SECCIÓN 18

TOXICOLOGÍAS. Nogué Xarau, J. Camí Morell, L. Marruecos Sant, P. Munné Mas y J. Nolla Salas

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Generalidades

S. Nogué Xarau

Concepto de tóxico e intoxicación

Se denomina tóxico a cualquier sustancia que al entrar encontacto con el organismo produce, a través de una acciónquímica, un efecto perjudicial. Este amplio concepto está,como ya señalara Paracelso hace más de cuatro siglos, ínti-mamente unido al de dosis, de modo que prácticamente to-das las sustancias pueden ser tóxicas a una dosis determina-da e inocuas a otra. Los signos y síntomas resultantes de laacción de un tóxico constituyen una intoxicación, y a la cien-cia que estudia el diagnóstico y el tratamiento de las intoxica-ciones en el hombre se la denomina toxicología clínica.

cusiones sistémicas, son las causadas por el plomo y el mer-curio.

A partir de estos datos, y de otros referidos en la bibliogra-fía, puede estimarse de forma aproximada que en España,cada año, se deben producir no menos de 125.000 intoxica-ciones agudas o sobredosis objeto de consulta médica hospi-talaria, 2.500 de las cuales son suficientemente graves parajustificar el ingreso en UCI, y con unas 1.000 muertes atribui-bles a dicha causa.

Epidemiología de las intoxicaciones en nuestromedio y factores causales

Se dispone de varios índices que permiten evaluar tanto elnúmero como el tipo y las causas de las intoxicaciones quese producen en la actualidad en España.

Por un lado, se dispone de los datos del Centro de Infor-mación Toxicológica de Madrid, que en el año 1992 recibió15.359 llamadas telefónicas en relación con una intoxica-ción. La mayoría de estas intoxicaciones se produjeron en elhogar (85%), llamando la atención que en el 64% de los ca-sos se vieran afectados niños menores de 5 años. Los produc-tos implicados con mayor frecuencia fueron los de uso do-méstico (60%) y los medicamentos (24%), en particular lospsicofármacos.

Por otro lado, existen estudios realizados en servicios deurgencia hospitalarios. En el Hospital Clínico y Provincial de Barcelona se registraron 1.584 urgencias toxicológicas (3% de las urgencias médicas) durante 1992, que en su mayo-ría fueron causadas por los medicamentos (38%), el alcoholetílico (33%), los productos domésticos (14%) y las drogas deabuso (11%). Los fármacos implicados con mayor frecuenciafueron las benzodiazepinas (51%), los antidepresivos (13%) ylos neurolépticos (12%). Entre los productos domésticos desta-caron la lejía (27%) y el salfumán (ácido clorhídrico en agua)(11%), y entre las drogas de abuso, la heroína (59%) y la cocaí-na (34%). La intencionalidad suicida fue la causa de la intoxi-cación en el 31% de los casos, correspondiendo el 44% a so-bredosis “accidentales” de etanol u otras drogas de abuso.

Un grupo particular de intoxicados que también se ha es-tudiado es el de los adultos intoxicados graves que requiereningreso en UCI, los cuales representan el 3% de las admisio-nes en dichas unidades. Datos correspondientes a 1989-1990obtenidos en 15 de estas unidades revelaron que la intoxica-ción medicamentosa (psicofármacos y otros) es la más fre-cuente (57%), seguida de las intoxicaciones por productosdomésticos (12%) y agrícolas (10%). La intencionalidad sui-cida es muy alta en estos enfermos (70%). La mortalidad glo-bal fue del 9%.

De las intoxicaciones mortales se tienen datos proceden-tes de los institutos anatómico-forenses. En el de Barcelona,de las 501 autopsias practicadas durante el período 1990-1992 en fallecidos por intoxicación o sobredosis, 429 se atri-buyeron a la heroína, 2 a la cocaína, 15 al monóxido de car-bono, otros 25 a diversos medicamentos y 9 al salfumán.Aproximadamente el 10% de estas intoxicaciones mortalesfueron por suicidio.

Finalmente, otro aspecto del que se dispone de informa-ción hace referencia a las enfermedades profesionales de ori-gen tóxico, que son de declaración obligatoria, y de las quese sabe que las más frecuentes, entre las que tienen reper-

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas que presenta el intoxicado es-tán en función de tres factores básicos: el mecanismo fisiopa-tológico a través del cual actúa el tóxico, la dosis absorbida yla presencia de complicaciones. Dados los muy diversos me-canismos a través de los cuales un tóxico puede actuar sobrediferentes órganos o sistemas, así como la gran variabilidaden la dosis absorbida y la diversidad de complicaciones, nodebe extrañar que las manifestaciones clínicas de una intoxi-cación, aguda o crónica, puedan ser muy diferentes.

Escapa a los objetivos de este capítulo la descripción delos denominados toxidromes o conjunto de signos y sínto-mas que aparecen por la acción de los tóxicos sobre los di-versos aparatos y sistemas del organismo que, de hecho, sedescribirán en los capítulos correspondientes a las diversasentidades nosológicas. En la tabla 18.1 se expone un esque-

ma de dichas manifestaciones.

Diagnóstico

El diagnóstico en toxicología se basa en los mismos pilaresque el de otras especialidades médicas: la anamnesis, la ex-ploración física y las exploraciones complementarias.

La anamnesis es la base del diagnóstico en el 95% de las intoxicaciones. La mayoría de los pacientes que su-fren una intoxicación están conscientes y, cuando sonatendidos, revelan la historia de su contacto con el produc-to tóxico; sin embargo, no es infrecuente que, tras una in-gesta voluntaria de fármacos, los enfermos estén confusos yno recuerden qué sustancia han ingerido (sobre todo si hanasociado etanol) o se nieguen a manifestar el tipo de medi-camento ingerido o, más raras veces, mientan deliberada-mente al ser interrogados sobre esta cuestión. Más difícil deprecisar es, por lo general, la dosis del tóxico, tanto por losfactores que se acaban de citar como por intentos delibera-dos de llamar la atención o de restar importancia al episo-dio. Por todo ello, la información referente al tipo y a lacantidad de sustancia tóxica ha de tomarse siempre conciertas reservas. Se debería también intentar precisar eltiempo transcurrido desde la intoxicación, ya que este in-tervalo influye en la puesta en práctica de algunos trata-mientos.

Cuando el paciente está inconsciente, la anamnesis deberealizarse con los familiares, amigos o compañeros de traba-jo, en particular con quienes compartieron con el pacientelas últimas horas de aparente normalidad. Si no se obtuviesesuficiente información, debe investigarse el lugar de residen-cia habitual y donde ha sido hallado el paciente, en buscade fármacos, drogas de abuso u otras sustancias potencial-mente tóxicas.

La exploración física permite apoyar o establecer una hi-pótesis diagnóstica y, en cualquier caso, ayuda a calibrar lagravedad de una intoxicación (tabla 18.1).

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TOXICOLOGÍA

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TABLA 18.1. Manifestaciones clínicas del intoxicado frente a hipótesis diagnósticas más frecuentes

DigestivasDolor y/o ulceración bucal, faríngea, lingual: ingesta de álcalis

(sosa cáustica, lejía) o ácidos fuertes (salfumán)Sialorrea: insecticidas organofosforados, carbamatos, cáusticosSequedad bucal: anticolinérgicos (antidepresivos tricíclicos,

fenotiazinas, antihistamínicos)Hipoperistaltismo intestinal: anticolinérgicos, opiáceos

CerebralesInestabilidad y vértigos: hipnosedantes, etanolComa: hipnosedantes, antidepresivos tricíclicos, opiáceos,

alcoholes (etanol, metanol, etilenglicol), CO, disolventesConvulsiones: teofilina, simpaticomiméticos (anfetaminas,

cocaína), isoniazida, antidepresivos tricíclicos, estricninaDelirio y alucinaciones: anticolinérgicos, simpaticomiméticos

OcularesVisión borrosa: psicofármacos, anticolinérgicos, botulismoMiosis: opiáceos, inhibidores de la colinesterasaMidriasis: anticolinérgicos, simpaticomiméticos, teofilina,

carbamazepina, meprobamato, ácido valproicoPapiledema: CO, metanolNistagmo: hipnosedantes, fenitoína, etanol, carbamazepina

RespiratoriasTos, expectoración, estertores y disnea: inhibidores de la

colinesterasa, gases irritantes (amoníaco, cloro, humo de incendios)

Cianosis no hipoxémica: metahemoglobinizantesHipoventilación: hipnosedantes, opiáceosHiperventilación: teofilina, salicilatos, metanol, etilenglicol, CO,

simpaticomiméticosEdema pulmonar no cardiogénico: gases irritantes, opiáceos,

paraquat

CardiovascularesTaquicardia: anticolinérgicos, simpaticomiméticos, salicilatos,

teofilinaBradicardia: digitálicos, bloqueadores beta, antagonistas

del calcio, inhibidores de la colinesterasaArritmias: digitálicos, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas,

simpaticomiméticos, antiarrítmicos, cloroquinaHipotensión: hipnosedantes, bloqueadores beta, antagonistas

del calcioHipertensión: simpaticomiméticos, inhibidores de la MAO,

anticolinérgicos

CutáneasEpidermólisis: hipnosedantes, CO, cáusticosDiaforesis: salicilatos, organofosforados

RenalesRetención urinaria: anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicosPoliuria: litio

AuditivasAcufenos: salicilatos, quinina

DistérmicasHipotermia: hipnosedantes, etanolHipertermia: salicilatos, anticolinérgicos

MuscularesRabdomiólisis: hipnosedantes, heroína, cocaína, CO, arsénico,

ácido diclorofenoxiacéticoParálisis: botulismo, organofosforados, carbamatos, curarizantesFasciculaciones: organofosforadosMioclonías: bismuto, litio, plomo orgánico, bromuro de metilo,

anticolinérgicos

Síndrome nicotínicoTabaco, insecticidas nicotínicos

Síndrome muscarínico (colinérgico)Organofosforados, carbamatos

Síndrome anticolinérgicoAtropa belladonna, Datura stramonium, fenotiazinas,

antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, antiparkinsonianos

Síndrome simpaticomiméticoTeofilina, cafeína, cocaína, anfetaminas, LSD

Entre las exploraciones complementarias de importanciadiagnóstica, pronóstica o terapéutica que se pueden practi-car a un intoxicado destacan las analíticas general y toxico-lógica, la radiografía y el ECG. En relación con la primera, el hematócrito, la glucemia, la creatinina, el ionograma y elequilibrio ácido-básico constituyen los cinco parámetros delos que se debe disponer para evaluar y tratar cualquier into-xicación clínicamente grave; a ellos deben añadirse otros(gasometría arterial, calcemia, protrombina, osmolaridad,hiato aniónico, etc.) en función de la sospecha diagnóstica.

La analítica toxicológica urgente debe solicitarse sólo encasos graves, por ejemplo, cuando se sospecha la etiologíatóxica ante un coma o trastornos del medio interno de ori-gen desconocido o cuando el conocimiento de la concentra-ción en sangre de un tóxico puede tener interés terapéutico(teofilina, litio, digoxina, fenobarbital, metanol, etilenglicol)o implicaciones médico-legales (algunos casos de intoxica-ción etílica). Del mismo modo, no está justificado el análisiscuantitativo de algunos tóxicos, por ejemplo, de benzodiaze-pinas, a un paciente en el que existe sospecha fundada de laingesta de dicho fármaco, que presenta un cuadro clínicoleve y en el que el tratamiento no variará aunque se conozcaeste dato. En ningún caso se deben pedir pruebas de detec-ción toxicológica amplia y sin ningún tipo de orientacióndiagnóstica; cuando ésta no existe, pero se sospecha unaetiología tóxica, el clínico debe acordar con el analista unasprioridades analíticas. Los resultados obtenidos por el labora-torio deben ser siempre interpretados con cautela, debido ala diferente susceptibilidad de los individuos a las sustanciastóxicas y a la posibilidad de que el enfermo tenga un fenó-meno de tolerancia por consumo crónico, y en ningún casoestos resultados deben anteponerse a la clínica.

La radiografía de tórax tiene interés en los pacientes ex-puestos a gases y vapores irritantes, en los que presentan sig-nos o síntomas de insuficiencia respiratoria y en todos los casos de intoxicaciones graves, porque es en el aparato res-piratorio donde asientan el mayor número de complicacio-nes (edema pulmonar, broncoaspiración, neumonía, atelec-tasia). La radiografía de abdomen tiene un interés máslimitado, excepto en la ingesta de cáusticos, pero permiteconfirmar la ingesta de sustancias radiopacas (hierro, bismu-to, bario, arsénico, mercurio, litio, carbamazepina) y descu-brir la presencia de drogas ilegales ocultas en el tubo digesti-vo o la vagina (body-packers).

El ECG tiene interés en todos los casos graves (el hallazgode trastornos del ritmo, de la conducción o de la repolariza-ción puede contribuir a orientar el diagnóstico) y en las into-

xicaciones en las que participan sustancias cardiotóxicas.

Tratamiento

Las medidas terapéuticas generales que se exponen a con-tinuación van dirigidas fundamentalmente al intoxicado agu-do. Por fortuna, más del 80% de las intoxicaciones tienen sín-tomas leves y requieren, por tanto, pocos cuidados médicos;sin embargo, el 10% de los pacientes están gravemente enfer-mos, con compromiso multiorgánico que justifica una tera-péutica activa y el ingreso en una UCI. El tratamiento de lostrastornos tóxicos crónicos, con frecuencia de origen laboral,se describe en las entidades nosológicas correspondientes.

Evaluación inicial y prioridades terapéuticasTodos los pacientes expuestos de forma aguda a un tóxico

deben ser sometidos a una rápida valoración clínica de susfunciones vitales, a un apoyo sintomático de las funcionesque se encuentren comprometidas y, en caso necesario, amedidas de tratamiento específico y de descontaminación.Aunque el médico debe intentar siempre identificar el tóxicoresponsable, su búsqueda nunca debe retrasar el inicio deestas medidas terapéuticas que pueden ser vitales para el pa-ciente. Los aspectos que se han de revisar, tanto en el medio

GENERALIDADES

TABLA 18.2. Dotación mínima de un botiquín de antídotos

IndicacionesPauta inicial

adulto

Antídotos reanimadoresGlucosa Coma de origen desconocido 25 g i.v.

InsulinaAntidiabéticos orales

Naloxona Coma de origen desconocido 0,4-1,2 mg i.v.Opiáceos

Flumazenilo Coma de origen desconocido 0,25-0,75 mg i.v.Benzodiazepinas

Hidroxicobalamina Cianuro *

Azul de metileno Metahemoglobinizantes 1-2 mg/kg i.v.

Oxígeno Monóxido de carbono 100%MetahemoglobinizantesCianurosÁcido sulfhídrico

Otros antídotosAcetilcisteína Paracetamol **

Tetracloruro de carbono

Atropina Organofosforados ***Carbamatos

Deferoxamina Hierro 2 g i.m.

Dimercaprol Plomo *MercurioArsénicoBismuto

EDTA cálcico Plomo *

EDTA cobáltico Cianuro *

Etanol Metanol 1,14 mL/kgEtilenglicol

Fisostigmina Anticolinérgicos 1-2 mg i.v.

Glucagón Bloqueadores beta 0,1 mg/kg i.v.Antagonistas del calcio

Piridoxina Isoniazida 5 g i.v.

Pralidoxima Organofosforados ***

Vitamina K Cumarínicos 5-20 mg i.m.

*Véase Intoxicación por productos industriales.**Véase Intoxicación medicamentosa aguda.***Véase Intoxicación por productos agrícolas.

extrahospitalario como en el intrahospitalario, son los si-guientes:

Vía aéreaLa valoración de las funciones vitales incluye, en primer

lugar, la comprobación de que la vía aérea se encuentra li-bre; ésta puede obstruirse por saliva y secreciones mucosas,restos de vómito, prótesis dentarias o una simple caída de lalengua hacia atrás. Si se observan signos o síntomas de obs-trucción de la vía aérea, el tratamiento puede consistir en re-tirar manualmente los cuerpos extraños, aspirar las secrecio-nes, colocar un tubo de Mayo, hiperextender el cuello o, enúltimo caso, proceder a la intubación traqueal.

En caso de coma, se colocará al enfermo en posición desemidecúbito lateral izquierdo y con la cabeza baja, para dis-minuir el riesgo de broncoaspiración en caso de vómito,controlando estrechamente la evolución de la función respi-ratoria.

Ventilación y oxigenaciónLa causa más frecuente de hipoventilación es la depresión

del centro respiratorio por efecto de fármacos hipnosedan-tes, etanol, opiáceos o disolventes clorados. También la obs-trucción de la vía aérea o las crisis convulsivas de repeticiónpueden provocar hipoventilación.

La hipoxemia puede ser secundaria a la hipoventilación uobedecer a diversas complicaciones sobre el árbol respirato-rio, como broncoaspiración, atelectasia o edema agudo depulmón. Hay otras causas de hipoxia tisular sin hipoxemia,como el bloqueo en el transporte de oxígeno por formaciónde carboxihemoglobina o metahemoglobina, o la interrup-ción de la respiración mitocondrial por presencia de ácidosulfhídrico o cianhídrico.

El tratamiento inmediato de la hipoventilación centralconsiste en la intubación traqueal y/o la ventilación me-cánica y, en su defecto, la respiración asistida con balón au-tohinchable acoplado a una mascarilla o el boca-boca. Sedispone de antídotos (tabla 18.2) que pueden revertir la hi-poventilación secundaria a una sobredosis de opiáceos (lanaloxona) o de benzodiazepinas (el flumazenilo). Los deno-minados analépticos respiratorios, incluyendo la aminofilina,se consideran obsoletos o claramente contraindicados.

El tratamiento de la hipoxemia es la oxigenoterapia, apli-cada por los métodos convencionales. En ocasiones, el oxí-geno constituye un antídoto de extraordinario valor, quedebe ser aplicado de forma muy temprana, como es el casode las intoxicaciones por monóxido de carbono, metahemo-globinizantes, ácido sulfhídrico o cianhídrico.

El paciente puede presentar distrés respiratorio, casi siem-pre por broncoaspiración, y en ocasiones causado por elpropio tóxico (heroína, paraquat), con hipoxemia refracta-ria, que requiera ventilación mecánica con presión positivatelespiratoria (PEEP).

La broncoaspiración justifica una antibioterapia que, si noexisten factores que hayan modificado la flora orofaríngea(trastornos digestivos, estancia hospitalaria superior a 48 h),puede iniciarse con penicilina G sola.

CirculaciónLa hipotensión arterial es la manifestación cardiovascular

más frecuente en las intoxicaciones y puede tener múltiplescausas: hipovolemia por vómitos, diarrea o falta de ingesta,disminución de las resistencias periféricas por bloqueadoresalfa o fenotiazinas, disminución de la contractilidad cardíacapor barbitúricos o antidepresivos tricíclicos o, finalmente,trastornos del ritmo cardíaco (bloqueadores beta, antagonis-tas del calcio).

Su tratamiento habitual (p. ej., en la intoxicación por hip-nosedantes) incluye la corrección de una eventual hipoxe-mia, la posición en Trendelenburg, la canalización venosa yla perfusión de cristaloides (suero fisiológico) o de expanso-res plasmáticos. En casos refractarios, los enfermos puedenprecisar control de la presión venosa central y de las presio-

nes vasculares pulmonares, monitorización electrocardiográ-fica y fármacos vasoactivos (dopamina, dobutamina o nora-drenalina).

Las intoxicaciones por agentes cardiotóxicos pueden re-querir, además, el uso de antídotos específicos (anticuerposantidigitálicos, glucagón; tabla 18.2). En el paro cardíaco es-tán indicadas las medidas habituales de reanimación, peromantenidas durante un período de tiempo más prolongado.

Sistema nervioso centralDos situaciones que traducen la afectación del SNC re-

quieren particular atención: el coma y las convulsiones. Res-pecto al primero, mientras no se conozca su causa, en función de la sospecha clínica debería administrarse sistemá-ticamente por vía intravenosa un bolo de 50 mL de glucosaal 50%, 0,4-1,2 mg de naloxona y 0,25-0,75 mg de flumazenilo.Si se sospecha la intoxicación por monóxido de carbono,metahemoglobinizantes, ácido sulfhídrico o cianhídrico, hade administrarse oxigenoterapia al 100% hasta que se hayaexcluido este diagnóstico. Si el coma es profundo hay queinstaurar profilaxis de la tromboembolia pulmonar y de la he-morragia digestiva.

Las convulsiones se tratarán sintomáticamente con diaze-pam o clonazepam y, en casos refractarios, con tiopental opentobarbital. Debe corregirse la hipoxemia en caso de que

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esté presente. La piridoxina es el tratamiento de elecciónpara las convulsiones secundarias a la intoxicación por iso-niazida (tabla 18.2).

A los pacientes agitados, con riesgo de autoagresión o he-teroagresión, se les sedará con benzodiazepinas como fárma-co de primera elección.

DescontaminaciónLa irrigación ocular continua durante 15-20 min con suero

fisiológico o simplemente agua del grifo es una solución ur-gente y eficaz para aplicar in situ ante todo contacto ocularcon sustancias cáusticas o irritantes y debe preceder al usode cualquier tipo de colirio y a la preceptiva revisión por unoftalmólogo. No debe intentarse ningún tipo de neutraliza-ción.

Con frecuencia se olvida efectuar la descontaminación cu-tánea tras el contacto con solventes orgánicos y pesticidas.Dicha descontaminación debe incluir el lavado cuidadoso yrepetido con agua y jabón y la retirada de toda la ropa quellevara el paciente en el momento de la exposición; la perso-na que lleve a cabo esta descontaminación debe estar prote-gida con guantes. El contacto con cáusticos requiere tam-bién irrigación continua durante 20 min.

ContraindicacionesAlgunas contraindicaciones ya se han citado y otras se ex-

ponen en la tabla 18.3.

Medidas para disminuir la absorciónLos tóxicos pueden absorberse a través de diversas vías:

digestiva, pulmonar, cutánea, nasal y parenteral. Existen dife-rentes opciones para impedir o disminuir su absorción.

Absorción digestivaEs la absorción de mayor importancia epidemiológica, ya

que en el 70% de los pacientes que acuden a urgencias, esésta la vía a través de la cual ha contactado el tóxico con elorganismo.

Vaciado gástrico. Los dos métodos disponibles son loseméticos y el lavado gástrico. Ninguno de ellos ha demostra-do ser, de forma inequívoca, superior al otro, por lo que laelección debe individualizarse en función del tipo de tóxi-co, del estado del paciente, de la disponibilidad de un méto-do u otro y de la experiencia del médico en la aplicación deeste tratamiento. En cualquier caso se indicarán sólo ante laingesta de dosis tóxicas y respetando las contraindica-

TOXICOLOGÍA

ciones.

2590

TABLA 18.3. Errores y contraindicaciones más frecuentes en terapéutica toxicológica

Olvidar, en los casos críticos, la prioridad de la reanimacióncardiopulmonar frente a cualquier antídoto o método de depuración

No proteger la vía aérea del enfermo en coma profundoNo administrar glucosa, naloxona y flumazenilo ante un coma,

presumiblemente tóxico, de origen desconocidoRetrasar el inicio de la oxigenoterapia en las intoxicaciones

por CORetrasar el lavado ocular y cutáneo, tras la exposición a cáusticos

o sustancias liposolubles (insecticidas, disolventes)Retrasar la dilución con agua, leche o agua albuminosa tras la

ingesta de cáusticos (si no hay riesgo de broncoaspiración)Intentar neutralizar con álcalis las ingestas de ácidos, y viceversaNo valorar el intervalo asistencial ni la dosis ingerida al decidir

la práctica del vaciado gástricoInducir el vómito en enfermos con depresión de concienciaPracticar el lavado gástrico con el enfermo en posición

inadecuadaNo valorar el beneficio del carbón activadoPracticar depuración renal o extrarrenal sin que las características

cinéticas del tóxico o el estado del paciente lo justifiquen

Eméticos. El emético de elección es el jarabe de ipecacua-na, un medicamento que no está comercializado por la in-dustria farmacéutica de España, pero que la OMS ha conside-rado como esencial y que puede obtenerse mediante unafórmula magistral en los servicios u oficinas de farmacia. Suadministración requiere que el paciente esté consciente yhaya ingerido un producto a dosis tóxica con un intervalo in-ferior a 3 h (que puede alargarse hasta 6-8 h si la intoxica-ción es por salicilatos, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas,opiáceos o productos anticolinérgicos). Está contraindicadoen caso de ingesta de cáusticos, aguarrás u otros hidrocarbu-ros (excepto si son ingestas masivas o actúan como solventesde sustancias más tóxicas), barnices o pulimentos de mue-bles, pacientes con diátesis hemorrágica o en shock, mujeresembarazadas o niños menores de 6 meses y en presencia osospecha de aparición inmediata de convulsiones o coma.

El jarabe de ipecacuana se administra a dosis de 30 mLpara un adulto, que se dan disueltos en unos 250 mL deagua. Si no es eficaz, puede repetirse la misma dosis a los 15 min; si tampoco con ello se produce el vómito, lo que su-cede en el 5% de los pacientes, debe procederse al lavadogástrico. La complicación más frecuente de su uso es labroncoaspiración.

La administración de otros eméticos, como el sulfato decobre o el cloruro sódico, o la estimulación faríngea del re-flejo nauseoso se han abandonado por ineficacia o peligrosi-dad. La apomorfina estaría justificada en los pacientes que seniegan a tomar el jarabe o a que se les practique el lavadogástrico; su mayor inconveniente es que puede potenciar ladepresión neurológica o respiratoria inducida por el tóxico,aunque este efecto secundario puede ser revertido con nalo-xona. La apomorfina se administra por vía subcutánea a ladosis de 0,1 mg/kg.

Lavado gástrico. Su mayor ventaja respecto a la ipecacua-na es que puede aplicarse, en determinadas condiciones, aenfermos en coma. Su eficacia y seguridad están determina-dos por una serie de factores, como el empleo de sondas conel diámetro interno más amplio posible y multiperforadas ensu parte distal, colocar siempre al enfermo en decúbito late-ral izquierdo, en Trendelenburg y con las rodillas flexiona-das, comprobar la correcta ubicación de la sonda aspirandotodo el contenido gástrico antes de iniciar el lavado propia-mente dicho, realizar el lavado con agua tibia, ligeramentesalinizada (4 g de ClNa/L de agua), utilizando en el adultounos 250 mL en cada lavado parcial hasta que el líquido deretorno sea repetidamente claro o se hayan utilizado 10 L de agua y haciendo un masaje epigástrico mientras se prac-tican las maniobras de lavado. Una vez realizado el lava-do, puede administrarse una primera dosis de carbón acti-vado, retirando a continuación la sonda, pero ocluyéndolatotalmente con los dedos o con una pinza para evitar que elfluido que contenga se vacíe en la faringe.

Si el paciente está en coma profundo se procederá delmismo modo, pero con intubación traqueal previa para dis-minuir el riesgo de que se produzca la complicación más fre-cuente: la broncoaspiración. Si ha presentado convulsiones,se administrarán 5-10 mg de diazepam y se procederá al lava-do, que debe suspenderse si aquéllas reaparecen; en caso destatus epilepticus se administran altas dosis de benzodiazepi-nas o barbitúricos hasta que cesan las convulsiones, se intu-ba al paciente y se procede al lavado.

Al igual que ocurre con la ipecacuana, el intervalo asisten-cial es básico para dar sentido a esta maniobra terapéutica,ya que en la mayoría de los casos, si han transcurrido más de3 h desde la ingesta, no se conseguirá rescatar una cantidadsignificativa de sustancia tóxica. Si el intervalo es desconoci-do y el enfermo está en coma, se procederá al lavado, previaintubación traqueal. La ingesta de cáusticos se consideratambién una contraindicación para el lavado gástrico. Si seha ingerido aguarrás u otros destilados del petróleo, el riesgode broncoaspiración supera el potencial beneficio del lava-do, excepto si la ingesta ha sido masiva (superior a 1 mL/kg)

o si contiene productos muy tóxicos (insecticidas, tetracloru-

TABLA 18.4. Pauta de diuresis forzada en el adulto

1. Restablecer una volemia adecuada (la mayoría de estospacientes estarán hipovolémicos). A título orientativo: 1.000 mL de solución glucosada al 5% + 500 mL de soluciónsalina al 0,9% + ClK en función del ionograma, a pasar en 1 h

2. Continuar según el tipo de diuresis forzada (tabla 18.5)

Diuresis forzada alcalina: al restablecer la volemia, sustituir la solución salina por 500 mL de bicarbonato 1/6 MContinuar con la siguiente pauta a pasar en 4 h:

500 mL de bicarbonato 1/6 M500 mL de suero glucosado al 5% + 10 mEq ClK500 mL de solución salina al 0,9% + 10 mEq ClK500 mL de manitol al 10% + 10 mEq ClK

Diuresis forzada neutraContinuar con la siguiente pauta a pasar en 4 h:

500 mL de solución salina al 0,9% + 10 mEq ClK500 mL de suero glucosado al 5% + 10 mEq ClK500 mL de solución salina al 0,9% + 10 mEq ClK500 mL de manitol al 10%

ro de carbono, etc.), en cuyo caso podría practicarse unasimple aspiración gástrica (sin lavado), teniendo especialcuidado en la prevención de la broncoaspiración.

