TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLOTESIS PARA OPTAR EL GRADO DE BACHILLER EN MEDICINA AUTORA LISBETH MARIELA VALLEJOS PUELLES ASESOR Ms. EDISON ESCOBEDO PALZA CO- ASESOR Ms. JOSE CABALLERO ALVARADO Trujillo Perú 2007 Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ OFICINA DE SISTEMAS E INFORMATICA

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

ldquoFACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A

MORTALIDAD POR TRAUMA ABDOMINAL EN EL

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLOrdquo

TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

BACHILLER EN MEDICINA

AUTORA

LISBETH MARIELA VALLEJOS PUELLES

ASESOR

Ms EDISON ESCOBEDO PALZA

CO- ASESOR

Ms JOSE CABALLERO ALVARADO

Trujillo ndash Peruacute

2007

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DEDICATORIAS

A Dios por haberme dado todo lo que tengo

por estar conmigo en cada momento de mi

vida

y por las personas que puso en mi camino

A mis queridos padres Joseacute y Elvira

por su apoyo incondicional demostrado a lo largo

de mi vida por ser siempre ejemplo de

perseverancia y dedicacioacuten

A mis hermanos por estar siempre daacutendome fuerzas para cumplir

mis metas los quiero mucho

A Hernaacuten por se maacutes que un fiel amigo

compantildeero y consejero

por sus infinitos consejos carintildeo y comprensioacuten

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AGRADECIMIENTOS

A mis Asesores Dr Edison Escobedo P y

Dr Joseacute Caballero A por su apoyo

Y constante orientacioacuten

por estar siempre dispuestos a resolver las infinitas dudas

que se presentaron a lo largo del desarrollo de eacuteste trabajo

muchas gracias

A mis maestros de la UNT

Gracias por su tiempo

por su apoyo asiacute como por la sabiduriacutea que me transmitieron en

el desarrollo de mi formacioacuten profesional

En especial a mis Padres

pues sin ellos nada de eacutesto seriacutea posible

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INDICE DE CONTENIDOS

RESUMEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 1

INTRODUCCIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 3

MATERIAL Y MEacuteTODOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 8

RESULTADOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 15

DISCUSIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 25

CONCLUSIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 33

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS helliphelliphellip Paacuteg 35

ANEXOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 43

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RESUMEN

Se realizoacute un estudio retrospectivo analiacutetico en una muestra de 72 pacientes

con trauma abdominal 18 de ellos fallecidos (grupo de casos) y 54 vivos

(grupo control) atendidos en el Hospital Regional de Trujillo durante el

periacuteodo enero del 2004 a julio del 2007 con el objetivo de determinar los

principales factores de riesgo asociados a mortalidad en eacutestos pacientes

El sexo predominante fue el masculino La edad promedio fue de 2719

antildeos El tipo de trauma predominante fue el penetrante (815) de los

cuales el Arma de Fuego (PAF) fue la causa mas importante los grupos de

edad maacutes afectados y de mayor mortalidad fueron los le 45 antildeos (pgt005) se

observoacute que tener un RTS le 6 un NISS ge 15 asiacute como tener un TRISS (Ps)

le 50 no presentaban una diferencia significativa (pgt005)

En cuanto a la presencia de complicaciones (p=0025) lesiones olvidadas

(p=0000 OR4) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas(p=0000 OR46) y

estado etiacutelico positivos (p=001 OR45) se encontroacute individualmente en

cada una de eacutestas variables relacioacuten significativa altamente significativa y

muy significativa respectivamente con la mortalidad no se halloacute relacioacuten

significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico edad tipo de

trauma y causa de trauma con la mortalidad La tasa de mortalidad fue de 38

muertes por 1000 pacientes

El anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica reporta que los factores de riesgo

correlacionados son la presencia de complicaciones (OR=3) y la necesidad

de transfusiones sanguiacuteneas (OR=15)

En conclusioacuten los principales factores de riesgo asociados a mortalidad en

pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de complicaciones

lesiones olvidadas necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico

positivo

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ABSTRACT

A retrospective study was conducted analysis of a sample of 72 patients

with abdominal trauma including 18 deaths (case group) and 54 alive

(control group) treated at the Hospital Regional Docente de Trujillo during

the period January 2004 to July 2007 with the objective to identify key risk

factors associated with mortality in these patients

The predominant sex was male The average age was 2719 years The

predominant type of trauma was as penetrating (815) of which gunshot

wounds was the most important cause the age group most affected and

most deaths were le 45 years (pgt 005) it was noted that having a RTS le 6 a

NISS ge 15 as well as having a TRISS (Ps) le 50 were not a significant

difference (pgt 005) As for the presence of complications (p = 0025)

missed injuries (p = 0000 OR 4) need for blood transfusions (p = 0000

OR 46) and ethyl positive status (p = 001 OR 45) met individually at each

of these variables significant highly significant and very significant

respectively with mortality not significant relationship was found between

therapeutic vacuum surgical vacuum age type of trauma and cause of

trauma with mortality

The mortality rate was 38 deaths per 1000 patients

The logistic regression analysis reports that the risk factors are correlated the

presence of complications (OR = 3) and the need for blood transfusions

(OR15) In conclusion the main risk factors associated with mortality in

patients with abdominal trauma were the presence of complications missed

injuries need for blood transfusions and ethyl state positive

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I- INTRODUCCION

El trauma ocupa el tercer lugar a nivel mundial como causa de mortalidad

general especialmente en los paiacuteses altamente desarrollados 1 2 23

Diacuteaz J3 encontroacute una incidencia de Trauma Abdominal del 287 en todos

los pacientes atendidos en el Departamento de Cirugiacutea del Hospital Beleacuten de

Trujillo en 1999 sin embargo hacia el antildeo 2006 Caballero J 4 en un estudio

hecho en el Hospital Regional de Trujillo (HRDT) refiere un aumento en la

incidencia del 35 en injurias del contenido abdominal demostrando que

las causas de trauma estaacuten cambiando generando un deterioro agudo de

salud individual consecuentemente su repercusioacuten en la sociedad

Las lesiones abdominales se dividen en 2 categoriacuteas seguacuten en el mecanismo

y agente de lesioacuten El trauma abdominal cerrado y el abierto o penetrante 2

siendo eacuteste maacutes frecuente que el anterior y preferentemente ocurre por arma

de fuego o arma blanca afectando principalmente al hiacutegado intestino

delgado y colon las heridas por instrumento punzocortante producen un

menor grado de morbilidad y mortalidad que las heridas por arma de fuego

5

Quiroz A6 en un estudio retrospectivo realizado en Trujillo refiere que en

los uacuteltimos 3 antildeos el oacutergano maacutes frecuentemente afectado en trauma

abdominal cerrado fue el rintildeoacuten luego el hiacutegado y al final el bazo en ambos

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sexos siendo en el estudio el geacutenero maacutes prevalente el masculino entre

finales de la 1ordm y 4ordm deacutecada de la vida

Las poblaciones susceptibles al trauma son los grupos etaacutereos joacutevenes

Mayorga L 7 en Colombia encontroacute que la edad promedio de los pacientes

admitidos a un centro hospitalario por trauma fue 347 antildeos Wong E et al 8

encontraron 31 antildeos como promedio y seguacuten Caballero J 4 la edad promedio

encontrada en Trujillo fue de 3354 antildeos con una predominancia del genero

masculino en un 88

Seguacuten la causa de la injuria existen diferentes hallazgos es asiacute que Lavoie

A et al 9 encontraron una predominancia en los accidentes de traacutensito

(329) y caiacutedas de altura (449 ) y Urquhart D et al 10 quien refiere a los

accidentes de traacutensito en un primer lugar con 513 que variacutean de acuerdo a

la complejidad de las sociedad analizada

En los EEUU el 85 de los traumas abdominales corresponde a Trauma

Cerrado por accidentes de traacutensito caiacutedas etc con una mortalidad del 39

en cambio en los paiacuteses latinoamericanos el 85 lo constituye el Trauma

Abdominal Penetrante 11 12 un 20 de todas las lesiones por traumatismos

en general son abdominales las lesiones contusas son comunes en medio

rural por accidentes a gran velocidad y el trauma abierto en zonas urbanas13

En la produccioacuten de Trauma Abdominal existen algunos factores de riesgo

yo condiciones que aumentan la mortalidad tales como la concentracioacuten de

alcohol en sangre la edad en accidentes de traacutensito colisioacuten en vehiacuteculos

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abiertos o cerrados medidas de proteccioacuten o peatoacuten embestido en traumas

cerrados caiacutedas de altura en traumas abiertos el tipo de arma yo proyectil

el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico lesiones olvidadas yo diagnoacutesticos

demorados las complicaciones y los scores que evaluacutean el estado

neuroloacutegico de los pacientes

En Nicaragua el 40 de los pacientes investigados teniacutean elevacioacuten de la

concentracioacuten de alcohol en sangre con grupo etaacutereo en la tercera deacutecada

son los maacutes afectados en un 90 predominando el aacuterea urbana 15

En Venezuela 26 fueron la presencia de shock la evidencia de hemoperitoneo

y las lesiones vasculares de la zona I las que se asociaron a mal pronoacutestico

siendo considerados factores de riesgo mortales en trauma abdominal El

estado de shock se relacionoacute con una mortalidad de 66 el hemoperitoneo

mayor de 2000 cc 73 la lesioacuten de aorta 75 lesioacuten de vena cava inferior

59

Los accidentes de traacutensito son un factor de riesgo importante para

mortalidad es asiacute que en Uruguay14 las colisiones por vehiacuteculo automotor

son la causa de muerte en 47 de la poblacioacuten general y en nuestro paiacutes17

tenemos 105 como tasa de mortalidad por 10 000 habitantes y a los

accidentes de traacutensito le corresponde un 37 en la participacioacuten como

causa de mortalidad general siendo mayor en los ocupantes de vehiacuteculos

motorizados entendidos como automoacuteviles camiones motocicletas etc

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Las Missed Injuries(Lesiones olvidadas) cliacutenicamente significativas con

mayor frecuencia estaacuten en columna cervical (fracturas) abdomen (lesioacuten

visceral) y en las extremidades bajo circunstancias que favorecen su

presencia como el paciente exanguinado que requiere cirugiacutea inmediata

bajo nivel de conciencia y pacientes referidos de otros centros generando

una morbilidad y mortalidad maacutes alta dentro de la poblacioacuten portadora de

trauma ello se debe a la demora en su descubrimiento maacutes allaacute de las 24

horas18 28

En el Peruacute seguacuten el uacuteltimo reporte publicado por el MINSA 17 la mortalidad

para el antildeo 2000 era del 2778 por accidentes en general y 1973 por

accidentes de traacutensito terrestres todos con traumas multisisteacutemicos que

incluiacutean traumas abdominales posicionaacutendose en la 6ordm y 12ordm causa

respectivamente superados soacutelo por las enfermedades infecciosas cardiacuteacas

los tumores malignos y las enfermedades cerebrovasculares sin embargo en

el antildeo 2001 la Enfermedad Traumaacutetica aparece dentro del rubro otros en los

cuadros de mortalidad en el Peruacute todo lo antes expuesto dependiendo yo

variando seguacuten el medio la procedencia etc que rodea al paciente17

Es por todo lo expuesto que el trauma necesita scores para su medicioacuten Los

scores son nuacutemeros que se asignan a una lesioacuten o conjunto de lesiones

anatoacutemicas y a cambios fisiopatoloacutegicos e inmunoloacutegicos en un paciente

traumatizado usando para ello el RTS NISS y TRISS 19 23 (ver

Definiciones Operacionales y Anexos 2)

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Los scores en eacuteste contexto facilitan la recoleccioacuten de datos completos y de

manera sostenida seguacuten el caso permitiendo tomar decisiones oportunas e

inteligentes23

La incidencia de trauma se evidencia cada vez maacutes y es cada vez mayor asiacute

como su morbilidad mortalidad incluso precoz en algunos casos lo que

constituye un problema individual y comunitario de alta trascendencia

socioeconoacutemica Por lo tanto conocer cuales son las variables que estaacuten

relacionadas a su mortalidad permitiriacutea predecir y modificar las acciones a

seguir tanto en el ambiente hospitalario como prehospitalario encaminadas

a definir un sistema de trauma Con el fin de predecir con mayor exactitud la

probabilidad de muerte en pacientes que presenten trauma abdominal y es

por ello que ante eacutesta realidad se plantea el siguiente problema

12- Enunciado del Problema

iquestCuaacuteles son los factores de riesgo asociados a mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

13- Objetivos

a Objetivo General

Identificar los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con

trauma abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

b Objetivos Especiacuteficos

1 Determinar la incidencia de factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con Trauma Abdominal en el Hospital Regional

Docente de Trujillo durante el periodo 2004-julio 2007

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2 Identificar el factor de riesgo maacutes influyente en pacientes fallecidos

por trauma abdominal en el HRDT durante el periodo 2004-julio 2007

3 Determinar la tasa de mortalidad en pacientes con trauma

abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

II- MATERIAL Y METODOS

Se llevoacute a cabo un estudio analiacutetico retrospectivo y observacional tipo casos

y controles que incluyoacute a todos los pacientes quiruacutergicos que ingresaron con

el diagnoacutestico de Trauma Abdominal al Hospital Regional Docente de

Trujillo (HRDT) durante el periacuteodo comprendido entre enero del 2004 a

julio del 2007

31- Universo de Estudio

La poblacioacuten objetivo estuvo dada por todos los pacientes que

ingresaron al Servicio de Cirugiacutea- Centro de Trauma del Hospital

Regional Docente de Trujillo por Trauma Abdominal que

requirieron cirugiacutea durante el periodo comprendido entre enero del

2004 a julio del 2007

32- Muestra

El tamantildeo de la muestra fue 18 casos y 54 controles tomaacutendose la

relacioacuten casos y controles 13

Se consideraron todos los casos que cumplieron con los criterios

de inclusioacuten y exclusioacuten durante el periacuteodo de estudio debido al

escaso nuacutemero de casos se tomoacute el triple de los controles para que la

muestra sea significativa

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Grupo Controles La muestra estuvo conformada por 54 pacientes

mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de Trauma

Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el periodo entre

enero del 2004 a julio del 2007 cuya condicioacuten al alta fueron estables

o en proceso de recuperacioacuten

Grupo Casos La muestra estuvo conformada por todos los

pacientes mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de

Trauma Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el

periodo entre enero del 2004 a julio del 2007 que fallecieron

33- Criterios de Inclusioacuten

- Pacientes de ambos sexos mayores de 14 antildeos

- Pacientes atendidos por Trauma abdominal abierto o

cerrado yo con Trauma Multisisteacutemico que incluyan

trauma abdominal que requirieron cirugiacutea

- Pacientes vivos y fallecidos cuyos datos

epidemioloacutegicos esteacuten completos en las Historias Cliacutenicas

34- Criterios de Exclusioacuten

- Pacientes referidos a otros hospitales

- Pacientes que no requirieron cirugiacutea

- Mujeres embarazadas con trauma abdominal de manejo

quiruacutergico

- Pacientes fallecidos en Hospitales y luego llevados a la

Morgue Central de Trujillo

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35- Disentildeo de Experiencia 20

Tipo Analiacutetica

Denominacioacuten Casos y Controles

Esquema

MUERTE

FACTOR DE RIESGO SI NO

PRESENTE

AUSENTE

36- Teacutecnicas e Instrumentos de recoleccioacuten de datos

Para identificar la poblacioacuten de estudio se recurrioacute al libro de registro de

sala de operaciones protocolo de recoleccioacuten de datos de la Liacutenea de

Investigacioacuten de Trauma Multisisteacutemico (LITM) libro de discusioacuten de

casos cliacutenicos de la LITM y a los archivos del HRDT en donde se

ubicaron las historias cliacutenicas de los pacientes con diagnoacutestico de trauma

abdominal del servicio de cirugiacutea yo trauma durante el periacuteodo de enero

del 2004 a julio del 2007

De la revisioacuten de dichos documentos se lleno la ficha de recoleccioacuten de

datos disentildeada para este estudio (Anexo 1) determinaacutendose la presencia

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de los factores de riesgo en estudio mediante la identificacioacuten de datos

generales datos del trauma y la atencioacuten hospitalaria

37- Anaacutelisis Estadiacutestico

El registro de datos que estaacuten consignados en las correspondientes hojas

de recoleccioacuten de datos fueron procesados utilizando el paquete

estadiacutestico SPSS V 150 los que son presentados en cuadros de entrada

simple y doble asiacute como los graacuteficos de relevancia

Estadiacutestica Descriptiva

En cuanto a las medidas de tendencia central se calculoacute la media

mediana y en las medidas de dispersioacuten la desviacioacuten estaacutendar el rango

Tambieacuten se obtuvieron datos de distribucioacuten de frecuencias

Estadiacutestica Analiacutetica

En el anaacutelisis estadiacutestico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2)

Test exacto de Fisher para variables categoacutericas y la prueba t de student

para variables cuantitativas asiacute mismo se realizoacute el anaacutelisis de regresioacuten

logiacutestica las asociaciones fueron consideradas significativas si la

posibilidad de equivocarse es menor al 5 (p lt 005)

Estadiacutegrafos seguacuten el estudio

Dado que el estudio evaluacutea factores de riesgo se calculoacute en cada asociacioacuten

significativa entre la variables dicotoacutemica grupo de estudio (casos o

controles) y cada variable de factor de riesgo el Odds ratio (OR)

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38- Variables y escala de medicioacuten 20

Variable Tipo Escala de Medicioacuten

Edad Numeacuterica-continua De razoacuten

Causa del trauma Categoacuterica Nominal

Tipo de traumatismo Categoacuterica Nominal

Tipo de vehiacuteculo Categoacuterica Nominal

Complicaciones Categoacuterica Nominal

Vaciacuteo Terapeacuteutico Numeacuterica-continua De razoacuten

Vaciacuteo Quiruacutergico Numeacuterica-continua De razoacuten

Estado Etiacutelico Categoacuterica Nominal

NISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

RTS Numeacuterica-Continua De razoacuten

TRISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

Lesiones olvidadas Numeacuterica-continua De razoacuten

39- Definiciones Operacionales

A) TRAUMA Es el teacutermino meacutedico que se utiliza para describir la lesioacuten y

por lo general alude a lesiones letales o graves que requieren atencioacuten

quiruacutergica

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Es una enfermedad social emergente de etiologiacutea energeacutetica accidental o

intencional que causa lesiones anatoacutemicas cambios fisiopatoloacutegicos y

reacciones inmunoloacutegicas locales cuyos niveles de gravedad se miden a

traveacutes de scores23

B) TRAUMA ABDOMINAL Se denomina trauma abdominal cuando este

compartimiento sufre la accioacuten violenta de agentes que producen lesiones

de diferente magnitud en los elementos que constituyen la pared

abdominal sean su pared o su contenido 3 21

Trauma abdominal cerrado La pared abdominal no ha sufrido

solucioacuten de continuidad lesionando o no oacuterganos intraabdominales que

ocurre por aplastamiento desaceleracioacuten etc 27

Trauma abdominal penetrante Lesioacuten del peritoneo parietal con

comunicacioacuten entre la cavidad peritoneal y el exterior dicha lesioacuten

puede o no comprometer viacutescera soacutelida o hueca que ocurre por arma de

fuego arma blanca etc 27

C) ABBREVIATED INJURY SCALE SCORE (AISacuteS)

Score anatoacutemico que asigna un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de

acuerdo a su severidad 6 14 21 (Anexo 2)

D) NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)

El NISS es definido coma la suma de los cuadrados de los scores del AIS

de cada una de las tres injurias maacutes severas del AIS prescindiendo de la

regioacuten del cuerpo del paciente Esta a la vez se divide en tres grados Leve

(NISS 15) Moderado (16-24) y Grave ( 25)22 23 (Anexo 2)

E) REVISED TRAUMA SCORE(RTS)

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El RTS es el score fisiopatoloacutegico maacutes conocido se usaraacute el score RTS

utilizado en el ambiente hospitalario en el que se usan tres paraacutemetros

fisioloacutegicos Escala de Coma de Glasgow Presioacuten Arterial y Frecuencia

Respiratoria 24 (Anexo 2)

F) TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

El TRISS es una ecuacioacuten o modelo matemaacutetico que permite

calcular la Probabilidad de supervivencia Ps19 23 (Anexo 2)

G) MISSED INJURIES ( LESIONES OLVIDADAS LO)

Lesioacuten relacionada directamente con el trauma no descubierta

ni sospechada durante el ETT o E-III (Examen Terciario) y

descubierta despueacutes de las 24 horas de la admisioacuten durante un

E-IV ( Cuarto Examen) 18

H) VACIO TERAPEUTICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento del

incidente y el que el paciente arriba al hospital23

I) VACIO QUIRURGICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento en que

el paciente arriba al hospital y el que es intervenido

quiruacutergicamente23

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III- RESULTADOS

En el Servicio de Trauma y Cirugiacutea General se han atendido entre el 1 de Enero

del 2004 al 31 de Julio del 2007 347 pacientes con Trauma Abdominal que

requirieron tratamiento quiruacutergico y no quiruacutergico del Hospital Regional Docente

de Trujillo (HRDT)

La muestra estuvo conformada por 72 pacientes con diagnoacutestico de Trauma

Abdominal del Servicio de Trauma y Cirugiacutea General del HRDT que recibieron

tratamiento quiruacutergico desde enero del 2004 a julio del 2007 que reuniacutean los

criterios de inclusioacuten para determinar los factores de riesgo asociados a

mortalidad en eacutestos pacientes

Los 72 pacientes fueron divididos en grupos de fallecidos y no fallecidos (vivos)

encontraacutendose 18 casos (25) para el primer grupo y 54 controles (75 ) para el

segundo evaluaacutendose y comparaacutendose cada una de las variables ya mencionadas

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De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

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ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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30

Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 Rondoacuten E Aguilar L et al Traumas Abdominales Experiencia en un

Servicio de Cirugiacutea General 1986 A 1993Rev Cubana Cir

200241(2)104-9

2 Frankel H Boone D and Peitzman A Abdominal Injury In Peitzman A

Rhodes M Schwab Yealy D Fabian T et al The Trauma Manual

Lippincott Williams and Wilkins2002

3 Diacuteaz J ldquoTraumatismos Abdominales Factores asociados de

morbimortalidad post-Operatoria Hospital Beleacuten de Trujillordquo 1999 9-16

4 Caballero J ldquoLa Hiperglicemia como Indicador Pronoacutestico en Pacientes

con Traumardquo Facultad de Medicina-Universidad Nacional de Trujillo

2006 13-23

5 Sanchez R Ortiz J Soto R Lesiones Abdominales por Trauma

experiencia de dos antildeos en el Hospital de tercer nivel Cir Gen 2002

24(3)201-205

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40

6 Quiroz A ldquoTratamiento no Quiruacutergico del Trauma Abdominal Cerrado en

el Hospital Regional Docente de Trujillordquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo2007 7 825-32

7 Mayorga L Mortality from traffic accidents in the Tunja-San Gil road

area Colombia 2001 Rev Salud Publica 2003 May-Aug 5(2) 139-46

8 Wong E Leong M Anantharaman V et al Road Traffic accident

mortality in Singapure J Emerg Med 2002 22(2) 139-46

9 Lavoiae A Moore L eta l The New Injury Severity Score a more acute

predictor of in- hospital mortality than the Injury Severity Score J

Trauma 2004 56(6)1312-20

10 Urquhart D Edwards E et al On behalf of the Victorian Orthopedic

Trauma Outcomes Registry (VOTOR) Project Group Characterisation of

orthoperdic trauma admitted to adult Level 1 Trauma Centers

Injury200637(2)120-7 Epub 2006 Jan 18

11 Parra M Trauma Abdominal Cerrado Universidad Militar Nueva

Granada Nicaragua2002 Disponible en http wwwanestesia netcom

actacci

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41

12 Schwartz Principios de Cirugiacutea 7a edicioacuten Ed Interamericana SA

Mexico2000 tomo I pp203-211

13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

Moderno 1985 278-282

14 Saacutenchez G Valsangiaacutecomo P et al Perfil epidemioloacutegico de

traumatizados graves en un hospital de agudos Rev Med Urug 2006 22

179-184

15 Ruso L Voelker R et al Politraumatizado desafiacuteos y perspectivas Cir

Urug 2001 71(12) 5-18

16 Somarraba E Manejo del Trauma Abdominal Cerrado Quiruacutergico en el

Departamento de Cirugiacutea del HEODRA 2001-2004 Universidad Nacional

Autonoma de Nicaragua2005

17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

httpwwwminsagobpe

18 Azabache PW Lau TV Arriaga CC Incidencia y morbilidad de los

diagnoacutesticos demorados y de lesiones olvidadas en trauma toacuteraco-

abdominal y en abdomen inferior OGPRODEINT UNT 2006

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42

19 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS

method J Trauma 1987 27 370-8

20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

36(4)529-34

22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo 1998 9-12

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43

26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

factores predictivos de mortalidadRev venez cir 2005 58(1)1-12

27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2005 22(1) 71-74

33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

abdominal gunshot wounds InjuryIntJCare Injured200031397-404

34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

httpwwwtraumaorgindexphpmainarticle386

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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46

44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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53

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 2: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

