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ConceptoLa retinopata diabtica es una complicacin microvascular crnicaespecfica de la diabetes, que afecta los vasos de la retina.

La retinopata diabtica es una causa importante de prdida visual en adultos, es la causa ms frecuente de casos nuevos de ceguera entre los 20 y los 74 aos;en una serie nacional represent la causa ms frecuente de prdida visual monocular y ceguera legal entre los 16 y los 60 aos (Mex.).

Factores de riesgo: Tiempo de evolucin de la diabetes, Hiperglucemia crnica (medida con hemoglobina glicada) HTA.Prevalencia de de 31.6%. Incidencia de 23, 48 y 71% a 3, 6 y 12 aos, respectivamente.FisiopatologiaHiperglucemia crnica factor mas importanteDaa las clulas de sostn en los capilares de la retina (pericitos) y que conforman la barrera hematoretiniana int. Adicionalmente se presenta engrosamiento de la membrana basal endotelial a expensas de factores de IGF (cierre capilar en retina interna).La resistencia al flujo sanguneo en zonas de cierre capilar aumenta de manera retrgrada la presin intraluminal; cuando esta presin aumenta en una zona sin la resistencia de los pericitos, origina una dilatacin sacular de la pared capilar, que clnicamente se observa como una mancha roja puntifome mediante oftalmoscopa (microaneurisma)

Los microaneurismas indican que existe cierre capilar; la pared debilitada puede romperse, lo cul genera hemorragias, o fuga de lquido intravascular, que ocasiona edema. La competencia de las redes capilares adyacentes puede retirar el lquido extravasado, pero no las lipoprotenas, las cules pueden observarse como exudados.Cuando el edema retiniano se presenta en la mcula puede comprometer la regin de mxima funcin visualConforme aumentan las zonas de cierre capilar aumenta el nmero de microaneurismas, tortuosidad venosas visibles oftalmoscpicamente Las retina sin perfusin debido al cierre capilar libera al factor de crecimiento vascular endotelial Si la superficie sin perfusin es limitada esta citocina induce edema en la retina, pero si es extensa induce la formacin de neovasos; aumenta con la presencia de angiotensina.Los neovasos se forman entre la superficie interna de la retina y el vtreo; eventualmente son sustituidos por tejido glial, que tiene caractersticas contrctiles y puede ejercer traccin sobre la retina y desprenderla. SemiologiaLa evaluacin del fondo del ojo para detectar retinopata requiere de midriasis farmacolgica. La calificacin de la retinopata diabtica requiere una visin panormica que se obtiene mediante oftalmoscopa indirectaEscala clnica internacional de gravedad de retinopata diabtica y edema macular

TratamientoEl mejor tratamiento disponible para la retinopata es la fotocoagulacin.Se aplica en dos situaciones clnicas:Edema macular. El tratamiento se aplica de forma selectiva alrededor del rea de mejor visin; su objetivo es cerrar los microaneurismas filtrantes (en el caso de edema focal) o mejorar el transporte de oxgeno a partir de la coroides (en el caso de edema difuso).Retinopata proliferativa. Se aplica en forma extensa en la retina ecuatorial. Al realizar quemaduras sobre el epitelio pigmentario (1600 a 2000) el oxgeno que aporta la coriocapilaris puede alcanzar las capas internas de la retina, a las que en condiciones normales no llegara. El resultado es la reduccin de la isquemia originada por el cierre capilar en las capas internas, que reduce la produccin de factor de crecimiento vascular endotelial y facilita la involucin de los neovasos.En los casos que presentan hemorragia vtrea que no permite aplicar fotocoagulacin, est indicada la ciruga de vitrectoma, seguida de fotocoagulacin trans o postoperatoria. La vitrectoma tambin est indicada cuando existen adherencias del vtreo y la retina que ocasionan traccin retiniana y condicionan desprendimiento de retina o edema macular.15Recientemente se han desarrollado nuevas estrategias en el tratamiento de la proliferacin vascular de la retina por medio de substancias inhibidoras de la angiognesis y de la permeabilidad, con lo que se espera reducir o evitar la proliferacin vascular retiniana, sin los inconvenientes de la fotocoagulacin con rayo lser16.

