DIFERENTES TIPOS DE INTERVENCIÓN EN PSICOTERAPIAS

Tipos de Intervención Verbal del terapeuta (Fiorni)

Intervenciones del terapeuta son instrumentos esenciales del proceso terapéutico. Sentido de cada una de las intervenciones y valor como agentes de cambio.

* Interrogar: pedirle datos precisos, ampliaciones y aclaraciones del relato.

Uno de los recursos esenciales. Consultar la conciencia del paciente y sondear las limitaciones y distorsiones de esa conciencia Actitud investigadora. Terapeuta no omnipotente, respeto por el carácter singular de la experiencia del paciente (no generalizaciones) Indagar la perspectiva que el paciente se hace de su situación (cosmovisión singular de la situación). Necesariedad de trabajar con las situaciones de realidad del paciente (distinto al psicoanálisis que trabaja a partir de la fantasía inconciente). Detalles y matices de la situación. Análisis minucioso de las situaciones. No se trata de indagar para después operar terapéuticamente, sino que la indagación misma contiene estímulos terapéuticos.

* Informar: terapeuta cumple un rol cultural, es docente desde una perspectiva más profunda. Proporcionar o facilitar la información que se enmarca en la problemática del paciente cumple un rol terapeútico específico: crea una perspectiva desde la cual los problemas del paciente, con toda su singularidad, dejar de ser vistos como algo estrictamente individual que sólo a él le pasan. Sensación de ser el único con tales problemas. Creación de la ilusión de que la enfermedad es asunto estrictamente personal del paciente. No informar constituye un falseamiento de la óptica psicosocial necesaria para comprender los dinamismos individuales y grupales.

* Confirmar o Rectificar enunciados del paciente: rol activo del terapeuta. La rectificación permite poner de relieve el papel de las defensas, los escotomas del discurso y las limitaciones del campo de la conciencia. Observar cómo el paciente manipula el aporte rectificador del terapeuta. La confirmación contribuye a consolidar en el paciente una confianza en sus propios recursos yoicos. Refuerzo de los logros positivos. Creación de un clima de ecuanimidad, propio de una relación madura. Si sólo se le marcan los errores y defectos, se promueve una estructura de vínculo infantil dependiente, tendiente más a la inercia que al crecimiento, acentuando “lo enfermo”.

* Clarificaciones: Despeje en la maraña del relato del paciente a fin de recortar los elementos significativos del mismo. A menudo se clarifica mediante una reformulación sintética del relato. Preparan el campo para realizar señalamientos e interpretaciones. Aprendizaje a mirar selectivamente, incorporara así un método dirigido a discriminar para comprenderse.

* Recapitulaciones: Estimulan el desarrollo de una capacidad de síntesis. Producción de recortes y “cierres” provisorios. Asentamiento en continuas síntesis provisorias. Soporte provisional en el cual se apoyan, para ejercitarse, los recursos yoicos.

* Señalamientos: Estímulo en el paciente del desarrollo de una nueva manera de percibir la propia experiencia. Trabajo preliminar que sienta las bases para interpretar el sentido de las conductas del paciente. Señalar siempre antes de interpretar. Estimula al paciente a interpretase a partir de los elementos recortados, es un llamado a su capacidad de autocomprensión. Revelan la capacidad de insight del paciente, sus recursos intelectuales, el papel de los mecanismos defensivos y la situación transferencial.

* Interpretaciones: Instrumento primordial como agente de cambio. Introduce una racionalidad posible en donde había datos sueltos, inconexos, ilógicos o contradictorios. Pasaje del nivel de los hechos al de las significaciones y el manejo singular que hace el sujeto de esas significaciones. Es una hipótesis., por lo tanto su verificación es un proceso siempre abierto. Ninguna hipótesis es cerrable, para darla ya por sentada, como saber acabado.

- Proporcionar hipótesis sobre conflictos actuales en la vida del paciente, es decir, motivaciones y defensas.

- Reconstruir determinadas constelaciones históricas significativas. - Explicitar situaciones transferenciales de peso en el proceso. - Rescatar capacidades del paciente negadas o no cultivadas. - Hacer comprensible la conducta de otros en función de nuevos

comportamientos del paciente- Destacar las consecuencias que se derivan de encontrar el paciente

alternativas capaces de sustituir estereotipos personales o grupales. * Sugerencias: Proponer conductas alternativas, lo orienta hacia

ensayos originales. Proporcionar insights desde nuevos ángulos. Pensamiento anticipatorio. Aporte de nuevos datos de la problemática. Una variedad de sugerencias es el uso de dramatizaciones imaginarias.

* Intervenciones directivas: rol preventivo. Evitación de una situación puede dejar un saldo interno que se incorpora como experiencia trasladable a otros contextos. Insight que puede lograrse después de la acción. Hacer o no hacer algo que resulta natural se transforma en una experiencia original. Las situaciones en las que el paciente se encuentra sin los necesarios recursos yoicos para manejar una situación traumática, siendo víctimas de una ansiedad excesiva que tiende a ser en sí misma invalidante o agravante de las dificultades propias de la situación. Hasta que el paciente recupera o adquiere los recursos yoicos para lograr autonomía y capacidad de elaboración.

* Operaciones de encuadre: especificaciones relativas a la modalidad espacial y temporal que habrá de asumir la relación terapeútica. Trabajo de elaboración conjunto del encuadre que arroja datos sobre la problemática del paciente. Reajuste y elaboración juntamente con el paciente. Muchos de esos datos quedan oscurecidos en el caso de someterlo a un encuadre impuesto.

* Meta- Intervenciones: intervenciones cuyo objeto son las propias intervenciones. Precisar los fundamentos de la intervención. Cuestionamiento de la propia intervención, señalando su carácter parcial e hipotético de sus premisas. Explicitación de la ideología subyacente a algunos supuestos de su propia intervención. Colocar en cuestión la ideología de ambos.

Intervenciones que constituyen el cajón de herramientas del terapeuta. Amplitud que da cuenta de la variada gama de posibilidades abiertas frente a cada sesión, para encontrar, aquellas más necesarias.No hay una jerarquía dentro del conjunto que permita distinguir algunas más importantes que otras.

Direcciones del proceso en el abordaje psicoanalítico del trastorno narcisista (Fiorini)

Rasgos clínicos y psicodinámicos del trastorno narcisista que crean dificultades en el trabajo con estos pacientes. Dificultades u obstáculos. Las organizaciones defensivas podrán ser señaladas, pero durante mucho tiempo serán elementos sostenedores del paciente, no podrán ser atacadas, movilizadas. Por ende, se trabajara prevalentemente en relación al holding.

1) Del aislamiento o encapsulamiento de la fragilidad narcisística, poder pasar a la dependencia regresiva y la continencia en el vínculo terapeútico. Más adelante se podrá ir produciendo un desarrollo cuyo dirección supone el pasaje de la continencia en el vínculo terapeútico al desarrollo de las capacidades de auto continencia.

2) De la confusión a la discriminación. 3) De las percepciones parciales del cuerpo hacia una progresiva

construcción de un esquema corporal integrado. Construcción de las delimitaciones mente-cuerpo.

4) Desde las polarización de las valoraciones (idealizaciones, Ideal del Yo) hacia una gradación de estas valoraciones.

5) Dirección que marcha desde la dispersión, la fragilidad e inestabilidad de las imágenes de sí hacia una mayor cohesión, consistencia, estabilidad, definición de las imágenes de sí.

