Toxicologa Clnica Universidad Catlica de Arequipa

MARIHUANAINTRODUCCIN

Marihuana es el nombre popular que se le otorga a la Cannabis sativa, planta cuyo origen se encuentra en los faldeos del Himalaya, y es conocida por su efecto alucingeno desde al menos el ao 2700 A.C, siendo utilizada para fines mdicos y religiosos, por ejemplo, como parte de los rituales chamanes de sanacin. Posee numerosas resinas conocidas como cannabinoides, cannabidiol, cido cannabidilico, cannabiciclol y cannabigerol.

Las formas ms frecuentes de consumo son fumando la hierba o por va oral, habitualmente en forma de bizcochos. El uso de marihuana puede a su vez estar mezclada con otras sustancias de manera intencional, frecuentemente con cocana, mezcla conocida popularmente como marciano, o con diluyentes y pegamentos que se utilizan para contrabando, lo cual es capaz de hacer cambiar la presentacin clnica del paciente intoxicado.

Los efectos psicoactivos ejercidos por la marihuana son llevados a cabo fundamentalmente por un componente: el delta-9-Tetrahidrocannabinol (Delta 9 THC o THC). Esta sustancia se encuentra en mayor concentracin en la planta hembra, en la flor y hojas ms superiores de la planta.

El THC se fabrica en forma sinttica como frmaco llamado Dronabinol para tratar las nuseas y los vmitos asociados a la quimioterapia, anorexia y sndrome de emaciacin por VIH.

MECANISMO DE TOXICIDAD

Los cannabinoides son liposolubles por lo que atraviesan fcilmente la barrera hematoenceflica.

La mayor concentracin de receptores cannabinoides se encuentra en la corteza cerebral, rea motora, sistema lmbico e hipocampo, adems existe una gran concentracin de estos en el sistema inmune. Existen 2 subtipos de receptores de THC: los CB1 ubicados en el cerebro (regin meso lmbica) y CB2 en el sistema inmune y puente enceflico. Estos receptores estn acoplados a protena G y por medio de sta ejercen su mecanismo de accin en varias vas de neurotransmisin como la dopaminrgica, colinrgica, noradrenrgica, serotoninrgica y GABA. De la misma manera existen sustancias endgenas THC smil que actan en los mismos receptores anteriormente sealados.

Frente a la unin del ligando a su receptor y la activacin de la protena G se desencadenan una serie de cascadas que finalmente se traducen en un aumento en la secrecin catecolaminrgica y en la modulacin de secrecin de serotonina.

TOXICOCINTICA

Absorcin

Luego de fumar marihuana el 18 al 50% del THC es absorbido y sus efectos se inician a los 6 a 12 minutos posterior a la exposicin y tienen una duracin de 2 a 3 horas logrando una concentracin mxima de 20-50 ng/ml. Cuando se ingiere, slo el 5 al 20% del THC es absorbido, aumentando esta absorcin la ingesta de alimentos grasos o vehculos lipdicos. Los efectos comienzan a los 30 a 60 minutos y pueden persistir por 4 a 6 horas.

Distribucin

El THC posee una alta unin a protenas plasmticas (97 - 99%). Su peak plasmtico por inhalacin es entre los 5 a 12 minutos, pero el mximo efecto clnico ocurre 20 a 30 minutos despus de que sta se distribuye en el cerebro y otros tejidos. Tras la ingesta, el peak plasmtico se alcanza a las 2 a 3 horas. Como el THC es liposoluble, se une preferentemente al corazn, glndulas salivales, hgado, cerebro y rin. Posee un volumen de distribucin de 2,55 litros por 70 kg, pero aumenta de forma importante con el uso crnico.

Metabolismo

Luego de la administracin oral, entre un 10 y 20% del THC sufre metabolismo de primer paso metabolizndose en una sustancia 20% ms potente y de mayor duracin (11-hidroxi tetrahidrocannabinol). Este metabolismo es formado a travs de la hidroxilacin por medio del citocromo P450 y oxidacin no microsomal. Adems por inhalacin, una vez alcanzado el peak plasmtico, sus niveles disminuyen entre un 5 a 10% por hora, debido a su rpida conversin a otros metabolitos y a la acumulacin en el tejido graso.

