tetraparesias

7/24/2019 tetraparesias

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21.04.09 TETRAPARESIA

En la tetraparesia hay una afectacin de las 4 extremidades de igual manera.

TETRAPARESIA ESPASTICA:

Dentro de los agentes con tetraparesia espastica podemos encontrar dosformas los severos y los moderados

Los severos:son los ue tienen el peor pronstico! desde el punto de vista defuncionalidad! tam"i#n son ni$os con mucha deformidad! muchas alteraciones"iomec%nicas! y la hiperton&a puede aparecer incluso a las pocas semanas! oen otros casos en los primeros meses ya tenemos el componente esp%stico!ue a diferencia del diparetico es en el transcurso del tiempo! en el espasticoaparece r%pidamente.

'ormalmente se ven a acompa$ados de distintos grados de epilepsia!microcefalia! retardo mental ue es varia"le! d#ficit visual! d#ficit auditivo!normalente son chicos con multide(! ue as& se les llama cuando tiene variasalteraciones en varios sistemas. ) son ni$os ue se mueven muy poco poruela espasticidad es muy fuerte y entonces generan posturas anormales ue semantienen por largo tiempo y por lo tanto eso genera deformidades! esasposturas anormales.

En el caso de los chicos con espasticidad moderada:tienen me*or pronsticoporue tienen mayor posi"ilidad de movimiento y por lo tanto del punto de vistafuncional tienen mas recursos! la espasticidad aparece alrededor del 1+ a$o devida! no tan temprano! y esta espasticidad es varia"le! por lo tanto permitemovimiento! porue no esta tanta espasticidad! incluso puede ser de maneraasim#trica! puede ha"er un lado mas comprometido ue otro! por lo tanto hayun lado ue se mueve mas. ) estos chicos tam"i#n generan deformidades peroau& es con movimiento! normalmente estos chicos adem%s desarrollanatetosis ,las ue son tetrapareias mixtas- tiene componentes de 1+motoneurona y extrapiramidales! y ellos como si se mueven! estosmovimientos son con patrones anormales! lo ue genera tam"ien deformidad alargo pla(o.

En el caso de los chicos con tetraparesia severa! si nosotros los evaluamosen dec/"ito dorsal ue es lo ue se suele encontrar- tenemos el opistotono uees la exacer"acin de la extensin de la columna! ca"e(a y cuello a laextensin y extremidades inferiores el chico tiene esta extensin ue hace uedificulte por e*emplo la fi*acin de la mirada! porue como los n/cleosoculomotores tienen influencias desde los mecanismos principalmente"esti"ulares ue inervan tam"i#n todo lo ue es la musculatura axial! cervical.) como el chico tiende a hacer esta posicin los o*os tienden a irse haciasuperior! por lo tanto les cuesta mucho fi*ar mirada! y les falta muchaesta"ilidad a nivel axial! lo ue tam"i#n dificulta la fi*acin de la mirada.'o hay control de ca"e(a por lo tanto no encuentra la l&nea media!

normalmente est%n con mucha reclinacin! normalmente girados hacia un ladoo al otro! porue les falta la esta"ilidad proximal.


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parecen los refle*os tnicos cervicales asim#tricos ,el ni$o gira la ca"e(a y laextremidad del mismo lado se extiende y las otras se van a la flexin! ue adiferencia del patrn normal del esgrimista! estos son con rotacin interna! conreclinacin de la ca"e(a y giro ,esta es la postura del refle*o tnico cervicalasim#trico ue es un patrn patolgico.

Esta postura se mantiene incluso si yo uiero tapar la vista del ni$o para uevea lu( por el otro lado! o intentar alcan(ar la l&nea media! no lo logra y seueda pegado en esa posicin por lo tanto cuando ustedes uieren evaluartono muscular de las extremidades superiores o inferiores y el chico esta con laca"e(a girada hacia un lado! pro"a"lemente va a hacer mucho mas f%cil hacerextensin en un lado y cuando traten de evaluar el otro lado les va a costarhacer la extensin! entonces eso puede generar falsos negativos en laevaluacin! hay ue llevar la ca"e(a a la l&nea media para evaluar el tono.

