TORCH

TORCHTORCH

Dra Liliana Vázquez

TORCHTORCHGeneralidadesGeneralidades

El término TORCH fue propuesto por Nahmias en 1971, con la intención de agrupar las infecciones congénitas de presentación clínica similar.

Infecciones Infecciones PerinatalesPerinatalesCaracterísticasCaracterísticas

Afectan un número pequeño de RN (0.5 al 1%).Afectan un número pequeño de RN (0.5 al 1%).

Pueden producir daño severo de por vida.Pueden producir daño severo de por vida.

El diagnóstico oportuno mejora el pronóstico y El diagnóstico oportuno mejora el pronóstico y puede prevenir la infección neonatal.puede prevenir la infección neonatal.

Infecciones PerinatalesInfecciones PerinatalesDificultades en el diagnósticoDificultades en el diagnóstico

70-80% de las madres son asintomáticas.70-80% de las madres son asintomáticas.

50-70% de los RN expuestos infectados nacen 50-70% de los RN expuestos infectados nacen asintomáticos.asintomáticos.

El pasaje de anticuerpos transplacentarios, El pasaje de anticuerpos transplacentarios, dificulta el diagnóstico etiológico por métodos dificulta el diagnóstico etiológico por métodos indirectos.indirectos.

Infecciones intrauterinasInfecciones intrauterinasManifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Signos de enfermedad crónica:Signos de enfermedad crónica:

Anomalías del SNC, oculares, cardíacas.

Lesiones dermatológicas y óseas.

Hepato y esplenomegalia.

Retardo madurativo y/o del crecimiento.

Presentes al nacer o de manifestación tardía.Presentes al nacer o de manifestación tardía.

Orientan al diagnóstico etiológico.Orientan al diagnóstico etiológico.

Nace RNPTPAEG. Sin controles serológicos maternosDescamasión a predominio de palmas y plantas. HepatoesplenomegaliaAnemia hemolítica

Madre primigesta embarazo no controlado. Ingresa a las 36 sem EG en trabajo de parto.Al ex. físico: presenta lesiones papulosas y ulceradas, indoloras de 2 meses de evolución. Refiere ser trabajadora sexual.

Niño de 3 m, consulta por rinitis persistente y lesiones en piel. Al ex. físico: pálido con lesiones costrosas en nariz, hepatoesplenomegalia. Madre refiere haber tenido VDRL (+) 4 dil previo al alta, interpretada como falso (+). RN con VDRL (-) al nacimiento no recibió tratamiento antibiótico.

Prematurez.Prematurez.

Retardo de crecimiento Retardo de crecimiento intrauterino.intrauterino.

Hepatoesplenomegalia, Hepatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia.hepatitis, ictericia.

Anemia, trombocitopenia.Anemia, trombocitopenia.

Síndrome nefrótico.Síndrome nefrótico.

Neumonitis.Neumonitis.

Alteración oftalmológica.Alteración oftalmológica.

Sífilis congénitaSífilis congénitaSignos tempranos Signos tempranos

Lesiones mucocutáneasLesiones mucocutáneas

RinitisRinitis

Retraso madurativo.Retraso madurativo.

Restricción del Restricción del crecimiento.crecimiento.

Seudoparálisis.Seudoparálisis.

Adenomegalias Adenomegalias generalizadas.generalizadas.

Sífilis congénitaSífilis congénitaSignos tempranos Signos tempranos

Cerca del 50% de los RN con sífilis congénita están Cerca del 50% de los RN con sífilis congénita están asintomáticos al momento del nacimientoasintomáticos al momento del nacimiento

Sífilis congénitaSífilis congénitaSignos tempranosSignos tempranos

Eritema maculopapular con Eritema maculopapular con descamación periorificialdescamación periorificial

Pediatric Dermatology2006;23(2):121–123

Sífilis congénitaManifestaciones tardías

Anomalías en la dentición permanente.Anomalías en la dentición permanente.

Enfermedad ocular: uveítis, corioretinitis, Enfermedad ocular: uveítis, corioretinitis, queratitis.queratitis.

Sordera del octavo par.Sordera del octavo par.

Compromiso de huesos y articulaciones.Compromiso de huesos y articulaciones.

Manifestaciones neurológicas: retraso Manifestaciones neurológicas: retraso mental, convulsiones.mental, convulsiones.

Todo niño con posible Todo niño con posible sífilis congénitasífilis congénita tardía debe ser tardía debe ser

tratado con penicilina EV 50.000 U/kg, cada 4-6 tratado con penicilina EV 50.000 U/kg, cada 4-6

horas, por diez díashoras, por diez días

Sífilis congénitaEvaluación de RN expuestos

La madre con VDRL (+):La madre con VDRL (+):Tiene sífilis confirmada ?Tiene sífilis confirmada ?

Fue adecuadamente tratada ?Fue adecuadamente tratada ?

Fue adecuadamente seguida ?Fue adecuadamente seguida ?

Su pareja sexual fue tratada?Su pareja sexual fue tratada?

El RN, tiene síntomas compatibles?El RN, tiene síntomas compatibles?

Examen físico NORMAL yExamen físico NORMAL y títulos de títulos de VDRL/RPR VDRL/RPR 4 4 veces los maternosveces los maternos

MMadre no tratada , o Inadecuadamente adre no tratada , o Inadecuadamente tratada, o Sin documentación de trat. o tratada, o Sin documentación de trat. o sin seguimiento serológicosin seguimiento serológico

Seguimiento clínico y Seguimiento clínico y serológico del niño a losserológico del niño a los

1-2-3-6 1-2-3-6 yy 12 12 mesesmeses HemogramaHemograma, , LCR**LCR** (VDRL, (VDRL, ccélulas y proteínasélulas y proteínas), ), Rx Rx

huesos largoshuesos largos, , hepatogramahepatograma, , evaluación oftalmológicaevaluación oftalmológica

NormalNormal AnormalAnormal

Penicilina Benzatínica 50 mil UI/ kg, Penicilina Benzatínica 50 mil UI/ kg, única dosis*única dosis*

Examen físico ANORMAL compatibleExamen físico ANORMAL compatible concon Sífilis Congénita y/ Sífilis Congénita y/o títulos de o títulos de VDRL/RPR VDRL/RPR 4 4 veces los maternosveces los maternos

