TTANO O TTANOSINTRODUCCIN El ttanos es una enfermedad transmisible, no contagiosa, txico infecciosa que ataca al hombre y a los animales y es de distribucin mundial. Con frecuencia es mortal, sobre todo en las edades extremas de la vida, siendo prevenible por la inmunizacin adecuada. En la actualidad, el ttanos es infrecuente en los pases industrializados gracias al uso generalizado de la vacunacin. Sin embargo, en los pases en desarrollo, sigue siendo un problema grave, causante de alrededor de un milln de muertes al ao, de las cuales casi la mitad ocurre en nios.En pases pobres, donde muchas madres no inmunizadas dan a luz nios en quienes se descuida el cuidado del cordn umbilical, el ttanos neonatal tiene un impacto significativo sobre la mortalidad global. Esta es la forma ms frecuente de ttanos. En el adulto, la enfermedad clsicamente ocurre luego de una herida.

DEFINICION El ttanos es una enfermedad aguda, caracterizada por la presencia de espasmos musculares intensos e intermitentes y rigidez generalizada, secundarios a la accin de una potente neurotoxina, conocida como tetanospasmina, elaborada por Clostridium tetani.

ETIOLOGIA El C. tetani es un bacilo gram (+), anaerobio, estricto, mvil y formador de esporas, que de manera caracterstica se sitan en el extremo del microorganismo confirindole el aspecto de palillo de tambor. Las formas vegetativas del bacilo pueden ser inactivadas por el calor y por ciertos desinfectantes, as como eliminadas por algunos antibiticos (betalactmicos, tetraciclinas). Sin embargo las esporas son muy resistentes a los desinfectantes qumicos y pueden resistir el agua hirviendo durante un perodo de varios minutos. Esta bacteria produce dos toxinas, la tetanolisina, cuya funcin no se conoce mayormente y la tetanospasmina, que es la responsable de las manifestaciones clnicas del ttanos; es una de las toxinas ms potentes que se conocen.El reservorio es el intestino del hombre y de algunos animales, fundamentalmente caballos, en los cuales vive en forma inocua. Las esporas se encuentran muy dispersas en el medio ambiente, principalmente en el suelo, en la tierra u objetos contaminados con heces de animal.

PERODO DE INCUBACINDe 1 a 21 das, puede variar dependiendo de la extensin y el sitio de la herida, el promedio es de 10 das, pero puede prolongarse a varios meses. Cuanto ms corto sea el perodo de incubacin, mayor es la posibilidad de muerte.En el ttanos neonatal, los sntomas suelen aparecer entre 4 a 14 das, con un promedio aproximado de 7 das

PATOGENIA Ocurren tres perodos sucesivos, desde el contacto ntimo del hospedero con el bacilo hasta la accin ntima de la toxina. 1erperodo: ocurre la penetracin del Clostridium tetani en el organismo y la produccin de la toxina. La puerta de entrada est dada por efracciones de la piel, mucosas y otras veces directamente del msculo. El bacilo prolifera en heridas punzantes y en la cicatriz umbilical de los recin nacidos en pases en vas de desarrollo. Las heridas deben ser profundas, anfractuosas, con presencia de cuerpos extraos y fenmenos locales de necrosis. Por disminucin del potencial de oxidorreduccin, las esporas se convierten a su forma vegetativa que son las que producen las toxinas. El Clostridium tetani carece de poder invasor, en cambio la toxina se difunde por el organismo.2doperodo: corresponde a la diseminacin de la toxina, la cual se difunde por va nerviosa y humoral.3erperodo: corresponde a la fijacin de la toxina en el sistema nervioso central. Esta fijacin es estable y lo hace en la membrana sinptica de la 2daneurona motora de las astas anteriores medulares y tambin en los ncleos de los pares craneales. Asimismo tiene accin sobre el sistema simptico, neuroendocrino y neurocirculatorio.Una vez que la toxina ha penetrado en la neurona ya no puede ser neutralizada. Ejerce su accin sobre todo en la mdula espinal al alterar el control normal del arcoreflejo y suprimir la inhibicin normal mediada por las neuronas internunciales. La ausencia de esta inhibicin permite que la neurona motora inferior aumente el tono muscular y produzca rigidez, causando el espasmo simultneo de los msculos agonistas y antagonistas caracterstico de la enfermedad. Entre los factores que determinan el curso clnico del ttanos en los individuos no inmunizados destacan la cantidad de toxina producida y la longitud del trayecto neural que sta debe recorrer hasta llegar a la mdula espinal. Cuando existe una gran cantidad de toxina sta puede diseminarse por va hematgena y linftica y producir el ttanos generalizado, que es la forma ms comn de la enfermedad. Cuando la cantidad de tetanospasmina es menor, solo se disemina por va neural, producindose en ocasiones una enfermedad muscular localizada, solo en el rea de la herida. La tetanospasmina tambin puede inhibir la liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular. Esto podra explicar la parlisis facial que aparece en el ttanos ceflico.

