MAYO 2020. No. 25

$75.00

ESCRIBEN:

» CARLOS VIESCA TREVIÑO

» MARÍA BLANCA RAMOS ROCHA DE VIESCA

» LORENA GUADALUPE VON AGUILAR

» VÍCTOR M. MARTÍNEZ BULLÉ GOYRI

» MA. DE LA LUZ CASAS MARTÍNEZ

» ENRIQUE MENDOZA CARRERA

» MARTHA PATRICIA HERNÁNDEZ VALDEZ

» ANTONIO MARTÍNEZ GARCÍA

» YOTZELING OLIVARES LÓPEZ

» JORGE ALEJANDRO RAMÍREZ HERNÁNDEZ

» KAREN HERRERA-FERRÁ

» MARÍA DEL CARMEN GUZMÁN BRACHO

» JOSÉ ALFONSO RIVERA PÉREZ

» BENJAMÍN HERREROS RUÍZ VALDEPEÑAS

» OCTAVIO MÁRQUEZ MENDOZA

» MARCELA VEYTIA LÓPEZ

» LEONARDO SOUZA GARCÍA

» COLEGIO DE MEDICINA

INTERNA DE MÉXICO A.C

» DANIEL GONZÁLEZ DÁVILA

» PAULO ARTURO FLORES TELLO

» ALFONSO HERRERA GARCÍA

Tiempo Derechosde

COVID-19

RETO GLOBAL

CONTENIDOMAYO 2020. No. 25 TIEMPO DE DERECHOS

“Tiempo de Derechos, año 3, número 25, mayo 2020, publicación mensual editada por Fundación Aguirre, Azuela, Chávez, Jáuregui, Pro Derechos Humanos A.C., con domicilio en Sierra Candela #43 Col. Lomas de Chapultepec. Del. Miguel Hidalgo C.P. 11000 Ciudad de México. Teléfono 55 5520 2576, correo electrónico suscripciones@tiempodederechos.mx. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo número 04-2018-031510554100-102. ISSN 2594-1070. Licitud de título y contenido número 17140 otorgado por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Impresa por Preprensa Digital S.A. de C.V., con domicilio en Caravaggio 30 Col. Mixcoac Del. Benito Juárez C.P. 03910. Teléfono 55 5611 9653. Este número se terminó de imprimir el 24 de abril de 2020, con un tiraje de 5,000 ejemplares. Las opiniones expresadas por los autores no representan necesariamente la postura del editor. Queda prohibida la reproducción total o parcial de la publicación (contenidos e imágenes) salvo autorización previa de la editorial dada por escrito.”

DIRECTORES GENERALESM. R. Mariano Azuela GüitrónM. R. Sergio Salvador Aguirre Anguiano

CONSEJO EDITORIALAcuña Juan Manuel, Adato Green Victoria, Aguirre Anguiano Sergio, Aguirre Anguiano José Luis, Azuela Güitrón Mariano, Betanzos Torres Eber Omar, Chávez Chávez Arturo, Cruz Razo Juan Carlos, De la Mata Pizaña Felipe, Estrada Michel Rafael, Fernández de Cevallos Diego, García Velasco Gonzalo, Germán Rangel Arturo, Gómez Mont Fernando, Gutiérrez Fernández José Guillermo, Hamdan Amad Fauzi, Herrera Fragoso Agustín, Jáuregui Robles César, Lozano Díez José Antonio, Luna Ramos Margarita Beatriz, Martínez Andreu Ernesto, Marroquín Zaleta Jaime Manuel, Medina Mora Eduardo, Mejan Career Luis Manuel, Ortiz Mayagoitia Guillermo, Preciado Briseño Eduardo, Prida Peón del Valle Antonio M., Schmill Ordóñez Ulises, Saldaña Serrano Javier, Sempé Minvielle Carlos, Silva Abbott Max, Soberanes Fernández José Luis, Velásquez Juan, Vigo Rodolfo Luis, Zambrana Castañeda Andrea, Zertuche García Héctor.

DIRECTORA EDITORIALLourdes González Pérez EDITORArmando Flores Velázquez

ARTE Y DISEÑO Irasema Tovar Alvarez

CONTACTOTeléfono: 55 5520 2576suscripciones@tiempodederechos.mx

Editorial06ANTONIO GARCI

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ARTÍCULOS

CARLOS VIESCA TREVIÑO

MARÍA BLANCA RAMOS ROCHA DE VIESCA

Prevención y atención, una visión histórica

LORENA GUADALUPE VON AGUILAR

Derecho y pandemias

VÍCTOR M. MARTÍNEZ BULLÉ GOYRI

Los Derechos Humanos ante las epidemias

MA. DE LA LUZ CASAS MARTÍNEZ

Equilibrio de derechos, intereses y valores durante emergencias

ENRIQUE MENDOZA CARRERA

Covid-19: reflexiones éticas y bioéticas

MARTHA PATRICIA HERNÁNDEZ VALDEZ

ANTONIO MARTÍNEZ GARCÍA

YOTZELING OLIVARES LÓPEZ

El Estado de Excepción, implicación Bioética

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Mayo 2020

SECCIONES

DANIEL GONZÁLEZ DÁVILA

96ALFONSO HERRERA GARCÍA

TIEMPO DE LIBROS 106

PAULO ARTURO FLORES TELLO

CASO JUZGADO

Covid-19y reclusión

102SI DE CUENTOS SE TRATA... CUÉNTALO

El planeta de Lesbos

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90

78

58

82

74

JOSÉ ALFONSO RIVERA PÉREZ

Una mirada desde la biología molecular

COLEGIO DE MEDICINA

INTERNA DE MÉXICO A.C

La comunicación ayudará a brindar una respuesta eficaz

OCTAVIO MÁRQUEZ MENDOZA

MARCELA VEYTIA LÓPEZ

Efectos del rumor, desastre natural

JORGE ALEJANDRO RAMÍREZ HERNÁNDEZ

KAREN HERRERA-FERRÁ

MARÍA DEL CARMEN GUZMÁN BRACHO

Intrumentos de vigilancia epidemiológica en México

LEONARDO SOUZA GARCÍA

Impactos económicos esperados por pandemias

BENJAMÍN HERREROS RUÍZ VALDEPEÑAS

Epidemias: miedo, ficción y realidad

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Mayo 2020

EDITORIAL

Calamitosos tiempos nos toca vivir cuando el miedo y la muerte acechan. Más, cuando lo primero es lo que impera en el ánimo colectivo, mientras que la segunda, acecha y mantiene la estrecha e impre-decible cercanía, esa compañía incómoda que nunca nos ha dejado y que acabará por alcanzarnos.

Hablamos del fantasma de la peste que nos tiene, querido lector, en la forzosa circunstancia de un encierro para cuidar la vida propia y del prójimo, el próximo: hijos, esposa, esposo, padres, madres o abuelos, vecinos; la ciudadanía toda.

Es una historia que se repite entre siglo y siglo. Ya con los antiguos griegos y los egipcios, ya con los asiá-ticos y europeos del medievo, sin olvidar a los indígenas de esta tierra que fueron asolados por la viruela o a los habitantes del mundo entero cuando la fiebre española, sólo apenas en la primera mitad del siglo pasado, arrasó en cosa de un año con millones de seres humanos. Todavía más reciente, la influenza mexicana A-H1N1 o el temible SARS volvieron a causar estragos.

Nos dicen los que saben que se trata de un coronavirus bautizado como SARS-CoV-2 (Covid-19), un virus que se transmite entre mamíferos y aves, y que al ser nuevo no hay vacuna ni tratamiento seguro, salvo los buenos oficios que se tengan para prevenir su infección: lavarse las manos, no tocarse las vías aéreas y, lo que es mejor, mantenerse aislado.

Estamos a su merced, salvo que confiemos en Dios, en el hombre y en su ciencia. Si bien no hay cura, el con-cierto humano puede hacer mucho. La medicina, y la epidemiología en particular, con experiencias de miles de años ya, está desplegando sus artes. Hay mucho conocimiento acumulado, y la responsabilidad no sólo recae en los seguidores de Hipócrates, sino que veremos también ejercer la pericia de los economistas para que las mesas no mermen en su cotidiano sustento, o la de los psicólogos para que las voluntades no quiebren, a la vez que rogamos para que la mirada de los políticos no se pierda en el río revuelto que deja el paso del miedo a la muerte, el río del pánico.

También es Tiempo de Derechos. La pandemia obliga una vez más a este honroso gremio a velar por el bien común. Los Derechos Humanos, siempre en riesgo, ahora más que nunca lo están: ¿qué pensar hoy del Estado de Excepción; qué, del acceso a la salud y sus protocolos y acuerdos nacionales e internacionales; qué del derecho a la movilidad, de las heridas del rumor o de las responsabilidades del Estado?

Querido lector, sabemos de las ingentes tareas a las que nos convoca esta peste, lo invitamos a hacerles fren-te. Una de ellas podría ser resguardarse, y para eso estamos. No lo haga sin reflexionar sobre las implicaciones que para el país tiene este mal, para ello traemos estas páginas.

Sabemos que México saldrá adelante, y esperamos que lo haga con el menor daño posible.

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Mayo 2020

CUARENTENA

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Mayo 2020

PREVENCIÓN Y ATENCIÓN, UNA VISIÓN HISTÓRICA

La experiencia y la ciencia médica han dispuesto a la humanidad de conocimientos para prevenir o atenuar un brote epidémico.

El personal sanitario mexicano está preparado, ya lo ha hecho antes.

CARLOS VIESCA TREVIÑO

Profesor Titular, Departamento de Historia y Filosofía de la

Medicina, Facultad de Medicina, UNAM. Presidente de la

International Society for the History of Medicine, Presidente

Honorario de la Academia Panamericana de Historia de la

Medicina, Academia Nacional de Medicina, Academia Mexicana

de Cirugía.

MARÍA BLANCA RAMOS ROCHA

DE VIESCA

Profesora Titular, Departamento de Historia y Filosofía de la

Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

Autónoma de México. Consejera de la International Society for the History of Medicine, Academia Panamericana de Historia de la

Medicina.

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Mayo 2020Las epidemias han sido motivo de preocupación y temor a lo largo de la historia de la hu-

manidad. La enfermedad y la muerte afectando a multitud de personas son algo impactante. No en balde, peste –entendida como genérico de epide-mia– y muerte, son dos de los cuatro jinetes del apocalipsis, metáfora de los grandes males que significan el fin de la humanidad.

La evolución biológica de los seres humanos ha procedido en gran medida mediante cambios que han hecho posi-ble, además de acentuar los rasgos que hoy por hoy la caracterizan, la supervi-vencia de la especie. Parte importante de este proceso ha sido y es el recono-cimiento de seres microscópicos por parte del aparato inmunológico de los humanos y viceversa, incorporando el genoma de algunos de ellos al nuestro, dando también lugar a la producción de anticuerpos activos ante los antíge-nos que tienen ellos y estableciendo a través de ello la posibilidad de convivir con ellos e incluso que lleguen a formar parte de nuestro organismo coadyu-vando en la realización de gran canti-dad de funciones. Baste considerar que la microbiota –que es ese universo de bacterias y virus que llevamos dentro– se estima en alrededor de la décima parte de nuestro peso corporal.

Sin embargo, la evolución misma de estos seres y la apertura de nue-vos espacios antes no invadidos por los humanos, han hecho que con una espantable regularidad o bien surjan mutantes o entremos en contacto con gérmenes que provienen de otros en-tornos o se habían mantenido convi-viendo con otras especies o, incluso, enfermándolas, pero sin causar tal problema en los humanos. Cuando esto sucede aparecen nuevas enfer-medades que por lo regular presen-tan formas graves, con altas tasas de complicaciones y de mortalidad y que, además, afectan a gran número de personas. Estas enfermedades nuevas o emergentes –una denominación más apropiada dado que muchas veces ya existían, pero pasan de una especie a

Foto: Depositphotos.

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Mayo 2020 otra o de un ámbito geográfico a otro y se incrementa el número de perso-nas que la contraen– se presentan bajo formas de mayor gravedad.1

En épocas remotas, y actualmente en comunidades aisladas, por lo regular grupos tribales, este tipo de problemas era autolimitante. Esto quiere decir que contraía la enfermedad y moría una buena parte de ese grupo, a veces su totalidad, pero los sobrevivientes ya no serían afectados por ella o presentarían formas más leves, es decir, desarrolla-rían inmunidad. Por otra parte, siendo grupos tribales con escaso o nulo con-tacto con otros grupos, la enfermedad en cuestión no se propagaría fuera del grupo afectado.

Con el crecimiento poblacional, por un lado, y con el incremento y facili-tación de las comunicaciones, que han llevado de la existencia de culturas totalmente ajenas unas de otras a un mundo global, estas enfermedades epidémicas, sean emergentes, sean resultado de mutaciones bacterianas y/o virales, pueden afectar –y de he-cho han afectado– a poblaciones muy numerosas que habitan en lugares su-mamente distantes entre sí. Bacterias y virus pueden infectar a seres huma-nos que invaden un hábitat antes no hollado por ellos. Un ejemplo claro son las epidemias que ahora sabemos son provocadas por arena o hanta vi-rus, como son la fiebre hemorrágica de Bolivia, iniciada en 1959, o la epi-demia de huey cocoliztli –la gran enfer-medad– a la cual los mexicanos no pu-dieron dar un nombre específico y que causó cerca de un millón de víctimas solamente en el altiplano mexicano en los últimos meses de 1576.2 En ambos casos el disparador fue la apertura de espacios semiáridos para la explota-ción minera, con el consecuente con-tacto con roedores en los cuales estos virus vivían sin enfermarlos. Mecanis-mo parecido fue el que marcó el ini-cio de la fiebre hemorrágica de Junín, en las pampas argentinas, en 1953, en donde la modificación ecológica de la

1 Gachelin, Gabriel, “Dynamique des génomes et maladies emergentes, en vvaa, Vrs de nouvelles maladies, Paris, PUF, 1998, pp. 38 y ss.. 2 Malvido, E., Viesca, C. La epidemia de cocoliztli de 1576. Historias. INAH. 11,1985:27-33.

región, al sembrarse grandes exten-siones de maíz, trajo la migración y proliferación de un roedor, el calomys musculinus, huésped natural de un vi-rus productor de fiebre hemorrágica. Diferente en su origen es la aparición de brotes de peste bubónica, en los cuales la rata, que es el huésped de las pulgas, también se enferma y muere cuando éstas resultan infestadas por la yersinia pestis, que es el germen cau-sal; pero en este caso el problema no se limita a la enfermedad de la rata, sino a su trasmisión a los seres humanos.

Cambios en la población de roedores pueden ser también significativos. La llegada al continente americano de la rata noruega, la rata negra, trajo consi-go, en México, por una parte el despla-zamiento de la rata nativa, parda y de orejas redondeadas, de las villas y ciu-dades a áreas rurales; por otra, la apa-rición del tifo exantemático del cual el piojo de la rata negra es el vector. Antes no había tifo exantemático en América, y no es casual que, en la primera gran epidemia acaecida en México, en 1545, se consignara la migración de innume-rables ratas negras de la costa, Vera-cruz, a los altiplanos poco antes de los inicios de la epidemia. El conocimien-to de la relación entre la rata, el tifo y la peste, hizo que al arribar los barcos a los puertos, entre otras medidas, se colocaran unos grandes discos lisos y resbalosos en las cuerdas con que se ataban al muelle, con el fin de bloquear el paso a los roedores.

En fin, la historia de la humanidad está llena de ejemplos de enfermeda-des contagiosas e infecciosas produci-das por virus y bacterias que surgen en diversos entornos; a veces periódica-mente, cuando muta el germen causal o la población inmunizada por el brote anterior está siendo reemplazada por una nueva generación, y otras veces como enfermedad emergente, cuando cambian las condiciones del medio am-biente y los gérmenes afectan a espe-cies que antes no les eran accesibles o no eran susceptibles de enfermar dadas

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Mayo 2020las condiciones inmunológicas previas.Veamos ahora cuáles han sido las

medidas que, en diferentes momen-tos de la historia, se han tomado para prevenir la llegada de una enfermedad epidémica a un lugar y las principales acciones empledadas para combatirla.

1. Acciones históricAs

La peste de Atenas (430- 427 ac)El primer dato de interés es que los pri-meros casos aparecieron en el Pireo, el puerto de Atenas, lo que hace pensar que la enfermedad fue trasmitida por viaje-ros que llegaron por vía marítima. Se ha pensado que su origen fue en Etiopía y de allí se difundió a Egipto, los países del Cercano Oriente y de allí a Atenas. Se tiene así un buen ejemplo ya de una pandemia, pero los registros históricos de que se dispone atraen el interés de los modernos estudiosos hacia Atenas. No ha sido posible identificar la naturaleza de la enfermedad, habiendo sido pro-puestas las posibilidades de viruela –que no corresponde a la descripción que da Tucídides, el historiador ateniense–, de tifo exantemático o de peste bubónica. Un hecho significativo es que, a causa de la guerra, los habitantes de los poblados y áreas rurales atenienses fueron a vivir a la ciudad, por lo regular en condicio-nes higiénicas deplorables, en hacina-miento y con falta de ventilación. Vista desde el siglo XXI, da la impresión de una afección viral, dados los síntomas registrados: inicio con cefalea intensa, inflamación y enrojecimiento de los ojos, sangrado en mucosa de la cavidad bucal y luego tos, estornudos y dolor torácico, para luego presentar diarrea. Las medi-das que se tomaron fueron aislar y des-atender a los enfermos y no acercarse a los cadáveres, dejándolos abandonados.

Como se ve, no se tienen datos de medidas preventivas ante la posibi-lidad de una epidemia, ni siquiera se sospechó su aparición, y el aislamien-to de enfermos da la impresión de que no se hizo de manera organizada, sino simplemente se procuró huir de ellos.

La plaga de los Antoninos (165 d. C.)Iniciada en Roma en el año 165 d. C.,

la epidemia tuvo recurrencias duran-te los siguientes 15 años y no deja de ser curioso que desapareciera en el año 180 d. C., a poco de la muerte del emperador Marco Aurelio a causa de ella. Otro brote, que apareció nueve años después, provocó alrededor de 2 mil muertes al día en la capital. Es su-mamente escasa la información que se tiene sobre sus características y es Ga-leno quien en su Methodo Medendi refie-re que sus síntomas eran fiebre, dolor de garganta y diarrea y que al noveno día aparecían lesiones cutáneas, gene-ralmente pustulosas. La posibilidad diagnóstica que más plausible parece es que se trate de viruela, sin embargo no hay nada concluyente al respecto y choca el que se haya mantenido activa, con brotes sucesivos durante 15 años.

Pocos datos existen sobre las medi-das tomadas para evitar la propaga-ción del mal, señalándose el evitar la cercanía y el contacto directo con los

La primera pandemia estudiada fue la llamada peste de Atenas.

Foto: Especial.

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Mayo 2020 enfermos. En los campamentos –ya que afectó seriamente a los ejércitos romanos: primero en Asia, en donde se contagió y murió el emperador Lu-cio Vero, y en los años sucesivos en las fronteras del Danubio en donde el em-perador Marco Aurelio falleció– lo que se hizo fue construir tiendas separadas de las demás, o chozas en estableci-mientos más permanentes, a fin de evi-tar el contacto entre sanos y enfermos.3

La utilización de la atríaca magna, medicamento cuyos orígenes se remon-tan a los tiempos de Nerón, cuando fue ideada una mezcla de cuanta sustancia de origen animal, vegetal y mineral se pensó que pudiera tener efecto para impedir la acción de venenos en el or-ganismo, se justificó en razón de que la corrupción del aire y los miasmas eran los vehículos de la enfermedad. Esta te-rapéutica quedó como la única que po-día servir para algo ante enfermedades que afectaban a tantas personas y con tanta severidad.

La pestilencia de Justiniano (541 d. C.)En el año 541 d. C., reinando en el Im-perio Romano de Oriente el emperador Justiniano, se presentó una devastado-ra pandemia que llegó a Constantino-pla al finalizar la primavera, dejando un saldo de alrededor de 300 mil muer-tos sólo en la capital durante los pri-meros meses. En este caso, el empera-dor también cayó enfermo, pero logró recuperarse. Procedente de Etiopía, se difundió primero a Egipto, donde apa-reció el año anterior, y de allí a todo el Imperio romano de Oriente. El gran tráfico comercial de naves que venían de la India surcando por el Mar Rojo hasta los puertos egipcios más cerca-nos a la zona del Sinaí, explican bien la ruta de acceso de la peste. Veinte brotes, según unos autores, cincuenta, según otros, hicieron acto de presencia por todo el mundo romano en los si-guientes dos siglos.

Analizando fuentes diferentes a los historiadores del imperio bizantino de esa época, se ha logrado establecer que esta fue una primera gran pandemia de

3 Kophn, George C., Rhe Wordsworth Encyclopedia of Plague & Pestilence, Hertsfordshire, UK, Wordsworth Reference, 1988, p.6.

peste bubónica y que su origen fue en la India, de donde se diseminó junta-mente con la rata negra, el huésped por excelencia del germen causal.

En esta ocasión se hizo evidente la creencia de que el mal llegaba con gen-te que venía del extranjero y es curioso detalle el que se desencadenara una “epidemia” de pesadillas en las que se presentaban seres sobrenaturales ma-léficos, demonios, y así enfermaban a quien los soñaba y a los habitantes de esa casa; también corrieron numero-sas voces hablando de apariciones es-pectrales que caminaban por las calles acarreando y anunciando el mal. Las medidas de protección suenan hoy día bizarras, pues lo que se hizo fue en-cerrarse a piedra y lodo, bloqueando puertas y ventanas de las casas a fin de impedir a todo el mundo, incluso fami-liares, la entrada. Otras medida fueron acelerar el entierro de los cadáveres, para lo que fueron nombrados oficiales que se hicieran cargo de ellos, y cuando empezó a faltar espacio en los cemente-rios, se depositó a los muertos en torres

La pestilencia de Justiniano, en el año 541, mató a 300 mil en Constantinopla.

Foto: Especial.

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Mayo 2020

de las fortificaciones que circundaban la ciudad, que, al llenarse, eran techa-das y selladas.4

La peste negra (1348) Es indudable que la epidemia que marcó definitivamente la memoria de la humanidad y cuyas repercusiones siguen pesando en el imaginario colec-tivo, fue la segunda pandemia de peste negra, peste bubónica, que asoló a Eu-ropa en 1348, con un número de vícti-mas que se ha estimado en 25 millones de personas, lo que significa alrededor de la mitad de la población europea, y que mató a otros tantos en su camino. Este recorrido se dio a través de Asia, arribando a Tabriz y Astrakán en 1346; a Crimea, a principios de 1347, y de in-mediato a Constantinopla, de donde se expandió por todo el Mediterráneo si-guiendo la ruta de las flotas mercantes genovesas y venecianas, principalmen-te. Mesina, en Sicilia, Génova y Marse-lla fueron afectadas antes de que finali-zara el año, y Ragusa, hoy Dubrovnik, Venecia y Almería, a inicios de 1348;

en tanto que, antes de finalizar el año, llegaba a Burdeos y París. En 1349, se difundía a Inglaterra, Holanda, Alema-nia, hasta alcanzar Viena y los países bálticos. Polonia y Rusia sufrían sus estragos en 1350. Posteriormente, la enfermedad se mantuvo presente con brotes, a veces locales, como la pes-te de Londres de fines del siglo XVII; otras, siguiendo la huella de los ejérci-tos, como sucedió con el ruso, yendo de Moscú a Riga y Varsovia 5.

Es en ocasión de esta pandemia que fueron establecidas medidas de control sanitario que se mantuvieron vigentes por cinco siglos. Aunque debe insis-tirse en que fueron siempre medidas adoptadas localmente, por ciudades, como es el caso de Venecia y Génova, o por países, sobre todo en los que existían monarquías. Las cuarentenas, aislamiento de viajeros y comerciantes procedentes de lugares en donde se sabía que estaba presente la enferme-dad, fue impuesta en todas las grandes ciudades y puertos europeos. Cuarenta días, siete semanas en números redon-

4 Procopio, Historia de las Guerras, Bostron, Harvard Universiry Press, Loeb Classical Library, **; Mac Neill, Plagues and peoples.5 Gottfried, Robert S., The black Death, New York, London, The Free Press, 1983.

En la memoria humana quedó grabada la peste negra o bubónica del medievo.

Foto: Especial.

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Mayo 2020 dos, significaba el cumplimiento de un ciclo completo de los siete planetas y, por lo tanto, el fin de una serie comple-ta de influencias astrales, de modo que era un tiempo adecuado y razonable para considerar que, de no haberse pre-sentado enfermos entre las personas así aisladas, no habría riesgo de que estas trasmitieran la enfermedad al entrar en contacto con los habitantes de las ciu-dades. Para ello fueron acondicionados espacios de reclusión, como son los ca-ravanserai de las ciudades del Oriente Medio o los lazaretos de las villas eu-ropeas, recordando, estos últimos, por su denominación, la exclusión de todo contacto social de los pacientes con le-pra. Metafóricamente, lazareto quedó como el nombre de los sitios de reclu-sión de posibles trasmisores de enfer-medades epidémicas o de quienes pre-sentaran ya síntomas de ellas. En 1348, fue acondicionada con tal objeto una isla en la laguna de Venecia y un espa-cio cerrado en las afueras de Génova que si bien en esa ocasión no tuvieron los resultados esperados de impedir la propagación de la peste, dado que ésta ya se había expandido en ambas ciuda-des, sí quedaron como el modelo a se-guir para la posteridad. En Venecia, ciu-dad/estado que fue un ejemplo en este tema, se procedió inmediatamente a es-tablecer un comité sanitario destinado exclusivamente a afrontar el problema emergente, estableciendo de inmediato barreras para contener el movimiento de personas y mercancías. Casi 30 años después, en Ragusa, fue introducido el sistema de aislamiento en lazaretos de una forma reglamentaria, manteniendo durante un mes en dos islas, sobre esa misma costa, pero lejos del puerto, las naves procedentes de sitios declarados o sospechosos de tener la peste.6 El pri-mer lazareto permanente de Venecia no fue construido sino hasta 1423, es decir, 75 años después de esa primera y terrible epidemia. Un segundo laza-reto, nombrado Lazareto Nuovo, esta vez construido en una isla dentro de la laguna veneciana, pero suficientemen-

te alejado y aislado de la ciudad y de tierra firme, data de mediados del siglo XVI y siguió en funciones hasta entra-do el siglo XX, siendo ahora un museo en el cual se exhiben grabados de la época y todos los aparatos y vestimen-tas diseñados para protegerse del con-tagio. Hasta entonces, lo que se hizo, en términos sociales, fueron rogativas, enterramientos apresurados, sin exe-quias ni velorios, y no se tardó en cavar grandes fosas comunes en las que se colocaban los cadáveres en hileras y se cubrían con cal viva. No precisamente sucedido en Venecia, pero en un brote posterior de esta misma epidemia, es la historia de San Roque, santificado pre-cisamente por haber recobrado el sen-tido estando ya tirado en una de esas fosas comunes gracias a que su perro aullaba y le lamía las llagas; recupera-do, Roque se dedicó a cuidar pestíferos sin volver a contraer la enfermedad, de donde ahi su santificación, pero hecho que ahora es claro que se debió a la in-munidad que adquirió.

La prevención médica –además del aislamiento de los enfermos y el impe-dir la entrada a las ciudades de quien-quiera procedente de sitios en donde estaba presente la enfermedad, acciones previstas para prevenir el contagio di-recto– se enfocó en acciones derivadas de la teoría miasmática, que atribuía la diseminación del mal a los vientos malolientes que surgían de los cuerpos de los enfermos, de los cadáveres api-ñados, de las aguas estancadas y llenas de inmundicias. Para ello se dispuso que se alejara el hedor removiendo to-dos los desechos y limpiando calles y canales.7 Se estableció como medida común la búsqueda de aires salubres, sea en sitios de la ciudad en donde co-rriera el viento y no se percibieran los olores miasmáticos o bien dejando la ciudad y refugiándose en el campo, he-cho bellamente documentado –esta vez para Florencia– por el Decamerón de Bocaccio, en el cual se narra cómo un grupo de jóvenes aristócratas se refugia en una villa situada en las colinas ve-

6 Palmer, Richard, J., “L’azione della Reppublica di Venezia nel controllo della peste”, en Venezia e la peste, Venezia, Marsilio editore, s/f, pp. 103 y ss.7 Vvaa Venezia e la peste, Venezia, Marsilio editore, s/f, pp.120 y ss.

Desde 1348, se establecieron cuarentenas a los viajeros sospechosos de un contagio.

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Mayo 2020cinas a la ciudad, pero aislada de ella y se dedica a contar historias en tanto pasa el riesgo del conta-gio. Procesiones y rogativas no se dejaron esperar y, en las décadas siguientes, multitudes recorrieron muchos países europeos, en parti-cular los de Europa Central, flage-lándose y clamando a Dios por el perdón de los pecados de esa hu-manidad castigada por medio de la peste.8

También derivado del criterio de que no se debían de respirar los aires contaminados ni tocar a los enfer-mos ni sus pertenencias, fueron di-señados trajes especiales que usaban los médicos y aquellas personas que atendían a los enfermos. Estos trajes les cubrían todo el cuerpo, pero ade-más contaban con máscaras en for-ma de caras de pájaro con grandes picos, las que se suponía impedirían el paso de los miasmas a la nariz y boca de quienes las llevaban pues-tas. Se regó el quemar pólvora en los cruces de calles y canales y el utili-zar perfumes que contrarrestaran los malos olores. Estas dos prácticas continuaron en uso en todo el mun-do hasta fines del siglo XVIII. En México, en las epidemias de viruela de 1762, 1779 y 1797 se prendieron fuegos y se quemaron plantas aro-máticas en las encrucijadas.9

2. Prevención y control en México

El cóleraUn acontecimiento que sacudió a la sociedad fue la pandemia de cólera iniciada en las bocas del Ganges en 1817, que además de recorrer el ca-mino naval a Egipto, Medio Oriente y el Imperio Turco, también caminó por vía terrestre y llegó a Moscú, Varsovia, Viena, Londres y París, en donde hubo una gran mortandad a partir de finales de marzo de 1832.

Por vía marítima llegaría a México en el verano de 1833. Tomó a la pan-demia 16 años llegar a nuestro país, de manera que mirando su avance y percibiéndose aquí las medidas profilácticas y terapéuticas que iban tomando las otras naciones se hizo conciencia de la necesidad de actuar en ambos sentidos. Si bien no hubo acuerdos internacionales, sí es un hecho que en esta ocasión se creó una conciencia y los dife-rentes países establecieron comu-nicación mediante publicaciones científicas y de prensa. En México, se publicaron textos que explica-ban bien qué era esta enfermedad, cómo se expandía, sus síntomas y los tratamientos posibles. Pero lo que más se llevó a cabo fue la eli-minación de focos de infección, procediendo a establecer sistemas de limpieza de las calles, de las ri-beras de las lagunas en la cuenca de México, de eliminación de excretas, de encalado de las casas, a construir dos cementerios fuera de los límites de la Ciudad de México, y prohibir los entierros en las iglesias.

No obstante, el cólera llegó a Mé-xico casi simultáneamente por mar: de Nueva Orléans vía Tampico, de donde procedió a San Luis Potosí y Guanajuato, y de la Habana a Yuca-tán, y de allí siguiendo la costa del Golfo de México y a Chiapas.

La ciudad se convirtió en un es-pacio medicalizado y la población fue objeto de asistencia médica. La peligrosidad que significaron las clases desposeídas como blanco de epidemias y a la vez como puente para su propagación abrieron las puertas a la higiene pública y a medidas sanitarias.10

Ya en plena epidemia se buscan remedios tradicionales, como la raíz de chaya, de la que se dijo era un buen recurso, aunque tal vez lo

más importante fue el dar atole a los enfermos y así lograr hidratar-los. Tres años más tarde, Snow en Londres lograría establecer la rela-ción entre aguas de ciertos grifos y cólera, dando así un primer paso para poder hablar de enfermeda-des de trasmisión a través del agua y no, como hasta entonces se creía, solamente a través del aire. Un re-greso a la búsqueda de aguas “cla-ras”, potables para la provisión de villas y ciudades fue notable y en las siguientes epidemias de cólera, como la de 1852, se buscó que los habitantes de la Ciudad de México no consumieran verduras ni frutas procedentes de algunas zonas con-sideradas como insalubres.11

En 1886, ante la noticia de una epidemia de cólera que afectaba a varios puertos europeos, se procedió a imponer cuarentena y desinfectar a rodos los buques que llegaran a Veracruz y Tampico procedentes de ellos, con lo que se logró que no hu-biera casos en nuestro país.12

Inicio de los acuerdos internacionalesPor estos tiempos se inició la reali-zación de acuerdos y lineamientos internacionales. De hecho, desde 1828 se había iniciado un movi-miento internacional en Marsella, cuyo fin era la reducción y de ser posible la anulación de las cua-rentenas, so pretexto de los daños económicos que se derivaban de ellas. El resultado fue que se dismi-nuyeran los plazos a una semana en lugar de los 40 días tradiciona-les y los gobiernos de los diferentes países establecieran lazaretos para mantener aisladas tripulaciones y pasajeros de los barcos provenien-tes de zonas endémicas y empren-dieran campañas de saneamiento en los pantanos y aguas estancadas aledañas a los puertos.13

8 Gotfried, Op. Cit., pp. 77 y ss.9 Bartolache, José Ignacio, Instrucción que puede servir parea que se cure a los enfermos de las viruelas epidémicas que ahora se padecen en México (1779), en J.I. Bartolache, Mercurio Volante, México, UNAM, 1983, pp. 193-199.10 Delaporte, Francois, Les epidémies, Paris, La Villete, Poket, 1995, p.86-88. 11 Delaporte, Francois, “Le choléra: présent et passé, », en La Contagion, 66, Pasris, ed. du Euil, 1998, pp.75-85.12 Liceaga, Eduardo, Mis recuerdos de otros tiempos, México, 1949, p.80.13 Delaporte, Francois, Histoire de la fièvre jaune, Paris, Payot, 1989.

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Mayo 2020 La fiebre amarilla. VectoresOtro padecimiento cuyo control ha contribuido inmensamente en el conocimiento y aplicación de me-didas de control de las epidemias es la fiebre amarilla. Mal proverbial acechando a viajeros y comercian-tes que llegaban a tierras tropicales del Viejo y el Nuevo Continente, existía de forma endémica en gran parte de estos litorales y periódica-mente cobraba la forma de epide-mias que mataban a animales sel-váticos, monos en particular, y se extendían a las poblaciones huma-nas. En un principio se planteaba la sujeción a cuarentena de los navíos provenientes de zonas endémicas, las que, limitadas a una semana, dejaron de ofrecer la seguridad re-querida. El descubrimiento de que la enfermedad no era de trasmisión miasmática, sino a través de un vec-tor, un huésped intermediario entre el virus y el hombre, abrió los ojos sobre nuevas posibilidades. Los trabajos señeros de Carlos J. Finley, en Cuba, y la corroboración de ellos al exponer Walter Reed a sus solda-dos a las picaduras del mosquito, dejaron claro que este era el medio para que se contrajera la enferme-dad. El aislamiento del virus se dio muchos años después.14

Pero lo que aquí nos interesa es destacar cómo este descubrimiento condujo directamente a un fortale-cimiento de los acuerdos multina-cionales para establecer campañas y acciones sanitarias y a la aplicación de medidas de fumigación a fin de luchar ya no contra la enfermedad ni contra el germen causal, sino contra los vectores que la trasmiten. Fumigar y no dejar aguas estanca-das fueron las dos grandes medidas que han caracterizado gran parte de las acciones exitosas en el curso del siglo XX, tanto en el terreno de los brotes epidémicos como en la erra-

dicación de enfermedades endémi-cas. En el caso de México es notable cómo Eduardo Liceaga, cabeza del Consejo Superior de Salubridad, había logrado erradicar para 1911 la fiebre amarilla de las costas del Gol-fo de México, éxito que se esfumó cuando los mosquitos con sus virus regresaron a Tampico durante la in-vasión norteamericana de 1917.

Reglamentos sanitarios y acciones internacionalesEn la última década del siglo XIX, Eduardo Liceaga fue el motor de una transformación radical de la higiene pública y de su transición a salubridad pública. La convoca-toria de reuniones internacionales de carácter regional y la participa-ción activa en las llevadas a cabo en otros países, Estados Unidos y Cuba, en particular, condujeron a la creación de la entidad precur-sora de la Organización Paname-ricana de la Salud a partir de los acuerdos tomados en la Segunda Convención Internacional Sanitaria Panamericana, en la que llevaron la voz los doctores Walter Wyman, de Estados Unidos, Juan Guiteras, de Cuba, y Eduardo Liceaga, de Méxi-co. Esto fue en octubre de 1905.

Pero lo que allí se había mostra-do era fruto del trabajo que se venía realizando en los últimos 20 años.15

Como ejemplo, veamos las me-didas establecidas en México me-diante los reglamentos sanitarios promulgados en 1883 y la manera en que se abordó la epidemia de peste bubónica que afectó el puer-to de Mazatlán en 1902.

Organización de los servicios sanitariosEn 1883 fue presentado a las cáma-ras un documento en el que que-daba reglamentada la organiza-ción de los servicios sanitarios de la República Mexicana.

Sus puntos medulares pueden resumirse como sigue:

Se estableció que los servicios sanitarios dependerán del Poder Ejecutivo de la República, los go-bernadores de los estados y sus autoridades y cuerpos adminis-trativos, todos ellos actuando de acuerdo y en concierto con un Consejo de Salubridad Nacional. Se establecen juntas e inspectores de sanidad en puertos de mar y tierra, es decir, en todas las entra-das al país, dejándose claro que es también por vía terrestre por don-de pueden llegar algunas epide-mias. Se estableció asimismo como función clave la vista de buques y su desinfección, así como la revi-sión y, en su caso, desinfección de pasajeros, animales, mercancías y correspondencia; la aplicación, en su caso, de cuarentenas, el cuida-do de la higiene pública y del fun-cionamiento de los lazaretos, mis-mos que se establecen en todos los puertos en cuestión.

Cuarentenas fluviales solamente se pensaron en la parte baja del Río Bravo, y las terrestres, consideradas menos eficaces que las marítimas, se orientaron a la prevención de la llegada de cólera asiático, por lo que se detenía a pasajeros y mercancías provenientes de países afectados.

Este punto es de interés para pensar en los cambios que han sucedido de entonces a ahora, al existir un cambio en la ruta de la epidemia, pensando que los gér-menes y las personas infectadas así como los objetos contaminados viajaron después en tren y ahora por vía aérea, cambiando los tiem-pos de arribo y las condiciones de prevención. Un ejemplo fue la epidemia de cólera de 1992, en la que la vía de entrada fue un aero-puerto clandestino en la zona de Temazcaltepec, Estado de México.

14 López Sánchez, José, Finlay. El hombre y la verdad científica, La Habana, Cuba, 1987.15 Viesca, Carlos, “Eduardo Liceaga y la participación mexicana en la fundación de la Organización Panamericana de la Salud”. Publicado en forma de relatoría en G. Delgado, “I Reunión de Historiadores de la Salud Pública en Latinoamérica”, Cuadernos de Historia de la Salud Pública (La Habana), 80(1995):63-64. Viesca, Carlos, “Eduardo Liceaga y la participación mexicana en la fundación de la Organización Panamericana de la Salud.” Revista Cubana de Salud Pública, La Habana, Cuba. 24,1, 1998, 11-18.

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Mayo 2020Volviendo a las cuarentenas, en el documento de 1883 se fijó un lapso de siete días y se definió que esto era válido por igual para pa-sajeros y mercancías que vinieran por ferrocarril. Es de señalar que los lazaretos de puertos de tierra deberían quedar a razonable dis-tancia del cordón sanitario y de la población más cercana.

Otro aspecto interesante es la distinción entre cuarentenas de observación y las de rigor. En las primeras solamente se impide a los involucrados el libre tránsito en un lapso de tiempo variable y definido de acuerdo con el tiempo de incubación de la enfermedad a vigilar y prevenir, mientras que en las de rigor se observa el aisla-miento completo en un lazareto y la desinfección completa del tras-porte en el que viajaban y todo su contenido.

Quedaron perfectamente defi-nidas las medidas de desinfección, desde abluciones jabonosas hasta las estufas desinfectantes para ob-jetos que lo requiriesen.16

Un año después quedaba tam-bién establecido el reglamento de sanidad marítima que fue vigente y funcional por más de un cuarto de siglo.

La peste bubónica en MazatlánUn ejemplo evidente de la efecti-vidad de estas disposiciones es el manejo y control del brote de pes-te bubónica que afectó al puerto de Mazatlán en 1902. Se detectó que el origen había sido pasaje in-fectado que llegó al puerto en el Curazao, barco que venía de San Francisco y llevaba personas y mercancías procedentes del barrio China Town de dicha ciudad, en el que se habían detectado casos desde tres años atrás. De inme-diato, en perfecto acuerdo entre autoridades locales y muy pronto

federales, se procedió a internar a los sospechosos de padecer la enfermedad en un pabellón es-pecialmente preparado para ello en el Hospital Civil y aislar a los enfermos y llevarlos al lazareto situado en las isla de Belvedere, en donde permanecerían hasta su curación, seguida de un plazo de aislamiento ya no en contacto con enfermos hasta pasar el tiempo de riesgo de trasmisión. Se dividió la ciudad en cuarteles y se formaron cuerpos sanitarios para realizar visitas domiciliarias para la de-tección de nuevos casos. Por otra parte, se declaró al puerto zona de emergencia y se prohibió la entra-da y salida de personas, estable-ciéndose un cerco sanitario estric-to tanto por mar como en tierra. En el tratamiento fueron utiliza-dos los sueros de Hafkine y Yersin y el 16 de abril de 1903, tras ser dados de alta los dos últimos pa-cientes internados en el hospital de “epidemiados”, éste fue inci-nerado. Los lazaretos de las villas en donde hubo enfermos, Villa Unión y Siqueros, fueron a su vez clausurados el 26 y el 30 de mayo respectivamente, declarándose el estado libre de peste bubónica el 17 de junio.17

Contando ya con un conoci-miento de las características de trasmisión y de los agentes cau-sales de la epidemia, se puede observar que las medidas puestas en práctica resultaron efectivas y que si bien hubo contagios y fa-llecimientos, estos no alcanzaron las proporciones acostumbradas en brotes de peste bubónica en otras partes.

