Dr. Jorge Salvador Lucena Jiménez

Dr. Miguel Álvarez Blanco

Servicio de C. Ortopédica y Traumatología

H. R. U. Carlos Haya

Málaga

INTRODUCCION

La patología traumatológica, supone un alto porcentaje de las asistencias en el

área de urgencias de cualquier hospital. A su vez, la mayoría de estos pacientes van a

necesitar de algún tipo de inmovilización rígida o elástica, provisional o definitiva. Así,

pues, se colocan un gran número de vendajes, férulas y yesos cada día.

Pero no solo nos enfrentaremos a estas inmovilizaciones en el área de urgencias.

Muchos de estos pacientes van a ser seguidos en el ámbito de la atención primaria,

donde en ocasiones deberán ser retiradas. Además con cierta frecuencia, pacientes con

inmovilizaciones serán ingresados por servicios distintos al de C. Ortopédica y

Traumatología. Por consiguiente, podemos enfrentarnos a pacientes inmovilizados en la

práctica totalidad de los ámbitos sanitarios.

Estas técnicas exigen cierto grado de adiestramiento para su correcta realización,

ya que de ello va a depender en gran medida el éxito del tratamiento y la posterior

recuperación funcional del paciente. Así, pues, debemos ser exigentes en cuanto a la

realización de una inmovilización rígida, elástica, o de cualquier tipo de vendaje. Una

mala técnica puede conducir a un mal resultado final, pero además tiende a aumentar la

demanda asistencial, por molestias, dolor y otras complicaciones mas serias.

El yeso es sulfato cálcico, y se encuentra como tal en la naturaleza, pudiendo

extraerse de explotaciones mineras. Hoy en día, se utiliza en la práctica clínica

impregnando vendas de algodón entrelazado, lo cual permite su fácil manejo y evita que

se pierda la masa de yeso.

La venda enyesada debe hidratarse para que posteriormente, al secarse, fragüe y

adquiera consistencia sólida. Generalmente, se recomienda usar agua tibia (25-35º), y

sumergir la venda enyesada ladeándola oblicuamente hasta que cese el burbujeo, que

suele durar unos 4-5 segundos. Debemos sujetar el extremo libre con la otra mano, para

que no se “pierda” yeso al humedecerlo.

Posteriormente se exprime la venda, eliminando el sobrante de agua, apretándola

suavemente por ambos lados, si repetimos este movimiento en exceso, o lo hacemos

demasiado fuerte, se perderá gran parte del yeso, y el escayolado no conseguiría la

consistencia adecuada.

En el caso de férulas, una vez se saca del agua, se alisará cuidadosa y

rápidamente, comprimiéndose las capas para extraerse las burbujas.

El tiempo de fraguado varía según el tipo de yeso utilizado, así como de la

temperatura del agua (a mayor temperatura, más rápido el fraguado). Además puede

enlentecerse el fraguado añadiendo bórax al agua.

Un carrito de yesos debería contener:

- Materiales protectores, vendas tubulares de maya de algodón, fieltro,

etc.

- Vendas de yeso de distintos tamaños.

- Tijeras de yeso.

- Cizallas de yeso.

- Dobladores de yeso.

- Cuchillos de yeso.

- Lápiz señalador.

- Vendas de algodón de distintos tamaños.

- Cortador de yeso manual y sierra oscilante.

- Esparadrapo.

- Baldes de agua (mínimo 2).

- Vendas de Crepé.

- Vendas de papel.

- Material para lavar.

Las principales indicaciones del uso de los vendajes escayolados son:

- La inmovilización de fracturas y el apoyo a fracturas tratadas

quirúrgicamente.

- La inmovilización de huesos enfermos y articulaciones.

- La corrección de deformidades óseas.

- La prevención de deformidades.

- La confección de moldes negativos, y por último,

- La inmovilización en el tratamiento de quemaduras y lesiones de

tejidos blandos.

Dr. Jorge Salvador Lucena Jiménez

Dr. Miguel Álvarez Blanco

Servicio de C. Ortopédica y Traumatología

H. R. U. Carlos Haya

Málaga

CONSIDERACIONES GENERALES

Generalidades en la colocación de férulas y yesos

El primer paso siempre consistirá en revisar la piel que va a ser cubierta,

descartando lesiones y tratando éstas si aparecen. Se debe retirar todo material extraño

que se encuentre (anillos, pulseras, etc.). También debe retirarse cualquier esmalte de

uñas que encontremos, con el fin de poder valorar adecuadamente el relleno capilar.

Posteriormente se procederá al algodonado mediante vendaje circular con

vendas de algodón de la zona, prestando especial atención a la buena cobertura de

relieves óseos. Después se aplicará un vendaje de papel, que mantendrá el algodón en su

posición adecuada durante el resto del proceso y lo aislará del yeso mojado.

A continuación, se aplicará la venda enyesada, ya sea yeso circular o férula, en

la posición adecuada. Las vendas de yeso o la férula realizada, deben sumergirse en

agua hasta que dejen de aparecer burbujas de aire; a continuación se escurrirán más o

menos, según las preferencias del sanitario y las necesidades puntuales del caso en

concreto.

La férula de yeso consiste en una lámina, formada por varias capas de venda

enyesada, que cubre parcialmente la circunferencia de una región anatómica, quedando

sujeta a la misma por un vendaje elástico.

Generalidades en la colocación de vendajes algodonados

Primero se debe revisar la piel que va a ser cubierta, descartando lesiones y

tratando éstas si aparecen. Se debe retirar todo material extraño que se encuentre

(anillos, pulseras, etc.). También debe retirarse cualquier esmalte de uñas que

encontremos, con el fin de poder valorar adecuadamente el relleno capilar.

Se colocará un vendaje circular de algodón y sobre éste el vendaje con crepé o

venda elástica, dando una ligera tensión, ni muy prieto ni muy floja cada vuelta, y se

pondrá de distal a proximal, para “exprimir” el sistema venoso.

Los vendajes, al igual que los yesos, deben colocarse hasta la raíz de los dedos,

para evitar el edema de ventana, y ser homogéneos en espesor y tensión en todo el

vendaje.

Consideraciones de férulas o yesos concretos

Yesos y férulas braquiales: En el algodonado se debe almohadillar bien la

estiloides del radio y cúbito y la región olecraniana.

En cuanto a la colocación, deben llegar bastante altos en su zona proximal

(axila-hombro). Se debe prestar atención a que no produzcan lesiones cutáneas en la

región axilar, y se evitará que los bordes queden “afilados”.

Distalmente debe llegar a la raíz de los dedos, siendo más corto en la cara

palmar para permitir la flexión completa de los mismos, y en el primer dedo, cubrirá

bien la eminencia ténar. Todo ello con el fin de evitar edemas de ventana.

El codo debe quedar en flexión de 90º, y el antebrazo puede colocarse en

pronación, supinación o prono-supinación media, según el tipo de fractura. La muñeca

se colocará en ligera flexión dorsal. En el caso de férulas braquiales, el doblez del codo

debe recortarse y superponerse, en lugar de arrugarse sobre sí mismo.

Yesos y férulas antebraquiales: Respecto al algodonado, insistir en la protección de

las estiloides radial y cubital.

Proximalmente debe llegar casi hasta la punta del olécranon por la cara

posterior, siendo más corto en la cara anterior para permitir la flexión del codo y

distalmente, igual que en las braquiales.

La muñeca debe quedar en ligera flexión dorsal en general, aunque si se

pretende mantener la reducción de una fractura, esta posición puede cambiar. En el caso

de parálisis radiales debe colocarse en una dorsiflexión mas acentuada.

Yesos y férulas prolongadas a dedos: Los dedos se inmovilizan en semiflexión, con

objeto de evitar rotación en la fractura y de conseguir una posición funcional en caso de

que aparezca una rigidez permanente.

Yeso y férula “de escafoides”: Similar al antebraquial, pero con prolongación al

primer dedo, hasta articulación interfalángica, que puede quedar libre. La posición será

“como coger un vaso”, con la muñeca en ligera flexión dorsal y el primer dedo en

semioposición.

Yesos y férulas inguinopédicas: Se debe tener especial cuidado en almohadillar bien

el relieve de los maleolos tibial y peroneal, así como la región del talón.

Proximalmente deben llegar bastante altos (tanto como permita un aseo

aceptable del paciente) y distalmente llegarán a la raíz de los dedos, para evitar la

aparición de edema de ventana.

Generalmente la rodilla permanecerá en flexión de 10-15º, y el tobillo en ángulo

recto. En el caso de férulas, el doblez del tobillo debe recortarse y superponerse, en

lugar de arrugarse sobre sí mismo.

Se debe proteger bien y no comprimir la zona del cuello del peroné, región en la

que el nervio ciático poplíteo externo queda muy superficial y poco protegido. Se corre

el riesgo de producir paresia e incluso parálisis del mismo.

Si el paciente aqueja dolor continuo en el talón, se recomienda retirar la

inmovilización (si es posible) o recortar la misma y explorar la piel para descartar

lesiones cutáneas que pueden llegar a ser serias.

