Texas Interventional Pain Care Arif B. Khan M. D.

Información de Registró:

Apellido del Paciente: ________________Primer Nombre: _________________ Segundo Nombre: _______ Fecha de Nacimiento: _____/____/______

Teléfono de casa: ____________________________ Teléfono celular: ____________________Sexo: Hombre / Mujer Estado Civil: __________

Dirección de Correo: ________________________________________ Correo Electrónico: __________________________________________________

Ciudad: ________________________________________________________________________________Estado: ________ Código Postal: __________

Número de Seguro Social: ______________________________________Número de licencia de manejo: ______________________________________

Nombre de Empleadores: ________________________________________________________ Número de Tel: _________________________________

Dirección de Correo Dirección de Correo: _____________________Ciudad:______________ Estado: ____________ Código Postal: _________________

Primero/ Medico de Referencia: ___________________________________________________________ Número de Tel: _________________________

Nombre de Contacto de Emergencia: _____________________________________________________ Número de Tel: ___________________________

Proporcionar la siguiente información si el Otorgante es diferente

Nombre Otorgante/Abogado: ___________________________________________________________________________________________________

Número de Tel: ________________________________________________________________Número de Seguro Social: _________________________

Dirección de Correo: _________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________________

Ciudad: ______________________________________________Estado: ___________ Código Postal: _________ Relación: _______________________

Primer Seguro-circular PPO HMO Medicare WC LOP Segundo Seguro-circular PPO HMO Medicare WC LOP

Nombre de Empresa: ___________________________________ Nombre de Empresa _____________________________________________

Dirección de reclamaciones: _____________________________ Dirección de reclamaciones: _______________________________________

Ciudad: ____________Estado: ________Código Postal _________ Ciudad ____________________ Estado: _____ Código Postal ____________

Teléfono: ___________________________ Fax: ______________ Teléfono _________________________ Fax: _________________________

Policia/ID: ____________________________Grupo: __________ Policia/ID: ___________________________Grupo: ____________________

Nombre del asegurado: __________ FDN: _________ Sexo: ____ Nombre del asegurado: __________________ FDN: _________ Sexo: _____

Dirección de Correo: ____________________________________ Dirección de Correo: _____________________________________________

Ciudad: _________________Estado: ______ Código Postal: ____ Cuidad: __________________Estado: _______ Código Postal: ___________

Empleador: ___________________ Teléfono: ________________ Empleador: __________________________Teléfono: __________________

Dirección de Correo: ____________________________________ Dirección de Correo _____________________________________________

Ciudad: ___________________ Estado: _____Código Postal: ____ Ciudad: _________________Estado: ______ Código Postal: _____________

Empleador: ________________ Teléfono: ___________________ Empleador: _____________________ Teléfono: ______________________

Dirección de Correo: ____________________________________ Dirección de Correo: _____________________________________________

Ciudad: _______________ Estado: ______ Código Postal: _______ Ciudad: ________________ Estado: ________ Código Postal: _____________

Autorización para el tratamiento y la autorización de seguros:

Autorizo la publicación de cualquier información médica necesaria para procesar esta solicitud. Permito una copia de esta autorización para ser utilizado en lugar del original. Yo permito al Dr. Arif B. Khan para administrar el necesario y oportuno diagnostico tratamiento necesario.

Por la presente autorizo Texas Interventional Pain Care/Princeton Anesthesia para solicitar los beneficios en mi favor por los servicios cubiertos por él. Solicito que el pago de mi compañía de seguros efectuara directamente a Texas Interventional Pain Care/Princeton Anesthesia. Nuestra oficina ase reclamos de seguros como una cortesía y de ninguna manera libera al paciente de la responsabilidad de sus cargos. Al firmar a continuación el paciente se compromete a aceptar la responsabilidad de sus cobros en la situación que el seguro niega o paga una parte del reclamo. Yo certifico que la información que yo a reportado con respecto a las coberturas de seguro esta correcta. Permito una copia de esta autorización para ser utilizado en lugar del original. Esta autorización puede ser revocada por mi o mi compañía de seguros en cualquier momento por escrito. Gracias por su colaboración, paciencia y compresión y colocar sus atención con nosotros. Fecha: ___________________________________________ Firma: _________________________________________________________

Texas Interventional Pain Care Arif B. Khan M. D.

A todos los Pacientes-

Nos estamos preparando para el lanzamiento a electrónicamente, comenzando el año 2018

Vamos a hacer copias y escanear sus tarjetas de seguros y su identificación de foto a su perfil. Necesitamos conocer su preferencia para recordarle de cortesía su cita. Usted tiene opciones diferentes como: mensaje de texto, correo electrónico, o una llamada telefónica. Como siempre hará errores al principio hasta que se resuelva el nuevo sistema. Por favor sea paciente durante esta transición. Seleccionar dos (2) de los siguientes Llamada telefónica a Celular: ____________________________________ Llamada telefónica a Casa: ______________________________________ Correo Electrónico: ____________________________________________ Texto a Celular: _______________________________________________ Paciente (Impresión por favor):_____________________ Fecha: __________

SOAPP® Versión 1.0-14Q

Nombre: ______________________________________________Fecha:________________ Las siguientes son algunas preguntas dadas a todos los pacientes en el Centro de Control del Dolor que están en o se considera para los opiáceos para su dolor. Esta información es para nuestros registros y permanecerá confidencial. Sus respuestas por si solas no determinaran su trabajo. Gracias. Responda las siguientes preguntas utilizando la siguiente escala:

0=Nunca, 1=Raramente, 2=A veces, 3= Seguido, 4= Muy seguido

1. Con que frecuencia tienes cambios de humor? 0 1 2 3 4

2. Con que frecuencia fuma un cigarrillo en una hora 0 1 2 3 4 después de despertar?

3. Con que frecuencia ha tenido algún miembro de su 0 1 2 3 4

familia, incluyendo padres y abuelos, un problema con alcohol o drogas?

4. Con que frecuencia ha tenido alguno de sus amigos 0 1 2 3 4 cercanos un problema con alcohol o drogas?

5. Con que frecuencia han sugerido otros que usted tiene un problema de drogas o alcohol? 0 1 2 3 4

6. Con que frecuencia ha asistido a una reunión de AA o NA? 0 1 2 3 4

7. Con que frecuencia ha tomado medicamentos distintos 0 1 2 3 4 de los que se le prescribieron?

8. Con que frecuencia ha sido tratado por un problema de 0 1 2 3 4 alcohol o drogas?

9. Con que frecuencia se ha perdido o le han robado su 0 1 2 3 4 medicamento?

10. Con que frecuencia han expresado preocupaciones sobre 0 1 2 3 4

su uso de medicamento?