La columna verte"ral esta guiada por este gran opistotono se mantiene

constantemente en extensin! no hay una suerte de endere(amiento verte"ral!siempre se mantiene en una gran extensin r&gida. Esto da inesta"ilidad a nivelaxial! inesta"ilidad de la cintura escapular y por lo tanto los hom"ros semantienen elevados y protaidos hacia delante! nunca llega a esta"ili(ar cinturaescapular! producto de esta columna en extensin. ) por lo tanto tampoco va apoder hacer endere(amientos so"re esta cintura escapular de esta condicin.on el tiempo incluso llegan a "louear la cintura escapular! uedan r&gidos enesta posicin! lo ue hace ue en el tiempo cuando el chico de"er&a generarmayor funcionalidad! tam"i#n se ve imposi"ilitado por este efecto de "loueosa nivel de la cintura escapular.

En extremidades inferiores aparece la hiperton&a! ue va a llevar a posicin deaduccin y extensin de cadera con rotacin interna! esto genera deformidadestam"i#n en las caderas! si nosotros pensamos! como este chico no va a hacerdescargas de peso! lo ue va a suceder es ue los acet%"ulos tienen dificultadpara empe(ar a ampliarse so"re la ca"e(a femoral! porue normalmente parapoder formar un cotilo o acet%"ulo! reuiero de fuer(as de presin so"re elcotilo! ue vaya como aline%ndose este crecimiento so"re el cotilo. omo estono ocurre! el cotilo no se desarrolla "ien.) si a eso yo le sumo ue tengo- rotacin interna de caderas con aduccintiendo a llevar las ca"e(as femorales fuera del cotilo. 3i yo llevo a rotacin

externa con a"duccin meto la ca"e(a femoral dentro del cotilo.Entonces si a eso yo le sumo ue tengo un cotilo poco desarrollado ypro"a"lemente muy o"licuo! pro"a"lemente con grados de displasia de caderatiendo a generar posi"ilidad de diferentes extremidadades y su"luxaciones decadera y luxaciones de cadera! lo ue tam"i#n dificulta despu#s cuando yo louiero posicionar! llevarlo al sedente! o generar una descarga de peso! tengoue tener cuidado con esas caderas.

uando seguimos en el decbito dorsalo"viamente no hay endere(amientopor esa falta de esta"ilidad a nivel axial! por lo tanto no es capa( deendere(arse! no hay rotacin del e*e de la columna! como nuevamente no

tengo endere(amiento de la columna! no tengo la musculatura paraverte"ral"ien activa! sino ue tengo mas ue nada los planos superficiales de la


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musculatura ue generan esta gran extensin! no logro entonces esta"ili(arcolumna por lo tanto no hay rotacin y ning/n tipo de reaccin deendere(amiento ue implican rotacin a nivel verte"ral.

or si solo no va a lograr el sedente! porue di*imos ue no ten&a la esta"ilidad!

y si yo lo llevo a sedente va a parecer un ni$o con mucha cifosis! no puedeincorporarse contra la gravedad! entonces se colapsa! ueda con arta cifosis! lapelvis tiende a caer en la retroversin! por un efecto del peso tam"i#n! aparecela extensin de extremidades inferiores con aduccin y rotacin interna!nuevamente el mismo patrn ue me lleva a deformidad! normalmente tam"i#nestos chicos tiene cifoescoliosis! la gran espasticidad siempre lleva a generarescoliosis! so"re todo en los periodos de crecimiento del chico! porue comoustedes sa"en los huesos crecen mucho mas r%pido ue los m/sculos!entonces como esos m/sculos est%n con aumento del tono! la columna crece yestos m/sculos tienden a acortarse! porue no dan tanto! as& ue aparecen lasescoliosis! normalmente escoliosis severas! ue tam"i#n generan grandes

limitaciones desde el punto de vista funcional! desde el punto de vistarespiratorio! para poder posicionarlos! desde el punto de vista de los procesosdigestivos entonces tenemos pro"lemas con la alimentacin! mucho riesgo dehacer aspiracin de alimentos! generar alg/n tipo de neumon&a! y como lesdigo! tienen estos pro"lemas desde el punto de vista respiratorio! y un ni$o conneumon&a con estas caracter&sticas puede ser fatal.

or lo tanto las terapias dirigidas a estos chicos tienen mucho ue ver con loue es mantencin! mantener alineamiento postural! y tratar de ue estasdeformidades ue uno sa"e ue tienen! tratar de retrasarlas o de algunamanera tratar de mantener flexi"les las articulaciones! incluso la columnamantenerla flexi"le! con lo ue un hace como 5ine mas todo lo ue es el apoyoort#sico! y tam"i#n se tra"a*a mucho con la familia porue reuiere de atencindiaria.