ProsPecivA

Otros ejemplos históricos en los que hubo acuerdos internacio-nales, medidas dictadas por los

organismos que se fueron consti-tuyendo en el curso del siglo XX y aplicación de medidas definidas a partir de experiencias comparti-das, son la influenza española de 1918, la poliomielitis epidémica que conmocionó al país a fines de la década de 1940 e inicios de la siguiente y la pandemia de in-fluenza H1N1, ya en este siglo. Todas ellas dieron enseñanzas que se sumaron a lo conocido anterior-mente y, especialmente en esta úl-tima, en la que tras una situación de alarma y de la toma de medidas radicales se logró que su impacto fuera mínimo y marcan el hecho de que los avances de la medici-na, en términos de vacunas, anti-bióticos, antivirales ha cambiado radicalmente las expectativas que se tienen ante la amenaza de la lle-gada a México de una pandemia, como es la de Covid-19, que ahora nos aflige. La historia nos enseña que hay formas de evitar que, si se presenta, adquiera dimensiones catastróficas. Se dispone de conoci-mientos utilizables para establecer cordones sanitarios, cuarentenas, modelos de observación, desin-fecciones. Lo medios de comuni-cación masiva pueden y deben ser mecanismos de educación y de di-fusión de qué es lo que debe hacer-se al tener la epidemia aquí, temas de higiene personal y colectiva, de cuidado de casos sospechosos de padecer la enfermedad, de aisla-miento de enfermos y contactos, de acudir a los servicios médicos de manera temprana y oportuna. Por otra parte, confiamos en que nuestros servicios de salud públi-ca y de atención médica, que sin duda cuentan con personal perfec-tamente preparado para resolver eventualidades de esta naturaleza, están, como ha sucedido en épocas pasadas, a la altura de la tarea que enfrentan.

16 Liceaga, Eduardo, Mis recuerdos de otros tiempos, ed. cit., pp. 204 y ss.17 Consejo Superior de Salubridad, Salubridad e Higiene Pública en los Estados Unidos Mexicanos, México, 1910. En especial revisar “Campañas”, pp.499-514; Carvajal, Martiniano, La peste en Sinaloa. Informe que la Junta de Caridad rinde a la nación sobre la epidemia y sus trabajos para combatirla, Mazatlán, Imprenta y Encuadernación de Valades y Cia Sucs. 1903; Bermúdez, Salvador, La campaña contra la peste bubónica, Tesis, México, Antigua Imprenta de Murguía, 1921;Licdeaga, Eduardo, Medidas que se proponen contra la epidemia en Mazatlán, México, Imprenta de Eduardo Dublán, 1903; Liceaga, Eduardo, Algunas consideraciones acerca de la Higiene Social en México, Peste bubónica, México, Tipografía Viuda de F. Día de León, Sucs., 1911; Butrón y Ríos, Antonio, Epidemiología. Datos históricos sobre la peste bubónica de 1902 a 1903 en el Estado de Sinaloa, México, México, Andrés Botas, editor, 1916.

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Mayo 2020

DERECHO Y PANDEMIAS

LORENA GUADALUPE

VON AGUILAR1

Licenciada en Derecho por el Instituto Tecnológico Autónomo de México. En 2015, ingresó a la Suprema Corte de Justicia

de la Nación colaborando con el Ministro José Ramón Cossío Díaz, posteriormente

con el Ministro Juan Luis González Alcántara Carrancá. Ha realizado investigación en

salud mental. Estudia la Maestría en Derecho Constitucional en el Centro de Estudios Políticos y Constitucionales en Madrid,

España.

El no contar con un protocolo de actuación completo y justificado en la normatividad en caso de contingencias sanitarias, plantea un problema

económico, político, sanitario y, por supuesto, jurídico.

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Mayo 2020introducción

A lo largo de la historia, las enfermeda-des transmisibles nos han demostrado ser una amenaza seria y creíble para los estados y sus poblaciones, pues han causado muchas más muertes que, in-cluso, las tenidas durante las dos gue-rras mundiales. Ello nos alerta sobre la importancia y la necesidad de que los estados se encuentren preparados para hacerles frente en el momento en el que se presenten. Y si bien es cierto que es imposible predecir cuándo sucederán, también es cierto que es posible crear protocolos de actuación para respon-der de la manera más adecuada a un fenómeno que, sin duda, es inminente.

Dicha inminencia se debe al hecho de que el surgimiento de nuevas en-fermedades que el ser humano puede contraer es completamente natural y de desarrollo continuo y constante, pues día a día millones de virus y mi-croorganismos evolucionan e interac-túan en el ambiente. Ello, aunado a la creciente globalización2, que supone un medio de transporte para las enfer-medades, permitiendo su propagación de manera global.

Ahora bien, actualmente los proce-sos naturales no son los únicos respon-sables de la inminencia y el riesgo del surgimiento de enfermedades con po-tencial pandémico. Con esto nos referi-mos a dos cuestiones. En primer lugar, a los laboratorios que experimentan to-dos los días con patógenos, que si bien es cierto, el desarrollo de conocimiento científico puede traer a la humanidad innumerables beneficios como vacunas y medicamentos, es inevitable pensar que también generan un cierto riesgo si es que llegase a ocurrir algún accidente con el manejo de dicho material. Y en segundo lugar, a las amenazas terroris-tas del uso de armas biológicas contra población abierta.

1 El presente artículo está basado en la obra de la autora que lleva por nombre el mismo título. Para mayor referencia ver: Von Aguilar, Lorena Guadalupe. Derecho y Pandemias. Editorial Tirant Lo Blanch, Colección “Derecho y…”, primera edición, México, 2019. 2 Revisar sobre este concepto en el contexto de pandemias en: Villarreal Lizárraga, Pedro Alejandro. Pandemias y derecho: una perspectiva de gobernanza global. Capítulo I. Las pandemias en la fase actual de la globalización. Instituto de Investigaciones Jurídicas de la Universidad Nacional Autónoma de México, Serie Doctrina Jurídica, núm. 867, México, 2019.

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Mayo 2020 Así, el mencionado panorama facili-ta la anticipación de protocolos y medi-das ante una posible amenaza sanitaria, por lo que ya no está justificado que los gobiernos no se encuentren preparados y la población perezca ante la negligen-cia de sus autoridades.

La preparación de los estados no debe quedarse únicamente en el plano sanitario; esto es, en acciones médicas concretas para aliviar y curar la enfer-medad, sino que debe ir todavía más allá y englobar a todas las autoridades, pues una emergencia sanitaria de en-vergadura pandémica es un problema grave que incluso puede ser tratado desde la perspectiva de la seguridad nacional. Por ello, para que un Esta-do cumpla con su deber de proteger y preservar la salud de las personas, es necesario estructurar protocolos de actuación integrales, que ataquen a las emergencias sanitarias desde todas las aristas y vértices posibles. Esto es, con todos los recursos del Estado.

El desarrollo de un protocolo de ac-tuación integral por parte de los esta-dos, a propósito de la teoría del acto administrativo,3 requiere que todo actuar por parte de las autoridades se encuentre debidamente fundamentado en normas jurídicas, pues para no dejar

la puerta abierta a abusos y violacio-nes de derechos por parte de éstas, el legislador es quien debe ponerle lími-tes a través de la ley. Un correcto de-sarrollo legislativo, no solo evitará abu-sos por parte de las autoridades, sino que también evitará en momentos de crisis la emisión de reglamentación de emergencia, la cual dada la premura y urgencia puede estar mal estructurada, incorrectamente emitida o ser violato-ria de Derechos Humanos.

PAndeMiAs: un ProbleMA de corte internAcionAl y Multinivel

Es importante recordar que el proble-ma de las pandemias no puede enten-derse sin que se haga referencia al de-recho internacional, pues éste afecta a la humanidad, sin importar soberanías ni fronteras nacionales. Es un problema que nos une en lo más básico a toda la especie humana, pues sin importar la nacionalidad, una enfermedad trans-misible nos puede afectar tanto en el plano personal como en el económico, en el político y en el social.

Es por ello que a través de la histo-ria se han creado organizaciones in-ternacionales cuya función es mante-ner una vigilancia permanente sobre

3 Para profundizar más sobre la teoría del acto administrativo ver: -Roldán Xopa, José. Derecho administrativo. Editorial Oxford, Colección de Textos Jurídicos Universitarios, México, 2010. -Martínez Morales, Rafael I. Derecho administrativo, segundo curso. Cuarta edición. Editorial Oxford, Colección de Textos Jurídicos Universitarios, México, 2005.

La OMS es la única autoridad para declarar una Emergencia de Salud Internacional.

Foto: Especial.

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Mayo 2020la salud de las personas. Así, la máxima autoridad para declarar una Emergencia de Salud Públi-ca de Importancia Internacional (ESPII)4 es única y exclusivamen-te la Organización Mundial de la Salud (OMS). Además, la OMS es la responsable de recolectar y con-centrar datos, informar, alertar y dictar las directrices y protocolos a los países cuando existan riesgos sanitarios importantes. De ahí, el corte internacional del tratamiento de las pandemias.

De lo anterior, se desprende que la OMS es el máximo organismo inter-nacional especializado en materia de salud, que rige en todos los estados miembros como una autoridad sanita-ria, fungiendo como un órgano estan-darizador de políticas públicas, nor-mas y protocolos en materia sanitaria.5

Ahora bien, el paso de los años nos ha mostrado que para una mejor atención y mayor vigilan-cia sanitaria, no basta con tener un órgano elefantiásico internacional como la OMS, sino que es necesa-ria la función de órganos regiona-les6 de vigilancia sanitaria, como por ejemplo la Organización Pana-mericana de la Salud (OPS).7 Este último es el órgano especializado en materia sanitaria pertenecien-te a la Organización de Estados Americanos (OEA) y forma parte del Sistema de Naciones Unidas al ser la Oficina Regional para las Américas de la OMS.8 Durante tiempos de pandemia, su función es reforzar la vigilancia y comuni-cación con los países de la región, emitiendo directrices y promocio-nando la salud, con base en las recomendaciones que la OMS ha emitido.

Es así, como en el plano interna-cional el marco jurídico que esta-blece las acciones y el actuar de las autoridades sanitarias antes men-cionadas es el Reglamento Sanita-rio Internacional de 2005 (RSI 2005) y, en el caso de la OPS, el Código Sanitario Panamericano. En ellos, encontraremos no sólo las compe-tencias de los órganos internacio-nales, sino también las obligaciones de los estados miembros pertene-cientes a la región de las Américas.

Dentro de lo más relevante que establecen dichos ordenamientos en materia de emergencias sani-tarias se tiene por ejemplo, la obli-gación por parte de los estados de reportar en menos de 24 horas cualquier brote de alguna enfer-medad.9 Asimismo, establece las fuentes oficiales, y muy reciente-mente no oficiales, de las cuales pueden los organismos interna-cionales recibir información sobre brotes epidemiológicos, ello para evitar el ocultamiento de parte de los estados. Y finalmente, se esta-blece la competencia y las direc-trices bajo las cuales la OMS debe declarar una ESPII.

Ahora bien, una vez declarada una ESPII, lo estados frente al de-recho internacional tienen las si-guientes obligaciones:

• Facilitar el apoyo que la OMS les requiera para hacer frente a contingencias sanitarias en acti-vidades de respuesta coordina-das. Artículo 13.5 del RSI2005.

• Establecer puntos de comuni-cación con la OMS y OPS para proporcionar reportes diarios de vigilancia epidemiológica. Artículo 4.1 del RSI2005.

• Actuar en el combate a las emergencias sanitarias en tres

niveles: de comunidad local, in-termedio y nacional, como lo es-tablecen los anexos del RSI2005.

• No obstaculizar el tránsito de personas y comercio entre estados.10

Además de lo anterior, en am-bos ordenamientos se establecen algunas medidas sanitarias que los estados pueden emplear en el combate a las contingencias sani-tarias, mismas que describiremos más adelante.

Como podemos observar, en materia sanitaria, específicamente en el combate a las ESPII, se ha ge-nerado un entramado multinivel, pues existen dos planos en el ám-bito internacional para combatir las pandemias: el global/universal y el regional. A esto, añadiremos el plano nacional, que para el pre-sente artículo nos centraremos en analizar a México.

MArco jurídico MexicAno

Como ya adelantamos, en el nivel nacional analizaremos el contexto de las normas mexicanas, sólo que añadiremos un acotamiento más, que es el escenario actual de la epidemia de neumonía por coro-navirus que surgió en la ciudad de Wuhan, China, o Covid-19 .

México se encuentra obligado a seguir las directrices internacio-nales en materia sanitaria tanto de la OMS como de la OPS, debido a que es miembro de las Naciones Unidas (UN, por sus siglas en in-glés), así como de la Organización de los Estados Americanos (OEA). Además, los ordenamientos, con-venios, tratados e instrumentos internacionales firmados y ratifi-cados por el Estado mexicano, for-

4 Artículo 1 del RSI 2005: es un evento extraordinario que […]: i) constituye un riesgo para la salud pública de otros Estados a causa de la propagación internacional de una enfermedad, y ii) podría exigir una respuesta internacional coordinada.5 Óp. Cit. Von Aguilar, Lorena Guadalupe. Pp. 15.6 Zonas geográficas en las que divide la OMS el mundo: Región África, Región de las Américas, Región de Asia Sudoriental, Región Europa, Región del Mediterráneo Oriental y Región del Pacífico Occidental. 7 Es importante recordar que los antecedentes de este organismo, la Oficina Panamericana de la Salud, fue previa a la creación de la OMS.8 Cano Valle, Fernando, et al. Medicina y estructuras jurídico-administrativas en México. Instituto de investigaciones jurídicas. Serie: Estudios jurídicos, numero 250. Primera edición, México, 2014.9 Esto cambió recientemente, pues antes solamente se tenían que reportar brotes de enfermedades que estaban listadas. 10 Capítulo V del RSI 2005 establece una serie de medidas que pueden tomar los Estados para verificar las entradas y salidas de mercancía, contenedores, viajeros y operadores de los medios de transporte que van desde la realización de exámenes médicos no invasivos —desde luego, siempre contando con el consentimiento informado de la persona— desinfección de áreas de transporte y la inspección de equipajes y cargas, hasta medidas más restrictivas como la puesta en cuarentena y aislamiento de las personas infectadas.

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Mayo 2020 man parte del bloque de constitu-cionalidad en materia de Derechos Humanos del que habla el artículo 1 y de la Ley Suprema de la Unión que menciona el artículo 133, am-bos de la Constitución.

Ahora sí, comencemos entonces a revisar los ordenamientos in-ternos para observar quiénes son las autoridades responsables, así como también cuáles son las ac-ciones reguladas que tenemos en materia sanitaria para responder a una ESPII.

En primer lugar, es importan-te definir quién es la máxima au-toridad en casos de emergencias sanitarias y para ello es necesario remitirnos al artículo 73, fracción XVI de la Constitución mexicana. En él se establecen dos órganos sanitarios: el Consejo de Salubri-dad General (CSG) y la Secretaría de Salud (SSA). Sobre el primero sólo se menciona que depende di-rectamente del Presidente, con au-tonomía respecto a las secretarías y cuyas disposiciones son obli-gatorias en todo el país. Por otra parte, sobre la SSA se establece la obligación de dictar las medidas preventivas en caso de epidemias de carácter grave o peligro de in-vasión de enfermedades exóticas. Es decir, se establece la base cons-titucional de la protección contra el riesgo sanitario.11 Finalmente, este artículo menciona que las decisio-nes de las autoridades sanitarias son de carácter ejecutivo, inmedia-to y deben ser acatadas por todas las demás autoridades. Esto es así, pues sus facultades de acción se vinculan a cuestiones de emer-gencias sanitarias, un tema que in-cluso es considerado de seguridad nacional.12

Así, tenemos como máximas autoridades sanitarias a la SSA y al CSG, siendo competente en ma-teria de emergencias sanitarias la SSA. Ello encuentra fundamento en el artículo 4 de la Ley Gene-ral de Salud (LGS), que establece como autoridades sanitarias al Presidente de la República, al Con-sejo de Salubridad General, a la Secretaría de Salud y a los gobier-nos de las entidades federativas, incluyendo el gobierno del Distri-to Federal (ahora Ciudad de Méxi-co), en ese orden. En momentos de emergencia sanitaria, por mandato constitucional, como ya vimos, esa jerarquía debe cambiar, quedando de la siguiente forma: SSA, CSG y Presidente de la República, que-dando el resto de las autoridades sanitarias y autoridades en gene-ral, jerárquicamente obligadas a las directrices que establezcan las autoridades máximas.

Aquí cabe hacer una breve men-ción al Comité Nacional para la Seguridad en Salud, que si bien no está considerado como una autoridad sanitaria, sí cuenta con atribuciones en materia de seguridad nacional especializado en temas de salud; es decir, en el tratamiento a las amenazas y riesgos que representen las emergencias sanitarias como lo son los eventos epidemiológicos con po-tencial pandémico.13 Se creó como una instancia encargada del análisis, de-finición, coordinación, seguimiento y evaluación de las políticas, estrategias y acciones, en materia de seguridad en salud, con el objeto de contribuir a establecer un blindaje de atención y prevención, así como los instrumentos capaces de abordar rápida, ordenada y eficazmente urgencias epidemiológicas y desastres.14

Ahora bien, una vez definidas las autoridades sanitarias en casos de emergencia, nos viene bien re-visar cuáles son las acciones que se pueden tomar para salvaguardar el derecho a la salud de los mexi-canos, obligación del Estado que encuentra fundamento en el artí-culo 4 de la Constitución. Aquí, es pertinente realizar una distinción dependiendo de la fase de alerta: acciones preventivas para evitar la llegada de la enfermedad al país15; preparativas para estar listos en caso de que llegue la enfermedad a territorio nacional16; y acciones combativas a implementar si llegan a suscitarse casos de la enfermedad en el país. Por otra parte, es nece-sario incluir acciones de acompaña-miento de sectores distintos al de la salud; es decir, que pueden llevar a cabo otras secretarías de Estado.

Acciones PreventivAs

Dado que el Covid-19 no comenzó en México, para evitar que la enfer-medad arribara al país, el gobierno mexicano se enfocó en vigilar los puntos de acceso. No olvidando que, conforme al capítulo V del RSI 2005, el Estado mexicano no puede obstaculizar el tránsito de personas y comercio entre los estados.17

Así, el RSI18 menciona que en aeropuertos, puertos y pasos fron-terizos terrestres, los estados de-ben en todo momento:

• Ofrecer acceso a un servicio médico apropiado a viajeros, así como contar con personal, equipo e instalaciones adecua-das. Esto es, deben tener la ca-pacidad para evaluar y brindar atención a viajeros y animales infectados.

11 Cossío Díaz, José Ramón, et al. Reflexiones constitucionales sobre el Consejo de Salubridad General. Gaceta Médica de México, año 2013, volumen 149, número 3, pp. 357. Consultado el 15 de septiem-bre de 2017. Disponible en http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2013/gm133q.pdf:12 Óp. Cit. Cano Valle, pp.111.13 Óp. Cit. Von Aguilar, pp. 5814 Artículo Primero del Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional para la Seguridad en Salud.15 Esto, sin considerar que el brote epidemiológico pudo haber comenzado en México como fue el caso en 2009 con la influenza A-H1N1. En cuyo caso, el actuar deberá ser distinto, comenzar con acciones combativas para evitar el esparcimiento de la enfermedad en el territorio nacional y acciones de contención para evitar que salga de las fronteras mexicanas.16 Ídem.17 En este punto puede haber polémica ante un posible choque entre las normas internacionales y el artículo 149 de la LGS que establece que la SSA puede no autorizar el ingreso al país de personas que padezcan enfermedades infecciosas en periodo de transmisibilidad, que sean portadoras de agentes infecciosos o se sospeche que estén en periodo de incubación por provenir de lugares infectados.

18 Anexo 1, apartado B del RSI 2005, pp. 59 a 60.

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Mayo 2020• Contar con personal y equipo para transportar viajeros enfer-mos a dependencias médicas apropiadas. Esto puede lograrse adaptando hospitales cercanos con las capacidades necesarias y suficientes para atender a pacien-tes infectados. También, se debe contar con un equipo especialista para trasladar a los viajeros porta-dores de la enfermedad.

• Inspeccionar los medios de trans-porte frecuentemente y sanitizarlos cuando provengan de zonas geo-gráficas con casos confirmados.19

• Los aeropuertos, puertos y pasos fronterizos terrestres deben contar con un plan de contingencia para emergencias de este tipo.

• En los puntos de acceso se debe po-der entrevistar a las personas afec-tadas y ponerlas en cuarentena en carpas especiales instaladas o en hospitales cercanos que cuenten con un equipo médico especializa-do y material médico suficiente.

• Aplicar controles de entrada y sali-da de viajeros y mercancías.

Acciones PrePArAtivAs

La primera medida que el Estado mexi-cano debió haber implementado como acción preparativa, es que la SSA con-vocara al CSG para que ambas autori-dades sanitarias fuesen poniendo or-den en un protocolo de actuación que estableciera la forma en la que México iba a afrontar la pandemia de Covid-19 en todas las áreas, una vez que se co-menzaran a presentar casos. Desafor-tunadamente esto no ocurrió en su momento y el CSG ha comenzado a se-sionar ya que México se encuentra en la siguiente etapa, la etapa combativa, es decir, ya que existen múltiples casos. Esto ha generado una actuación poco coordinada, mal planeada y con una toma de medidas no certera, desatina-da y confusa.

Ahora bien, dentro de este tipo de acciones, el gobierno de México pudo implementar, en aras de estar mejor

preparado, las recomendaciones que han proporcionado los organismos in-ternacionales especializados, OMS/OPS, así como las normas establecidas en el RSI 2005, tales como la realización de pruebas clínicas –tests– para identi-ficar los casos de contagio y llevar una adecuada vigilancia epidemiológica. Así como preparar protocolos tanto de atención médica como facultativos y competenciales que determinen qué acciones puede llevar a cabo cada uno de los órganos estatales, pues hasta el momento cada Entidad federativa ha emitido sus propias alertas y medidas sin tener coordinación alguna con el gobierno federal. Que si bien es cierto que en materia sanitaria existen facul-tades concurrentes, las emergencias epidemiológicas configuran una excep-ción, centralizando las facultades en la federación. Era urgente ir coordinando una acción conjunta. En este punto, era ideal facilitar enlaces operativos direc-tos entre funcionarios superiores del sector de la salud con funcionarios y autoridades de las entidades federati-vas, así como con gobiernos de otros Estados. Al no haberse definido esta asignación competencial durante el pe-riodo que tuvo México para prepararse, debe hacerse de forma inmediata en el periodo combativo.

Era recomendable ir abriendo ca-nales de comunicación con los orga-nismos internacionales especializados en salud, OMS y OPS, esto es, no sólo hacer los reportes diarios de las cifras epidemiológicas, sino abrir un canal de comunicación y evaluación en el que dichos organismos recomienden a México nuevas medidas y evalúen y opinen sobre la aplicación de las que se están llevando a cabo.

Asimismo, como la información jue-ga un papel muy importante para man-tener a la población enterada y alerta sobre las medidas sanitarias que deben aplicar, era menester establecer enlaces con medios de comunicación para di-fundir información y recomendaciones a la población en general, sobre esto, el gobierno federal implementó informar

19 Artículo 154 de la LGS.

24

Mayo 2020 diariamente en las conferencias matutinas y realizar un conferen-cia nocturna diariamente en donde se presenta la evolución de la pan-demia hasta el momento, número de casos confirmados, defunciones y falsas alarmas.20 Es de suma rele-vancia recordar que la información debe ser manejada cuidadosamen-te para no generar un ambiente de tensión, preocupación, pánico y caos social. Para ello, la SSA,21 a través de su Dirección General de Comunicación Social, gene-ra la información adecuada para trasmitirla a la población, esto, en coordinación con la Secretaría de Gobernación (Segob)22.

Otra acción que puede darse bajo el marco de la preparación es tener actualizadas las listas de me-dicamentos tanto del cuadro básico como de las enfermedades transmi-sibles que requieren de especial vi-gilancia y atención. En esto, la com-petencia recae sobre el CSG a través de su Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud.23 Asimis-mo, a través de la Comisión para Definir Tratamientos y Medicamen-tos Asociados a Enfermedades que Ocasionan Gastos Catastróficos, el CSG propondrá los tratamientos y medicamentos asociados que se considerarán gastos catastróficos.24 Ello con la finalidad de que en un momento de emergencia se pueda hacer uso del fondo de protección contra gastos catastróficos. Esto únicamente hubiese sido posible si el Consejo de Salubridad General hubiese sido convocado antes de que México tuviese casos, situación

que no ocurrió y, por lo tanto, ten-drá que darse en la etapa siguiente.

Seguido de lo anterior, resulta trascendente mencionar la confor-mación de una reserva estratégica. Al respecto, el Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades, dependiente de la SSA debió comenzar a construir, almacenar y administrar la reser-va estratégica de insumos para la salud y equipo médico.25 Dicha situación era complicada debido a las particularidades del Covid-19, pues hasta el momento no existe vacuna, ni tratamiento efectivo contra dicho virus. No obstante, se debió hacer de recursos sanitarios como equipos de protección para el personal sanitario. De haberse realizado la lista con los materiales necesarios para el combate de la pandemia, se pudo haber accedido con prontitud al fondo de protec-ción contra gastos catastróficos.26

Por otra parte, el CNSS pudo co-menzar a verificar que las unida-des de atención médica contaran con la infraestructura e insumos necesarios para afrontar la emer-gencia. Asimismo, pudo coadyu-var en la operación del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemio-lógica e inducir la colaboración y coordinación entre las dependen-cias y entidades de la administra-ción pública federal y entre las au-toridades federales y los gobiernos de las entidades federativas. Y fi-nalmente, impulsar la capacitación técnica del personal operativo de la salud.27 Lo cual desafortunada-mente, no ocurrió. Actualmente, estas acciones que pudieron ser

preventivas, desafortunadamente se están dado en un escenario en el que México ya cuenta con casos repartidos en todo el territorio.

Finalmente, cabe destacar al-gunas de las acciones prepara-tivas que sí se llevaron a cabo. La SSA desde el 30 de enero de este 2020, emitió los “Linea-mientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica y por Laboratorio de Enfermedad por Covid-2019”28, y el 10 de febrero concluyó la elaboración de los “Li-neamientos de Atención Médica” de aplicación en consulta médica gene-ral y familiar, hospitales generales y hospitales de alta especialidad, en el ámbito urbano y rural.29 Una vez más, las autoridades sanitarias han hecho su trabajo al construir protocolos en materia de atención médica sanitaria; sin embargo, la administración pública no desa-rrolló un protocolo transversal que integre la actuación del apa-rato administrativo del gobierno mexicano para conjuntar esfuer-zos en combatir la enfermedad ahora que ya infectó a México.

Acciones coMbAtivAs

Una vez que ha arribado la enfer-medad, queda claro que las me-didas mencionadas como preven-tivas y preparativas deben seguir aplicándose, incluso con mayor énfasis y las que no se aplicaron en su momento, deben comenzar a aplicarse inmediatamente.

Ahora bien, durante las últimas semanas, el CSG ha decretado va-rias acciones que sin lugar a dudas

20 Anexo 1, apartado A del RSI 2005, pp. 58 a 59. 21 Competencia conforme a los artículos 300 a 312 de la LGS; al artículo 19, fracción VI del Reglamento Interior de la SSA; al punto 10.1 de la NOM-017-SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica, 22 Competencia conforme al artículo 27, fracción XXXIX de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal (LOAPF); artículo 2, inciso B, fracciones XXX, XXXI y XXXII, artículo 5, fracción XXX, artículos 14, 32, 33, 34 del Reglamento Interior de la Secretaría de Gobernación.23 Artículo 17, fracción II y 28 de la LGS; 134, fracción XIV de la LGS; 9, 25 fracción IX del Reglamento Interior del CSG. 24 Artículo 15, fracción IV y 19 del Reglamento Interior del CSG.25 Acuerdo por el que se instruye la constitución, almacenamiento y administración de una reserva estratégica de insumos para la salud y equipo médico. Publicado en el Diario Oficial de la Federación el 31 de julio de 2013.26 Artículo 19 del Reglamento Interior del CSG.27 Uno TV. 24 de marzo 2020. Disponible. https://www.unotv.com/noticias/portal/nacional/detalle/coronavirus-que-es-el-plan-dn-iii-contra-la-covid-19-073967/28 Disponible en: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/532752/Lineamiento_2019_nCoV_2020_02_07.pdf29 Comunicado de prensa 054. México cuenta con lineamientos para vigilancia epidemiológica, diagnóstico y atención por coronavirus COVID-2019. Disponible en: https://www.gob.mx/salud/prensa/mexico-cuenta-con-lineamientos-para-la-vigilancia-epidemiologica-diagnostico-por-laboratorio-y-atencion-medica-de-personas-con-sospecha-o-confirmacion-al-nuevo-coronavirus-covid-2019?i-diom=es

25

Mayo 2020

permiten el combate frontal a la pan-demia que ya ha arribado a México. No fue sino hasta el 23 de marzo que se convocó por primera vez al CSG, ór-gano constitucionalmente establecido para el combate de emergencias sanita-rias, con alto grado de especialización técnica y con facultades suficientes para decretar, junto a la Secretaría de Salud, tanto la emergencia sanitaria en México o enfermedad grave de aten-ción prioritaria como fue en este caso,30

como las medidas sanitarias que deben ser acatadas en todo el país. Algunas de ellas publicadas en el Diario Oficial de la Federación el 24 del mismo mes. Fue-ron las siguientes:31

• Distanciamiento social.• Aislamiento de mayores de 65 años

y personas con comorbilidades.• Suspensión de actividades escola-

res a todos los niveles.• Prohibición de eventos masivos y

conglomeraciones.• Suspensión de actividades de los

sectores público, social y privado que involucren la concentración fí-sica, tránsito o desplazamiento de personas.

• Cumplir con medidas básicas sani-

tarias tales como lavado de manos, estornudar o toser de etiqueta, en-tre otras.

Además, durante las últimas semanas las autoridades sanitarias en conjunto con el CNSS han implementado el Plan DN-III. Plan de Auxilio a la Población Civil en Casos de Desastre, encargado de realizar actividades de auxilio a la población afectada por desastres de ori-gen natural o humano. Ello implica que habrá un despliegue de todo el personal médico e instalaciones, necesarios para atender a la población afectada. Dicho plan contará con mil 738 médicos, mil 727 enfermeras, 649 cirujanos dentis-tas, así como oficiales y tropas de sanidad, siendo 16 mil 750 militares trabajando y 3 mil 694 civiles por contratar, los que atenderán la emergencia sanitaria, dando un gran total de 20 mil 444 personas. Ade-más se informó que habrá 100 ambulan-cias de terapia intensiva, 400 ambulan-cias de traslado, entre otros vehículos y aeronaves, siendo 2 mil 371 en total. Se contará con 5 hospitales de alta espe-cialidad, 36 hospitales de segundo nivel, 10 unidades de atención primaria y 262 pelotones de sanidad.32

30 ACUERDO por el que el Consejo de Salubridad General reconoce la epidemia de enfermedad por el virus SARS-CoV2 (COVID-19) en México, como una enfermedad grave de atención prioritaria, así como se establecen las actividades de preparación y respuesta ante dicha epidemia. Disponible en: http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5590161&fecha=23/03/202031 ACUERDO por el que se establecen las medidas preventivas que se deberán implementar para la mitigación y control de los riesgos para la salud que implica la enfermedad por el virus SARS-CoV2 (COVID-19). Publicado en el Diario Oficial de la Federación el 24 de marzo de 2020. Disponible en: http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5590339&fecha=24/03/202032 UNO TV. Coronavirus: ¿qué es el Plan DN-III contra la COVID-19? Nota publicada el martes 24 de marzo de 2020. Disponible: https://www.unotv.com/noticias/portal/nacional/detalle/coronavirus-que-es-el-plan-dn-iii-contra-la-covid-19-073967/

Las respuestas hasta la fecha son aisladas, lo cual no contiene a la enfermedad.

Foto: Depositphotos.

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Mayo 2020 Por otra parte, también se ha pe-dido de forma no oficial a los hos-pitales privados el apoyo para la atención de casos de coronavirus. No obstante, al no ser una orden oficial, queda a la buena voluntad de los particulares. Adicionalmen-te, por órdenes de la SSA, una vez más fuera de lo jurídico, se están haciendo esfuerzos por hacer una reconversión hospitalaria de varios centros de salud para que atiendan únicamente casos de Covid-19.33

No obstante lo anterior, dichas acciones son insuficientes para combatir la enfermedad dentro del territorio nacional. Por ello, aún se tienen alternativas y medidas con-templadas en las normas mexica-nas que pueden implementarse:

• Activar el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica para recolectar datos y mues-treos de personas en las que se sospeche que está infecta-da con el Covid-19. Establecer una vigilancia epidemiológica continua y constante en todo nosocomio sanitario. Elaborar reportes y estadísticas cada día e informar a las autoridades sa-nitarias internacionales OMS/OPS, conforme al RSI 2005 y el Código Sanitario Panamerica-no. Ello incluye enviar lo más pronto posible las muestras para su reconocimiento al In-DRE. Esto únicamente puede llevarse a cabo si se implemen-tan más pruebas para identifi-car casos, tal y como lo ha reco-mendado la OMS.

• Mantener informada a la po-blación sobre el progreso de la enfermedad y proporcionarle todas las herramientas infor-mativas y de conocimientos para que por propia cuenta

eviten infectarse o esparcir el virus. Serán las autoridades sanitarias quienes establezcan estas directrices.

• Reforzar el equipamiento sa-nitario en hospitales y repartir a la población material pre-ventivo como cubre bocas o gel antibacterial.

• Capacitar al personal sanitario de toda institución y reforzar el sistema de equipos médi-cos especializados. Además de establecer directrices para el equipamiento de zonas es-peciales dentro de los nosoco-mios para poner en cuarentena a pacientes sospechosos y otras áreas para atender los pacien-tes confirmados con el virus. Ante esto, no debe perderse de vista que es mucho más efi-ciente contener a los contagia-dos en nosocomios específicos y no tenerlos repartidos, así, una vez que se detecte un caso, deben ser trasladados a los no-socomios designados para la atención de infectados.34

• Si bien es cierto que las auto-ridades sanitarias ya han limi-tado la libertad de tránsito de personas y han suspendido algunas actividades como las clases escolares en todos los niveles35, lo cierto es que no es una actividad coordinada y conjunta que se lleve a cabo en todo el país, ni en todos los sec-tores. Es por ello que la medi-da aún puede ser endurecida. No basta con limitar el tránsito de las personas en su vida co-tidiana, sino que también será indispensable que las autori-dades definan cómo operaran las vías de comunicación marí-tima, aérea y terrestre.

• Para llevar a cabo el punto an-

terior es indispensable que el gobierno estructure un plan de apoyo fiscal y financiero a los privados para hacer fren-te al paro laboral. asegurando sueldos y empleos. Si bien es cierto que de manera informal el gobierno ha pedido el apoyo y solidaridad de las empresas para con sus trabajadores, se-ría ideal que de forma legal co-mience a analizar y respaldar los derechos de los trabajado-res que establece la ley laboral.

• La clausura temporal de los lo-cales o centros de reunión.36 Esta medida ya se ha llevado a cabo en diversas partes del territorio nacional, siendo decretada por las autoridades estatales; no obstante, tampoco ha sido una medida generalizada a nivel federal. En este punto es indis-pensable definir qué servicios, empresas, negocios y locales no pueden suspender labores al ser estratégicos en el combate pan-démico, por ejemplo, farmacias, supermercados y hospitales.

Actualmente no existen vacunas contra el Covid-19; no obstante, en el momento en el que se desarrolle y pueda ser aplicada a seres huma-nos, la SSA tiene la facultad para imponer obligatoriamente la vacu-nación, conforme al artículo 144 de la LGS. Esto se incluye en el hecho de que los profesionales de la salud tienen permitido tomar cualquier medida que consideren necesaria para combatir el Covid-19.37

Asimismo, el personal de salud tiene la posibilidad de ingresar en cualquier tipo de local o casa habi-tación para llevar a cabo todas las medidas sanitarias necesarias para el combate de la emergencia. Ello sin autorización judicial ni de la persona propietaria.38

33 Expansión política. Salud pide a hospitales privados ayudar con casos graves de coronavirus. Nota publicada el 25 de marzo de 2020. Disponible en: https://politica.expansion.mx/mexico/2020/03/25/salud-pide-a-hospitales-privados-ayudar-con-casos-de-coronavirus34 Artículo 153 de la LGS.35 Artículo 145 de la LGS.36 Artículo 152 de la LGS.37 Artículo 142 de la LGS.38 Artículo 143 de la LGS.

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Mayo 2020La SSA tiene la facultad de determinar la forma de disponer de los productos, subproductos, desechos y cadáveres de anima-les.39 Es indispensable que se de-termine dónde se almacenarán y qué se hará con los cadáveres de las personas fallecidas por el vi-rus y que pueden ser un foco de contagio.

Protección civil puede apoyar en la gestión integral de riesgos, a facilitar la continuidad de las ope-raciones y a la coordinación estra-tégica entre los sectores público, privado y social.40

Para hacer cumplir las medidas sanitarias, se cuenta con los cuer-pos policiacos de los tres niveles: federal, estatal y municipal. La fuerza pública sólo debe ser usada contra la sociedad civil en casos extremos de incumplimiento de las medidas.

El Capítulo Único del Títu-lo Décimo de la LGS contempla como medida la acción extraor-dinaria en materia de salubridad general, la cual será declarada por el Ejecutivo Federal a través de un decreto presidencial. En ella se determinarán la región o regiones afectadas, que quedarán sujetas a la acción. Ésta, definiti-vamente, tiene que ser la siguien-te medida a tomar para facilitar la acción de la federación en las Entidades federativas.

Finalmente, se tiene como me-dida de último recurso la suspen-sión de garantías, mediante la cual el Presidente de la República, con la aprobación del Congreso de la Unión o de la Comisión Permanen-te, cuando aquel no estuviere reuni-do, podrá restringir o suspender en todo el país o en lugar determinado

el ejercicio de los derechos y las ga-rantías que fuesen obstáculo para hacer frente, rápida y fácilmente a la situación.41 Éste debe ser el último recurso a considerarse por las au-toridades, pues supone una limi-tación a los Derechos Humanos de forma general.

Los sistemas estatales de salud tienen el deber de acatar obligato-riamente todas las medidas ante-riores y colaborar con las autori-dades federales.42 Esto incluye el uso, por parte de las autoridades sanitarias federales, de todos los recursos económicos y sociales de las zonas geográficas afectadas.43 Pareciese que ello es contrario al sistema de concurrencia jerárqui-ca entre las facultades federales y estatales en materia sanitaria; sin embargo, recordemos que este es un caso de emergencia excepcio-nal, además de que en materia de emergencias sanitarias, el orden jerárquico cambia, concentrándo-se las facultades en las autorida-des federales: SSA y CSG.

Finalmente, cabe destacar que todas las medidas mencionadas, deben ser acompañadas y re-forzadas por otras autoridades mexicanas no sanitarias, que en el ámbito de sus competencias puedan coadyuvar al combate de una pandemia. Por ello, es impor-tante también identificar sus com-petencias para ver de qué modo están capacitadas para apoyar a las autoridades sanitarias en la implementación de medidas, ya sea en el ámbito de la educación, del trabajo, de la seguridad, de la comunicación o incluso en el de la protección civil. Esto contribuiría a desarrollar un protocolo de actua-

ción integral y transversal a todas las autoridades, para que el Esta-do pueda utilizar toda su fuerza y capacidad en el combate de las pandemias.44

conclusiones

En las distintas experiencias que ha enfrentado México en tiem-pos de pandemias, las respuestas que se han dado son aisladas, lo cual no propone una verdade-ra contención de la enfermedad; son incompletas, pues no atacan todas las aristas del problema; y son tardías, lo cual genera que la enfermedad se propague causan-do más muertes y costos para el Estado.

Y a pesar de que la legislación contempla un entramado jurídi-co para dar respuesta, lo cierto es que no es clara, ni certera y mucho menos precisa. Situación que se agrava cuando damos cuenta de la inexistencia de un protocolo general justificado en ley, que pre-vea acciones integrales y concre-tas en caso de contingencias sani-tarias. Con ello se generan costos para el Estado al adoptar medidas provisionales no ensayadas y que definitivamente son ineficaces e ineficientes, eso sin mencionar que el Estado mexicano incumple tanto con sus obligaciones inter-nacionales, como con los manda-tos constitucionales para con sus habitantes.

Es por lo anterior, que el no con-tar con un protocolo de actuación completo y justificado en la nor-matividad en caso de contingen-cias sanitarias, plantea un proble-ma económico, político, sanitario y, por supuesto, jurídico.

39 Artículo 155 de la LGS.40 Sus facultades se encuentran en la Ley General de Protección Civil, así como en la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal.41 Artículo 29 Constitucional.42 Artículo 142 de la LGS.43 Artículo 148 de la LGS.44 En el libro de mi autoría, (Von Aguilar, Lorena Guadalupe. Derecho y Pandemias. Editorial Tirant Lo Blanch, Colección “Derecho y…”, primera edición, México, 2019) he tenido la oportunidad de dar algunas líneas de acción de autoridades no sanitarias relacionadas con el sector de sanidad animal, educativo, de protección civil, de fronteras, de vías de comunicación, tránsito y transporte de personas y mercancías, de comunicación estratégica y de suspensión de garantías.

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LOS DERECHOS HUMANOS ANTE LAS EPIDEMIAS

Durante las grandes crisis suelen violentarse ciertos principios por tratar de garantizar las seguridades que están en riesgo. El temor de la gente le

permite aceptar violaciones a sus derechos más fundamentales.

