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TESIS

“PRODUCTOS DE GLICACIÓN AVANZADA (AGES) DIETARIOS Y SU

CORRELACIÓN CON NIVELES PLASMÁTICOS”

Tesista: Dra. Natalia M. Jara Contreras

Tutor: Dra. María Pía de la Maza C.

Financiamiento: Fondecyt 1090226

Beca CONICYT para Magíster Nacional año 2010-11

Tesis para optar a grado de Magíster en Nutrición y Alimentos, Mención Nutrición Clínica

de Adultos

Agosto 2011

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Productos De Glicación Avanzada (AGEs) Dietarios Y Su Correlación Con Niveles Plasmáticos

Natalia Jara C, María Pía de la Maza C

Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile

Financiamiento: Fondecyt 1090226, Beca Conicyt de Magíster Nacional 2010, Beca Jose Manuel Celedón auspiciada por DSM Nutritional Products.

RESUMEN:

Introducción: Los productos de glicación avanzada son un grupo numeroso y heterogéneo de moléculas que se producen en forma endógena, asociados a la hiperglicemia y estrés oxidativo. Estas sustancias además pueden generarse durante la cocción o procesamiento de los alimentos y, al ser absorbidos, alteran el metabolismo glucídico teniendo además efectos inflamatorios a nivel celular.

Objetivos: Confirmar si la ingesta dietaria de AGEs se correlaciona con los niveles plasmáticos de estos compuestos, determinados específicamente a través de Carboximetil-lisina (CML), uno de los AGEs más representativos, y con la respuesta inflamatoria.

Métodos: Se seleccionaron 3 grupos de pacientes: 40 pacientes sanos de sexo masculino, 17 diabéticos tipo 2 (DM2) de ambos sexos y 15 diabéticos tipo 1 (DM1) de ambos sexos. En cada uno se realizó una encuesta alimentaria de tendencia de consumo y recordatorio de 24 horas especialmente adaptada para cuantificar ingesta de CML, antropometría (peso, talla, circunferencia cintura y cadera), medición de presión arterial y de parámetros bioquímicos en sangre y orina (perfil lipídico, creatininemia y concentración de proteína C ultrasensible (PCRus) y Carboximetil-lisina (CML) en todos los grupos; glicemia e insulinemia basal y postcarga en grupo de sujetos sanos, HbA1c y microalbuminuria en DM1 y 2).

Resultados: La ingesta promedio fue de 21.945 kU/día (14.767 – 24.650), 7.314 kU/día (4.129 – 12.615) y 24.143

kU/día (13.906 – 27.323) para los grupos 1, 2 y 3 respectivamente (p < 0,001). Se encontraron diferencias significativas en los niveles séricos entre los sujetos sanos y los pacientes diabéticos (628 ± 112 ng/ml vs 684 ± 112 ng/ml, p 0,04), además de una relación directa entre la ingesta de AGEs y los niveles séricos de CML en pacientes DM2 (r 0,53 p 0,03). El nivel sérico de CML se relacionó en forma directa a los años de diagnóstico de diabetes mellitus, y en forma inversa con la velocidad de filtración glomerular (VFG) y el Índice de masa corporal (IMC). Uno de los factores más relevantes en el aumento de los niveles plasmáticos de CML fue el consumo de leche en polvo.

Conclusión: La ingesta de AGEs aumenta los niveles plasmáticos de éstos, principalmente en pacientes diabéticos. El consumo de la leche en polvo en este grupo es uno de los mayores determinantes en el aumento de los niveles plasmáticos, este aumento conlleva una serie de eventos pro-inflamatorios que producen mayor incidencia y progresión de las complicaciones diabéticas. Es importante evaluar dentro de las recomendaciones nutricionales, la disminución del consumo de AGEs, medida fácil de implementar y que tendría importantes beneficios en el control metabólico de estos pacientes.

Introducción

Al reaccionar los azúcares o sus productos de oxidación con proteínas y ácidos nucleicos o con lípidos, se producen, luego de varios procesos químicos, moléculas heterogéneas, que en

conjunto se denominan AGEs (advanced glycation end-products) o ALEs (advanced lipoxidation end-products) respectivamente[1, 2]. Esto se produce a través de la reacción de Maillard, la cual otorga a los alimentos propiedades

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organolépticas como color, sabor y aroma, muy utilizadas por la industria alimentaria[3].

Estos productos de glicación pueden ser formados en el organismo o ser incorporados a través de los alimentos o el tabaco. De manera endógena se han observado en forma de péptidos inmovilizados en tejidos, o como fracciones libres en el intracelular, siendo al parecer, la concentración de AGEs intracelulares mayor que la plasmática[4, 5]. Este proceso tendría una mayor tasa de producción en presencia de hiperglicemia y estrés oxidativo. Las moléculas modificadas por AGEs circulan entonces por todo el organismo y ejercen su acción de dos principales formas: interactuando con receptores y directamente al unirse en forma covalente a proteínas, modificando su estructura y función, como sucede en el daño glomerular en pacientes diabéticos [6, 7]. Al interactuar con receptores de superficie, principalmente en células del endotelio, monocitos y macrófagos, los AGEs son endocitados y degradados a través de AGER1[8, 9] (bloqueando la generación de radicales libres y la vía de señalización de AGEs[10, 11]). Si se unen al receptor de AGEs (RAGE, receptor de superficie) activan vías de señalización intracelular, que induce diferentes vías oxidativas e inflamatorias, con disminución del óxido nítrico endotelial e inducción del factor de transcripción nuclear NF-kB vía MAP kinasa. Esta vía conduce un aumento de la producción de citokinas, sustancias vasoactivas y factores pro inflamatorios como endotelina, PAI-1, VCAM, TNFα e IL6[1, 9, 12]. Se ha descrito además un receptor soluble de AGEs (sRAGE) que sería clivado de la membrana celular por enzimas proteolíticas, teniendo efectos antiinflamatorios al secuestrar AGEs y evitar su unión al RAGE [13-15].