0=Nunca, 1=Raramente, 2=A veces, 3= Seguido, 4= Muy seguido

11. Con que frecuencia has sentido deseos de medicamentos? 0 1 2 3 4

12. Con que frecuencia le han pedido que le dé una prueba de 0 1 2 3 4 orina para el abuso de sustancias?

13. Con que frecuencia ha usado drogas ilegales (por ejemplo, 0 1 2 3 4 marihuana, cocaína, etc.) en los últimos cinco años?

14. Con que frecuencia, en su vida, ha tenido problemas legales 0 1 2 3 4 o ha sido arrestado?

Por favor incluya cualquier información adicional que desee sobre las respuestas anteriores. Gracias.

AUTORIZADO PARA USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA

Por la presente autorizo a: __________________________________ __________________________________

__________________________________

Texas Interventional Pain Care PA 2201 N Central Expressway, Suite 171

Richardson, TX 75080 Teléfono No. 972-952-0290

Nº de fax 972-952-0293

La siguiente información de la historia clínica de: Nombre__________________________________Fecha de Nacimiento____________________________ Información que se entregará: CUALQUIER informes de diagnóstico / Imagen (sólo informes) ESPECÍFICAMENTE informes sobre: ______________________ La información especificada anteriormente OS SEA LIBERADO sólo con el propósito de: CONSULTA Y TRATAMIENTO Drogas / Abuso de Alcohol y o psiquiátrica, o la liberación y el VIH / SIDA Registros Yo entiendo que si mi expediente médico o de facturación contienen ninguna de la información se ha

subrayado anteriormente o cualquiera de mi otra información sensible, estoy de acuerdo con su liberación MARQUE UNO SI NO POR FAVOR _______________INITIALS

LIMITE DE TIEMPO Y DERECHO A Revocar la Autorización Espero que en la medida en que la acción ya ha sido tomada en relación con esta autorización, en

cualquier momento revoco esta autorización mediante la presentación de un aviso por escrito al Oficial de Privacidad de instalación a la dirección anterior. Esta autorización expirará automáticamente en 180 días a partir de la fecha de mi firma o menos que sea revocada antes de ese tiempo o menos que se especifique de otro modo como follows____________________________________________________________.

Redivulgación Entiendo que la información divulgada por esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación

por el recipiente y ya no estará protegida por la Ley de Responsabilidad de 1996. La instalación de Portabilidad y la información sobre salud, sus empleados, funcionarios y médicos quedarán examidas de cualquier legal responsabilidad por la divulgación de la información anterior en la medida indicada y autorizada en el presente documento.

Firma del Paciente o Representante Personal: __________________________________________ Yo entiendo que Texas intervencionista del dolor Cuidado, PA no puede condicionar mi tiempo de

tratamiento firmar este formulario de autorización. Autorizo Tejas intervencionista del dolor Cuidado, PA pueda utilizar y divulgar la información de salud como se ha especificado anteriormente. Además, entiendo que un canon de copia razonable puede cobrar por copias de registros.

TEXAS INTERVENTIONAL PAIN CARE, PA ARIF B. KHAN, M.D.

2201 N. CENTRAL EXPRESSWAY, STE 171 RICHARDSON, TEXAS 75080

TEL: 972-952-0290 FAX: 952-952-0293

INFORMACIÓN PARA EL CONSENTIMIENTO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR

DE ACUERDO A LOS REQUISITOS DEL CONSEJO MEDICO DE TEXAS

REFERENCIA: CODIGO ADMINISTRATIVO DE TEXAS, TITULO 22, PARTE 9, CAPITULO 170

Desarrollado por la Sociedad del Dolor del Estado de Texas, Septiembre 2007 (www.texaspain.org)

NOMBRE DE EL/LA PACIENTE ________________________________ FECHA____________ PARA EL/LA PACIENTE: Como paciente, Usted tiene derecho a estar informado(a) acerca de su

estado de salud y el procedimiento médico o diagnóstico que se recomienda o acerca de los medicamentos que se van a emplear, para que en base a la información, pueda tomar la decisión de si tomar o no el medicamento después de conocer los riesgos y peligros involucrados. La intención de esta información no es asustarlo(a) o alarmarlo(a), sino que es un esfuerzo para tenerlo(a) mejor informado(a) para que nos de o para conservar su consentimiento/permiso para usar el medicamento que, como su médico, le recomiendo que tome. Para propósitos de este acuerdo se define el uso de la palabra “médico” para incluir no solo a mi medico sino también a los asociados autorizados de mi médico, asistentes técnicos, enfermeras, personal, y cualquier otra persona de atención a la salud que sea necesario o aconsejable para tratar mi estado de salud.

CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO Y/O TERAPIA CON MEDICAMENTOS: Yo

voluntariamente le solicito a mi médico (nombre al final de este acuerdo) que me de tratamiento para mi estado de salud el cual se me ha explicado como dolor crónico. Por medio del presente acuerdo autorizo y doy mi consentimiento voluntario para administrar o recetar medicamento(s) peligrosos y/o controlados como un elemento en el tratamiento de mi dolor crónico.

Se me ha explicado que estos medicamentos incluyen drogas opioides/narcóticos, que pueden

ser dañinos si se toman sin supervisión médica. También entiendo que estos medicamentos pueden llevarme a dependencia física y/o adicción y pueden, como con cualquier otro medicamento que se emplea en la práctica de medicina, producir efectos o resultados secundarios adversos. Se me han explicado los métodos alternos para tratamiento como se enumeran a continuación, los posibles riesgos involucrados y la posibilidad de que haya complicaciones. Entiendo que este listado no está completo y que solo describe los efectos secundarios o reacciones más comunes, y que también existe la posibilidad de una fatalidad por ingerir estos medicamentos.

EL MEDICAMENTO O MEDICAMENTOS ESPECIFICOS QUE MI MEDICO PLANEA PRESCRIBIR

SERA DESCRITO Y DOCUMENTADO EN UN DOCUMENTO SEPARADO DE ESTE ACUREDO. ESTE INCLUYE EL USO DE MEDICAMENTOS PARA DIFERENTES PROPOSITOS, LOS CUALES HAN SIDO APROBADOS POR LA COMPANIA DE DROGAS Y EL GOBIERNO (ESTAS PRECRIPCIONES ALGUNAS VECES REFERIDAS COMO

“FUERA DE ETIQUETA”) .MI MEDICO ME EXPLICARA SU PLAN O SUS PLANES DE TRATAMIENTO Y ESTO SERA DOCUMENTADO EN MI HISTORIA MEDICA. SE ME HA INFORMADO Y entiendo que se me harán pruebas y exámenes médicos antes y

durante el tratamiento. Esas pruebas incluyen revisiones sin aviso, no anunciadas, para evaluaciones médicas y psicológicas si y cuando se consideren necesarias, y por medio del presente acuerdo doy mi autorización para que se lleven a cabo dichas pruebas y si me rehúso el tratamiento se puede dar por terminado. La presencia de sustancias no autorizadas puede tener como resultado que se me dé de alta como su paciente.

