Trabajo de Fin del Máster en

Optometría Avanzada y Ciencias de la Visión

Combinación de lentes intraoculares multifocales refractivas y difractivas para la mejora de la visi ón

intermedia en pacientes pseudofáquicos.

Alumno: César Albarrán Diego

Tutor: Teresa Ferrer Blasco

Fecha: 01/06/2012

MÁSTER EN OPTOMETRÍA

AVANZADA Y CIENCIAS

DE LA VISIÓN

2

Índice

Resumen………………………………………….………3

Abstract…………………………………………………..4

Introducción……………………………………………..5

Desarrollo………………………………………………...7

Resultados……………………………………………….14

Conclusiones……………………………………………23

Conclusions………………….………………………….28

Bibliografía………………………………………………32

3

Resumen

Propósito: evaluar el rendimiento visual de pacientes implantados con la

combinación de una lente intraocular multifocal (LIOM) refractiva zonal en un

ojo y una LIOM difractiva en el otro.

Métodos: estudio clínico prospectivo con pacientes con catarata que han sido

operados e implantados con una LIOM Lentis MPlus (Oculentis) en un ojo, y

una LIOM Acri.LISA 366 (Acri.Tec) en el contralateral. Los parámetros medidos

han sido refracción, agudeza visual monocular y binocular con y sin corrección

en lejos, cerca y distancia intermedia, curvas de desenfoque monoculares y

binocular, sensibilidad al contraste (SC) monocular y binocular de lejos y cerca

en condiciones fotópicas, y un cuestionario de calidad de vida.

Resultados: en el estudio se consideraron 80 ojos de 40 pacientes (media de

edad de 65.5±7.3 años). La agudeza visual binocular sin compensación fue

igual o mejor que 0.12 LogMAR (0.76 decimal) a todas las distancias entre 6 m

y 33 cm. La Lentis MPlus proporcionó una visión significativamente mejor que

la Acri.Lisa a distancias entre 2 m y 40 cm, y la Acri.Lisa proporcionó una visión

significativamente mejor que la Mplus a 33 cm. La curva de desenfoque

binocular mostró muy poca caída en distancias intermedias. La curva de SC

fotópica binocular mostró el típico patrón en filtro pasa-banda. Se encontró

deslumbramiento moderado en el 15% de la muestra, problemas en visión

nocturna en el 12.5%, y halos en el 10%. La independencia total de las gafas

se logró en el 92.5% de los pacientes.

Conclusión: la combinación de LIOMs asféricas zonales refractivas y LIOMs

asféricas difractivas resultó en una óptima visión a todas las distancias, con

baja incidencia de fenómenos disfotópsicos significativos, y una alta

satisfacción del paciente.

4

Abstract

Purpose: To assess visual performance of patients implanted with the

combination of a zonal refractive aspheric multifocal intraocular lens (MIOL) in

one eye, and a diffractive MIOL in the other.

Methods: This prospective clinical study comprised cataract patients who had

implantation of Lentis Mplus (Oculentis) MIOL in one eye and Acri.Lisa 366

(Acri.Tec) MIOL in the fellow eye. The main outcome measures were refraction,

monocular and binocular uncorrected and corrected distance, intermediate and

near visual acuities, monocular and binocular defocus curves, monocular and

binocular photopic contrast sensitivity function (CSF), and quality of vision

questionnaire.

Results: The study enrolled 80 eyes of 40 patients (mean age 65.5±7.3 years

old). Binocular uncorrected visual acuity were equal or better than 0.12 logMAR

(0.76 decimal) at all distances measured between 6 m and 33 cm. Lentis Mplus

provided statistically significant better vision than Acri.Lisa at distances between

2 m and 40 cm, and Acri.Lisa provided statistically significant better vision than

Lentis Mplus at 33 cm. Binocular defocus curve showed very little drop-off at

intermediate distances. Binocular photopic CSF showed the typical band-pass

filter shape. Moderate glare was reported by the 15% of the sample, night vision

problems by the 12.5%, and halos by the 10%. Complete independence of

spectacles was achieved by 92.5% of patients.

Conclusion: Combination of zonal refractive aspheric and diffractive aspheric

MIOLs resulted in optimal vision at all distances, with low incidence of

significant photic phenomena, and high patient satisfaction.

5

Introducción

Las lentes intraoculares multifocales (LIOMs) están diseñadas para

disminuir la dependencia de gafas tras la cirugía de cataratas de forma

permanente y predecible. Se ha confirmado mediante estudios clínicos la mejor

agudeza visual cercana sin compensación obtenida con LIOMs en comparación

con las lentes intraoculares monofocales (LIOs), a la vez que se mantiene una

agudeza visual lejana comparable1. Sin embargo, es relativamente frecuente

cierto grado de insatisfacción en algunos pacientes implantados con LIOMs

debido a reducción en la sensibilidad al contraste, visión borrosa, o fenómenos

disfotópsicos2-3.

En la actualidad existen básicamente dos tipos o diseños de LIOMs:

refractivas y difractivas. Cada una de ellas tiene sus ventajas e inconvenientes.

Las LIOMs refractivas ofrecen muy buena visión intermedia, y una mayor

transmisión de luz4, pero pueden provocar síntomas disfotópsicos relacionados

con la visión nocturna, y además la agudeza visual cercana es inferior a la de

las difractivas5-7. Las LIOMs refractivas son pupilo-dependientes y necesitan un

diámetro de pupila mínimo para que la luz pueda atravesar las diversas zonas

de la lente8. Por otro lado, las LIOMs difractivas ofrecen buena agudeza visual

cercana y lejana, son menos pupilo-dependientes, y los pacientes implantados

con ellas experimentan menos problemas en visión nocturna9-10. Las LIOMs

difractivas no necesitan un diámetro pupilar mínimo para que la difracción

provoque la multifocalidad, pero aun así el tamaño pupilar juega un papel

importante pues determina la cantidad de energía que va a formar la imagen.

Por otro lado, las LIOMs difractivas ofrecen peor visión intermedia, y hay una

mayor pérdida de luz transmitida, con lo que existe una disminución en la

sensibilidad al contraste (SC)11.

La combinación de LIOMs refractivas y difractivas en el mismo paciente

se ha dado en llamar “mezcla y combina” (del inglés mix and match) o

“combinación a medida” (del inglés custom match)12-13. Esta opción puede

ofrecer una mayor posibilidad de independencia de las gafas, al conseguirse

6

una visión útil a todas las distancias y minimizar los problemas inherentes a

cada una de las lentes por separado.