Carbón activado. Es un adsorbente muy útil en la mayoríade las intoxicaciones, constituyendo un complemento en lasmaniobras de vaciado gástrico en las ingestas graves de al-gunos productos tóxicos. Se administra por vía oral o, máscomúnmente, por sonda nasogástrica después de haber va-ciado el estómago. Los únicos casos en los que está con-traindicado o es ineficaz son las intoxicaciones por cáusti-cos, ácido bórico, cianuro, hierro, litio, malation, etanol,metanol, etilenglicol, metotrexato, n-metilcarbamato y deri-vados del petróleo.

La dosis inicial, y habitualmente única, en el adulto es de1 g/kg diluido en unos 250 mL de agua. En casos de inges-tión de cantidades masivas de sustancia tóxica que seacompañen de un enlentecimiento del peristaltismo intesti-nal (hipnosedantes), de preparaciones farmacéuticas detipo retard o de sustancias con recirculación enterohepáti-ca activa (digitoxina, carbamazepina, meprobamato, indo-metacina, antidepresivos tricíclicos, Amanita phalloides) oen aquellas en las que se ha demostrado que pueden seradsorbidas por el carbón a partir de los capilares de la mu-cosa intestinal (fenobarbital, digoxina, teofilina), se admi-nistrarán dosis repetidas de 0,5 g/kg cada 3 h, hasta que seobjetive la mejoría del paciente. El efecto secundario másfrecuente lo constituyen los vómitos, por lo que debe pre-verse el riesgo de broncoaspiración. Las dosis repetidas decarbón activado producen estreñimiento, por lo que han de asociarse a un catártico (sulfato sódico o magnésico, 30 g en una solución acuosa al 30%, que se repetirá en casode ineficacia).

Catárticos. Los catárticos más utilizados son el sulfato sódi-co, el sulfato magnésico, el manitol y el sorbitol. Están indi-cados para contrarrestar el estreñimiento que provoca el car-bón activado, pero su utilización aislada no ha demostradotener influencia en la evolución del enfermo intoxicado.

Absorción respiratoriaTras la inhalación de gases y humos, la absorción cesa en

cuanto se separa al paciente del ambiente contaminado.

Absorción cutáneaSólo cabe recordar aquí las medidas de descontaminación

ya enunciadas al exponer las prioridades terapéuticas.

Absorción parenteralTras la inyección parenteral de un tóxico, la absorción se

produce con relativa rapidez o es instantánea (administra-ción intravenosa de drogas de abuso). Por ello, habitualmen-te no se dispone de tiempo para actuar frenando esta absor-ción.

Un caso particular de absorción parenteral, pero relativa-mente frecuente en nuestro medio, es el de las mordedurasde serpientes (véase Intoxicación por plantas, setas y picadu-ra de animales).

Antídotos

Los antídotos son un conjunto de medicamentos que, através de diversos mecanismos, impiden, mejoran o hacendesaparecer algunos signos y síntomas de las intoxicacio-nes.

Los antídotos no están exentos de efectos secundarios, ysu uso debe estar justificado tanto por la sospecha diagnósti-ca como por el estado del paciente; en ocasiones, los nivelessanguíneos o plasmáticos de un tóxico (paracetamol, meta-nol, monóxido de carbono) pueden ser decisivos para ini-ciar o suspender un tratamiento antidótico.

En la tabla 18.2 se muestran los antídotos utilizados conmayor frecuencia en nuestro medio.

Medidas para aumentar la eliminación

Los tóxicos se eliminan fisiológicamente del organismopor vía respiratoria, hepática y renal. Desde el punto de vistapráctico, sólo se puede intervenir en la eliminación renal.Otra opción es la puesta en práctica de medios artificiales dedepuración.

Diuresis forzadaLa diuresis forzada tiene sentido sólo en las intoxicaciones

graves en las que el producto tóxico o su metabolito activose eliminen prioritariamente por esta vía, lo cual requiereque el tóxico sea hidrosoluble, con pequeño volumen de dis-tribución y que circule en el plasma escasamente unido a lasproteínas.

En estas condiciones, el objetivo de aumentar la depura-ción renal del tóxico puede conseguirse a través de un au-mento del filtrado glomerular y de una disminución de lareabsorción tubular. El aumento del filtrado se logra incre-mentando la volemia, y la disminución de la reabsorción,con diuréticos y manipulando el pH urinario para que dismi-nuya la solubilidad del tóxico en la luz tubular.

La tabla 18.4 recoge las pautas de diuresis forzada utiliza-das en el Hospital Clínico y Provincial de Barcelona, y quedeben ser modificadas para cada paciente en función de sucapacidad de adaptación a la sobrecarga de volumen, de larespuesta urinaria (idealmente unos 5-7 mL/kg/h) y de loscambios en el ionograma y en el pH.

La práctica de la diuresis forzada requiere un mínimo decontroles y respetar las contraindicaciones. Se debe colocarun catéter que mida la presión venosa central y estable-cer un control horario de diuresis; además, hay que controlarla evolución del balance de agua, del ionograma y del pH.La diuresis forzada alcalina requiere, para ser eficaz, un pH en orina de 7-8; si éste no se consigue con la pauta pro-puesta, se añadirán bolos de 20 mEq de bicarbonato sódicomolar, prestando atención a la carga de sodio y a la alcalosismetabólica que ello puede generar. La diuresis forzada ácidase considera obsoleta.

Las complicaciones más frecuentes de la diuresis forzadason los trastornos hidroelectrolíticos y el edema pulmonar.Este procedimiento tiene contraindicaciones absolutas (ede-ma pulmonar, edema cerebral, shock, fracaso renal agudo ocrónico en programa de hemodiálisis) y relativas (insuficien-cia cardiorrespiratoria, insuficiencia renal, hipotensión o hi-pertensión arterial).

En nuestro medio, la indicación más frecuente es la diure-sis forzada alcalina en las intoxicaciones graves por barbitúri-cos de acción prolongada, salicilatos y el herbicida ácido di-clorofenoxiacético (2,4D), y la neutra en las intoxicacionespor A. phalloides. En la tabla 18.5 se relacionan los principa-

GENERALIDADES

2591

TOXICOLOGÍA

TABLA 18.5. Principales intoxicaciones en las que puede estar indicada la diuresis forzada o la depuración extrarrenal

Concentración plasmática Tipo de diuresis forzada Concentración plasmáticaTipo de depuración

extrarrenal

Barbitúricos de acción 7,5 mg/dL Alcalina 10 mg/dL HD o HPprolongada

Barbitúricos de acción No procede 5 mg/dL HPmedia

Barbitúricos de acción No procede 5 mg/dL HPcorta

Salicilatos 50 mg/dL Alcalina 80 mg/dL HDLitio 1,5 mmol/L Neutra 3 mmol/L HDMetotrexato 9 × 10–7 M Alcalina 9 × 10–7 M HD o HPTeofilina No procede 60 mg/L HP o HDMeprobamato No procede 10 mg/dL HPMetacualona No procede 4 mg/dL HPProcainamida No hay datos 2 mg/dL HDTiroxina No procede PF o HP*Digitoxina No procede PF o HP*Bromo No procede 25 mmol/L HDFlúor Alcalina* HD*Talio 0,5 mg/L Neutra 0,5 mg/L HD2,4 diclorofenoxiacético 3,5 mg/dL Alcalina 40 mg/dL HDMecoprop Alcalina* No hay datosParaquat 0,1 mg/L Neutra Datos contradictoriosIsopropanol No procede 0,4 g/L HDMetanol No procede 0,5 g/L HDEtilenglicol No procede 0,5 g/L HDMetahemoglobinizantes No procede > 40% ETAmanita phalloides 3 ng/mL Neutra Datos contradictorios

ET: exanguinotransfusión; HD: hemodiálisis; HP: hemoperfusión; PF: plasmaféresis. *Indicación basada solamente en criterio clínico.

les tóxicos en los que puede estar indicada la diuresis forza-da, especificando el nivel plasmático a partir del cual el enfer-mo suele reunir criterios clínicos que justifiquen esta técnica.

Depuración extrarrenalSon necesarios dos tipos de criterio para indicar la depura-

ción extrarrenal en una intoxicación. Uno de ellos hace refe-rencia al tóxico, el cual debe reunir unas características fisi-coquímicas (peso molecular, hidrosolubilidad) y cinéticas(volumen de distribución, unión a proteínas plasmáticas)que permitan a la técnica actuar con eficacia. El otro se refie-re al estado del paciente, de modo que sólo se depuraránaquellos en estado muy grave (coma profundo, hipoventila-ción, convulsiones) o con insuficiencia del órgano de excre-ción del tóxico (insuficiencia hepática o renal). El nivel plas-mático del tóxico permite, en ocasiones, decidir sobre laconveniencia o no de la depuración, aunque siempre predo-minará el criterio clínico (tabla 18.5).

Existen diversas técnicas de depuración que se han aplica-do con eficacia en las intoxicaciones: hemodiálisis, hemo-perfusión, plasmaféresis y exanguinotransfusión, entre otras.La hemodiálisis tiene una indicación urgente en las ingestasde metanol o etilenglicol que cursan con acidosis y trastor-nos neurológicos o visuales. Las intoxicaciones graves consalicilatos, teofilina, litio y barbitúricos de acción prolongadason otras frecuentes indicaciones. Aunque el alcohol etílicoes muy dializable, su rápida metabolización hacia productosno tóxicos y la eficacia de las medidas de soporte general ha-cen que esta técnica de depuración sea habitualmente inne-cesaria.

La hemoperfusión, una técnica con mayor potencial yatró-geno, tiene su principal indicación en las intoxicaciones porteofilina y cualquier tipo de barbitúrico.

La plasmaféresis puede ser útil en las intoxicaciones por di-gitoxina y hormonas tiroideas, y la exanguinotransfusión en metahemoglobinemias superiores al 40% y hemólisis tó-xicas.

2592

No se ha establecido de forma definitiva el papel que pue-de desempeñar la depuración extrarrenal en las intoxicacio-

nes por fósforo blanco, A. phalloides y paraquat.

Aspectos psiquiátricos y médico-legales

Una cuarta parte de las intoxicaciones atendidas en ur-gencias son de carácter voluntario, con intencionalidad desuicidio o parasuicidio. Ello implica la necesidad de que,una vez valorado el cuadro clínico y aplicado el tratamientocorrespondiente, y aunque la intoxicación sea leve, se reali-ce una valoración psiquiátrica de la tentativa de suicidio y del riesgo de recidiva como paso previo a una eventualalta del paciente.

Por otro lado, de acuerdo con la legislación penal vigente,la atención a un intoxicado presupone la necesidad de ex-tender un parte al juzgado de guardia especificando el día yla hora de dicha asistencia, la naturaleza y el pronóstico delas lesiones, sus causas y el destino del enfermo.

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Intoxicación medicamentosa agudaL. Marruecos Sant

Introducción

Los medicamentos son agentes terapéuticos muy difundi-dos en España, lo que explica que las intoxicaciones agudasmedicamentosas sean de las más frecuentes. La intencionali-dad que predomina en las intoxicaciones del adulto es el in-tento de autólisis, imbricado con los trastornos psiquiátricos,lo que influye en que las intoxicaciones por psicofármacos

Se considera que la ingesta de 15-20 dosis terapéuticas de-termina la depresión neurológica generalizada, manifestadaen forma de somnolencia, diplopía, ataxia, disartria, hiporre-flexia y coma. Si se supera 100 veces la dosis terapéutica seañaden efectos cardiovasculares, como hipotensión. Puedeproducirse depresión del centro respiratorio, si bien no esfrecuente ni grave, que origina hipoventilación alveolar, hi-poxemia y acidosis mixta. La asociación de etanol en un in-tento de suicidio con benzodiazepinas es frecuente y poten-cia los efectos neurológicos. Otro factor a considerar es laedad, ya que, cuanto mayor es ésta, más lenta es la metaboli-zación y mayor el efecto neurológico. El tabaquismo influyede forma inversa, reduciendo los efectos del fármaco.

La cuantificación de los niveles sanguíneos del fármacosólo tiene utilidad en la confirmación del diagnóstico, perono influye en la terapéutica. La tolerancia farmacológica, laexistencia de metabolitos activos, la acumulación en tejidosdistantes al sanguíneo y la posibilidad de que existan otrostóxicos acompañantes imposibilitan la correlación entre lascifras plasmáticas y el estado clínico.

Entre las medidas terapéuticas se incluyen la vigilanciarespiratoria, neurológica y cardiocirculatoria y el tratamientode las alteraciones que hayan surgido en dichas áreas; la hi-potensión se corrige fácilmente con el aporte de volumen in-travenoso. El vaciado gástrico y el carbón activado por vía digestiva deben indicarse en las primeras horas postingesta.

El flumazenilo es el antídoto específico, ya que actúacomo un antagonista competitivo con alta afinidad por losreceptores de las benzodiazepinas. Está indicado para rever-tir el coma, en bolos de 0,25 mg/min por vía intravenosa. Ha-bitualmente se obtiene respuesta con 0,25-1 mg, pero con fre-cuencia se debe repetir la dosis, puesto que tiene un t1/2más corto (20-45 min) que las benzodiazepinas, o indicaruna perfusión intravenosa de 0,25 mg/h. Como efectos se-cundarios puede producir un síndrome de abstinencia siexiste utilización crónica de benzodiazepinas y desencade-nar un cuadro convulsivo en pacientes epilépticos. La faltade respuesta al flumazenilo debe hacer reconsiderar el diag-nóstico de esta intoxicación o la posibilidad de asociacióncon otros tóxicos.

La diuresis forzada y las técnicas dialíticas no son efectivaspara incrementar la eliminación de benzodiazepinas; la he-moperfusión sí puede incrementarla, pero no es un métodoindicado puesto que la gravedad que entrañan estas intoxi-caciones no lo requiere y, además, porque pueden ser trata-das con su antídoto.

BarbitúricosLa clasificación en barbitúricos de acción ultracorta (tio-

pental), corta (pentobarbital, ciclobarbital), media (butabarbi-tal, amilobarbital) y prolongada (barbital, fenobarbital) es útilen toxicología, ya que permite matizar las posibilidades tera-péuticas de estas intoxicaciones, debido a las propiedades far-macocinéticas de los distintos grupos, y calificar la gravedadde la intoxicación, puesto que los de acción corta producen si-tuaciones de shock y fallo respiratorio con mayor facilidad.

Se considera letal la ingesta de 2-3 g de butabarbital o pen-tobarbital y de 6-10 g de fenobarbital. La tolerancia es un fe-nómeno importante, puesto que posibilita que con dosis tó-xicas pueda existir un nivel de conciencia normal o bien queniveles plasmáticos terapéuticos determinen una situaciónde coma. El t1/2 se ve afectado por las dosis tóxicas, ya que se produce una inducción enzimática. El volumen de distribución de los distintos barbitúricos oscila entre 0,6 y

sean las más comunes.

Psicofármacos

Sedantes e hipnóticosLa mayoría de las intoxicaciones agudas farmacológicas

se deben a la ingesta de fármacos con efecto sedante e hip-nótico. Entre ellos se encuentran varios grupos terapéuticosutilizados en la práctica clínica, como ansiolíticos, relajantesmusculares y anticonvulsionantes (benzodiazepinas, barbitú-ricos, clormetiazol, metacualona, meprobamato).

Todos pueden producir depresión generalizada del SNC ydel centro respiratorio, de forma que la observación de unafocalidad neurológica debe hacer reconsiderar el diagnósti-co de intoxicación o indagar la existencia de un problemaneurológico focal concomitante. El grado de afectación neu-rológica dependerá de la cantidad ingerida y de la toleranciadel paciente al fármaco. Todos los medicamentos puedenver aumentada su acción tóxica por efecto sinérgico conotros psicofármacos o por la ingesta simultánea de etanol.Debido al deterioro neurológico se producen con facilidadalteraciones respiratorias por atelectasias, broncoaspiracióndel contenido gástrico y, en ocasiones, edema pulmonar nocardiogénico.

Pueden determinar hipotensión por efecto neurológicocentral, por depresión miocárdica o por vasodilatación peri-férica. La acidosis, la hipercapnia y la hipoxemia que pue-dan producirse son causa de arritmias. La inmovilizaciónprolongada ocasionada por la depresión neurológica puedeprovocar lesiones cutáneas en forma de ampolla o flictena,neuropatías periféricas por compresión y rabdomiólisis.

BenzodiazepinasConstituyen un amplio grupo farmacológico derivado del

núcleo 1,4-benzodiazepina. Ampliamente difundidas y utili-zadas como ansiolíticos, relajantes, tranquilizantes y anticon-vulsionantes, han reemplazado a los barbitúricos como cau-sa más frecuente de intoxicaciones agudas farmacológicas.Afortunadamente sus efectos tóxicos suelen ser moderados ylos accidentes mortales son excepcionales, siempre que nose asocien a otros tóxicos.

Las benzodiazepinas actúan incrementando los efectos in-hibidores del neurotransmisor GABA en el SNC.

Farmacológicamente muestran una unión a las proteínasplasmáticas del 99% y un volumen de distribución aparentede 0,95-2 L/kg. La metabolización hepática determina la pro-ducción de metabolitos activos, excepto el triazolam y el mi-dazolam, que son eliminados por vía renal de forma lenta,pudiendo durar varios días la excreción por la orina. El 5%de los metabolitos activos se eliminan inalterados por vía re-nal. El tiempo de vida media (t1/2) es muy variable dentrodel amplio número de sustancias que comprenden las ben-zodiazepinas.

2593

2,6 L/kg. La rapidez de acción está asociada a la mayor lipo-solubilidad y, por consiguiente, a una mayor facilidad paradistribuirse en el cerebro. Los de acción corta son metaboli-zados en el hígado, y los de acción prolongada son elimina-dos en mayor proporción por vía renal.

Los barbitúricos actúan deprimiendo el SNC. Las pupilaspueden ser normales, mióticas o midriáticas y con escasarespuesta a la luz. Los reflejos pueden quedar abolidos. Elmayor peligro radica en la depresión del centro respiratorio,determinando hipoventilación alveolar. Pueden asociar de-presión miocárdica, dilatación vascular periférica, reduccióndel retorno venoso y, por todo ello, hipotensión y shock. Tie-nen capacidad para inducir un edema agudo de pulmón nocardiogénico. La hipotermia es otra manifestación frecuenteen estas intoxicaciones. Deprimen la motilidad gastrointesti-nal, alargando el tiempo de absorción de la dosis ingerida.En zonas con o sin compresión cutánea pueden aparecerflictenas y eritemas.

La barbituremia permite corroborar el diagnóstico y califi-car la gravedad de la intoxicación, posibilitando, junto a lagravedad clínica, la indicación de alguna técnica de depura-ción.

El tratamiento comprende las medidas de vaciado gástri-co, la administración de carbón activado por vía digestiva yen dosis repetidas cada 4 h y todas las medidas de apoyo ge-neral y corrección de las alteraciones orgánicas detectadas.Los analépticos están contraindicados. La hipotermia asocia-da se debe corregir. Generalmente, con todas las medidas deapoyo, se trata con éxito el 95% de los pacientes. Si está indi-cada una técnica extractiva, puede utilizarse la diuresis forza-da alcalina si el barbitúrico es de acción prolongada y los ni-veles plasmáticos son superiores a 75 mg/L, consiguiéndose,mediante la diuresis osmótica, incrementar de 5 a 10 veces laeliminación por vía renal. La hemodiálisis también puede es-tar indicada si el fármaco implicado es el barbital o el feno-barbital, hidrosolubles y poco unidos a las proteínas plasmá-ticas, cuando se superan los 100 mg/L. Los de acción media,corta y ultracorta pueden ser tributarios de hemoperfusión sila concentración plasmática supera los 50 mg/L.

MeprobamatoLas intoxicaciones por este fármaco, con capacidad hip-

nosedante, miorrelajante y anticonvulsionante, son poco fre-cuentes por su reducida utilización clínica actual. Son tóxi-cas las ingestas de 4-10 g y letales las de 12-40 g. Nivelesplasmáticos superiores a 100 mg/L determinan un coma pro-fundo. La ingesta de dosis tóxicas puede producir conglome-rados gástricos, capaces de determinar una absorción pro-longada del fármaco. La hipotensión por reducción de lasresistencias vasculares sistémicas y el edema agudo de pul-món se imbrican fácilmente con una depresión neurológica.En intoxicaciones graves (niveles plasmáticos superiores a 10 mg/L) puede estar indicada la hemoperfusión como técni-ca depurativa extrarrenal.

MetacualonaEs un hipnosedante con efectos similares a los barbitúri-

cos. Situaciones de sobredosis han sido facilitadas por su ca-pacidad euforizante en pequeñas dosis y por habérsele atri-buido capacidad afrodisíaca. Una dosis superior a 800 mg espotencialmente tóxica en el adulto y debe considerarse gra-ve la intoxicación si los niveles plasmáticos son superiores a25 mg/L. Clínicamente se manifiesta con frecuencia por hi-pertonicidad, hiperreflexia y mioclonías, que pueden reque-rir la utilización de miorrelajantes en el tratamiento de estasintoxicaciones. Puede provocar edema pulmonar. La hemo-perfusión está indicada en situaciones clínicas graves (conniveles plasmáticos superiores a 40 mg/L).

AntidepresivosEn el momento actual, los antidepresivos son en nuestro

medio asistencial la causa más frecuente de intoxicación

TOXICOLOGÍA

2594

medicamentosa voluntaria en el adulto después de las ben-zodiazepinas (43 y 15%, respectivamente, datos del Serviciode Urgencias del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Bar-celona en 1992).

Antidepresivos cíclicosSon los fármacos más prescritos en el tratamiento de la de-

presión, y su amplia difusión ha determinado que sean fácil-mente utilizados en el intento de suicidio. Se pueden clasi-ficar en tricíclicos (imipramina, desipramina, amitriptilina,protriptilina, nortriptilina, trimipramina, doxepina), tetracícli-cos (maprotilina, mianserina) y bicíclicos (viloxazina, zimel-dina) o de segunda generación. La tercera generación (fluo-xetina, zimelidina) se caracteriza por su capacidad deinhibir la recaptación de la serotonina (5-HT).

Son antagonistas competitivos de los receptores muscaríni-cos de la acetilcolina y también de los receptores histamíni-cos H1 y H2. A dosis terapéuticas tienen una absorción rápidapor el tracto intestinal. El volumen de distribución es supe-rior a 11 L/kg y tienen una amplia unión a las proteínas plas-máticas y tisulares. La destoxificación es predominantemen-te hepática. Una mínima cantidad (4-5%) se elimina por lavía gástrica y biliar. Los metabolitos inactivos se eliminan porel riñón. Ingestas de 10-20 mg/kg son tóxicas, y graves las de20-40 mg/kg. Producen una acción sistémica anticolinérgica:midriasis, visión borrosa, sequedad de mucosas, taquicardia,estreñimiento, retención urinaria y temblores. A dosis impor-tantes producen disartria, hiperreflexia, rigidez extrapirami-dal, mioclonías, ataxia, coma, depresión respiratoria, libera-ción de reflejos plantares y convulsiones. Si no se hallanasociados otros psicofármacos, el coma suele durar menosde 8 h. Entre el 50 y el 90% de los pacientes, según diversasseries, presentan depresión neurológica. El cuadro clíniconeurológico puede ser un coma con presencia de reflejosplantares y ausencia de reflejos del tronco cerebral. Puedeasociarse hipotermia, hipoxia, depresión respiratoria (30-70%),acidosis metabólica e hipopotasemia.

Las arritmias y alteraciones electrocardiográficas son fre-cuentes (57-80%) y determinantes de gravedad. Suelen pro-ducirse dentro de las 12 h posteriores a la ingesta, habiéndo-se descrito arritmias varios días después. La existencia deacidosis produce una mayor fracción libre no unida a lasproteínas plasmáticas, incrementando la toxicidad. Son tóxi-cos miocárdicos directos por su efecto estabilizante de lasmembranas celulares. Pueden producirse arritmias auricula-res, nodales y ventriculares, prolongación del segmento PR,del QRS y del intervalo QT y depresión de la onda T en elECG. Se considera que tienen un riesgo de mortalidad hospi-talaria, debida a cardiotoxicidad y depresión respiratoria, dealrededor del 2,6%. Una duración del QRS superior a 0,10 segse correlaciona con una mayor producción de arritmias yconvulsiones.

La determinación analítica plasmática corrobora el diag-nóstico pero sin relacionarse con los cambios electrocardio-gráficos, ni influir en el tratamiento. La indicación de vacia-do gástrico puede prolongarse hasta 12 h después de laingesta por el enlentecimiento gastrointestinal anticolinérgi-co. Está indicado el carbón activado por vía oral en dosis repetidas. Debe monitorizarse el ECG durante las primeras 24 h, aplicar todas las medidas de apoyo y corrección gene-rales, normalizar las alteraciones hidroelectrolíticas y evitarla acidosis. Para corregir los trastornos electrocardiográficosy hemodinámicos se han preconizado los bolos de bicarbo-nato sódico (50 mEq) o la inducción de alcalosis respirato-ria, si se está utilizando ventilación mecánica. La hipotensiónse debe controlar con aporte de líquidos, intentando no utili-zar vasopresores que pueden inducir arritmias, aunque noexiste una contraindicación absoluta. En las convulsiones es-tán indicados los barbitúricos, los diazepóxidos y la difenilhi-dantoína. Las arritmias pueden ser tratadas con lidocaína,bretilio y bicarbonato. Están contraindicados la procainami-da, la quinidina, la disopiramida y los digitálicos. El propra-nolol está contraindicado, si hay alteraciones en la conduc-

ción. Si se produce un paro cardíaco, las maniobras de reani-mación deben ser prolongadas, habiéndose descrito recupe-raciones tras 90 min de masaje cardíaco externo. La persis-tencia de arritmias, hipotensión, convulsiones o síndromeanticolinérgico grave, resistentes al tratamiento, posibilita laindicación de fisostigmina en bolos de 2 mg por vía intrave-nosa administrados en 2 min. Este fármaco actúa como inhi-bidor de la colinesterasa, y atraviesa más rápidamente la ba-rrera hematoencefálica que la neostigmina; puede mejorartransitoriamente el nivel de conciencia, pero su empleodebe reservarse para situaciones de difícil control, ya quepueden presentarse efectos secundarios, como bradicardia,broncoconstricción y convulsiones. Las técnicas depurativas,como diuresis forzada, diálisis y hemoperfusión, son inefecti-vas debido a las características farmacocinéticas de estos fár-macos.

Inhibidores de la monoaminoxidasaComo agentes toxicológicos, estos fármacos pueden for-

mar parte de una intoxicación aguda plurimedicamentosa ymatizarla, debido a sus efectos farmacológicos.

Inhiben de forma irreversible la monoaminoxidasa (MAO),una o las dos isoenzimas (A y B) que la constituyen, determi-nando una inhibición de la desaminación de las aminas bió-genas (noradrenalina, serotonina y dopamina). A pesar deser metabolizados en el hígado y tener una t1/2 corta (3,5 h),sus efectos biológicos pueden persistir durante unas 2 sema-nas. Son graves las ingestas superiores a 2 mg/kg.

Con un retraso de 12-18 h, puede aparecer la sintomatolo-gía: ansiedad, temblores, sudación, palpitaciones, enrojeci-miento facial, taquicardia y taquipnea. En casos graves sepuede asociar hipertensión e incluso shock, bradicardia yasistolia. La asociación con un simpaticomimético, antide-presivo cíclico, metildopa, guanetidina o tiramina (quesos,vino tinto, cerveza, higos, embutidos) puede desencadenaruna crisis hipertensiva. También puede producirse una de-presión del sensorio, temblores, mioclonías, convulsiones ehipertermia.

El diagnóstico es clínico. El tratamiento consistirá en lasmedidas generales de apoyo y la extracción del tóxico de lavía digestiva.

FenotiazinasEs el grupo de neurolépticos o tranquilizantes mayores

más utilizado en el tratamiento de las psicosis. Su efecto tóxi-co está ligado a los efectos sobre el SNC, el SNA y el sistemaextrapiramidal. Bloquean los receptores dopaminérgicos, his-tamínicos, α1 y α2 adrenérgicos, muscarínicos y serotoninér-gicos. El volumen de distribución es de 20 L/kg y la unión alas proteínas plasmáticas del 90-99%. Se acumulan en el teji-do adiposo y se metabolizan en el hígado, eliminándose sóloel 1% sin transformación por vía renal.

En el adulto, la ingesta superior a 5 g produce depresiónneurológica central: sedación, desorientación, agitación pa-radójica y coma. Puede haber signo de Babinski, discinesiasy opistótonos. A nivel periférico aparecen palidez, estreñi-miento, retención urinaria, hipotensión, síncope, hipotermiay broncospasmo. También se han descrito taquiarritmias ytrastornos de la conducción AV, prolongación del intervaloQT y del segmento PR y depresión de la onda T en el ECG,depresión miocárdica, vasodilatación periférica, inhibiciónde los reflejos presores y paro cardíaco. En las intoxicacionesgraves puede haber depresión respiratoria asociada. Es fre-cuente la asociación con otros psicofármacos y con etanol.Se considera que son intoxicaciones menos importantes quelas producidas por antidepresivos tricíclicos. En el 50% de loscasos hay alteraciones electrocardiográficas. No existe corre-lación entre los niveles plasmáticos de fenotiazinas y la gra-vedad clínica de la intoxicación.

