Tr. Depresivos e Intento de suicidio.pdf

DEPRESIÓN EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA.

Dr. Luis San Martín Beltrán Psiquiatra Infantojuvenil

Dr. Luis San Martin B.

*  Almonte, C., Correa, A. & Montt, M. (2003). Trastornos del estado de ánimo.

*  Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013 , MINSAL

Bibliografía:


q Conocer los trastornos depresivos más frecuentes en población infantojuvenil.

q Contar con los conocimientos básicos para identificar, evaluar y diagnosticar los Trastornos del estado del ánimo en la infancia y adolescencia.

q Conocer las principales medidas terapéuticas que pueden implementarse .

Objetivos


q La depresión es un trastorno del humor y del estado de ánimo que se manifiesta a partir de una serie de síntomas que incluyen cambios bruscos del humor, irritabilidad, falta de entusiasmo y una sensación de congoja o angustia que trasciende a lo que se considera como normal.

q Con frecuencia tiende a manifestarse en cualquier etapa del ciclo vital y con varios episodios, adquiriendo un curso recurrente con tendencia a la recuperación entre episodios.

q La depresión en la adolescencia incluye el Trastorno Depresivo Mayor y la Distimia.

Introducción.


q La Organización Mundial de la Salud [10] refiere que 350 millones de personas padecen depresión en el mundo.

q En Chile, según la Encuesta Nacional de Salud (2011) [11], el 25.7% de las mujeres mayores de 15 años y el 8.5% de los hombres, presentaron sintomatología depresiva.

Epidemiología.


q La Depresión tiene una prevalencia de un 2% en la niñez y entre 4% a 8% en la adolescencia, aumentando a medida que se avanza en el periodo evolutivo

q La relación entre mujeres y hombres es de 1:1 en menores 10 años y de 2:1 en la adolescencia.

q La prevalencia del Trastorno Depresivo Mayor varía desde 3.3% a 12.4% y para Distimia desde 2.0% a 6,4%

Epidemiología.


q Para su diagnóstico en nuestro país se usan criterios de la CIE 10, similares a los del DSM V.

q El CIE 10 diferencia el diagnostico de episodios leve , moderado y severo , así como con y sin síntomas psicóticos.

q Además establece la posibilidad de diagnóstico de Trastorno depresivo recurrente en sus distintas formas.

q Establece Criterios para la Distimia o Trastorno depresivo prolongado.

Diagnóstico:


Definición Trastorno Depresivo Mayor.

“ Alteración del estado del animo con descenso del Humor que termina en tr isteza ,acompañado de diversos sintomas y signos de tipo vegetativo , emocionales, del pensamiento, del comportamiento y de los r i tmos vitales,que persistan a lo menos por dos semanas , que tiende a manifestarse en el curso de la vida en forma episodica o r e c u r r e n t e c o n t e n d e n c i a a l a recuperación entre ellos.”.


El Trastorno depresivo prolongado o también conocido como distimia, a diferencia del trastorno depresivo ma-yor es un tipo de depresión en la cual los síntomas tienen una duración mayor que en la depresión, es decir son crónicos se pueden llegar a presentar de forma continua por un período mínimo de 2 años; sin embargo la severidad e intensidad de los síntomas es menor.

Definición Trastorno Depresivo prolongado, Distimia.


F32.0 Episodio depresivo leve. F32.1 Episodio depresivo moderado. F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. F32.8 Otros episodios depresivos. F32.9 Episodio depresivo sin especificación.

CIE10


F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve. F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado. F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos. F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticos. F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión. F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes. F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificación.

CIE 10


F34; Trastorno del Humor persistentes. Distimia (F34.1)

CIE 10


Criterios Diagnósticos generales para Episodio Depresivo CIE 10.

A.-‐ Al menos dos semanas de duración. B.-‐No atribuible a abuso de Sustancias psicoactivas o a Trastorno mental orgánico.

c.-‐ Síndrome Somático


Síndrome Somático:

1.Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras.

2.-‐Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente

provocan una respuesta. 3.-‐ Despertarse en la mañana 2 o mas horas antes de la hora habitual. 4.-‐Empeoramiento matutino del Humor Depresivo. 5.-‐Presencia de enlentecimiento motor o agitación. 6.-‐ Pérdida marcada del apetito. 7.-‐ Pérdida de peso de al menos 5% en el ultimo mes. 8.-‐ Notable disminución del interés sexual.


q La severidad de la Depresión va a depender del número de síntomas presentes, de la severidad de ellos y del tiempo de evolución.

q El episodio grave puede incluir síntomas psicóticos o alto riesgo suicida.

q La depresión recurrente, la persona ha experimentado a lo menos un Episodio anterior.