PrevencinEl control estricto de la glucemia en ayuno ha demostrado reducir significativamente la incidencia de retinopata diabtica.2,4,10,15Adicionalmente se reconoce que los picos posprandiales de glucemia tienen un mayor valor predictivo para la progresin de la retinopata, por lo que es necesario controlar tambin la glucemia posprandial.17El paciente diabtico tipo 2 debe ser evaluado para detectar y calificar a la retinopata diabtica desde el momento en el que se diagnostica la alteracin metablica.10 La falta de afeccin visual no excluye a la retinopata18 y la deficiencia visual no es un criterio para diagnosticarla (la causa ms frecuente de deficiencia visual en diabticos mexicanos es la catarata).19El aspecto ms importante para la prevencin secundaria es el grado de retinopata, por lo que la enfermedad adems de deteccin requiere calificacin por un oftalmlogo. La deteccin de retinopata diabtica es el procedimiento mdico con una relacin costo/efectividad ms alta en Medicina20y en nuestro medio, la proporcin de pacientes con retinopata en que podra intervenirse para evitar la prdida visual supera el 90%.21

PronsticoExisten dos desenlaces principales en retinopata diabtica: prdida visual moderada, definida como la duplicacin del ngulo visual (prdida de tres lneas de visin en la cartilla de lectura), y prdida visual severa, capacidad visual menor a 5/200 en dos visitas con una separacin de cuatro meses.10,15Los pacientes con retinopata diabtica no proliferativa presentan riesgo de desarrollar prdida visual moderada, por edema macular. Aunque en los pacientes con retinopata proliferativa tambin puede presentarse edema macular, la presencia de neovasos implica el riesgo de desarrollar prdida visual severa.10,15Planteamientos para la atencin y solucin del problema de salud en el nivel nacional.A pesar de que la normatividad nacional establece que el diabtico tipo 2 debe referirse para evaluacin del fondo del ojo al momento del diagnstico,22una proporcin alta de los pacientes diabticos son enviados al oftalmlogo en forma tarda.23A este retraso se agrega como problema de salud el diferimiento de consulta en los servicios de Oftalmologa a nivel nacional.24El retraso en la referencia deriva de la dificultad que implica contar con un adecuado entrenamiento en la exploracin del fondo del ojo durante la carrera de Medicina y de la percepcin de que la retinopata diabtica es equivalente de deficiencia visual. Ambos factores motivan que muchos pacientes con funcin visual normal no sean referidos al Oftalmlogo, ni evaluados para detectar retinopata.

Aunque los mdicos especialistas que atienden diabticos reciben un entrenamiento adicional para explorar el fondo del ojo, la mayora de estos pacientes en nuestro pas son atendidos por mdicos generales, que no tienen esta formacin. Aunque sera deseable que todos los mdicos tuvieran esta competencia, esta opcin es poco factible, por lo que debe favorecerse la referencia temprana, mediante su inclusin en los procesos de atencin al diabtico en el primer nivel de atencin.El siguiente paso corresponde contar con la capacidad para evaluar los pacientes referidos. Como alternativas para acortar el tiempo de espera se han propuesto la realizacin de campaas de deteccin de retinopata diabtica8y la evaluacin fotogrfica, presencial o a distancia.La organizacin de campaas de deteccin de retinopata diabtica es un procedimiento efectivo, que no ha tenido gran aceptacin en el mbito oftalmolgico nacional. La evaluacin fotogrfica se facilita en la actualidad por los equipos digitales que permiten la calificacin en un corto plazo y el empleo de telemedicina.25En ambos casos la calificacin debe realizarla un oftalmlogo; en el caso de la evaluacin fotogrfica sera recomendable emplearla para evaluar a los pacientes diabticos recin diagnosticados, que en caso de no presentar alteraciones podran ser vigilados en forma anual mediante el mismo procedimiento, como se ha reportado en Singapur.26La ventaja de la evaluacin fotogrfica es que permitira depurar de la consulta oftalmolgica a los pacientes sin retinopata, con lo que la oportunidad de atender a los pacientes que requirieran intervencin aumentara en el corto plazo.