Yesos y férulas suropédicas: Se debe almohadillar bien el relieve de los maleolos

tibial y peroneal, así como la región del talón.

Proximalmente se debe llegar tan arriba como sea posible permitiendo la flexión

de la rodilla por la cara posterior; en las botas de yeso, por la región anterior se llegará

hasta el polo inferior de rótula. Distalmente, llegar hasta la raíz de dedos, y

generalmente se coloca plantilla de yeso para evitar la retracción en flexión de los

dedos. El tobillo generalmente se inmoviliza a 90º, pero puede convenir colocarlo en

equino en determinadas lesiones.

En el caso de férulas, el doblez del tobillo debe recortarse y superponerse, en

lugar de arrugarse sobre sí mismo.

Calza de Böhler: Yeso inguinomaleolar (también válido para férulas

inguinomaleolares). Se debe algodonar bien la zona del tobillo (es conveniente utilizar

foam adhesivo) para dejar libre la dorsiflexión del tobillo y moldear bien la rótula y

tendón rotuliano. Generalmente la rodilla de deja en extensión (pero no en extensión

forzada o hiperextensión).

Principales complicaciones relacionadas con yesos y férulas

Síndrome compartimental: Una de las complicaciones más temidas, consiste en un

aumento de la presión en una celda fascial de un miembro, lo cual provoca una

disminución de la presión de perfusión capilar, comprometiendo la viabilidad de los

tejidos de dicha celda, y en primer lugar y de manera fundamental, al tejido nervioso lo

que se debe, como es lógico, a una disminución de la distensibilidad del compartimento (al

colocar yesos cerrados, por ejemplo) y/o a importante aumento del contenido del mismo

(por ejemplo en sangrados o edemas por fracturas).

La afectación isquémica del tejido nervioso dará lugar a los síntomas más precoces

del síndrome compartimental: El dolor exagerado y las parestesias, seguidas (si no se evita

el aumento de la presión) de paresias y parálisis. Si se produce necrosis muscular por

isquemia (el músculo es más resistente a ésta que los nervios) el tejido necrosado se

sustituirá por tejido fibroso, provocándose una contractura que será permanente.

La clínica consistirá en: Dolor que aumenta con la extensión pasiva, tensión,

hinchazón, alteraciones sensitivas, disminución de la motilidad, cianosis, y disminución

del pulso de la arteria principal. La ausencia o disminución del pulso será un hallazgo

tardío. Por ello, la presencia de un pulso distal normal no descarta la presencia de

un síndrome compartimental.

El diagnóstico debe ser clínico, de sospecha. Generalmente no se realizan

mediciones de la presión intracompartimental, y ante una sospecha clínica evidente

deberíamos de retirar o abrir vendajes y yesos, y si no se observa una mejoría evidente,

estamos obligados a realizar una fasciotomía de urgencias. Es conveniente que

tengamos siempre presente la posibilidad de desarrollo de un síndrome compartimental

en pacientes fracturados, especialmente si portan yesos cerrados.

Los yesos cerrados en fracturas en las que se supone que se va a producir una

intensa tumefacción (como fracturas-luxaciones, fracturas de calcáneo, etc.) deben

abrirse y permanecer abiertos un mínimo de 3-4 días (hasta pasar el periodo agudo

inflamatorio).

Apertura de un yeso: El yeso debe abrirse totalmente, en todas sus capas, hasta

exponer la piel del paciente en toda la longitud de la inmovilización. Se suele realizar

una leve dilatación del yeso, y a continuación, y para evitar la aparición de un edema de

ventana, se rellena la “falla” de algodón y se coloca un vendaje algodonado. Una vez se

decida cerrar el mismo, basta con aplicar una nueva capa de papel y de yeso.

Escaras por presión: Se producen por la presión mantenida en una zona, que

isquemiza la piel pudiendo provocar la necrosis de la misma. Se localizan sobre todo en

talón o zonas de relieve óseo, como estiloides en muñeca y maleolos en tobillo, y

debutan con dolor o molestias permanentes en la zona, que no se alivian en ningún

momento.

Ante estas situaciones, siempre deberíamos retirar la férula o realizar una

ventana en el yeso para explorar la zona y algodonarla mejor.

Realizar una ventana en un yeso: Se marca la zona deseada y se recorta con

sierra oscilante, retirando después el papel y algodón subyacente. El trozo recortado se

guarda, para mas tarde recolocarlo en su posición, previo algodonado conveniente del

lecho, sujetando este trozo de yeso recortado con un vendaje elástico.

Edema de ventana: Consiste en la tumefacción por alteración del retorno venoso

(edematización) por mala colocación o posterior manipulación de yesos o vendajes.

Estos deben llegar a la raíz de los dedos, pues de lo contrario la zona descubierta

sufrirá una edematización progresiva. El tratamiento del mismo consiste en elevar el

miembro para reducir la tumefacción y posteriormente completar el yeso hasta la altura

adecuada.

CINTURA ESCAPULAR-HOMBRO, BRAZO Y

CODO

Clavícula

Epidemiología y patogenia:

El 94% son secundarias a traumatismo directo sobre el extremo del hombro,

generalmente por caídas de lado o por la transmisión de fuerzas en caídas con la mano

extendida.

Anatomía patológica:

El tipo más habitual es la fractura del tercio medio. En ocasiones el

desplazamiento es escaso, y puede ser necesaria la realización de radiografías

comparadas para el diagnóstico de imagen.

En las fracturas desplazadas, se apreciará una deformidad evidente a la

exploración: El extremo distal “caerá” por el peso del brazo, y el proximal se desplazará

a craneal por acción fundamentalmente de la musculatura esternocleidomastoidea.

Además se producirá una “rotación interna” con acortamiento de la fractura por

acción fundamentalmente del pectoral mayor.

Fisiopatología:

Generalmente la consolidación de las fracturas de clavícula, incluso de aquellas

con desplazamientos de consideración, es rápida. Incluso en el adulto, hay cierta

capacidad de remodelación, si bien no debemos confiar todo el tratamiento a ésta.

Los principales “defectos de consolidación” consisten en:

a) callos hipertróficos, con alteración estética e incluso compromiso cutáneo y,

b) acortamiento de la clavícula.

El acortamiento es la desviación más importante en la que debemos fijarnos. De

hecho, aparte de lesiones neurovasculares o asociaciones a otras fracturas (hombro

flotante), es uno de los criterios de RAFI (reducción abierta y fijación interna), cuando

es mayor de 2 cm.

No se tratará la seudoartrosis de clavícula al no ser el objetivo de este curso.

Diagnóstico:

Se realiza por la historia y exploración, mediante la oportuna Rx: AP de

hombro-clavícula. En ocasiones, es necesario practicar una proyección contralateral

para comparar ambas clavículas y salir de dudas.

Tratamiento:

La inmensa mayoría de las fracturas de clavícula pueden tratarse de manera

conservadora. El objetivo del tratamiento será el alivio sintomático mediante la

inmovilización y el intento de reducción y mantenimiento de la misma. No se debe

pretender conseguir una reducción anatómica por estos medios.

En general, se recomienda la colocación de un vendaje en 8 o un sling

preformado, que permite reducir hasta cierto punto el acortamiento de la clavícula. En

algunos centros se opta por colocar una charpa, que si bien contrarresta el peso del

brazo, es incapaz de actuar contra la principal fuerza de desplazamiento que favorece el

acortamiento. Por ello únicamente recomendamos su uso en fracturas sin

desplazamiento e intrínsecamente estables (tallos verdes, fracturas incompletas) o bien,

en ancianos, que toleran mal la tensión del vendaje y suelen referir alteraciones

neurológicas por compresión axilar.

El “vendaje en 8” debe ponerse con el paciente en bipe o sedestación, pidiéndole

que coloque los hombros hacia atrás (“sacando pecho”) y debe colocarse a tensión.

Cuidados posteriores:

Puede requerir retensado en los días siguientes a la fractura, debiendo instruir a

los familiares para evitar la aparición de parestesias en manos o trastornos de retorno

venoso por compresión axilar. Debe advertirse de ello al paciente y enseñarle a levantar

los brazos ocasionalmente para liberar dicha presión. En pacientes ancianos, con

fragilidad cutánea, es preciso prestar especial atención al estado de la piel, que estará

sometida a presión constante, pudiendo desarrollar escaras por presión.

Articulación acromioclavicular y 1/3 externo de la clavícula

Anatomopatológicamente se comportan igual, y por ello se trataran en el mismo

apartado.

Epidemiología y patogenia:

Suelen ser producidas por caídas sobre el extremo más distal del hombro, al

incrementar el componente escapular de la abducción del hombro, para lo que es

precisa la libertad del movimiento acromioclavicular.

Anatomía patológica:

Con el traumatismo se “fuerza” la articulación acromioclavicular (AAC),

“empujando” el acromion hacia distal, arrastrando con él, el resto de la escápula

(incluida la glena) y el brazo; o lo que es lo mismo, dando lugar a una “elevación

relativa” de la clavícula, tensando y dañando los ligamentos coracoclaviculares (conoide

y trapezoide).