VÍCTOR M. MARTÍNEZ

BULLÉ GOYRI

Licenciado en Derecho por la UNAM, con especialidades en

Derechos Humanos, en Derecho Constitucional y Ciencia Política

y estudios de doctorado en la Universidad Complutense de Madrid y en la Nacional

de Educación a Distancia de España. Investigador titular en el Instituto de Investigaciones

Jurídicas, donde ha sido secretario académico. Fue primer visitador general de la Comisión Nacional

de los Derechos Humanos.

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el derecho A lA Protección de lA sAlud

En diciembre de 1966, tras 18 años de la Declaración Universal de los Dere-chos Humanos1, la Asamblea General de las Naciones Unidas (ONU) logró la adopción de los dos grandes tra-tados internacionales en materia de Derechos Humanos: el Pacto Interna-cional de Derechos Civiles y Políticos (PIDCP) y el Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Cul-turales (PIDESC), que entraron en vi-gor 10 años después.

El PIDESC consagró por primera vez la concepción de la salud como un derecho de los individuos y su aten-ción y cuidado como un deber esencial de los Estados:

Artículo 121. Los Estados Partes reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pac-to a fin de asegurar la plena efecti-vidad de este derecho, figurarán las necesarias para:a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, el sano desarrollo de los niños; b) El mejoramiento en todos sus as-pectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente;c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endé-micas, profesionales y de otra índo-le, y la lucha contra ellas;d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médi-ca y servicios médicos en caso de enfermedad.

1 Desde 1948 la Declaración Universal asumió como uno de los Dere-chos Humanos a la salud en su artículo 25: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios.”

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En congruencia con esta nueva con-cepción de la salud como derecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la Declaración de la Confe-rencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata, cele-brada en 1978, bajo el lema “salud para todos en el año 2000”, reconoció a la salud como un derecho fundamental.2

En razón de esa concepción, paulati-namente los estados fueron desarrollan-do en la medida de sus posibilidades sistemas de atención de la salud, no ya como parte de los sistemas de seguridad social de los trabajadores, sino como un derecho de la población en general, en la lógica del Estado de bienestar, donde éste asume la obligación de garantizar a todas las personas bajo su jurisdicción la posibilidad real de disfrutar de unos mí-nimos de bienestar, entre ellos el acceso a servicios de atención de la salud, con independencia de sus condiciones eco-nómicas y sociales, lo que se traduce en que nadie debe dejar de recibir la aten-ción necesaria para recuperar o mante-ner su salud por carecer de los recursos económicos para cubrirla.

Nuestro país ratificó el PIDESC en 1981, con lo que los derechos consagra-dos en él quedaron vigentes en México;

además de que el 3 de febrero de 1983 se publicó en el Diario Oficial de la Fede-ración una reforma constitucional que añadía un nuevo tercer párrafo al artí-culo 4°, para establecer que:

Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y mo-dalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artí-culo 73 de esta Constitución.

Ahora bien, es de gran importancia entender que los Derechos Humanos, en este caso el de la protección de la salud, no pueden ser vistos como en-tidades aisladas, sino que cada uno es, con el conjunto de los demás derechos, parte de un sistema en donde todos sus elementos están estrechamente re-lacionados y la viabilidad de cada uno depende del adecuado funcionamien-to de los demás. Respecto de la salud, esto es especialmente claro desde la Declaración de Alma Ata, y aún más en la Observación general Nº 14 del Comi-té de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU (2000) (OG.14-ONU), que en su punto tres establece:

El cumplimiento del derecho a la salud está vinculado con el ejercicio de otros derechos.

2 “La Conferencia reitera firmemente que la salud, estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud.”

Foto: Depositphotos.

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Mayo 2020El derecho a la salud está estrechamente vinculado con el ejercicio de otros De-rechos Humanos y depende de esos de-rechos, que se enuncian en la Carta In-ternacional de Derechos, en particular el derecho a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no discrimina-ción, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la información y a la libertad de asocia-ción, reunión y circulación. Esos y otros derechos y libertades abordan los compo-nentes integrales del derecho a la salud.

Es evidente entonces que si bien sin salud difícilmente pueden hacerse valer y disfrutarse de forma plena los demás derechos, igualmente sin la vi-gencia de los otros derechos difícilmen-te los estados podrán generar las condi-ciones para la protección y la atención de la salud de todos sus habitantes; asi-mismo, el desarrollo y funcionamiento de las estructuras de atención de la sa-lud, así como la implementación de las políticas públicas en la materia, han de funcionar en un marco de respeto a los Derechos Humanos como a la dignidad y autonomía de las personas, la prohi-bición de cualquier forma de discrimi-nación, entre otros.

derechos huMAnos y crisis sAnitAriAs

Los Derechos Humanos, como institu-ción jurídica y social, son de una alta vulnerabilidad ante situaciones social-mente desestabilizantes; así, por ejem-plo, cuando se enfrenta una crisis en ma-teria económica, los primeros recortes en los presupuestos públicos se aplican al gasto social, destinado precisamente a atender los derechos de las personas y paliar la desigualdad, incluyendo el gasto en salud; situación similar ocurre cuando se enfrentan crisis en materia de seguridad, pues priorizando ésta se instrumentan limitaciones e incluso abiertas violaciones a los derechos de las personas, entendiendo que su respe-to pleno dificulta al Estado cumplir con

su obligación de garantizar la seguridad de las personas, baste como ejemplo la famosa ley patriótica en los Estados Uni-dos después del atentado de las Torres Gemelas. Son casos en que la situación genera temor en la población que inclu-so llega a aceptar y justificar las restric-ciones a sus derechos.

Las crisis sanitarias provocadas por epidemias no son la excepción, su po-tencial de causar temor en la población en general es muy alto, especialmente por la enorme facilidad con que se pue-de producir y acceder a información que en muchos casos es equivocada, imprecisa e induce a la alarma e histeria colectiva, como ha señalado la OMS en relación con la situación de emergencia ya declarada respecto del 2019-nCoV, cuyo origen se presupone en Wuham, provincia de Hubei, en China: “El brote del 2019-nCoV y su respuesta vienen acompañados de una enorme ‘infor-mademia’, una sobreabundancia de in-formación a veces imprecisa y que hace difícil que la gente halle fuentes fiables y seguras cuando las necesitan”3, al grado de afirmar que nos encontramos frente a una auténtica pandemia, pero de desinformación, lo que aumenta la incertidumbre y de hecho hace más di-fícil la contención de la epidemia.

Es aceptable y entendible para la po-blación que en los esfuerzos por con-trolar el crecimiento de contagios ante una epidemia, especialmente cuando hay riesgo de muerte por la enferme-dad, se instrumenten medidas que res-trinjan o limiten el ejercicio de derechos fundamentales, como a la libertad de tránsito, la libertad de reunión o inclu-so la imposición de confinamientos por cuarentena, las que pueden estar ple-namente justificadas y ser adecuadas y necesarias para evitar la extensión de la epidemia. Sin embargo, es común que las crisis sanitarias sean ocasión para que los gobiernos con tendencias au-toritarias,4 con altos grados de corrup-ción, pobre democracia y que están mal preparados para enfrentar la emergen-cia, tiendan a adoptar medidas invasi-

3 https://www.consalud.es/pacientes/oms-lanza-campana-combatir-desinformacion-coronavirus_73736_102.html4 https://hrf.org/press_posts/authoritarian-regimes-are-ill-equipped-for-public-health-emergencies/

32

Mayo 2020 vas afectando derechos de las personas más allá de lo estrictamente necesario para hacer frente a las epidemias, lo que resulta contraproducente, pues si algo se ha aprehendido con los casos de epidemias recientes (MERS, SARS, zika, ébola), es que el respeto a los dere-chos de las personas no sólo es posible sino necesario, pues medidas restricti-vas excesivas provocan que la pobla-ción busque evitarlas provocando ma-yores riesgos de contagios.5

lA ePideMiA del covid-19

La epidemia está en pleno proceso de evolución, sin que se tenga plena cer-teza de muchas cosas en torno de ella: no se sabe a ciencia cierta de dónde surgió –aunque se sospecha que de animales–,6 pero sí que ha mostrado una facilidad para transmitirse de ma-nera muy rápida, como ha sucedido en China y en todos los países del mun-do. Sin embargo, ni siquiera se puede saber con certeza si el registro de ca-sos de infectados es confiable (al 14 de abril supera el millón 900 mil casos a nivel mundial), pues puede haber mu-chos asintomáticos o con síntomas tan leves que no son reportados.

Que su origen se haya dado en un país no democrático como China tiene importantes implicaciones en cuanto al manejo de la información y convierte a la epidemia en un asunto de política internacional. Desde que aparecieron las primeras informaciones se acusó al gobierno chino de manejar la informa-ción de acuerdo con sus intereses, como retrasar la comunicación de la alarma a la OMS ante la aparición del nuevo vi-rus (se habla de que los primeros que pretendieron alertar sobre la aparición del nuevo virus fueron incluso deteni-dos e investigados por el gobierno por propagar rumores, como el caso del of-talmólogo Li Wenliang, quien falleció precisamente a causa de este mal el 7

de febrero), pues aunque tenía informa-ción desde diciembre, fue hasta el 20 de enero que el gobierno chino decretó la emergencia.

Por otra parte, China ha usado la emergencia también como un medio de propaganda exaltando su respon-sabilidad ante el mundo y buscando mostrar un sistema eficiente de aten-ción de la salud, con el aislamiento to-tal de varias ciudades e incluso con la construcción y puesta en operación de dos hospitales en sólo 10 días. No obs-tante ello, desde otras latitudes se han lanzado fuertes ataques al país tanto por ocultar a la comunidad internacio-nal el brote del nuevo virus como por la adopción de medidas autoritarias, que violan Derechos Humanos y que no son justificadas técnicamente. Sin duda el uso político de la epidemia –desde cualquier óptica– no es la mejor forma de hacerle frente.

Es importante que en la adopción de medidas para hacer frente a la epide-mia y controlarla se respeten los Dere-chos Humanos, pues si el artículo 4 del PIDESC7 permite el establecimiento de limitaciones, éstas habrán de ser “sólo en la medida compatible con la natura-leza de esos derechos y con el exclusivo objeto de promover el bienestar general en una sociedad democrática.”

Abundando en la posibilidad de es-tablecer limitaciones, la OG.14-ONU, en sus puntos 28 y 29, es clara en se-ñalar que las restricciones habrán de estar previstas en la ley y no pueden ser arbitrarias, sino que “esas limitacio-nes deberán ser proporcionales, es de-cir, deberán corresponder a la solución menos restrictiva de entre los tipos de limitaciones previstos. Aun cuando se permiten básicamente esas limitaciones por motivos de protección de la salud pública, su duración deberá ser limita-da y estar sujeta a revisión.”

En ese contexto debe analizarse si poner en cuarentena a un barco con 6

5 Cfr., Rasanathan, Jennifer J. K., et.al., “La importancia de los derechos humanos en la respuesta ante el avance de la epidemia de la infección por el virus del Zika”, Revista Panamericana de Salud Publica, núm. 41, 2017, pp. 1-8.6 No han faltado las teorías conspiracionistas que lo atribuyen a la creación de un arma biológica. Afirmaciones que han sido calificadas de fake news, pero que no dejan de impactar en la población.7 Artículo 4. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen que, en ejercicio de los derechos garantizados conforme al presente Pacto por el Estado, éste podrá someter tales derechos únicamente a limitaciones determinadas por ley, sólo en la medida compatible con la naturaleza de esos derechos y con el exclusivo objeto de promover el bienestar general en una sociedad democrática.

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Mayo 2020mil personas –la mayoría sanas– a bordo es una medida aceptable, como sucedió con el crucero Dia-mond Princess en Japón, tanto por la grave limitación a la libertad como por el riesgo de contagio al que se sometió a las personas sa-nas al mantenerlos en un espacio confinado junto con portadores del virus. Por cierto, que una vez concluida la cuarentena se reportó que un número importante de las personas que abandonaron el bar-co si bien estaban asintomáticos, eran portadores.

Un efecto importante de una crisis sanitaria como la que esta-mos viviendo es su impacto en otros ámbitos que también pue-den resultar en afectaciones a los derechos de las personas, es el caso por ejemplo de la economía y el comercio internacional. Ya las principales economías del mundo acusaron el impacto con importan-tes caídas de sus índices bursátiles, ya una gran cantidad de empresas en todo el mundo, que dependen de insumos producidos en China, han parado o incluso han cerrado de forma definitiva, con el consi-guiente impacto de reducción de jornadas y salarios e incluso despi-do de trabajadores. No digamos lo que está sucediendo en el ramo de las empresas de turismo ante las restricciones de viaje –además del temor– que se están imponiendo en todo el mundo.

PrinciPAles derechos en riesgo

Si bien, como señalamos antes, to-

dos los Derechos Humanos están estrechamente interrelacionados, es claro que ante una situación como la actual hay derechos que están en una situación de vulnerabilidad mayor, así como también hay per-sonas con una mayor vulnerabili-dad para su salud y que deberán recibir atención especial por par-te de los gobiernos de sus países, como es el caso de los niños y an-cianos, los previamente enfermos con el sistema inmune debilitado y los trabajadores sanitarios que necesariamente habrán de estar en contacto con portadores del virus.

En materia de Derechos Huma-nos, evidentemente el principal en riesgo es la protección de la salud, pues aunque el mundo ha apre-hendido cómo reaccionar con las anteriores epidemias, en los he-chos ningún país está plenamen-te preparado para enfrentar una crisis como ésta, aunque los paí-ses con un sistema de salud más robusto y eficiente podrán enfren-tarla de mejor manera. Por ello, es importante que se aprovechen los tiempos desde la declaración de la emergencia hasta que se presenten los casos de personas infectadas, tanto para establecer protocolos claros de actuación, informar a la población, establecer el programa de medidas que habrán de irse adoptando conforme la epidemia avance y hacer el acopio de los equipos, medicamentos y materia-les que serán necesarios.

El otro derecho que es especial-mente vulnerable en situaciones como la que estamos viviendo es

el derecho a la información. La población necesita participar acti-vamente en la adopción de prác-ticas que permitan contener el in-cremento de contagios y esto sólo puede darse si cuentan con in-formación adecuada. El gobierno tiene la obligación de poner a dis-posición de todas las personas esa información y revertir y controlar la distribución de información que pueda provocar la histeria social o, información equivocada que mini-mice o no permita adoptar medi-das adecuadas. Es evidente que ante estas situaciones la respon-sabilidad de los medios de comu-nicación es muy importante, pero igualmente importante es que el gobierno ponga a su disposición la información necesaria.

La igualdad es un derecho que también está en un riesgo grave, especialmente en países como el nuestro con condiciones de des-igualdad muy altas y altísimos porcentajes de la población en condiciones de pobreza, los que por lo general carecen de los ser-vicios de salud más elementales y a quienes más tardan en llegar las acciones del Estado.

Para concluir, no nos queda más que esperar en alerta la evolución de la epidemia y que nues-tro país sea capaz, a pesar de la limitación de recur-sos que conocemos, de enfrentar de manera adecuada la epide-mia, como ya se ha hecho en ca-sos anteriores.

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Mayo 2020

EQUILIBRIO DE DERECHOS, INTERESES Y VALORES

DURANTE EMERGENCIAS

MA. DE LA LUZ CASAS MARTÍNEZ

Doctora en Bioética por la Universidad Nacional Autónoma

de México y profesora investigadora en la Universidad

Panamericana.

El Covid-19 evidencia la necesidad de anticipar protocolos de acción para atacar emergencias epidemiológicas, los cuales deben estar ajustados no

sólo a la realidad de cada país, sino a cada región que lo componen.

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Mayo 2020necesidAdes y vAlores en conflicto

Proporcionar tratamiento a toda la po-blación en el caso de pandemias o emer-gencias sanitarias es un gran reto y una prioridad social importante, pero difícil de alcanzar. Por una parte, los intereses individuales se centran en lograr una cobertura suficiente, por otra parte, los recursos institucionales son limitados. Equilibrar intereses individuales y comu-nitarios es potencialmente conflictivo.

En situaciones de emergencia, el Es-tado tiene la prioridad de proteger el bien común, la salud ciudadana, pu-diendo restringir, si es necesario, al-gunas garantías individuales como es el caso del estado de cuarentena. Pero, estas limitaciones son reales, ya que de-ben ser justificadas, proporcionadas, no discriminatorias y acordes a los proce-dimientos legales y éticos.

Desde la perspectiva ética, los valo-res de equidad, utilidad y solidaridad son especialmente considerados y de-ben siempre estar acorde con los Dere-chos Humanos. La base para el inicio de las medidas preventivas poblaciona-les deberán ser los datos científicos con-sistentes, que indiquen su necesidad.

Generalmente, instituciones como la Organización Mundial de Salud (OMS) señalan directrices y necesidades en

estos casos. En aparición de nuevas patologías, como es la emergencia de las infecciones por coronavirus o de in-fluenza aviar o porcina, los planes de-berían ser lo suficientemente flexibles para permitir una adaptación oportuna cuando surjan nuevos datos sobre la naturaleza de la enfermedad.

trAnsPArenciA y PArticiPAción PúblicA

En acciones públicas gubernamentales es esencial reflejar transparencia a la so-ciedad,1 ya que esto propiciará la sensi-bilización pública sobre los riesgos rela-cionados con la enfermedad y permitirá que las personas tomen medidas en los ámbitos individual, familiar, laboral y comunitario para prepararse y respon-der adecuadamente a las campañas. La transparencia favorece la confianza y el apego al tratamiento por los individuos, así como las medidas profilácticas nece-sarias para limitar la pandemia.

Mantener la confianza pública acre-cienta la legitimidad de las acciones, el uso de fondos y el buen manejo de los mismos, preservando el orden públi-co evitando situaciones de descontrol poblacional por falsas noticias, espe-cialmente si el manejo de la pandemia implica cambios sociales o limitaciones a la población.

1 Ethical values for planning for and responding to a pandemic in New Zealand – a statement for discussion. National Ethics Advisory Committee, Nueva Zelandia, 2006 (http://www.neac.health.govt.nz/moh.nsf/indexcm/neac-resources-publications-pandemic, consultado el 1 de agosto de 2009).

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Mayo 2020

necesidAd educAtivA PoblAcionAl

Es indispensable para la participación social, la comprensión de los hechos, para ello es prioritario que la comuni-cación asertiva se realice en forma com-pleta y que sea lingüística y cultural-mente comprensible.2

La comunicación debe contem-plar la participación ciudadana para que este involucramiento garantice su eficacia comunitaria. Es necesario dar a conocer los riesgos y medidas políticas justificadas, así como los datos científicos expuestos al alcance poblacional para impedir el avance de la epidemia. Todo ello dará como resultado el involucramiento social y asegurará una mayor incidencia de éxito en las campañas.

unA reAlidAd: recursos liMitAdos

Aunque ningún país en el mundo ha logrado una cobertura universal y gra-tuita de salud sin afectar seriamente las

finanzas del Estado, sí se tiene un com-promiso por tratar de lograrlo. Cada país, por su puesto, tiene su propia rea-lidad económica y lo que es razonable para uno, puede no serlo para otro, por lo cual las recomendaciones deben se-guirse con prudencia y sentido crítico de la realidad.

Especialmente en los países en de-sarrollo, los recursos limitados pueden dificultar el impulso y ejecución de planes exhaustivos propuestos por or-ganismos internacionales o de primer mundo.3 Pero ante una emergencia epi-demiológica, en un momento u otro los países tendrán que tomar decisiones difíciles.

La justificación de las políticas y co-berturas deberían ser argumentadas ante la opinión pública, aunque esto pueda presentarse como políticamente incorrecto, el hecho es que esta claridad informativa disminuirá la presencia de noticias falsas y alarmantes, así como especulaciones que disminuyan la co-laboración popular.

2 WHO outbreak communications guidelines. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005 (http://www.who.int/infectious-disease-news/IDdocs/whocds200528/whocds200528en.pdf, consultado el 1 de agosto de 2009).3 Organización Mundial de la Salud. Pandemic influenza preparedness and response. WHO guidance document, Ginebra, 2009. (http://www.who.int/csr/disease/influenza/csr/disease/influenza/PIPGuidance09.pdf, consultado el 1 de agosto de 2009)

Foto: Depositphotos.

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Mayo 2020PrioridAdes Ante lA fAltA de recursos

Los principios éticos siempre deben prevalecer ante acciones humanas. En el caso de situaciones de emergencia epidemiológica y bajos recursos, debe considerarse que aunque los resulta-dos se presenten numéricamente, cada número representa una persona y, con ello, una realidad vulnerable y acree-dora a toda consideración y respeto.

Los Derechos Humanos deben siem-pre prevalecer ante situaciones de cri-sis, así como los valores encerrados en ellos, como la beneficencia, subsidiarie-dad, solidaridad, justicia y autonomía, bajo un marco realista y humanista de aplicación.

El principio de utilidad, no equiva-lente al utilitarismo, sugiere que los recursos deberían emplearse para pro-porcionar los máximos beneficios posi-bles de salud a la mayor cantidad de habitantes.

Por otra parte, la consideración del principio de equidad, entendido como la distribución de beneficios y cargas justas, es también importante.

Pero cuando estos principios chocan y no coinciden, el equilibrio apropiado debería determinarse tomando en cuen-ta las circunstancias y valores culturales locales, esto es, bajo un juicio pruden-cial de expertos que consideraran al menos lo anteriormente expuesto: par-ticipación social, información adecuada, oportuna, realista y comprensible a la población, especialmente en el tema de disponibilidad de fármacos para trata-miento y profilaxis, así como las formas concretas de obtenerlos.4

En estos casos, el Estado deberá te-ner una máxima organización, no sola-mente para cumplir sus objetivos mé-dicos, sino también para que las fallas no repercutan en la credibilidad de la campaña en la población y se provoque una baja participación que redundaría en una baja cobertura de las campañas.

Para lograr estas estrategias, los ser-vicios médicos deberán tener los proto-colos a seguir en caso de emergencias

epidemiológicas o, si no los tienen ela-borados, conocer las directrices publi-cadas por la OMS, las cuales se actuali-zan en estos casos periódicamente.

Es muy importante también que se especifiquen en los protocolos las me-didas concretas que los servicios mé-dicos deben cumplir para informar a las autoridades sobre sus estadísticas de atención, así como de las anorma-lidades y cambios que han tenido que implementar, a fin de revisar oportuna-mente los protocolos de acción, ya que es en el campo directo donde puede valorarse si las medidas propuestas re-sultan válidas para esos casos y pobla-ciones concretas.

criterios de PrioridAd

Como se mencionó anteriormente, el principio de utilidad no es la única consideración ética pertinente, pero es un factor importante que hay que tener en cuenta cuando se establecen políticas de priorización.

Para cumplir adecuadamente este principio, se deben incluir al menos las siguientes consideraciones en el campo individual y comunitario.

Desde la perspectiva individual, se debería tener certeza científica de la posibilidad de beneficio de las medi-das utilizadas, por ejemplo, efectividad real de las vacunas, tratamiento con an-tivirales u otras medidas terapéuticas, así como la consideración estadística de la probabilidad de que un individuo pudiera infectarse si no se le proporcio-nan estos medios.

Estas consideraciones en el caso de nuevas pandemias son importantes para poder establecer un adecuado riesgo/beneficio y costo/beneficio de las medidas propuestas.

Desde la perspectiva social, habrá de tomarse en cuenta el riesgo real y me-canismos de contagio de pacientes ante población sana.

Desgraciadamente, en la práctica, los escasos recursos en el campo de la salud, la escasez o costo de medi-

4 WHO checklist for influenza pandemic preparedness planning. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005 (WHO/CDS/CSR/GIP 2005.4) (http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005_4/en/, consultado el 1 de agosto de 2009).

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Mayo 2020 das profilácticas (vacunas o an-tivirales, por ejemplo), podrán repercutir en proteger primero a poblaciones blanco o claves para disminuir la epidemia, como el personal sanitario, funcionarios del orden público o profesionales que directamente podrían dismi-nuir la epidemia, como científicos a cargo de la preparación o dis-tribución de medicamentos. Si la protección de estos grupos se con-sidera necesaria, por ser ellos de quienes se depende para auxiliar a la población, este hecho debería exponerse a la opinión pública a fin de evitar noticias tendenciosas e injustas que podrían impactar en la confianza pública, por con-siderar como favoritismo o dis-criminación en la distribución de recursos. Así como en los aviones se pide que, en caso de emergen-cia la mascarilla de oxígeno se coloque primero a los cuidadores y después a los cuidados (niños, ancianos, discapacitados), esto no obedece a discriminación, sino a priorizar alternativas para que puedan protegerse más personas a corto plazo, ya que si falta el pri-mero, tampoco se podría auxiliar al más débil.

El principio de equidad es otro aspecto que a veces puede chocar con las consideraciones de utilidad y habrá que tomarse en cuenta. Hay prioridades que no pueden aplazarse, ya que deberán darle el beneficio a personas en estado grave, lo cual es una obligación que parte del sentido común y que debe cumplirse no solamente por ética, sino por norma jurídica de no abandono del paciente.

La equidad también debe con-siderarse en los casos de pobla-ciones vulnerables y discapacita-das, en donde será necesaria una intervención más activa y pronta, tomando en cuenta a los cuida-dores y manejando con ellos las

posibilidades preventivas o tera-péuticas disponibles.

Respecto a las estrategias gene-rales de manejo, varios países han diseñado estrategias de prioriza-ción de atención poblacional, des-de un cuadro de manejo por fases, como es propuesto en Suiza:5

En la primera fase, se atenderán por principio de beneficencia a todos los enfermos y personas solicitantes, personas asintomá-ticas o que requieran profilaxis.La fase uno continuará hasta superar la capacidad de los cen-tros de atención, pero, debido a que los recursos son limitados, llegará el momento que se su-pere la capacidad de atención de los centros y no haya capa-cidad terapéutica, en estos ca-sos desgraciadamente se tendrá que racionar la atención y se iniciará una segunda fase, enfo-cando los recursos solamente a los enfermos.En la tercera fase, en caso de emergencia epidemiológica con muy pocos recursos terapéuti-cos, la atención se priorizará se-gún las reglas de triage, dando manejo según la gravedad de los casos.Pero cuando los casos mortales excedan las posibilidades de tratamiento, éste se enfocará a los pacientes con mayor pro-babilidad de supervivencia y aquellos con pronóstico fatal re-cibirán solamente tratamiento paliativo.

Este abordaje se fundamenta en razones médicas, siendo el tria-ge un mecanismo utilizado desde hace mucho tiempo en casos de emergencia.

Aunque hay diferentes opinio-nes sobre si es apropiado consi-derar la edad al tomar decisiones de priorización, este razonamiento tiene muchas dificultades.

Aunque para algunas perso-nas pareciera razonable aportar las medidas de ayuda priorita-riamente a los niños y jóvenes en vez de a las personas de tercera edad, desde la perspectiva médi-ca debería tomarse en cuenta su estado de salud, no es congruente abocar numerosos recursos a pa-cientes irrecuperables, indepen-dientemente de su edad, ya que en el caso de niños y jóvenes, si no van a sobrevivir, podría ser que personas de mayor edad, con otra presentación de enfermedad, si lo hubieran podido lograr.6 El insis-tir en que niños y jóvenes reciban prioridad en la atención obedece muchas veces a una motivación sentimental, más que a una basa-da en la razón práctica.

Las razones médicas, por su-puesto, no pueden ser discrimi-natorias en ningún sentido (por sexo, raza, condición social, polí-tica o cualquier otro motivo) y de-berán estar basadas en posibilida-des de recuperación bajo criterios científicos.

obtención de vAcunAs

Científicamente, ante un nuevo patógeno, la obtención de una pri-mera vacuna no puede ser antes de unos seis meses desde que se haya declarado la pandemia y su pro-ducción a gran escala puede llevar un año.

Es importante tener un plan crí-tico de manejo prioritario de estos insumos, lo cual es complicado, debido a que, si se fija el objetivo en proteger a las poblaciones más vulnerables a la infección, podría desprotegerse a la población gene-ral, debido a la escasez y costo de los recursos, o simplemente por-que no se conocen suficientemente las vías de transmisión ni los gru-pos de alto riesgo.

El costo de las vacunas general-

5 Swiss influenza pandemic plan 2006 (p. 246), Oficina Federal de Salud Pública, Suiza, 2006 (http://www.bag.admin.ch/influenza/01120/01134/03058/index.html?lang=en), consultado el 1 de agosto de 2009).6 Ministerio de Salud. New Zealand influenza pandemic action plan. Wellington, Ministerio de Salud, 2006 (http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/indexmh/nz-influenza-pandemic-action-plan-2006, consultado el 1 de agosto de 2009).

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Mayo 2020mente es alto, especialmente en caso de aquellas novedosas, lo cual también restringe el nivel de su cobertura. In-ternacionalmente se han desarrollado varias estrategias razonables, que no necesariamente pueden aplicarse en to-dos los países para priorizar a quienes deberían ser vacunados7:

• Dar prioridad al personal de salud y proveedores de servicios esencia-les para ayudar a sostener el siste-ma sanitario.

• Vacunar a grupos de personas que se sabe son cruciales en la propaga-ción de la infección.

• Vacunar a las personas con un ma-yor riesgo de fallecer si se infectan.

• Esta estrategia es congruente con principios epidemiológicos y desde la perspectiva bioética, con razona-miento de utilidad, aunque no ne-cesariamente pragmático, principio de equidad y subsidiariedad.

reflexión finAl

Las emergencias epidemiológicas, como en el caso de las pandemias, re-quieren tener anticipadamente proto-colos de acción por parte de los países, los cuales deberán estar ajustados no solo a su realidad particular, sino a

la de sus diversas regiones. Son con-diciones que pueden hacer variar de manera importante las medidas y es-trategias a realizar.

Como reflexión general, lo expuesto puede servir de guía, pero se requiere un esfuerzo prioritario de prevención de estas eventualidades, que cada vez se presentan con mayor frecuencia en el mundo, debido en gran parte a la facili-dad de movilización poblacional.

Desde la perspectiva ética, cada vida es valiosa en sí misma y la priorización de asignación de los recursos de ninguna manera refleja menosprecio a ninguna, sino aceptación de una realidad. La im-posibilidad de salvar a cada persona no es una decisión individual, sino que obedece a diversas condiciones que salen del con-trol de los actos particulares del personal de salud y de las autoridades sanitarias. La intención y meta es salvar a todos y si eso no fuera posible, a aquellos salvables.

Las epidemias y pandemias nos en-frentan a dilemas humanos ineludibles, a decisiones difíciles y controversiales, por lo que, haber estudiado previamen-te diversas opciones de manejo, realis-tas y eficaces, será de gran utilidad para no cometer injusticias en la población afectada y poder beneficiar a aquellos que están a nuestro cargo.

7 Emanuel EJ, Wertheimer A. Public health. Who should get influenza vaccine when not all can? Science, 2006; 312:854–855. (http://www.sciencemag.org/cgi/reprint/312/5775/854%20.pdf, consultado el 1 de agosto de 2009).

Se busca salvar a todos, pero sale del control del personal de salud y de la autoridad.

Foto: Depositphotos.

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Mayo 2020

COVID-19: REFLEXIONES ÉTICAS Y BIOÉTICAS

En la realidad muy pocos sistemas de salud están dispuestos a invertir sus escasos recursos en prevención de brotes extremos de enfermedades.

La mayoría de las epidemias casi siempre nos toman por sorpresa.

ENRIQUE MENDOZA CARRERA

Ingeniero Bioquímico con doctorado en Filosofía.

Sus especialidades y líneas de trabajo son la Bioética, Psicoanálisis, hematología,

inmunohematología y Filosofía. Sus estudios los ha realizado en

la UNAM, IPN y la UIA.Socio Presidente en Asesoria en

Bioetica, Educacion y Salud, S. C.

Tiempo de Derechos agradece la colaboración del doctor Enrique Mendoza Carrera para la

consecución de contenido en el presente número.

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Mayo 2020sAlud PúblicA y el reto de su equilibrio globAl

El contexto de la investigación en salud pública y la bioética nos hace pensar de súbito en la relación de una neu-ro-multi-cultura-global, mosaico muy complejo del mundo y su futuro, pero también de perspectivas posibles en función de una revolución del conoci-miento de nuestro siglo XXI y de todo aquello que en la vida de los sujetos so-ciales y su devenir empírico cotidiano orientan las expresiones de los modos de vida humana en deterioro de la na-turaleza. Tal vez razón suficiente de diversas enfermedades emergentes en una dimensión mundial, las cuales se contienen y conjugan en las diferencias políticas, económicas, sociales, cultura-les, científicas y sanitarias de los países.

Como sabemos, estas dicotomías po-nen de relieve grandes realidades entre unos y otros países, dado que la homoge-neidad de desarrollo es una falacia, pues las diferencias y matices son notables en-tre los países pobres y ricos; por lo tanto, el mencionar que tenemos una economía global con igualdad de oportunidades es pura ostentación, de paradigma único del mundo; es decir, es una irrealidad, sien-do evidente que sólo algunas naciones pueden enfrentar problemáticas locales y globales –como las pandemias–, prote-giendo a todos los grupos vulnerables, facilitando así su acceso legal y humano a la salud y a su protección, expresión sin duda de una bioética social.

De esta manera, teniendo como mar-co de referencia el sanitario, se han conjugado esfuerzos desde una racio-nalidad científica y tecnológica, promo-viendo una lógica en pro de la finalidad de proteger la salud, así como una éti-ca que intervenga en un fenómeno que exacerba una crisis en contra de aquélla, como lo es el nuevo Covid-19, expre-sando una nueva fundamentación de la moral en torno al derecho de la salud.

En estos aspectos de contractibilidad, dentro de la práctica de la salud pública se desarrollan habitualmente tres acti-vidades principales: la primera consiste

“The single biggest threat to man’s continued

dominance on the planet is the virus.”1

Joshua Lederberg, Ph D.

Nobel Laureate

1 “La mayor amenaza para el predominio del hombre en el planeta es el virus”. PhD. Joshua Lederberg. Premio Nobel.

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Mayo 2020 en la vigilancia, que se define como la recolección, el análisis y la interpreta-ción de forma continua y sistemática de datos epidemiológicos de consecuencias específicas, que desde autoridades sani-tarias y fuertemente integrados con la realidad de una crisis, brinde elementos a los responsables para valorar y enten-der los brotes, enfermedades, riesgos y daños humanos con las tareas de pre-venir y controlar en lo posible el avance con los instrumentos epidemiológicos adecuados con una apertura a la difu-sión oportuna de los mismos.

Esta actividad suelen llevarla a cabo las agencias estatales con competen-cia para realizar investigaciones. Sin embargo, la vigilancia también pue-de correr a cargo de investigadores académicos que hayan recibido sub-venciones o firmado contratos con la Administración Pública para ello. En algunos casos, y quizá con una frecuen-cia cada vez mayor, la vigilancia puede implicar la extracción de sangre u otras muestras biológicas de personas para realizar pruebas. En ese caso, incluso cuando la actividad no se considere in-vestigación, el consentimiento de cada individuo sería necesario, ya que la in-tervención es invasiva en el patrimonio biológico de cada ser humano.

Una segunda actividad habitual en la práctica de la salud pública es la reacción a las situaciones de emergencia. La ilus-tre agencia estadounidense de la salud pública, US Centers for Disease Control and Prevention, la define en los siguientes términos: “Una actividad de la salud públi-ca realizada en una situación de urgencia o emergencia, normalmente debido a una ame-naza inminente identificada o supuesta a la población, aunque a veces debido a que las au-toridades públicas y/o gubernamentales perci-ben una amenaza inminente que exige actuar inmediatamente”.

Esta reacción se suele realizar con la autoridad que otorga cada Estado, aun-que existen excepciones, como en el caso de organizaciones humanitarias como Médicos Sin Fronteras (MSF) o la Cruz

Roja Internacional. Entre algunos ejem-plos podríamos señalar brotes de en-fermedades infecciosas, inundaciones, terremotos y otras catástrofes naturales, epidemias de enfermedades de origen alimentario y situaciones similares.

El objetivo de la reacción consiste en documentar la existencia y la mag-nitud de un problema de salud públi-ca en una comunidad o región y po-ner en marcha las medidas adecuadas para enfrentarse a la situación. El pro-blema que surge a la hora de distin-guir entre una reacción a situaciones de emergencia para la salud pública y una investigación de la salud pública radica en que lo que se aprende du-rante la investigación, puede llevar a la generación de conocimientos ge-neralizables, incluso cuando no fuera esa la intención inicial de la activi-dad. El problema ético que se plantea cuando una reacción a una situación de emergencia se planifica primero como estudio de investigación es bien distinto. Puede tratarse de una reac-ción urgente a una situación de emer-gencia con el objetivo habitual de proteger la salud pública y, al mismo tiempo, una oportunidad de realizar una investigación que podría resultar en conocimientos aplicables a futuras situaciones similares2.

La tercera práctica de la salud pú-blica más común consiste en la evalua-ción de programas. Esta actividad sue-le implicar una evaluación sistemática mediante procedimientos científicos y estadísticos que conduce a la con-ceptualización, el diseño, la puesta en práctica y la utilidad de los programas de salud pública.

El corolario de esta introducción, lo quiero implicar a delimitar la ac-ción de la práctica y la investigación de la salud pública, sobre todo, en las consideraciones más emergentes de los brotes epidemiológicos, cuyas ex-presiones –como en este caso de Co-vid-19– rebasan los límites del conoci-miento humano integrado, es decir, el

2 Como ejemplo podríamos poner un cuestionario que acompañe a la extracción de muestras de sangre de personas que enferman y de aquellas que permanecen sanas durante un brote epidémico. A la vez que las autoridades sanitarias adoptan las medidas oportunas para detener la propagación de la enfermedad y proteger a las personas sanas del contagio, podrían intentar determinar si algún factor biológico o de estilo de vida provoca que ciertas personas enfermen y otras no. Este esfuerzo por averiguar si existe algún factor determinante se puede considerar como un propósito de contribuir a la ampliación de conocimientos generalizables y, por tanto, como una investigación.

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Mayo 2020ámbito científico, económico, so-cial, político, cultural, académico, etc., dado que en principio no se pueden trascender solamente des-de el “cairon” para definir el sitio más preciso en que reside la esen-cia ética de la persona física o espi-ritual (Sócrates), entendiendo que esta esencia también puede esta-blecerse en las instituciones y en los profesionales, conjuntamente con el “conatus essendi” (esforzarse por ser, de Spinoza), que nos de-termina la siguiente precisión: “El alma de las profesiones como la de las personas, no envejece por el paso de los años, sino por las ilusiones aban-donadas”. De tal manera que hay que pasar de la “voluntad” a toda prueba de los esfuerzos sanitarios de los escenarios epidemiológicos de los siglos pasados en diversas partes de nuestro mundo, que re-basaron inesperadamente el nú-mero de muertes, generando un impacto que nadie pudo haber imaginado en su tiempo, a poner en nuestros días la comprensión relevante de que en el pasado se tomaron medidas medievales que no resultaron, debido al desco-nocimiento de los avances de la investigación en medicina. Enton-ces y ahora –20 años del siglo XXI–, estamos hablando de la misma gran vulnerabilidad humana y la poca eficacia sanitaria en diversas partes del mundo, caracterizada a una supuesta y excelsa claridad del conocimiento médico de nues-tros días, no obstante que ahora el mundo cuenta con grandes cono-cimientos para confrontar todas estas pruebas que amenazan a la salud de las personas.

Por lo tanto, en esta etapa de la crisis global de la salud pública, no tenemos todavía una idea real del verdadero alcance de la propaga-ción del virus, ni los datos reales que se mueven con buena rapidez

día a día, adoptándose medidas ab-solutamente contrarias a las buenas prácticas y, por lo tanto, antiéticas, como el abandono de las pruebas pre-diagnósticas para detectar per-sonas presuntamente enfermas y el confinamiento de la población para evitar la propagación de los conta-gios del virus. En esta orientación, si se excluye la obtención de estas acciones pre-diagnósticas que nos permitirían saber quién está sano, quién está levemente afectado, quién es asintomático no diagnos-ticado, quién gravemente afectado, se impediría tomar decisiones efi-caces para contrarrestar esta pan-demia. Es probable, en cambio, que nuestro país no tenga realmente la infraestructura hospitalaria para atender a la población afectada, en la inteligencia de que en los hospi-tales no se deben juntar los enfer-mos de otras entidades nosológicas con los de Covid-19. Considero que algo que debemos tener muy claro es que vulnerables somos todos, pero más aquellas personas que tie-nen enfermedades crónico-degene-rativas, razón suficiente para prote-gerlas mucho más y esto incluidos niños, jóvenes, adultos y ancianos.

Éste sería, según mi juicio, el ma-yor reto de los investigadores en sa-lud pública: aprender del pasado, de esas experiencias desde la vo-luntad de enfrentar lo inenfrenta-ble, y del presente, que a través de sucesos actuales como el de Wuhan en China, hagan emerger en la cien-cia y la tecnología médica la reso-lución de estos grandes impactos a la protección de la salud del ser hu-mano y resolverlos integralmente.

lA ePideMiA Por covid-193

El actual brote epidémico de coro-navirus en China es una emergen-cia de salud global, como lo de-terminó la Organización Mundial

de la Salud (OMS), que la define como: “un acontecimiento extraordi-nario que constituye un riesgo para la salud pública de otros países a través de la propagación de la enfermedad, la cual potencialmente exige una res-puesta internacional coordinada”.

Desde el inicio de esta proble-mática de salud pública en di-ciembre de 2019, la propagación del virus ha llegado a al menos 185 países, contagiando la en-fermedad a millones de perso-nas; es decir, tan sólo en China, oficialmente se mencionan cerca de 83 mil 760 casos4 y 4 mil 512 muertes. En este país, epicentro del brote, se realizaron de súbito investigaciones que dieron in-formación más científica, como publicaciones de la Revista Lan-cet que realizó un estudio clínico y otro de análisis genómico (29 enero 2020), estimando que unas 75 mil 800 personas se podrían haber infectado en Wuhan. Hoy sabemos que a nivel global ya superan los 2 millones 250 mil casos confirmados y más de 150 mil las muertes provocadas. En México, se reportan más de 8 mil casos y en aumento. Todos estos datos afectan los viajes y los ne-gocios en todo el mundo, consi-derando la confusión que se ori-gina y los temores a contraer la enfermedad.

