Title Anorexia nervosa(神経性食思不振症)に合併した尿酸アンモニウム結石の1例

Author(s) 小森, 和彦; 新井, 浩樹; 後藤, 隆康; 今津, 哲央; 本多, 正人;藤岡, 秀樹

Citation 泌尿器科紀要 (2000), 46(9): 627-629

Issue Date 2000-09

URL http://hdl.handle.net/2433/114362

Right

Type Departmental Bulletin Paper

Textversion publisher

Kyoto University

泌 尿 紀要46;627-629,2000 627

Anorexianervosa(神 経 性 食 思 不 振 症)に 合 併 した

尿 酸 ア ンモ ニ ウ ム 結 石 の1例

大阪警察病院泌尿器科(部 長:藤 岡秀樹)

小森 和彦,新 井 浩樹*,後 藤 隆康

今津 哲央,本 多 正人,藤 岡 秀樹

A CASE OF AMMONIUM URATE URINARY STONES

WITH ANOREXIA NERVOSA

Kazuhiko KOMORI, Hiroki ARAI, Takayasu GOTOH,

Tetsuo IMAzu, Masahito HONDA and Hideki FUJIOKA

From the Department of Urology, Osaka Police Hospital

A 27-year-old woman had been suffering from bulimia and habitual vomiting for about 7 years and was incidentally found to have right renal stones by computed tomography. She was referred to our hospital for the treatment of these caluculi. On admission, she presented with hypokalemia,

hypochloremia and metabolic alkalosis and was diagnosed with anorexia nervosa. Following successful removal by percutaneous nephrolithotripsy and extracorporeal shockwave lithotripsy the stones were found to consist of pure ammonium urate. Since the urine of an anorexia nervosa patient tends to be rich in uric acid and ammonium, anorexia nervosa seems to be associated with ammonium urate urinary stones.

(Acta Urol. Jpn. 46: 627-629, 2000) Key words : Urinary stone, Ammonium urate, Anorexia nervosa

緒 言

複 雑 化 す る現 代 社 会 を背 景 に,わ が 国 に お い て も

anorexianervosa(神 経 性 食 思不 振 症)な ど の摂 食 障

害 は確 実 に増 加 して い る とい わ れ て い る1)今 回 わ れ

わ れ は,anorexianervosaに 合 併 した尿 酸 ア ンモ ニ

ウム結 石 の1例 を経験 したの で これ を報 告 す る と共 に

anorexianervosaと 尿 路 結 石 の 関 連 につ い て若 干 の

考 察 を加 え る.

症 例

患 者:27歳,女 性

主訴:右 腎 結 石 の精 査

既往 歴:20歳 頃 よ りダ イエ ッ ト目的で 自発 的 に嘔 吐

を く り返 して お り,18歳 頃70kgあ った体 重 が36kg

前 後 に まで 減 少 し,近 医(内 科)に て,過 食 症,習 慣

性 嘔 吐 と して経 過 観 察 され て い た.下 剤 あ るい は利 尿

剤 の使 用 の 有無 につ いて は不 明 で あ る.22歳 頃 よ り無

月経 で あ る.

家 族 歴:特 記 す べ きこ とな し

現 病 歴:過 食 症,習 慣性 嘔 吐 で通 院 中の 近 医 で の腹

部CTで 偶 然 に右 腎 結 石 を発 見 され,1998年7月28

艦現:国 立 大 阪病 院 泌 尿 器 科

日 当 科 初 診.右 腎 サ ン ゴ 状 結 石 の 診 断 に て 同 年8月19

日入 院 と な っ た.

入 院 時 現 症:身 長154cm,体 重36kg,体 温

37.2℃,脈 拍78/分 整,血 圧86/58mmHg,る い そ う

著 明.そ の 他 特 に 異 常 を 認 め な か っ た.

入 院 時 検 査 所 見:末 血HbIL8g/dlと 軽 度 の 貧 血

を 認 め た.生 化 学UA7.4mg/dl,Nal40mEq/l,

K1.9mEq/1,Cl87mEq/1,Ca4.8mEq/1,IP4.2

mg/dlと 高 尿 酸 血 症,低K低Cl血 症 を 認 め た.ま

た,レ ニ ン活 性(臥 位)は16.Ong/ml/Hrと 軽 度 上

昇 し て い た が,ア ル ドス テ ロ ン は67pg/mlと 正 常 範

囲 内 で あ っ た.血 液 ガ スpH7.511,pCO254.3

mmHg,pO264.8mmHg,HCO343.4mmol/l,

BE18.6mmol/1,02Sat93.9%と 代 謝 性 ア ル カ ロ ー

シ ス を 呈 し て い た.検 尿;比 重LOI9,pH7.O,

RBC20～29/hpf,WBCIO--19/hp£ 尿 培 養Strepto-

cocctLsagalactiaeIO4/ml,1日 尿 中 排 泄 量Na30mEq,

K8mEq,Cl8mEq,Ca3.2mEq,IPO.26g,UA

O。3g,シ ュ ウ 酸67.8mg.