Excrecin

La eliminacin del THC es 70% a travs de las heces y 30% por va urinaria. Una cantidad pequea de la droga inalterada y 11- hidroxi tetrahidrocannabinol son excretadas en la orina. En las primeras 72 horas posterior a la ingesta de THC aproximadamente entre el 10 al 15% de la dosis es eliminada por la orina como metabolitos acdicos y conjugados, y el 35% es excretada por las heces como metabolitos no conjugados. Destacar que alrededor del 50% de la dosis inicial de esta droga es eliminada en las primeras 72 horas posteriores a la exposicin y el 80 a 90% en 5 dasVida media: presenta un tiempo de vida media de 25 a 30 horas. Y en usuarios crnicos este tiempo puede llegar a ser de 4 das.

CUADRO DE TOXICIDAD

Los efectos clnicos del uso de marihuana se presentan principalmente a nivel del SNC, son altamente variables y son los buscados por el consumidor. Principalmente alteraciones en la percepcin, por ejemplo, la sensacin de que el tiempo pasa ms lento, euforia y aumento de la sociabilidad. Tambin genera trastornos en la memoria y de la atencin,trastornos motores (descoordinacin) y del tiempo de reaccin, ansiedad, ideas paranoicas, alucinaciones y delirio, los que pueden aparecer en exposiciones a dosis altas. En pacientes poco familiarizados con el uso de la droga se puede observar angustia, ansiedad, crisis de pnico o un estado depresivo. Su efecto residual es controversial, sin embargo, algunos estudios la han relacionado con la presencia de esquizofrenia, psicosis, desmotivacin y despersonalizacin/agorafobia.

Los efectos cardiovasculares tienen poca implicancia clnica. Despus de fumarla, dentro de los primeros minutos aparece taquicardia. Altas dosis de THC pueden producir hipotensin postural, y administraciones prolongadas pueden provocar disminucin de la frecuencia cardiaca y signos de falla cardiaca congestiva. Siempre que un paciente presente alteraciones hemodinmicas severas debe sospecharse co-ingesta de otras sustancias.

Otros efectos incluyen inyeccin conjuntival, midriasis, nistagmus, quemosis, boca seca, aumento del apetito, reduccin de la motilidad intestinal, debilidad muscular y retencin urinaria. Al fumar grandes dosis de marihuana se puede producir irritacin y tos. Un efecto broncodilatador que es dosis dependiente se ha descrito tanto por inhalacin como por ingestin. Tambin se puede presentar neumotrax y neumomediastino en relacin a la aspiracin de la droga. Y a largo plazo su uso se ha asociado a limitacin crnica del flujo areo, cncer pulmonar y de cabeza o cuello.En el sistema inmune se ha visto de manera experimental en ratas que a mega dosis afecta tanto la inmunidad celular como humoral, disminuyendo la actividad frente a bacterias y virus, as como la funcin de macrfagos alveolares. Adems la marihuana es capaz de disminuir la produccin de testosterona y de espermios, as como la calidad de estos ltimos. Y en la mujer puede alterar el ciclo ovulatorio. Su uso durante el embarazo se ha asociado a recin nacidos de bajo peso. Y no se han reportado deformaciones.

Con respecto a una intoxicacin peditrica el cuadro clnico se caracteriza principalmente por una alteracin significativa del estado neurolgico, midriasis, marcada hipotona e incluso coma. Y en raras ocasiones, adems se puede presentar una obstruccin y/o depresin respiratoria.

Como resumen de todo lo mencionado anteriormente, en la Tabla 1 se describe la sintomatologa ms caracterstica que puede presentar un paciente expuesto a marihuana de acuerdo a la severidad de la intoxicacin que ste presenta.

En cuanto al mecanismo de tolerancia, actualmente es desconocido. Pero dentro de los sntomas del periodo de abstinencia, el cual se caracteriza por ser generalmente de severidad leve, est la presencia de ansiedad, aprehensin, insomnio, agitacin, temblores, trastorno del apetito, depresin, irritabilidad, sudoracin y migraas.

TABLA 1: Presentacin clnica de intoxicacin aguda con marihuana segn severidad

Severidad

Signos y Sntomas

-Somnolencia

-Euforia leveLeve-Aumento de la percepcin sensorial

-Sensacin de relajo y bienestar generalizado

- Algunas alteraciones en la percepcin del tiempo

- Prdida la memoria a corto plazo,

- Incapacidad para realizar procesos mentales con mltiples pasos

-Disminucin de la inhibicin socialModerada-Aislamiento

-Despersonalizacin

-Alteracin del humor y nimo

- Vrtigo con episodios de hilaridad y depresin

- Disminucin de la coordinacin motora y fuerza muscular

-Espasmos msculo-esquelticos.