Inicialmente, al conocerse las primeras cifras del brote, a finales de enero, y no obstante la impor-tancia de la mencionada emergen-cia y de los viajeros en calidad de presuntos intermediarios-huéspe-des de la enfermedad, la OMS no recomendó ninguna restricción a los viajeros para realizar negocios.

Al respecto, podemos men-cionar que la ignorancia de la di-mensión real de un suceso tan importante de salud pública esta-blece una vulnerabilidad enorme

3 El 11 febrero 2020 se dio a conocer por la OMS el nombre oficial que es: “co” (corona) “vi” (virus) “d” (disease) “19” año: Covid-19. Las consideraciones actuales de la OMS significan a una “Epi-demia” a partir de una enfermedad que se propaga durante algún tiempo por un país, acometiendo simultáneamente a gran número de personas”. “Pandemia” enfermedad epidémica que se extiende a muchos países o que ataca a casi todos los individuos de una localidad o región y “Endemia” es una enfermedad que afecta a un país o a una región determinada de forma habitual o en una fecha habitual.4 OMS. https://covid19.who.int/. Datos al 17 de abril de 2020.

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de las poblaciones de muchos países en el mundo y las expone a dos grandes conflictos éticos y morales: primera-mente, ignorar la circunstancia de un fenómeno de salud que potencialmen-te puede tener una gran afectación a muchas personas; segundo, dejar sin la atención adecuada y específica a quien ignora lo que le pueda estar pasando; y tercero, al no tener instrumentada una alerta sanitaria, se deja fuera todo acto preventivo y se deja en total desventaja de una gran vulnerabilidad ante la neu-monía que causa este virus, sobre todo, porque es nuevo y por consiguiente no existe una terapéutica conocida, aun-que a estas fechas ya se han determina-do muchas terapéuticas emergentes.

En este sentido, es de entender que la omisión se significa como un delito y atenta contra los derechos legales y humanos de las personas.

En otro sentido, al minimizar los alcances de la epidemia, en algunos países, como es el caso de México, se está impidiendo una valoración pro-porcionada de la realidad, cuestión sin duda muy lesiva, pues la ambigüedad de los datos causa como efecto prima-rio no brindar a la alerta la importancia que corresponde. En esta circunstan-cia, sin duda que el factor primario de la comunicación, considerada como la

madre de todo buen entendimiento, es esencial, por lo que negar una realidad puede significar sin duda la apertura a un genocidio, dado que no se trata de un error, sino de permisibilidad desde el poder político, pero de ignorancia básica en un sentido epidemiológico. En esta precisión, estos señalamientos son una primera instancia de acotación de una ética y bioética dirigida a la pro-tección de la salud de las poblaciones.

De esta manera, la mención del arribo a Pekín –en los últimos días de enero– del director general de la Organización Mun-dial de la Salud, Tedros Adhanom Ghe-breyesus, para discutir con las autorida-des sanitarias chinas las estrategias para desacelerar el avance de la epidemia, acentúa la incomprensión de la epide-mia, dado que se deduce podrían estar atascados precisamente en esa paradoja entre la gran inofensividad del virus y su extrema peligrosidad –todavía a esas fechas en algunos casos–; lo menciono porque se trataba ya de preveer y hacer efectivas medidas ante lo que estaba por venir y no seguir protocolos de tibieza, que en realidad son un atentado mayúsculo a la ética, moral y Derechos Humanos de las personas. Por esta razón llamó la atención la falta de un registro formal de datos, que se confronte a la variabilidad de los indicadores circulantes de otras

Omitir una emergencia sanitaria atenta contra los Derechos Humanos.

Foto: Depositphotos.

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Mayo 2020fuentes y con las suficientes aclara-ciones a favor o en contra, que tras-cienda los alcances de un conflicto ético y moral. En ausencia de estas intervenciones, paradójicamente la OMS siguió sin declarar la alarma internacional. Posteriormente, en su último reporte informó que la clasi-ficación del riesgo de la enfermedad no había cambiado desde la última evaluación (22 de enero), y no es sino hasta el último día de enero, que declara la alerta. Posteriormen-te, es hasta marzo 11 que se declara a la enfermedad una pandemia.

En esta precisión se puede pen-sar que un elemento vital en cuan-to la circunstancia es que la preci-sión de los riesgos no se establece en los comunicados, por lo que las instancias de las consideraciones “muy alto” y “alto” se llenan de un excedente de sentido en términos de una libre opinión, en tanto no se precisen los motivos estructurales del “riesgo”; dado que una eva-luación del mismo supone un aná-lisis exhaustivo de la valoración riesgo-beneficio y del Principio de Precaución, en dos vertientes importantes: una ruta epidemio-lógica y por consiguiente terapéu-tica de elaboración de vacunas que confronten al virus, trabajo intensivo, pero muy posible de los inmunólogos-virólogos; y una se-gunda, de instrumentar la coordi-nación de una comunicación local, regional, nacional e internacional congruente y adecuada de acuerdo a los protocolos de alerta sanitaria.

Bajo esta orientación, las autori-dades chinas –sin duda– enfocan sus esfuerzos en la contención del brote dentro de sus fronteras y, por fuera de ellas, los demás países han acti-vado sus protocolos de protección en aeropuertos y demás puertos y puntos de entrada a los mismos.

Por su parte, el State Council of the People’s Republic of China declaró el 20 de enero que la neumonía pro-ducida por el 2019-nCoV entraba en la categoría B de su clasificación de enfermedades infecciosas, pero

que debía estar sujeta al control de una categoría A (como el ébola).

En la Guía sobre la Gestión de Riesgos Ante una Pandemia de Gripe, la OMS (2017) describe un método para la gestión de los ries-gos derivados de una pandemia de gripe basado en estos mismos, y exhorta a los estados miembro a formular planes flexibles que estén basados en las evaluacio-nes de riesgos nacionales, pero que también tengan presente la evaluación de riesgos de alcance mundial realizada por el organis-mo. Para impulsar su adopción, se han mejorado las partes relativas a la ejecución de las evaluaciones de riesgos y de gravedad. En esta precisión y si me preguntaran cuál es la intención de este comentario, me parece que vale la pena decir que las pandemias precedentes, desde la mayúscula de influenza en 1918 y subsecuentes que se han dado en relación con los virus de la influenza y otras, han tenido pro-cesos que han ameritado las medi-das de solución acordes a su tiem-po y cincunstancia, considerando en esta aseveración los alcances y limitaciones del conocimiento de la época; por lo tanto, si bien es cierto que marcan un precedente histórico crítico, también es cierto que en esta ocasión se desconocía el proceso de la enfermedad respi-ratoria aguda 2019-nCoV (04 feb. 2020), posteriormente enfermedad por el coronavirus Covid-19 (11 feb. 2020). Contrastando de los pri-meros días de enero al 30 de mar-zo podemos encontrar una mega, tera, sobreinformación del estado del arte de esta sola enfermedad, de acuerdo con la forma en que fue compartida por Elsevier y su sitio Webinars con la transmisión de la conferencia Infectious Disea-se Outbreak Research: Insights and Trends de los Dres. Jayabalasingham and Hessen and Mr. James.

A pesar de que se desconocían todavía proceso y tratamiento del Covid-19, las declaraciones del di-

rector general de la OMS estable-cen que: (…) “El principal motivo no es por lo que está ocurriendo en China, sino por lo que sucede en otros países”, mencionando que la principal preocupación es “la posibilidad de que el virus se pro-pague a otros países con sistemas de asistencia sanitaria más débiles que no están bien preparados para afrontarlo”.

Ante esta declaración, bien se puede pensar que en nuestros días de siglo XXI de altísima tecnolo-gía aplicada, es menester pensar, más que saber el conocimiento, puesto que la inferencia que po-demos desprender del comentario es que China no tiene problemas instrumentales para controlar la situación en su país y por ende el mundo no tendría que preocu-parse por ellos, aunque los datos sean ambiguos y causen una gran confusión. En realidad estos datos tratan de ponderar el interés de su preocupación hacía otros países, a los cuales adjetiviza como –sobre todo– débiles, supuestamente por carecer de una estructura de sa-lud para contener los alcances de la epidemia, lo cual aclara que sí puede extenderse más allá de los límites de su territorio, razón por la cual supondríamos que aquellos que se convierten en portadores (desde luego no voluntarios) del virus, se trasladan muy rápida-mente de su país a cualquier otro; para lograr una implicación desde la cumbre de la OMS a todos es-tos países, desde estas premisas, entonces sería muy deseable que el dirigente tuviera un ámbito de reflexión y acción global.

No obstante, dichas declaracio-nes argumentan que los países de-ben implementar políticas de salud pública basadas en los datos dis-ponibles, combatir la información errónea, compartir datos y trabajar en colaboración internacional para detener la propagación del virus, según puntualizó Adhanom.

Creemos que en ningún caso se

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Mayo 2020 debe minimizar la situación real, podemos decir que, como es usual, la verdad no aparece de la mane-ra más objetiva para solventar la toma de decisiones por parte de los gobiernos de diferentes países. Ha llegado a pasar en términos de la referencia histórica, como en el caso del SIDA, que se llegó a es-timar con base al gran despliegue científico de la inmunología, que su control era bastante fácil, pero la realidad nos demostró que no fue así; de hecho, alguna publi-cación de la época mencionó de manera analógica que en el caso del SIDA “se pensó que era un arroyito y resulto un océano”. La verdad genealógica tal vez no sea la más deseable, pero es inminente su conocimiento para resolver las problemáticas de salud.

Contrastó la declaración de la OMS que también hizo un llamado a acelerar los esfuerzos para desarro-llar vacunas y tratamientos, resaltan-do la importancia de brindar apoyo a países con sistemas de asistencia sanitaria débiles que podrían no te-ner la capacidad para hacer frente al virus. Al respecto, el Comité Interna-cional de Regulaciones Sanitarias de la OMS tiene la responsabilidad de analizar los datos referentes a una crisis de salud pública y recomendar que se declare una emergencia. Dicho Comité estuvo reunido varias veces, pero las opiniones para recomendar una declaración de emergencia glo-bal estuvieron muy divididas (50% y 50%). Una de las razones más fuertes de la opinión en contra fue que no había suficientes casos fuera de Chi-na para justificar tal medida. ¿Qué dirán ahora de tal aseveración? No obstante, posteriormente el comité decidió recomendar que se declarara una emergencia ante el incremen-to del número de casos, el aumento de países afectados y las noticias de medidas “cuestionables” que se han implementado para viajeros en algu-nos países, de acuerdo a lo que infor-mó el presidente del Comité, Didier Houssin.

Estas discusiones toman mati-ces de suma incertidumbre en el eje del epicentro, dado que defi-nitivamente se trata de temas de suma complejidad en los que se debe tomar una decisión que pue-da parecer justa; sin discusión, es difícil, razón por la cual los miem-bros de dicho Comité tuvieron un compromiso mayúsculo: si no se equivocaron, tendrán un gran reconocimiento, y si erraron, des-prestigio; por lo mismo, no se tra-ta de pensar en situaciones de un mal menor, sino de evitar el mal, es decir, ejercer en la planeación de la salud estrategias preventivas, para que no sucedan, entendiendo que si lo planeado no se aplica, mejor. Lo innegable es que la pandemia ya produjo muchas personas en-fermas en todo el mundo –cual-quiera que sea la cantidad–, y lo que se debe evitar es que muchas más se enfermen.

Me parece que este conflicto ético es claro en el entendimiento de un sentido común inteligente: para una persona que enfermó, no queda más opción que atenderle y buscar la eficacia terapéutica, pero para una persona que ya murió no se puede hacer nada. Por lo tanto, éticamente estamos obligados a buscar una orientación de las deci-siones para impedir más enfermos y por supuesto más muertes.

En la inteligencia de esta deci-sión y la instrumentación de de-clarar una emergencia de salud global brindó al director general de la OMS la facultad de ofrecer recomendaciones que podrían prevenir la propagación de una enfermedad, como consejos o res-tricciones para viajes, además de permitirle revisar medidas de sa-lud pública implantadas en países afectados. Las recomendaciones son sólo eso, pero se ejerce pre-sión a los países para que las pon-gan en práctica.

El seguimiento de las actualiza-ciones sobre el proceso de la epi-demia ejerce la obligatoriedad de

que los funcionarios de salud pú-blica puedan estar trabajando para limitar la propagación del virus, considerando la colaboración cien-tífica como la instrumentación más efectiva contra el Covid-19.

Es decir, se debe considerar el seguimiento de las declaraciones ya que los investigadores clínicos estimaron, en las primeras etapas del brote de Wuhan (1 diciembre 2019-25 enero 2020), que cada per-sona infectada podría haber infec-tado a dos o tres personas más y que la epidemia duplicó su tama-ño cada seis días.

Según los datos de Lancet (2020), durante este periodo, hasta 75 mil 815 personas pudieron ha-berse infectado en Wuhan. Ade-más, las estimaciones sugieren que los casos de infección pueden haberse extendido desde Wuhan a varias otras ciudades importan-tes de China a partir de la mencio-nada fecha, incluidos Guangzhou (111), Beijing (113), Shanghai (98) y Shenzhen (80). Se dice que estas ciudades representan más de la mitad de todos los vuelos interna-cionales desde China a otras ciu-dades del mundo.

El contexto presentado a fines de diciembre de 2019, en el cual los pa-cientes que expresaban neumonía viral debido a un agente microbiano no identificado fueron reportados en Wuhan, China. Posteriormente, se reconoció un nuevo coronavirus como el patógeno causante, provi-sionalmente nombrado nuevo coro-navirus 2019 (2019-nCoV).

Los coronavirus son comunes en muchos tipos de animales y a veces pueden transmitirse a los humanos. En estos casos, el virus probablemente proviene de un murciélago. El nuevo coronavirus causa síntomas como fiebre, tos, dificultad para respirar y otras afecciones respiratorias, como ya se conoce ahora con amplitud. Causa enfermedades graves en al-rededor de una cuarta parte de los casos y puede ser mortal.

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Mayo 2020Las autoridades de salud pública están trabajando para comprender qué tan peligroso es este virus, qué tan rá-pido se está propagando y cómo con-tenerlo, en esta inteligencia en la pro-porción de avance de ese trabajo, el virus está causando ansiedad en todo el mundo, siendo probable que esta pan-demia no llega a su punto final, todavía hay mucho qué decir.

Según el Centers of Disease Control and Prevention (CDC) del Departa-mento de Salud y Servicios Humanos de los EU, “los coronavirus humanos comunes causan enfermedades leves a moderadas en el tracto respiratorio superior, como el resfriado común”. Sin embargo, se sabe que existen otros coronavirus humanos, como los iden-tificados MERS-CoV y SARS-CoV, que con frecuencia causan síntomas graves: fiebre, tos, dificultad para respirar, que a menudo progresan en neumonía.

Los coronavirus, que reciben su nombre por la forma de corona que adoptan vistas al microscopio, suelen atacar las vías respiratorias de los ma-míferos. Sólo se conocían seis tipos: cuatro provocan síntomas leves simila-res a los de un resfriado, mientras que los otros dos fueron tristemente famo-sos en 2002. Sucede que el coronavirus del SARS (2002), originado en China, causó la muerte de más de 800 perso-nas en todo el mundo; mientras que en 2012, el MERS (Síndrome Respiratorio de Oriente Medio), dejó 449 muertos. En estas ocasiones los científicos pudie-ron secuenciar rápidamente el virus y desarrollar una prueba de diagnóstico y posterior terapéutica.

Ahora (2020), los investigadores Raujian y et al. (2020), en su estudio de Genomic Characterisation and Epi-demiology of 2019 Novel Coronavirus: Implications for virus origins and recep-tor binding, establecieron los siguien-tes métodos: Se realizó la secuencia-ción de la próxima generación de muestras de líquido de lavado bron-coalveolar y aislamientos cultivados de nueve pacientes hospitalizados, ocho de los cuales habían visitado el mercado de mariscos de Huanan, en Wuhan.

En esta consideración, en los estudios completo y parcial del 2019-nCoV se ob-tuvieron secuencias del genoma de estos individuos. Contigs virales se conectaron mediante secuenciación de Sanger para obtener los genomas de longitud com-pleta con las regiones terminales deter-minadas por la amplificación rápida de los extremos de ADN complementario (ADNc). El análisis filogenético de estos genomas 2019-nCoV, y los de otros co-ronavirus, se utilizaron para determinar la historia evolutiva del virus y ayudar a inferir su probable origen.

La interpretación del virus (2019-nCoV) es lo suficientemente di-vergente del SARS-CoV como para considerarse una nueva infección humana betacoronavirus. Aunque el análisis filogenético sugirió que los murciélagos podrían ser el huésped original de este virus o, bien, el animal vendido en el mercado de mariscos en Wuhan, podría representar un hués-ped intermedio que facilite la apa-rición de virus en humanos. En esta disertación es importante destacar que el análisis estructural sugiere que (2019-nCoV) podría unirse a la con-versión de angiotensina receptor de enzima 2 en humanos. La evolución, la adaptación y la propagación de este virus justifican urgente investigación.

En tanto, la discusión en esta in-vestigación de vigilancia genómica de muestras clínicas de pacientes con neumonía viral en Wuhan, China, se ha identificado como coronavirus Covid-19. El análisis filogenético de 2019-nCoV fue secuenciado desde nue-ve muestras de pacientes, mostrando que el virus pertenece al subgénero Sarbecovirus (2019-nCoV), de don-de se establece que fue más similar a dos cepas de coronavirus derivadas de murciélagos, bat-SL-CoVZC45 y bat-SL-CoVZXC21, determinando la infección humana conocida del coro-navirus, incluido el virus que causó el SARS, brote de 2003.

Epidemiológicamente, ocho de los nueve pacientes en el estudio tenía an-tecedentes de exposición al mercado de mariscos de Huanan en Wuhan, lo que sugiere que podrían haber estado cerca

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Mayo 2020 de la fuente de infección en el mercado. Sin embargo, un paciente nunca había vi-sitado el mercado, aunque éste se había alojado en un hotel cerca del mercado an-tes del inicio de su enfermedad. Este ha-llazgo sugiere una posible transmisión, o bien que el enfermo fue infectado por un paciente de fuente desconocida.

La evidencia de grupos de familias infectadas, miembros y trabajadores mé-dicos, han confirmado la presencia de transmisión de persona a persona, razón por la que claramente se establece en la discusión que esta infección es un proble-ma importante de salud pública, en vir-tud de que este brote coincide con el pico de los chinos, como un virus de ARN típico, y la tasa evolutiva promedio para los coronavirus es de aproximadamente 10 sustituciones de nucleótidos por sitio por año, uno con mutaciones que surgen durante cada ciclo de replicación.

Por lo tanto, es sorprendente que las secuencias de 2019-nCoV de diferentes pacientes descritos aquí tuvieran más de 99.9% de identidad de secuencia. Este hallazgo sugiere que 2019-nCoV se originó a partir de una fuente dentro de un período corto y se detectó con relati-va rapidez. Sin embargo, a medida que el virus se transmite a más individuos, en virtud de esta aseveración, se necesi-ta una vigilancia constante de las muta-ciones que surgen. Además, el análisis filogenético mostró que los coronavirus derivados de murciélagos cayeron den-tro de los cinco subgéneros del género

Betacoronavirus. Además, los corona-virus derivados de murciélagos se ubi-caron en posiciones basales en el sub-género Sarbecovirus con 2019-nCoV, más estrechamente relacionado con bat-SL-CoVZC45 y bat-SL-CoVZXC21, que también se tomaron de muestras de murciélagos. Estos datos son con-sistentes con un depósito de murciéla-gos para coronavirus en general y para 2019-nCoV en particular.

Sin embargo, a pesar de la importancia de los murciélagos, varios hechos sugie-ren que otro animal está actuando como intermediario anfitrión entre murciélagos y humanos. Primero, el brote se informó por primera vez a finales de diciembre de 2019, cuando la mayoría de los mur-ciélagos en Wuhan están hibernando. Se-gundo, no había murciélagos vendidos o encontrados en el mercado de mariscos de Huanan, mientras que varios anima-les no acuáticos (incluidos los mamífe-ros), fueron disponibles para compra. Tercero, la identidad de secuencia entre (2019-nCoV) y sus parientes cercanos bat-SL-CoVZC45 y bat-SL-CoVZXC21 fue inferior al 90%, lo cual es reflejado en la rama relativamente larga entre ellos. Por lo tanto, bat-SL-CoVZC45 y bat-SL-CoVZXC21 no son antepasados directos de 2019-nCoV. Cuarto, en ambos SARS-CoV y MERS-CoV, los murciélagos actuaron como reservorio natural con otro animal (civeta de palma enmasca-rada para SARS-CoV35 y camellos dro-medarios para MERS-CoV), que actúan

La hipótesis de que Covid-19 puede provenir de murciélagos sigue vigente.

Foto: Depositphotos.

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Mayo 2020como huésped intermedio, con hu-manos, como huéspedes terminales.

También se puede deducir que el virus pudo haber sido inicial-mente alojado por murciélagos y podría haber sido transmitido a los humanos a través de animales sal-vajes actualmente desconocidos, es decir, animales vendidos en el mercado de mariscos de Huanan.

En esta inteligencia, la recombi-nación se ha visto con frecuencia en coronavirus. Como esperaban los investigadores, detectaron recom-binación en Sarbecovirus que fue-ron analizados en el estudio genó-mico. Los resultados sugieren que los eventos de recombinación son complejos y es más probable que ocurra en coronavirus de murciéla-go que en 2019-nCoV. Por lo tanto, a pesar de su ocurrencia, la recom-binación es probable que no sea la razón de la aparición de este virus, aunque esta inferencia podría cam-biar si un animal más relacionado se identifica con los virus. En con-clusión, el estudio describe la es-tructura genómica de un séptimo coronavirus humano que puede causar neumonía grave y han arro-jado luz sobre su origen y propie-dades de unión al receptor. De ma-nera general, la enfermedad brote vinculada a Covid-19 (2019-nCoV), nuevamente resalta lo oculto; es decir, de un reservorio del virus en animales salvajes y su potencial para que ocasionalmente se extien-da a las poblaciones humanas.

¿lA colAborAción científicA hA MArcAdo lA diferenciA?

Es indudable que sí, la velocidad y la disponibilidad de los datos y de operación en los laboratorios de todo el mundo para proponer alternativas pre-diagnósticas y terapéuticas con-tra el Covid-19 no tienen precedente en la historia. Tan sólo 13 días des-pués de que se informó el primer caso en personas, científicos de China y Australia dieron a conocer la secuen-cia genética completa del virus en la

base de datos pública de secuencias genéticas Gen Bank del National Insti-tutes of Health norteamericano y en el portal Global Initiative on Sharing All Influenza Data (GISAID).

El 24 de enero (2020), Centers for Disease Control and Prevention tam-bién publicó su secuencia del ge-noma completo en Gen Bank. En sólo unas horas esos datos estaban disponibles para que cualquier in-vestigador en el mundo pudiera uti-lizarlos, algo impensable durante el brote de síndrome respiratorio agu-do severo (SARS) en 2002. El flujo de información ha sido realmente rápi-do. Dejando de lado egos y gloria de los descubridores, los científicos están colaborando y compartiendo datos casi en tiempo real.

No obstante, todos estos esfuer-zos, al cerrar este artículo la enfer-medad infecciosa ya había cobrado la vida de más de 146 mil 201 per-sonas; alrededor del mundo exis-tían más de dos millones de casos confirmados, y la mayoría estaban en Estados Unidos y no en China, donde apareció el virus. Como ya lo sabemos, hay cantidades impre-sionantes en diferentes países en los que nunca hubiéramos ima-ginado, como EU, Italia, Francia o Alemania. Razón por lo cual se puede decir que el Covid-19 nos demuestra lo frágil del ser huma-no y de las infraestructuras de sa-lud con identidad mundial. Esta enfermedad también le han de-nominado “neumonía de Wuhan” (por la ciudad dónde se originó), y fue declarada por la Organización Mundial de Salud (OMS) como una “emergencia de salud pública de importancia internacional”, algo que sólo ha ocurrido contadas veces en la historia. También se mencionó que en la enfermedad respiratoria aguda (2019-nCoV) (4 feb. 2020) se había utilizado Baricitinib como tratamiento potencial. De cualquier manera, las preguntas siguen exi-giendo respuestas, las cuales sin duda irán develando la magnitud real a nivel nacional e internacional.

¿Por qué son cAdA vez Más coMunes estAs enferMedAdes?

El número de brotes virales en los úl-timos 30 años se ha incrementado y, por tanto, las enfermedades infeccio-sas de rápida propagación se están volviendo cada vez más comunes, pero ¿por qué?, ¿cuál es la razón? Diferentes investigadores manifies-tan que es un hecho evidente que ac-tualmente hay muchas más personas en este planeta que nunca antes –la población global es de 7 mil millones 500 mil y continúa en ascenso–, y también estamos viviendo cada vez más cerca los unos de los otros; es decir, estamos creando ciudades con concentraciones enormes de perso-nas en calidad de zonas centrífugas; es decir, más gente ocupando menos espacio significa un mayor riesgo de exposición a los patógenos que cau-san enfermedades.

En la circunstancia actual, el Co-vid-19 que surgió en Wuhan, Chi-na, parece ser transmitido entre los humanos por las gotitas despedi-das cuando las personas tosen o estornudan. El virus puede sobre-vivir por corto tiempo fuera del cuerpo, así que el emisor y el recep-tor deben estar relativamente cerca para que se produzca el contagio. En 2014, la epidemia de Ébola se transmitía a través de la sangre u otros fluidos corporales, sólo aque-llos en proximidad cercana podían caer infectados. No obstante, habría que advertir que no todos los virus se pasan de humano a humano. El zika, por ejemplo, se contagia por picadura de mosquitos a humanos, pero también se beneficia de la cer-canía entre las personas. Los mos-quitos que transmiten este virus prosperan en zonas urbanas donde pueden alimentarse de la sangre humana. Se reproducen en lugares densamente poblados, húmedos y cálidos. Desde 2007, más humanos han vivido en ciudades que fuera de ellas. Más de 4 mil millones de personas viven ahora en 1% de la masa terrestre de la tierra.

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Mayo 2020 conclusiones

En las pandemias actuales se ha demostrado que la movilidad por vías aéreas (aviones comerciales) y terrestres (trenes y automóvi-les) significa que un virus puede viajar en un solo día de un lado al otro del mundo.

En este aspecto, es preciso decir que Wuhan es uno de los puntos principales del servicio de tren rápido de China y el virus surgió precisamente cuando el país asiá-tico se alistaba a dar inicio a la mayor migración humana en la historia –más de 3 mil millones de viajes a través de todo el territorio para la celebración de Año Nuevo lunar–. En este aspecto la conside-ración del principio de precaución obliga a una ética de la responsabi-lidad para pensar en más y mejo-res formas de protección a la salud; por lo tanto, una pandemia de esta naturaleza si no se confronta ade-cuadamente hoy en día –con tanta y maravillosa tecnología aplicada a la salud–, significa que no hemos aprendido de la historia y, como decía Maturana, (…) “si no apren-demos de la historia, estamos condena-dos a repetirla”.

En este tema se puede recordar que una de las peores pandemias jamás registradas fue la influenza de 1918, conocida como la gripe española. Brotó en Europa duran-te otro período de migración ma-siva, hacia el final de la Primera Guerra Mundial, de tal manera que cuando la influenza empezó a propagarse, los soldados estaban regresando a sus países de ori-gen, portando la gripe con ellos. Llevaron el virus a comunidades que no habían desarrollado una resistencia contra éste, tomando completamente por sorpresa sus sistemas inmunes.

Un estudio realizado por el virólogo John Oxford afirma que la fuente del virus pudo haber sido un campamento transitorio por el cual pasaban unos 100 mil soldados cada día, y como dato ejemplar de una lección que nunca debe terminarse, (…) aún antes de la era de la aviación, la epidemia se propagó a casi todas partes del mundo, costando la vida de en-tre 50 millones y 100 millones de personas, tomó a la llamada gripe española entre seis y nueve meses para extenderse en el mundo, y poco se pudo hacer.

A una distancia de 102 años de esta referencia histórica, en la épo-ca que estamos viviendo, cuando le podemos dar la vuelta a nues-tro mundo en un sólo día, en estos años veinte del siglo XXI, un nue-vo virus infeccioso podría propa-garse mucho más rápido.

Otro de los aspectos relevantes a destacar es que las epidemias de ébola, SARS (Síndrome Respirato-rio Agudo Severo) y ahora el coro-navirus de Wuhan son todos virus zoonóticos, trasmitidos de anima-les a humanos, esto es por los plan-teamientos de la hipótesis de los investigadores de que el nuevo co-ronavirus parece haberse originado en un mercado de carne que vende animales vivos.

Tal vez sea necesario decir que para una pandemia de proporciones mundiales simplemente no estamos preparados; paradójicamente, aunque ahora tenemos mayor innovación de la ciencia y tecnología y aunque las poblaciones humanas del mun-do estén ahora más conectadas que nunca, todavía no contamos con un sistema global de salud que pueda responder a estas mega amenazas.

En esta ocasión se desprende la reflexión ética y bioética de cómo detener los brotes, como ahora en

Wuhan dependemos de las autori-dades de los países donde surgen, si estas acciones no llegan a ser eficien-tes, todo el planeta está en riesgo5.

En términos de una realidad –que tal vez no nos agrade del todo–, se tiene que decir que muy pocos sistemas de salud están dispues-tos a invertir sus escasos recursos en prevención de brotes extremos de enfermedades –que pueda que no ocurran nunca. Cuando la gri-pe porcina sucedió, hubo un lan-zamiento global de fármacos que fue criticado por la sobrerreacción contra un virus que terminó siendo leve, y aunque en estos días el mun-do cuenta con la tecnología para desarrollar fármacos que podrían salir al paso de algunos de estos vi-rus, para la industria farmacéutica no vale la inversión. Si el virus sólo va a matar unos cuantos miles, no hay dinero para hacer investigaciones con la certeza de un tiempo específico futu-ro, dado que son fenómenos de la salud huérfanos.

A pesar del impacto de estas afirmaciones, de que estamos vi-viendo más brotes que nunca, hay autores que sostienen que con estos fenómenos se dan también buenas noticias; es decir, mantie-nen que menos personas se están enfermando y muriendo a causa de ellos, según un estudio de la Royal Society. Otro aspecto que destacan es que cuando las econo-mías crecen rápidamente, como hemos visto en China, la higiene básica y el acceso hacia el cuida-do de salud mejoran, como los sistemas de comunicación que di-funden mensajes para evitar la in-fección. Además, los tratamientos son mejores, más personas tienen acceso y nos estamos volviendo más efectivos con la prevención. Las vacunas se desarrollan mucho más rápido, dicen que de ninguna

5 Esta aseveración queda más evidente en África Occidental, durante el brote de ébola, cuando los sistemas de salud locales en Guinea, Liberia y Sierra Leona fracasaron en detener la propagación del virus. El ébola mató a 11.310 personas en África Occidental. Por fortuna para el resto del mundo, ese es un virus que se propaga lentamente, pero los virus respiratorios como la influenza y el coronavirus se diseminan mucho más rápido. Tampoco ayuda que los brotes ocurran en lugares pobres con sistemas de salud inadecuados. La falta de regulaciones, educación sobre higiene o instalaciones sanitarias, así como una densa población aumentan el riesgo, mencionando además que muchos de estos países sufren una fuga de cerebros de sus profesionales de la salud.

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Mayo 2020manera la respuesta global es perfecta, pero estamos mejorando la capacidad de detectar y responder a los brotes.6 La premisa de este sector de investi-gadores es: “Nos preparamos ante hipo-téticos contagios masivos, por lo que se tomaron medidas de prevención y control de infecciones para que los hospitales de todo el mundo apliquen las precauciones habituales”, de acuerdo a la Coalición para las innovaciones en Preparación

para Epidemias7. ¿Pretensiones sober-bias u honestas de la humanidad de los investigadores? Las realidades del futuro nos darán sin duda las respues-tas. Esperando mientras tanto –pensar y desear– que todo lo decidido para controlar esta pandemia concluya en una eficacia terapéutica demostrada y que la vacuna o vacunas representen otro avance más para la salud pública del mundo.

6 Un país como China puede construir un hospital con 1000 camas en una semana, algo que hubiera sido completamente impensable en 1918.7 Coalición para las Innovaciones en Preparación para Epidemias (CEPI) está financiado tres proyectos de vacunas, por lo que espera disponer de una vacuna en ensayos para junio 2020 para aprobarla y tenerla lista en un año.

• Alertas en Salud Pública (31 diciembre de 2020) Neumonía por nuevo virus (2019-nCoV). Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. España.

• Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. CCAES Procedimiento de actuación frente a casos de infección por el nuevo coronavirus.

• Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. CCAES CCAES Neumonía por un nuevo coronavirus (2019-nCov) en China

• Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. CCAES CCAES Actualización nº 8. neumonía por nuevo coronavirus (2019-nCoV) 24.01.2020.

• Coalición para las Innovaciones en Preparación para Epidemias (CEPI) está financiado tres proyectos de vacunas, por lo que espera disponer de una vacuna en ensayos para junio 2020 para aprobarla y tenerla lista en un año.

• European Centre for Disease Prevention and Control. An agency of the European Union. ECDC Risk assessment: outbreak of acute respiratory syndrome associated with a novel coronavirus, China; First cases imported in the EU/EEA; second update 26.01.2020

• European Centre for Disease Prevention and Control. An agency of the European Union. ECDC Rapid Risk Assessment: Cluster of pneumonia cases caused by a novel coronavirus, Wuhan, China, 2020 22.01.2020

• European Centre for Disease Prevention and Control. An agency of the European Union. ECDC Laboratory testing of suspect cases of 2019-nCoV using RT-PCR 16.01.2020 WHO Coronavirus WHO Disease Outbreak News (DONs)

• European Centre for Disease Prevention and Control. An agency of the European Union. ECDC Novel coronavirus in China.• European Centre for Disease Prevention and Control. An agency of the European Union. ECDC. February 2020. Infection prevention and control for the

care of patients with 2019-nCoV in healthcare settings• European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid Risk Assessment: Outbreak of acute respiratory syndrome associated with a novel coronavirus,

Wuhan, China; second update – 26 January 2020. ECDC: Stockholm; 2020. European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm.• Mendoza Carrera, Enrique (2011) “Reflexiones Éticas y Bioéticas de la Práctica de la Salud Pública y la Investigación”. En Temas Selectos en Bioética.

Pp. 302-311. Academia Nacional Mexicana de Bioética. México.• Nanshan Chen*, Min Zhou*, Xuan Dong*, Jieming Qu*, Fengyun Gong, Yang Han, Yang Qiu, Jingli Wang, Ying Liu, Yuan Wei, Jia’an Xia, Ting Yu, Xinxin

Zhang, Li Zhang (2020) Epidemiologica and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. www.thelancet.com Published online January 29,2020.

• OMS. La Gestión de Riesgos ante una Pandemia de Gripe. Global Influenza Programmme. Guía de la OMS para Fundamentar y Armonizar las Medidas Nacionales e Internacionales de Preparación y Respuesta ante una Pandemia. WHO/WHE/IHM/GIP/2017.1

• Outbreak of acute respiratory syndrome associated with a novel coronavirus; China: First cases imported in the EU/EEA; second update. 20 January 2020. Rapid Risk Assessment.

• Roujian Lu*, Xiang Zhao*, Juan Li*, PeihuaNiu*, Bo Yang*, Honglong Wu*, Wenling Wang, Hao Song, Baoying Huang, Na Zhu, YuhaiBi, Xuejun Ma, Faxian Zhan, Liang Wang, Tao Hu, Hong Zhou, Zhenhong Hu, Weimin Zhou, Li Zhao, Jing Chen, Yao Meng, Ji Wang, Yang Lin, Jianying Yuan, ZhihaoXie, Jinmin Ma, William J Liu, Dayan Wang, Wenbo Xu, Edward C Holmes, George F Gao, Guizhen Wu¶, Weijun Chen¶, Weifeng Shi¶, Wenjie Tan¶ (2020) Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptorbinding. www.thelancet.com Published online January 29,2020.

• Sitio Web de los CDC sobre la influenza H1N1, 2009

BIBLIOGRAFÍA

La pandemia también trae buenas noticias: el mundo responde más rápido.

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Mayo 2020

EL ESTADO DE EXCEPCIÓN, IMPLICACIÓN BIOÉTICA

MARTHA PATRICIA

HERNÁNDEZ VALDEZ

Maestra en Bioética, Investigadora de la Facultad de Bioética de la Universidad Anáhuac México. Secretaria Académica de la Academia

Nacional Mexicana de Bioética A.C. Catedrática del Centro Educativo de Estudios

Superiores, S.C.

ANTONIO MARTÍNEZ

GARCÍA

Maestro en Derecho de las Empresas, socio-fundador de MAZVA Abogados S.A. de C.V., Director de Litigio Estratégico y Defensa de

los Derechos Humanos del Instituto Mexiquense de Justicia Alternativa A.C., Catedrático del Centro Educativo de Estudios

Superiores, S.C.

YOTZELING OLIVARES

LÓPEZ

Maestra en Derecho Procesal Constitucional, abogada postulante, Coordinadora

Administrativa del Doctorado en Derecho de la Universidad

Olmeca A.C. sede Toluca, Directora Escolar del Centro

Educativo de Estudios Superiores S.C., Catedrática

del Centro Educativo de Estudios Superiores, S.C.

Cuando se suspenden derechos por una emergencia sanitaria se reconoce la dignidad que representa en sí mismo el término de salud, es un fundamento

importantísimo que gira en torno a los dilemas éticos más conocidos.

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Mayo 2020

El actual brote de enfermedad por coronavirus Covid-19, que fue notificado por primera vez

en Wuhan (China) el 31 de diciembre de 2019, ha mantenido alerta a todo el mun-do. Aunque organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Sa-lud, se encuentran colaborando estrecha-mente con expertos científicos, gobiernos y asociados para ampliar rápidamente los conocimientos sobre este nuevo virus y atender la mayor propagación del bro-te, muchas son las controversias que sur-gen a raíz de este problema de salud, en relación con las medidas que el gobierno de cada uno de los países afectados im-plementa en su población.

En este sentido, recordando lo que su-cedió años atrás con la influenza virus A

subtipo H1N1 en México, surgen varias interrogantes: ¿en esa ocasión la forma en que se manejó la situación por parte de las autoridades fue ética?, ¿realmente ayudó a contener el contagio de la enfermedad?, ¿fue más una situación de tintes políticos que solo contribuyó a que la sociedad en-trara en un pánico extremo, donde los re-sultados de algunas medidas (el no salir o no asistir a la escuela o al trabajo), ori-ginaron grandes pérdidas económicas al país?, ¿en la actualidad, se cuenta con lo necesario para poder prevenir o controlar una situación así? Y, ante la situación ac-tual de contagios y muertes en territorio nacional, ¿qué credibilidad y autoridad tiene el actual gobierno, para que la infor-mación que proporcione sea recibida de forma adecuada por la población?

Las medidas para detener la pandemia generan controversias en todo el mundo.

Foto: Depositphotos.

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Mayo 2020

Para dar por iniciada la reflexión, objetivo de este texto, en nuestra Carta Magna se encuentran varios artículos donde se retoma la importancia de los Derechos Humanos y sus garantías, re-conocidos en el Artículo 1º constitucio-nal que a la letra señala:

Artículo 1o. En los Estados Unidos Mexicanos todas las personas gozarán de los Derechos Humanos reconocidos en esta Constitución y en los tratados in-ternacionales de los que el Estado Mexi-cano sea parte, así como de las garantías para su protección, cuyo ejercicio no podrá restringirse ni suspenderse, salvo en los casos y bajo las condiciones que esta Constitución establece (…) Las nor-mas relativas a los Derechos Humanos se interpretarán de conformidad con esta Constitución y con los tratados interna-cionales de la materia favoreciendo en todo tiempo a las personas la protección más amplia.

En un análisis profundo, se advier-te que ya está contemplado el caso de excepción donde se podrán restringir o suspender los derechos y garantías es-tablecidas, siempre que sea bajo los li-neamientos que la misma constitución establezca. Ahora bien, el derecho a la protección de la salud contenido de for-

ma específica en el Artículo 4º párrafo III expresa que:

“Toda persona tiene derecho a la pro-tección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la con-currencia de la Federación y las entida-des federativas en materia de salubri-dad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución (…)”

En este efecto, se enlaza a lo que se dispone en el Artículo 73, Fracción XVI, del mismo documento normati-vo, a saber:

XVI. Para dictar leyes sobre nacionali-dad, condición jurídica de los extranje-ros, ciudadanía, naturalización, colo-nización, emigración e inmigración y salubridad general de la República. 1a. El Consejo de Salubridad General dependerá directamente del Presidente de la República, sin intervención de nin-guna Secretaría de Estado, y sus dispo-siciones generales serán obligatorias en el país.2a. En caso de epidemias de carácter grave o peligro de invasión de enferme-dades exóticas en el país, la Secretaría de Salud tendrá obligación de dictar inmediatamente las medidas preven-

El marco legal permite el Estado de Excepción para proteger a las mayorías.

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tivas indispensables, a reserva de ser después sancionadas por el Presidente de la República.

Dichos pronunciamientos advierten de forma concisa lo que sucedería si se aplicara un estado de excepción a los Derechos Humanos reconocidos en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, frente a una situa-ción que ponga en riesgo la salud de gran parte de la población como podría ser con el reciente surgimiento de la en-fermedad por coronavirus (Covid-19). En adición, la Cámara de Diputados decidió aprobar el dictamen que expi-de la Ley Reglamentaria del Artículo 29 constitucional, relativo al estado de excepción que concede al Presidente las facultades para restringir o sus-pender algunos de nuestros derechos y garantías en caso de que exista una “amenaza excepcional”.