La segunda fuente de AGEs y base de este estudio son los AGEs exógenos, que se forman en los alimentos a través de la reacción de Maillard, durante la cocción. Varios factores influyen en este fenómeno, la alta temperatura es uno de los más importantes, también la humedad, el pH, el tiempo de cocción y presencia de algunos minerales[16-19]. Es así como los alimentos con mayor contenido proteico (lisina) o lipídicos, son los más susceptibles a la formación de AGEs en presencia de calor y poca humedad. Varios autores en la última década han analizado el contenido de CML (como uno de los AGEs más importantes) en algunos alimentos, sumando a la fecha más de 500 [4, 19-21], donde se ha observado que los alimentos que contienen más

CML son los derivados animales (carnes, quesos) y los productos de pastelería.

En cuanto a su metabolismo, se ha observado que alrededor de un 10% del CML ingerido se absorbe a nivel intestinal [20], y son excretados por el riñón en diferentes formas y a distinta velocidad, específicamente el CML en un 30%. De acuerdo a lo planteado por Uribarri y cols [22] el contenido de CML plasmático aumenta significativamente luego de una carga oral de éste, mostrando un peak plasmático y urinario a las 4 – 6 hrs post ingesta; mostrando una correlación lineal entre el aumento de los niveles séricos y la concentración ingerida.

EL CML es uno de los compuestos más estudiado en la última década tanto en pacientes diabéticos, como en sujetos sanos. Se puede medir a través de test inmunológicos debido a sus propiedades antigénicas siendo utilizado como un marcador de AGEs tanto en animales como en humanos [23-25]. Niveles elevados de este compuesto se ha relacionado en diferentes estudios a disminución de la sensibilidad a insulina, aumento de factores inflamatorios y oxidantes. Es importante destacar que a pesar del teóricamente importante impacto del tabaquismo en los niveles plasmáticos de AGEs [1], estado pro inflamatorio y de alteración endotelial, sólo algunos de los trabajos revisados abordan este aspecto.

En población estadounidense se estima que el consumo promedio de CML en la dieta es aproximadamente 15.000 [24] o 16.000 [9, 26] kU al día y se ha establecido este valor como límite “seguro” para el consumo[19]. Es difícil establecer una cifra para considerar una dieta baja en AGEs, ya que es imposible llegar a un consumo cero, pero si se ha visto que una disminución del 60% de la ingesta de CML está asociada con disminución del estrés oxidativo, menor deterioro de la sensibilidad a la insulina y función renal relacionada a la edad en humanos, y además mayor sobrevida en animales [27, 28]. Modelos animales (ratones) alimentados con dietas bajas en CML han mostrado menor ganancia de peso, grasa visceral y contenido de éstos en tejidos, en cambio los alimentados con dietas ricas en CML han presentado alteraciones en el test de tolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina [27, 29]. En humanos, se ha evaluado el cambio en los patrones pro inflamatorios en sujetos sanos sometidos a modificación del contenido dietario de AGEs y se ha observado que, con una dieta alta en CML, luego de un

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período de intervención variable (4 horas [30], 6 días [31] 4 meses[28]), se produce una disminución significativa de la leptina plasmática [30], un aumento en las moléculas pro inflamatorias como IL6, en los marcadores de disfunción endotelial como E-selectina, ICAM-1, VCAM-1 y en los marcadores de estrés oxidativo medidos por TBARS [20-22, 24, 28, 30-33]. Todos estos efectos estarían mediados probablemente a través del receptor de membrana (RAGE) [32].

La diabetes mellitus fue una de las primeras situaciones en las que se notó la relevancia del aumento en la glicación. Aunque no hay unanimidad en cuanto a que los niveles plasmáticos sean mayores que en sujetos sanos [13, 22, 25, 34], se ha demostrado en forma constante que niveles elevados de AGEs, específicamente CML, se han asociado en humanos con niveles aumentados de moléculas proinflamatorias como VCAM-1[22], PCRus [35], E-selectina y pro-oxidantes medido como TBARS[30]. Ha sido demostrado en ratas y humanos diabéticos, que la acumulación crónica de CML en el endotelio, acelera la ateromatosis y son predictores de microangiopatía en riñon y retina, así como macroangiopatía difusa en las arterias coronarias [14, 30, 36]. Además de la generación endógena de AGEs, estudios en pacientes diabéticos que fueron asignados a consumir dietas con distinto contenido de éstos manteniendo igual aporte de macro nutrientes, han revelado que la dieta alta en AGEs resulta en niveles plasmáticos aún más elevados de estos compuestos, particularmente CML, MG y LDL-CML, así como mayores niveles de PCR, VCAM-1, TNF-a, y disfunción endotelial [22, 29, 30, 37-39]. Los estudios demuestran que a medida que aumenta el contenido de AGEs en la dieta, estas complicaciones se producen más temprano en la evolución de la diabetes y además progresan más rápidamente, lo que provocaría mayor daño y muerte prematura [13, 25, 40].

El objetivo de este trabajo fue confirmar si una ingesta dietaria elevada de CML se asocia con elevación de los niveles plasmáticos de este compuesto y marcadores de inflamación (PCR ultrasensible) tanto en pacientes diabéticos como en sujetos sanos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Pacientes

Se seleccionaron 3 grupos de pacientes: Grupo 1

conformado por pacientes hombres, sanos con los

siguientes criterios de exclusión: presencia de diabetes,

insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática,

pulmonar o cardíaca, cáncer invasor o SIDA,

tabaquismo (definido como ≥ 5 cigarrillos /día durante

10 años) y dieta vegetariana. Grupo 2 por diabéticos

tipo 2 de ambos sexos, y grupo 3 por diabéticos tipo 1

de ambos sexos. Estos pacientes tenían al menos 5 años

de diagnóstico de diabetes y HbA1c menor a 9%, y

cumplían con los mismos criterios de exclusión del

grupo 1 excepto la presencia de diabetes.

