MEDICINA PREPAGA, OBRAS SOCIALES.

I.- Introducción:

Encaré este trabajo buscando información sobre obras sociales, y prepagas, tratando de

encontrar las diferencias entre las mismas, su marco regulatorio, sus alcances, su encuadre

legal, los diferentes problemas que presentan para los usuarios, que organismos nos

defienden, cuales son las pautas que hay que seguir para reclamar, hasta llegar al recurso

de amparo.

Es importante tener presente que en el caso de las Obras Sociales, o de la Medicina

Prepaga, cuando el “consumidor”, contrata con las mismas, entra en juego el valor más

preciado del ser humano : La vida, no debiendo interpretarse de igual manera la

compraventa de una cosa mueble, que el contrato que tiende a la cobertura de la

salud. Sobre este tema existe mucha jurisprudencia.

Por último no pude dejar de incorporar (por su importancia para el tema) a otro actor, que es

el “PMO” (Plan Médico Obligatorio), que debe ser aplicado tanto por Obras Sociales como

por prepagas y cuya falta de cumplimiento, ocasionó muchos reclamos sobre todo de los

adherentes a esta última.-

II. ARGUMENTACIÓN:

1. Obras Sociales y Prepagas

a) En el caso de las Obras sociales se establece un Sistema por el cual el afiliado

aporta una parte de su salario, sin tener en cuenta variables como la edad o la

cantidad de familiares a cargo del titular.

El sistema de obras sociales debe suministrar prestaciones a todos sus afiliados.

En cuanto al contenido, existe uno básico que es la prestación médica obligatoria o

plan de referencia a la que esos afiliados tienen derecho.Además las Obras

Sociales contribuyen al Fondo Solidario.

b) La medicina prepaga tiene la obligación de dar prestaciones de salud a los que

se afilien en forma voluntaria a una empresa prestataria de servicios de atención

a la salud, esto es, a una empresa de medicina prepaga a través de un contrato

comercial. El contenido es la prestación básica y el que surge del contrato.

Puede caracterizarse a éstas como administradoras de recursos destinados a la

atención de la salud. La denominación usual deriva de que los asociados

contratan voluntariamente un plan de cobertura médica con una gama de

servicios, comprometiéndose por su parte a pagar sucesivamente una cuota

periódica. Como contrapartida, la entidad debe administrar esos recursos,

adjudicándolos a cada usuario de acuerdo con el tipo de plan que hubiese

contratado y en el momento en que se produzcan los riesgos o eventos

asegurados.

Hay varios tipos de empresas prepagas: prepagas propiamente dichas; planes

prepagos de las Obras sociales del personal de dirección; prepagas

pertenecientes a grupos gremiales médicos (creadas por los colegios médicos de

una determinada región); los Sanatorios y hospitales de comunidad, y las

mutuales y cooperativas.

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Las prepagas cobran alrededor de 40% más que el mismo servicio ofrecido a

través de las Obras sociales de personal de dirección.

En términos generales, para las empresas de medicina prepaga que quieran

recibir los aportes legales obligatorios de nuevos afiliados, se fija el criterio de

admisión obligatoria de todo beneficiario, así como un mínimo y máximo de

afiliados.

2. Marco legal:

Las Obras Sociales se encuentran comprendidas en la ley 23660 llamada ley de Obras Sociales. De la misma podemos destacar los siguientes artículos

