Las hemorragias pulpares debidas a un traumatismo es una de las causas ms frecuentes de discoloracin dental.

El mal diseo de la apertura cameral, cameral que impide llegar hasta los cuernos pulpares, quedando restos de tejido pulpar necrtico intracameral causante del cambio de color.

Las hemorragias que se producen durante el tratamiento de conductos y los restos necrticos en la cmara pulpar, pueden dar lugar a discoloraciones similares a las ocasionadas por los traumatismos.

Los materiales dentales como la amalgama de plata o los propios cementos selladores de conductos radiculares que liberan plata, pueden dar lugar a discoloraciones dentales.

La caries dental puede ocasionar cambio de color, debido a los productos de degradacin del metabolismo bacteriano.

El uso de resinas compuestas sin una tcnica de grabado cido adecuada, adecuada provoca, por lo general, una filtracin marginal con eventual tincin interna de la corona.

Limpieza de la cmara pulpar de todo tipo de tejido necrtico y agentes decolorantes. decolorantes. La dentina se prepara para facilitar la penetracin del material de blanqueamiento con un fresado superficial y grabado con cido fosfrico, para finalmente limpiarla con cloroformo o acetona.

El agente blanqueador se coloca en la cmara pulpar. pulpar. Existen dos procedimientos y la eleccin depender de la cantidad de decoloracin y del paciente en particular

El agente blanqueador se retira y el diente blanqueado se restaura con una restauracin esttica.

En trminos generales el tratamiento tiene tres partes:

PERXIDO DE HIDRGENO

PERXIDO DE CARBAMIDA

PERBORATO DE SODIO

El tratamiento , sin ninguna anomala que pueda traer riesgo de reabsorcin radicular u otra consecuencia perjudicial.

La tcnica de blanqueamiento dental intracoronal esta contraindicada en casos en los que existe:

Estos casos pueden no responder al blanqueamiento, siendo necesario elaborar carillas o coronas estticas.

Es una antigua tcnica de blanqueamiento que durante aos fue propuesta por diversos autores como la mejor. Consiste en que, una vez colocado intracameralmente el H2O2, le aplicamos calor con un instrumento caliente, actuando dicha fuente calrica como un catalizador de la reaccin de blanqueamiento, pues se produce un mayor cinetismo molecular, que genera una mayor liberacin de radicales libres. El protocolo de esta tcnica es similar al anterior, con la diferencia esencial de que emplea calor y la sustancia empleada es slo H2O2 del 30-35%. Las sesiones requeridas son varias y el tiempo de aplicacin de calor es de 20-30 minutos y, se ha citado su empleo en combinacin con la tcnica de blanqueamiento ambulatorio.

1. Diagnstico y planificacin

2. Registro del color7. Acceso al conducto radicular

3. Proteccin Gingival

4. Aislamiento del campo operatorio

8. AcondicionaAcondicionamieto cido

6. Acceso coronal11. Aplicacin del producto blanqueador inmediato

5. Profilaxis

9. Sellado cervical o tapn cervical 16. Aplicacin tpica de flor gel neutro

10. Acondicionamiento cido de la corona dental

12. FotoactiFotoactivacin13. RestauRestauracin provisional

15. Pulimento dental

14. Ajuste oclusal

Tanto el diagnstico como la planificacin del tratamiento de los dientes sin vitalidad pulpar debern ser minuciosos, se debe obtener el histrico de los dientes, el tiempo del tratamiento endodntico, el historico de trauma, el tiempo de oscurecimiento y tambin es importante saber si el diente ya fue sometido a tratamiento blanqueador. La evaluacin periapical, periodontal y del remanente dental tambin debe ser meticulosa.

Una profilaxis con piedra pmez y agua o con pasta apropiada se efecta antes del registro del color, para remover manchas superficiales.

El aislamiento absoluto debe abarcar solamente en el diente o dientes que sern blanqueados, sin dejar que el producto blanqueador entre en contacto con los dientes adyacentes. A pesar de que el aislamiento absoluto es el que mas se recomienda para el tratamiento blanqueador en consultorio, existe una otra alternativa de aislamiento que utiliza una barrera gingival a base de una resina fluida fotoactivada.

La tcnica de aislamiento con barrera gingival utiliza instrumentos auxiliares como, separador de labios y mejillas, aspiradores de saliva y rollo de algodn.