Solo para paciente mujeres: Por lo que yo sé NO estoy embarazada Si no estoy embarazada, usaré anticonceptivos durante mi tratamiento. Acepto que es

MI responsabilidad informarle inmediatamente a mi médico si me embarazo. Si estoy embarazada o no estoy segura, LE AVISARE INMEDIATAMENTE A MI MÉDICO.

Se me han explicado y entiendo completamente todos los posibles efectos de los medicamentos antes mencionados, y que, en la actualidad no se han llevado a cabo suficientes estudios sobre el uso de largo plazo de muchos de los medicamentos p.ej., opioides/narcóticos para asegurar que mis niños(as) aun no nacidos(as) estarán seguros. Con pleno conocimiento de esto, doy mi consentimiento para emplear este medicamento y libero de responsabilidad a mi médico por lesiones al embrión/feto/bebé.

ENTIENDO QUE LA MAYORÍA DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS MÁS COMUNES QUE ME

PUDIERAN OCURRIR EN EL EMPLEO DE LOS MEDICAMENTOS PARA MI TRATAMIENTO INCLUYEN PERO NO ESTAN LIMITADOS A LO SIGUIENTE: estreñimiento, nausea, vómito, somnolencia excesiva, comezón, retención urinaria (no poder orinar), hipotensión ortostática (baja presión sanguínea), arritmia ( latido irregular del corazón), insomnio, depresión, incapacidad para razonar y falta de criterio, depresión respiratoria (respiración lenta o falta de respiración), impotencia, tolerancia al medicamento(s), dependencia física y emocional o hasta adicción y muerte. Entiendo que puede ser peligroso que conduzca un automóvil o que maneje maquinaria mientras empleo estos medicamentos y puedo estar incapacitado(a) para todas las actividades, incluyendo el trabajo.

Se me han explicado los métodos alternos para el tratamiento, los posibles riesgos involucrados

y la posibilidad de complicaciones, y aun así deseo recibir el medicamento(s) para el tratamiento de mi dolor crónico.

El objetivo de este tratamiento es ayudarme a obtener control de mi dolor crónico para poder

vivir una vida más productiva y activa. Entiendo que puedo tener una enfermedad crónica y que existe una probabilidad limitada de que me cure completamente, pero el objetivo de tomar el medicamento(s) con regularidad es reducir (pero probablemente no eliminar) mi dolor para que pueda disfrutar una mejor calidad de vida. Entiendo que el tratamiento requerirá que algunas personas empleen este medicamento(s) por períodos prolongados o continuos, pero un tratamiento apropiado también puede significar que eventualmente puedo dejar de emplear todos los medicamentos. El plan de tratamiento va a estar diseñado específicamente para mí. Entiendo que me puedo retirar de este plan de tratamiento y descontinuar el uso del medicamento(s) en cualquier momento y que le notificaré a mi médico si descontinúo el uso. También entiendo que de ser necesario tendré supervisión médica cuando discontinúe el empleo del medicamento.

Se me ha informado que la terapia con este medicamento que me recete mi medico puede

involucrar el empleo de un medicamento el cual el fabricante no le ha solicitado a la Administración Federal de Alimentos y Drogas que revise para su seguridad y efectividad para mi estado de salud. La literatura médica actual demuestra que el uso “fuera de la etiqueta” puede ser benéfico para algunos pacientes y entiendo que las dosis que se recomiendan para tratar el dolor crónico algunas veces se exceden para balancear el beneficio y riesgo para el paciente.

Entiendo que no se ha hecho ninguna garantía con respecto a los resultados de la terapia con

medicamento o cura de cualquier estado médico. El uso prolongado de medicamentos para tratar dolor crónico es controversial debido a la incertidumbre con respecto al beneficio a largo plazo. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas acerca de mi estado medico y tratamiento, riesgos de no tratamiento y la terapia con medicamento, tratamiento médico o procedimiento(s) de diagnóstico que se empleara para tratar mi estado y los riesgos y peligros de dicha terapia con medicamento, tratamiento y procedimiento(s) y creo que cuento con suficiente información para dar mi consentimiento.

ACUERDO PARA TRATAMIENTO DEL DOLOR: ENTIENDO Y ESTOY DE ACUERDO CON LO SIGUIENTE: Que este acuerdo para tratamiento del dolor se relaciona a mi uso de cualquiera y todo

medicamento(s) (p.ej., opioides, también se les llama “narcóticos, analgésicos”, y otros medicamentos que se receten, etc.) para dolor crónico recetados por mi médico. Entiendo que existen leyes federales y estatales, reglamentos y políticas con respecto al uso y recetar estas sustancias controladas. Por lo tanto, el medicamento(s) solo se recetará si cumplo con las reglas que se especifican en este Acuerdo.

Mi medico puede descontinuar el medicamento(s) en cualquier momento. El no cumplir con

cualquiera de las pautas y/o condiciones puede ser causa para que se descontinúe el medicamento(s) y/o se me dé de alta en la atención médica y el tratamiento. Cualquier comportamiento criminal es causa para ser dado(a) de alta inmediatamente:

Mi avance se revisará periódicamente y, si el medicamento(s) no mejora mi calidad de vida, se puede descontinuar el medicamento(s).

Yo le daré a conocer a mi médico todos los medicamentos que tomo en cualquier momento, que me haya recetado cualquier medico.

Tomaré el medicamento(s) exactamente como me lo indique mi medico.

Estoy de acuerdo en no compartir, vender o de lo contrario permitir a otras personas, incluyendo a mi familia y amistades, tener acceso a estos medicamentos.

No permitiré o ayudaré a que se haga mal uso/desviación de mi medicamento, ni lo daré o venderé a ninguna otra persona.

Todo medicamento(s) se debe obtener en la misma farmacia. Si surge la necesidad de cambiar de farmacia, se le debe informar a mi médico. Solo usaré una farmacia y le proporcionaré a mi farmacólogo una copia de este acuerdo. Si es necesario, autorizo a mi médico que le proporcione a mi farmacólogo mi historial médico.

Entiendo que se surtirá mi medicamento(s) con regularidad. Entiendo que mi receta(s) y mi medicamento(s) son como dinero. Si se pierden o me los/las roban NO SE PUEDEN REEMPLAZAR.

Las recetas no serán surtidas antes de la fecha programada. Sin embargo, se permite que se surtan las recetas antes del tiempo programado cuando vaya a viajar y puedo hacer arreglos por adelantado antes de la fecha de partida. De lo contrario, no espero recibir medicamento(s) adicional antes de que me toque surtir mi siguiente receta, aunque se me termine el medicamento(s).