3i lo pongo en Decbito Ventral! por supuesto ue es un ni$o ue no le gustaesta posicin porue no es capa( de endere(arse! ueda pr%cticamenteaplastado so"re la superficie de apoyo! y no es capa( de incorporarse! los"ra(os hacen el patrn de flexin "a*o el cuerpo! las extremidades inferiorestam"i#n hacen flexin cuando yo lo pongo de guatita! tam"i#n uedanatrapadas "a*o el cuerpo! as& ue es una posicin tremendamente incomoda

para el chico y si yo extiendo las extremidades inferiores va a aparecer elpatrn de extensin con aduccin y rotacin interna! nuevamente favoreciendola aparicin de las luxaciones o su"luxaciones de cadera.

hora! en el caso de losModerados! si "ien tienen me*or pronstico! tam"i#ntienen alteraciones del punto de vista postural y "iomec%nico! pero tienen masrecursos para poder compensar estas deficiencias y generar mayorfuncionalidad.


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En el Decbito Dorsal! nuevamente encuentro diferencias en relacin a unni$o normal! por e*emplo! a los 6 meses si aun ni$o sano le hago la prue"a detraccin a sedente! yo esperar&a a ue el chico ayudara con la ca"e(a! y lallevara en l&nea con el tronco a medida ue yo lo voy levantando sin em"argo!estos chicos no tienen esa posi"ilidad y por lo tanto vamos a ver ue la ca"e(a

cae hacia atr%s.

'unca van a ver disociacin de los giros! en realidad no logran la disociacinen ning/n tipo de movimiento! todo lo hacen en "loues! ,esto adem%s deverse en tetraparesia! tam"i#n en diparesia. ) se mueven en "loue porue notienen la esta"ilidad axial! no hay endere(amiento verte"ral y por lo tanto esdif&cil generar movimientos disociados en cada hemicuerpo.

ueden ser asim#tricos en el desarrollo y por lo tanto! las EE77 en un iniciopuede ir una con algo de flexin! y puede ue la ue esta menos afectadatenga mas flexin! pero va a ha"er una extremidad ue sin duda va a ir al

patrn de extensin con rotacin interna! y puede ue finalmente las dos yaparecen las posturas en r%faga ,ue tam"i#n las muestran los hemipar#ticos.or e*emplo! una postura en r%faga es una cadera ueda con rotacin externay la otra en rotacin interna! la ue esta m%s afectada es la ue tiene rotacininterna! en el sentido ue esta menos mvil y con posi"le luxacin.

Los pies! cuando las extremidades van a la extensin! tam"i#n van a laextensin plantar ,hacen pie de euino! porue se mueven en patrones detriple flexin o triple extensin por lo tanto si yo uiero flectar dorsalmente unto"illo! llevar ese pie a flexin dorsal! tengo ue llevar toda la extremidad a laflexin.

) o"viamente nunca va a tener un patrn normal de a"duccin con rotacinexterna en extensin! ue eso lo ue yo necesito para estar en "&pedo. orueau& tenemos extensin pero con aduccin y rotacin interna! y eso me limitade alguna manera mi descarga de peso.

lgunos ni$os en un primer momento! parecen no tener alteraciones y se vennormales! pero si yo les empie(o a sacar refle*os y reacciones me las va amostrar alteradas! y eso me da indicios de ue el ni$o tiene algo. )pro"a"lemente empiece con pataleos ue son anormales ,en ve( de hacer

pataleo con rotacin externa! van a hacer rotaciones internas! lasextremidades superiores tam"i#n se van a mover en rotacin interna! todo esome indica ue tiene una patolog&a nunca van a lograr la l&nea media y tienenesto del refle*o tnico cervical asim#trico! en el caso de los chicos ue sonmoderados! podr&a llegar a utili(arlo para tomar otras cosas! por e*emplo si eluiere algo ue esta hacia un lado! va a girar toda su ca"e(a para favorecer suextensin hacia ese lado. ero para llegar a hacer eso de"e tener un "uennivel cognitivo! para poder utili(ar funcionalmente estos movimientos oreacciones ue son patolgicos.