Métodos

Todos los pacientes aceptaron participar en el estudio

firmando un consentimiento informado aprobado por el

cómite de ética del INTA, Universidad de Chile. A cada

uno se le realizó una encuesta alimentaria de tendencia

de consumo y un recordatorio de 24 horas,

antropometría (peso, talla, circunferencia cintura y

cadera), medición de presión arterial y de parámetros

en sangre y orina (perfil lipídico, creatininemia y

PCRus en todos los grupos; glicemia e insulinemia

basal y postcarga en grupo de sujetos sanos, HbA1c y

microalbuminuria en orina aislada en DM1 y 2). Todas

las mediciones, excepto la hemoglobina glicosilada, se

realizaron en muestras que se congelaron a -70°C el

mismo día de su extracción y se analizaron una vez

recolectadas todas estas. Las muestras de exámenes

habituales (perfil lipídico, creatininemia, glicemia e

insulinemia basal y postcarga, creatininuria y

microalbuminuria) se realizaron en el Laboratorio

Clínico Vida Integra. Proteina C reactiva ultrasensible

se realizó con kit Elisa DRG International Inc en el

laboratorio EECRAN (Envejecimiento y Enfermedades

Crónicas Asociadas a Nutrición del INTA. Se estimó

VFG con fórmula de Cockroft-Gault[41]. Se calculó

Indice de HOMA y Matsuda para evaluar insulino

resistencia[42].

Encuestas de ingesta de CML

Se realizó a cada paciente una encuesta de tendencia de

consumo para cuantificar el consumo promedio

semanal de los diferentes alimentos, además de una

encuesta de recordatorio de 24 horas del día anterior a

la toma de muestras.

La información del contenido de CML de los alimentos

se basó en el listado publicado por Uribarri y cols [19].

En el grupo de pacientes DM1 se les realizó 3

recordatorios de 24 horas (2 días de semana y 1 día de

fin de semana) para precisar mejor la ingesta de estos

compuestos.

Determinación de CML

CML sérico se midió con kit ELISA en laboratorio

MicroCoat Biotechnologie GmbH, Bernried, Alemania.

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Técnica de ELISA competitivo, en el cual se une CML-

BSA a la superficie del pocillo, se añade la muestra y el

anticuerpo especifico anti CML conjugado con

peroxidasa. El CML-BSA unido a la placa y el CML de

la muestra compiten por el anticuerpo. El anticuerpo no

unido se lava, se añade sustrato y es analizado en lector

de ELISA. La intensidad del color es entonces

inversamente proporcional a la concentración de CML.

La variación inter ensayo fue de un 0.57 ± 0.49% (0 –

1.95%.

Análisis estadístico

Los datos fueron almacenados en una planilla Excel y

analizados a través del programa Stata10 para

Windows. Las variables fueron analizadas a través de

test paramétricos o no paramétricos según la

distribución (normal o no, de acuerdo al test de

Shapiro Wilks). Se utilizó estadística descriptiva y para

comparar promedios o medianas entre los grupos se

utilizó análisis de varianza o Kruskall Wallis

respectivamente. Los resultados fueron expresados en

promedio y desviación estándar si tuvieron distribución

normal, o como mediana y rango si no mostraron

distribución normal. Para evaluar las correlaciones

entre variables se utilizó test de Pearson o Spearman.

Se empleó Regresión lineal múltiple para evaluar

relación entre variables.

RESULTADOS

La muestra fue constituida por 40 sujetos sanos de sexo masculino (grupo 1) (31 menores de 50 años y 9 mayores de 65 años), 17 pacientes diabéticos tipo 2 (grupo 2) (todos mayores de 50 años, 7 de sexo femenino) y 15 diabéticos tipo 1 (grupo 3) (todos menores de 40 años, 6 de sexo femenino). Los datos demográficos y antropométricos se presentan en la tabla 1 y 2. Las variables de laboratorio clínico se muestran en la tabla 3. El consumo etílico en los diferentes grupos fue de consideración. Si se define como mayor a 20 grs. de alcohol/día, 10 (32%) sujetos sanos menores de 50 años y 4 (15%) pacientes diabéticos tipo 1 se catalogaron como consumo problema. Encuesta de ingesta de CML

La ingesta dietaria de CML según encuesta de tendencia de consumo fue de 21.945 kU/día (14.767 – 24.650), 7.314 kU/día (4.129 – 12.615) y 24.143 kU/día (13.906 – 27.323) para los grupos 1, 2 y 3 respectivamente (p < 0,001). Los mayores de 50 años presentaron una ingesta de CML significativamente inferior a los sujetos más jóvenes tanto en sanos como diabéticos (tabla 4). La ingesta de CML según los recordatorios de 24 horas resultaron significativamente menores,

8.556 kU/día (5.215 – 14.277), 3.943 kU/día (2.315 – 6.106) y 13.640 kU/día (12.094 – 18.462) respectivamente en los grupos 1, 2 y 3 con un p < 0.05 entre el grupo de diabéticos tipo 1 y 2. La relación entre ambos tipos de encuesta fue de 0.51 (rho) en el grupo completo (p < 0.001).

La correlación entre la ingesta de CML y macro nutrientes fue de 0.7 para las calorías ingeridas, 0.6 para las proteínas, 0.53 para los carbohidratos y 0.76 para los lípidos, todo con un p < 0.001 según la encuesta de tendencia de consumo. Lo mismo observamos en encuesta recordatorio de 24 hrs. En cuanto a la relación con los niveles séricos hubo una correlación positiva entre los niveles de CML y la ingesta de proteínas medida como gramos/día (r 0,59 p 0,09) y como gr/kg/día (r 0,67 p 0,04) en los sujetos sanos mayores de 65 años. En el grupo de pacientes diabéticos tipo 2 esta relación se presentó con el consumo de lípidos (r 0,57 p 0,01).

En los diabéticos tipo 1, al comparar 1 vs 3 encuestas recordatorio de 24 horas, no se observó diferencias entre la ingesta de CML (13.640 kU (12.094 – 18.462) vs 13.123 kU (10.467 – 16.553), tampoco en el consumo de macro nutrientes (calorías 2.340 ± 856 cal. vs 2.249 ± 559 cal., proteínas 90.7 ± 38 g. vs 90.3 ± 19 g., carbohidratos 318 ± 126 g. vs 304 ± 88 g.).

