Tomografía de emisión de positrones : PET

Dra. Pamela Humeres ApráMedicina Nuclear

CLINICA SANTA MARIA

PUNTOS

-INDICACIONES MAS IMPORTANTES-TÉCNICA-NPS-CPCNP-LINFOMA

• Introducido a fines de 70, se hizo conocido en los 80 y ha adquirido gran relevancia, especialmente en los últimos años en los países en desarrollo

• Actualmente, el impacto clínico del PET (PET-CT) con 18F-FDG, especialmente en ONCOLOGIA:

1. Etapificación- reetapificación: efectivo2. Evaluación terapia: efectivo3. Evaluación recurrencias o mtt: efectivo4 Planificación tratamiento: probablemente efectivo5. Evaluación pronóstica: probablemente efectivo6. Diagnóstico diferencial maligno-benigno: probablemente efectivo7. Screening : posiblemente útil

Y.Sasaki IPET 2007

IMPACTO DEL PET

INDICACIONES PET

Hospital Militar año 2012: 4410 pacientes)- 96.5 % oncológico- 1.9 % neurológico- 0.3 % cardíaco- 1.3 OTROS

EXPERIENCIA NACIONAL HOSMIL 4410 estudios PET desde marzo 2003 a marzo 2012. Indicacion oncologica > 96%

FDG Y TUMORES

• La mayoría de los tumores con mayor grado de actividad e invasivos tienen avidez por la 18F-deoxiglucosa (FDG).

• Los tumores poco agresivos en general , no son adecuados para ser evaluados con FDG (prostático, linfomas de bajo grado o tumores testiculares diferenciados)

• En términos generales, en tumores metabólicamente activos la sensibilidad y especificidad es alrededor o sobre 90%.

DISTRIBUCION NORMAL FDG-F18

POSITRON EMISION TOMOGRAPHYDETECCION DE POSITRONES:Se basa en pesquisar los rayos gamma opuestos de alta energía (511 KeV) producidos al interactuar con electrones de carga negativa

Anillo de cristales

EVENTOS DE ANIQUILACIÓN

511KeV

MECANISMO CAPTACION F18- FDG

glucosa

FDG

Glucosa Glucosa-6 PHexoquinasa

Glucosa-6 -asa

FDG FDG-P

Hexoquinasa

Glucosa-6-asa

Glut

Glut

Molécula de F18-FDG

PET- FDG en ONCOLOGÍACambio conducta en 30% pacientes (SHAPIRO, FINES 90)

logra mejoría de relación costo-beneficioevita cirugías innecesarias en los casos muy avanzados

optimiza selección de terapias de alto costoPET VRS CT En promedio:14% mejor sensibilidad 18% mayor especificidad11% mejor VPP10% mayor VPN15% más exactitud

Ahorro promedio US $1500 por paciente

Clinical Condition Effective Date Coverage

Solitary Pulmonary Nodules (SPNs)

January 1, 1998 Characterization

Lung Cancer (Non Small Cell) January 1, 1998 Initial staging

Lung Cancer (Non Small Cell) July 1, 2001 Diagnosis, staging and restaging

Esophageal Cancer July 1, 2001 Diagnosis, staging and restaging

Colorectal Cancer July 1, 1999Determining location of tumors if rising CEA level suggests recurrence

Colorectal Cancer July 1, 2001 Diagnosis, staging and restaging

Lymphoma July 1, 1999Staging and restaging only when used as an alternative to Gallium scan

Lymphoma July 1, 2001 Diagnosis, staging and restaging

Melanoma July 1, 1999Evaluating recurrence prior to surgery as an alternative to a Gallium scan

Melanoma July 1, 2001Diagnosis, staging and restaging; Non-covered for evaluating regional nodes

Breast Cancer October 1, 2002

As an adjunct to standard imaging modalities for staging patients with distant metastasis or restaging patients with locoregional recurrence or metastasis; as an adjunct to standard imaging modalities for monitoring tumor response to treatment for women with locally advanced and metastatic breast cancer when a change in therapy is anticipated.