1

DEDICATORIAS

A Dios por haberme dado todo lo que tengo

por estar conmigo en cada momento de mi

vida

y por las personas que puso en mi camino

A mis queridos padres Joseacute y Elvira

por su apoyo incondicional demostrado a lo largo

de mi vida por ser siempre ejemplo de

perseverancia y dedicacioacuten

A mis hermanos por estar siempre daacutendome fuerzas para cumplir

mis metas los quiero mucho

A Hernaacuten por se maacutes que un fiel amigo

compantildeero y consejero

por sus infinitos consejos carintildeo y comprensioacuten

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AGRADECIMIENTOS

A mis Asesores Dr Edison Escobedo P y

Dr Joseacute Caballero A por su apoyo

Y constante orientacioacuten

por estar siempre dispuestos a resolver las infinitas dudas

que se presentaron a lo largo del desarrollo de eacuteste trabajo

muchas gracias

A mis maestros de la UNT

Gracias por su tiempo

por su apoyo asiacute como por la sabiduriacutea que me transmitieron en

el desarrollo de mi formacioacuten profesional

En especial a mis Padres

pues sin ellos nada de eacutesto seriacutea posible

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INDICE DE CONTENIDOS

RESUMEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 1

INTRODUCCIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 3

MATERIAL Y MEacuteTODOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 8

RESULTADOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 15

DISCUSIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 25

CONCLUSIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 33

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS helliphelliphellip Paacuteg 35

ANEXOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 43

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RESUMEN

Se realizoacute un estudio retrospectivo analiacutetico en una muestra de 72 pacientes

con trauma abdominal 18 de ellos fallecidos (grupo de casos) y 54 vivos

(grupo control) atendidos en el Hospital Regional de Trujillo durante el

periacuteodo enero del 2004 a julio del 2007 con el objetivo de determinar los

principales factores de riesgo asociados a mortalidad en eacutestos pacientes

El sexo predominante fue el masculino La edad promedio fue de 2719

antildeos El tipo de trauma predominante fue el penetrante (815) de los

cuales el Arma de Fuego (PAF) fue la causa mas importante los grupos de

edad maacutes afectados y de mayor mortalidad fueron los le 45 antildeos (pgt005) se

observoacute que tener un RTS le 6 un NISS ge 15 asiacute como tener un TRISS (Ps)

le 50 no presentaban una diferencia significativa (pgt005)

En cuanto a la presencia de complicaciones (p=0025) lesiones olvidadas

(p=0000 OR4) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas(p=0000 OR46) y

estado etiacutelico positivos (p=001 OR45) se encontroacute individualmente en

cada una de eacutestas variables relacioacuten significativa altamente significativa y

muy significativa respectivamente con la mortalidad no se halloacute relacioacuten

significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico edad tipo de

trauma y causa de trauma con la mortalidad La tasa de mortalidad fue de 38

muertes por 1000 pacientes

El anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica reporta que los factores de riesgo

correlacionados son la presencia de complicaciones (OR=3) y la necesidad

de transfusiones sanguiacuteneas (OR=15)

En conclusioacuten los principales factores de riesgo asociados a mortalidad en

pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de complicaciones

lesiones olvidadas necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico

positivo

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ABSTRACT

A retrospective study was conducted analysis of a sample of 72 patients

with abdominal trauma including 18 deaths (case group) and 54 alive

(control group) treated at the Hospital Regional Docente de Trujillo during

the period January 2004 to July 2007 with the objective to identify key risk

factors associated with mortality in these patients

The predominant sex was male The average age was 2719 years The

predominant type of trauma was as penetrating (815) of which gunshot

wounds was the most important cause the age group most affected and

most deaths were le 45 years (pgt 005) it was noted that having a RTS le 6 a

NISS ge 15 as well as having a TRISS (Ps) le 50 were not a significant

difference (pgt 005) As for the presence of complications (p = 0025)

missed injuries (p = 0000 OR 4) need for blood transfusions (p = 0000

OR 46) and ethyl positive status (p = 001 OR 45) met individually at each

of these variables significant highly significant and very significant

respectively with mortality not significant relationship was found between

therapeutic vacuum surgical vacuum age type of trauma and cause of

trauma with mortality

The mortality rate was 38 deaths per 1000 patients

The logistic regression analysis reports that the risk factors are correlated the

presence of complications (OR = 3) and the need for blood transfusions

(OR15) In conclusion the main risk factors associated with mortality in

patients with abdominal trauma were the presence of complications missed

injuries need for blood transfusions and ethyl state positive

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I- INTRODUCCION

El trauma ocupa el tercer lugar a nivel mundial como causa de mortalidad

general especialmente en los paiacuteses altamente desarrollados 1 2 23

Diacuteaz J3 encontroacute una incidencia de Trauma Abdominal del 287 en todos

los pacientes atendidos en el Departamento de Cirugiacutea del Hospital Beleacuten de

Trujillo en 1999 sin embargo hacia el antildeo 2006 Caballero J 4 en un estudio

hecho en el Hospital Regional de Trujillo (HRDT) refiere un aumento en la

incidencia del 35 en injurias del contenido abdominal demostrando que

las causas de trauma estaacuten cambiando generando un deterioro agudo de

salud individual consecuentemente su repercusioacuten en la sociedad

Las lesiones abdominales se dividen en 2 categoriacuteas seguacuten en el mecanismo

y agente de lesioacuten El trauma abdominal cerrado y el abierto o penetrante 2

siendo eacuteste maacutes frecuente que el anterior y preferentemente ocurre por arma

de fuego o arma blanca afectando principalmente al hiacutegado intestino

delgado y colon las heridas por instrumento punzocortante producen un

menor grado de morbilidad y mortalidad que las heridas por arma de fuego

5

Quiroz A6 en un estudio retrospectivo realizado en Trujillo refiere que en

los uacuteltimos 3 antildeos el oacutergano maacutes frecuentemente afectado en trauma

abdominal cerrado fue el rintildeoacuten luego el hiacutegado y al final el bazo en ambos

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sexos siendo en el estudio el geacutenero maacutes prevalente el masculino entre

finales de la 1ordm y 4ordm deacutecada de la vida

Las poblaciones susceptibles al trauma son los grupos etaacutereos joacutevenes

Mayorga L 7 en Colombia encontroacute que la edad promedio de los pacientes

admitidos a un centro hospitalario por trauma fue 347 antildeos Wong E et al 8

encontraron 31 antildeos como promedio y seguacuten Caballero J 4 la edad promedio

encontrada en Trujillo fue de 3354 antildeos con una predominancia del genero

masculino en un 88

Seguacuten la causa de la injuria existen diferentes hallazgos es asiacute que Lavoie

A et al 9 encontraron una predominancia en los accidentes de traacutensito

(329) y caiacutedas de altura (449 ) y Urquhart D et al 10 quien refiere a los

accidentes de traacutensito en un primer lugar con 513 que variacutean de acuerdo a

la complejidad de las sociedad analizada

En los EEUU el 85 de los traumas abdominales corresponde a Trauma

Cerrado por accidentes de traacutensito caiacutedas etc con una mortalidad del 39

en cambio en los paiacuteses latinoamericanos el 85 lo constituye el Trauma

Abdominal Penetrante 11 12 un 20 de todas las lesiones por traumatismos

en general son abdominales las lesiones contusas son comunes en medio

rural por accidentes a gran velocidad y el trauma abierto en zonas urbanas13

En la produccioacuten de Trauma Abdominal existen algunos factores de riesgo

yo condiciones que aumentan la mortalidad tales como la concentracioacuten de

alcohol en sangre la edad en accidentes de traacutensito colisioacuten en vehiacuteculos

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abiertos o cerrados medidas de proteccioacuten o peatoacuten embestido en traumas

cerrados caiacutedas de altura en traumas abiertos el tipo de arma yo proyectil

el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico lesiones olvidadas yo diagnoacutesticos

demorados las complicaciones y los scores que evaluacutean el estado

neuroloacutegico de los pacientes

En Nicaragua el 40 de los pacientes investigados teniacutean elevacioacuten de la

concentracioacuten de alcohol en sangre con grupo etaacutereo en la tercera deacutecada

son los maacutes afectados en un 90 predominando el aacuterea urbana 15

En Venezuela 26 fueron la presencia de shock la evidencia de hemoperitoneo

y las lesiones vasculares de la zona I las que se asociaron a mal pronoacutestico

siendo considerados factores de riesgo mortales en trauma abdominal El

estado de shock se relacionoacute con una mortalidad de 66 el hemoperitoneo

mayor de 2000 cc 73 la lesioacuten de aorta 75 lesioacuten de vena cava inferior

59

Los accidentes de traacutensito son un factor de riesgo importante para

mortalidad es asiacute que en Uruguay14 las colisiones por vehiacuteculo automotor

son la causa de muerte en 47 de la poblacioacuten general y en nuestro paiacutes17

tenemos 105 como tasa de mortalidad por 10 000 habitantes y a los

accidentes de traacutensito le corresponde un 37 en la participacioacuten como

causa de mortalidad general siendo mayor en los ocupantes de vehiacuteculos

motorizados entendidos como automoacuteviles camiones motocicletas etc

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Las Missed Injuries(Lesiones olvidadas) cliacutenicamente significativas con

mayor frecuencia estaacuten en columna cervical (fracturas) abdomen (lesioacuten

visceral) y en las extremidades bajo circunstancias que favorecen su

presencia como el paciente exanguinado que requiere cirugiacutea inmediata

bajo nivel de conciencia y pacientes referidos de otros centros generando

una morbilidad y mortalidad maacutes alta dentro de la poblacioacuten portadora de

trauma ello se debe a la demora en su descubrimiento maacutes allaacute de las 24

horas18 28

En el Peruacute seguacuten el uacuteltimo reporte publicado por el MINSA 17 la mortalidad

para el antildeo 2000 era del 2778 por accidentes en general y 1973 por

accidentes de traacutensito terrestres todos con traumas multisisteacutemicos que

incluiacutean traumas abdominales posicionaacutendose en la 6ordm y 12ordm causa

respectivamente superados soacutelo por las enfermedades infecciosas cardiacuteacas

los tumores malignos y las enfermedades cerebrovasculares sin embargo en

el antildeo 2001 la Enfermedad Traumaacutetica aparece dentro del rubro otros en los

cuadros de mortalidad en el Peruacute todo lo antes expuesto dependiendo yo

variando seguacuten el medio la procedencia etc que rodea al paciente17

Es por todo lo expuesto que el trauma necesita scores para su medicioacuten Los

scores son nuacutemeros que se asignan a una lesioacuten o conjunto de lesiones

anatoacutemicas y a cambios fisiopatoloacutegicos e inmunoloacutegicos en un paciente

traumatizado usando para ello el RTS NISS y TRISS 19 23 (ver

Definiciones Operacionales y Anexos 2)

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Los scores en eacuteste contexto facilitan la recoleccioacuten de datos completos y de

manera sostenida seguacuten el caso permitiendo tomar decisiones oportunas e

inteligentes23

La incidencia de trauma se evidencia cada vez maacutes y es cada vez mayor asiacute

como su morbilidad mortalidad incluso precoz en algunos casos lo que

constituye un problema individual y comunitario de alta trascendencia

socioeconoacutemica Por lo tanto conocer cuales son las variables que estaacuten

relacionadas a su mortalidad permitiriacutea predecir y modificar las acciones a

seguir tanto en el ambiente hospitalario como prehospitalario encaminadas

a definir un sistema de trauma Con el fin de predecir con mayor exactitud la

probabilidad de muerte en pacientes que presenten trauma abdominal y es

por ello que ante eacutesta realidad se plantea el siguiente problema

12- Enunciado del Problema

iquestCuaacuteles son los factores de riesgo asociados a mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

13- Objetivos

a Objetivo General

Identificar los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con

trauma abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

b Objetivos Especiacuteficos

1 Determinar la incidencia de factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con Trauma Abdominal en el Hospital Regional

Docente de Trujillo durante el periodo 2004-julio 2007

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2 Identificar el factor de riesgo maacutes influyente en pacientes fallecidos

por trauma abdominal en el HRDT durante el periodo 2004-julio 2007

3 Determinar la tasa de mortalidad en pacientes con trauma

abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

II- MATERIAL Y METODOS

Se llevoacute a cabo un estudio analiacutetico retrospectivo y observacional tipo casos

y controles que incluyoacute a todos los pacientes quiruacutergicos que ingresaron con

el diagnoacutestico de Trauma Abdominal al Hospital Regional Docente de

Trujillo (HRDT) durante el periacuteodo comprendido entre enero del 2004 a

julio del 2007

31- Universo de Estudio

La poblacioacuten objetivo estuvo dada por todos los pacientes que

ingresaron al Servicio de Cirugiacutea- Centro de Trauma del Hospital

Regional Docente de Trujillo por Trauma Abdominal que

requirieron cirugiacutea durante el periodo comprendido entre enero del

2004 a julio del 2007

32- Muestra

El tamantildeo de la muestra fue 18 casos y 54 controles tomaacutendose la

relacioacuten casos y controles 13

Se consideraron todos los casos que cumplieron con los criterios

de inclusioacuten y exclusioacuten durante el periacuteodo de estudio debido al

escaso nuacutemero de casos se tomoacute el triple de los controles para que la

muestra sea significativa

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Grupo Controles La muestra estuvo conformada por 54 pacientes

mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de Trauma

Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el periodo entre

enero del 2004 a julio del 2007 cuya condicioacuten al alta fueron estables

o en proceso de recuperacioacuten

Grupo Casos La muestra estuvo conformada por todos los

pacientes mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de

Trauma Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el

periodo entre enero del 2004 a julio del 2007 que fallecieron

33- Criterios de Inclusioacuten

- Pacientes de ambos sexos mayores de 14 antildeos

- Pacientes atendidos por Trauma abdominal abierto o

cerrado yo con Trauma Multisisteacutemico que incluyan

trauma abdominal que requirieron cirugiacutea

- Pacientes vivos y fallecidos cuyos datos

epidemioloacutegicos esteacuten completos en las Historias Cliacutenicas

34- Criterios de Exclusioacuten

- Pacientes referidos a otros hospitales

- Pacientes que no requirieron cirugiacutea

- Mujeres embarazadas con trauma abdominal de manejo

quiruacutergico

- Pacientes fallecidos en Hospitales y luego llevados a la

Morgue Central de Trujillo

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35- Disentildeo de Experiencia 20

Tipo Analiacutetica

Denominacioacuten Casos y Controles

Esquema

MUERTE

FACTOR DE RIESGO SI NO

PRESENTE

AUSENTE

36- Teacutecnicas e Instrumentos de recoleccioacuten de datos

Para identificar la poblacioacuten de estudio se recurrioacute al libro de registro de

sala de operaciones protocolo de recoleccioacuten de datos de la Liacutenea de

Investigacioacuten de Trauma Multisisteacutemico (LITM) libro de discusioacuten de

casos cliacutenicos de la LITM y a los archivos del HRDT en donde se

ubicaron las historias cliacutenicas de los pacientes con diagnoacutestico de trauma

abdominal del servicio de cirugiacutea yo trauma durante el periacuteodo de enero

del 2004 a julio del 2007

De la revisioacuten de dichos documentos se lleno la ficha de recoleccioacuten de

datos disentildeada para este estudio (Anexo 1) determinaacutendose la presencia

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de los factores de riesgo en estudio mediante la identificacioacuten de datos

generales datos del trauma y la atencioacuten hospitalaria

37- Anaacutelisis Estadiacutestico

El registro de datos que estaacuten consignados en las correspondientes hojas

de recoleccioacuten de datos fueron procesados utilizando el paquete

estadiacutestico SPSS V 150 los que son presentados en cuadros de entrada

simple y doble asiacute como los graacuteficos de relevancia

Estadiacutestica Descriptiva

En cuanto a las medidas de tendencia central se calculoacute la media

mediana y en las medidas de dispersioacuten la desviacioacuten estaacutendar el rango

Tambieacuten se obtuvieron datos de distribucioacuten de frecuencias

Estadiacutestica Analiacutetica

En el anaacutelisis estadiacutestico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2)

Test exacto de Fisher para variables categoacutericas y la prueba t de student

para variables cuantitativas asiacute mismo se realizoacute el anaacutelisis de regresioacuten

logiacutestica las asociaciones fueron consideradas significativas si la

posibilidad de equivocarse es menor al 5 (p lt 005)

Estadiacutegrafos seguacuten el estudio

Dado que el estudio evaluacutea factores de riesgo se calculoacute en cada asociacioacuten

significativa entre la variables dicotoacutemica grupo de estudio (casos o

controles) y cada variable de factor de riesgo el Odds ratio (OR)

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38- Variables y escala de medicioacuten 20

Variable Tipo Escala de Medicioacuten

Edad Numeacuterica-continua De razoacuten

Causa del trauma Categoacuterica Nominal

Tipo de traumatismo Categoacuterica Nominal

Tipo de vehiacuteculo Categoacuterica Nominal

Complicaciones Categoacuterica Nominal

Vaciacuteo Terapeacuteutico Numeacuterica-continua De razoacuten

Vaciacuteo Quiruacutergico Numeacuterica-continua De razoacuten

Estado Etiacutelico Categoacuterica Nominal

NISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

RTS Numeacuterica-Continua De razoacuten

TRISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

Lesiones olvidadas Numeacuterica-continua De razoacuten

39- Definiciones Operacionales

A) TRAUMA Es el teacutermino meacutedico que se utiliza para describir la lesioacuten y

por lo general alude a lesiones letales o graves que requieren atencioacuten

quiruacutergica

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Es una enfermedad social emergente de etiologiacutea energeacutetica accidental o

intencional que causa lesiones anatoacutemicas cambios fisiopatoloacutegicos y

reacciones inmunoloacutegicas locales cuyos niveles de gravedad se miden a

traveacutes de scores23

B) TRAUMA ABDOMINAL Se denomina trauma abdominal cuando este

compartimiento sufre la accioacuten violenta de agentes que producen lesiones

de diferente magnitud en los elementos que constituyen la pared

abdominal sean su pared o su contenido 3 21

Trauma abdominal cerrado La pared abdominal no ha sufrido

solucioacuten de continuidad lesionando o no oacuterganos intraabdominales que

ocurre por aplastamiento desaceleracioacuten etc 27

Trauma abdominal penetrante Lesioacuten del peritoneo parietal con

comunicacioacuten entre la cavidad peritoneal y el exterior dicha lesioacuten

puede o no comprometer viacutescera soacutelida o hueca que ocurre por arma de

fuego arma blanca etc 27

C) ABBREVIATED INJURY SCALE SCORE (AISacuteS)

Score anatoacutemico que asigna un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de

acuerdo a su severidad 6 14 21 (Anexo 2)

D) NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)

El NISS es definido coma la suma de los cuadrados de los scores del AIS

de cada una de las tres injurias maacutes severas del AIS prescindiendo de la

regioacuten del cuerpo del paciente Esta a la vez se divide en tres grados Leve

(NISS 15) Moderado (16-24) y Grave ( 25)22 23 (Anexo 2)

E) REVISED TRAUMA SCORE(RTS)

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El RTS es el score fisiopatoloacutegico maacutes conocido se usaraacute el score RTS

utilizado en el ambiente hospitalario en el que se usan tres paraacutemetros

fisioloacutegicos Escala de Coma de Glasgow Presioacuten Arterial y Frecuencia

Respiratoria 24 (Anexo 2)

F) TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

El TRISS es una ecuacioacuten o modelo matemaacutetico que permite

calcular la Probabilidad de supervivencia Ps19 23 (Anexo 2)

G) MISSED INJURIES ( LESIONES OLVIDADAS LO)

Lesioacuten relacionada directamente con el trauma no descubierta

ni sospechada durante el ETT o E-III (Examen Terciario) y

descubierta despueacutes de las 24 horas de la admisioacuten durante un

E-IV ( Cuarto Examen) 18

H) VACIO TERAPEUTICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento del

incidente y el que el paciente arriba al hospital23

I) VACIO QUIRURGICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento en que

el paciente arriba al hospital y el que es intervenido

quiruacutergicamente23

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III- RESULTADOS

En el Servicio de Trauma y Cirugiacutea General se han atendido entre el 1 de Enero

del 2004 al 31 de Julio del 2007 347 pacientes con Trauma Abdominal que

requirieron tratamiento quiruacutergico y no quiruacutergico del Hospital Regional Docente

de Trujillo (HRDT)

La muestra estuvo conformada por 72 pacientes con diagnoacutestico de Trauma

Abdominal del Servicio de Trauma y Cirugiacutea General del HRDT que recibieron

tratamiento quiruacutergico desde enero del 2004 a julio del 2007 que reuniacutean los

criterios de inclusioacuten para determinar los factores de riesgo asociados a

mortalidad en eacutestos pacientes

Los 72 pacientes fueron divididos en grupos de fallecidos y no fallecidos (vivos)

encontraacutendose 18 casos (25) para el primer grupo y 54 controles (75 ) para el

segundo evaluaacutendose y comparaacutendose cada una de las variables ya mencionadas

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De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 Rondoacuten E Aguilar L et al Traumas Abdominales Experiencia en un

Servicio de Cirugiacutea General 1986 A 1993Rev Cubana Cir

200241(2)104-9

2 Frankel H Boone D and Peitzman A Abdominal Injury In Peitzman A

Rhodes M Schwab Yealy D Fabian T et al The Trauma Manual

Lippincott Williams and Wilkins2002

3 Diacuteaz J ldquoTraumatismos Abdominales Factores asociados de

morbimortalidad post-Operatoria Hospital Beleacuten de Trujillordquo 1999 9-16

4 Caballero J ldquoLa Hiperglicemia como Indicador Pronoacutestico en Pacientes

con Traumardquo Facultad de Medicina-Universidad Nacional de Trujillo

2006 13-23

5 Sanchez R Ortiz J Soto R Lesiones Abdominales por Trauma

experiencia de dos antildeos en el Hospital de tercer nivel Cir Gen 2002

24(3)201-205

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40

6 Quiroz A ldquoTratamiento no Quiruacutergico del Trauma Abdominal Cerrado en

el Hospital Regional Docente de Trujillordquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo2007 7 825-32

7 Mayorga L Mortality from traffic accidents in the Tunja-San Gil road

area Colombia 2001 Rev Salud Publica 2003 May-Aug 5(2) 139-46

8 Wong E Leong M Anantharaman V et al Road Traffic accident

mortality in Singapure J Emerg Med 2002 22(2) 139-46

9 Lavoiae A Moore L eta l The New Injury Severity Score a more acute

predictor of in- hospital mortality than the Injury Severity Score J

Trauma 2004 56(6)1312-20

10 Urquhart D Edwards E et al On behalf of the Victorian Orthopedic

Trauma Outcomes Registry (VOTOR) Project Group Characterisation of

orthoperdic trauma admitted to adult Level 1 Trauma Centers

Injury200637(2)120-7 Epub 2006 Jan 18

11 Parra M Trauma Abdominal Cerrado Universidad Militar Nueva

Granada Nicaragua2002 Disponible en http wwwanestesia netcom

actacci

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41

12 Schwartz Principios de Cirugiacutea 7a edicioacuten Ed Interamericana SA

Mexico2000 tomo I pp203-211

13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

Moderno 1985 278-282

14 Saacutenchez G Valsangiaacutecomo P et al Perfil epidemioloacutegico de

traumatizados graves en un hospital de agudos Rev Med Urug 2006 22

179-184

15 Ruso L Voelker R et al Politraumatizado desafiacuteos y perspectivas Cir

Urug 2001 71(12) 5-18

16 Somarraba E Manejo del Trauma Abdominal Cerrado Quiruacutergico en el

Departamento de Cirugiacutea del HEODRA 2001-2004 Universidad Nacional

Autonoma de Nicaragua2005

17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

httpwwwminsagobpe

18 Azabache PW Lau TV Arriaga CC Incidencia y morbilidad de los

diagnoacutesticos demorados y de lesiones olvidadas en trauma toacuteraco-

abdominal y en abdomen inferior OGPRODEINT UNT 2006

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42

19 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS

method J Trauma 1987 27 370-8

20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

36(4)529-34

22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo 1998 9-12

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43

26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

factores predictivos de mortalidadRev venez cir 2005 58(1)1-12

27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2005 22(1) 71-74

33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

abdominal gunshot wounds InjuryIntJCare Injured200031397-404

34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

httpwwwtraumaorgindexphpmainarticle386

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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46

44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 3: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

2

AGRADECIMIENTOS

A mis Asesores Dr Edison Escobedo P y

Dr Joseacute Caballero A por su apoyo

Y constante orientacioacuten

por estar siempre dispuestos a resolver las infinitas dudas

que se presentaron a lo largo del desarrollo de eacuteste trabajo

muchas gracias

A mis maestros de la UNT

Gracias por su tiempo

por su apoyo asiacute como por la sabiduriacutea que me transmitieron en

el desarrollo de mi formacioacuten profesional

En especial a mis Padres

pues sin ellos nada de eacutesto seriacutea posible

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INDICE DE CONTENIDOS

RESUMEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 1

INTRODUCCIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 3

MATERIAL Y MEacuteTODOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 8

RESULTADOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 15

DISCUSIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 25

CONCLUSIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 33

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS helliphelliphellip Paacuteg 35

ANEXOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 43

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RESUMEN

Se realizoacute un estudio retrospectivo analiacutetico en una muestra de 72 pacientes

con trauma abdominal 18 de ellos fallecidos (grupo de casos) y 54 vivos

(grupo control) atendidos en el Hospital Regional de Trujillo durante el

periacuteodo enero del 2004 a julio del 2007 con el objetivo de determinar los

principales factores de riesgo asociados a mortalidad en eacutestos pacientes

El sexo predominante fue el masculino La edad promedio fue de 2719

antildeos El tipo de trauma predominante fue el penetrante (815) de los

cuales el Arma de Fuego (PAF) fue la causa mas importante los grupos de

edad maacutes afectados y de mayor mortalidad fueron los le 45 antildeos (pgt005) se

observoacute que tener un RTS le 6 un NISS ge 15 asiacute como tener un TRISS (Ps)

le 50 no presentaban una diferencia significativa (pgt005)