Criterios diagnósticos para Distimia según CIE 10:

A.  Presencia de al menos dos años de humor depresivo constante o constantemente recurrente. Los períodos intermedios de estado de ánimo normal raramente duran más que pocas semanas y no hay episodios de hipomanía.

B.  Ninguno, o muy pocos, de los episodios individuales de depresión en este período de dos años debe ser lo suficientemente severo o prolongado para cumplir los criterios de episodio depresivo recurrente leve.

C.  Presencia de por lo menos 3 de los siguientes síntomas durante, al menos, alguno de los períodos de depresión:


Síntomas; 1) Disminución de la energía o la actividad (2) Insomnio (3) Pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inferioridad (4) Dificultad para concentrarse (5) Llanto fácil (6) Pérdida de interés o satisfacción por el sexo u otras actividades placenteras (7) Sentimientos de desesperación o desesperanza (8) Percepción de incapacidad para afrontar responsabilidades rutinarias de la vida diaria (9) Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado (10) Aislamiento social (11) Disminución de la locuacidad


q Los criterios generales resultan insuficientes para diagnosticar depresión en las diferentes etapas del desarrollo infantil.

q Muchos niños y adolescentes adolescentes tienen dificultades para describir sus estados anímicos internos.

q Podrán manifestar los síntomas depresivos según la capacidad que tengan para vivenciar la patología depresiva y su capacidad de descrebirlos.

Características en la infancia y la adolescencia.


q A menudo los adolescentes con depresión se presentan a la consulta con un problema de expresión conductual.

q Los síntomas de depresión se expresan por lo

general en un cambio brusco en su comportamiento, descenso del rendimiento escolar, notas o fracaso académico,

q Problemas de concentración, fatiga, aislamiento y ausentismo escolar, incremento de la irritabilidad con discusiones o peleas en casa o con profesores o compañeros.



q Los adolescentes muchas veces no quieren ir al colegio, no desean estar en su casa y pasan mucho tiempo fuera.

q Suelen presentarse sentimientos de que nadie los quiere.

q  También puede presentarse conductas de robo como refuerzo emocional, conductas de búsqueda de contacto sexual, especialmente en niñas, como forma de obtener atención y afecto.



Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013 Síntomas Presuntivos Aún cuando los síntomas y signos centrales de la depresión son los mismos para niños, adolescentes y adultos, la prominencia de algunos de éstos puede cambiar según la edad. A menudo los adolescentes con depresión se presentan a la consulta con un problema de expresión conductual, lo cual dificulta la detección de la depresión. Los síntomas de depresión se expresan por lo general en un cambio brusco en su comportamiento, descenso del rendimiento escolar, notas o fracaso académico, así como en problemas de concentración, fatiga, aislamiento y ausentismo escolar, incremento de la irritabilidad con discusiones o peleas en casa o con profesores o compañeros. Los adolescentes muchas veces no quieren ir al colegio, no desean estar en su casa y pasan mucho tiempo fuera. Suelen presentarse sentimientos de que nadie los quiere. También puede presentarse conductas de robo como refuerzo emocional, conductas de búsqueda de contacto sexual, especialmente en niñas, como forma de obtener atención y afecto, las que se relacionan con baja autoestima y poca confianza en el futuro. Es posible identificar elementos clínicos de la depresión en los diversos ambientes o contextos de un adolescente. La Tabla Nº 10 muestra los principales síntomas en las áreas: afectiva, psicomotora, cognitiva, conductual, relacional y de los ciclos bilógicos, según el contexto donde se desenvuelve el adolescente [84]. Tabla 10: sintomatología depresiva en el adolescente, según áreas.

ADOLESCENTE FAMILIA COLEGIO Síntomas Afectivos

Tristeza La familia se queja de las variaciones de ánimo y de la irritabilidad

En el colegio pueden verse más aislados, poco participativos en clases

Labilidad emocional Irritabilidad

Pueden reconocer comportamientos evitativos asociados a la ansiedad

Ansiedad Perciben mayor nerviosismo e impaciencia

Síntomas del Ánimo Desánimo Apatía Desgano Anhedonia

La familia identifica las dificultades para mantener en funcionamiento las actividades normales

El colegio informa escasa participación en clases, poco interés, distractibilidad y desatención

Algunos padres tienen problemas en la comprensión de los síntomas depresivos cuando el adolescente manifiesta interés

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Síntomas depresivo( según fuente de información):


Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013 Baja de la libido

por actividades sociales o por labores que demanden menor esfuerzo en comparación con las actividades escolares o domésticas Las parejas de los adolescentes pueden

reconocer el cambio en el interés Síntomas de los Ciclos Biológicos

Insomnio de conciliación, medio y de despertar precoz

Menos sensible de ser detectado por los padres

En el colegio se les ve cansados

Algunos se quejan de la prolongación de las actividades nocturnas, tales como uso del computador y otros

Pueden haber inasistencias debidas al mal dormir Pueden reportar que se duermen en clases

Hipersomnia diurna (Más frecuente en mujeres con otros elementos atípicos)

La familia se queja del bajo interés por estudiar, hacer los trabajos o participar en otras actividades familiares por el exceso de sueño

Ídem

Cambios en el patrón alimentario

La familia registra los aumentos del apetito como “ansiedad por comer”

Algunos pueden percibir la baja de energía

Aumento o disminución del apetito

Menor rendimiento en las actividades físicas

Aumento o disminución del peso

Síntomas Psicomotores Agitación psicomotora Cambios en el nivel de actividad

que aparece junto a estado de ánimo variable

Pudiera manifestarse como episodios conductuales o disruptivos en el colegio

Retardo psicomotor Se los ve cansados Ídem Los padres se quejan del

enlentecimiento para realizar las actividades domésticas o los estudios

Síntomas Cognitivos Baja concentración Evitan el estudio Mal rendimiento

Olvidan los trabajos Impresionan desinteresados en los aprendizajes

Sentimientos de inseguridad, incompetencia, inutilidad

En la familia pueden mostrarse evitativos y rechazantes a realizar las actividades normales

Poca participación en las actividades regulares

Los padres se preocupan de la

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Síntomas depresivos ( según tipo):


Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013 Baja de la libido

por actividades sociales o por labores que demanden menor esfuerzo en comparación con las actividades escolares o domésticas Las parejas de los adolescentes pueden

reconocer el cambio en el interés Síntomas de los Ciclos Biológicos

Insomnio de conciliación, medio y de despertar precoz

Menos sensible de ser detectado por los padres

En el colegio se les ve cansados

Algunos se quejan de la prolongación de las actividades nocturnas, tales como uso del computador y otros

Pueden haber inasistencias debidas al mal dormir Pueden reportar que se duermen en clases

Hipersomnia diurna (Más frecuente en mujeres con otros elementos atípicos)

La familia se queja del bajo interés por estudiar, hacer los trabajos o participar en otras actividades familiares por el exceso de sueño

Ídem

Cambios en el patrón alimentario

La familia registra los aumentos del apetito como “ansiedad por comer”

Algunos pueden percibir la baja de energía

Aumento o disminución del apetito

Menor rendimiento en las actividades físicas

Aumento o disminución del peso

Síntomas Psicomotores Agitación psicomotora Cambios en el nivel de actividad

que aparece junto a estado de ánimo variable

Pudiera manifestarse como episodios conductuales o disruptivos en el colegio

Retardo psicomotor Se los ve cansados Ídem Los padres se quejan del

enlentecimiento para realizar las actividades domésticas o los estudios

Síntomas Cognitivos Baja concentración Evitan el estudio Mal rendimiento

Olvidan los trabajos Impresionan desinteresados en los aprendizajes

Sentimientos de inseguridad, incompetencia, inutilidad

En la familia pueden mostrarse evitativos y rechazantes a realizar las actividades normales

Poca participación en las actividades regulares

Los padres se preocupan de la

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Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

expresión de emociones autodepreciativas

Pensamientos suicidas No aparecen abiertamente en la familia

No aparecen abiertamente

Pensamientos asociados con la muerte

A veces el adolescente los reporta ante una situación vivida con mayor frustración

Pares cercanos al adolescente pueden tomar la iniciativa de contarle a profesores u orientadores

Sentimientos de culpa No aparecen abiertamente No aparecen abiertamente Síntomas Conductuales

Comportamiento agresivo Episodios de autoagresión pueden tardar meses en ser reconocidos por los padres

Pudieran mostrarse primeramente en el contexto escolar Auto o heteroagresividad

Consumo de alcohol u otras sustancias

Pueden pasar inadvertidos Pueden aparecer complicaciones derivadas del consumo, tales como cambios de ánimo, baja del rendimiento, problemas mayores de conducta

Síntomas Relacionales Menor interés en las relaciones interpersonales

Los padres describen el aislamiento y retraimiento en las casas

En el colegio se los puede describir como replegados sobre sí mismo y con tendencia al aislamiento

Notan el cambio en el interés para salir e interactuar con los pares

Mayor conflictividad en las relaciones interpersonales

Aparecen importantes problemas dentro de las familias

Pueden aparecer expresiones de negativismo, desafío y pasividad en la sala de clases