El tratamiento consiste en la corrección de las alteracionesgenerales y en medidas de apoyo. Para las convulsiones estáindicada la administración de diazepam, barbitúricos o hi-

dantoínas. Hay que intentar evitar los vasopresores y, si sonnecesarios, administrar alfamiméticos. Están indicados el va-ciado gástrico, incluso tras un intervalo prolongado, por elefecto vagolítico, y el carbón activado. La lidocaína, la digo-xina, la mexiletina y los bloqueadores beta pueden utilizarseen el tratamiento de las arritmias, pero la quinidina, la pro-cainamida y la disopiramida están contraindicadas. Las dis-tonías y contracturas pueden tratarse con difenhidramina (2 mg/kg por vía intravenosa administrados en varios minu-tos) o biperideno. La fisostigmina está indicada, como últimorecurso, ante la persistencia de convulsiones, arritmias o ma-nifestaciones anticolinérgicas graves. Las técnicas de depura-ción renal y extrarrenal no son de utilidad.

Se debe diferenciar la intoxicación por fenotiazinas delsíndrome neuroléptico maligno, en el que hay rigidezmuscular generalizada, hipertermia, taquicardia, taquip-nea, letargo y coma. Se puede producir sin sobredosis, enel contexto de un tratamiento con neurolépticos, y se aso-cia a una mortalidad del 30%. El tratamiento consiste enreducir la contractura muscular con dantroleno y/o bro-mocriptina.

INTOXICACIÓN MEDICAMENTOSA AGUDA

Analgésicos

SalicilatosLas intoxicaciones agudas en el adulto por estos analgési-

cos representan menos del 10% de las intoxicaciones farma-cológicas, y llevan asociadas un 1-7% de mortalidad. Deter-minan un desacoplamiento de la fosforilación oxidativa, conincremento del consumo de oxígeno y de glucosa, y de laproducción de piruvato, lactato y cuerpos cetónicos. Produ-cen estimulación directa del centro respiratorio de formatemprana y, de forma tardía, depresión respiratoria. En losadultos predomina el efecto respiratorio determinante deuna alcalosis respiratoria.

La metabolización es hepática, con un t1/2 de 2-4,5 h, queasciende a 18-36 h en las intoxicaciones. El volumen de dis-tribución es de 0,1-0,2 L/kg. Se considera grave la ingesta de0,2-0,5 g/kg. Puede producirse intoxicación por absorción cu-tánea con la utilización de linimentos que contengan metil-salicilato. El cuadro clínico comprende: taquipnea, visiónborrosa, acufenos, enrojecimiento facial, náuseas, vómitos,molestia epigástrica, delirio, hiperpirexia y depresión neuro-lógica; el coma es infrecuente en adultos. En la analítica apa-rece alcalosis respiratoria y, más tardíamente, acidosis meta-bólica. La alcalosis respiratoria produce un incremento de laeliminación urinaria de bicarbonato, sodio, potasio y agua,que provoca deshidratación. En niños es frecuente una hipo-glucemia asociada. Grandes dosis de salicilatos pueden interferir en la producción de los factores de la coagulacióndependientes de la vitamina K, determinando hipoprotrom-binemia (tiempo de Quick de hasta 20%) y elevación de lastransaminasas. Se han descrito hipotensión, insuficiencia re-nal por bloqueo tubular al depositarse salicilatos y edemapulmonar no cardiogénico.

La salicilemia ayuda a corroborar el diagnóstico e indicarel tratamiento. El lavado gástrico y el carbón activado oralpueden utilizarse, incluso pasadas las 24 h de la ingesta, enintoxicaciones graves con preparados micronizados, ya quese producen conglomerados al precipitar en el pH gástrico,pudiendo requerir gastroscopia para su extracción. Debencorregirse la acidosis metabólica, la deshidratación, la dise-lectrolitemia, la hipoglucemia y los factores de la coagula-ción. La diuresis forzada alcalina está indicada cuando en si-tuaciones clínicas graves se objetiva una salicilemia de50-100 mg/dL, considerándose que es principalmente la alca-linización la que determina un incremento en la eliminaciónrenal, pudiendo reducir la cifra plasmática a la mitad en 6 h.La hemodiálisis y la hemoperfusión están indicadas, si la sali-cilemia supera los 100 mg/dL, siendo preferible la diálisis, yaque permite la normalización del medio interno.

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Paracetamol

Es un metabolito de la fenazetina. Actualmente en Españatiene menor importancia epidemiológica que en los paísesanglosajones, pero posee un elevado potencial tóxico.

La absorción en el tracto gastrointestinal es rápida, se meta-boliza en el hígado y sólo el 4% se elimina por vía renal. La prin-cipal metabolización es por sulfatoconjugación y glucurono-conjugación, siendo atóxicos los metabolitos; una pequeñaporción es oxidada por el citocromo P450, con producción de metabolitos intermedios (n-acetil-p-benzoquinonimina) queson citotóxicos, pero que en dosis terapéuticas son conjugadoscon glutatión formando ácido mercaptopurínico que es inocuo.En caso de sobredosis, se produce un elevado consumo de glu-tatión y una acumulación de los metabolitos tóxicos con capa-cidad para lesionar primordialmente el hígado, produciendouna necrosis centrolobulillar. También puede producirse necro-sis tubular renal y, en mucha menor proporción, pancreatitis.

El paracetamol tiene un volumen de distribución de 0,7-1 L/kg y se une a las proteínas plasmáticas en un 25-50%.El t1/2 es de 2-3 h, superior a 4 h si hay hepatotoxicidad y su-pera las 12 h en el coma hepático. En el adulto son graves lasingestas a partir de 0,2 g/kg, siendo menos tóxico en los ni-ños. Existe un factor de susceptibilidad individual relaciona-do con la edad, la dieta, el estado nutricional y la ingestaconcomitante de otros fármacos. El 20% de los pacientes conniveles plasmáticos tóxicos no desarrollan hepatotoxicidad.La literatura anglosajona considera que el 15% de las intoxi-caciones alcanzan niveles tóxicos, el 8% desarrollan lesiónhepática y el 1-2% insuficiencia hepática. Las sustancias quedeterminan inducción enzimática (barbitúricos, etilismo cró-nico) incrementan la toxicidad, mientras que cualquier des-censo en la velocidad de metabolización del paracetamol(p. ej., etilismo agudo) ejerce un efecto protector.

La clínica inicial, si está presente, es en general leve y fun-damentalmente digestiva (náuseas, vómitos y dolor abdomi-nal), aunque su presencia no se considera un criterio de gra-vedad. La toxicidad hepática se puede manifestar, clínica yanalíticamente, a las 36-48 h de la ingesta, progresando en intensidad. A grandes dosis pueden aparecer taquicardia, hi-potensión, arritmias, vasodilatación periférica y shock, por le-sión directa del miocardio.

Es necesario conocer los niveles plasmáticos de paraceta-mol, entre las primeras 4 y 24 h posteriores a la ingesta, paradeterminar la gravedad e instaurar el tratamiento. Están indi-cados el lavado gástrico y el carbón activado, administradosde forma temprana. La terapéutica específica es la N-acetil-cisteína, que actúa como precursor del glutatión, restauran-do sus niveles. Si la concentración plasmática de paraceta-mol, pasadas 4 h de la ingesta, es superior a 300 mg/L o de150-300 mg/L y el t1/2 es superior a 4 h, está indicado el antí-doto. Se cree que al cabo de 12 h tiene una efectividad muyreducida, por lo que es cuestionable su administración,mientras que a las 24 h muy probablemente es inefectivo. Sino se conoce el tiempo de ingesta ni la dosis, debe instaurar-se el tratamiento con el antídoto. Si se realiza la cuantifica-ción plasmática se posibilita la determinación de la grave-dad y del riesgo de hepatotoxicidad, pudiéndose utilizar elnomograma que relaciona tiempo y cifra plasmática. Se ad-ministran por vía intravenosa 300 mg/kg de N-acetilcisteínaen 20 h (150 mg/kg en 15 min, 50 mg/kg en 4 h y 100 mg/kgen 16 h, disueltos en solución de dextrosa al 5%). La vía oraltambién puede utilizarse, pero está dificultada por la sinto-matología digestiva e inutiliza la indicación de carbón activa-do oral (140 mg/kg inicialmente y luego 70 mg/kg cada 4 hdurante 68 h). Aunque son infrecuentes, puede producir

TOXICOLOGÍA

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ñalan algunas que tienen importancia por su potencial grave-dad o por su estrecho margen terapéutico y por ser fármacosde utilización muy frecuente.

TeofilinaSu toxicidad está estrechamente relacionada con los ni-

veles plasmáticos, siendo tóxicos los niveles superiores a 20 µg/mL (toxicidad moderada con 40-100 µg/mL, y gravecon más de 100 µg/mL). Determina irritabilidad, náuseas, vó-mitos, dolor abdominal, arritmias y convulsiones, incluso sinsintomatología acompañante. Con frecuencia se asocia a hi-popotasemia. En el tratamiento son útiles las técnicas de va-ciado gástrico y, sobre todo, el carbón activado en dosis repetidas, incrementando su eliminación en el territorio in-testinal. La hemoperfusión es el método de depuración extrar-renal de elección en las intoxicaciones graves.

DigoxinaLos niveles terapéuticos son de 0,5-2,5 ng/mL y, a partir de

3 ng/mL, son tóxicos. La ingesta superior a 2 mg puede deter-minar una grave intoxicación, con vómitos, alucinaciones,agitación, visión borrosa, escotomas, fotofobia, hiperpotase-mia y arritmias. Puede desencadenar cualquier tipo de arrit-mia, siendo las más frecuentes el bigeminismo, las taquicar-dias ventriculares y las alteraciones de la conducción. Eltratamiento consiste en corregir las diselectrolitemias acom-pañantes, practicar el vaciado gástrico, administrar carbónactivado oral y tratar las arritmias (difenilhidantoína, lidocaí-na y amiodarona). La procainamida, la quinidina y el propra-nolol pueden potenciar bloqueos AV y deprimir el miocar-dio. Las bradiarritmias graves pueden ser tributarias deatropina y marcapasos. No son útiles las técnicas depurativaspor el elevado volumen de distribución (5-7 L/kg).

En casos graves (edad avanzada, hiperpotasemia superiora 6 mEq/L, bloqueo AV avanzado, nivel plasmático supe-rior a 15 ng/mL, taquicardia ventricular) que no respondan alos tratamientos expuestos, está indicada la administraciónde anticuerpos incompletos específicos (fragmentos Fab); alser incompletos, éstos reducen su capacidad antigénica yaque se obtienen del carnero. El complejo digoxina-anticuer-po se elimina por vía renal. Se considera que 48 mg de anti-cuerpo específico neutralizan 1 mg de digoxina. Se reco-miendan 480 mg, si la dosis no es conocida. La obtencióndel antídoto específico de la digoxina se debe realizar a tra-vés de un centro especializado.

LitioEl carbonato de litio, utilizado en el tratamiento de las psi-

cosis maníaco-depresivas, tiene un margen terapéutico muyestrecho (niveles terapéuticos 0,7-1,3 mEq/L; toxicidad conniveles superiores a 1,5 mEq/L). No se une a las proteínasplasmáticas y posee un reducido volumen de distribuciónde 0,6 L/kg. Suele existir poca correlación entre la clínica ylos niveles plasmáticos. Provoca ataxia, depresión del nivelde conciencia, disartria, rigidez, hiperreflexia, coma, convul-siones y poliuria por falta de respuesta renal a la hormonaantidiurética. En el ECG simula una hipopotasemia: depre-sión de la onda T y del segmento ST y presencia de onda U.

El tratamiento, además de las medidas generales de sopor-te y corrección de los trastornos hidroelectrolíticos, incluyeel vaciado gástrico temprano, pero no la administración decarbón activado oral (no sirve con sustancias con carga eléc-trica). La diuresis forzada neutra requiere un riguroso con-trol, siendo la hemodiálisis la técnica extractiva extrarrenalde elección en los casos graves.

IsoniazidaPosee un bajo volumen de distribución de 0,6 L/kg y una

baja unión a las proteínas plasmáticas (10%). Es acetilada en

reacciones anafilácticas al administrarla por vía intravenosa.

Otras intoxicaciones medicamentosas

Entre las numerosas posibles intoxicaciones agudas, acci-dentales o voluntarias, producidas por medicamentos, se se-

el hígado y se elimina por vía renal. Determina una elevadaeliminación renal de la piridoxina (vitamina B6) y un blo-queo en la producción del neurotransmisor GABA, inducien-do un cuadro convulsivo. Además, bloquea el paso de lacta-to a piruvato, produciéndose una acidosis láctica, conelevación del hiato aniónico. El tratamiento consiste en co-rregir la acidosis metabólica con bicarbonato sódico y lasconvulsiones con piridoxina (1 g por gramo estimado de do-sis ingerida; si ésta es desconocida, 5 g) cada 5-20 min y anti-convulsionantes.

ColchicinaEs un potente tóxico gastrointestinal que, en dosis eleva-

das (0,8 mg/kg), puede desencadenar un fallo multiorgánicoincontrolable. Tiene un volumen de distribución de 2-3 L/kg,es desacetilada en el hígado, el 20% se elimina por vía renaly tiene circulación enterohepática. Lesiona las células conun alto nivel metabólico. No hay correlación entre la con-centración plasmática y la gravedad. En 24-72 h puede deter-minar hipoxemia por edema agudo de pulmón no cardiogé-nico, confusión, delirio, coma, edema cerebral, hematuria,depresión de la médula ósea, anemia hemolítica, coagula-ción intravascular diseminada, shock cardiogénico y rabdo-miólisis. El tratamiento consiste en medidas generales deapoyo, eliminación digestiva y administración de carbón ac-tivado oral de forma temprana.

CloroquinaLas intoxicaciones por este fármaco se caracterizan por

poseer una elevada mortalidad extrahospitalaria debido a la facilidad con que provoca paro cardíaco. La ingesta de1,5-2 g produce una intoxicación grave, que puede ser letal si supera los 2 g. Concentraciones plasmáticas superiores a 0,6 µg/mL son tóxicas y niveles plasmáticos mayores de 3 µg/mL resultan letales. Su volumen de distribución es muyamplio (204 L/kg) y la unión a las proteínas plasmáticas esdel 50-65%. Los problemas fundamentales derivan de susefectos cardíacos quinidínicos: acción inotrópica negativa,disminución de la conductividad y de la excitabilidad y faci-litación de estímulos anormales de reentrada. Se han descri-to lesiones musculares esqueléticas, miocárdicas y en losnervios periféricos. Puede determinar somnolencia de formaprecoz (a los 10-30 min de la ingesta), depresión del SNC,agitación, convulsiones, alteraciones visuales (fotofobia, di-plopía), cefalea, sordera y mareos. El 50% de los casos ini-cian una clínica cardiocirculatoria (disnea, polipnea, hipo-tensión), con evolución al shock cardiogénico y al parocirculatorio en las primeras 8 h. Fácilmente se producen arrit-

M

mias (taquicardia, extrasistolia ventricular, fibrilación ven-tricular, torsades de pointes) y alteraciones del ECG (onda U,depresión del segmento ST, depresión de la conducción AVe intraventricular, y prolongación del intervalo QRS). La apa-rición de una hipopotasemia determina un incremento en lagravedad de la intoxicación.

Son fundamentales las medidas terapéuticas generales de apoyo. El lavado gástrico generalmente requerirá intuba-ción y protección de la vía aérea. Pueden utilizarse agentessimpaticomiméticos (isoprenalina, 0,1-1 µg/kg/min; adrenali-na, 0,1-0,25 µg/kg/min) en el shock, el paro cardíaco y la pro-longación del QRS. El lactato sódico (1 M) está indicado enel bloqueo AV. Puede plantearse la cardioversión y la indica-ción de un marcapasos. En las fases iniciales no se debe tra-tar la hipopotasemia, puesto que el potasio posee un efectoquinidínico; sí puede estar indicada su corrección pasadaslas primeras 8 h ante la existencia de extrasistolia ventricularo torsades de pointes. Se considera que el diazepam puedeactuar como antídoto en dosis de 1 mg/kg iniciales (dosis decarga) y mantenimiento de 0,25-0,40 mg/kg/h durante 48 h.Las técnicas extractivas no están indicadas.

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INTOXICACIÓN AGUDA POR DROGAS DE ABUSO

Intoxicación aguda por drogas de abuso

orell J. Camí

Intoxicación etílica aguda

Introducción. El consumo excesivo de etanol es el respon-sable o contribuyente de accidentes de tráfico, accidentes la-borales, caídas, accidentes por fuego y ahogamientos por in-mersión. El etanol interviene en alrededor del 50% de losaccidentes con víctimas mortales y, en nuestro medio, los ac-cidentes son la primera causa de muerte entre la juventud de17 a 24 años. Los servicios de urgencias atienden casos de in-toxicación etílica aguda de forma regular (fig. 18.1) tanto de

bebedores crónicos como esporádicos; durante los fines de semana son más frecuentes las admisiones por embria-guez, relacionada o no con accidentes.

Cuadro clínico y relación con la alcoholemia. Según lacantidad y el grado de las bebidas ingeridas, el etanol puedeproducir grados diversos de depresión del SNC, siendo losefectos proporcionales a la concentración en sangre. Los in-dividuos que por tener hábitos enólicos excesivos son tole-rantes, manifiestan los efectos deletéreos del etanol a con-centraciones de sangre superiores a las de los niños o a las

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Fig. 18.1. Evolución de las admisionespor urgencias toxicológicas en el Hospi-tal del Mar de Barcelona desde 1983 has-ta 1992. En el diagrama superior se pre-senta la evolución de todos los episodiosrelacionados con el consumo de heroína(línea continua) y la de las intoxicacio-nes etílicas agudas (línea discontinua).En el diagrama inferior se muestra la evo-lución de las sobredosis por heroína (his-tograma negro) y la de admisiones rela-cionadas con el consumo de cocaína(histograma blanco).

de adultos bebedores esporádicos. Estos últimos pueden pre-sentar síntomas de intoxicación a partir de concentracionesen sangre de 100-500 mg/dL (22-23 nmol/L).

La intoxicación aguda se manifiesta inicialmente con gra-dos variables de excitación y pérdida de las inhibiciones, lo-cuacidad, lenguaje pastoso, ataxia e incoordinación motora.El cuadro de intoxicación puede progresar con irritabili-dad, somnolencia, incontinencia de esfínteres, estupor y gra-dos variables de inhibición de la conciencia. A partir de 250 mg/dL (55 nmol/L) de etanol en sangre existe riesgo de coma, que pasa a ser profundo y de larga duración a par-tir de alcoholemias de 400 mg/dL (88 nmol/L) o más. Las al-coholemias superiores a 600 mg/dL (132 nmol/L) se conside-ran potencialmente letales. En general, los pacientes encoma etílico pueden desarrollar hipotermia, hipoventilacióny acidosis metabólica, siendo una complicación frecuente labroncoaspiración del contenido gástrico.

Diagnóstico diferencial. A pesar del aliento y de los signosinespecíficos, en todo coma etílico deben descartarse, siste-máticamente, otras causas alternativas o complementarias.Entre las más frecuentes destacan el coma hipoglucémico, laencefalopatía hepática, la ingesta simultánea de psicofárma-cos (especialmente tranquilizantes y antidepresivos) y lostraumatismos craneales. Todo paciente en coma etílico yque no presente otras lesiones debe ser vigilado durante las

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8 h siguientes al ingreso. Se le efectuará una tomografía com-putarizada (TC) craneal si el paciente ha sufrido un acciden-te o un episodio sincopal, si presenta signos neurológicosfocales, alguna lesión craneal externa o fracturas, o si la pro-fundidad del coma no se corresponde con la alcoholemia.

Tratamiento. Ante un cuadro de coma etílico, en primer lu-gar se garantizará la estabilización de las funciones cardio-vascular y respiratoria, se obtendrá una muestra de sangrepara la determinación de la alcoholemia (y si es posible paraun análisis toxicológico más completo) y para el reconoci-miento de las posibles alteraciones metabólicas (glucosa,electrólitos, osmolaridad, equilibrio ácido-básico y gasome-tría arterial si se sospecha insuficiencia respiratoria). En pa-cientes no estuporosos, la concentración de etanol en sangrepuede estimarse por extrapolación utilizando un medidor deetanol en el aire espirado. Tras la estabilización del pacientese valorará la presencia de otras posibles etiologías delcoma. Por regla general, el etanol se metaboliza a una veloci-dad de unos 15 mg/dL/h (3,3 nmol/L/h), de forma que se re-quieren unas 6-7 h para que la alcoholemia descienda unos100 mg/dL (22 nmol/L).

No existen, hasta el momento, técnicas aceptables paraacelerar el metabolismo o la excreción de etanol en el orga-nismo, ni tampoco fármacos adecuados o seguros que anta-gonicen los efectos depresivos del etanol sobre el SNC. Si el

paciente está consciente y ha ingerido etanol durante las últi-mas 2 h, se valorará la oportunidad de la administración deun emético o del lavado gástrico. Si el paciente está letárgicoy sus funciones cardiopulmonares están conservadas, se lecolocará en decúbito con lateralización de la cabeza paraevitar el riesgo de broncoaspiración. En pacientes en comaprofundo, con concentraciones de etanol en sangre superio-res a 600 mg/dL (132 nmol/L), se considerará la convenien-

miosis puntiforme, depresión respiratoria y coma. Sólo la in-toxicación por compuestos organofosforados puede cursarcon la tríada antes descrita. La presencia de estigmas cutá-neos de venopunción puede orientar definitivamente, si bienesta exploración física puede ser negativa, ya que se han des-crito sobredosis en consumidores por vía intranasal o pulmo-nar. El problema clínico más urgente es el enlentecimiento oirregularidad del ritmo respiratorio que suele preceder alparo respiratorio y cardíaco. La presencia de cianosis es unsigno tardío y grave de sobredosis. La miosis puntiformeconstituye el signo más precoz para el diagnóstico diferen-cial con la intoxicación por otras drogas. No obstante, laspupilas pueden estar dilatadas por hipoxia extrema o en so-bredosis por petidina (opiáceo con propiedades anticolinér-gicas), si bien ésta es una entidad muy rara.

El diagnóstico causal sólo puede efectuarse demostrandola presencia de opiáceos en sangre (morfina en sobredosispor heroína), aunque se trata de un análisis químico que re-quiere tiempo y que no está al alcance de todos los centros.Por lo tanto, el diagnóstico indirecto y definitivo sería la res-puesta positiva del paciente a la administración de naloxo-na. Dada la distinta tolerancia que desarrollan los heroinó-manos, los niveles plasmáticos de morfina presentan unagran variabilidad interindividual. Los metabolitos de la morfi-na, especialmente la morfina-6-glucurónido, tienen propieda-des agonistas, por lo que el grado de conciencia del pacientetiene un paralelismo relativo con la cantidad global de morfi-na y metabolitos en plasma.

Tratamiento. La naloxona, antagonista específico de losopiáceos, es el tratamiento de elección. No obstante, si el pa-ciente presenta signos de cianosis central, paro respiratorio,convulsiones, arritmias cardíacas o paro cardíaco, es priorita-rio recuperar al paciente con ventilación asistida y manio-bras de soporte. Una vez garantizada ésta, o si el pacienterespira espontáneamente, se administrarán entre 0,4 y 0,8 mgde naloxona por vía intravenosa y se observará la evolucióndurante unos 2-3 min. Cualquier cambio en el tamaño de laspupilas, frecuencia respiratoria o estado de la concienciadebe ser considerado como una respuesta positiva. Si la pri-mera dosis de naloxona no provoca respuesta, se administra-rán nuevas dosis de 0,4-0,8 mg de naloxona hasta que aparez-ca alguna respuesta o se alcancen los 2-4 mg de naloxona.Ésta tiene una vida media de 1 h, pero tras su administraciónintravenosa su efecto máximo dura sólo unos 10 min. Porello, a veces es necesario administrar dosis repetidas con in-tervalos frecuentes. En caso de sobredosis de opiáceos devida media prolongada, como la metadona, el dextropropo-xifeno o formulaciones de morfina de liberación retardada,puede ser necesario instaurar una perfusión intravenosa de 4 mg/h o más de naloxona; por ejemplo, la metadona tieneuna vida media de más de 24 h y puede requerir una perfu-sión continua de naloxona durante unas 72 h. En caso de in-toxicación aguda por buprenorfina, opiáceo agonista par-cial, sólo dosis muy elevadas de naloxona revierten a largoplazo la depresión respiratoria.

En general no existe un esquema fijo de dosificación de lanaloxona y la dosis debe ser decidida de acuerdo con las ne-cesidades y la evolución del paciente. La eficacia clínica dela naloxona en la sobredosis por heroína es espectacular y escomún que el paciente recobre rápidamente la conciencia.Entonces el paciente puede estar violento y no es raro quedesee irse inmediatamente, aunque se procurará retenerlocon el fin de descartar un edema pulmonar asociado o unaposible reaparición del coma o de la depresión respiratoria.Dosis elevadas de naloxona pueden desencadenar un sín-drome de abstinencia agudo que nunca es letal. Los sínto-mas pueden durar de minutos a horas e incluyen agitaciónpsicomotriz, agresividad, dolor, cólico abdominal, diaforesis,lagrimeo, bostezos, piloerección y midriasis.

Complicaciones. Además de la depresión respiratoria, pue-den aparecer otras complicaciones difíciles de tratar. La hi-

INTOXICACIÓN AGUDA POR DROGAS DE ABUSO

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cia de una hemodiálisis.

Intoxicación aguda por opiáceos

Introducción. La intoxicación aguda por fármacos opiáceoses una entidad clínica cada vez más frecuente, resultado de la expansión de la epidemia por consumo de heroína (fig. 18.1). Las principales consultas en los servicios de ur-gencias son demandas por síndrome de abstinencia e infor-mación para tratamiento, admisiones por afección orgánicaasociada, especialmente enfermedades infecciosas y sobre-dosis. La intoxicación aguda por opiáceos o sobredosis esuna emergencia vital que, tratada adecuadamente y a tiem-po, rara vez es causa de muerte.

Causas y factores de riesgo. El mecanismo fisiopatológicoletal de la intoxicación por opiáceos radica en su efecto di-recto sobre el centro respiratorio, pudiéndose desarrollar de-presión respiratoria y la consiguiente asfixia del individuo.Una dosis masiva de la droga es causa suficiente, aunque nosiempre única, para explicar el fenómeno de la sobredosis.Entre las causas atribuibles a la sustancia cabe destacar la ri-queza variable de la droga, los adulterantes con que se dilu-ye y la posible presencia de drogas de síntesis. La riqueza dela heroína que se vende en la calle es muy variable (media,entre el 15 y el 30%); por ello, cualquier espécimen con ma-yor riqueza de la habitual puede ser el origen de una sobre-dosis. Los adulterantes más comunes son azúcares, otros pro-ductos farmacológicamente inactivos y psicofármacos. Ennuestro medio nunca se ha demostrado la existencia de he-roína adulterada con quinina o estricnina ni tampoco se hadetectado, hasta el momento, la existencia de drogas de sín-tesis como los análogos del opiáceo fentanilo, productos deextraordinaria potencia y con un estrecho margen entre ladosis analgésica y la letal.

Por otra parte, existen otros factores que contribuyen al ries-go de sobredosis y que están relacionados con el estado pre-vio de la persona. La afección orgánica asociada puede cons-tituir un factor predisponente, y ello cobra hoy un gran interésdada la elevada incidencia de SIDA en los heroinómanos. És-tos desarrollan una gran tolerancia, de forma que llegan a au-toadministrarse cantidades de principio activo que serían leta-les para una persona no dependiente. En este sentido, se hademostrado que otro factor de riesgo estaría relacionado conla periodicidad en el consumo de heroína; así, los heroinóma-nos desintoxicados que recaen, al haber perdido la toleranciaque habían desarrollado durante la dependencia, son muchomás sensibles a las dosis habituales de heroína.

Los factores predisponentes reconocidos como de mayorimportancia son el consumo simultáneo de otros psicofárma-cos y la presentación de alteraciones súbitas en los mecanis-mos de tolerancia. Los efectos agonistas de los opiáceos pue-den ser sinérgicos con los de otros fármacos psicoactivos, yresulta que entre las principales sustancias objeto de abusocomplementario por los heroinómanos destacan las benzo-diazepinas. Asimismo, según el entorno en el que se autoad-ministran la droga, los heroinómanos pueden perder la tole-rancia por mecanismos comportamentales. Existe un mayorriesgo de sobredosis cuando se autoadministran la droga enlugares o condiciones no habituales, sin que necesariamentela riqueza de la heroína sea mayor.