En cuanto a la presencia de complicaciones (p=0025) lesiones olvidadas

(p=0000 OR4) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas(p=0000 OR46) y

estado etiacutelico positivos (p=001 OR45) se encontroacute individualmente en

cada una de eacutestas variables relacioacuten significativa altamente significativa y

muy significativa respectivamente con la mortalidad no se halloacute relacioacuten

significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico edad tipo de

trauma y causa de trauma con la mortalidad La tasa de mortalidad fue de 38

muertes por 1000 pacientes

El anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica reporta que los factores de riesgo

correlacionados son la presencia de complicaciones (OR=3) y la necesidad

de transfusiones sanguiacuteneas (OR=15)

En conclusioacuten los principales factores de riesgo asociados a mortalidad en

pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de complicaciones

lesiones olvidadas necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico

positivo

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ABSTRACT

A retrospective study was conducted analysis of a sample of 72 patients

with abdominal trauma including 18 deaths (case group) and 54 alive

(control group) treated at the Hospital Regional Docente de Trujillo during

the period January 2004 to July 2007 with the objective to identify key risk

factors associated with mortality in these patients

The predominant sex was male The average age was 2719 years The

predominant type of trauma was as penetrating (815) of which gunshot

wounds was the most important cause the age group most affected and

most deaths were le 45 years (pgt 005) it was noted that having a RTS le 6 a

NISS ge 15 as well as having a TRISS (Ps) le 50 were not a significant

difference (pgt 005) As for the presence of complications (p = 0025)

missed injuries (p = 0000 OR 4) need for blood transfusions (p = 0000

OR 46) and ethyl positive status (p = 001 OR 45) met individually at each

of these variables significant highly significant and very significant

respectively with mortality not significant relationship was found between

therapeutic vacuum surgical vacuum age type of trauma and cause of

trauma with mortality

The mortality rate was 38 deaths per 1000 patients

The logistic regression analysis reports that the risk factors are correlated the

presence of complications (OR = 3) and the need for blood transfusions

(OR15) In conclusion the main risk factors associated with mortality in

patients with abdominal trauma were the presence of complications missed

injuries need for blood transfusions and ethyl state positive

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I- INTRODUCCION

El trauma ocupa el tercer lugar a nivel mundial como causa de mortalidad

general especialmente en los paiacuteses altamente desarrollados 1 2 23

Diacuteaz J3 encontroacute una incidencia de Trauma Abdominal del 287 en todos

los pacientes atendidos en el Departamento de Cirugiacutea del Hospital Beleacuten de

Trujillo en 1999 sin embargo hacia el antildeo 2006 Caballero J 4 en un estudio

hecho en el Hospital Regional de Trujillo (HRDT) refiere un aumento en la

incidencia del 35 en injurias del contenido abdominal demostrando que

las causas de trauma estaacuten cambiando generando un deterioro agudo de

salud individual consecuentemente su repercusioacuten en la sociedad

Las lesiones abdominales se dividen en 2 categoriacuteas seguacuten en el mecanismo

y agente de lesioacuten El trauma abdominal cerrado y el abierto o penetrante 2

siendo eacuteste maacutes frecuente que el anterior y preferentemente ocurre por arma

de fuego o arma blanca afectando principalmente al hiacutegado intestino

delgado y colon las heridas por instrumento punzocortante producen un

menor grado de morbilidad y mortalidad que las heridas por arma de fuego

5

Quiroz A6 en un estudio retrospectivo realizado en Trujillo refiere que en

los uacuteltimos 3 antildeos el oacutergano maacutes frecuentemente afectado en trauma

abdominal cerrado fue el rintildeoacuten luego el hiacutegado y al final el bazo en ambos

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sexos siendo en el estudio el geacutenero maacutes prevalente el masculino entre

finales de la 1ordm y 4ordm deacutecada de la vida

Las poblaciones susceptibles al trauma son los grupos etaacutereos joacutevenes

Mayorga L 7 en Colombia encontroacute que la edad promedio de los pacientes

admitidos a un centro hospitalario por trauma fue 347 antildeos Wong E et al 8

encontraron 31 antildeos como promedio y seguacuten Caballero J 4 la edad promedio

encontrada en Trujillo fue de 3354 antildeos con una predominancia del genero

masculino en un 88

Seguacuten la causa de la injuria existen diferentes hallazgos es asiacute que Lavoie

A et al 9 encontraron una predominancia en los accidentes de traacutensito

(329) y caiacutedas de altura (449 ) y Urquhart D et al 10 quien refiere a los

accidentes de traacutensito en un primer lugar con 513 que variacutean de acuerdo a

la complejidad de las sociedad analizada

En los EEUU el 85 de los traumas abdominales corresponde a Trauma

Cerrado por accidentes de traacutensito caiacutedas etc con una mortalidad del 39

en cambio en los paiacuteses latinoamericanos el 85 lo constituye el Trauma

Abdominal Penetrante 11 12 un 20 de todas las lesiones por traumatismos

en general son abdominales las lesiones contusas son comunes en medio

rural por accidentes a gran velocidad y el trauma abierto en zonas urbanas13

En la produccioacuten de Trauma Abdominal existen algunos factores de riesgo

yo condiciones que aumentan la mortalidad tales como la concentracioacuten de

alcohol en sangre la edad en accidentes de traacutensito colisioacuten en vehiacuteculos

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abiertos o cerrados medidas de proteccioacuten o peatoacuten embestido en traumas

cerrados caiacutedas de altura en traumas abiertos el tipo de arma yo proyectil

el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico lesiones olvidadas yo diagnoacutesticos

demorados las complicaciones y los scores que evaluacutean el estado

neuroloacutegico de los pacientes

En Nicaragua el 40 de los pacientes investigados teniacutean elevacioacuten de la

concentracioacuten de alcohol en sangre con grupo etaacutereo en la tercera deacutecada

son los maacutes afectados en un 90 predominando el aacuterea urbana 15

En Venezuela 26 fueron la presencia de shock la evidencia de hemoperitoneo

y las lesiones vasculares de la zona I las que se asociaron a mal pronoacutestico

siendo considerados factores de riesgo mortales en trauma abdominal El

estado de shock se relacionoacute con una mortalidad de 66 el hemoperitoneo

mayor de 2000 cc 73 la lesioacuten de aorta 75 lesioacuten de vena cava inferior

59

Los accidentes de traacutensito son un factor de riesgo importante para

mortalidad es asiacute que en Uruguay14 las colisiones por vehiacuteculo automotor

son la causa de muerte en 47 de la poblacioacuten general y en nuestro paiacutes17

tenemos 105 como tasa de mortalidad por 10 000 habitantes y a los

accidentes de traacutensito le corresponde un 37 en la participacioacuten como

causa de mortalidad general siendo mayor en los ocupantes de vehiacuteculos

motorizados entendidos como automoacuteviles camiones motocicletas etc

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Las Missed Injuries(Lesiones olvidadas) cliacutenicamente significativas con

mayor frecuencia estaacuten en columna cervical (fracturas) abdomen (lesioacuten

visceral) y en las extremidades bajo circunstancias que favorecen su

presencia como el paciente exanguinado que requiere cirugiacutea inmediata

bajo nivel de conciencia y pacientes referidos de otros centros generando

una morbilidad y mortalidad maacutes alta dentro de la poblacioacuten portadora de

trauma ello se debe a la demora en su descubrimiento maacutes allaacute de las 24

horas18 28

En el Peruacute seguacuten el uacuteltimo reporte publicado por el MINSA 17 la mortalidad

para el antildeo 2000 era del 2778 por accidentes en general y 1973 por

accidentes de traacutensito terrestres todos con traumas multisisteacutemicos que

incluiacutean traumas abdominales posicionaacutendose en la 6ordm y 12ordm causa

respectivamente superados soacutelo por las enfermedades infecciosas cardiacuteacas

los tumores malignos y las enfermedades cerebrovasculares sin embargo en

el antildeo 2001 la Enfermedad Traumaacutetica aparece dentro del rubro otros en los

cuadros de mortalidad en el Peruacute todo lo antes expuesto dependiendo yo

variando seguacuten el medio la procedencia etc que rodea al paciente17

Es por todo lo expuesto que el trauma necesita scores para su medicioacuten Los

scores son nuacutemeros que se asignan a una lesioacuten o conjunto de lesiones

anatoacutemicas y a cambios fisiopatoloacutegicos e inmunoloacutegicos en un paciente

traumatizado usando para ello el RTS NISS y TRISS 19 23 (ver

Definiciones Operacionales y Anexos 2)

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Los scores en eacuteste contexto facilitan la recoleccioacuten de datos completos y de

manera sostenida seguacuten el caso permitiendo tomar decisiones oportunas e

inteligentes23

La incidencia de trauma se evidencia cada vez maacutes y es cada vez mayor asiacute

como su morbilidad mortalidad incluso precoz en algunos casos lo que

constituye un problema individual y comunitario de alta trascendencia

socioeconoacutemica Por lo tanto conocer cuales son las variables que estaacuten

relacionadas a su mortalidad permitiriacutea predecir y modificar las acciones a

seguir tanto en el ambiente hospitalario como prehospitalario encaminadas

a definir un sistema de trauma Con el fin de predecir con mayor exactitud la

probabilidad de muerte en pacientes que presenten trauma abdominal y es

por ello que ante eacutesta realidad se plantea el siguiente problema

12- Enunciado del Problema

iquestCuaacuteles son los factores de riesgo asociados a mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

13- Objetivos

a Objetivo General

Identificar los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con

trauma abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

b Objetivos Especiacuteficos

1 Determinar la incidencia de factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con Trauma Abdominal en el Hospital Regional

Docente de Trujillo durante el periodo 2004-julio 2007

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2 Identificar el factor de riesgo maacutes influyente en pacientes fallecidos

por trauma abdominal en el HRDT durante el periodo 2004-julio 2007

3 Determinar la tasa de mortalidad en pacientes con trauma

abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

II- MATERIAL Y METODOS

Se llevoacute a cabo un estudio analiacutetico retrospectivo y observacional tipo casos

y controles que incluyoacute a todos los pacientes quiruacutergicos que ingresaron con

el diagnoacutestico de Trauma Abdominal al Hospital Regional Docente de

Trujillo (HRDT) durante el periacuteodo comprendido entre enero del 2004 a

julio del 2007

31- Universo de Estudio

La poblacioacuten objetivo estuvo dada por todos los pacientes que

ingresaron al Servicio de Cirugiacutea- Centro de Trauma del Hospital

Regional Docente de Trujillo por Trauma Abdominal que

requirieron cirugiacutea durante el periodo comprendido entre enero del

2004 a julio del 2007

32- Muestra

El tamantildeo de la muestra fue 18 casos y 54 controles tomaacutendose la

relacioacuten casos y controles 13

Se consideraron todos los casos que cumplieron con los criterios

de inclusioacuten y exclusioacuten durante el periacuteodo de estudio debido al

escaso nuacutemero de casos se tomoacute el triple de los controles para que la

muestra sea significativa

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Grupo Controles La muestra estuvo conformada por 54 pacientes

mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de Trauma

Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el periodo entre

enero del 2004 a julio del 2007 cuya condicioacuten al alta fueron estables

o en proceso de recuperacioacuten

Grupo Casos La muestra estuvo conformada por todos los

pacientes mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de

Trauma Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el

periodo entre enero del 2004 a julio del 2007 que fallecieron

33- Criterios de Inclusioacuten

- Pacientes de ambos sexos mayores de 14 antildeos

- Pacientes atendidos por Trauma abdominal abierto o

cerrado yo con Trauma Multisisteacutemico que incluyan

trauma abdominal que requirieron cirugiacutea

- Pacientes vivos y fallecidos cuyos datos

epidemioloacutegicos esteacuten completos en las Historias Cliacutenicas

34- Criterios de Exclusioacuten

- Pacientes referidos a otros hospitales

- Pacientes que no requirieron cirugiacutea

- Mujeres embarazadas con trauma abdominal de manejo

quiruacutergico

- Pacientes fallecidos en Hospitales y luego llevados a la

Morgue Central de Trujillo

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35- Disentildeo de Experiencia 20

Tipo Analiacutetica

Denominacioacuten Casos y Controles

Esquema

MUERTE

FACTOR DE RIESGO SI NO

PRESENTE

AUSENTE

36- Teacutecnicas e Instrumentos de recoleccioacuten de datos

Para identificar la poblacioacuten de estudio se recurrioacute al libro de registro de

sala de operaciones protocolo de recoleccioacuten de datos de la Liacutenea de

Investigacioacuten de Trauma Multisisteacutemico (LITM) libro de discusioacuten de

casos cliacutenicos de la LITM y a los archivos del HRDT en donde se

ubicaron las historias cliacutenicas de los pacientes con diagnoacutestico de trauma

abdominal del servicio de cirugiacutea yo trauma durante el periacuteodo de enero

del 2004 a julio del 2007

De la revisioacuten de dichos documentos se lleno la ficha de recoleccioacuten de

datos disentildeada para este estudio (Anexo 1) determinaacutendose la presencia

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de los factores de riesgo en estudio mediante la identificacioacuten de datos

generales datos del trauma y la atencioacuten hospitalaria

37- Anaacutelisis Estadiacutestico

El registro de datos que estaacuten consignados en las correspondientes hojas

de recoleccioacuten de datos fueron procesados utilizando el paquete

estadiacutestico SPSS V 150 los que son presentados en cuadros de entrada

simple y doble asiacute como los graacuteficos de relevancia

Estadiacutestica Descriptiva

En cuanto a las medidas de tendencia central se calculoacute la media

mediana y en las medidas de dispersioacuten la desviacioacuten estaacutendar el rango

Tambieacuten se obtuvieron datos de distribucioacuten de frecuencias

Estadiacutestica Analiacutetica

En el anaacutelisis estadiacutestico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2)

Test exacto de Fisher para variables categoacutericas y la prueba t de student

para variables cuantitativas asiacute mismo se realizoacute el anaacutelisis de regresioacuten

logiacutestica las asociaciones fueron consideradas significativas si la

posibilidad de equivocarse es menor al 5 (p lt 005)

Estadiacutegrafos seguacuten el estudio

Dado que el estudio evaluacutea factores de riesgo se calculoacute en cada asociacioacuten

significativa entre la variables dicotoacutemica grupo de estudio (casos o

controles) y cada variable de factor de riesgo el Odds ratio (OR)

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38- Variables y escala de medicioacuten 20

Variable Tipo Escala de Medicioacuten

Edad Numeacuterica-continua De razoacuten

Causa del trauma Categoacuterica Nominal

Tipo de traumatismo Categoacuterica Nominal

Tipo de vehiacuteculo Categoacuterica Nominal

Complicaciones Categoacuterica Nominal

Vaciacuteo Terapeacuteutico Numeacuterica-continua De razoacuten

Vaciacuteo Quiruacutergico Numeacuterica-continua De razoacuten

Estado Etiacutelico Categoacuterica Nominal

NISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

RTS Numeacuterica-Continua De razoacuten

TRISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

Lesiones olvidadas Numeacuterica-continua De razoacuten

39- Definiciones Operacionales

A) TRAUMA Es el teacutermino meacutedico que se utiliza para describir la lesioacuten y

por lo general alude a lesiones letales o graves que requieren atencioacuten

quiruacutergica

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Es una enfermedad social emergente de etiologiacutea energeacutetica accidental o

intencional que causa lesiones anatoacutemicas cambios fisiopatoloacutegicos y

reacciones inmunoloacutegicas locales cuyos niveles de gravedad se miden a

traveacutes de scores23

B) TRAUMA ABDOMINAL Se denomina trauma abdominal cuando este

compartimiento sufre la accioacuten violenta de agentes que producen lesiones

de diferente magnitud en los elementos que constituyen la pared

abdominal sean su pared o su contenido 3 21

Trauma abdominal cerrado La pared abdominal no ha sufrido

solucioacuten de continuidad lesionando o no oacuterganos intraabdominales que

ocurre por aplastamiento desaceleracioacuten etc 27

Trauma abdominal penetrante Lesioacuten del peritoneo parietal con

comunicacioacuten entre la cavidad peritoneal y el exterior dicha lesioacuten

puede o no comprometer viacutescera soacutelida o hueca que ocurre por arma de

fuego arma blanca etc 27

C) ABBREVIATED INJURY SCALE SCORE (AISacuteS)

Score anatoacutemico que asigna un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de

acuerdo a su severidad 6 14 21 (Anexo 2)

D) NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)

El NISS es definido coma la suma de los cuadrados de los scores del AIS

de cada una de las tres injurias maacutes severas del AIS prescindiendo de la

regioacuten del cuerpo del paciente Esta a la vez se divide en tres grados Leve

(NISS 15) Moderado (16-24) y Grave ( 25)22 23 (Anexo 2)

E) REVISED TRAUMA SCORE(RTS)

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El RTS es el score fisiopatoloacutegico maacutes conocido se usaraacute el score RTS

utilizado en el ambiente hospitalario en el que se usan tres paraacutemetros

fisioloacutegicos Escala de Coma de Glasgow Presioacuten Arterial y Frecuencia

Respiratoria 24 (Anexo 2)

F) TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

El TRISS es una ecuacioacuten o modelo matemaacutetico que permite

calcular la Probabilidad de supervivencia Ps19 23 (Anexo 2)

G) MISSED INJURIES ( LESIONES OLVIDADAS LO)

Lesioacuten relacionada directamente con el trauma no descubierta

ni sospechada durante el ETT o E-III (Examen Terciario) y

descubierta despueacutes de las 24 horas de la admisioacuten durante un

E-IV ( Cuarto Examen) 18

H) VACIO TERAPEUTICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento del

incidente y el que el paciente arriba al hospital23

I) VACIO QUIRURGICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento en que

el paciente arriba al hospital y el que es intervenido

quiruacutergicamente23

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III- RESULTADOS

En el Servicio de Trauma y Cirugiacutea General se han atendido entre el 1 de Enero

del 2004 al 31 de Julio del 2007 347 pacientes con Trauma Abdominal que

requirieron tratamiento quiruacutergico y no quiruacutergico del Hospital Regional Docente

de Trujillo (HRDT)

La muestra estuvo conformada por 72 pacientes con diagnoacutestico de Trauma

Abdominal del Servicio de Trauma y Cirugiacutea General del HRDT que recibieron

tratamiento quiruacutergico desde enero del 2004 a julio del 2007 que reuniacutean los

criterios de inclusioacuten para determinar los factores de riesgo asociados a

mortalidad en eacutestos pacientes

Los 72 pacientes fueron divididos en grupos de fallecidos y no fallecidos (vivos)

encontraacutendose 18 casos (25) para el primer grupo y 54 controles (75 ) para el

segundo evaluaacutendose y comparaacutendose cada una de las variables ya mencionadas

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De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Servicio de Cirugiacutea General 1986 A 1993Rev Cubana Cir

200241(2)104-9

2 Frankel H Boone D and Peitzman A Abdominal Injury In Peitzman A

Rhodes M Schwab Yealy D Fabian T et al The Trauma Manual

Lippincott Williams and Wilkins2002

3 Diacuteaz J ldquoTraumatismos Abdominales Factores asociados de

morbimortalidad post-Operatoria Hospital Beleacuten de Trujillordquo 1999 9-16

4 Caballero J ldquoLa Hiperglicemia como Indicador Pronoacutestico en Pacientes

con Traumardquo Facultad de Medicina-Universidad Nacional de Trujillo

2006 13-23

5 Sanchez R Ortiz J Soto R Lesiones Abdominales por Trauma

experiencia de dos antildeos en el Hospital de tercer nivel Cir Gen 2002

24(3)201-205

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40

6 Quiroz A ldquoTratamiento no Quiruacutergico del Trauma Abdominal Cerrado en

el Hospital Regional Docente de Trujillordquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo2007 7 825-32

7 Mayorga L Mortality from traffic accidents in the Tunja-San Gil road

area Colombia 2001 Rev Salud Publica 2003 May-Aug 5(2) 139-46

8 Wong E Leong M Anantharaman V et al Road Traffic accident

mortality in Singapure J Emerg Med 2002 22(2) 139-46

9 Lavoiae A Moore L eta l The New Injury Severity Score a more acute

predictor of in- hospital mortality than the Injury Severity Score J

Trauma 2004 56(6)1312-20

10 Urquhart D Edwards E et al On behalf of the Victorian Orthopedic

Trauma Outcomes Registry (VOTOR) Project Group Characterisation of

orthoperdic trauma admitted to adult Level 1 Trauma Centers

Injury200637(2)120-7 Epub 2006 Jan 18

11 Parra M Trauma Abdominal Cerrado Universidad Militar Nueva

Granada Nicaragua2002 Disponible en http wwwanestesia netcom

actacci

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41

12 Schwartz Principios de Cirugiacutea 7a edicioacuten Ed Interamericana SA

Mexico2000 tomo I pp203-211

13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

Moderno 1985 278-282

14 Saacutenchez G Valsangiaacutecomo P et al Perfil epidemioloacutegico de

traumatizados graves en un hospital de agudos Rev Med Urug 2006 22

179-184

15 Ruso L Voelker R et al Politraumatizado desafiacuteos y perspectivas Cir

Urug 2001 71(12) 5-18

16 Somarraba E Manejo del Trauma Abdominal Cerrado Quiruacutergico en el

Departamento de Cirugiacutea del HEODRA 2001-2004 Universidad Nacional

Autonoma de Nicaragua2005

17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

httpwwwminsagobpe

18 Azabache PW Lau TV Arriaga CC Incidencia y morbilidad de los

diagnoacutesticos demorados y de lesiones olvidadas en trauma toacuteraco-

abdominal y en abdomen inferior OGPRODEINT UNT 2006

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42

19 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS

method J Trauma 1987 27 370-8

20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

36(4)529-34

22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo 1998 9-12

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43

26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

factores predictivos de mortalidadRev venez cir 2005 58(1)1-12

27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2005 22(1) 71-74

33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

abdominal gunshot wounds InjuryIntJCare Injured200031397-404

34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

httpwwwtraumaorgindexphpmainarticle386

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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46

44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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47

50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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48

01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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49

12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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53

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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54

4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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55

21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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57

7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 4: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

3

INDICE DE CONTENIDOS

RESUMEN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 1

INTRODUCCIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 3

MATERIAL Y MEacuteTODOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 8

RESULTADOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 15

DISCUSIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 25

CONCLUSIONES helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 33

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS helliphelliphellip Paacuteg 35

ANEXOS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Paacuteg 43

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4

RESUMEN

Se realizoacute un estudio retrospectivo analiacutetico en una muestra de 72 pacientes

con trauma abdominal 18 de ellos fallecidos (grupo de casos) y 54 vivos

(grupo control) atendidos en el Hospital Regional de Trujillo durante el

periacuteodo enero del 2004 a julio del 2007 con el objetivo de determinar los

principales factores de riesgo asociados a mortalidad en eacutestos pacientes

El sexo predominante fue el masculino La edad promedio fue de 2719

antildeos El tipo de trauma predominante fue el penetrante (815) de los

cuales el Arma de Fuego (PAF) fue la causa mas importante los grupos de

edad maacutes afectados y de mayor mortalidad fueron los le 45 antildeos (pgt005) se

observoacute que tener un RTS le 6 un NISS ge 15 asiacute como tener un TRISS (Ps)

le 50 no presentaban una diferencia significativa (pgt005)

En cuanto a la presencia de complicaciones (p=0025) lesiones olvidadas

(p=0000 OR4) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas(p=0000 OR46) y

estado etiacutelico positivos (p=001 OR45) se encontroacute individualmente en

cada una de eacutestas variables relacioacuten significativa altamente significativa y

muy significativa respectivamente con la mortalidad no se halloacute relacioacuten

significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico edad tipo de

trauma y causa de trauma con la mortalidad La tasa de mortalidad fue de 38

muertes por 1000 pacientes

El anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica reporta que los factores de riesgo

correlacionados son la presencia de complicaciones (OR=3) y la necesidad

de transfusiones sanguiacuteneas (OR=15)

En conclusioacuten los principales factores de riesgo asociados a mortalidad en

pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de complicaciones

lesiones olvidadas necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico

positivo

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5

ABSTRACT

A retrospective study was conducted analysis of a sample of 72 patients

with abdominal trauma including 18 deaths (case group) and 54 alive

(control group) treated at the Hospital Regional Docente de Trujillo during

the period January 2004 to July 2007 with the objective to identify key risk

factors associated with mortality in these patients

The predominant sex was male The average age was 2719 years The

predominant type of trauma was as penetrating (815) of which gunshot

wounds was the most important cause the age group most affected and

most deaths were le 45 years (pgt 005) it was noted that having a RTS le 6 a

NISS ge 15 as well as having a TRISS (Ps) le 50 were not a significant

difference (pgt 005) As for the presence of complications (p = 0025)

missed injuries (p = 0000 OR 4) need for blood transfusions (p = 0000

OR 46) and ethyl positive status (p = 001 OR 45) met individually at each

of these variables significant highly significant and very significant

respectively with mortality not significant relationship was found between

therapeutic vacuum surgical vacuum age type of trauma and cause of

trauma with mortality

The mortality rate was 38 deaths per 1000 patients

The logistic regression analysis reports that the risk factors are correlated the

presence of complications (OR = 3) and the need for blood transfusions

(OR15) In conclusion the main risk factors associated with mortality in

patients with abdominal trauma were the presence of complications missed

injuries need for blood transfusions and ethyl state positive

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I- INTRODUCCION

El trauma ocupa el tercer lugar a nivel mundial como causa de mortalidad

general especialmente en los paiacuteses altamente desarrollados 1 2 23

Diacuteaz J3 encontroacute una incidencia de Trauma Abdominal del 287 en todos

los pacientes atendidos en el Departamento de Cirugiacutea del Hospital Beleacuten de