Recibiré medicamento solo de UN medico a no ser que sea una emergencia o el medicamento que me está recetando otro medico sea autorizado por mi médico. Información sobre el hecho de que estoy recibiendo medicamento(s) recetado por otros médicos que no ha sido autorizado por mi médico puede ser causa de que se descontinúe el medicamento(s) y tratamiento.

Si le parece a mi medico que no hay beneficios en mi función diaria o en la calidad de vida como resultado del medicamento(s) que estoy tomando, entonces mi medico puede probar un medicamento(s) alterno o me puede reducir lentamente todos los medicamentos. No responsabilizaré a mi medico por problemas causados por descontinuar el medicamento(s).

Estoy de acuerdo en hacerme pruebas de orina y/o sangre en cualquier momento y sin previo aviso, para detectar el uso de medicamentos no recetados y recetados. Si la prueba resulta positiva para sustancias ilegales, el tratamiento para dolor crónico se puede dar por terminado. También, si es necesario se consultará a, o se referirá a, un experto para someterse a una evaluación psiquiátrica o psicológica por un médico calificado tal como un especialista en el tratamiento de adicciones o un médico que se especialice en la desintoxicación y rehabilitación y/o terapia/psicoterapia de comportamiento cognitivo

Reconozco que mi dolor crónico representa un problema complejo el cual puede mejorar con terapia física, psicoterapia, atención médica alterna, etc. También reconozco que mi participación activa en el tratamiento del dolor es extremadamente importante. Estoy de acuerdo en participar activamente en todos los aspectos del programa de tratamiento del dolor que recomienda mi médico para lograr aumentar mis funciones y mejorar mi calidad de vida.

Estoy de acuerdo en informar a cualquier médico que me pueda atender por cualquier otro problema(s) médico que estoy participando en el programa de tratamiento del dolor, ya que el empleo de otros medicamentos me puede causar daño.

Por medio del presente acuerdo autorizo a mi medico que discuta todos los detalles del diagnóstico y tratamiento con mi otro medico(s) y farmacólogo(s) con respecto a mi empleo de medicamentos recetados por mi otro medico(s).

Tengo que tomar el medicamento(s) conforme a las indicaciones de mi médico. Cualquier aumento en la dosis del medicamento(s) que no esté autorizado se puede considerar como causa para descontinuar el tratamiento.

Debo asistir a todas las citas como lo recomienda mi medico si no se puede descontinuar mi tratamiento.

Certifico y estoy de acuerdo con lo siguiente: 1) No estoy usando actualmente drogas ilegales ni estoy abusando de medicamento(s)

recetados y no estoy en tratamiento por dependencia (adicción) o abuso de sustancias. He leído y echo este acuerdo en completo uso de mis facultades y no bajo la influencia de cualquier sustancia que pueda incapacitar mi juicio.

2) Nunca me he visto(a) involucrado(a) en la venta, posesión ilegal, mal uso/desviación o

transporte de sustancia(s) controladas (narcóticos, pastillas para dormir, pastillas para los nervios o analgésicos) o sustancias ilegales (marihuana, cocaína, heroína, etc.).

3) No se ha hecho ninguna garantía ni se me han asegurado los resultados que se pueden

obtener del tratamiento de dolor crónico. Con completo conocimiento de los posibles beneficios y posibles riesgos involucrados, doy mi consentimiento para el tratamiento de dolor crónico, ya que me doy cuenta que me proporcionará una oportunidad para llevar una vida más productiva y activa.

4) He revisado los efectos secundarios del medicamento(s) que se puede emplear en el

tratamiento de mi dolor crónico. Entiendo completamente las explicaciones con respecto a los beneficios y riesgos de este medicamento(s) y estoy de acuerdo en usar este medicamento(s) en el tratamiento de mi dolor crónico.

________________________________________________ Firma de el/la Paciente ________________________________________________ Firma de el/la Médico(a) (o Asistente Debidamente Autorizado(a)) ________________________________________________ ________________________________________________ Nombre e información de contacto para la farmacia

Departamento Estatal de Servicios de Salud Aviso de Prácticas de Privacidad ESTE AVISO DESCRIBE LA MANERA EN QUE LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PODRÍA USARSE Y DIVULGARSE Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN. FAVOR DE REVISARLO DETENIDAMENTE

Acerca de este Aviso: Fecha de vigencia: Este Aviso entra en vigor el 20 de julio de 2015 y permanecerá vigente hasta que lo reemplace otro aviso. La expedición de este Aviso es obligatoria conforme a la HIPAA (Ley de Transferibilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996, del Código 42 de los Estados Unidos, §1320d y sigs., y las regulaciones adoptadas bajo esta ley). En el presente Aviso, el término “agencia” se refiere al Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas. Este Aviso le informa sobre lo siguiente: (1) sus derechos de privacidad, (2) el deber que tiene la agencia de proteger la información de salud que lo identifique a usted, y (3) la manera en que, sin necesidad de un permiso por escrito de parte de usted, la agencia puede usar o compartir información de salud que permita su identificación. Este Aviso no se refiere a aquella información de salud que no lo identifique a usted o a su representante legalmente autorizado. En este Aviso, los términos “usted” o “su” se refieren a usted, el individuo a quien este Aviso está dirigido, o a su representante legalmente autorizado. En este Aviso, “información de salud” significa:

Información médica o información de salud sobre usted legalmente protegida, ya sea en forma oral, escrita o electrónica que esté relacionada con:

o su salud o trastornos físicos o mentales que haya tenido en el pasado, que tiene en el presente o que

tendrá en el futuro;

o la atención de salud que se le proporciona a usted; o

o los pagos realizados en el pasado, en el presente o en el futuro por la atención médica que se le

proporcione a usted.

Información de salud creada o recibida por un proveedor de servicios de atención médica, un plan de salud, una entidad de salud pública, un empleador, una aseguradora, una escuela o universidad, o un centro de información sobre la atención de salud. La agencia se reserva el derecho de cambiar los términos del presente Aviso. El nuevo Aviso se le enviará a usted a la dirección suya más reciente que la agencia tenga en sus registros. Es el deber de usted informar a la agencia de inmediato si su dirección ha cambiado. Las prácticas mencionadas en el nuevo Aviso serán aplicables a toda la información de salud que la agencia tenga sobre usted, independientemente de cuándo la agencia haya recibido o creado esa información. Se considera que la agencia es una “entidad con cobertura híbrida”, lo cual significa que solo ciertas partes de la agencia tienen componentes de atención de salud, y otras no los tienen. Este Aviso se aplica a las partes de la agencia que son componentes de la atención de salud o que prestan servicios en calidad de proveedor de atención de salud (por ejemplo, los hospitales estatales de salud mental de la Aviso de privacidad del DSHS Vigente a partir del 20 de julio de 2015 Página 2 of 9

agencia y el Laboratorio de la agencia), los servicios del plan de salud conocido como “Pasos Sanos de Texas” y el centro de información de la atención de salud para los Servicios de Centralización de la Facturación.