La Lentis MPlus (Oculentis GmbH) es una nueva LIOM refractiva de una

pieza, con superficie posterior asférica. La multifocalidad se consigue

implementando una sección para cerca embebida en la parte inferior de la

óptica de la lente con una adición de +3.00 Dp, que proporciona una adición

efectiva en el plano de gafa de +2.50 Dp. Los pacientes implantados

bilateralmente con esta LIOM obtienen una buena agudeza visual lejana e

intermedia14-16, pero la visión próxima resulta inferior a la conseguida con

implante bilateral de lentes difractivas9-10.

La Acri.Lisa 366D (Acri.Tec GmbH) es una LIOM de plato de diseño

difractivo con una distribución asimétrica de luz para cerca y lejos (65%/35%)

con el fin de disminuir los problemas de halos y deslumbramiento. Proporciona

una agudeza visual buena de lejos y cerca, pero con una deficiente visión

intermedia9, 17-18.

El propósito de este estudio es valorar la visión de pacientes

implantados con una Lentis MPlus en un ojo y una Acri.Lisa en el contralateral,

a través de mediciones de los resultados visuales y refractivos, de sensibilidad

al contraste, independencia de las gafas y presencia de fenómenos o síntomas

disfotópsicos.

7

Desarrollo, Material y Métodos

Pacientes

Este estudio prospectivo se realizó con pacientes operados de catarata

bilateral, con implante de LIOM refractiva rotacionalmente asimétrica (Lentis

MPlus) en un ojo e implante de LIOM difractiva (Acri.Lisa) en el contralateral. El

criterio de inclusión fue: catarata que causa reducción significativa de visión,

agudeza visual potencial de al menos 0.3 LogMAR determinada con un PAM

(Potential Acuity Meter), y astigmatismo corneal igual o menor a 1.00 Dp en

ambos ojos. El criterio de exclusión fue: patología ocular distinta a la catarata,

incluyendo uveítis, glaucoma, desprendimiento de retina, retinopatía diabética,

degeneración macular, opacidades corneales, cirugía corneal refractiva previa

y enfermedades neuro-oftalmológicas. Se excluyeron también pacientes con

diferencia de longitud axial entre ambos ojos mayor de 0.3 mm y pacientes con

una clara dominancia ocular determinada por historial. Los pacientes fueron

informados de los potenciales riesgos de la intervención, y de las posibles

ventajas y desventajas del implante de ambas lentes. La asignación de cada

lente a cada ojo de cada paciente fue aleatorizada. Todos ellos firmaron un

consentimiento informado antes de la intervención.

Preoperatorio

El preoperatorio incluyó un examen optométrico y oftalmológico

completo, incluyendo las siguientes pruebas:

• Refracción.

• Evaluación mediante lámpara de hendidura.

• Pupilometría (Colvard).

• Biometría.

• Tonometría de aplanación.

• Evaluación del fondo de ojo.

8

La potencia corneal se midió mediante un queratómetro automático KR-

7000 (Topcon Europe), la biometría se realizó mediante biómetro óptico

IOLMaster (Carl Zeiss Meditec), y la potencia de las lentes a implantar se

calculó para emetropía mediante las fórmulas SRK/T para ojos normales y

largos (por encima de 21.99 mm de longitud axial) y Holladay II para ojos cortos

(por debajo de 22 mm de longitud axial). Las constantes A usadas fueron 118.3

para la Lentis MPlus, y 117.6 para la Acri.Lisa.

Características de las lentes.

La Lentis MPlus (LS-312MF) es una LIOM biconvexa de una pieza fabricada en

material hydrosmart con una superficie posterior de perfil asférico. El tamaño

total es de 12 mm, con una óptica de 6 mm de diámetro y hápticos en C con

angulación de 0º. Tiene un diseño refractivo combinando una zona asférica

asimétrica para visión lejana con un sector inferior para visión próxima con una

adición de +3.00 Dp (que se corresponde con +2.50 en el plano de gafa)14,

como en una lente oftálmica bifocal tipo “Franklin” (Figura 1).

Figura 1: Lentis MPlus LS-312MF

9

La Acri.Lisa 366D es una lente biconvexa refractivo-difractiva de una pieza

fabricada en material acrílico hidrófobo, con tamaño total de 11 mm, angulación

háptica de 0º y óptica de 6 mm de diámetro con perfil asférico9. Intercala zonas

difractivas (llamadas zonas de fase) con zonas refractivas (llamadas zonas

principales) desde el centro a la periferia de su óptica, con atenuación o

suavizado de los bordes en los escalones difractivos (Figura 2). La adición es

de +3.75 Dp, que se corresponde con +2.90 Dp en el plano de la gafa, y la

distribución de luz entre los focos de lejos y cerca es de 65%-35%.

Figura 2: Lente Acri.Lisa 366D

10

Técnica quirúrgica

Todos los ojos fueron operados por un mismo cirujano experimentado

en un mismo centro (Hospital Valencia al Mar). El segundo ojo se operó a la

semana del primero, excepto en 10 pacientes, en los que se realizó cirugía

bilateral simultánea.

La facoemulsificación se realizó en todos los ojos a través de incisiones

en córnea clara de 2.75 mm realizadas en el meridiano más curvo, capsulorexis

de 5 mm de diámetro e implantación de las lentes en saco capsular.

Las LIOMs fueron implantadas según indicaciones de los fabricantes

mediante inyector desechable de 2.2 mm (Viscoject 2.2 Cartridge-Set, Medicel

AG). Las Lentis MPlus se colocaron en todos los ojos con el sector de visión

próxima en la parte inferior.

El tratamiento postoperatorio incluyó diclonenaco al 0.1% (Dicloabak®),

tobramicina al 0.3% y dexametasona al 0.1% (Tobradex®) durante 3 semanas,

y lágrimas artificiales durante al menos dos meses.

Seguimiento postoperatorio

La primera visita postoperatoria se realizó al día siguiente de la

intervención, la segunda a la semana siguiente, y las demás 1, 3, y 6 meses

tras la intervención del segundo ojo, realizándose las siguientes pruebas:

• Refracción.

• Medición de curva de desenfoque (sólo en la última visita).

• Evaluación mediante lámpara de hendidura.

• Tonometría.

• Evaluación del fondo de ojo.

• Cuestionario de calidad de vida (sólo en la última visita).