Niveles séricos de CML Los niveles de CML promedio en la muestra completa fueron de 653 ± 115 ng/ml (427 – 933), sin diferencias significativas entre ambos sexos. Al comparar las concentraciones por grupos, los pacientes diabéticos mostraron niveles significativamente mayores de CML comparado con los sujetos sanos (684 ±112 ng/ml vs 628 ± 112) (p 0,04). Se observó una relación directa y positiva entre la ingesta de CML medido por encuesta de tendencia de consumo y los niveles plasmáticos, sólo en el grupo de pacientes diabéticos tipo 2 (r 0,53 p 0,03). Esta relación no se observó al analizar los datos con la encuesta recordatorio de 24 horas (1 o 3 encuestas) en ningún grupo. Al evaluar la duración de la enfermedad en los pacientes diabéticos, esta se relacionó directamente con los niveles séricos de CML (rho 0,34 p 0,050), se observó además una diferencia significativa al separar según percentil de CML (p25 vs p75, 5 años vs 12 años p 0.03

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respectivamente) y al analizar modelos de regresión logística, esta variable es significativa en la predicción de los niveles séricos en los pacientes diabéticos (tabla 6). No se encontró relación entre los niveles de CML y HbA1c, ni CML y actividad física. Tanto la VFG (r -0,34 p 0,03) como el IMC se correlacionó negativamente con los niveles plasmáticos de CML, esta última en todos los grupos (r -0,35 p 0,02 en los sujetos sanos, rho -0,40 p 0,02 en diabéticos), además de ser significativamente menor según percentil de CML sérico (28,1 ± 4,8 en p25 vs 25 ± 3,1 en p75, p 0.02); en los modelos de regresión múltiple este factor explica la mayor parte de la variabilidad de los niveles de CML principalmente en sujetos sanos (tabla 5 y 7). Los sujetos en p10 de nivel de CML sérico, consumen significativamente más alcohol que los que se encontraron en p90 (21,9 ± 18 vs 5,0 ± 5,6 gr de alcohol promedio día; p 0,03), esto se ve también al analizar los niveles plasmáticos según el consumo de alcohol, en los sujetos que consumen más de 50 gramos al dia de alcohol tienen niveles de CML de 586 ± 119 ng/ml vs los que consumen menos de 50 gramos al dia que tienen niveles de 661 ± 111 ng/ml (p 0.08) Esta variable tiene mayor relevancia en los sujetos mayores de 65 años en los que según modelos de regresión explicaría por sí misma un 22% de la variabilidad de CML sérico en este grupo (β -0,48 p 0,02). Asimismo el tabaquismo tiene clara influencia en los sujetos sanos (β 81,3 p 0,01) al ser evaluado junto al IMC, mostrando mayor relevancia en los menores de 65 años. En cuanto al análisis de algunos alimentos, se observó en los pacientes diabéticos, que una de las variables significativas es el consumo de leche en polvo (β 0,46 p 0,001) al ser analizada junto a la duración de la enfermedad estas explicarían un 39% del aumento en los niveles de CML en este grupo (tabla 6). El consumo de leche en polvo se asoció significativamente con los niveles séricos de CML en el grupo completo (r 0,28 p 0,02) y en el grupo de DM2 (rho 0,64, p 0,006). Se observó además una asociación entre CML sérico y el consumo de carnes asadas en los mayores de 65 años (rho 0,59 p 0,007); el consumo de galletas y productos de repostería (rho 0,38 p 0.01) y de pan con queso derretido (rho 0,30 p 0,04) en los menores de 65 años. En relación a otros alimentos en análisis de regresión vemos que el consumo de carnes asadas y fritas (R2 29% en sanos y R2 0.23 en

diabéticos) es determinante de la ingesta de CML en todos los grupos, pero en los diabéticos adquiere más importancia el consumo de paltas y aceitunas (R2 0.36), y en los diabéticos tipo 1, también adquiere relevancia el consumo de cereales. Los valores de PCRus se muestran en la tabla 3, estos son menores en los pacientes diabéticos tipo 1 aunque sin alcanzar diferencia estadística. En los sujetos menores de 65 años, la PCR tiene una correlación positiva con la edad (rho 0,38 p 0,008). Esta variable no mostró correlación con la ingesta ni los niveles plasmáticos de CML, IMC, VFG, niveles de tabaquismo ni actividad física. DISCUSIÓN:

Este trabajo confirma que la ingesta dietaria de AGEs tiene relación directa con la elevación de los niveles plasmáticos de estos compuestos, medidos en este caso como CML. Por publicaciones anteriores, se sabe que los factores que influyen en los niveles plasmáticos de AGEs son muchos, entre estos se cuentan el índice de masa corporal, velocidad de filtración glomerular, edad, consumo de alcohol, tabaquismo, hiperglicemia y la ingesta de éstos según la forma de cocción. Al escoger pacientes bien compensados (HbA1c 7,05 ± 0,9 %) y sin falla renal (VFG 116 ± 31,7 ml/min), se logró aislar mejor la ingesta como factor influyente en los niveles séricos. La relación inversa entre niveles circulantes de CML e IMC ha sido descrita en diferentes trabajos, y se atribuye a que éste se deposita en la grasa y por tanto disminuye en la circulación [24, 43, 44], aunque todavía no está claro. En cuanto a la velocidad de filtración glomerular, mientras mejor función renal, mayor clearance plasmático y por lo tanto menores niveles séricos de AGEs [25, 28]. En sujetos sanos los niveles plasmáticos se normalizan luego de 18 – 20 hrs, mientras que en pacientes con nefropatía diabética moderada esto ocurre a las 36 – 48 hrs y en los pacientes insuficientes renales esto ocurre después de las 48 horas[20], la tasa de eliminación urinaria en pacientes sanos es entonces, aproximadamente un 30% mientras que ésta cae a menos del 5% en pacientes insuficientes renales[20]. En este trabajo no se midieron niveles urinarios de CML, pero sí se encontró una asociación inversa entre la concentración sérica de CML y VFG. La conocida relación entre hiperglicemia y AGEs