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El 8efle*o de oro! ue normalmente dura hasta los 6 meses! se puedemantener por a$os! lo ue sucede es ue! por e*emplo! si es un chico grandeue esta en sedente! porue pueden llevarlo a esa posicin y tra"a*arlo en esaposicin! pero es una posicin inesta"le ya por la presencia del moro! cualuiercosa desencadena el moro y esto los lleva a ca&das.

uando est%n en Decbito Ventral! no logran levantar la ca"e(a! nuevamenteporue no tenemos una "uena esta"ilidad a nivel axial! por lo tanto losmecanismos de endere(amiento de EE33 no se producen! lo ue hace ue nopuedan levantar la ca"e(a! los hom"ros est%n protra&dos! los "ra(os puedenuedar "a*o del cuerpo! y puede uedar con la columna en flexin y lasextremidades en flexin como lo vimos antes! pero ustedes pueden estirarlo oextenderlo y aparece el patrn de rotacin interna ,extensin aduccin yrotacin interna de EE77.

Este chico tampoco va a llegar al sedente por si solo! lo voy a tener ue llevar

al sedente.:ienden a hacer entonces- la cifoescoliosis! anteposiciones de ca"e(a y cuello!hom"ros protra&dos! incluso como en rotacin interna! columna con cifosis!pelvis en retroversin! las extremidades inferiores tienden a la extensin ,en lafoto es un chico mas grande! pro"a"lemente es un chico ue ya tiene unacortamiento muscular y de los te*idos por eso se ve en flexin de rodilla! perosi ustedes lo movili(an el tono esta aumentado hacia la extensin! los pies a laplantiflexin! en EE33 aparece patrn flexor! ue es el t&pico patrn anormal deEE33.Entonces si yo anali(o esto! para empe(ar no tengo la EE33 en caso de ueme caiga! no hay posi"ilidad de ue apare(can reacciones de proteccin! elhecho de ue sea inesta"le a nivel axial tampoco da la posi"ilidad de generara*ustes posturales en sedente para evitar las ca&das.

La pelvis es una "ase de sustentacin inesta"le en sedente! ya ue se apoyaen el sacro! si yo tengo esta "ase inesta"le! la columna no puede hacerextensin. 'o hay descarga de peso! es solamente un contacto! no es unapoyo porue no hay descarga de peso! si lo sueltan va a caer hacia atr%s. Lospies tam"i#n si tocan el suelo! hacen solo un contacto ya ue tampoco est%ndescargando peso.

or lo tanto si yo uiero tra"a*ar en sedente con este chico ue cosas podr&ahacer! como tendr&a ue partir tra"a*ando- esta"ili(ando pelvis! generandodescargas de peso! posicionando de me*or manera para favorecer lasdescargas de peso! para ue luego de la descarga y esta"ili(acin de pelvis!genere alg/n tipo de control voluntario de tronco! darle una me*or "ase a lacolumna ara ue se enderece! considerando ue ya sus mecanismos deesta"ilidad axial son deficientes! ue es propio de estas patolog&as.


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En los casos ue aduieren un control en sedente! lo hacen en flexin! es unni$o ue tiene "uen nivel cognitivo ue "usue los mecanismos! ya ue elpunto de vista de la planificacin motora es un aspecto cognitivo delmovimiento. Entonces lo ue hacen estos ni$os es aumentar la flexin y ah& seuedan! euili"ran el centro de masa en los contactos ue tienen! pero "asta

ue los muevan un cent&metro! para caer. unue logre esto por si solo! lohace con compensaciones ue no son funcionales.u& adem%s la posicin de la ca"e(a dirige al cuerpo! si el chico llega a girarla ca"e(a para un lado! r%pidamente aparece un tnico cervical asim#trico y vaa tender a caer! porue no puede disociar hemicuerpo! y adem%s como notiene "uena esta"ilidad a nivel axial! gira y reclina! eso uiere decir ue se va ala extensin! todo el cuerpo va a la extensin! y si hacen mucha flexin todo elcuerpo se les va a la flexin. La posicin de la ca"e(a va a dirigir y orientar loue pasa con el cuerpo.

uando llegan a manipular lo hacen en este patrn flexor! pero no es una

manipulacin funcional! podr&an llegar a tomar unos o"*etos mientras est%n enesa posicin pero no pueden llegar a manipular el o"*eto! por e*emplo! si elintenta en flexin desa"rocharse un "otn! no lo va a lograr.;na manipulacin implica poner toda mi atencin en este o"*eto y pierden elcontrol postural! entonces hay un *uego- control postural o manipulacin. 'opueden hacer las dos cosas a la ve(.