Trujillo en 1999 sin embargo hacia el antildeo 2006 Caballero J 4 en un estudio

hecho en el Hospital Regional de Trujillo (HRDT) refiere un aumento en la

incidencia del 35 en injurias del contenido abdominal demostrando que

las causas de trauma estaacuten cambiando generando un deterioro agudo de

salud individual consecuentemente su repercusioacuten en la sociedad

Las lesiones abdominales se dividen en 2 categoriacuteas seguacuten en el mecanismo

y agente de lesioacuten El trauma abdominal cerrado y el abierto o penetrante 2

siendo eacuteste maacutes frecuente que el anterior y preferentemente ocurre por arma

de fuego o arma blanca afectando principalmente al hiacutegado intestino

delgado y colon las heridas por instrumento punzocortante producen un

menor grado de morbilidad y mortalidad que las heridas por arma de fuego

5

Quiroz A6 en un estudio retrospectivo realizado en Trujillo refiere que en

los uacuteltimos 3 antildeos el oacutergano maacutes frecuentemente afectado en trauma

abdominal cerrado fue el rintildeoacuten luego el hiacutegado y al final el bazo en ambos

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sexos siendo en el estudio el geacutenero maacutes prevalente el masculino entre

finales de la 1ordm y 4ordm deacutecada de la vida

Las poblaciones susceptibles al trauma son los grupos etaacutereos joacutevenes

Mayorga L 7 en Colombia encontroacute que la edad promedio de los pacientes

admitidos a un centro hospitalario por trauma fue 347 antildeos Wong E et al 8

encontraron 31 antildeos como promedio y seguacuten Caballero J 4 la edad promedio

encontrada en Trujillo fue de 3354 antildeos con una predominancia del genero

masculino en un 88

Seguacuten la causa de la injuria existen diferentes hallazgos es asiacute que Lavoie

A et al 9 encontraron una predominancia en los accidentes de traacutensito

(329) y caiacutedas de altura (449 ) y Urquhart D et al 10 quien refiere a los

accidentes de traacutensito en un primer lugar con 513 que variacutean de acuerdo a

la complejidad de las sociedad analizada

En los EEUU el 85 de los traumas abdominales corresponde a Trauma

Cerrado por accidentes de traacutensito caiacutedas etc con una mortalidad del 39

en cambio en los paiacuteses latinoamericanos el 85 lo constituye el Trauma

Abdominal Penetrante 11 12 un 20 de todas las lesiones por traumatismos

en general son abdominales las lesiones contusas son comunes en medio

rural por accidentes a gran velocidad y el trauma abierto en zonas urbanas13

En la produccioacuten de Trauma Abdominal existen algunos factores de riesgo

yo condiciones que aumentan la mortalidad tales como la concentracioacuten de

alcohol en sangre la edad en accidentes de traacutensito colisioacuten en vehiacuteculos

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abiertos o cerrados medidas de proteccioacuten o peatoacuten embestido en traumas

cerrados caiacutedas de altura en traumas abiertos el tipo de arma yo proyectil

el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico lesiones olvidadas yo diagnoacutesticos

demorados las complicaciones y los scores que evaluacutean el estado

neuroloacutegico de los pacientes

En Nicaragua el 40 de los pacientes investigados teniacutean elevacioacuten de la

concentracioacuten de alcohol en sangre con grupo etaacutereo en la tercera deacutecada

son los maacutes afectados en un 90 predominando el aacuterea urbana 15

En Venezuela 26 fueron la presencia de shock la evidencia de hemoperitoneo

y las lesiones vasculares de la zona I las que se asociaron a mal pronoacutestico

siendo considerados factores de riesgo mortales en trauma abdominal El

estado de shock se relacionoacute con una mortalidad de 66 el hemoperitoneo

mayor de 2000 cc 73 la lesioacuten de aorta 75 lesioacuten de vena cava inferior

59

Los accidentes de traacutensito son un factor de riesgo importante para

mortalidad es asiacute que en Uruguay14 las colisiones por vehiacuteculo automotor

son la causa de muerte en 47 de la poblacioacuten general y en nuestro paiacutes17

tenemos 105 como tasa de mortalidad por 10 000 habitantes y a los

accidentes de traacutensito le corresponde un 37 en la participacioacuten como

causa de mortalidad general siendo mayor en los ocupantes de vehiacuteculos

motorizados entendidos como automoacuteviles camiones motocicletas etc

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Las Missed Injuries(Lesiones olvidadas) cliacutenicamente significativas con

mayor frecuencia estaacuten en columna cervical (fracturas) abdomen (lesioacuten

visceral) y en las extremidades bajo circunstancias que favorecen su

presencia como el paciente exanguinado que requiere cirugiacutea inmediata

bajo nivel de conciencia y pacientes referidos de otros centros generando

una morbilidad y mortalidad maacutes alta dentro de la poblacioacuten portadora de

trauma ello se debe a la demora en su descubrimiento maacutes allaacute de las 24

horas18 28

En el Peruacute seguacuten el uacuteltimo reporte publicado por el MINSA 17 la mortalidad

para el antildeo 2000 era del 2778 por accidentes en general y 1973 por

accidentes de traacutensito terrestres todos con traumas multisisteacutemicos que

incluiacutean traumas abdominales posicionaacutendose en la 6ordm y 12ordm causa

respectivamente superados soacutelo por las enfermedades infecciosas cardiacuteacas

los tumores malignos y las enfermedades cerebrovasculares sin embargo en

el antildeo 2001 la Enfermedad Traumaacutetica aparece dentro del rubro otros en los

cuadros de mortalidad en el Peruacute todo lo antes expuesto dependiendo yo

variando seguacuten el medio la procedencia etc que rodea al paciente17

Es por todo lo expuesto que el trauma necesita scores para su medicioacuten Los

scores son nuacutemeros que se asignan a una lesioacuten o conjunto de lesiones

anatoacutemicas y a cambios fisiopatoloacutegicos e inmunoloacutegicos en un paciente

traumatizado usando para ello el RTS NISS y TRISS 19 23 (ver

Definiciones Operacionales y Anexos 2)

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Los scores en eacuteste contexto facilitan la recoleccioacuten de datos completos y de

manera sostenida seguacuten el caso permitiendo tomar decisiones oportunas e

inteligentes23

La incidencia de trauma se evidencia cada vez maacutes y es cada vez mayor asiacute

como su morbilidad mortalidad incluso precoz en algunos casos lo que

constituye un problema individual y comunitario de alta trascendencia

socioeconoacutemica Por lo tanto conocer cuales son las variables que estaacuten

relacionadas a su mortalidad permitiriacutea predecir y modificar las acciones a

seguir tanto en el ambiente hospitalario como prehospitalario encaminadas

a definir un sistema de trauma Con el fin de predecir con mayor exactitud la

probabilidad de muerte en pacientes que presenten trauma abdominal y es

por ello que ante eacutesta realidad se plantea el siguiente problema

12- Enunciado del Problema

iquestCuaacuteles son los factores de riesgo asociados a mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

13- Objetivos

a Objetivo General

Identificar los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con

trauma abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

b Objetivos Especiacuteficos

1 Determinar la incidencia de factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con Trauma Abdominal en el Hospital Regional

Docente de Trujillo durante el periodo 2004-julio 2007

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2 Identificar el factor de riesgo maacutes influyente en pacientes fallecidos

por trauma abdominal en el HRDT durante el periodo 2004-julio 2007

3 Determinar la tasa de mortalidad en pacientes con trauma

abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

II- MATERIAL Y METODOS

Se llevoacute a cabo un estudio analiacutetico retrospectivo y observacional tipo casos

y controles que incluyoacute a todos los pacientes quiruacutergicos que ingresaron con

el diagnoacutestico de Trauma Abdominal al Hospital Regional Docente de

Trujillo (HRDT) durante el periacuteodo comprendido entre enero del 2004 a

julio del 2007

31- Universo de Estudio

La poblacioacuten objetivo estuvo dada por todos los pacientes que

ingresaron al Servicio de Cirugiacutea- Centro de Trauma del Hospital

Regional Docente de Trujillo por Trauma Abdominal que

requirieron cirugiacutea durante el periodo comprendido entre enero del

2004 a julio del 2007

32- Muestra

El tamantildeo de la muestra fue 18 casos y 54 controles tomaacutendose la

relacioacuten casos y controles 13

Se consideraron todos los casos que cumplieron con los criterios

de inclusioacuten y exclusioacuten durante el periacuteodo de estudio debido al

escaso nuacutemero de casos se tomoacute el triple de los controles para que la

muestra sea significativa

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Grupo Controles La muestra estuvo conformada por 54 pacientes

mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de Trauma

Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el periodo entre

enero del 2004 a julio del 2007 cuya condicioacuten al alta fueron estables

o en proceso de recuperacioacuten

Grupo Casos La muestra estuvo conformada por todos los

pacientes mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de

Trauma Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el

periodo entre enero del 2004 a julio del 2007 que fallecieron

33- Criterios de Inclusioacuten

- Pacientes de ambos sexos mayores de 14 antildeos

- Pacientes atendidos por Trauma abdominal abierto o

cerrado yo con Trauma Multisisteacutemico que incluyan

trauma abdominal que requirieron cirugiacutea

- Pacientes vivos y fallecidos cuyos datos

epidemioloacutegicos esteacuten completos en las Historias Cliacutenicas

34- Criterios de Exclusioacuten

- Pacientes referidos a otros hospitales

- Pacientes que no requirieron cirugiacutea

- Mujeres embarazadas con trauma abdominal de manejo

quiruacutergico

- Pacientes fallecidos en Hospitales y luego llevados a la

Morgue Central de Trujillo

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35- Disentildeo de Experiencia 20

Tipo Analiacutetica

Denominacioacuten Casos y Controles

Esquema

MUERTE

FACTOR DE RIESGO SI NO

PRESENTE

AUSENTE

36- Teacutecnicas e Instrumentos de recoleccioacuten de datos

Para identificar la poblacioacuten de estudio se recurrioacute al libro de registro de

sala de operaciones protocolo de recoleccioacuten de datos de la Liacutenea de

Investigacioacuten de Trauma Multisisteacutemico (LITM) libro de discusioacuten de

casos cliacutenicos de la LITM y a los archivos del HRDT en donde se

ubicaron las historias cliacutenicas de los pacientes con diagnoacutestico de trauma

abdominal del servicio de cirugiacutea yo trauma durante el periacuteodo de enero

del 2004 a julio del 2007

De la revisioacuten de dichos documentos se lleno la ficha de recoleccioacuten de

datos disentildeada para este estudio (Anexo 1) determinaacutendose la presencia

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de los factores de riesgo en estudio mediante la identificacioacuten de datos

generales datos del trauma y la atencioacuten hospitalaria

37- Anaacutelisis Estadiacutestico

El registro de datos que estaacuten consignados en las correspondientes hojas

de recoleccioacuten de datos fueron procesados utilizando el paquete

estadiacutestico SPSS V 150 los que son presentados en cuadros de entrada

simple y doble asiacute como los graacuteficos de relevancia

Estadiacutestica Descriptiva

En cuanto a las medidas de tendencia central se calculoacute la media

mediana y en las medidas de dispersioacuten la desviacioacuten estaacutendar el rango

Tambieacuten se obtuvieron datos de distribucioacuten de frecuencias

Estadiacutestica Analiacutetica

En el anaacutelisis estadiacutestico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2)

Test exacto de Fisher para variables categoacutericas y la prueba t de student

para variables cuantitativas asiacute mismo se realizoacute el anaacutelisis de regresioacuten

logiacutestica las asociaciones fueron consideradas significativas si la

posibilidad de equivocarse es menor al 5 (p lt 005)

Estadiacutegrafos seguacuten el estudio

Dado que el estudio evaluacutea factores de riesgo se calculoacute en cada asociacioacuten

significativa entre la variables dicotoacutemica grupo de estudio (casos o

controles) y cada variable de factor de riesgo el Odds ratio (OR)

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38- Variables y escala de medicioacuten 20

Variable Tipo Escala de Medicioacuten

Edad Numeacuterica-continua De razoacuten

Causa del trauma Categoacuterica Nominal

Tipo de traumatismo Categoacuterica Nominal

Tipo de vehiacuteculo Categoacuterica Nominal

Complicaciones Categoacuterica Nominal

Vaciacuteo Terapeacuteutico Numeacuterica-continua De razoacuten

Vaciacuteo Quiruacutergico Numeacuterica-continua De razoacuten

Estado Etiacutelico Categoacuterica Nominal

NISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

RTS Numeacuterica-Continua De razoacuten

TRISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

Lesiones olvidadas Numeacuterica-continua De razoacuten

39- Definiciones Operacionales

A) TRAUMA Es el teacutermino meacutedico que se utiliza para describir la lesioacuten y

por lo general alude a lesiones letales o graves que requieren atencioacuten

quiruacutergica

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Es una enfermedad social emergente de etiologiacutea energeacutetica accidental o

intencional que causa lesiones anatoacutemicas cambios fisiopatoloacutegicos y

reacciones inmunoloacutegicas locales cuyos niveles de gravedad se miden a

traveacutes de scores23

B) TRAUMA ABDOMINAL Se denomina trauma abdominal cuando este

compartimiento sufre la accioacuten violenta de agentes que producen lesiones

de diferente magnitud en los elementos que constituyen la pared

abdominal sean su pared o su contenido 3 21

Trauma abdominal cerrado La pared abdominal no ha sufrido

solucioacuten de continuidad lesionando o no oacuterganos intraabdominales que

ocurre por aplastamiento desaceleracioacuten etc 27

Trauma abdominal penetrante Lesioacuten del peritoneo parietal con

comunicacioacuten entre la cavidad peritoneal y el exterior dicha lesioacuten

puede o no comprometer viacutescera soacutelida o hueca que ocurre por arma de

fuego arma blanca etc 27

C) ABBREVIATED INJURY SCALE SCORE (AISacuteS)

Score anatoacutemico que asigna un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de

acuerdo a su severidad 6 14 21 (Anexo 2)

D) NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)

El NISS es definido coma la suma de los cuadrados de los scores del AIS

de cada una de las tres injurias maacutes severas del AIS prescindiendo de la

regioacuten del cuerpo del paciente Esta a la vez se divide en tres grados Leve

(NISS 15) Moderado (16-24) y Grave ( 25)22 23 (Anexo 2)

E) REVISED TRAUMA SCORE(RTS)

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El RTS es el score fisiopatoloacutegico maacutes conocido se usaraacute el score RTS

utilizado en el ambiente hospitalario en el que se usan tres paraacutemetros

fisioloacutegicos Escala de Coma de Glasgow Presioacuten Arterial y Frecuencia

Respiratoria 24 (Anexo 2)

F) TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

El TRISS es una ecuacioacuten o modelo matemaacutetico que permite

calcular la Probabilidad de supervivencia Ps19 23 (Anexo 2)

G) MISSED INJURIES ( LESIONES OLVIDADAS LO)

Lesioacuten relacionada directamente con el trauma no descubierta

ni sospechada durante el ETT o E-III (Examen Terciario) y

descubierta despueacutes de las 24 horas de la admisioacuten durante un

E-IV ( Cuarto Examen) 18

H) VACIO TERAPEUTICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento del

incidente y el que el paciente arriba al hospital23

I) VACIO QUIRURGICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento en que

el paciente arriba al hospital y el que es intervenido

quiruacutergicamente23

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III- RESULTADOS

En el Servicio de Trauma y Cirugiacutea General se han atendido entre el 1 de Enero

del 2004 al 31 de Julio del 2007 347 pacientes con Trauma Abdominal que

requirieron tratamiento quiruacutergico y no quiruacutergico del Hospital Regional Docente

de Trujillo (HRDT)

La muestra estuvo conformada por 72 pacientes con diagnoacutestico de Trauma

Abdominal del Servicio de Trauma y Cirugiacutea General del HRDT que recibieron

tratamiento quiruacutergico desde enero del 2004 a julio del 2007 que reuniacutean los

criterios de inclusioacuten para determinar los factores de riesgo asociados a

mortalidad en eacutestos pacientes

Los 72 pacientes fueron divididos en grupos de fallecidos y no fallecidos (vivos)

encontraacutendose 18 casos (25) para el primer grupo y 54 controles (75 ) para el

segundo evaluaacutendose y comparaacutendose cada una de las variables ya mencionadas

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De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

httpwwwminsagobpe

18 Azabache PW Lau TV Arriaga CC Incidencia y morbilidad de los

diagnoacutesticos demorados y de lesiones olvidadas en trauma toacuteraco-

abdominal y en abdomen inferior OGPRODEINT UNT 2006

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42

19 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS

method J Trauma 1987 27 370-8

20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

36(4)529-34

22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo 1998 9-12

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43

26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

factores predictivos de mortalidadRev venez cir 2005 58(1)1-12

27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2005 22(1) 71-74

33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

abdominal gunshot wounds InjuryIntJCare Injured200031397-404

34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

httpwwwtraumaorgindexphpmainarticle386

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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46

44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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47

50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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49

12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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51

Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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53

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 5: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

4

RESUMEN

Se realizoacute un estudio retrospectivo analiacutetico en una muestra de 72 pacientes

con trauma abdominal 18 de ellos fallecidos (grupo de casos) y 54 vivos

(grupo control) atendidos en el Hospital Regional de Trujillo durante el

periacuteodo enero del 2004 a julio del 2007 con el objetivo de determinar los

principales factores de riesgo asociados a mortalidad en eacutestos pacientes

El sexo predominante fue el masculino La edad promedio fue de 2719

antildeos El tipo de trauma predominante fue el penetrante (815) de los

cuales el Arma de Fuego (PAF) fue la causa mas importante los grupos de

edad maacutes afectados y de mayor mortalidad fueron los le 45 antildeos (pgt005) se

observoacute que tener un RTS le 6 un NISS ge 15 asiacute como tener un TRISS (Ps)

le 50 no presentaban una diferencia significativa (pgt005)

En cuanto a la presencia de complicaciones (p=0025) lesiones olvidadas

(p=0000 OR4) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas(p=0000 OR46) y

estado etiacutelico positivos (p=001 OR45) se encontroacute individualmente en

cada una de eacutestas variables relacioacuten significativa altamente significativa y

muy significativa respectivamente con la mortalidad no se halloacute relacioacuten

significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico edad tipo de

trauma y causa de trauma con la mortalidad La tasa de mortalidad fue de 38

muertes por 1000 pacientes

El anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica reporta que los factores de riesgo

correlacionados son la presencia de complicaciones (OR=3) y la necesidad

de transfusiones sanguiacuteneas (OR=15)

En conclusioacuten los principales factores de riesgo asociados a mortalidad en

pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de complicaciones

lesiones olvidadas necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico

positivo

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5

ABSTRACT

A retrospective study was conducted analysis of a sample of 72 patients

with abdominal trauma including 18 deaths (case group) and 54 alive

(control group) treated at the Hospital Regional Docente de Trujillo during

the period January 2004 to July 2007 with the objective to identify key risk

factors associated with mortality in these patients

The predominant sex was male The average age was 2719 years The

predominant type of trauma was as penetrating (815) of which gunshot

wounds was the most important cause the age group most affected and

most deaths were le 45 years (pgt 005) it was noted that having a RTS le 6 a

NISS ge 15 as well as having a TRISS (Ps) le 50 were not a significant

difference (pgt 005) As for the presence of complications (p = 0025)

missed injuries (p = 0000 OR 4) need for blood transfusions (p = 0000

OR 46) and ethyl positive status (p = 001 OR 45) met individually at each

of these variables significant highly significant and very significant

respectively with mortality not significant relationship was found between

therapeutic vacuum surgical vacuum age type of trauma and cause of

trauma with mortality

The mortality rate was 38 deaths per 1000 patients

The logistic regression analysis reports that the risk factors are correlated the

presence of complications (OR = 3) and the need for blood transfusions

(OR15) In conclusion the main risk factors associated with mortality in

patients with abdominal trauma were the presence of complications missed

injuries need for blood transfusions and ethyl state positive

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6

I- INTRODUCCION

El trauma ocupa el tercer lugar a nivel mundial como causa de mortalidad

general especialmente en los paiacuteses altamente desarrollados 1 2 23

Diacuteaz J3 encontroacute una incidencia de Trauma Abdominal del 287 en todos

los pacientes atendidos en el Departamento de Cirugiacutea del Hospital Beleacuten de

Trujillo en 1999 sin embargo hacia el antildeo 2006 Caballero J 4 en un estudio

hecho en el Hospital Regional de Trujillo (HRDT) refiere un aumento en la

incidencia del 35 en injurias del contenido abdominal demostrando que

las causas de trauma estaacuten cambiando generando un deterioro agudo de

salud individual consecuentemente su repercusioacuten en la sociedad

Las lesiones abdominales se dividen en 2 categoriacuteas seguacuten en el mecanismo

y agente de lesioacuten El trauma abdominal cerrado y el abierto o penetrante 2

siendo eacuteste maacutes frecuente que el anterior y preferentemente ocurre por arma

de fuego o arma blanca afectando principalmente al hiacutegado intestino

delgado y colon las heridas por instrumento punzocortante producen un

menor grado de morbilidad y mortalidad que las heridas por arma de fuego

5

Quiroz A6 en un estudio retrospectivo realizado en Trujillo refiere que en

los uacuteltimos 3 antildeos el oacutergano maacutes frecuentemente afectado en trauma

abdominal cerrado fue el rintildeoacuten luego el hiacutegado y al final el bazo en ambos

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sexos siendo en el estudio el geacutenero maacutes prevalente el masculino entre

finales de la 1ordm y 4ordm deacutecada de la vida

Las poblaciones susceptibles al trauma son los grupos etaacutereos joacutevenes

Mayorga L 7 en Colombia encontroacute que la edad promedio de los pacientes

admitidos a un centro hospitalario por trauma fue 347 antildeos Wong E et al 8

encontraron 31 antildeos como promedio y seguacuten Caballero J 4 la edad promedio

encontrada en Trujillo fue de 3354 antildeos con una predominancia del genero

masculino en un 88

Seguacuten la causa de la injuria existen diferentes hallazgos es asiacute que Lavoie

A et al 9 encontraron una predominancia en los accidentes de traacutensito

(329) y caiacutedas de altura (449 ) y Urquhart D et al 10 quien refiere a los

accidentes de traacutensito en un primer lugar con 513 que variacutean de acuerdo a

la complejidad de las sociedad analizada

En los EEUU el 85 de los traumas abdominales corresponde a Trauma

Cerrado por accidentes de traacutensito caiacutedas etc con una mortalidad del 39

en cambio en los paiacuteses latinoamericanos el 85 lo constituye el Trauma

Abdominal Penetrante 11 12 un 20 de todas las lesiones por traumatismos

en general son abdominales las lesiones contusas son comunes en medio

rural por accidentes a gran velocidad y el trauma abierto en zonas urbanas13

En la produccioacuten de Trauma Abdominal existen algunos factores de riesgo

yo condiciones que aumentan la mortalidad tales como la concentracioacuten de

alcohol en sangre la edad en accidentes de traacutensito colisioacuten en vehiacuteculos

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abiertos o cerrados medidas de proteccioacuten o peatoacuten embestido en traumas

cerrados caiacutedas de altura en traumas abiertos el tipo de arma yo proyectil

el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico lesiones olvidadas yo diagnoacutesticos

demorados las complicaciones y los scores que evaluacutean el estado

neuroloacutegico de los pacientes

En Nicaragua el 40 de los pacientes investigados teniacutean elevacioacuten de la

concentracioacuten de alcohol en sangre con grupo etaacutereo en la tercera deacutecada

son los maacutes afectados en un 90 predominando el aacuterea urbana 15

En Venezuela 26 fueron la presencia de shock la evidencia de hemoperitoneo

y las lesiones vasculares de la zona I las que se asociaron a mal pronoacutestico

siendo considerados factores de riesgo mortales en trauma abdominal El

estado de shock se relacionoacute con una mortalidad de 66 el hemoperitoneo

mayor de 2000 cc 73 la lesioacuten de aorta 75 lesioacuten de vena cava inferior

59

Los accidentes de traacutensito son un factor de riesgo importante para

mortalidad es asiacute que en Uruguay14 las colisiones por vehiacuteculo automotor

son la causa de muerte en 47 de la poblacioacuten general y en nuestro paiacutes17

tenemos 105 como tasa de mortalidad por 10 000 habitantes y a los

accidentes de traacutensito le corresponde un 37 en la participacioacuten como

causa de mortalidad general siendo mayor en los ocupantes de vehiacuteculos

motorizados entendidos como automoacuteviles camiones motocicletas etc

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Las Missed Injuries(Lesiones olvidadas) cliacutenicamente significativas con

mayor frecuencia estaacuten en columna cervical (fracturas) abdomen (lesioacuten

visceral) y en las extremidades bajo circunstancias que favorecen su

presencia como el paciente exanguinado que requiere cirugiacutea inmediata

bajo nivel de conciencia y pacientes referidos de otros centros generando

una morbilidad y mortalidad maacutes alta dentro de la poblacioacuten portadora de

trauma ello se debe a la demora en su descubrimiento maacutes allaacute de las 24

horas18 28

En el Peruacute seguacuten el uacuteltimo reporte publicado por el MINSA 17 la mortalidad

para el antildeo 2000 era del 2778 por accidentes en general y 1973 por

accidentes de traacutensito terrestres todos con traumas multisisteacutemicos que

incluiacutean traumas abdominales posicionaacutendose en la 6ordm y 12ordm causa

respectivamente superados soacutelo por las enfermedades infecciosas cardiacuteacas

los tumores malignos y las enfermedades cerebrovasculares sin embargo en

el antildeo 2001 la Enfermedad Traumaacutetica aparece dentro del rubro otros en los

cuadros de mortalidad en el Peruacute todo lo antes expuesto dependiendo yo

variando seguacuten el medio la procedencia etc que rodea al paciente17

Es por todo lo expuesto que el trauma necesita scores para su medicioacuten Los

scores son nuacutemeros que se asignan a una lesioacuten o conjunto de lesiones

anatoacutemicas y a cambios fisiopatoloacutegicos e inmunoloacutegicos en un paciente

traumatizado usando para ello el RTS NISS y TRISS 19 23 (ver

Definiciones Operacionales y Anexos 2)