Para llegar a la interpretación, hay que ir creando condiciones graduales, escalonadas, para acceder a un psiquismo capaz de trabajar eficazmente con la interpretación como instrumento de empleo técnico. Diferentes intervenciones, instrumentos técnicos.- Intervención vincular: crear un vínculo con el paciente Mostrar que se tolera el vínculo con sus

cargas y vicisitudes. Desarrollar la experiencia del vínculo.

Trabajar en dirección a crear un vínculo de manera que las palabras produzcan registros y efectos de sentido. Creación de un

espacio “nosotros”. No se crea espontáneamente sino que es objeto de un trabajo minucioso. Nivel preverbal.- Discriminación: pone palabras, introduciendo un orden, un

modelo de proceso secundario de pensamiento. Intervención organizadora, en relación al pensamiento confusional, condensado, del trastorno narcisista. No cree que el mensaje deba ser discriminado. Supone que el otro ya entiende Falla en las categorías lógicas. Introducir preguntas, portadoras de un modelo lógico. Descontrucción de las formas de una lógica confusional y construcción de formas lógicas del proceso secundario.

- Confrontaciones. Confrontar al paciente con una imagen. Trabajar en el registro de las imágenes. Mirada en cuanto estructurante de la identidad.

- Interpretación: no pueden limitarse a puntuar el discurso. Relevamiento, elaboración y recomposición de un vasto mosaico identificatorio.

RELACIÓN PACIENTE- TERAPEUTA

La relación no transferencial en la situación analítica (Greenson y Wexler)

Psicoanálisis clásico considera todas las interacciones entre el paciente y su analista como transferencias o contratransferencias y hace de la interpretación la única intervención correcta. Interés por las interacciones no transferenciales o “reales” que tienen lugar en el curso del tratamiento psicoanalítico. En tanto el paciente tiene una parte sana en su personalidad, su relación real con el analista nunca queda del todo sumergida. Analista y paciente también son dos personas reales, de igual posición adulta y con una relación personal real entre si. Resulta esencial en todos los casos reconocer, clarificar, diferenciar e incluso promover las reacciones no transferenciales o relativamente libres de trasferencia en el paciente y el analista.

Transferencia: experiencia de impulsos, sentimientos, fantasías, actitudes y defensas con respecto a una persona en el presente que no se adecuan a esa persona sino que constituyen una repetición de respuestas originadas en la relación con personas significativas de la temprana infancia, desplazadas inconcientemente a personas en el presente. - Repetición indiscriminada y no selectiva del pasado.- Pasan por alto o distorsionan la realidad. Es inadecuada. Las respuestas no transferenciales son fáciles de modificar, mediante la realidad interna y externa. Son adaptativas y realistas. Escuela kleiniana: todo lo que emana del paciente es transferencia. Pareciera negar la posibilidad de experiencias

nuevas y creativas, obligaría a resignarse a una triste expectativa de monótonas repeticiones. El pasado gravita sobre el presente, pero esto no es idéntico a la transferencia. Toda transferencia encierra un germen de realidad, y todas las relaciones reales tienen ciertos elementos transferenciales. Mezclas de componentes transferenciales y no transferenciales.

Alianza de trabajo: rapport razonable, racional y no neurótico que el paciente tiene con su analista y que le permite trabajar intencionalmente en la situación analítica, a pesar de sus impulsos transferenciales.

La transferencia positiva, la sobreestimación y sobrevaloración del psicoanalista, también pueden constituir aliados poderosos, pero a menudo resultan traicionares. El núcleo confiable de la alianza de trabajo es sobre todo la relación “real” o no transferencial entre paciente y analista. Las reacciones transferenciales se convierten en fuentes importantes de resistencia.Búsqueda por parte del analista de insight, de manera que pueda ayudar al yo bloqueado distinguir lo adecuado de lo distorsionado, lo correcto de lo falso, lo realista de lo fantástico.Las reacciones transferenciales son el vehículo que permite al paciente traer a la situación analítica el material inaccesible evitado. La alianza de trabajo permite al paciente comprender los insights del analista, revisar y organizar las interpretaciones y reconstrucciones y, por último, integrar y asimilar el material del análisis. La base para la alianza de trabajo es la capacidad para un funcionamiento yoico relativamente libre de conflicto y la capacidad para establecer una relación no transferencial, real, con el analista. Yo realista del paciente. Analizar supone aumentar el insight del paciente respecto a sí mismo. La medida más importante es la interpretación. Todos los procedimiento analíticos constituyen pasos que llevan a una interpretación o hacerla eficaz. Algunos procedimientos no aumentan el insight per ser, sino que fortalecen aquellas funciones yocias que se requieren para lograr comprensión. Preparar para el insight o hacerlo más eficaz. Los procedimientos anti -analíticos son los que bloquean o debilitan la capacidad el paciente para el insight y la comprensión. Por ejemplo, gratificaciones transferenciales innecesarias. Que ciertos procedimientos sean no analíticos no implica que sean anti-analíticos. Una parte de la relación paciente- terapeuta que tiene una existencia independiente de la transferencia y que constituye el medio en el que tienen lugar las reacciones transferenciales. Los paciente no carecen completamente de recursos para conocer al terapeuta, todo lo que el terapeuta hace revela algo acerca de ellos como personas reales.

El terapeuta no puede descartar todos los comentarios del paciente como meras reacciones transferenciales y convertirlas en el tema de una interpretación. Posibilidad de tener un intercambio franco y realista con el paciente. Una percepción correcta puede llevar a una reacción transferencial Realidad seguida por distorsión y exageración. Pero resulta esencial tratar la realidad como tal. Coexisten con reacciones transferenciales, no las anulan e incluso facilitan la aceptación de las interpretaciones transferenciales que se hacen. Tener una relación no transferencial con el analista, constituye la base par una alianza terapeútica.El hecho de prestar atención exclusivamente a la interpretación, sea de la transferencia o la resistencia, parece llevar, a una mayor hostilidad y retraimiento o bien a un sometimiento inerte a la formulación ritual. Sólo son analizables los pacientes que tienen capacidad para las relaciones libres de transferencia. Esto es necesario para “meterse” en el análisis. Los pacientes que carecen de esta capacidad para una relación libre de transferencia requieren una psicoterapia preparatoria. Esto significa que es necesario ayudarlos a construir una relación objetal basada en percepciones, juicios y respuestas confiables y previsibles. Requieren algo más que la interpretación y los insights. Creación de una atmósfera analítica productiva que incluya indicaciones de la preocupación humanitaria y respeto del analista por la situación del paciente. Franco reconocimiento de cualquier error técnico. Sin embargo, se debe proporcionar al paciente oportunidad para descubrir el error por si solo. Analizar las fantasías antes y después del error. Se debe analizar la reacción del paciente frente al reconocimiento del error. Si la meta terapeútica es aumentar las funciones yoicas sanas del paciente y su capacidad para las relaciones objetales, es importante confirmar aquellos aspectos de su conducta que indican un funcionamiento sano. Al no tener en cuenta estos aspectos no distorsionados del material del paciente, damos a entender, inadvertidamente, que sus reacciones realistas carecen de importancia, no son dignas de comentario alguno y que lo único que importa es comprender el significado inconciente de su conducta. La situación analítica debe ofrecerles la oportunidad de experimentar en profundidad tanto los aspectos realistas como los no realistas de su trato con los objetos.

Empatía (Menéndez)

Empatía como procedimiento intelectual, no afectivo. Imaginarse uno mismo en el lugar del otro y así entender sus ideas, acciones, deseos y sentimientos. Procedimiento en la mente del analista, algo que ocurre en el analista.