Sus derechos de privacidad: La ley le da a usted el derecho a:

Recibir la notificación adecuada de: (1) los usos y la divulgación de información protegida de salud que la agencia o su proveedor de servicios de salud pueden hacer, (2) los derechos de usted relacionados con su información de salud, y (3) la obligación legal de la agencia y el proveedor de servicios de salud de proteger la información médica, con algunas excepciones legales. La agencia le proporciona esta notificación a través de su Aviso de Prácticas de Privacidad, el cual está también disponible en el sitio web de la agencia: www.dshs.state.tx.us.

Pedirle a la agencia o a su proveedor de servicios de salud que restrinja ciertos usos o divulgación de información médica sobre usted. La agencia no está obligada a acceder a esas peticiones, excepto en algunos casos cuando usted nos pida que no divulguemos información a su plan de salud sobre servicios por los cuales usted haya pagado en su totalidad con su propio dinero. La agencia podría requerir que usted nos haga llegar su petición por escrito.

Pedir comunicaciones confidenciales sobre la información de su salud, y hacer peticiones razonables para recibir la información de manera diferente o en un lugar diferente. La agencia o el proveedor de servicios de salud podrían requerir que usted haga su petición por escrito, exponiendo o explicando los detalles de su petición. Por ejemplo, usted podría explicar que el envío de la información a su dirección usual podría ponerlo en peligro. Debe ser específico sobre dónde y cómo puede la agencia comunicarse con usted.

En algunas situaciones, ver o recibir una copia de cierta información de salud, incluidos resultados de pruebas de laboratorio, que la agencia o su proveedor de servicios de salud tienen sobre usted.

Pedir a la agencia o al consultorio de su proveedor particular de servicios de salud que corrijan cierta información sobre usted si usted piensa que la información es incorrecta o está incompleta. La mayoría de las veces, la agencia no puede cambiar o eliminar información, incluso si es incorrecta. Si la agencia o el proveedor de servicios de salud deciden que deben hacer la corrección, añadirán la información correcta al expediente y anotarán que la nueva información sustituye a la información antigua. La información antigua permanecerá en el expediente. Si la agencia o el proveedor de servicios de salud deniegan su petición de cambiar la información, puede hacer que el director de privacidad de la agencia revise el desacuerdo presentado por escrito por usted y lo ponga en su expediente.

Pedir una lista de la divulgación de determinada información de salud que la agencia o el proveedor de servicios de salud hayan hecho.

Pedir y obtener de la agencia o de su oficina de privacidad una copia en papel de este Aviso.

Cancelar el permiso que usted haya dado a la agencia o al proveedor de servicios de salud para usar o compartir información médica que le identifique a usted en algunos casos, a menos que la agencia o el proveedor de servicios de salud hayan ya actuado con base en su permiso. Usted necesita cancelar por escrito su permiso y entregar la cancelación a la oficina de privacidad de la agencia.

En algunas situaciones, ser notificado por carta, por parte del director de privacidad de la agencia, si su información de salud ha sido utilizada o compartida de manera no autorizada.

Ser notificado de los cambios materiales en la forma en que la agencia usa o comparte la información de salud sobre usted. Todos los cambios realizados al Aviso serán publicados en el sitio web de la agencia y usted podrá disponer del Aviso revisado en el consultorio de su proveedor de salud.

Para todos los avisos dirigidos a la agencia o a la oficina de privacidad del proveedor de servicios de salud, o para las peticiones de copias de información de estos, vea la sección “Quejas y preguntas”, donde encontrará la información para ponerse en contacto. Aviso de privacidad del DSHS Vigente a partir del 20 de julio de 2015 Página 3 of 9

Es deber de la agencia proteger la información de salud que lo identifique: La ley exige que la agencia tome medidas razonables a fin de proteger la privacidad y la seguridad de su información médica. También exige que la agencia le dé a usted este Aviso, el cual describe las obligaciones legales de la agencia y las prácticas de privacidad. En la mayoría de las situaciones, la agencia no puede usar ni compartir ninguna información médica que lo identifique a usted si no cuenta con la autorización de usted por escrito, excepto para llevar a cabo un tratamiento, para el pago de la atención médica que usted reciba o de las operaciones de atención médica de la agencia, o según lo especifique la ley, como se describe a continuación. Este Aviso explica las circunstancias bajo las cuales la agencia puede usar o compartir información médica que lo identifique a usted sin que usted dé su autorización. La agencia está obligada a apegarse a los términos del aviso actualmente en vigor. Los miembros del equipo de trabajo de la agencia (empleados, personal en capacitación, voluntarios y contratistas de personal suplementario) están capacitados y tienen la obligación de proteger la información médica sobre usted. La agencia no permite que los empleados tengan acceso a información médica a menos que la necesiten por motivos de trabajo. Los motivos de trabajo para tener acceso a información médica incluyen, entre otros, la toma de decisiones relacionadas con prestaciones, el pago de facturas y la planificación de la atención que usted necesite. La agencia castigará a aquellos empleados que no protejan la privacidad de la información médica que lo identifique a usted, de acuerdo con la ley y las políticas de la agencia. La agencia le informará a usted si llegara a ocurrir alguna violación de la seguridad de la información médica protegida, conforme lo exige la ley. La agencia está obligada a informarle incluso aunque no haya ninguna razón para sospechar de un uso inapropiado de la información médica protegida. Usted será informado por correo o por teléfono tan pronto como sea razonablemente posible. Es su obligación, o la de su representante legalmente autorizado, informar inmediatamente a la agencia si su dirección ha cambiado.

Usos y divulgaciones que podrían requerir su autorización por escrito: Los usos y las divulgaciones para los cuales la agencia podría requerir su autorización incluyen, entre otros, los siguientes:

1. Las anotaciones de psicoterapia. La agencia debe contar con su autorización, en algunos

casos, para divulgar las anotaciones de psicoterapia sobre usted (ciertas notas que el profesional de la salud mental toma sobre usted en el curso de una sesión de terapia), excepto:

Para llevar a cabo un tratamiento, pago, operaciones de atención de la salud o conforme lo exija la ley,

Para uso por quien originó las anotaciones de psicoterapia para tratamiento,

Para uso por la agencia para sus propios programas de capacitación, o

Para uso por la agencia con el fin de defenderse en una acción legal u otras acciones iniciadas por usted o por su representante legalmente autorizado.