HemogramaHemograma, GOT/GPT, , GOT/GPT, LCRLCR (VDRL, c (VDRL, células y élulas y proteínasproteínas), sed. orina,), sed. orina, RxRx huesos largos huesos largos, , ex. ex.

oftalmológicooftalmológico

PenicilinaPenicilina G , EV G , EV 100,000-150,000 100,000-150,000

UI/kg/día, por 10 díasUI/kg/día, por 10 días

Seguimiento: Seguimiento: VDRL VDRL a losa los 3, 6, 12 3, 6, 12 mesesmeses..•LCRLCR a losa los 6 6 mesesmeses (si el previo fue anormal)(si el previo fue anormal)

•Examen oftalmológico y auditivoExamen oftalmológico y auditivo

Si no es posible Si no es posible el seguimientoel seguimiento

Tratamiento y seguimiento Tratamiento y seguimiento serológico materno serológico materno

ADECUADOADECUADO

Sífilis congénitaEvaluación y tratamiento de RN expuestos

Examen físico y VDRL en Examen físico y VDRL en sangresangre

* Aplicar IM en cara anterolateral del muslo.* Aplicar IM en cara anterolateral del muslo.** Si no es posible realizar PL, o si la PL fue traumática, deberá recibir 10 días de trat con penicilina G, EV.** Si no es posible realizar PL, o si la PL fue traumática, deberá recibir 10 días de trat con penicilina G, EV.

VDRL (-) VDRL (+)

Sífilis congénitaIndicaciones de evaluación y re-tratamiento

Títulos de VDRL/RPR estables o en aumento a los 6 meses.

VDRL/RPR positiva a los 12 meses.

VDRL positiva en LCR a los 6 meses.

LCR anormal a los 2 años de edad.

Sífilis en el embarazoDiagnóstico, tratamiento y seguimiento

VDRL or RPRVDRL or RPREn la 1º visita prenatalEn la 1º visita prenatal

(-)(-)(+)(+)

IniciarIniciar Penicilina Benzatínica 2.4 mill UI, Penicilina Benzatínica 2.4 mill UI, IM y confirmar solicitando IM y confirmar solicitando FTA-Abs o FTA-Abs o

MHA-TPMHA-TPNegativoNegativo

Prueba falso (+) Prueba falso (+)

PositivPositivoo

Evaluar y tratar a la/ Evaluar y tratar a la/ las pareja/s sexualeslas pareja/s sexuales

IndicarIndicar Penicilina Benzatínica 2.4 mill Penicilina Benzatínica 2.4 mill UI, IM y confirmar solicitando: UI, IM y confirmar solicitando: VDRL, VDRL,

FTA-Abs o MHA-TP, Atg sup HB y HIV.FTA-Abs o MHA-TP, Atg sup HB y HIV.

Control con VDRL*Control con VDRL* mensual hasta mensual hasta el parto.el parto. NO SOLICITAR PARA NO SOLICITAR PARA

SEGUIMIENTO FTA- Abs o MHA-TPSEGUIMIENTO FTA- Abs o MHA-TP

Repetir en el 3er Repetir en el 3er trim y puerperio.trim y puerperio.

SífilisSífilis

Pte de riesgo o alta Pte de riesgo o alta prevalencia de sífilis prevalencia de sífilis en la comunidaden la comunidad

Completar trat. con Penicilina Completar trat. con Penicilina Benzatínica IM de 2.4mill UI Benzatínica IM de 2.4mill UI (1 x semana , 3 dosis en total) (1 x semana , 3 dosis en total) Si no se puede establecer el tiempo de Si no se puede establecer el tiempo de infección debe recibir 3 dosis en total.infección debe recibir 3 dosis en total.

Con VDRL (+) y test confirmatorio (+) Con VDRL (+) y test confirmatorio (+) Penicilina Benzatínica 2.4 mill UI IM. Penicilina Benzatínica 2.4 mill UI IM.

(1 x semana , 3 dosis en total) (1 x semana , 3 dosis en total) Si no se puede establecer el tiempo de Si no se puede establecer el tiempo de infección debe recibir 3 dosis en total.infección debe recibir 3 dosis en total.Descartar otras ITS. Descartar otras ITS. (inf (inf

gonocóccica, HIV, Atg sup HB)gonocóccica, HIV, Atg sup HB)

Sífilis Congénita¿Por qué todavía ocurre?

Hace más de 50 años que existe un antibiótico efectivo.El tratamiento adecuado de la mujer embarazada previene la infección congénita.La mayoría de los casos de sífilis congénita, son hijos de madres que tuvieron acceso al sistema de salud.

Sífilis en el embarazoDificultades en la interpretación de la serología

Las pruebas Las pruebas NO treponémicasNO treponémicas pueden ser (-) pueden ser (-) en la sífilis 1en la sífilis 1riaria temprana. temprana.Los títulos muy altos pueden dar una reacción Los títulos muy altos pueden dar una reacción falso (-) falso (-) (fenómeno de prozona).(fenómeno de prozona).Hay pruebas falso (+) por el embarazo, la Hay pruebas falso (+) por el embarazo, la drogadicción, las enfermedades autoinmunes y drogadicción, las enfermedades autoinmunes y otras.otras.La persistencia de pruebas treponémicas (+) La persistencia de pruebas treponémicas (+) luego de curada la infección, dificulta la luego de curada la infección, dificulta la interpretación de los episodios subsecuentes.interpretación de los episodios subsecuentes.

Sífilis y EmbarazoRealice el trat. atb. con Realice el trat. atb. con 3 dosis de penicilina 3 dosis de penicilina benzatínica I.M. semanalbenzatínica I.M. semanal, , a menos que a menos que demuestre que la infección tiene menos de 1 demuestre que la infección tiene menos de 1 año de evolución.año de evolución.

Considere alérgicas a la penicilina, sólo a quién Considere alérgicas a la penicilina, sólo a quién haya tenido un fenómeno alérgico mayor. haya tenido un fenómeno alérgico mayor.

Siempre que trate por sífilis a una embarazada, Siempre que trate por sífilis a una embarazada, controle que su pareja también se trate. Esta controle que su pareja también se trate. Esta es la principal causa de reinfección.es la principal causa de reinfección.

Las ptes embarazadas con sífilis deben ser Las ptes embarazadas con sífilis deben ser seguidas con VDRL mensualmente, para el seguidas con VDRL mensualmente, para el diagnóstico precoz de una reinfección.diagnóstico precoz de una reinfección.