Head and Neck Cancers (excluding CNS and thyroid)

July 1, 2001 Diagnosis, staging and restaging

•Myocardial Viability•July 1, 2001 toSeptember 30, 2002

•Covered only following inconclusive SPECT

•Myocardial Viability •October 1, 2001

•Primary or initial diagnosis, or following an inconclusive SPECT prior to revascularization. SPECT may not be used following an inconclusive PET scan

•Refractory Seizures •July 1, 2001 •Covered for pre-surgical evaluation only

•Perfusion of the heart using Rubidium 82* tracer

•March 14, 1995•Covered for noninvasive imaging of the perfusion of the heart

PET-18-FDG en Oncología

• Captación moderada/alta en cánceres:– Pulmonar - Cuello Uterino– Colorrectal - Ovárico– Esófago - Mama– Estómago - Melanoma – Cabeza y Cuello - Mayoría de Linfomas

• Captación variable en cánceres:– Tiroides - Vesical– Testicular - Hepatocelular– Renal - Sarcomas– Tumores neuroendocrinos -Próstata

• Procesos benignos que consumen más glucosa son principal causa de falsos positivos:

- células inflamatorias, - médula ósea hiperplástica,

- células tímicas.

Efectividad clínica del PET en cánceres seleccionados

La mayor evidencia de la efectividad clínica para PET-FDG:

• CARACTERIZACION NPS • Cáncer pulmonar células no pequeñas• Linfoma (Hodgkin Y NH)• Cáncer colo-rectal

Facey, K; Health Technol Assess. 2007 Oct

NPSNPS: lesión pulmonar intraparenquimatosa, < 3 cm, sin atelectasias o

adenopatías. • 1/500 Rx tórax: NP (90% hallazgo incidental).• 1/3 NP en pacientes > 35 años: maligno• > 50% NP indet resecados: benignos

Causas: múltiples, inflam/infecciosas a malignas

Manejo convencional: • Rx tórax: hallazgo; Rx digital• TC : tamaño, bordes (espiculados), localización (LS), densidad (sin

calcificación); estabilidad en 2 años (doble tamaño en 30-400 días); 2/3 NP son indeterminados

• FBC y Bp: útil nódulos centrales • Bp TT: Sensibilidad 95% con muestra adecuada

(localización y tamaño NP, experiencia operador)Complicaciones: pneumotórax, especialmente en pac con EPOC.

• VTC / Cirugía

PET: Recomendaciones NPSProbabilidad:• Baja: control con TC cada 3 m

el 1° año, cada 6 m dp.• Alta: cirugía• Intermedia: TC, PET, FBC,

Biopsia TT

• Nódulos indeterminados en TC : PET– PET (-): seguim con TC cada

3 m– PET (+): cirugía / VTC

(Ost, N Engl J Med junio 2003)

(Bunyaviroch; J Nucl Med marzo 2006)

Diagnóstico de NPS con PET-FDG

• Meta-análisis Gould (n:1474) ( JAMA 2001):

- S: 97 % , E: 78 % en NP > 1 cm, Exactitud dg: 91,2 % - Falsos (+): infecciones, enf.granulomatosa (TBC, histoplasmosis).

- Falsos (-): < 1cm, ca bronquioalveolar, carcinoide, neoplasias mucinosas

- >14% pac con enf. tumoral extratoráxicaYi, J Nucl Med 2006; 47:443-450

119 NP (79 malignos)

CT

S 96%

S 81%

E 88%

E 93 %

Acc 93% (SUV >2,5)- Acc 85%

Uso PET/CT en primera línea

JEONG YJ AJR 2007;188:57-68

REVISION -más sensible que CT- elección en NP indeterminados en CT

JEONG YJRADIOLOGY 2008 May-Jun;50(3):183-95.

REVISION CT PUEDE SER USADO EN LA ETAPA INICIAL PERO PET ES MAS SENSIBLE EN NPS INDETERMINADOS

CANCER 2008 Dec 1;113(11):3213-21.