Según la intensidad del traumatismo se establece un gradiente de lesiones, que

va desde el esguince de la AAC (sin interrupción de las fibras ligamentarias), hasta la

luxación de la AAC grado III con rotura completa de los ligamentos

acromioclaviculares y coracoclaviculares (“descolgándose” el miembro superior afecto).

En ocasiones, se produce la incarceración del extremo clavicular tras el

acromion o (muy rara vez) tras el tendón corto del bíceps.

Fisiopatología:

Se debe perseguir la cicatrización de los ligamentos afectos manteniendo su

longitud y función original.

Diagnóstico:

La historia clínica y la exploración son fundamentales, de ahí que ante un

mecanismo lesivo compatible y la existencia de sensibilidad en la AAC, debe plantearse

este diagnostico y tratarse la lesión como si lo fuese, aún con Rx normales (luxación

grado I o esguince AAC).

En lesiones más graves, se apreciará deformidad de la AAC, con prominencia

del extremo clavicular, y las Rx sí mostrarán alteraciones. Así, con rotura del ligamento

acromioclavicular, se apreciará desplazamiento del extremo distal de la clavícula con

respecto al acromion, sin producirse una separación completa (grado II); ante la rotura

de todos los ligamentos se producirá un desplazamiento completo (grado III).

El signo de la tecla es característico de estas lesiones: Se consigue la reducción

momentánea de la luxación, corrigiéndose la deformidad.

Frecuentemente, se precisa realizar Rx AP comparadas de ambos hombros en

estrés (el paciente, en bipe o sedestación sujetará unos 5 Kg con ambos brazos), que

pondrá de manifiesto el alcance real de las lesiones.

Tratamiento:

En los esguinces (lesiones grado I) y en las luxaciones de la AAC grado II el

tratamiento es ortopédico con charpa o vendaje de Robert-Jones.

En las luxaciones grado 3 se puede plantear el tratamiento quirúrgico, si bien

éste no es siempre necesario. Generalmente estas lesiones evolucionan de forma

satisfactoria, quedando frecuentemente solo alteraciones estéticas.

El vendaje de Robert-Jones no es muy recomendable, ya que la tensión

mantenida con esparadrapo o Leucotape suele producir importantes lesiones cutáneas,

que hacen al paciente abandonar el tratamiento. Si se opta por esta opción, debe

protegerse muy bien la piel del paciente y la zona del codo para evitar la lesión del

nervio cubital.

Fracturas de escápula

Generalmente son debidas a traumatismos directos. Suelen suponer un

traumatismo torácico importante, por lo que debe prestarse especial atención al resto del

tórax y descartar lesiones asociadas.

La inmensa mayoría de las fracturas escapulares se tratan de manera ortopédica,

incluso aquellas muy desplazadas. Se coloca charpa e inicio de movilización temprana

(a las 2-3 semanas, según lo permitan los síntomas). El resultado final suele ser bueno.

Luxación glenohumeral

Epidemiología y patogenia:

La luxación de hombro suele ser producida por caídas que provocan una

rotación externa forzada del brazo. Son más frecuentes en jóvenes (18 a 25 años) por

accidentes deportivos, y en ancianos (en los que son frecuentes las caídas y la

estabilidad del hombro puede estar reducida por degeneración muscular).

La alta frecuencia de esta lesión, viene dada por la anatomía de la articulación

glenohumeral, que sacrifica estabilidad por movilidad, ya que la “congruencia ósea” es

pequeña, recayendo gran parte de la congruencia articular en el rodete glenoideo,

fibrocartilaginoso y fácilmente lesionable.

Anatomía patológica:

Las más frecuentes son las luxaciones anteriores. En éstas, la cabeza humeral

rota externamente, saliéndose de la glena, y quedando por delante de la escápula.

Ocasionalmente, sobre todo en ancianos, puede asociarse a arrancamiento (avulsión) del

troquíter, por tracción de la musculatura rotadora externa.

Las luxaciones posteriores son mucho menos frecuentes, y suelen ser debidas a

rotación interna forzada del brazo. En este tipo de luxaciones, la Rx AP puede no

mostrar alteraciones apreciables, siendo muy importante la exploración y sospecha

clínica, así como solicitar proyecciones transtorácica para objetivar la lesión.

Las “luxaciones erectas” son aquellas en las que el brazo queda en abducción.

Las Rx muestran claramente el diagnóstico, y es especialmente importante buscar

signos o síntomas de lesiones neurovasculares asociadas.

Fisiopatología:

El tratamiento irá encaminado a la reducción de la luxación y el mantenimiento

en posición fisiológica para permitir la cicatrización de las lesiones producidas por el

traumatismo.

Diagnóstico:

Clínica: Dolor y deformidad, así como impotencia funcional, del hombro. Signo

de la charretera, a la inspección el hombro se verá “cuadrado” en la visión AP. Muy

importante es explorar el estado neurovascular pre y postreducción.

La Rx simple dará el diagnóstico por imagen. Debemos acordarnos de pedir

proyecciones transtorácica en casos dudosos.

Tratamiento:

Se debe proceder a la reducción de la luxación lo más precozmente posible, pero

una vez confirmado el diagnóstico. Por ello se debe acelerar el proceso diagnóstico y la

atención terapéutica a estos pacientes. Una vez reducido el hombro, se colocará una

charpa (muy importante es colocar el sistema antirrotatorio) y se realizará Rx de control.

Las avulsiones del troquíter generalmente se reducen al reducirse la articulación;

si no es así y permanece un desplazamiento importante, puede ser necesaria la RAFI.

Fracturas de extremo proximal del húmero

Epidemiología y patogenia:

Son más frecuentes en ancianos. Se producen por caídas de costado, con

traumatismo directo sobre el hombro, o bien por caídas con apoyo sobre la mano en

extensión.

Anatomía patológica:

Generalmente se utiliza la clasificación de Neer para describir estas fracturas que

se basa en el número de fragmentos que constituyen la fractura y la existencia o no de

luxación glenohumeral lo que condiciona el pronóstico y tratamiento.

Diagnóstico:

La clínica suele ser evidente, presentando el paciente una actitud antiálgica. Las

Rx AP y transtorácica podrán de manifiesto la lesión. En lesiones evolucionadas, se

apreciará un extenso hematoma gravitatorio en todo el brazo y el costado: Debemos

informar al paciente para que no se inquiete cuando aparezca.

Fundamental, como en todos los casos, es explorar el estado neurovascular

distal.

Tratamiento:

La mayoría de las fracturas de esta región anatómica evolucionan hacia la

consolidación de manera más o menos rápida. Incluso desplazamientos llamativos

pueden ser tolerables. El tratamiento quirúrgico se reservará para desplazamientos

importantes. Cuando el tratamiento establecido sea conservador, se realizará mediante la

colocación de charpa (muy importante colocar el sistema antirrotatorio) o vendaje de

Velpeau. Ya no se utilizan los yesos en abducción (“aviones”).

En cierto tipo de fracturas, en las que se aprecie cierta angulación, puede optarse

por un cabestrillo tipo “pulsera-collar”, aunque consideramos que es poco recomendable

por su escasa capacidad de inmovilización.

Fracturas de húmero

Epidemiología y patogenia:

Las fracturas diafisarias del húmero no son infrecuentes, y suponen entre el 3 y

el 5% de todas las fracturas. Hay dos picos de incidencia: Entre los 21 y los 30 años

(englobando accidentes deportivos y de tráfico) y entre los 60 y 80 años, por fragilidad

ósea y caídas frecuentes. El mecanismo de producción más frecuente, es la caída de lado

con traumatismo del miembro superior, bien como traumatismo directo o bien

mecanismos indirectos de torsión al quedar el brazo atrapado.

Anatomía patológica:

El desplazamiento de los fragmentos estará en relación con las inserciones

musculares, especialmente la de deltoides y la del pectoral mayor (en el fragmento

proximal), y la musculatura flexora y extensora del codo en el fragmento distal.

Diagnóstico:

La clínica es evidente, y el paciente suele llegar sujetándose la mano para

intentar estabilizar la fractura. De nuevo es de crucial importancia la exploración del

estado neurovascular distal, pues es posible la lesión del nervio radial (principalmente)

y de arterias y venas braquiales.

Tratamiento:

Hoy en día, la mayoría de las fracturas diafisarias de húmero se tratan

quirúrgicamente. Las técnicas de inmovilización son en general un tratamiento

provisional cuya principal función será analgésica y protectora de partes blandas.

.

Férula “en U”: Es el método de elección para la inmovilización provisional de

las fracturas diafisarias de húmero, pues las férulas braquiales normalmente quedarán

“cortas” y con frecuencia, pueden hacer un mecanismo de bisagra en la fractura.

Esta férula “en U” rodeará la cara interna del brazo hasta la axila y la externa

hasta hacer una “hombrera”, dejando el codo relativamente libre. Mientras se coloca es

deseable que el paciente esté en sedestación sujetándose la mano, de manera que el

propio peso del brazo alinee la fractura.