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plasmáticos, fue confirmada en este estudio al detectar mayores niveles en pacientes diabéticos vs sujetos sanos (p 0,04). Utilizando el mismo kit (Microcoat) se han descrito niveles sobre 800 - 1000 ng/ml en diabéticos tipo 1 y 2, con y sin complicaciones [45, 46], niveles altos en comparación con nuestro grupo de estudio, debido probablemente a que en este trabajo los pacientes se encontraban bien compensados y sin complicaciones derivadas de la diabetes (microangiopatías). De acuerdo a los modelos de regresión múltiple, las variables predictoras de CML plasmático fueron el IMC y el nivel de alteración del metabolismo glucídico (figura 5). Esta última variable es de relevancia solo en el grupo de pacientes diabéticos. La ingesta dietaria de AGEs en este modelo no alcanzó significancia estadística; pareciera que el consumo de algunos alimentos específicos más que el consumo total de AGEs fue lo que tuvo mayor influencia en los niveles séricos de CML. Al respecto, llama muchísimo la atención la relevancia del consumo de leche en polvo, principalmente en el grupo de diabéticos. Los niveles elevados de AGEs en los productos como la leche en polvo, que contiene azúcares, lípidos y proteínas (con altos niveles de lisina), se producen al ser deshidratados a alta temperatura[47], su relevancia ha sido estudiada en animales y se ha confirmado su absorción en lactantes, mostrando que los niños alimentados con fórmula vs leche materna tienen niveles altos de CML plasmático [48, 49]. Se ha descrito en la literatura que el consumo de alcohol tendría un efecto protector en la formación de AGEs, ya que al unirse el acetaldehído a las moléculas precursoras impiden la progresión a productos avanzados de glicación [50]. En esta muestra se observó un menor nivel de CML plasmático a mayor consumo de alcohol diario, y esto fue más relevante en los mayores de 65 años, lo que podría influir entonces en los menores niveles que presentó este grupo. Al comparar la ingesta dietaria de AGEs en esta muestra, vemos que esta es similar a la reportada en población norteamericana. Sin embargo, a diferencia de lo publicado en EEUU [24] donde los sujetos mayores no ingieren menos AGEs que los sujetos jóvenes, en esta muestra los mayores de 65 años consumieron una cantidad significativamente menor (tabla 4) debido principalmente a la forma de cocción de los alimentos que tienen como hábito los sujetos

mayores de 65 años, que incluye carnes hervidas más que fritas, a diferencia de los sujetos jóvenes en que esta relación se invierte (tabla 8). Esto podría explicar la escasa relación entre los niveles séricos y la edad encontrada en este trabajo, ya que esta puede estar influenciada en gran parte por la menor ingesta, junto a otras variables, y así “compensar” el aumento esperado por la edad y la caída secundaria de la VFG. El nivel de ingesta de más del 50% de esta muestra (26 sujetos sanos, 2 DM2 y 10 DM1) superó el límite de 15.000 kU/día, fijado como “seguro”, debido a que sobre éste aumentaría la inflamación, estrés oxidativo y el riesgo de insulino resistencia, diabetes mellitus 2, ateroesclerosis y disfunción vascular [22, 33, 51]. En este trabajo, el mayor consumo alimentario se asoció a un elevación de HbA1c en los pacientes diabéticos tipo 2 (6,7 ± 0,76 vs 8,4 ± 0,2, p 0,01), sin diferencias significativas en el consumo de calorías (p 0,5), carbohidratos (p 0,7) ni azúcares refinadas (p 0,9). Aunque no se pudo aislar completamente la ingesta como factor determinante de los niveles plasmáticos de AGEs, sí se muestran datos relevantes sobre una relación que ha sido estudiada hace más de una década. A pesar que el grupo de diabéticos tipo 1 fue el que presentó mayor ingesta y mayores niveles plasmáticos, no se encontró una relación entre estas dos variables, probablemente debido a que la ingesta según sexo es muy diferente (p 0,04), asociado a un mayor consumo de alcohol (p 0,004), ambas variables de mayor valor en los sujetos de sexo masculino, esta última variable influye importantemente en los niveles plasmáticos, en este grupo probablemente disminuyó los niveles en los diabéticos tipo 1 de sexo masculino, alterando la relación que presentan los niveles plasmáticos de CML con la ingesta. En este estudio no se logró confirmar la relación de los niveles plasmáticos de CML con PCRus como marcador de inflamación probablemente porque la muestra de sujetos presento niveles muy bajos de PCRus, y una buena compensación metabólica de la diabetes. En cuanto a las debilidades principales del estudio, se encuentra el tamaño de la muestra, la separación en diferentes grupos según edad y patología disminuye aún más el n en los distintos análisis; como metodología la encuesta de tendencia de consumo es un método poco

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acucioso a las porciones y depende mucho de la memoria del entrevistado, aunque dentro de los beneficios se encuentra el corto tiempo que demora en realizarse, lo barato del método y que no necesita entrevistadores calificados, en este sentido[52], una fortaleza es que esta encuesta fue realizada por un solo entrevistador. Es importante destacar que aún no existe consenso en la medición de los niveles de AGEs, aunque el más cuantificado y evaluado es el CML, aún no se sabe si es éste el que presenta mayor actividad biológica, habiendo muchos compuestos descritos y muchos también que aún no se han identificado. CONCLUSIÓN Al disminuir el consumo de AGEs disminuye notoriamente el nivel de inflamación, oxidación e insulino resistencia [21, 22, 30, 31, 53]. Esta medida sería fácil de implementar a nivel poblacional, y podría constituir una estrategia para ayudar a frenar la “epidemia” de enfermedades crónicas, principalmente la incidencia y progresión tanto de diabetes mellitus 2 como de sus complicaciones. La restricción de estos compuestos debería focalizarse, según este trabajo y la literatura revisada, principalmente en los pacientes diabéticos. Esto debido a que la coexistencia de hiperglicemia y disminución de la función renal (tanto en velocidad de filtración como por la presencia de glomerulopatía aunque ésta aún no sea clínica), junto al consumo de alimentos ricos en AGEs, aumentarían notablemente el pool circulante y con ello sus efectos proinflamatorios. Especialmente llamativo resultó la influencia que mostró el consumo de leche en polvo en los pacientes diabéticos, ya que reciben éste alimento en forma gratuita en los consultorios del país, acogidos al programa de alimentación complementaria del adulto mayor. Los resultados obtenidos nos impulsan a continuar estudiando este tema con mayor número de pacientes y caracterizando específicamente los alimentos chilenos, para evaluar el nivel de ingesta e impacto de su consumo en diferentes grupos, sobre parámetros inflamatorios y demás factores de riesgo metabólico y cardiovascular. Es de suma relevancia que este tema se aborde en diferentes grupos de estudio, ya que el entender mejor su metabolismo y formas de acción, se puede manejar también sus efectos sobre la salud y eventualmente cambiar el rumbo con uno de los pocos factores que aún es modificable para ayudar

a disminuir las carga de enfermedades crónicas, principalmente la diabetes.