画 像 検 査 所 見 二KUBで は 右 腎 部 に32×24mm,

10×16mmの 淡 い 結 石 陰 影 を 認 め,DIPで は 右 腎 部

に 結 石 に よ る 同 様 の 陰 影 欠 損 を 認 め,右 腎 孟 腎 杯 は 拡

張 し て い た.そ の 他 上 部 尿 路 に は 異 常 を認 め な か っ た

(Fig.1).

628 泌尿紀要46巻9号2000年

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Fig.1.KUB(left)showsfaintstoneshadows(arrows)andDIP

(right)showsrighthydronephrosiswithshadowdefect.

レ ノグ ラ ムで は右 腎 はobstructivepatternを 示 し,

右 腎 の排 泄 不 良 を認 め た.

入 院 後 の経 過:入 院 時 に認 め られ た低K低CI性 ア

ル カロ ー シ スの治 療 の た め,塩 化 カ リウ ム製剤 の 内服

を開始 した.ま た,過 食症,習 慣性 嘔吐 に対 して は精

神 科 に コ ンサ ル トし,anorexianervosaと の 診 断 を

う け,抗 不 安 薬 な どに よ る治療 を は じめ た.1998年9

月7日,右 腎 サ ン ゴ 状 結 石 に対 してPNLを 施 行 し

た.得 られ た結 石 の成 分 は尿酸 ア ンモ ニ ウム100%で,

9月25日 略 治 退 院,以 後 外 来 通 院 とな った.

退 院 後 経 過:1998年10月18日 のDIPで は,右 腎 に

6×4mmの 結 石 陰 影 お よ び下 部 尿 管 に残 石 み られ て

い た が,造 影 剤 の排 泄 は右 側 も良好 で あ っ た.Ano-

rexiancrvosa増 悪 の た め 精 神 科 入 院 中 の12月15日,

右 腎 の残 石 に対 してESWL施 行,砕 石 は 良好 で あ っ

た.1999年4月7日 のDIPで は,左 腎 杯,腎 孟 の 拡

張 を認 め る もの の残 石 は認 め られ な か っ た,そ の 後,

anorexianervosaは さ らに 増 悪 し6月6日 変 死 体 で

発 見 され た との こ とで あ るが,詳 細 は不 明で あ る.

考 察

Anorexianervosaと は,1874年 にGullに よ って1

つ の疾 患単 位 と して 提 唱 され た もの で あ る.原 因 とな

る器 質 的 な らび に特 定 の精 神 的疾 患 が ない の に,拒 食

や過 食 後 の 嘔吐 な ど食 行動 の異 常 の ため 著 しい や せ が

長期 に続 き,内 分 泌 代 謝 異常 を伴 う もの で,無 月 経,

徐 脈,低 体 温,低 血 圧,低K血 症,低Cl血 症,代

謝 性 ア ル カ ロ ー シ ス な どが み られ る.若 い 女 性 に 多

く,男 性 例 は約4%で あ る2'4)

Anorexianervosa患 者 の 予 後 に つ い て は対 象,追

跡 した期 間,予 後判 定 法 が 報 告 者 に よ り異 な る た め結

果 も異 な ってい る.過 食 を した り,自 ら嘔 吐 した り下

剤 を乱 用 す る患 者 で は治 癒 率 が 約30%と 低 く,こ の よ

うな症 状 が あ る患者 で は転 帰 が 悪 い 傾 向 が あ る3)死

亡 例 の 死 因 は,栄 養 失調 に よる衰 弱 死,感 染 症,心 不

全 な どで 自殺 も稀 に み られ る5)

Anorexianervosaと 尿 路 結 石 の 合 併 に 関 して は,

過去7例 報 告 され て お り,そ の 成 分 は,尿 酸 ア ンモ ニ

ウム4例,シ ュ ウ酸 カ ル シ ウ ム1例,炭 酸 カル シ ウ ム

Table1.Casesofammoniumurateurinarystoneswithanorexianervosa

No.年 齢 性 別 部位 結石成分 報告者 文献/報告年

1

2

3

4

5

6

7

8

17

34

28

37

12

27

24

27

女

女

女

女

女

女

女

女

右腎

右腎 ・左尿腎

左腎

両腎

右腎

左尿管

左尿管

右腎

CaOX

AU

AU

CaCO3

CaP/CaCO3

AU

AU

AU

Silberら

Klohnら

宮 本 ら

大 森 ら

日吉 ら

山 田 ら

斎 藤 ら

自験 例

IAdolescHealthCare5:50,1984

UrolResl4:315,1986

西 日 泌 尿50:1045,1988

臨 泌42:711,1988

小 児 の 精 神 と 神 経32:271,1992

泌 尿 器 外 科10=1014,1997.