Es un aspecto del vínculo que es una operación exclusiva de la psique del terapeuta. Es un procedimiento de conocimiento, un método de observación. Es condición de posibilidad psicoterapeútica. Método peculiar de conocimiento psicológico de la clínica psicoanalítica. Operación en la mente del analista que consiste en “ver con”, “sentir con”, “ponerse en lugar de”. Hacer propias las vivencias del paciente. No es “sentir por”. Se lo acompaña en el sentimiento, se juega su compañía. Diferente es contraactuar, tomar parte en los asuntos reales, concretos del otro. La acción empática es la representación en la mente del terapeuta, es poder seguirle la corriente al otro sin que eso sea explotado en términos reales. Empatía no es simpatía. Conlleva cierta discriminación. El vínculo empático es oscilante y es un proceso la adaptación del paciente por parte del terapeuta. Freud: posibilidad de hacerse uno con el paciente en relación a la atención flotante, la neutralidad y el respetuoso curso asociativo libre. Anfitrión para la mente del paciente, hacerse uno con el paciente y tratar de entenderlo. Entender al otro por vía introspectiva. En una autoobservación, poniéndonos en el lugar del otro, empalizamos. Freud ha hecho varias referencias sobre la empatía, pero no la examinó con su profundidad a pesar de haberla destacado como hecho psicológico primordial. La jerarquizó como instrumento clínico que nos permite conocer a los demás y le adjudicó fundamental importancia técnica en el proceso terapeútico. Es de carácter intelectual, no afectivo (de nivel preconciente). Interpretación como continuación del curso asociativo del paciente, que éste todavía no percibe. Anticipar algo que el paciente ya iba a decir, pero en la línea del paciente.

Empatía y Contratransferencia (Wolf)

Freud refiere al a empatía como capacidad de adoptar una actitud determinada hacia la totalidad de la vida psíquica de otra persona.Si se moraliza en vez de empatizar, se vedará el desarrollo adecuado de la transferencia. La comprensión empática es el único medio a través del cual es posible tener una opinión global de la vida mental de otro.Sentirse uno mismo en el lugar de alguien. Solo mediante la empatía es posible hacerse una opinión acerca de la vida mental de otra persona. Solo estando empáticamente sintonizado el analista sabe qué es lo que el paciente está diciendo sobre sus vivencias. Comprensión sobre la vida subjetivamente experimentada. Kohut vincula la empatía con la introspección, define la empatía como introspección vicaria. Describe la introspección vicaria como uno mismo pensando dentro de la vida interior de otro. Sentirse uno mismo en el lugar de otro. Empatía como método de colección de datos acerca de la vida mental de otra persona.

El sujeto vive en dos mundos: uno es objetivo, organizado sobre la base de esquemas extrospectivos y el otro es subjetivo, organizado sobre la base de esquemas introspectivos. Diferentes modos de experiencia. La empatía con la experiencia subjetiva de otro puede ser errónea. Sin embargo, la inmersión empática prolongada en la vida mental de otra persona nos genera datos introspectivos que son tan confiables como los datos extrospectivos.Inevitablemente los pacientes responden a una escucha empática del analista con un incremento del sentimiento de bienestar. Sin duda hay una gratificación en esto, como lo es estar en presencia de un ser humano interesado y respetuoso. Empatía como modo de percepción introspectivo.La empatía es solo un modo de colección de datos y no un poco de expresión para el analista. La contratransferencia no es un método de colección de datos, sino una expresión de necesidades, como la transferencia misma.

Contratransferencia: todas las necesidades psicológicas que se movilizan en la experiencia subjetiva del analista, en virtud de su participación en el proceso analítico del paciente. Es la contraparte y complemento de la transferencia, pero no necesariamente una reacción ante ella. Movilización de las necesidades de los objetos del self. Supone una regresión del analista, que son regresiones limitadas, útiles e inevitables que dan como resultado un aflojamiento de la estructura del self del analista y una permeabilidad incrementada de las fronteras del mismo. Regresión controlada.

La regresión controlada provee la ventaja de promover una perceptividad empática aumentada. Las defensas contra la regresión interferirán con la empatía del analista. El analista experimentará una leve sobreestimación del paciente, que constituye condición necesaria para que el proceso analítico se despliegue.

Empatía: método de recolección de datos acerca de las experiencias y la vida interior de una persona, basada en modos de percepción introspectiva, que cuentan más como gestalten afectivas que como modelo verbal lineal.

Como todas las percepciones, también la empatía está sujeta a las vicisitudes de los procesos mentales. De modo que empatía y contratransferencia son mutuamente influenciables. Algunas veces la contratransferencia puede interferir, inhibir o incluso descarrilar el proceso analítico. Variedades de transferencias tipo objeto del self evocan variedades de contratransferencias. Cinco etapas del proceso analítico en el tratamiento de trastornos del self:

a) análisis de las defensas contra el proceso analítico, contra la regresión y contra las transferencias tipo objeto del self. Ambiente de aceptación y comprensión que aliente la regresión y la movilización de la trasferencia.

b) Despliegue de la transferencia. Las necesidades de objeto del self movilizadas se focalizan en el analista como un potencial objeto del self satisfactor de necesidades. Fortalecimiento del self con un sentimiento de relativo bienestar.

c) Inevitable ruptura de esta sustentadora relación entre self y objeto del self cuando este falla en colmar las necesidades de bjeto del self movilizadas. No debe ser traumático.

d) La apropiada interpretación de la ruptura mencionada, restableciendo la mutua comprensión mediante la explicación. Resonancia empática. El vínculo empático sustituye el cumplimiento de la frustrada necesidad de objeto del self.

e) Self fortalecido del paciente, mediante la resonancia empática, continúa en la transferencia el despliegue más profundo de necesidades más arcaicas del objeto del self.

Función del analista, tomar medidas para facilitar y no obstaculizar el proceso analítico (ambiente apropiado, no interferir en el despliegue de la transferencia, reconocer cuando ha habido una ruptura en la transferencia, explicar la dinámica de la ruptura, interpretación de la misma y señalamiento de éxitos y fracasos del self en sus intentos de fortalecerse).La contratransferencia puede obstaculizar cada una de estas etapas. Aquellas contratransferencias que pueden ser utilizadas como señales y alertar al analista de la amenaza de descarrilamiento del proceso terapeútico son útiles, y aquellas que no pueden ser monitoreadas por el analista, ya sea porque nunca han sido esclarecidas en su análisis o porque su intensidad está fuera de proporción es probable que interfieran en el proceso curativo.

La alianza terapeútica (Sandler)

La alianza terapeútica difiere de lo transferencia. Es la alianza que necesariamente deben establecer el paciente y el analista si se pretende que la labor terapeútica tenga éxito. Se trata de un “rapport” razonable y racional, no neurótico del paciente con su analista, que lo lleve a trabajar de buen grado en la situación analítica. No refiere solamente al deseo que tiene el paciente de mejorar, dado que este deseo puede llevar adheridas expectativas irreales y mágicas sobre el tratamiento y no puede decirse que estos sean aliado confiables para la labor terapeútica.Freud: “convertimos al paciente en nuestro colaborador”.Se plantea un yo relativamente independiente de las mociones (funciones autónomas del yo), y la alianza terapeútica se basa en apelar a dichas funciones. El paciente debe tener capacidad de observarse a si mismo como si fuera otra persona, lo que es correlato de la presencia en el yo de elementos centrados en la realidad que le permiten al paciente