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Los scores en eacuteste contexto facilitan la recoleccioacuten de datos completos y de

manera sostenida seguacuten el caso permitiendo tomar decisiones oportunas e

inteligentes23

La incidencia de trauma se evidencia cada vez maacutes y es cada vez mayor asiacute

como su morbilidad mortalidad incluso precoz en algunos casos lo que

constituye un problema individual y comunitario de alta trascendencia

socioeconoacutemica Por lo tanto conocer cuales son las variables que estaacuten

relacionadas a su mortalidad permitiriacutea predecir y modificar las acciones a

seguir tanto en el ambiente hospitalario como prehospitalario encaminadas

a definir un sistema de trauma Con el fin de predecir con mayor exactitud la

probabilidad de muerte en pacientes que presenten trauma abdominal y es

por ello que ante eacutesta realidad se plantea el siguiente problema

12- Enunciado del Problema

iquestCuaacuteles son los factores de riesgo asociados a mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

13- Objetivos

a Objetivo General

Identificar los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con

trauma abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

b Objetivos Especiacuteficos

1 Determinar la incidencia de factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con Trauma Abdominal en el Hospital Regional

Docente de Trujillo durante el periodo 2004-julio 2007

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2 Identificar el factor de riesgo maacutes influyente en pacientes fallecidos

por trauma abdominal en el HRDT durante el periodo 2004-julio 2007

3 Determinar la tasa de mortalidad en pacientes con trauma

abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

II- MATERIAL Y METODOS

Se llevoacute a cabo un estudio analiacutetico retrospectivo y observacional tipo casos

y controles que incluyoacute a todos los pacientes quiruacutergicos que ingresaron con

el diagnoacutestico de Trauma Abdominal al Hospital Regional Docente de

Trujillo (HRDT) durante el periacuteodo comprendido entre enero del 2004 a

julio del 2007

31- Universo de Estudio

La poblacioacuten objetivo estuvo dada por todos los pacientes que

ingresaron al Servicio de Cirugiacutea- Centro de Trauma del Hospital

Regional Docente de Trujillo por Trauma Abdominal que

requirieron cirugiacutea durante el periodo comprendido entre enero del

2004 a julio del 2007

32- Muestra

El tamantildeo de la muestra fue 18 casos y 54 controles tomaacutendose la

relacioacuten casos y controles 13

Se consideraron todos los casos que cumplieron con los criterios

de inclusioacuten y exclusioacuten durante el periacuteodo de estudio debido al

escaso nuacutemero de casos se tomoacute el triple de los controles para que la

muestra sea significativa

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Grupo Controles La muestra estuvo conformada por 54 pacientes

mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de Trauma

Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el periodo entre

enero del 2004 a julio del 2007 cuya condicioacuten al alta fueron estables

o en proceso de recuperacioacuten

Grupo Casos La muestra estuvo conformada por todos los

pacientes mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de

Trauma Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el

periodo entre enero del 2004 a julio del 2007 que fallecieron

33- Criterios de Inclusioacuten

- Pacientes de ambos sexos mayores de 14 antildeos

- Pacientes atendidos por Trauma abdominal abierto o

cerrado yo con Trauma Multisisteacutemico que incluyan

trauma abdominal que requirieron cirugiacutea

- Pacientes vivos y fallecidos cuyos datos

epidemioloacutegicos esteacuten completos en las Historias Cliacutenicas

34- Criterios de Exclusioacuten

- Pacientes referidos a otros hospitales

- Pacientes que no requirieron cirugiacutea

- Mujeres embarazadas con trauma abdominal de manejo

quiruacutergico

- Pacientes fallecidos en Hospitales y luego llevados a la

Morgue Central de Trujillo

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35- Disentildeo de Experiencia 20

Tipo Analiacutetica

Denominacioacuten Casos y Controles

Esquema

MUERTE

FACTOR DE RIESGO SI NO

PRESENTE

AUSENTE

36- Teacutecnicas e Instrumentos de recoleccioacuten de datos

Para identificar la poblacioacuten de estudio se recurrioacute al libro de registro de

sala de operaciones protocolo de recoleccioacuten de datos de la Liacutenea de

Investigacioacuten de Trauma Multisisteacutemico (LITM) libro de discusioacuten de

casos cliacutenicos de la LITM y a los archivos del HRDT en donde se

ubicaron las historias cliacutenicas de los pacientes con diagnoacutestico de trauma

abdominal del servicio de cirugiacutea yo trauma durante el periacuteodo de enero

del 2004 a julio del 2007

De la revisioacuten de dichos documentos se lleno la ficha de recoleccioacuten de

datos disentildeada para este estudio (Anexo 1) determinaacutendose la presencia

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de los factores de riesgo en estudio mediante la identificacioacuten de datos

generales datos del trauma y la atencioacuten hospitalaria

37- Anaacutelisis Estadiacutestico

El registro de datos que estaacuten consignados en las correspondientes hojas

de recoleccioacuten de datos fueron procesados utilizando el paquete

estadiacutestico SPSS V 150 los que son presentados en cuadros de entrada

simple y doble asiacute como los graacuteficos de relevancia

Estadiacutestica Descriptiva

En cuanto a las medidas de tendencia central se calculoacute la media

mediana y en las medidas de dispersioacuten la desviacioacuten estaacutendar el rango

Tambieacuten se obtuvieron datos de distribucioacuten de frecuencias

Estadiacutestica Analiacutetica

En el anaacutelisis estadiacutestico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2)

Test exacto de Fisher para variables categoacutericas y la prueba t de student

para variables cuantitativas asiacute mismo se realizoacute el anaacutelisis de regresioacuten

logiacutestica las asociaciones fueron consideradas significativas si la

posibilidad de equivocarse es menor al 5 (p lt 005)

Estadiacutegrafos seguacuten el estudio

Dado que el estudio evaluacutea factores de riesgo se calculoacute en cada asociacioacuten

significativa entre la variables dicotoacutemica grupo de estudio (casos o

controles) y cada variable de factor de riesgo el Odds ratio (OR)

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38- Variables y escala de medicioacuten 20

Variable Tipo Escala de Medicioacuten

Edad Numeacuterica-continua De razoacuten

Causa del trauma Categoacuterica Nominal

Tipo de traumatismo Categoacuterica Nominal

Tipo de vehiacuteculo Categoacuterica Nominal

Complicaciones Categoacuterica Nominal

Vaciacuteo Terapeacuteutico Numeacuterica-continua De razoacuten

Vaciacuteo Quiruacutergico Numeacuterica-continua De razoacuten

Estado Etiacutelico Categoacuterica Nominal

NISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

RTS Numeacuterica-Continua De razoacuten

TRISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

Lesiones olvidadas Numeacuterica-continua De razoacuten

39- Definiciones Operacionales

A) TRAUMA Es el teacutermino meacutedico que se utiliza para describir la lesioacuten y

por lo general alude a lesiones letales o graves que requieren atencioacuten

quiruacutergica

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Es una enfermedad social emergente de etiologiacutea energeacutetica accidental o

intencional que causa lesiones anatoacutemicas cambios fisiopatoloacutegicos y

reacciones inmunoloacutegicas locales cuyos niveles de gravedad se miden a

traveacutes de scores23

B) TRAUMA ABDOMINAL Se denomina trauma abdominal cuando este

compartimiento sufre la accioacuten violenta de agentes que producen lesiones

de diferente magnitud en los elementos que constituyen la pared

abdominal sean su pared o su contenido 3 21

Trauma abdominal cerrado La pared abdominal no ha sufrido

solucioacuten de continuidad lesionando o no oacuterganos intraabdominales que

ocurre por aplastamiento desaceleracioacuten etc 27

Trauma abdominal penetrante Lesioacuten del peritoneo parietal con

comunicacioacuten entre la cavidad peritoneal y el exterior dicha lesioacuten

puede o no comprometer viacutescera soacutelida o hueca que ocurre por arma de

fuego arma blanca etc 27

C) ABBREVIATED INJURY SCALE SCORE (AISacuteS)

Score anatoacutemico que asigna un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de

acuerdo a su severidad 6 14 21 (Anexo 2)

D) NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)

El NISS es definido coma la suma de los cuadrados de los scores del AIS

de cada una de las tres injurias maacutes severas del AIS prescindiendo de la

regioacuten del cuerpo del paciente Esta a la vez se divide en tres grados Leve

(NISS 15) Moderado (16-24) y Grave ( 25)22 23 (Anexo 2)

E) REVISED TRAUMA SCORE(RTS)

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El RTS es el score fisiopatoloacutegico maacutes conocido se usaraacute el score RTS

utilizado en el ambiente hospitalario en el que se usan tres paraacutemetros

fisioloacutegicos Escala de Coma de Glasgow Presioacuten Arterial y Frecuencia

Respiratoria 24 (Anexo 2)

F) TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

El TRISS es una ecuacioacuten o modelo matemaacutetico que permite

calcular la Probabilidad de supervivencia Ps19 23 (Anexo 2)

G) MISSED INJURIES ( LESIONES OLVIDADAS LO)

Lesioacuten relacionada directamente con el trauma no descubierta

ni sospechada durante el ETT o E-III (Examen Terciario) y

descubierta despueacutes de las 24 horas de la admisioacuten durante un

E-IV ( Cuarto Examen) 18

H) VACIO TERAPEUTICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento del

incidente y el que el paciente arriba al hospital23

I) VACIO QUIRURGICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento en que

el paciente arriba al hospital y el que es intervenido

quiruacutergicamente23

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III- RESULTADOS

En el Servicio de Trauma y Cirugiacutea General se han atendido entre el 1 de Enero

del 2004 al 31 de Julio del 2007 347 pacientes con Trauma Abdominal que

requirieron tratamiento quiruacutergico y no quiruacutergico del Hospital Regional Docente

de Trujillo (HRDT)

La muestra estuvo conformada por 72 pacientes con diagnoacutestico de Trauma

Abdominal del Servicio de Trauma y Cirugiacutea General del HRDT que recibieron

tratamiento quiruacutergico desde enero del 2004 a julio del 2007 que reuniacutean los

criterios de inclusioacuten para determinar los factores de riesgo asociados a

mortalidad en eacutestos pacientes

Los 72 pacientes fueron divididos en grupos de fallecidos y no fallecidos (vivos)

encontraacutendose 18 casos (25) para el primer grupo y 54 controles (75 ) para el

segundo evaluaacutendose y comparaacutendose cada una de las variables ya mencionadas

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De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

httpwwwtraumaorgindexphpmainarticle386

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RMAT

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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46

44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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49

12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 6: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

5

ABSTRACT

A retrospective study was conducted analysis of a sample of 72 patients

with abdominal trauma including 18 deaths (case group) and 54 alive

(control group) treated at the Hospital Regional Docente de Trujillo during

the period January 2004 to July 2007 with the objective to identify key risk

factors associated with mortality in these patients

The predominant sex was male The average age was 2719 years The

predominant type of trauma was as penetrating (815) of which gunshot

wounds was the most important cause the age group most affected and

most deaths were le 45 years (pgt 005) it was noted that having a RTS le 6 a

NISS ge 15 as well as having a TRISS (Ps) le 50 were not a significant

difference (pgt 005) As for the presence of complications (p = 0025)

missed injuries (p = 0000 OR 4) need for blood transfusions (p = 0000

OR 46) and ethyl positive status (p = 001 OR 45) met individually at each

of these variables significant highly significant and very significant

respectively with mortality not significant relationship was found between

therapeutic vacuum surgical vacuum age type of trauma and cause of

trauma with mortality

The mortality rate was 38 deaths per 1000 patients

The logistic regression analysis reports that the risk factors are correlated the

presence of complications (OR = 3) and the need for blood transfusions

(OR15) In conclusion the main risk factors associated with mortality in

patients with abdominal trauma were the presence of complications missed

injuries need for blood transfusions and ethyl state positive

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I- INTRODUCCION

El trauma ocupa el tercer lugar a nivel mundial como causa de mortalidad

general especialmente en los paiacuteses altamente desarrollados 1 2 23

Diacuteaz J3 encontroacute una incidencia de Trauma Abdominal del 287 en todos

los pacientes atendidos en el Departamento de Cirugiacutea del Hospital Beleacuten de

Trujillo en 1999 sin embargo hacia el antildeo 2006 Caballero J 4 en un estudio

hecho en el Hospital Regional de Trujillo (HRDT) refiere un aumento en la

incidencia del 35 en injurias del contenido abdominal demostrando que

las causas de trauma estaacuten cambiando generando un deterioro agudo de

salud individual consecuentemente su repercusioacuten en la sociedad

Las lesiones abdominales se dividen en 2 categoriacuteas seguacuten en el mecanismo

y agente de lesioacuten El trauma abdominal cerrado y el abierto o penetrante 2

siendo eacuteste maacutes frecuente que el anterior y preferentemente ocurre por arma

de fuego o arma blanca afectando principalmente al hiacutegado intestino

delgado y colon las heridas por instrumento punzocortante producen un

menor grado de morbilidad y mortalidad que las heridas por arma de fuego

5

Quiroz A6 en un estudio retrospectivo realizado en Trujillo refiere que en

los uacuteltimos 3 antildeos el oacutergano maacutes frecuentemente afectado en trauma

abdominal cerrado fue el rintildeoacuten luego el hiacutegado y al final el bazo en ambos

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7

sexos siendo en el estudio el geacutenero maacutes prevalente el masculino entre

finales de la 1ordm y 4ordm deacutecada de la vida

Las poblaciones susceptibles al trauma son los grupos etaacutereos joacutevenes

Mayorga L 7 en Colombia encontroacute que la edad promedio de los pacientes

admitidos a un centro hospitalario por trauma fue 347 antildeos Wong E et al 8

encontraron 31 antildeos como promedio y seguacuten Caballero J 4 la edad promedio

encontrada en Trujillo fue de 3354 antildeos con una predominancia del genero

masculino en un 88

Seguacuten la causa de la injuria existen diferentes hallazgos es asiacute que Lavoie

A et al 9 encontraron una predominancia en los accidentes de traacutensito

(329) y caiacutedas de altura (449 ) y Urquhart D et al 10 quien refiere a los

accidentes de traacutensito en un primer lugar con 513 que variacutean de acuerdo a

la complejidad de las sociedad analizada

En los EEUU el 85 de los traumas abdominales corresponde a Trauma

Cerrado por accidentes de traacutensito caiacutedas etc con una mortalidad del 39

en cambio en los paiacuteses latinoamericanos el 85 lo constituye el Trauma

Abdominal Penetrante 11 12 un 20 de todas las lesiones por traumatismos

en general son abdominales las lesiones contusas son comunes en medio

rural por accidentes a gran velocidad y el trauma abierto en zonas urbanas13

En la produccioacuten de Trauma Abdominal existen algunos factores de riesgo

yo condiciones que aumentan la mortalidad tales como la concentracioacuten de

alcohol en sangre la edad en accidentes de traacutensito colisioacuten en vehiacuteculos

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abiertos o cerrados medidas de proteccioacuten o peatoacuten embestido en traumas

cerrados caiacutedas de altura en traumas abiertos el tipo de arma yo proyectil

el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico lesiones olvidadas yo diagnoacutesticos

demorados las complicaciones y los scores que evaluacutean el estado

neuroloacutegico de los pacientes

En Nicaragua el 40 de los pacientes investigados teniacutean elevacioacuten de la

concentracioacuten de alcohol en sangre con grupo etaacutereo en la tercera deacutecada

son los maacutes afectados en un 90 predominando el aacuterea urbana 15

En Venezuela 26 fueron la presencia de shock la evidencia de hemoperitoneo

y las lesiones vasculares de la zona I las que se asociaron a mal pronoacutestico

siendo considerados factores de riesgo mortales en trauma abdominal El

estado de shock se relacionoacute con una mortalidad de 66 el hemoperitoneo

mayor de 2000 cc 73 la lesioacuten de aorta 75 lesioacuten de vena cava inferior

59

Los accidentes de traacutensito son un factor de riesgo importante para

mortalidad es asiacute que en Uruguay14 las colisiones por vehiacuteculo automotor

son la causa de muerte en 47 de la poblacioacuten general y en nuestro paiacutes17

tenemos 105 como tasa de mortalidad por 10 000 habitantes y a los

accidentes de traacutensito le corresponde un 37 en la participacioacuten como

causa de mortalidad general siendo mayor en los ocupantes de vehiacuteculos

motorizados entendidos como automoacuteviles camiones motocicletas etc

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Las Missed Injuries(Lesiones olvidadas) cliacutenicamente significativas con

mayor frecuencia estaacuten en columna cervical (fracturas) abdomen (lesioacuten

visceral) y en las extremidades bajo circunstancias que favorecen su

presencia como el paciente exanguinado que requiere cirugiacutea inmediata

bajo nivel de conciencia y pacientes referidos de otros centros generando

una morbilidad y mortalidad maacutes alta dentro de la poblacioacuten portadora de

trauma ello se debe a la demora en su descubrimiento maacutes allaacute de las 24

horas18 28

En el Peruacute seguacuten el uacuteltimo reporte publicado por el MINSA 17 la mortalidad

para el antildeo 2000 era del 2778 por accidentes en general y 1973 por

accidentes de traacutensito terrestres todos con traumas multisisteacutemicos que

incluiacutean traumas abdominales posicionaacutendose en la 6ordm y 12ordm causa

respectivamente superados soacutelo por las enfermedades infecciosas cardiacuteacas

los tumores malignos y las enfermedades cerebrovasculares sin embargo en

el antildeo 2001 la Enfermedad Traumaacutetica aparece dentro del rubro otros en los

cuadros de mortalidad en el Peruacute todo lo antes expuesto dependiendo yo

variando seguacuten el medio la procedencia etc que rodea al paciente17

Es por todo lo expuesto que el trauma necesita scores para su medicioacuten Los

scores son nuacutemeros que se asignan a una lesioacuten o conjunto de lesiones

anatoacutemicas y a cambios fisiopatoloacutegicos e inmunoloacutegicos en un paciente

traumatizado usando para ello el RTS NISS y TRISS 19 23 (ver

Definiciones Operacionales y Anexos 2)

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10

Los scores en eacuteste contexto facilitan la recoleccioacuten de datos completos y de

manera sostenida seguacuten el caso permitiendo tomar decisiones oportunas e

inteligentes23

La incidencia de trauma se evidencia cada vez maacutes y es cada vez mayor asiacute

como su morbilidad mortalidad incluso precoz en algunos casos lo que

constituye un problema individual y comunitario de alta trascendencia

socioeconoacutemica Por lo tanto conocer cuales son las variables que estaacuten

relacionadas a su mortalidad permitiriacutea predecir y modificar las acciones a

seguir tanto en el ambiente hospitalario como prehospitalario encaminadas

a definir un sistema de trauma Con el fin de predecir con mayor exactitud la

probabilidad de muerte en pacientes que presenten trauma abdominal y es

por ello que ante eacutesta realidad se plantea el siguiente problema

12- Enunciado del Problema

iquestCuaacuteles son los factores de riesgo asociados a mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

13- Objetivos

a Objetivo General

Identificar los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con

trauma abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

b Objetivos Especiacuteficos

1 Determinar la incidencia de factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con Trauma Abdominal en el Hospital Regional

Docente de Trujillo durante el periodo 2004-julio 2007

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11

2 Identificar el factor de riesgo maacutes influyente en pacientes fallecidos

por trauma abdominal en el HRDT durante el periodo 2004-julio 2007

3 Determinar la tasa de mortalidad en pacientes con trauma

abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

II- MATERIAL Y METODOS

Se llevoacute a cabo un estudio analiacutetico retrospectivo y observacional tipo casos

y controles que incluyoacute a todos los pacientes quiruacutergicos que ingresaron con

el diagnoacutestico de Trauma Abdominal al Hospital Regional Docente de

Trujillo (HRDT) durante el periacuteodo comprendido entre enero del 2004 a

julio del 2007

31- Universo de Estudio

La poblacioacuten objetivo estuvo dada por todos los pacientes que

ingresaron al Servicio de Cirugiacutea- Centro de Trauma del Hospital

Regional Docente de Trujillo por Trauma Abdominal que

requirieron cirugiacutea durante el periodo comprendido entre enero del

2004 a julio del 2007

32- Muestra

El tamantildeo de la muestra fue 18 casos y 54 controles tomaacutendose la

relacioacuten casos y controles 13

Se consideraron todos los casos que cumplieron con los criterios

de inclusioacuten y exclusioacuten durante el periacuteodo de estudio debido al

escaso nuacutemero de casos se tomoacute el triple de los controles para que la

muestra sea significativa

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Grupo Controles La muestra estuvo conformada por 54 pacientes

mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de Trauma

Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el periodo entre

enero del 2004 a julio del 2007 cuya condicioacuten al alta fueron estables

o en proceso de recuperacioacuten

Grupo Casos La muestra estuvo conformada por todos los

pacientes mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de

Trauma Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el

periodo entre enero del 2004 a julio del 2007 que fallecieron

33- Criterios de Inclusioacuten

- Pacientes de ambos sexos mayores de 14 antildeos

- Pacientes atendidos por Trauma abdominal abierto o

cerrado yo con Trauma Multisisteacutemico que incluyan

trauma abdominal que requirieron cirugiacutea

- Pacientes vivos y fallecidos cuyos datos

epidemioloacutegicos esteacuten completos en las Historias Cliacutenicas

34- Criterios de Exclusioacuten

- Pacientes referidos a otros hospitales

- Pacientes que no requirieron cirugiacutea

- Mujeres embarazadas con trauma abdominal de manejo

quiruacutergico

- Pacientes fallecidos en Hospitales y luego llevados a la

Morgue Central de Trujillo

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35- Disentildeo de Experiencia 20

Tipo Analiacutetica

Denominacioacuten Casos y Controles

Esquema

MUERTE

FACTOR DE RIESGO SI NO

PRESENTE

AUSENTE

36- Teacutecnicas e Instrumentos de recoleccioacuten de datos

Para identificar la poblacioacuten de estudio se recurrioacute al libro de registro de

sala de operaciones protocolo de recoleccioacuten de datos de la Liacutenea de

Investigacioacuten de Trauma Multisisteacutemico (LITM) libro de discusioacuten de

casos cliacutenicos de la LITM y a los archivos del HRDT en donde se

ubicaron las historias cliacutenicas de los pacientes con diagnoacutestico de trauma

abdominal del servicio de cirugiacutea yo trauma durante el periacuteodo de enero

del 2004 a julio del 2007

De la revisioacuten de dichos documentos se lleno la ficha de recoleccioacuten de

datos disentildeada para este estudio (Anexo 1) determinaacutendose la presencia

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de los factores de riesgo en estudio mediante la identificacioacuten de datos

generales datos del trauma y la atencioacuten hospitalaria

37- Anaacutelisis Estadiacutestico

El registro de datos que estaacuten consignados en las correspondientes hojas

de recoleccioacuten de datos fueron procesados utilizando el paquete

estadiacutestico SPSS V 150 los que son presentados en cuadros de entrada

simple y doble asiacute como los graacuteficos de relevancia

Estadiacutestica Descriptiva

En cuanto a las medidas de tendencia central se calculoacute la media

mediana y en las medidas de dispersioacuten la desviacioacuten estaacutendar el rango

Tambieacuten se obtuvieron datos de distribucioacuten de frecuencias

Estadiacutestica Analiacutetica

En el anaacutelisis estadiacutestico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2)

Test exacto de Fisher para variables categoacutericas y la prueba t de student

para variables cuantitativas asiacute mismo se realizoacute el anaacutelisis de regresioacuten

logiacutestica las asociaciones fueron consideradas significativas si la

posibilidad de equivocarse es menor al 5 (p lt 005)

Estadiacutegrafos seguacuten el estudio

Dado que el estudio evaluacutea factores de riesgo se calculoacute en cada asociacioacuten

significativa entre la variables dicotoacutemica grupo de estudio (casos o

controles) y cada variable de factor de riesgo el Odds ratio (OR)

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38- Variables y escala de medicioacuten 20

Variable Tipo Escala de Medicioacuten

Edad Numeacuterica-continua De razoacuten

Causa del trauma Categoacuterica Nominal

Tipo de traumatismo Categoacuterica Nominal

Tipo de vehiacuteculo Categoacuterica Nominal

Complicaciones Categoacuterica Nominal

Vaciacuteo Terapeacuteutico Numeacuterica-continua De razoacuten

Vaciacuteo Quiruacutergico Numeacuterica-continua De razoacuten

Estado Etiacutelico Categoacuterica Nominal

NISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

RTS Numeacuterica-Continua De razoacuten

TRISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

Lesiones olvidadas Numeacuterica-continua De razoacuten

39- Definiciones Operacionales

A) TRAUMA Es el teacutermino meacutedico que se utiliza para describir la lesioacuten y

por lo general alude a lesiones letales o graves que requieren atencioacuten

quiruacutergica

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Es una enfermedad social emergente de etiologiacutea energeacutetica accidental o

intencional que causa lesiones anatoacutemicas cambios fisiopatoloacutegicos y

reacciones inmunoloacutegicas locales cuyos niveles de gravedad se miden a

traveacutes de scores23

B) TRAUMA ABDOMINAL Se denomina trauma abdominal cuando este

compartimiento sufre la accioacuten violenta de agentes que producen lesiones

de diferente magnitud en los elementos que constituyen la pared

abdominal sean su pared o su contenido 3 21

Trauma abdominal cerrado La pared abdominal no ha sufrido

solucioacuten de continuidad lesionando o no oacuterganos intraabdominales que

ocurre por aplastamiento desaceleracioacuten etc 27

Trauma abdominal penetrante Lesioacuten del peritoneo parietal con

comunicacioacuten entre la cavidad peritoneal y el exterior dicha lesioacuten

puede o no comprometer viacutescera soacutelida o hueca que ocurre por arma de

fuego arma blanca etc 27

C) ABBREVIATED INJURY SCALE SCORE (AISacuteS)