REVISION(NPS EN PCTES CON CA)

FDG ES ALTAMENTE SEGURO EN NPS EN PCTES CON CA = POBLACION GRAL. FDG (-) BENIGNIDAD

Centro PET Hosmil

Paciente de 29 años, fumadorTC: NP LII de 2,4 cmPET: negativoCx: benigno

FDG: Foco hipermetabólico enlóbulo superior del pulmónizquierdo (confirmación histológica:adenocarcinoma).

Focos metastásicos supraclavicularderecho así como uno pulmonarderecho, no vistos en TC.

CENTRO PET HOSMIL

Paciente con NPS del LSI sospechoso de malignidad.

Caso MTD, fem, 56a

PET-FDG: focohipermetabólicoen relación a NP, sin otras localizaciones

Cx: CPCNP

Pac masc 56 añosFumadorTC: NP LSD 1,5 cm

PET-FDG en Cáncer pulmonar de células no pequeñas

INDICACIONES:- etapificación, - reetapificación/ pesquisa de recurrencia

- evaluación de terapia: * reetapificación después de QT neoadyuvante* evaluación respuesta a QT-RT (precoz-final)

- planificación de RT

ETAPIFICACION CPCNP con PETGould, meta-análisis 2000 pacientes (JAMA 2001):• Evaluación del mediastino: - PET : S 85% E 90%,

- TC : S 61% E 79%, • gg aum de tamaño según TC: PET > S, < EMeta-análisis de Ho Shon (Semin Nucl Med 2002):• Mediastino: PET cambio etapa : 16 % (up 7%, down 9%)• Extratoráxico: - PET (+) : 94,2 % (sólo PET (+) : 48,4 %)

Falsos (-) en mediastino : gg 1 – 7,5 mm con micromttAntoch (Radiology 2003): ANTOCH JAMA 2003 Dec 24;290(24):3199-206. ( SUPERIOR AL

MRI)• T: Acc PET/CT 94% PET o CT solo 75%• N: Acc PET/CT 93% PET 89% TC 63%• M: PET/CT superiorValor adicional PET/CT respecto PET o TC solo (alt: correlación visual)

(De Wever, Eur Radiol 2006)

ETAPIFICACION CPCNP con PET

• Etapificación de Ca pulmonar etapa III con PET: - influencia significativa del resultado de RT-QT neoadyuvante y posterior Cx - identifica pacientes para tto curativo.

(Eschmann SM, Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007, Lung Cancer 2007)

Reetapificación CPCNP con PET

PET: - reetapificación de QT neoadyuvante - resp precoz a tto (1-3 sem post 1º ciclo QT)

- reetapif al completar ttoDetección de recurrencias• CT: alteraciones anatómicas post-tto (cicatrices, distorsión arq broncovasc, engros pleural, derrame,

fibrosis mediastino) • RT: alt nodulares o tipo masa que simulan recurrencia. Imp: Diferenciación de cicatriz con tumor

viable. PET: S 98-100%; E 62-92% (coexistencia cbs inflam)• Patrón FDG: - difuso en sitio RT

- focal fuera campo RT, con mín cbs en TC (Bruzzi, J Thorac Imaging 2006)

CENTRO PET HOSMIL

• Paciente masc de 78 años con masa pulmonar en LM derecho.

• FBC: adenoca• ETAPIFIcación:• PET: focos

hipermetabólicos en pulmón derecho, mediastino, supra e infraclavicular derechos y SSRR derecha.

Caso CBD

CENTRO PET HOSMIL

Paciente con cáncer pulmonar indiferenciado, diseminado

Pet en Linfoma

• ETAPIFICACION• CONTROL DE

TRATAMIENTO PRECOZ

• PRONOSTICO• REETAPIFICACION

PET en Linfoma : Etapificación

Cheson B, J Clin Oncol 2011; 29:1844-1854

• Sensibilidad: – PET: 92-100%– CT : 77-91 %

• Especificidad: – PET: 99.3-100%– CT : 86-100%

• Precisión Diagnóstica: ≥ 15 % mayor que técnicas convencionales.