REFERENCIAS

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a review. Diabetologia, 2001. 44(2): p. 129-46.

2. Vlassara, H., Advanced glycation in

health and disease: role of the modern

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12

ANEXOS

Tabla 1: Antecedentes demográficos separados por grupo.

Variables Grupo 1 Sujetos sanos

Grupo 2 Pacientes DM2

Grupo 3 Pacientes DM1

p

n 40 17 15 Sexo (F/M) 0/40 7/10 6/9 Edad (años)* 46

(42,2 – 49) 69

( 64 – 70,9) 23

(20 – 25,8) 0,001

Tabaquismo 1 (1/2/3/4) (número de pacientes)

7/9/9/15 0/1/3/13 0/3/0/12 0,01

Tabaquismo actual (si/no en número de pacientes) (%)

16/24 (40%) 1/16(6%) 3/12(20%) 0,021

Actividad física 2 (1/2/3/4) (número de pacientes)

10/9/6/15 0/0/7/10 5/3/0/7 0,002

Actividad Física 2 (si/no en número de pacientes) (%)

10/30 (25%) 0/17 (0%) 5/10(33%) 0,02

Años de diagnóstico de DM (años)*

- 5 (5 – 6)

14 (7,5 – 16)

0,001

Antecedentes de HTA (si/no en número de pacientes) (%)

8/32 (20%) 15/2 (88%) 1/14 (7%) 0,000

Uso de medicamentos (si/no en número de pacientes)(%)

11/29 (28%) 17/0 (100%) 2/13 (13%) 0,000

Uso de insulina (n) 0 1 15 Uso de aspirina (n) 5 15 0 Uso de iECAs (n) 7 12 0 Ingesta alcohol (gr semanales) 123 ± 162,1 52,7 ± 106,5 110,8 ± 124,6 NS Ingesta vino (gr semanales /cc semanales)

35,7 ± 72 / 261 ± 525

46,5 ± 94,8/ 332 ± 677

22,6 ± 43,3/ 162 ± 309

NS

Ingesta mayor a 20 gr/día (%) 28% 6% 15% 0,14

1 Tabaquismo: 1: consumo mayor a 5 cig/dia; 2: consumo menor a 5 cig/dia; 3: tabaquismo suspendido; 4: nunca ha fumado.

2 Actividad física: 1: mayor a 3 hrs a la semana; 2: entre 1 y 3 hrs a la semana; 3: menos de 1 hr a la semana; 4: no hace actividad física. - Actividad física; si: cuando este es mayor a 3 horas a la semana.

* valores expresados como mediana e intervalos de confianza

13

Tabla 2: Mediciones antropométricas según grupo y categoría de edad.

Sujetos sanos Grupo 1

Pacientes DM2 Grupo 2

Pacientes DM1 Grupo 3

P

n 31 9 5 12 15 Grupo etario Menores 50

años Mayores 65

años Menores 65

años Mayores 65

años Menores 50

años

IMC* 26.6 (24,6 – 27,7)

25,1 (23,5 – 28,8)

29,2 a (25,5 – 33,6)

30,3 b (24,5 – 35,1)

23,5 ab (22,4 – 24,8)

0,002

% sobre IMC normal

64% 22% 100% 58% 20%

Circunferencia cintura (cm)*

92,5a (88,2 -96,7)

99 b (88,3 – 105,7)

95 c (92 – 104)

95 d (84 – 108)

81,5 abcd (77,7 – 85,8)

0,001

% circ. cintura riesgo

10% 33% 25% 50% 0%

Razón cintura cadera

0,95 ±0,045d (0,85 – 1,05)

1,01 ± 0,05ae (0,91- 1,07)

0,92 ± 0,07 b (0,83 – 1,02)

0,91± 0,09 ce (0,76-0,05)

0,82 ± 0,04abcd (0,72 – 0,89)

< 0,01

% índice cint. cadera riesgo

16% 66% 20% 11% 0%

Presión art. sistólica 125,8 ± 9,5 a (108 – 147)

146,7 ± 14,4abc (129 – 171)

123 ± 8,2 c (110 – 130)

132,4 ± 14,4 b (110 – 155)

122,2 ± 12,3 b (99 – 143)

0,005

% presión art. sistólica alterada

42% 89% 20% 50% 33%

Presión art. diastólica

80,4 ± 10 (56 – 101)

76,8 ± 7,4 (63 – 87)

76 ± 10,7 (65 – 88)

72,5 ± 8,4 (60 – 91)

77,1 ± 13,5 (51 – 105)

NS

% presión art. diastólica alterada

58% 33% 40% 17% 27%

* valores expresado como mediana y rango.

14

Tabla 3: Resultados de parámetros bioquímicos por grupo.

