Toracocentesis
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TORACOCENTESIS Daniel Vargas La punción pleural puede ser diagnostica o terapéutica. Indicaciones de toracocentesis diagnóstica: Debe realizarse luego de sospechar un derrame pleural y confirmarlo radiográficamente, para determinar su naturaleza. Excepciones: Derrame muy pequeño o causa evidente, como en el derrame pleural secundario a Insuficiencia cardiaca. Sin embargo, se debe considerar toracocentesis en todo paciente con insuficiencia cardiaca con derrame de características atípicas: Derrame unilateral, en especial si es en el lado izquierdo. Bilateral, pero desproporcionado un lado respecto al otro. Evidencia de pleuresía o paciente febril. La silueta cardiaca normal en la Rx. de Tórax. Contraindicaciones: No existen contraindicaciones absolutas, cuando se considera que la información obtenida de la toracocentesis será esencial para el diagnóstico y manejo. Contraindicaciones relativas: Anticoagulación (PT o TTPA > al doble de lo normal, recuento de PQT < 25.000 o Creatinina > 6mg/dl). Volumen pleural pequeño (< 1 cm entre la línea del liquido pleural a la pared torácica en Rx decúbito). Ventilación mecánica: Los paciente en VM con PEEP no tienen un mayor riesgo de neumotórax. Infección de la piel en el lugar de punción. Técnica: El sitio de punción es critico para un resultado exitoso; en el examen físico se determina el sitio de punción, 1 a 2 espacios por debajo de la matidez. Si el derrame no está tabicado, se elige la región dorsal, en el punto medio entre la columna vertebral y la línea axilar posterior. La aguja se inserta sobre el borde superior de la costilla para no dañar del paquete vasculo-nervioso del borde inferior de la costilla (especialmente en ancianos, que tienen arterias intercostales tortuosas). Si el derrame es pequeño o está tabicado se usa la guía ecográfica. El sitio de punción debe de limpiarse con solución antiséptica, se infiltra la piel, periostio y pleura parietal con lidocaina al 1%; luego de aspirar el derrame con la jeringa de lidocaina (aguja 25), se retira y se inserta una jeringa de 50cc (aguja 22). La toracocentesis “en blanco” puede deberse a ausencia de líquido, posición incorrecta de la aguja o aguja muy corta. Si no sale aire o sale sangre escasa, la aguja puede haberse insertado muy abajo o ser muy corta para penetrar el espacio pleural en un paciente obeso. La solución es revisar la técnica. Si hay salida de aire implica que el pulmón ha sido puncionado debido a una inserción muy profunda o por sobre el derrame. La Rx de tórax de rutina luego de la toracocentesis no esta indicada en pacientes sin factores de riesgo.
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TORACOCENTESISDaniel Vargas
La punción pleural puede ser diagnostica o terapéutica.Indicaciones de toracocentesis diagnóstica: Debe realizarse luego de sospechar un derrame pleural y confirmarlo radiográficamente, para determinar su naturaleza. Excepciones: Derrame muy pequeño o causa evidente, como en el derrame pleural secundario a Insuficiencia cardiaca. Sin embargo, se debe considerar toracocentesis en todo paciente con insuficiencia cardiaca con derrame de características atípicas: Derrame unilateral, en especial si es en el lado izquierdo. Bilateral, pero desproporcionado un lado respecto al otro. Evidencia de pleuresía o paciente febril. La silueta cardiaca normal en la Rx. de Tórax.
Contraindicaciones: No existen contraindicaciones absolutas, cuando se considera que la información obtenida de la toracocentesis será esencial para el diagnóstico y manejo. Contraindicaciones relativas: Anticoagulación (PT o TTPA > al doble de lo normal, recuento de PQT < 25.000 o Creatinina > 6mg/dl). Volumen pleural pequeño (< 1 cm entre la línea del liquido pleural a la pared torácica en Rx decúbito). Ventilación mecánica: Los paciente en VM con PEEP no tienen un mayor riesgo de neumotórax. Infección de la piel en el lugar de punción.