Sífilis congénitaPrevención y control

Identificar y tratar a las mujeres embarazadas con Identificar y tratar a las mujeres embarazadas con sífilis.sífilis.Realizar estudios serológicos en la 1Realizar estudios serológicos en la 1rara consulta consulta prenatal, y repetir en 3prenatal, y repetir en 3er er trimestre y puerperio.trimestre y puerperio.Con VDRL (+) iniciar tratamiento con una dosis de Con VDRL (+) iniciar tratamiento con una dosis de penicilina benzatínica, hasta tener la confirmación penicilina benzatínica, hasta tener la confirmación diagnóstica.diagnóstica.Confirmado el diagnóstico, completar el tratamiento.Confirmado el diagnóstico, completar el tratamiento.Tratar y evaluar la pareja.Tratar y evaluar la pareja.Descartar otras ITS.Descartar otras ITS.

RNPTBPEG, embarazo controlado Serologías maternas: VDRL (-) 1er y 3er trimestre HIV (-) Atg sup HB (-) IgG p/Chagas x2 (-) IgG p/toxoplasmosis (-)

Exámen físico:Hepatoesplenomegalia.Perímetro cefálico p5.Petequias.Laboratorio:Leucopenia y plaquetopeniaGOT y GPT x 2/3.

Diagnóstico DiferencialToxoplasmosisToxoplasmosis CMVCMV

HepatoesplenomegaliaRCIU

++++

++++

Púrpura/equimosis + ++

Calcificaciones cerebrales

periféricas periventriculares

Microcefalia - Hidrocefalia

++++++

++++++

Coriorretinitis + patognomónica + patognomónica

Leucopenia PlaquetopeniaGOT/GPT

++++++

++++++++

Diagnóstico IgM e IgA en el RN ó seroconv materna + clínica del RN

Viruria/PCR (orina, saliva o sangre)

CMV congénitoRN hidrópico

CMV congénitoRNT/PAEG nace por cesárea Apgar 9/10.Diagnostico prenatal de dilatación ventricular cerebral.Presenta microcefalia

Ecografía cerebral postnatal: Múltiples calcificaciones cerebrales periventriculares.

Pc disminuido, no fija la mirada.

CMVCMVSecuelas neurológicasSecuelas neurológicas

RNRN Sint*.Sint*.

AsintAsint..CI <70 55% 4%Parálisiso paresia 12% 0%Microcef. 38% 2%

* El 80% de los pts tiene TAC de cerebro Anormal * El 80% de los pts tiene TAC de cerebro Anormal

El neurodesarrollo normal al año, es predictivoEl neurodesarrollo normal al año, es predictivo de buen pronóstico neurológico e intelectual.de buen pronóstico neurológico e intelectual.

Ivarsson SA. Pediatrics. 1997 Jun;99(6):800-3. Ivarsson SA. Pediatrics. 1997 Jun;99(6):800-3.

CMV congénito

5to Congreso de Infectología Pediátrica 5to Congreso de Infectología Pediátrica Mendoza 2005Mendoza 2005

CMV congénitoCMV congénitoRN sintomáticos RN sintomáticos (N=106 pts(N=106 pts))

Compromiso neurológicoCompromiso neurológico1 o más hallazgos 68%Microcefalia 53%Letargia/Hipotonía 27%Succión débil 19%Convulsiones 7%

Boppana S. Pediatr Infect Dis J. 1992 Feb;11(2):93-9.

CMV congénitoCMV congénitoRN sintomáticos RN sintomáticos (N=106 pts(N=106 pts))

de las enzimas hepáticas 83%

Trombocitopenia (<100 x 103 cél/mm3) 77%

Hiperbilirrubinemia (Bi D >2mg/dl) 81%Hemólisis 51% proteínas en LCR (>120mg/dl) 46%

Boppana S. Pediatr Infect Dis J. 1992 Feb;11(2):93-9.Boppana S. Pediatr Infect Dis J. 1992 Feb;11(2):93-9.

CMV congénitoDiagnóstico del RN

Ex físicoFondo de ojo Estudios microbiólógicos (viruria, PCR)

Imágenes cerebrales (Rx, US, TAC)

CMV congénitoDiagnóstico microbiológico

Sensibilidad Especificidad

IgM IFI(1) 45% 70%

PCR en LCR(2)

orina(4)

95%89.6%

100%98.5%

Atg pp 65, sangre (3) 42,5%

Cultivo de orina (1)

(shell vial)

93% 100%

(1)RID 1991:13;315-29. (2)JID 1994:164;1334-7(3)J Clin Virol. 1999 Sep;14 (1):57-66

(4)Rev Soc Bras Med Trop. 1998 Jan-Feb;31(1):19-26

CMVSordera

Riesgo de hipoacusia bilateralRiesgo de hipoacusia bilateral37% RN sintomático37% RN sintomático vsvs2,7% RN asintomático2,7% RN asintomático

Fueron Fueron predictores de hipoacusiapredictores de hipoacusia en en RN sintomáticos, la presencia de RN sintomáticos, la presencia de RCIURCIU,,PetequiasPetequias, hepatoesplenomegalia y , hepatoesplenomegalia y calcificaciones cerebrales.calcificaciones cerebrales.

Pediatrics. 2002 Oct;110(4):762-7Pediatrics. 2002 Oct;110(4):762-7

Es la causa más común de sordera sensorial, no hereditaria en niños.Es la causa más común de sordera sensorial, no hereditaria en niños.

Se espera en el 60 % de los pts con CMV sintomático. Se espera en el 60 % de los pts con CMV sintomático.

El 30 al 80 % tiene progreso de pérdida auditiva, hasta los 6 años.El 30 al 80 % tiene progreso de pérdida auditiva, hasta los 6 años.

CMV congénitoResultados del tratamiento con ganciclovir

Entre la audiometría basal y la de los 6 meses:

84% de los trat. mejoró su hipoacusia o la mantuvo normal vs 59% de los pts control (p.06)

Ninguno de los trat empeoró su audición vs 41% de los pts control (p<.01)

Al año:

21% de los tratados empeoró vs 68% (p<.01)

El 63% de los pts tratados presentó neutropenia.