Variables Sujetos sanos Pacientes DM2 Pacientes DM1 P N 40 17 15

Colesterol total (mg/dl) 191,3 ± 42,8

195,4 ± 28,8

172 ± 29,5

NS

Colesterol HDL (mg/dl) 47,3 ± 12,7 a

42,7 ± 10,3b

60,8 ± 13,2 ab

0,002

Colesterol LDL (mg/dl) 114,4 ± 37,4

114 ± 26,6

97,9 ± 23,2

NS

Triglicéridos (mg/dl)* 136,5 a (107 - 155)

188 b (135 – 216,8)

62 ab (53,7 – 80)

0,0001

Glicemia basal (mg/dl) 92 ± 8,3

142 ± 29.7 - 0.000

Glicemia 120 minutos (mg/dl)

132 ± 38,7 (42 – 231)

- -

Hemoglobina glicosilada A1c (%)

- 6,98 ± 0,89 (5,1 – 8,6)

7,14 ± 1,02 (5,3 – 10)

NS

PCR us (mg/l)* 1,86 (1,40 – 2,84)

1,93 (1,16 – 6,16)

0,67 (0,1 – 3,7)

NS

Creatinina pl. (mg/dl) 0,84 ± 0,12

0,82 ± 0,20

0,79 ± 0,16

NS

VFG (ml/minuto) 118 ± 31,4b

95,2 ± 28ab

138 ± 19,6 a

0,02

Índice MAU/crea (mg/gr)* NS 3.4 ( 0 - 12,4)

0 (0 – 2,9)

NS

* valores expresados como mediana e intervalos de confianza

15

Tabla 4: Ingesta de AGEs medido por encuesta tendencia de consumo y recordatorio de 24 horas y niveles de CML pl. por grupo y edad.

Grupo 0 Grupo 2 Grupo 1 Menores 50

años Mayores 65

años Menores 65

años Mayores 65

años Menores 40

años P

CML sérico (ng/ml)

616,8 ± 116,7a 667,3 ± 91,6 676,5 ± 118,5 646,5 ± 117,4 719,5 ± 102,6ª 0,02

AGE por TC* (kU/día)

22.644abc (16.549 – 28.113)

9.720a (7.746 – 22.301)

6.399b (2.640 – 15.808)

8.217cd (4.087 – 12.410)

24.143d (13.906 – 27.323)

0,000

AGE por Rec. 24 hrs* (kU/día)

8.556 (5.215 – 14.277)

9.223 (3.160 – 18.716)

3.436 a (488 – 10.277)

4.461b (1.875 – 8.258)

13.640ab (12.094 – 18.462)

0,001

* valores expresados como mediana e intervalo de confianza

16

Tabla 5: Regresión múltiple en el grupo completo. Se evaluó índice de masa corporal (IMC), alteración del metabolismo glucídico (1 normo glucídico o HbA1c menor a 5.7% en DM2, 2 Intolerancia a la glucosa o HbA1c entre 5.7 y 6.5%, 3 DM2 en sanos, o HbA1c mayor a 6.5%), gramos de alcohol semanal, tabaquismo actual, grado de insuficiencia renal [52], ingesta de CML según encuesta tendencia de consumo y edad. En este modelo es significativo el nivel de IMC y de alteración del metabolismo glucídico, el tabaquismo no alcanza significación estadística. R20.31.

CML sérico Coef. Std. Err. t P>|t|

IMC

-12.5

3.633297

-3.44

0.001

Metabolismo glucídico 41.0 19.84742 2.07 0.043

Gr.OH semanales -0.02 .0980539 -0.20 0.839

Tabaquismo si/no 55.5 30.62782 1.81 0.075

Grado IR 0.30 30.94401 0.01 0.992

Ingesta CML -0.002 .0014359 -1.55 0.126

Edad \0.55 1.048338 -0.53 0.596

_cons 882.9 111.5356 7.92 0.000

Tabla 6: Regresión múltiple en pacientes diabéticos. Se evaluó asociación con leche en polvo, hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) y años de diagnóstico. En este modelo son significativas la ingesta de leche en polvo y la duración de la enfermedad, en presencia de la leche, el nivel de HbA1c pierde importancia. R2 0.41

CML Coef. Std. Err t P>|t |

Leche en polvo

.3851473

.113665

3.39

0.002

Hba1c 17.54598 17.68538 0.99 0.330

Años de diagnóstico 10.36346 3.25544 3.18 0.004

_cons 444.6625 125.5335 3.54 0.001

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Tabla 7: Regresión múltiple en sujetos sanos. Se evaluó asociación con índice de masa corporal (IMC), consumo de galletas y productos de repostería y tabaquismo actual. Las variables IMC y tabaquismo fueron significativas para este grupo, el consume de galletas y productos de repostería tiene una asociación en el límite de la significación. R2 0.33.

CML Coef. Std. Err. t P>|t |

IMC

-13.32144

5.057473

-2.63

0.013

Galletas dulces .0907976 .0453825 2.00 0.054

Tabaquismo si/no 81.39746 32.95623 2.47 0.019

_cons 831.7182 132.6173 6.27 0.000

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Tabla 8: Consumo de alimentos según encuesta de Tendencia de Consumo en porciones, gramos o unidades semanales distribuidos según grupo y edad.

