.

FIGURA 3 Distractor Extraóseo Fuente: Dr. Luis V. Gonzales

75

FIGURA 4 Superficie Vestibular osteotomizada

Fuente: Dr. Luis V. Gonzales

Con la utilización de un Cincel se procede a completar las corticotomías, ya que el

pedicuro palatino debe estar intacto debido a que el aporte vascular va a

depender en gran parte del mismo. Ver figura 5.

FIGURA 5 Diseño del disco Fuente: Dr. Luis V. Gonzales

76

Luego se realiza la manipulación del segmento y se procede a colocar el Distractor y

a fijarlos con los microtornillos de osteosíntesis, para luego terminar de

desprender el disco de distracción y así activar 2mm el Distractor y verificar

que no se encuentren ningún tipo de interferencia ósea durante la distracción

que interrumpa la dirección del vector. Se verifica el espacio formado se

reposiciona a 1mm y se procede a el cierre de los tejidos con sutura vicryl 3.0.

Ver figura 6 y 7.

FIGURA 6 Ubicación y Activación del distractor, verificando el vector de

distracción. Fuente: Dr. Luis V. Gonzales

FIGURA 7 Dirección del distractor con respecto a los tejidos circundantes.

Fuente: Dr. Luis V. Gonzales

77

El periodo de latencia en la distracción dentoalveolar fue de 7 días después de la

colocación del distractor, con la finalidad de permitir la formación del coagulo

sanguíneo que contiene fibras colágenas luego se cita al paciente para el inicio

de la fase de activación a un ritmo y radio diario por 11 días, para alcanzar

11mm. Y una vez obtenidas las dimensiones deseadas se inicia el periodo de

consolidación en el cual los principios básicos deben partir de una estabilidad

y rigidez del aparato distractor, que conlleve a una cicatrización adecuada de

la cámara de distracción. Este puede llevarse a cabo en un periodo de 6 a 8

meses.

4.2.2 Segunda fase quirúrgica:

Una vez completada la fase de consolidación se procede a la colocación del implante,

dejando que se dé la oseointegración dentro de los 4 a 6 meses siguientes para

así conllevar a la colocación de tornillos de cicatrización y subsiguiente

rehabilitación protésica.

4.3 Evolución

Se procede a la realización de radiografías panorámicas evidenciando el movimiento

del vector Distractor, de igual manera clínicamente se observa la integridad de

la mucosa vestibular, eritematoso por el incremento de actividad tensil, la

proyección del fragmento óseo. Ver figura 8, 9 y 10.

78

FIGURA 8

FIGURA 9

79

FIGURA 10

Un periodo de 4 meses se utilizó como periodo de consolidación hasta el retiro del

Distractor y la colocación de los implantes dentales. Ver figura 11.

FIGURA 11

80

ANALISIS.

La reconstrucción de los rebordes alveolares atróficos es una condición primordial al

momento de la rehabilitación oral con prótesis implantosoportadas.

Las técnicas de reconstrucción ósea de los rebordes alveolares son variadas, los

injertos óseos autólogos en bloques son utilizados para aumentar el volumen

deseado, así como en la reconstrucción ósea de defectos amplios mandibulares

que han sido bien documentados por diferentes autores Macintosh 1993, Marx

1995.

81

En la actualidad los protocolos quirúrgicos en Cirugía Máxilofacial

reconstructiva, se rigen por directrices bien establecidas que buscan cumplir

según Guerrero 2009, ocho reglas para lograr los estándares esperados, que

son altura ósea, grosor y proyección antero posterior, cantidad y calidad de

tejidos duros y blandos, surco bucal preservado, papilas adecuadas y contorno

gingival. Estos objetivos se deben alcanzar para tener un éxito en la

rehabilitación futura.

Autores como Chin y Toth 1996, recomiendan realizar la distracción osteogénica

alveolar en rebordes colapsados por secuela de trauma y enfermedad

periodontal, a diferencia de las técnicas reconstructivas tradicionales con

injertos que inicialmente, los resultados no alcanzan la totalidad ni la mayoría

de los adjetivos estándares comentados anteriormente. Estas técnicas

quirúrgicas prolongan el tiempo de tratamiento por los periodos biológicos

esperados para la integración de los injertos óseos, además de la manipulación

intraoperatoria que debe ser la adecuada para evitar la exposición de los

injertos el entorno bucal evitando que ocurra la contaminación del mismo y se

comprometa dramáticamente la evolución del caso.