Score anatoacutemico que asigna un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de

acuerdo a su severidad 6 14 21 (Anexo 2)

D) NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)

El NISS es definido coma la suma de los cuadrados de los scores del AIS

de cada una de las tres injurias maacutes severas del AIS prescindiendo de la

regioacuten del cuerpo del paciente Esta a la vez se divide en tres grados Leve

(NISS 15) Moderado (16-24) y Grave ( 25)22 23 (Anexo 2)

E) REVISED TRAUMA SCORE(RTS)

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El RTS es el score fisiopatoloacutegico maacutes conocido se usaraacute el score RTS

utilizado en el ambiente hospitalario en el que se usan tres paraacutemetros

fisioloacutegicos Escala de Coma de Glasgow Presioacuten Arterial y Frecuencia

Respiratoria 24 (Anexo 2)

F) TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

El TRISS es una ecuacioacuten o modelo matemaacutetico que permite

calcular la Probabilidad de supervivencia Ps19 23 (Anexo 2)

G) MISSED INJURIES ( LESIONES OLVIDADAS LO)

Lesioacuten relacionada directamente con el trauma no descubierta

ni sospechada durante el ETT o E-III (Examen Terciario) y

descubierta despueacutes de las 24 horas de la admisioacuten durante un

E-IV ( Cuarto Examen) 18

H) VACIO TERAPEUTICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento del

incidente y el que el paciente arriba al hospital23

I) VACIO QUIRURGICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento en que

el paciente arriba al hospital y el que es intervenido

quiruacutergicamente23

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III- RESULTADOS

En el Servicio de Trauma y Cirugiacutea General se han atendido entre el 1 de Enero

del 2004 al 31 de Julio del 2007 347 pacientes con Trauma Abdominal que

requirieron tratamiento quiruacutergico y no quiruacutergico del Hospital Regional Docente

de Trujillo (HRDT)

La muestra estuvo conformada por 72 pacientes con diagnoacutestico de Trauma

Abdominal del Servicio de Trauma y Cirugiacutea General del HRDT que recibieron

tratamiento quiruacutergico desde enero del 2004 a julio del 2007 que reuniacutean los

criterios de inclusioacuten para determinar los factores de riesgo asociados a

mortalidad en eacutestos pacientes

Los 72 pacientes fueron divididos en grupos de fallecidos y no fallecidos (vivos)

encontraacutendose 18 casos (25) para el primer grupo y 54 controles (75 ) para el

segundo evaluaacutendose y comparaacutendose cada una de las variables ya mencionadas

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De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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30

Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2006 13-23

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experiencia de dos antildeos en el Hospital de tercer nivel Cir Gen 2002

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8 Wong E Leong M Anantharaman V et al Road Traffic accident

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10 Urquhart D Edwards E et al On behalf of the Victorian Orthopedic

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11 Parra M Trauma Abdominal Cerrado Universidad Militar Nueva

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13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

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20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

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21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

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22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

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25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

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26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

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27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

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28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

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33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

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34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

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35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

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36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

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37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

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42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

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44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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49

12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 7: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

6

I- INTRODUCCION

El trauma ocupa el tercer lugar a nivel mundial como causa de mortalidad

general especialmente en los paiacuteses altamente desarrollados 1 2 23

Diacuteaz J3 encontroacute una incidencia de Trauma Abdominal del 287 en todos

los pacientes atendidos en el Departamento de Cirugiacutea del Hospital Beleacuten de

Trujillo en 1999 sin embargo hacia el antildeo 2006 Caballero J 4 en un estudio

hecho en el Hospital Regional de Trujillo (HRDT) refiere un aumento en la

incidencia del 35 en injurias del contenido abdominal demostrando que

las causas de trauma estaacuten cambiando generando un deterioro agudo de

salud individual consecuentemente su repercusioacuten en la sociedad

Las lesiones abdominales se dividen en 2 categoriacuteas seguacuten en el mecanismo

y agente de lesioacuten El trauma abdominal cerrado y el abierto o penetrante 2

siendo eacuteste maacutes frecuente que el anterior y preferentemente ocurre por arma

de fuego o arma blanca afectando principalmente al hiacutegado intestino

delgado y colon las heridas por instrumento punzocortante producen un

menor grado de morbilidad y mortalidad que las heridas por arma de fuego

5

Quiroz A6 en un estudio retrospectivo realizado en Trujillo refiere que en

los uacuteltimos 3 antildeos el oacutergano maacutes frecuentemente afectado en trauma

abdominal cerrado fue el rintildeoacuten luego el hiacutegado y al final el bazo en ambos

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sexos siendo en el estudio el geacutenero maacutes prevalente el masculino entre

finales de la 1ordm y 4ordm deacutecada de la vida

Las poblaciones susceptibles al trauma son los grupos etaacutereos joacutevenes

Mayorga L 7 en Colombia encontroacute que la edad promedio de los pacientes

admitidos a un centro hospitalario por trauma fue 347 antildeos Wong E et al 8

encontraron 31 antildeos como promedio y seguacuten Caballero J 4 la edad promedio

encontrada en Trujillo fue de 3354 antildeos con una predominancia del genero

masculino en un 88

Seguacuten la causa de la injuria existen diferentes hallazgos es asiacute que Lavoie

A et al 9 encontraron una predominancia en los accidentes de traacutensito

(329) y caiacutedas de altura (449 ) y Urquhart D et al 10 quien refiere a los

accidentes de traacutensito en un primer lugar con 513 que variacutean de acuerdo a

la complejidad de las sociedad analizada

En los EEUU el 85 de los traumas abdominales corresponde a Trauma

Cerrado por accidentes de traacutensito caiacutedas etc con una mortalidad del 39

en cambio en los paiacuteses latinoamericanos el 85 lo constituye el Trauma

Abdominal Penetrante 11 12 un 20 de todas las lesiones por traumatismos

en general son abdominales las lesiones contusas son comunes en medio

rural por accidentes a gran velocidad y el trauma abierto en zonas urbanas13

En la produccioacuten de Trauma Abdominal existen algunos factores de riesgo

yo condiciones que aumentan la mortalidad tales como la concentracioacuten de

alcohol en sangre la edad en accidentes de traacutensito colisioacuten en vehiacuteculos

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8

abiertos o cerrados medidas de proteccioacuten o peatoacuten embestido en traumas

cerrados caiacutedas de altura en traumas abiertos el tipo de arma yo proyectil

el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico lesiones olvidadas yo diagnoacutesticos

demorados las complicaciones y los scores que evaluacutean el estado

neuroloacutegico de los pacientes

En Nicaragua el 40 de los pacientes investigados teniacutean elevacioacuten de la

concentracioacuten de alcohol en sangre con grupo etaacutereo en la tercera deacutecada

son los maacutes afectados en un 90 predominando el aacuterea urbana 15

En Venezuela 26 fueron la presencia de shock la evidencia de hemoperitoneo

y las lesiones vasculares de la zona I las que se asociaron a mal pronoacutestico

siendo considerados factores de riesgo mortales en trauma abdominal El

estado de shock se relacionoacute con una mortalidad de 66 el hemoperitoneo

mayor de 2000 cc 73 la lesioacuten de aorta 75 lesioacuten de vena cava inferior

59

Los accidentes de traacutensito son un factor de riesgo importante para

mortalidad es asiacute que en Uruguay14 las colisiones por vehiacuteculo automotor

son la causa de muerte en 47 de la poblacioacuten general y en nuestro paiacutes17

tenemos 105 como tasa de mortalidad por 10 000 habitantes y a los

accidentes de traacutensito le corresponde un 37 en la participacioacuten como

causa de mortalidad general siendo mayor en los ocupantes de vehiacuteculos

motorizados entendidos como automoacuteviles camiones motocicletas etc

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Las Missed Injuries(Lesiones olvidadas) cliacutenicamente significativas con

mayor frecuencia estaacuten en columna cervical (fracturas) abdomen (lesioacuten

visceral) y en las extremidades bajo circunstancias que favorecen su

presencia como el paciente exanguinado que requiere cirugiacutea inmediata

bajo nivel de conciencia y pacientes referidos de otros centros generando

una morbilidad y mortalidad maacutes alta dentro de la poblacioacuten portadora de

trauma ello se debe a la demora en su descubrimiento maacutes allaacute de las 24

horas18 28

En el Peruacute seguacuten el uacuteltimo reporte publicado por el MINSA 17 la mortalidad

para el antildeo 2000 era del 2778 por accidentes en general y 1973 por

accidentes de traacutensito terrestres todos con traumas multisisteacutemicos que

incluiacutean traumas abdominales posicionaacutendose en la 6ordm y 12ordm causa

respectivamente superados soacutelo por las enfermedades infecciosas cardiacuteacas

los tumores malignos y las enfermedades cerebrovasculares sin embargo en

el antildeo 2001 la Enfermedad Traumaacutetica aparece dentro del rubro otros en los

cuadros de mortalidad en el Peruacute todo lo antes expuesto dependiendo yo

variando seguacuten el medio la procedencia etc que rodea al paciente17

Es por todo lo expuesto que el trauma necesita scores para su medicioacuten Los

scores son nuacutemeros que se asignan a una lesioacuten o conjunto de lesiones

anatoacutemicas y a cambios fisiopatoloacutegicos e inmunoloacutegicos en un paciente

traumatizado usando para ello el RTS NISS y TRISS 19 23 (ver

Definiciones Operacionales y Anexos 2)

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10

Los scores en eacuteste contexto facilitan la recoleccioacuten de datos completos y de

manera sostenida seguacuten el caso permitiendo tomar decisiones oportunas e

inteligentes23

La incidencia de trauma se evidencia cada vez maacutes y es cada vez mayor asiacute

como su morbilidad mortalidad incluso precoz en algunos casos lo que

constituye un problema individual y comunitario de alta trascendencia

socioeconoacutemica Por lo tanto conocer cuales son las variables que estaacuten

relacionadas a su mortalidad permitiriacutea predecir y modificar las acciones a

seguir tanto en el ambiente hospitalario como prehospitalario encaminadas

a definir un sistema de trauma Con el fin de predecir con mayor exactitud la

probabilidad de muerte en pacientes que presenten trauma abdominal y es

por ello que ante eacutesta realidad se plantea el siguiente problema

12- Enunciado del Problema

iquestCuaacuteles son los factores de riesgo asociados a mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

13- Objetivos

a Objetivo General

Identificar los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con

trauma abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

b Objetivos Especiacuteficos

1 Determinar la incidencia de factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con Trauma Abdominal en el Hospital Regional

Docente de Trujillo durante el periodo 2004-julio 2007

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11

2 Identificar el factor de riesgo maacutes influyente en pacientes fallecidos

por trauma abdominal en el HRDT durante el periodo 2004-julio 2007

3 Determinar la tasa de mortalidad en pacientes con trauma

abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

II- MATERIAL Y METODOS

Se llevoacute a cabo un estudio analiacutetico retrospectivo y observacional tipo casos

y controles que incluyoacute a todos los pacientes quiruacutergicos que ingresaron con

el diagnoacutestico de Trauma Abdominal al Hospital Regional Docente de

Trujillo (HRDT) durante el periacuteodo comprendido entre enero del 2004 a

julio del 2007

31- Universo de Estudio

La poblacioacuten objetivo estuvo dada por todos los pacientes que

ingresaron al Servicio de Cirugiacutea- Centro de Trauma del Hospital

Regional Docente de Trujillo por Trauma Abdominal que

requirieron cirugiacutea durante el periodo comprendido entre enero del

2004 a julio del 2007

32- Muestra

El tamantildeo de la muestra fue 18 casos y 54 controles tomaacutendose la

relacioacuten casos y controles 13

Se consideraron todos los casos que cumplieron con los criterios

de inclusioacuten y exclusioacuten durante el periacuteodo de estudio debido al

escaso nuacutemero de casos se tomoacute el triple de los controles para que la

muestra sea significativa

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Grupo Controles La muestra estuvo conformada por 54 pacientes

mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de Trauma

Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el periodo entre

enero del 2004 a julio del 2007 cuya condicioacuten al alta fueron estables

o en proceso de recuperacioacuten

Grupo Casos La muestra estuvo conformada por todos los

pacientes mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de

Trauma Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el

periodo entre enero del 2004 a julio del 2007 que fallecieron

33- Criterios de Inclusioacuten

- Pacientes de ambos sexos mayores de 14 antildeos

- Pacientes atendidos por Trauma abdominal abierto o

cerrado yo con Trauma Multisisteacutemico que incluyan

trauma abdominal que requirieron cirugiacutea

- Pacientes vivos y fallecidos cuyos datos

epidemioloacutegicos esteacuten completos en las Historias Cliacutenicas

34- Criterios de Exclusioacuten

- Pacientes referidos a otros hospitales

- Pacientes que no requirieron cirugiacutea

- Mujeres embarazadas con trauma abdominal de manejo

quiruacutergico

- Pacientes fallecidos en Hospitales y luego llevados a la

Morgue Central de Trujillo

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13

35- Disentildeo de Experiencia 20

Tipo Analiacutetica

Denominacioacuten Casos y Controles

Esquema

MUERTE

FACTOR DE RIESGO SI NO

PRESENTE

AUSENTE

36- Teacutecnicas e Instrumentos de recoleccioacuten de datos

Para identificar la poblacioacuten de estudio se recurrioacute al libro de registro de

sala de operaciones protocolo de recoleccioacuten de datos de la Liacutenea de

Investigacioacuten de Trauma Multisisteacutemico (LITM) libro de discusioacuten de

casos cliacutenicos de la LITM y a los archivos del HRDT en donde se

ubicaron las historias cliacutenicas de los pacientes con diagnoacutestico de trauma

abdominal del servicio de cirugiacutea yo trauma durante el periacuteodo de enero

del 2004 a julio del 2007

De la revisioacuten de dichos documentos se lleno la ficha de recoleccioacuten de

datos disentildeada para este estudio (Anexo 1) determinaacutendose la presencia

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14

de los factores de riesgo en estudio mediante la identificacioacuten de datos

generales datos del trauma y la atencioacuten hospitalaria

37- Anaacutelisis Estadiacutestico

El registro de datos que estaacuten consignados en las correspondientes hojas

de recoleccioacuten de datos fueron procesados utilizando el paquete

estadiacutestico SPSS V 150 los que son presentados en cuadros de entrada

simple y doble asiacute como los graacuteficos de relevancia

Estadiacutestica Descriptiva

En cuanto a las medidas de tendencia central se calculoacute la media

mediana y en las medidas de dispersioacuten la desviacioacuten estaacutendar el rango

Tambieacuten se obtuvieron datos de distribucioacuten de frecuencias

Estadiacutestica Analiacutetica

En el anaacutelisis estadiacutestico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2)

Test exacto de Fisher para variables categoacutericas y la prueba t de student

para variables cuantitativas asiacute mismo se realizoacute el anaacutelisis de regresioacuten

logiacutestica las asociaciones fueron consideradas significativas si la

posibilidad de equivocarse es menor al 5 (p lt 005)

Estadiacutegrafos seguacuten el estudio

Dado que el estudio evaluacutea factores de riesgo se calculoacute en cada asociacioacuten

significativa entre la variables dicotoacutemica grupo de estudio (casos o

controles) y cada variable de factor de riesgo el Odds ratio (OR)

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15

38- Variables y escala de medicioacuten 20

Variable Tipo Escala de Medicioacuten

Edad Numeacuterica-continua De razoacuten

Causa del trauma Categoacuterica Nominal

Tipo de traumatismo Categoacuterica Nominal

Tipo de vehiacuteculo Categoacuterica Nominal

Complicaciones Categoacuterica Nominal

Vaciacuteo Terapeacuteutico Numeacuterica-continua De razoacuten

Vaciacuteo Quiruacutergico Numeacuterica-continua De razoacuten

Estado Etiacutelico Categoacuterica Nominal

NISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

RTS Numeacuterica-Continua De razoacuten

TRISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

Lesiones olvidadas Numeacuterica-continua De razoacuten

39- Definiciones Operacionales

A) TRAUMA Es el teacutermino meacutedico que se utiliza para describir la lesioacuten y

por lo general alude a lesiones letales o graves que requieren atencioacuten

quiruacutergica

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16

Es una enfermedad social emergente de etiologiacutea energeacutetica accidental o

intencional que causa lesiones anatoacutemicas cambios fisiopatoloacutegicos y

reacciones inmunoloacutegicas locales cuyos niveles de gravedad se miden a

traveacutes de scores23

B) TRAUMA ABDOMINAL Se denomina trauma abdominal cuando este

compartimiento sufre la accioacuten violenta de agentes que producen lesiones

de diferente magnitud en los elementos que constituyen la pared

abdominal sean su pared o su contenido 3 21

Trauma abdominal cerrado La pared abdominal no ha sufrido

solucioacuten de continuidad lesionando o no oacuterganos intraabdominales que

ocurre por aplastamiento desaceleracioacuten etc 27

Trauma abdominal penetrante Lesioacuten del peritoneo parietal con

comunicacioacuten entre la cavidad peritoneal y el exterior dicha lesioacuten

puede o no comprometer viacutescera soacutelida o hueca que ocurre por arma de

fuego arma blanca etc 27

C) ABBREVIATED INJURY SCALE SCORE (AISacuteS)

Score anatoacutemico que asigna un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de

acuerdo a su severidad 6 14 21 (Anexo 2)

D) NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)

El NISS es definido coma la suma de los cuadrados de los scores del AIS

de cada una de las tres injurias maacutes severas del AIS prescindiendo de la

regioacuten del cuerpo del paciente Esta a la vez se divide en tres grados Leve

(NISS 15) Moderado (16-24) y Grave ( 25)22 23 (Anexo 2)

E) REVISED TRAUMA SCORE(RTS)

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El RTS es el score fisiopatoloacutegico maacutes conocido se usaraacute el score RTS

utilizado en el ambiente hospitalario en el que se usan tres paraacutemetros

fisioloacutegicos Escala de Coma de Glasgow Presioacuten Arterial y Frecuencia

Respiratoria 24 (Anexo 2)

F) TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

El TRISS es una ecuacioacuten o modelo matemaacutetico que permite

calcular la Probabilidad de supervivencia Ps19 23 (Anexo 2)

G) MISSED INJURIES ( LESIONES OLVIDADAS LO)

Lesioacuten relacionada directamente con el trauma no descubierta

ni sospechada durante el ETT o E-III (Examen Terciario) y

descubierta despueacutes de las 24 horas de la admisioacuten durante un

E-IV ( Cuarto Examen) 18

H) VACIO TERAPEUTICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento del

incidente y el que el paciente arriba al hospital23

I) VACIO QUIRURGICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento en que

el paciente arriba al hospital y el que es intervenido

quiruacutergicamente23

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III- RESULTADOS

En el Servicio de Trauma y Cirugiacutea General se han atendido entre el 1 de Enero

del 2004 al 31 de Julio del 2007 347 pacientes con Trauma Abdominal que

requirieron tratamiento quiruacutergico y no quiruacutergico del Hospital Regional Docente

de Trujillo (HRDT)

La muestra estuvo conformada por 72 pacientes con diagnoacutestico de Trauma

Abdominal del Servicio de Trauma y Cirugiacutea General del HRDT que recibieron

tratamiento quiruacutergico desde enero del 2004 a julio del 2007 que reuniacutean los

criterios de inclusioacuten para determinar los factores de riesgo asociados a

mortalidad en eacutestos pacientes

Los 72 pacientes fueron divididos en grupos de fallecidos y no fallecidos (vivos)

encontraacutendose 18 casos (25) para el primer grupo y 54 controles (75 ) para el

segundo evaluaacutendose y comparaacutendose cada una de las variables ya mencionadas

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De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 Rondoacuten E Aguilar L et al Traumas Abdominales Experiencia en un

Servicio de Cirugiacutea General 1986 A 1993Rev Cubana Cir

200241(2)104-9

2 Frankel H Boone D and Peitzman A Abdominal Injury In Peitzman A

Rhodes M Schwab Yealy D Fabian T et al The Trauma Manual

Lippincott Williams and Wilkins2002

3 Diacuteaz J ldquoTraumatismos Abdominales Factores asociados de

morbimortalidad post-Operatoria Hospital Beleacuten de Trujillordquo 1999 9-16

4 Caballero J ldquoLa Hiperglicemia como Indicador Pronoacutestico en Pacientes

con Traumardquo Facultad de Medicina-Universidad Nacional de Trujillo

2006 13-23

5 Sanchez R Ortiz J Soto R Lesiones Abdominales por Trauma

experiencia de dos antildeos en el Hospital de tercer nivel Cir Gen 2002

24(3)201-205

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40

6 Quiroz A ldquoTratamiento no Quiruacutergico del Trauma Abdominal Cerrado en

el Hospital Regional Docente de Trujillordquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo2007 7 825-32

7 Mayorga L Mortality from traffic accidents in the Tunja-San Gil road

area Colombia 2001 Rev Salud Publica 2003 May-Aug 5(2) 139-46

8 Wong E Leong M Anantharaman V et al Road Traffic accident

mortality in Singapure J Emerg Med 2002 22(2) 139-46

9 Lavoiae A Moore L eta l The New Injury Severity Score a more acute

predictor of in- hospital mortality than the Injury Severity Score J

Trauma 2004 56(6)1312-20

10 Urquhart D Edwards E et al On behalf of the Victorian Orthopedic

Trauma Outcomes Registry (VOTOR) Project Group Characterisation of

orthoperdic trauma admitted to adult Level 1 Trauma Centers

Injury200637(2)120-7 Epub 2006 Jan 18

11 Parra M Trauma Abdominal Cerrado Universidad Militar Nueva

Granada Nicaragua2002 Disponible en http wwwanestesia netcom

actacci

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41

12 Schwartz Principios de Cirugiacutea 7a edicioacuten Ed Interamericana SA

Mexico2000 tomo I pp203-211

13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

Moderno 1985 278-282

14 Saacutenchez G Valsangiaacutecomo P et al Perfil epidemioloacutegico de

traumatizados graves en un hospital de agudos Rev Med Urug 2006 22

179-184

15 Ruso L Voelker R et al Politraumatizado desafiacuteos y perspectivas Cir

Urug 2001 71(12) 5-18

16 Somarraba E Manejo del Trauma Abdominal Cerrado Quiruacutergico en el

Departamento de Cirugiacutea del HEODRA 2001-2004 Universidad Nacional

Autonoma de Nicaragua2005

17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

httpwwwminsagobpe

18 Azabache PW Lau TV Arriaga CC Incidencia y morbilidad de los

diagnoacutesticos demorados y de lesiones olvidadas en trauma toacuteraco-

abdominal y en abdomen inferior OGPRODEINT UNT 2006

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42

19 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS

method J Trauma 1987 27 370-8

20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

36(4)529-34

22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo 1998 9-12

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43

26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

factores predictivos de mortalidadRev venez cir 2005 58(1)1-12

27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2005 22(1) 71-74

33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

abdominal gunshot wounds InjuryIntJCare Injured200031397-404

34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

httpwwwtraumaorgindexphpmainarticle386

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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47

50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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49

12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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53

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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55

21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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56

Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 8: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

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sexos siendo en el estudio el geacutenero maacutes prevalente el masculino entre

finales de la 1ordm y 4ordm deacutecada de la vida

Las poblaciones susceptibles al trauma son los grupos etaacutereos joacutevenes

Mayorga L 7 en Colombia encontroacute que la edad promedio de los pacientes

admitidos a un centro hospitalario por trauma fue 347 antildeos Wong E et al 8

encontraron 31 antildeos como promedio y seguacuten Caballero J 4 la edad promedio

encontrada en Trujillo fue de 3354 antildeos con una predominancia del genero

masculino en un 88

Seguacuten la causa de la injuria existen diferentes hallazgos es asiacute que Lavoie

A et al 9 encontraron una predominancia en los accidentes de traacutensito

(329) y caiacutedas de altura (449 ) y Urquhart D et al 10 quien refiere a los

accidentes de traacutensito en un primer lugar con 513 que variacutean de acuerdo a

la complejidad de las sociedad analizada

En los EEUU el 85 de los traumas abdominales corresponde a Trauma

Cerrado por accidentes de traacutensito caiacutedas etc con una mortalidad del 39

en cambio en los paiacuteses latinoamericanos el 85 lo constituye el Trauma

Abdominal Penetrante 11 12 un 20 de todas las lesiones por traumatismos

en general son abdominales las lesiones contusas son comunes en medio

rural por accidentes a gran velocidad y el trauma abierto en zonas urbanas13

En la produccioacuten de Trauma Abdominal existen algunos factores de riesgo

yo condiciones que aumentan la mortalidad tales como la concentracioacuten de

alcohol en sangre la edad en accidentes de traacutensito colisioacuten en vehiacuteculos