Yeso colgante: Se emplea en fracturas diafisarias poco desplazadas, con amplio

contacto y en pacientes en los que se desestime la cirugía, es una alternativa de

tratamiento. Consiste en colocar un yeso braquiopalmar (que debe llegar muy alto en la

región axilar-hombro), cuyo peso sumado al del miembro mantendrá la fractura

reducida; se complementa con un cabestrillo tipo “pulsera-collar”. Este tratamiento

exige que el paciente sea deambulante, o por lo menos, que pueda sentarse, sin apoyar el

yeso en ningún momento. Se debe mantener el yeso unas 8 semanas (si bien a las 2-3

semanas se podría sustituir por un “brace”) para evitar el consiguiente riesgo de rigidez

de codo.

Luxación de codo

Epidemiología y patogenia:

Mucho menos frecuente que la luxación de hombro por la mayor estabilidad

intrínseca de la articulación del codo. Suele deberse a caídas con apoyo sobre la mano

extendida.

Anatomía patológica:

Generalmente se producen luxaciones póstero-externas. Con relativa frecuencia

se asocian fracturas de la apófisis coronoides del cúbito, así como de cabeza radial.

Diagnóstico:

La deformidad y la impotencia funcional son evidentes. Debe explorarse siempre

el estado neurovascular pre y postreducción, pues existe riesgo de lesión de la arteria

humeral y los nervios cubital y mediano.

La Rx dará el diagnóstico de confirmación, y permite valorar lesiones asociadas,

si bien éstas con frecuencia se aprecian mejor en el control postreducción.

Tratamiento:

Se debe realizar la reducción de la luxación lo más precozmente posible, y para

ello debe agilizarse el proceso diagnóstico y de tratamiento. La reducción se consigue

mediante manipulación manual, en ocasiones bajo anestesia local. Rara vez se precisa la

anestesia general.

Una vez reducida la luxación, debe probarse la estabilidad primaria, pues si el

codo se muestra fácilmente reluxable, debe realizarse tratamiento quirúrgico.

Posteriormente, se coloca férula braquiopalpar con la mano en supinación de 90º.

Fracturas en la región del codo

Este es un apartado que engloba muy diversas lesiones, con varios mecanismos

de producción, distinta complejidad en el tratamiento y diversas expectativas de

recuperación.

Como generalidades podemos decir que debe esperarse (e informarse al

paciente desde el primer momento) limitación funcional de mayor o menor grado en

todos los planos de movimiento, especialmente en los últimos grados de extensión. Nos

vamos a centrar en aquellas lesiones cuyo tratamiento definitivo sea conservador.

Fractura de cabeza y cuello radial:

Generalmente se producen por caída sobre la mano en extensión, por

transmisión de fuerzas hacia el extremo proximal del radio.

La clínica consiste en dolor local, especialmente a la prono-supinación y la

extensión forzada, estando con relativa frecuencia bastante bien conservada la flexo-

extensión. También se puede apreciar tumefacción local y derrame articular.

La Rx dará el diagnóstico, si bien en ocasiones la línea de fractura puede ser

difícil de ver. Por ello se aconseja repetir proyecciones AP en distintos grados de

supinación y pronación o bien, tratar la sospecha y reevaluar clínicamente al paciente a

los 7-10 días. Es imprescindible explorar clínicamente (y ante la duda solicitar Rx) el

resto del antebrazo y la muñeca, para descartar lesiones asociadas.

El tratamiento de las fracturas con nulo o escaso desplazamiento del cuello o la

cabeza radial consiste el colocar una férula o yeso braquiopalmar durante unas 3

semanas. Generalmente se colocará con la mano en supinación, pues se estabiliza así

más esta región anatómica. Posteriormente suele requerirse rehabilitación para recuperar

la movilidad completa. Ante fracturas no desplazadas puede optarse por colocar un

vendaje ligero y una charpa, e iniciar precozmente la movilidad cuando la

sintomatología lo permita.

En fracturas del cuello radial con moderado desplazamiento puede intentarse la

reducción cerrada bajo anestesia local, presionando la cabeza radial mientras se prono-

supina.

Las fracturas muy desplazadas o fracturas conminutas de cabeza radial, el

tratamiento será quirúrgico, colocándose una férula braquiopalmar como inmovilización

provisional.

Fracturas de paleta humeral:

En general son de tratamiento quirúrgico, optándose por medidas conservadoras

únicamente cuando el desplazamiento sea nulo, o en pacientes que no puedan ser

intervenidos por diverso motivo. Como inmovilización provisional se colocará férula

braquiopalmar.

Cabe destacar que una vez más es fundamental la exploración del estado

neurovascular, pues existe riesgo de lesión de la arteria braquial y del nervio mediano y

radial.

ANTEBRAZO-MUÑECA

Fracturas aisladas de cúbito o radio

Epidemiología y patogenia:

Por las características anatómicas del antebrazo (paralelogramo unido, por la

presencia de la membrana interósea, ligamento anular y ligamentos radiocarpianos

distales) las fracturas aisladas de radio o cúbito son poco frecuentes, sobre todo la

fractura aislada de radio. El mecanismo de producción suele ser por traumatismo directo

(“fractura del bastonazo”).

Anatomía patológica:

Anatómicamente radio y cúbito están unidos por diversas estructuras, por lo que

ante una fractura aparentemente aislada de uno de estos huesos debe descartarse clínica

y radiológicamente lesiones asociadas en codo y muñeca.

La prono-supinación completa requiere una biomecánica perfecta del antebrazo,

por lo que se debe perseguir la reducción anatómica de las fracturas en esta región (es el

único caso en que se persigue la reducción anatómica exacta en diáfisis de huesos

largos).

Diagnóstico:

Clínico, presentará dolor selectivo a la palpación y la prono-supinación, así

como impotencia funcional. Como se ha dicho antes, es necesario explorar el resto del

antebrazo, la muñeca y el codo para descartar lesiones asociadas. La Rx dará el

diagnóstico de confirmación.

Tratamiento:

Generalmente las fracturas aisladas de radio presentarán un desplazamiento

importante, y suelen requerir tratamiento quirúrgico. Además debemos tener en cuenta

que en el radio puede aparecer una rotación de su fragmento distal (pronación) por

acción del músculo pronador cuadrado +/- pronador redondo. Las fracturas de cúbito

son con más frecuencia susceptibles de tratamiento ortopédico. Sin embargo, por el fácil

acceso quirúrgico a este hueso, por la escasa morbilidad del tratamiento quirúrgico y por

no ser necesaria posteriormente la inmovilización del codo, puede proponerse

tratamiento mediante RAFI incluso en fracturas no desplazadas.

En fracturas aisladas de cúbito en las que se proponga tratamiento conservador,

se colocará un yeso braquiopalmar (es imprescindible bloquear la prono-supinación)

con la mano en prono-supinación media.

Fracturas del antebrazo

Epidemiología y patogenia:

Generalmente son por traumatismo indirecto, por caída sobre el miembro, sobre

el dorso o la palma de la mano, lo que determinará la angulación.

Anatomía patológica:

Anatómicamente, radio y cúbito están unidos por diversas estructuras, por lo que

ante una fractura aparentemente aislada de uno de estos huesos debe descartarse clínica

y radiológicamente lesiones asociadas en codo y muñeca.

La prono-supinación completa requiere una biomecánica perfecta del antebrazo,

por lo que se debe perseguir la reducción anatómica de las fracturas en esta región (es el

único caso en que se persigue la reducción anatómica exacta en diáfisis de huesos

largos).

Diagnóstico:

Clínico, presentarán dolor selectivo a la palpación y la movilización, así como

impotencia funcional y habitualmente, deformidad evidente. La Rx en 2 proyecciones

dará el diagnóstico de confirmación.

Tratamiento:

Salvo raras excepciones, la fractura doble de antebrazo en el adulto exige un

tratamiento quirúrgico, pues se requiere la reducción anatómica perfecta para mantener

la prono-supinación completa.

Como inmovilizador provisional se colocará una férula braquiopalmar.

Luxofracturas de cúbito-radio

Luxofractura de Monteggia:

La fractura-luxación de Monteggia, supone una luxación de la cabeza del radio

(generalmente anterior) y una fractura asociada del cúbito.

Luxofractura de Galeazzi:

La fractura-luxación de Galeazzi es menos frecuente que la anterior, consiste en

la luxación de la articulación radio-cubital distal y fractura asociada del radio.

Ambas son de tratamiento quirúrgico. Como inmovilización provisional se

colocará una férula braquiopalmar.

Fracturas de muñeca: Fractura del extremo distal del radio

Epidemiología y patogenia:

Es una fractura muy frecuente, y supone aproximadamente una sexta parte de

las fracturas atendidas en urgencias. En general, se trata de fracturas por fragilidad o

poróticas, siendo más frecuentes en mujeres de mediana edad y edad avanzada. El resto

suelen deberse a traumatismos directos durante la práctica deportiva o en el trabajo.

Anatomía patológica:

En la región anatómica de la muñeca nos podemos encontrar diversas formas de

fracturas, de complejidad y pronóstico evolutivo diferente. En general, se afecta la

epífisis-metáfisis distal del radio, con desplazamiento dorsal y radial (además de cierto

componente de rotación e impactación), y no es infrecuente la asociación de fracturas en

la estiloides cubital (traccionado por el fibrocartílago triangular).