臨 泌51:323,1997

結 石 成 分 につ い て の略 語 は以 下 の通 り:CaOX;シ ュ ウ酸 カ ル シ ウ ム,AU;尿 酸 ア ンモ ニ ウ ム,CaCO3;炭

酸 カ ル シ ウ ム,CaP;リ ン酸 カ ル シ ウム

小 森,ほ か:尿 酸 ア ン モ ニ ウ ム 結 石Anorexianervosa 629

1例,リ ン酸 カ ル シ ウ ム と炭 酸 カ ル シ ウ ムの 混合 結 石

が1例 で あ る.自 験 例 を含 め る と,8例 中5例 が尿 酸

ア ンモ ニ ウ ム結 石 で あ る(Table1).

一般 に わが 国 にお け る尿 路 結 石 中 の尿 酸 ア ンモ ニ ウ

ム結 石 の頻 度 は,岡 田 らの報 告 に よれ ば純粋 な結 石 と

して は0.07%に み られ る に 過 ぎず,男 女 比 はL8:1

で あ る6)成 因 と して は,以 下 の こ とが 言 わ れ て い

る7・8)

一高尿 酸 尿(痛 風 患 者,プ リ ン多 量 摂 取患 者,乳 幼

児 にみ られ る)

・高 ア ンモ ニ ア尿(感 染,低 リ ン酸 尿 が 原 因)

・低 リ ン酸 尿(低 蛋 白食 ,低 リ ン食 が 原 因)

また,尿 酸 ア ンモ ニ ウ ム結 石 の結 晶形 態 には2種 類 あ

る とい われ て い る8'9)

1つ は尿 路 感 染 を伴 わず,栄 養 障 害 に よ り生 じ,タ

イ国 な ど東 南 ア ジア諸 国 で は,シ ュ ウ酸 カル シ ウ ム1

水 和物 や尿 酸 との混 合 結 石 と して認 め られ る もの で あ

るIo)尿pHが 酸 性 に傾 い た と き にで きる,小 さな

針 状 結 晶 が 放 射 状 に な って 球 形 体 を なす タ イ プ で あ

る.プ リ ン多 量摂 取 な ど に よる高 尿 酸 尿,低 蛋 白 低

リン食 に よ る低 リ ン酸 尿,ま た低 リン酸尿 に よ る高 ア

ンモ ニ ア尿 が 原 因 で尿 酸 ア ンモ ニ ウ ム結 石が 生 じる.

も う一 つ は,尿 路 感 染 を伴 い,尿pHが ア ル カ リ

性 に傾 い た とき にで きる,針 状 結 晶 が 球 形体 を と らず

大 きな結 晶 をな す もので あ る.高 尿 酸尿 に加 えて,尿

素 分解 細 菌 に よ る高 ア ンモ ニ ア尿 が 原 因 で尿 酸 ア ンモ

ニ ウム結 石 を生 じる.ま た,リ ン酸 マ グ ネシ ウ ム ア ン

モ ニ ウム との 混 合結 石 と なる こ と もあ るが,低 リン酸

尿 で あ れ ば,純 粋 な尿 酸 ア ンモ ニ ウ ム結 石が で き る と

いわ れ て い る11)

自験 例 の よ う なanorexianervosa患 者 で は,拒

食 ・過 食 嘔 吐 で低 リン 低 蛋 白 高 プ リ ン食 と な り

高 尿 酸 尿,高 ア ンモ ニ ア尿,低 リ ン酸 尿 を生 じや す

い.ま た飲 水 量 減少 脱 水 に よる尿 量 減 少 で尿 路 感 染

を起 こ し,高 ア ンモ ニ ア尿 とな りやす い.こ の よ うな

場 合,尿 酸 ア ンモ ニ ウ ム結 石 は生 じや す い とい え る.