) los casos Moderadospodr&an lograr hacer un giro! pero en "loue! no es ungiro normal disociado! sino ue en "loue! y si lo hacen! es de supino hasta ellateral normalmente! puede ue por peso caigan y terminen de guatita! peroue pasa si yo lo incorporo al "&pedo! no hay euili"rio en la marchaindependiente! el "&pedo es siempre asistido! y no llega al "&pedo sino ue yolo pongo en "&pedo! y con deficiencias en esta posicin.


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?ay rotaciones internas! tanto de EE33! como de EE77! aparece el pie deeuino! ahora si yo lo hiciera descargar mas peso estos pies se me vana enplano valgo! el astr%galo tiende a caer so"re la l&nea media adem%s tenemosuna pelvis inesta"le en anteroversin! lo ue genera rotacin interna en elf#mur! lleva las rodillas a flexin y la descarga de peso es en el "orde medial

del pie! solo por la posicin de las caderas.

or lo tanto los grandes pro"lemas ue tienen los ni$os con tetraparesiasesp%sticas-

@ rimero tienen tonos anormales! ue pueden ser varia"les! pueden serseveros o moderados ,leves! dif&cil! pasar&an a ser dipar#ticos. >ue generaactivacin muscular en los primeros meses lo ue genera inesta"ilidad a nivelaxial y posteriormente la imposi"ilidad de disociar movimientos

@ osturas anormales! en el caso de tono anormal severo en los moderados

son patrones de movimientos alterados! tam"i#n hacen posturas anormales!pro tienen mayor posi"ilidad de movimiento! pero tam"i#n genera grandesdeformidades al igual ue el severo en la medida ue el ni$o se vadesarrollando.

@ 'o hay disociacin en ning/n tipo de movimiento! est%n afectadas lasdescargas de peso y tam"i#n las trasferencias de peso. Le cuesta salir a loslaterales porue no tiene a*ustes posturales ue le permitan salir hacia loslaterales! porue no sa"e transferir el peso de una EE77 a la otra.

@ Deformidades y contracturas! eso tam"i#n dificulta! si "ien este ni$o nunca vaa poder caminar! uno lo toma y lo pone en "&pedo por todas las venta*as uetiene la "ipedestacin! en t#rminos de las ganancias meta"licas! me*ora lacalcificacin sea! me*ora los procesos digestivos! me*ora los procesosrespiratorios! tam"i#n todos los "eneficios psicolgicos ue tiene el estar depie. ero si yo tengo! por e*emplo! una cadera luxada y un pie de euino noreduci"le! dif&cilmente voy a poder incorporarlo al "&pedo. En el caso ue notenga eso! me puedo apoyar de ortesis y un "ipedestador.

@ Las reacciones de euili"rio no son eficientes! tampoco los a*ustes posturales!as& ue este ni$os siempre es inesta"le! en los dec/"itos! sedente y si lo trato

de incorporar tam"i#n es inesta"le.


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Entonces como o"*etivos generales de tratamiento! ue me pueden servir paraestas patolog&as ,no son espec&ficos para la tetraparesia

@ antener rangos articulares.

@ Evitar las contracturas musculares.@ reocuparme de lo ue es posicionamiento para evitar posi"les

deformidades! ue alteran las posi"ilidades de funcin.@ :ra"a*ar control postural porue no lo tiene ,como lo voy a tra"a*ar!

cuanto lo voy a tra"a*ar y con ue fin lo voy a tra"a*ar.@ argas y transferencias de peso ,como las tra"a*o! so"re ue

elementos! para ue o con ue fin las tra"a*o! lo ue depende de cadani$o.

@ Evitar contracciones asociadas ue generan deformidad! los patrones enrotacin interna son reacciones asociadas! por lo tanto cuando lo estoytra"a*ando me tengo ue preocupar de cmo lo tra"a*o! y ue cuando #l

haga un esfuer(o! evitar ue apare(can estas reacciones asociadas!porue yo se ue generan deformidad! entonces como la controlo.