Artículo 1° — Quedan comprendidos en las disposiciones de la presente ley: a) Las obras sociales sindicales correspondientes a las asociaciones gremiales de trabajadores con personería gremial, signatarias de convenios colectivos de trabajo;b) Los institutos de administración mixta, las obras sociales y las reparticiones u organismos que teniendo como fines los establecidos en la presente ley hayan sido creados por leyes de la Nación;c) Las obras sociales de la administración central del Estado Nacional y sus organismos autárquicos y descentralizados; (Inciso sustituido por art. 1° de la Ley N° 23890 B.O. 30/10/90).d) Las obras sociales de las empresas y sociedades del Estado;e) Las obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios;f) Las obras sociales constituidas por convenio con empresas privadas o públicas y las que fueron originadas a partir de la vigencia del artículo 2° inciso g) punto 4 de la ley 21.476;g) Las obras sociales del personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de seguridad, Policía Federal Argentina, Servicio Penitenciario Federal y los retirados, jubilados y pensionados del mismo ámbito, cuando adhieran en los términos que determine la reglamentación;h) Toda otra entidad creada o a crearse que, no encuadrándose en la enumeración precedente, tenga como fin lo establecido por la presente ley.

Art. 7° — Las resoluciones que adopten la Secretaría de Salud de la Nación y la ANSSAL, en ejercicio de las funciones, atribuciones y facultades otorgadas por la legislación, serán de cumplimiento obligatorio para las obras sociales, exclusivamente en lo que atañe a su condición de agentes del Seguro de Salud.

Art. 25. — Créase en el ámbito del Ministerio de Salud y Acción Social -Secretaría de Coordinación de Salud y Acción Social- la Dirección Nacional de Obras Sociales que actuará como autoridad de aplicación de la presente ley, con jurisdicción sobre las obras sociales del artículo 1°.

Art. 26. — La Dirección Nacional de Obras Sociales tendrá como fin promover, coordinar e integrar las actividades de las obras sociales en todo aquello que no se encuentren obligadas por la ley del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Actuará también como organismo de control para los aspectos administrativos y contables de las obras sociales.

Por medio de la ley 23661 se crea el Sistema Nacional de Salud. Esta ley, entre otras cosas expresa: en su art.15 que “ … Las obras sociales comprendidas en la Ley de Obras Sociales serán agentes naturales del seguro, así como aquellas otras obras sociales que adhieran al régimen de la presente ley…” La finalidad de esta ley es la de subsidiar a aquellos que perciben menores ingresos,

equiparando la cobertura obligatoria.

La ley 24495 y 24455 y 24901 regula sobre Obras Sociales indicando las

prestaciones que deben incorporar.

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El Ministerio de Salud Pública por Resolución 201/2002, crea el Programa Medico

Obligatorio de Emergencia. (P.M.O) Este programa, que mencioné antes como un

tercer actor, es un Programa de Salud que se refiere al Conjunto de Prestaciones

esenciales que deben garantizar los Agentes del Seguro a sus beneficiarios, aunque

para muchos, este programa ya no incluye prestaciones básicas, sino que incluye

todas las prestaciones posibles. Un consecuencia implícita del mismo fue la

concentración del subsector de las obras sociales, en tanto que todas aquellas que no

estaban (o están) en condiciones de brindarlo a sus beneficiarios debían (o deben)

presentar un plan de fusión con otras obras sociales.

Es de carácter obligatorio para los Agentes del Seguro de Salud, quienes no son

meramente financiados del sistema, sino, y por sobre todo, responsables de la

cobertura de salud de la población beneficiaria. A través de los años este programa se

fue ampliando .-

Hasta aquí no se ha mencionado a las Prepagas, ya que las mismas, están dentro del

marco de una relación privada entre una persona, el afiliado, y otra, la empresa que,

citando el artículo 14 de la Constitución Nacional, ejerce su industria libremente.

La ley 24754 del año 1996, equipara a las Empresas de Medicina Prepaga con las

Obras Sociales en cuanto a las prestaciones mínimas que deben cumplir.