Kimberlin D. J Pediatr. 2003 Jul;143(1):16-25

RNTBPEG (37sem PN:1900g) Focos de eritropoyesis cutánea y petequias. Embarazo controlado. Al interrogatorio refiere rash al final del 1er trim.

Ex. Físico: hepatoesplenomegalia, reflejo rojo (-), soplo sistólico 3/6.Laboratorio: RCIU, trombocitopenia.

Sindrome de Rubeóla Congénito (SRC)

Exámen clínico compatible + IgM p/rubeóla (+)Defectos oculares

Malformaciones cardíacas

Disminución de la audición

Compromiso del SNC

Otros: trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, neumonitis, diabetes insulino dependiente, RCIU, tiroiditis, etc.

Rubeóla y EmbarazoRiesgo fetal

------Más de 20 semanas

16%<10%13 a 20 semanas

52%34%Entre 8 y 12 semanas

85%54%Menos de 8 semanas

Defectos graves

SRCEdad gestacional al momento de la infección

Figura 3. Estrategias de vacunación con SR para la eliminación de la rubéola y el síndrome de rubéola congénita en las Américas

Vacunación con SRP en grandes cohortes de poblaciones

Campañas de vacunación con SR planeadas para 2006-2007 Fuente: Reporte de países a abril, 2006

Haití y República Dominicana: 2006

Venezuela: 20061a etapa: 20052a etapa: 2006

Argentina: 2006

México: 1a etapa: 20062a etapa: 2007

Guatemala: 2006 Guyana Francesa: 2006

Perú: 2006Campañas de vacunación SR en hombres y mujeres

Campañas de vacunación con SR en mujeres

Rubeóla Efecto de la vacunación

Casos notificados de Rubéola.Argentina, 1979 a 2005.

0

20

40

60

80

100

1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

% c

obert

ura

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

Nº

casos

% cobertura

Casos

Introducción SRP al año, 1998 Campañas de seguimiento (SR)

Fuente: SINAVE, Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación

Campañas y Coberturas de vacunación por AñoCampañas y Coberturas de vacunación por Año

...” Toda mujer debe conocer su estado ...” Toda mujer debe conocer su estado

serológico frente a la rubeóla yserológico frente a la rubeóla y

vacunarsevacunarse las susceptibles”...las susceptibles”...

Prevención del SRC

Chagas congénitoEpidemiología

• 4-52%4-52% Prevalencia en América del SurPrevalencia en América del Sur • 1-4%1-4% Transmisión vertical (más frecuente en Transmisión vertical (más frecuente en infección aguda).infección aguda).• 6,2%6,2% Incidencia de aborto en la población Incidencia de aborto en la población chagásica (vs 1% en la población general).chagásica (vs 1% en la población general).

Chagas Congénito Manifestaciones Clínicas

Presentación clínicaPresentación clínica

Asintomático 31,0%

Sintomático

31,2% Precoz (<30 días) 37,8% Tardío (>30 días)

Signos y síntomasSignos y síntomas

• Hepatoesplenomegalia• Síndrome TORCH• Miocarditis• Síndrome febril• Meningoencefalitis• Sepsis

Moya et al. Medicina 45:553, 1985

Chagas CongénitoDiagnóstico

Métodos Directos (búsqueda de parasitemia)

MicrohematocritoMicrohematocrito

XenodiagnósticoXenodiagnóstico

Antigenemia o antigenuria (?)Antigenemia o antigenuria (?)

PCR (?) PCR (?)

Métodos indirectos

IgMIgM

IgG, luego de los 6 meses de vidaIgG, luego de los 6 meses de vida

Chagas Congénito Algoritmo Diagnóstico

Madre con serología reactiva (2 pruebas)Madre con serología reactiva (2 pruebas)

ParasitemiaParasitemia seriadaeriada

((++))

Evaluación del RNEvaluación del RN

Serología a los 10 Serología a los 10 mesesmeses

(-) (-) Fin delFin delseguimientoseguimiento

(+) (+) TratamientTratamient

oo

TratamientoTratamiento

(-)(-)

Chagas CongénitoDiagnóstico con PCR

GA: < 6 meses. GB: > 7 meses. GA: < 6 meses. GB: > 7 meses. (*)(*) Intervalo de confianza 95% Intervalo de confianza 95%

Sensibilidad Sensibilidad (*)(*)

Especificidad Especificidad (*)(*) VPP VPP (*)(*) VPN VPN (*)(*)

GAGA 100100 95.195.1 8888 100100

GBGB 75.475.4 100100 100100 7474

TotalTotal 80.380.3 97.897.8 9797 8686

J Antimicrob Chemoter 52:441-9, 2003

Chagas Congénito Tratamiento

• Droga: Benznidazol a 5-7.5 Benznidazol a 5-7.5 mg/kg/día, por 60 díasmg/kg/día, por 60 días

• Control parasitológico a partir de la 2da semana de tratamiento.

• Control hematológico periódicoControl hematológico periódico• Si hay fallas: Nifurtimox 10-15

mg/kg/día por 60 - 90 días

Chagas Congénito Tratamiento y seguimiento

La parasitemia se negativiza por lo general alrededor de la 2da a 3ra semana de tratamiento.

En caso de persistir la parasitemia positiva se deberá tener en cuenta las siguientes posibilidades:

una inadecuada administración de la medicación una inadecuada administración de la medicación (baja dosis).(baja dosis).

rechazo de la medicación (vómitos).rechazo de la medicación (vómitos).

presencia de cepa resistente. En caso se sugiere presencia de cepa resistente. En caso se sugiere cambio de medicación. cambio de medicación.

Chagas Congénito Tratamiento y seguimiento

En pacientes con parasitemia (+) luego e la 2da semana de tratamiento, repetirla semanalmente hasta su negativización.

El criterio actual de curación es la negativizaciónEl criterio actual de curación es la negativización de la de la serología en los controles postratamiento.serología en los controles postratamiento.

El control serológico se debe realizar cada 6 meses, hasta observar su negativización en 2 controles sucesivos.

Chagas Congénito Seguimiento

Cuanto menor es el tiempo de evolución de la infección, más rápida es la obtención de la seronegativización.

Los niños tratados en los primeros meses de vida negativizan la serología entre 2 y 12 meses postratamiento vs los tratados a los 6 años después de los 3 años postratamiento.

