To get a $25 gift card: 1. 2. · • La tarjeta de regalo se enviará a la dirección que se...
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Member name: Member ID number: Member date of birth: Member address: City/State/ZIP: Member email: Delivery date: Date of postpartum visit: Doctor signature: Doctor printed name: Doctor office stamp Nombre del miembro: Fecha de nacimiento del miembro: Número de identificación del miembro: Dirección del miembro: Ciudad/estado/código postal: Correo electrónico del miembro: Fecha de parto: Fecha de visita posparto: Nombre del médico (en letra de imprenta): Firma del médico: Sello del consultorio del médico: To get a $25 gift card: The entire return postcard needs to be filled in to get the gift card reward. Cómo obtener una tarjeta de regalo de $25: Se debe completar la postal en su totalidad para obtener la tarjeta de regalo. 1. Please complete the checkup in your first trimester or within 42 days of joining our plan. 2. Your doctor must complete the entire card with printed name, signature, title and phone number. A medical office stamp must be included. 3. Cut on dotted line. Fold and tape the card and put it in the mail. No stamp is needed. 1. Complete el examen médico en su primer trimestre o dentro de los 42 días posteriores a la inscripción en nuestro plan. 2. El médico debe completar toda la tarjeta con el nombre en letra de imprenta, la firma, el cargo y el número de teléfono. Debe incluirse el sello del consultorio del médico. 3. Corte siguiendo la línea de puntos. Doble y pegue la tarjeta, y envíela por correo. No necesita franqueo. • The service must be completed within the required time frame. • The member must be active status at the time the service is completed to qualify. • The gift card will be sent to the address provided on the form. • The member is eligible for only one reward per incentive offer. • El servicio debe completarse dentro del plazo requerido. • El miembro debe ser un miembro activo en el momento en el que se completa el servicio para poder reunir los requisitos. • La tarjeta de regalo se enviará a la dirección que se proporcionó en el formulario. • El miembro es elegible para una sola recompensa por oferta de incentivo. ❑ Checkup completed in first trimester. ❑ Checkup completed within 42 days of joining BCBSTX plan. ❑ Please check if this is a high-risk pregnancy and if the member may benefit from a prenatal management program. ❑ Please check if the member would like help to quit smoking. Member will get a quit kit. ❑ Examen médico completado en el primer trimestre. ❑ Examen médico completado dentro de los 42 días posteriores a la inscripción en el plan de BCBSTX. ❑ Marque si es un embarazo de alto riesgo y si el miembro podría beneficiarse al acceder a un programa de cuidado prenatal. ❑ Marque si el miembro desea ayuda para dejar de fumar. El miembro recibirá un kit para dejar de fumar.
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Member name:
Member ID number: Member date of birth:
Member address:
City/State/ZIP: Member email:
Delivery date: Date of postpartum visit:
Doctor signature: Doctor printed name:
Doctor office stamp
Nombre del miembro:
Fecha de nacimiento del miembro: Número de identificación del miembro:
Dirección del miembro:
Ciudad/estado/código postal: Correo electrónico del miembro:
Fecha de parto: Fecha de visita posparto:
Nombre del médico (en letra de imprenta): Firma del médico:
Sello del consultorio del médico:
To get a $25 gift card:The entire return postcard needs to be filled in to get the gift card reward.
Cómo obtener una tarjeta de regalo de $25:Se debe completar la postal en su totalidad para obtener la tarjeta de regalo.
1. Please complete the checkup in your first trimester or within 42 days of joining our plan.
2. Your doctor must complete the entire card with printed name, signature, title and phone number. A medical office stamp must be included.
3. Cut on dotted line. Fold and tape the card and put it in the mail. No stamp is needed.
1. Complete el examen médico en su primer trimestre o dentro de los 42 días posteriores a la inscripción en nuestro plan.
2. El médico debe completar toda la tarjeta con el nombre en letra de imprenta, la firma, el cargo y el número de teléfono. Debe incluirse el sello del consultorio del médico.