Así, podemos señalar que la legis-lación nacional coincide y reconoce la necesidad imperiosa de contar con un marco jurídico que le brinde seguri-dad y certeza jurídica a los ciudada-nos sobre la manera y los alcances de la actuación por parte de la autoridad en estos casos de excepción en los que se restrinjan sus Derechos Humanos.

En adición, nuestro país cuenta con un marco legal que le permite susten-tar el actuar de sus autoridades (en todos sus niveles), y que además les brinda una pauta para implementar acciones inmediatas ante cualquier posible evento epidemiológico que pudiera representar un daño inmi-nente a la salud de la población en territorio nacional.

Afortunadamente, las leyes de Mé-xico contemplan y regulan la posibili-dad de que se permita la restricción de los derechos a efecto de buscar prote-ger a la generalidad o a la mayoría de los habitantes del país, implementan-do medidas excepcionales en casos ex-traordinarios, pues si se acude al Re-glamento de la Ley General de Salud en Materia de Sanidad Internacional, se observa que tal ordenamiento seña-la a su letra:

Artículo 68. Compete a la Secretaría or-denar o ejecutar las siguientes medidas de seguridad:I.-El aislamiento;II.-La cuarentena;III.-La observación personal;[…]Artículo 70. Se entiende por cuarente-na, la limitación a la libertad de tránsito de personas sanas que hubieren estado expuestas a una enfermedad transmisi-ble, por el tiempo estrictamente necesa-rio para controlar el riesgo de contagio.La cuarentena se ordenará por escrito, previo dictamen médico, y consistirá en que las personas expuestas no abando-nen determinado sitio o se restrinja su asistencia a determinados lugares.

Es inconcuso que la restricción de los Derechos Humanos en caso de una cuarentena busca un bien común; es decir, se busca restringir el derecho de tránsito de unos cuantos para impedir la propagación de una enfermedad que podría representar un riesgo para la salud pública. Desde luego, el estu-dio de la salud, y el concepto que de él emerge es complicado en este tipo de situaciones; la preocupación que los in-dividuos poseen sobre sí mismos y su corporeidad representa uno de los fun-damentos del pensamiento humano.

Foto: Depositphotos.

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Mayo 2020 En este sentido, la percepción de dolor y sufrimiento ha ido desarrollándose conforme evolucione el pensamiento de la humanidad.

Es muy importante saber que la sa-lud del cuerpo no se limita a un efecto mecánico, y es precisamente esta carac-terística la que han recogido autorida-des en el campo de la salud para reve-lar el contenido de su definición.

Así, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera a la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo como la au-sencia de afecciones o enfermedades. Se asume entonces, de acuerdo con este organismo internacional, que el equili-brio biológico es complementado con las interpretaciones que el sujeto hace de su medio ambiente y relaciones so-ciales; lo anterior es de vital relevancia porque los elementos tradicionales del campo de la salud dependen no sólo del área de la sanidad, sino también del aspecto social, mismos que se ven íntimamente comprometidos ante la presencia de una epidemia.

Por tanto, la selección de problemas prioritarios de salud pública gira en torno al impacto que tienen sobre mor-bilidad y mortalidad general o específi-ca, con la discapacidad individual que producen en cuanto a daños en la salud integral, además de la carga social que generan y la disponibilidad de inter-venciones efectivas y de bajo costo para que se apliquen a la población. El bien común es entonces un valor primordial que se busca en un estado de excepción frente a una epidemia de las magnitu-des que se observan en el caso actual, cubriendo de manera necesaria el bien-estar integral de forma individual, evi-tando el contagio masivo y, por ende, la muerte.

Aunque son muchas las observacio-nes a realizar al respecto, es importante mencionar que el estado de excepción, como se menciona en el párrafo ante-rior, encuentra su justificación en el principio ético del bien común, enten-dido como las condiciones de la vida social con las que las personas logran una mayor plenitud en búsqueda del cumplimiento de las necesidades ele-

mentales que, al ser satisfechas, dirigen a la sociedad como un todo a la pre-servación de su bienestar. Por ende, la reglamentación nacional e internacio-nal inicia su actuación con la defensa de una serie de derechos individuales inviolables que ponen límite a la inter-vención estatal, con la convicción de encontrar un equilibrio entre los inte-reses individuales y sociales, muy en línea con las teorías contractualistas.

Por su naturaleza, el bien común no se encuentra por encima del bien indi-vidual, sino que lo suplementa en aras de generar una protección más comple-mentaria que, incluso, genera una reac-ción psicológica de beneficencia para los involucrados, sin olvidar que el bien común está determinado esencial-mente por el reconocimiento a la dig-nidad y unidad de todas las personas.

Aunque el Estado es el responsable de fortalecer las prestaciones de salud para que la población tenga acceso a ellas, además de un índice de calidad exigible por parte de todos los presta-dores de dicho servicio, es imposible responsabilizar al Estado de manera total respecto a la condición de salud de las personas, ya que existen diver-sas cuestiones que escapan al control estatal.

En lo inmediato, los desafíos giran en torno a la acción mancomunada y anticipatoria de la vigilancia epide-miológica y de control, ya que dichas prácticas constituyen verdaderos obs-táculos para el aprovechamiento de todos los servicios que brinda el Esta-do, tanto en el tratamiento como en la prevención y diagnóstico efectivo de la información necesaria para dichos desafíos.

En relación con ello, Martha Tarasco (2011) amplía el concepto de vulnerabi-lidad, señalando que éste implica una categoría situacional temporal que no incluye la fragilidad de la naturaleza humana, de tal forma que los grupos vulnerables pueden estar compuestos por hombres y mujeres en cualquier etapa y situación de vida respecto de ciertas circunstancias o enfoque. Por tanto, se considera que términos rela-cionados, como el de susceptibilidad

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Mayo 2020y fragilidad humana, deben de ser re-visados en una investigación diferente para ahondar y conocer cómo el uso indiscriminado del término “vulnera-bilidad” afecta la visión del gobierno, instancias y personal de salud a nivel mundial en situaciones de contagio masivo.

Pese a todo el dinamismo legislativo, no basta la existencia del derecho a la protección de la salud como una simple idea unilateral que atañe a los juristas. El médico epidemiólogo, en el mejor de los casos, tiene una perspectiva bioética general propia de la profesión, con co-nocimiento de pautas doctrinales con su aplicación que se articula con valores éticos y morales a lo largo del conoci-miento del ser humano, con una visión integral (considerando el aspecto bioló-gico, psicológico, social y espiritual).

Es así como su conocimiento de las patologías y su reacción psicológica, so-cial y espiritual debiera proporcionarle un amplio panorama de comprensión; pero especialmente es el trato directo al paciente lo que hace comprender sus expectativas y deseos, incluso los no manifestados, para proporcionar alivio tanto el sufrimiento físico como el men-tal, dentro de un marco de referencia ético y social.

Asimismo, los aspectos éticos de las intervenciones epidemiológicas requie-ren que los profesionales de la salud in-teractúen con bioeticistas para analizar las relaciones de riesgo beneficio de sus acciones, además de asegurar la equi-dad y la justicia de todas ellas.

Por ello, las observaciones en ma-teria de bioética merecen una puntual atención y distribución para fomentar una verdadera comprensión holística

que permeé en todas las esferas de la protección a la salud en situaciones como la analizada, pues elementos como el manejo de la información, el acercamiento asertivo y el cuidado de la relación médico-paciente, son ejes elementales que deben de ser consi-derados en toda actuación y razona-miento para que sean considerados pertinentes.

En conclusión, se establece que el es-tado de excepción de los Derechos Hu-manos en caso de cuarentena por coro-navirus posee su implicación bioética en el reconocimiento de la dignidad que representa en sí mismo el término de salud, existiendo fundamentos im-portantísimos que giran en torno a los dilemas éticos más conocidos, que han servido para solucionar problemas en el pasado, y constituyen una guía útil para evitar y tratar problemas actuales.

La comprensión de los principios éticos en eventos epidemiológicos per-mite mejorar la calidad de atención que se proporciona a la población y justi-fica la confianza depositada en las au-toridades. No sólo deben los expertos epidemiólogos estar capacitados en las metodologías apropiadas, pruebas es-tadísticas, medición de los resultados y otros aspectos científicos de su ejer-cicio profesional, también en lo que se refiere a la adherencia a todos y cada uno de los valores bioéticos que rigen su actuación profesional, incluida la capacidad y sensibilidad para determi-nar criterios de selección de tratamien-tos apropiados, evaluación de la razón riesgo-beneficio, seguimiento de infor-mación apropiada, cumpliendo con los procedimientos de confidencialidad, etcétera.

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2. García, V. H. B., Mart, F. D. M. G., Guerrero, J. E. D., Aguirre, M. D. R. R., & Santillán, M. T. V. (2018). Reconocimiento y percepción de los derechos humanos establecidos en la Constitución Política Mexicana. Investigación Científica, 11(2).

3. Sánchez, E. A. (2016). Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Comentada. Oxford University Press.4. Toledo Toledo, L. N., Cox, R., & Katiuska, L. (2019). Procesos de comunicación gubernamental en estados de excepción (Bachelor’sthesis).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

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Mayo 2020

INSTRUMENTOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN MÉXICO

El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica está siendo puesto a prueba una vez más; se recomienda incluir la percepción de riesgo de diferentes

sectores sociales representativos de la población y los impactos económicos y financieros de una crisis epidémica global.

JORGE ALEJANDRO

RAMÍREZ HERNÁNDEZ

Profesor en la Unidad de Posgrado de la Universidad

Nacional Autónoma de México.

KAREN HERRERA-

FERRÁ

Doctorado en Bioética. Médico con estudios en salud mental. Fundadora

y Presidenta de la Asociación Mexicana de

Neuroética.

MARÍA DEL CARMEN GUZMÁN BRACHO

Doctora en Ciencias. Directora en el Instituto de Diagnóstico y Referencia

Epidemiológicos. Secretaria de Salud.

México.

Agradecemos el apoyo del doctor Leonardo Souza García, para la elaboración de este artículo.

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Mayo 2020introducción

“¡Una civilización destruida por un mosquito!”, expresó Paul Valery res-pecto a la posibilidad del colapso de la cultura maya antigua debido al virus de la fiebre amarilla trasmitida por el Aedes aegypty.

Las epidemias son eventos que pue-den sacudir sociedades dejando huella en el imaginario colectivo. Así sucedió con la peste medieval europea (pes-te negra); luego, en escala mundial, el cólera morbus desde el siglo XIX, y las influenzas de 1918 o 2009 que al expan-dirse por varios continentes en la actua-lidad se denominan pandemias.

Hoy en día, China y Estados Unidos constituyen las dos primeras econo-mías a nivel mundial y estarán afecta-das y afectando el comercio, turismo y finanzas. ¡El mundo dañado por un virus! podríamos hacer eco de Valery.

Las autoridades municipales de salud de la ciudad de Wuhan, en la provincia de Hubei1, reportaron ofi-cialmente la presencia de 27 casos de neumonía con etiología desconocida, con una posible fuente de infección co-mún (mercado de mariscos), el 31 de

diciembre de 2019. Los casos habían iniciado desde principios de diciem-bre.2 De entrada, el laboratorio había descartado la presencia de los virus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) y del Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS). En la primera semana de enero de 20203 se notificó que el virus aislado, de uno de los pa-cientes con neumonía en Wuhan, cons-tituía un nuevo betacoronavirus que se denominó al principio 2019-nCorV y luego SARS-CoV-2 por la Organización Mundial de la Salud (OMS). A finales del mismo mes, le asigna un código de emergencia provisional (UR-057) para registrar los casos de la nueva enfer-medad: Enfermedad Respiratoria Agu-da (COVIR-19). Desde su detección, el número de casos y defunciones se ha mantenido en ascenso. Prácticamente no hay país que no presente al menos un caso al cierre de este artículo, y la mayoría de los contagiados están ubi-cados en Estados Unidos, China y Eu-ropa, principalmente Italia, España y Alemania. En América, Canadá y Brasil son los países con más infectados, des-pués de EU4, y en México los casos su-peraban a los 8 mil (19 abril 2020).

1 Informe de la Comisión Municipal de Salud y Salud de Wuhan sobre la situación actual de epidemia de neumonía en nuestra ciudad. 31 de diciembre de 2019. 2 Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, Liu Y, Wei Y, Xia J, Yu T, Zhang X, Zhang L. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020 Jan 30. pii: S0140-6736(20)30211-7. doi:10.1016/S0140-6736(20)30211-7.3 Los expertos afirman que el nuevo coronavirus es de origen desconocido en Wuhan. Xinhuanet. 9 de enero de 2020. http://www.xinhuanet.com/2020-01/09/c_1125438971.htm4 The Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at JHU. Coronavirus 2019-nCoV Global Cases by Johns Hopkins CSSE. 28 de febrero de 2020. 10:23.

Foto: Depositphotos.

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Mayo 2020 Antes de la llegada del Covid-19 a México, la opinión pública y los medios de comunicación se habían enfocado en el agente, el tratamiento o la ausencia de vacunas y en la disponibilidad de hospitales. Un infectólogo, el Dr. Ale-jandro Macías Hernández, vocero ofi-cial en la pandemia de 2009, llamó la atención sobre la posible insuficiencia de terapias intensivas en nuestro país. El 27 de febrero de 2020, se confirmó el primer caso importado en nuestro país, un mexicano infectado en Italia.

Un aspecto que es poco visible ante la opinión pública nacional, y sin em-bargo es el principal recurso de preven-ción y respuesta desde el sector salud, es el sistema de vigilancia epidemioló-gica. Este artículo busca responder dos preguntas:

1. ¿Cómo se ha organizado la res-puesta de México, en términos de salud, ante la actual emergencia epidemiológica?

2. ¿Qué otros elementos debería in-cluir la vigilancia epidemiológica a una pandemia?

ePideMiA y PAndeMiA

Es importante distinguir estos dos con-ceptos. Existen innumerables definicio-nes técnicas, aquí utilizaremos dos de tipo general, incluyentes, para público no experto.

Una epidemia es un incremento superior al esperado en el número de casos autóctonos de enfermedad y/o muerte, en una población y en un lu-gar determinados, durante un periodo definido.

Una pandemia es una epidemia que se presenta en varios continentes du-rante un periodo definido. Hay que agregar: puede ser por enfermedad in-fecciosa, no trasmisible o de tipo salud mental.

Una epidemia o una pandemia pro-vocan una respuesta un poco distinta en el Sistema de Salud de México, como se describirá más adelante.

el sisteMA nAcionAl de vigilAnciA ePideMiológicA

En su forma más sencilla, la vigilancia epidemiológica (del latín vigilantia, hacer guardia de noche) es la búsqueda que rea-liza el personal de salud en cada unidad de atención del país y en las comunida-des (mediante 15 procedimientos distin-tos) para identificar casos de enfermedad y/o muerte, así como los riesgos asocia-dos. Esta detección permite ubicar a cada caso en su lugar y momento, entonces se informa (técnicamente, se notifica) por el conducto establecido: los flujos de infor-mación, con los datos clínico-epidemio-lógicos que llegan hasta el nivel federal, a la par que las muestras biológicas (tejidos humanos) enviados al laboratorio mas cercano, para fundamentar el diagnósti-co. La Norma Oficial Mexicana 017 para la vigilancia epidemiológica regula estas actividades.5

El concepto de vigilancia epidemio-lógica se acuñó en el mundo desde mediados de la década de los años 50 del siglo pasado y se trasladó de la vi-gilancia hospitalaria y los enfermos, a la vigilancia comunitaria y los riesgos para adquirir la enfermedad.6

Vigilancia epidemiológica es, enton-ces, la herramienta fundamental para detectar y cuantificar los riesgos y los daños a la salud para orientar las accio-nes y políticas públicas. Es un proceso continuo, dinámico y permanente de recolección, integración, procesamien-to, análisis e interpretación de informa-ción que mantiene un estado de alerta y, como ya se dijo, no se limita a enfer-medades infecciosas, también enferme-dades no transmisibles, de salud men-tal o eventos de riesgo en la naturaleza, etc. Tanto el sector salud como otros sectores y la población misma proveen información para actuar.7

El conjunto de las acciones de vigi-lancia epidemiológica que se deben mencionar cuando se trata de una aler-ta internacional, como es el caso de la provocada por el actual virus, son un

5 NORMA Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, para la vigilancia epidemiológica. Diario Oficial de la Federación. Martes 19 de febrero de 20136 Fossaert H, Llopis A, Tigre CH. Sistemas de Vigilancia Epidemiológica. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. 1974. 76(6):512-528. http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/10777/v76n6p512.pdf?se7 Acuerdo 130

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Mayo 2020

poco más complicadas y están en el Reglamento Sanitario Interna-cional del que nuestro país es sig-natario. Hay cinco actividades fundamentales:1. Monitoreo de casos y riesgos para tomar decisiones respecto a los mensajes que se deben dar a la población en forma permanente. De ahí se pasa a:

2. Alertamiento a la población me-diante comunicados a los medios, avisos epidemiológicos en el sec-tor salud. Informes diarios, pre-ventivos de viaje.

3. Preparación. Estar listos para no te-ner daños a la salud o minimizarlos. Aquí se instala el Comité Nacional de Seguridad en Salud del que surge el Subcomité Técnico de Enfermeda-des Emergentes, que se reúne una vez a la semana y da seguimiento a los ocho componentes: vigilancia, atención médica, promoción de la salud, sanidad internacional, admi-nistración y financiamiento, equipos de urgencia, respuesta institucional e investigación científica.

En esta acción se distinguen dos formas de enfrentar el brote:

• Contención: se utiliza princi-palmente en eventos de lenta dispersión para confinar el pro-blema y se aplican tamizajes

masivos en los puntos de con-trol (aeropuertos, escuelas, entre otros) y la cuarentena estricta de individuos infectados y enfer-mos, con la consecuente suspen-sión de garantías individuales.

• La mitigación, en cambio, pre-tende disminuir el número de casos y reducir la velocidad de transmisión. Los enfermos son canalizados a los servicios médicos para reducir daños; se enfoca en poblaciones vulne-rables y en el estudio de con-tactos de los individuos con diagnóstico confirmado. Esta es la forma en que México está enfrentando la epidemia.

En esta actividad de prepara-ción hay tres fases.

1ª. Tener listos los manuales, guías, lineamientos. Cuando es una enfermedad conocida, ya estarían listos; cuando es nueva, hay que crearlos.2ª. Verificar que el método diagnóstico es de acuerdo a los lineamientos establecidos por organismos internacionales. 3ª. Efectuar ensayos internos, simulacros, recomendaciones. Probar que las actividades y acciones que se van a efectuar funcionan.

4. Respuesta. Aquí hay tres escenarios.

1º. Casos importados. Trans-misión a familiares y parientes cercanos. Podrían ser decenas de casos.2º. Dispersión comunitaria. Hay brotes de tercera y cuarta gene-ración con cientos de casos.3º. Epidémico. Cuando ya se produce la dispersión y las ac-ciones serán de mitigación.

5. Recuperación. Se busca que los casos restablezcan su salud.

El conjunto de todas las accio-nes básicas descritas de vigilancia epidemiológica se integran en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico (Sinave). Desde mediados de los años 90 funciona en todos los niveles técnico-admi-nistrativos del Sistema Nacional de Salud: local, delegacional, zonal, jurisdiccional, estatal y federal. El centro de su actividad recae en el Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica (Conave),8 consti-tuido por representantes de todas las instituciones del sector salud, y asegura, por ejemplo, que en cada unidad médica se aplique el mismo criterio diagnóstico (“definición operacional de caso”).

El componente principal del Si-nave, para la vigilancia de enfer-medades transmisibles, es el Co-nave en la Dirección General de

8 ACUERDO número 130 por el que se crea el Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica.

Foto: Depositphotos.

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Mayo 2020 Epidemiología (DGE) y el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epi-demiológicos (InDRE) en el nivel federal hasta las unidades de vigi-lancia epidemiológica en todos los niveles de atención. La información procedente de todas las instancias de salud es automatizada en el Sis-tema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica (SUI-VE).9 Otros sectores informan sobre los riesgos sanitarios, hidro-me-teorológicos, geológicos, demo-gráficos, etc. Cuando se requiere la confirmación de los casos por el laboratorio, se incorpora a la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública (RNLSP) y al InDRE. Los flujos de información y muestras de material biológico humano son la puerta de entrada al sistema en las unidades de vigilancia epide-miológica de todas las instituciones del sector salud.10

En el caso de la actual epidemia de Coronavirus, el Sinave, desde los primeros días del mes de enero, emite el primer aviso preventivo sobre la presencia de riesgo de neu-monía de origen desconocido en China.11 A partir de este momento, comunica diariamente la situación del brote.12

El país dispone de 20 redes de diagnóstico específico que operan dentro de una estructura piramidal. En la punta se encuentra el InDRE como Laboratorio Nacional de Re-ferencia y órgano rector. En la parte media de la pirámide se encuentra el nivel estatal con 32 Laboratorios Estatales de Salud Pública, uno por estado. En la base están los aborato-rios locales.

En el caso particular de la red de influenza y otros virus respiratorios, desde 2009 todos los laboratorios estatales realizan metodologías

moleculares de diagnóstico y otros cinco Laboratorios de Apoyo a la Vigilancia Epidemiológica (IMSS, ISSSTE, Hospital General, Institu-to Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán e Ins-tituto Nacional de Enfermedades Respiratorias).

La identificación de un nuevo vi-rus causante del brote de neumonía en Wuhan, Hubei, China (reporta-do el 9 de enero, 202013) detonó en el InDRE la aplicación de su expe-riencia en el uso de los métodos clásicos de virología y biología mo-lecular para tener a disposición de la población mexicana la detección de la infección por el nuevo beta-coronavirus, de acuerdo con las re-comendaciones de la Organización Mundial de la Salud. A la fecha, se ha capacitado a los Laboratorios Es-tatales de Salud Pública y otros de Centroamérica. La preparación de reactivos biológicos para la prueba molecular (PCR en tiempo real) que ha iniciado el InDRE ha permitido, en corto tiempo, transferir esta me-todología a los Laboratorios Estata-les, favoreciendo la oportunidad de los resultados en el país.

lA PercePción de riesgo e iMPActo econóMico

Además de los importantes recur-sos con los que cuenta México en caso de un brote epidémico, existe otra variable importante a conside-rar: La percepción de riesgo y de impacto dimensional del Covid-19. La percepción es el resultado de una constante y dinámica interac-ción entre el cerebro y el medio am-biente, cultura o ecología. Es parte de un complejo proceso neurocog-nitivo individual y subjetivo que permite apreciar y evaluar informa-

ción específica, generando emocio-nes, conductas y toma de decisio-nes –incluso morales. Por ejemplo, en el caso de un problema de salud pública, la percepción de riesgo e impacto puede estar “culturalmen-te moldeada”, influyendo así en la jerarquización de conceptos como “necesidad, urgencia y prioridad” y, por consiguiente, afectando –de manera positiva o negativa– la re-ceptividad y demanda de atención médica; puede llevar a estigmatizar y discriminar, afectando la distri-bución de recursos o la voluntad y respuesta política para seguir indi-caciones de la autoridad para evitar contagios, entre otros. Por lo tanto, la interacción ambiente-cerebro puede explicar, en parte, los patro-nes conductuales o de reacción de la sociedad y de las autoridades competentes durante eventos ex-traordinarios como la presencia de pandemias.

En el caso actual de la presencia del Covid-19 en México, recomen-damos un abordaje interdisciplina-rio para detectar y considerar varia-bles que influyen en la percepción y jerarquización de necesidad, ur-gencia y prioridad en la población, su imaginario y simbolización. La vigilancia epidemiológica debería analizar la percepción del riesgo con base en las metáforas con que se representa el virus, la epidemia, la enfermedad en la denominada lingüística cognitiva.

Otorgar información veraz, real, pertinente y clara sobre el es-tatus global y nacional actual del Covid-19 es necesario, pero no sufi-ciente. Se debería efectuar monito-reo de redes sociales para conocer la forma exacta de presentación de los mensajes, no sólo darles con-tenido técnico, sino simbólico. De

9 Secretaría de Salud. 2012. Manual de Procedimientos del Comité Nacional Para la Vigilancia Epidemiológica (CoNaVE). http://187.191.75.115/gobmx/salud/documentos/manuales/07_Manual_CONA-VE.pdf. Acceso 05/02/2019.10 Diario Oficial de la Federación. 2013. NORMA Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica. 19 de febrero de 2013. Págs 11-34.11 Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Dirección General de Epidemiología. Unidad de Inteligencia Epidemiológica y Sanitaria. Aviso preventivo de viaje a China por neumonía de etiología desconocida. 9 de enero de 2020. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/523554/APV-China-Neumonia_de_etiologia_desconocida.pdf 12 Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Dirección General de Epidemiología. Unidad de Inteligencia Epidemiológica y Sanitaria. Comunicado Técnico Diario Nuevo Coronavirus en el Mundo (COVID-19). https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/536915/Comunicado_Tecnico_Diario_COVID-19_2020.02.25.pdf13 Los expertos afirman que el nuevo coronavirus es de origen desconocido en Wuhan. 9 de enero de 2020. http://www.xinhuanet.com/2020-01/09/c_1125438971.htm.

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Mayo 2020este modo, se podría mejorar la comunicación masiva. Por ejem-plo, se ha citado en una conferencia oficial que “la letalidad es de 11 por ciento”. ¿Conoce la población qué es la letalidad?, ¿puede interpretar si es alta o baja?, o qué me dice a mí, habitante de una colonia popu-lar o rural, ese dato? ¿A quién nos estamos dirigiendo?

el iMPActo econóMico

La percepción del riesgo adopta una forma específica cuando asu-me la perspectiva de la economía y las finanzas. Normalmente, la dificultad de ver hacia el futuro los beneficios esperados de la activi-dad económica genera incertidum-bre y especulación que termina por alterar la confianza general de los mercados. En el caso de un evento epidemiológico caracterizado por la interdependencia económica de un país líder como China para con el resto del mundo, la desconfianza del mercado puede alimentarse por dos vías: 1) La posible reducción en la oferta de bienes y servicios del gigante asiático afectando la pro-ducción de terceros países a través de una disminución en el comercio internacional. 2) La reducción dual de la oferta y de la demanda de bie-nes y servicios por cercos sanitarios puestos por terceros países para mitigar nuevos brotes.

Para el caso del coronavirus exis-te un parteaguas en la percepción del riesgo, con un antes y un des-pués a partir de la declaración de pandemia por parte de la Organi-zación Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo del 2020. Previo a esa fecha, los estimados de la economía se centraron en el impacto que pro-vocaría el freno al crecimiento de China y sus implicaciones al resto del mundo. Algunos estudios sobre la epidemia del SARS en 2003, su-gerían una reducción del 1.1% del PIB anual de China y para terceros países una disminución promedio del 1%. En aquella ocasión la crisis

sanitaria fue cercana al mes de du-ración y sentó precedentes negati-vos en el primer trimestre del año afectando finalmente el pronóstico anual de crecimiento.

La declaración de la OMS in-trodujo nuevos elementos que au-mentaron la percepción del riesgo económico. El comunicado ocurrió en respuesta a nuevos brotes en Europa y América (principalmente EU), con lo cual el posible impacto no se mantuvo dentro de las fronte-ras de China sino se multiplicaron los epicentros de contagio y con ello también aumentaron los cercos sanitarios que frenan las activida-des productivas. Las bolsas de va-lores reaccionaron a la noticia y se produjo una caída generalizada en las principales bolsas internacio-nales con cifras que superaron en algunos casos el 9%, como en Wall Street. La aceleración de la caída ha sido calificada como similar al his-tórico “lunes negro” de 1987, con la diferencia que en la actualidad las medidas de seguridad o de “paro” cierran las bolsas al momento de pasar niveles mínimos para reducir los efectos adversos. En México el desplome cerró en una reducción del 7%. Al momento, los pronósti-cos para la economía mundial son negativos, los primeros estimados del mes de abril muestran descon-fianza; igual para el caso de Mé-xico, donde los escenarios prevén una reducción en el rango del 2% y el 4.5% del PIB. Los escenarios futuros continúan siendo incier-tos, pues cualquier recuperación económica depende del tiempo que se mantenga el cerco sanitario. Dentro de la percepción del riesgo podemos señalar que el compor-tamiento de los mercados resulta sensible a dos variables que pue-den ayudar a describir su compor-tamiento: la aparición de nuevos contagios, y la tasa de mortalidad que de manera indirecta muestra la efectividad de las medidas de mitigación implementadas por las autoridades sanitarias.

Epidemias como el SARS y el MERS han mostrado que los episo-dios de impacto económico pueden extenderse entre 8 y 12 meses para entonces tener el panorama de sus efectos totales. Desde luego esto depende del tiempo en que se man-tenga el cerco sanitario. Podemos decir que el comportamiento de los mercados es sensible a dos varia-bles de la epidemia: la aparición de nuevos casos de contagio y la tasa de mortalidad que puede ser un in-dicador indirecto de la efectividad de las medidas de seguridad imple-mentadas. Los efectos económicos por pandemias han enseñado que la recuperación puede ser rápida, dado que los recursos humanos y los medios de producción no resul-tan afectados como en otros desas-tres, sobre todo de origen climático donde la devastación es mayor y la crisis puede tardar varios años.

PodríAMos concluir:

Existe un sistema de vigilancia epi-demiológico en México que será, una vez más, puesto a prueba.

El Sistema Nacional de Vigilan-cia Epidemiológica debería incluir la percepción de riesgo de diferen-tes sectores sociales representativos de toda la población, así como los impactos económicos y financieros de una crisis epidémica global.

Finalmente, hay una lección no solo epidemiológica sino epistemo-lógica. En 1967, el Cirujano Gene-ral de Estados Unidos, William H. Stewart, nos recordó Laurie Garre-tt, en The coming plague, afirmaría en una reunión en la Casa Blanca que era el momento de cerrar el li-bro de las enfermedades infecciosas y dirigir toda la atención nacional y dólares, a las “nuevas dimensio-nes” de la salud: las enfermedades crónicas.

Para la ciencia normal, en térmi-nos de Kuhn, la persistencia de las enfermedades infecciosas, a escala pandémica en el siglo XXI, es una inquietante anomalía.

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Mayo 2020

UNA MIRADA DESDE LA BIOLOGÍA MOLECULAR

Pese al basto conocimiento sobre este tipo de coronavirus, hasta ahora sólo la prevención puede mitigar el contagio del Covid-19 y su propagación:

higiene personal, lavarse las manos, desinfectar cuartos y superficies.

JOSÉ ALFONSO RIVERA PÉREZ

QFB egresado de la Facultad de Química de la UNAM,

además posee una maestría en Biotecnología por el Cinvestav

Irapuato. Actualmente, se encuentra realizando una estancia de investigación en el Inmegen, donde realiza la sobreexpresión

y purificación de proteínas recombinantes, en particular el de

la neuraminidasa del virus de la influenza A(H1N1).

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Mayo 2020En diciembre de 2019 surgió un brote de un nuevo coro-navirus en Wuhan, la capi-

tal de la provincia de Hubei, ubica-da en la región de China Central, al que originalmente se le conoció como 2019-nCoV y que más tarde la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS) denominó como Covid-19, el séptimo miembro de la familia de coronavirus que infecta a humanos. Aunque las autoridades sanitarias han realizado las acciones pertinentes para contener la enfermedad, su arribo a México fue

inevitable, pero ¿qué es el Covid-19? ¿cuáles son las características prin-cipales de este nuevo virus? ¿Existe cura para esta enfermedad? Para tra-tar de contestar a estas interrogantes, es importante conocer un poco de la biología del virus, sus orígenes y su relación con otros miembros de la fa-milia como el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV), o Síndro-me Respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) que en el pasado causa-ron importantes problemas de salud en el ser humano.

Los coronavirus se contagian por las vías respitatorias, con gotitas que tose un enfermo.

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Mayo 2020 ¿qué son los coronAvirus?

Los Coronavirus (CoV) son un grupo de virus comunes pertenecientes al género Coronavirus que se encuentran amplia-mente distribuidos en los mamíferos y aves. Son capaces de provocar enfer-medades respiratorias, neurológicas o entéricas como: neumonía, enteritis, poliserositis, sialodacrioadenitis, ence-falomielitis, nefritis y hepatitis, entre otras. Se transmite principalmente por vía respiratoria a través de pequeñas gotitas cuando alguien con el virus tose o estornuda y, posteriormente, se respi-ran al estar en contacto con una persona enferma o al tocar un objeto o superficie con el virus para luego tocarse la boca, nariz o los ojos, si no se han lavado o desinfectado las manos y, aunque me-nos frecuente, por vía oral-fecal.

Hasta hace unos meses, seis distin-tas cepas de CoV habían causado pro-blemas al ser humano, pero a finales de 2019 un nuevo virus conocido ahora como SARS-CoV-2 causante de la enfer-medad conocida como Covid-19 (CO-ronaVIrusDisease-19), que es miembro de esta familia, se extendió de manera rápida a diversas regiones de China y múltiples países con una velocidad de contagio mayor al mostrado por el SARS-CoV y el MERS-CoV, aunque con una tasa de mortalidad menor que se estima es alrededor del 2.6% (aun-que esta cifra depende de varios facto-res y varía de país en país). Puede cau-sar síntomas leves como rinorrea, dolor de garganta, tos y fiebre, y los síntomas aparecen de dos a 14 días después de tener contacto con el virus. Los adultos mayores (personas de más de 60 años), personas con problemas de comorbili-dad (como cáncer, diabetes o cardiopa-tías) o que presentan un sistema inmu-ne comprometido, presentan un mayor riesgo de enfermar de manera grave por Covid-19 llegando a ser mortal en varios de estos casos.

biologíA y forMA de rePlicArse

Los coronavirus pertenecen a la familia Coronaviridae. Existen cuatro géneros: alfacoronavirus, betacoronavirus, ga-

Figura 1.

a) Componentes estructurales de una partícula viral de coronavirus: S, glicoproteína con espigas grandes en forma de pétalos; HE, Hemaglutinina-Esterasa; N, proteína de la nucleocápside; M, proteína integral de membrana; E, proteína de membrana pequeña. b) Vista de una partícula viral de coronavirus al microscopio electrónico. Imágenes tomadas y editadas de: a) King, A.M., Adams, M.J., Carstens, E.B., Lefkowitz, E.J. (Eds.), Virus Taxonomy: Ninth Report of the International Committee on Taxonomy of Viruses, p. 785, 2012 y b) Laboratorio NIAID.

macoronavirus y deltacoronavirus. Los dos primeros infectan principalmente a mamíferos incluyendo el ser humano, mientras que los gama y deltacorona-virus hacen lo propio con las aves. El nombre de “coronavirus” se deriva de la apariencia a la corona solar que pre-sentan las partículas virales en tomas de micrografías electrónicas teñidas ne-gativamente (Figura 1). El nuevo virus objeto de estudio en esta revisión, per-tenece al grupo de los betacoronavirus.

A

120 nm

B

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Mayo 2020Desde el punto de vista morfológi-co, los CoV son partículas envueltas pleomórficas tendiendo a estructuras esféricas de aproximadamente 60–200 nm de diámetro con un borde carac-terístico en la superficie en forma de “espiga” de 17 a 20 nm de longitud. En algunos coronavirus se puede apreciar un segundo grupo de proteínas de su-perficie más cortas con tamaños de 5 a 10 nm de longitud que forman una cu-bierta espesa debajo de las “espigas”. La nucleocápside tiende hacia una for-ma helicoidal que se extiende al inte-rior de la partícula viral. Son sensibles al calor, detergentes no iónicos, formal-dehído, agentes oxidantes, así como a solventes orgánicos. La infectividad del virus es estable entre pH de 2.5 y 9.7 pero se inactivan rápidamente por calor, solventes, radiación y cambios drásticos en el pH.

Poseen un genoma no segmentado de RNA (ácido ribonucleico), de ca-dena sencilla y de sentido positivo en dirección 5’–3’, con un tamaño aproxi-mado de 30 mil nucleótidos. Este RNA funciona como un RNA mensajero (mRNA) para obtener el complejo de polimerasa encargada de la replicación del virus, por lo que es una molécu-la infectiva. Casi dos terceras partes del genoma está conformado por este gen. La región 5’ se encuentra cubier-ta, mientras que al final de la región 3’ se encuentra una cola de poli adenina (poli A). Contiene de siete a 10 genes funcionales, de los cuales cuatro a cinco codifican para proteínas estructurales: una glicoproteína con espigas grandes en forma de pétalos (S), una proteína de membrana pequeña (E), una proteí-na de membrana (M), una proteína de nucleocápside (N) y, en algunos casos, una proteína hemaglutinina-esterasa (HE), además de algunas otras proteí-nas no estructurales (generalmente 16), las cuales participan en la replicación del virus, pero no se incorporan en la partícula viral conocida también como virión (Figura 1).

Existen tres proteínas principales conformando la envoltura del virus, la más importante es la glicoproteína S. Es una proteína transmembranal que

en su forma monomérica tiene un peso molecular de 128–160 KDa y que incre-menta hasta 150–200 KDa una vez que se ha glicosilado (un tipo de modifica-ción postraduccional que sufren algu-nas proteínas). Se ensambla en forma de trímeros para formar las “espigas” a lo largo de la superficie del virus. El ec-todominio, que se forma a partir de la ruptura del péptido señal una vez que es sintetizada e insertada en el retícu-lo endoplásmico (RE) tiene de 19 a 39 secuencias potenciales de glicosilación. Mediante un análisis por espectrome-tría de masas, se ha demostrado que el SARS-CoV es glicosilada en al menos 12 de los 23 sitios candidatos de la pro-teína. El dominio S1 es la región más divergente de la molécula, entre los distintos tipos de CoV y constituye la porción globular (Figura 2). Por el con-trario, la región más conservada es la porción del ectodominio denominado S2, donde se encuentra el tallo formado por una asociación de regiones hepta-repetidas similar a la encontrada en el virus de la influenza.

La glicoproteína M es el componen-te más abundante de los coronavirus y es la encargada de darle forma a la partícula viral. El peso molecular del polipéptido preglicosilado oscila de 25 a 30 KDa. Es una proteína de mem-brana con un dominio amino-terminal pequeño localizado en el exterior del virión, o intracelularmente en el lumen del RE. El ectodominio es seguido por tres segmentos transmembranales y finalmente un segmento carboxilo-ter-minal que comprende la mayor parte de la molécula. El ectodominio, el cual es el menos conservado de la proteína, es glicosilado y se considera que puede influir en la capacidad de inducir el in-terferón alfa in vitro.

La proteína E es un polipéptido pe-queño con un peso molecular de 8.4 a 12 KDa que constituye el componen-te menor en los viriones. Es extrema-damente divergente entre los cuatro géneros de coronavirus y en muchos casos, entre miembros del mismo gé-nero. Aun así, es posible apreciar una arquitectura similar: una región corta amino-terminal hidrofílica, seguido

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Mayo 2020 por una importante región hidrofóbica que contiene de dos a cuatro cisteínas y finalmente una región carboxilo-termi-nal hidrofílica.

El cuarto componente de la mem-brana, principalmente de los betacoro-navirus, es la proteína HE. Es una mo-lécula que forma un segundo grupo de espigas de menor tamaño (5 a 10 nm) alrededor de la envoltura nuclear. El monómero de HE tiene un peso mole-cular de 48 KDa que incrementa hasta 56 KDa una vez que ha sido glicosila-da. La proteína madura es un homodí-mero que es estabilizada por puentes disulfuro intra e intercadena. La pro-teína presenta actividad acetil-esterasa.

Figura 2.

Modelo esquemático de las principales proteínas de superficie de la mayoría de los coronavirus. Para el trímero de la proteína S, la región S1 presenta la mayor variación en comparación a la región S2 que se encuentra conservada. Las proteínas M y E corresponden a componentes más y menos abundantes de la envoltura viral. La HE está presente principalmente en los betacoronavirus. Imagen tomada y modificada de Masters Paul S. The molecular biology of coronaviruses. Adv Virus Res, 2006.

La fosfoproteína de la nucleocáp-side N que oscila entre 43 y 50 KDa, es el componente proteico de la nu-cleocápside helicoidal. En un estudio donde se compararon las secuencias de varios CoV, se pudieron identificar tres dominios: los dominios uno y dos que constituyen la mayor parte de la molécula, son ricas en argininas y li-sinas; mientras que el tercer dominio presenta una carga neta negativa de-bido a una mayor proporción de ami-noácidos ácidos. La principal función de la proteína N es el de la unión al RNA genómico y se ha propuesto que

participa en la transcripción viral mo-dulando el proceso, además de incre-mentar la eficiencia de la replicación. A diferencia de los virus de RNA de cadena sencilla y sentido negativo, el complejo de ribonucleoproteína de los coronavirus es bastante sensible a la acción de las ribonucleasas.

Las proteínas N y M inducen apop-tosis en las células hospederas y pue-den jugar un papel importante en la patogénesis.

El ciclo infectivo inicia con la unión de la partícula viral a los receptores ce-lulares y tras un proceso de internaliza-ción a través de endocitosis o de la fu-sión del virión con la membrana celular del huésped, culmina con la deposición de la nucleocápside en el citoplasma, donde el genoma viral sirve como un primer mRNA de infección. Utilizando la maquinaria del huésped, es traduci-do el primer marco de lectura abierto (ORF1) del RNA viral correspondiente al complejo de RNA polimerasa depen-diente de RNA (RdRP). El complejo re-cién sintetizado utiliza el genoma viral para generar una cadena de RNA de sentido negativo, que sirve como mol-de para dar lugar a los mRNA que co-difican a los componentes estructurales como no estructurales de las nuevas partículas virales. Una vez traducidas, estas proteínas son embebidas en el re-tículo endoplásmico donde además su-fren modificaciones postraduccionales, que, junto con el complejo de nucleo-proteína recién formado son llevadas al aparato de Golgi, donde se ensamblan las nuevas partículas virales y son libe-radas mediante un proceso de exocito-sis (Figura 3).