DESCRIPCIN CLNICAa. Ttanos: Se han descrito cuatro formas de presentacin de esta enfermedad:Ttanos generalizadoLa forma ms frecuente que es el ttanos generalizado, se caracteriza por aumento del tono muscular y espasmos generalizados. Comienza de 3 a 14 das con promedio de 7 das.Lo primero es un aumento del tono muscular en los msculos maseteros (Trismo o cierre de la mandbula) que es caracterstico. Luego disfagia, rigidez en los msculos del cuello, hombros y espalda Luego en abdomen y msculos proximales de los miembros; las manos y los pies estn debidamente respetados.La concentracin sostenida de los msculos faciales produce la risa sardnica y la de los msculos dorsales, una espalda arqueada (opisttono). Algunos enfermos presentan espasmos musculares paroxsticos, cualquier mnimo estimulo visual o tctil podra ocasionar un espasmo tetnico.El espasmo de los msculos larngeos y respiratorios puede conducir a una obstruccin de la va respiratoria y a la asfixia. Como la toxina tetnica no afecta a los nervios sensitivos ni la funcincortical, el paciente se mantiene consciente, padeciendo un dolor extremo.

Ttanos localizadoEl ttanos localizado se manifiesta en forma de espasmos dolorosos de los msculos adyacentes a la herida, y puede preceder al ttano generalizado.

Ttanos ceflicoEl ttanos ceflico es una forma rara de ttano generalizado, donde hay retraccin prpados, desviacin de la mirada, trismo, sonrisa sardnica y parlisis espstica de la lengua y musculatura farngea.

Ttanos esplcnico.Es de muy rara observacin. La puerta de entrada se encuentra a nivel visceral, por ej. : Intervenciones quirrgicas abdominales por acceso anorrectal, etc. Se caracteriza por presentar disfagia al comienzo y luego disnea por espasmo de los msculos larngeos. El trismo, rigidez de nuca y otras contracturas perifricas casi no se presentan. Transcurre con fiebre y la muerte ocurre en 1 2 das.

Segn la intensidad de las contracciones, aparecen las siguientes formas de ttanos:Leve: rigidez muscular con escasas contracciones musculares;Moderada:cierre de la mandbula con rigidez,dificultad al tragar(disfagia) y contracciones de losmsculosdelcuello, de laespalday delabdomen;fasciestetnica y risa sardnica;Grave: afectacin respiratoria.

Segn la edad del paciente: Ttanos del adulto: corresponde a las distintas formas ya descriptas. Ttanos neonatalEs el tipo de ttanos que afecta a los recin nacidos de madres no vacunadas, normalmente ocurre en partos poco controlados. Suele suceder dos semanas despus del parto y se desarrolla del mismo modo que el ttanos generalizado.Las complicaciones son ms frecuentes que en otros tipos de ttanos, las ms frecuentes son las hemorragias cerebrales y las infecciones secundarias (como laneumona). Slo un 20% de los casos mundiales de ttanos neonatal se da en los pases desarrollados, la amplia mayora suceden en pases pobres de frica y Asia.