3. Corte siguiendo la línea de puntos. Doble y pegue la tarjeta, y envíela por correo. No necesita franqueo.
• The service must be completed within the required time frame.
• The member must be active status at the time the service is completed to qualify.
• The gift card will be sent to the address provided on the form.
• The member is eligible for only one reward per incentive offer.
• El servicio debe completarse dentro del plazo requerido.
• El miembro debe ser un miembro activo en el momento en el que se completa el servicio para poder reunir los requisitos.
• La tarjeta de regalo se enviará a la dirección que se proporcionó en el formulario.
• El miembro es elegible para una sola recompensa por oferta de incentivo.
❑ Checkup completed in first trimester. ❑ Checkup completed within 42 days of joining BCBSTX plan.
❑ Please check if this is a high-risk pregnancy and if the member may benefit from a prenatal management program.
❑ Please check if the member would like help to quit smoking. Member will get a quit kit.
❑ Examen médico completado en el primer trimestre.
❑ Examen médico completado dentro de los 42 días posteriores a la inscripción en el plan de BCBSTX.
❑ Marque si es un embarazo de alto riesgo y si el miembro podría beneficiarse al acceder a un programa de cuidado prenatal.
❑ Marque si el miembro desea ayuda para dejar de fumar. El miembro recibirá un kit para dejar de fumar.
The gift of good health
Regálese buena salud
Give yourself a gift for good
pregnancy health
Regálese una buena salud durante el embarazo
PO Box 201166Austin, TX 78720-9919
PWM-6032-15
A reward for seeing your doctor!We’re glad you’ve joined our health plan. Seeing your doctor is so important, especially if you’re pregnant. If you are expecting, we’d like to help you out with a $25 gift card – just for seeing your doctor for a prenatal checkup. Call it the gift card of good pregnancy health.
Here is all you have to do to get your gift card:1. See your doctor for a pregnancy checkup.
2. Have this checkup within 42 days of joining our health plan.
3. Give the attached postcard to your doctor to fill in and sign.
4. Let your doctor know if you would like help to quit smoking. You will get a quit kit.
5. Mail the card to us. We will send the reward to the address listed on the return card.
¡Una recompensa por ver al médico!Nos agrada que se haya inscrito en nuestro plan de salud. Ver al médico es muy importante, especialmente si está embarazada. Si espera un bebé, nos gustaría ayudarla con una tarjeta de regalo de $25. Para obtenerla, solo tiene que visitar al médico para hacerse un examen médico prenatal. Llámela “la tarjeta de regalo de la buena salud durante el embarazo”.
Para obtener esta tarjeta:
1. Visite a su médico para que le haga un examen médico del embarazo.
2. Realícese este examen médico dentro de los 42 días posteriores a la inscripción en nuestro plan de salud.
3. Dé la tarjeta adjunta al médico para que la llene y la firme.
4. Infórmele a su médico si desea recibir ayuda para dejar de fumar. Recibirá un kit para dejar de fumar.
5. Envíenos la tarjeta. Le enviaremos la recompensa a la dirección que figura en la tarjeta.
Other rewards are available.Watch your mail for more offers for completing your well-baby visits. Completing these visits can earn you points to receive a free car seat from Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX). If you have questions call the Customer Service at 1-888-657-6061. If you have speech or hearing loss call the TTY line at 7-1-1.
Hay otras recompensas.Esté atenta porque en su correo puede recibir más ofertas por completar las visitas de bebés sanos. Al completar estas visitas puede ganar puntos para recibir una silla para automóviles gratis de parte de Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX). Si tiene preguntas, llame al Servicio al Cliente al 1-888-657-6061. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, llame a la línea TTY, 7-1-1.
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PRENATAL INCENTIVE #7
Blue Cross and Blue Shield of Texas, a Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association
Blue Cross and Blue Shield of Texas, una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
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The gift of good healthRegálese buena salud
PRENATAL INCENTIVE #7
Fold along dotted line Doble por la línea punteada
