TIROIDES YFERTILIDAD · Se caracteriza por valor de T4 libre < de 1 y valores de TSH normales. T4...

TIROIDES YFERTILIDADTIROIDES YFERTILIDAD

ATENEO IDIM

04 /07/2012

Lara Miechi

EMBARAZO EMBARAZO

Efectos del Embarazo sobre la tiroides

Cambios Fisiológicos

� Aumento de TBG

Consecuencias en la Tiroides

� Aumento de T4 y T3.

� Aumento de producción de T4.

� Aumento de T4 libre,

� Primer Trimestre Aumento de

HCG

� Aumento del aclaramiento

renal de Yodo

� Aumento de T4 libre,

Disminuye la TSH.

� Aumento de las necesidades

del Yodo.

TBG

�Principal proteína transportadora del embarazo

� Aumento marcado y rápido por estimulación E2

� producción hepática� producción hepática

� contenido de ac. siálico � > vida media

� Mayor liberación hepática

Glinoer, D. Endocrine Reviews (1997) 18, 404-433

Hormonas Tiroideas Totales

�� significativo de T4 y T3

�� T4 brusco 6-12 semanas. Progreso lento

Estabiliza a mitad de la gestación Estabiliza a mitad de la gestación

� Cambios de T4 siguen a TBG

�� T3 más progresivo

� T4 y T3 alcanzan valor plateau a las 20 semanas

� Proporción T3/T4 permanece no alterada


Hormonas Tiroideas Libres

� � T4 y T3 L con un pico entre 8-12 semanas

� Posteriormente � a lo largo de la gesta (15 -� Posteriormente � a lo largo de la gesta (15 -

35% comparado al 1º trimestre)

� En la mayoría dentro del rango normal


Acción Tirotrópica de hCG

� Actividad intrínseca TSH “like”

�� hCG (final del 1º T) �� T4L ��TSH

� Est. débil: 10.000UI de hCG � 0,1 ng/dl T4L� Est. débil: 10.000UI de hCG � 0,1 ng/dl T4L

� 0,1 mU/L TSH

� Duración < 1 semana

� Mayoría: efecto tiroideo mínimo, corta duración y no

fàcilmente detectable


Rol de la placenta

�Pasaje transplacentario: Yodo - TRH - TRAB

�Pasaje limitado: T4 y T3

�Deiodinasa tipo II en membranas coriales y deciduales Deiodinasa tipo III en trofoblastosDeiodinasa tipo III en trofoblastos

�Funciones: �T4 �� Deiodinasa II . Mecanismo homeostático para mantener nivel adecuado de T3 en

placenta

Deiodinasa tipo III mantiene nivel bajo de T3 al feto, evitando un exceso catabólico.

Metabolismo del Yodo

En el embarazo hay dos cambios fundamentales:

�Aumenta el clearence renal de Ioduro.

�Aumenta los requerimientos para la producción

hormonal.

�El requerimiento en el embarazo es de 250 ug/dia.

ADAPTACIÓN TIROIDEA EN EL EMBARAZOADAPTACIÓN TIROIDEA EN EL EMBARAZO

�� Metabolismo periférico de HT�� Metabolismo periférico de HT

� TSH (dentro

de límites normales)

� Transitoria T4L

� TBG

�� EstrógenoshCG

ESTIMULACIÓN TIROIDEA

ESTIMULACIÓN TIROIDEA

CONTENIDO DE YODO

Ingesta diaria

Reserva intratiroidea

Pérdida renal (� FG)

Pasaje transplacentario

INSUFICIENTE

ADAPTACION PATOLOGICA

Estímulo bociógeno

Hipotiroidismo relativo

SUFICIENTE

ADAPTACION FISIOLOGICA

NO estímulo bociógeno

NO hipotiroidismo relativo


La tiroides fetal...

�5ta-Semana: Embriogénesis

�10-12da-Semana: Presencia de receptores a hormonas

�5ta-Semana: Embriogénesis

�10-12da-Semana: Presencia de receptores a hormonas

tiroideas en el cerebro fetal

�12da-Semana: Organificación de yodo

�20ma-Semana: Maduración eje H-H-Tiroideo

tiroideas en el cerebro fetal

�12da-Semana: Organificación de yodo

�20ma-Semana: Maduración eje H-H-Tiroideo

Epidemiologia en

el Embarazo

�2 al 3 % de las mujeres embarazadas tienen problemas

tiroideos.