identificarse con los propósitos de la terapia. La alianza tiene como núcleo una relación real, “parte no neurótica”, no transferencial entre paciente y analista. Se basa en el deseo conciente o inconciente del paciente de cooperar y en su disposición a aceptar ayuda del terapeuta para superar sus dificultades internas. Tolerar cierto monto de frustración, adhesión a las finalidades que persigue el tratamiento, la existencia de una confianza básica y la capacidad de observarse a sí mismo. Evaluar si el paciente tiene la capacidad y motivación suficiente para crear una alianza que le permite sobrellevar las tensiones y lo momentos difíciles que el tratamiento impone.Si bien el tratamiento puede iniciarse aunque no exista una alianza intensa, por lo común alguna clase de contrato terapeútico es indispensable desde el principio. La alianza de tratamiento podrá desarrollarse luego en el curso de la terapia, y lo ideal es que así ocurra, gran parte de la labor del analista consistirá en contribuir a ello. Por ende, se observa que la alianza terapeútica no es sólo función del paciente, sino que la habilidad del analista desempeña un papel esencial. La consolidación de la alianza terapeútica implica que el paciente permanezca en tratamiento y le permiten tolerarlo durante las etapas de resistencia y de transferencia hostil. A su vez, también puede entenderse la alianza terapeútica como el percatamiento que tiene el paciente de su enfermedad y a sus sentimientos conscientes e inconcientes de que necesita hacer algo al respecto, lo cual se conecta con su capacidad para soportar el esfuerzo y el pase que provoca el enfrentamiento con los conflictos internos. Posibilidad de cooperar con el terapeuta en un proceso penoso que insume mucho tiempo.

El papel de la empatía en la Cura Psicoanalítica (Kohut)

Capacidad que tiene el analista de empatizar con la experiencia interior que el paciente tiene. El analista capta genuinamente la percepción que el paciente tiene de su realidad psíquica y la acepta como válida. No enfrenta al paciente con una realidad “objetiva”, presuntamente más real que su realidad interna, sino que más bien confirma la validez y legitimidad de la percepción de la realidad que tiene el paciente. La empatía es la actividad que define el campo del psicoanálisis. Se trata de una herramienta de observación, neutral respecto de los valores. Es el intento de una persona de vivenciar la vida interior de otra, pero manteniendo simultáneamente la postura de observador objetivo. La fase explicativa que sucede a la comprensiva, difiere en de esta en tanto la intensidad del vinculo arcaico de una identidad de experiencias interiores, basado en la capacidad del analista para percibir con precisión al paciente y luego comunicarle lo percibido,

disminuye a medida que pasa de la comprensión a la explicación. Pero, si bien este lazo de fusión se distiende, un lazo empático, establecido en un nivel más maduro de experiencia, suplanta a aquel otro que ha quedado atrás. Se mantiene así la conexión empática entre paciente y analista. Le va brindando la posibilidad de ser más objetivo respecto de sí mismo sin por ello dejar de aceptarse, de la manera que el analista sigue aceptándolo al brindarle explicaciones dinámicas y genéticas.

SITUACIONES DE CRISIS E INTERCONSULTA

Teoría de la Crisis (Caplan)

El funcionamiento emocional individual de una persona actúa dentro de ciertos esquemas coherentes. El individuo enfrenta situaciones que requieran la resolución activa de problemas, pero puede superarlos por medio de reacciones y mecanismos habituales. Se encuentra en equilibrio, mas no estático. Equilibrado significa que las diferentes fuerzas sociales producen una estructura relativamente coherente en un continuo temporal. Esta coherencia se mantiene por mecanismos homeostáticos reequlibradores.Superponiéndose a los cambios evolutivos y contribuyendo significativamente a las alteraciones de la estructura, se encuentra las discontinuidades más repentinas que ocurren en los puntos de crisis. El equilibrio se altera cuando el individuo o el sistema enfrentan una fuerza o situación que modifica su funcionamiento previo. Esto constituye un problema. Ante este problema, se despliegan una variedad de mecanismos habituales de resolución, resultando el estado de tensión no excesivo, ya que el individuo contaba con métodos para enfrentar el problema, resolviendo la situación de manera exitosa. Crisis: el estímulo del problema es mayor y las fuerzas reequilibradoras ordinarias no alcanzan a actuar dentro del margen de tiempo común. Desequilibrio entre la dificultad y la importancia del problema y los recursos de los que se dispone inmediatamente para enfrentarlo. Los mecanismos homeostáticos son inútiles y el problema es tal que ningún otro método parece poder usarse. Métodos habituales para resolver problemas resultan ineficaces dentro del lapso propio de las antiguas expectativas de éxito. Aumento de la tensión. Sentimientos de malestar y esfuerzo subjetivos. Sentimientos displacientes. Sensación de impotencia, desorganización del funcionamiento.

Cuatro fases características: 1) Elevación de la tensión por el impacto del estímulo pone en

marcha las habituales respuestas homeostáticas de solución de problemas.

2) La falta de éxito y la prosecución del estímulo determina la elevación de la tensión. Estado de alteración e inactividad.

3) Tensión sigue en aumento y traspasa un tercer umbral. Actúa como estímulo interno para la movilización de recursos. Recurre a sus reservas de energías y mecanismos de emergencia. Utiliza nuevas técnicas. De esta manera el sujeto logra definir el problema de una nueva forma, de manera que entren en la esfera de la experiencia previa. Moviliza esfuerzos y redefine la situación, de manera que pueda resolver el problema.

4) Si el problema continúa, la tensión se eleva hasta un punto de ruptura. Se produce una importante desorganización en el individuo.

Cada crisis representa una situación nueva que implica nuevas fuerzas, tanto internas como externas. El desenlace está determinado tanto por elecciones activas de su parte, como aspectos azarosos de la situación, estado corporal del individuo, disponibilidad de recursos sociales, sistema de comunicación del medio y la personalidad. Factores personales:

1) Relación simbólica de la situación con algunos problemas del pasado. Estos no habrían sido enfrentados en forma satisfactoria en el pasado. Fracaso previo puede actuar como carga adicional en el presente.

2) La percepción de la situación como problemática y penosa depende de la experiencia. También depende de la cultura y la personalidad.

Los detalles de la resolución de la crisis tienen una considerable significación para la futura salud mental del individuo. La nueva estructura de superación que el sujeto elabora cuando se encuentra en crisis pasa a ser una parte integral de su repertorio de respuestas para la resolución de problemas y aumenta la posibilidad de que enfrente en forma más o menos realista los riesgos que se le presenten en adelante. Factores socioculturales sobre la resolución de crisis:La realidad de su medio y si interacción con otros individuos, al tratar la resolución de la crisis, también se le asigna mucha importancia. La comunidad actúa por medio de valores y tradiciones introyectados que proporcionan conocimiento y confianza para resolver problemas de ciertas formas aceptables. Otros individuos e instituciones asumen roles complementarios de estímulo y apoyo. Pero de todos modos, existe un margen de elección en las reglas culturales para la resolución de problemas. No concentrarse únicamente en el individuo en cuestión al punto de perder de vista las alteraciones de las otras personas de su red social, cuya salud mental también puede haber sufrido alguna perturbación. Cualquier cambio en el individuo puede afectar su rol y en consecuencia alterar el sistema social del cual forma parte. Respecto a la familia, el grupo como totalidad queda inevitablemente implicado en una forma u otra. La familia u otras personas próximas apoyarán al individuo en la elección de ciertas formas consonantes

con las tradiciones y experiencias comunes y en armonía con las necesidades del grupo en tanto sistema con obligaciones externas y con las necesidades de satisfacer las demandas intragrupales de sus miembros. Dar apoyo al individuo de manera que pueda decidir más fácilmente como resolver el problema. Lo importante es que las actividades de la familia tiendan a ayudar a las personas en crisis, a tratar su problema por medio de alguna forma de actividad más que evitarlo o restringir la actividad.La familia puede impedir la resolución sana de una crisis. Además de aumentar las aflicciones del individuo en crisis, o de no proporcionarle ayuda en el manejo de mayor tensión, la familia puede interferir activamente la resolución efectivamente del conflicto propugnando la evitación del mismo.