尿 酸 ア ンモ ニ ウ ム結 石 の 治 療 と して は,低 プ リ ン

食,水 分 摂 取,ア ロ プ リ ノー ル 内 服 な どが あ り,in

vivOで の結 石 溶 解 は不 可 能 とい わ れ て い る9)自 験 例

の よ う な場 合anorexianervosaに 対 す る治 療 を 結 石

の 治 療 と並 行 させ る 必 要 が あ る こ とは 言 う ま で も な

い.

ま た,anorexianervosaはpseudo-Bartter症 候 群

との 合 併 が 多 数 報 告 され て い る.Pseudo-Bartter症

候 群 と は,慢 性 の 嘔 吐 や下 剤 な どの 乱 用 に よ っ て,

Bartter症 候 群 と 同様 のK,CIの 喪 失 と体 液 量 の 減

少,そ れ に続 く代 謝 性 アル カ ロ ー シ ス,二 次 的 な レニ

ン ア ンギ オ テ ンシ ンー アル ドス テ ロ ン系 の充 進 を も

た らす もの で あ る12)宮 本 らの 報 告 に よれ ば,pseu一

do-Bartter症 候 群37例 中15例 がanorexianervosaに

よ る もの で あ った11)自 験 例 で は,慢 性 の 嘔 吐 な ど

に よ り,低K血 症,低Cl血 症,代 謝 性 アル カ ロー シ

ス,高 レニ ン血 症 をみ とめ,尿 中C1排 泄 は減 少 して

い た.し た が っ て,自 験 例 も,血 中 アル ドステ ロ ンは

正 常 範 囲 で あ っ た がpseudo-Barttcr症 候 群 を合 併 し

て い た可 能性 は高 い と考 え られ る.

結 語

27歳,女 性 のanorexianervosaに 合 併 した 尿 酸 ア

ンモ ニ ウム結 石 の1例 を若 干 の 文 献 的考 察 を加 え て報

告 した.

本論文の要 旨は,

おいて報告 した.

第168回 日本泌尿器科学会 関西地方会 に

文 献

1)鈴 木裕 也:神 経 性 食 思 不 振症,神 経 性 過 食症.最

新 内科 学 大 系.井 村 裕 夫,尾 形 悦 郎,高 久 史麿,

ほ か 編.第1版,第6巻,pp.82-92,中 山書 店,

東 京,1993

2)青 野敏 博=産 婦 人科 臨 床 に必 要 な病 態 生 理,神 経

性 食思 不 振 症.産 と婦62:83-85,1995

3)末 松 弘 行 ・神経 性 食 思 不振 症.最 新 内科 学大 系.

井村 裕 夫,尾 形 悦 郎,高 久 史麿,ほ か編.第1版,

第12巻,pp.224-233,中 山書 店,東 京,1993

4)斉 藤 英 樹,吉 川和 暁,古 家琢 也,ほ か:神 経 性 食

思 不振 症 に発生 した尿 酸 水素 ア ンモ ニ ウム結 石.

臨 泌51:323-325,1997

5)尾 崎 尚子,宮 本忠 雄:内 分泌 症 候 群 そ の他 神 経 性

食 思 不 振 症.日 臨 別 冊 領 域 別 症 候 群2:646-

649,1993

6)岡 田裕 作.尿 路結 石 の疫 学一 特 殊 な尿 路 結石 につ

い て一.泌 尿 器外 科3:939-944,1990

7)竹 内秀 雄,友 吉 唯夫,岡 田裕作,ほ か:酸 性 尿 酸

ア ンモ ニ ウ ム結 石 の成 因 にか ん す る実 験 的研 究.

泌 尿紀 要27:1-5,1981

8)竹 内秀 雄,岡 田 裕作,吉 田 修,ほ か:尿 酸 水素

ア ンモ ニ ウ ム結 石 の 構 築.泌 尿 器 外 科2:491-

496,1989

9)KlohnM,BolleJF,ReverdinNP,etal.:

Ammoniumurateurinarystones,UrolResl4:

315-318,1986

10)竹 内 秀 雄,岡 田裕 作,高 橋 陽 一,ほ か:タ イ国 の

尿 路結 石症 一 わが 国 の尿 路 結 石 症 との 比較 一 泌

尿 紀 要26:1071-1077,1980

11)宮 本 忠 幸,橋 本 寛 文,竹 中 章,ほ か:腎 結 石 に

よ り発 見 され たPseudo-Barttcr症 候 群 の1例.西

日泌 尿50二1045-1049,1988

12)大 森 章 男,松 岡弘 文,江 本 純,ほ か=偽 性 バ ー

ター症 候 群 に 発 生 した 両 側 腎 結 石.臨 泌42:

711-714,1988

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