Grupo sujetos sanos Grupo DM2 Grupo DM1

Alimentos Menores 50 Años

Mayores 65 años

Menores 65 años

Mayores 65 años

Menores 40 años

Frutos secos (grs) 167 ± 296 206 ± 143 9 ± 13 99 ± 204 138 ± 152

Frutas (porciones semana) 10,8 ± 8,9 15 ± 9,3 9,8 ± 3,8 7,9 ± 10 8,7 ± 6,6

Verduras (porciones semana) 8 ± 5 9,6 ± 5,2 8,4 ± 3,1 7,5 ± 2,5 15 ± 8,2

Legumbres (porciones/semana) 0,99 ± 0,7 2 ± 1,3 0,8 ± 0,44 0,88 ± 0,45 1,0 ± 0,7

Leche (ml) 606 ± 797 293 ± 624 840 ± 766 570 ± 718 1.653 ± 1.193

Quesillo (grs) 32 ± 63 161 ± 258 22 ± 34 33 ± 49 82 ± 114

Queso (grs) 163 ± 271 40 ± 46 23 ± 43 27 ± 34 129 ± 186

Pan (unidades/semana) 21 ± 11 9,7 ± 6,4 6,3 ± 7,1 9,8 ± 6,6 4,8 ± 4,4

Pan tostado (U/sem) 0,9 ± 2,2 3,5 ± 6,0 2,1 ± 4,6 0,29 ± 1,0 2,9 ± 3,4

Pan amasado (U/sem) 0,48 ± 2,5 3,1 ± 6,1 0 0 0

Galletas y otros dulces (grs) 280 ± 380 114 ± 167 10 ± 22 64 ± 48 337 ± 323

Paltas y aceitunas (grs) 431 ± 388 250 ± 276 296 ± 425 296 ± 271 243 ± 121

Aceites vegetales (grs) 102 ± 67 71 ± 41 83 ± 17 65 ± 23 50 ± 43

Aceite de oliva y canola (grs) 6,5 ± 18 7 ± 18 14 ± 31 10 ± 23 42 ± 38

Fiambres fritos (grs) 57 ± 95 90 ± 172 0 0 31 ± 52

Fiambres no fritos (grs) 330 ± 188 147,5 ± 230 48 ± 52 35 ± 37,9 211 ± 159

Carnes fritas (grs) 322 ± 255 128 ± 103 76 ± 92 185 ± 448 278 ± 262

Carnes asadas (grs) 299 ± 456 213 ± 211 122 ± 84 70,8 ± 132 208 ± 136

Carnes cocidas (grs) 295 ± 189 500 ± 202 245 ± 154 340 ± 220 214 ± 211

Pescado frito (grs) 100 ± 177 61 ± 70 66 ± 47 25 ± 58 35 ± 47

Pescado cocido (grs) 94 ± 105 134 ± 142 114 ± 67 60 ± 53 201 ± 252

Mariscos (grs) 125 ± 224 64 ± 74 20 ± 44 27.5 ± 35 43 ± 49

Mayonesa (grs) 63 ± 72 17 ± 33 3 ± 6,7 8,75 ± 18 71 ± 61

Margarina (grs) 87 ± 141 20 ± 34 19 ± 29 37,5 ± 49 21 ± 26

Mantequilla (grs) 36 ± 68 30 ± 56 14 ± 31 6,2 ± 17 21 ± 37 Huevo frito o revuelto (Unidades/semana) 3,8 ± 3 2,7 ± 3,5 0,6 ± 0,89 1,0 ± 2,1 2,2 ± 2,5

Huevo cocido (U/semana) 0,85 ± 1,7 2 ± 4,1 1,6 ± 2 2,4 ± 2,7 1,0 ± 1,3

Tocino – chicharrones (grs) 21 ± 71 0 0 2,08 ± 7,2 3,3 ± 8,9

Cereales (grs) 22 ± 60,6 3,75 ± 10 56 ± 125 0 108 ± 255

Avena (grs) 25 ± 83 21 ± 39 42 ± 93 80 ± 153 48 ± 77

Papas fritas caseras (grs) 156 ± 258 71 ± 149 0 37 ± 52 66 ± 179

Papas fritas compradas (grs) 161 ± 300 0 0 0 78 ± 90

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Berlines (Unidades/semana) 0,41 ± 0,78 0,14 ± 0,37 0 0,083 ± 0,28 0

Picoteo salado (grs)* 124 ± 271 35,7 ± 74 30 ± 44 21 ± 61 125 ± 157

Flan (grs) 64 ± 171 28 ± 75 0 0 41 ± 80

Miel (grs) 7,5 ± 24 40 ± 68 0 18 ± 43 0

Manjar (grs) 47 ± 67 0 0 3,3 ± 11 8 ± 22

Mermelada (grs) 45,9 ± 62 25,7 ± 34 10 ± 22,3 29,1 ± 37,7 16,6 ± 30,6

Azúcar (grs) 269 ± 300 90 ± 119 0 17,5 ± 60.6 30 ± 92

Tacos (U/semana) 0,20 ± 0,78 0 - - 0,62 ± 0,78

Hotdog (U/semana) 1,3 ± 1,4 0,6 ± 1,1 0,02 ±0,05 0,01 ± 0,05 0,45 ± 0,78

Empanadas (U/semana) 1,09 ± 1,4 0,15 ± 0,35 0 0,08 ± 0,16 0,35 ± 0,58

Sopaipillas (U/semana) 1,35 ± 1,8 0,14 ± 0,37 0 0,08 ± 0,16 0,13 ± 0,51

Pizza (Porciones/semana) 0,68 ± 1,4 0 0 0 2,1 ± 2,7

Pan c/queso derretido (U/semana) 0,56 ± 1,1 0 0,06 ± 0,12 0,12 ± 0,31 1,4 ± 2,5

Wantan (porción/semana) 0,03 ± 0,14 0 0 2,5 ± 8,6 0,13 ±0,29

Comida 0,16 ± 0,59 0 0 0 0,31 ± 0,33

Helado (grs) 149 ± 288 17 ± 45 34 ± 52 50 ± 70 221 ± 371

Chocolate (grs) 130 ± 335 94 ± 186 6 ± 13 2,5 ± 8,6 165 ± 384

Leche en polvo (grs) 8,9 ± 47 443 ± 727 98 ± 136 122 ± 215 18 ± 72

Café (tazas/semana) 5,1 ± 8,8 7 ± 3,74 5,6 ± 5,8 2,75 ± 3,2 3,7 ± 5,6

Te (tazas/semana) 9,6 ± 12,4 3,1 ± 5,8 5,6 ± 5,8 5,4 ± 5,9 2,8 ± 4,0

Coca light (cc/semana) 378 ± 1.374 0 840 ± 1.252 166 ± 424 4.988 ± 5.860

Coca normal (cc/semana) 2.450 ± 2.640 1.211 ± 2.264 0 891 ± 2.168 413 ± 936

Otras bebidas (cc/semana) 708 ± 1.597 593 ± 1.397 100 ± 223 116 ± 404 766 ± 1.953

Vino (cc/semana) 302 ± 582 127 ± 227 260 ± 328 362 ± 790 162 ± 309

Cerveza (cc/semana) 623 ± 1.219 155 ± 466 210 ± 347 70 ± 215 574 ± 857

Otros tragos (cc/semana) 200 ± 285 33 ± 100 0 0 140 ± 158

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Tabla 9: Contenido de CML en alimentos, medido por ELISA. Extracto mediciones grupo Dr. Uribarri [19].

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