TÓRAX PATOLÓGICO.

TORAX PATOLOGICO• LESIONES DEL ESPACIO AEREO (ALVEOLAR - ATELECTASIA).• LESIONES INTERSTICIALES (INFILTRATIVA DIFUSA)• LESIONES CAVITARIAS Y QUISTICAS (CALCIFICACIONES)• LESIONES HILIARES (HIPERCLARIDAD PULMONAR)• LESIONES DE LA PLEURA• LESIONES DEL MEDIASTINO• LESIONES CANCERIGENAS.

OTRAS LESIONES• TUBERCULOSIS.• INMUNOLOGICAS• EMBOLISMO PULMONAR Y IATROGENIAS• CARDIOPATIAS (CONGENITAS Y ADQUIRIDAS)

METODOS DIAGNOSTICOS

• Radiografías simples• Radioscopia• Tomografía Computada (TC)• Broncografia• Angiografía convencional y Dg• Ecografía• Resonancia magnética• Gamagrafia pulmonar

RADIOGRAFIA SIMPLE

ECOGRAFIA

RADIOSCOPIA

• Permite un examen dinámico del tórax.

• Útiles: exámenes contrastados

• Para guiar procedimientos Intervencionistas.

TOMOGRAFIA AXIAL

CONTRASTE

No de rutina Sólo cuando se sospecha

patología vascular Disección aórtica Aneurismas Embolia pulmonar Neoplasias

BRONCOGRAFIA

ANGIOGRAFIA

RESONANCIA MAGNETICA

GAMMAGRAFIA PULMONAR

PLEURA. INTRODUCCION.

• CAVIDAD VIRTUAL• PARIETAL Y VISCERAL (LIQUIDO)

• VISCERAL (ART. BRONQUIALES Y PULMONARES) (VEN. PULMONARES) (GAN. MEDIASTINICOS) (PRESION CAPILAR 11 CM AGUA (PULMONAR) = REABSORCION.

• PARIETAL (IRR. SISTEMICA) (VEN. BRONQUIALES) (GAN. HILIO) (PRESION HIDROSTATICA 30CM AGUA (SISTEMICA) = PRODUCCION.

PLEURA

PLEURA. ACUMULACION DE LIQUIDO. MECANISMOS.

1. AUMENTO DE PRESION HIDROSTATICA

2. DESCENSO DE PRESION OSMOTICA COLOIDAL DEL PLASMA

3. AUMENTO DE PERMEABILIDAD CAPILAR PLEURAL (OBSTRUCCION LINFATICA.

4. URINOMAS?

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Derrames a) Trasudado b) Exudado • Empiema • Derrame paraneumónico ..• Placas pleurales • Engrosamiento pleural .• Tumores • Tumores primarios a) Mesotelioma fibroso

localizado b) Mesotelioma difuso • Metástasis pleural

DERRAME PLEURAL

• Características Radiográficas .• Características Sonográficas .

Características Radiográficas • Distribución Típica • Distribución Atípica • Derrame pleural masivo

DISTRIBUCIÓN TÍPICA

• 1)En condiciones normales hay una pequeña cantidad de liquido en el espacio pleural .En un 4 _12 % de los pacientes Con RX decúbito lateral.

• 2)El liquido primero se ubica en el tórax en el

espacio subpulmonar .y asciende por la pared del tórax .

DERRAMES PLEURALES

• Derrame pleural Leve (bases pulmonares)

• Derrame pleural Moderado .

• Derrame pleural severo ) afecta todo el campo pulmonar )

DERRAME PARANEUMÓNICO

• Son derrames de tipo exudativo .

• Asociados a neumonía bacteriana o absceso pulmonar .

• Acompañan el 40% de las neumonías bacterianas .

EMPIEMAEMPIEMA

• Se denomina empiema a la presencia de pus en cavidad pleural

• El 50% de los pacientes con empiema tienen como factor predisponente:

alcoholismo , enfermedad pulmonar crónica diabetes , TBC. Tratamiento prolongado con corticoides

EMPIEMA HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

• 1) Masa de bordes nítidos y recortados que mira hacia la base del pulmón .y puede contener nivel hidroaéreo fístula bronco pleural.

• 2) Puede localizarse el empiema por encima del diafragma dando origen a una colección liquida difícil de diferenciar de una absceso subfrénico US y TC .

CAUSAS DE EMPIEMA

• Neumonía bacteriana .

• Absceso pulmonar .

• Cirugía torácica .