Los padres se quejan de mayor oposicionismo y falta de participación en las actividades regulares familiares

Puede rechazar la participación en las actividades con el grupo curso, por ejemplo, salidas, fiestas, viaje de estudio

Fuente: (*) Elaborado por Dra. Muriel Halpern para esta Guía Clínica [84]

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Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013 Síntomas Presuntivos de Depresión en Adolescentes:

Puesto que los adolescentes se encuentran insertos en sus familias y en la comunidad escolar, la detección de los cambios asociados al trastorno depresivo puede ser efectuada en estos contextos. Cambios conductuales, disminución del rendimiento escolar o alteraciones fisiológicas, son algunos de los elementos clínicos que deben generar una alerta en las personas que se encuentran próximas a los adolescentes.

Junto con los elementos categoriales que permiten establecer el diagnóstico de los trastornos depresivos en la adolescencia, es necesario integrar los enfoques ecosistémicos y evolutivos, que van a permitir enriquecer la evaluación y por lo tanto, las intervenciones preventivas, promotoras y de diagnóstico integral, implicando mejoras en el tratamiento de este grupo particular.

En la tabla Nº 11 se presenta un resumen de los principales síntomas asociados a la depresión en adolescentes.

Tabla Nº 11: Resumen principales síntomas asociados a depresión en adolescentes EMOCIONALES SOMÁTICOS RELACIONALES

- Animo bajo - Ansiedad, angustia - Pérdida del interés o del placer - Variaciones en el estado emocional - Tristeza - Ideación, amenazas e intentos suicidas - Baja del rendimiento escolar y la

concentración en clases - Rechazo escolar - Irritabilidad, mal humor - Fobias aisladas

- Alteraciones en la alimentación y en el sueño

- Quejas somáticas o físicas

- Dificultades en la relación con la familias y con los pares

- Aislamiento

- Labilidad emocional

- Pensamientos suicidas

Recomendaciones

Recomendación Nivel de evidencia

Grado de recomendación

Se debe aplicar tamizaje de depresión a todos los adolescentes que asistan a control de salud. 2 A

Para que el proceso de cribado sea completo, se recomienda que el adolescente y algún adulto significativo, por separado, respondan un instrumento de tamizaje, con el fin de minimizar los falsos positivos y falsos negativos.

2 A

Se debe evaluar anualmente la presencia de depresión en adolescentes cuyas madres y/o padres tengan diagnóstico de depresión, ya que tienen entre 3 y 4 veces más probabilidades de desarrollar el trastorno.

1 A

Se debe evaluar anualmente la presencia de depresión a adolescentes con antecedentes de VIF, abuso o negligencia.

1 A

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q EDM asociado con alucinaciones o ideas delirantes congruentes o no congruentes con el humor o Poco frecuente en los adolescentes. Los niños manifiestan más alucinaciones

q Aparece en el 30% de los EDM q  Se asocial con mayor gravedad, con mayor morbilidad a largo plazo, con peor respuesta a monoterapia antidepresiva y a placebo

Depresión Psicótica.


Vulnerabilidad y gatillantes Individuales, familiares y contextuales.

Factores de riesgo.


Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013 Tabla Nº 5: Factores de vulnerabilidad, activación y protección en la depresión de niños y adolescentes

Factores de Vulnerabilidad � Factores genéticos � Historia de trastorno afectivo de los padres � Sexo Femenino � Edad Post-puberal � Antecedentes de síntomas depresivos � Antecedentes de abuso sexual en la infancia

(especialmente en mujeres) � Afectividad Negativa � Pensamientos de tipo rumiativo

Incrementan la predisposición general, pero rara vez provocan directamente la

enfermedad

Factores de Activación (gatillantes)

� Conflictos Conyugales � Desestructuración familiar � Acoso o humillación � Situaciones de abuso: físico, emocional o sexual � Consumo de tóxicos

Directamente implicados en el comienzo de la depresión y en presencia de factores de vulnerabilidad, sus efectos pueden ser

mayores. Suelen ser acontecimientos no deseados que dan lugar a cambios

permanentes en las relaciones familiares y de amistad

Factores de Protección � Buen sentido del humor � Buenas relaciones de amistad � Relaciones estrechas con uno o más miembros de la

familia � Logros personales valorados socialmente � Nivel de inteligencia normal-alto � Práctica de algún deporte o actividad física � Participación en clubes escolares/sociales o en

voluntariado

Reducen la probabilidad de depresión en presencia de factores de vulnerabilidad o de

activación

Fuente: Adaptado de Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia (2009) [36] En la Tabla Nº 6 se enuncian algunos de los principales factores de riesgo individuales, familiares y contextuales asociados a depresión en adolescentes Tabla Nº 6: Factores de Riesgo para Depresión en Adolescentes