Cuadro clínico y diagnóstico diferencial. La intoxicaciónaguda por opiáceos presenta una tríada clásica de signos:

TOXICOLOGÍA

poxia prolongada puede ocasionar midriasis, que se reduceuna vez se oxigena adecuadamente al paciente; la persisten-cia de la midriasis puede ser el reflejo de una lesión cerebralanóxica. La hipotonía muscular y la vasodilatación periféricapueden favorecer la hipotermia, que, en casos graves, seacompaña de dilatación pupilar que no responde a la nalo-xona. Otra complicación es la hipotensión, resultado delefecto depresor central y de la liberación de histamina indu-cida por los opiáceos; se debe medir la presión venosa cen-tral, administrar líquidos y, si es necesario, cardiotónicos. Eldextropropoxifeno es un fármaco estabilizador de membra-na que puede presentar un potente efecto cardiodepresorque no responde a la naloxona y que empeora con la hipo-xia y la acidosis. Algunos opiáceos como la codeína, el dife-noxilato, la metadona o el dextropropoxifeno tienen propie-dades convulsionantes, efecto que debe sumarse al propiode la hipoxia cerebral.

Una complicación potencialmente letal que se asocia a laheroína es el edema pulmonar no cardiogénico, entidad queno responde ni a los diuréticos ni a la naloxona y que puederequerir ventilación asistida. También se han descrito casosde necrosis muscular inducida por opiáceos (rabdomiólisis)que pueden cursar con una insuficiencia renal por lesión tu-

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ganismo y, por tanto, la menor duración de sus efectos. Entrelos principales cuadros de intoxicación aguda destacan lasreacciones indeseables de tipo psiquiátrico y las sobredosis.

Reacciones indeseables de tipo psiquiátricoConsisten en estados de euforia y manía que derivan a

cuadros de ansiedad y agitación disfórica. Los consumidoresde cocaína tienen un mayor riesgo de presentar ataques depánico; paradójicamente, tras unos días o semanas de consu-mo masivo y repetitivo, los cocainómanos pueden caer enuna profunda crisis depresiva que requiere tratamiento. Ladisforia cocaínica es un cuadro de agitación con hiperactivi-dad psicomotora, supresión del apetito, insomnio y sensa-ción subjetiva de sobrestimulación, con pérdida de controlde la personalidad.

El tratamiento de las reacciones disfóricas depende del es-tado del paciente. Las reacciones leves pueden ser tratadascon benzodiazepinas, si bien generalmente son reaccionesautolimitadas que se recuperan a lo largo de las 24 h siguien-tes. Las ilusiones remiten al cabo de pocas horas y a vecesvan seguidas de una fase de hipersomnolencia. Por otra par-te, el abuso de psicostimulantes puede provocar un cuadrode psicosis tóxica que remeda las manifestaciones agudas deuna esquizofrenia paranoide. Esta psicosis tóxica se caracte-riza por la presentación de delirios, ideación paranoide, con-ductas estereotipadas, alucinaciones y comportamiento agre-sivo. La inhalación de psicostimulantes en forma de baselibre se ha relacionado con un mayor riesgo de conductaviolenta, accidentes, actos ilegales y conducta sexual atípica.Las reacciones psicóticas deben ser tratadas con haloperidolpor vía intramuscular. Aunque el haloperidol puede facilitarla aparición de reacciones distónicas en consumidores cróni-cos de cocaína, se prefiere a la clorpromazina, ya que éstapuede empeorar la hipertermia y aumentar el riesgo de con-vulsiones.

Sobredosis por psicostimulantesPuede cursar con un grado de agitación variable, estado

sensorial confuso, dolor torácico, temblores, bruxismo, re-flejos tendinosos hiperactivos, pupilas dilatadas y reactivas,taquicardia, hipertensión, arritmias, hiperpirexia y diafore-sis. Una de las complicaciones principales la constituyen lasconvulsiones, en cuya fisiopatología intervienen tanto la hi-perpirexia como el potencial convulsionante de las propiasdrogas. Los psicostimulantes pueden resultar letales, espe-cialmente cuando se fuman en forma de base libre o se auto-administran por vía intravenosa, cuando se emplean juntocon la heroína y cuando se rompen los envoltorios que sedegluten o se esconden en cavidades corporales. Estos casospueden cursar con gangrena intestinal y notable leucocitosis,debiéndose mantener una conducta expectante con contro-les clinicorradiológicos por si se presentan complicaciones.Entre ellas, la más común es la obstrucción mecánica, querequiere intervenir quirúrgicamente. Los consumidores decocaína con déficit de seudocolinesterasas corren un granriesgo de muerte súbita, ya que esta enzima es esencial parael metabolismo de la droga. La mayoría de las muertes porcocaína se han atribuido a convulsiones generalizadas, insu-ficiencia respiratoria o arritmias cardíacas.

El tratamiento de la sobredosis consiste, en primer lugar,en establecer medidas de reanimación para, posteriormente,tratar las diversas complicaciones. Si el paciente presentasignos de venopunción, debe valorarse la necesidad de admi-nistrar naloxona, al ser cada vez más frecuente la combina-ción intravenosa de heroína con psicostimulantes. El trata-miento de la hipertermia requiere un enfriamiento rápido delpaciente. Las arritmias cardíacas se tratarán con cardiover-sión o antiarrítmicos, según el estado del paciente. La lidocaí-na está contraindicada porque puede producir convulsiones.Para la hipertensión pueden utilizarse fármacos antagonistasdel calcio o nitroprusiato sódico, y con mucha precaución losbloqueadores betadrenérgicos como el propranolol, por elriesgo de interacción con la cocaína. Las convulsiones deben

bular mioglobinúrica.

Intoxicación aguda por psicostimulantes:cocaína y anfetaminasIntroducción. El consumo de psicostimulantes en el mundocrece de forma epidémica. La droga más característica deeste grupo es la cocaína, cuyo consumo se expande a todaslas regiones europeas. A ella debe añadirse la crecienteirrupción de anfetaminas y sustancias análogas sintetizadasen laboratorios químicos clandestinos. Entre éstas destacanla metanfetamina, de la que abusan los politoxicómanos porvía intravenosa, y los análogos como la metilendioximetanfe-tamina (MDMA, éxtasis), que se consumen por vía oral y quepresentan propiedades seudoalucinógenas.

Las admisiones en los servicios de urgencias por intoxi-caciones agudas atribuibles a la cocaína son mucho menosfrecuentes que las sobredosis por heroína, si bien ya se com-prueba un progresivo aumento de los problemas relaciona-dos con su abuso (fig. 18.1). Principalmente se trata de reac-ciones indeseables en consumidores de dosis masivas yrepetidas de cocaína por vía intranasal e intoxicaciones agu-das en heroinómanos que se autoadministran por vía intrave-nosa mezclas de heroína y cocaína (speed-ball). Si en Españase reproducen los patrones de consumo observados en losEE.UU., cabe prever que aumentarán las complicaciones psi-quiátricas y cardiopulmonares derivadas de la inhalaciónpulmonar de cocaína base (crack) o metanfetamina base(ice). La cocaína puede producir lesiones pulmonares y, enparticular, edema pulmonar, infarto de miocardio, arritmias,miocarditis y otras lesiones miocárdicas, así como acciden-tes vasculares cerebrales. Aunque las complicaciones queponen en riesgo la vida de los pacientes son más frecuentesen individuos que se autoadministran la cocaína por vía in-travenosa o pulmonar, éstas también se han descrito tras suconsumo por vía intranasal. El riesgo de complicaciones car-diopulmonares no se relaciona necesariamente con el con-sumo de dosis masivas de cocaína ni con la existencia deuna afección cardiopulmonar previa. Los fumadores de psi-costimulantes en forma de base libre pueden presentar neu-momediastino espontáneo y neumopericardio.

Intoxicación aguda por psicostimulantesEsta entidad presenta una gran variedad de manifestacio-

nes derivadas de la sobreestimulación simpática de origencentral y periférica que depende de la dosis ingerida. Una delas principales diferencias clínicas de la cocaína, en compa-ración con las anfetaminas, es su menor vida media en el or-

tratarse mediante la administración intravenosa de diazepam.Los cuadros de agitación intensa pueden ser aliviados con la

en crisis de pánico con ilusiones terroríficas, aprensión, des-

n

personalización, pérdida de la conciencia de que los sínto-mas son inducidos por la droga y absoluta desconfianza enlas personas que están en el entorno. En la exploración físicase comprueba la presencia de midriasis, hiperreflexia y tem-blores, aumento de la presión arterial y taquicardia, modera-da hipertermia, rubor facial y piloerección. Bajo los efectosde la mescalina también pueden manifestarse náuseas, vómi-tos, sudación y dolor abdominal, que por su larga duraciónpueden inducir a falsos diagnósticos de abdomen agudo.

El tratamiento debe dirigirse a frenar la escalada de la an-siedad. En este sentido, los alucinógenos inducen un estadode hipersugestión que debe ser aprovechado para tranquili-zar y orientar al paciente en un ambiente silencioso. La agita-ción grave puede ser tratada con diazepam oral o intraveno-so, o haloperidol por vía intramuscular, no recomendándosela clorpromazina por su potencial convulsionante y porquepotencia los efectos anticolinérgicos de los alucinógenos. Laprincipal complicación de una intoxicación masiva es laaparición de convulsiones, que deben ser tratadas con diaze-pam por vía intravenosa.

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INTOXICACIÓN POR PRODUCTOS DOMÉSTICOS

Intoxicación por productos domésticos

é

ámbito de la toxicidad doméstica.

P. Mun

Introducción

Se definen como productos domésticos las sustancias utili-zadas para el mantenimiento y la limpieza del hogar o parael cuidado personal de sus moradores. En su extensa varie-dad constituyen la tercera causa de intoxicación aguda, des-pués del alcohol y los fármacos, y abarcan entre el 15 y el30% de la totalidad de los casos registrados, según los paísesy las series revisadas.

En contraposición al fármaco, prototipo del agente utiliza-do por el adulto en la mayoría de las intoxicaciones delibera-das, el 85% de las ingestiones de productos domésticos sonaccidentales y corresponden a niños.

Las intoxicaciones por productos domésticos presentan al-gunas peculiaridades, comunes a otras intoxicaciones nomedicamentosas, que las caracterizan y diferencian de las in-toxicaciones por fármacos:

1. La gravedad de los síntomas es habitualmente escasa.Más del 50% no desarrollan síntoma alguno. En contraparti-da, la mortalidad es mayor que en las intoxicaciones medica-mentosas debido, en general, a la gravedad de las ingestasvoluntarias de sustancias cáusticas.

2. La sintomatología se limita habitualmente al tracto di-

Mas

gestivo, siendo infrecuentes las manifestaciones de toxicidadsistémica.

3. Por lo general, el diagnóstico se establece con facilidadpor la afirmación del propio paciente o analizando las cir-cunstancias del entorno. En cambio, es difícil cuantificar lacantidad ingerida o identificar analíticamente la sustancia tó-xica, por lo que la valoración de la gravedad se apoyará enparámetros clínicos o exploraciones complementarias.

4. La composición de diversos productos es tan diversa y latoxicidad de cada uno de ellos, inicialmente, tan desconoci-da por el médico general, que es el área en la que más se pre-cisa la asesoría de un servicio de información toxicológica.

No es aconsejable, por razones de brevedad, abordar el es-tudio toxicológico específico de la mayoría de las sustanciaspresentes en el hogar, por lo que nos ceñiremos a las quecon mayor frecuencia se convierten en agentes tóxicos. Nose hará mención de determinados productos, como los ro-denticidas, pesticidas y alcoholes que, aun siendo de uso do-méstico, se estudian en otros capítulos de esta misma sec-ción. En cambio, incluiremos algunos gases originados opresentes en el hogar, especialmente el monóxido de carbo-no (CO), pese a reconocer que su uso industrial o la produc-ción accidental de monóxido en incendios supera el estricto

administración de benzodiazepinas.

Intoxicación aguda por Cannabisy alucinógenos

Cannabis

Las reacciones tóxicas de sus derivados (marihuana, ha-chís) son muy raras a pesar de la elevada prevalencia de suconsumo en España. Las reacciones que pueden exigir aten-ción sanitaria son los ataques de pánico autolimitados. El in-dividuo presenta estados variables de ansiedad con altera-ciones de la percepción, conjuntivas congestivas y pupilasisocóricas como signos y síntomas más relevantes. Los casosmás aparatosos que se han descrito han sido reaccionescomo consecuencia de la ingesta oral de alimentos cocina-dos con Cannabis. En general no se recomienda ningún tra-tamiento específico.

AlucinógenosLa dietilamida del ácido lisérgico (LSD), la psilocibina, la

psilocina y la mescalina son sustancias con actividad psicos-timulante y con unos efectos sobre la percepción que mime-tizan las manifestaciones de las psicosis agudas esquizofreni-formes. Los efectos farmacológicos agudos duran unas 6-8 hy pueden persistir durante 12 h o más. Los viajes alucinato-rios inducidos por estas sustancias se distinguen de la esqui-zofrenia natural por la preponderancia de las alucinacionesvisuales y porque generalmente el individuo retiene la con-ciencia de que está bajo los efectos de la droga. En contrapo-sición, las reacciones tóxicas agudas indeseables consisten

2601

Gases de uso doméstico

Monóxido de carbonoEn la primera mitad de este siglo, la intoxicación por CO

constituía la primera causa de intoxicación aguda grave con unaelevada letalidad. Su incidencia ha ido disminuyendo debi-do al cambio en el modelo de calefacción (supresión delbrasero) y, sobre todo, a la progresiva sustitución del gas ciu-dad (9% de CO) por el gas natural sin CO. A pesar de ello, to-davía constituye, universalmente, la causa más común demortalidad por un tóxico exógeno después de la sobredosispor drogas de abuso.

Fuentes de exposición. El CO es un gas menos denso queel aire, inodoro, incoloro y no irritante, por lo que no provo-ca reacción de defensa alguna por parte de la persona ex-puesta.

Las fuentes de producción más importantes son:1. Gas ciudad, que contiene hasta un 9% de CO.2. Combustión incompleta de productos que contengan

carbono. Cualquier hornillo, estufa, calentador, etc., cuyafuente energética sea butano, propano o gas natural, todosellos sin contenido en CO, pueden generar monóxido por de-fecto en su instalación, en su quemador o, con mayor fre-cuencia, porque la combustión se realiza en un ambiente po-bre de oxígeno (por exceso en su consumo o por tratarse deun habitáculo pequeño y sin aireación).

3. Incendios, generalmente por combustión incompleta.4. Gases de escape del motor de explosión (hasta un 7%

de CO).5. Humo de tabaco (entre 3 y 6%).6. Determinados procesos industriales.7. Producción endógena a partir de la metabolización del

solvente diclorometano tras su inhalación.8. Producción endógena fisiológica, sin interés patógeno.

Fisiopatología. Una vez inhalado, el CO se combina con lahemoglobina, con una afinidad 240 veces superior a la deloxígeno. La carboxihemoglobina (COHb) resultante es muyestable, 200 veces más que la oxihemoglobina. El CO se fijatambién a la mioglobina y a la cardiomioglobina. Por último,un pequeña fracción circula libre en el plasma, y se combinacon diversas citocromoxidasas.

El resultado es una hipoxia de causa multifactorial: portransporte inadecuado de oxígeno a los tejidos, por desplaza-mientos a la izquierda de la curva de disociación de la he-moglobina que dificultará la liberación tisular de oxígeno y,finalmente, por bloqueo de los mecanismos de la respiracióncelular.

Cuadro clínico. En la exposición aguda, la gravedad de la sintomatología dependerá del tiempo de exposición, de laconcentración de CO inspirado y de la presencia de un pro-ceso patológico previo, especialmente vascular. Se distin-guen tres períodos clínicos, de aparición gradual, con sínto-mas poco específicos que hacen difícil el diagnóstico si noexiste una fuente de exposición clara.

1. Estadio inicial (corresponde a una COHb del 12-25%),con síntomas inespecíficos: náuseas, vómitos, trastornos vi-suales, cefalalgia y a veces diarrea, especialmente en casospediátricos. Puede haber clínica de angina de pecho en por-tadores de una coronariopatía.

2. Estadio medio, de sintomatología moderada, con COHbdel 25-40%, que añade, a los síntomas iniciales, confusión,irritabilidad, impotencia muscular, trastornos en la conductay obnubilación. Pueden objetivarse alteraciones en el ECG.

3. Estadio de coma (COHb superior al 40-45%), con distin-tos grados de depresión del nivel de conciencia, acompaña-da de hiperreflexia, hipertonía, plantares en extensión y, enocasiones, convulsiones e hipertermia. Puede aparecer hipo-tensión e infarto de miocardio, incluso en ausencia de coro-

TOXICOLOGÍA

2602

nariopatía previa. Cifras superiores al 60% de COHb son po-tencialmente letales.

El feto, los niños, los ancianos y los pacientes con anemiaimportante o con vasculopatías presentan mayor morbilidady mortalidad.

La piel de color rojo-cereza, clásicamente descrita, apenasse observa; en cambio, si el enfermo ha estado largo tiempoen coma, pueden aparecer, sobre las zonas de compresión,dos signos característicos aunque inespecíficos: ampollas cu-táneas por epidermólisis y necrosis musculares que en oca-siones se acompañan de un síndrome compartimental.

Es excepcional el edema agudo de pulmón por alteracióndel epitelio alveolar.

En la analítica se observa leucocitosis, acidosis metabóli-ca, paO2 normal, con saturación de oxígeno reducida, asícomo mioglobinuria y/o enzimas musculares elevadas.

En los casos más graves, con coma profundo, la mortali-dad alcanza hasta el 30%, siendo asimismo frecuentes las se-cuelas neurológicas inmediatas que recuerdan la encefalo-patía postanóxica.

En algunas intoxicaciones agudas, con recuperación apa-rentemente completa, después de un intervalo libre (entre 2y varias semanas) aparece el denominado síndrome tardío,combinación de síntomas neurológicos y psiquiátricos quecomprenden desde el parkinsonismo y el mutismo acinético,hasta síntomas más sutiles, como déficit de memoria, menorcapacidad de concentración y trastornos de la personalidadcon irritabilidad, mal humor y agresividad. La frecuencia desu aparición varía entre el 10 y el 15%, siendo la edad (niñoso ancianos), el coma, la acidosis y la hipodensidad del globopálido en la tomografía computarizada (TC) craneal inicial,los factores predictivos más relacionados con su desarrollo.Algunos autores postulan que un tratamiento precoz con oxi-genoterapia hiperbárica previene su aparición.

La exposición a bajas concentraciones de CO durante pe-ríodos prolongados ocasiona una intoxicación crónica, consíntomas tan diversos y poco específicos como cefalea, náu-seas, diarrea, dolor abdominal, fatiga, parestesias, palpitacio-nes, bradipsiquia y trastornos visuales, que pueden originartanto dificultades laborales o escolares al paciente como dediagnóstico al médico.

Diagnóstico. Se basará en la valoración de la sintomatolo-gía, de la fuente de exposición y de la concentración plasmá-tica de COHb.

En individuos normales, la COHb es del 1,5% y puede al-canzar hasta el 2,5% en áreas urbanas contaminadas. En fu-madores, estas cifras pueden elevarse al 7-8%.

Una COHb alta establece el diagnóstico; en cambio, unacifra normal no descarta una intoxicación, ya que la cortavida media de la COHb reduce considerablemente su tasaplasmática en el intervalo que media entre la exposición y latoma de la muestra. Ello también explica, en parte, la fre-cuente disparidad entre la sintomatología clínica, el pronósti-co y el nivel de COHb.

Tratamiento. Una vez retirado el paciente del ambiente tó-xico, el tratamiento se fundará en:

1. El soporte de las funciones vitales que lo requieran.2. La administración de oxígeno al 100%.La oxigenoterapia disocia la COHb de un modo proporcio-

nal a la concentración de oxígeno administrado. Por esta ra-zón, siempre debe utilizarse oxígeno al 100%.

El oxígeno puede administrarse en condiciones normobá-ricas o hiperbáricas. El oxígeno normobárico al 100% se apli-cará durante 4-6 h en intoxicaciones leves y durante el tiem-po de espera de la cámara hiperbárica en los casos graves.

La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) incrementa todavíamás la disociación de la COHb, reduciendo su semivida de320 a 23 min. Se aplica en cámaras monoplaza o multiplaza,a una presión de 3 atm y en una, dos o más sesiones. La OHBestá indicada en los casos que presentan una elevación de laCOHb igual o superior al 20%. También debe aplicarse, sea

cual fuere la concentración de COHb, en intoxicados que sehallan en coma o lo han presentado en algún momento de laexposición y en los casos con sintomatología neurológicaimportante distinta del coma.

La presencia de los factores coadyuvantes de gravedadmencionados justifica aún más la indicación de OHB.

Por último, se aplicará tratamiento sintomático cuandosea necesario: medidas antiedema cerebral, escisión quirúr-gica en el síndrome compartimental y alcalinización de laorina en presencia de mioglobinuria.

Metano, propano y butanoEstos gases hidrocarburados, de amplio uso doméstico,

son muy poco tóxicos, pudiendo ser considerados simplesasfixiantes por desplazamiento del oxígeno. La sintomatolo-gía que originan es básicamente anóxica, y su importanciavaría según el tiempo de exposición y su mayor o menorconcentración en el ambiente. A altas concentraciones tie-nen una acción narcótica débil. En algún caso pueden indu-cir hiperexcitabilidad miocárdica pero es difícil establecer siestos trastornos son específicos o secundarios a la hipoxia.Debe recordarse que una combustión alimentada por buta-no o propano, en un ambiente con baja concentración deoxígeno, puede generar CO.

El tratamiento es sintomático. Tras retirar al paciente delambiente tóxico, se aplicará oxígeno normobárico, sin queéste compita con ninguno de estos gases hidrocarburados,que se eliminan espontáneamente por vía pulmonar sin su-frir cambios metabólicos. La persistencia de un coma du-rante un período superior a 12 h después de la exposicióntóxica debe sugerir la presencia de lesiones cerebrales post-

sintomática: gastrointestinal y sistémica.

TABLA 18.6. Clasificación de los productos para la limpieza domésti

Grupo 1 G(Síntomas gastrointestinales) (Pueden originar ade

Lavavajillas (para lavar a mano) Quitamanchas de óxJabones Suavizantes (ingesta Detergentes para ropa (para lavar a mano) Limpiasuelos con aceSuavizantes Pastilla para la cisternAlgunos detergentes para lavar a máquina Algunos enceradores

Los síntomas gastrointestinales más frecuentes aparecenpor acción irritante local no cáustica y se limitan, en general,a sensación urente bucal, vómitos y diarrea. El dolor abdomi-nal es raro.

Los productos incluidos en el segundo grupo provocan,además, síntomas sistémicos, de aparición infrecuente, casisiempre secundarios a ingestas copiosas, con posible afecta-ción del SNC, el aparato respiratorio y el nivel de calcemia.

El aceite de pino y la esencia de trementina (presentes enalgunos limpiasuelos y productos para limpiar superficies) ylos detergentes catiónicos (presentes en suavizantes) son losresponsables de la inhabitual sintomatología del SNC en for-ma de debilidad, a veces agitación, confusión, ataxia, depre-sión de conciencia, hipotonía y paro respiratorio.

La afectación del aparato respiratorio (traqueobronquitis,broncospasmo, neumonitis e incluso edema pulmonar) nose produce por absorción digestiva del tóxico, sino por inha-lación. El mecanismo más usual es por ingesta de un produc-to alcalino que, al reaccionar con el ácido clorhídrico gástri-co, forma ácido hipocloroso y gas cloro, el cual se desplaza através del esófago y acaba por ser inhalado, ocasionando lasintomatología respiratoria. Un cuadro similar se producepor la liberación de cloro, cuando, en el quehacer domésti-co, se mezcla un álcali (lejía) con un ácido fuerte (salfu-mán). La mezcla de amoníaco con lejía produce cloramina,que tiene efectos irritantes semejantes.

Por último, y también entre los síntomas de carácter sisté-mico, puede observarse tetania por quelación cálcica tras laingesta masiva de detergentes con alto contenido en polifos-fatos o después de ingerir algún quitamanchas de óxido, quecontiene ácido fluorhídrico u oxálico en su composición.

La mayoría de estas ingestas sólo requieren un tratamientodiluyente con agua, leche o agua albuminosa (6 claras dehuevo batidas en 1 L de agua). No debe intentarse la evacua-ción gástrica ni la administración de carbón activado.

La aparición de tetania requerirá gluconato o cloruro cál-cico, y la sintomatología sobre el SNC, tratamiento de so-porte.

La bronconeumonitis causada por estos productos se tratacon prednisona (1-2 mg/kg/día) y antibioticoterapia en casode sobreinfección. En los casos graves pueden ser necesariasla oxigenoterapia y la ventilación asistida.

La afectación ocular por contacto con un producto do-méstico se tratará irrigando el ojo durante 20 min con agua osuero fisiológico y posterior valoración oftalmológica.

Productos de limpieza con capacidad cáusticaAunque la causticidad no es una propiedad exclusiva de

ácidos y álcalis, éstos son los grupos de sustancias, presentesen algunos productos de limpieza, que con mayor frecuen-cia y gravedad originan lesiones cáusticas digestivas en casode ingestión.

Los ácidos más implicados son el clorhídrico, el fosfóricoy el sulfámico presentes en el salfumán, desincrustadores ylimpiadores de sanitarios, y entre las bases, los hidróxidos só-dico, potásico y amónico y las soluciones de hipoclorito só-

INTOXICACIÓN POR PRODUCTOS DOMÉSTICOS

anóxicas.

Productos de limpieza

El número de ingestas de sustancias para la limpieza so-brepasa el 10% de la casuística general de intoxicaciones,tratándose, con mucha frecuencia, de una intoxicación pe-diátrica accidental. El 70% de los casos evolucionan sin ma-nifestaciones, y en la mayor parte (80%) del grupo sintomáti-co, el cuadro clínico es sólo gastrointestinal. Los pacientesque presentan sintomatología importante y los casos letalesson muy raros, con excepción de las intoxicaciones delibe-radas.

Los productos utilizados para la limpieza pueden ocasio-nar síntomas clasificables en tres grupos: gastrointestinalessin carácter cáustico, sistémicos y de causticación digestiva.En la tabla 18.6 se indican los principales productos de lim-pieza según los síntomas que pueden originar.

Productos de limpieza sin capacidad cáusticaAgrupados en el primero y el segundo grupos de la ta-

bla 18.6, son sustancias que presentan una doble vertiente

2603

ca en función de los principales síntomas que originan tras su ingesta

rupo 2 Grupo 3 más síntomas sistémicos) (Causticación digestiva)

ido Salfumáncopiosa) Lejíaite de pino Limpiahornosa o el inodoro Desatascadores

DesincrustadoresLimpiasanitariosLavavajillas para emplear a máquinaAbrillantador lavavajillasAlgunos detergentes para lavar a máquinaLimpiasuelos con amoníaco

TABLA 18.7. Clasificación de los productos cosméticos según su toxicidad

Atóxicos (Grupo A)Cremas y leches corporales y facialesFiltros solares no hidroalcohólicosDesodorantes en barraDentífricosLápices y protectores de labiosProductos para el maquillajeProductos para el sombreado de ojos

Baja toxicidad (Grupo B)ChampúGel-espuma de bañoJabonesEspuma de afeitar

Toxicidad moderada y asociada a la presencia de alcohol etílico en su composición (Grupo C)Agua de coloniaPerfumesLociones postafeitadoTónicos capilaresDesodorantes líquidosAntitranspirantes líquidosFiltros solares hidroalcohólicos

Alta toxicidad potencial (Grupo D)Esmaltes y quitaesmaltes de uñasEndurecedores de uñasTintes y decolorantes del cabelloOndulantes y alisadores del cabelloDepilatoriosSales de bañoTalco

dico, presentes en limpiadores de hornos, líquidos para má-quinas lavavajillas, algunos desatascadores y la lejía. Epide-miológicamente, el salfumán en intoxicaciones deliberadasy, sobre todo, la lejía en las accidentales son, con mucha di-ferencia, las intoxicaciones más frecuentes.

Los factores determinantes del grado de causticidad son eltipo y la concentración de la sustancia ingerida, el tiempo decontacto con la mucosa digestiva, el contenido previo en elestómago y la tonicidad del píloro.

Los ácidos fuertes provocan la coagulación de las proteí-nas tisulares, formándose escaras necróticas que limitan la progresión en profundidad de la lesión, al contrario de lacausticación por álcali, cuya necrosis por licuefacción noevita la penetrabilidad de la lesión, que avanza incluso des-pués de cesar la exposición.

El cuadro clínico es básicamente local. El síntoma iniciales un dolor bucal intenso y, a veces, subesternal y epigástri-co, que puede acompañarse de disfagia, salivación, vómitos,odinofagia, edema glótico en los casos graves y, en ocasio-nes, hematemesis y melenas.

La lesión por álcali se localiza habitualmente en el esófa-go, y la causticación ácida en el antro gástrico. De ahí las doscomplicaciones inmediatas más graves, la mediastinitis porperforación esofágica y la peritonitis con signos de shock enla perforación gástrica.