Diagnóstico:

Clínicamente se aprecia la deformidad típica “en dorso de tenedor”, y el paciente

mostrará dolor a la palpación del foco fractuario. La Rx AP y L confirmará el

diagnóstico y mostrará detalles importantes en cuanto al pronóstico de la lesión, como el

grado de conminución local y la porosis del hueso.

Tratamiento:

La inmensa mayoría de las fracturas de muñeca se tratan ortopédicamente,

mediante reducción cerrada bajo anestesia local y yeso antebraquial moldeado. Las

fracturas con nulo desplazamiento pueden tratarse con férula antebraquial.

Ya se coloque yeso cerrado o férula, la posición de la misma es fundamental. El

yeso debe estar bien moldeado, siendo deseable colocar poco algodón excepto en los

puntos de relieves óseos. El yeso para las fracturas de radio distal se basa en un “apoyo”

en tres puntos, que mantenga la reducción conseguida; así, debe apoyarse en el lado

dorsal y radial de la mano, en la zona volar en el foco fractuario, y en la zona dorsal del

antebrazo. La mano, pues, quedará en cubitalización y flexión. Si se considera

necesario, por la presencia de conminución o lesión importante de la articulación

radiocubital distal, se prolongará el yeso, haciéndolo braquiopalmar.

El yeso debe permitir la flexión libre de todos los dedos, así como la flexión del

codo, pero debe prolongarse por el borde cubital casi hasta la punta del olécranon.

Debemos evitar que queden zonas “afiladas” en los bordes del yeso que puedan

provocar lesiones cutáneas.

Fracturas de muñeca: Otras fracturas de radio distal

Fractura de Goirand-Smith:

O “de Colles invertida”, es la fractura de la metáfisis distal del radio, desplazada

a palmar. Suele deberse a caídas sobre el dorso de la mano.

Puede optarse por tratamiento conservador, debiendo reducirse al contrario que

las fracturas de Colles.

De igual modo, el yeso debe colocarse con flexión dorsal y cubitalización. La

reducción es difícil de mantener y se requiere la colocación de un yeso braquiopalmar.

Los desplazamientos secundarios son frecuentes.

Fractura de Rhea-Barton:

Solo está afectada la porción anterior (palmar) del radio, “luxándose” el carpo

hacia proximal al perder el tope óseo. La reducción ortopédica más yeso con la muñeca

en extensión suele fracasar.

Fractura aislada de la estiloides radial:

El desplazamiento suele ser escaso. Supone la afectación de la línea articular. El

“yeso de Colles” suele ser satisfactorio como tratamiento, pero si presenta un

desplazamiento importante, debe ser tratada quirúrgicamente.

Fracturas de escafoides

Epidemiología y patogenia:

Generalmente debidas a caídas sobre la mano en extensión. No son

infrecuentes, pero a veces pasan desapercibidas.

Anatomía patológica:

El escafoides desempeña un papel fundamental en la función de la muñeca y el

carpo. La localización más frecuente de las fracturas de escafoides es el cuello (50%),

seguida de 1/3 proximal (38%); las fracturas del polo distal son mucho menos

frecuentes.

Es importante conocer la irrigación del escafoides, ya que de su integridad

dependerá la correcta consolidación de la fractura. La vascularización penetra al

escafoides desde la región distal, por lo que mientras más proximal es la fractura, mayor

riesgo de seudoartrosis y necrosis avascular existe.

Podemos, además, diferenciar entre “fracturas estables” e “inestables” de

escafoides. Las inestables son las que presentan trazo oblicuo, las fracturas desplazadas

del cuello, las fracturas de polo proximal, las fracturas conminutas y las asociadas a

luxaciones del carpo y todas estas presentan peor pronóstico.

Diagnóstico:

La clínica consiste en dolor selectivo a la palpación de la tabaquera anatómica,

así como de los relieves del escafoides en la región volar y dorsal de la muñeca.

La compresión axial del 1er dedo también suele ser dolorosa. Se debe solicitar

“serie de escafoides” en la Rx. La fractura de escafoides puede no verse en las Rx

iniciales.

Tratamiento:

La mayoría de las fracturas de escafoides pueden tratarse de manera

conservadora, por lo menos en inicio. Se aplica un “yeso de escafoides”, que es un yeso

braquiopalmar con prolongación al primer dedo, pudiendo dejar libre la articulación

interfalángica del primer dedo. El yeso debe colocarse con la muñeca en ligera

dorsiflexión y el primer MTC en ligera oposición (posición de “coger un vaso”).

En aquellos casos en los que haya clínica compatible, pero que presenten Rx sin

alteraciones visibles, deben tratarse como si presentaran fractura de escafoides,

mediante un yeso o una férula antebraquial con prolongación al primer dedo. A las dos

semanas, se retirará este yeso y se reevaluará al paciente clínica y radiológicamente.

Si se confirma la fractura, se continuará la inmovilización. Si las Rx siguen

siendo normales, se tratará como un esguince de muñeca, pero se recomienda nueva

evaluación clínico-radiológica a las 2 semanas.

Otras fracturas del carpo

En general serán tratadas con férula antebraquial si no existe desplazamiento de

los fragmentos.

CINTURA PÉLVICA, FÉMUR Y RODILLA

Fracturas pélvicas

Existen múltiples variantes de fracturas pélvicas, clasificadas en general según

su mecanismo de producción y su estabilidad, siendo utilizada la clasificación de Tile.

Se considera la pelvis como un anillo cerrado. Si éste se rompe a dos niveles, la

pelvis queda inestable y puede ascender llevando consigo a la extremidad inferior. Las

lesiones del anillo en un único punto no tienen esta tendencia. Así, pues, las fracturas

estables serán aquellas que rompan el anillo pelviano en un solo punto.

Según el mecanismo de producción, la fractura puede estar producida por

compresión AP (extensión), cizallamiento vertical, o por compresión lateral.

En general, las fracturas complejas de pelvis, especialmente aquellas que

presenten inestabilidad vertical o que desestabilicen hemodinámicamente al paciente,

requerirán tratamiento quirúrgico.

Avulsiones de apófisis pélvicas

Generalmente se afecta la tuberosidad isquiática (inserción de la musculatura

isquiotibial) y la espina ilíaca antero-superior (punto de inserción de la musculatura

flexora de la cadera,); en este último caso, el reposo en férula de Braun aliviará los

síntomas al relajar esta musculatura.

Cuando indiquemos y usemos la férula de Braun debemos prestar especial

atención a que ésta se encuentre muy bien almohadillada, sin presentar bordes duros,

especialmente en la región que alojará la rodilla, en su cara externa, pues con frecuencia

se produce presión mantenida sobre la región del cuello el peroné, pudiendo

comprimirse el nervio ciático poplíteo externo a ese nivel y dando origen a paresias e

incluso parálisis del mismo, que una vez producidas suelen tardar muchos meses en

recuperarse.

Fracturas de ramas pélvicas

Son las más frecuentes de las fracturas pélvicas, y generalmente se producen por

compresión lateral de la pelvis, quedando la articulación sacro-ilíaca intacta. También

pueden deberse a compresión AP.

Son más frecuentes en pacientes ancianos y poróticos. Con frecuencia pasan

desapercibidas. Deben descartarse lesiones vesicales o uretrales asociadas.

El tratamiento consiste en reposo relativo en función del dolor, con

reincorporación a la actividad previa lo más precozmente posible.

Fracturas con afectación del acetábulo; fractura-luxación

central de cadera

Se tratan de fracturas con afectación articular, por lo que con frecuencia

requieren estudio mediante TC para conocer el desplazamiento real de los fragmentos y

establecer el tratamiento correcto. En general, si existen escalones articulares el

tratamiento será quirúrgico. Si se opta por el tratamiento ortopédico o como medida

provisional, se puede colocar una tracción transcondílea (esquelética) o una tracción

cutánea.

Luxación coxofemoral

Epidemiología y patogenia:

Son poco frecuentes, y suelen ocurrir en el contexto de accidentes laborales o,

sobre todo, de tráfico. Pueden ser anteriores (raras, generalmente por accidentes

ocurridos con la cadera en abducción forzada) o posteriores.

Estas últimas suelen darse en accidentes de circulación, en los que la rodilla

choca con el salpicadero, transmitiéndose la fuerza a modo de ariete a la cadera,

luxándose la cabeza femoral a posterior. También pueden producirse en caídas de altura,

si se cae sobre los miembros inferiores.

Anatomía patológica:

La cabeza femoral puede actuar a modo de “ariete” contra la ceja posterior del

cotilo, arrancando la misma. En las luxaciones posteriores de cadera se produce una

rotación interna del fémur, y por consiguiente de todo el miembro inferior. Así mismo

se producirá un acortamiento de la extremidad inferior afecta.

En las luxaciones posteriores, especialmente si se asocian a fracturas del rodete

del acetábulo, existe riesgo de lesión del nervio ciático.