La interconsulta médico psicológica (Chevnik)

Tres factores que interactúan en el complejo sistema que constituye la internación:

- paciente con su historia, vida familiar, funcionamiento- médico o equipo tratante- reglas institucionales.

Cada uno de estos factores interviene de diversos modos. Problema de las interacciones terapeúticas, entre las dos prácticas que interactúan: la medicina y la psicoterapia. Constituye un territorio de transición, de tránsito. Diversidad de posibilidades terapeúticas. Una dificultad que amenaza el funcionamiento adecuado de la interacción es la ambigüedad, donde los límites se pierden y las identidades desaparecen. Paciente hospitalizado, sufre un regresión con total dependencia del ambiente. El enfermo, ante la percepción que tiene de conductas cuya complejidad se le escapa, hace que esas percepciones no se transformen sino difícilmente en representaciones de cosa, aptas para alimentar encadenamientos que serian puestos a disposición de una mentalización de las pulsiones. La interconsulta supone una consulta que reúne a un psicoterapeuta con otro profesional del área de la salud a pedido de éste, para abordar “conjuntamente” una problemática originada en la atención de un paciente. Posibilidad del psicoterapeuta de ampliar su intervención a todo el ámbito de internación, con todos los factores que confluyen en ella, dado que las dificultades del paciente pueden ser reveladoras de fallas en este contexto.La interconsulta se constituye cuando el que recibe el pedido puede constituir y sostener un campo de mediación o articulación entre el paciente y el ambiente en el que transcurre su internación. Se trata de una articulación que debe garantizar la heterogeneidad, no perder la especificad del discurso médico. Toda somatización implica un desfallecimiento de las estructuras defensivas mentalizadas que se vieron rebasadas, ocasionando un

anegamiento del aparato psíquico. La internación puede aumentar la vulnerabilidad del paciente o favorecer procesos de reorganización.

- enfermedad como situación traumática que genera angustia automática con la consiguiente ruptura del aparato psíquico (Desamparo)

- enfermedad funcione como una situación de peligro que lleva a la angustia, señal que pone en marcha el sistema defensivo.

Por lo tanto, ante esta situación, el rol del entorno es fundamental. La internación implica una serie de estímulos que se pueden acumular son un adecuado procesamiento. Peligro que puede traer la sobreestimulación en un psiquismo poco estructurado. La otra posibilidad es la falta de estímulos necesarios para que el aparato reaccione adecuadamente. Saber qué tipo de organización psíquica vuelve al sujeto más vulnerable frente al peligro de la enfermedad orgánica.El cuerpo del paciente entra en contacto con otro cuerpo, al que se llama cuerpo médico, y que puede funcionar tan patológicamente cono aquel. Lo importante es que lo diverso que es totalmente necesario en la medicina actual, no se transforme en lo disperso o confuso. El paciente tiende a explotar las disociaciones del entorno. Es este el verdadero campo en el que actualmente la enfermedad se desarrolla. Se trata de una compleja red relacional donde participan distintos miembros. Lo importante es ver si el contexto está en condiciones de recibir adecuadamente al enfermo. Cuerpo médico como un sistema mediador, de transición entre la realidad psíquica del paciente y la realidad externa. Sostén que puede favorecer las reorganizaciones en lugar de profundizar las desorganizaciones. Sostén elaborativo de la enfermedad: construir o reconstruir un sistema mediador que está fracasando equivalente a deterioros en el paciente. La enfermedad es consecuencia o provoca un estado de desorganización del yo. Aparecen aspectos escindidos o no catectizados que escapan a la elaboración psíquica y se manifiestan durante la internación. La función del interconsultor es restaurar dicho continente, para que aquellos aspectos no representados puedan adquirir posibilidad de simbolización. Sostén elaborativo de la enfermedad somática. Para ello es necesario tener en cuenta todos los fenómenos de interacción que se suceden en la internación y ocuparse de todas las mediaciones presentes en esta experiencia. Intervenir en estas articulaciones que pueden traumáticamente reflejar fracasos en todos los sistemas mediadores en el paciente. Generar espacios para producir condiciones de simbolización. Constituir un aparato mediador que cumpla las funciones continentes y facilite la elaboración psíquica mediante la contención de los desbordes del paciente, médico o familia. En este sentido, tiene una

función de síntesis e integración de los diferentes aspectos que constituyen la internación. Interconsulta como espacio o continente que actúe como aparato mediador entre la enfermedad y el espacio médico. Por un lado, tenemos al paciente, con su realidad corporal, aquello a lo que no puede adaptarse y lo desborda psíquicamente e impide su elaboración. Del otro lado, la medicina con su gran técnica y diversidad de recursos. El propósito es articular ambas realidades. El problema se suscita cuando el cuerpo médico no oficia de buen continente en la medida que actúa como un cuerpo no articulado, abrumado y constituido como un cuerpo parcial y no total.El interconsultor deberá tener una versatilidad en cuanto a la aplicación de medidas terapeúticas y a adaptación a los medios disponibles. Construir sistemas teóricos y clínicos que impliquen una unidad frente a la diversidad.

Intervenciones en crisis en las psicoterapias psicoanalíticas (Fiorni)

La crisis por lo general no remite solo a un individuo, sino que en realidad siempre involucra más gente. Crisis como desorden, desequilibrio entre dos períodos de equilibrio, pérdida de cierto equilibrio marca una experiencia de corte. Sin embargo, actualmente, se producen desajustes permanentes y es difícil saber donde se pone el punto de equilibrio al cual habría que tender. Las dinámicas de cambio son tales que cuando se equilibran esos cambios no se vuelve a estabilidades sino que se desembocan nuevos cambios. Dificultad para encontrar fenómenos estabilizadoresLa crisis se puede pensar con relativa independencia de cual sea la persona implicada en la misma. Pero es una independencia relativa porque cada modo de ser, carácter, podrá entrar o salir de la crisis con sus variantes particulares. Ser humano sujeto a crisis va a tener ciertas regularidades de comportamiento que no van a depender solamente de su carácter individual.Crisis accidentales: cambio súbito imprevisto en las condiciones de vida. Psiquismo expuesto a algo brusco, que cambia sus condiciones de vida. Estado inicial de confusión, desorientación, dado que el mundo súbitamente ha cambiado. Experiencia de angustia y depresión. Perplejidad e incertidumbre.Ante este cambio, se puede producir una salida de la crisis normal y otra patológica. La salida normal supone un tiempo donde todo esta alterado, que es el tiempo en el cual el psiquismo va a buscar alguna respuesta. Después de un tiempo prudencial, el psiquismo encuentra alguna respuesta al cambio en su vida. Resignificar lo que ha cambiado o resignar algo de lo perdido.Conductas concretas y cambios y procesos internos para dar respuesta a la crisis. Resolución en un tiempo prudencial.

El psiquismo encuentra en un tiempo respuestas al cambio que se le ha presentado que desafía al psiquismo.