TETRAPARESIAS ATETSICAS:

Di*imos ue una esp%stica moderada podr&a terminar en una atetsica! tam"i#npuedo no hacerlo.

aracter&sticas de los ni$os ue desarrollan atetosis-

ara empe(ar! cuando inician su desarrollo! sus primeros meses tienen un tonomuscular "a*o! aparecen como hipotnicos. Escasa actividad antigravitatoriapor lo tanto todo lo ue yo esperar&a hasta los 6 meses! endere(amiento de laca"e(a en la vertical! las prue"as de traccin a sedente! ya e van a verdisminuidas o ausentes por esta causa.

:am"i#n tienen pro"lemas de alimentacin y a nivel respiratorio.

En la regin orofacial se les ve atetosis en la lengua ,entra y sale muchasveces de manera incontrolada! de manera ue cuando se alimente! el alimento

entra y sale muchas veces! y es dif&cil generar el proceso de deglucin! siendoue la "oca esta a"ierta y la lengua ue no esta llevando el alimento haciaatr%s para poder deglutirlo.

El refle*o galant se mantiene por mucho m%s tiempo! y a veces puede serunilateral! aparece en un puro lado.

Los ni$os con atetosis tienden a ser muy asim#tricos.ucha dificultad para ver"ali(ar! a veces tienen un lengua*e oral! pero esinteligi"le.:ienen pro"lemas visuales.

Este ni$o ue tiene la posi"ilidad de un lengua*e me dice ue tiene un nivelcognitivo "astante me*or ue por e*emplo un tetrapar#tico esp%stico severo.


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:iene pro"lemas emocionales por lo mismo! porue se dan cuenta de muchascosas! se dan cuenta ue uno no les entiende lo ue dicen! se dan cuenta de ladificultad para deglutir cuando uiere comer pero de alguna manera el sistemano les esta respondiendo as& ue son l%"iles emocionalmente.

3i "ien partimos con un tono muscular "a*o! va a evolucionar a un tonofluctuante! ue de pronto se va a la hiperton&a y de pronto a la hipoton&a.

En estos casos tam"i#n el hecho de tener un tono anormal! dificulta laposi"ilidad de ue haya esta"ilidad a nivel proximal! por lo tanto tam"i#n haymuchoA! se acuerdan cuando vimos los movimientos atetsicos ue eranreptantes amplios! por lo tanto cuando ellos uieren hacer un alcance hacia unlugar especifico! hay todo un movimiento ue aparece antes de lograr el o"*eto!pero a eso yo le sumo esta falta de esta"ilidad a nivel axial por lo tanto esdif&cil el movimiento a distal. En algunos casos de atetosis muy severa se

dificulta todo lo ue es la manipulacin funcional! y cuesta "astante controlarla.

3i ustedes! por e*emplo pueden! en algunos casos! incorporarlos al "&pedo! esdif&cil regular la actividad muscular cuando yo me incorporo! ue me implicaactivas sinergia. ) cuando se va a sentar simplemente cae! no es capas degenerar regulacin de los rangos medios ,ue no esta ni extendido ni flectado!eso es rango medio.

Las reacciones de euili"rio tam"i#n son deficientes porue tengo tonomuscular anormal.

En el Decbito Dorsal! es un chico ue puede iniciarse con rotacin externade EE77! se mueve poco! hay poco pataleo al principio! como es hipotnico alprincipio! hay pocos movimientos! no hay control! cef%lico! si yo le hago lareaccin a sedente esta ca"e(a tiende a caer no es capa( a los 6 meses deactivar su musculatura anterior para poder verticali(arla *unto con el tronco.

medida ue el ni$o comien(a a aumentar su actividad a trav#s de los meses!es donde va a aparecer la hiperton&a! y va a parecer de manera fluctuante! nova a mantener posturas anormales necesariamente! sino ue muchomovimiento anormal! mucho movimiento en patrones anormales evoluciona

con retraccin de cuello! normalmente hacen "loueos a nivel cervical! para dealguna manera lograra laA! ya ue no hay esta"ilidad! se fi*an en estaposiciones! y desde au& se mueve.

medida ue pasa el tiempo y a medida el ni$o intenta hacer m%s actividadesinstrumentales! van a aparecer los patrones anormales de aduccin y rotacininterna.