PET en Etapificación Linfoma

Cheson B, J Clin Oncol 2011; 29:1844-1854

Cambio a estadío mayor: – 1% - 40.9% – Especialmente útil en enf. extranodal

Cambio a estadío menor: 1 – 15%Cambio conducta terapéutica:

1-45 %

Estudio basal para posterior control de tratamiento

Especial utilidad en pacientes con estadíos I o II, en los que se evalúa posible RT

H, 26 aLH etapa III B

PET etapificación: actividad hipermetabólica en linfonodos supra e infradiafragmáticos, con compromiso esplénico

PET control QT: adecuada respuesta a tratamiento

PET en Etapificación Linfoma• Sensibilidad según histología:

– EH y LNH de grado alto e intermedio: ~ 100% – LNH de bajo grado: 40-70%

• Especificidad según histología: – LH, LDCGB, LF (interm/alto) y MCL: ~ 98-100%

• Rol PET/CT en histologías indolentes: limitado.– leucemia linfocítica crónica, leucemia linfocítica pequeña, linfoma zona marginal, esp extranodal: baja avidez por FDG- LNH cels T: captación heterogénea

Elstrom R et al. Blood 2003;101 (10): 3875-6 Tsukamoto N et al. Cancer 2007;110:652-659

Cheson B, J Clin Oncol 2011; 29:1844-1854

PET-LINFOMA y control precoz tratamiento

Valor pronostico de PET interino luego de 2-3 ciclos QT en LH

PET luego de 2-3 ciclos QT predice SLP en LNH alto grado

Etapificación y Control de Terapia.

Hombre de 41 años LH

FDG basal: gran masa hipermetabólica mediastínica y 2 pequeños focos sobre masa y axilar derecho, inespecíficos.

FDG 4 m post QT: respuesta completa.

PET para Reetapificación Linfoma

Cheson B, J Clin Oncol 2011; 29:1844-1854

Fem 14 años, Linfoma de Hodgkin dg nov 2007 QT hasta abril 08, con masa residual mediastínica en TC. PET-FDG : negativo

CONTROL DE TRATAMIENTO: Masa residual: 20-60% de pacientes (hasta 70% en EH)

A PARTIR DEL 2011, EN CHILE EXISTE REEMBOLSO PARA EL PET-CT.

05- 01-135 PET CUERPO ENTERO POR UN VALOR UNICO QUE INCLUYE CT , MEDIO DE CONTRASTE Y RADIOFARMACO .

DISPONIBLIDAD : PET-FDG 18 GALIO -68 –OCTREOTIDE ( CARCINOIDES Y NEUROENDOCRINOS) F-18 ( C.OSEO) ( C11 CHOLINE )

RECOMENDACIÓN AUGE

Indicaciones de PET/CT en linfoma. PET/CT, está recomendado (no obligatorio), en:

• Etapificación: - LNH de células grandes B (LDCGB) - linfoma de Hodgkin (LH)- En linfoma folicular, linfoma del manto y otros tipos histológicosestá recomendado cuando el objetivo de tratamiento es la remisión completa.

• Evaluación de respuesta después del tratamiento:- LDCGB y LH, especialmente pacientes con masa residual > 2 cm diámetro mayor, en mediastino o abdomen, por capacidad de distinguir viabilidad tumoral de necrosis o fibrosis.

El PET positivo debe confirmarse con biopsia por FPGrado de Recomendación B).

Medicare Coverage Indications: PET scans have been approved for reimbursement under Medicare for the following:C = covered – Not eligible for entry in the NOPR NC = non-covered nationally – Not eligible for entry in the NOPR NOPR = covered only with entry in the NOPR (National Oncologic PET Registry)

ClinicalTrials.gov Identifier NCT00868582 Version: February 18, 2010

Indications Initial Treatment

Strategy Subsequent Treatment

Strategy

(formerly Diagnosis and Initial Staging)

(includes Treatment Monitoring,

Restaging and Detection of Suspected

Recurrence)