En su artículo 1° establece : “…las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo , en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas "prestaciones obligatorias " dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660,23.661 y 24. 455, y sus respectivas reglamentaciones…”

3. Entes reguladores:

La Superintendencia de Servicios de Salud es el ente de regulación y control de los

actores del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Su misión es supervisar, fiscalizar

y controlar a las Obras Sociales y a otros Agentes del Sistema, con el objeto de

asegurar el cumplimiento de las políticas del área para la promoción, preservación y

recuperación de la salud de la población y la efectiva realización del derecho a gozar

las prestaciones de salud establecidas en la legislación

Respecto de la Medicina Prepaga presenta ciertas características que hacen

particularmente compleja la actividad regulatoria.

En virtud de la propia diversidad y complejidad del universo de las EMP, se llega a la

conclusión de que las entidades no pueden ser reguladas de manera homogénea,

debiéndose introducir criterios diferentes para cada tipo de entidades. De lo contrario,

se correría el riesgo que mientras que para algunas entidades la regulación resulte

insuficiente otras se vean perjudicadas por exigencias demasiado elevadas, además

existe un vacío conceptual en torno a la actividad de la medicina prepaga.- Hasta la

fecha se han presentado numerosas propuestas en materia reproyectos legislativos.

Otro de los factores que añade complejidad a la cuestión regulatoria es que las EMPs

actúan a la vez como un dinámico e influyente grupo de presión para orientar la

formulación e implementación de políticas públicas de salud. Sin embargo, aún

cuando surjan serios obstáculos y problemas, resulta preferible una regulación con

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dificultades que padecer las consecuencias de la inacción del Estado. La regulación

puede canalizarse de muy diferentes maneras. Puede ponerse al servicio de

incrementar la equidad comercial entre empresas, a través del establecimiento de

normas que orienten el proceso de asignación, organización y distribución de los

recursos y productos y la vigilancia de su cumplimiento, a fin de garantizar el derecho

a la salud de las personas.

Frente a la ausencia de una regulación del sector y a las denuncias cada vez

más numerosas de los usuarios las diferentes instancias del Poder Ejecutivo Nacional

van dictando normativas que regulan aspectos parciales de la cuestión, así como

también hacen lo propio los parlamentos provinciales.

Cierto es que se trata de un contrato de medicina y, siendo el estado el último

responsable de garantizar el derecho a la salud, debe existir una regulación en cuanto

a calidad de servicio y aquellos previstos ya por el plan médico obligatorio

Un relevamiento realizado indica que a la fecha existe ya una profusa normativa

sobre el sector, tanto de orden nacional como jurisdiccional. Ello contradice la

afirmación reiterada acerca de que el sector aún no cuenta con regulación específica.

Cabe señalar que a la fecha se constata que dos provincias disponen ya de

regulaciones integrales, a saber: Chaco y San Juan, adelantándose en tal sentido a la

Nación y poniendo nuevamente sobre el tapete la cuestión federal.

4. ADHERENTES Y/O AFILIADOS COMO CONSUMIDORES:

La protección del consumidor o usuario de bienes y servicios abarca a las relaciones que

tienen al consumo como destino final: el destino final del acto de consumo es el elemento

determinante de la idea de protección, que la separa claramente de otros supuestos,

referidos a la intermediación industrial o comercial. Cuando contratamos un servicio de

salud no estamos en igualdad de condiciones con el oferente de ese servicio. No

podemos discutir las condiciones del contrato y, muchas veces, ni siquiera sabemos

exactamente lo que adquirimos. Lo cierto es que existe una ausencia de norma integral.-

El contrato de medicina prepaga es innominado, de larga duración. Se trata de un

contrato de adhesión y de consumo, en los términos del art.43 de la ley 24.240, y los

“consumidores” quedan encerrados en la colisión de dos derechos fundamentales –

propiedad y salud- siendo que en caso de duda, frente al contenido del contrato, “debería”

prevalecer la interpretación que favorezca al usuario.

5. RECLAMOS:

Los usuarios, pueden plantear sus reclamos no solo ante sede judicial, sino también

administrativa, pudiendo llevarlos a los gobiernos locales como a la Nación.-

En el caso de optarse por una denuncia administrativa, la autoridad de aplicación es La

secretaria de Comercio Interior dependiente del Ministerio de Economía y Producción (art.