La profilaxis se realiza con cepillo de Robson, piedra pmez y agua o pasta apropiadaEl paciente deber estar con la superficie dental perfectamente limpia antes de iniciar el tratamiento.Placa dental y otros residuos orgnicos pueden impedir o dificultar su penetracin y consecuentemente perjudicar la eficacia del blanqueamiento.

El acceso de la cmara pulpar se realiza con fresas apropiadas.

Se debe retirar de su interior todo el material restaurador, forramiento, gutapercha, tejido cariado y otros residuos especialmente de los cuernos pulpares que pueden albergar restos de tejido necrtico o material de obturacin, con la preocupacin de no remover el tejido sano.

El acceso al conducto se puede realizar con fresa especfica para contrangulo.La desobturacion parcial del conducto radicular se realiza penetrando 2 mm mas abajo del limite gingival en direccin apical.

De esta manera, es posible medir la punta de la pinza sobrepase 2 mm el margen gingival. Si el paciente presentase recesin gingival el parmetro deber ser la lnea de unin amelo cementara y no el margen gingival

Depende del tipo de material que se usar para confeccionar el tapn o sellado cervical

Acondicionamiento con cido fosfrico al 37% durante 15 s Lavar Secar Aplicar adhesivo dentinario Fotoactivado de acuerdo a intrucciones del fabricante.

Utilizacin del primer que viene con el producto.

Tiene la finalidad de aislar el producto blanqueador en la cmara pulpar. PROCEDIMIENTO*Con una jeringa o instrumento aplicador, el material resinoso se lleva a la entrada del conducto y se llena el espacio obtenido con la desobturacin 1 a 2 mm aprox. Abarcando todo el LAC

Los materiales ms eficaces son : Resina (Flow) Ionmero de Vidrio (modificados con resina o fotoactivados)

*El sellado debe seguir la unin cemento esmalte, siendo que esta se localiza mas coronalmente en las caras proximales y mas apicalmente en las caras V y P/L. *El tapn cervical tendr un formato convexo siendo ms alto en las caras proximales.

*Despus de introducir el material, es preciso fotoactivarlo siguiendo las instrucciones del fabricante

Se realiza con la finalidad de remover la Smear Layer y de abrir los tbulos dentinarios para aumentar la permeabilidad al perxido de hidrgeno en el esmalte y dentina. Algunos autores relataron que no hay diferencia relativa entre los resultados del blanqueamiento interno realizado con o sin acondicionamiento previo con Ac. Fosfrico. Este procedimiento se ha considerado facultativo y se realiza solo en la 1ra sesin del tto. blanqueador

PROCEDIMIENTO Acondicionamiento con Ac. Fosfrico al 37% durante 15s Despus de este tiempo se lava el diente con agua y se seca

El producto blanqueador recomendado para la tcnica inmediata es el Se aplica el producto en el interior de la cmara pulpar y en toda la corona dental externa, en una capa uniforme con espesor aprox. de 1mm. El gel debe permanecer sobre el diente durante 2 min para que penetre en los tej. Despus de transcurrido el tiempo se puede fotoactivar.

El tiempo de cada aplicacin es de 8 a 10 min aprox. El n de aplicaciones por sesin de blanqueamiento y el numero de sesiones no debe exceder de 3 Despus de la 3era aplicacin, el gel se retira, se lava el diente con agua y se seca con aire

Si aun no se obtiene el resultado esperado se recomienda buscar otra tcnica para recuperar le esttica del diente.

Se realiza con una fuente de luz, siguiendo las instrucciones del fabricante para cada tipo de aparato, potencia en intensidad de luz.

Las fuentes de luz halgena son la que se recomiendan, durante 30 s en la cara P y L de cada diente que se va a blanquear.

Los materiales mas indicados para restauraciones provisionales son los de endurecimiento rpido y sin eugenol, pues este puede manchar los dientes

Se realiza con la precaucin de no someter los dientes a fuerzas masticatorias innecesarias durante las sesiones de blanqueamiento

pues estn frgiles y sin proteccin de la restauracin definitiva

El pulimiento se realiza con pasta para pulimiento y con discos de fieltro o con discos para pulimiento de resinas, disminuyendo las posibilidades de recidivas del color .

Se aplica un flor gel neutro incoloro.

Despus de concluir el tratamiento se esperan entre siete a diez das para realizar el sellado y la restauracin definitiva del diente.