En la última visita (la de los 6 meses) se tomaron los datos para el

presente estudio. Para la refracción se partió de la retinoscopía y/o de la

autorefracción+queratometría. En el examen subjetivo se verificó que la

11

refracción obtenida correspondía al foco de lejos de la LIOM (especialmente en

ojos implantados con la Lentis MPlus).

La agudeza visual se midió tanto de lejos (6 m), como de cerca (40 cm y

33 cm) y a distancia intermedia (1 m), con y sin compensación óptica. Para la

AV cercana se empleó el test EDTRS, construido para ser administrado a 40

cms, con lo que los valores obtenidos a 33 cm fueron recalculados para

obtener la AV correcta. De similar forma, el test de lejos se empleó para medir

la AV a 1 m, previo re-escalado de los valores. Dado que los pacientes fueron

implantados con LIOMs, cuando se alude a un valor de AV con o sin

compensación, esa compensación es la de la visión lejana, ya que el objetivo

de la intervención es conseguir emetropía de tal forma que la lente provea de

visión útil a varias distancias sin necesidad de ayudas ópticas adicionales. Así,

los acrónimos que se van a usar a lo largo del trabajo en lo referente a la AV

serán:

• AVSC: agudeza visual de lejos sin compensación.

• AVCC: agudeza visual de lejos con compensación

• AVPSC: agudeza visual de cerca sin compensación.

• AVPCC: agudeza visual de cerca con compensación de lejos.

• AVISC: agudeza visual a distancia intermedia sin compensación.

• AVICC: agudeza visual a distancia intermedia con compensación de

lejos.

Para cada ojo se obtuvo la curva de desenfoque para un rango de

vergencias entre -5.00 Dp y +3.00 Dp mediante el uso de foróptero y un

optotipo con posibilidad de aleatorización de las letras en cada línea de AV

(CC-100, Topcon). Para ello, una vez obtenida la refracción subjetiva del ojo,

se desenfoca con -5.00 Dp sobre esa refracción, se toma la AV y seguidamente

se reduce ese desenfoque en pasos de 0.50 Dp, tomando el valor de AV para

cada uno de los desenfoques, hasta llegar al desenfoque 0, momento en el que

se vuelve a desenfocar, esta vez con +3.00 Dp sobre la refracción, se toma la

AV y se reduce nuevamente el desenfoque en pasos de 0.50 Dp, tomando

cada uno de los valores de AV asociados a los desenfoques hasta volver de

nuevo al desenfoque 0. Finalmente se representan gráficamente los valores de

12

AV (eje de ordenadas) para cada uno de los valores de desenfoque (eje de

abcisas), y se obtiene así la curva de desenfoque de la LIOM, que informa

gráficamente de la agudeza visual a todas las distancias.

La sensibilidad al contraste monocular y binocular, de lejos y cerca en

condiciones fotópicas (luminancia de 90 cd/m2 e iluminación de 450 lux) se

midió mediante el test FACT (Stereo Optical Co., Inc.), que permite la obtención

de valores de sensibilidad al contraste para frecuencias espaciales de 1.5, 3, 6,

12, y 18 ciclos por grado (cpg). Se empleó un fotómetro HD 9221 (Delta OHM

S.r.L.) para asegurar el correcto nivel de luz en todas las mediciones.

La opacificación capsular posterior (OCP) 6 meses tras la intervención

fue registrada mediante una escala de 4 niveles:

• 1: no (sin OCP)

• 2: leve (discreta OCP, que aun no afecta a la visión)

• 3: moderada (OCP incrementada, con disminución en la AV con

respecto a la anterior visita)

• 4: severa (OCP severa que afecta a la visión y requiere

capsulotomía YAG)

En la última visita postoperatoria los pacientes rellenaron un cuestionario

de calidad de vida de 15 ítems, en los que se preguntaba sobre fenómenos

disfotópsicos, visión doble, problemas en visión nocturna, dificultades para

realizar tareas cotidianas (0=sin dificultad, 1=dificultad mínima, 2 y 3=dificultad

moderada, 4 y 5=dificultad severa), necesidad de uso de gafas (0=nunca,

1=rara vez/ocasionalmente, 2=a menudo y 3=siempre) y nivel de satisfacción

general (entre 0 y 10).

El cuestionario es una versión resumida del empleado por Konen y

colaboradores10 en un estudio publicado, que a su vez está basado en el

cuestionario NEI-VFQ-25 (National Eye Institute Visual Functioning

Questionnaire-25)19 empleado en los ensayos clínicos de la FDA para la

aprobación de la lente Acrysoft IQ ReSTOR (Alcon Labs) y en el cuestionario

Cataract TyPE20.

13

Análisis de datos

Los datos refractivos fueron convertidos a notación vectorial para su

análisis estadístico, siguiendo el método propuesto por Thibos y

colaboradores21, de modo que las refracciones esferocilíndricas en notación

convencional (esfera; cilindro x eje) se convirtieron en las tres coordenadas del

vector de potencia (M, J0, J45):

� = ������ +1

2� � ����

�� = −1

2� � ���� × cos(2 × ���)

��� = −1

2� � ���� × sin(2 × ���)

Los valores de agudeza visual medidos en notación decimal y

correctamente recalculados para la distancia de medición22 se convirtieron a

notación LogMAR para su tratamiento estadístico.

Los valores de sensibilidad al contraste se tomaron en notación

logarítmica (tanto para el análisis estadístico como para la representación

gráfica), según las tablas suministradas por el fabricante del test.

El análisis estadístico se realizó mediante el software SigmaPlot v11

para Windows (Systat Software Inc., 2008). La normalidad en la distribución de

los datos se verificó mediante el test de Shaphiro-Wilk. Para estudiar las

diferencias entre los ojos implantados con cada una de las dos lentes se

empleó el t-test de 2 muestras, mientras que para estudiar las diferencias pre

vs post-cirugía se empleó el t-test de medidas pareadas. Para comparar

porcentajes se utilizó el test exacto de Fisher. Para estudiar la estabilidad de

los resultados refractivos a lo largo del postoperatorio se empleó un ANOVA de

una vía de medidas repetidas (que en caso de revelar diferencias entre grupos,

se seguiría de un test post-hoc de comparaciones múltiples mediante test de

Tukey). La significación estadística se fijó en p<0.05.