• Trauma

• Absceso subfrénico

• Osteomielitis espinal ,

PLACAS PLEURALESUna causa especial de calcificación son lasplacas pleurales

Causas • Neumonías • Infarto pulmonar • Traumatismos .• Exposición al asbesto • Enfermedad pleural inducida por drogas• Placas pleurales calcificadas ocurren con la inhalación

de asbestos .

MEDIASTINO

• ANTERIOR

Limite anterior - Esternón

Limite posterior - Corazón y grandes vasos

• MEDIO

Limite anterior - Corazón y grandes vasos

Limite posterior – Columna Vertebral• POSTERIOR

ENSANCHAMIENTO DEL MEDIASTINO

• Defectos técnicos (rotación, poca inspiración, etc)

• Elementos normales (timo, tejido adiposo)

• Vasculares (aneurismas, tortuosidades, obstrucción venosa)

• BOCIO• Hernia hiatal y megaesófago• Adenomegalias (MTS, linfoma, etc)• Hematomas • Tumores benignos y malignos• Mediastinitis y absceso

• Otras

MEDIASTINO ANTERIOR

• Timo (normal, timoma, etc)

• Tiroides >(bocio intratorácico, tumores, etc)

• Adenopatías (linfoma, MTS, etc)

• Vasculares (tortuosidades, aneurismas)

• Tejido Adiposo (grasa normal, lipomatosis, lipoma)

• Teratoma• Lesiones esternocostales o diafragmáticas• Otras

TORAX en CHIMENEA: Linfoma

MEDIASTINO MEDIO

Adenopatías (linfoma, MTS, TBC)Vasculares (aneurismas) Alteraciones de la traquea (tumores, granulomas)Lesiones del esófago (acalasia, tumores, hernia)Quistes (broncogénicos, enterogénicos)Corazón (aneurismas y seudoaneurismas, tumores)Pericardio (quistes, pericarditis)Propias del mediastino (mediastinitis, fibrosis, hematomas)Otras

CA Esófago TC

• .

MEDIASTINO POSTERIOR

• Tumores neurogénicos

neurofibroma- adultos neuroblastoma - niños• Vasculares (aneurismas)

• Lesiones de la columna (MTS, espondilitis, etc)

• Lesiones de la pared costal y el diafragma• Adenopatías (linfoma, MTS, etc)

• Otras

TALASEMIA

MEDIASTINO ALGORITMO DIAGNOSTICO

• RX DE TORAX SIMPLE (F) Y CON CTE (PERFIL)• RADIOSCOPIA• TAC - METODO DE ELECCIÓN• MUESTRA IMÁGENES NO VISTAS EN LA RX SIMPLE• DETECTA ADENOPATIAS MEDIASTINALES.• MIDE DENSIDADES.• PERMITE INYECTAR CTES. PARA DIGERENCIAR DENSIDADES.• GUIA PARA PUNCIONES .

• RMN • REALIZA CORTES DE FRENTE, PERFIL Y TERNSVERSALES• ARTERIAS Y VENAS PUEDEN SER VISUALIZADOS SIN USAR CTES. EV• MEJOR MÉTODO PAR ESTUDISR EL CONDUCTO RAQUIDEO Y ESPACIOS

PARAVERTEBRALES.

• ANGIOGRAFIA DIGITAL• SE EMPLEA ESPECIALMENTE PARA LA EVALUACION DE ENFERMEDADES

VASCULARES.

TUMORES PRIMARIOS

Mesotelioma

Se origina de las células que tapizan las cavidades cardiacas , peritoneal y pleural .

Hay 2 formas • Mesotelioma fibroso focalizado .

• Mesotelioma Difuso .

MESOTELIOMA FIBROSO

• Tumor raro , ocurre en el 75 % de los casos en la pleura visceral .

• Ocurre en adultos 40 y 60 años .• No relacionado con la exposición de abestosis • Hipoglucemia y osteoartropatía .• Puede recurrir en el 20% de los casos después de la

cirugía .

MESOTELIOMA FIBROSO TC

• Masa solitaria que nace de la pleura visceral de

bordes bien definidos .

MESOTELIOMA DIFUSO

• Relacionado en el 80 % de los casos con la exposición con la abestosis .

• Periodo de latencia de 35 anos .• No relación con la hipoglucemia ni osteoartropatía .

MESOTELIOMA DIFUSO • Masa pleurales múltiples con o sin derrame.• Engrosamiento pleural ondulado y difuso con o sin derrame. 86 % Derrame pleural masivo sin masas definidas ..• Calcificaciones pleurales • Masa pleural focal

• Tumor invade mediastino , diafragma, pulmón , haciéndolo irresecable .