2. Márketing. De ser aplicable, la agencia no usará ni compartirá su información médica sin su

autorización por motivos de comunicaciones de marketing de un producto, como un medicamento, un recurso médico o servicios que alienten la compra o el uso de un producto o servicio, excepto si la comunicación se lleva a cabo en la forma de:

una comunicación con usted frente a frente promovida por la agencia, o

un obsequio promocional de poco valor proporcionado por la agencia Aviso de privacidad del DSHS Vigente a partir del 20 de julio de 2015 Página 4 of 9

Si el marketing implica un pago directo o indirecto a la agencia por parte de un tercero, la autorización debe manifestar la existencia de ese pago. No se considera que las actividades siguientes son marketing, y no requieren tampoco de su autorización:

La renovación de recordatorios u otras comunicaciones sobre un medicamento o producto biológico que se le haya recetado actualmente a usted, siempre y cuando cualquier pago recibido por la agencia a cambio de la comunicación esté razonablemente relacionado con el costo de comunicación de la agencia.

Un determinado tratamiento y actividades de operación de atención a la salud, excepto en los casos en que la agencia reciba un pago a cambio por efectuar la comunicación:

3. Venta de información de salud protegida. La agencia no venderá su información de salud

protegida a ninguna persona a cambio de un pago directo o indirecto, excepto:

A otro proveedor de atención de salud, plan de salud o centro de información de atención de salud para tratamiento, pago u operaciones de atención de salud, o

para realizar un seguro o la función de una organización de mantenimiento de la salud autorizados por la ley, o

Conforme haya sido autorizado o así lo exija la ley estatal o federal. Los términos “vender” o “venta” se refieren a aquellas divulgaciones efectuadas por la agencia o su asociado para las que exista un pago directo o indirecto de parte de una tercera persona, la cual recibe información de salud protegida a cambio del pago.

4. Captación de fondos. De ser aplicable, la agencia necesita obtener su autorización por escrito

cuando comparta información de salud protegida sobre usted con fines de captación de fondos; una excepción consiste en que la agencia podría usar o compartir, con un asociado o para una fundación institucionalmente relacionada, la siguiente información de salud:

Información demográfica relacionada con un individuo, incluidos su nombre, dirección, otra información de contacto, edad, género y fecha de nacimiento; y

Las fechas de la atención de salud proporcionada a un individuo;

Información del departamento de servicios;

Información de un resultado de salud; e

Información del seguro médico. Por ejemplo, la agencia podría participar en actividades de captación de fondos, organizadas por sus consejos para los servicios voluntarios de los hospitales de salud mental estatales diseñadas para mejorar la calidad de la atención al paciente. Estos eventos de captación de fondos para los consejos para servicios voluntarios son estrictamente voluntarios y podrían incluir muestras de arte, caminatas, carreras o paseos en bicicleta. Es necesario que usted proporcione primero a la agencia su autorización por escrito para los casos en que usted elija compartir la información de salud protegida sobre usted para esos fines de captación de fondos.

5. Información genética. La agencia no usará nunca información genética para fines de suscripción

de seguros médicos.

Usos y divulgaciones que no requieren de su autorización por escrito: 1. Tratamiento. La agencia puede usar o compartir la información de salud sobre usted con otros

proveedores de atención médica que estén involucrados en su tratamiento. Por ejemplo, la agencia puede proporcionar la información sobre usted a otros proveedores a fin de que a usted lo pueda ver un especialista proveedor de atención de salud en una consulta. O, si usted es hospitalizado, podría Aviso de privacidad del DSHS Vigente a partir del 20 de julio de 2015 Página 5 of 9

ser tratado por múltiples proveedores de atención médica que tengan la información sobre usted. Al contar con la información sobre usted, los proveedores de servicios de salud comprenderán mejor su historial médico, lo cual podría ayudarlos a proporcionarle la atención médica adecuada.

2. Pago. La agencia puede usar o divulgar cierta información médica sobre usted para el pago de su

atención médica o para recabar el pago de esta. Por ejemplo, cuando su proveedor de servicio de atención médica envía una factura a la agencia o a su plan de salud, incluye cierta información acerca de su enfermedad y tratamiento. Otro ejemplo sería cuando la agencia use o divulgue su información médica para determinar si usted es elegible para prestaciones gubernamentales dentro de un plan de salud, o si el tratamiento propuesto está cubierto por su seguro médico.

3. Operaciones de atención de salud. La agencia puede usar o compartir información médica

sobre usted para sus operaciones de atención de salud. Las operaciones de atención de salud de la agencia incluyen, entre otras:

Realizar actividades de evaluación y mejora de la calidad,

Examinar la competencia, calificaciones y desempeño de los profesionales de la atención médica o de los planes de salud,

Capacitar a profesionales de la atención médica y otras personas,

Llevar a cabo la acreditación, certificación, otorgamiento de licencias y validación de credenciales,

Realizar actividades relacionadas con la creación, renovación o reposición de un contrato de seguro médico o prestaciones médicas,

Proporcionar, recibir u organizar revisiones médicas, servicios jurídicos o funciones de auditoría, y

Emprender la administración o actividades administrativas generales de la agencia. La agencia puede también compartir información médica sobre usted con los asociados de negocios de la agencia (contratistas) o con los subcontratistas de los asociados de negocios, si el asociado de negocios o el subcontratista:

Necesitan la información para llevar a cabo servicios en nombre de la agencia, y

Aceptan proteger la privacidad de la información de conformidad con las normas de la agencia. Otros ejemplos de usos y divulgaciones para las operaciones de atención médica por parte de la agencia incluyen, entre otros, el uso o divulgación de información médica para la administración de casos; asegurarse de que un proveedor de servicios de atención médica esté debidamente calificado para dar tratamiento médico a individuos; o realizar una auditoría a la factura de un proveedor de servicios de atención médica a fin de asegurarse de que el importe facturado a la agencia es únicamente por concepto de la atención que usted haya recibido. Una agencia también podría comunicarse con usted para informarle sobre alternativas de tratamiento o beneficios adicionales que podrían ser de su interés.

4. Prestaciones médicas gubernamentales. Si usted solicita o se inscribe para algún plan de

prestaciones médicas gubernamentales proporcionadas por la agencia, como las prestaciones de Medicaid, la agencia puede usar o compartir información médica sobre usted con el fin de:

Establecer su elegibilidad para prestaciones médicas;

Determinar la cantidad de Asistencia Médica que se le proporcionará;

Proporcionarle a usted servicios médicos; y

Llevar a cabo o ayudarlo con una investigación, juicio o proceso civil o penal relacionados con sus prestaciones médicas.