INDIVIDUALES FAMILIARES CONTEXTUALES 9 Estilo atribucional estable,

negativo e interno. 9 Baja autoestima 9 Competencia social limitada. 9 Presencia de trastornos

comórbidos: ansiosos, abuso

9 Madre con antecedentes de depresión 9 Historial de depresión en la familia 9 Maltrato físico 9 Abandono 9 Negligencia 9 Abuso sexual

9 Pobreza 9 Hacinamiento 9 Alta movilidad

residencial

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Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013 Tabla Nº 5: Factores de vulnerabilidad, activación y protección en la depresión de niños y adolescentes

Factores de Vulnerabilidad � Factores genéticos � Historia de trastorno afectivo de los padres � Sexo Femenino � Edad Post-puberal � Antecedentes de síntomas depresivos � Antecedentes de abuso sexual en la infancia

(especialmente en mujeres) � Afectividad Negativa � Pensamientos de tipo rumiativo

Incrementan la predisposición general, pero rara vez provocan directamente la

enfermedad

Factores de Activación (gatillantes)

� Conflictos Conyugales � Desestructuración familiar � Acoso o humillación � Situaciones de abuso: físico, emocional o sexual � Consumo de tóxicos

Directamente implicados en el comienzo de la depresión y en presencia de factores de vulnerabilidad, sus efectos pueden ser

mayores. Suelen ser acontecimientos no deseados que dan lugar a cambios

permanentes en las relaciones familiares y de amistad

Factores de Protección � Buen sentido del humor � Buenas relaciones de amistad � Relaciones estrechas con uno o más miembros de la

familia � Logros personales valorados socialmente � Nivel de inteligencia normal-alto � Práctica de algún deporte o actividad física � Participación en clubes escolares/sociales o en

voluntariado

Reducen la probabilidad de depresión en presencia de factores de vulnerabilidad o de

activación

Fuente: Adaptado de Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia (2009) [36] En la Tabla Nº 6 se enuncian algunos de los principales factores de riesgo individuales, familiares y contextuales asociados a depresión en adolescentes Tabla Nº 6: Factores de Riesgo para Depresión en Adolescentes

INDIVIDUALES FAMILIARES CONTEXTUALES 9 Estilo atribucional estable,

negativo e interno. 9 Baja autoestima 9 Competencia social limitada. 9 Presencia de trastornos

comórbidos: ansiosos, abuso

9 Madre con antecedentes de depresión 9 Historial de depresión en la familia 9 Maltrato físico 9 Abandono 9 Negligencia 9 Abuso sexual

9 Pobreza 9 Hacinamiento 9 Alta movilidad

residencial

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Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

de sustancias, déficit atencional con o sin hiperactivdad, de la conducta, del aprendizaje, trastornos de la alimentación, enfermedades médicas crónicas se asocia al desarrollo y mantención de síntomas depresivos.

9 Crianza sin apoyo 9 Hostilidad 9 Rechazo 9 Falta de comunicación afectiva. 9 Patología psiquiátrica de los padres

(incluido el abuso de sustancias, los trastornos somatomorfos y los trastornos de ansiedad en general).

9 Haber sufrido

violencia escolar por más de 3-6 meses.

Fuente: Elaboración propia con datos [66] [67] [68] [69] [70] [71]:

Escalas de tamizaje Según estudios en Estados Unidos, sólo la mitad de los adolescentes con depresión son diagnosticados antes de llegar a la edad adulta y dos de cada tres jóvenes con depresión no se detectan en atención primaria [24]. En Chile, según datos obtenidos de la Encuesta Nacional de Salud [11] la población entre 15 y 17 años con síntomas depresivos, el 50% dice haber sido diagnosticado alguna vez en la vida. Los instrumentos de tamizaje tienen por fin aumentar la detección precoz de pacientes con depresión, con el fin de que más personas reciban tratamiento adecuado, así como para realizar intervenciones preventivas en aquellos pacientes con mayor riesgo [72]. En todo caso, los instrumentos de cribado servirían únicamente para detectar una posible depresión, y será necesario realizar posteriormente un diagnóstico mediante entrevista clínica [3] [24]. Para lograr los mejores resultados, existe consenso respecto de que es necesario preguntar sobre los síntomas y los problemas actuales tanto a los niños como a sus padres, de forma independiente, combinando ambos grupos de respuesta para lograr una mejor estimación [45] [3] [24] [72], fundamentalmente, en edades por debajo de los 14 años [72]. Con respecto al tamizaje en el ámbito escolar, en un ensayo clínico aleatorizado y controlado se observó que el entrenamiento de profesores para detectar la depresión en adolescentes no mejoró su habilidad para reconocer esta patología entre los alumnos [73].