• TAC es el método de elección para realizar su diagnostico.

• Diagnóstico diferencial con tumores metastásicos y linfoma .

• Biopsia guiada para confirmar el diagnóstico .

Mesotelioma pleural difuso

Mesotelioma difuso masa

NPS Definición• Opacidad intrapulmonar, circular, bien

definida, rodeada por pulmón ventilado, que mide < 3cm.

• Masas si > 3cm.

Lesiones pulmonares solitarias

A B

NPS Etiología• CONGENITA

– Quiste broncogénico– MAV– Atresia bronquial

congénita

• TRAUMATICA– Hematoma

• MISCELANEA– Granulomatosis

deWegener– AR– Amiloidosis– Atelectasia redonda

• INFECCIOSA– Tuberculosis (1º-granul)– Hongos– Hidatidosis– Neumonía organizada

• NEOPLASICA– Ca Broncogénico (2º)– Carcinoide– Hamartoma– Metastasis– Linfoma

NPS Etiología

• 56% BENIGNAS

– 40% granulomas

• 44% MALIGNAS

– 75% ca. broncopulmonar

– 25% metástasis

NPS: Modalidades de Evaluación

• Radiografía simple (PA, lat)

• TC

– Simple

– Contraste IV

• PAAF/biopsia

• RM con GD-DTPA

• PET con FDG-F18

62

NPS Evaluación

Dos principios básicos• Detección de la lesión

• Caracterización de la lesión

63

NPS: Detección de la Lesión

• Ver el nódulo - es un factor variable dependiente de la experiencia del radiólogo

• Experiencia & Experto• Alto kV - mejora la detección• Radiografía digital - permite la manipulación en un

ordenador y supone una tasa más alta de detección

NPS:Caracterización

• Historia clínica & Exploración física• Características de la lesión en Radiografía simple• TC• Biopsia• Lesiones específicas

NPSHistoria & Exploración

• HISTORIA– Edad– Sexo– Fumador– Historia familiar– Tumor primario extrapulmonar conocido

• EXPLORACION– A veces nódulos subcutáneos simulan

NPSs

66

NPS: Caracterización de la Lesión

• Confirmar la localización intrapulmonar utilizando diferentes proyecciones

A B

Nódulo observado tanto en la Rx posteroanterior (A) como en la lateral (B), lo que confirma su localización intrapulmonar

68

A B

C

La radiografía PA (A) muestra un NPS. Se realiza una proyección lordótica para confirmar su localización intrapulmonar. Se realiza una TC y se observan áreas de necrosis en el interior del nódulo.

69

NPSCaracterización

• Radiografía simple

• Estudiar

– Tamaño

– Márgenes

– Calcificación

– Patrón de crecimiento

– Lesiones satélites

NPS: TamañoEl tamaño critico para diferenciar una masa de un nódulo

es de 3 cm.

Se ha observado que las lesiones sólidas mayores de 3cm son casi invariablemente lesiones malignas.

Los nódulos de 1cm o menore suelen ser benignos.

71

Radiografía simple (A) y TC (B) muestran una gran masa maligna que mide más de 3 cm.

A B

72

Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un nódulo de 1.5 cm de aspecto benigno - granuloma calcificado

73

Quiste hidatídico. Una situación rara: nódulo benigno >3 cm. Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un quiste bien definido.

74

Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2 cm de diámetro (< 3.0cm) que resultó ser un adenocarcinoma en la biopsia.

NPS: Márgenes

• Lobulaciones y espiculaciones sugieren malignidad

• Un borde bien definido no es concluyente

76

NPS: carcinoma broncogénico: nódulo de 2.5 cm con bordes lobulados y espiculados

77

NPS: nódulo de 1.5 cm de bordes bien definidos. Mtt neo vejiga

78

A B

Márgenes lobulados: Carcinoma broncogénico mostrando márgenes lobulados en la radiografía simple (A) y TC (B)

79

A B

Márgenes bien definidos: carcinoma broncogénico de bordes lisos en la Rx (A) y contornos ligeramente lobulados en TC (B)

80

Márgenes irregulares: neumonia focal manifestada como un nódulo solitario de bordes irregulares - márgenes irregulares sugiere agresividad y tanto infecciones como neoplasias pueden manifestarse de esta manera.

NPS: Calcificación• Calcificación generalmente sugiere una etiología

benigna.