Chagas Congénito Posibilidad de curación c/tratamiento

NNEdad media alEdad media al

Diagnóstico Diagnóstico (rango)(rango)

Tiempo medio de Tiempo medio de negativizaciónnegativización

SC (IC 95)SC (IC 95)

Grupo Grupo AA

88 2,8 m2,8 m (15 d-8 m)(15 d-8 m)

6,6 m6,6 m (3,4-9,8 m)(3,4-9,8 m)

Grupo Grupo BB

1313 49 m 49 m (9-120 m)(9-120 m)

63,1 m 63,1 m (42,1-84,2 m)(42,1-84,2 m)

Trans R Soc Trop Med Hyg. 76 (3): 334-340,1982

Chagas Congénito Tratamiento

Probabilidad de seronegativización

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60

meses

Pro

ba

bilid

ad

ac

tua

ria

l

Cuanto mayor es el tiempo de seguimiento, Cuanto mayor es el tiempo de seguimiento, mayor será la probabilidad de detectar la mayor será la probabilidad de detectar la

seronegativizaciónseronegativización..

Chagas Congénito Prevención

Identificación de pacientes con Chagas crónico.Identificación de pacientes con Chagas crónico.

Confirmación de las pacientes con un control serológico Confirmación de las pacientes con un control serológico positivo.positivo.

Evaluación y seguimiento de los RN hijos de madres con Evaluación y seguimiento de los RN hijos de madres con Chagas crónico.Chagas crónico.

Tratamiento de los niños con parasitemia (+) o serología Tratamiento de los niños con parasitemia (+) o serología (+) luego de los 6 meses de vida.(+) luego de los 6 meses de vida.

RNT, parto vaginal, REM<12h. A la semana comienza con algunas lesiones cutáneas, consulta le indican mupirocina local, las lesiones progresan y se interna.

Consulta a los 5 días de vida, por lesión en cuero cabelludo.El pte fue un RNT, REM, LAC. Nacimiento con forceps.

Herpes simplex neonatal Generalidades

La mayoría de lasLa mayoría de las en edad fértil en edad fértil tienen inf. asintomáticas: tienen inf. asintomáticas: 5% 5% sintomática.sintomática.

En más de la mitad de los RN con herpes En más de la mitad de los RN con herpes neonatal las madres, desconocen el neonatal las madres, desconocen el antecedente de herpes genital.antecedente de herpes genital.

Tiempo de incubación entre 1 y 3 sem.Tiempo de incubación entre 1 y 3 sem.

Presentación clínica:Presentación clínica:POB POB 45% 45%

SNC* SNC* 30% 30%

Diseminada* Diseminada* 25% 25%

* (20- 30% no tiene lesiones cutáneas)* (20- 30% no tiene lesiones cutáneas)

Diagnóstico:Diagnóstico: IFD de las lesiones IFD de las lesiones cutáneas, PCR en LCR, cultivo de las cutáneas, PCR en LCR, cultivo de las lesiones y/o LCR.lesiones y/o LCR.

Enf. cutáneo- Enf. Diseminada Enf. del SNC mucosa n=102 n=93 n=96

Hallazgos clínicos (%) Lesiones cutáneas 84 77 63 Compromiso del SNC 0 74 100 Neumonía 3 49 4

Mortalidad al año 0 60 14

Morbilidad ensobrevivientes (%)* 11 44 56

* Independientemente del tratamiento

Herpes NeonatalManifestaciones clínicas y evolución

Remington & Klein. Inf. Dis. Clin. N fetus & newborn infant. 4th ed. 1995

Herpes Neonatal 1987-2004

FUNCEI.FUNCEI. Grupo multicéntrico de Infectología Grupo multicéntrico de Infectología PerinatalPerinatal

Caso Lugar Lesión HVS

Genital mat.

Presentaciónclínica

Lesióncutánea

Diagnóstico Evolución

1 Htal Posadas No SepsisLesiones cutáneas

Sí Test Zank+ Fallece

2 S. Güemes No M.encefalitis No Anat. PatolTAC cerebro

Secuelasneurológicas

3 IMO NoS. Febril

S.febrilSepsis No Anat. Patol. Fallece

4 Htal Posadas Sí M.encefalitis No RNMAtc (+) en LCR

Secuelas neurológicas

5 Htal Francés No Les. cut. recurremeningoencefalitis

Sí IFD les. cut Favorable**m.encefalitis

6 S. Mater Dei No M.encefalitis No PCR en LCR Favorable

7 S. Otamendi No* S. febril y hepatitis No PCR en LCR Favorable**

8 CMSA No Lesiones cutaneas Sí IFD les. cut,PCR en LCR c/

Favorable** RNM N

9 S. Trinidad NoForceps

Lesiones cutáneas Sí IFD les. cut. Favorable**

10 S. Trinidad NoSindr febril

Lesiones cutáneas Si IFD les. cut. Favorable**

11 Htal Fernanadez

No Lesiones cutáneasMeningoencef

Sí IFD les. cut.TAC cerebro

Secuelas en SNCRecur. cutáneas

12 CMSA No Lesiones cutáneas Sí IFD les. cut. Favorable**

•Síndrome febril periparto y hepatitis fulminante falta

•** Recurrencia cutánea

Herpes NeonatalTratamiento

Aciclovir 20mg/kg/dosis cada 8 horasDurante 2 a 3 semanas.Los ptes que presentan compromiso cutáneo tiene altas probabilidades de recurrir con mayor frecuencia en los primeros meses de vida.

RNT, diagnóstico de hydrops por ecografia prenatal. Nace por cesárea, Apgar 5-7. Ingresa a la UCIN con SDR. Se confirma hydrops no inmunológico. Madre: maestra Jardinera, no refiere fiebre, ni rash

Laboratorio:• Anemia (Hto 12%)• GOT y GPTEvoluciona con oliguria y fallo multisistémico y fallece en las 12 h de vida

Hydrops fetalisEtiologíaInfecciosas

VirusParvovirus B19CMVHerpes simplexRubéolaEtc

BacteriasTreponeman pallidumListeria monocytogenesLeptospira interrogans

ParásitosToxoplasma gondiiTrypanosoma cruzii

Otros

NO InfecciosasAnemia crónica (causa inmunológica)

Insuficiencia cardíaca o pulmonar (malformaciones. etc)

Tumor perinatal

Acondroplasia

Problemas renales (nefrosis congénita, trombosis de la vena renal)

Enf de Gaucher

Parvovirus B19Parvovirus B19GeneralidadesGeneralidades

Se estima que el 50% de las mujeres en edad fértil son inmunes.