La salida patológica supone una imposibilidad de encontrar respuestas ante el cambio que se ha producido. Si la angustia no puede resolverse por la vía de un cambio que le de respuesta a la crisis, la angustia empieza a crecer cada vez más. La angustia empieza a retroalimentarse a sí misma, impotencia psíquica. El psiquismo entra en regresión, entra en desorganización y empiezan a aparecer ansiedades psicóticas, que crecen por la experiencia de impotencia. Situación de riesgo que debe ser percibida por alguien que esté fuera de la crisis (Crear demanda)

Crisis como riesgo y como oportunidad. La crisis pone a prueba todo el psiquismo, y si puede enfrentar la crisis, puede salir enriquecido, algo puede aprender. Posibilidad de descubrir si teníamos reservas que no se estaban usando, condiciones para enfrentar una realidad dura. De todos modos, primero está el riesgo, sólo es oportunidad si se salva el riesgo. Oportunidad de desarrollar un proceso donde el sujeto vea más profundamente dónde estaba parado. Profundizar sobre las condiciones de existencia y la capacidad para enfrentarlas. El psiquismo se ve enfrentado a la decisión entre tolerar el cambio y lo que se ha perdido o rechazarlo y no tolerarlo. El psiquismo cuenta con apoyos necesarios para su estabilidad.

1) Cuerpo2) El sí mismo (narcisimo) como apoyo para el conjunto del

psiquismo3) Funciones maternas4) Lo grupal

La crisis supone la pérdida de alguno de estos apoyos. Todo depende de si el narcisimo del sujeto era el único soporte o estaba esto repartido entre cuerpo, grupos, funciones maternas, es decir si había reparto de los soportes. Quiebre del equilibrio entre los apoyos que el psiquismo tenía y los pilares que soportaban esos apoyos. Contratos tácitos que se tienen con las apoyaturas, cuando se mueven de lugar, hacen ruido. Indagar cuales eran los contratos que el paciente no sabia que tenia establecidos. Estos contratos eran implícitos.Las crisis evocan crisis del pasado, se hace una relectura del pasado en cuanto un pasado de crisis y pérdidas. Mirada selectiva sobre el pasado, no se evoca todo, sino aquello que se liga con pérdidas y rupturas. Impacto en el presente que desintegra y que deriva en una cierta visión del propio pasado. Puesta en suspenso del futuro, futuro amenazador. La crisis no se lee solamente al interior del psiquismo, porque todo depende de cómo el sujeto esta inserto en las relaciones le proveen los suministros. Es una concepción relacional, la crisis tienen impacto intrapsíquico y perturbaciones del orden relacional. La crisis siempre es de lo grupal porque impacta en más de un individuo, pero a la vez,

el individuo está en crisis en la medida en que los soportes grupales del psiquismo están perturbados. Los entornos son decisivos para la evolución de la crisis, no solo son decisivos los recursos con los que se cuente en tanto sujeto. Zonas de intercambio que pueden ser factores desequilibradores y equlibradores. El encuentro con un grupo real, con identidad y coherencia, es necesario para la reorganización psíquica y la elaboración de la crisis.

Estrategia terapeútica: Contrato terapeútico, terapeútico por el solo hecho de establecer un contrato, tiene una función equilibradora que ya empieza a jugar como continente (función receptora). Función receptora, continente, primero se centra en establecer el vínculo. La continencia se ejerce porque en el contrato terapeútico se crea un “nosotros”. Ampliar la percepción sobre la situación, mirarla para percibir en ella cuantos diferentes elementos concurren. La crisis es una situación compleja que involucra muchos elementos. Relevamiento de qué elementos intervienen en la crisis. Historizar lo que ha ocurrido para llegar a la crisis y dilucidar cómo se encadenaron los factores y sus efectos se fueron sumando. El abordaje de la crisis intenta crear condiciones para producir símbolos, trabajos de unión, hacer nueva ligazones para lo que viene fragmentado y confundido. A su vez, encontrar alternativas de acciones prácticas. Preguntar, no solamente escuchar. Preguntar por el estado de cosas, para dilucidar la relación entre los fantasmas y estados de cosas. Búsqueda activa del material. Trabajo de elaboración e interpretación. Interpretación de conflictos subyacentes, dado que todo se agita y está implicado en la crisis. Trabajo de indagación y elaboraciónMovilizar recursos para enfrentar la crisis.

Teoría de la crisis. Estructura general (Slaikeu)

Crisis: estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado por una incapacidad del individuo para manejar situaciones particular utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas. Trastorno emocionalDesequilibrio, Fracaso en la solución de problemas, desorganización. Tensión, ineficacia y desamparo. Posibilidad de tener trastornos emocionales, enfermedades somáticas o trastornos de conducta. Colapso en las estrategias previas de enfrentamiento. Momento crucial de cambio para mejorar o empeorar (crisis como peligro y oportunidad.El estado de crisis está limitado en el tiempo. Se manifiesta por un suceso que lo precipita. Las crisis tienen comienzos identificables, suceso específico. Algunos sucesos son tan devastadores que casi universalmente son capaces de precipitar una crisis. Sin embargo es preciso situar el significado que tiene para la

persona. Muchas veces el suceso precipitante se interpreta como el gran colmo, como un acontecimiento de importancia menor al final de una larga lista de sucesos tensioantes. La resolución final depende de la gravedad del suceso precipitante, los recursos personales del individuo (recursos yoicos y experiencias previas) y los recursos sociales del individuo. Las crisis accidentales son inesperadas y usualmente se apoya en algún factor ambiental. Son situaciones circunstanciales.Las crisis evolutivas son aquellas relacionadas con el desplazamiento de una etapa del crecimiento a otra. Cada etapa supone ciertas tareas de crecimiento y cuando hay interferencia en la realización de las mismas se hace posible una crisis. Son predecibles. Es importante elucidar cómo un individuo percibe el suceso que da lugar a la crisis, cómo incide en su estructura existencial de manera que hace que la situación sea crítica. Nueva información es recibida, que es totalmente disonante con los recursos para procesarla o entra en grandes cantidades de manera que el aparato se sobrecarga.Conflicto entre la nueva información y una estructura preexistente o un conjunto de expectativas de vida. Un suceso también puede ser crítico por la libración de recuerdos dolorosos del pasado.

- determinar el suceso precipitante- averiguar lo que este suceso significa para la persona

Lo decisivo no es solamente la naturaleza del suceso, sino que también es importante conocer cómo el suceso se percibe de modo que constituye una amenaza. Vulnerabilidad y sugestionabilidad del individuo por una reducción de sus defensas, lo que constituye una oportunidad de cambio. Enfrentamiento o solución de problemas se ha malogrado. Se ponen en juego todos los recursos disponibles para resolver los problemas. Sin embargo, las maniobras que antes podrían haber funcionado, no son adecuadas. En un período de seis semanas, se puede reestablecer el equilibrio, aunque esto no implique la resolución de la crisis. Periodo de crisis como estado transitorio de inestabilidad y desorganización (limitado en el tiempo).Mientras que el equilibrio puede haber sido restaurado, esto no supone la superación de la crisis. El suceso puede desencadenar un desorden que deriva tanto conductas de negación como de intrusión. A partir de esto, comienza un proceso de translaboración, mediante el cual se identifican, expresan sentimientos, pensamiento e imágenes de la situación de crisis. Por último sobreviene la terminación de la crisis que conduce a una integración en la vida del sujeto de la experiencia de crisis. El suceso ha sido enfrentado, los sentimientos han sido identificados y expresados y la reorganización ha sido consumada o iniciada. Tres posibles efectos de la crisis: cambio para mejorar, empeorar o regresar a niveles previos de funcionamiento.