• Calcificación periférica, irregular y grosera puede sin

embargo, ocurrir en procesos malignos, como parte del

proceso (por necrosis o elaboración intrínseca) o

cuando el tumor engloba una calcificación prexistente.

82

NPS: Patrones de calcificación benignos• Difuso

• Lamelar

• Palomita de maiz

• Central

83

Granuloma + adenopatía hiliar calcificada

Hamartoma

84

Nódulo con calcificación: La alta densidad del nódulo no es muy obvia en la placa simple pero si muy aparente en la TC. Calcificación central, lamelada sugiere una lesión benigna.

85

A B

Nódulo calcificado: No se aprecia muy bien en la placa simple, pero si en la TC

86

El foco de calcificación en este nódulo, que resultó ser un carcinoma broncogénico, representa una calcificación preexistente, post-infecciosa, que fue englobada por la lesión tumoral en su crecimiento. Este tipo de calcificación no confiere benignidad al nódulo.

87 Ca. células grandes en Rx y TC (calcificaciones amorfas)

NPSCrecimiento

TIEMPO DE DUPLICACION

– < 30 días y > 465 días - BENIGNO

– Entre 30 y 465 días - MALIGNO

• Se considera que un nódulo ha doblado su volumen

cuando el diámetro se ha incrementado en 1.25 veces en

al menos dos dimensiones.

89

A B

C

Tiempo de duplicación de 60 días, sugestivo de malignidad. La TC muestra un nódulo lobulado que se biopsió: adenocarcinoma

Mayo 99 Julio 99

90

A B C

Abril 97 Junio 99

Nódulo sin cambios durante 2 años - granuloma calcificado benigno

91

Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años de separación muestran una lesión que no ha sufrido cambios en la región suprahiliar izquierda. La lesión resultó ser un granuloma.

1994 1999

NPSLesiones satélite

• La presencia de lesiones satélite

generalmente sugiere benignidad, aunque

ocasionalmente pueden aparecer en lesiones

malignas. Esto ocurre cuando el tumor surge

en el lecho de una infección prexistente,

antigua o reciente (adenoca. Bronquiolo-alveolar,

tumor de cicatriz).

93Tuberculosis: Nódulo cavitado con lesiones satélite en Rx y TC

94

Criterios que a utilizar para etiquetar una

lesión como benigna son: • Calcificación• No cambios de tamaño en 2 años

El resto de lesiones ha de clasificarse como

indeterminadas y necesitan seguimiento

especialmente con TC.

B E N IG N AC alc ificac ió n

B E N IG N AL es ió n exte rn a

B E N IG N ATiem p o d e d u p licac ió n favorab le

B E N IG N AC alc ificac ió n

N o rea lce

P A A F /B IO P S IAP E T

IN D E TE R M IN A D A

IN D E TE R M IN A D ATC

IN D E TE R M IN A D AR x

IN D E TE R M IN A D AE xam in ar a l p ac ien te

N P S

96

HamartomaNódulo completamente calcificado en el lóbulo inferior derecho.

97

Bola de hongosNPS en el lóbulo superior derecho causado por una bola de hongos en el interior de una cavidad

98

MAVNPS con una estructura curvilínes adyacente , densa de aspecto vascular en la RX lateral. La TC muestra la imagen típica de MAV con intensa captación de contraste.

99

Aspergillosis: Cavidad de bordes finos con una tumoración densa en su interior (A )

(B y C) Paciente inmunodeprimido con una lesión de 3 cm rodeada por un infiltrado (signo del halo), que a pesar del tto antifúngico desarrolló una cavitación.

100

Absceso. A: consolidación en campo medio, de contornos mal definido (neumonía). B: A las 2 semanas, destrucción pulmonar en el interior de la lesión, por abscesificación.

101

Aspergillus: nódulo cavitado de pared fina.

Ca de células escamosas: Cavitación excéntrica y Paredes gruesas

102

Neumonía redonda

Nódulos pulmonares múltiplesEtiologíaFRECUENTE

• Metástasis

• Granulomas

• Quistes hidatídicos

• Abscesos hematógenos

• Linfoma

• Infartos

MENOS FRECUENTES• Hamartomas

• Bullas infectadas

• Fístulas arteriovenosas

• Artritis reumatoide

• Granulomatosis Wegener

• Impactos mucoides

• Amiloidosis

• Leiomioma benigno metast

• Neumonía sarampionosa atípica

• Papilomatosis difusa

104

Nódulos pulmonares múltiples

Metástasis• La causa más frecuente

• Nódulos redondeados, de bordes bien definidos, periféricas, distintos tamaños. A veces cavitadas o calcificadas.