Por lo anteriormente expuesto, los resultados del caso clínico cumplen con los

estándares ideales. Durante la planificación quirúrgica se buscó alcanzar la

mayoría de los objetivos esperados por lo que se dispuso de la técnica de

distracción osteogénica alveolar para el aumento de volumen en el sector

antero superior.

La evaluación clínica desde un punto de vista funcional nos permite verificar un

aumento del reborde alveolar de 10mm con ancho adecuado para la

82

colocación de 2 implantes dentales de 4mm x 16mm que logra un anclaje al

hueso basal a través de la cámara de distracción que nos da una mejor

oseointegración de los mismos.

Desde el punto de vista estético, la arquitectura gingival se mantuvo, así como la

profundidad del surco vestibular, un aumento de tejido mucoso adecuado, dan

características ideales para la futura rehabilitación protésica. Esto nos permite

acentuar que la técnica de distracción además disminuye el tiempo de

tratamiento y las posibles complicaciones que se pueden presentar con las

diferentes técnicas de reconstrucción, esta es una herramienta reconstructiva

que supera las expectativas y brinda resultados óptimos a los pacientes

candidatos para rehabilitación implantosoportadas.

CAPITULO V CONCLUSIONES

La distracción osteogénica dentoalveolar es una técnica novedosa y efectiva en el

aumento de rebordes alveolares atróficos promoviendo así la neoformación o

la osteosíntesis de hueso, músculo, tejidos blandos, vasos sanguíneos y

nervios. Coincidimos con la mayoría de los autores en que la técnica de

83

distracción ósea alveolar, es eficaz en la reconstrucción de rebordes alveolares

atróficos con un éxito.

Sin embargo esta técnica es la más indicada para la terapéutica implantológica ya que

después de la pérdida ósea y dentaria nos proporciona un aumento de volumen

de hueso adecuado transversal para la rehabilitación con implantes en

combinación de injertos óseos para la ganancia de altura ósea, brindándole al

paciente un menor tiempo de espera y un éxito en el tratamiento.

Es por ello que la distracción ósea es el proceso por el cual se obtiene hueso nuevo

durante la separación continua de los segmentos óseos tras una osteotomía.

Constituye un método fiable y predecible para reconstruir rebordes alveolares

atróficos, teniendo como resultado una adecuada ganancia ósea con un tiempo

menor de tratamiento. Así como la colocación de injertos óseos en bloque, en

combinación con el uso de un Distractor óseo, es una técnica que permite

conseguir un lecho óseo válido para la colocación de implantes, y su posterior

rehabilitación, en casos de extrema pérdida ósea. Es por ello que la ganancia

de tejidos blandos generada por la distracción se mostró como una de las

grandes ventajas estéticas de la técnica, lo que ayuda también en los casos de

injertos autógenos, a tener un mejor recubrimiento tisular.

Seguidamente el caso clínico resultó ser evidencia clínica de la aplicación de la

técnica de distracción osteogénica dentoalveolar, como un tratamiento

efectivo en la ganancia de volumen óseo en el reborde atrófico, además de

empleo una técnica de injerto óseo autólogo para obtener una altura adecuada

84

del reborde alveolar de unos 11mm el cual se fueron aumentando

progresivamente en un lapso de 11 días luego de haber sido completadas las

fases quirúrgicas previas de la instalación del Distractor dentóalveolar. El cual

posteriormente resulto eficaz en lo propuesto y se procedió a la colocación de

implantes dentales para su final rehabilitación protésica.

RECOMENDACIONES.

Tomando en cuenta la importancia de la investigación, así como los resultados

obtenidos y la información recopilada para determinar la predecibilidad de la

técnica de distracción osteogénica dentoalveolar como tratamiento para el

85

aumento tridimensional de los rebordes atróficos por motivos del cual se

sugirieron las siguientes recomendaciones:

a) Es importante que antes de someterse a este tipo de técnica, el paciente tenga

plena conciencia del procedimiento que le será empleado y de los cuidados

postoperatorios que deberá seguir para lograr el objetivo deseado.

b) El uso del distractor está recomendado para pacientes con atrofias

dentoalveolares en donde se busque lograr un espesor óseo adecuado tanto en

altura como transversalmente.

c) Es indispensable esperar el periodo de cicatrización del hueso de 6 a 8 meses

para obtener un resultado óptimo al momento de colocar los implantes.

d) Es importante la colaboración del paciente en asistir a las consultas

programadas para observar la evolución del tratamiento de forma correcta.

e) Finalmente es de suma importancia que el paciente asista a control con el

prostodoncista luego de realizada la técnica de distracción osteogénica para

posteriormente ser rehabilitado protésicamente.

86

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