Toxicidad pulmonar por

Amiodarona

Mara Teresa Nogales Romo

R2 Cardiologa

Amiodarona: uso clnico

Propiedades antiarrtmicas (bloquea corriente de salida de K, Na, Ca, receptores adrenrgicos).

Propiedades vasodilatadoras.

Propiedades antianginosas.

Amiodarona: farmacocintica

Derivado yodado benzofurnico.

Absorcin oral lenta e irregular.

Concentraciones plasmticas mximas en

3-7 horas (5-10 min IV).

95% unin a protenas plasmticas.

Gran liposolubilidad: tejido graso,

pulmn, miocardio y msculo

esqueltico.

Metabolismo heptico (CYP3A4).

Eliminacin biliar.

T1/2 larga: 28-110 das.

Amiodarona: reacciones adversas

Tiroideas: hiper/hipotiroidismo.

Oculares: depsitos corneales.

Digestivas: nuseas y disfuncin heptica.

Neurolgicas: neuropata, cefalea, mareos, temblor, debilidad.

Cutneas: fotosensibilidad, eritema.

Pulmonares.

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=depositos+corneales+amiodarona&source=images&cd=&cad=rja&docid=Bbpg52VCWAZZGM&tbnid=T9Hjb-D4gLXN8M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Ftorrecardenas.eloculista.es%2Findex.php%2Foftalmologia%2Farticulos-ugc-oftalmologia%2F19-articulos-de-polo-anterior%2F74-distrofias-corneales-clasificacion&ei=SivkUdXsHKy20QWy9YDYCA&bvm=bv.48705608,d.ZGU&psig=AFQjCNGgMFkm0YoMvfjuQd5W6wLfWa6WeA&ust=1373994172290708

Epidemiologa

Forma frecuente de toxicidad por amiodarona (5% de los pacientes tratados).

Importante causa de abandono del tratamiento.

Desarrollo de toxicidad desde das hasta aos tras el tratamiento.

Mortalidad: del 9 al 50% segn el tipo de afectacin pulmonar.

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Factores de riesgo

1. Edad avanzada (toxicidad pulmonar se incrementa 3 veces por cada 10 aos a partir de los 60 aos).

2. Duracin del tratamiento (4,2% al ao, 10,6% a los 5 aos).

3. Dosis empleada (dosis superiores a 500 mg/da producen mayor toxicidad).

4. Ciruga cardiotorcica y elevadas concentraciones de oxgeno: toxicidad aguda.

5. Enfermedad pulmonar conocida: ms riesgo de toxicidad pulmonar, sin aumentar mortalidad (AFFIRM).

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Fisiopatologa del dao pulmonar

1. Efecto citotxico en neumocitos tipo II y otras clulas del parnquima pulmonar (clulas inflamatorias, endoteliales, fibroblastos).

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Amiodarona Protena C Radicales libres de

oxgeno Caspasas Apoptosis

Fisiopatologa del dao pulmonar

1. Efecto citotxico en neumocitos tipo II y otras clulas del parnquima pulmonar (clulas inflamatorias, endoteliales, fibroblastos).

2. Mecanismo inmuno-mediado en pacientes genticamente predispuestos:

Disbalance entre linfocitos Th1 y Th2

Produccin de citoquinas: TNF, TGF beta

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Amiodarona Protena C Radicales libres de

oxgeno Caspasas Apoptosis

Fisiopatologa del dao pulmonar

1. Efecto citotxico en neumocitos tipo II y otras clulas del parnquima pulmonar (clulas inflamatorias, endoteliales, fibroblastos).

2. Mecanismo inmuno-mediado en pacientes genticamente predispuestos:

Disbalance entre linfocitos Th1 y Th2

Produccin de citoquinas: TNF, TGF beta

3. Activacin del sistema de la enzima angiotensina: aumento de la apoptosis.

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Amiodarona Protena C Radicales libres de

oxgeno Caspasas Apoptosis

Cuadros clnicos

1. Toxicidad pulmonar aguda:

Poco frecuente.

Factores de riesgo: angiografa pulmonar, ciruga cardiotorcica, alta FIO2.

Toxicidad pulmonar por amiodarona

TIPOS

SDRA Neumona intersticial

descamativa

Hemorragia alveolar difusa

Broncoespasmo Exacerbacin

de asma Angioedema

Cuadros clnicos

1. Toxicidad pulmonar aguda:

Poco frecuente.

Factores de riesgo: angiografa pulmonar, ciruga cardiotorcica, alta FIO2.

Toxicidad pulmonar por amiodarona

TIPOS

SDRA Neumona intersticial

descamativa

Hemorragia alveolar difusa

Broncoespasmo Exacerbacin

de asma Angioedema

SDRA

Comienzo brusco, rpida progresin, alta mortalidad.

Clnica: fiebre, tos, disnea, dolor pleurtico.

Rx y TAC de trax: infiltrados bilaterales, patrn alveolar o intersticial.

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Cuadros clnicos

2. Toxicidad pulmonar subaguda/crnica:

Toxicidad pulmonar por amiodarona

TIPOS

Neumona lipoidea

Neumona eosinfila crnica

Neumona organizada

crnica

Neumona organizada y fibrosa aguda

Ndulos y masas

pulmonares

Cuadros clnicos

2. Toxicidad pulmonar subaguda/crnica:

Toxicidad pulmonar por amiodarona

TIPOS

Neumona lipoidea

Neumona eosinfila crnica

Neumona organizada

crnica

Neumona organizada y fibrosa aguda

Ndulos y masas

pulmonares

Neumona lipoidea

Ocupacin del espacio intersticial e intraalveolar por clulas espumosas.