La ingesta de lejía doméstica no concentrada entraña unriesgo moderado. Las lesiones se circunscriben en general ala mucosa bucofaríngea, observándose áreas de color blan-co-grisáceo. La causticación en el esófago o en la cavidadgástrica es normalmente leve, con excepción de las ingestascopiosas deliberadas o de soluciones concentradas de lejía.

La ingesta de salfumán es siempre muy grave, y alcanzauna letalidad casi del 100% cuando la cantidad deglutida so-brepasa los 60 mL.

La sintomatología extradigestiva de las ingestas cáusticases, sobre todo, respiratoria y cutánea (quemadura). La partesuperior del aparato respiratorio puede resultar gravementeafectada por causticación, en general ácida, con apariciónde estridor, dificultad respiratoria e, incluso, neumonitis quí-mica por aspiración. La neumonitis es, no obstante, más fre-cuente por la inhalación de vapores de cloro formado en lacavidad gástrica tras la ingesta de un cáustico alcalino.

Dada la posible disparidad entre las lesiones bucofarín-geas observadas y las lesiones presentes en esófago, cavidadgástrica o duodeno, la extensión y la gravedad de la caustica-ción en el tubo digestivo sólo pueden establecerse con segu-ridad por medio de una fibroscopia, siendo preferible reali-zarla antes de transcurridas 12-15 h del contacto con lasustancia corrosiva.

La fibroscopia tiene no sólo valor pronóstico sino tambiénimplicaciones terapéuticas. No obstante, su realización pue-de obviarse en caso de ingestas accidentales de escasa canti-dad de una sustancia de moderada causticidad (p. ej., lejíadoméstica) en ausencia de clínica.

Según los hallazgos endoscópicos, la intensidad de laslesiones cáusticas se clasifica en cuatro estadios: eritema dela mucosa, áreas ulceradas con fondo eritematoso, áreas de necrosis con fondo negruzco o blanquecino y, finalmen-te, perforación.

El tratamiento consiste en la dilución inicial mediante laadministración de líquidos fríos (leche, agua albuminosa osimplemente agua), si está preservado el mecanismo de ladeglución. La cantidad administrada debe ser moderadapara evitar el vómito.

No se practicarán maniobras de evacuación digestiva ni seadministrará carbón activado o emolientes digestivos que di-ficultarían la visualización endoscópica. Tampoco se intenta-rá la neutralización con ácidos o álcalis, ya que generaríauna reacción exotérmica lesional.

Los casos inicialmente muy graves se tratarán de acuerdocon la sintomatología predominante: intubación o traqueos-tomía más corticoides en los que cursan con edema glótico,estridor y grave compromiso respiratorio alto, y medidas de

TOXICOLOGÍA

2604

soporte en los casos de dolor intenso y shock. Puede haberdos complicaciones relativamente inmediatas: la perforaciónesofágica con eventual mediastinitis, que requerirá trata-miento médico y drenaje quirúrgico, y la perforación gástricaindicativa de cirugía habitualmente radical.

Un aspecto esencial es mantener una dieta absoluta de du-ración variable según la gravedad de la causticación: unos 3 días en lesiones de grado 1, variable según la evolución clí-nica en las de grado 2 y al menos durante 3 semanas en lasde grado 3 y en aquéllas de grado 2 cuyas ulceraciones ten-gan una disposición circunferencial.

La prescripción de corticoides para disminuir el grado defibrosis y evitar las estenosis tardías es desaconsejada por lamayoría de los autores, debido a los resultados de los esca-sos estudios controlados realizados.

La antibioticoterapia no se aplicará profilácticamente sinopor criterios clínicos de infección.

Las lesiones de grado 3 y aquéllas de grado 2 con lesionescircunferenciales pueden desarrollar estenosis esofágicas ogástricas (30-50% de los casos) al cabo de 1-3 meses de la in-gesta cáustica. Tras algunos años, sobre la zona estenosadapuede aparecer un carcinoma con una frecuencia 200 vecessuperior a la de la población normal. Las estenosis sintomáti-

cas requerirán dilataciones o cirugía reparadora.

Productos cosméticos y de higiene personal

A pesar de que la presencia de cosméticos en el hogar escomparable a la de los productos de limpieza, los casos deintoxicación aguda son menos frecuentes, debido probable-mente a que el acceso de los niños a ellos es menor.

La mayoría de las ingestas son asintomáticas o evolucio-nan con clínica leve debido a la baja concentración de losingredientes tóxicos presentes en estos artículos y debido,también, a la escasa cantidad ingerida al tratarse habitual-mente de intoxicaciones no deliberadas, en una gran propor-ción accidentes pediátricos.

Al relacionar la composición de las diversas formulacio-nes cosméticas con la potencial toxicidad que pueden indu-cir, cabe distinguir cuatro grupos de diferente presentaciónclínica (tabla 18.7):

Grupo A: su ingesta se considera no tóxica.Grupo B: de muy baja toxicidad, no sistémica, cuya sinto-

matología, si la hay, se limita a náuseas o vómitos.Grupo C: su toxicidad se halla unida a la presencia de al-

cohol etílico en su composición. La clínica corresponderá ala de un enolismo agudo, en general de escaso relieve por lapoca cantidad ingerida habitualmente.

Grupo D: de mayor toxicidad, tanto local como sistémica.Son cáusticos los alisadores de cabello (hidróxido sódico, 1-3%) y, en menor medida, los depilatorios, ondulantes (porsu contenido de tioglicolatos) y las sales de baño. El talco in-halado en cantidades importantes puede generar broncos-pasmo y, en casos muy graves, edema agudo de pulmón; in-gerido carece de toxicidad. Los tintes capilares pueden indu-cir metahemoglobinemia.

El tratamiento de la intoxicación por cosméticos no suelerequerir evacuación digestiva ni otras medidas terapéuticas.En caso de causticación digestiva se tratará según los crite-rios expuestos en este mismo capítulo, mientras que la poco

La complicación más grave que puede surgir es la perfo-ración esofágica por necrosis debida al decúbito y/o a co-rrosión de su pared tras la rotura de la pila detenida e im-pactada en el esófago. En tramos digestivos inferiores, laapertura de la batería no suele provocar clínica alguna niriesgo de intoxicación por absorción del contenido de lapila.

El tratamiento consiste en identificar y localizar la pila me-diante una radiografía de tórax y de abdomen; si está alojadaen el esófago, debe extraerse por endoscopia. En el resto delos casos el tratamiento es conservador.

NaftalinaEn un niño con un peso inferior a 15 kg la deglución de

una única bola de naftalina ocasiona sólo vómitos, dolor ab-dominal y diarrea. Una cantidad mayor puede originar de-presión de la conciencia, convulsiones, hemólisis y metahe-moglobinemia.

Hay que intentar la evacuación digestiva si el paciente estratado antes de las 4 h postingesta y la cantidad ingerida es capaz de provocar síntomas sistémicos. Debe administrar-se también carbón activado (1 g/kg en pediatría) y evitar lasgrasas (leche) que facilitan su absorción.

La depresión del nivel de conciencia y las convulsiones re-quieren sólo tratamiento sintomático y de apoyo.

En la actualidad, la mayoría de las “pastillas” antipolilla es-tán compuestas por paradiclorobenceno, cuya toxicidad essimilar a la de la naftalina, aunque menor.

Agua oxigenada, mercurio de termómetros, cerillas, tintas y pegamento

Se trata de sustancias que se consideran prácticamenteatóxicas.

La ingesta de agua oxigenada en solución acuosa al 3%(10 volúmenes), usada básicamente como antiséptico,puede provocar distensión gástrica. En cambio, el aguaoxigenada para uso industrial (solución acuosa al 30-60%,200 volúmenes) es muy tóxica. Origina lesiones corrosivasen el esófago y la cavidad gástrica, que se manifiestan clí-nicamente por la emisión de espuma blanquecina, odino-fagia y epigastralgia. Por otra parte, su capacidad oxidantepuede producir metahemoglobinemia, y la absorción deoxígeno naciente, a través de la mucosa lesionada, puededar lugar a embolia pulmonar, afectación del SNC e inclu-so paro cardíaco. El tratamiento es sintomático y de so-porte.

Cantidades copiosas de algunas tintas de colores (verde,roja, violeta) son metahemoglobinizantes. Los pegamentos,que contienen hidrocarburos aromáticos, pueden causar de-presión del SNC a dosis superiores a 1 mg/kg.

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INTOXICACIÓN POR PRODUCTOS DOMÉSTICOS

probable toxicidad sistémica se tratará sintomáticamente.

Otros productos usados en el ámbito doméstico

Aguarrás y otros disolventesLa toxicidad del aguarrás o esencia de trementina es muy

similar a la de los destilados del petróleo, ya descrita en otrocapítulo, a pesar de no pertenecer al mismo grupo químicoque éstos. Si la cantidad absorbida es elevada, aparte de laneumonitis y la afectación del SNC, el aguarrás puede origi-nar hematuria por acción irritante sobre las vías urinarias.

La gravedad de la intoxicación está condicionada por laaparición de una neumonitis química debida a la traqueoas-piración del tóxico que puede producirse aunque se haya in-gerido una escasa cantidad.

Inicialmente, la neumonitis es bien tolerada, con poca onula sintomatología. En el curso de las primeras 8-12 h apare-cen alteraciones radiológicas pulmonares en forma de pe-queños infiltrados, en ocasiones con broncograma, localiza-dos con mayor frecuencia en los lóbulos medio e inferiorderechos. Pueden auscultarse crepitantes consonantes y/o si-bilancias. Es habitual la aparición de fiebre y leucocitosis noinfecciosas que no justifican la prescripción de antibióticos yque desaparecen en 48-72 h si no surge una sobreinfección.La norma es la resolución espontánea en pocos días. Lasingestas más copiosas pueden originar una neumonitis másgrave con hipoxemia severa por edema pulmonar o pordistrés.

La terapéutica básica es de apoyo. Están contraindicadosla evacuación digestiva, la administración de carbón activa-do, la adrenalina y el aceite mineral o vegetal. Puede inten-tarse el aspirado gástrico, previa intubación, en ingestas muycopiosas en pacientes en estado de coma. No se ha demos-trado que los corticoides o la antibioticoterapia profilácticasean útiles.

PilasLa ingestión accidental de baterías planas de relojes, cal-

culadoras, etc., es poco frecuente, siendo todavía más inu-sual la ingestión de pilas cilíndricas. Prácticamente todos loscasos son pediátricos.

Las baterías planas se eliminan de forma espontánea sinsintomatología en más del 90% de los casos. En ingestionesde pilas cilíndricas este porcentaje se acerca al 100%.

La expulsión de la batería puede producirse dentro de lasprimeras 48 h (68% de los casos), aunque su tránsito digesti-vo puede demorarse una semana o más, sin mayor riesgo.

2605

taneomucosa, re

2606

TABLA 18.8. Di

Insecticidas

Organofosforado

Carbamatos

Organoclorados

Piretroides

Intoxicación por productos agrícolasS. Nogué Xarau

IntroducciónLos plaguicidas o pesticidas son un conjunto de productos

utilizados para destruir, controlar o prevenir la acción de ani-males, vegetales o microrganismos perjudiciales para el hom-bre. Suelen clasificarse en diversos tipos, en función de suutilización principal (insecticidas, herbicidas, etc.). A conti-

spiratoria y digestiva. Tienen un amplio vo-

ferentes insecticidas comercializados en España,clasificados según su toxicidad

Toxicidad

Muy alta Moderada Baja

s Carbofenotión Acetato FenitrotiónClorfenvinfos Clorpirifos MalatiónDisulfotón Diazinón TemefósFonofos DiclorvosForato DicrotofosFosfamidón DimetoatoMecarbam EtiónMetamidofos FentiónMetil-paratión MetidatiónMevinfos MonocrotofosOmetoato MerfosParatión TriclorfónSulfoteppAldicarb Bendiocarb CarbarilCarbofurano MetiocarbMetomilo PromecarbOxamilo ProposurEndosulfán Dienocloro Clorobencilato

Hexacloro- Dicofolbenceno Metoxicloro

LindanoAletrinaLambda-

cihalotrínCiflutrínCipermetrínDeltametrínFenvaleratoPermetrínPinamínPiretro

lumen de distribución y son metabolizados en el hígado através del citocromo P450, generándose, en ocasiones, com-puestos aún más tóxicos.

Mecanismo de acción. Tanto en el hombre como en los in-sectos, los insecticidas organofosforados causan una inhibi-ción de la acetilcolinesterasa por fosforilación, lo que condu-ce a una acumulación del neurotransmisor acetilcolina enlos receptores y a la consiguiente hiperestimulación y pos-terior interrupción de la transmisión nerviosa, que puedellevar, en casos graves, a la insuficiencia respiratoria y a lamuerte.

En el hombre, la acetilcolina se encuentra en las termina-ciones posganglionares del parasimpático (receptores musca-rínicos), en las sinapsis neuromusculares (receptores ni-cotíni-cos), en los ganglios simpáticos y parasimpáticos (receptoresnicotínicos) y en el SNC. Todos los organofosforados son tam-bién inhibidores de la acetilcolinesterasa eritrocitaria (o coli-nesterasa verdadera) y de la colinesterasa plasmática y la he-pática (o seudocolinesterasas), y aunque no se conocenrepercusiones clínicas de este hecho, su monitorización per-mite establecer, con ciertas limitaciones, la gravedad de la in-toxicación y el tiempo transcurrido desde la exposición al in-secticida. También inhiben la esterasa neurotóxica, unaenzima que se ha relacionado con la neuropatía retardada.

Cuadro clínico. La clínica dependerá del tipo de organofos-forado, de la vía de entrada, de la dosis y de la susceptibili-dad individual; los casos más graves suelen deberse a la in-gesta del pesticida. Tras la exposición aguda, el cuadroclínico es consecuencia de la acumulación de acetilcolinaen las terminaciones nerviosas, presentándose combinacio-nes de los signos y síntomas descritos en la tabla 18.9. Lostrastornos del ritmo cardíaco, el coma convulsivo y la insufi-ciencia respiratoria son posibles causas de muerte de estos

nuación se describen los de mayor interés toxicológico.

Insecticidas

Constituyen el grupo de pesticidas más importante y tie-nen como misión el control de los insectos que perjudican alhombre, a sus alimentos y a los animales domésticos. Haycuatro grupos principales de insecticidas: organofosforados,carbamatos, organoclorados y vegetales.

Insecticidas organofosforadosSon derivados del ácido fosfórico, que presentan una es-

tructura química inestable y se hidrolizan con rapidez, razónpor la cual, a diferencia de los organoclorados, no entrañanel riesgo de acumularse en el medio ambiente. Su toxicidades muy variable, oscilando la dosis potencialmente letal porvía oral entre 10 mg para el paratión y 60 g para el malatión(tabla 18.8).

Los organofosforados son bien absorbidos por las vías cu-

pacientes.

TABLA 18.9. Signos y síntomas de la intoxicación aguda por insecticidas organofosforados

MuscarínicosAumento de la secreción bronquial y broncoconstricciónSudación, salivación y lagrimeoNáuseas, vómitos, diarrea y cólico intestinalIncontinencia urinaria y fecalBradicardia, hipotensión y bloqueos de conducciónMiosis y visión borrosa

NicotínicosFasciculaciones de la musculatura estriadaDebilidad muscular, parálisis y calambresTaquicardia e hipertensiónHiperglucemiaPalidezMidriasis (muy infrecuente)

Nicotínicos centralesCefalea, vértigos, inquietud y ansiedadFalta de concentración, confusión y psicosisTemblor, ataxia y disartriaHipotensiónDepresión respiratoriaConvulsionesComa

Otras manifestacionesPancreatitis

Dada su alta lipofilia, algunos organofosforados, como elfentión, pueden permanecer días o semanas en el organismoy ocasionar una persistencia de la sintomatología o una reci-diva del cuadro clínico tras un período de recuperación. Al-gunos autores han definido un síndrome intermedio que apa-rece a las 24-96 h de la intoxicación y tras haber superado lafase colinérgica, caracterizado por la afectación de los mús-culos respiratorios, proximales de las extremidades y flexoresdel cuello; este síndrome, que puede persistir durante variosdías y acompañarse de una importante insuficiencia ventila-toria, no responde al tratamiento con antídoto.

Manifestaciones clínicas tardías o crónicas son la neuropa-tía periférica y los trastornos de la conducta, la memoria o elestado de ánimo, que pueden aparecer a las 2-3 semanas dela exposición, y cuyo mecanismo patogénico se relacionacon la inhibición de la esterasa neurotóxica, y que tampocoresponden a la atropina ni a las oximas. La recuperaciónpuede tardar meses o años y ser incompleta.

Laboratorio. No existen datos analíticos generales (hemato-lógicos o bioquímicos) característicos. Aunque algunos in-secticidas organofosforados o sus metabolitos pueden serdetectados directamente en muestras biológicas, el procedi-miento requiere una complejidad técnica que no se encuen-tra al alcance de la mayoría de los laboratorios; por ello, elanálisis toxicológico se realiza indirectamente, a través de ladeterminación de la actividad de las colinesterasas intraeri-trocitarias y plasmáticas, considerándose que las primeras re-flejan mejor la intoxicación.

Los niveles normales de colinesterasa eritrocitaria son de29-36 U/g de hemoglobina, mientras que los de la colineste-rasa sérica oscilan entre 7 y 19 U/mL; sin embargo, existe unaamplia variación individual en estas cifras, que son influidastanto por factores genéticos como por diversas enfermeda-des; por ello, en las intoxicaciones agudas es importantepara el diagnóstico y la evolución seguir la curva de colines-terasas. La colinesterasa sérica es más sensible pero menosespecífica para el diagnóstico, regenerándose espontánea-mente en días o semanas, mientras que la eritrocitaria puedetardar 3 o 4 meses en normalizarse.

Tratamiento. Medidas de soporte y descontaminación. Cuan-do los signos muscarínicos comprometen la ventilación (hi-persecreción bronquial, broncospasmo), debe utilizarse atro-pina en cantidad suficiente (1 mg cada 2-3 min, en casonecesario) para que mejoren estos signos o hasta que aparez-can los de la intoxicación atropínica; idealmente la atropinadebiera administrarse por vía intravenosa, con monitoriza-ción electrocardiográfica y corrigiendo previamente la hipo-xemia. El uso de atropina está justificado en el ambiente extrahospitalario y durante el traslado del enfermo. La oxige-noterapia está siempre indicada, si se objetiva insuficienciarespiratoria, y si predomina la hipoventilación, se recurrirá ala asistencia respiratoria mecánica.

El diazepam es capaz de contrarrestar algunas manifesta-ciones del SNC que no resuelve la atropina, en particular laansiedad y las convulsiones, y puede utilizarse a la dosis de5-10 mg por vía intravenosa lenta, que puede ser repetida.

La descontaminación es muy importante para reducir ladosis absorbida; cuando la vía de entrada es cutánea, debe-ría iniciarse en el medio extrahospitalario mediante la retira-da de toda la ropa que lleve el enfermo en el momento de laexposición, y el lavado de la piel con agua jabonosa templa-da y un poco de etanol, medida que se repetirá 2 o 3 vecesmás cuando el enfermo esté en el hospital.

Disminución de la absorción. En los casos necesarios, hayque recordar la desimpregnación cutánea. Tras la ingesta deun insecticida organofosforado debe procederse al vaciadogástrico, siendo de elección el lavado gástrico, ya que se handescrito rápidas pérdidas de conciencia. El carbón activadotambién está indicado en las dosis convencionales y se acon-seja el uso de purgantes, excepto si existen diarreas espontá-

neas.

Antídotos. Se dispone de dos antídotos, la atropina y lasoximas. La atropina revierte el cuadro muscarínico, al blo-quear competitivamente la acción de la acetilcolina en losreceptores muscarínicos. La dosis inicial en el adulto es de 1 mg por vía intravenosa, que se repite, por lo menos, cada 5 min hasta que desaparecen los signos muscarínicos y/oaparecen signos de atropinización, es decir, midriasis, taqui-cardia, enrojecimiento facial y boca seca, o de intoxicaciónatropínica, como fiebre y delirio; la atropina puede adminis-trarse por vía intramuscular o, en casos graves, en perfusiónintravenosa continua mientras persistan o recidiven los sig-nos muscarínicos. La atropina carece de efectos sobre los receptores nicotínicos y sobre la reactivación de las colines-terasas, por lo que su uso aislado es, generalmente, insufi-ciente.

Hay dos oximas reactivadoras de las colinesterasas, la pra-lidoxima y la obidoxima, que deben utilizarse en intoxicadosde mediana o alta gravedad y siempre después de haber ini-ciado la atropinización; por lo general se recomienda su uso,aunque no hay estudios controlados que hayan demostradosu eficacia.

La pralidoxima se presenta habitualmente en forma demetilsulfato y debe administrarse antes de las 36 h de la into-xicación, ya que, en caso contrario, la fosforilación de la co-linesterasa es irreversible. La dosis inicial para un adulto esde 1-2 g disueltos en 100 mL de suero glucosado al 5%, quese perfunden por vía intravenosa en 15 min. Si no hay mejo-ría, se repite la misma dosis al cabo de 1 h y, posteriormente,cada 8-12 h. En casos muy graves o si recidiva la sintomatolo-gía, puede continuarse la administración de la misma dosis(1-2 g/8 h) pero no en bolo sino en perfusión intravenosacontinua, hasta un máximo de 48-72 h. La pralidoxima puedeadministrarse también por vía intramuscular.

Aumento de la eliminación. Los insecticidas organofosfo-rados tienen un amplio volumen de distribución, y se elimi-nan fundamentalmente por metabolización hepática. Noestá justificado el uso de técnicas de depuración renal o ex-trarrenal.

Insecticidas carbamatosEs un conjunto de compuestos que inhiben transitoria-

mente la acetilcolinesterasa y que tienen un amplio margenentre la dosis que produce síntomas y la que provoca lamuerte. Pueden absorberse a través de las vías respiratorias,el tracto gastrointestinal y, con mayor dificultad, la piel. Seeliminan por metabolización hepática.

Mecanismo de acción. Al igual que los organofosforados,los carbamatos inhiben las colinesterasas. Sin embargo, launión de los carbamatos a la colinesterasa es molecularmen-te más inestable, reactivándose en forma espontánea con ra-pidez. Por ello, la duración de su acción es más corta y su to-xicidad más baja; además, cruzan muy mal la barrera hema-toencefálica, por lo que las manifestaciones colinérgicascentrales son mínimas o están ausentes.

Cuadro clínico. Depende de su toxicidad intrínseca (ta-bla 18.8), de la dosis y de la vía de absorción, siendo super-ponible al descrito para los organofosforados en relacióncon los efectos muscarínicos y nicotínicos periféricos, perode menor intensidad y duración. En principio, no provocamanifestaciones del SNC.

Laboratorio. De modo orientativo se considera que en la in-toxicación aguda, las manifestaciones clínicas aparecencuando ya más del 50% de la actividad colinesterásica eritro-citaria está inhibida; en los casos leves, la colinesterasa séri-ca desciende un 50-80%, en los casos moderados un 80-90%,y en los casos graves más del 90%.

Tratamiento. Los mismos principios generales que se hanexpuesto para los organofosforados son también válidos para

INTOXICACIÓN POR PRODUCTOS AGRÍCOLAS

2607

TOXICOLOGÍA

los carbamatos. La mayor diferencia terapéutica es que nodeben administrarse oximas a menos que se trate de una in-toxicación mixta (organofosforados y carbamatos).

Insecticidas organocloradosLos organoclorados (tabla 18.8) pueden absorberse por

vía respiratoria, por el tracto digestivo y, con mayor dificul-tad, por vía cutánea. Tienen un amplio volumen de distribu-ción y son metabolizados por vía hepática.

Mecanismo de acción. Son compuestos de bajo peso mole-cular, muy liposolubles, cuya principal acción tóxica es la es-timulación del SNC por alteración en el transporte de sodio ypotasio a través de las membranas de los axones; el enlente-cimiento de la repolarización de la membrana de las célulasnerviosas provoca la propagación de múltiples potencialesde acción para cada estímulo.

Cuadro clínico. La absorción de una dosis tóxica produceparestesias, malestar general, cefalea y trastornos digestivos.Las manifestaciones neurológicas incluyen vértigos, confu-sión, hiperexcitabilidad, fasciculaciones, temblores, disminu-ción del nivel de conciencia y convulsiones que pueden ini-ciar un status epilepticus.

Algunos compuestos, como el endrín, son hepatotóxicos yaumentan la excitabilidad miocárdica, y pueden producirarritmias ventriculares refractarias. Se han descrito tambiénalgunos casos de aplasia medular, shock e insuficiencia re-nal, pero en los pocos casos mortales comunicados, la causamás frecuente de muerte ha sido la insuficiencia respiratoriao una arritmia cardíaca.

La investigación de los organofosforados en muestras bio-lógicas requiere un estudio de laboratorio especializado yuna valoración cuidadosa, puesto que todos estamos impreg-nados con estos insecticidas. La intoxicación por estas sus-tancias no produce alteraciones analíticas generales caracte-rísticas. No inhiben las colinesterasas.

Tratamiento. Se utilizarán las medidas habituales de sopor-te general y descontaminación. Es particularmente importan-te la sedación del SNC con diazepam como fármaco de pri-mera elección. La excitabilidad miocárdiaca requiere lamonitorización del ECG y tratar de evitar el uso de aminassimpaticomiméticas.

La absorción digestiva se combatirá mediante un lavadogástrico (la ipecacuana está contraindicada), con especialatención a la protección de la vía aérea, dado el riesgo devómitos y de convulsiones. Se administrará también carbónactivado y un catártico. Los organoclorados no tienen antí-doto. Tampoco está justificado el uso de la depuración renalo extrarrenal.

Insecticidas vegetalesEl más importante de este grupo es el extracto de pelitre o

piretro, que corresponde a seis principios activos obtenidosa partir de las flores del crisantemo (Chrysantemum cinera-riaefolium) y que forma parte de la mayoría de los insectici-das domésticos. A partir del pelitre se han sintetizado otrosinsecticidas que se conocen con el nombre de piretroides(tabla 18.8). Su toxicidad es baja, pudiendo provocar tam-bién reacciones de hipersensibilidad. No hay tratamiento es-

2608

Paraquat

Se absorbe mal tanto por el tubo digestivo (10% de la do-sis ingerida) como por la piel intacta y prácticamente nadapor la vía pulmonar. El volumen de distribución es muy am-plio y el 96% de la dosis absorbida se elimina inalterada porvía renal en 3 días.

Mecanismo de acción. El paraquat ejerce su principal ac-ción herbicida y tóxica humana al interferir en los siste-mas de transferencia electrónica intracelular; inhibe la reduc-ción de NADP a NADPH, en cuyo momento se forman radica-les superóxido que destruyen las membranas lipídicas celula-res. Además, aumenta la prolilhidroxilasa pulmonar, unaenzima que promueve la formación de colágeno, como pasoprevio a la fibrosis pulmonar irreversible. Tiene también unaacción corrosiva sobre la piel y mucosas con las que contacta.

Cuadro clínico. El mayor riesgo del paraquat deriva de la in-gesta oral. La dosis tóxica es inferior a los 20 mg/kg, y la po-tencialmente mortal menor de 40 mg/kg. Tras la ingesta demás de 6 g aparecen, al cabo de una hora, náuseas, vómitos,dolor abdominal y diarrea. Posteriormente se observan sig-nos y síntomas de shock, tanto por hipovolemia como pordepresión miocárdica, disminución de la conciencia y con-vulsiones. Al cabo de 12-24 h aparecen signos de insuficien-cia respiratoria rápidamente progresiva, con edema pulmo-nar no cardiogénico, y sobreviene la muerte por shock y/ohipoxemia refractaria. La mayoría de los preparados comer-cializados en nuestro país contienen paraquat al 20%, por loque la ingesta de sólo 30-40 mL podría resultar mortal.

La ingestión de 3-6 g se acompaña del cuadro digestivo yadescrito, pero con mejoría espontánea a las 24 h; el pacienterefiere entonces dolor bucofaríngeo, tos irritativa y dificulta-des para la deglución y el habla, al tiempo que la mucosaorofaríngea muestra unas placas blanquecinas que posterior-mente se ulceran, pudiendo ocurrir lo mismo con las muco-sas esofágica y gástrica. A las 72 h se objetivan los signos bio-lógicos de necrosis hepatocelular y tubular renal; el pacienteestá subictérico y anúrico. A los 5-7 días se inician los signosde insuficiencia respiratoria que aboca a un distrés respirato-rio, que es la causa de la muerte. Si se ingieren entre 1,5 y 3 gse producen igualmente síntomas digestivos; la lesión renales poco frecuente pero de intensidad moderada y las lesio-nes hepáticas son poco habituales. La afectación respiratoriapuede tardar 10-20 días en aparecer, pero suele constituirtambién la causa de muerte incluso 4-6 semanas después dela intoxicación.

Tratamiento. Medidas de soporte y descontaminación. Aun-que en la hipotensión inicial puede haber un factor hipovo-lémico corregible con expansores del plasma, hay que teneren cuenta el riesgo de edema pulmonar tóxico que puedeagravarse con las perfusiones intravenosas; posteriormente,el shock puede ser debido a una depresión miocárdica, tri-butario del uso de fármacos vasoactivos.