En las luxaciones anteriores se puede lesionar o comprimir el nervio femoral y la

vena y arterias femorales.

Diagnóstico:

La exploración mostrará el miembro acortado y en rotación interna (luxación

posterior) o externa (luxación anterior). Si existe fractura concomitante del fémur, la

rotación no será evidente. Se debe explorar siempre el estado neurovascular distal. Las

Rx de pelvis confirmarán el diagnóstico. Si hay fractura acetabular asociada, puede ser

necesaria la realización de una TC para valorar los fragmentos y establecer la indicación

quirúrgica.

Tratamiento:

Se debe proceder a la reducción lo más precozmente posible de la luxación,

mediante manipulación cerrada. Si la reducción se muestra estable, se colocará una

férula de Braun y una tracción continua.

Fracturas de cadera

Existen muy diversos tipos y clasificaciones de las fracturas de cadera. Aquí se

hablará en general de ellas, y se distinguirán básicamente entre fracturas intra y

extracapsulares.

Epidemiología y patogenia:

La alta frecuencia de estas fracturas, así como su alta morbi-morbilidad hacen de

la fractura de cadera un auténtico problema socio-sanitario, como es bien conocido.

Suelen tratarse de fracturas por fragilidad y ocurren en personas de edad avanzada.

En estos pacientes siempre deben descartarse patologías generales concomitantes

que conduzcan a la caída que romperá la cadera.

Anatomía patológica:

En las fracturas extracapsulares, la vascularización de la cabeza femoral no está

comprometida, por lo que el tratamiento de elección será la síntesis.

En cambio en las fracturas intracapsulares, la irrigación de la cabeza sí puede

estar comprometida, por lo que la decisión de intentar la síntesis o bien realizar una

sustitución protésica va a depender del tipo de fractura en concreto, así como de la edad

del paciente.

Diagnóstico:

La clínica consistirá en impotencia funcional, dolor a la movilización,

acortamiento y rotación externa de la extremidad. En las fracturas intracapsulares,

especialmente en aquellas poco desplazadas, el acortamiento, la rotación, el dolor e

incluso la impotencia funcional serán mucho menores. La Rx dará el diagnóstico de

confirmación. Se solicitará Rx AP de cadera, y si existen dudas, también una proyección

axial.

Tratamiento:

El tratamiento de la fractura de cadera es quirúrgico. Como medida provisional,

y con objeto de estabilizar la misma y aliviar el dolor, se puede colocar una tracción

cutánea con el miembro sobre férula de Braun.

En las fracturas intracapsulares, especialmente en las poco desplazadas, estas

medidas pueden obviarse. En las fracturas complejas e inestables, sobre todo en las

subtrocantéricas, se recomienda la colocación de una tracción transtibial, especialmente

si la cirugía debe demorarse varios días.

Fracturas diafisarias de fémur

Epidemiología y patogenia:

Se tratan de fracturas producidas por alta energía, en su mayoría, generalmente

en el contexto de accidentes laborales o de tráfico, y no es raro verlas en pacientes

politraumatizados.

Anatomía patológica:

La fractura de fémur supone un traumatismo grave en el paciente. En las

fracturas diafisarias de fémur debemos esperar una pérdida hemática de entre ½ y 1 litro

de sangre. Cabe destacar, además, que el fémur está rodeado por grandes masas

musculares, lo que, junto con el hecho de que frecuentemente el traumatismo recibido

es de alta energía, supone riesgo de que aparezca una rabdomiolisis. Además también

puede producir con relativa frecuencia un síndrome de embolia grasa.

El fragmento proximal se desplazará en rotación externa y abducción (por acción

de la musculatura glútea insertada en el trocánter mayor) y en flexión (por acción

fundamentalmente del psoas-ilíaco).

El fragmento distal se desplazará en aducción (por acción de los aductores) y en

flexión (por la potente acción de los isquiotibiales), además de producirse acortamiento

por la musculatura que se origina en pelvis y se inserta en tibia (cuádriceps, sartorio,

psoas e isquiotibiales).

Diagnóstico:

La clínica es evidente. Debemos pensar siempre que nos encontramos ante un

paciente seriamente traumatizado, no sólo ante un fémur roto. Deben descartarse

complicaciones generales como las comentadas con anterioridad, así como la aparición

de un posible shock hipovolémico o vasovagal. La exploración neurovascular distal es

fundamental.

Tratamiento:

Las fracturas de fémur en el adulto exigen un tratamiento quirúrgico. De forma

provisional debemos estabilizar la fractura mediante la colocación de una tracción

transtibial, con la pierna sobre una férula de Braun y realizando tracción en línea con el

fémur. Esto va a conseguir aliviar el dolor, además de contrarrestar hasta cierto punto la

tendencia al acortamiento de la fractura, que hará más dificultoso el tratamiento

quirúrgico.

Fracturas en la región de la rodilla

De nuevo nos encontramos ante muy diversas entidades. La mayoría de ellas

supone afectación de la línea articular de la rodilla, una articulación de carga

fundamental en el miembro inferior, por lo que la mayoría serán subsidiarias de

tratamiento quirúrgico. La inmovilización provisional se realizará mediante la

colocación de férulas inguinopédicas con la rodilla en 10-15º de flexión (lo cual permite

relajar la musculatura isquiotibial y gemelar).

Nos centraremos aquí en aquellas cuyo tratamiento puede ser ortopédico.

Fracturas de meseta tibial:

Aquellas en las que el desplazamiento es mínimo o inexistente, no habiendo

escalón articular, pueden ser tratadas mediante la colocación de un yeso o férula

inguinopédica (mejor el primero) con flexión de rodilla de 10-15 º. Se debe incluir el

pie y tobillo, pues de otra manera no se bloqueará el movimiento de rotación que tiene

la rodilla. En este tipo de inmovilizaciones la principal complicación que podemos

encontrar es la formación de escaras o preescaras por presión en la región del talón, que

a veces también se producen por rozamiento al aflojarse la férula. Por ello debemos

algodonar bien esta zona, y ante pacientes que aquejen dolor continuo en talón se debe

retirar o recortar la férula y explorar.

Aún en estas fracturas sin desplazamiento se debe tener en mente la opción

quirúrgica (mínimamente invasiva) que permitiría no someter a la rodilla a 6-8 semanas

de inmovilización.

Lesiones ligamentarias y meniscales de rodilla

Epidemiología y patogenia:

Son lesiones frecuentes, sobre todo las leves (esguinces de rodilla-

parameniscitis…), generalmente producidas durante la actividad deportiva, en

movimientos bruscos con el pie anclado al suelo, o en caídas de saltos.

Anatomía patológica:

Destacaremos los siguientes puntos:

- El ligamento lateral interno (LLI) es un ligamento acintado, plano,

íntimamente ligado a la cápsula articular. Ello supone que su cicatrización

es relativamente fácil, y que en los desgarros parciales o totales se

producirá sangrado hacia el interior de la articulación pudiendo provocar

hemartros.

- El ligamento lateral externo es un ligamento cordonal (por lo cual su

cicatrización será más difícil. No origina hemartros al romperse.

- Los ligamentos cruzados son prácticamente avasculares, y su potencial de

reparación es prácticamente nulo.

- Los meniscos son avasculares en su zona más periférica, por lo que roturas

en la misma tampoco se repararán de manera espontánea.

Diagnóstico:

El signo clínico común en las lesiones ligamentosas será la inestabilidad de

rodilla, de mayor o menor grado según la gravedad de la lesión y en uno o varios planos

según las estructuras afectas. La lesión de ligamentos cruzados y la de LLI darán

hemartros.

La lesión de LLE y meniscos no, aunque puede haber hidrartros por irritación de

la rodilla. La prueba de imagen de elección es la RMN, aunque siempre deben

solicitarse Rx simples.

Tratamiento:

Hablaremos del momento agudo, en el cual se recomienda la colocación de un

vendaje algodonado y la aplicación de hielo (si se sospechan lesiones meniscales o

lesiones ligamentarias leves, esguinces grado I de LLI, p.ej.) o una férula

inguinomaleolar si se sospechan lesiones ligamentosas importantes. En muchas

ocasiones las lesiones ligamentosas tipo esguince grado II y III pueden tratarse con

inmovilización con férula de yeso, si bien puede ser más cómodo para el paciente el uso

de ortesis estabilizadoras.

Fractura de rótula

Epidemiología y patogenia:

Son fracturas relativamente frecuentes, y suelen deberse a traumatismos directos

(golpe sobre la rodilla).

Anatomía patológica:

El tratamiento de las fracturas de rótula se basará en la integridad o no del

aparato extensor. En estas fracturas debemos tratar dicho aparato extensor en su

conjunto, no únicamente el hueso fracturado.

Los alerones rotulianos interno y externo establecen cierta continuidad entre las

fibras cuadricipitales y el tendón rotuliano, pudiendo mantener la fractura de la rótula

reducida. Si estos alerones se interrumpen, la fuerza del cuádriceps sobre el fragmento

proximal hará que éste ascienda y desplazará la fractura.