Las crisis se consideran puntos decisivos de cambio, donde el peligro y la oportunidad coexisten y donde los riesgos son altos. La solución que se encuentre para la crisis puede ser saludable o dañina. Una solución satisfactoria de las crisis vitales se observa como proveedora de una personalidad más segura e integrada con un incremento en la fuerza para enfrentar futuras tensiones. Por lo tanto, la resolución de la crisis, además de restaurar el equilibrio, implica un dominio de la situación y desarrollo de nuevas estrategias (resolución positiva). Translaborarlo de manera que quede integrado dentro de la trama de la vida. Terapia de crisis: experiencias facilitadotas que incluyen reflexión sobre los sucesos y su significación para la persona en crisis, la expresión de sentimientos y el intento de mantener un grado mínimo de bienestar físico. Supone a su vez, integrar el suceso dentro de la trama de vida y que tome su lugar a la par de otros sucesos vitales de la persona, para formar parte de una experiencia evolutiva. Lo contrario de esta integración es fragmentarla y apartarla de la conciencia, haciendo como sin nunca hubiera pasado.Como responda un sujeto a un suceso precipitante y elabore la experiencia dependerá de recursos materiales, recursos personales (fuerza del yo, historia, personalidad), recursos sociales (gente en el ambiente inmediato en el momento de crisis).El entorno social provee de apoyo utilitario, apoyo emocional e información y acercamiento a otros recursos de ayuda. Estrés: patrones de enfrentamiento diferentes. Mayor defensividad (diferente crisis) No hay salida positiva más que la adaptación al deterioro No está limitado en el tiempo, es un trastorno crónico.Las crisis no se dan en el vacío, sino que están inmersas en la trama de la vida social (no es únicamente un fenómeno intrapsíquico).Microsistema (familia, grupo social inmediato), exosistema (estructura social de la comunidad. Microsistema (valores culturales y sistema de creencias).El grupo social inmediato puede ser una fuente de apoyo o de estrés. Los sistemas están continuamente relacionados en transacciones unos con otros. La conducta de un individuo afecta a su familia y amigos y viceversa. Del mismo modo, las familias afectan a las comunidades y estas a las familias. Estas transacciones cotidianas constituyen el telón de fondo para considerar la crisis del individuo.Dado que todo esta en contacto con todo lo demás, es imposible que un cambio importante suceda en un área sin tener algún impacto en otros sistemas. El principio de utilidad significa que la conducta, los pensamientos o sentimientos pueden estar al servicio de la familia o el grupo social.

Crisis: Tópica de lo Traumático (Irigoyen- Minotto- Perez Lloveras)

Trauma: acontecimiento que se caracteriza por superar las posibilidades del sujeto para elaborar una respuesta adecuada. Aflujo de energías excesivo en relación a la capacidad del aparato psíquico para ligarlo y demorar la descarga (Freud)

Crisis: mutación considerable en un proceso, para mejorar o empeorar Situación de un proceso en el que se duda de su continuidad Situación dificultosa y complicada

Una crisis supone una pérdida de los aportes básicos del sujeto. Es un desequilibrio entre la intensidad de una situación y los recursos del sujeto para manejarla, desequilibrio que se prolonga más tiempo de lo tolerable (similar al concepto de trauma)También es concebida como una ruptura de un equilibrio anterior y el proceso de búsqueda de un nuevo equilibrio que aquella desencadena. Este desequilibrio produce una desorganización psíquica que puede manifestarse como descarga (Excitación psicomotriz) o desinvestidura (parálisis).Búsqueda de un nuevo equilibrio que da lugar a diversas resoluciones posibles:

- desorganización psíquica- sobreadaptación- transformación

La crisis por lo tanto abarca tanto el impacto de la situación traumática como el trabajo del yo para encontrar una salida. La crisis implica un desborde del yo, que lo impulsa a cierta transformación interna, una reorganización mediante la cual se desarrollan nuevos recursos para superar el estancamiento. En las crisis ocasionadas por situaciones traumáticas el aparato psíquico es invadido por magnitudes de energía para las que no está preparado, se produce un desborde yoico. La irrupción de estas excitaciones se manifiesta como angustia automática que toman al yo por sorpresa y producen fenómenos de desorganización psíquica. El acontecimiento traumático no se integra al yo y amenaza sus límites, ya que aporta un exceso de excitaciones superior a su capacidad para simbolizarlos. Busca la descarga a través de la actuación. Lo que hace que un acontecimiento sea traumático se la magnitud de energía, la intensa excitación que lo acompaña.

- crisis evolutiva (incremento pulsional) factor cuantitativo- acumulación de representaciones penosas. Factor cualitativo.

Por la significación conflictiva de un acontecimiento o con la resignificación de una representación,

- debilitación del sistema narcisista, imposibilidad de generar contrainvestiduras que participan en el proceso de ligadura.

El yo intenta preservar su integridad y descargar el exceso de excitaciones con el menor perjuicio posible para sí. La situación traumática es función de una relación entre el aparato psíquico y acontecimiento. De esta manera, una situación deviene traumática si las representaciones poseen una significación intensa afectiva o por acumulación de tensión o por el debilitamiento del yo que no puede mantener constante el trabajo de elaboración psíquica. La instancia yocia es el lugar donde impacta el trauma y también donde se genera la reacción. El yo procura recuperar la homeostasis y el sentimiento de unidad e identidad, para ello recurre a un repertorio de defensas más drásticas y arcaicas: escisión y proyección. Si las representaciones penosas acuden a la represión, las representaciones traumáticas recurren a mecanismos más primitivos. Son recursos momentáneos del yo, frente a una situación inesperada. Fractura que se produce en el equilibrio narcisista, sumado a los efectos de las defensas arcaicas, produce un conflicto identificatorio que el yo deberá resolver. La tarea básica del yo es construir un proyecto identificatorio con el cual sostener su cohesividad y continuidad. Para ello, se basa en referentes identificatorios básicos que sostienen la identidad de yo y en la posibilidad de interpretar y dar sentido al pasado, así como investir el futuro. Así, toda vez que las representaciones identificatorias vacilen surgirá la angustia, que será señal y motor para el trabajo de coherentización, a condición de que no sea excesiva. Pero en la crisis, la angustia traumática, al demandar al yo medidas drásticas para preservarse de la desorganización, obstaculiza la tarea del yo. Pérdida de la cohesividad yoica, ausencia de futuro, historia se discontinua y se fractura el saber que se tiene sobre si mismo. La resolución dependerá de las posibilidades del yo de realizar un trabajo de transformación, que pasará ineludiblemente por la reelaboración de las representaciones de sí mismo. Proceso de duelo, durante el cual algo del yo se pierde y algo se crea. Se pierden las identificaciones que sostenían el equilibrio anterior y se construyen nuevos referentes identificatorios que permiten recuperar el trabajo coherentizadorLa resolución de la crisis, da paso a nuevas reestructuraciones que pueden tener un sentido progresivo o regresivo. La salida regresiva da lugar a procesos de desorganización (destrucción de la integración yoica) o sobreadaptación (la reestructuración del yo se apoya en identificaciones que no se integran con las ya existentes).La salida progresiva consiste en una reestructuración del yo que implica una historización, dotar de sentido al conflicto elaborado y reestablecer la continuidad entre pasado y futuro. Historización simbolizante. El sujeto experimenta un gran aumento de la ansiedad, son sentimientos de confusión, desconfianza en inseguridad, malestar consigo mismo y con los demás. Incertidumbre, incremento de la duda y las inhibiciones. Sentimientos de impotencia, necesidad de dependencia (mayor receptividad a la ayuda). Pérdida de iniciativa, sensación de fracaso, encierro y soledad.

El sujeto precisa hacer un cambio que es vivido como imposible de operar. Esta situación despierta, confusión y temor ante lo nuevo. El sujeto se torna mas receptivo a la ayuda terapeútica, a la presencia de otro que lo escuche, que opera como continente y regulador de la ansiedad y posibilita en un primer momento la descarga catártica, con el consiguiente alivio de la angustia. El terapeuta puede desempeñar un rol acompañante- receptivo, como alguien capaz de sostener la situación de crisis. El terapeuta utiliza un amplio espectro de intervenciones verbales, que tienden a introducir nexos causales de pensamiento, organización del discurso y recuperación del proceso secundario. Las intervenciones apuntarán a favorecer las capacidades yoicas de discriminación y organización.