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Resumen; factores de riesgo:


q La depresión en los adolescentes rara vez se presenta como una entidad única, siendo frecuente la comorbilidad con uno o más trastornos.

q Entre el 40 y el 70% presentan trastornos mentales asociados a la depresión.

q La comorbilidad más frecuente son los Trastornos de ansiedad, los Trastornos del Comportamiento ( especialmente T. Hipercinético) y el abuso de sustancias.

q Muy importante es la comorbilidad entre ambos cuadros depresivos ( depresión doble).

q 

Comorbilidad:


q Estados depresivos normales. q Trastornos de ansiedad. q Otro trastorno depresivo( TDM, distimia), q Trastorno oposicionista desafiante y disocial. q Trastornos del desarrollo. q Trastornos alimentarios. q Abuso de sustancias. q Reacciones adaptativas. q Trastorno de estrés post traumático, q Trastorno de personalidad.

Diagnóstico diferencial:


q Condiciones médicas q Uso de medicamentos

Diagnóstico diferencial: Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

Tabla Nº 13: Aspectos a considerar en el diagnóstico diferencial del trastorno depresivo mayor en adolescentes:

PATOLOGÍAS FÁRMACOS CONSUMO DE DROGAS � Endocrinas: anemia, enfermedad

de Addison, Hipotiroidismo. � Neurológicas: síndrome

postcontusional, epilepsia. � Metabólicas: diabetes, déficit

vitamina B12. � Autoinmunes: lupus eritematoso

sistémico (LES), síndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA)

� Glucocorticoides sistémicos

� Anticonvulsionantes � Neurolépticos � Estimulantes � Anticonceptivos orales

� Alcohol � Cocaína � Pasta base de cocaína � Anfetaminas � Marihuana

Fuente: adaptado de Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia (2009)

Recomendaciones

Recomendación Nivel de evidencia

Grado de recomendación

Ante la presencia de síntomas presuntivos de depresión en adolescentes entre 10 y 14 años, derivar a psiquiatra para confirmación diagnóstica. 3 A

La derivación a confirmación diagnóstica, debe incorporar el resultado de la aplicación del instrumento de tamizaje. 3 A

La entrevista clínica es la herramienta fundamental y la acción de elección para la realización del diagnóstico integral 3 A

El proceso diagnóstico deberá incluir la evaluación de factores de riesgo y protectores para el trastorno depresivo en adolescentes. 4 A

El diagnóstico diferencial deberá descartar la presencia de otras condiciones que pudieran estar a la base de la sintomatología (otras patologías, a la ingesta de fármacos y/o al consumo de drogas).

1 A

Son exámenes recomendados para diagnóstico integral: hemograma, prueba de función tiroidea (TSH, T3, T4 libre), perfil bioquímico y screening de consumo de drogas.

1 A

El diagnóstico clínico y de la severidad del trastorno depresivo, deberá realizarse siguiendo los criterios para depresión de CIE-10, según ejes. 1 A

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Tratamiento

Objetivos del tratamiento:

Reducir y eliminar síntomas y signos

Restablecer el funcionamiento normal


Tratamiento

q Debe ser multimodal, incluyendo el empleo de medicamentos, terapias psicológicas e intervenciones psicosociales

q Se evalúan y se incluyen en el tratamiento los factores de estrés familiares, escolares y ambientales

q Hasta el 30% de los niños mejoran con la simple evaluación o una intervención mínima.

q La elección de tratamiento dependera de una serie de factores específicos tales como la etapa de desarrollo, la gravedad de la depresión, las características clínicas del caso, recursos disponibles, la historia de respuestas al tratamiento, trastornos comórbidos, las dinámicas familiares y ambientales asi como las preferencias del paciente y su familia.


Tratamiento q Intervenciones conductuales, p.e.: estructurar la rutina diaria, refuerzos positivos, estimular la asistencia a la escuela,etc.

q Intervenciones familiares , evaluación familiar , psicoeducación , tratamiento de progenitor enfermo

q Psicoterapias: Terapia cognitiva ,TCC y Terapia Interpersonal

q Terapia de grupo.