5. Familiares, otros parientes, tutores, representantes legalmente autorizados (LAR) o amigos cercanos. La agencia puede compartir la información médica sobre usted con su

consentimiento o, en caso de emergencia, si usted no tiene capacidad para dar su Aviso de privacidad del DSHS Vigente a partir del 20 de julio de 2015 Página 6 of 9

consentimiento, o según lo autorice la ley, con un familiar, otro pariente, tutor, representante legal autorizado o amigo cercano en las siguientes situaciones:

Cuando la información médica esté directamente relacionada con la participación de esa persona en la atención médica de usted o con el pago relacionado con su atención médica; o

Para notificar a la persona sobre el lugar donde usted esté, sobre su estado de salud general o sobre su muerte. Un “familiar” o “pariente” significa: (1) La persona que depende de usted, o

(2) Cualquier otra persona que tenga parentesco en primer grado, segundo grado, tercer grado o cuarto grado con usted, como sus:

Padres, esposos, hermanos e hijos.

Abuelos, nietos, tías, tíos, sobrinos y sobrinas.

Bisabuelos, bisnietos, tías abuelas, tíos abuelos y primos en primer grado.

Tatarabuelos, tataranietos e hijos de primos en primer grado. La agencia puede inferir de manera razonable en beneficio de usted la autorización a una persona para que actúe en su nombre en casos como la obtención de recetas, provisión de medicinas, radiografías u otras formas similares de información médica protegida, a menos que la divulgación de la información esté prohibida por ley, como sería la información sobre un trastorno por el uso de sustancias.

6. Información sobre el Programa para Trastornos por el Uso de Sustancias. Se

prohíbe por ley que la agencia comparta información acerca de usted sobre un trastorno por el uso de sustancias o información que lo identifique a usted como alguien que busca o recibe tratamiento por un trastorno por el uso de sustancias de parte de un proveedor o programa o centro de atención para un trastorno por el uso de sustancias, a ninguna persona, incluidos familiares, parientes o amigos, sin su consentimiento por escrito, a menos que la ley lo permita, por ejemplo en una emergencia médica.

7. Información sobre salud mental. La agencia no compartirá información sobre la salud mental

de usted (información sobre su identidad, diagnóstico, evaluación o tratamiento de ninguna enfermedad o trastorno mental o emocional, incluidos el alcoholismo y la adicción a drogas), a menos que la ley así lo autorice de manera expresa.

8. Usos y divulgaciones de PHI (información de salud protegida) “conforme lo exija la ley”. La agencia puede usar o divulgar la información de salud protegida sobre usted en la medida en

que este uso o divulgación sean exigidos por ley y el uso o divulgación se ajusten a y estén limitados por los requisitos pertinentes de esa ley, por ejemplo: A. A los programas gubernamentales que proporcionan prestaciones públicas. Cuando administre un programa que proporcione prestaciones públicas, la agencia podría divulgar información de salud protegida que esté relacionada con el programa a otra entidad que cuente con cobertura de la HIPAA y que sea una agencia gubernamental que administre un programa gubernamental, el cual proporcione prestaciones públicas, si:

Los programas prestan servicio a los mismos tipos de población o a tipos similares, y

La información de salud protegida es necesaria para coordinar o mejorar la manera en que funcionan los programas. B. Actividades para la supervisión de la salud. La agencia podría usar o compartir información de salud sobre usted a una agencia de supervisión de salud para actividades de supervisión de salud que estén autorizadas por ley. Una agencia de supervisión de salud debe ser una agencia gubernamental o alguien que actúe en nombre de una agencia gubernamental. C. Para actividades de salud pública. La agencia puede compartir información de salud sobre usted según lo exija la ley con fines de salud pública, a entidades como:

Aviso de privacidad del DSHS Vigente a partir del 20 de julio de 2015 Página 7 of 9 Una entidad de salud pública a los efectos de prevenir o controlar una enfermedad, lesión o

discapacidad.

Un funcionario de una agencia gubernamental extranjera que esté actuando con la entidad de salud pública, y

Una agencia gubernamental autorizada para obtener informes sobre abuso o negligencia infantil. D. Víctimas de abuso, negligencia o violencia intrafamiliar. La agencia puede divulgar información de salud protegida acerca de usted si la agencia considera de manera razonable que usted es víctima de abuso, negligencia o violencia intrafamiliar, a una entidad gubernamental, incluido un servicio social o una agencia de servicios de protección autorizados por ley para recibir informes de tal abuso, negligencia o violencia intrafamiliar, en la medida en que la divulgación sea exigida por ley y la divulgación cumpla con y esté limitada por lo permitido por la ley en los siguientes casos:

Si usted está de acuerdo con la divulgación;

Si existe una ley que autorice su divulgación; y

o Si la agencia, en ejercicio de su criterio profesional, cree que la divulgación es necesaria para prevenir

que pudiera ocasionarle un daño grave a usted o a otra persona, o

o Si usted no puede dar su consentimiento a causa de una discapacidad, y un agente de policía u otro

funcionario público autorizado para recibir el informe hace presente que la información de salud protegida, cuya divulgación se pretende, no tiene como fin el ser utilizada contra usted y es necesaria para tomar medidas inmediatas. Si la agencia elabora un informe bajo esta sección, la agencia le informará a usted o a su representante legalmente autorizado acerca del informe, a menos que:

La agencia considere de buena fe que informarle a usted lo pondría en riesgo de sufrir un daño; o

La agencia cree razonablemente que su representante legalmente autorizado podría ser responsable del abuso, e informar a esa persona no es lo mejor para usted. E. Grave amenaza a la salud o la seguridad. La agencia puede usar o compartir información médica

sobre usted si considera que su uso o divulgación es necesario para:

Prevenir o aminorar una amenaza grave e inmediata para la salud y la seguridad de una persona o del público y la divulgación se hace a una persona razonablemente capaz de aminorar o prevenir tal amenaza;

La identificación o captura por parte de agentes de policía de un individuo que haya admitido que tomó parte en un crimen violento, el cual dio por resultado un daño físico grave a la víctima, a menos que la información se haya conocido al inicio o en el curso de una sesión de orientación o de terapia; o

La captura por parte de agentes de policía de un individuo que se haya fugado de una detención judicial. F. Para otros fines del cumplimiento de la ley. La agencia puede compartir información médica sobre

usted con un agente de policía para los siguientes fines de cumplimiento de la ley:

El cumplimiento de ciertos requisitos legales sobre la presentación de informes;

El cumplimiento de una orden de comparecencia del tribunal;

El cumplimiento de una petición administrativa, como una demanda de investigación civil que sea específica y de alcance limitado, si la información es pertinente para una indagación policial legítima y la información desidentificada no puede utilizarse de manera razonable;

La identificación y localización de un sospechoso, fugitivo, testigo o persona desaparecida, siempre y cuando la información proporcionada a los agentes de policía esté específicamente autorizada por la ley; Aviso de privacidad del DSHS Vigente a partir del 20 de julio de 2015 Página 8 of 9

En respuesta a una petición de información sobre una víctima real o supuesta de un crimen, si:

o El individuo está de acuerdo en que la información se divulgue; o

o El agente de policía que la pide hace presente que la información no tiene el propósito de ser utilizada

contra la víctima, que es necesaria para determinar si ha ocurrido una violación de la ley, y si la agencia determina que la divulgación es por el bien del individuo;

Alertar a un agente de policía de una muerte de la cual una agencia sospecha que es el resultado de una conducta criminal; o

Para informar sobre pruebas de un crimen en la propiedad de una agencia. G. Para procedimientos judiciales y administrativos. La agencia podría divulgar la información sobre

su salud en el curso de cualquier procedimiento judicial o administrativo con:

Una orden de un tribunal regular o administrativo para compartir la información sobre su salud;

Una orden de comparecencia o petición de una de las partes en un juicio en el que la agencia también participe, excepto cuando sea necesaria una orden del tribunal para divulgar información sobre un trastorno por el uso de sustancias, y para la cual la agencia podría pedir al tribunal una orden de protección.