En la unión que llevan el receptor de las células blanco con el virión, la glicoproteína S es la principal partici-pante y esta interacción es altamente específica. Aunque para algunos beta-coronavirus, la HE puede servir como cofactor, asistiendo a la adhesión del virus a las células huésped y prevenir la agregación de los viriones recién formados. Los receptores de los alfa-coronavirus HCoV-229E y HCoV-NL63 son la aminopeptidasa N (APN) y la Enzima Convertidora de Angiotensina

S1

S2HR1

HR2E M

HE

Una transmisión eficiente entre humanos es indispensable para una pandemia.

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Mayo 2020

Figura 3.

Representación esquemática del ciclo replicativo del coronavirus. La partícula viral reconoce mediante la glicoproteína S a su receptor. Una vez dentro, libera su RNA viral y traduce el complejo de RNA polimerasa dependiente de RNA (RdRP), sintetiza la cadena de RNA de sentido negativo que sirve de molde para generar los mRNA de las proteínas estructurales y no estructurales, las cuales son traducidas. Las proteínas que forman parte de la envoltura viral son insertadas en el retículo endoplásmico (RE) donde son glicosiladas y oligomerizadas. Por otro lado, la proteína N y el RNA (+) recién sintetizado forman el complejo de nucleoproteína que es atrapado por las proteínas contenidas en el RE y transportado al aparato de Golgi. Finalmente, los viriones maduros son liberados mediante exocitosis en forma de pequeñas vesículas. Imagen modificada de Boncristiani HF, et. al. Respiratory Viruses, Encyclopedia of Microbiology, pág. 514, 2009.

2 (ACE2), respectivamente. En el caso de los betacoronavirus HCoV-OC43 y HK1, aún no han sido ca-racterizados; para el SARS-CoV el receptor celular es ACE2, y aunque con una menor eficiencia, es capaz de unirse a los receptores de célu-las dendríticas que expresan lec-tinas en su superficie DC-SIGN y L-SIGN. En el caso de MERS-CoV el receptor identificado es CD26 y, finalmente, para la reciente enfer-medad de coronavirus Covid-19, la unión a su célula blanco se lleva a través de la enzima ACE2 como se da en la cepa de SARS-CoV, aunque es importante mencionar que varios residuos responsables de la unión son diferentes a los que presenta SARS-CoV por lo que es necesario continuar con el estudio de este nuevo CoV.

Cuando se lleva a cabo la unión de la proteína S del virus con el re-ceptor ACE2, el complejo es procesa-do proteolíticamente por la proteasa transmembranal tipo 2 (TMPRSS2), generando por un lado la ruptura en el receptor ACE2 y por otro la acti-vación de la proteína S facilitando la entrada del virus a la célula.

ACE2 es una glicoproteína transmembranal tipo carboxipep-tidasa de unión a zinc que está involucrada en la regulación de la función cardiaca. Mutantes del si-tio activo de esta proteína no afec-tan la unión con SARS-CoV sugi-riendo que la actividad catalítica de ACE2 no es requerida para la función de receptor. Este receptor se encuentra entre otros sitios, en

el sistema respiratorio inferior y es importante en la transmisión entre especies y entre humano-humano.

La síntesis de RNA del corona-virus es mediada por el complejo de RNA polimerasa (RdRP) y con-tiene una exonucleasa 3’–5’ que lle-va a cabo una función de “lectura de prueba” durante la replicación, importante en el mantenimiento de integridad del largo genoma del virus evitando la acumulación de un número excesivo de mutaciones

asociadas a la baja fidelidad que posee esta RNA polimerasa. Como es típico en los virus de RNA, la tasa de error de la polimerasa en los coronavirus durante su replica-ción es en promedio de 10-4 sustitu-ciones de nucleótidos por sitio por año, con mutaciones que surgen en cada ciclo de replicación.

Este complejo RdRP es el en-cargado de generar la cadena de RNA de sentido negativo y utili-zarlo como molde para obtener

TABLA 1. RECEPTORES CELULARES DE DISTINTAS ESPECIES DE CORONAVIRUS

GÉNERO

ALFA

BETA

ESPECIE VIRUS RECEPTOR

HCoV-229EHCoV-NL63

HCoV-HKU1HCoV-OC43SARS-CoV

MERS-CoVSARS-CoV-2

Aminopeptidasa N (APN)Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE2)

DesconocidoDesconocidoEnzima Convertidora de Angiotensina (ACE2)

Dipeptidil-peptidasa (DPP4, CD26)Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE2)

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Mayo 2020 de nuevo el RNA de sentido positivo. El cambio de templado durante el pro-ceso de transcripción es el corazón de la recombinación de RNA que presen-tan este tipo de virus, siendo un “hall-mark” o característica distintiva de la replicación del coronavirus.

Además de la acumulación de muta-ciones puntuales como resultado de los errores (baja fidelidad) de la polimera-sa durante el proceso de transcripción, se lleva a cabo una alta tasa de recom-binación genética entre genomas de diferentes coronavirus durante estados de coinfección. Dicha recombinación parece ser un mecanismo importan-te para la generación de la diversidad genética en la naturaleza vista en este tipo de CoV, proporcionando nuevas cepas con propiedades fenotípicas dis-tintas y únicas como la que dio lugar a la enfermedad Covid-19.

Aunque la mayoría de los coronavi-rus que afectan al humano (HCoV) se identificaron recientemente, los análi-sis indican que algunos de estos virus divergieron de CoV estrechamente relacionados hace cientos de años. De acuerdo con lo anterior, la aparición de HCoV-NL63 y HCoV-229E se estima que ocurrió hace unos 500-800 y 200 años atrás respectivamente. En el caso de HCoV-OC43, se cree que existe des-de hace unos 120 años. El SARS-CoV y MERS-CoV, se estima que divergieron de los CoV de murciélago hace unos 30 años. Finalmente, HCoV-HKU1 se esti-ma que existe desde la década de los años 50.

Figura 4.

Línea del tiempo de la aparición de las distintas cepas de HCoV que han afectado al ser humano. En el caso de SARS-CoV-2, aún se desconoce el origen de esta cepa. Imagen tomada y modificada de Forni D. et. al. Molecular Evolution of Human Coronavirus Genomes, Trends in Microbiology, 25, 1, 2017.

Figura 5.

Análisis filogenético de la nueva cepa SARS-CoV-2 (2019-nCoV) y otros genomas de betacoronavirus. El virus causante de Covid-19 muestra una alta identidad con SARS-CoV, lo que ha sugerido proponer a ACE2 como el posible receptor celular de éste nuevo virus. Imagen modificada de Lu R et. al. Genomic characterization and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. The Lancet, 2020.

¿cóMo se originó y cóMo se detectó?

A finales de 2019 se presentaron los pri-meros casos de personas con neumonía severa de origen desconocido. De acuer-do con un estudio realizado por Lu R y cols., ocho de las nueve muestras de pacientes analizadas tenían anteceden-tes de exposición en un mercado de ma-riscos de Huanan, en la ciudad de Wu-han en China, sugiriendo que este pudo haber sido la fuente de la infección y la transmisión de animal a humano, poste-riormente, la transmisión de humano a humano fue confirmada.

Una transmisión eficiente de huma-no a humano es un requisito indispen-sable para la propagación a gran escala de este virus. Sin embargo, la severidad de la enfermedad es un factor indirec-to en la capacidad del virus para pro-pagarse, en donde las manifestaciones poco severas o asintomáticas de la en-fermedad en personas infectadas pue-de afectar la capacidad para contener al virus, como ha sucedido con este CoV.

HCoV-NL63

HCoV-229E

HCoV-OC43

SARS-CoV

SARS-CoV-2(2019-nCoV)

?

HCoV-HKU1 MERS-CoV

Modificado de Trends in Microbiology

1200 1700 1800 1900 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2019

La asintomatía puede afectar la capacidad contener cualquier tipo de virus.

71

Mayo 2020De acuerdo con los análisis filo-genéticos realizados por Lu y cols. en muestras obtenidas de pacientes infectados, el nuevo virus SARS-CoV-2 pertenece al linaje B de los betacoronavirus, mostrando una mayor identidad (más del 85%) de su genoma con el de la cepa bat-SL-CoVZC45 y bat-SL-CoVZXC21 que con el SARS-CoV que causó una pandemia en el mismo país en 2003. Aunque en un inicio se relacio-nó con este mamífero (murciélago) el origen de Covid-19, no hay evi-dencia científica contundente que permita establecer con seguridad cuál fue el organismo que provocó esta zoonosis, pues algunos reportes señalan que otro animal actuó como intermediario de la enfermedad, se-ñalando a los pangolines como el posible intermediario.

La detección del coronavirus se lle-va a cabo mediante una variante de la reacción en cadena de la polimera-sa, donde se utiliza a la transcriptasa reversa (RT-qPCR) para llevar a cabo la amplificación y cuantificación del RNA de muestras de pacientes con sospechas de Covid-19. Se utilizan “primers” o cebadores que flanquean regiones relativamente conservadas del genoma del virus siendo algunas de estas regiones la de RdRP, E y N las más utilizadas, y es el ensayo de elec-ción para el diagnóstico de la infec-ción. Además, varios de los actuales estudios en pacientes infectados con el virus se han utilizado la secuencia-ción masiva de siguiente generación para el diagnóstico.

La secuenciación masiva es una herramienta poderosa para el descu-brimiento de patógenos, que, en con-junto con métodos bioinformáticos, están cambiando la forma en que po-demos responder a nuevos brotes de enfermedades infecciosas, mejorando nuestro entendimiento de la enferme-dad, su transmisión y acelerando la identificación de blancos moleculares para el tratamiento de estas nuevas enfermedades.

trAtAMiento de lA enferMedAd

Al igual que para otros coronavirus como el SARS-CoV y MERS-CoV, no existe un fármaco antiviral para el trata-miento de la infección por Covid-19 que sea altamente efectivo. Para mejorar los métodos de tratamiento, es importante primero conocer la secuencia genómica del virus y, posteriormente, con ayuda de métodos computacionales como el modelado molecular y pruebas clínicas, obtener una serie de posibles moléculas capaces de interaccionar e inhibir algu-na de las proteínas del virus.

Hay una cantidad importante de tra-bajos evaluando distintas moléculas para el tratamiento de la enfermedad, desde moléculas nuevas e innovadoras cuyo camino todavía es largo para llegar al mercado, hasta fármacos utilizados ori-ginalmente para el tratamiento de otras enfermedades, pero que se han propues-to como una alternativa para el Covid-19.

Mediante este acercamiento se en-contró que la combinación de lopinavir y ritonavir (fármacos utilizados para el tratamiento del VIH), administrados en pacientes que previamente presenta-ron SARS-CoV, mostraron una mejora sustancial con pocos efectos adversos. Dado que SARS-CoV-2 es muy pare-cido al SARS-CoV, se están llevando a cabo pruebas con la combinación de lopinavir y ritonavir en pacientes hos-pitalizados que presentan la infección por Covid-19.

En un estudio realizado por Ri-chardson P. y cols., mostraron que el baricitinib es capaz de inhibir a la pro-teína AAK1 (cinasa 1 asociada a AP2) y unirse a GAK (cinasa asociada a la ciclina G), proteínas reguladoras del proceso de endocitosis, mecanismo de entrada de varios CoV. Esto permi-tiría interrumpir el paso del virus ha-cia el interior de la célula (Figura 6). Este fármaco originalmente utilizado para el tratamiento de la artritis reu-matoide, podría ser otra opción para el tratamiento del Covid-19; sin em-bargo, es necesario realizar estudios clínicos con pacientes.

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Mayo 2020

Figura 6.

Posibles fármacos para el tratamiento de Covid-19 y posible mecanismo de acción. Imagen tomada y modificada de Richarson P, et. al., Baricitinib as a potential treatment for 2019-nCoV acute respiratory disease, The Lancet, 6736, 20, 2020.

Por otro lado, estudios preclínicos con remdesivir mostró una potente eficacia para el tratamiento de infecciones por SARS-CoV y MERS-CoV. Fue reciente-mente evaluado en ensayos in vitro contra Covid-19, junto con otros fármacos como ribavirin, penciclovir, nitaxozanida, nafa-mostat, cloroquina y favipiravir; en donde se encontró que el remdesivir, un análogo de adenosina que se incorpora en la ca-dena naciente de RNA provocando una terminación prematura, y la cloroquina, un fármaco capaz de incrementar el pH endosomal impidiendo la fusión del virus con la célula huésped además de interfe-rir con la glicosilación de los receptores de SARS-CoV, son altamente efectivos para el control de la infección por SARS-CoV-2, sugiriendo su uso para la realización de estudios clínicos en pacientes que presen-ten la enfermedad, los cuales se están co-rriendo en estos momentos.

Además, se encuentran en fase explo-ratoria algunos otros fármacos como los utilizados para el tratamiento del virus de la influenza como favipiravir, baloxa-vir, y fármacos como el tocilizumab y sarilumab utilizados para el tratamiento de artritis reumatoide, el imatinib fár-maco utilizado para el tratamiento de algunos tipos de cáncer, y el darunavir fármaco de segunda generación para el tratamiento de pacientes con VIH.

Si bien es cierto que es importante contar con un método de tratamiento, la obtención de una vacuna es la mejor opción para prevenir la enfermedad. De acuerdo a la OMS, existen al menos unas 20 vacunas en proceso de desarrollo y de momento algunas de ellas se encuentran en las primeras fases de prueba.

Por ello la caracterización de los de-terminantes moleculares y el entendi-miento de la forma en que evoluciona este nuevo virus es de suma importan-cia. Lo que conocemos en general es que los anticuerpos neutralizantes ori-ginados durante las infecciones virales naturales se dirigen a las glicoproteínas de superficie, la mayoría sobre epíto-pos conformacionales localizados en la región N-terminal de la proteína S. Las respuestas inmunes celulares se dirigen principalmente hacia las proteínas S y N. Con esta información, y conociendo cómo se encuentra conformado y cómo se comporta el virus, ha sido posible di-señar anticuerpos capaces de reconocer algún epítopo y contener o, en el mejor de los casos, permitirá prevenir la en-fermedad. Aunque, hay que recordar que las variaciones genéticas pueden modificar el panorama de inmunoge-nicidad del virus, e impactar la eficacia de estas vacunas (como sucede actual-mente con el virus de la influenza).

2019-nCoV(Covid-19)

Se une Inflamación

Señalización de citocinas

MediaMedia

Inhibe Inhibe InhibeInhibe Inhibe

BaricitinibErlotinibSunitinibFedratinib

Se une

Promueve

Expresado en ACE2

Implicado en

Implicado en Entradavirus Endocitosis

AAK1 GAK JAK1/2

Implicado en

AT2células pulmón

No hay que olvidar factores de riesgo como la obesidad o el sobrepeso.

73

Mayo 2020conclusiones

Aunque el Covid-19 se ha converti-do en una amenaza de salud mayor dada su expansión en prácticamen-te todo el planeta, provocando la actual pandemia que nos aqueja, todavía queda mucho por apren-der sobre el virus. Por ello es nece-sario seguir su estudio de manera profunda y sistemática para poder hacerle frente de mejor manera en un futuro, pues no hay que olvidar que el virus tiene la capacidad de mutar, con lo que abre la posibili-dad de la aparición de nuevas ce-pas y con ello nuevos brotes, como sucede actualmente con el virus de la influenza. De momento, lo que es importante es determinar el alcance de la transmisión interhumana.

Dado su potencial pandémico, es necesario contar con esquemas de vigilancia adecuados para mo-nitorear la adaptación del hués-ped, su evolución, patogenicidad

y transmisibilidad. Por ello, co-nocer los detalles moleculares de esta nueva cepa permitirá diseñar mejores pruebas de diagnóstico que sean rápidas y confiables, cru-cial para que los médicos puedan intervenir de manera oportuna en casos de pacientes sospechosos; así como diseñar nuevas y mejores al-ternativas de tratamiento con ayu-da de metodologías como el dise-ño asistido por computadora y la obtención de una vacuna que pue-dan hacer frente a la enfermedad.

Por ahora, las mejores medidas son el control y contención de la infección como lo han hecho otros países, el diagnóstico temprano y preciso a través de RT-PCR en tiem-po real o secuenciación masiva, el aislamiento o cuarentena de los en-fermos, los tratamientos de apoyo como interferón beta, y contar con información completa, oportuna y veraz para evitar el pánico innece-sario en la población. La prevención

es también importante para mitigar que la enfermedad se siga propa-gando como hasta ahora, como lo es tener una buena higiene personal, lavarse las manos frecuentemente y utilizar gel antibacterial, utilizar cubre bocas en caso de presentar al-guna enfermedad respiratoria como gripe o resfriado, desinfectar cuartos y superficies, ventilar y evitar los lu-gares concurridos.

Hay que recordar que existen factores de riesgo como la obesidad, el sobrepeso y el tabaquismo que hacen más propensas a ciertas per-sonas de presentar la enfermedad, así como aquellas que sufren de en-fermedades crónico-degenerativas como el cáncer, enfermedades del corazón o hipertensión, y personas que tienen un sistema inmune com-prometido. Otro factor es la edad, donde los niños menores de 5 años y personas mayores a 60 años, así como mujeres embarazadas presen-tan mayor riesgo al Covid-19.

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BIBLIOGRAFÍA

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Mayo 2020

EPIDEMIAS: MIEDO, FICCIÓN Y REALIDAD

BENJAMÍN HERREROS

RUÍZ VALDEPEÑAS

Doctor en Medicina en el programa de Historia de la

Ciencia de la de la Universidad Complutense de Madrid y

médico especialista en Medicina Interna. Máster en Bioética,

UCM e Internacional en Derecho Sanitario, UE. Instituto de

Ética Clínica Francisco Vallés, Universidad Europea.

Antes de dejar que el miedo se apodere de nosotros, hay que saber a qué tememos: si a un virus o a los fantasmas del pasado. El miedo tiene que estar sustentado en algo real. En una verdadera amenaza. ¿El Covid-19 lo es?

75

Mayo 2020Desde una perspectiva his-tórica, actualmente muere mucha menos gente a causa

de las infecciones, y vivimos el periodo de la historia más prolongado sin una gran pandemia letal. A diferencia de lo que ha sucedido históricamente, las principales causas de mortalidad hoy día son las enfermedades cardiovascu-lares y el cáncer. Pero los humanos tene-mos memoria histórica. Una memoria que nos hace temer que aparezca una gran epidemia que nos lleve a la tum-ba antes de tiempo. El cine, reflejo de la sociedad, no ha dejado pasar de largo la oportunidad de retratar en cantidad de películas este temor. Pero ni la histo-ria ni el miedo deben cegarnos. Antes de que el miedo se apodere de nosotros hay que saber a qué tememos, si a un virus o a los fantasmas del pasado.

el origen del Miedo

Desde la Edad Media hasta mediados el siglo XX, la población mundial se ha ido regulando a través de las gue-rras y de las epidemias, sin olvidar que las condiciones socio-sanitarias hasta la mitad del siglo XX distaban mucho de las actuales. Esto se refleja en la es-peranza de vida media al nacer a nivel mundial, que en el siglo XIX era de 30-40 años, y actualmente está por encima de los 80 años en los países miembros de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE).

El cambio en la esperanza de vida y la consecuente superpoblación mun-dial se deben, por tanto, a la ausencia de grandes guerras desde 1945, a la mejora de los sistemas sanitarios y a que no hay una pandemia devastadora desde hace un siglo. No olvidemos que, aunque ahora estamos muy preocupa-dos por las enfermedades cardiovascu-lares, hasta hace unas décadas la princi-pal causa de mortalidad mundial eran las infecciones, muchas causadas por grandes “plagas” (epidemias), como la peste o la gripe. Por suerte, desde hace un siglo, desde la “Gripe Española”, también conocida como “Dama Espa-ñola” o “Gripe de 1918”, no padecemos una pandemia devastadora.

La Gripe Española segó la vida de cerca de 40 millones de personas, el 5% de la población mundial, falleciendo muchas más personas que en la Pri-mera Guerra Mundial. Se le bautizó como “Gripe Española” porque, al no participar en la Gran Guerra, España aportó muchos datos y, sobre todo, sin censura. Tuvo lugar entre la primavera de 1918 y el primer trimestre de 1919 y fue causada por el virus influenza tipo A-H1N1. Se originó en una cepa aviar transmitida a los humanos, detectán-dose el “Caso 0” en un campamento del ejército estadounidense, en Funston (Georgia), el 4 de marzo de 1918. Esta-dos Unidos se estaba preparando para enviar a un gran número de soldados a la Gran Guerra, por lo que inicialmente no se le prestó mucha atención. Cuan-do el continuo y rápido movimiento de tropas la extendió, ya era tarde.

Desde 1919 y a pesar de la vacuna-ción, la gripe continúa truncando la vida de miles de personas por todo el mundo. Pero por suerte no ha vuelto a haber una pandemia tan letal como la “Dama Española”. Algunos quisieron ver en el VIH esa temida pandemia. Desde su aparición en 1981 han muerto más de 35 millones de personas por su causa y todavía hay millones de infec-tados, sobre todo en África. Sin embar-go, en la actualidad no es una infección mortal. Con las terapias existentes se ha conseguido cronificarlo y los problemas que plantea para infectólogos son otros.

Podríamos continuar describien-do cómo se ha mejorado el control de otras enfermedades infecciosas, an-tiguamente responsables de millares de muertes, al menos en occidente: la viruela está erradicada, es difícil que alguien muera de tuberculosis si reci-be la terapia, la malaria cuenta con una profilaxis eficaz y cada vez hay menos epidemias de cólera.

En el siglo XXI ha habido varias amenazas y todas han quedado res-tringidas a un área o se han controla-do. Los brotes de ébola, virus poten-cialmente letal y con una elevada tasa de contagiosidad, se han conseguido circunscribir. Respecto a las epidemias víricas, habitualmente de gripe, se han

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Mayo 2020 controlado en poco tiempo. La “gri-pe aviar” (H5N1) afectó seriamente a aves y en menor proporción a los hu-manos. El primer brote se produjo en Hong Kong en 1997, ocasionando seis muertes humanas y el sacrificio de mi-llares de aves. El segundo fue en 2003, en el sudeste asiático, extendiéndose por las aves a más de cincuenta países de Asia, Europa y África. Este brote ocasionó millones de casos en aves de corral y varios cientos en humanos. La gripe A (H1N1) apareció en Norteamé-rica en 2009 y fue en México donde se comunicó el primer caso mortal. Ini-cialmente se le denominó “gripe porci-na”, por tratarse de una cepa habitual en los cerdos. Llegaron a comunicarse casos en 120 países, principalmente en América y Europa.

En resumen: si tenemos una pers-pectiva histórica, actualmente muere mucha menos gente a causa de las in-fecciones y vivimos el periodo de la his-toria más prolongado sin una gran pan-demia letal (y sin una gran guerra). Por si fuera poco, el descubrimiento en el último tercio del siglo XIX de los agen-tes causales de las infecciones, de sus reservorios, fuentes de infección, me-canismos de transmisión y factores de susceptibilidad, ha llevado a establecer medidas preventivas y terapéuticas que, conjuntamente con el desarrollo socioeconómico, han disminuido signi-ficativamente la incidencia y la morta-lidad de las enfermedades infecciosas, sobre todo en los países desarrollados.

A diferencia de lo que ha sucedido históricamente, las principales causas de mortalidad hoy día son las enfer-medades cardiovasculares y el cáncer. El optimismo biomédico llevó a que hace unas décadas algunos expertos en Salud Pública pronosticaran que, con la aparición de los antibióticos y de las vacunas, las enfermedades infecciosas desaparecerían o al menos dejarían de ser un problema importante de salud.

del Miedo A lA ficción

A pesar de las mejoras experimenta-das en el abordaje de las enfermeda-des infecciosas, los humanos tenemos

memoria histórica. Una memoria que nos hace temer una vuelta al pasado. Que el terror se apodere nuevamente de nuestras vidas en forma de virus. El miedo a la pandemia, a contagiarnos y morir antes de tiempo, está en todos nosotros. Como suele repetirse, “el miedo es libre” y el cine, reflejo de la sociedad, no ha dejado pasar de largo la oportunidad de retratar en cantidad de películas el temor a que aparezca una nueva epidemia letal. Y es que las epidemias reúnen una cantidad de elementos que pueden despertar el in-terés del cine. En primer lugar, por el nombrado miedo al riesgo vital para la población; en segundo lugar, por la rapidez de su evolución y la conse-cuente necesidad de poner un remedio con urgencia y, por último, y posible-mente lo más interesante para el cine, por la investigación que se emprende para averiguar la causa que originó la epidemia. Sean inventadas (muchas) o reales (también un número significati-vo), las películas de epidemias suelen centrar la trama inicialmente en la bús-queda de su origen y, tras descubrirlo, en su posible solución.

En Epidemia (1995), una de las cintas de más éxito sobre el tema, un extraño virus mortal que se transmite por el aire, afecta a una región del Zaire. Los militares bombardean la zona, aunque esto no evita que unas décadas des-pués el virus aparezca en Estados Uni-dos. Antes de que intervenga el ejérci-to de nuevo, un brillante microbiólogo (Dustin Hoffman), deberá encontrar un tratamiento.

En El retorno de la peste (2002), la alarma se produce en Europa, en la ciudad alemana de Colonia. La muerte de un indigente pone en alarma a un médico (Tim Bergmann) sobre un bro-te de peste. Los brotes epidémicos de ambas cintas pueden tener una base científica, pero el cine, si es necesario, prescinde de la ciencia y recrea epide-mias y peligros inauditos con tal de que haya historia.

Es el caso de Mimic (1997), donde una científica (Mira Sorvino) crea una cucaracha modificada genéticamente para acabar con una epidemia infan-

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Mayo 2020

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BIBLIOGRAFÍA

til que desolará Nueva York en poco tiempo. La contrapartida será que la cucaracha aparecerá más tarde en dimensión gigante. Contagio (2011) tiene la virtud de ser bastante rigurosa. En un tono casi documental, se centra en los aspectos científicos, pero sin olvidar los dramas que pue-de generar una epidemia. Un vi-rus letal se propaga rápidamen-te y ocasiona una crisis global. A las 48 horas de regresar de Hong Kong, Beth Emhoff (Gwyneth Paltrow) fallece por un cuadro febril de causa desconocida. Ca-sos similares se repiten en otros países sin que exista una causa clara ni tampoco tratamiento, lo que despierta gran alarma. Se trata de un virus enormemente agresivo que se llevará por de-lante la vida de 26 millones de personas. El miedo y la informa-ción intoxicada son imparables y, como las soluciones no son in-mediatas, se despierta el egoís-mo humano, buscando cada uno su propio beneficio. Contagio se narra desde diferentes puntos de vista, lo que da idea de los intereses dispares que hay en juego ante un problema de salud pública. Cuestiones sanitarias y científicas, pero también políti-cas, económicas y sociales, sien-do fundamental el manejo de la información pública.

lA reAlidAd

La historia humana justifica el miedo a las epidemias y, como parafraseábamos, debido a que el miedo es libre y difícil de contro-lar, se generan todo tipo de ficcio-nes. Pero ni la historia ni el miedo deben cegarnos ante hechos. Antes de dejar que el miedo se apodere de nosotros hay que saber a qué tememos, si a un virus o a los fan-tasmas del pasado. El miedo tiene que estar sustentado en algo real. En una verdadera amenaza. ¿Lo es el Covid-19 (coronavirus disease 2019)?

El Covid-19, detectado Wuhan (China), produce síntomas pa-recidos a los de una gripe, pero puede causar cuadros graves y letales. Como no existe trata-miento específico, las principales medidas buscan la estabilización clínica del paciente. Su periodo de incubación es de 2 a 14 días y, aunque el periodo de infectividad es desconocido, parece que pue-de transmitirse en la fase asinto-mática (periodo de incubación). La mayoría de los pacientes pre-sentan sintomatía clínica respira-toria: fiebre, tos y en la mitad de los casos disnea. Como en la gripe aparecen astenia y mialgias, los síntomas de afectación de vías res-piratorias altas son menos promi-nentes y el 3% presenta síntomas

gastrointestinales. Los pacientes con comorbilidades e inmunosu-presión podrían tener un riesgo aumentado de infección, aunque los pacientes infectados con co-morbilidades suponen un tercio de los casos (32%).

En caso de presentar mala evo-lución, los síntomas más graves se desarrollan de forma rápida tras el debut, a las 48 horas: síndrome res-piratorio agudo (29%), afectación cardiaca (12%) e insuficiencia renal aguda (7%). Al parecer, el 15% de los casos graves tratados fallecen, la mayoría afectos previamente de comorbilidades.

Según datos de la OMS a fe-cha de 19/04/2020, los casos globales de coronavirus confir-mados eran más de 2 millones, y las muertes superaban los 160 mil casos. Fuera de China, hay cientos de miles de casos confir-mados en más de 200 países y regiones afectados. Es difícil cal-cular la letalidad y la mortalidad del Covid-19, porque muchos casos no son detectados.

Se calcula que tiene una tasa de mortalidad entre el 2% y el 3%, pero hay autores que consideran que esta tasa está sobreestimada. Siendo rigurosos, aún es pronto para saber cual será su alcance, lo que no significa que tengamos que dejarnos llevar por la alarma y la ficción.

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EFECTOS DEL RUMOR, DESASTRE NATURAL

OCTAVIO MÁRQUEZ MENDOZA

Doctor en Ciencias: Bioética por la UNAM y en Ética por la UAEMex, donde es profesor investigador del Instituto de

Estudios Sobre la Universidad.

MARCELA VEYTIA LÓPEZ

Doctora en Ciencias de la Salud por la Universidad Autónoma del Estado de

México.Profesora investigadora del

Instituto de Estudios Sobre la Universidad, UAEMex.

Los escenarios de pandemias y epidemias suelen venir acompañados de innumerables tipos de rumores, los cuales producen situaciones de gran

alarma social y psicológica que repercuten sobremanera en la población.

Agradecemos el apoyo invaluable de Kennett Delgado Mendoza, para la elaboración de este artículo.

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La sociedad globalizada con-temporánea es capaz de trans-mitir información de manera

vertiginosa e inmediata hacia cualquier parte del orbe. Sin embargo, la rapidez informativa no siempre implica confia-bilidad y objetividad. Por ello, es mu-cho lo que se afirma y poco lo que se conoce sobre la nueva cepa del corona-virus (2019-nCoV), surgida en la capital de Wuhan, provincia de Hubei, en Chi-na continental.

Para evitar la desinformación es ne-cesario allegarse a los datos publicados por los más prestigiosos organismos internacionales en el campo de la medi-cina. Tal es el caso de la página web de la Organización Mundial de la Salud, sitio donde es posible encontrar actua-lizaciones sobre la etiología del nuevo virus, estadísticas sobre su letalidad, incidencia, mecanismos de control, así como las medidas sanitarias útiles para enfrentar la nueva amenaza mundial.

La claridad informativa resulta esen-cial para evitar los males materiales y mentales acontecidos durante la preva-lencia de un desastre natural o pande-mia. Esto es ineludible, aun cuando no existe una relación directa entre el gra-do de desastre y el porcentaje de pro-blemas ocasionados en las personas.

iMPActo eMocionAl

Las condiciones resultantes de un de-

sastre natural o epidemia provocan una neurosis traumática en la mayoría de las personas afectadas. Tal condición se ma-nifiesta debido a múltiples causas, como la posibilidad de fallecer a consecuencia del desastre o epidemia, el daño proba-ble que podrían sufrir los seres queri-dos, así como la incertidumbre concebi-da a raíz de la inminencia de un nuevo escenario adverso.

Sin embargo, rememorar el inciden-te desagradable o imaginar los eventos futuros con un inherente fatalismo, son aspectos que imposibilitan la evolución y la resolución del impacto emocional, obstaculizando la continuidad de la vida.

Es por ello que los individuos afecta-dos deben recibir atención expedita, no sólo para recuperar su bienestar fisioló-gico, sino para reconstruir su bienestar emocional. Para ello se recomiendan una serie de eficaces medidas:

1. Es preciso auxiliar a la persona para que verbalice sus temores, enfrente los peligros subyacentes e, incluso, incitarlo a llorar.

2. Es factible la utilización de sedan-tes o tranquilizantes durante la cri-sis. Sin embargo, los fármacos no deben suministrarse en una mane-ra indiscriminada.

3. Permitir al afectado liberar fanta-sías o sueños alrededor de la crisis.

4. Las personas que sufren de prime-ra mano el desastre natural, deben recibir alicientes para superar la si-

La claridad informativa es vital para evitar males mayores en una emergencia.

Foto: Depositphotos.

80

Mayo 2020 tuación, encomiando su propia fuerza, entereza y trabajo.

5. Delegar las culpas hacia otra persona podría ocasionar un alivio momentáneo; sin embar-go, evitará un mejoramiento positivo a largo plazo.

6. Motivar a las personas para que pidan ayuda cuando así lo requieran; esto permitirá una resolución positiva de su con-flicto emocional.

7. Apoyar durante las tareas ru-tinarias al individuo afectado. Esta simple atención se consi-dera un gran factor de apoyo.

PAndeMiA o ePideMiA

Los términos pandemia y epidemia son usualmente utilizados cuando se pretende indicar la presencia de agentes virales infecto contagiosos en el ambiente. Raymond S. Green-berg considera que la epidemia ocurre cuando se incrementa expo-nencialmente la incidencia de una enfermedad entre los miembros de una región población. Por otro lado, la pandemia es significada por el especialista como el surgi-miento rápido de una enfermedad, que afecta a un amplio rango de re-giones poblaciones distribuidas a lo largo del planeta.

Con base en las dos definiciones expuestas, es posible inferir que las epidemias y pandemias tienen una clara bifurcación en dos aspectos centrales: el grado y la territoriali-dad. Al respecto, Lorena Guadalu-pe Von Aguilar concibe que la dife-rencia de grado se refiere al número de afectados por el padecimiento infeccioso. Por un lado, el grado de contagio en la epidemia suele foca-lizarse hacia un relativamente pe-queño grupo de personas, motivo por el cual es más fácil de controlar. En contraparte, la pandemia suele afectar a espectros poblacionales más amplios, lo cual impide cono-cer el número exacto de enfermos.

En el mismo sentido, al hablar de territorialidad, Von Aguilar

precisa que la epidemia se foca-liza en alguna de las seis zonas geográficas establecidas por la Organización Mundial de Salud (OMS), mientras que la pandemia se disemina en diferentes zonas geográficas, específicamente, dos áreas establecidas por la OMS. Sin embargo, ambos conceptos no se hallan completamente desvincu-lados, dado que la epidemia es el paso precedente a una pandemia, pues en primera instancia surge el brote infeccioso en una región focalizada y posteriormente se disemina hacia otros confines del planeta. Por lo expuesto es que las enfermedades infecto-contagiosas suponen un serio problema de sa-lud pública, que debe atenderse con oportunidad y profesionalis-mo en los ámbitos fisiológico y psicológico.

ruMor

Los rumores son similares a las leyendas, en virtud de su carácter eminentemente ficcional y su ca-rencia de fundamentos científicos. Sin embargo, al rumor lo mantiene vivo la malsana intención de in-formar sesgadamente a un grupo reducido; mientras que la leyenda intenta crear principalmente un mito del pasado colectivo.

Los rumores surgen normal-mente para condicionar el pensa-miento y la conducta colectiva. A pesar de la imposibilidad de con-firmación fehaciente de un rumor, cuando estos son propagados por las personas “apropiadas” sue-len cobrar una enorme fuerza. El rumor es entonces encaminado estratégicamente hacia un grupo específico de receptores, quienes se encargan de distorsionar y ofi-cializar a mayor escala el conteni-do malicioso.

Estos mensajes se incrementan aritméticamente cuando son trans-mitidos en vivo a través de la te-levisión, mientras que aumentan geométricamente cuando la difu-

sión se desarrolla por medio de las redes sociales. Aunque los rumo-res tienen una vida activa limita-da, finaliza cuando el motivo que lo produce desaparece de la escena social o quienes lo gestionan dejan de interesarse por ellos; más que un fin en sí mismo, es un medio re-currente de desinformación y ma-nipulación social.

Existen diferentes tipos de ru-mores, así como de causas, con-secuencias y características que le son propias. El rumor tiene, de forma generalizada, una connota-ción negativa en su empleo y con-secuencias, al interrelacionar las “emociones y conducta colectiva en catástrofe”, dando como resul-tado: ansiedad, rumor, miedo y conductas de pánico.

Por antonomasia, los escena-rios de pandemias y epidemias suelen venir acompañados de in-numerables tipos de rumores, los cuales producen situaciones de gran alarma social y psicológica, que repercuten sobre la pobla-ción. La reiteración de este acto traumático impide la evolución y resolución del impacto emocional, obstaculizando la continuidad de la vida normal, ocasionando la permanencia del sujeto en los lin-deros del temor y la angustia, im-pidiendo con ello la recuperación del equilibrio emocional.

PrinciPAles eleMentos Psicológicos del ruMor

Desde el punto de vista de la psi-cología social es importante distin-guir algunos aspectos específicos sobre la repercusión psicológica de la transmisión de los rumores:

1. Cuando las personas se en-cuentran abrumadas por el miedo o desesperanza luego de un desastre natural o epi-demia, tratan de liberar la tensión buscando quién aclare sus dudas. En tal forma caen en la información emanada por la colectividad, pese a

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Mayo 2020lo cuestionable de los datos emitidos. El carácter vital e imperioso de esta necesidad constituye uno de los factores determinantes del fundamen-to de la rapidez con que se di-funden los rumores.

2. El rumor influye en la parte de población crédula y necesita-da de equilibrio emocional y de tranquilidad psíquica, no resulta de otro modo, entre el narrador (emisario del rumor) y el destinatario (quien difun-de a su vez ese mismo rumor).

3. El rumor sobre un aconteci-miento que aún no ha ocurrido, surge de manera espontánea o bien se pone en circulación de forma deliberada a partir de una o más personas.

4. Los fenómenos implícitos en los rumores cumplen deter-minadas leyes inherentes a su consolidación. Entre ellas des-tacan la informativa y la ex-presiva. La función informati-va determina el grado relativo de veracidad; es decir, la rela-ción presentada en la supues-ta afirmación del rumor y la cierta verdad existente en el asunto referido. La expresiva se refiere a la reacción emocio-

nal incitada por el rumor. De tal forma que provoca deseo, temor, afinidad u hostilidad. La función expresiva es clave para el desarrollo del rumor, porque refleja el estado subje-tivo de las personas, en cuyo medio se propaga.

5. Un estímulo importante para propagar y percibir un rumor es el afán de las personas por conseguir noticias sobre el pro-blema que le inquieta. Por ello, este tipo de rumor siempre es actual, siendo esta una de las condiciones inherentes para la permanencia en circulación de todo rumor, de lo contrario desaparecería.

6. El rumor –según algunos au-tores– se conforma como una respuesta colectiva a las situa-ciones que afectan al grupo. Es altamente emotivo y contiene muchos aspectos desconocidos e incomprobables. El rumor da lugar a exageraciones, explica-ciones imprecisas, etcétera.

Los elementos que convierten al rumor en un agente propicio para la sugestión son la naturaleza emotiva de una situación, la diver-sidad de aspectos y problemas que

ésta provoca. Frente al proceso ma-nipulador del rumor han surgido voces que buscan contrarrestarlo. Tal es el caso del teórico Fabio Ga-llego, quien propone la puesta en marcha del “Protocolo de Aborda-je Estratégico del Rumor” (PAER), que consiste en un mecanismo destinado a los profesionales de la salud y población afectada, que pretende dar respuesta a una serie de preguntas básicas como: ¿en qué lugares ocurre el aconteci-miento? (foco de propagación del rumor), ¿cómo es que se genera?, ¿quiénes son los afectados?, entre muchas otras.

Con la formulación de las pre-guntas se pretende identificar a los grupos implicados, tanto los emi-sores como los receptores, así como reconocer a quien combate el rumor y actuar en consecuencia.

El rumor crea conflicto emo-cional, incertidumbre, ansiedad, entre otros factores mentales so-bre las personas afectadas, como analizan Schachter, Burdick, All-port, Postman, entre otros. Es por tanto fundamental tener en cuenta el rumor, entre otros ele-mentos, como los que perjudican la estabilidad mental y desarrollo psicosocial.

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BIBLIOGRAFÍA

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Mayo 2020

IMPACTOS ECONÓMICOS ESPERADOS POR PANDEMIAS

LEONARDO SOUZA GARCÍA

Investigador en Economía y Política Pública. Especialista

con posgrado en economía y gestión de la innovación por la UAM-X. Bioeticista miembro de la Academia Nacional Mexicana de Bioética y Director General

en NODUS-OTT.

Numerosos estudios muestran que la credibilidad de las autoridades es indispensable para el control de la percepción de riesgo, de lo contrario

toda información, aunque verdadera, puede ponerse en duda.

Ante la velocidad de la pandemia, Tiempo de Derechos se vio en la necesidad de actualizar algunas cifras de casos o de movimientos en los mercados al cierre de la edición, el 17 de abril de 2020. Agradecemos la comprensión de los lectores y del autor (nota del editor).

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Mayo 2020fábricA globAl en receso

En las últimas dos décadas, la Repúbli-ca Popular China se ha convertido rápi-damente en una nación indispensable para el funcionamiento de la economía mundial. Actualmente se localizan en esa región empresas multinacionales como Google, Amazon, Microsoft, GM y Toyota, por tan solo citar algunas de las 300 empresas reconocidas en el ran-king de las 500 firmas líderes a nivel mundial. Por su marcado crecimiento industrial, es un país considerado la “fábrica global”, suministrando una gran cantidad de bienes terminados y materias primas que nutren diversos sectores industriales localizados en los cinco continentes.

Las actividades económicas expansi-vas de China de los últimos años han aumentado su presencia en otras regio-nes del mundo, a tal grado que inclu-sive el eventual impedimento de sus actividades puede convertirse en una nueva fuente de impacto económico

adverso. Recordemos que su produc-ción económica constituye el 18% del PIB1 mundial y bajo tales dimensiones cualquier desaceleración desembocaría en la evidente reducción de las expec-tativas de crecimiento de las economías ligadas con su intercambio comercial.