Lip, Oral Cavity, and Pharynx (140-149) C C

Esophagus (150) C C Stomach (151) C NOPR Small Intestine (152) (for carcinoid, see Neuroendocrine tumor below) C NOPR

Colon (153) and Rectum (154) C C Anus (154) (Considered distinct from rectum; see footnote 1) C NOPR (1)

Liver and intrahepatic bile ducts (155) C NOPR

Gallbladder & extrahepatic bile ducts (156) C NOPR

Pancreas (157) C NOPR Retroperitoneum and peritoneum (158) C NOPR

Nasal cavity, ear, and sinuses (160) C C Larynx (161) C C Lung, non-small cell (162) C C Lung, small cell (162) C NOPR Pleura (163) C NOPR Thymus, heart, mediastinum (164) C NOPR Bone/cartilage (170) C NOPR Connective/other soft tissue (171) C NOPR Melanoma (172) (Nasopharyngeal, ocular and vulvar/vaginal melanomas are coded based on those anatomic locations; PET not covered for regional nodal staging – see footnote 2)

C / NC (2) C

Non-melanoma skin (173) C NOPR

Female breast (174) (PET not covered for diagnosis of breast masses or for axillary nodal staging – see footnotes 2 and 3)

C / NC (2,3) C

Male breast (175) (PET not covered for diagnosis of breast masses or for axillary nodal staging – see footnotes 2 and 3)

C / NC (2,3) C

Kaposi's sarcoma (176) C NOPR Uterus, unspecified (179) C NOPR Cervix (180) (PET not covered for diagnosis of cervical cancer – see footnote 4)

C / NC (4) C

Placenta (181) C NOPR Uterus, body (182) C NOPR Ovary (183.0) C C Uterine adnexa (183.2-183.9) C NOPR Other and unspecified female genitalia (184) C NOPR

Prostate (185) NC NOPR Testis (186) C NOPR Penis and other male genitalia (187) C NOPR Bladder (188) C NOPR Kidney and other urinary tract (189) C NOPR Eye (190) C NOPR Primary Brain (191) C NOPR Other and unspecified nervous system (192) C NOPR

Thyroid (193) (Covered for subsequent treatment strategy only if specific requirements met – see footnote 5; otherwise NOPR)

C C /

NOPR (5)

Other endocrine glands and related structures (194) C NOPR

Metastatic cancer / unknown primary origin (196-199) C NOPR

Lymphoma (200-202) C C Myeloma (203) C C

Leukemia (204-208) NOPR NOPR

Neuroendocrine tumor (209) C NOPR All other solid tumors C NOPR All Other cancers not listed herein NOPR NOPR

Muchas gracias!!

MEDICARE:Diagnóstico, etapificación, reetapificación en 9 tumores:-Caract NPS-Ca pulmonar cels no pequeñas-Ca mama-Ca cabeza y cuello (incluido tiroides)-Ca colorrectal-Ca cervicouterino-Ca esofágico-Melanoma-Linfoma LNH-LH

REEMBOLSOS EN SISTEMAS DE SALUD

Maldonado, Clin Transl Oncol (2007)

Larson, JCO 2008

Study Year No. of Cases

Accuracy (%)

Sensitivity (%)

Specificity (%)

Lowe et al. [11]

1998 89 91 (81/89) 92 (55/60) 90 (26/29)

Yi et al. [37]

2006 119 93 (111/119)

96 (76/79) 88 (35/40)

Gupta et al. [38]

1996 61 92 (56/61) 93 (42/45) 88 (14/16)

Lee et al. [39]

2001 71 83 (59/71) 88 (38/43) 75 (21/28)

Dewan et al. [40]

1993 30 90 (27/30) 95 (19/20) 80 (8/10)

Herder et al. [41]

2004 36 83 (30/36) 93 (13/14) 77 (17/22)

Halley et al. [42]

2005 28 86 (24/28) 94 (17/18) 70 (7/10)

Solitary Pulmonary Nodules: Detection, Characterization, and Guidance for Further Diagnostic Workup and Treatment

Reported Results of 18F-FDG PET in the Diagnosis of Solitary Pulmonary Nodules