Esto de la atetosis ue tam"i#n afecta la parte orofacial! puede generarapertura "ucal constante y excesiva apertura "ucal! eso tam"i#n va a generardeformaciones de la :.


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En estos ni$os tam"i#n aparecen los tnicos cervicales asim#tricos! ue adiferencia del chico ue tiene escpasticidad! au& es mucho m%s f%cil rompereste patrn porue no esta tan estructurado! no tiene tanta rigide( articularcomo lo tiene el esp%stico.

'unca logra la asimetr&a! la l&nea media! en ninguna de las dos posiciones! nilogra utili(ar am"as extremidades superiores en la l&nea media el ni$o sa"eue tiene ue usar una de las dos manos pero no sa"e hacer actividadesmanuales con am"as! como por e*emplo tirar una pelota! ue es una forma demedir actividad "imanual! este ni$o *am%s la va agarrar! ni tampoco tiene lafinura para agarrarla con una mano! y pro"a"lemente si lo intenta con unamano en la otra aparecen los movimientos atetsicos! si es ue yo lo de*o li"resin asistirlo y si el esta en sedente por e*emplo! esto har% ue se pierda elcontrol postural. s& ue para tra"a*ar un ni$o con atetosis y tengo ue partirpor controlar este tipo de movimientos atetosicos.

Decbito Ventral:los primeros meses part&amos con hipoton&a! por lo tanto nose levanta contra la actividad! no reali(a actividades antigravitatorias! como laextensin de la ca"e(a! endere(amiento so"re los ante"ra(os.

En esta posicin no va a lograr reptar tampoco! esta muy limitado por laatetosis. En el caso de los ni$os con espasticidad moderada pueden llegarhacer alg/n tipo de reptacin! los ni$os ue son dipar#ticos tam"i#n! ue tienencomponentes espasticos! pero la atetosis so"re todo cuando es severa! no selogra llegar a movimientos de reptacin! por el hecho ue me implica coordinarlos segmentos.) al igual ue el resto de los casos! nunca va a generar patrones disociados!porue nunca va a tener la esta"ilidad axial necesaria para poder diferenciar lamusculatura de cada hemicuerpo! diferenciar la funcin de cada segmento! decada hemicuerpo por lo tanto no logra disociacin.

uando yo lo llevo a sedente! porue tampoco llega al sedente solo! nocola"ora y cuando lo llega a hacer! tenemos algo muy parecido al casoanterior- tenemos una postura en flexin! cifosis! pelvis en retroversin! EE33con flexin o aparecen estos movimientos atetsicos! por lo tanto no se puedeafirmar! ni generar reacciones de apoyo! es altamente inesta"le! en las EE77pro"a"lemente va a aparecer el patrn anormal de extensin! rotacin interna y

planiflexin! por lo tanto las descargas de peso tampoco se van a dar! tampocovan a ha"er a*ustes posturales necesarios.u& vemos a un ni$o peue$o en el ue todav&a no se ven deformidades uepudiesen dificultar la posicin sedente! pero de"en ser intervenidosmanipulados o asistidos para ue ueden en esta posicin! en un sedente masadecuado. Btra cosa ue tiene este chico es ue colapsa mucho mas ue elanterior! el ni$o ue tenia espasticidad solamente logra cuando esta en flexinmantener o Ceuili"rarse! porue no es un euili"rio funcional! pero es capa(de mantenerse ah&. Este ni$o con atetosis no lo logra porue se colapsa! hacecolapsos en flexin y en extensin! mucho m%s ue el otro chico anterior pore*emplo si el ni$o uiere mirar mas haya de la hori(ontal! eso es extensin y al

hacerlo va a caer hacia atr%s o si uiere mirar hacia a"a*o se generancolapsos en flexin.


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Esto porue el tono muscular no se regula! entonces no hace sinergias paramantenerse esta"le! ni siuiera puede aumentar el tono flexor como lo hacia elanterior y mantenerse en esa posicin! sino ue se colapsa hacia atr%s o haciadelante.

El ni$o con atetosis es mucho m%s inesta"le ue el esp%stico! pero tieneme*ores posi"ilidades desde el punto de vista funcional! en la medida en ueuno lo intervenga por supuesto.