En algunas situaciones, usted o su representante legal autorizado serán notificados de la petición de información médica sobre usted en el proceso. H. Al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. La agencia debe compartir la información de salud sobre usted con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. con fines de cumplimiento de la ley. I. Investigación. La agencia puede usar o compartir información de salud sobre usted para fines de

investigación:

Si cierta información sobre usted es eliminada de forma que sea desidentificada,

Si usted autoriza la información,

Si la información ha sido aprobada por una Junta de Revisión Institucional o por una Junta de Privacidad, o

De otra forma, según lo autorice la ley La información de salud sobre usted también puede ser utilizada:

Para permitir que un investigador prepare un protocolo de investigación, siempre y cuando el investigador

o demuestre que esa información es necesaria para la investigación

o no elimine la información de la agencia, o

o acepte conservar la información en calidad de confidencial, o

Para permitir que un investigador obtenga información sobre personas que han fallecido, siempre y cuando el investigador

o comunique que la información es necesaria para una investigación que involucre el uso de información

sobre personas que han muerto, y

o proporcione, cuando se le pida, la prueba de muerte de la persona cuya información se pretende usar

J. Instituciones correccionales y otras situaciones de privación de la libertad en cumplimiento de la ley. La agencia podría facilitar información médica de un individuo a una institución correccional o a un agente de policía que tenga la custodia judicial de ese individuo, siempre y cuando la institución o el agente comuniquen a la agencia que la información es necesaria para:

Proporcionar a ese individuo atención de salud;

Proteger la salud o la seguridad de ese individuo o de otros relacionados con las actividades de la institución correccional, o

De otra manera según lo exija la ley. Aviso de privacidad del DSHS Vigente a partir del 20 de julio de 2015 Página 9 of 9

K. Otros usos y divulgaciones. La agencia puede por lo demás usar o compartir información sobre

usted:

Para crear información que ha sido desidentificada y no lo identifica a usted.

Para actividades militares y de veteranos según lo exija la ley.

Para actividades legales de seguridad nacional.

Para funcionarios federales a fin de proteger al Presidente de los Estados Unidos y a otras personas.

Para el cumplimiento de las leyes de compensación de los trabajadores o leyes similares.

Para comunicar al personal forense o a los directores de la funeraria su muerte según lo exija la ley.

De otra forma, según lo exija o lo permita la ley local, estatal o federal.

Quejas y preguntas sobre el uso o divulgación de la información: Si piensa que se han violado sus derechos de privacidad, comuníquese con la agencia. Puede comunicarse con la agencia si usted: (1) tiene preguntas sobre este aviso, (2) necesita más información sobre sus derechos de privacidad, (3) necesita una dirección física para la agencia, o (4) está solicitando a la agencia una copia de información médica:

Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS): Llame al 1-512-776-7111 o al 1-888-963-7111 (número gratuito), o envíe un correo electrónico a hipaa.privacy@dshs.state.tx.us.

Para solicitar los resultados de sus pruebas de laboratorio realizadas por el Laboratorio del DSHS, por favor llame al (512) 776-7318, o visite http://www.dshs.state.tx.us/lab/patientresults.aspx.

Si está recibiendo atención de un hospital del DSHS operado por el estado, comuníquese con la oficina de privacidad del hospital, o

También puede comunicarse a: DSHS Consumer Services and Rights Protection/Ombudsman Office por correo a: Mail Code 2019, P.O. Box 149347 Austin, TX 78714-9347; o por teléfono al (512) 206-5760, o al (800) 252-8154 (número gratuito); Si piensa que la agencia ha violado sus derechos de privacidad, también puede presentar una queja ante la entidad siguiente: Secretary Office of Civil Rights Region VI U.S. Department of Health and Human Services 1301 Young St., Suite 1169 Dallas, Texas, 75202 Teléfono de voz (800) 368-1019 Fax (214) 767-0432 TDD o teletipo (800) 537-7697 Para quejas sobre la violación de su derecho a la confidencialidad por programas de tratamiento por abuso de alcohol o drogas, comuníquese con la Oficina del Fiscal de los Estados Unidos del distrito judicial en el que ocurrió la violación.

La agencia prohíbe cualquier represalicontra usted en caso de que presente una queja.

TEXAS INTERVENTIONAL PAIN CARE, P.A. 2201 North Central Express Way, Suite 171

Richardson, Texas 75080 TEL: 972-952-0290 FAX: 972-952-0293

RECONOCIMIENTO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Fecha: _____________________ He revisado las Prácticas de Privacidad de Texas Interventional Pain Care, PA, que explican como mi

información médica será usada y divulgada. Yo entiendo que tengo derecho de recibir copia de esto si será solicitada. ______________________________________ _________________________________

Nombre del Paciente (Imprima) Firma del Paciente Si el representante completa este formulario, por favor imprima y firme su nombre en el siguiente

espacio. ______________________________________ _____________________________

Nombre del Representante (Imprima) Firma del Representante

CONSENTIMENTO PARA LIBERAR INFORMACION (Gente tenemos que hablar por su parte)

Yo entiendo que para divulgar mi Información Personal de Salud TEXAS INTERVENTIONAL PAIN CARE, P.A.,

debe tener mi consentimiento, por lo tanto, yo autorizo a TEXAS INTERVENTIONAL PAIN CARE, P.A. a divulgar mi Información Personal de Salud. Como describen en las formas anteriores, a los destinatarios a en nombrados continuación

Nombre(s) de persona(s) autorizadas para obtener información médica, como un procedimiento,

resultados de pruebas, citas, cirugías, rellenos de medicamento, o preguntas de facturación. Nombre: __________________________________ Relación: ____________________________ Nombre: __________________________________ Relación: ____________________________ Nombre: __________________________________ Relación: ____________________________ Nombre: __________________________________ Relación: ____________________________

Podremos dejar un mensaje detallado en su correo de vos o maquina contestador? ( ) SI ( ) NO

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