�La incidencia es un 0,2 el Hipotiroidismo.

�La incidencia es un 1,5 al 4% en el Hipotiroidismo �La incidencia es un 1,5 al 4% en el Hipotiroidismo

Subclínico.

�La incidencia es un 0,4% en el Hipertiroidismo.

�La incidencia es un 0,6% en el Hiper Subclínico.

� La prevalencia de Anticuerpos es de alrededor del 10%.

�La frecuencia de un 2% de hipotiroxinemia.

G.E. Krassas; et al.. Endocrine Review. October,2010 31(5).702-755

HIPOTIROIDISMO

�Prevalencia: 0,2 a 1 % Hipotiroidismo franco

1,5 a 4 % Hipotiroidismo subclínico

�Tiroiditis crónica autoinmune es la principal causacausa

�Anticuerpos tiroideos (+) en 5-15% de las mujeres en edad reproductiva.

�Pueden presentar alteraciones menstruales.

(ciclo y cantidad)

Abalovich et al. JCEM (2007) 92, S1-S47

Función Tiroidea y Técnicas

de reproducción asistida

�Dependerá de los protocolos pero se va a elevar

mucho los niveles de Estrógenos.

�Esta elevación genera aumento de TBG.�Esta elevación genera aumento de TBG.

�Este aumento genera t4 libre muy bajas.

�Se observa aumento de TSH y disminución

de T4 Libre. ( son mayores con Ac +)

Complicaciones materno-fetales del hipotiroidismoComplicaciones materno-fetales del hipotiroidismo

HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO

Maternas Fetales

Aborto en el 1er trimestreAborto en el 1er trimestre Bajo peso al nacer Bajo peso al nacer Aborto en el 1er trimestreAborto en el 1er trimestre Bajo peso al nacer Bajo peso al nacer

Desprendimiento placentarioDesprendimiento placentario PrematurezPrematurez

HIE / HIE / PreeclampsiaPreeclampsia RCIURCIU

Hemorragia pospartoHemorragia posparto DistresDistres FetalFetal

Disminución coeficienteDisminución coeficienteAbalovich et al. JCEM (2007) 92, S1-S47

Hipotiroidismo Subclínico

�La disfunción tiroidea mas frecuente en el embarazo.

�Se define con TSH elevada y hormonas periféricas

conservadas.

�La complicación observada son abortos espontáneo, etc.

�Los efectos adversos están potencialmente incrementados �Los efectos adversos están potencialmente incrementados

y no hay un daño mayor al iniciar tratamiento.

Hipotiroidismo Subclínico

en FERTILIDAD

�Se considera con valor de

TSH > 2,5TSH > 2,5

G.E. Krassas; et al.. Endocrine Review. October,2010 31(5).702-755.

Tiroiditis Autoinmune

�Los anticuerpos anti tiroideos positivos son muy

frecuentes en las mujeres en edad reproductiva.

�Es la enfermedad autoinmune mas común.

�Hay asociación con abortos espontáneos y partos �Hay asociación con abortos espontáneos y partos

prematuros.

�En mujeres que planean embarazarse lograr TSH

adecuada y control en los 3 trimestres.

�Se caracteriza por valor de T4 libre < de 1 y valores

de TSH normales.

�T4 total menor a 7,5.

�Se relaciona con la baja ingesta de Yodo.

HipotiroxinemiaHipotiroxinemia

Roberto Negro; et al: Best Practice & Research Clinical Endocrinology 6 Metabolism 25 (2011)

927-943.

�Se relaciona con la baja ingesta de Yodo.

�Tiene influencia con el grado de desarrollo

neurológico del feto.

�No se recomienda el tratamiento con T4 , si aportar

sal iodada.

DiagnósticoDiagnóstico

Glinoer, D. Traducido por Bruno, O. Separata Montpellier 2002

DiagnósticoDiagnóstico

�Rango normal de T4 se modifica

�Rango de T4 de no embarazada (5-12ug/dl) debe

adaptarse en 2º y 3º T (multiplicar x 1,5)

�TSH influenciada por hCG cerca del final del 1º T

�El rango de TSH de 0,4 a 4,0mUI/L no puede usarse.