O Blanqueamiento ambulatorio;

Se recomienda cuando se obtienen resultados inadecuados con la tcnica de blanqueamiento convencional.

Dependiendo de la intensidad de la coloracin residual y la edad del paciente, el odontlogo puede utilizar o bien perborato sdico y agua, o bien una mezcla de perborato sdico y superoxol.

Se ha especulado que esta asociacin podra estar relacionada con el hecho de que los pacientes mas jvenes presentan un mayor numero de tbulos dentinarios abiertos.

El grabado acido de la dentina abre los tbulos, lo que permite una mayos penetracin del blanqueador (y as mismo aumenta el riesgo de reabsorcin radicular).

El odontlogo ha de colocar la pasta en la cavidad de acceso y sellarla con una capa de 2mm de grosor de Cavit para prevenir las filtraciones intraorales.

ya que en conductos mal obturados, los agentes blanqueadores pueden tener efectos adversos sobre los tejidos periapicales. , as como a travs de una fotografa intraoral; analizar la etiologa y grado de pigmentacin. a tratar empleando piedra pmez mezclada con agua; tambin se har profilaxis de las piezas adyacentes. , determinando el perfil de la unin amelocementaria.

, exponiendo los dientes adyacentes para comparar el tono, o bien aislar empleando los materiales siliconados fotopolimerizables, como el Orabase de la Ultradent, por ejemplo. de la forma ms conservadora posible, eliminando restos de material de obturacin, residuos y cuernos pulpares, as como toda la dentina reblandecida y cariada; se ha citado la eliminacin selectiva de la dentina pigmentada. del conducto radicular, por debajo del cuello anatmico del diente.

(sin desecar en exceso). , es decir en los 2-3 mm del espacio antes obtenido. Adaptar el cemento de modo que siga el contorno de la unin amelocementaria 1 mm por arriba de sta, formando una barrera con espesor mnimo de 2 mm. Esto se realiza con el fin de evitar el paso intraconducto del perxido hacia apical y/o ligamento periodontal en cervical, y as prevenir posibles reabsorciones cementodentinarias posteriores. y, se ha sugerido la aplicacin de cido ortofosfrico al 37% con el fin de remover el barrillo dentinario y as permeabilizar los tbulos dentinarios y facilitar la difusin del perxido de hidrgeno, aunque algunos estudios han reportado que el grabado cido no optimiza el blanqueamiento y, se ha mencionado que la apertura de los tbulos puede incrementar la difusin de radicales de perxido hacia el periodonto, aumentando el riesgo de reabsorcin y dao a la estructura dental

que se mantendr unos minutos cada sesin y, posteriormente aplicamos una pasta de perborato de sodio al 2% - H2O2 al 30 % agua destilada, que se mantendr hasta la prxima sesin, dentro de 3 a 7 das. Dependiendo de la intensidad de la coloracin residual y de la edad del paciente, el odontlogo puede utilizar, perborato sdico y agua o bien una mezcla de perborato sdico y superoxol. Polvo y agua se mezclan hasta que adopten una consistencia espesa tipo arena hmeda para catalizar el H2O2.

como cemento temporal, estando contraindicado el empleo de materiales provisionales fotopolimerizables, como el Term por ejemplo, pues durante su polimerizacin se pueden crear interfases debido a la liberacin del oxgeno naciente . el colormetro. junto con

para valorar el color del diente tras la hidratacin. hasta que el cambio de color sea satisfactorio. Por lo general se requieren de 3-4 sesiones. , as se eliminar el oxgeno residual, que de otro modo podra interferir la eficacia del material resinoso de obturacin definitiva. Adems, durante este lapso se conseguir la estabilizacin del color.

POTENCIAL TXICO Una caracterstica comn en los perxidos, incluso del perxido de carbamida y del perxido de hidrgeno, es la capacidad de formar radicales libres. Los radicales libres son responsables por los efectos biolgicos y txicos del perxido de hidrgeno con repercusiones fisiolgicas y patolgicas.

El perxido de hidrgeno en bajas concentraciones no causa problemas, no obstante en concentraciones ms elevadas tiene potencial bacteristtico, siendo mutagnico solamente en concentraciones extremadamente elevadas, pues en esos casos tiene capacidad para quebrar la cadena de ADN.

ALTERACIONES EN LA ADHERENCIA Algunos autores recomiendan un tiempo de espera de 7 a 10 das para realizar la restauracin, pues despus de ese perodo existe una recuperacin del potencial de adhesin entre el sustrato dental y las sustancias adhesivas.