El 50% de las infecciones son asintomáticas.

30% de riesgo de transmisión vertical (mayor vulnerabilidad en 2do trimestre)

5% de los fetos puede sufrir una crisis aplásica, con insuficiencia cardiaca y miocarditis, con hydrops, seguido de muerte.

No se ha demostrado teratogenicidad.

Diagnóstico en el RN con IgM y PCR (sangre, orina y LCR).

RNPT, de 35 sem EG. PN:1800g RCIU. Nace por césarea ingresa a la UCIN por prematurez. Serología materna: VDRL, HIV, Atg sup HB, toxoplasmosis (-) del 1er trim.

Fondo de ojo: coriorretinitisEcografia cerebral: calcificaciones cerebrales

Diagnóstico DiferencialToxoplasmosisToxoplasmosis CMVCMV

HepatoesplenomegaliaRCIU

++++

++++

Púrpura/equimosis + ++


periféricas periventriculares

Microcefalia - Hidrocefalia

++++++

++++++

Coriorretinitis + patognomónica + patognomónica

Leucopenia PlaquetopeniaGOT/GPT

++++++

++++++++

Diagnóstico IgM e IgA en el RN ó seroconv materna + clínica del RN

Viruria/PCR (orina, saliva o sangre)

Toxoplasmosis congénitaToxoplasmosis congénitaCompromiso neurológicoCompromiso neurológico

Hidro o microcefalia.Hidro o microcefalia.

Calcificaciones cerebrales.Calcificaciones cerebrales.

CoriorretinitisCoriorretinitis

Convulsiones.Convulsiones.

Hipoacusia uni o bilateral.Hipoacusia uni o bilateral.

de la agudeza visualde la agudeza visual

del cociente intelectualdel cociente intelectual

Toxoplasmosis ¿Cómo se adquiere la infección?

Por ingestión de carnes crudas o poco cocidas que contienen quistes de Toxoplasma gondii.

A través de la ingestión de alimentos que contienen ooquistes fecales contaminados por las manos u otros alimentos.

Transmisión transplacentaria.Transmisión transplacentaria.

Transfusiones de sangre o Tx de órganos.

Inoculación accidental de taquizoitos.

Toxoplasmosis aguda y Embarazo

0%0%59%3er trimestre

7%8%29%2do trimestre

35%41%6%1er trimestre

Muerte fetal/aborto

Enfermedad severa

Riesgo de infección fetal

Desmonts G. Infectious of the fetus and the newborn infant.1975:115-32.

Toxoplasmosis congénita

El 75% de los RN, nacen El 75% de los RN, nacen asintomáticos.asintomáticos.

Signos clínicos:Eritroblastosis

Hydrops fetalis

Hidrocefalia o microcefalia


Coriorretinitis

Etc.

ToxoplasmosisFormas clínicas

Infección subclínica.

Enfermedad leve o severa, que se manifiesta en el 1er mes de vida.

Secuelas o recaídas de inf. no diagnosticadas durante la infancia o adolescencia.

Toxoplasmosis congénitaDiagnóstico

Sospecha clínica:Calcificaciones cerebrales

Hidro o microcefalia

Coriorretinitis

Aislamiento del T. gondii de la sangre o tejido placentario.

Estudios serológicos (IgM, IgA, IgG)

PCR

Toxoplasmosis congénitaCompromiso ocular

de la agudeza visual

Estrabismo.

Microftalmo.

Cataratas.

Microcornea

Atrofia del nervio óptico

Corioretinitis

Nistagmus.

Glaucoma.

Toxoplasmosis congénitaSecuelas neurológicas

Enf neurol.N (%)

Enf general.N (%)

Enf subclínicaN (%)

Retardo mental 69 (89)69 (89) 25 (81)25 (81) 2 (50)2 (50)

Convulsiones 58 (83)58 (83) 24 (81)24 (81) 2 (50)2 (50)

Espasticidad/Parálisis 53 (76)53 (76) 18 (58)18 (58) 00

Severa de la visión 48 (69)48 (69) 13 (42)13 (42) 00

Hidro o microcefalia 31 (44)31 (44) 2 (6) 2 (6) 00

Sordera 12 (17)12 (17) 3 (10)3 (10) 00

Normal 6 (9)6 (9) 5 (16) 5 (16) 2 (50)2 (50)

Eichenwalt HE,1960Eichenwalt HE,1960

Toxoplasmosis congénitaEficacia del trat. durante el embarazoEuropean Reserch Network on Congenital ToxoplasmosisTratamiento Tratamiento

prenatalprenatalNo de

madresTiempo de inf. (sem) promedio

Transmisión

No %

Secuelas GlobalNo %

Secuelas Severas No %

SISI 119119(4 abortos)(4 abortos)

18.718.7 46 38.746 38.7 12 10 12 10

4 3.54 3.5

NO 2525 2929 18 72 18 72

((pp>>..005)5)

7 287 28

((pp..0026)26) 5 20 5 20

((pp..0007) 07)

Total 144144 20.520.5 64 4464 44 19 1319 13 9 69 6

Foulon W. Am J Obstr Gynecol 1999;180:410-5

Toxoplasmosis y EmbarazoEstudios serológicos

Para diferenciar infección aguda de pasada Para diferenciar infección aguda de pasada en pacientes (+).en pacientes (+).

Se debe pedir la 1Se debe pedir la 1er er muestra antes de las 12 muestra antes de las 12 semanas de edad gestacional.semanas de edad gestacional.

Se solicitarán 2 muestras de IgG con 15 días Se solicitarán 2 muestras de IgG con 15 días de diferencia (procesadas al mismo tiempo, en de diferencia (procesadas al mismo tiempo, en el mismo laboratorio, con la misma técnica).el mismo laboratorio, con la misma técnica).

Para evaluar la diferencia entre la 1Para evaluar la diferencia entre la 1rara y 2 y 2da da

muestra (si existe) es necesario utilizar una muestra (si existe) es necesario utilizar una técnica cuantitativa (IFI)técnica cuantitativa (IFI)

Toxoplasmosis y EmbarazoEstudios serológicos

Ig M en el período agudo.