Por otro lado, en el tratamiento de la insuficiencia respira-toria aguda, la oxigenoterapia debe retrasarse hasta que lasaturación de la hemoglobina sea inferior al 90-92% (pO2 in-ferior a 60-65 mmHg), porque a través de la experimentaciónanimal se ha demostrado que esta terapéutica empeora elpronóstico, por lo que, si se comprueba una hipoxemia im-portante, habría que recurrir a la ventilación asistida con pre-sión positiva telespiratoria (PEEP), aunque la oxigenoterapiaacaba siendo inevitable dada la refractariedad de la hipoxe-mia.

Para la descontaminación mucosa o cutánea se seguiránlas medidas habituales, pero teniendo en cuenta la necesi-dad de una copiosa irrigación durante 15-20 min, dado el ca-rácter cáustico del paraquat.

Disminución de la absorción digestiva. Debido a la elevadatoxicidad del paraquat, aunque el enfermo haya vomitadoespontáneamente, ha de realizarse siempre un lavado gástri-

pecífico.

Herbicidas

En España hay casi 400 preparados comerciales que sevenden como herbicidas con diversas mezclas de 50 produc-tos activos diferentes, constituyendo su elevada toxicidaduna de las características generales de este grupo. Su misiónes destruir la maleza y las plantas perjudiciales.

INTOXICACIÓN POR PRODUCTOS AGRÍCOLAS

co, introduciendo la sonda y realizando el lavado con sumocuidado por las posibles lesiones cáusticas, incluso si hantranscurrido 6-8 h de la ingesta.

También deben administrarse adsorbentes, como el car-bón activado, la bentonita o la tierra de Fuller; el carbón seadministra en las dosis habituales, la bentonita en forma desuspensión al 7,5% y la tierra de Fuller a razón de 60 g disuel-tos en 200 mL de agua, cada 4 h, hasta 24-48 h después de laingesta. El carácter astringente de estos productos obliga aasociar un purgante.

Antídotos. Ningún fármaco ha demostrado su capacidadantidótica frente al paraquat. Entre los muchos que se hanensayado cabe destacar la ciclofosfamida y la dexametaso-na, y aunque por el momento existen resultados contradicto-rios respecto a su eficacia, es aconsejable su utilizaciónmientras no se disponga de una alternativa mejor: la dexame-tasona, en dosis de 8 mg cada 8 h por vía intravenosa duran-te 14 días, prosiguiendo con 0,5 mg cada 8 h por vía oral du-rante otros 14 días, y la ciclofosfamida, a razón de 1,7 mg/kgcada 8 h por vía intravenosa durante 14 días.

Aumento de la eliminación. Aunque la diuresis forzadaapenas aumenta la eliminación urinaria del paraquat, es im-portante mantener una buena diuresis ya que el riñón es laúnica vía natural de eliminación de este herbicida; además,estos pacientes se hallan siempre deshidratados e hipopota-sémicos (vómitos, diarrea). Por todo ello se aportarán elec-trólitos y el máximo volumen que permitan las condicionesgenerales del enfermo (6-8 L/24 h), con la muy importantesalvedad de que el paciente puede desarrollar con gran rapi-dez un edema pulmonar tóxico y/o una insuficiencia renalque contraindica esta diuresis forzada.

Aunque el paraquat es depurable tanto por hemodiálisiscomo por hemoperfusión, su amplio volumen de distribu-ción hace que ambas técnicas carezcan de eficacia práctica.Sólo en una fase muy temprana, inferior a las 2-3 h despuésde la ingesta, podría ensayarse alguna técnica de depura-ción, aunque su rentabilidad no ha sido demostrada.

Ácido 2,4-diclorofenoxiacético (2,4-D)Puede ser absorbido a través del árbol respiratorio, del

tracto digestivo y, con menor facilidad, por la piel. Se distri-buye ampliamente y el 75% de la dosis absorbida se eliminainalterada por la orina en 4 días. Aunque se le reconoce unatoxicidad aguda más baja que la del paraquat, se han produ-cido varios casos mortales en España, asociados siempre auna ingesta voluntaria.

Ingerido por vía oral produce quemazón en la boca y fa-ringe, náuseas, vómitos y diarrea. El SNC se deprime y es po-sible la aparición de coma profundo y, a veces, convulsio-nes. Se observan fasciculaciones de los músculos de lasextremidades y miotonía. También puede desarrollarse unahepatitis tóxica y edema pulmonar. La rabdomiólisis puedeser importante, con mioglobinuria y fracaso renal secunda-rio. Tiene capacidad para desacoplar la fosforilación oxidati-va y producir, secundariamente, fiebre, diaforesis e hiperven-tilación. Son posibles los trastornos electrocardiográficos yun shock refractario.

El tratamiento básico es el soporte general y la desconta-minación. No hay antídoto. La diuresis forzada alcalina au-menta la excreción del 2,4-D.

gánicos, unos de origen natural, como la estricnina, y otrossintéticos, como los cumarínicos.

ArsénicoLa dosis tóxica de arsénico inorgánico en el adulto es de

0,5 mg/kg y la potencialmente mortal de 2 mg/kg, aunqueexiste un amplio margen de variabilidad individual. Las for-mas orgánicas, como el melarsoprol, se consideran, en gene-ral, menos tóxicas que las inorgánicas (trióxido o arsénicoblanco, pentóxido, etc.). Existe una forma gaseosa de arséni-co, denominada arsina o hidrógeno arseniado o arsenamida,que se forma al exponer arsénico metálico a la acción deácidos y que es sumamente tóxica (véase también Intoxica-ción por productos industriales).

En caso de ingesta oral, es bien absorbido por el intestino,en particular en su forma trivalente. Circula unido a la globi-na del hematíe y a las proteínas, y en unas 24 h se distribuyepor todo el organismo, fijándose a los grupos sulfhidrilo delas proteínas tisulares e inhibiendo con ello diversos meca-nismos enzimáticos, en particular la fosforilación oxidativa.Es capaz de atravesar la barrera placentaria, excretándose lamayoría de la dosis absorbida por vía renal en 4-10 días. Laarsina afecta particularmente los hematíes al inhibir el gluta-tión, que es necesario para mantener su integridad.

Cuadro clínico. La ingesta de una sal inorgánica se acompa-ña de sintomatología digestiva importante: quemazón buco-faríngea, náuseas, vómitos, dolores abdominales y diarreasque pueden ser coleriformes y hemáticas. Las pérdidas diges-tivas pueden condicionar trastornos hidroelectrolíticos deltipo de la hipopotasemia e hipotensión arterial; a esta últimapueden contribuir el efecto vasodilatador y la cardiotoxici-dad del arsénico. Los pacientes refieren calambres muscula-res y pueden detectarse rabdomiólisis e insuficiencia renal.El arsénico también es capaz de producir citólisis hepática,alteraciones pancreáticas, miocarditis y encefalopatía. Si laingesta ha sido masiva, la muerte puede sobrevenir en pocashoras por shock cardiogénico y/o vasopléjico, con acidosismetabólica y coagulación intravascular diseminada (CID).

El gas arsina tiene una elevada capacidad hemolizante.Los síntomas iniciales pueden ser: cefalea, parestesias, tras-tornos digestivos, escalofríos y, posteriormente, ictericia e in-suficiencia renal. El enfermo puede fallecer en breve plazopor insuficiencia cardíaca y edema pulmonar.

La intoxicación arsenical crónica produce astenia, debili-dad muscular, cefaleas, neuropatía periférica, edemas, ban-das ungueales blancas (líneas de Mees), alteraciones de laconducción y la repolarización cardíacas, trastornos cutá-neos, hemáticos, digestivos, hepáticos y renales, y deteriorodel SNC. Se ha asociado también a arteritis distales, hiperten-sión portal, epiteliomas cutáneos, hemangiosarcomas hepáti-cos, carcinoma pulmonar, aplasia medular y leucosis.

Tratamiento. En caso de ingesta aguda, debe practicarse unvaciado gástrico, independientemente del tiempo transcurri-do. Puede optarse inicialmente por administrar un emético,pero la potencial letalidad de esta intoxicación aconsejapracticar siempre un pertinaz lavado de estómago, con el finde garantizar al máximo el rescate de este producto. Ade-más, se administrará carbón activado a las dosis habituales, ysi no hubiese importantes diarreas espontáneas, se añadiráun catártico.

El antídoto de elección es el dimercaprol o BAL, cuya ad-ministración debe iniciarse ante toda ingesta de una dosis tó-xica, en todos los enfermos sintomáticos y si se detectan ar-seniurias superiores a los 200 µg/L; se administra por víaintramuscular a la dosis de 4 mg/kg cada 4 h durante 48 h, 3 mg/kg cada 6 h durante 24 h y 3 mg/kg cada 12 h duranteuna semana o más hasta la recuperación completa. En casosgraves, y si la tolerancia digestiva y el estado general del en-fermo lo permiten, se añadirán 250-500 mg cada 6 h de peni-cilamina por vía oral o sonda gástrica, durante 5 días. En

Rodenticidas

Tienen como finalidad la destrucción de los roedores y, por extensión, la de todos los animales vertebrados inde-seables.

Se clasifican en tres grupos: gaseosos, minerales y orgáni-cos. Entre los gaseosos destacan el ácido cianhídrico y elbromuro de metilo, que se describen en el capítulo de Intoxi-caciones por productos industriales; entre los minerales, elarsénico, el fósforo, el talio, el bario y el flúor, y entre los or-

2609

intoxicaciones crónicas puede usarse exclusivamente la pe-nicilamina. El ácido dimercaptosuccínico (DMSA) tambiénse ha utilizado con éxito. Ninguno de estos antídotos está in-dicado tras la exposición a la arsina.

La depuración renal o extrarrenal no está justificada. Encaso de insuficiencia renal, se realizará la misma pauta anti-dótica pero practicando, por lo menos, una sesión diaria dehemodiálisis. En caso de hemólisis masiva por arsina, estarájustificada la exanguinotransfusión.

Fósforo y fosfurosEl fósforo rojo y el negro no se absorben por vía oral y, por

ello, son poco tóxicos. En cambio, el denominado fósforoamarillo o blanco es un tóxico protoplasmático muy potente(la dosis tóxica es de sólo 15 mg) que causa una lesión multi-sistémica.

Una ingesta de fósforo blanco inferior a 1 g va seguida demanifestaciones digestivas intensas: náuseas, vómitos, dolo-res abdominales y diarrea y, en ocasiones, hematemesis yrectorragias, por lesiones agudas gastroduodenales; las pérdi-das digestivas pueden ser suficientemente importantes paracausar trastornos electrolíticos e hipovolemia. El fósforo tie-ne también una toxicidad miocárdica directa. Asimismo pue-de aparecer una insuficiencia renal en parte por hipoperfu-sión y también porque es tóxico tubular directo. Esta faseinicial dura de 8 a 24 h, y en ella puede fallecer el 25% de lospacientes, mientras que el 33% se recupera por completo. Elresto entra en un período de mejoría aparente de 2-4 días deduración, durante el cual ya se objetiva la citólisis hepática,que será el marcador pronóstico.

La última fase aparece en los casos graves y se caracterizapor ictericia, hepatomegalia, oligoanuria, trastornos de laconducta y coma; esta afección neurológica se debe a la to-xicidad directa del fósforo, y a ella puede añadirse despuésla encefalopatía hepática. El 25% de los pacientes pueden fa-llecer con un fallo multisistémico y CID. La mortalidad globales del 15% para los que han ingerido menos de 0,8 g y supe-rior al 90% en los que han tomado más de 1,5 g.

El fósforo no tiene antídoto. El tratamiento se basa enpracticar un vaciado de estómago lo más rápido y completoposible, compensar las pérdidas hidroelectrolíticas y corregirsintomáticamente los efectos sistémicos. El lavado gástricodebe practicarse siempre, incluso como medida comple-mentaria del emético, y seguirse de la administración de car-bón activado y, si no hay diarreas copiosas espontáneas, deun purgante. Algunos autores han propuesto la práctica pre-coz de hemoperfusión o exanguinotransfusión, en particularen los niños, para los casos muy graves. La insuficiencia he-patocelular grave puede ser tributaria de trasplante hepático.

Entre los fosfuros destaca el de cinc, cuya dosis letal se es-tima en 40 mg/kg, que produce un cuadro clínico parecidoal del fósforo blanco, con la peculiaridad de que al contactarcon el ácido clorhídrico del estómago se produce hidrógenofosforado, que es un gas irritante para las vías respiratorias ycapaz de provocar convulsiones. El tratamiento es el mismo.

TOXICOLOGÍA

2610

Antivitaminas K

Unas son derivadas de la 4-hidroxicumarina, y otras de laindano-1,3-diona; el mecanismo de acción de ambas se basaen la unión a un receptor proteico de los hepatocitos, el mis-mo que la vitamina K, impidiendo así la incorporación deésta al interior de la célula hepática y, por consiguiente, lasíntesis de los factores de coagulación que dependen de ella(II, VII, IX y X).

Se absorben con facilidad en el estómago, duodeno y ye-yuno, en menos de 6 h; circulan en un 99% unidas a la albú-mina y son metabolizadas en el hígado.

Tras la ingesta oral pueden aparecer náuseas y vómitos y,después de un intervalo libre de 36-48 h, iniciar una diátesishemorrágica en forma de petequias, epistaxis, gingivorragias,hematurias y riesgo de hemorragias internas.

Una vez confirmada la ingesta, deben establecerse contro-les del tiempo de protrombina cada 12-24 h durante 48-72 h.El tratamiento se basa en la descontaminación digestiva ha-bitual (vaciado gástrico, carbón activado, catártico) y el ini-cio de fitomenadiona por vía intramuscular (10 mg/12 h). Encaso de objetivarse un tiempo de protrombina inferior al 10%y/o diátesis hemorrágica, se administrará la vitamina K (pre-feriblemente la fitomenadiona, 10 mg/6h) y transfusión deplasma fresco.

Recientemente se han comercializado hidroxicumarinascon una vida media muy larga, como el brodifacoum, queproducen una coagulopatía rápida e intensa que puede pro-longarse durante varias semanas.

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TABLA 18.1

Disolventes

Hidrocarburos aHidrocarburos Hidrocarburos Gasolina y quer

Hidrocarburos hTetracloruro deOtros

Hidrocarburos ao cíclicos

BencenoTolueno

Alcoholes alifátiMetanolIsopropanol

GlicolesEtilenglicolDietilenglicolPropilenglicol

Derivados nitrogAnilinaToluidina y nitr

CetonasAcetona

Intoxicación por productos industriales

J. Nolla Salas y S. Nogué Xarau

Los riesgos para la salud de las sustancias utilizadas en elmedio laboral son conocidos desde tiempos remotos. Sinembargo, no fue hasta finales del siglo pasado que se implan-taron los controles ambientales que persiguen reducir al má-ximo la exposición e identificar los estadios tempranos de laenfermedad.

En el medio industrial, la mayoría de las intoxicacionesocurren a través de la vía inhalatoria, en particular de disol-ventes, que son extraordinariamente volátiles. En otras oca-siones, las intoxicaciones se deben a la inhalación de gaseso metales que son utilizados, o se desprenden, en las indus-trias química y textil, y en la manufactura de fertilizantes y

0. Principales disolventes y gases industriales

y vapores

lifáticos o linealesC1-C4C5-C8oseno

alogenados carbono

romáticos

cos

enados

obencenos

Gases

IrritantesCon acción intensa

Sulfuros y derivadosAnhídrido sulfurosoFlúor y ácido fluorhídricoCloroAmoníacoAldehídos

Con acción leveVapores nitrososArsenaminaBromuro y cloruro de metilo

No irritantesCianurosMonóxido de carbono

En la tabla 18.10 se detallan los principales disolventes yvapores que resultan tóxicos para el hombre, y que poseeninterés desde el punto de vista de la afectación tóxica indus-trial aguda. Los gases se dividen en tres grandes grupos deacuerdo con los efectos que pueden producir en el hombre:acción irritante intensa, acción irritante moderada y, por últi-mo, gases sin acción irritante.

Gases irritantesLos gases irritantes se caracterizan por causar lesiones pro-

fundas y extensas en la mucosa de las vías aéreas. En deter-minados casos, las lesiones pueden extenderse hasta los al-veolos produciendo un edema agudo de pulmón.

El nivel de la lesión en el tracto respiratorio dependerá dela intensidad y duración de la exposición, así como de la so-lubilidad del gas en el agua, de forma que los gases poco solubles penetrarán hasta los alveolos sin apenas producir le-siones en el tracto respiratorio superior y, por consiguiente,las manifestaciones de irritación serán mínimas o nulas. Encambio, los gases muy hidrosolubles (p. ej., amoníaco, ácidosulfhídrico) provocarán signos y síntomas de irritación de lamucosa del tracto respiratorio superior evidentes, desenca-denando fácilmente un edema de glotis, que caracteriza laintoxicación producida por dichas sustancias.

La manifestación clínica común y que domina en la intoxi-cación aguda es la insuficiencia respiratoria. En todos los ca-sos se produce una alteración en el intercambio gaseoso,que ocasiona de forma característica un hipoxemia grave. Laaparición de los síntomas es inmediata tras la exposición, ex-cepto en el caso de los vapores nitrosos, en el que puedeexistir un período de latencia, de hasta 24 h, entre la exposi-ción y el desarrollo del edema pulmonar.

Aparte de la insuficiencia respiratoria, los gases irritantespueden producir cualquiera de los síntomas derivados de lairritación de las mucosas, como lagrimeo, odinofagia, estornu-dos, tos, broncospasmo, sensación de opresión torácica y cia-nosis. El estridor laríngeo, manifestación del edema de glotis,predomina en las intoxicaciones por amoníaco y gas cloro.

El tratamiento consiste en corregir la hipoxemia mediantemedidas de soporte ventilatorio, con presión positiva telespi-ratoria (PEEP), restablecimiento de la hemodinamia, trata-miento broncodilatador, antibióticos profilácticos y analge-sia. El uso de glucocorticoides es controvertido. Si hay sínto-mas de irritación de piel y mucosas, se procederá al lavadode las superficies con agua y, en el caso de los ojos, se utili-zará suero salino de forma continua durante al menos 20 minutos.

Sulfuros y derivadosEl ácido sulfhídrico (SH2), máximo representante de este

grupo, es un gas incoloro, inflamable y más pesado que elaire, con un olor a huevos podridos característico. Las princi-pales fuentes de exposición son la descomposición de la ma-teria orgánica con elevado contenido en azufre (cloacas, po-zos negros, fosas sépticas y manejo de estiércoles líquidos)así como en el refinado del petróleo y la actividad laboral entúneles y en minas.

Tiene una doble acción: a) local, irritante sobre las muco-sas, a bajas concentraciones, y b) sistémica, ya que, al fijarseal hierro de la citocromoxidasa, bloquea los procesos oxido-rreductores y se forma sulfohemoglobina, que se halla inca-pacitada para el transporte de oxígeno.

La cianosis, junto a la depresión del nivel de conciencia, yla afectación ocular y del tracto respiratorio son las manifes-taciones clínicas características.

plásticos.

Gases, disolventes y sus vapores

En sentido estricto, sólo se consideran intoxicaciones porgases las producidas por sustancias que se encuentran en es-tado gaseoso a temperatura ambiente. Los gases inertes ac-túan como simples asfixiantes por desplazamiento del oxíge-no atmosférico. Algunos gases inertes y gran cantidad de va-pores, en especial hidrocarburos y disolventes, tienen propie-dades anestésicas, debido a que son muy liposolubles. Otrosson agentes químicos con un gran poder corrosivo. Final-mente, algunos se caracterizan por poseer acciones sistémi-cas agudas o crónicas.

Los gases y vapores corrosivos, muy hidrosolubles, inhala-dos a altas concentraciones, ejercerán su efecto principal-mente a lo largo del tracto respiratorio superior, producien-do edema de glotis y causando rápidamente la muerte sinprovocar lesión pulmonar. Por otro lado, todos los disolven-tes, debido a su liposolubilidad, tienen, a alta concentración,un rápida acción narcótica por depresión del SNC.

2611

El tratamiento consiste en aplicar oxígeno al 100% y admi-nistrar muy precozmente nitrito de amilo (inhalado durante30 seg/min) o nitrito sódico (300 mg por vía intravenosa en 4 min) que convierten la hemoglobina y la sulfohemoglobi-na en metahemoglobina y sulfometahemoglobina con lo quese atrae el sulfuro de la citocromoxidasa y se reactiva el me-tabolismo aeróbico. Los ojos deben ser irrigados con suerosalino para disminuir los efectos irritantes sobre las mucosas.

Flúor, ácido fluorhídrico y fluorurosSon utilizados en la síntesis orgánica y en la industria del

vidrio, del petróleo y en el refinado de metales. Tienen unaacción corrosiva intensa y, aparte del síndrome irritativo, escaracterística la elevada frecuencia con que se produce ede-ma pulmonar por dicha acción. El ácido fluorhídrico tieneefectos sistémicos profundos, tras ponerse en contacto conla piel y al ser quelados los iones flúor por el calcio y el mag-nesio tisulares. Las quemaduras cutáneas de más de 65 cm2

pueden producir descensos en los niveles de calcio y magne-sio que conducen a fibrilación ventricular. En esta intoxica-ción deben efectuarse controles seriados de calcio y magne-sio en la sangre y procederse a la limpieza con agua de laszonas cutáneas expuestas y a la infiltración con gluconatocálcico de las áreas quemadas. En todos los casos de inhala-ción, incluso aparentemente leve, la acción de los iones flúor en los alveolos es continua, por lo que debe efectuarseun estricto control clinicorradiológico debido al riesgo deaparición de edema pulmonar. La supervivencia se halla es-trechamente ligada a la corrección precoz de la hipomagne-semia y la hipocalcemia.

CloroEs un gas de color amarillento-verdoso, con un olor pun-

zante y más pesado que el aire. Se usa como agente blan-queador y purificador del agua y en la industria química y deplásticos.

Es un potente agente oxidante, muy activo, capaz de pro-ducir rápidamente y de forma extensa la destrucción de lostejidos orgánicos. Esta propiedad se halla incrementada porsu hidrosolubilidad, al convertirse el cloro en ácido clorhídri-co en contacto con los tejidos.

En cuanto a la sintomatología clínica, en las formas leves ymoderadas predomina el síndrome irritativo, y en las formasgraves se desarrolla sistemáticamente un edema pulmonar,precedido de un período de latencia.

No hay tratamiento específico.

AldehídosSe utilizan como desinfectantes, antisépticos y fumigantes.

También se desprenden en incendios sobre todo de indus-trias petroquímicas. Ejercen efectos tóxicos irritantes tantomás intensos cuanto menor es el peso molecular (formal-dehído, acetaldehído), cuanto mayor es su insaturación(acroleína) y cuando disponen de algún radical halogenado(cloroacetaldehído).

Vapores nitrososSon gases más pesados que el aire, de color marrón-amari-

llento y poco solubles en agua. Se desprenden en los silos yen las bodegas de los barcos donde se almacena grano y cualquier otro tipo de cereales, produciendo lo que se co-noce en toxicología laboral como “enfermedad de los ensila-dores”. También se desprenden en las soldaduras y en los in-cendios de las industrias cinematográficas, ya que laspelículas contienen nitrocelulosa.

Son gases con una acción irritante moderada, capaces de producir edema pulmonar tras un período de latenciade 24 h. Los vapores nitrosos lesionan las células tipo I delos alveolos, que son reemplazadas por otras con caracterís-ticas de células tipo II. Debido a su baja hidrosolubilidadprácticamente no provocan lesión alguna del tracto respira-torio superior y, por consiguiente, las manifestaciones co-rrespondientes al síndrome irritativo son mínimas. Sí en

TOXICOLOGÍA

2612

cambio producen lesión alveolar difusa, y desarrollan unedema pulmonar lesional e insuficiencia respiratoria agudaprogresiva.

En casos de exposición crónica a estos gases, existe unriesgo de inactivación de la vitamina B12 que conduce a unaanemia megaloblástica. Tambien se señalan como frecuen-tes los casos de neuritis periférica.

Como en el caso anterior, el tratamiento es sintomático.

Bromuro y cloruro de metiloSon derivados halogenados de los hidrocarburos alifáti-

cos, insolubles en agua y solubles en los lípidos y en la ma-yoría de los disolventes orgánicos. Son más pesados que elaire e inodoros.

Se usan en las industrias de los colorantes y farmacéuticay como agentes de refrigeración. También se emplean comoplaguicidas para fumigar grandes naves y bodegas de barcos.

Al ser prácticamente inodoros y con escasa acción irritan-te sobre las mucosas, su presencia pasa inadvertida, lo quefacilita las intoxicaciones graves. Al ser muy liposolubles, sonfundamentalmente tóxicos para el SNC. En una primera faseson excitantes y euforizantes y, posteriormente, depresoresdel SNC. A altas concentraciones producen inestabilidad he-modinámica y shock, al actuar también sobre el sistema car-diocirculatorio. Concentraciones más moderadas o duranteun tiempo de exposición menor generan irritación bronquialtardía y edema pulmonar. Se han descrito también convul-siones, parálisis periféricas e insuficiencia renal. El tratamien-to es sintomático y se debe tener en cuenta que las lesionesen el SNC pueden tardar en resolverse y que las secuelas sonfrecuentes.

Arsenamina o arsinaEs un gas extraordinariamente tóxico y moderadamente

irritante. Se utiliza en la industria de semiconductores. Es po-sible la intoxicación por arsenamina en numerosos procesosindustriales, al producirse como producto secundario, trasponerse en contacto los ácidos con metales o minerales quecontengan arsénico en su composición.

La arsenamina se combina con la hemoglobina. La hemó-lisis es inmediata y, según la prolongación de la exposición,puede ser casi total. Los detritos celulares afectan la micro-circulación, especialmente renal. Se producen también ne-crosis pulmonar, edema pulmonar lesional y afectación de lamédula ósea. La víctima expuesta al tóxico fallece por fraca-so multiorgánico.

El diagnóstico se basa en la presencia de hemólisis cre-ciente, con hemoglobinuria e ictericia rubínica.

Si existe fracaso renal oligoanúrico, o la situación del pa-ciente es crítica, deben realizarse de forma prioritaria exan-guinotransfusiones repetidas.

Gases no irritantesEstos gases se caracterizan por sus efectos tóxicos sistémi-

cos, sin lesionar el pulmón ni el tracto respiratorio superior.Son agentes químicos asfixiantes que producen de forma ca-racterística hipoxia tisular, debido a que se combinan conlas enzimas celulares y la hemoglobina, limitando de formadirecta la disponibilidad de oxígeno por las células.

CianurosLos cianuros en estado gaseoso a temperatura ambiente

son el ácido cianhídrico (CNH), el cianógeno (CN) y los de-rivados halogenados (CCN). Se utilizan en la síntesis quími-ca, como fumigantes, limpiadores de metales, en el refinadode minerales y en la producción sintética de caucho.

Los efectos tóxicos están en relación con la inhibición dela citocromoxidasa por parte de los radicales CN, quedandobloqueada la acción que permite que el oxígeno molecularoxide la citocromoxidasa reducida. Las consecuencias deri-vadas de este bloqueo enzimático son la inutilización perifé-rica de oxígeno, la falta de generación de ATP y la produc-

ción excesiva de ácido láctico. La acidosis metabólica y lahipoxia estimulan el centro respiratorio y se producen ta-quipnea e hiperventilación.

En todo paciente con sospecha de intoxicación por cianu-ro debe efectuarse una determinación del nivel del tóxico ensangre. El cianuro puede ser cuantificado en sangre, orina,contenido gástrico y tejidos. También puede medirse el tio-cianato plasmático, que es un marcador de la cantidad de desintoxicación endógena de cianuro, por parte de larodanasa, la enzima que de forma natural lo metaboliza. Con concentraciones de tiocianato en sangre de 300 mg/dL (51,6 mmol/L) se han descrito casos de recuperación,aunque habitualmente niveles superiores a 100 mg/dL (17,2 mmol/L) se consideran letales, y concentraciones de20-30 mg/dL (3,4-5,1 mmol/L), peligrosas. También es útilpara el diagnóstico de intoxicación por cianuro la demostra-ción de la arterialización de la sangre venosa.

El tratamiento inicial se basa en la adopción muy precozde medidas de soporte ventilatorio (oxigenación al 100%) yhemodinámico, la corrección de la acidosis y el empleo deantídotos con el fin de que se formen complejos estables yatóxicos entre el cianuro y el antídoto.

En las intoxicaciones graves, es decir, con un rápidodescenso del nivel de conciencia, acidosis metabólica y/o al-teraciones hemodinámicas y arritmias, se utilizarán conjun-tamente o según las disponibilidades y la evolución hidroxi-cobalamina (5 g por vía intravenosa) tiosulfato sódico (12,5 g por vía intravenosa en 15 min y, si no mejora en 30 min, otros6,25 g) y EDTA-dicobalto (600 mg por vía intravenosa en 1 min y, si no hay mejoría en 5 min, otros 300 mg). Con la ad-ministración de EDTA-dicobalto se ha descrito un rápido des-censo de la presión arterial, edema pulmonar y cianosis, sin-tomatología que también puede ser desarrollada por elpropio cianuro.

