Servicio de Neumología, Hospital El Bierzo

Ponferrada, Diciembre 20 de 2011

TOS CRÓNICATOS CRÓNICAGUÍA DE MANEJO

TOS CRÓNICA

• Definición clínica: tos que persiste más de 3 semanas y no se relaciona con un proceso agudo (SEPAR); > 8 semanas (Eur Respir J).

• 3ª causa de consulta, tras el Asma y EPOC.

• Abordaje sistematizado mediante algoritmos de decisión, conlleva a alta proporción del Dx de sus causas (92-96%).

• Reflejo para expulsar secreciones u otro material extraño de la laringe o de las vías aéreas respiratorias.

• Es un mecanismo de defensa.

ETIOLOGÍACAUSAS MÁS FRECUENTES

• Goteo nasal posteriorGoteo nasal posterior (8-87%)(8-87%)• AsmaAsma (20-33%)(20-33%)• RGERGE (10-21%)(10-21%)• Bronquitis EosinofílícaBronquitis Eosinofílíca (13%)(13%)• Bronquitis Crónica y EPOCBronquitis Crónica y EPOC (5%)(5%)• BronquiectasiasBronquiectasias (4%)(4%)• Carcinoma broncogénicoCarcinoma broncogénico (2%)(2%)• Fármacos: IECA y otrosFármacos: IECA y otros• EPIDEPID• PostinfecciosaPostinfecciosa• Tos psicógenaTos psicógena

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

• Algoritmos secuenciales de decisión

• Son necesarias las exploraciones complementarias para determinar las causas.

• Tres fases de actuación Dx, según la complejidad de las exploraciones a realizar y la frecuencia de presentación de las causas de la tos.

• Fase I o de estudios básicos: 1ª valoración en centros de atención primaria (preferiblemente).

• Fase II y III: mayor complejidad y se reservan para especialistas en neumología y ámbito hospitalario.

PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO SECUENCIAL DE LA TOS CRÓNICA

• Anamnesis y EF.

• Rinoscopia y faringoscopia simple.

• Hábito tabáquico y fármacos causantes de la tos.

Si persiste la tos en 4 semanas:

• Rx de tórax y SPN.

• Estudios básicos de función pulmonar: espirometría con prueba broncodilatadora o variabilidad diaria del FEM)

Si no se hace Dx o la tos persiste tras tratamiento, se deriva para la fase II

FASE I – DIAGNÓSTICO DE CAUSAS FRECUENTES CON EXPLORACIONES

CONVENCIONALES

Asma, EPOC, GNP, EPID, ERGE, Ca broncopulmonar.

• Valoración ORL (Sinusitis Silente, TAC de SPN). Si no hay Dx o persiste la tos a pesar del tratamiento:

• Test de broncoprovocación inhalado y/o recuento de eosinófilos en esputo, para el Dx de Asma o Bronquitis Eo

• pHmetría esofágica de 24 h.

• Considerar : tos postinfecciosa, si no hay mejoría.

• Recordar: puede haber 2 causas concomitantes en el 23% de los casos.

FASE II – DX DE CAUSAS FRECUENTES CON EXPLORACIONES ESPECIALES

El tiempo necesario para considerar un fracaso del tratamiento varía según sea la

enfermedad causante de la tos (entre 1-3 Meses).

Determinar las causas infrecuentes de la tos, una vez descartadas las frecuentes.

•TC tórax y fibrobroncoscopia: otras neumopatías, mediastinopatías, cuerpo extraño inhalado, MBV, Ca broncopulmonar o tumores de vía aérea superior.

•Tos psicógena: adolescentes y jóvenes con antecedentes psicológicos; remitir a psiquiatra o psicólogo.

•Ecocardiograma y videofluoroscopia: descartar cardiopatías o trastornos de la deglución.

FASE III – DIAGNÓSTICO DE CAUSAS INFRECUENTES CON EXPLORACIONES

ESPECIALES

Tos idiopática: tener en cuenta las causas de persistencia de la tos tras haber aplicado el algoritmo.

Dx definitivo de la causa de la tos se establece cuando desaparezca o mejore tras el tratamiento.

POSIBLES CAUSAS DE PERSISTENCIA DE LA TOS, TRAS HABER APLICADO CORRECTAMENTE EL

ALGORISMO Y HABER REALIZADO UN TRATAMIENTO ESPECIFICO ADECUADO

ERGE

•Cambios del estilo de vida.

•Fármacos antisecretores: IBP o Anti-H2, hasta 6 meses de tratamiento.

•Cirugía antirreflujo: funduplicatura, si no hay control con IBP.

GOTEO NASAL POSTERIOR

•Rinitis postinfecciosa y perene: antihistamínicos/ vasocons-trictores +/- cromonas o esteroides intranasales.•Rinitis alérgica: esteroides y/o cromonas con/sin antihistamínicos.•Rinitis vasomotora: antihistamínico/vasoconstrictor; bromuro de ipratropio.•Pólipos nasales: esteroides intranasales.•Sinusitis crónica: añadir ATB

TRATAMIENTO

ASMA

•Tratamiento igual que el resto de los casos.•Investigar desencadenantes.•Esteroides inhalados son los más eficaces +/- B2-agonistas.•6-8 semanas para máximos beneficios de esteroides inhalados.•Retirarlos al desaparecer la tos.•Nedocromil sódico ha mostrado eficacia en el control de la tos.•B2-adrenérgicos alivian transitoriamente.

BRONQUITIS EOSINOFILICA

•Los esteroides reducen los Eo y la tos.

•Pauta: prednisona o equivalentes (1 mg/kg/día) al inicio y reducción progresiva en 3-4 semanas hasta su retirada.

EPOC

•Importante: suprimir el tabaco y evitar irritantes ambientales.

•Elección: bromuro de ipratropio (broncodilatador y antitusivo periférico) de elección frente a B2-agonistas.

•Mucolíticos y expectorantes: tienen muy bajo grado de evidencia.

•NO esteroides.

BRONQUIECTASIAS

•Fundamental: eliminar el exceso de secreción.

•B2-agonistas y N-acetilcisteína: mejoran aclaramiento mucociliar. Control sintomático.

•Técnicas de fisioterapia: favorecen la limpieza del árbol traqueobronquial.

•Uso de ATB según cambios inflamatorios y del esputo.

POSTINFECCIOSAPOSTINFECCIOSA

•Autolimitada en pocas semanas.

•Si HRB: broncodilatadores o esteroides. +/- Bromuro de ipratropio.

•El tratamiento suele ser sintomático hasta la resolución espontánea.

OTRAS

•Tos asociada a IECA: retirar el

fármaco, desaparición en las 4

primeras semanas.

•Tos psicógena: sugestión y

tratamiento psiquiátrico.

•Síndrome de Gilles de la

Tourette: mejora con

bloqueador de la dopamina y

antidepresivos.

BIBLIOGRAFÍA

• Tos Crónica. Normativa SEPAR. A. De Diego Damiá, V. Plaza Moral, V. Garrigues Gil, J.L. Izquierdo Alonso, A. López Viña, J. Mullol Miret y A. Pereira Vega. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Archivos de Bronconeumología 2002; 38 (5): 236-45.

• The Diagnosis and Management of Chronic Cough .Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR y colaboradores. European Respiratory Journal 24(3):481-492, Sep 2004