• Generalmente se detectan en la Rx, no siendo necesarias otras pruebas si se conoce un tumor 1º

• Si no hay tumor 1º conocido TC

105

Metástasis de ca laríngeo. Nódulos de diferentes tamaños, más abundantes en campos inferiores, algunos con cavitación.

106

Nódulos pulmonares múltiples

Características• Número: – escaso: hidatidosis, ciertas TBC, AR, micosis, silicosis,

hematomas, embolia séptica, leiomiomatosis)– elevado: metástasis (ca.pa.tiroides), TBC miliar,

neumoconiosis, sarcoidoss, amiloidosis difusa, neumonía varicelosa

• Tamaño y uniformidad:– nódulos muy pequeños ....uniformes: miliar,

sarcoidosis, algunas metást, silicosis simple.– Nódulos no uniformes....Procesos con diseminación

hematógena (emboliz periódic y recidiv de los vasos pulm): mtt, infartos, TEP séptica)

107

Granulomatosis de Wegener: Nódulos mal definidos en una mujer con tos, disnea, dolor torácico y hemoptisis

108

Nódulos cavitados

A y B: Quiste hidatídico

C: nódulos reumatoideos

109

NPM: Hemosiderosis

pulmonar secundaria:

nódulos escasos de

diferentes tamaños y de alta

densidad radiológica

(osificación pulmonar).

110

NPMTumor primario conocido

Sin tumor primario conocido

Alta prob. de Metástasis

Valorar semiología y otros datos

Nº escaso

Nº abundanteIndeterminados

Alta Prob. de Dx. específico benigno

Valorar resección

Stop

Tto. si procede Búsqueda de T. Primario

(PAAF, Bx)Control posterior

111

TEP séptico. A: Nódulos múltiples de predominio periférico y bordes mal definidos en un paciente drogadicto con fiebre alta y disnea sugestivos de infartos. B: A los 6 días evolucionan hasta la formación de lesiones nodulares, algunas cavitadas (abscesos hematógenos 2º a endocarditis por S. aureus)

112

Nódulos pulmonares múltiples

Características• Densidad: – Calcio: TBC, hemosiderosis, silicosis,

sarcoidosis, amiloidosis, neumonía varicelosa, mtt (tiroides)

• Definición:– bien definidos: mtt, hidatidosis, AR, varices...– Mal definidos: les. Isquémicas (infartos, TEP

séptica, Wegener), componente hco(mtt, hematomas), les. Inflamatorias (TBC, nocardiosis)

113

Nódulos pulmonares múltiples

Características• Cavitación:

– hidatidosis, TEP séptica, TBc, AR, micosis, hematomas, mtt (epidermoides de cabeza y cuello, sarcomas y metástasis tratadas)

• Distribución:

– superiores: mejor ventilación/perfusión: TBC, silicosis

– inferiores: disem hematógena mtt, hidatidosis, infartos, TEP séptica

Masas pulmonaresEtiología

FRECUENTE• Ca. broncogénico• Metástasis• Quiste hidatídico• Absceso agudo• Linfoma• Conglomerado silicótico

MENOS FRECUENTES• Ca bronqioloalveolar• Secuestro pulmonar• Mieloma• Sarcoma pulmonar• Hematoma• Infarto• Bulla infectada• Adenoma• Quiste broncogénico

ESPUREAS

• Derrame pleural

• Mesotelioma

• Masa de la pared torácica

115

Pseudomasas• Lesiones que simulan una masa intra-pulmonar:

– Pseudotumor: líquido loculado en una cisura debido a adherencias (márgenes bien definidos y densidad agua)/ repliegues diafragmáticos/unión gastroesofágica

SIGNO DE MOGUL

TIMOLIPOMA?

SIGNO CERVICOTORACICO

COARTACION DE LA AORTA?

DERRAEM PLEURAL TIPICO

DERRAME PLEURAL SUBPULMONAR

TIMOLIPOMA

HERNIAS DIAFRAGMATICA

DIVERTICULO ESOFAGICO

ACALASIA

NEUMOTORAX

NEUMOTORAX

EMPIEMA PLEURAL

EMPIEMA ENCAPSULADO

QUISTE PULMONAR?

BULA PULMONAR

TBC

CARCINOMA

NODULO PULMONAR SOLITARIO

MEDIASTINITIS?

EDEMA PULMONAR?

ANEURISMA DE AORTA