DIAGNOSTICO El diagnstico de ttanos es netamente clnico, basado en la anamnesis y la exploracin fsica. No existe una prueba de laboratorio especfica disponible para el diagnstico de ttanos.Existen 3 datos clave para sospechar una infeccin por ttanos: 1. El antecedente de una herida en el mes anterior de la aparicin de los sntomas; estas heridas tienen una puerta de entrada como lesiones cutneas, lceras varicosas, escaras por decbito, intervenciones quirrgicas, inyecciones intramusculares, mordeduras de animales, proyectiles u otro tipo de herida por ms insignificante que parezca. Toda herida puede ser tetangena.2. La aparicin de Trismo (contractura de mandbula) con ataques de espasmos musculares, desencadenados por cualquier estmulo es signo de diagnstico.3. Que el enfermo no se haya vacunado de ttanos o se desconozca si est vacunada.Los exmenes complementarios generalmente son de poco valor, ya que en las 2/3 partes de los casos, el cultivo del sitio de la herida puede encontrarse negativo. Los exmenes que se pueden realizar algunas veces son: Cultivo del sitio de la herida. Prueba de anticuerpos para el ttanos. El Laboratorio suele ser normal, puede haber leucocitosis en sangre perifrica como consecuencia de la infeccin bacteriana de la herida o del stress causado por el espasmo tetnico mantenido. El LCR es Normal aunque las contracturas musculares intensas pueden aumentar su presin. Las cifras de enzimas musculares pueden ser altas. No hay patrn de ECG ni EMG caracterstico; sin embargo, pueden registrarse descargas continuas de unidades motoras y acortamiento o ausencia del intervalo silente que normalmente se observa despus de un potencial de accin. Puede haber cambios electrocardiogrficos pero inespecficos.Entonces, la baja rentabilidad diagnstica de los hallazgos de laboratorio, de los cultivos y la falta de EMG en los servicios de urgencias, hace que el diagnstico de esta entidad sea eminentemente clnico.

TRATAMIENTOMedidas generales: a ser posible, debe destinarse una sala o local separado para los pacientes con ttanos, quienes deben encontrarse en una zona tranquila, sombreada y protegida lo ms posible de estmulos tctiles y auditivos. Es importante realizar un lavado profundo de la herida con agua a presin y proceder a su desbridamiento, es decir, a eliminar todo el tejido muerto y hacer que sangre para que llegue el oxgeno a toda la herida.Inmunoterapia: si se dispone de TIG (inmunoglobulina humana antitetnica), deben administrarse cuanto antes 500 unidades por va intramuscular o intravenosa, dependiendo de la preparacin disponible; adems se administrarn por va intramuscular, en otro lugar de inyeccin, 0,5 ml de una vacuna apropiada para la edad que contenga TT. [El ttanos no induce inmunidad; los pacientes sin antecedentes de vacunacin primaria con TT deben recibir una segunda dosis 1 a 2 meses despus de la primera, y una tercera a los 6 a 12 meses.] Tratamiento antibitico: el preferido es el metronidazol (500 mg cada 6 horas, por va intravenosa u oral); penicilina G (100 000 a 200 000 UI/kg/da por va intravenosa, divididas en 2 a 4 dosis). Las tetraciclinas, macrlidos, clindamicina, cefalosporinas y cloramfenicol tambin son eficaces. Control de los espasmos musculares: los frmacos preferidos son las benzodiacepinas. En adultos se puede administrar diazepam o lorazepam por va intravenosa, incrementando las dosis de 5 en 5 mg o de 2 en 2 mg, respectivamente, hasta lograr el control de los espasmos sin producir sedacin ni hipoventilacin excesivas. En nios se empezar con dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg cada 2 a 6 horas, incrementndolas progresivamente segn sea necesario. Pueden ser necesarias grandes dosis (hasta 600 mg/da). Se pueden utilizar preparaciones orales, pero requieren una monitorizacin cuidadosa para evitar la depresin y el paro respiratorios. Para controlar los espasmos y la disfuncin neurovegetativa se puede administrar sulfato de magnesio por va intravenosa, solo o combinado con benzodiazepinas: dosis de carga de 5 g (o 75 mg/kg), seguida de 2 a 3 g por hora hasta que se consigan controlar los espasmos. Para evitar la sobredosis debe controlarse el reflejo rotuliano, puesto que en el extremo superior del intervalo teraputico (4 mmol/l) se produce arreflexia (ausencia de reflejo rotuliano). En caso de arreflexia hay que reducir la dosis. Otros frmacos utilizados para controlar los espasmos son el baclofeno y el dantroleno (1 a 2 mg/kg cada 4 horas, por va intravenosa u oral), los barbitricos, preferiblemente de accin breve (100 a 150 mg cada 1 a 4 horas en adultos; 6 a 10 mg/kg en nios, por cualquier va), y la clorpromazina (50 a 150 mg en inyeccin intramuscular cada 4 a 8 horas en adultos, y 4 a 12 mg cada 4 a 8 horas en inyeccin intramuscular en nios). Control de la disfuncin neurovegetativa: administracin de sulfato de magnesio tal como se ha descrito antes, o de morfina. Nota: en el pasado se utilizaron betabloqueantes como el propranolol, pero pueden causar hipotensin y muerte sbita; en la actualidad solo se recomienda el esmalol. Control respiratorio y de las vas areas: los frmacos utilizados para controlar los espasmos y sedar al paciente pueden provocar depresin respiratoria. Si se dispone de ventilacin mecnica, esto resulta menos problemtico, pero en caso contrario hay que vigilar atentamente a los pacientes y ajustar las dosis de los frmacos para que proporcionen el mximo control de los espasmos y de la disfuncin neurovegetativa, evitando la insuficiencia respiratoria. Si los espasmos, y en particular los espasmos larngeos, impiden o ponen en peligro una ventilacin adecuada, se recomienda la ventilacin mecnica siempre que sea posible. Se prefiere una traqueostoma temprana porque la intubacin endotraqueal puede provocar espasmos y comprometer an ms la permeabilidad de las vas areas. Deben administrarse nutrientes y lquidos en cantidad suficiente, puesto que los espasmos tetnicos pueden ocasionar un aumento de las demandas metablicas y un estado catablico. El apoyo nutricional incrementa las posibilidades de supervivencia. Ingreso en la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos): cualquier persona infectada con ttanos, aunque sea leve, est en peligro de muerte. Es frecuente que aparezcan espasmos espontneos que impidan la respiracin y provoquen paradas cardiorrespiratorias. Por eso es necesario un control exhaustivo del paciente en la UCI, donde los mdicos podrn actuar con la tecnologa necesaria en pocos segundos.