14

Resultados

Se recogieron datos de 80 ojos de 40 pacientes (18 hombres y 22

mujeres) con edades comprendidas entre 55 y 78 años (promedio de 65.5 ±

7.3). El equivalente esférico promedio para todos los ojos antes de la

intervención fue de 1.03 ± 2.10 Dp. De los 80 ojos, 46 (57.5%) eran

hipermétropes, 22 (27.5%) eran miopes y sólo 12 (15%) eran emétropes. Los

tamaños pupilares promedio fueron 4.8 ± 0.5 mm en condiciones fotópicas y

5.7 ± 0.6 mm en condiciones mesópicas.

Complicaciones

No se tuvo ninguna complicación intra ni postoperatoria, ni se observó

en el postoperatorio descentramiento ni inclinación de las lentes implantadas. A

los 6 meses de la intervención, 2 ojos (5%) en el grupo de la Acri.Lisa y 3 ojos

(7.5%) en el grupo de la Lentis MPlus requirieron capsulotomía YAG (p>0.99).

Resultado refractivo

Los resultados refractivos se pueden ver resumidos en la Figura 3 y en

la Tabla 1. El equivalente esférico promedio a los 6 meses de la intervención

fue de -0.23 ± 0.28 Dp para los ojos implantados con Acri.Lisa, y de -0.25 ±

0.36 Dp para los ojos implantados con Lentis MPlus (p=0.78). De los 80 ojos

incluidos en este estudio, 71 (88.75%) tenían equivalente esférico

postoperatorio igual o inferior a ± 0.50 Dp, de los cuales 36 pertenecían al

grupo de la Acri.Lisa y 35 al de la Lentis MPLus (p>0.99). Todos los ojos

quedaron con un equivalente esférico inferior a ± 1.00 Dp. La refracción

permaneció estable durante el postoperatorio, sin cambios en el equivalente

esférico entre las visitas a 1, 3, y 6 meses post-cirugía (p=0.76 para el grupo

implantado con Acri.Lisa, y p=0.87 para el grupo implantado con Lentis MPlus).

No hubo inducción de astigmatismo como consecuencia de las incisiones

quirúrgicas (ver Tabla 1).

15

Figura 3: Gráficas de predictibilidad (a la izquierda) y estabilidad (a la derecha) refractivas.

PARÁMETRO LIOM PRE-CIRUGÍA POST-CIRUGÍA Valor p +

M

Lentis Mplus

1.03 ± 2.14 -0.25 ± 0.36 <0.001

J0 -0.08 ± 0.23 -0.08 ± 0.20 0.96

J45 0.03 ± 0.13 0.02 ± 0.15 0.92

M

Acri.Lisa

1.04 ± 2.10 -0.23 ± 0.28 <0.001

J0 -0.06 ± 0.20 -0.05 ± 0.15 0.57

J45 0.05 ± 0.18 0.06 ± 0.16 0.63

AVSC (LogMAR) Lentis Mplus 0.24 ± 0.18 0.00 ± 0.08 <0.001

Acri.Lisa 0.27 ± 0.19 0.01 ± 0.05 <0.001

AVCC (LogMAR) Lentis Mplus 0.18 ± 0.09 -0.02 ± 0.05 <0.001

Acri.Lisa 0.20 ± 0.13 -0.01 ± 0.04 <0.001

Longitud axial Lentis Mplus 22.18 ± 1.89 0.41

(mm) Acri.Lisa 22.39 ± 1.76

Potencia de la LIOM Lentis Mplus 24.63 ± 3.82 0.58

(Dp) Acri.Lisa 24.63 ± 3.82

Ojos con capsulotomía YAG

Lentis Mplus 7.5 >0.99

Acri.Lisa 5

Tabla 1: Valores pre y postoperatorios de ambos grupos de lentes.

16

Agudeza visual y curvas de desenfoque

La figura 4 muestra las gráficas de seguridad y eficacia para ambos

grupos de lentes.

Figura 4: Gráficas de seguridad (a la derecha) y eficacia (a la izquierda) para ambas lentes.

Veintiocho ojos (70%) en el grupo de la Acri.Lisa y 25 ojos (62.5%) en el

grupo de la Lentis MPlus presentaron agudeza visual lejana sin compensación

(AVSC) de al menos 0.00 LogMAR (p=0.64). Todos los ojos en ambos grupos

presentaron AVSC de al menos 0.15 LogMAR. Ningún ojo perdió líneas de

AVCC, 2 ojos (2.5%) mantuvieron la AVCC preoperatoria, y 78 ojos (97.5%)

ganaron una o más líneas de AVCC.

Los resultados promedio de agudeza visual sin compensación a

distancias lejana (6 m), intermedia (1 m) y próxima (33 cm y 40 cm), tanto

monoculares como binoculares, están recogidos en la Tabla 2, en la que

también se muestra el resultado del contraste estadístico entre ambos grupos

de lentes.

17

AVSC AVISC AVPSC

(6 m) (1 m) (40 cm) (33 cm)

LISA 0.01 ± 0.05 0.24 ± 0.08 0.17 ± 0.08 0.06 ± 0.09

LENTIS 0.00 ± 0.08 0.12 ± 0.09 0.08 ± 0.07 0.11 ± 0.08

p 0.51 < 0.001 < 0.001 0.010

BINOCULAR 0.00 ± 0.05 0.08 ± 0.05 0.07 ± 0.07 0.05 ± 0.06

Tabla 2: Agudezas visuales sin compensación, a varias distancias, 6 meses tras el implante.

De manera similar, la Tabla 3 muestra los resultados para AV con

compensación:

AVCC AVICC AVPCC

(6 m) (1 m) (40 cm) (33 cm)

LISA -0.01 ± 0.04 0.31 ± 0.09 0.11 ± 0.09 0.02 ± 0.07

LENTIS -0.02 ± 0.05 0.15 ± 0.07 0.08 ± 0.06 0.15 ± 0.09

p 0.32 < 0.001 0.08 < 0.001

BINOCULAR -0.01 ± 0.04 0.11 ± 0.04 0.06 ± 0.03 0.03 ± 0.04

Tabla 3: Agudezas visuales con compensación, a varias distancias, 6 meses tras el implante.

Los valores de AV sin compensación son similares a los valores con

compensación debido a que la predictibilidad del procedimiento quirúrgico ha

mostrado ser alta (ver Figura 3) y por tanto muchos pacientes están emétropes

o muy cercanos a la emetropía.