Los analistas internacionales2 han pronosticado una eventual desacele-ración económica ocasionada por las medidas de contención y prevención al contagio del coronavirus, las cuales imponen restricciones a la movilidad e interacción entre personas que im-posibilitan muchas de las actividades productivas y de trabajo dentro de las principales ciudades industriales en China. De tal suerte, con el llamado de alerta sanitaria internacional del 27 de enero pasado, las preguntas obligadas apuntan hacia lo siguiente: ¿cuál sería la magnitud de los efectos de desacele-ración económica que podemos esperar de China y en qué medida su condición prevista afectaría de manera colateral a otras regiones?

1 El Producto Interno Bruto (PIB) es un indicador de productividad de la economía.2 Véase Oxford Economics https://www.oxfordeconomics.com/ nota del 5 de febrero del 2020.

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Mayo 2020 Si bien estas preguntas resultan de le-gítimo interés para el resto de la comu-nidad internacional, incluido México, debemos reconocer que a nivel mun-dial nos encontramos aún inmersos en las etapas tempranas del brote del coronavirus, y su evolución es todavía incierta; por lo cual, cualquier esfuerzo de análisis sólo puede ser un intento de mirada al futuro sobre un posible es-cenario de ocurrencia. Una alternativa de aproximación es considerar eventos epidémicos de condiciones similares que sirvan como punto de referencia y nos permitan vislumbrar algunas situa-ciones potenciales de ocurrencia.

Al buscar otro caso de brote infeccio-so surgido de China, los registros nos conducen al evento del SARS ocurrido en 2002 y cuyo acrónimo responde al Síndrome Agudo Respiratorio Severo. En aquel percance, el rango de tiempo en que se extendió la crisis sanitaria fue de ocho meses y la evolución de su di-námica se caracteriza por presentar una fuerte caída en la productividad duran-te el primer trimestre de la duración de la epidemia. Algunos estudios sugieren que el mayor declive ocurre al poco tiempo de decretada la alerta cuando se detienen las actividades económicas por atender las medidas de contención marcadas por las autoridades sanita-rias. Este punto crítico de desacelera-ción económica, el más bajo del perio-do, dura aproximadamente un mes, según el análisis de otros casos de epi-demias, pero resulta de tal magnitud que termina por afectar los indicadores anuales de la economía en su conjunto.

Los datos posteriores indican que las actividades se van restableciendo gra-dualmente hasta lograr su comporta-miento habitual anterior a la crisis, un periodo que dura no menos de ocho meses y usualmente no traspasa los 12 meses. Este mismo patrón de caída sú-bita en la economía y recuperación en menos de un año, es coincidente con los efectos encontrados en otras epide-mias durante el siglo XXI que incluyen el SARS, el MERS3 y el virus AH1N1.

De tal suerte, podemos considerar este esquema ilustrativo un modelo general de ocurrencia esperada para la econo-mía China y para aquellas economías de otros países que en un contexto de globalización acelerado, como lo es el actual, resulten afectadas del mismo mal.

En cuanto a los resultados totales, la afectación económica del SARS pro-vocó una disminución acumulada del 1.1% del PIB anual de China, y 2.5% del PIB en Hong Kong, en aquel año. El to-tal de países afectados fue de 26, entre los cuales no se encuentra México.4 Los estudios comparativos muestran una disminución aproximada de un 1% del PIB5 en otras economías para ese mis-mo periodo; no obstante, algunas de las conclusiones señalan lo destacado de la recuperación una vez concluida la epidemia. Inclusive, en los años subse-cuentes, China mantuvo el crecimiento acelerado que la ha caracterizado des-de que se convirtió en potencia indus-trial. Es de esperarse que una economía bien coordinada como la de China ten-ga condiciones suficientes para retomar su rumbo cuando se ve afectada por causas externas como una epidemia y cuya gravedad por enfermedad y tasas de mortalidad parece no afectar dema-siado su fuerza laboral u otros factores productivos.

En 2003, el número de infectados en ese país por el SARS fue de mil 388 y 648 muertes, de una población de mil 288 millones de personas. En este tipo de casos las afectaciones resultan meno-res en comparación con otros percances, como puede ser un desastre natural en donde la pérdida de vidas humanas y la necesidad de reconstruir la infraestruc-tura y los medios de producción daña-dos pueden prologar el tiempo de crisis.

La diferencia con el evento del SARS en 2003 reside en que, a 17 años de dis-tancia, la economía China era capaz de generar 1.6 billones de dólares, pero debido a lo que algunos consideran el “milagro chino”, en 2019, su produc-tividad equivale a 14 billones de dóla-

3 Virus del Medio Oriente.4 Véase datos de la OMS https://www.who.int/csr/sars/country/table2004_04_21/en/5 Véase Keogh-Brow & Smith (2008);Lee &McKibbin (2004)

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Mayo 2020res, 8.75 veces más, y que es un factor de presión sobre otras economías que pudiesen resultar afectadas vía sus encadenamientos productivos con el gigante de Asia. De ahí la importancia que cobra el monitoreo de su desen-volvimiento y análisis para la toma de decisiones en materia económica, una condición que se vuelve relevante en estos casos y que va más allá de la com-petencia del sector salud.

Al momento de un brote de alerta sa-nitaria existe la dificultad de contar con los indicadores macroeconómicos que permitan analizar los efectos en los di-versos sectores de una economía. Se trata de métricas que requieren tiempo para conjuntarse y hasta entonces será posible realizar un análisis completo de la situa-ción, el cual suele ser retrospectivo.

El comportamiento de las bolsas de valores resulta un indicador válido para evaluar la percepción de los mer-cados y con ello obtener alguna lectura de referencia previa a contar con la pu-blicación oficial del PIB trimestral.

Al momento, las bolsas internaciona-

les han mostrado una caída generaliza-da en cuanto a los mercados de capita-les, con una fuerza que no se veía desde el crack de 1987. El 27 de enero, la noti-cia de la alerta sanitaria afectó las prin-cipales bolsas con caídas en un rango de 1.57% en EU. y hasta 2.74% en Ale-mania. En México las cifras muestran una reducción de un 2.23% estando cer-cana a la media del resto de mercados de valores. La reacción en la bolsa de China tuvo que esperar debido al cierre por el nuevo año lunar que se celebra en aquella nación y que posteriormente fue extendido por medidas precauto-rias. El día 3 de febrero la apertura fi-nalmente ocurrió y la bolsa se desplo-ma con cifras del 9%, cercana al límite máximo permitido del 10%. Se trata de la mayor caída en los últimos 13 años en dicha nación. La respuesta inmedia-ta fue una inyección de capital del ban-co central por 150 mil millones de euros para favorecer el financiamiento a corto plazo, junto con la reducción de la tasa de interés. El comportamiento de las bolsas en todo el mundo responde a la

6 Nota del viernes 31 de enero del 2020 por revista Expansión. Véase https://expansion.mx/economia/2020/01/31/hacienda-evalua-el-impac-to-del-coronavirus-en-mexico

Foto: Depositphotos.

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Mayo 2020 aceleración de la propagación del virus provocando desconfianza, algo que es comprensible desde que China anunció la emergencia sanitaria.

Al cierre de este artículo, sólo por dar algunos datos como ejemplo, el Índice de Precios y Cotizaciones de la Bolsa Mexicana de Valores ya había lo-grado cierta recuperación, pero acumu-laba una caída de 6.86% en lo que va del año; el Dow Jones, por igual, perdía 15.05% en 2020, y el peso frente al dólar ya había perdido 27% de su valor. Para mala suerte de México, dificultades en-tre los países de la OPEP agudizaron más la caída de precios del petróleo que pasó de 56.14 dólares por barril el 31 de diciembre pasado a 14.35 dólares el 17 de abril. Arturo Herrera, Secretario de Hacienda de México, reconoce la afec-tación y la dificultad de la actual crisis del Covid-19, pues “tiene una dimen-sión de salud, económica y financiera. Con respecto a esta última, en países emergentes, ha habido salidas de capi-tal por 95 mil millones de dólares en las últimas semanas, por lo que hay una gran necesidad de liquidez para estabilizar economías y mercados”, pu-blicó el funcionario. Pero todavía falta mucho por verse.

El comportamiento de las bolsas de valores se espera que responda a la par de los cambios en la tasa de mortali-dad y la tasa de propagación del virus. Estos indicadores son parámetros di-námicos y su lectura sirve de medida aproximada sobre la efectividad de las medidas de contención adoptadas por el gobierno Chino y por la comunidad internacional.

En el corto y mediano plazo es de esperarse que continúe un cierto gra-do de volatilidad en los mercados con reacciones sensibles a la emisión de noticias, entre las más significativas las de nuevos casos de personas infecta-das y de fallecimientos, pero también en cuanto a los avances de una vacu-na para combatir el coronavirus y que actualmente no existe a nivel mundial,

aunque ya se hacen pruebas. La cien-cia médica se encuentra en una carrera por su desarrollo, pero existe la preo-cupación de que a pesar de lograr una propuesta de formulación efectiva, la vacuna todavía podría tardarse varios años más en estar disponible para la población, debido principalmente a los procesos normativos y de pruebas que exige la regulación internacional en el sector farmacéutico.7 Esto sig-nifica un desfase de tiempos entre la ventana de surgimiento del problema y la disponibilidad de la solución. Lo cual puede mantener la tensión en los mercados por un tiempo y que podría compensarse en función de la reduc-ción de la tasa de mortalidad en res-puesta a las medidas de contención implementadas.

ePideMiAs en tieMPos de globAlizAción

Los estudios de economía de las en-fermedades infecciosas reconocen la relación existente entre el surgimien-to de crisis sanitarias y las afectacio-nes que ello puede implicar para el funcionamiento de la economía. Ha-bitualmente se considera que la con-dición de enfermedad y de muerte por epidemias, producen cambios no-tables en la demografía repercutiendo así de manera directa en la actividad productiva de un país y en sus expec-tativas de crecimiento.8

Los enfoques suelen considerar un enfoque de costos en el sistema de salud e incorporar costos indirec-tos y cálculos de externalidades. Esta aproximación representa una línea de análisis reiterada al investigar impac-tos económicos. Sin embargo, a partir de los estudios del SARS y del virus H1N1, surgen hallazgos que abren nuevas consideraciones al tema. Uno de los más relevantes constituye que los principales costos de una pande-mia suelen ocurrir en sectores que no se encuentran asociados a la salud.9 Esto tiene dos implicaciones. La pri-

7 Véase Derek Lowe en https://blogs.sciencemag.org/pipeline/archives/2020/01/27/coronavirus8 VéaseTassier 2013.9 Véase Keogh-Brown& Smith (2008); Rassy& Smith (2013); Brahmbhatt & Dutta (2008).

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Mayo 2020mera es de tipo metodológico, pues cuestiona el uso de modelos tradicio-nales de análisis microeconómicos en la economía de la salud y devela la ne-cesidad de contar con modelos macro-económicos que computen varios sec-tores de forma simultánea para revisar externalidades negativas. El segundo, y de mayor relevancia para el presen-te análisis, es que los costos indirectos de las epidemias, entendiendo por ello la afectación en los sectores ajenos a la salud, pueden exceder notablemente los costos del propio sistema de sa-lud para contener la crisis sanitaria. De esta manera, la atención a las ex-ternalidades económicas consideradas anteriormente se convierte en un tema central y validado por la trascendencia que ello implica en el contexto de glo-balización en que ocurre.

Con el brote del SARS en 2003, algu-nas regiones asiáticas fuera de China, como lo es Surat, en la India, presenta-ron una baja tasa de contagio y por tan-to de mortalidad, pero a pesar de ello la afectación de la economía fue suficien-te para menoscabar los indicadores de productividad y comprometer el creci-miento esperado. Al respecto, el Banco Mundial en su reporte de 2008 sobre el impacto del SARS en la economía, consideró que cualquier epidemia aún con bajo nivel de contagio debe tratarse como un problema potencial de creci-miento para las naciones.

Esto se puede explicar por el incre-mento en la globalización en términos de una mayor diversidad de las rela-ciones económicas como también por la intensidad de los intercambios de información a nivel mundial que en-contramos de manera marcada en el siglo XXI. Por un lado, la economía mundial se encuentra mayormente integrada e interdependiente de los desempeños de muchas naciones. Las ocasiones en que una crisis económi-ca permanece aislada en su territorio sin contagiar a terceros resulta cada vez más remota. Las cadenas globales

de producción y los mercados interco-nectados de capital financiero se han expandido notablemente y conceden una ventaja de dinamismo a la econo-mía internacional, pero al mismo tiem-po son fuente de preocupación cuando algún país se proclama en situación de recesión y crisis.

Por otro lado, la intensidad de la comunicación de los medios sociales y su conectividad con el resto del mun-do sirve de mecanismo de amplifica-ción en momentos de alerta sanitaria. La democratización de la información con el internet y la aparición de nue-vos medios como Facebook, Twitter y Youtube, han permitido que cualquier usuario tenga una opinión en las re-des de comunicación, pero al mismo tiempo significa una fuente potencial de ruido, distorsión y amplificación de mensajes personales de pánico que pueden convertirse en colectivos.10 Esto genera un nuevo fenómeno que altera la percepción social del riesgo de la población, pero también implica consecuencias en el comportamiento general de los mercados.

Los reportes de los efectos provo-cados por el SARS señalan de forma interesante que una gran cantidad de afectaciones económicas derivan de las reacciones que tiene la población para intentar protegerse del riesgo de contagio.11 Es decir, el público decide evitar actividades que suponen algún contacto con portadores del brote. Esto implica una gran cantidad de opciones posibles que abarcan desde cancelacio-nes de viajes, de estancias o de eventos multitudinarios, hasta el rechazo de mercancías e inclusive de insumos aso-ciados con sitios de brotes confirmados o con potencial de ocurrencia. Las me-didas de precaución suelen aumentar en función del tipo de riesgo al cual se enfrentan, en caso de tratarse de una alerta de enfermedad infecciosa, la si-tuación suele involucrar la posibilidad de un riesgo de mortalidad.

Para el coronavirus, la tasa de leta-

10 Véase Leppin & Aro (2009).11 VéaseBrahmbhatt & Dutta (2008).

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Mayo 2020 lidad reportada hasta el momento por la Organización Mundial de Salud es del 6.7%12 a la que se suma la ausencia de una vacuna específica en caso de contraer la enfermedad. Un comporta-miento de este tipo llevado de manera masiva provoca una caída sustantiva en la demanda13 de bienes y servicios para cualquier economía.

Para comprender estos eventos ad-versos que pueden amplificar su im-pacto al convertirse en una respuesta de pánico debido a la alerta sanitaria y las incertidumbres que le rodean, se han desarrollado modelos analíticos basados en teorías de información en cascada. Su función es ayudar a evaluar el papel de la percepción del riesgo, las asimetrías y barreras de información disponible que finalmente perfilan hacia cierto compor-tamiento económico extremo.

Al comienzo de una crisis sanitaria la información es escasa y las redes so-ciales comienzan a difundir informa-ción de cualquier fuente. Su contenido incluye tanto mensajes de origen oficial como también de emisoras no autori-zadas que suele ser la mayor parte del contenido emitido. Como dato de refe-rencia, durante la epidemia del SARS, la población China emitió en dos días alrededor de 126 millones de mensajes de texto, y se calcula que billones más fueron enviados durante toda la crisis.14 Las noticias recibidas validan y contra-dicen la información generando así un entorno de incertidumbre para la toma de decisiones, sobre todo si sabemos que el evento de crisis se encuentra aún en marcha y cada nueva informa-ción puede cambiar la comprensión del evento, e inclusive podría contradecir la propia postura asumida anteriormente e inducir la toma de nuevos criterios y medidas para protegerse de la en-fermedad. En tal situación, la toma de decisiones se ve impedida de claridad. Al tratarse de una alerta nacional de epidemia infecciosa existe además una percepción alta de riesgo a la integri-dad física del propio sujeto en caso de

contraer la enfermedad y de no existir una vacuna disponible. El error puede resultar costoso y se suma al evento el estrés emocional, flujos de información cambiante y no siempre verificable, lo cual tiende a producir una toma de decisiones basada en subjetividades y a emular las decisiones adoptadas por otras personas como una forma heu-rística en la incapacidad para resolver la asimetría de información que impli-ca el caso.15 El pánico puede surgir en cualquier momento y dada la interco-nectividad de la información se puede amplificar en las redes sociales. Esto finalmente alimenta la posibilidad de reproducir numerosos errores y llevar a la población hacia comportamientos subóptimos que reducen el bienestar colectivo.

Por estos mecanismos, una economía puede verse afectada a pesar no haber te-nido fuertes bajas en su población por ca-sos de contagio y muerte. Las decisiones económicas del resto de la población pue-den generar especulaciones y medidas de protección que al reproducirse de manera masiva pueden afectar los sectores econó-micos. Con todo y el bajo nivel de muertes percibidas en el coronavirus, las especula-ciones comenzaron a ser una realidad, al menos según los datos disponibles.

Las bolsas de valores a nivel inter-nacional han dado muestras de ner-viosismo y entre las actividades más castigadas en cuanto a la confianza del mercado ha sido turismo, que incluye hoteles, restaurantes, casinos, cruceros, etcétera; el sector del entretenimiento y del transporte.

Retomando los datos del caso del vi-rus H1N1 en México, uno de los princi-pales sectores afectados fue el turismo, se perdieron casi un millón de visitan-tes, se cancelaron 35% de los vuelos comerciales y las pérdidas económicas totales ascendieron a 2.8 mil millones de dólares en un periodo de cinco me-ses. Durante el punto crítico del primer mes, las pérdidas sumaron 665 millo-nes de dólares.

12 Parámetro mencionado por las autoridades sanitarias de China y compartido a nivel internacional. Vigente al 5 de febrero del 2020.13 Véase Lee & McKibbin, (2003).14 De acuerdo con Pomfret (2003) entre febrero 8 y 10 del 2003 se transmitieron mensajes que refieren a una gripe fatal en Guangzhou.15 Véase Brahmbhatt & Dutta (2008).

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Cabe destacar que las principa-les afectaciones provienen de la percepción del riesgo de turistas extranjeros.16 El tiempo de recupe-ración en ese entonces fue de un periodo máximo de ocho meses, con mayores afectaciones a los si-tios de playa y a la Ciudad de Mé-xico. El país no tiene registros para conocer los efectos de campañas de recuperación del turismo, pero se tuvieron medidas fiscales de compensación por 1.7 de millones de dólares, de las cuales se tienen dudas sobre su efectiva distribu-ción y efecto compensatorio.17

nuevAs considerAciones en control del riesgo

Lo mencionado hasta el momento enfatiza la importancia del manejo de la percepción social del riesgo en momentos de una epidemia capaz de propagarse hacia varios países; no obstante, cabe recordar que la inter-net y las redes sociales no tienen en la actualidad un mecanismo de gober-nanza o de control que pueda poner

orden en una estructura, emergente, masiva y descentralizada. La voz de las autoridades tiene el mismo peso que cualquier otro comentario que lucha por ser atendido en la red. Na-turalmente este fenómeno significa un nuevo reto para las prácticas de comunicación.

En cuanto a las recomendacio-nes, se sugiere que las autoridades pongan mayor énfasis en la co-municación sobre la epidemia. La situación en que un gobierno opta por la estrategia de “esperar y ver” puede ser contraproducente, dado que, en épocas de alta intensidad de medios sociales, la población civil puede comenzar a generar es-peculaciones y versiones no oficia-les del caso y de las sugerencias de acción a seguir.

Las estrategias de comunicación deben procurar una información clara y objetiva, con la intención de convertir a la población en condicio-nes de incertidumbre y susceptibles de pánico hacia el grupo de confian-za. Numerosos estudios muestran que la credibilidad de las autorida-

des es indispensable para el control de la percepción de riesgo, de lo contrario, toda información, aunque verdadera, puede ponerse en duda si proviene de una autoridad perci-bida con desconfianza.

Por otro lado, dado que las en-fermedades infecciosas representan un impacto mayor para países en desarrollo, su prevención no sólo se limita al cuidado de la salud, sino puede mostrar efectos mayores en el ingreso y afectar las medidas de desarrollo y crecimiento programa-das. Esto hace necesario contar con tomadores de decisiones en mate-ria económica con conocimiento de los encadenamientos productivos y los comportamientos de los secto-res implicados para entonces inter-venir en comunicaciones efectivas que mantengan la confianza de los mercados. Cabe mencionar que los primeros momentos de comunica-ción son clave, pues percepciones de riesgo en sectores como el turis-mo son difíciles de controlar una vez que se pierde la calma y esto complica las gestiones de crisis.

16 Véase Smith (2006).17 Véase Rassy & Smith(2013).

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Mayo 2020

LA COMUNICACIÓN AYUDARÁ A BRINDAR

UNA RESPUESTA EFICAZ

COLEGIO DE MEDICINA

INTERNA DE MÉXICO A.C

Grupo de Trabajo “Infectología en Medicina Interna”, integrado

por los doctores en Medicina Interna: coordinador: Francisco Márquez Díaz, con los vocales:

Diana Minerva Rojas Flores, Luis Cárdenas Bravo, Daniel Cadena

Orea, Edgar Pérez Barragán, Orlando Paredes Caballero, Ibis de la Cruz Hernández, y Alfredo

Cabrera Rayo.

La presencia de enfermedades emergentes ha generado la alerta de los sistemas de salud mundiales en las últimas décadas, el Colegio de

Medicina Interna de México A.C. da su opinión médica sobre el Covid-19.

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Mayo 2020Los coronavirus son una fami-lia de virus que habitualmen-te causan infecciones respira-

torias leves e intestinales en animales y humanos. Se clasifican en cuatro gé-neros: alfa, beta, gamma y delta. Los coronavirus humanos (HCoV) se en-cuentran en dos de estos géneros: alfa coronavirus y beta coronavirus. No se consideraron altamente patógenos para los humanos hasta el brote del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS) en 2002 y 2003. Años después del SARS, otro coronavirus altamente patógeno, el coronavirus del Síndro-me Respiratorio del Medio Oriente

(MERS-CoV) surgió en los países de esa región de Asia.

El 31 de diciembre de 2019 se infor-mó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 27 casos de una nueva forma de neumonía, en algunos seve-ros, relacionados con un mercado de comida que además vende animales vivos, en Wuhan, provincia de Hubei, China. En un tiempo breve, a través de técnicas de biología molecular, se ha podido definir que se trata de un nuevo betacoronavirus del grupo 2B, 70% semejante al SARS-CoV y ha sido denominado por la OMS como Nuevo Coronavirus (2019-nCov).2

1 Cui J, Li F, Shi ZL. Origin and evolution of pathogenic coronaviruses. Nat Rev Microbiol. 2019 Mar;17(3):181-192. doi: 10.1038/s41579-018-0118-9. PMID: 30531947.2 Lineamientos estandarizados para la vigilancia epidemiológica y laboratorio de enfermedad por 2019-nCoV, Enero 2020.

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Mayo 2020 cuAdro clínico y MAnejo

El 2019-nCoV, también Covid-19, es clí-nicamente distinto a los asociados con el Síndrome Respiratorio Agudo Seve-ro humano (SARS) y el Síndrome Res-piratorio del Medio Oriente (MERS).4-5 La enfermedad que produce se caracte-riza por fiebre, tos, disnea e infiltrados bilaterales en las imágenes de tórax.6-9 A diferencia del SARS-CoV y MERS-CoV, este nuevo coronavirus produce pocos síntomas de vía aérea superior (rino-rrea, estornudos u odinofagia), lo que podría indicar que las células diana se ubican en la vía aérea inferior. Además, los pacientes con 2019-nCoV rara vez desarrollan signos y síntomas intesti-nales (por ejemplo, diarrea), mientras que alrededor del 20 al 25% de los pa-cientes con SARS- CoV o MERS-CoV si los presentan.10

En la infección por 2019-nCoV la aparición de síntomas se produce apro-ximadamente de tres a seis días des-pués de la exposición, con una media de incubación de cinco días.11-12 Aun-que la mayoría de las infecciones repor-tadas no son graves, hasta un 30% de los pacientes hospitalizados por 2019-nCoV podrían requerir cuidados inten-sivos. La mayoría de los casos mortales reportados han ocurrido en pacientes con comorbilidades preexistentes.

En un estudio que describió 41 de los casos iniciales del brote en Wuhan, Chi-na, reportó que el 73% eran hombres con una edad media de 49 años. Menos de la mitad, (32%), tenía enfermedades subyacentes, incluida diabetes mellitus (20%) e hipertensión (15%). Los sínto-mas principales fueron fiebre (98%), tos

(76%), disnea (55%), mialgias/fatiga (44%), producción de esputo (28%) y cefalea (8%). La disnea se presentó des-pués de una mediana de ocho días de enfermedad. La linfopenia (< 1x109/L) era común (63%) y el 100% de los pa-cientes mostraron anormalidades en la tomografía de tórax, incluidas opaci-dades en “vidrio esmerilado” y conso-lidaciones. Las complicaciones fueron: síndrome de dificultad respiratoria aguda (29%), lesión miocárdica relacio-nada al virus (12%), infección secun-daria (10%), lesión renal aguda (7%) y choque (7%). El 32% de los pacientes ingresaron a UCI, 10% requirieron ven-tilación mecánica y 15% fallecieron9.

Se encontraron características clíni-cas similares en una cohorte de 99 pa-cientes con infección confirmada por 2019-nCoV ingresados en un hospital especializado en enfermedades infec-ciosas en Wuhan, China.13

La evolución del tiempo mostró al-gunos cambios en el comportamiento de los indicadores demográficos para otro estudio en la tercera semana de enero 2020: la mediana de edad de los pacientes fue de 59 años (rango, 15 a 89), y 240 de los 425 pacientes (56%) eran hombres. No hubo casos en niños menores de 15 años. Los pacientes de inicio más temprano eran un poco más jóvenes, del sexo masculino y mucho más propensos a informar exposición al mercado mayorista de mariscos de Huanan, situación que disminuyó pos-teriormente. La proporción de casos en trabajadores de la salud aumentó gra-dualmente al paso de tres momentos de observación: antes de enero 0%, prime-ra semana 2.8% y tercera semana 6.5%.8

3 https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd 40299423467b48e9ecf64 Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020. DOI: 10.1056/NEJ-Moa20010175 Lu R, Zhao X, Li J, et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel Lancet 2020.6 National Health Comission of the People´s Republic of China. New coronavirus cases rise to 571 in Chinese mainland. January 23, 2020. http://en.nhc.gov.cn/2020-01/23/c_76004.htm7 European Centre for Disease Prevention and Control. Novel coronavirus in China. https://www.ecdc.europa.eu/en/novel-coronavirus-china8 World Health Organization. Novel coronavirus situation report -2. January 22, 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation- reports/20200122-sitrep-2-2019-ncov.pdf9 Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020.10 Assiri A, Al-Tawfiq JA, Al-Rabeeah AA, et al. Epidemiological, demographic, and clinical characteristics of 47 cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus disease from Saudi Arabia: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2013; 13: 752–6111 Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med January 29, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa200131612 Chan J, Yuan S, Kok K, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person to person transmission: a study of a family cluster. Lancet 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30154-913 Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

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Mayo 2020En México, el Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica (Conave), ha emitido los criterios operacionales para la definición de:

1. Caso sospechoso. Persona de cual-quier edad que presente fiebre, en-fermedad respiratoria aguda y que cuente con antecedente de viaje o estancia en la Ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China, o ha-ber estado en contacto con un caso confirmado o un caso bajo investi-gación hasta 14 días antes del inicio de los síntomas.

2. Caso confirmado. Persona que cumpla con la definición operacio-nal de caso sospechoso y que cuen-te con diagnóstico confirmatorio por laboratorio emitido por el Ins-tituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE).14

Para confirmar el diagnóstico, la Se-cretaría de Salud recomienda la toma de muestras en pacientes que cumplan la definición operacional de caso sospe-choso de infección por 2019-nCoV, to-mando en cuenta todas las medidas de bioseguridad para su obtención, mane-jo, embalaje y transporte, a fin de mini-mizar el riesgo de contagio a los trabaja-dores de la salud y la dispersión de los agentes patógenos. Las muestras bio-lógicas (esputo, aspirado traqueal o la-vado broncoalveolar, hisopo nasofarín-geo/orofaríngeo o lavado nasofaríngeo y suero) deberán enviarse al InDRE.15

Manejo inicial de los casos consiste en cuidados de apoyo. La infección por 2019-nCoV puede presentase en forma leve, moderada o severa. En los pacientes con hipoxemia deberá iniciarse oxígeno suplementario a 5 L/min para mantener una saturación de oxígeno por arriba del 90% (≥92-95% en embarazadas). En los casos de Infección Respiratoria Aguda

Severa (IRAG) asociados a 2019-nCoV, se deberán ingresar a UCI, iniciar ven-tilación mecánica asistida y observar un uso juicioso de líquidos intravenosos. Ante la sospecha de infección secunda-ria, indicar antibióticos empíricos (basa-dos en la epidemiología local) dentro de la primera hora de identificada la sep-sis, para posteriormente “desescalar” en base a los resultados de microbiología. Se requiere mayor evidencia para deter-minar si el empleo de corticosteroides es benéfico en los pacientes infectados con 2019-nCoV.16

Debido a que este nuevo coronavi-rus es emergente, aún no se dispone de un antiviral específico. La experiencia previa con SARS-CoV y MERS-CoV permitió realizar estudios inicialmente con interferón e inhibidores de protea-sa (lopinavir-ritonavir)17-18 y posterior-mente con remdesivir,19 un antiviral nucléotido de amplio espectro aún no disponible en México, con resultados prometedores. Un estudio de cohorte reportó el uso de inhibidor de neura-minidasa (oseltamivir) en el 93% de los casos confirmados de 2019- nCoV (9). Sin embargo, debido a que no se dis-pone de antivirales específicos aproba-dos para el 2019-nCoV, la Organización Mundial de la Salud recomienda iniciar antivirales sólo en el contexto de ensa-yos clínicos y con estricto monitoreo.16

La agencia de salud de la ONU instó a China a continuar los esfuerzos para identificar la fuente, los reservorios y los posibles hospedadores intermedios del nuevo virus. La Comisión de Salud de Wuhan informó que “no se puede des-cartar la posibilidad de una transmisión limitada de persona a persona” y las in-fecciones de los trabajadores de la salud, así como las infecciones de los miembros de la familia sugieren que la propagación de persona a persona está ocurriendo.20

14 Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica. Aviso epidemiológico CONAVE/01/2020/2019-nCoV. Emitido el 21 de enero de 202015 Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos “Dr. Manuel Martínez Báez” Protocolo de bioseguridad y biocustodia para el manejo de pacientes durante la toma de muestras de casos probables de enfermedad por 2019-nCoV. 202016 World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. Interim guidance. 28 January 2020. WHO/nCoV/Clinical/2020.217 Arabi YM, Alothman A, Balkhy HH, et al. Treatment of Middle East respiratory syndrome with a combination of lopinavir-ritonavir and interferon-β1b (MIRACLE trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2018; 19: 81.18 Sheahan TP, Sims AC, Graham RL, et al. Broad-spectrum antiviral GS-5734 inhibits both epidemic and zoonotic coronaviruses. Sci Transl Med 2017; 9: eaal3653. 3419 Sheahan TP, Sims AC, Leist SR, et al. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS- CoV. Nat Commun 2020; 11: 22220 Du Toit, A. Outbreak of a novel coronavirus. Nat Rev Microbiol (2020).

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Mayo 2020 PosturA y recoMendAciones

El Colegio de Medicina Interna de México expresa su solidaridad con la sociedad y las instancias guberna-mentales para realizar conjuntamente campañas de difusión relacionadas a la identificación de los criterios diag-nósticos operacionales, conferencias y foros de análisis para establecer medi-das de prevención, contención y tra-tamiento de los casos sospechosos o conformados.

Coincidimos en las recomendaciones internacionales al agruparlas por pobla-ción objetivo (Población general, reco-mendaciones para viajeros y población del sector salud) y un resumen de las medidas recomendadas para cada una de ellas.

PoblAción generAl

La mejor manera de prevenir la infec-ción es evitar exponerse a este virus,21 ya que actualmente no existe una vacuna para prevenir la infección 2019-nCoV y una terapia antiviral especifica.22

Las acciones preventivas diarias para ayudar a prevenir la propagación del virus incluyen:

• Lávese las manos con frecuencia con agua y jabón durante al menos 20 segundos.

• Use un desinfectante para manos a base de alcohol que contenga al me-nos 60 a 70 % de alcohol, si no hay, agua y jabón disponibles.

• Higiene respiratoria, al toser o es-tornudar, cubrirse la nariz y boca con un pañuelo desechable luego tírelo a la basura o cubrirse con el ángulo interno del brazo, y utili-zar cubrebocas si tiene síntomas respiratorios.

• Evite tocarse los ojos, la nariz y la boca con las manos sin lavar.

• Evitar el contacto cercano con per-sonas que están enfermas.

• Quédese en casa cuando esté enfermo.

• Limpie y desinfecte objetos y super-ficies que se tocan con frecuencia.

• Cocine bien los alimentos como la carne y los huevos

• Usar protección al tener contac-to con animales vivos salvajes de granja.21

• Buscar ayuda médica si tiene al-gún síntoma como fiebre, tos, falta de aire, rinorrea para su adecuada valoración.23

• Evitar lugares cerrados o demasia-do concurridos.24

• La OMS recomienda combatir los rumores y compartir solo la infor-mación fidedigna.25

21 US Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/prevention-treatment.html (accessed Jan 28, 2020).22 Wang C, Horby PW, Hayden FG, Gao GF. A novel coronavirus outbreak of global health concern. Lancet. 2020 Jan 24. pii: S0140-6736(20)30185-9.23 Infection prevention and control during health care for probable or confirmed cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection: interim guidance, updated October 2019.24 CDC: interim guidance for implementing home care of people not requiring hospitalization for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV)25 World Health Organization; https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director- general-s-statement-on-ihr-emergency-committee-on-novel-coro-navirus-(2019- ncov). ( accessed 31 January 2020).

Foto: Depositphotos.

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Mayo 2020recoMendAciones PArA el sector de sAlud

Los proveedores de atención médica deben obtener un historial detallado para los pacientes con fiebre y síntomas respiratorios.

CDC recomienda un enfoque caute-loso para interactuar con los pacientes bajo investigación. Solicite que usen una máscara N-95 tan pronto como sean identificados. Realice su evalua-ción en una habitación privada con la puerta cerrada, idealmente una sala de aislamiento de infecciones en el aire, si está disponible. El personal que ingresa a la habitación debe usar precauciones estándar, precauciones de contacto y precauciones en el aire, y usar protec-ción para los ojos (gafas o careta).29

Es necesario aplicar las precauciones estándar a todos los pacientes hospitali-zados. Durante las epidemias de SARS y MERS se aprendieron varios datos.

El riesgo de desarrollar SARS fue 12.6 veces más alto en los trabajadores de la salud que no usaron cubrebocas de alta eficiencia durante sus actividades en la atención del paciente.30 Otros facto-res de riesgo para adquirir la infección incluyen contacto con secreciones res-piratorias, exposición a fluidos corpo-rales de los ojos y membranas mucosas, uso inconsistente de lentes protectores, guantes y cubrebocas, y procedimien-tos que generan exposición a aerosoles (intubación, ventilación manual, fisio-terapia pulmonar, y aspiración).30

Por lo tanto, se debe asegurar que los trabajadores sanitarios que reali-cen procedimientos generadores de aerosoles (es decir, succión abierta de las vías respiratorias, intubación, broncoscopia, reanimación cardiopul-monar), utilicen equipo de protección personal, incluidos guantes, batas de manga larga, protección ocular y res-piradores de partículas probados de su ajuste (N95 o equivalente, o mayor

nivel de protección). Siempre que sea posible, utilice habitaciones indivi-duales adecuadamente ventiladas al realizar un procedimiento generador de aerosoles, lo que significa salas de presión negativas con un mínimo de 12 cambios de aire por hora o al menos 160 lt seg /paciente en instalaciones con ventilación natural. El lavado de manos demostró ser protector en múl-tiples estudios.31

Datos acerca de la inactivación del co-ronavirus vienen de las investigaciones con HCoV 229 E, el cual se inactiva den-tro del primer minuto por glutaraldehído al 2%, múltiples componentes de amonio cuaternario y componentes fenólicos. También puede ser inactivado dentro del primer minuto a la exposición con yodo-povidona al 10%, gluconato de clorhexi-dina 0.05% y alcohol al 70%.31 SARS-CoV se inactiva usando hipoclorito al 1:100 a los 5 minutos de exposición.32

Finalmente, forma parte de la mi-sión del Colegio de Medicina Interna de México el sumarse a los esfuerzos nacionales y mundiales como se ha he-cho en el pasado en 2003 para el SARS-CoV, donde no se documentaron casos en México, pero mantuvimos la alerta de nuestros sistemas atentos a la de-tección de casos sospechosos y para la influenza AH1N1 del 2009, que detonó en nuestro país, dejando la vivencia de enfrentar un padecimiento emergente.

En un mundo más comunicado con enlaces culturales, económicos y comerciales importantes con todo el mundo esta respuesta organizada es necesaria.

Predecir la evolución de una nueva enfermedad infecciosa puede resultar una tarea no fácil, por lo que la comuni-cación será la herramienta que nos per-mita dar las mejores respuestas ante un problema potencial y el principio para obtener una vacuna y un tratamiento eficaz.

26 US Centers for Disease Control and Prevention, https://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/traveler/none/china (accessed Jan 31, 2020)27 WN-CoV. Interim guidance for primary care. BMJ Best Practice. Jan 2020. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000165.28 US Centers for Disease Control and Prevention, https: // wwwnc.cdc.gov/travel/notices/ warning/novel-coronavirus - china. (accessed Jan 29,2020)29 US Centers for Disease Control and Prevention, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/clinical-criteria.html. (accessed Jan 29, 2020)30 Cheng VCC, Chan JFW, To KTW, Yuen KY. Clinical management and infection control of SARS: lessons learned. Antiviral Res 2013; 100:407-19.31 Fung IC, Cairncross S. Effectiveness of handwashing in preventing SARS: a review. Trop Med Int Health 2006; 11:1749-58.32 Geller C, Varbanov M, Duval RE. Human coronaviruses: insights into environmental resistance and its influence on the development of new antisep-tic strategies. Viruses 2012; 4:3044-68.

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Mayo 2020

Si de cuentos se trata... Cuéntalo

EL PLANETA DE LESBOSDaniel González-Dávila

presidencia@bufetenacional.org

Abogado por la UNAM. Exdelegado presidencial ante la SCJN y jefe de la Unidad de Relaciones Internacionales de la misma. Desde 2007, es socio presidente de Bufete Jurídico Nacional. Escritor y Barítono.

Hacia finales de 2018, la Academia de Ciencias de China encomendó a su sub-

sidiario, el Instituto de Virología de Wuhan, el ultrasecreto “Proyecto Géminis”. Esta misión consistía en encontrar la vacuna contra el cáncer de pulmón, los órganos gemelos, me-diante la intervención en el ADN humano de las células de dichos órganos para generar anticuerpos, utilizando un virus camuflajeado.

El Instituto creó un comité de expertos que dedicó meses a discutir cuál sería la mejor estrategia para conseguir esa vacuna y a la postre designó a la doctora Gao Li como di-rectora del proyecto. Era una bióloga molecu-lar con alta especialidad en edición genética.

Su labor era compleja. Para hacer la vacuna tenía que encontrar un virus que entrara y sa-liera del organismo rápidamente y que afectara sólo las vías respiratorias. Luego, manipularlo para que sólo impactara las partes bajas, supri-mir su efecto natural y en su lugar programar su genoma para que por muy breve tiempo las células pulmonares “parecieren” cancerosas, sólo lo suficiente para que el sistema inmuni-tario creare anticuerpos contra el cáncer de pulmón. Todo este proceso tomaría años de investigación y ensayos en mamíferos.

Toda vez que las células diana de la vacu-na de Li eran exclusivamente las de pulmón, la vacuna era extremadamente difícil de ma-nufacturar, pues generalmente los virus con los que es posible trabajar con la transgéne-sis son los adenovirus, los retrovirus y los len-tivirus. Se necesitaba un virus diferente.

Las opciones de la doctora Li eran esca-sas. Requería trabajar con un virus de ácido ribonucleico o “ARN”, que son los que entran y salen del organismo, y descartar los de áci-

do desoxirribonucleico o “ADN”, que una vez en el cuerpo se quedan ahí para siempre.

Así pues, en abril de 2019, con todas las medidas posibles de precaución, Li comenzó a trabajar con el betacoronavirus, un virus que se encuentra frecuentemente en los murcié-lagos y que se conoce bien por la facilidad con que infecta a humanos. Su primera tarea era la de modificar el virus para alojarse en las vías respiratorias bajas y mutarlo para que pudiera afectar al ser humano, lo que natural-mente había sucedido ya en el pasado con varias formas de síndrome respiratorio agu-do. Pero Li creía tener todo bajo control. Su secuencia de modificación genética no sólo incluía la alteración celular controlada para la generación de anticuerpos, sino también la inhibición de la actividad de replicación del virus para hacerla totalmente inocua.

Li trabajaba sin cesar con un par de ayudan-tes. Prácticamente vivía en el laboratorio. Sólo iba a su casa a dormir unas horas y hacía un espacio para ir a comer con su equipo de trabajo a un famoso y atestado mercado de mariscos que se encontraba a unas cinco calles del laboratorio.

La modificación genética del virus era pau-latina y presentaba retos sin precedentes. Se había logrado ya que se concentrara en las vías respiratorias bajas, pero había que dismi-nuir su índice de replicación, que era altísimo. Simultáneamente, se habían dado los prime-ros pasos para lograr que el ARN viral se con-virtiera apenas en un minúsculo mensajero genético a las células pulmonares, pero aún esa capacidad transgénica no tenía al parecer utilidad alguna. Por lo pronto, Li había logrado que el genoma del virus al menos reconociera el ADN de las células pulmonares.

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Mayo 2020

Fue en este punto cuando surgió la catás-trofe. Un contagio accidental de uno de los colaboradores de la Dra. Li tuvo lugar en el la-boratorio tras manipular una muestra de san-gre de murciélago con un guante defectuoso. Nadie lo notó. Los tres científicos convivieron durante días y siguieron acudiendo al merca-do de mariscos.