Podemos encontrarnos ante fracturas de trazo longitudinal (vertical), si bien son

raras. En este caso el aparato extensor no se ve afectado en absoluto.

Lo más frecuente es encontrarnos ante fracturas transversales (horizontales) de

rótula, desplazadas o no según se hayan o no afectado los alerones rotulianos.

En ocasiones, se produce fragmentación o conminución, incluso “estallido” de la

rótula, quedando el aparato extensor muy comprometido.

Diagnóstico:

Clínico: Dolor, tumefacción, impotencia funcional, hemartros… Se debe

explorar la integridad del aparato extensor, solicitando al paciente que mantenga la

pierna levantada con la rodilla en extensión. La Rx dará el diagnóstico de confirmación,

debiendo solicitarse Rx AP y L de rodilla.

Tratamiento:

En aquellas lesiones que puedan tratarse ortopédicamente se colocará una calza

de Böhler. Consiste en un yeso inguinomaleolar, en extensión (para relajar el

cuádriceps), que deja libre la flexo-extensión del tobillo y permitirá al paciente apoyar.

Las principales quejas que encontramos en pacientes sometidos a esta inmovilización es

el roce del yeso en la zona del tobillo, tanto en la región aquílea como en la región

anterior del mismo a la dorsiflexión. Por ello es importante almohadillar bien la zona

distal de estos yesos, y dejarlos bastante cortos por delante. En ocasiones puede optarse

por colocar ortesis de rodilla en extensión, pero éstas requieren que el paciente sea muy

colaborador.

Luxación de rótula

Tras la reducción (manipulación directa de la rótula hacia su posición original al

tiempo que se extiende la rodilla) se aconseja la colocación de una férula

inguinomaleolar en flexión de 10-15º de rodilla, para permitir la cicatrización del alerón

rotuliano desgarrado. En casos de luxación recidivante, se suele optar por colocar un

vendaje compresivo, y se debe remitir a consultas para estudio.

PIERNA Y TOBILLO

Fracturas de tibia

Epidemiología y patogenia:

Suelen deberse a fuerzas de torsión (sobre todo en actividades deportivas),

traumatismos transmitidos desde los pies (p.ej. caídas de altura o accidentes de tráfico)

y a traumatismos directos.

Anatomía patológica:

La tibia es un hueso que presenta escaso recubrimiento músculo-cutáneo en su

cara antero-interna, por lo que con frecuencia nos encontraremos ante fracturas abiertas.

Además este hecho supone un elevado porcentaje de retrasos de consolidación y

pseudoartrosis.

Diagnóstico:

La deformidad en fracturas desplazadas es evidente. Presentará la característica

tétrada de Celso. La Rx AP y L confirmará el diagnóstico y servirá para indicar el

tratamiento oportuno. Es imprescindible la exploración neurovascular distal, pues existe

peligro de lesión de la arteria poplítea.

Tratamiento:

La mayoría de las fracturas de tibia en adultos son tratadas hoy día

quirúrgicamente, muchas de ellas mediante reducción cerrada y síntesis mínimamente

invasivas. Sin embargo, el tratamiento ortopédico, mediante yeso inguinopédico bien

moldeado, a veces con reducción y yeso bajo anestesia, ha dado buenos resultados en el

pasado.

Hoy día se reserva el tratamiento ortopédico para aquellas fracturas que

presenten un nulo desplazamiento y una amplia superficie de contacto de los

fragmentos. Como método de inmovilización provisional de las fracturas que requieran

tratamiento quirúrgico se colocará una férula suropédica y una tracción transcalcánea.

El yeso inguinopédico debe estar bien moldeado, adaptándose a los relieves

óseos del miembro inferior. Especialmente importante es la adaptación en la región

rotuliana y tendón rotuliano y en los maleolos tibial y peroneo, así como en el borde

tibial anterior.

Se debe prestar especial atención al estado neurovascular distal en los días

siguientes de la fractura y colocación del yeso, pues es de esperar una inflamación

importante y existe riesgo de aparición de síndrome compartimental.

Fracturas aisladas de peroné

Hablaremos de fracturas de diáfisis del peroné, generalmente producidas por

traumatismo directo. La región diafisaria del peroné es únicamente un asiento de

inserciones musculares. La región distal forma parte de la articulación del tobillo y se

tratarán en el capítulo siguiente. Ciertas fracturas en la región del cuello del peroné

pueden dar alteraciones del nervio ciático poplíteo externo, en íntima relación

anatómica con el mismo. Por último, los arrancamientos de la estiloides de la cabeza del

peroné deben considerarse como lesiones ligamentarias del complejo externo de la

rodilla.

Las fracturas diafisarias aisladas de peroné son de tratamiento conservador,

precisando únicamente medidas sintomáticas. Suele ser suficiente con colocar un

vendaje algodonado y realizar reposo en función del dolor. El peroné no soporta carga,

por lo que puede autorizarse la bipedestación. En ocasiones, si el paciente es poco

colaborador o si el dolor es muy intenso, puede colocarse una férula suropédica durante

unos días.

Fracturas de tobillo

Epidemiología y patogenia:

Las fracturas de tobillo son muy frecuentes, y generalmente se producen por

accidentes deportivos o laborales. Los mecanismos lesivos más frecuentes son:

supinación + rotación externa; pronación/abducción; pronación + rotación externa;

supinación/adducción; y pronación + dorsiflexión. No entraremos aquí en profundizar

en las clasificaciones fisiopatológicas de las fracturas de tobillo, aunque la clasificación

Weber sigue siendo la más utilizada.

Anatomía patológica:

El conocimiento de la anatomía de la articulación tibio-peroneo-astragalina será

útil para entender el mecanismo de lesión, así como para comprender los medios

necesarios para su tratamiento. En este curso únicamente vamos a comentar aspectos

esenciales enfocados al tratamiento:

Las fracturas infrasindesmales y transindesmales pueden ser en ocasiones

tratadas ortopédicamente; las fracturas suprasindesmales son por definición de

tratamiento quirúrgico.

Las fracturas de maleolo tibial tienen una alta tendencia a la falta de

consolidación, por interposición del periostio en el foco fractuario. Por ello

generalmente se aconseja el tratamiento quirúrgico de estas lesiones.

Es fundamental explorar el ligamento deltoideo, pues la sospecha de rotura

aconseja la exploración y reparación quirúrgica.

El aspecto fundamental para indicar un tratamiento conservador será el

acortamiento del peroné. Sólo si el acortamiento es inexistente o mínimo será

satisfactorio el tratamiento ortopédico. Y para asegurar ello es imprescindible realizar

proyecciones oblicuas del tobillo.

En las fracturas-luxaciones, es fundamental conseguir la reducción precoz y lo

más perfecta posible de la luxación. Generalmente puede conseguirse bajo anestesia

local.

Diagnóstico:

El diagnóstico clínico de sospecha se confirmará con la Rx AP y L, debiendo

solicitarse además proyecciones oblicuas si se opta por realizar un tratamiento

conservador, con objeto de descartar acortamientos del peroné “ocultos”.

Tratamiento:

Las fracturas subsidiarias de tratamiento ortopédico se tratarán mediante yeso

suropédico bien moldeado, con plantilla que evite la retracción en garra de los dedos,

llegando a la raíz de estos en la cara dorsal y al polo inferior de la rótula, recortándose

en altura en la región poplítea para permitir la flexión de la rodilla. El pie debe quedar

en una flexión dorsal de 90º, y generalmente en pronosupinación neutra. Se recomienda

la apertura del yeso y posterior cierre del mismo tras un mínimo de 3 días, pues es de

esperar gran tumefacción y cabe la posibilidad de que se produzca la aparición de

flictenas e incluso de un síndrome compartimental. Se debe almohadillar bien los

relieves óseos (maleolos) y el talón, para evitar lesiones cutáneas por compresión.

Como inmovilización provisional para las fracturas quirúrgicas, se colocará una

férula suropédica con el tobillo a 90º.

En fracturas-luxaciones, tras la reducción debe colocarse una bota de yeso

abierta, con el tobillo a 90º de flexión, y generalmente en supinación, adducción y

corrigiendo la rotación externa.

Esguinces de tobillo

Epidemiología y patogenia:

Hablaremos del esguince del complejo lateral, que son los más frecuentes.

Generalmente son debidos a lesiones deportivas por inversión forzada del tobillo.

Anatomía patológica:

En los esguinces grado I existe una distensión del ligamento, en los grado II

ocurre un desgarro, generalmente parcial, de mayor o menor entidad, y en los grado III

aparece una rotura completa o una avulsión de la inserción ósea.

El complejo ligamentoso externo está formado por el ligamento peroneo-

astragalino anterior, el ligamento peroneo-calcáneo y el peroneo-astragalino posterior.

Generalmente se van dañando “de adelante atrás”.

Diagnóstico:

La clínica consiste en dolor y tumefacción local. Se suelen solicitar estudios con

Rx AP y L de tobillo para descartar lesiones ocultas (fracturas de tobillo, fracturas

osteocondrales, etc.).