Monóxido de carbono Véase Intoxicación por productos domésticos.

Disolventes

Hidrocarburos alifáticos o lineales

Hidrocarburos alifáticos. Los hidrocarburos de cadenacorta, con cuatro carbonos o menos en su estructura quími-ca, están presentes en el gas natural (metano, etano) y en elgas embotellado para uso doméstico e industrial (propano,butano). Estos gases, por sí mismos, no producen efecto ge-neral sistémico alguno, y su acción tóxica se explica por ladisminución de la presión parcial del oxígeno en la atmósfe-ra. En cambio, los hidrocarburos de cadena larga (pentanos,hexanos, heptanos y octanos) tienen un peso molecular mu-cho más elevado y, como la mayoría de los disolventes orgá-nicos, son depresores del SNC, produciendo incoordinaciónmotora y sensación vertiginosa. En general tienen un bajopoder tóxico, y se requiere que alcancen elevadas concen-traciones en el ambiente para provocar su acción depresoracentral. A medida que aumenta el número de carbonos ensu estructura, disminuye la concentración necesaria paraproducir este efecto depresor.

El n-hexano produce polineuropatía, con debilidad mus-cular, atrofia y alteraciones de la sensibilidad en las extremi-dades inferiores, por desmielinización y degeneración axo-nal de los nervios periféricos.

Gasolina y queroseno. Son destilados del petróleo, obteni-dos a partir del fraccionamiento del petróleo crudo, que con-tienen hidrocarburos alifáticos, aromáticos y una gran varie-dad de hidrocarburos ramificados e insaturados (alkanos,alkenos, etc.). Se emplean en calefacciones, motores de ex-plosión, iluminación, como vehículo de numerosos pestici-das, agentes blanqueadores y aclarantes de pinturas. Los di-solventes derivados del petróleo se pueden clasificar deacuerdo con su punto de ebullición en: ésteres del petróleo

(30-60 °C), disolventes del caucho (45-125 °C), industria delbarniz y nafta de los pintores (95-160 °C) e industria de losminerales (150-200 °C).

La intoxicación por estos hidrocarburos es el resultadode la ingesta de la sustancia en forma líquida o por inhala-ción de sus vapores. El cuadro clínico resultante de la into-xicación por vía inhalatoria corresponde a una encefalopa-tía aguda debido a la gran liposolubilidad de estosproductos, aunque también puede haber síntomas provo-cados por la acción irritante de los vapores sobre las super-ficies cutaneomucosas. En exposiciones crónicas, sobretodo en pintores, se han descrito lesiones neurológicas porsus efectos sobre el SNC. La neumonitis química lipoideaes una complicación grave que ocurre por broncoaspira-ción.

El tratamiento de elección en las intoxicaciones por pro-ductos derivados del petróleo es el de soporte vital y de tiposintomático.

Hidrocarburos halogenadosSus excelentes propiedades como disolventes y su bajo

grado de combustibilidad los sitúan entre los disolventes in-dustriales de más amplia utilización. Dado que los hidrocar-buros halogenados tienen una extraordinaria liposolubili-dad, resultan fácilmente absorbidos tras ser inhalados enforma de vapores o ingeridos en su forma líquida. Al igualque la gran mayoría de los disolventes orgánicos, los hidro-carburos halogenados también son depresores del SNC.

Tetracloruro de carbono. Una exposición breve a concen-traciones tóxicas de sus vapores produce irritación ocular,nasal y orofaríngea, así como vértigos, náuseas y vómitos. Sila exposición al tóxico es breve, los síntomas usualmente de-saparecen en pocas horas. Por el contrario, si la exposiciónse prolonga o se absorben elevadas concentraciones de esteproducto químico, aparecen insuficiencia hepática y renal,estupor, convulsiones, coma, hipotensión e incluso la muertepor depresión respiratoria central. La muerte súbita puedeocurrir por fibrilación ventricular o por depresión de los cen-tros vitales medulares.

En las formas crónicas o agudas graves, el cuadro clínicose caracteriza por los efectos sobre el hígado y los riñones.Los signos y síntomas de hepatotoxicidad pueden aparecersin signos previos de encefalopatía. La evidencia bioquímicade lesión hepática incluye a menudo una elevación acusadade la cifra de transaminasas y un descenso de la tasa de pro-trombina. Las principales alteraciones observadas en el exa-men histopatológico corresponden a una esteatosis y a unanecrosis centrolobulillar.

El mecanismo por el que ocurre la lesión hepática en estaintoxicación es a través de una biotransformación en el retí-culo endoplásmico que consiste en una oxidación de la sus-tancia tóxica y la formación de radicales libres de triclorome-tilo; estos radicales reaccionarían con las proteínas y loslípidos, produciéndose una alteración en la estructura y lafunción de las membranas celulares.

A medida que se desarrollan los signos de insuficienciahepática aparecen signos de insuficiencia renal, que inclusopueden llegar a dominar el cuadro clínico. La lesión anato-mopatológica ocurre sobre el túbulo proximal y es rever-sible. En intoxicaciones graves, la oliguria progresa y sedesarrolla una insuficiencia renal orgánica con acidosis me-tabólica, hipertensión arterial, anuria, proteinuria, hematuriay uremia terminal si la función renal no se restablece.

El tratamiento de urgencia de la intoxicación por tetraclo-ruro de carbono consiste en medidas inespecíficas de sopor-te ventilatorio, sin olvidar el tratamiento de las insuficienciasrenal y hepática, que requieren la instauración de una nutri-ción parenteral total, así como el mantenimiento de la vole-mia y la reposición hidroelectrolítica. La administración in-travenosa de un antídoto como la N-acetilcisteína puedeprevenir las complicaciones hepatorrenales, al impedir la for-mación de metabolitos activos.

INTOXICACIÓN POR PRODUCTOS INDUSTRIALES

2613

Otros hidrocarburos halogenados. Las manifestacionesclínicas son comunes en todos los casos (cloruro de metile-no, cloroformo, etc.) y similares a las expuestas anteriormen-te para el tetracloruro de carbono.

Todos los compuestos son depresores del SNC y puedensensibilizar el corazón a los efectos arritmogénicos de las ca-tecolaminas endógenas y, por consiguiente, producir arrit-mias, fibrilación ventricular e incluso la muerte súbita porparo cardíaco.

Hidrocarburos aromáticos o cíclicos

Benceno. Es un excelente disolvente, ampliamente utilizadoen la industria, sobre todo del calzado, que presenta un ele-vado poder tóxico, por lo que se ha recomendado su sustitu-ción por otros disolventes. Es obligatorio cumplir determina-dos requisitos para su manipulación, y en ciertos grupos detrabajadores se impide su uso.

Los principales efectos tóxicos agudos se manifiestan so-bre el SNC e incluyen, tras una exposición aguda o modera-da, vértigos, debilidad, euforia, cefaleas, náuseas, vómitos,opresión torácica y ataxia. Si la exposición es más intensa ose prolonga, aparecen visión borrosa, temblores, taquipnea,arritmias, pérdida de fuerzas y disminución del nivel de con-ciencia. La manifestación más destacada de la exposicióncrónica al benceno es la anemia aplásica. Se han descritoleucosis linfática y mieloide.

Tolueno. Es ampliamente utilizado como disolvente de pin-turas, barnices, lacas, colas y esmaltes. Es también un produc-to intermedio en la síntesis de compuestos orgánicos. Esdepresor del SNC y, a bajas concentraciones, ocasiona ataxia,euforia, vómitos y dolor torácico. A concentraciones más ele-vadas produce taquipnea, temblores, ataxia cerebelosa, psi-cosis, convulsiones y coma, así como arritmias ventriculares.A diferencia de lo que ocurre con el benceno, el tolueno noproduce efectos sobre el sistema hematopoyético. Esto se ex-plica porque el tolueno y los restantes hidrocarburos afines(xileno y etilbenceno) son fácilmente oxidados, producien-do compuestos conjugados que se excretan con rapidez.

El tratamiento es sintomático.

Alcoholes alifáticos

Metanol. Ocasiona efectos sobre el SNC similares a los deletanol, aunque transcurridas 6-24 h se añaden alteracionesvisuales, acidosis metabólica con hiato aniónico (anion gap)elevado, dolor abdominal y disminución del nivel de con-ciencia.

En el organismo, la alcohol-deshidrogenasa transforma elmetanol en formaldehído, el cual, a su vez, es oxidado a áci-do fórmico por la aldehído-deshidrogenasa. Es la acumula-ción de ácido fórmico la que explica el desarrollo de acido-sis metabólica en la intoxicación por metanol.

Dado que la afinidad de la alcohol-deshidrogenasa por elmetanol es sólo una décima parte de la que posee por el eta-nol, el tratamiento se basa en la administración de etanol,junto a la hemodiálisis, con la doble finalidad de retardar elmetabolismo del metanol y de forzar la eliminación activadel metanol no metabolizado y de sus metabolitos ya forma-dos. También debe corregirse la acidosis con bicarbonato yse recomienda la administración de ácidos folínico y fólico,con el fin de incrementar la conversión de los metabolitos tó-xicos a anhídrido carbónico y agua.

El etanol puede administrarse por vía intravenosa, en bolode 1,1 mL/kg en 100 mL de dextrosa al 5% en 15 min y unadosis de mantenimiento de 0,1 mL/kg/h; la pauta de manteni-miento debe aumentarse en los alcohólicos crónicos y du-rante la práctica de la hemodiálisis, manteniendo niveles deetanol en sangre de 1-2 g/L. La terapia con etanol y hemodiá-lisis está indicada ante la aparición de alteraciones del SNC,acidosis metabólica, trastornos visuales o niveles de metanolen sangre superiores a 0,5 g/L.

TOXICOLOGÍA

2614

Glicoles

Etilenglicol. Suele emplearse como disolvente y anticonge-lante en los radiadores de automóviles, y son estos productoslos que usualmente se ven implicados en los casos de intoxi-cación. El cuadro clínico característico de la intoxicaciónaguda consiste en depresión del nivel de conciencia (desdeestupor hasta coma), insuficiencia renal aguda, acidosis me-tabólica con hiato aniónico elevado debido a la producciónde diversos ácidos y cristaluria por oxalato cálcico, que ex-plica la insuficiencia renal.

El tratamiento consiste en la administración de bicarbona-to sódico por vía intravenosa para corregir la acidosis me-tabólica descompensada y en la administración de etanol(véase Metanol) con el fin de inhibir competitivamente elmetabolismo del etilenglicol y reducir la formación de meta-bolitos. Resulta también eficaz la hemodiálisis, como ocurrecon otros alcoholes, con lo que se eliminan el etilenglicol nometabolizado y los metabolitos ácidos. Debe efectuarse uncontrol estricto de la calcemia.

Derivados nitrogenados

Anilina. Se usa en tintas de imprenta, pinturas, removedo-res de pintura y en la síntesis de tintes. La principal caracte-rística de esta sustancia tóxica es la de producir metahemo-globinemia.

La metahemoglobina es una hemoglobina anormal, en laque la molécula de hierro se halla en forma férrica (Fe+++), adiferencia del hierro de la hemoglobina normal, que se en-cuentra en estado ferroso (Fe++). La metahemoglobina es in-capaz de transportar oxígeno, por lo que la consecuencia inmediata será una hipoxia tisular grave, dependiendo éstadel grado de metahemoglobina.

La intoxicación aguda de carácter accidental, por inhala-ción o absorción cutánea, produce cianosis a partir de nive-les de metahemoglobina en sangre superiores al 10-15%; ce-faleas, taquicardia, taquipnea, con respiración superficial ydebilidad de extremidades con sensación de mareo, con ni-veles de metahemoglobina del 20-45%, e hipotensión arterial,bradicardia y otras arritmias, así como acidosis metabólica,convulsiones y coma con niveles del 55-60%. La muerte so-breviene con cifras superiores al 70%, usualmente por insufi-ciencia cardíaca debida a la hipoxia. La anilina es tambiénhemolizante y produce anemia con formación de corpúscu-los de Heinz e ictericia.

El tratamiento consiste en la adopción de medidas de apo-yo y en la administración de azul de metileno a una dosis de1-2 mg/kg en 50 mL de dextrosa al 5%, suministrados en unperíodo de 5 min; se puede repetir su administración sin su-perar la dosis total de 7 mg/kg. En los casos de fracaso deesta sustancia en contrarrestar los efectos y/o con niveles de metahemoglobina superiores al 45% y/o ante la presencia de hemólisis, debe recurrirse a la aplicación de una técnica ex-tractiva, siendo altamente eficaz la exanguinotransfusión.

CetonasLa acetona y las restantes cetonas (metiletilcetona, metil-

butilcetona y metilisobutilcetona) se consideran los disol-ventes más inocuos para la salud humana. La acetona es unlíquido volátil de olor aromático con propiedades narcóti-cas. La inhalación de sus vapores produce tos irritativa, cefa-leas, náuseas y fatiga. A elevadas concentraciones producedepresión del nivel de conciencia. La exposición crónica alos vapores de cetonas provoca una neuropatía periférica.

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*S. Nogué Xarau

cas, especialmente mitocondriales. Una de las funcionesmás importantes es la inhibición de la síntesis del hem delos eritroblastos de la médula ósea, al actuar sobre las en-zimas ácido deltaminolevulínico-deshidrasa (ALA-D), quedebe convertir el ácido deltaminolevulínico (ALA) en porfo-bilinógeno, y ferroquelatasa, que cataliza la inserción delhierro de la ferritina en el anillo de la protoporfirina para for-mar el hem; pero también otros pasos de la síntesis del hemresultan interferidos por el plomo, siendo la consecuenciade todo ello la disminución de la producción de hematíes yel acortamiento de su vida media. El nivel de impregnaciónmedular de plomo puede, pues, medirse a través de la acu-mulación de protoporfirina en los hematíes (cinc-protoporfi-rina o ZPP) o de la excreción urinaria de ALA y coproporfiri-na III.

El plomo tiene una acción constrictora sobre la fibra mus-cular lisa. También puede provocar lesiones encefálicas difu-sas, efectos desmielinizantes sobre el SNP, afectación glome-rulotubular renal, hepatopatía, disminución de la esperma-togénesis y trastornos menstruales.

Cuadro clínico. El abanico de posibles manifestaciones esmuy amplio y relativamente inespecífico, no siendo infre-cuente que portadores de un saturnismo no diagnosticadoingresen en servicios de medicina interna hospitalarios parael estudio de un síndrome tóxico con anemia y dolores ab-dominales.

La ingesta aguda es excepcional pero posible (p. ej., deminio); produce vómitos, dolores abdominales y diarrea, pu-diendo objetivarse hemólisis, citólisis hepática y afectacióntubular renal. En casos graves puede producirse depresióndel SNC y fallecer el paciente en 1-2 días.

En la intoxicación crónica hay una fase subclínica o deimpregnación, en la cual el paciente se encuentra asinto-mático, pero puede tener ya alteraciones biológicas (tabla18.11), con niveles de plomo en sangre entre 35 y 60 µg/dL.Se puede observar el depósito gris-azulado de sulfuro de plo-mo en el borde libre de las encías, que se conoce como ribe-te de Burton.

La fase clínica se caracteriza inicialmente por astenia, de-bilidad, mialgias e irritabilidad. La repercusión hematológicase manifiesta, con niveles de plomo en sangre a partir de 60-70 µg/dL, por una anemia normocítica y ligeramente hipo-croma, acompañada de sideroblastos, reticulocitosis, hipersi-deremia y punteado basófilo. Como signos digestivos el pa-ciente refiere anorexia y estreñimiento y, en casos graves,dolores abdominales (cólico saturnino) y vómitos alimenta-rios. Es relativamente frecuente el hallazgo de alteracionesbiológicas hepáticas.

Desde el punto de vista neurológico destacan, por unlado, la afectación del SNC, mucho más frecuente en los ni-ños, en forma de irritabilidad, alteraciones de la memoria, di-ficultades de concentración y cefaleas, que puede evolucio-nar con signos de hipertensión endocraneal, convulsiones,coma y, eventualmente, la muerte, y por otro, las polineuro-patías de predominio motor y en extremidades superiores,de las cuales la más significativa es la parálisis radial. Los ni-veles de plomo en sangre suelen ser en esta fase superiores a80 µg/dL.

Las lesiones renales no son específicas. Hay atrofia y pér-dida de túbulos que se asocia a fibrosis intersticial. Los glo-mérulos pueden mostrar esclerosis focal o global. Cuandolas lesiones renales se hallan muy evolucionadas apareceninsuficiencia renal, hipertensión arterial, hiperuricemia ygota.

Los derivados orgánicos tienen afinidad prioritaria por elSNC y causan cefalea, insomnio, síndrome maníaco y agita-ción y, en casos graves, convulsiones, coma y muerte. Produ-cen, además, una dermatitis irritativa y, si la exposición hasido intensa y prolongada, afectación hepática, renal y mus-cular. No suele haber anemia ni alteraciones en las porfiri-nas, y los niveles de plomo en sangre y orina son relativa-mente bajos.

INTOXICACIÓN POR PRODUCTOS INDUSTRIALES

Metales*

La mayoría de las intoxicaciones causadas por metalesson crónicas. A continuación se tratará una de las más im-portantes desde el punto de vista epidemiológico y con unaperspectiva relacionada fundamentalmente con su origen la-boral. Las intoxicaciones por arsénico y fósforo se exponenen Intoxicaciones por productos agrícolas.

Intoxicación por plomo (saturnismo)Constituye la enfermedad profesional por metales más fre-

cuente en nuestro país, pudiendo ocurrir también intoxicacio-nes en el ambiente doméstico y por contaminación alimenta-ria. Toxicológicamente debe distinguirse entre el plomometálico y sus compuestos inorgánicos (monóxido de plomoo litargirio, trióxido o minio, carbonato o cerusa) y los deriva-dos orgánicos como el tetraetilo o el naftenato de plomo.

Fuentes de exposición. Los procesos industriales con ma-yor riesgo son los que corresponden a su fundición, soldadu-ra, pulido de aleaciones, fundición de baterías, templado decables de acero, pigmentos, antioxidantes, esmaltes para ce-rámica y vidrio, etc. Las fuentes más importantes de plomoorgánico son algunos aceites lubricantes (con naftenato) y,sobre todo, las gasolinas en cuya composición forman parteel tetraetilo y el tetrametilo como antidetonantes.

La contaminación alimentaria suele provenir de antiguascanalizaciones de agua doméstica pobre en cal y con un pHácido, y de los vinos a granel y alimentos o bebidas ácidasdepositados en recipientes de barro o cerámica que contie-nen sales de plomo.

La mayoría de las intoxicaciones plúmbicas de carácterno industrial se producen en la población infantil preescolar.En los niños, niveles relativamente bajos de impregnaciónpueden provocar trastornos irreversibles sobre su rendimien-to intelectual futuro.

Toxicocinética. La principal vía de entrada en el medio la-boral es la respiratoria para el plomo y sus compuestos inor-gánicos (que también pueden absorberse por vía digestiva),y la cutánea para los orgánicos. Circula en sangre periféricatransportado por los hematíes en un 95%; se distribuye conlentitud y se deposita en diversos órganos, pero sobre todo(90%) en los huesos. Se elimina por filtración glomerular yprobablemente también por secreción tubular. Se consideraque la vida media del plomo circulante es de unos 2 meses,pero la del depositado en los huesos puede aproximarse alos 30 años. El plomo orgánico (tetraetilo) es metabolizado a trietilo (un potente neurotóxico) y plomo inorgánico, elcual sigue la cinética antes mencionada.

Mecanismo de acción. El plomo se combina con grupossulfhidrilo de las proteínas y con otros grupos, inhibiendopor ello diversos sistemas enzimáticos y funciones fisiológi-

2615

TOXICOLOGÍA

TABLA 18.11. Niveles de plomo, pruebas biológicas y terapéuticasen el saturnismo

Niveles “normales” de plomo en sangrePoblación no expuesta: hasta 25 (niños)-35 (adultos) µg/dLPoblación expuesta: hasta 60 µg/dL

Niveles “normales” de plomo en orinaPoblación no expuesta: hasta 80 µg/g de creatininaPoblación expuesta: hasta 150 µg/g de creatinina

Prueba de plumburia provocada con EDTAPositiva si tras administrar por vía i.v. 1 g de EDTA cálcico

disódico en 500 mL de suero fisiológico pasados en 2 h se obtiene una plumburia superior a 1.000 µg/24 h

Coproporfirina urinaria: aumentadaPoblación no expuesta: hasta 175 µg//24 h

Ácido deltaminolevulínico en orina: aumentadoPoblación no expuesta: hasta 5 mg/g de creatininaPoblación expuesta: hasta 12 mg/g de creatinina

Actividad ácido deltaminolevulínico-deshidrasa eritrocitaria:disminuida

Ácido deltaminolevulínico en sangre: aumentadoPoblación no expuesta: hasta 0,26 mg/L

Protoporfirina eritrocitaria libre: aumentadaPoblación no expuesta: hasta 25-50 µg/dL

Cinc-protoporfirina eritrocitaria (ZPP): aumentadaPoblación no expuesta: hasta 2,5-4,5 µg/g de hemoglobinaPoblación expuesta: hasta 15-20 µg/g de hemoglobina

Pauta terapéutica de EDTA cálcico disódico:50 mg/kg/día (máximo 2 g/día en el adulto), fraccionados en

dos dosis que se disuelven en 500 mL de suero fisiológico,pasados por vía i.v. en 6 h durante 5 días. Descansar 48 horasy repetir si el enfermo sigue sintomático o la plumbemia essuperior a 50 µg/dL

Pauta terapéutica de penicilamina:40 mg/kg/día (máximo 2 g/día) repartidos en 4 tomas p.o. hasta

que la plumbemia sea inferior a 40 µg/dL o la plumburiainferior a 100 µg/24 h

Pauta terapéutica de ácido dimercaptosuccínico (DMSA):10 mg/kg/8 h p.o. durante 5 días, que puede repetirse

Diagnóstico. El antecedente de exposición, el cuadro clíni-co y las exploraciones complementarias son las bases deldiagnóstico. En relación con el primero, la investigacióndebe ser intencionada, tanto en lo que se refiere a la activi-dad laboral como a los hábitos alimentarios.

2616

tienen mayor importancia epidemiológica en España.

midas con una finalidad culinaria o terapéutica errónea o

En la analítica los datos más importantes son los hemato-lógicos (excepto para los compuestos orgánicos) y la deter-minación de plomo (tabla 18.11); en caso de duda puede realizarse una prueba de descarga provocada con EDTA cál-cico disódico. Si ha habido ingesta oral, debe practicarseuna radiografía de abdomen, ya que el plomo es radiopaco.

Tratamiento. En caso de intoxicación aguda (ingesta oral)el tratamiento se basa en las medidas de descontaminacióndigestiva habituales (vaciado gástrico, carbón, catártico), yen la intoxicación crónica, en la lógica suspensión de lafuente contaminante. En las intoxicaciones por plomo o suscompuestos inorgánicos debe decidirse si se aplica trata-miento quelante con EDTA cálcico disódico, penicilamina odimercaprol (BAL), los cuales forman complejos inertes y es-tables con el plomo, que son excretados por la orina.

En las intoxicaciones agudas o en las agudizaciones de in-toxicaciones crónicas, en las que el enfermo esté sintomáti-co o con signos de toxicidad biológica o con plumbemias su-periores a 70 µg/dL o, en caso de duda, con prueba de des-carga positiva, debe instaurarse tratamiento quelante. El deelección es el EDTA cálcico disódico (tabla 18.11). En todoslos casos, y muy en particular en los niños, ha de tenerse laprecaución de administrar, 4 h antes de iniciar esta terapéu-tica, 4 mg/kg de BAL por vía intramuscular en dosis única. Enintoxicaciones muy graves (encefalopatía) se admi-nistraránhasta 80 mg/kg/día de EDTA (máximo 2 g/día) combinadocon BAL, 4 mg/kg/4 h por vía intramuscular, durante 5 días.

En intoxicaciones crónicas con plumbemias inferiores a50 µg/dL o, en las agudas, tras haber completado el trata-miento con EDTA, puede utilizarse la penicilamina oral (ta-bla 18.11). Los ácidos dimercaptosuccínico (DMSA) y dimer-captopropanosulfónico (DMPS), aún no comercializados ennuestro país, se perfilan como quelantes orales de primera lí-nea para un futuro inmediato.

No se ha demostrado que los quelantes sean útiles en laintoxicación por compuestos orgánicos.

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Intoxicación por plantas, setas y picadura de animalesS. Nogué Xarau

Este grupo de intoxicaciones es poco frecuente (menosdel 10% de las urgencias toxicológicas) y por lo general le-ves, aunque en España siguen produciéndose anualmente al-gunos casos mortales. A continuación se describen las que

buscando sus acciones psicotropas. También son posibleslas reacciones de hipersensibilidad.

Se enumeran por orden alfabético, según su nombre cien-tífico, las de mayor interés toxicológico y las que han produ-cido intoxicaciones en España, indicando entre paréntesis sudenominación más popular en castellano.

Atropa belladonna (belladona)Su principal alcaloide es la 1-hiosciamina y, en menor pro-

porción, la atropina y la escopolamina. Toda la planta esmuy tóxica, pero son las bayas las que provocan el mayornúmero de accidentes. Las intoxicaciones pueden producir-

Intoxicación por plantas

Suele tratarse de ingestas accidentales en niños o en pa-cientes con trastornos psiquiátricos. En ocasiones son consu-

se por absorción a través de una inhalación, infusión, ingestade frutos maduros o al ser mezclada con diferentes drogas deabuso.

El cuadro clínico es de tipo anticolinérgico y se caracteri-za por confusión, delirio, agitación, sequedad de boca, mi-driasis y taquicardia. En caso de ingesta se presentan, ade-más, náuseas y vómitos. El tratamiento consiste en el vaciadogástrico y la administración de carbón activado. Cuando estápresente la sintomatología anticolinérgica, los pacientes pue-den requerir sedación con benzodiazepinas y tratamientoantidótico con fisostigmina.

La fisostigmina se administra en general por vía intraveno-sa, en dosis de 1-2 mg en 1-2 min, que pueden repetirse va-rias veces hasta conseguir el efecto deseado, que normal-mente es el control de la agitación y del riesgo de auto-agresión y heteroagresión; como su vida media es corta, lasintomatología puede reaparecer al cabo de 15-30 min, encuyo caso se recomienda su administración intravenosacontinua (2-4 mg/h) en suero glucosado o fisiológico. La fi-sostigmina tiene efectos secundarios (bradicardia, hipoten-sión, convulsiones) y por ello su indicación debe estar justi-ficada.

Bryonia dioica (nueza)Si se ingieren la bayas aparecen vómitos y diarrea profu-

sos. En casos graves pueden observarse signos vegetativos yafectación del SNC (coma y convulsiones). La ingesta de raí-ces también tiene intensos efectos purgantes. El tratamientoincluye el vaciado gástrico, si la ingesta es advertida de for-ma temprana, y medidas sintomáticas.

Coriaria myrtifolia (emborrachacabras, roldón)En las hojas y los frutos abundan unos alcaloides tóxicos

a los que el niño es particularmente sensible. La clínica consiste en manifestaciones neurológicas (vértigos, cefalea,convulsiones, coma), digestivas (náuseas, vómitos) y respira-torias (disnea). La muerte puede sobrevenir por paro cardio-respiratorio. El tratamiento es similar al de la intoxicaciónpor nueza.

Datura stramonium (estramonio, higuera infernal)Su principal alcaloide es la hiosciamina, pero también tie-

ne atropina y escopolamina. Las intoxicaciones suelen pro-ducirse al ingerir las semillas, al preparar infusiones o cigarri-llos con las hojas o cuando es mezclada con otras drogas deabuso. El cuadro clínico y la terapéutica son superponibles alos descritos para la A. belladonna.

Dieffenbachia (difembaquia)Sus componentes tóxicos son los cristales de oxalato cálci-

co y enzimas proteolíticas. La masticación de las hojas o lostallos, así como el contacto con el látex proveniente del cor-te o el que rezuma por la punta de las hojas, producen unairritación de la mucosa oral y digestiva con sialorrea, dolor,náuseas, vómitos y riesgo de edema de glotis y úlceras esofá-gicas. El contacto con la piel produce eritema y flictenas, y elocular, queratoconjuntivitis. Se han descrito, excepcional-mente, efectos sistémicos en forma de hipocalcemia e insufi-ciencia renal aguda.

El tratamiento consiste en un lavado abundante con aguade las mucosas con las que ha contactado (ojos, boca), valo-ración oftalmológica en caso de contacto ocular y antihista-mínicos o corticoides si se observa edema faríngeo o larín-geo. En caso de ingesta importante, hay que practicar elvaciado gástrico, proteger la mucosa esofagogástrica, admi-nistrar abundantes líquidos y vigilar la aparición de hipocal-cemia o de cristales de oxalato cálcico en el sedimento deorina. No hay antídoto específico.

Nerium oleander (adelfa, baladre, laurel rosa)Contiene glucósidos digitálicos. La intoxicación suele pro-

ducirse al mascar las hojas o preparar infusiones con ellas;las flores también son tóxicas.