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abiertos o cerrados medidas de proteccioacuten o peatoacuten embestido en traumas

cerrados caiacutedas de altura en traumas abiertos el tipo de arma yo proyectil

el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico lesiones olvidadas yo diagnoacutesticos

demorados las complicaciones y los scores que evaluacutean el estado

neuroloacutegico de los pacientes

En Nicaragua el 40 de los pacientes investigados teniacutean elevacioacuten de la

concentracioacuten de alcohol en sangre con grupo etaacutereo en la tercera deacutecada

son los maacutes afectados en un 90 predominando el aacuterea urbana 15

En Venezuela 26 fueron la presencia de shock la evidencia de hemoperitoneo

y las lesiones vasculares de la zona I las que se asociaron a mal pronoacutestico

siendo considerados factores de riesgo mortales en trauma abdominal El

estado de shock se relacionoacute con una mortalidad de 66 el hemoperitoneo

mayor de 2000 cc 73 la lesioacuten de aorta 75 lesioacuten de vena cava inferior

59

Los accidentes de traacutensito son un factor de riesgo importante para

mortalidad es asiacute que en Uruguay14 las colisiones por vehiacuteculo automotor

son la causa de muerte en 47 de la poblacioacuten general y en nuestro paiacutes17

tenemos 105 como tasa de mortalidad por 10 000 habitantes y a los

accidentes de traacutensito le corresponde un 37 en la participacioacuten como

causa de mortalidad general siendo mayor en los ocupantes de vehiacuteculos

motorizados entendidos como automoacuteviles camiones motocicletas etc

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Las Missed Injuries(Lesiones olvidadas) cliacutenicamente significativas con

mayor frecuencia estaacuten en columna cervical (fracturas) abdomen (lesioacuten

visceral) y en las extremidades bajo circunstancias que favorecen su

presencia como el paciente exanguinado que requiere cirugiacutea inmediata

bajo nivel de conciencia y pacientes referidos de otros centros generando

una morbilidad y mortalidad maacutes alta dentro de la poblacioacuten portadora de

trauma ello se debe a la demora en su descubrimiento maacutes allaacute de las 24

horas18 28

En el Peruacute seguacuten el uacuteltimo reporte publicado por el MINSA 17 la mortalidad

para el antildeo 2000 era del 2778 por accidentes en general y 1973 por

accidentes de traacutensito terrestres todos con traumas multisisteacutemicos que

incluiacutean traumas abdominales posicionaacutendose en la 6ordm y 12ordm causa

respectivamente superados soacutelo por las enfermedades infecciosas cardiacuteacas

los tumores malignos y las enfermedades cerebrovasculares sin embargo en

el antildeo 2001 la Enfermedad Traumaacutetica aparece dentro del rubro otros en los

cuadros de mortalidad en el Peruacute todo lo antes expuesto dependiendo yo

variando seguacuten el medio la procedencia etc que rodea al paciente17

Es por todo lo expuesto que el trauma necesita scores para su medicioacuten Los

scores son nuacutemeros que se asignan a una lesioacuten o conjunto de lesiones

anatoacutemicas y a cambios fisiopatoloacutegicos e inmunoloacutegicos en un paciente

traumatizado usando para ello el RTS NISS y TRISS 19 23 (ver

Definiciones Operacionales y Anexos 2)

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Los scores en eacuteste contexto facilitan la recoleccioacuten de datos completos y de

manera sostenida seguacuten el caso permitiendo tomar decisiones oportunas e

inteligentes23

La incidencia de trauma se evidencia cada vez maacutes y es cada vez mayor asiacute

como su morbilidad mortalidad incluso precoz en algunos casos lo que

constituye un problema individual y comunitario de alta trascendencia

socioeconoacutemica Por lo tanto conocer cuales son las variables que estaacuten

relacionadas a su mortalidad permitiriacutea predecir y modificar las acciones a

seguir tanto en el ambiente hospitalario como prehospitalario encaminadas

a definir un sistema de trauma Con el fin de predecir con mayor exactitud la

probabilidad de muerte en pacientes que presenten trauma abdominal y es

por ello que ante eacutesta realidad se plantea el siguiente problema

12- Enunciado del Problema

iquestCuaacuteles son los factores de riesgo asociados a mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

13- Objetivos

a Objetivo General

Identificar los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con

trauma abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

b Objetivos Especiacuteficos

1 Determinar la incidencia de factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con Trauma Abdominal en el Hospital Regional

Docente de Trujillo durante el periodo 2004-julio 2007

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2 Identificar el factor de riesgo maacutes influyente en pacientes fallecidos

por trauma abdominal en el HRDT durante el periodo 2004-julio 2007

3 Determinar la tasa de mortalidad en pacientes con trauma

abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

II- MATERIAL Y METODOS

Se llevoacute a cabo un estudio analiacutetico retrospectivo y observacional tipo casos

y controles que incluyoacute a todos los pacientes quiruacutergicos que ingresaron con

el diagnoacutestico de Trauma Abdominal al Hospital Regional Docente de

Trujillo (HRDT) durante el periacuteodo comprendido entre enero del 2004 a

julio del 2007

31- Universo de Estudio

La poblacioacuten objetivo estuvo dada por todos los pacientes que

ingresaron al Servicio de Cirugiacutea- Centro de Trauma del Hospital

Regional Docente de Trujillo por Trauma Abdominal que

requirieron cirugiacutea durante el periodo comprendido entre enero del

2004 a julio del 2007

32- Muestra

El tamantildeo de la muestra fue 18 casos y 54 controles tomaacutendose la

relacioacuten casos y controles 13

Se consideraron todos los casos que cumplieron con los criterios

de inclusioacuten y exclusioacuten durante el periacuteodo de estudio debido al

escaso nuacutemero de casos se tomoacute el triple de los controles para que la

muestra sea significativa

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Grupo Controles La muestra estuvo conformada por 54 pacientes

mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de Trauma

Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el periodo entre

enero del 2004 a julio del 2007 cuya condicioacuten al alta fueron estables

o en proceso de recuperacioacuten

Grupo Casos La muestra estuvo conformada por todos los

pacientes mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de

Trauma Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el

periodo entre enero del 2004 a julio del 2007 que fallecieron

33- Criterios de Inclusioacuten

- Pacientes de ambos sexos mayores de 14 antildeos

- Pacientes atendidos por Trauma abdominal abierto o

cerrado yo con Trauma Multisisteacutemico que incluyan

trauma abdominal que requirieron cirugiacutea

- Pacientes vivos y fallecidos cuyos datos

epidemioloacutegicos esteacuten completos en las Historias Cliacutenicas

34- Criterios de Exclusioacuten

- Pacientes referidos a otros hospitales

- Pacientes que no requirieron cirugiacutea

- Mujeres embarazadas con trauma abdominal de manejo

quiruacutergico

- Pacientes fallecidos en Hospitales y luego llevados a la

Morgue Central de Trujillo

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35- Disentildeo de Experiencia 20

Tipo Analiacutetica

Denominacioacuten Casos y Controles

Esquema

MUERTE

FACTOR DE RIESGO SI NO

PRESENTE

AUSENTE

36- Teacutecnicas e Instrumentos de recoleccioacuten de datos

Para identificar la poblacioacuten de estudio se recurrioacute al libro de registro de

sala de operaciones protocolo de recoleccioacuten de datos de la Liacutenea de

Investigacioacuten de Trauma Multisisteacutemico (LITM) libro de discusioacuten de

casos cliacutenicos de la LITM y a los archivos del HRDT en donde se

ubicaron las historias cliacutenicas de los pacientes con diagnoacutestico de trauma

abdominal del servicio de cirugiacutea yo trauma durante el periacuteodo de enero

del 2004 a julio del 2007

De la revisioacuten de dichos documentos se lleno la ficha de recoleccioacuten de

datos disentildeada para este estudio (Anexo 1) determinaacutendose la presencia

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de los factores de riesgo en estudio mediante la identificacioacuten de datos

generales datos del trauma y la atencioacuten hospitalaria

37- Anaacutelisis Estadiacutestico

El registro de datos que estaacuten consignados en las correspondientes hojas

de recoleccioacuten de datos fueron procesados utilizando el paquete

estadiacutestico SPSS V 150 los que son presentados en cuadros de entrada

simple y doble asiacute como los graacuteficos de relevancia

Estadiacutestica Descriptiva

En cuanto a las medidas de tendencia central se calculoacute la media

mediana y en las medidas de dispersioacuten la desviacioacuten estaacutendar el rango

Tambieacuten se obtuvieron datos de distribucioacuten de frecuencias

Estadiacutestica Analiacutetica

En el anaacutelisis estadiacutestico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2)

Test exacto de Fisher para variables categoacutericas y la prueba t de student

para variables cuantitativas asiacute mismo se realizoacute el anaacutelisis de regresioacuten

logiacutestica las asociaciones fueron consideradas significativas si la

posibilidad de equivocarse es menor al 5 (p lt 005)

Estadiacutegrafos seguacuten el estudio

Dado que el estudio evaluacutea factores de riesgo se calculoacute en cada asociacioacuten

significativa entre la variables dicotoacutemica grupo de estudio (casos o

controles) y cada variable de factor de riesgo el Odds ratio (OR)

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38- Variables y escala de medicioacuten 20

Variable Tipo Escala de Medicioacuten

Edad Numeacuterica-continua De razoacuten

Causa del trauma Categoacuterica Nominal

Tipo de traumatismo Categoacuterica Nominal

Tipo de vehiacuteculo Categoacuterica Nominal

Complicaciones Categoacuterica Nominal

Vaciacuteo Terapeacuteutico Numeacuterica-continua De razoacuten

Vaciacuteo Quiruacutergico Numeacuterica-continua De razoacuten

Estado Etiacutelico Categoacuterica Nominal

NISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

RTS Numeacuterica-Continua De razoacuten

TRISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

Lesiones olvidadas Numeacuterica-continua De razoacuten

39- Definiciones Operacionales

A) TRAUMA Es el teacutermino meacutedico que se utiliza para describir la lesioacuten y

por lo general alude a lesiones letales o graves que requieren atencioacuten

quiruacutergica

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Es una enfermedad social emergente de etiologiacutea energeacutetica accidental o

intencional que causa lesiones anatoacutemicas cambios fisiopatoloacutegicos y

reacciones inmunoloacutegicas locales cuyos niveles de gravedad se miden a

traveacutes de scores23

B) TRAUMA ABDOMINAL Se denomina trauma abdominal cuando este

compartimiento sufre la accioacuten violenta de agentes que producen lesiones

de diferente magnitud en los elementos que constituyen la pared

abdominal sean su pared o su contenido 3 21

Trauma abdominal cerrado La pared abdominal no ha sufrido

solucioacuten de continuidad lesionando o no oacuterganos intraabdominales que

ocurre por aplastamiento desaceleracioacuten etc 27

Trauma abdominal penetrante Lesioacuten del peritoneo parietal con

comunicacioacuten entre la cavidad peritoneal y el exterior dicha lesioacuten

puede o no comprometer viacutescera soacutelida o hueca que ocurre por arma de

fuego arma blanca etc 27

C) ABBREVIATED INJURY SCALE SCORE (AISacuteS)

Score anatoacutemico que asigna un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de

acuerdo a su severidad 6 14 21 (Anexo 2)

D) NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)

El NISS es definido coma la suma de los cuadrados de los scores del AIS

de cada una de las tres injurias maacutes severas del AIS prescindiendo de la

regioacuten del cuerpo del paciente Esta a la vez se divide en tres grados Leve

(NISS 15) Moderado (16-24) y Grave ( 25)22 23 (Anexo 2)

E) REVISED TRAUMA SCORE(RTS)

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El RTS es el score fisiopatoloacutegico maacutes conocido se usaraacute el score RTS

utilizado en el ambiente hospitalario en el que se usan tres paraacutemetros

fisioloacutegicos Escala de Coma de Glasgow Presioacuten Arterial y Frecuencia

Respiratoria 24 (Anexo 2)

F) TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

El TRISS es una ecuacioacuten o modelo matemaacutetico que permite

calcular la Probabilidad de supervivencia Ps19 23 (Anexo 2)

G) MISSED INJURIES ( LESIONES OLVIDADAS LO)

Lesioacuten relacionada directamente con el trauma no descubierta

ni sospechada durante el ETT o E-III (Examen Terciario) y

descubierta despueacutes de las 24 horas de la admisioacuten durante un

E-IV ( Cuarto Examen) 18

H) VACIO TERAPEUTICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento del

incidente y el que el paciente arriba al hospital23

I) VACIO QUIRURGICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento en que

el paciente arriba al hospital y el que es intervenido

quiruacutergicamente23

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III- RESULTADOS

En el Servicio de Trauma y Cirugiacutea General se han atendido entre el 1 de Enero

del 2004 al 31 de Julio del 2007 347 pacientes con Trauma Abdominal que

requirieron tratamiento quiruacutergico y no quiruacutergico del Hospital Regional Docente

de Trujillo (HRDT)

La muestra estuvo conformada por 72 pacientes con diagnoacutestico de Trauma

Abdominal del Servicio de Trauma y Cirugiacutea General del HRDT que recibieron

tratamiento quiruacutergico desde enero del 2004 a julio del 2007 que reuniacutean los

criterios de inclusioacuten para determinar los factores de riesgo asociados a

mortalidad en eacutestos pacientes

Los 72 pacientes fueron divididos en grupos de fallecidos y no fallecidos (vivos)

encontraacutendose 18 casos (25) para el primer grupo y 54 controles (75 ) para el

segundo evaluaacutendose y comparaacutendose cada una de las variables ya mencionadas

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De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

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TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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con Traumardquo Facultad de Medicina-Universidad Nacional de Trujillo

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el Hospital Regional Docente de Trujillordquo Facultad de Medicina-

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11 Parra M Trauma Abdominal Cerrado Universidad Militar Nueva

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actacci

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41

12 Schwartz Principios de Cirugiacutea 7a edicioacuten Ed Interamericana SA

Mexico2000 tomo I pp203-211

13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

Moderno 1985 278-282

14 Saacutenchez G Valsangiaacutecomo P et al Perfil epidemioloacutegico de

traumatizados graves en un hospital de agudos Rev Med Urug 2006 22

179-184

15 Ruso L Voelker R et al Politraumatizado desafiacuteos y perspectivas Cir

Urug 2001 71(12) 5-18

16 Somarraba E Manejo del Trauma Abdominal Cerrado Quiruacutergico en el

Departamento de Cirugiacutea del HEODRA 2001-2004 Universidad Nacional

Autonoma de Nicaragua2005

17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

httpwwwminsagobpe

18 Azabache PW Lau TV Arriaga CC Incidencia y morbilidad de los

diagnoacutesticos demorados y de lesiones olvidadas en trauma toacuteraco-

abdominal y en abdomen inferior OGPRODEINT UNT 2006

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42

19 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS

method J Trauma 1987 27 370-8

20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

36(4)529-34

22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo 1998 9-12

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43

26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

factores predictivos de mortalidadRev venez cir 2005 58(1)1-12

27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2005 22(1) 71-74

33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

abdominal gunshot wounds InjuryIntJCare Injured200031397-404

34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

httpwwwtraumaorgindexphpmainarticle386

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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46

44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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47

50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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49

12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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57

7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 9: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

8

abiertos o cerrados medidas de proteccioacuten o peatoacuten embestido en traumas

cerrados caiacutedas de altura en traumas abiertos el tipo de arma yo proyectil

el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico lesiones olvidadas yo diagnoacutesticos

demorados las complicaciones y los scores que evaluacutean el estado

neuroloacutegico de los pacientes

En Nicaragua el 40 de los pacientes investigados teniacutean elevacioacuten de la

concentracioacuten de alcohol en sangre con grupo etaacutereo en la tercera deacutecada

son los maacutes afectados en un 90 predominando el aacuterea urbana 15

En Venezuela 26 fueron la presencia de shock la evidencia de hemoperitoneo

y las lesiones vasculares de la zona I las que se asociaron a mal pronoacutestico

siendo considerados factores de riesgo mortales en trauma abdominal El

estado de shock se relacionoacute con una mortalidad de 66 el hemoperitoneo

mayor de 2000 cc 73 la lesioacuten de aorta 75 lesioacuten de vena cava inferior

59

Los accidentes de traacutensito son un factor de riesgo importante para

mortalidad es asiacute que en Uruguay14 las colisiones por vehiacuteculo automotor

son la causa de muerte en 47 de la poblacioacuten general y en nuestro paiacutes17

tenemos 105 como tasa de mortalidad por 10 000 habitantes y a los

accidentes de traacutensito le corresponde un 37 en la participacioacuten como

causa de mortalidad general siendo mayor en los ocupantes de vehiacuteculos

motorizados entendidos como automoacuteviles camiones motocicletas etc

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9

Las Missed Injuries(Lesiones olvidadas) cliacutenicamente significativas con

mayor frecuencia estaacuten en columna cervical (fracturas) abdomen (lesioacuten

visceral) y en las extremidades bajo circunstancias que favorecen su

presencia como el paciente exanguinado que requiere cirugiacutea inmediata

bajo nivel de conciencia y pacientes referidos de otros centros generando

una morbilidad y mortalidad maacutes alta dentro de la poblacioacuten portadora de

trauma ello se debe a la demora en su descubrimiento maacutes allaacute de las 24

horas18 28

En el Peruacute seguacuten el uacuteltimo reporte publicado por el MINSA 17 la mortalidad

para el antildeo 2000 era del 2778 por accidentes en general y 1973 por

accidentes de traacutensito terrestres todos con traumas multisisteacutemicos que

incluiacutean traumas abdominales posicionaacutendose en la 6ordm y 12ordm causa

respectivamente superados soacutelo por las enfermedades infecciosas cardiacuteacas

los tumores malignos y las enfermedades cerebrovasculares sin embargo en

el antildeo 2001 la Enfermedad Traumaacutetica aparece dentro del rubro otros en los

cuadros de mortalidad en el Peruacute todo lo antes expuesto dependiendo yo

variando seguacuten el medio la procedencia etc que rodea al paciente17

Es por todo lo expuesto que el trauma necesita scores para su medicioacuten Los

scores son nuacutemeros que se asignan a una lesioacuten o conjunto de lesiones

anatoacutemicas y a cambios fisiopatoloacutegicos e inmunoloacutegicos en un paciente

traumatizado usando para ello el RTS NISS y TRISS 19 23 (ver

Definiciones Operacionales y Anexos 2)

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10

Los scores en eacuteste contexto facilitan la recoleccioacuten de datos completos y de

manera sostenida seguacuten el caso permitiendo tomar decisiones oportunas e

inteligentes23

La incidencia de trauma se evidencia cada vez maacutes y es cada vez mayor asiacute

como su morbilidad mortalidad incluso precoz en algunos casos lo que

constituye un problema individual y comunitario de alta trascendencia

socioeconoacutemica Por lo tanto conocer cuales son las variables que estaacuten

relacionadas a su mortalidad permitiriacutea predecir y modificar las acciones a

seguir tanto en el ambiente hospitalario como prehospitalario encaminadas

a definir un sistema de trauma Con el fin de predecir con mayor exactitud la

probabilidad de muerte en pacientes que presenten trauma abdominal y es

por ello que ante eacutesta realidad se plantea el siguiente problema

12- Enunciado del Problema

iquestCuaacuteles son los factores de riesgo asociados a mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

13- Objetivos

a Objetivo General

Identificar los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con

trauma abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

b Objetivos Especiacuteficos

1 Determinar la incidencia de factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con Trauma Abdominal en el Hospital Regional

Docente de Trujillo durante el periodo 2004-julio 2007

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11

2 Identificar el factor de riesgo maacutes influyente en pacientes fallecidos

por trauma abdominal en el HRDT durante el periodo 2004-julio 2007

3 Determinar la tasa de mortalidad en pacientes con trauma

abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

II- MATERIAL Y METODOS

Se llevoacute a cabo un estudio analiacutetico retrospectivo y observacional tipo casos

y controles que incluyoacute a todos los pacientes quiruacutergicos que ingresaron con

el diagnoacutestico de Trauma Abdominal al Hospital Regional Docente de

Trujillo (HRDT) durante el periacuteodo comprendido entre enero del 2004 a

julio del 2007

31- Universo de Estudio

La poblacioacuten objetivo estuvo dada por todos los pacientes que

ingresaron al Servicio de Cirugiacutea- Centro de Trauma del Hospital

Regional Docente de Trujillo por Trauma Abdominal que

requirieron cirugiacutea durante el periodo comprendido entre enero del

2004 a julio del 2007

32- Muestra

El tamantildeo de la muestra fue 18 casos y 54 controles tomaacutendose la

relacioacuten casos y controles 13

Se consideraron todos los casos que cumplieron con los criterios

de inclusioacuten y exclusioacuten durante el periacuteodo de estudio debido al

escaso nuacutemero de casos se tomoacute el triple de los controles para que la

muestra sea significativa

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Grupo Controles La muestra estuvo conformada por 54 pacientes

mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de Trauma

Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el periodo entre

enero del 2004 a julio del 2007 cuya condicioacuten al alta fueron estables

o en proceso de recuperacioacuten

Grupo Casos La muestra estuvo conformada por todos los

pacientes mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de

Trauma Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el

periodo entre enero del 2004 a julio del 2007 que fallecieron

33- Criterios de Inclusioacuten

- Pacientes de ambos sexos mayores de 14 antildeos

- Pacientes atendidos por Trauma abdominal abierto o

cerrado yo con Trauma Multisisteacutemico que incluyan

trauma abdominal que requirieron cirugiacutea

- Pacientes vivos y fallecidos cuyos datos

epidemioloacutegicos esteacuten completos en las Historias Cliacutenicas

34- Criterios de Exclusioacuten

- Pacientes referidos a otros hospitales

- Pacientes que no requirieron cirugiacutea

- Mujeres embarazadas con trauma abdominal de manejo

quiruacutergico

- Pacientes fallecidos en Hospitales y luego llevados a la

Morgue Central de Trujillo

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35- Disentildeo de Experiencia 20

Tipo Analiacutetica

Denominacioacuten Casos y Controles

Esquema

MUERTE

FACTOR DE RIESGO SI NO

PRESENTE

AUSENTE

36- Teacutecnicas e Instrumentos de recoleccioacuten de datos

Para identificar la poblacioacuten de estudio se recurrioacute al libro de registro de

sala de operaciones protocolo de recoleccioacuten de datos de la Liacutenea de

Investigacioacuten de Trauma Multisisteacutemico (LITM) libro de discusioacuten de

casos cliacutenicos de la LITM y a los archivos del HRDT en donde se

ubicaron las historias cliacutenicas de los pacientes con diagnoacutestico de trauma

abdominal del servicio de cirugiacutea yo trauma durante el periacuteodo de enero

del 2004 a julio del 2007

De la revisioacuten de dichos documentos se lleno la ficha de recoleccioacuten de

datos disentildeada para este estudio (Anexo 1) determinaacutendose la presencia

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de los factores de riesgo en estudio mediante la identificacioacuten de datos

generales datos del trauma y la atencioacuten hospitalaria

37- Anaacutelisis Estadiacutestico

El registro de datos que estaacuten consignados en las correspondientes hojas

de recoleccioacuten de datos fueron procesados utilizando el paquete

estadiacutestico SPSS V 150 los que son presentados en cuadros de entrada

simple y doble asiacute como los graacuteficos de relevancia

Estadiacutestica Descriptiva

En cuanto a las medidas de tendencia central se calculoacute la media

mediana y en las medidas de dispersioacuten la desviacioacuten estaacutendar el rango

Tambieacuten se obtuvieron datos de distribucioacuten de frecuencias

Estadiacutestica Analiacutetica

En el anaacutelisis estadiacutestico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2)

Test exacto de Fisher para variables categoacutericas y la prueba t de student

para variables cuantitativas asiacute mismo se realizoacute el anaacutelisis de regresioacuten

logiacutestica las asociaciones fueron consideradas significativas si la

posibilidad de equivocarse es menor al 5 (p lt 005)

Estadiacutegrafos seguacuten el estudio

Dado que el estudio evaluacutea factores de riesgo se calculoacute en cada asociacioacuten

significativa entre la variables dicotoacutemica grupo de estudio (casos o

controles) y cada variable de factor de riesgo el Odds ratio (OR)

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38- Variables y escala de medicioacuten 20

Variable Tipo Escala de Medicioacuten

Edad Numeacuterica-continua De razoacuten

Causa del trauma Categoacuterica Nominal

Tipo de traumatismo Categoacuterica Nominal

Tipo de vehiacuteculo Categoacuterica Nominal

Complicaciones Categoacuterica Nominal

Vaciacuteo Terapeacuteutico Numeacuterica-continua De razoacuten

Vaciacuteo Quiruacutergico Numeacuterica-continua De razoacuten

Estado Etiacutelico Categoacuterica Nominal

NISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

RTS Numeacuterica-Continua De razoacuten

TRISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

Lesiones olvidadas Numeacuterica-continua De razoacuten

39- Definiciones Operacionales

A) TRAUMA Es el teacutermino meacutedico que se utiliza para describir la lesioacuten y

por lo general alude a lesiones letales o graves que requieren atencioacuten

quiruacutergica

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Es una enfermedad social emergente de etiologiacutea energeacutetica accidental o

intencional que causa lesiones anatoacutemicas cambios fisiopatoloacutegicos y

reacciones inmunoloacutegicas locales cuyos niveles de gravedad se miden a

traveacutes de scores23

B) TRAUMA ABDOMINAL Se denomina trauma abdominal cuando este

compartimiento sufre la accioacuten violenta de agentes que producen lesiones

de diferente magnitud en los elementos que constituyen la pared

abdominal sean su pared o su contenido 3 21

Trauma abdominal cerrado La pared abdominal no ha sufrido

solucioacuten de continuidad lesionando o no oacuterganos intraabdominales que

ocurre por aplastamiento desaceleracioacuten etc 27

Trauma abdominal penetrante Lesioacuten del peritoneo parietal con

comunicacioacuten entre la cavidad peritoneal y el exterior dicha lesioacuten

puede o no comprometer viacutescera soacutelida o hueca que ocurre por arma de

fuego arma blanca etc 27

C) ABBREVIATED INJURY SCALE SCORE (AISacuteS)