Tratamiento

Farmacoterapia 1. Antidepresivos tricíclicos ( imipramina , amitriptilina)

§  No han demostrado eficacia en niños y adolescentes

§ Mayor sensibilidad a efectos cardiovasculares § Mayor riesgo en pacientes con riesgo suicida § Mayor riesgo de viraje


Tratamiento

2. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ,ISRS (Fluoxetina , Sertralina , Paroxetina, , Citalopram) §  Primera elección en adolescentes §  Menos efectos adversos( cefalea , ansiedad, molestias

gastrointestinales, insomnio, desinhibición, etc.) §  Menor riesgo de viraje a manía


DEFINICION: q El suicidio ha sido definido como “el término que una persona en forma voluntaria e intencional hace de su vida”

q El suicidio es una de las causas más importantes de mortalidad entre los adolescentes

q  La mayor parte de los países del mundo muestran tasas en aumento

q El suicidio no es un proceso psicopatológico , sino una conducta voluntaria


q En los adolescentes la mayoría de los intentos son de tipo impulsivo

q En los adolescentes la predisposición al suicidio se presenta en un continuo que abarca desde la ideación suicida , los gestos suicidas, el intento de suicidio hasta el suicidio consumado

q El suicidio es un problema de salud pública serio y que nos compromete a todos.


q Suicidio consumado :son todos los actos autoinflingidos por el adolescente que dan como resultado su propia muerte.

q Intento de suicidio: se refiere a todo acto realizado voluntariamente por el adolescente que sin llegar a tener como resultado la muerte, es realizado de forma deliberada contra sí mismo.

q Amenaza o gesto suicida: verbalizaciones o precursores de actos que de llevarse a cabo en su totalidad, producirían daño serio o la muerte.


q Ideación suicida incluye desde los pensamientos inespecíficos sobre el escaso o nulo valor de la vida, hasta pensamientos concretos acerca de la consumación de un suicidio.

q Fantasías suicidas son representaciones diversas sobre el suicidio que cuando se asocian a situaciones estresantes pueden llevar a cometer actos suicidas.


q No se debe preguntar sobre las ideas suicidas./ al parecer el hablar reconforta.

q Las amenazas nunca llegan a concretarse./ 80% de los que se han suicidado han expresado sus ideas.

q Hacer un pacto de no suicidio evita que se consuma./ no es una garantia.


q Sociodemograficos: •  Ser hombre. •  Soltero o viudo. •  Desempleado o jubilado. •  Vivir solo. •  Sin creencias religiosas.

q Personales: •  Intentos previos. •  Antecedentes familiares. •  Patología psiquiatrica:

•  Depresión Mayor. •  Abuso de sustancias. •  Esquizofrenia. •  Trastorno de Personalidad.


q Personales;

•  Síntomas Psiquiatricos inespecíficos como Desesperanza, Ansiedad, Agitación.

•  Abandono o perdidas personales •  Disponer de un método ( armas). •  Tener una enfermedad crónica o terminal.


Valoración del riesgo suicida; q Debe realizarse en Atención primaria. q Alto porcentaje de pacientes que se suicidan han estado con su médico en el mes anterior.

q La entrevista clínica es el elemento fundamental en la valoración del riesgo suicida.


ELEMENTOS QUE CONFIEREN GRAVEDAD A UN INTENTO SUICIDA(1)

q Ser varón

q Que no haya nadie cerca o en contacto al momento del intento

q Medidas para evitar ser ayudado

q Piensa que el método utilizado era mortal

q Querer morir

q Planificación prolongada y minuciosa. Dr. Luis San Martin B.

ELEMENTOS QUE CONFIEREN GRAVEDAD A UN INTENTO SUICIDA(2)

q Uitlizar método de alta letalidad (arma de fuego o colgarse)

q Severidad de la ideación

q No arrepentirse del intento

q Ideación persistente post intento

q Decepción por seguir vivo

q Grave compromiso físico Dr. Luis San Martin B.

La entrevista permite …… q Identificar factores especificos , signos y sintomas que pueden aumentar o disminuir el riesgo de suicidio .

q Garantizar la seguridad inmediata del paciente y decidir el lugar mas apropiado para su tratamiento.

q Realizar un diagnostico clinico y establecer un plan de tratamiento.


Claves para la entrevista… q Establecer una buena relacion terapeutica con el paciente.

q Transmitir sentimiento de esperanza y de conexión.

q Tratarla como una urgencia potencial hasta convencerse de lo contrario.

q Siempre ser evaluada por un profesional de la Salud mental.