Técnica: El sitio de punción es critico para un resultado exitoso; en el examen físico se determina el sitio de punción, 1 a 2 espacios por debajo de la matidez. Si el derrame no está tabicado, se elige la región dorsal, en el punto medio entre la columna vertebral y la línea axilar posterior. La aguja se inserta sobre el borde superior de la costilla para no dañar del paquete vasculo-nervioso del borde inferior de la costilla (especialmente en ancianos, que tienen arterias intercostales tortuosas). Si el derrame es pequeño o está tabicado se usa la guía ecográfica. El sitio de punción debe de limpiarse con solución antiséptica, se infiltra la piel, periostio y pleura parietal con lidocaina al 1%; luego de aspirar el derrame con la jeringa de lidocaina (aguja 25), se retira y se inserta una jeringa de 50cc (aguja 22).La toracocentesis “en blanco” puede deberse a ausencia de líquido, posición incorrecta de la aguja o aguja muy corta. Si no sale aire o sale sangre escasa, la aguja puede haberse insertado muy abajo o ser muy corta para penetrar el espacio pleural en un paciente obeso. La solución es revisar la técnica. Si hay salida de aire implica que el pulmón ha sido puncionado debido a una inserción muy profunda o por sobre el derrame.La Rx de tórax de rutina luego de la toracocentesis no esta indicada en pacientes sin factores de riesgo.
Complicaciones: Dolor en el sitio de punción, sangramiento (hematoma, hemotórax, o hemoperitoneo), neumotórax, empiema, infección de partes blandas, punción hepática o del bazo, reacción vasovagal, siembra tumoral en el tracto de la aguja, reacciones adversas a la lidocaína o la solución antisépticas. La complicación clínicamente importante más común es el neumotórax cuya frecuenta en la mayoría de los estudios es < 12%, aunque en estudios prospectivos puede ser de hasta un 30%. Generalmente es pequeño y solo requiere observación, si es mayor, progresivo o sintomático, puede requerir drenaje pleural. La punción del hígado o del bazo puede ocurrir cuando el paciente no esta correctamente ubicado y las vísceras ascienden, evolucionan bien si la punción fue con aguja pequeña y el paciente no está anticoagulado. El reflejo vagal con bradicardia e hipotensión grave se puede evitar premedicando atropina y una buena anestesia pleural.La frecuencia de las complicaciones es inversamente proporcional a la experiencia del operador, por lo que es conveniente realizar un entrenamiento supervisado antes de realizarlo.
Toracocentesis Terapéutica: La toracocentesis evacuadota o terapéutica busca aliviar la disnea disminuyendo el volumen del derrame. Se introduce un catéter plástico a través de la aguja, con lo que se evita el riesgo de lacerar el pulmón; no debe evacuarse más de 1000 cc, salvo que se mida simultáneamente la presión intratorácica y se controle que esta no baje de -20 mmH2O. Si la disminución es mayor, puede producirse un edema pulmonar por disminución excesiva de la presión pulmonar pericapilar (edema ex-vacuo). En el derrame secundario a ascitis, debe tenerse presente que se puede estar evacuando simultáneamente el abdomen con el peligro de hipovolemia e hipoproteinemia si se saca demasiado liquido.
Después de la evacuación de un derrame la PaO2 puede disminuir hasta en 20mmHg, posiblemente por edema alveolar subclínico o por recuperación más rápida de la perfusión que de la ventilación.En los derrames pleurales en que es necesario mantener la pleura libre de liquido (empiema, hemotórax, quilotórax, neoplásicos de rápida reproducción) se deja colocada una sonda cuyo extremo externo debe conectarse a una trampa de agua que impida la entrada de aire.
Bibliografía- Libro de Enfermedades Respiratorias. Capitulo 49: Derrame pleural. Cruz- MENA.- - Up to Date. Versión 15.2. Diagnostic Thoracentesis