Al comparar los resultados monoculares de ambas LIOMs vemos que no

hay diferencias estadísticamente significativas en visión lejana, ni en AVSC

(p=0.51), ni en AVCC (p=0.32). La visión intermedia fue significativamente

mejor con la Lentis MPlus, ya que los ojos implantados con ella alcanzaron

mejor AVISC y AVICC (p<0.001) que con la Acri.Lisa. En visión próxima, los

ojos implantados con Lentis MPlus mostraron mejor AVPSC a 40 cm (p<0.001),

mientras que la Acri.lisa obtuvo mejores valores a 33 cm, tanto sin

compensación (p=0.01) como con compensación (p<0.001).

La curva de desenfoque binocular puede verse en la Figura 5, con dos

picos de máxima visión localizados en los desenfoques 0.00 Dp

(correspondiente a la visión lejana) y -3.00 Dp (correspondiente a visión

próxima a 33 cm), y una mínima caída de la agudeza visual en desenfoques

18

intermedios (o distancias intermedias). Los valores más bajos de agudeza

visual binocular entre los dos picos máximos, se encuentran entre los

desenfoques -1.50 Dp y -1.00 Dp, correspondientes a distancias intermedias de

67 cm y 1 m, que resultan ser de 0.12 ± 0.03 LogMAR y 0.11 ± 0.04 LogMAR

respectivamente (correspondientes a 0.76 ± 0.31 y 0.78 ± 0.38 en notación

decimal).

Figura 5: Curva de desenfoque promedio binocular

La Figura 6 muestra tanto la curva binocular como las dos curvas

promedio monoculares (se han eliminado las barras de error para una mejor

visualización). La curva monocular de la Acri.Lisa tiene dos picos de máxima

visión en los desenfoques 0.00 Dp (visión lejana) y -3.00 Dp (visión a 33 cm),

con una profunda caída en los valores a distancias intermedias, llegando a 0.37

± 0.09 LogMAR (0.43 ± 0.90 decimal) para -1.50 Dp de desenfoque

(correspondiente a la distancia intermedia de 67 cm). La curva monocular de la

Lentis MPLus tiene los dos picos de máxima visión en los desenfoques de 0.00

(visión lejana) y -2.50 Dp (visión a 40 cm), y una zona intermedia con una caída

de AV mucho menos pronunciada que la Acri.Lisa.

19

Figura 6: Curvas de desenfoque promedio binocular y monoculares

En la Figura 7 vemos las curvas de sensibilidad al contraste

monoculares (en rojo para la Lentis MPlus y azul para la Acri.Lisa) y la

binocular (en negro), tanto para VL (arriba) como para VP (abajo). Al comparar

ambas curvas monoculares entre sí, se obtuvieron diferencias estadísticamente

significativas en sensibilidad al contraste para 6 cpg, tanto en VL como en VP

(p<0.001 en ambos casos), pero sin diferencias para el resto de frecuencias

espaciales. Aparte de esta diferencia estadística en el valor de SC a 6 cpg, se

observa otra diferencia entre las curvas de ambas lentes: la curva de la Lentis

MPlus tiene el máximo más alto que la de la Acri.Lisa, y en ésta última el

máximo está más desplazado hacia las bajas frecuencias espaciales (alrededor

de 3 cpg para VL y entre 1.5 y 3 cpg para VP), mientras que en la Lentis MPlus

está más desplazado hacia las medias (entre 3 y 6 cpg tanto para VL como

para VP). Así pues, podemos decir que la curva de la Lentis MPlus tiene la

típica forma de filtro pasa-banda, mientras que la de la Acri.Lisa tiene forma de

filtro pasa-baja. Con respecto a las curvas binoculares, la de VL tiene una

20

forma muy similar a la de la Lentis, mientras que la de VP es más bien un

promedio de las dos monoculares.

Figura 7: Curvas de sensibilidad al contraste binocular y monoculares en condiciones fotópicas

Molestias visuales y fenómenos disfotópsicos

Los resultados del cuestionario de calidad visual se encuentran

resumidos en la tabla 4. Ningún paciente refirió dificultad severa para ninguno

de los 4 ítems de molestias visuales. Las puntuaciones promedio para

deslumbramiento, halos, visión doble y problemas con la visión nocturna

indicaron ninguna o mínima dificultad. Seis pacientes (15%) refirieron

21

deslumbramiento, 5 pacientes (12.5%) refirieron problemas moderados en

visión nocturna, 4 pacientes (10%) refirieron halos, y ningún paciente se quejó

de diplopía (pese a que 3 de ellos la tuvieron en el postoperatorio inmediato).

Media ± DE Molestias visuales (de 0 a 5)

Deslumbramiento 0.70 ± 0.85

Halos 0.58 ± 0.75

Visión doble 0.10 ± 0.30

Problemas en visión nocturna 0.70 ± 0.76

Actividades cotidianas ( de 0 a 5)

Ver televisión 0.33 ± 0.47

Conducir por la noche 0.83 ± 0.66

Usar el ordenador 0.25 ± 0.44

Leer 0.83 ± 0.50

Usal el teléfono móvil 0.53 ± 0.61

Afeitarse/maquillarse 0.75 ± 0.59

Uso de gafas (de 0 a 3)

Para lejos (conducer/ver TV) 0.03 ± 0.16

visión intermedia (ordenador) 0.10 ± 0.38

Para cerca (leer/coser) 0.08 ± 0.35

Satisfacción global (de 0 a 10) 8.80 ± 0.88

Preferencia por un ojo

Sin preferencia 82.50%

Prefiere el de la Lentis 12.50%

Prefiere el de la Lisa 5%

Tabla 4: Cuestionario de molestias visuales, actividades cotidianas, dependencia de gafas, satisfacción total y preferencia por un ojo (la escala de respuestas para molestias visuales y actividades cotidianas fue: 0=sin dificultad, 1=dificultad mínima, 2 y 3=dificultad moderada, 4 y 5=dificultad severa; para el uso de gafas fue: 0=nunca, 1=ocasionalmente, y 3=siempre; y para satisfacción global: 0=nada, hasta 10=muy satisfecho)

Actividades cotidianas

Ninguno de los 40 pacientes refirió dificultad severa para realizar alguna

de las 6 acciones cotidianas evaluadas. Ninguno refirió problemas para ver la

tele o trabajar con ordenador, mientras que 4 de 29 pacientes (13.8%) refirieron

22

dificultades moderadas para conducir de noche, 2 de 40 (5%) refirieron

dificultades para leer o coser, 1 de 40 (2.5%) refirió problemas para

maquillarse, y 2 de 33 (6.1%) refirieron problemas para usar el móvil.