Reduccin de la superficie para intercambio gaseoso.

Asintomtico.

Rx/TAC de trax: consolidaciones lineales o nodulares, infiltrados en vidrio deslustrado.

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Cuadros clnicos

2. Toxicidad pulmonar subaguda/crnica:

Toxicidad pulmonar por amiodarona

TIPOS

Neumona lipoidea

Neumona eosinfila crnica

Neumona organizada

crnica

Neumona organizada y fibrosa aguda

Ndulos y masas

pulmonares

Cuadros clnicos

2. Toxicidad pulmonar subaguda/crnica:

Clnica: tos no productiva, disnea progresiva, febrcula, malestar general, prdida de peso.

Rx/TAC de trax: patrn parcheado bilateral, infiltrados intersticiales perifricos o difusos, fibrosis.

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Cuadros clnicos

3. Afectacin pleural:

Toxicidad pulmonar por amiodarona

TIPOS

Derrame pleural Engrosamiento

pleural

Lupus inducido por amiodarona

(pleuropericarditis)

Anticuerpos

antinucleares y

antihistona

Diagnstico

Toxicidad pulmonar por amiodarona

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANALTICA

VSG, LDH, Leucocitos, Ac antinucleares y

antihistona, hormonas

tiroideas, perfil heptico,

glicoprotena KL-6

ECG RX de trax TAC de trax

Lesiones de ms de 70 UH

Pruebas funcionales respiratorias

Descenso de DLCO

BAL y biopsia pulmonar

Clulas espumosas

Diagnstico

Sospecha clnica

Hallazgos exploratorios

Pruebas radiolgicas

Toxicidad pulmonar por amiodarona

DIAGNSTICO DE EXCLUSIN!

Tratamiento

Suspender tratamiento con amiodarona (si no es

posible, mantener el frmaco a la dosis ms baja

posible).

Corticoides (empleo no apoyado por estudios

controlados): 0,5-1 mg/kg de prednisona durante

meses, con retirada gradual.

Si insuficiencia respiratoria: oxigenoterapia,

ventilacin mecnica.

Antibiticos hasta que se excluya infeccin.

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Pronstico

Resolucin completa de los infiltrados en ms del

85%.

Mortalidad:

10% de los que desarrollan neumonitis

20-30% de los pacientes que precisan ingreso

50% de los pacientes que desarrollan SDRA

Mayor en ancianos

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Prevencin

Toxicidad pulmonar por amiodarona

PRUEBAS

ANALTICA

Cada 6 meses: hormonas

tiroideas, perfil heptico

ECG

Anual

RX de trax

Al iniciar el tratamiento y anualmente

Pruebas funcionales respiratorias

(DLCO)

Al iniciar el tratamiento y si

presenta sntomas o alteraciones RX

Examen oftalmolgico

Basal si alteracin en la visin y si

presenta sntomas

Conclusiones

Entidad clnica importante: pensar en ella

independientemente de la dosis administrada.

Puede ser grave: diagnstico y tratamiento precoz.

Sntomas no especficos.

Gran variedad de patrones clnicos y radiogrficos.

Diagnstico de exclusin.

Necesidad de guas de manejo de pacientes en

tratamiento con amiodarona y de sus complicaciones.

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Caso clnico

Caso clnico

Varn de 68 aos:

FRCV: HTA, DL, Ex-fumador.

EPOC con oxigenoterapia domiciliaria.

Miocardiopata dilatada no isqumica (2001) con FEVI 25-

35%.

Portador de DAI (2006): prevencin secundaria.

FA/Flutter paroxsticos.

Prtesis mitral mecnica (2010).

HTPulmonar moderada.

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Caso clnico

Tratamiento:

Amiodarona

Sintrom

Eplerrenona

Furosemida

Simvastatina

Omeprazol

Ramipril

Bisoprolol

Ivabradina

Inhaladores

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Caso clnico

Rx de trax (2012):

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Caso clnico

4/06/2013: Ingreso en H. de Mstoles:

Infeccin respiratoria: cefepime + vancomicina.

Insuficiencia respiratoria: VMNI.

Insuficiencia cardiaca: furosemida IV.

Analtica: TSH 0,77, T4 libre 20,92, T3 libre 2,53.

Hipertiroidismo

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Caso clnico

Rx de trax:

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Caso clnico

TAC torcico:

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Toxicidad por amiodarona?

Actitud?

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Caso clnico

Decisin:

Retirada de amiodarona.

Inicio de prednisona a dosis de 30 mg/da y pauta

descendente.

Revisin en 1 mes en consulta de Neumologa.

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Caso clnico

Julio de 2013: Ingreso en HCSC:

Descargas del DAI apropiadas por taquicardia ventricular.

Decisin:

Reintroducir amiodarona.

Mantener corticoides.

Peticin de pruebas de funcin respiratoria.

Revisin en consulta de Neumologa y Endocrinologa.

Toxicidad pulmonar por amiodarona

Gracias por su atencin