Rangos trimestre específicos

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

1ertrim.

2dotrim.

3ertrim.

TSH (Inf)TSH (Sup)


Consideraciones

Terapéuticas

�Aumento del 30 al 50% de la dosis.

�Dosis de reemplazo es de 2,0 a 2,4 ug/kg.

�Hipotiroidismo severo: iniciar con dosis correspondiente a 2 veces la dosis de mantenimiento final estimada (vía oral).

�Medir TSH y T4L 1 semana posterior al inicio del �Medir TSH y T4L 1 semana posterior al inicio del tratamiento.

�Logrado el eutiroidismo monitorizar cada 6 a 8 semanas. De modificar la dosis cada 4 semanas.

�Objetivo: T4L Normal + TSH < 2,5mUI/L (1ºT).

TSH < 3mUI/L (2º y 3ºT).


Hipertiroidismo

�La prevalencia va del rango del 0,1 al 1 %

�Pueden presentar alteraciones menstruales.

�La incidencia es un 0,4% en el Hipertiroidismo.

La incidencia es un 0,6 % en el Hiper Subclínico�La incidencia es un 0,6 % en el Hiper Subclínico

G.E. Krassas; et al.. Endocrine Review. October,2010 31(5).702-755..

Hipertiroidismo

�El 85% de las causas es Enfermedad de Graves.

�Puede ocurrir en un 2,5 % el cuadro de Tirotoxicosis gestacional transitoria.

�La medición de TRABS: (20-24 semanas.) �La medición de TRABS: (20-24 semanas.)

�Según guias europeas: eutiroideas por Qx o Iodo

�En el primer trimestre: de ser NEGATIVA, no se vuelve a medir.

de ser POSITIVA se vuelve en el segundo trimestre por el riesgo de tirotoxicosis neonatal.

Hipertiroidismo

�Complicaciones �Aborto espontaneo.

�Falla cardiaca congestiva.

�Tormenta tirotoxica.�Tormenta tirotoxica.

�Preeclampsia.

�Parto prematuro.

�Bajo peso al nacer.

�Muerte Fetal.

ConsideracionesTerapéuticas

�El objetivo principal controlarlo lo antes posible.

�La medicación anti tiroidea es de primera línea.

�Se debe mantener un hipertiroidismo borderline.

�Se recomienda la menor dosis posible, por el traspaso �Se recomienda la menor dosis posible, por el traspaso

transplacentario.

�Monitoreo cercano de la madre y el feto cada 30 dias.

�Control post parto.

�Durante la lactancia usar metimazol.

J.C.G. Ferrater; et al. Endocrinol Nutr. 2009; 56 (2) 85-91.

Effect of levothyroxine treatment on in vitro

fertilization and pregnancy outcome in infertile women

with subclinical hypothyroidism undergoing in vitro

fertilization/intracytoplasmic sperm injection

Chung Hoon Kim; et al. Fertility and Sterility Vol. 95, No. 5, April 2011

Screening

�La AACE recomienda medir de forma rutinaria a

todas las mujeres previo o en el 1er trimestre.

�La AED y otras. (Latinoamericana) también �La AED y otras. (Latinoamericana) también

recomienda el screening y en las personas de alto

riesgo.

�La ACOG no lo recomienda como screening.

Control de función

Tiroidea en embarazo

�La función tiroidea y los anticuerpos deben ser

medidos.

�En mujeres con TSH 2,5 a 4- AC (-) Tratar. �En mujeres con TSH 2,5 a 4- AC (-) Tratar.

�En mujeres con AC (+) Tratar a TSH < 2,5.

�Aumentar la dosis a las mujeres ya tratadas (30%).

Conclusiones

�Teniendo en cuenta que en mujeres en edad fértil existe una mayor prevalencia de autoinmunidad tiroidea y patologias subclínicas, se justifica la propuesta de una estrategia de detección sistemática de hipotiroidismo para evitar complicaciones materno-fetales.evitar complicaciones materno-fetales.

�Una vez diagnosticada el hipotiroidismo se debe iniciar el reemplazo hormonal con el objetivo de TSH < 2,5mUI/L, y prevenir el daño en el crecimiento y desarrollo del feto.

�Una vez diagnosticado el Hipertiroidismo se debe instaurar el tratamiento manteniendo un hipertiroidismo bordeline,

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