POSIBLES COMPLICACIONES Obstruccin de las vas respiratorias Paro respiratorio Insuficiencia cardaca Neumona Fracturas Dao cerebral debido a la falta de oxgeno durante los espasmos

PRONSTICOSin tratamiento, una de cada cuatro personas infectadas muere. La tasa de mortalidad de los recin nacidos con ttanos sin tratamiento es incluso ms alta (70-90%). Con el tratamiento apropiado, menos del 15% de los pacientes infectados muere.Las heridas en la cabeza o la cara parecen ser ms peligrosas que las que ocurren en otras partes del cuerpo. Si la persona sobrevive la fase aguda de la enfermedad, la recuperacin por lo general es completa.

VACUNA Y PREVENCINDebido a la gravedad de la enfermedad y a que no existe un tratamiento completamente efectivo para curar la infeccin, la prevencin del ttanos es la base para controlar la enfermedad. Su prevencin se basa en el tratamiento precoz de la herida (limpieza y desinfeccin) y en la administracin de una vacuna contra el ttanos.Existen diferentes tipos de vacunas para prevenir el ttanos: DTaP: se administra a nios de 2, 4, 6 y 15 a 18 meses; y de 4 a 6 aos para protegerlos contra la difteria , el ttanos y la tos ferina Tdap: se administra a nios entre 11 y 12 aos que hayan completado la serie de DTaP. aunque tambin se puede administrar en adolescentes y adultos (incluidas mujeres embarazadas de ms de 20 semanas de gestacin). Td: se administra a adolescentes y adultos como una vacuna de refuerzo cada 10 aos (durante toda la vida). La vacuna tambin se puede administrar si tiene un corte o una quemadura grave. Las complicaciones de la vacuna son extremadamente infrecuentes (dolor, enrojecimiento o inflamacin en el lugar donde se aplic la inyeccin, febrcula, dolor de cabeza, cansancio, nuseas, vmitos, diarrea o dolor de estmago) pero sus beneficios son claramente positivos.A pesar de la vacunacin, hay que tener en cuenta que cada vez que una persona sufra una herida es necesario que se valore su grado de proteccin ante el ttanos, para as suministrar o no una dosis de refuerzo de la vacuna. La necesidad de esta dosis de vacuna depender del estado de la herida y del tiempo que haya pasado desde la ltima dosis de refuerzo administrada. Las indicaciones sobre cundo es necesaria esta dosis de refuerzo y cundo no varan cada cierto tiempo segn la evidencia cientfica, hoy podemos sealar las siguientes: Herida limpia y ltima dosis administrada en los ltimos 10 aos: no es necesario dosis de refuerzo de vacuna. Herida limpia y ltima dosis hace ms de 10 aos: dosis de refuerzo de vacuna. Herida sucia y ltima dosis administrada en los ltimos cinco aos: no es necesario dosis de refuerzo de vacuna. Herida sucia y ltima dosis hace ms de cinco aos: dosis de refuerzo de vacuna e inmunoglobulina.TTANOS