Dependencia de las gafas, satisfacción global y pre ferencia por un ojo

Un alto porcentaje de pacientes (92.5%) refirieron independencia total de

las gafas a todas las distancias. El 97.5% no usaba gafas para lejos, el 92.5%

no usaba gafas para visión intermedia, y el 97.5% no usaba gafas para cerca.

La puntuación en satisfacción global fue de 8.80±0.88, con un 92.5% de

puntuaciones de 8 o superior.

Treinta y tres pacientes (82.5%) no refirió una clara preferencia por un

ojo, 5 pacientes (12%) prefirieron la visión del ojo implantado con Lentis, y 2

(5%) prefirieron el ojo de la Lisa.

23

Conclusiones

Este trabajo describe la combinación de 2 tipos de LIOMs, una difractiva

(Acri.Lisa) y la otra refractiva (Lentis MPlus) combinadas en un intento de

mejorar la visión intermedia, principal inconveniente de las actuales LIOMs

difractivas.

En un estudio publicado con pacientes implantados bilateralmente con

Lentis MPlus16, se reportan resultados excelentes en visión de lejos e

intermedia, y un poco menos buenos en visión próxima: AVCC binocular

promedio de -0.04±0.07 LogMAR, con AVPCC a 40 cm de 0.06±0.07 LogMAR

(1.10 y 0.87 en notación decimal, respectivamente). La AVSC binocular

promedio fue de 0.93 decimal, mientras que la AVPSC fue de 0.82 a 40 cm

(que resultó ser la distancia cercana a la que la lente dio el mejor resultado). La

curva de desenfoque mostró muy poca caída en visión intermedia, con un valor

mínimo localizado entre 70 cm y 1 m de aproximadamente 0.75 en notación

decimal. En este estudio se demostró también la poca dependencia pupilar de

esta lente16. McAlinden y colaboradores14 combinaron dos modelos de Lentis

MPlus con diferentes adiciones (+3.00 Dp en un ojo y +1.50 Dp en el otro), y

obtuvieron buenos resultados a todas las distancias, con un significativo

incremento en la calidad de vida de sus 44 pacientes estudiados.

Según nuestros resultados, la combinación de una lente zonal refractiva

con una difractiva en pacientes que desean la independencia de las gafas tras

la cirugía de cataratas, proporciona óptimos resultados a todas las distancias.

La AVSC binocular fue de al menos 0.12 LogMAR (0.76 decimal) a todas las

distancias medidas entre 6 m y 33 cm. La lente difractiva proporcionó muy

buena visión lejana y muy próxima (a 33 cm), mientras que la lente refractiva

compensó las carencias en visión intermedia, e incluso en VP a 40 cm. Se han

reportado datos en varios estudios realizados con LIOMs difractivas, como la

Acri.Lisa, mostrando la excelente visión lejana y próxima que proporcionan en

ametropías bajas-moderadas9, en hipermétropes présbitas17, y en miopes con

cirugía corneal ablativa previa18. Sin embargo, la visión intermedia es el punto

débil de las LIOMs difractivas9,10,23. Por otro lado, la Lentis MPlus ofrece buena

visión lejana e intermedia, pero menor visión próxima en comparación con

24

LIOMs difractivas14-16. Este buen funcionamiento de la Lentis en visión

intermedia es la razón para combinarla con una LIOM difractiva, intentando

mejorar la visión a todas las distancias. La zona de transición entre las dos

zonas refractivas de la Lentis MPlus podría ser la explicación de la buena visión

intermedia que permite, incluso considerando que se trata de una lente bifocal.

Como era de esperar, el resultado visual monocular de la Lentis MPlus

en visiones intermedias ha sido mejor que el de la lente difractiva, mientras que

la visión lejana fue comparable con ambos modelos. La lente difractiva

proporcionó mejores resultados a distancias muy cortas, y la lente refractiva

zonal proporcionó mejor visión cercana en un mayor rango de distancias.

En la actualidad hay una tendencia a reducir el valor dióptrico de la

adición en algunos modelos de LIOMs difractivas buscando una mejor visión

intermedia10,24, pero incluso estos modelos difractivos con menor adición

siguen presentando visión intermedia pobre. Así por ejemplo, Kohnen y

colaboradores10 reportan un valor promedio de AVISC a 70 cm de 0.2 LogMAR

con implante bilateral de LIOM difractiva Restor de adición +3.00 Dp (Alcon),

que resulta un valor inferior al de 0.12 LogMAR a 70 cm encontrado en este

trabajo.

La combinación de lentes refractivas y difractivas no es algo nuevo.

Gunenc y Celik12 la plantearon en 2008, combinando una LIOM difractiva

CeeOn con una LIOM refractiva Array (ambas del laboratorio AMO), obteniendo

una independencia de gafas a todas las distancias en el 90% de sus pacientes.

Goes13 combinó la lente refractiva ReZoom (AMO) con la difractiva Tecnis

(AMO) y encontró también que la combinación permitió un mayor rango de

visión óptima; pero los valores que encontró para AVPCC (0.3 LogMAR, o 0.5

decimal) fueron menores que los encontrados en el presente trabajo. Las

LIOMs refractivas como la ReZoom permiten visión intermedia similar a la de

las LIOMs difractivas de adición +3.00 Dp10, y por tanto inferior a la

proporcionada por la Lentis MPlus16. Por ello, los resultados de los pacientes

implantados con la combinación de lentes estudiada en este trabajo, son

mejores que los de estudios previos que emplean otras combinaciones de

LIOMs refractivas y difractivas.

25

La pérdida de sensibilidad al contraste es un punto débil de las LIOMs3.

Se han publicado datos de sensibilidad al contraste fotópica en visión lejana

con implante bilateral de Lentis MPlus, similares a los obtenidos con lentes

monofocales, excepto para altas frecuencias espaciales16. Alió y

colaboradores15 han obtenido valores de SC fotópica con Lentis MPlus

similares a los obtenidos con lentes monoculares, encontrando también una

tendencia (aunque no estadísticamente significativa) hacia mejores valores de

SC con la LIO monofocal a altas frecuencias espaciales en condiciones

mesópicas. Los valores de SC encontrados en este trabajo para el sistema

combinado Lentis-Lisa son similares a los reportados previamente para

implante bilateral de Lentis MPlus 16, y mejores que los encontrados en

implante bilateral de Acri.Lisa9. Así pues, parece que la pérdida de SC fotópica

se minimiza con la combinación estudiada en este trabajo.