Entonces au& vemos ue si al ni$o lo hago mirar hacia arri"a se caer%pidamente hacia la extensin y se sit/a apoyado en el suelo! r%pidamente seempie(an a disparar! apareciendo entonces las reacciones asociadas!perdiendo la posi"ilidad de hacer descargas de peso.

) au& lo vemos al rev#s! cuando se le hace mirar hacia a"a*o y colapsa enflexin! au& no esta intervenido por lo tanto no hu"o en estos pies descarga de

peso! ue hu"iese podido impedir la ca&da! tampoco tenemos las reacciones deproteccin.

Entonces estos ni$os siempre son inesta"les en sedente! en sedente solo haypuntos de contacto no descargas de peso.

ro"a"lemente tam"i#n haya casos de chicos con retracciones! pero menoresue las ue se ven en espasticidad.

or lo tanto como son chicos altamente inesta"les! si lo vamos a tra"a*ar ensedente! tiene ue tener toda la supervisin nuestra! porue sino es 100seguro ue va a caer.

Estos chicos si logran el giro! pero en "loues! so"re el lado afectado! so"re ellado ue le es menos /til o ue tenga menor funcionalidad. u& aparecetam"i#n el refle*o tnico cervical asim#trico al girar la ca"e(a. uede lograr ungiro! no es el me*or! pero es funcional.

) tam"i#n al igual ue el esp%stico o ue el dipar#tico! pondr&a llegar a los 4apoyos


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:am"i#n evita ue apare(can estos patrones en rotacin interna! aduccin yextensin! yo descargo pero y eso ya no aparece! se regula.

Estos chicos reuieren siempre tener apoyos para sentirse m%s seguros! ensedente por e*emplo son ni$os ue no uieren moverse mucho si no est%n en

una situacin de seguridad.

anipula con una mano! como les dec&a! son incapaces de sacar la actividad"imanual.Entonces estrategias ue ellos utili(an! y ue uno favorece tam"i#n con laintervencin. or e*emplo! puedo hacer ue manipule un o"*eto con una mano!y ue la otra la mantenga apoyada en una mesa para ue no apare(can losmovimientos anormales! ue cargue peso! y ue tenga este estimulopropioceptivo.

La propiocepcion me va a controlar el movimiento anormal y me va a generar

mayor esta"ilidad a nivel de cintura escapular! en la medida ue se pueda! enla medida ue el ni$o tenga los recursos! y puedo entonces orientar unaactividad funcional con la otra mano! y lo iniciare en posiciones mas "a*as y loir# llevando a la verticali(acion en la medida ue el ni$o tenga la edad y losrecursos para hacerlo! y llevarlo a esas posiciones ue son mas comple*aspero tam"i#n mas funcionales.

orue so lo hago manipular con las dos manos pro"a"lemente se va a ir a laflexin y va a colapsar.

c% vemos otro ni$o ue est% tra"a*ando! le est%n manipulando un lado! pero


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@ El control postural y las reacciones de euili"rio son deficientes.

@ ?acen deformidades y contracturas.

@ ueden hacer luxaciones o su"luxaciones de cadera.

@ ueden generar alg/n tipo de escoliosis ,cuando hay espasticidad!normalmente los atetsicos no son atetsicos puros.

O!ETIVOS DE TRATAMIE"TO:

@ Esta"ili(acin del tono o regulacin de tono muscular ,para dar masesta"ilidad! para permitir a*ustes posturales mas adecuados dar una"ase para ue apare(can estas cosas normales.

@ :ra"a*os con poca amplitud y ue son controlados ,porue en estosni$os es todo o nada! entonces son puedo pedirle ue haga cosas muyamplias lo voy a mane*ar esta"le y en un rango de movimiento ue seacontrolado los alcances y las transferencias de cerca.

@ :ra"a*o postural ,ue me permita esta"ili(ar la musculatura axial y eso lodoy con "uen posicionamiento! "uenas descargas de peso! favoreciendolo ue es la propiocepcin.

@ :ra"a*ar los rangos medios fuera del colapso ,yo mantengo controlada laposicin! en un rango medio ue sea funcional! generando lasdescargas de peso y la propiocepcion adecuados! para ue el ni$o novaya a caer.

@ :ra"a*o de simetr&a y alineacin ,porue son altamente asim#tricos! loue puede generar deformidades y por lo tanto hay ue mane*ar todo loue es elongacin y mantencin de rangos articulares.

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