FOCALIZACIÓN

Focalización y Psicoanálisis

Es posible configurar procesos terapéuticos donde la búsqueda no apunte necesariamente a la globalidad de los conflictos inconcientes, sino que puede ser sectorizada. Concentración de la búsqueda. Algunos pacientes no van a consultar por toda su problemática, sino por aquella parte de la misma que de algún modo señala su desorden. De modo que si dicha parte se alivia, no se hace preguntas por la problemática integral. Se trabaja sobre el motivo de consulta, por lo concreto por lo que la persona viene. Focalizar supone concentrar la luz en un punto, o en una zona. Esta concentración lucha contra la dispersión, la ramificación de la mirada. No toda problemática admite ser focalizada, no es un instrumento para toda situación de consulta. En algunos casos trabajar con un esquema abierto y sin límites en el tiempo es lo indicado, y en algunos otros trabajar con este mismo modelo no lo es. Diversidad de situaciones clínicas, diversidad de técnicas de abordaje. Cuando se focaliza se concentra la atención en cierto conflicto que aparece en primer plano. Al focalizar se hace figura en cierto conflicto, pero escuchamos a los otros como fondo. Los demás conflictos hablan desde el fondo mientras que el conflicto que aparece prevalentemente activado en ese momento insiste en hacerse figura, pasar a primer plano. Conflicto focal.

El concepto de foco

Delimitación de un eje o punto nodal de la problemática del paciente. Los pacientes tienden naturalmente a mantener una focalización. La posibilidad de organizar un relato, seguir una línea directriz, seleccionar recueros o imágenes, depende de cierta fortaleza en las funciones yoicas adaptativas. Solo en pacientes con marcada debilidad yoica puede encontrarse espontáneamente un relato disperso, ramificado.

La focalización está guidada por una motivación que jerarquiza tareas en función de resolver ciertos problemas vividos como prioritarios. El motivo de consulta se transforma en el eje motivacional de la tarea, y en consecuencia, facilitador de la misma. El trabajo sobre el motivo de consulta es reforzador de la alianza terapeútica. La focalización conduce a trabajar sobre asociaciones intencionalmente guiadas, más que sobre asociaciones libres. Por lo tanto, la evitación de una exploración intencionalmente guiada puede ser considerada resistencial. Eje central del foco: motivo de consulta ligado a un conflicto nuclear subyacenteEsto a su vez se inserta en una específica situación grupal. Motivo de consulta, conflicto nuclear subyacente, situación grupa, aspectos caracterológicos del paciente, aspectos histórico- genéticos individuales y grupales reactivados, momento evolutivo individual y grupal, determinantes del contexto social más amplio son aspectos fundamentales de una situación que condensa un conjunto de determinaciones. Lo esencial es respetar el carácter de estructura de la situación como tal, totalizada, en la experiencia humana, de modo que todo trabajo analítico se haga a partir de delimitar esa totalidad de la situación. El estudio de diversos componentes de la situación deberá hacerse en el sentido de despliegue de niveles de análisis, contenidos como estratos funcionales entrazados en la situación, actualizados y totalizados por esta. Diferentes zonas de determinación, componentes de la situación que configuran una estructura. Totalización concreta, singular y en movimiento. Foco: delimitación de una totalidad concreta sintética. El problema surge en una situación Foco que contiene componentes condensados en la situación estructurada. En muchos momentos del proceso la tarea no abarca la totalidad de los componentes de la situación, sino que se concentra por una especie de diafragmando, en alguno de ellos, recortando alguna zona de la estructura. Depende de los reguladores:

- paciente y grupo (condiciones de vida, culturales, ocupacionales, geográficos, motivación, aptitudes para e tratamiento)

- terapeuta e institución (otros condicionamientos como teoría, tiempo, objetivos, técnicas)

Proceso terapeútico. Focalización adquirirá una amplitud particular en función de estos reguladores.Cualquiera sea el sector de elementos explorados, estos serán comprendidos como integrantes estructurados- estructurantes de la situación. Secuencia:

1) el paciente inicia la sesión aportando material disperso

2) terapeuta pregunta en una dirección específica, subrayando de modo selectivo ciertos elementos significativos del relato

3) el paciente recibe estas reformulaciones y comienza a operar con ella

4) nuevas intervenciones del terapeuta tomaran elementos parciales componentes de la situaciones, a los fines de ahondar en ellos, ya articulaciones del conjunto, en uno doble movimiento analítico- sintético.

Trabajo sobre los detalles y sobre el conjunto. Concepción totalizadora de la experiencia humana. Conjunto vasto de series y articulaciones. A lo largo del proceso terapeútico el foco puede ir modificándose. En psicoterapias breves es probable que todo el proceso gire sobre una situación focal, y el avance del proceso consista solamente en el enriquecimiento del modelo estructural que se vaya armando de esa situación: densificación progresiva de los componentes del foco por la comprensión de sus sobredeterminaciones, clarificación de las articulaciones, y las líneas de fuerza principales en el montaje de la estructura. En psicoterapias mas prolongadas puede ir desplegándose una sucesión de focos, cada uno de ellos caracterizando una etapa del proceso. El paciente suele proponer espontáneamente una seriación, privilegiando una situación en cada etapa. Planificación estratégica que seleccione vías de abordaje y sus secuencias, y se vayan luego haciendo reajustes progresivos en pasa a las respuestas de esa estructura.

Tipos de focalización (Fiorini)

Delimitación por parte del paciente de lo que él entiende que es su problema. Concentración de la atención que el paciente propone al terapeuta. Debe haber una relación entre aquello que se explora y por lo cual el paciente concurre. Focalización espontánea: el paciente tiende espontáneamente a focalizarse en el sentido de delimitar un área de problemas. Limitación de un área geográfica en la cual se expresan sus conflictos. El terapeuta deberá evaluar hasta donde toma la focalización espontánea como válida o no. No siempre la expresión del punto de urgencia es tomada exactamente por el terapeuta con los alcances que el paciente le da. El paciente delimita su zona de conflicto, asignándole al conflicto una intensidad que el paciente considera como problema. Traza una línea divisoria entre lo que es un problema y lo que no.

Focalización Selectiva: ante varias áreas de conflicto, se debe seleccionar alguna de ellas para empezar a trabajar, en relación al riesgo, al carácter de urgencia (prioridad en relación al riesgo). Habiendo múltiples áreas de conflicto, algunas se escuchan en primer lugar o se indagan en caso de que el material no refiera a ellas.

Focalización inducida: introducir un foco allí donde nada permite focalizar nada (bordeline). El paciente trae todo el material desorganizado, todo es un conflicto urgente, todo es objeto de desequilibrio, gran dispersión de áreas de conflicto. Frente al caos, crear una zona en la cual centrar la atención y el trabajo. No habría manera de focalizar sino es induciéndolo. El paciente se resiste a la focalización y el que propone es el terapeuta. La propuesta de un foco puede traer aparejada una transferencia hostil, lo cual pone en peligro la posibilidad de alianza terapeútica. (trabajar con un foco también es trabajar con las resistencias a tolerar un foco)

Toda focalización debe estar sometida a reconsideración y acuerdos, no puede ser impuesto, siempre tiene que haber algún chequeo de si se está de acuerdo en seguir explorando en esas zonas de forma prioritaria.