Persiste (+), meses o años más tarde.

No es útil para el diagnóstico durante el embarazo.

Paciente susceptible

Negativo

Recomendacioneshigiénico-dietéticas

Control serológico (IgG) <12 semanas EG. 20-22 semanas EG. Cercano al parto.

ToxoplasmosisToxoplasmosis

pasadapasada

Positivo

NegativaNegativa Positiva

Derivación a laboratorios Derivación a laboratorios especializadosespecializados

IgG pareada con 3 sem de intervaloIgG pareada con 3 sem de intervalo IgM, IgA, IgE (ISAGA, ELISA)IgM, IgA, IgE (ISAGA, ELISA) Test de avidezTest de avidez

Serología para toxoplasmosis(IgG por ELISA o IFI)

Solicitar IgM

• Falso (+)• Inf. de <2 años• Inf. aguda

Toxoplasmosis y Embarazo

ToxoplasmosisDiagnóstico prenatal con PCR

PCR en LA%

MétodosConvencionales

%

Sensibilidad 97.497.4 89.5

Especificidad 100100 100

VPP 100 100

VPN 99.7 98.7

Hohlfeld et al. NEJM. 1994::331(11);695

* Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecográfia.* Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecográfia.Requiere control con hemogramas semanalesRequiere control con hemogramas semanales

Toxoplasmosis aguda Tratamiento en la Embarazada

DrogasDrogas FormaForma

ComercialComercialEmbarazadaEmbarazada

Esquema 1Esquema 1 PirimetaminaPirimetamina11

1 cpr = 25 mg1 cpr = 25 mg 25 a 50 mg/día, en 1 ó 2 tomas 25 a 50 mg/día, en 1 ó 2 tomas al díaal día

SulfadiazinaSulfadiazina22 1 cpr = 500 mg1 cpr = 500 mg 4 g/día, en 4 tomas al día4 g/día, en 4 tomas al día

Ac folínicoAc folínico 1 cpr = 15 mg1 cpr = 15 mg 15 mg/dosis, tres veces por 15 mg/dosis, tres veces por semana.semana.

Esquema 2Esquema 2 EspiramicinaEspiramicina 1 cpr = 1 g1 cpr = 1 g 3 g/día, en 3 tomas al día.3 g/día, en 3 tomas al día.

•Si hay dudas diagnósticas utilizar el Esquema 2.Si hay dudas diagnósticas utilizar el Esquema 2.•Durante el tiempo que se utiliza el Esquema 1, la pte debe ser monitoreada con Durante el tiempo que se utiliza el Esquema 1, la pte debe ser monitoreada con hemogramas semanales.hemogramas semanales.•El esquema 1 y 2 se pueden alternar, cada 4 a 6 semanasEl esquema 1 y 2 se pueden alternar, cada 4 a 6 semanas•No utilizar el Esquema 1 en el 1er trimestre, ni en el último mes de embarazo.No utilizar el Esquema 1 en el 1er trimestre, ni en el último mes de embarazo.

Toxoplasmosis congénitaSensibilidad diagnóstica*

< 20 sem EG 20-34 sem EG >34 sem EG Total P

T. gondii en la placenta

50 %50 % 45 %45 % ---- 46 %46 % NSNS

T. gondii en el cordón

67 % 67 % 10 %10 % 0 %0 % 16 %16 % NSNS

Ig M en sangre de cordónde cordón

8 %8 % 43 %43 % 86 %86 % 42 %42 % .004.004

Ig A en sangre de cordónde cordón

33 %33 % 72 %72 % 67 %67 % 64 %64 % NSNS

Ig M en sangre neonatalneonatal

0 %0 % 26 %26 % 100 %100 % 37 %37 % <.001<.001

Ig A en sangre neonatalneonatal

11 %11 % 69 %69 % 88 %88 % 62 %62 % .005.005

Naessenns A.J.Pediatr 1999;135:714-9

* No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo

Toxoplasmosis congénitaDiagnóstico

PCR en placenta Sensibilidad 61% (falsos (+) 10%)

Fricker Hidalgo H. Placenta 1998;19:545-9

Inmunoblot en el RNSensibilidad 93%Especificidad 89%

Chumpitazi BF. Clin Microbiol 1995;33:1479-85

Toxoplasmosis CongénitaEvaluación del RN

Al nacimiento: Examen físico - Imágenes cerebrales

A las 2 semanas: IgG pareada madre/hijo IgM al RN

Al mes: Fondo de ojo

Toxoplasmosis CongénitaEvaluación del RN

Seguimiento: Con Examen Físico y Fondo de Ojo Normales, e IgM (-).

Repetir IgG entre los 6 y 9 meses, con:

IgG negativa: IgG negativa: descarta toxoplasmosis congénita.

IgG positiva: IgG positiva: sin síntomas clínicos, repetir fondo de ojo y revalorar el tratamiento.

Toxoplasmosis congénitaTratamiento

Medicación Dosis Concentración* Presentación Dosis/ ml

Pirimetamina 1 mg/kg/dí1 mg/kg/díaa (los (los dos 1ros días a dos 1ros días a 2 2

mg/kg/díamg/kg/día).).

Luego de 2 a 6 Luego de 2 a 6 meses, meses, 3 3 veces por veces por

semana.semana.

2mg/ml2mg/ml Fco de 25 mlFco de 25 ml ½ ml/kg/día½ ml/kg/día

Sulfadiazina 100 mg/kg/día, 100 mg/kg/día, cada 12 hscada 12 hs

100 mg/ml100 mg/ml Fco de 50 mlFco de 50 ml ½ ml/kg/dosis, ½ ml/kg/dosis,

2 veces por día2 veces por día

Ac. folínico 5-10 mg/kg/día, 5-10 mg/kg/día,

3 veces por sem.3 veces por sem.1 cpr=5mg1 cpr=5mg Fco x 30 cprFco x 30 cpr 2 cpr juntos, 2 cpr juntos,

L-M-VL-M-V

*Suspender en una solución azucarada, debe prepararse cada semana. Guardar refrigerada.

Con coriorretinitis en actividad y/o Con coriorretinitis en actividad y/o de las proteinas en el LCR. de las proteinas en el LCR. Se agrega PSe agrega Prednisona: 1-2 mg/kg/día cada 12 horas VO.rednisona: 1-2 mg/kg/día cada 12 horas VO.