Características del intento de suicidio en el adolescente

q Carácter habitualmente manipulatorio

q Busca centrar la atención en sí y sus problemas,crear sentimientos de culpa,movilizar el contexto social

q Representa un pedido desesperado de ayuda en ambientes poco sensibles o perceptivos


q La adolescencia es un periodo de mayor vulnerabilidad psicológica, hay una mayor sensibilidad y una menor capacidad de autocontrol

q La mayoría de los jóvenes que intentan suicidarse lo hacen como respuesta inmediata e impulsiva a una situación angustiosa, frustrante o punitiva que sobrepasa su capacidad adaptativa


Factores de riesgo q Género Intentos de suicidios más frecuentes en mujeres 3:1

Suicido consumado más frecuente en varones 3:1

q Edad Aumenta con la edad En prepuberes es muy inusual La tasa de intentos es mayor en la adolescencia


q Factores psicológicos: Baja autoestima Impulsividad Baja tolerancia a la frustración Desesperanza Inmadurez emocional Escasa habilidad de resolución de conflictos Conductas de riesgo. Actividad sexual precoz, Uso de sustancias, Abandono escolar, Conductas antisociales


q Factores familiares: §  Familias generalmente desligadas, padres poco

protectores §  Psicopatología parental §  Conflictos parentoconyugales §  Disfunciones parentofiliales §  Fallas en la función nutricia y empatía §  Triangulación §  Maltrato y violencia §  Abuso sexual §  Antecedentes de suicidio en la familia §  Aislamiento social


Antecedentes psiquiátricos

q Es el factor de más alto riesgo de suicidio en el adolescente

q Se encuentra un diagnostico psiquiátrico en más de un 90% de las víctimas de suicidio.

q  En alrededor del 63% corresponde a un cuadro afectivo


q Otros diagnósticos asociados son los Trastornos de conducta, Abuso de alcohol y otras drogas, EQZ, Tr. de la personalidad y Tr. de ansiedad

q En la mayoría de los intentos de suicidio no se configura un síndrome psiquiátrico específico, dignosticándose solo en un 20 a un 25% de los casos

q Intentos de suicidio previos


Intento suicida previo q Es uno de los más fuertes predictores de autoeliminación q La tasa de suicidio entre quienes han realizado un intento es de 1 a 2% al año siguiente

q Un 10 a un 20% de los intentadores se quitan la vida q En los años siguientes al intento casi el 30% lo reintenta, siendo el peligro mayor dentro del primer año


q La conducta suicida repetida ocurre en un 14 a un 50% de los adolescentes intentadores de suicidio, asociandose a un mayor porcentaje de letalidad

q Importante a evaluar la letalidad del acto en términos de: amenaza potencial sobre las funciones biológicas , grado de intención declarada y las posibilidades de intervención del medio


Factores precipitantes

q Discusiones con familiares o amigos q Maltrato físico y abuso sexual q Problemas de disciplina q Problemas de rendimiento escolar q Conflictos con la justicia q Exposición a conducta suicida o suicidio de familiares o amigos

q Pérdidas


Evaluación del Adolescente suicida

q Establecer una relación con el joven q Permitir que el paciente explique su versión q Utilizar un lenguaje apropiado para la edad y la procedencia del paciente

q Tener tacto al formular las preguntas q Pasar de forma progresiva de un tema a otro q Permitirle que exprese sus sentimientos q Transmitir empatía respecto a los sentimientos del joven

q Identificar los factores de riesgo q Determinar la necesidad de tto ambulatorio u hospitalizado


Tratamiento; q Es complejo.

q De acuerdo al riesgo detectado y de los apoyos externos puede ser;

q  Ambulatorio. q Hospitalizado.

q Consulta con Profesional de Salud mental debería ser dentro de las 24 hrs , a mas tardar 72 hrs.


Criterios de ingreso a hospitalización;

q  Ideación suicida severa. q Necesita tratamiento médico por lesiones. q Necesita tratamiento psiquiatrico intensivo. q Fracasa la alianza terapeutica y la persona persiste en su ideación suicida.

q No hay soporte socio-‐familiar. q Intentos repetidos.


MANEJO PSICOFARMACOLOGICO

q Fármacos para el manejo de patología de base y en lo posible con efecto anti impulsivo.

q Evitar los fármacos de alta letalidad.

q Evitar los fármacos desinhibidores.

q Evitar tricíclicos, benzodiazepinas.


MANEJO PSICOFARMACOLOGICO.

q E n t r e g a r p e q u e ñ a s c a n t i d a d e s d e

medicamentos.

q Como antidepresivos preferir ISRS

q En trastornos de personalidad neurolépticos con efecto antiimpulsivo y antiagresivo. (Olanzapina, Clozapina, Flupentixol)

q En bipolaridad: Litio pero manejo cauto por toxicidad. Dr. Luis San Martin B.

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