DISMINUCIN DE LA RESISTENCIA A LA FRACTURA En estos dientes el tratamiento blanqueador puede agregar una sumatoria de efectos que ponen en peligro su resistencia, principalmente cuando hay prdida de las crestas marginales.

, fueron los primeros que relataron casos de reabsorcin radicular externa despus del blanqueamiento con la tcnica con historia previa de trauma, sugiriendo difusin del producto blanqueador por los tbulos dentinarios hacia el ligamento periodontal, o de la herida causada por el uso del calor.

Esta es una seria complicacin del blanqueamiento interno, la cual es por lo general asintomtica y, es observada como hallazgo radiogrfico de valoraciones clnicas.

tcnicas que mantengan el producto blanqueador dentro de la cmara pulpar por varios das

dientes que sufrieron traumatismos

empleo de altas concentraciones de H2O2

falta o inadecuado selle en cervical

aplicacin de calor (tcnica termocataltica)

Los hallazgos radiogrficos de reabsorcin radicular cervical, generalmente no se manifiestan si no hasta seis meses despus de la intervencin.

Normalmente las lesiones detectadas dos aos ms tarde se encuentran en estado demasiado avanzado como para poder salvar el diente. En cambio, el pronstico es mejor si la deteccin y la reparacin son precoces.

En algunos casos, las lesiones iniciales de reabsorcin pueden detenerse a travs de la utilizacin de hidrxido de calcio, sin embargo, en casos ms graves se requieren procedimientos quirrgicos.

Se ha sugerido que durante el lapso esperado para realizar restauracin del diente luego de terminado el blanqueamiento, coloque en la cmara hidrxido de calcio, ello para que el pH alcalino ste neutralice el pH cido provocado por el perxido, tratando prevenir una posible reabsorcin.

la se de de

Uso de productos que contengan fluoruro de sodio y nitrato de potasio

Aplicacin tpica de flor neutroReduccin de la frecuencia o del tiempo de aplicacin del producto

Disminucin de la concentraci n del producto blanqueado rControl de la temperatura de los aparatos usados para catalizar el perxido durante el blanqueamiento en consultorio

Orientar al paciente sobre la alimentacin, que deber ser menos acida y no muy caliente ni muy fra

:

Aplicacin de Lser de baja intensidad

Interrupcin del proceso en caso de persistir los sntomas.

(tcnica mediata), pues el producto blanqueador estar en contacto con los tejidos dentales y el ligamento periodontal por largo tiempo.

Dado que la investigacin actual no ha evaluado los posibles efectos en todos los tipos de pacientes, SE DESACONSEJA TOTALMENTE EL BLANQUEAMIENTO EN: Pacientes gestantes Mujeres lactantes Diabetes enfermedades cardacas Menores de edad Alergia a perxidos

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

El blanqueamiento en dientes no vitales constituye un tratamiento ptimo y conservador, cuyo xito depender particularmente de la etiologa, grado y longevidad de la pigmentacin, edad y hbitos del paciente. Se deber preferir el empleo de perborato de sodio/agua destilada, debido a los efectos inherentes a la aplicacin de perxido de hidrgeno, sobre todo en altas concentraciones. En caso de pigmentaciones intensas o refractarias se puede emplear perxido de hidrgeno al 3% en lugar de agua destilada. La aplicacin de calor ha sido muy correlacionada con la reabsorcin externa cervical, por lo que la tcnica termocataltica no es recomendada. Los estudios radiogrficos pre y postratamiento son esenciales para determinar el estado de la obturacin endodntica, as como para valorar previamente posibles defectos o lesiones en el cemento o dentina, o para diagnosticar una eventual reabsorcin radicular. Se debe explicar al paciente los posibles riesgos y complicaciones, sobre todo si se emplea perxido de hidrgeno, as como acerca de la probabilidad de una regresin del color. La posibilidad de reabsorcin radicular puede prevenirse con un adecuado selle en cervical, as como mediante el empleo de hidrxido de calcio para neutralizar el efecto cido del perxido de hidrgeno. Las obturaciones temporarias y definitivas deben ser ptimas para prevenir pigmentaciones adicionales o regresiones del color. Debe tenerse en cuenta los efectos del perxido de hidrgeno sobre la substancia orgnica e inorgnica de los tejidos duros del diente.