La presencia de fenómenos disfotópsicos, incluyendo deslumbramiento,

halos y disfotopsia positiva, es una causa común de insatisfacción entre los

pacientes implantados con LIOMs2,3. Estos fenómenos parecen tener una

incidencia 3.5 veces mayor con LIOMs que con LIOs monofocales26. La

combinación aquí presentada de Lentis MPlus con Acri.Lisa ha mostrado una

relativamente baja incidencia de fenómenos disfotópsicos: halos moderados en

el 10% de los pacientes, deslumbramiento moderado en el 15%, y problemas

de visión nocturna moderados en el 12.5%, con ningún paciente refiriendo

problemas severos. Las puntuaciones subjetivas para halos, deslumbramiento,

y problemas de visión nocturna fueron bajas. La presencia de fenómenos

disfotópsicos no se valoró en este trabajo de forma monocular, ya que todos los

ítems del cuestionario se referían a visión binocular. En la bibliografía16 se

reporta una incidencia de halos en implante bilateral de Lentis MPlus del 6%

(baja comparada con la obtenida aquí con el implante combinado), mientras

que el deslumbramiento (13%) y los problemas de visión nocturna (16%) tienen

similar incidencia a la de este estudio. Por tanto, la combinación de Lentis

MPlus y Acri.Lisa se comporta de manera parecida al implante bilateral de

Lentis MPlus en términos de fenómenos disfotópsicos, excepto para los halos,

que son más frecuentes con el sistema de implante combinado.

26

El uso de cuestionarios es una medida adicional a los resultados

refractivos y visuales de gran importancia. La mejora en la satisfacción del

paciente y su calidad de vida tras el implante bilateral de LIOMs en casos de

catarata, o en recambio de cristalino transparente en présbitas, es un tema de

reciente y creciente interés24,27. En este trabajo, ningún paciente ha

manifestado problemas moderados o severos para realizar actividades

cotidianas relacionadas con la visión lejana (ver televisión) o intermedia (usar el

ordenador), y sólo entre el 2.5% y el 6.1% de los pacientes han reportado

dificultades moderadas al llevar a cabo actividades relacionadas con la

necesidad de buena visión próxima (leer/coser, usar el teléfono móvil,

afeitarse/maquillarse), en contraposición al entre 13% y 22% de pacientes con

problemas moderados en estas actividades tras el implante bilateral de la

Lentis MPlus16. Parece ser por tanto que la combinación de LIOM refractiva

Lentis Mplus con LIOM difractiva Acri.Lisa conserva las ventajas

proporcionadas por el implante bilateral de Lentis en visión lejana e

intermedia16, a la vez que mejora la realización de actividades diarias que

necesitan buena visión a distancias muy cercanas.

El porcentaje de pacientes que alcanzó la independencia completa de

las gafas para todas las distancias en este trabajo fue del 92.5%, en

comparación con el 84% previamente obtenido en pacientes implantados

bilateralmente con Lentis MPlus16, o el 88% en pacientes con implante bilateral

de Restor con adición +3.00 Dp10. Es destacable el dato de que la mayoría de

pacientes en este trabajo (82.5%) no mostró una clara preferencia por alguno

de los dos ojos. Los pacientes en este trabajo no presentaron una clara

dominancia antes del desarrollo de las cataratas, y tenían longitudes axiales

similares en ambos ojos. Sin embargo, la presencia de una clara dominancia

ocular no contraindica la combinación de distintas LIOMs con diferentes

diseños y adiciones. Así, McAlinden y Moore14 emplearon la combinación de

LIOMs Lentis MPlus con adición de +1.50 Dp en el ojo dominante y de +3.00

Dp en el contralateral con la finalidad de ofrecer al ojo dominante la mejor

visión intermedia, y al no dominante la mejor visión cercana. La cuestión sobre

si la LIOM refractiva se debe implantar en el ojo dominante y la LIOM difractiva

27

en el contralateral, o al revés, sigue abierta a debate, y deberá ser abordada en

futuros estudios.

En resumen, la combinación de una LIOM zonal refractiva con una LIOM

difractiva ha dado como resultado una excelente visión lejana, intermedia y

cercana, con baja incidencia de fenómenos disfotópsicos significativos, y sin

una pérdida de SC fotópica significativa. La mayoría de los pacientes consiguió

la independencia total de las gafas y refirió una alta satisfacción. Esta

estrategia puede ser una opción interesante para mejorar la visión intermedia, a

la vez que se mantiene la buena visión lejana y próxima proporcionada por las

LIOMs comúnmente usadas.

28

Conclusions

The present study describes the combination of 2 types of MIOLs, one

diffractive (Acri.Lisa) and the other refractive (Lentis MPlus), combined in an

attempt to overcome the main drawback of bilateral diffractive MIOLs implants:

the intermediate vision.

In a published study with bilateral Lentis Mplus MIOLs implant16, authors

reported excellent distance, intermediate, and -to a lesser extent- near vision

results: mean binocular logMAR CDVA was -0.04 ± 0.07, while DCNVA was

0.06 ± 0.07 at 40 cm (1.10 and 0.87 decimal, respectively). The mean binocular

decimal UDVA of 0.93 decimal, and mean binocular decimal UNVA of 0.82 at

40 cm (which was the best distance for near).The defocus curve showed little

intermediate vision drop off; the minimum intermediate vision between 70 cm

and 1 m was approximately 0.75 decimal. The Lentis Mplus MIOL also showed

pupillary independence16. McAlinden et al14 combined 2 models of Lentis Mplus

MIOL with different reading additions (+3.00 D or +1.50 D). They reported

excellent distance, intermediate, and near vision in all 44 studied eyes, with

significant improvement in quality of life.

According to our results, the combination of zonal refractive and

diffractive MIOLs in patients seeking for spectacle independence after cataract

surgery provided excellent vision at a full range of distances. Binocular

uncorrected visual acuity was equal or better than 0.12 logMAR (0.76 decimal)

at all distances measured between 6 m and 33 cm. The diffractive MIOL

provided excellent distant and very near vision (33 cm), while the refractive

MIOL compensated for the intermediate distances and even for the near vision

at 40 cm. It has been reported that diffractive MIOLs such as Acri.Lisa provide

excellent simultaneous distance and near vision in low to moderate ametropia,9

in presbyopic hyperopes17, and in myopes with previous laser refractive

surgery18. However, intermediate vision is a weaknesses of diffractive MIOL

technology9;10;23. On the other side, the Lentis Mplus MIOL provides excellent

distant and intermediate vision, but lower near vision in comparison with

diffractive multifocal models14-16. This good performance for intermediate

distances is the reason for combining the new Lentis Mplus with the diffractive

29

MIOL model, aiming to improve simultaneous vision at all distances. The

transition zone between both refractive areas of the Lentis Mplus MIOL may

explain the acceptable intermediate vision, even considering that Lentis Mplus

is a bifocal lens.