Tratamiento:

Los esguinces grado I pueden tratarse mediante vendaje algodonado o funcional

y reposo articular. Los esguinces de grado II y la mayoría de los grado III se tratarán de

manera ortopédica, mediante la colocación de una férula suropédica con el tobillo a 90º.

De nuevo debemos algodonar bien la zona del talón para evitar lesiones

cutáneas, y ser meticulosos en la adecuación del pliegue de flexión de la férula para que

no moleste en los maleolos.

Roturas del tendón de Aquiles

Epidemiología y patogenia:

Ocurren con relativa frecuencia, en general en pacientes en la tercera-cuarta

décadas y durante la actividad deportiva (pádel, fútbol sala…). Suelen producirse al caer

de saltos o al iniciar el salto o la carrera, ante solicitudes intensas al tendón.

Se debe interrogar siempre al paciente por antecedentes que debiliten los

tendones, como consumo de esteroides o enfermedades sistémicas.

Anatomía patológica:

La mayor parte de las roturas parciales de fibras ocurren en la unión

miotendinosa. Las roturas completas suelen ocurrir a unos 5-10 cm de la inserción

calcánea (punto de menor irrigación).

Diagnóstico:

Ante la historia de sospecha y el dolor selectivo, se debe explorar la capacidad

de flexión plantar activa y la fuerza de la misma. Si el músculo delgado plantar

permanece íntegro (lo cual es frecuente) el paciente puede flexionar activamente el pie,

pero tendrá escasa fuerza. Frecuentemente se puede palpar el “signo del hachazo”, la

interrupción de la continuidad del tendón. Es muy característico el signo de Thompson:

al apretar la masa gemelar no se consigue la flexión plantar del pie.

Tratamiento:

Es quirúrgico, consistiendo en la sutura término-terminal del tendón con o sin

refuerzo con tendón del delgado plantar. Antes y después de la cirugía se colocará yeso

suropédico con tobillo en flexión plantar o equino.

MANO Y PIE, DEDOS

Fracturas del primer metacarpiano

Las fracturas de la base del 1er MTC tienen especial interés por la repercusión

funcional que pueden tener. Las fracturas de la base del 1er MTC que afectan a la línea

articular frecuentemente requieren tratamiento quirúrgico para conseguir una reducción

anatómica; provisionalmente se inmovilizarán con una férula antebraquial con

prolongación al primer dedo.

Las fracturas de la base sin afectación de la articulación suelen poder tratarse

mediante la colocación de un yeso antebraquial con prolongación al 1er dedo (“yeso de

escafoides”), al igual que las fracturas diafisarias no desplazadas. Según el

desplazamiento puede ser necesario forzar la abducción del primer dedo.

Fracturas de los metacarpianos 2º y 5º

En general, pueden tratarse ortopédicamente, siempre y cuando no estemos ante

una ausencia total de contacto. Puede ser necesaria la reducción de angulaciones que

pueden producir relieves cutáneos inestéticos y molestos.

El segundo y tercer metacarpianos son metacarpianos “fijos”, no participando en

el “abrazo” de la prensión. Esto, junto a los potentes ligamentos intermetacarpianos y a

que (gracias a éstos) no se produce rotación de los fragmentos, permite que para el

tratamiento de la fractura de estos huesos no se requiera englobar los dedos 2º y 3º. Así,

las fracturas de estos MTC se tratarán mediante férula o yeso antebraquial

En cambio, el cuarto y quinto metacarpiano son móviles, “abrazando” los

objetos en la prensión. Ello supone más inestabilidad y es necesario inmovilizar 4º y 5º

dedos, que quedarán englobados en la férula; se asegura así, de igual modo, evitar

rotaciones. Así, pues, se colocará yeso o férula antebraquial con prolongación a 4º y 5º

dedos, con estos en flexión.

Atención especial por su frecuencia requiere la fractura del cuello del 5º MTC

o “fractura del boxeador”. Suelen deberse a traumatismo directo sobre el puño cerrado,

que fuerza la flexión del MTC, fracturando éste en el cuello. Si están desplazadas se

deben reducir bajo anestesia local y colocar un yeso o férula antebraquial con

prolongación al 4º y 5º MTC que mantenga la reducción, lo cual se consigue con la

flexión a 90º de la articulación MTC-falángica.

También debemos hacer referencia especial a las fracturas de la base del 4º y 5º

MTC, pues se pueden asociar a luxación de la articulación carpo-metacarpiana, que

exige reducción y mantenimiento de la misma moldeando el yeso.

Fracturas de los dedos de la mano

Fracturas de falange proximal y media:

En general, se pueden tratar de forma conservadora, previa reducción bajo

anestesia local si el desplazamiento lo precisa. Sólo aquellas fracturas con trazo oblicuo

largo o espiroideo, que tienen gran tendencia al acortamiento, o aquellas que afecten

seriamente a las articulaciones, precisan síntesis.

Si el trazo de fractura es autoestable o incompleto es suficiente con colocar una

sindactilia, instruyendo al paciente en sus cuidados y reposición, si fuese necesario.

De no ser así, se recomienda sindactilia con el dedo contiguo (en los dedos

medios elegir el de un lado u otro en función del desplazamiento) más férula

antebraquial con prolongación a dichos dedos, con éstos en flexión.

Es fundamental explorar la posible malrotación de la fractura, pues a la larga

suele ser la deformidad peor tolerada. Para corregirla y evitar que reaparezca de forma

secundaria, se debe inmovilizar los dedos en flexión y en sindactilia.

En general, se desaconseja el uso de férulas metálicas, por su escasa efectividad

para inmovilizar satisfactoriamente.

Fracturas de falange distal:

Prácticamente siempre se tratan de manera ortopédica, mediante vendaje de

protección. Si la uña está intacta, ésta sirve de férula a la fractura.

Avulsiones de inserciones tendinosas:

Exigen la inmovilización de la articulación afecta en una posición que permita la

reducción de la fractura y la relajación del tendón que tracciona. Son más frecuentes los

arrancamientos del tendón extensor (por flexión forzada de un dedo extendido).

Si el desplazamiento es escaso y el fragmento avulsionado no compromete la

estabilidad de la articulación, se pueden tratar con férula de yeso o aluminio del dedo

afecto, o mediante férula de Stack. La mayoría de tratados desaconsejan la

hiperextensión de la articulación para tratar estas lesiones.

Luxaciones interfalángicas y MTC-F

Una vez reducidas suelen mostrarse estables, y generalmente basta con colocar

una sindactilia. Si el dolor es intenso o si se prevé poca colaboración del paciente o si

hay fracturas asociadas, se colocará una férula antebraquial con prolongación al dedo

afecto más una sindactilia de éste con el adyacente.

Esguince de interfalángicas y MTC-F

Se tratarán con sindactilia más frío local. No suele ser necesario el empleo de

férulas de aluminio o yeso. Se recomienda la movilización precoz para evitar rigideces y

articulaciones fusiformes por cicatrización exagerada del ligamento y la cápsula

articular.

Fracturas de calcáneo

Son fracturas graves, que suelen afectar a la articulación subastragalina. Del

grado de afectación de ésta y del consecuente “hundimiento” del subtentaculum tali

dependerá la indicación de cirugía y el resultado final.

En fracturas no desplazadas el tratamiento consistirá en la colocación de una

férula suropédica. Es de esperar una intensa tumefacción local, por lo que se debe estar

atento a la aparición de molestias locales o complicaciones compresivas (síndrome

compartimental).

En las fracturas “en pico de pato” (por avulsión del tendón de Aquiles) se

colocará una férula en flexión plantar, previa al tratamiento quirúrgico.

Fracturas del hueso del tarso y metatarsianos

Generalmente están poco desplazadas y pueden tratarse con férula suropédica.

Sólo las fracturas con desplazamiento importante, con ausencia de contacto o MTC muy

acortados requieren intervención quirúrgica.

Fracturas de la estiloides del 5º MTT:

Merecen mención especial por varios motivos. Es la fractura más frecuente de la

extremidad inferior. Suelen estar producidas por avulsión, al traccionar el músculo

peroneo lateral corto de su inserción, tras sufrir una inversión del tobillo (mecanismo de

esguince de tobillo). Por ello explorar siempre ante un paciente que refiere “haberse

doblado el tobillo”.

El tratamiento es ortopédico en la práctica totalidad de casos. Incluso ante

desplazamientos moderados no se indica la reducción y síntesis de entrada. Es

característico en la evolución de estos pacientes que presenten molestias en la zona tras

varias semanas de la fractura, aún con ésta consolidada.

Fractura de Jones:

Es una fractura de la zona proximal del 5º MTT, pero distal a la articulación de

éste con el 4º MTT. Tienen tendencia al retraso de consolidación y la pseudoartrosis,

por lo que debe vigilarse su evolución.

El tratamiento inicial consistirá en la colocación de una férula suropédica.

Fracturas de las falanges de los dedos de los pies

El tratamiento se siempre conservador, con sindactilia. No se indica la

colocación de férula suropédica, pues ésta no inmovilizará los dedos y no hay motivos

para no autorizar la carga. Se debe instruir al paciente de los cuidados de la sindactilia y

se le debe enseñar a reponerla en caso de que se desprenda.