-Hipertermia

-Hipotensin postural

-Bradicardia

-Falla cardiaca congestiva

-BroncodilatacinSevera-Letargia

-Sedacin

-Disminucin de la capacidad de concentracin

-Delirio

-Alucinaciones

-Lengua traposa

-Ataxia

-Convulsiones (pacientes con desrdenes convulsivos)

DOSIS TXICA

La dosis letal de cannabis en humanos es desconocida, pero se estima en 30 mg/kg de la droga que es absorbida. Una dosis letal aguda intravenosa de THC fue estimada en 1 a 2gr.

Casos reportados mencionan que una ingesta de 15 mg/m2 de THC produce sntomas significativos a nivel del sistema nervioso central (SNC) en pacientes que han recibido THC como antiemtico. En estos pacientes 5 mg/m2 han sido bien tolerados con bajos efectos a nivel del SNC.

LABORATORIO

Dado que el THC y sus metabolitos se pueden acumular en el tejido graso, su excrecin urinaria es muy prolongada, de entre 7 a 10 das en un consumidor casual y de 2 a 4 semanas post-exposicin en consumidores de altas dosis. Si su uso es crnico puede ser hasta meses.

El THC es difcil de ser detectada en los fluidos, ya que posee niveles plasmticos bajos y forma numerosos metabolitos.

Hay distintos mtodos para detectarla, segn sea para screening (inmunoensayo) o confirmacin (cromatografa gaseosa/ espectrometra masa). Estos test se realizan a partir de una muestra de orina:

Screening: detecta THC sobre 50 ng/ml, es rpido (8 a 24 horas), sin embargo, presenta falsos positivos por reaccin cruzada con ibuprofeno.

Confirmacin: detecta THC desde 2 ng/ml, pero es lento ya que tarda de 1 a 2 das.

En sangre los niveles son variables. THC mayor a 10 - 15 ng/ml es sugerente de uso reciente, sin embargo, no permite estimar el tiempo de consumo, dado la cintica variable de la droga.

Otros exmenes de rutina pueden ser necesarios dependiendo de los sntomas del paciente, como: glicemia y ELP en pacientes con estado mental alterado y ECG basal y monitoreo continuo para pacientes con taquicardia u otra alteracin del ritmo cardiaco.

TRATAMIENTOFrente a un paciente intoxicado cualquiera sea la sustancia lo primordial siempre es evaluar su estabilidad respiratoria y hemodinmica a travs de la reanimacin cardiopulmonar. Adems no se debe olvidar controlar el hemoglucotest frente a cualquier paciente comprometido de conciencia.

En resumen el clsico CAB no deja de estar presente y tambin debemos anticiparnos a cualquier evento con monitorizacin, va venosa y oxigenoterapia adecuada.

Una vez estabilizado el paciente se debe considerar la administracin de carbn activado especialmente si la ingesta es reciente y en grandes cantidades. Adems es importante saber que esta droga no posee un antdoto especfico para revertir su cuadro clnico, por lo que todos los esfuerzos deben enfocarse al tratamiento sintomtico y de soporte de acuerdo a los hallazgos clnicos, dando nfasis a los signos y sntomas ms complejos, a pesar de que son pocas las complicaciones agudas que requieren un manejo activo. Dentro de las ms frecuentes son los trastornos de ansiedad. Frente a la presencia de un paciente agitado, violento, con reacciones psicticas o alucinaciones se debe mantener a ste en un lugar tranquilo con disminucin de estmulos y evaluar la administracin de benzodiacepinas que son los frmacos de primera eleccin, idealmente diazepam 5 mg EV o lorazepam 1 - 2 mg IM o EV, y repetir segn necesidad con monitorizacin respiratoria y hemodinmica; y adems descartar otras causas de agitacin potencialmente letales como la hipoxia.

En caso de neumomediastino o neumotrax se debe tratar la entidad como tal, con asistencia ventilatoria segn gravedad del cuadro y drenaje.

Resumiendo, el tratamiento es:

CAB de la reanimacin el cual es independiente de la va de exposicin.

Prevencin de la absorcin Carbn activado si la exposicin ha sido oral

Tratamiento sintomtico y soporte de complicaciones: agitacin, delirio, taquicardia, hipotensin postural.

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