McAuley J. Clin Infect Dis. 1994 Jan;18(1):38-72.

ToxoplasmosisSecuelas neurológicas

Hipoacusia uni o bilateral.Hipoacusia uni o bilateral.

Disminución de la agudeza visual.Disminución de la agudeza visual.

Hidrocefalia o microcefalia.Hidrocefalia o microcefalia.

Disminución del cociente intelectual.Disminución del cociente intelectual.

Nota: la anormalidad de las imágenes Nota: la anormalidad de las imágenes cerebrales, no tienen directa correlación con cerebrales, no tienen directa correlación con el pronótico neurológico.el pronótico neurológico.

Recomendaciones para las pacientes seronegativas embarazadas

Comer Comer carne bien cocidacarne bien cocida, ahumada o curada , ahumada o curada en salmuera.en salmuera.

Lavarse bien las manos luego de manipular Lavarse bien las manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescos.carne cruda o vegetales frescos.

Limpiar bien las superficies y utensillos de la Limpiar bien las superficies y utensillos de la cocina que tuvieron contacto con la carne cocina que tuvieron contacto con la carne cruda.cruda.

No ingerir vegetales crudosNo ingerir vegetales crudos, cuando no se , cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados.pueda asegurar que fueron bien lavados.

Si realiza trabajos de jardinería, usar Si realiza trabajos de jardinería, usar guantes y luego lavarse bien las manos.guantes y luego lavarse bien las manos.

Evitar el contacto con gatos y sus excretasEvitar el contacto con gatos y sus excretas.

* Thulliez P. Scand J Dis 1992;84(S)70-4. Foulon W. Obst Gynaecol 1988;72(3):363-8.

63%* el riesgo63%* el riesgo de infecciónde infección

T Toxoplasmosis TBCTBC

SífilisEnterovirusEnterovirus

Parvovirus B19Parvovirus B19

PaludismoPaludismo

C. trachomatisC. trachomatis

Rubeola

CMV

Herpes simplexHerpes zosterHerpes zoster

Hepatitis A,B,CHepatitis A,B,C

HIVHIV

HPVHPV

ChagasChagas

O

R

C

H

RN con diagnóstico presuntivo de Infección Congénita

Solicitar ecografía cerebral, fondo de ojo, y Rx de Solicitar ecografía cerebral, fondo de ojo, y Rx de huesos largos. huesos largos. Antes de solicitar los estudios serológicos Antes de solicitar los estudios serológicos al RN, al RN, revisar los controles serológicos revisar los controles serológicos realizados DURANTE a la madre durante el realizados DURANTE a la madre durante el embarazo. Si están incompletos, actualícelos.embarazo. Si están incompletos, actualícelos.

Controles Infectológicos durante el embarazo

SIEMPRE:SIEMPRE:VDRLVDRL

HIV HIV (ELISA)(ELISA)

Ag sup HBAg sup HB IgG para Chagas IgG para Chagas (ELISA e IFI o IHA)(ELISA e IFI o IHA)

Si no tiene controles previos o son (-):Si no tiene controles previos o son (-):IgG p/ toxoplasmosis IgG p/ toxoplasmosis (ELISA)(ELISA)

IgG p/ rubéola IgG p/ rubéola (ELISA)(ELISA)

Am Fam Physician 2005;71:1555-60,1561-2


Seguimiento serológico durante el embarazo:Seguimiento serológico durante el embarazo:

Toxoplasmosis, con serología inicial (-).Toxoplasmosis, con serología inicial (-). Recomendaciones higiénico-dietéticas.Recomendaciones higiénico-dietéticas. Control serológico, una vez por trimestre. Control serológico, una vez por trimestre.

CMV, con serología(-), CMV, con serología(-), hablar de las medidas hablar de las medidas higiénicas a implementar, repetir IgG en el 3higiénicas a implementar, repetir IgG en el 3erer tr. tr.

Repetir VDRL Repetir VDRL en el último trimestre y puerperioen el último trimestre y puerperio.


Después de las 35 sem. de gestación:Después de las 35 sem. de gestación:Cultivo vaginal y rectal, búsqueda de Cultivo vaginal y rectal, búsqueda de EGBEGB

Si tiene antecedente de Si tiene antecedente de herpes genital, herpes genital, comenzar con aciclovir 400mg/dosis, 2 veces comenzar con aciclovir 400mg/dosis, 2 veces por día, hasta el parto. por día, hasta el parto.

Am Fam Physician 2005;71:1555-60,1561-2

Evaluación del screening infectológico durante el embarazo

Vázquez L. y col. Congreso de Infectología Pediátrica. Costa Rica 2007

Se evaluaron 320 puérperas, todas con E Se evaluaron 320 puérperas, todas con E controlado. controlado.

37% 34%

53%

71%

88%

6% 10%

43%

18%

6%0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

Sífilis

Toxopla

smos

is

Rubeo

la

Hepat

itis B

VIH

Varice

la

Herpe

s ge

nital

Bact.

asint

.

Antite

táni

ca

Antigr

ipal

TORCH ?Sistemática de estudio del RN

Evaluación clínica.

Interrogatorio a la madre.

Solicitar controles serológicos durante el embarazo (de ser necesario, completar estudios maternos).

Categorización de los estudios serológicos a realizar al RN.

Solicitar Rx de huesos largos, ecografía cerebral y F. de O. del RN.

CMVCMVChagasChagas

Herpes simplexHerpes simplexHepatitis BHepatitis B

CC

HH VIHVIH(AIDS)(AIDS)

AA

RubéolaRubéola

RR

ToxoplasmosisToxoplasmosis

SífilisSífilisTT

SS

TORCHTORCH

Evaluar serologías Solicitar al RNMaternas Con serología Mat. (+)Con serología Mat. (+)

SSiempreiempre

VDRLVDRL Eval. clínica y VDRL Eval. clínica y VDRL Imagen cerebralImagen cerebralHIVHIV PCR PCR Fondo de ojoFondo de ojoChagasChagas Parasitemia Parasitemia Rx huesos largosRx huesos largosRubeólaRubeóla IgM IgMToxoplasmosis IgG e IgMToxoplasmosis IgG e IgMCMVCMV Viruria/PCR Viruria/PCR

Diagnóstico RN con sospecha de Infección IntrauterinaCHARTSCHARTS

TORCH

Health & Medicine

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