El cuadro clínico consiste en signos de irritación bucogas-trointestinal y, en casos graves, manifestaciones cardíacasanálogas a las de la intoxicación digitálica. También se hadescrito un síndrome neurológico con ataxia, temblores, mi-driasis y coma convulsivo. Es una planta potencialmentemortal.

El tratamiento consiste en el vaciado gástrico y la adminis-tración de carbón activado. En casos muy graves, la terapéu-tica es similar a la de la digital (véase Intoxicación medica-mentosa).

Nicotiana tabacum (tabaco)El tabaco comercial deriva de esta planta y de la Nicotiana

rustica. La causa más frecuente de intoxicación aguda es lainhalación del humo en personas no habituadas y la ingestaen niños. El responsable de su toxicidad es un alcaloide po-tencialmente muy tóxico denominado nicotina, siendo la do-sis letal para un adulto de sólo 3-6 cigarrillos ingeridos.

La intoxicación por inhalación es tan rápida como pasa-jera, ya que la intolerancia que provoca impide seguir fu-mando. En caso de ingesta aparecen inicialmente signos deestimulación respiratoria, digestiva (sialorrea, vómitos, dia-rrea), cardiovascular (taquicardia, hipertensión) y neurológi-ca (excitación, temblores); en casos graves, hay pérdida deconciencia, convulsiones, insuficiencia respiratoria, shock yriesgo de paro cardiocirculatorio. En caso de ingesta se re-comiendan un lavado gástrico precoz, la administración decarbón activado y medidas sintomáticas.

Ricinus communis (ricino, palma de Cristo)Su principal alcaloide, la ricina, es un potente inhibidor de

la síntesis proteica.Su ingesta puede producir vómitos, dolores abdominales y

diarrea coleriforme, a los que se añaden posteriormente con-vulsiones, hipertermia, citólisis hepática, hemólisis e insufi-ciencia renal secundaria. La masticación e ingesta de unas 3 semillas en un niño, y de unas 10 en el adulto, puede pro-vocar la muerte.

El tratamiento consiste en vaciado gástrico precoz, carbónactivado, reposición hidroelectrolítica, alcalinización de laorina, si hay hemólisis, y medidas sintomáticas.

Robinia pseudoacacia (acacia blanca, acacia espinosa)Su alcaloide tóxico es la robina, muy parecida a la ricina,

que se encuentra en la corteza, las hojas jóvenes y las semi-llas. Las intoxicaciones suelen producirse por el uso medici-nal inapropiado de la planta o por la ingesta accidental desemillas. El cuadro clínico se inicia, al cabo de por lo menos3 h, con náuseas, vómitos y diarrea. En casos muy gravespueden aparecer, a partir de las 24 h, trastornos neurológicos(coma, convulsiones), circulatorios (hipotensión), hepáticosy renales. El tratamiento se basa en el vaciado gástrico pre-coz, la reposición hidroelectrolítica y las medidas sintomá-ticas.

Rumex crispus (acedera)Sus principios tóxicos más activos son el ácido oxálico y el

oxalato potásico. El cuadro clínico inicial es de tipo gastroin-testinal (náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea), al quepueden seguir, en casos graves, manifestaciones de hipocal-cemia, acidosis metabólica e insuficiencia hepática y renal.Es potencialmente mortal. El tratamiento es similar al de la

INTOXICACIÓN POR PLANTAS, SETAS Y PICADURAS DE ANIMALES

intoxicación por nueza.

Intoxicación por setas

Las setas constituyen un tipo de hongo de estructura máso menos carnosa y a veces de considerable tamaño, quepueden ser utilizadas como alimento por el hombre. Las into-xicaciones suelen producirse al ser confundidas las especiescomestibles por otras dotadas de toxinas, en ocasiones po-tencialmente mortales.

2617

TOXICOLOGÍA

Es una intoxicación típicamente estacional, que se detectasobre todo en las regiones españolas que, por sus condicio-nes climáticas y tradición gastronómica, disponen de ellas.Hay otros tipos de setas que, en culturas diferentes a la nues-tra, tienen gran importancia, por ejemplo, por su capacidadalucinógena, pero en este capítulo sólo se hará referencia alas intoxicaciones en España por setas de origen alimentario.

Estas intoxicaciones se clasifican en dos grupos, las quetienen un período de incubación largo, en las que el iniciode la sintomatología es tardío, en general tras más de 6 h de la ingestión de las setas, y las de incubación corta, en lasque la sintomatología aparece entre 30 min y 3 h después dela ingesta. Las formas más graves son las primeras, ya quepueden deberse a citotoxinas capaces de lesionar órganos vi-tales, en particular el hígado, y cuyo paradigma es la Amanitaphalloides.

A continuación se describen las especies de mayor inte-rés, indicando entre paréntesis el nombre con el que popu-larmente se las conoce en diversas regiones españolas.

Intoxicaciones por setas con período de incubación largo

Síndrome faloidiano o ciclopeptídicoCorresponde a un conjunto de envenenamientos por di-

versas especies, que presentan el rasgo común de poseerunas hepatotoxinas muy potentes denominadas amanitinas oamatoxinas.

Amanita phalloides (oronja verde, canaleja, farinera bor-da, pixaca, ilkor).

Se han descrito tres familias de toxinas de esta especie:amanitinas (alfa, beta, etc.), falotoxinas (faloidina, etc.) y fa-lolisinas (A, B y C), pero las únicas responsables de toxici-dad en el hombre son las amanitinas, que se encuentrantambién en otras especies hepatotóxicas (A. verna, A. virosa,Lepiota helveola, L. brunneoincarnata, Galerina marginata).

Las amanitinas son octapéptidos bicíclicos, de bajo pesomolecular, fácilmente absorbibles por las células del epiteliointestinal. Circulan libremente por el plasma, se distribuyende forma amplia por el organismo y penetran con facilidaden los hepatocitos. Se eliminan con rapidez (el 90% en me-nos de 10 h) por filtración glomerular. Dos terceras partes delas toxinas incorporadas por los hepatocitos son excretadaspor la bilis y pueden volver a ser absorbidas por el tubo di-gestivo.

Su acción tóxica se debe a la inhibición de la síntesis deRNA, quedando así bloqueada la transcripción, con lo quecesa la síntesis de proteínas; ello conduce, cuando se agotanlas reservas proteicas, a la necrosis celular.

No se ha demostrado que las amanitinas produzcan lesiónrenal directa; la deshidratación, la hipovolemia y la hipoper-fusión, presentes en la primera fase de la evolución clínicacomo consecuencia de la pérdida de líquidos, serían las res-ponsables de la lesión renal, a la que puede añadirse, en si-tuaciones muy graves con fracaso hepático, el denominadosíndrome hepatorrenal.

Existen casos bien documentados de fallecimientos porcomer un solo ejemplar, aunque también es cierto que inges-tas de 10-15 setas sólo han producido una discreta afecciónhepatocelular. En el cuadro clínico pueden distinguirse cua-tro fases evolutivas, en principio consecutivas, pero que mu-chas veces se solapan entre sí. El período de incubación ofase de latencia es, de forma característica, largo; tras la in-gesta, el paciente permanece asintomático durante 8-12 h.Hay que prestar atención a la posibilidad de que, junto conlas setas hepatotóxicas, se hayan ingerido setas irritantes deltubo digestivo que provocarán los primeros síntomas al cabode 2-3 h, y que pueden conducir a una errónea clasifica-ción de benignidad.

La fase intestinal o coleriforme es una grave gastroenteritisde aparición súbita, caracterizada por diarrea abundante,acompañada de náuseas, vómitos y dolor abdominal. La im-portante pérdida de líquidos y electrólitos provoca deshidra-

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tación, acidosis metabólica, oliguria e insuficiencia renal porhipovolemia e hipoperfusión. La bioquímica hepática y lacoagulación son normales.

La tercera fase coincide con las 24-48 h postingesta y es de mejoría aparente como consecuencia de la corrección delos trastornos hidroelectrolíticos aparecidos en la anterior.

La fase de agresión visceral se inicia a partir de las 36-48 hcon empeoramiento del estado general, subictericia y citóli-sis hepática. La enfermedad puede progresar con episodiosde hipoglucemia, prolongación del tiempo de protrombina,diátesis hemorrágica y, en los casos muy graves, a una faseterminal con encefalopatía hepática, coma y muerte. La diá-tesis hemorrágica se produce por fallo en la síntesis de losfactores de coagulación, no por coagulopatía de consumo,excepto si hay necrosis hepática extensa, en cuyo caso sepueden liberar sustancias activadoras de una coagulación in-travascular diseminada (CID). Si se supera esta fase, hacia elquinto día se inicia el descenso de los valores enzimáticoshepáticos y la recuperación de la actividad protrombínica; sehan descrito casos de algunos pacientes con secuelas en for-ma de hepatitis crónica.

El tratamiento se basa en una actuación multidireccional,iniciada lo más tempranamente posible, incluso antes de ob-tener la confirmación analítica (presencia de amanitinas enorina o aspirado digestivo) o la identificación de la espe-cie por un micólogo experto. Por un lado, hay que revertir la deshidratación y la habitual hipopotasemia mediante elaporte hidroelectrolítico necesario; quizá deba compensarseuna acidosis metabólica, siendo aconsejable el aporte de vi-tamina K (fitomenadiona) por vía parenteral (cada 6 h) y decimetidina por vía intravenosa (la cual ha demostrado un pa-pel hepatoprotector en animales de experimentación) e ini-ciar controles periódicos (cada 12 h) del tiempo de protrom-bina y de la antitrombina III.

Para disminuir la absorción de toxinas debería procederseal vaciado gástrico (preferiblemente con un emético) si elerror fuese advertido de forma muy temprana. Hay que colo-car una sonda nasogástrica o, idealmente, nasoduodenal,para aspiración continua, que se interrumpirá cada 3 h paraadministrar carbón activado; si no hay diarreas espontáneas,se añade un purgante.

Para impedir la entrada de amanitinas en el hepatocito sedispone de silibinina, que se administra por vía parenteral ala dosis de 20-25 mg/kg/día; puede cumplirse o complemen-tarse el mismo objetivo con penicilina G sódica, a la dosis de 12.500-17.500 U/kg/h. Se han utilizado otros muchos fár-macos por su supuesta capacidad antidótica (ácido tióc-tico, etc.), pero todos tienen una eficacia dudosa o, por lomenos, muy controvertida.

Para aumentar la eliminación de amanitinas, el métodomás simple y eficaz es la diuresis forzada neutra. Sigue discu-tiéndose la utilidad de las técnicas de depuración extrarrenalen esta intoxicación. En casos excepcionalmente gravesdebe preverse la posibilidad de un trasplante hepático.

Amanita verna (oronja blanca, cogomassa). Toxicológica-mente es superponible a la A. phalloides. No se han descritocasos mortales en España, pero no puede descartarse su par-ticipación en algunas muertes atribuidas a la A. phalloides.

Amanita virosa (amanita maloliente, farinera pudent). Nose ha descrito mortalidad en España. Como en el caso ante-rior, el tratamiento es similar al descrito para la A. phalloides.

Lepiota brunneoincarnata. Ha sido una causa reiteradade intoxicaciones en Cataluña. También contiene amaniti-nas y debe tratarse como una intoxicación por A. phalloides.

Lepiota helveola (lepiota de carne rojiza, lepiota marrón).Especie de pequeño tamaño, que fue causa de intoxicacio-nes mortales en Murcia a finales de 1989. Contiene amaniti-nas, y la clínica y el tratamiento son los descritos para A. pha-lloides.

Lepiota fulvella. También se han descrito intoxicacionesen Cataluña. Como todas las anteriores, contiene amanitinasy, por tanto, el cuadro clínico y el tratamiento son similares alos de A. phalloides.

Otras especies no hepatotóxicas con período de incubación largo

Gyromitra esculenta (bonetes, bolet de greix). Puede con-fundirse con la Morchella esculenta (colmenilla, múrgola),produciéndose la intoxicación al ingerir estas setas crudas omal cocidas o al consumir el primer líquido de su cocción.Después de un período de latencia de 6-8 h aparecen vómi-tos, dolores abdominales y diarrea, que persisten de 1-3 días.En la fase de estado se puede observar una hepatitis citolíti-ca, somnolencia, convulsiones y una discreta hemólisis.

El tratamiento consiste en el lavado gástrico precoz y laadministración de carbón activado. Las convulsiones se pro-ducen por bloqueo neuronal del fosfato de piridoxal. Poresta razón, los enfermos que convulsionan deben recibir 25 mg/kg de vitamina B6 además de un tratamiento con ben-zodiazepinas.

Cortinarius orellanus (cortinari metzinós). La sintomato-logía se inicia muy tardíamente, no antes de 3 días despuésde la ingesta, con dolores abdominales, vómitos, sed intensa,artromialgias y lumbalgia. En la fase de estado se observauna nefropatía tubulointersticial que se acompaña, en oca-siones, de una citólisis hepática moderada. Puede generar,como secuela, una insuficiencia renal crónica. El tratamien-to es sintomático.

Intoxicación por setas con período de incubación corto

Síndrome micoatropínico

Es un síndrome anticolinérgico producido por diversas es-pecies: Amanita muscaria (matamoscas, reig bord, kuletopaltsoa), Amanita pantherina (pantera, pixacà), etc.

Entre 30 min y 3 h después de su ingesta aparecen náu-seas, dolores abdominales y signos anticolinérgicos: agita-ción, confusión, delirio, alucinaciones, midriasis y taquicar-dia. El cuadro cede espontáneamente en pocas horas.

El tratamiento consiste en un vaciado gástrico temprano ysedación con diazepam en caso de agitación; si ésta es inten-sa debe valorarse el uso de fisostigmina.

Síndrome muscarínico

Es un cuadro clínico de tipo parasimpaticolítico produ-cidopor diversas especies de Clitocybe e Inocybe que contienenmuscarina. Entre 15 min y 2 h después de la ingesta aparecendolores abdominales, vómitos, diarreas, miosis, sudación, la-grimeo, rinorrea, sialorrea, broncoconstricción, broncorrea,bradicardia y vasodilatación periférica. Este cuadro cede es-pontáneamente en pocas horas. El tratamiento se basa en unvaciado gástrico temprano y la administración de atropina.

Síndrome acetaldehídicoEs un síndrome que aparece al consumir conjuntamente

alcohol y diversas especies del género Coprinus, las cualescontienen una toxina que provoca, en forma similar al disul-firam, un bloqueo de la aldehído-deshidrogenasa.

Tras haber consumido, incluso varios días antes, estas se-tas, a los 30-60 min de cada toma de alcohol aparece una va-sodilatación periférica intensa, predominante en la cara y elcuello, con hipotensión, taquicardia, cefalea, vértigos, suda-ción y vómitos. El cuadro clínico cede espontáneamente en2-4 h. El tratamiento es sintomático. Debe proscribirse la in-gesta de bebidas alcohólicas durante 4-5 días.

Síndrome gastrointestinal puroPuede ser producido por múltiples especies (Entoloma,

Lactarius, Tricholoma, etc.) que contienen sustancias irritan-tes para el tubo digestivo. De 30 min a 3 h después de la in-

gesta aparecen dolores abdominales, vómitos y diarreas; enla mayoría de los casos, el cuadro cede espontáneamente alas 12-48 h. Algunos pacientes pueden desarrollar signos dehepatotoxicidad. El tratamiento se basa en el vaciado gástri-co, la administración de carbón activado y la compensación

INTOXICACIÓN POR PLANTAS, SETAS Y PICADURAS DE ANIMALES

de las pérdidas hidroelectrolíticas.

Intoxicación por picadura de animales

Se trata de un grupo frecuente de intoxicaciones si se in-cluyen en él las picaduras, casi siempre muy benignas, de di-versas especies de artrópodos. Sólo en ocasiones revistengravedad y, excepcionalmente, llegan a provocar la muerteen nuestro medio.

El mecanismo por el que estos animales resultan perjudi-ciales para el hombre es muy variado: herida simple, inyec-ción de veneno (escorpión), introducción de un materialsensibilizante (mosquitos), invasión de tejidos (sarna), infec-ción bacteriana, transmisión de enfermedades, etc. A conti-nuación se describen algunas especies que se encuentran enEspaña y que son capaces de inocular toxinas.

ArtrópodosInsectos o hexápodos

Himenópteros. Los de mayor interés son la abeja, el abejo-rro, la avispa, el avispón y algunas hormigas. El veneno queinyectan puede contener histamina, serotonina, hialuronida-sa, bradicininas, ácido fórmico, etc. La mayoría de estos in-sectos provocan una reacción local muy limitada en formade pinchazo doloroso, quemazón, picor, eritema y posteriordesarrollo de una pápula, resolviéndose el cuadro espontá-neamente en pocas horas.

Una sola picadura no suele ocasionar mayores problemas,pero hay que prever la posibilidad de graves complicacionespor obstrucción respiratoria en picaduras bucofaríngeas; encaso de multipicaduras (200-400) pueden aparecer náuseas,vómitos, diarrea, coma, convulsiones, shock y hemólisis. Enalgunas personas puede presentarse una reacción de hiper-sensibilidad inmediata de tipo local, con formación de gran-des edemas, o general, en la que una crisis broncospástica,un edema de glotis o un shock anafiláctico pueden causar lamuerte en pocos minutos. Se han descrito también reaccio-nes de hipersensibilidad tardías (enfermedad del suero).Cuando se sospeche esta hipersensibilidad, debe hacerse unaprueba inmunológica sérica (RAST) o intradérmica y, en casode positividad, proceder a una desensibilización progresiva.

El tratamiento consiste en el lavado y la desinfección de lapiel. En las picaduras de abejas hay que extraer el aguijóncon unas pinzas. Si el dolor y el prurito son intensos puedenaplicarse calor local (las toxinas son termolábiles), antihista-mínicos por vía oral y/o glucocorticoides tópicos. Se prestarámucha atención a la evolución de las picaduras en la cabe-za. La reacción anafiláctica requerirá el tratamiento pertinen-te, que tiene como base el uso de adrenalina. Las personashipersensibles a estos insectos deben ser instruidas acercadel riesgo que entraña una nueva picadura. Asimismo, se lesdebe aconsejar la desensibilización ya indicada y que llevenconstantemente consigo un estuche con un antihistamínicoy adrenalina que puedan autoadministrarse y una placa queidentifique este riesgo.

Dípteros. Los más importantes son el mosquito y el tábano,los cuales inyectan un fluido irritante que produce una reac-ción local en forma de dolor e inflamación. El tratamiento essintomático.

MiriápodosEl de mayor importancia en este grupo es la escolopendra,

muy parecida al ciempiés, pero que, a diferencia de éste,puede morder e inocular un veneno que produce intenso do-

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lor, eritema y edema local, que regresan espontáneamenteen 48 h. El tratamiento es sintomático.

ArácnidosGarrapata. Es más temible por las enfermedades que pue-de transmitir (fiebre botonosa mediterránea, enfermedad de Lyme, etc.) que por su fijación a la piel, en la que sólopuede producir, por inoculación de un veneno, un edemaeritematoso durante 3-4 días que puede evolucionar haciauna escara necrótica con adenopatías regionales. Se handescrito también neuropatías periféricas tóxicas.

El tratamiento inicial consiste en la eliminación de la ga-rrapata instilando sobre ella éter y traccionándola perpendi-cularmente a la piel con una pinza. A continuación se efec-túa desinfección local y se valora el uso de doxiciclina paraprevenir las enfermedades transmisibles mencionadas.

Arañas. Latrodectus. Se incluyen en este género la L. mac-tans y la subespecie L. m. tredecimguttatus, que es la que seencuentra en España. A ambas se las conoce popularmentecomo viuda negra. Poseen una de las neurotoxinas más po-tentes que se conocen, produciendo la liberación de neuro-transmisores, en particular la acetilcolina. La picadura deesta araña, frecuente en los campos de cultivo, produce uneritema urticariforme muy doloroso, con edema local quepuede evolucionar hacia la escara necrótica y adenopatíasregionales. En casos graves aparecen signos muscarínicos(bradicardia, miosis, sialorrea, sudación), fasciculaciones,intensas contracturas musculares, hipertensión arterial, blefa-roconjuntivitis, mal estado general, agitación y convulsiones.

Se han utilizado diversas medidas para combatir los espas-mos musculares (morfina, gluconato cálcico, metocarbamol,diazepam, etc.). No hay que olvidar la desinfección local, laprofilaxis antitetánica y la terapéutica sintomática. Existe unsuero heterólogo antilatrodéctico no comercializado en Es-paña.

Loxosceles. La más importante es la L. rufescens (arañaparda, araña violín). Dispone de un veneno con hialuronida-sa y otras enzimas. Su picadura produce una pápula doloro-sa y pruriginosa que suele evolucionar hacia la escara necró-tica. Excepcionalmente puede acompañarse de náuseas,vómitos, hipertermia, mialgias, hemólisis, CID e insuficienciarenal. El tratamiento es sintomático.

Tarántula. Existe también en España y, aunque inyecta unveneno, sus efectos no se corresponden con el temor que sunombre suele sugerir, de modo que las manifestaciones clíni-cas son superponibles a las que produce un himenóptero ysin que se hayan descrito reacciones sistémicas. El tratamien-to es sintomático.

Escorpiones. Las picaduras más frecuentes en España sonlas producidas por alacranes del género Buthus y de la espe-cie occitanus o, más raramente, androctonus. Su veneno con-tiene serotonina, hialuronidasa, bradicininas y una toxinaque bloquea el cierre de los canales rápidos del sodio.

El cuadro clínico asocia dolor intenso y edema y eritema lo-cales, que suelen ceder en 48 h, aunque en algunos casos evo-luciona hacia la necrosis local. En España no son frecuenteslas manifestaciones sistémicas: vómitos, diarrea, sudación, sia-lorrea, broncorrea, trastornos de la conducción, excitabilidady repolarización cardíaca, hipotensión y edema pulmonar.

El tratamiento se basa en la desinfección local y la tera-péutica sintomática, incluyendo la infiltración subcutáneacon anestésico local (mepivacaína) cuando el dolor es inten-so. La picadura de algunos escorpiones importados desdeotros países, en particular africanos, es potencialmente mor-tal, existiendo para algunas especies sueros específicos.

ReptilesVíborasVipera aspis. La víbora áspid se puede encontrar en los Pi-

TOXICOLOGÍA

rineos, pre-Pirineos, Montseny, sistema Ibérico septentrional

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y zona oriental de la cordillera Cantábrica, siendo la víboraespañola la que posee el veneno más activo. La mordedurasuele producirse entre marzo y octubre, y con ella puede in-yectar entre 3 y 35 mg de veneno en el que, como principiosactivos, se encuentran polipéptidos o enzimas proteolíticas,necrosantes, coagulantes, anticoagulantes, hemolíticas y,más raras veces, neurotóxicas.

El cuadro clínico es inicialmente local y consiste en la rá-pida formación de un edema, que va progresando hacia laraíz de la extremidad, y un área de equimosis rodeando losdos puntos de inoculación, que también tiende a progresaren dirección proximal y que, en los casos graves, puede evo-lucionar hacia la flictena y la necrosis. Estas lesiones son dolorosas y muy hipersensibles a la palpación o a la movili-zación articular, provocan impotencia funcional, se acompa-ñan de adenopatías regionales dolorosas y pueden llegar adesbordar los límites de la extremidad. En poco tiempo pue-de observarse un cordón linfático ascendente y, más tardía-mente, una tromboflebitis.

Con mucha menor frecuencia se observan manifes-taciones generales en forma de náuseas, vómitos, diarrea,mareos y, en casos excepcionales, trastornos electrocar-diográficos, leucocitosis, hipotensión, shock, rabdomióli-sis, convulsiones, trastornos respiratorios CID, hemólisis yfracaso renal agudo, habiéndose producido pocos casosmortales en nuestro medio.

Con fines pronósticos y terapéuticos, las mordeduras pue-den clasificarse en cuatro grados:

Grado 0: ausencia de reacción local (probable mordedurade una culebra o de una víbora que no ha podido inyectarveneno).

Grado I: edema local moderado con ausencia de manifes-taciones generales.

Grado II: reacción local intensa (edema, equimosis, linfan-gitis/tromboflebitis, adenopatías) con náuseas, vómitos y al-teraciones de la hemostasia.

Grado III: reacción local que desborda la extremidad, congraves manifestaciones generales: rabdomiólisis, CID, fracasorenal agudo, trastornos neurológicos e insuficiencia respira-toria.

El tratamiento comprende una faceta extrahospitalaria,en la que deben realizarse la desinfección de la piel, la ex-tracción de cuerpos extraños y la aplicación de frío localmoderado para retrasar la absorción del veneno. La extremi-dad afectada y el propio enfermo deben mantenerse en re-poso. La aplicación de un torniquete o la ampliación de laherida con posterior succión no son recomendables; encambio, la utilización inmediata de un vacuoextractor pue-de resultar eficaz.

En el centro hospitalario se desinfectará la herida, se ex-traerán los cuerpos extraños, se revisará la inmunidad antite-tánica y se iniciará una antibioticoterapia de amplio espec-tro (amoxicilina con ácido clavulánico por vía oral ocefotaxima por vía parenteral); si el paciente es alérgico, seadministrará ofloxacino oral o vancomicina con aminoglu-cósido por vía parenteral); si hay signos inflamatorios sedebe inmovilizar la extremidad en una posición funcional yque facilite el drenaje y mantener al paciente en reposo. Eldolor, el prurito y los signos inflamatorios se combatirán conanalgesia no salicílica y antihistamínicos. La presencia deuna tromboflebitis o de una CID podría justificar una hepari-nización muy cuidadosa. Cualquier mordedura de serpientedebe permanecer en observación durante un mínimo de 6 hpara conocer su posible progresión.

Las lesiones de grados II y III requieren un control clínico,hematológico, de la coagulación y de la función renal y, enlos casos graves, una terapéutica con suero antiofídico; éstees un suero heterólogo que puede provocar una reacción in-munológica inmediata o tardía, por lo que su uso debe estarjustificado. Si se decide su utilización, deben practicarse unaprueba cutánea y una corticoterapia prolongada. Los pacien-tes que requieren suero antiofídico son los que presentan sig-nos locales que progresan con gran intensidad o rapidez o

los que tienen manifestaciones sistémicas (hipotensión, CID,fracaso renal, mal estado general, etc.), siendo necesario entodos estos casos una hospitalización durante varios días,hasta que se objetivan signos manifiestos de mejoría, aunquelas molestias pueden persistir varias semanas.

Vipera berus. La denominada víbora europea se encuentrasólo en el noroeste de España. La clínica y el tratamiento desu mordedura son similares a los de la V. aspis. Se discute sila V. seoanei es una especie independiente de la berus.

Vipera latasti. La víbora hocicuda se distribuye por toda lapenínsula Ibérica, excepto el norte. Puede adoptar un hábitoarborícola durante el mes de septiembre, por lo que es capazde causar peligrosas picaduras en la cara y el cuello. La clíni-ca y el tratamiento son superponibles a los descritos.

Culebras

Malpolon monspessulanus. La culebra bastarda o deMontpellier es la serpiente de mayor tamaño que puede en-contrarse en España, con una distribución análoga a la de laV. latasti. Durante mucho tiempo se la consideró no veneno-sa, pero lo cierto es que inocula un veneno que produce pa-restesias e hipostesia en la extremidad afecta, un edema rela-tivamente poco doloroso y, sólo en casos graves, ptosispalpebral, disfagia y disnea. El tratamiento es análogo al dela mordedura por víboras.

Macroprotodon cucullatus. La culebra de cogulla se pue-de encontrar en las Baleares y en la mitad sur de la penínsulaIbérica. Su veneno es poco activo. Las otras especies de cule-bras no son venenosas.

Otros reptilesEn España ha dejado de ser excepcional el envenena-

miento por serpientes exóticas procedentes de exposicioneso importadas ilegalmente. Algunas de ellas son potencial-mente mortales. Las normas generales de control y tratamien-to no difieren de las descritas para las víboras, existiendopara algunas especies un suero específico.

Animales acuáticos

Araña de marSu picadura es muy dolorosa y causa edema local, impo-

tencia funcional y, excepcionalmente, manifestaciones gene-rales, como náuseas, vómitos, agitación y lipotimia.

El tratamiento consiste en la aplicación local de calor(baño de la extremidad a 60 °C), extracción del aguijón, de-sinfección de la piel y, si procede, vacunación antitetánica.

Rascacio o escorpinaSu aparato venenoso está situado en las aletas dorsales,

anales y pelvianas. Su picadura es también muy dolorosa ycausa un edema local y, más raras veces, signos generales,como agitación, náuseas, vómitos y lipotimia.

La toxina también es termolábil, por lo que deben aplicar-se las mismas medidas del caso anterior.

MedusaTiene también un aparato venenoso dotado de un pe-

queño arpón, que provoca una reacción urticariforme quepuede persistir durante varios días. El tratamiento consisteen retirar los restos cutáneos del aparato inoculador pormedio de una gasa empapada en alcohol, ya que éste neu-traliza el veneno, y aplicar glucocorticoides tópicos.

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