41 ley 24.240-reformado por la ley 26.361), quien debe ejercer el control y vigilancia sobre

el cumplimiento de la ley.(Antes era la secretaría de Industria y Comercio).

El art. 42 de la misma ley otorga facultades concurrentes a la autoridad nacional de

aplicación, sin perjuicio de las facultades competentes a las autoridades locales.-4

En la Ciudad de Buenos Aires, la Dirección general de defensa y Protección del

Consumidor, es autoridad de aplicación.

En la Provincia de Buenos Aires, El Ministerio de Producción, por intermedio de las

Secretaria de Industria y Comercio y Minería, Departamento de Orientación al

consumidor.(OMIC)(Oficina de Información al consumidor)

El art. 45 de la ley 24.240 establece el procedimiento para las actuaciones administrativas

y las sanciones correspondientes.

Existen distintas entidades civiles sin fines de lucro, que actúan en nombre de los

usuarios, y a las que se puede recurrir, a saber :Asociación de Defensa de los

consumidores y usuarios de la Argentina (Adecua), Prevención Asesoramiento y defensa

del Consumidor (Padec), Asociación defensa de los Consumidores (Adelco), Protección

Consumidores Del Mercosur (Proconsumer), Consumidores Activos , Consumidores

Argentinos , Asociación Civil De Defensa Del Consumidor –(De.U.Co)., Protección A Los

Consumidores Y Usuarios De La República Argentina – (Procurar) , Comite Del

Consumidor – (Codelco) , Asociación Civil Liga De Consumidores , Defensa De Usuarios

Y Consumidores –( Duc). Estas son las mas conocidas y nombradas.

Su función consiste en Informar, representar y defender a los consumidores, pero no hay

que perder de vista que se trata de asociaciones civiles.-

Por otro lado existen los Tribunales Arbitrales a los que se puede recurrir para dirimir

cuestiones planteadas por los consumidores.

6. ACCION DE AMPARO:

“ … La admisibilidad formal y procedencia del amparo, resulta incuestionable, cuando el bién jurídico afectado – la salud del recurrente- y el grave peligro que importaría mayores demoras en las largas tramitaciones burocráticas, determinan que el amparo es el único recurso idoneo al alcance del enfermo para la protección jurisdiccional de la preservación de su salud.Juzgado Criminal nro 3, Mar del Plata, “ Navas, Leandro J. C/ Instituto de Obra Médico Asistencial”, 03/05/91, LL 1991-D-79

7. PROYECTO DE LEY:

Existe un proyecto de ley Expediente número 62/08, que tiene media sanción de la

Cámara de Diputados, sobre la regulación de las Empresas de Medicina Prepaga, que

debería tener dictamen en estos días.

Algunos aspectos relevantes del proyecto de ley:

Ø La empresa sólo puede rescindir el contrato si el usuario ha incurrido en una mora superior a tres meses y previa intimación de pago.

Ø Los contratos no pueden incluir carencias en prestaciones incluidas en el PMO (Programa Médico Obligatorio)

Ø Las enfermedades preexistentes y la edad no pueden ser motivo de rechazo de la afiliación.

Ø No será aplicable el aumento en razón de la edad a las personas mayores de 65 años que tengan una antigüedad mayor a diez años de afiliados en una empresa de medicina prepaga.

Ø Los aumentos de cuota deben ser autorizados por la Autoridad de Aplicación y deben estar fundados en variaciones en la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.

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Fuentes: (Medicina Prepaga,Politicas públicas y derecho a la salud, Lic.Beatriz ccastro, Lic. Ana casal Lic martin de Lellis. .). (Web de La Superintendencia de Servicios de Salud delMinisterio de Salud). (www.senado.gov.ar) (Fallo de la CSJN 316:479) (Fallo CSJN 308:647)

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