Ocho días después, la Dra. Li fue la prime-ra en tener un resfriado, al que no dio impor-tancia los dos primeros días. Sus dos colabo-radores le siguieron casi de inmediato. Lo que se conocería unas semanas después como el “Covid-19” había iniciado. Antes de 15 días, la Dra. Li había muerto de neumonía y 27 casos de un extraño síndrome respiratorio agudo se habían reportado entre la concurrencia al mercado de mariscos. Los dos asistentes de la Dra. Li se recuperaron de la enfermedad y los otros 27 empezaron con el contagio expo-nencial en toda la ciudad.

El Instituto de Virología de Wuhan alertó a la Academia de Ciencias sobre lo sucedido y se ordenó la cancelación total del Proyecto Géminis. Los animales fueron sacrificados y toda la documentación y pruebas de la inves-tigación fueron incineradas. El Instituto fue sometido a una desinfección total y los invo-lucrados en el proyecto severamente conmi-nados a guardar secreto de lo sucedido, o atenerse a las consecuencias.

El gobierno de China tardó un mes en anunciar a la Organización Mundial de la Sa-lud sobre el brote de la epidemia, y el resto del planeta sería igual de timorato para to-mar medidas efectivas para contenerla. A los pocos meses, la pandemia global había

sido declarada. Nadie había reparado en que cualquier medida que se tomara antes de la tragedia sería insuficiente.

Para finales de 2020, el comportamiento de la pandemia del Covid-19 había sido muy similar a la de la gripe española de principios del siglo XX, aunque con un índice de letali-dad menor. En aquél entonces, la gripe espa-ñola mató al 6% de la población mundial. El Covid-19 acabó con la vida del 4%, unos 300 millones de personas, de las cuales 69% eran hombres y 31% mujeres. Por alguna desco-nocida razón relacionada con el genoma del virus, éste era más agresivo con los hombres que con las mujeres.

Científicos de todo el mundo trataron de curar la enfermedad con antirretrovirales uti-lizados para el VIH sin conseguir mayor éxito y muchos pacientes murieron envenenados por el uso indiscriminado de hidroxicloroqui-na, un potente medicamento contra el lupus que inhibía la replicación viral, pero que resul-tó de una toxicidad altísima.

La vacuna contra el Covid-19 fue lograda por un laboratorio de Massachussets en tiem-po récord al utilizar inteligencia artificial para clonar el inestable genoma del virus, pero po-nerla a disposición del planeta entero, pese a los esfuerzos de financiación de organiza-ciones internacionales y gobiernos del mun-do, fue una tarea titánica imposible de lograr, antes de que la población mundial generare su propia inmunidad contra un veneno que se expandía como la pólvora.

Millones de personas quedaron con se-cuelas permanentes. La cicatrización de las lesiones pulmonares había derivado en gra-

Foto: Depositphotos.

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Mayo 2020 ve fibrosis pulmonar. Muchos de los que se habían curado de la neumonía quedaron con una expectativa de vida menor a cinco años.

Pero llegó un momento en el que la curva de mortalidad del virus se vio empequeñeci-da por la mortalidad debida a otra desgracia más letal que la propia pandemia: la recesión económica global. Los países en desarrollo se habían quedado sin alimentos e incluso la extrema pobreza de zonas como Centroamé-rica y África central estaba provocando muer-tes por hambruna y por brotes de pandemias locales de malaria y ébola, debido a la falta de higiene.

Pero lo peor estaba aún por venir. La pande-mia del Covid-19 nos había dado una lección de nuestra impotencia contra las fuerzas de la naturaleza. Apenas comenzábamos a levantar-nos, cuando una noticia estremecedora con-movió nuevamente al mundo. Tres hombres en Rusia habían muerto en un hospital de Moscú de una nueva neumonía extremadamente gra-ve que empezaba por expectorar sangre du-rante tres o cuatro días, hasta que terminaban por arrojarla en enormes cantidades en fatales accesos de tos. Las autopsias habían revelado algo espeluznante. El tejido pulmonar de los pacientes había sido destruido.

Toda clase de investigadores y científicos se volcaron sobre estos casos, pero quedaron estupefactos cuando las familias de los tres hombres muertos presentaron el mismo pa-trón a los pocos días: todas las mujeres con las que habían tenido contacto se contagiaron de un resfriado leve, pero todos los hombres en la misma situación habían contraído una neu-monía que desintegraba los alveolos y otros tejidos, con 100% de índice de letalidad.

El ministerio de sanidad ruso tomó mues-tras del tejido expulsado por los pacientes fa-llecidos. En un par de semanas dio la noticia: el betacoronavirus Covid-19 había mutado hacia algo monstruoso y le puso nombre: el virus del Síndrome de Licuefacción Pulmonar Masculina, que destrozaba las células pulmo-nares que contuvieren un cromosoma “Y” en su interior. El nuevo virus causaba una gripe leve en las mujeres, pero cuando detectaba un cromosoma “Y” en las células pulmonares, las atacaba de tal forma que destruía la pared celular, lo que llevaba a la desintegración de la célula y a una literal licuefacción del tejido pulmonar.

Éste fue el primer subproducto de la ma-nipulación genética que intentara hacer un año atrás la doctora Li. Había nacido la “peste masculina”.

El gobierno ruso cerró sus fronteras y de-claró a Moscú en estado de cuarentena, pero para ese momento el nuevo virus ya estaba, de nuevo, dando la vuelta al mundo. Habían pasado escasas tres semanas, y ya había, tan sólo en Rusia, 125 mil hombres muertos, que cuentan con cromosomas sexuales “XY”, y ni una sola mujer, que son de cromosomas

sexuales “XX”. Este nuevo agente infeccioso parecía tener una virulencia superior a la del ébola, que era un juego de niños frente a este monstruo. Para contraer el ébola se necesita-ba estar en contacto con otro enfermo. Este nuevo virus era algo mucho más perverso. Simplemente parecía estar por todas partes.

La Organización Mundial de la Salud de-claró a esta nueva pandemia como una emer-gencia mundial sin precedentes que atentaba contra la supervivencia misma de nuestra es-pecie, e instó a todos los gobiernos del mun-do a salvaguardar a su población masculina mientras se trabajaba en una nueva vacuna.

Dos meses después del brote, la curva letal de la peste crecía pavorosamente alrededor del mundo, pese a las medidas adoptadas de aisla-miento total por todos los gobiernos del globo. A diferencia de la pandemia del Covid-19, la peste masculina no saturó los servicios médi-cos de las naciones. Trágicamente, lo que había eran hornos crematorios operados por mujeres que se veían rebasadas en esta tétrica labor.

El Consejo de Seguridad de las Nacio-nes Unidas estaba en sesión permanente. Las embajadoras de los cinco miembros permanentes acordaron tomar todas las me-didas necesarias para la supervivencia de la especie. Así, Estados Unidos, el Reino Uni-do, Francia, Rusia y China acordaron tomar medidas efectivas para la preservación de hombres sanos en todos aquellos refugios nucleares construidos durante la guerra fría. Al disponer también de ellos, fueron invitados Canadá, Suecia, Suiza, Hungría y Finlandia.

Pronto estos países se dieron a la tarea de fijar las políticas de selección de los hombres que serían sometidos a confinamiento inde-finido. El tiempo era vital. Hombres de todo el planeta morían por millones cada semana y era imperativo tomar medidas inmediatas.

El presidente de los Estados Unidos se ha-bía atrincherado en una ubicación desconoci-da, aislado del mundo, junto con un reducido equipo de trabajo. El resto de su gabinete masculino era historia, al igual que la mayo-ría del Congreso. Había decretado toque de queda nacional y estado de excepción, que le daba facultades legislativas extraordinarias. Entre otras, emitió el “Acta para la Supervi-vencia del Pueblo de Norteamérica”, que es-tablecía las bases de la selección de los can-didatos a ser resguardados en los refugios nucleares.

Conforme a esta ley, todos los hombres menores de 30 años con estudios universita-rios, que no padecieren ninguna enfermedad crónica y que no tuvieren antecedentes pe-nales, debían reportarse ante el ministerio de salud para aplicar su candidatura y someterse a una cuarentena, con el fin de acceder pos-teriormente a los refugios. En cosa de un par de días, cientos de miles de llamadas fueron recibidas.

Un algoritmo que recibía el número de se-

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Mayo 2020guridad social del candidato evaluaba diver-sas variables de los solicitantes (su ubicación, estado de salud, desempeño académico o deportivo, etc.) y decidía quiénes eran los más aptos para entrar a la cuarentena preli-minar. Por cuestiones de logística, se previó que de manera constante fueren ingresando a los refugios la mayor cantidad de hombres posible tras pasar 30 días en aislamiento.

Joseph Gagnier, un hombre que vivía en la ciudad de Syracuse, Nueva York, había lla-mado al Ministerio de Salud para presentar su candidatura por cubrir todos los requisitos. Como todos los demás hombres, estaba to-talmente aislado del mundo y sus provisiones se habían agotado. El ministerio de salud sim-plemente le dijo que estuviere pendiente de su llamada, pero que comprendiera que las solicitudes ciudadanas rebasaban por mucho la capacidad de las instalaciones herméticas.

Los meses pasaban y Joe no recibía nin-guna llamada. Mientras tanto, sólo se limitaba a ver con terror por las redes sociales cómo la cantidad de hombres que morían al día se contaba por millones. A duras penas lograba sobrevivir acudiendo una vez por semana, envuelto hasta los ojos, a recibir un kilo de arroz y un pedazo de pan de maíz al centro de acopio de la ciudad, que estaba fuertemente custodiado por el ejército. De hecho, la ciu-dad entera estaba bajo vigilancia militar para evitar la rapiña y la violencia, y lo más extraño era que todos los soldados armados hasta los dientes eran mujeres.

Incontables mujeres trabajaban noche y día para incinerar los cuerpos, mientras otras trataban de levantar una incipiente economía que pudiere alimentarlas. Feministas radica-les hacían pintas en las calles celebrando la catástrofe, pero las moderadas habían caído en cuenta de que millones de justos estaban pagando por pecadores.

Finalmente, después de siete meses de haber presentado su candidatura, el teléfono de Joe sonó.–¿Diga?–¿El señor Joseph Gagnier? –preguntó una voz femenina.–El mismo.–¿Tiene usted síntomas respiratorios?–No, ninguno.–Haga usted una maleta con tres mudas de ropa y artículos de primera necesidad. En dos horas una brigada sanitaria pasará a recoger-lo a su casa para trasladarlo a un espacio de aislamiento preliminar.–¿Eso significa que fue aceptada mi candi-datura?–Sí señor, pero usted permanecerá aislado 30 días antes de ingresar a una instalación segura.

La mujer cortó la llamada antes de que Joe pudiera decir nada más.

Joe estaba exultante de emoción. Parecía que salvaría su vida, al menos por ahora.

Al cabo de dos horas, tres mujeres equipa-das con trajes herméticos llegaron a su casa. Lo desinfectaron, a él y a su equipaje, y le co-locaron un traje similar. Lo condujeron a un autobús en donde encontró a dos docenas de hombres en sus mismas circunstancias. Tras tomar asiento, una de las mujeres tomó un micrófono y les dijo:–Bien, muchachos, hemos recogido a nuestro último pasajero. Nos dirigimos al canal Erie para abordar un transporte naval del ejército, que nos llevará al río Hudson y nos adentra-rá en el Océano Atlántico. Ahí abordaremos un acorazado que fungió como hospital en la pandemia del Covid-19 y que ahora será usa-do como enfermería de cuarentena. Si desean usar el sanitario en cualquier parte del trayecto tendrán que avisarnos para manipular su tra-je hermético y luego desinfectar el habitáculo. Bajo ninguna circunstancia traten de abrir su traje o desprender su escafandra durante este viaje, pues les va la vida en ello. ¿Queda claro?

Los pasajeros se miraban unos a otros. No tenían idea de lo que les esperaba, pero estaban agradecidos de haber salido de un aislamiento infame y de una muerte segura.

A los pocos minutos abordaron una nave mediana que los aguardaba en el canal. Para su sorpresa, había unos 200 hombres en trajes herméticos en su interior, aguardando su arri-bo. Todo estaba perfectamente cronometrado.

Luego de navegar por unas horas, llegaron a un inmenso barco de guerra, en pleno mar abierto. La capitana de la nave se dirigió a to-dos a través del micrófono:–Caballeros, hemos llegado al acorazado Abraham Lincoln. En su interior hay más de cinco mil hombres como ustedes confinados en un aislamiento de un mes. Unos llevan más días, otros menos. Esto lo hemos estado haciendo durante meses en varios barcos y otros sitios aislados, de manera que en este momento ya hay cientos de miles de hombres dentro de refugios nucleares. Si ustedes no presentan síntomas de la enfermedad duran-te los próximos treinta días, se unirán a ellos. Este barco cuenta con una plataforma levadi-za. Con mucho cuidado subirán por ella y lue-go por las escaleras que les llevarán al barco anfitrión. Una vez dentro, sigan al pie de la le-tra las instrucciones. Cuando todos hayan sa-lido, este barco será desinfectado y 200 hom-bres que pasaron la prueba serán llevados de regreso a tierra firme para ser ubicados en un búnker. ¡Que tengan buena suerte!

Joe y sus compañeros de viaje comenza-ron a salir. Subieron por una rampa y luego por unas escaleras hacia el acorazado. Una vez arriba, fue tomado del brazo por una mu-jer de la Marina y llevado a una pequeña ha-bitación. Luego de tomarle todos sus datos personales, le quitó la escafandra y le dijo:–Desnúdate.–¿Cómo dice?–Ya lo oíste.

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Mayo 2020 Joe se quitó sus zapatos y toda su ropa.La mujer oprimió un botón rojo en la pared

y un aerosol blanco llenó el pequeño cuarto, que resultó ser una exclusa. Luego abrió una segunda puerta donde había una cama, un sanitario, un televisor y un escritorio con lá-piz, papel, una Biblia, y una bandeja repleta de comida.–Es una desinfección de rutina. Tienes algo de ropa nueva en la cama y una buena cena allá adentro. Supongo que debes estar ham-briento. Vas a meterte en esa celda durante un mes completo y yo vendré a visitarte tres veces al día para traerte tus alimentos y vigi-lar tu salud. Me llevaré tus pertenencias para desinfectarlas y las traeré mañana. Soporta treinta días y te irás de aquí, ¿de acuerdo?–Sí, señora.–¿Crees en Dios?–No, señora.–Pues deberías. Que estés aquí es un mila-gro. Lee el Evangelio de Mateo.–Sí, señora.

La mujer empujó a Joe adentro de su celda y la cerró herméticamente. Le pasó por una abertura movible en medio de la puerta el control remoto del televisor y se quitó la esca-fandra. “¡Que te diviertas!”, le dijo, y cerró la puerta con fuerza detrás de sí.

Durante 30 días Joe estuvo encerrado en una celda de escasos seis metros cuadrados. Su único contacto con el exterior eran las visitas diarias de Elizabeth, la marine que le llevaba de comer tres veces al día enfundada en una escafandra y a quien sólo veía a través de una pequeña ventana de la puerta de su celda. Joe no sabía si era de día o de noche. Sólo sabía que era hora de comer cuando la exclusa que veía por su ventana se llenaba de un gas desinfectante.

La cuarentena al fin pasó. Joe estaba lim-pio y había recuperado las fuerzas perdidas. El día número treinta de su aislamiento, Eli-zabeth entró a su celda con una escafandra.–Estás listo, Joe. Recoge tus cosas y ponte este traje. En veinte minutos sale tu transporte.–¿A dónde me llevan?–A un búnker bajo tierra. No me preguntes cuál.

Minutos después, Joe había partido hacia tierra firme. Llegaron luego de varias horas a un puerto desconocido y le indicaron que su-biera a uno de los 100 autobuses que estaban ya dispuestos hacia diversos destinos, junto con una multitud de hombres encapuchados que también habían salido de aislamiento ese mismo día.

El autobús 87, junto con otros nueve, se di-rigió a uno de los refugios atómicos construi-dos por el presidente Truman en Pensilvania, conocido como el “Sótano Nuclear”. Fueron recibidos por una comitiva encabezada por el coronel Whitman en la imponente entrada de concreto armado de tres metros de espesor. Una vez que todos bajaron por los elevadores fueron desinfectados cuidadosamente y se

quitaron sus escafandras.–Sean bienvenidos al Sótano Nuclear de Tru-man –les dijo Whitman a los recién llegados–. Soy el coronel James Whitman y estoy a car-go de este lugar, que pertenece al ejército de los Estados Unidos de América. Ustedes han sido elegidos para preservar a la especie hu-mana. Este lugar es totalmente seguro para todos. Está aislado del mundo y libre de la peste masculina. Viviremos bajo tierra hasta que se encuentre una vacuna contra el virus. Este refugio tiene capacidad para tres mil personas y con ustedes hemos alcanzado su capacidad total, incluyendo el personal de seguridad, el cual deberá ser obedecido sin excepción alguna. Las infracciones menores serán castigadas con encierro en las habita-ciones que les sean asignadas, pero cualquier delito que sea cometido en este búnker será motivo de expulsión al exterior. Con objeto de garantizar la supervivencia de nuestra espe-cie, en todos los refugios nucleares se están realizando y congelando muestras semanales de semen, a fin de conformar un Banco Na-cional del Gameto Masculino. La recolección de muestras es los sábados por la mañana. Finalmente, les informo que no estamos de vacaciones. En este lugar todos tenemos un trabajo, que les será asignado por el personal según las aptitudes de cada uno de ustedes. ¿Alguna duda?

Varios levantaron la mano.–Usted –señaló a uno al azar.–Hemos estado mucho tiempo sin noticias. ¿Cómo ha ido avanzando la peste?–Más del 80% de los hombres ha muerto en el planeta. Se sabe ya que los fetos humanos contraen la enfermedad y que los del sexo masculino son abortados espontáneamente antes de los 3 meses del embarazo. Se espe-ra que antes de dos meses no quede un solo hombre sobre la faz de la Tierra, ya muera por la peste o por el hambre.

Todos los que habían pedido la palabra bajaron sus manos. Cualquier cosa que pre-guntaran después de haber escuchado las últimas noticias sonaría ridícula.

Los recién llegados fueron acomodados en sus respectivas habitaciones, que no eran más que pequeñas celdas similares a las de una prisión. Estas miniaturas eran comparti-das por cuatro internos. El régimen disciplina-rio era militar. Los horarios y los trabajos esta-ban sujetos a una estricta rutina. El trabajo de los internos se había distribuido entre la coci-na, un taller de carpintería, uno de ingeniería, un invernadero, una granja, una cocina, una barbería, una biblioteca y los departamentos de investigación biomédica, de laboratorio, de intendencia y de comunicaciones.

Joe fue asignado a la cocina.El entusiasmo de vivir en un búnker pasó

rápidamente. Pronto Joe se sintió prisionero del Estado, pero había salvado la vida y esta-ba agradecido por ello. Sin embargo, los cus-

101

Mayo 2020todios del búnker exageraban en las medidas disciplinarias y ya había llegado a sus oídos el rumor de que se gestaba un movimiento contra el coronel Whitman y toda su cadena de mando, que aplicaban castigos crueles a los internos.

Cualquier tipo de infracción, por mínima que fuera, era castigada con trabajos forza-dos o con la ridiculización de los internos. El régimen de Whitman y sus oficiales era dic-tatorial y los internos que ya habían pasado meses bajo esta tortura estaban al borde de la revolución.

Y así fue. A los 10 días de haber llegado el último grupo, un levantamiento generalizado en el búnker tomó por sorpresa a Whitman y a sus oficiales. Todos fueron tomados como rehenes y uno de los internos más radicales lo mató a golpes. Los internos se organizaron para tomar el mando del lugar y eligieron a un líder, quien informó al exterior que la comuni-dad había tomado el mando por los abusos de Whitman, que éste lamentablemente había fallecido durante la insurgencia y que su ho-micida sería expulsado al exterior. El resto de los oficiales serían mantenidos en reclusión hasta nuevo aviso.

La respuesta del exterior fue tajante. No se toleraría ningún tipo de revuelta ni se negocia-ría con los rebeldes. Se exigía de inmediato la liberación de los oficiales y la rendición de los alborotadores. El líder de la insurgencia pidió unos días para negociar la liberación de los rehenes, pero el ejército reiteró que no habría excepciones a la política de no negociación con quien alterara el orden en los refugios.

La comunicación se cortó con el exterior du-rante cinco días, en donde los inconformes tra-taban de seguir llevando con normalidad la vida interna del refugio. Pero algo inesperado suce-dió. Varios hombres empezaron a toser sangre. La peste masculina había entrado al refugio.

El pánico cundió. Los internos pensaron que la entrada de la peste se debía a una re-presalia del gobierno por el levantamiento, así que expulsaron a los insurgentes con lujo de violencia y liberaron a los custodios. Pero era demasiado tarde.

El siguiente oficial a cargo en la línea de mando informó al ejército sobre el brote de la peste en el interior del búnker. Recibió in-mediatamente la orden de decretar toque de queda en todo el refugio hasta recibir nuevas instrucciones. Los tres mil internos y custo-dios fueron aislados en sus habitaciones.

Tras pocos días de no recibir noticias, mu-jeres soldado del exterior bajaron al búnker y se encontraron con una escena dantesca: un cementerio de tres mil cadáveres y un hombre aterrado: Joe Gagnier, quien estaba perfecta-mente sano y al que hallaron en el centro de co-municaciones tratando en vano de pedir auxilio.

Las mujeres, atónitas, se quitaron sus es-cafandras.–¿Cómo es posible que estés aquí? –le pre-

guntó una de ellas.–No tengo la menor idea –dijo Joe, aliviado–. Parece que soy inmune. –No sólo inmune. Tú eres un portador sano. Creo que tú contagiaste a todos aquí adentro.

La mujer tenía razón. Joe fue trasladado al Instituto de Biología Molecular de Washing-ton, donde se descubrió que había contraído la peste meses atrás, pero que en su ADN ha-bía una mutación genética que neutralizaba sus efectos. Sus células pulmonares produ-cían cantidades industriales de interferones cuando eran atacadas por el virus de la peste y esto mantenía a la membrana celular de sus pulmones intacta, haciendo además memoria inmune contra el virus de la peste e, increíble-mente, contra todos los demás coronavirus.

Con esta información genética, pronto se hizo una vacuna universal, no sólo contra la peste masculina, sino contra toda clase de coronavi-rus, y aunque el mundo quedó al poco tiempo sin hombres sobre su faz, los sobrevivientes sub-terráneos y las mujeres de la superficie fueron inmunizados con un suero obtenido de la sangre de Joe. La Humanidad al fin se había salvado y el riesgo de una nueva mutación genética del Proyecto Géminis había desaparecido, junto con toda clase de síndrome respiratorio agudo.

La peste bubónica del siglo XIV mató a la tercera parte de la población mundial. La pes-te masculina del siglo XXI mató a la mitad. El mundo quedó superpoblado de mujeres con un puñado de hombres, que a la postre salie-ron de sus refugios. Tomaría toda una genera-ción volver a equilibrar los sexos en el mundo y la población mundial se habría reducido, para entonces, a apenas quinientos millones de personas dentro de los siguientes 50 años. Al fin, el respiro que necesitaba nuestro san-grante planeta le habría sido concedido y ha-bíamos aprendido que Dios perdona siempre; el hombre, a veces, pero la naturaleza nunca.

El Síndrome de Licuefacción Pulmonar Mas-culina es una fantasía, pero el Covid-19 no lo es. Con ello quiero decir que éste último es un patógeno de alto riesgo, pero que el pruden-te temor no debe ser substituido nunca por el patológico terror, y que nunca debemos perder de vista que, por obscuras que sean las cosas, siempre pueden ser peores de lo que ya son.

Mientras tanto, el cáncer, la diabetes, el sida, las drogas, los accidentes de tránsito, el alcohol, el tabaquismo, el suicidio y la delin-cuencia organizada matan muchas más per-sonas, al menos por ahora, que la neumonía provocada por este betacoronavirus.

Así que, lectora, lector, queridos, tomemos las cosas con calma y siempre en perspecti-va. La economía del planeta está devastada y muchas vidas se han perdido. Pero siempre tras la tormenta viene la calma. Tarde o tem-prano nos levantaremos, porque la Historia nos demuestra que no hay dolor, ni prueba, ni desafío que la naturaleza humana no esté preparada para soportar.

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Caso: 20 Civ. 2518 (AT) (Basank v. Decker et al)

Órgano Jurisdiccional: Corte Distrital de los Estados Unidos de Norteamérica, Distrito Sur de Nueva York.

Juez: Analisa Torres

Paulo arturo Flores tello

Maestro en Derecho de la Empresa por la Universidad Panamericana campus Santa Fe. Abogado por la Universidad de Guadalajara.

AntecedentesEl 11 de marzo de este año, la Organización Mundial de la Salud declaró al Covid-19 como una pandemia de carácter mundial. A esas alturas, el virus con origen en la provincia de Hubei, en específico en su capital Wuhan, en China, se había esparcido por el resto del mundo debido a la facilidad con la que es transmitido.

En las prisiones de los condados de Hud-son, Bergen y Essex, todos de Nueva Jersey, se encontraban recluidos, entre otros, 10 in-migrantes en espera de las audiencias que llevarían a su deportación por el Servicio de Inmigración y Control de Aduanas (ICE, por sus siglas en inglés).

Las cárceles en las que se encontraban detenidos los migrantes comenzaron a pre-sentar casos positivos de Covid-19, tanto en la población carcelaria como en el per-sonal administrativo. Lo anterior fue motivo de preocupación para estos 10 inmigrantes

debido a que sufrían de padecimientos ta-les como diabetes, hipertensión, problemas cardiacos y respiratorios, así como obesi-dad, lo que los volvía más vulnerables al ataque del virus.

A partir del 16 de marzo, abogados de la firma Brooklyn Defender Services enviaron correos electrónicos al ICE solicitando la libe-ración de los 10 inmigrantes debido a su esta-do de vulnerabilidad ante el contagio de Co-vid-19. La solicitud no fue respondida y sólo le fue indicado a los abogados que no existía un término para emitir la respuesta.

El Caso:El 25 de marzo, bajo la representación de los abogados de Brooklyn Defender Services, los 10 inmigrantes presentaron en una Cor-te Federal de Distrito una solicitud para ser liberados debido al alto riesgo de contagio de Covid-19 en los centros de reclusión, así como las consecuencias fatales que tendría

COVID-19 Y RECLUSIÓN

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Mayo 2020

en su salud debido a sus condiciones físicas particulares. Los inmigrantes solicitaron que, una vez liberados, el ICE no les detuviera por cuestiones migratorias durante el tiempo en el que estuviera pendiente su proceso de de-portación. Estas medidas pueden ser equi-paradas a la suspensión en nuestro juicio de amparo, debido a su carácter preliminar y transitorio.

Al comparecer al procedimiento, el ICE se opuso al otorgamiento de estas medidas, alegando que tanto ellos como las cárceles habían estado tomando medidas sanitarias para evitar la propagación del virus. Entre las medidas adoptadas por las autoridades esta-dounidenses se encontraban: el aislamiento de los detenidos que presentaban síntomas de contagio, dotar de jabón y desinfectante a cada uno de los internos, mayor limpieza de las instalaciones y comparecencias remotas e individuales ante las cortes que desahogan los procedimientos de deportación.

La Resolución:Para el otorgamiento de las medidas soli-citadas, la Juez que conoció de la solicitud consideró que debían acreditarse los ele-mentos considerados por la Suprema Corte de Justicia estadounidense en su “Balance Test”, utilizados para resolver el caso Winter v. Natural Resources Defense Council, Inc., 555 U.S. 7 (2008):

1. La apariencia del buen derecho.2. El riesgo de sufrir un daño irreparable, que no pueda ser remediado económicamente.3. Que los beneficios por otorgar la medida sean mayores a los perjuicios que pudiere ocasionar y que las medidas correspon-dan al interés público.

Al analizar si en este caso se colmaban los requisitos, la Juez refirió que, en el Segundo Circuito, el elemento más importante al valo-rar si se otorgan medidas precautorias es el de la posibilidad de que en caso de no otor-

Foto: Depositphotos.

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Mayo 2020 garse el solicitante sufra un daño irreparable que no pueda ser remediado económicamen-te con posterioridad. La Juez razonó que en este caso la posibilidad de sufrir un daño irre-parable se actualizaba por partida doble.

1. Daño IrreparableEn primer término, los inmigrantes podrían ser dañados irreparablemente si llegaban a ser infectados con el virus. Esto constituía un riesgo latente debido al carácter de pandemia mundial del Covid-19, lo cual había llevado a la existencia de casos positivos en los Esta-dos Unidos de Norteamérica, en los conda-dos en los que se encuentran las cárceles y en las prisiones mismas.

En caso de que los peticionarios se infec-tasen con el virus sufrirían un daño irreparable debido a la letalidad del virus en aquellos ca-sos en los que el paciente infectado sufre de diabetes, hipertensión, problemas cardiacos o respiratorios, así como obesidad, es decir, aquellas enfermedades que aquejaban a los solicitantes de las medidas precautorias.

Además de estipular el riesgo que enfren-taban los inmigrantes debido a sus falencias físicas, la Juez hizo referencia a un dictamen elaborado por el Departamento de Seguridad Interior en el cual se expresaba que: “será prácticamente imposible evitar la propaga-ción de infecciones dentro de las cárceles de los condados Hudson, Bergen y Essex, pues los internos viven, duermen y van al baño en cercanía permanente el uno del otro.” El mis-mo dictamen mencionaba que detrás de las rejas algunas de las medidas de prevención esenciales son imposibles o van en contra de las reglas internas de las prisiones.

Ante esta información, de continuar reclui-dos los solicitantes enfrentaban un riesgo se-rio de enfermar, pues cada uno de ellos pre-sentaba enfermedades y condiciones físicas que tornaban más letal al virus, por lo que de no ser liberados podrían morir, lo que consti-tuye un daño irreparable.

Esta situación particular ya había sido so-metida a otros jueces de aquel país, quienes habían ordenado la liberación de inmigrantes y personas que no hubiesen cometido deli-tos violentos con la finalidad de disminuir la población carcelaria y, con ello, las posibili-dades de transmisión del virus al interior de las cárceles.

En la resolución son citados otros tres ca-sos en los que fue ejercido el mismo criterio y fue ordenada la liberación de detenidos que no hubiesen cometido delitos graves. Asimismo, la Juez hace referencia a la carta que el Chief Justice de la Suprema Corte de Montana dirigió a los jueces de su Estado, pidiéndoles hacer una relación de los deteni-dos y liberar, sin fianza, a tantos prisioneros como fuera posible, especialmente a quie-nes no cometieron delitos violentos. En ese mismo sentido, la Suprema Corte de Nueva

Jersey ordenó liberar a cuantos prisioneros fuera posible, por ser del interés público la mitigación de los riesgos de contagio del Covid-19.

En segundo término, la Juez contempló que mantener encarcelados a los inmigrantes les podía generar un daño irreparable al vio-lar sus derechos constitucionales, dado que en el Segundo Circuito es criterio reiterado considerar que las violaciones a los derechos constitucionales constituyen tal tipo de daño.

2. Apariencia del Buen DerechoLos accionantes buscaron colmar este requi-sito expresando que continuar detenidos sin medidas sanitarias adecuadas violaba su de-recho constitucional al debido proceso.

En los Estados Unidos de Norteamérica el derecho al debido proceso se encuentra en la Quinta Enmienda de la Constitución, la cual prohíbe al gobierno privar de la vida, libertad o propiedad a cualquier persona sin el debido proceso de ley.

En concepto de la Juez, el derecho al debido proceso aplica a todas las personas que se encuentren en el país sin importar su estatus migratorio, por lo que para demos-trar una violación a este derecho los peticio-narios debían demostrar que la autoridad migratoria tenía conocimiento del riesgo que implicaba mantenerlos detenidos y que fue indiferente ante tal riesgo, es decir, que el ICE les tiene detenidos bajo condiciones in-constitucionales que repercuten en el debido proceso.

Para acreditar la indiferencia de la auto-ridad ante las condiciones en las cuales se encontraban encarcelados los inmigrantes, era necesario que estos probaran que la autoridad actuó irresponsablemente y no mitigó el riesgo de contagio de Covid-19 o, en su caso, que la autoridad sabía o debía saber que las condiciones en las que se en-contraban detenidos suponían un riesgo de contagio al virus y de muerte por causa de éste.

A la fecha de la solicitud, el riesgo de contraer Covid-19 en las cárceles era pal-mario, por lo que no podía ser negado que al estar recluidos los accionantes se encon-traban en medio de una crisis sanitaria, la cual se agravaba ante sus padecimientos particulares.

Con lo anterior fue acreditada la indiferen-cia de la autoridad ante las condiciones en las que se encontraban detenidos los inmigran-tes, pues la Suprema Corte estadounidense ha determinado que puede considerarse in-diferente a la autoridad cuando expone a los reclusos a enfermedades contagiosas y gra-ves, aun cuando no presenten los síntomas atribuidos a dicha enfermedad.

En la resolución se expresa que la autori-dad migratoria todo el tiempo fue indiferente

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Mayo 2020a las necesidades médicas de los peticio-narios, pues no obstante de que tomaron algunas medidas, no pudieron demostrar que las instalaciones carcelarias permitían a los reclusos mantenerse a dos metros de distancia el uno del otro, ni demostraron contar con protocolos para salvaguardar la salud de pacientes de alto riesgo, como los accionantes.

Ante estos datos, la Juez consideró que la actitud desplegada por la autoridad migrato-ria tenía una alta posibilidad de configurar una violación al derecho constitucional al debido proceso, por lo que tuvo por acreditada la apariencia del buen derecho.

3. Mayor Beneficio e Interés PúblicoPara la Juez Torres, el beneficio de otorgar las medidas precautorias era mucho mayor al perjuicio que pudiera ocasionarse ante su concesión, pues los peticionarios enfrentan el riesgo de sufrir un daño irreparable en su salud, mientras que el demérito ocasionado por su liberación es limitado, al grado de que la autoridad migratoria no fue capaz de iden-tificar una razón específica para mantenerles detenidos.

No obstante, la Juez hizo saber a los peticionarios que estaban obligados a pre-sentarse a las audiencias de sus casos y que de fallar a las citas esto tendría conse-cuencias graves en los mismos; lo anterior, menciona la Juez, es incentivo suficiente para asegurar que los inmigrantes no hu-yan y continúen acudiendo a las cortes de migración.

Por lo que hace al interés público, la re-solución considera que éste estaba de lado de los inmigrantes, pues fueron detenidos por violaciones civiles a las leyes de inmi-gración, por lo que en las circunstancias que privaban debido al Covid-19, no era del interés público mantener detenidos a los infractores civiles, sino que dicho interés re-side en la liberación del mayor número de personas para evitar el contagio generaliza-do del virus.

Al haberse colmado los elementos nece-sarios para el otorgamiento de las medidas precautorias, la Juez ordenó la liberación in-mediata de los 10 inmigrantes.

Colofón:Al 28 de marzo de este año, el Servicio de Inmigración y Control de Aduanas reportaba contar con 35 mil 571 detenidos1. Una nota de Associated Press de noviembre del año pa-sado publicada en el portal BusinessInsider2 menciona que durante 2019 fueron detenidos

en los Estados Unidos de Norteamérica 70 mil niños migrantes.

El número de detenidos y el discurso xe-nofóbico de la actual administración esta-dounidense nos permiten imaginar las con-diciones bajo las cuales son recluidos los migrantes e inmigrantes en el vecino país del norte, así como el trato que reciben de parte de las autoridades. America First.

Por ello, ante la llegada intempestiva del Covid-19 a tierras americanas resultaba su-mamente difícil que las autoridades de mi-gración se preocuparan por las condiciones sanitarias en las que estaban recluidos los inmigrantes que tienen pendientes procedi-mientos de deportación, lo que los tornaba en blanco fácil y letal de la enfermedad.

Esta resolución puso en primer plano a los inmigrantes en cuanto personas, sin im-portar su estatus migratorio y les protegió ante la indiferencia criminal de las autorida-des migratorias que les habían condenado a contagiarse del virus y, muy probablemente, morir.

La Juez Analisa Torres, nominada por Barack Obama en el 2013, emitió una reso-lución clara, precisa y sencilla, abordando los elementos necesarios para otorgar la medida precautoria, el derecho al debido proceso y su afectación por condiciones de reclusión no sanitarias de los inmigrantes. No hay en la resolución pretensión alguna de escribir un ensayo sobre en qué consiste tal derecho, ni de citar cuanto tratado teóri-co ha leído sobre él.

Por ello, la resolución es breve y sin des-perdicio, contiene los antecedentes, las po-siciones de las partes, los conceptos y pre-cedentes relevantes, así como las razones en las que se apoya la Juez para arribar a la con-clusión de que debía conceder las medidas precautorias solicitadas. Todo esto en sólo 15 páginas. ¡Qué envidia!

Otros países han emitido este tipo de reso-luciones, por ejemplo, en España, un juez or-denó el desalojo del Centro de Internamiento de Extranjeros de Las Palmas de Gran Cana-ria, debido al aumento del contagio de coro-navirus entre los internos.3

No tengo conocimiento de alguna reso-lución en nuestro país que haya ordenado la liberación de migrantes detenidos en los centros de reclusión. De hecho, existe una petición en el sitio Change.org para que así se haga. Liberar a los migrantes y ofensores no graves debería ser considerado por las au-toridades mexicanas, dadas las condiciones de hacinamiento reinantes en las prisiones y centros de detención.

1 https://www.ice.gov/detention-management 2 https://www.businessinsider.com/nearly-70000-migrant-kids-held-in-us-detention-centers-2019-11?r=MX&IR=T 3 https://elpais.com/sociedad/2020-03-31/un-juez-ordena-el-desalojo-del-cie-de-las-palmas-para-frenar-los-contagios.html

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DERECHO Y CIENCIA

Cossío Díaz, José Ramón, Tirant Lo Blanch / El Colegio Nacional, 2015, 245 págs.

alFonso herrera García

Doctor en Derecho Constitucional por la Universidad Complutense de Madrid. Investigador Nacional nivel I del Sistema Nacional de Investigadores del Conacyt. Twitter: @jAlfonsoHerrera

Este 2020 quedará registrado en la memoria mundial como el año de la pandemia, por el Covid-19. El Derecho no ha

podido permanecer incólume frente a la más poderosa crisis vivida por la humanidad desde la 2ª Guerra Mundial. Las con-secuencias jurídicas con motivo de la propagación del virus que en estos días va en aumento en la región latinoamericana, y también en nuestro país, resultan exponenciales.

Los gobiernos de distintos países del orbe han venido adoptando medidas para enfrentar la crisis sanitaria con diver-sos métodos epidemiológicos y en función de sus propias he-rramientas institucionales en materia de salud. Las disímbolas decisiones han respondido a la mayor o menor progresión de su impacto en las poblaciones, pero también en los mecanis-mos heterogéneos que proveen los ordenamientos jurídicos nacionales para enfrentar esta emergencia. Todo ello sujeto a las también diferentes formas en que el poder político ha entendido la pandemia y sus efectos.

En este escenario, hoy resulta entonces absolutamente pertinente preguntarnos acerca de los vínculos entre la acti-vidad científica y la jurídica. No se trata, por supuesto, de una relación bilateral. No lo es porque ni la regulación jurídica de las emergencias está homologada, ni los poderes políticos han gestionado el fenómeno sanitario con los mismos patro-nes metodológicos.

Lo cierto es que el Derecho entra eventualmente en con-tacto con cuestiones de índole científica: químicas, biológicas, bioéticas, medioambientales o, precisamente, sanitarias, mé-dicas o epidemiológicas ¿cómo deben lidiar los ordenamien-tos jurídicos con los conocimientos científicos? Para poner el ejemplo que actualmente aqueja al mundo, ¿cómo deben estudiarse los supuestos jurídicos para enfrentar casos de emergencia como lo es una pandemia global?, ¿podría un operador jurídico tomar decisiones sin tener —o contar con el apoyo para entender— el conocimiento especializado de los saberes científicos?

El libro del profesor Cossío se introduce en la reflexión de trascendentes cuestiones como las apuntadas. A partir de su

lectura, se revela que la operación del Derecho, por vía de principio, necesita capacidades para hacer preguntas ade-cuadas a quien posee los conocimientos científicos. Precisa contar con condiciones para procesar las respuestas a efecto de estar en condiciones de emitir juicios adecuadamente in-formados y razonablemente argumentados. Lo contrario nos coloca en el escenario de soluciones desinformadas o, en el peor de los casos, equivocadas, en detrimento de la mínima racionalidad en la toma de decisiones.

En este marco, sale a flote un debate directamente rela-cionado: el papel de los tribunales. Por supuesto, los jueces no están en la posición de producir conocimiento científico. Como en todos los casos bajo su consideración, sí están obli-gados a constituirse en receptores de la información necesaria para resolver. No pueden desconocer los fenómenos extraju-rídicos involucrados en la decisión judicial. Están llamados a echar mano de las disciplinas científicas, que les permita com-prender sus implicaciones. No puede resolverse en torno a aquello que no se conoce, o que no se comprende.

En medio de la pandemia por el Covid-19, jueces federales mexicanos han decretado diversas suspensiones de plano en juicios de amparo contra actitudes gubernamentales conside-radas omisivas o insuficientes en medio de la crisis sanitaria. No puede descartarse que pronto algún recurso escale a la Suprema Corte o que ante ella misma se presenten controver-sias constitucionales dada la ausencia de uniformidad entre autoridades federales y locales respecto a las acciones para enfrentar la crisis.

Si tomamos como referencia los ejemplos aportados por este libro, y los que cotidianamente se están presentando mientras irremediablemente se propaga el Covid-19, en efec-to, racionalizar la operación de conocimientos científicos por los jueces debe considerarse un signo de los renacientes sis-temas democráticos. Más aún, será claramente así cuando llegue el “día después” a la era de la pandemia. El Derecho y la Ciencia, en graves escenarios como el presente, están muy lejos de constituir un binomio indisociable.