As expected, monocular performance of the Lentis Mplus for

intermediate vision yielded better results than the diffractive multifocal model,

while distance vision achieved with both MIOLs were comparable. The

diffractive MIOL provided better very near vision and the zonal refractive MIOL

provided better near vision at more extended distances.

Recently, there has been a trend towards reducing the power of the near

addition is some models of diffractive MIOLs in order to improve intermediate

vision10;24, but even this diffractive models with lower addition still present poor

intermediate vision. Kohnen et al10 reported mean uncorrected vision of 0.20

logMAR at 70 cm with bilateral Restor +3.00 D (Alcon) MIOL, which is inferior to

the value of 0.12 logMAR at 70 cm reported in the present study.

Combining refractive and diffractive MIOLs is not a new idea. It was firstly

published by Gunenc and Celik12 in 2008 describing the visual performance of

patients implanted with the refractive Array (AMO) and the diffractive CeeOn

(AMO) MIOLs, showing that 90% of patients was able to function without

spectacles at all distances. Goes13 combined the refractive ReZoom (AMO) and

the diffractive Tecnis (AMO) MIOLs, and also found that the combined approach

allowed optimal vision for a higher range of distancies, but, his reported values

for binocular DCIVA (logMAR 0.3, about 0.5, decimal) were lower than those

reported in the present study. Refractive multifocal models such as the ReZoom

IOL show intermediate vision similar to that provided by the +3.00 D multifocal

diffractive models10 and thus inferior to the intermediate vision provided by the

Lentis Mplus MIOL16. Thus, results from the present study exceed those

previously reported using other combinations of refractive and diffractive MIOLs.

Loss of CS is a drawbacks of MIOL technology3. It has reported that

photopic distant CS with bilateral Lentis Mplus MIOLs is similar to that of

bilateral monofocal IOLs, except at higher frequencies16. Alió et al15 found

similar photopic CS values in a comparison of the Lentis Mplus IOL and a

30

monofocal IOL; they also found a trend (although not significant) toward better

CS outcomes with the monofocal IOL at high spatial frequencies under mesopic

conditions. Contrast sensitivity values of the system Lentis Mplus/Acri.Lisa were

similar to those reported for bilateral Lentis Mplus16 and better than that

reported for bilateral Acri.Lisa9. So it seems that loss of CS at photopic

conditions is minimized with the combination presented herein.

Presence of photic phenomena, including glare, halos and positive

dysphotopsia is a common cause of dissatisfaction in MIOL patients2;3. Photic

phenomena can be 3.5 times more likely with multifocal compared to monofocal

models26. The combination of Lentis Mplus and Acri.Lisa showed a relatively

low incidence of significant photic phenomena: moderate halos were present in

10% of patients, 15% reported moderate glare and 12.5% reported moderate

night vision problems, with none of the patients mentioning these photic

phenomena as severe problems. Subjective scores for halos, glare, and night

vision problems, were low. Monocular presence of photic phenomena was not

tested as all the items in the patient questionnaire referred to binocular

performance.

In a previous study, the incidence of halos with bilateral Lentis Mplus

MIOL was 6%, lower compared to the combination of Lentis Mplus/Acri.Lisa,

while glare (13%) and night vision problems (16%) had similar incidences.16

Hence, the combination of Lentis Mplus and Acri.Lisa behaved closely to

bilateral Lentis Mplus in terms of photic phenomena, except for halos that were

more frequent with the combination of lenses.

The use of questionnaires is an important additional measure of

refractive and visual results. Improvement in patient satisfaction and quality of

life after bilateral implantation of MIOLs in cataract or presbyopic clear-lens-

extraction patients has been reported recently24;27. In the present study none of

the patients manifested moderate or significant problems for daily activities

related to distance vision (watching television) or intermediate vision (using a

computer), and only between 2.5% and 6.1% of patients reported moderate

difficulties for carrying out activities in which very accurate near vision is

necessary (reading/sewing, using a cell phone or shaving/making-up) in

31

contrast to 13% to 22% of patients with moderate problems for these items after

bilateral Lentis Mplus MIOL16. It seems therefore that combining the Lentis

Mplus with a diffractive MIOL model kept the advantages provided by bilateral

Lentis Mplus in far and intermediate vision activities, and improved daily

activities in which near vision at very close distances is needed.

The percentage of patients who achieved complete independence of

spectacles for all distances was 92.5%, in comparison with 84.0% previously

reported in patients bilaterally implanted with the Lentis Mplus16, or 88% in

patients with bilateral Restor +3.00 D MIOL.10 This higher percentage of

spectacle independence can be explained by the better near vision provided by

the combination of Lentis Mplus and Acri.Lisa in comparison with bilateral Lentis

Mplus, and the better intermediate vision in comparison with Restor +3.00 D. It

is noteworthy that the majority of patients (82.5%) did not prefer the vision of

one eye over the other when specifically asked about this item. Patients in this

work did not present a clear ocular dominance before cataract progression and

had similar axial length in both eyes. However, the presence of ocular

dominance does not contraindicate the combination of MIOLs with different

designs or additions. McAlinden and Moore14 used the combination of Lentis

Mplus MIOLs with a + 1.50 D addition in the dominant eye and + 3.0 D addition

in the nondominant eye in order to provide the dominant eye with better

intermediate vision and the nondominant eye with better near vision. The

question if the refractive multifocal IOL should be implanted in the dominant eye

and the diffractive multifocal IOL in the non-dominant eye, or the opposite, is

open to debate and it should be addressed in future studies.

In summary, combining zonal refractive and diffractive MIOLs resulted in

excellent distant, intermediate and near vision, with low incidence of significant

photic phenomena and without significative loss of CS at photopic conditions.

Most of the patients achieved complete independence of spectacles, and were

highly satisfied. This approach may be an option to improve intermediate vision,

while maintaining the excellent far and near vision provided by the commonly

used diffractive multifocal IOL models.

32

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