Score anatoacutemico que asigna un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de

acuerdo a su severidad 6 14 21 (Anexo 2)

D) NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)

El NISS es definido coma la suma de los cuadrados de los scores del AIS

de cada una de las tres injurias maacutes severas del AIS prescindiendo de la

regioacuten del cuerpo del paciente Esta a la vez se divide en tres grados Leve

(NISS 15) Moderado (16-24) y Grave ( 25)22 23 (Anexo 2)

E) REVISED TRAUMA SCORE(RTS)

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El RTS es el score fisiopatoloacutegico maacutes conocido se usaraacute el score RTS

utilizado en el ambiente hospitalario en el que se usan tres paraacutemetros

fisioloacutegicos Escala de Coma de Glasgow Presioacuten Arterial y Frecuencia

Respiratoria 24 (Anexo 2)

F) TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

El TRISS es una ecuacioacuten o modelo matemaacutetico que permite

calcular la Probabilidad de supervivencia Ps19 23 (Anexo 2)

G) MISSED INJURIES ( LESIONES OLVIDADAS LO)

Lesioacuten relacionada directamente con el trauma no descubierta

ni sospechada durante el ETT o E-III (Examen Terciario) y

descubierta despueacutes de las 24 horas de la admisioacuten durante un

E-IV ( Cuarto Examen) 18

H) VACIO TERAPEUTICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento del

incidente y el que el paciente arriba al hospital23

I) VACIO QUIRURGICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento en que

el paciente arriba al hospital y el que es intervenido

quiruacutergicamente23

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III- RESULTADOS

En el Servicio de Trauma y Cirugiacutea General se han atendido entre el 1 de Enero

del 2004 al 31 de Julio del 2007 347 pacientes con Trauma Abdominal que

requirieron tratamiento quiruacutergico y no quiruacutergico del Hospital Regional Docente

de Trujillo (HRDT)

La muestra estuvo conformada por 72 pacientes con diagnoacutestico de Trauma

Abdominal del Servicio de Trauma y Cirugiacutea General del HRDT que recibieron

tratamiento quiruacutergico desde enero del 2004 a julio del 2007 que reuniacutean los

criterios de inclusioacuten para determinar los factores de riesgo asociados a

mortalidad en eacutestos pacientes

Los 72 pacientes fueron divididos en grupos de fallecidos y no fallecidos (vivos)

encontraacutendose 18 casos (25) para el primer grupo y 54 controles (75 ) para el

segundo evaluaacutendose y comparaacutendose cada una de las variables ya mencionadas

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De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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30

Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2006 13-23

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experiencia de dos antildeos en el Hospital de tercer nivel Cir Gen 2002

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actacci

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13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

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20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

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21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

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22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

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25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

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26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

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27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

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28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

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33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

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34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

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35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

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36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

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37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

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42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

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43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

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44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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47

50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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49

12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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51

Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 10: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

9

Las Missed Injuries(Lesiones olvidadas) cliacutenicamente significativas con

mayor frecuencia estaacuten en columna cervical (fracturas) abdomen (lesioacuten

visceral) y en las extremidades bajo circunstancias que favorecen su

presencia como el paciente exanguinado que requiere cirugiacutea inmediata

bajo nivel de conciencia y pacientes referidos de otros centros generando

una morbilidad y mortalidad maacutes alta dentro de la poblacioacuten portadora de

trauma ello se debe a la demora en su descubrimiento maacutes allaacute de las 24

horas18 28

En el Peruacute seguacuten el uacuteltimo reporte publicado por el MINSA 17 la mortalidad

para el antildeo 2000 era del 2778 por accidentes en general y 1973 por

accidentes de traacutensito terrestres todos con traumas multisisteacutemicos que

incluiacutean traumas abdominales posicionaacutendose en la 6ordm y 12ordm causa

respectivamente superados soacutelo por las enfermedades infecciosas cardiacuteacas

los tumores malignos y las enfermedades cerebrovasculares sin embargo en

el antildeo 2001 la Enfermedad Traumaacutetica aparece dentro del rubro otros en los

cuadros de mortalidad en el Peruacute todo lo antes expuesto dependiendo yo

variando seguacuten el medio la procedencia etc que rodea al paciente17

Es por todo lo expuesto que el trauma necesita scores para su medicioacuten Los

scores son nuacutemeros que se asignan a una lesioacuten o conjunto de lesiones

anatoacutemicas y a cambios fisiopatoloacutegicos e inmunoloacutegicos en un paciente

traumatizado usando para ello el RTS NISS y TRISS 19 23 (ver

Definiciones Operacionales y Anexos 2)

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10

Los scores en eacuteste contexto facilitan la recoleccioacuten de datos completos y de

manera sostenida seguacuten el caso permitiendo tomar decisiones oportunas e

inteligentes23

La incidencia de trauma se evidencia cada vez maacutes y es cada vez mayor asiacute

como su morbilidad mortalidad incluso precoz en algunos casos lo que

constituye un problema individual y comunitario de alta trascendencia

socioeconoacutemica Por lo tanto conocer cuales son las variables que estaacuten

relacionadas a su mortalidad permitiriacutea predecir y modificar las acciones a

seguir tanto en el ambiente hospitalario como prehospitalario encaminadas

a definir un sistema de trauma Con el fin de predecir con mayor exactitud la

probabilidad de muerte en pacientes que presenten trauma abdominal y es

por ello que ante eacutesta realidad se plantea el siguiente problema

12- Enunciado del Problema

iquestCuaacuteles son los factores de riesgo asociados a mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

13- Objetivos

a Objetivo General

Identificar los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con

trauma abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

b Objetivos Especiacuteficos

1 Determinar la incidencia de factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con Trauma Abdominal en el Hospital Regional

Docente de Trujillo durante el periodo 2004-julio 2007

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11

2 Identificar el factor de riesgo maacutes influyente en pacientes fallecidos

por trauma abdominal en el HRDT durante el periodo 2004-julio 2007

3 Determinar la tasa de mortalidad en pacientes con trauma

abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

II- MATERIAL Y METODOS

Se llevoacute a cabo un estudio analiacutetico retrospectivo y observacional tipo casos

y controles que incluyoacute a todos los pacientes quiruacutergicos que ingresaron con

el diagnoacutestico de Trauma Abdominal al Hospital Regional Docente de

Trujillo (HRDT) durante el periacuteodo comprendido entre enero del 2004 a

julio del 2007

31- Universo de Estudio

La poblacioacuten objetivo estuvo dada por todos los pacientes que

ingresaron al Servicio de Cirugiacutea- Centro de Trauma del Hospital

Regional Docente de Trujillo por Trauma Abdominal que

requirieron cirugiacutea durante el periodo comprendido entre enero del

2004 a julio del 2007

32- Muestra

El tamantildeo de la muestra fue 18 casos y 54 controles tomaacutendose la

relacioacuten casos y controles 13

Se consideraron todos los casos que cumplieron con los criterios

de inclusioacuten y exclusioacuten durante el periacuteodo de estudio debido al

escaso nuacutemero de casos se tomoacute el triple de los controles para que la

muestra sea significativa

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Grupo Controles La muestra estuvo conformada por 54 pacientes

mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de Trauma

Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el periodo entre

enero del 2004 a julio del 2007 cuya condicioacuten al alta fueron estables

o en proceso de recuperacioacuten

Grupo Casos La muestra estuvo conformada por todos los

pacientes mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de

Trauma Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el

periodo entre enero del 2004 a julio del 2007 que fallecieron

33- Criterios de Inclusioacuten

- Pacientes de ambos sexos mayores de 14 antildeos

- Pacientes atendidos por Trauma abdominal abierto o

cerrado yo con Trauma Multisisteacutemico que incluyan

trauma abdominal que requirieron cirugiacutea

- Pacientes vivos y fallecidos cuyos datos

epidemioloacutegicos esteacuten completos en las Historias Cliacutenicas

34- Criterios de Exclusioacuten

- Pacientes referidos a otros hospitales

- Pacientes que no requirieron cirugiacutea

- Mujeres embarazadas con trauma abdominal de manejo

quiruacutergico

- Pacientes fallecidos en Hospitales y luego llevados a la

Morgue Central de Trujillo

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35- Disentildeo de Experiencia 20

Tipo Analiacutetica

Denominacioacuten Casos y Controles

Esquema

MUERTE

FACTOR DE RIESGO SI NO

PRESENTE

AUSENTE

36- Teacutecnicas e Instrumentos de recoleccioacuten de datos

Para identificar la poblacioacuten de estudio se recurrioacute al libro de registro de

sala de operaciones protocolo de recoleccioacuten de datos de la Liacutenea de

Investigacioacuten de Trauma Multisisteacutemico (LITM) libro de discusioacuten de

casos cliacutenicos de la LITM y a los archivos del HRDT en donde se

ubicaron las historias cliacutenicas de los pacientes con diagnoacutestico de trauma

abdominal del servicio de cirugiacutea yo trauma durante el periacuteodo de enero

del 2004 a julio del 2007

De la revisioacuten de dichos documentos se lleno la ficha de recoleccioacuten de

datos disentildeada para este estudio (Anexo 1) determinaacutendose la presencia

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de los factores de riesgo en estudio mediante la identificacioacuten de datos

generales datos del trauma y la atencioacuten hospitalaria

37- Anaacutelisis Estadiacutestico

El registro de datos que estaacuten consignados en las correspondientes hojas

de recoleccioacuten de datos fueron procesados utilizando el paquete

estadiacutestico SPSS V 150 los que son presentados en cuadros de entrada

simple y doble asiacute como los graacuteficos de relevancia

Estadiacutestica Descriptiva

En cuanto a las medidas de tendencia central se calculoacute la media

mediana y en las medidas de dispersioacuten la desviacioacuten estaacutendar el rango

Tambieacuten se obtuvieron datos de distribucioacuten de frecuencias

Estadiacutestica Analiacutetica

En el anaacutelisis estadiacutestico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2)

Test exacto de Fisher para variables categoacutericas y la prueba t de student

para variables cuantitativas asiacute mismo se realizoacute el anaacutelisis de regresioacuten

logiacutestica las asociaciones fueron consideradas significativas si la

posibilidad de equivocarse es menor al 5 (p lt 005)

Estadiacutegrafos seguacuten el estudio

Dado que el estudio evaluacutea factores de riesgo se calculoacute en cada asociacioacuten

significativa entre la variables dicotoacutemica grupo de estudio (casos o

controles) y cada variable de factor de riesgo el Odds ratio (OR)

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38- Variables y escala de medicioacuten 20

Variable Tipo Escala de Medicioacuten

Edad Numeacuterica-continua De razoacuten

Causa del trauma Categoacuterica Nominal

Tipo de traumatismo Categoacuterica Nominal

Tipo de vehiacuteculo Categoacuterica Nominal

Complicaciones Categoacuterica Nominal

Vaciacuteo Terapeacuteutico Numeacuterica-continua De razoacuten

Vaciacuteo Quiruacutergico Numeacuterica-continua De razoacuten

Estado Etiacutelico Categoacuterica Nominal

NISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

RTS Numeacuterica-Continua De razoacuten

TRISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

Lesiones olvidadas Numeacuterica-continua De razoacuten

39- Definiciones Operacionales

A) TRAUMA Es el teacutermino meacutedico que se utiliza para describir la lesioacuten y

por lo general alude a lesiones letales o graves que requieren atencioacuten

quiruacutergica

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16

Es una enfermedad social emergente de etiologiacutea energeacutetica accidental o

intencional que causa lesiones anatoacutemicas cambios fisiopatoloacutegicos y

reacciones inmunoloacutegicas locales cuyos niveles de gravedad se miden a

traveacutes de scores23

B) TRAUMA ABDOMINAL Se denomina trauma abdominal cuando este

compartimiento sufre la accioacuten violenta de agentes que producen lesiones

de diferente magnitud en los elementos que constituyen la pared

abdominal sean su pared o su contenido 3 21

Trauma abdominal cerrado La pared abdominal no ha sufrido

solucioacuten de continuidad lesionando o no oacuterganos intraabdominales que

ocurre por aplastamiento desaceleracioacuten etc 27

Trauma abdominal penetrante Lesioacuten del peritoneo parietal con

comunicacioacuten entre la cavidad peritoneal y el exterior dicha lesioacuten

puede o no comprometer viacutescera soacutelida o hueca que ocurre por arma de

fuego arma blanca etc 27

C) ABBREVIATED INJURY SCALE SCORE (AISacuteS)

Score anatoacutemico que asigna un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de

acuerdo a su severidad 6 14 21 (Anexo 2)

D) NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)

El NISS es definido coma la suma de los cuadrados de los scores del AIS

de cada una de las tres injurias maacutes severas del AIS prescindiendo de la

regioacuten del cuerpo del paciente Esta a la vez se divide en tres grados Leve

(NISS 15) Moderado (16-24) y Grave ( 25)22 23 (Anexo 2)

E) REVISED TRAUMA SCORE(RTS)

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17

El RTS es el score fisiopatoloacutegico maacutes conocido se usaraacute el score RTS

utilizado en el ambiente hospitalario en el que se usan tres paraacutemetros

fisioloacutegicos Escala de Coma de Glasgow Presioacuten Arterial y Frecuencia

Respiratoria 24 (Anexo 2)

F) TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

El TRISS es una ecuacioacuten o modelo matemaacutetico que permite

calcular la Probabilidad de supervivencia Ps19 23 (Anexo 2)

G) MISSED INJURIES ( LESIONES OLVIDADAS LO)

Lesioacuten relacionada directamente con el trauma no descubierta

ni sospechada durante el ETT o E-III (Examen Terciario) y

descubierta despueacutes de las 24 horas de la admisioacuten durante un

E-IV ( Cuarto Examen) 18

H) VACIO TERAPEUTICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento del

incidente y el que el paciente arriba al hospital23

I) VACIO QUIRURGICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento en que

el paciente arriba al hospital y el que es intervenido

quiruacutergicamente23

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III- RESULTADOS

En el Servicio de Trauma y Cirugiacutea General se han atendido entre el 1 de Enero

del 2004 al 31 de Julio del 2007 347 pacientes con Trauma Abdominal que

requirieron tratamiento quiruacutergico y no quiruacutergico del Hospital Regional Docente

de Trujillo (HRDT)

La muestra estuvo conformada por 72 pacientes con diagnoacutestico de Trauma

Abdominal del Servicio de Trauma y Cirugiacutea General del HRDT que recibieron

tratamiento quiruacutergico desde enero del 2004 a julio del 2007 que reuniacutean los

criterios de inclusioacuten para determinar los factores de riesgo asociados a

mortalidad en eacutestos pacientes

Los 72 pacientes fueron divididos en grupos de fallecidos y no fallecidos (vivos)

encontraacutendose 18 casos (25) para el primer grupo y 54 controles (75 ) para el

segundo evaluaacutendose y comparaacutendose cada una de las variables ya mencionadas

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19

De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 Rondoacuten E Aguilar L et al Traumas Abdominales Experiencia en un

Servicio de Cirugiacutea General 1986 A 1993Rev Cubana Cir

200241(2)104-9

2 Frankel H Boone D and Peitzman A Abdominal Injury In Peitzman A

Rhodes M Schwab Yealy D Fabian T et al The Trauma Manual

Lippincott Williams and Wilkins2002

3 Diacuteaz J ldquoTraumatismos Abdominales Factores asociados de

morbimortalidad post-Operatoria Hospital Beleacuten de Trujillordquo 1999 9-16

4 Caballero J ldquoLa Hiperglicemia como Indicador Pronoacutestico en Pacientes

con Traumardquo Facultad de Medicina-Universidad Nacional de Trujillo

2006 13-23

5 Sanchez R Ortiz J Soto R Lesiones Abdominales por Trauma

experiencia de dos antildeos en el Hospital de tercer nivel Cir Gen 2002

24(3)201-205

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40

6 Quiroz A ldquoTratamiento no Quiruacutergico del Trauma Abdominal Cerrado en

el Hospital Regional Docente de Trujillordquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo2007 7 825-32

7 Mayorga L Mortality from traffic accidents in the Tunja-San Gil road

area Colombia 2001 Rev Salud Publica 2003 May-Aug 5(2) 139-46

8 Wong E Leong M Anantharaman V et al Road Traffic accident

mortality in Singapure J Emerg Med 2002 22(2) 139-46

9 Lavoiae A Moore L eta l The New Injury Severity Score a more acute

predictor of in- hospital mortality than the Injury Severity Score J

Trauma 2004 56(6)1312-20

10 Urquhart D Edwards E et al On behalf of the Victorian Orthopedic

Trauma Outcomes Registry (VOTOR) Project Group Characterisation of

orthoperdic trauma admitted to adult Level 1 Trauma Centers

Injury200637(2)120-7 Epub 2006 Jan 18

11 Parra M Trauma Abdominal Cerrado Universidad Militar Nueva

Granada Nicaragua2002 Disponible en http wwwanestesia netcom

actacci

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41

12 Schwartz Principios de Cirugiacutea 7a edicioacuten Ed Interamericana SA

Mexico2000 tomo I pp203-211

13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

Moderno 1985 278-282

14 Saacutenchez G Valsangiaacutecomo P et al Perfil epidemioloacutegico de

traumatizados graves en un hospital de agudos Rev Med Urug 2006 22

179-184

15 Ruso L Voelker R et al Politraumatizado desafiacuteos y perspectivas Cir

Urug 2001 71(12) 5-18

16 Somarraba E Manejo del Trauma Abdominal Cerrado Quiruacutergico en el

Departamento de Cirugiacutea del HEODRA 2001-2004 Universidad Nacional

Autonoma de Nicaragua2005

17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

httpwwwminsagobpe

18 Azabache PW Lau TV Arriaga CC Incidencia y morbilidad de los

diagnoacutesticos demorados y de lesiones olvidadas en trauma toacuteraco-

abdominal y en abdomen inferior OGPRODEINT UNT 2006

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42

19 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS

method J Trauma 1987 27 370-8

20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

36(4)529-34

22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo 1998 9-12

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43

26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

factores predictivos de mortalidadRev venez cir 2005 58(1)1-12

27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2005 22(1) 71-74

33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

abdominal gunshot wounds InjuryIntJCare Injured200031397-404

34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

httpwwwtraumaorgindexphpmainarticle386

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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46

44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 11: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

10

Los scores en eacuteste contexto facilitan la recoleccioacuten de datos completos y de

manera sostenida seguacuten el caso permitiendo tomar decisiones oportunas e

inteligentes23

La incidencia de trauma se evidencia cada vez maacutes y es cada vez mayor asiacute

como su morbilidad mortalidad incluso precoz en algunos casos lo que

constituye un problema individual y comunitario de alta trascendencia

socioeconoacutemica Por lo tanto conocer cuales son las variables que estaacuten

relacionadas a su mortalidad permitiriacutea predecir y modificar las acciones a

seguir tanto en el ambiente hospitalario como prehospitalario encaminadas

a definir un sistema de trauma Con el fin de predecir con mayor exactitud la

probabilidad de muerte en pacientes que presenten trauma abdominal y es

por ello que ante eacutesta realidad se plantea el siguiente problema

12- Enunciado del Problema

iquestCuaacuteles son los factores de riesgo asociados a mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

13- Objetivos

a Objetivo General

Identificar los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con

trauma abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

b Objetivos Especiacuteficos

1 Determinar la incidencia de factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con Trauma Abdominal en el Hospital Regional

Docente de Trujillo durante el periodo 2004-julio 2007

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11

2 Identificar el factor de riesgo maacutes influyente en pacientes fallecidos

por trauma abdominal en el HRDT durante el periodo 2004-julio 2007

3 Determinar la tasa de mortalidad en pacientes con trauma

abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

II- MATERIAL Y METODOS

Se llevoacute a cabo un estudio analiacutetico retrospectivo y observacional tipo casos

y controles que incluyoacute a todos los pacientes quiruacutergicos que ingresaron con

el diagnoacutestico de Trauma Abdominal al Hospital Regional Docente de

Trujillo (HRDT) durante el periacuteodo comprendido entre enero del 2004 a

julio del 2007

31- Universo de Estudio

La poblacioacuten objetivo estuvo dada por todos los pacientes que

ingresaron al Servicio de Cirugiacutea- Centro de Trauma del Hospital

Regional Docente de Trujillo por Trauma Abdominal que

requirieron cirugiacutea durante el periodo comprendido entre enero del

2004 a julio del 2007

32- Muestra

El tamantildeo de la muestra fue 18 casos y 54 controles tomaacutendose la

relacioacuten casos y controles 13

Se consideraron todos los casos que cumplieron con los criterios

de inclusioacuten y exclusioacuten durante el periacuteodo de estudio debido al

escaso nuacutemero de casos se tomoacute el triple de los controles para que la

muestra sea significativa

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Grupo Controles La muestra estuvo conformada por 54 pacientes

mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de Trauma

Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el periodo entre

enero del 2004 a julio del 2007 cuya condicioacuten al alta fueron estables

o en proceso de recuperacioacuten

Grupo Casos La muestra estuvo conformada por todos los

pacientes mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de

Trauma Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el

periodo entre enero del 2004 a julio del 2007 que fallecieron

33- Criterios de Inclusioacuten

- Pacientes de ambos sexos mayores de 14 antildeos

- Pacientes atendidos por Trauma abdominal abierto o

cerrado yo con Trauma Multisisteacutemico que incluyan

trauma abdominal que requirieron cirugiacutea

- Pacientes vivos y fallecidos cuyos datos

epidemioloacutegicos esteacuten completos en las Historias Cliacutenicas

34- Criterios de Exclusioacuten

- Pacientes referidos a otros hospitales

- Pacientes que no requirieron cirugiacutea

- Mujeres embarazadas con trauma abdominal de manejo

quiruacutergico

- Pacientes fallecidos en Hospitales y luego llevados a la

Morgue Central de Trujillo

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35- Disentildeo de Experiencia 20

Tipo Analiacutetica

Denominacioacuten Casos y Controles

Esquema

MUERTE

FACTOR DE RIESGO SI NO

PRESENTE

AUSENTE

36- Teacutecnicas e Instrumentos de recoleccioacuten de datos

Para identificar la poblacioacuten de estudio se recurrioacute al libro de registro de

sala de operaciones protocolo de recoleccioacuten de datos de la Liacutenea de

Investigacioacuten de Trauma Multisisteacutemico (LITM) libro de discusioacuten de

casos cliacutenicos de la LITM y a los archivos del HRDT en donde se

ubicaron las historias cliacutenicas de los pacientes con diagnoacutestico de trauma

abdominal del servicio de cirugiacutea yo trauma durante el periacuteodo de enero

del 2004 a julio del 2007

De la revisioacuten de dichos documentos se lleno la ficha de recoleccioacuten de

datos disentildeada para este estudio (Anexo 1) determinaacutendose la presencia

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de los factores de riesgo en estudio mediante la identificacioacuten de datos

generales datos del trauma y la atencioacuten hospitalaria

37- Anaacutelisis Estadiacutestico

El registro de datos que estaacuten consignados en las correspondientes hojas

de recoleccioacuten de datos fueron procesados utilizando el paquete

estadiacutestico SPSS V 150 los que son presentados en cuadros de entrada

simple y doble asiacute como los graacuteficos de relevancia

Estadiacutestica Descriptiva

En cuanto a las medidas de tendencia central se calculoacute la media

mediana y en las medidas de dispersioacuten la desviacioacuten estaacutendar el rango

Tambieacuten se obtuvieron datos de distribucioacuten de frecuencias

Estadiacutestica Analiacutetica

En el anaacutelisis estadiacutestico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2)

Test exacto de Fisher para variables categoacutericas y la prueba t de student

para variables cuantitativas asiacute mismo se realizoacute el anaacutelisis de regresioacuten

logiacutestica las asociaciones fueron consideradas significativas si la

posibilidad de equivocarse es menor al 5 (p lt 005)

Estadiacutegrafos seguacuten el estudio

Dado que el estudio evaluacutea factores de riesgo se calculoacute en cada asociacioacuten

significativa entre la variables dicotoacutemica grupo de estudio (casos o

controles) y cada variable de factor de riesgo el Odds ratio (OR)

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38- Variables y escala de medicioacuten 20

Variable Tipo Escala de Medicioacuten

Edad Numeacuterica-continua De razoacuten

Causa del trauma Categoacuterica Nominal

Tipo de traumatismo Categoacuterica Nominal

Tipo de vehiacuteculo Categoacuterica Nominal

Complicaciones Categoacuterica Nominal

Vaciacuteo Terapeacuteutico Numeacuterica-continua De razoacuten

Vaciacuteo Quiruacutergico Numeacuterica-continua De razoacuten

Estado Etiacutelico Categoacuterica Nominal

NISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

RTS Numeacuterica-Continua De razoacuten

TRISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

Lesiones olvidadas Numeacuterica-continua De razoacuten

39- Definiciones Operacionales

A) TRAUMA Es el teacutermino meacutedico que se utiliza para describir la lesioacuten y

por lo general alude a lesiones letales o graves que requieren atencioacuten

quiruacutergica

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Es una enfermedad social emergente de etiologiacutea energeacutetica accidental o

intencional que causa lesiones anatoacutemicas cambios fisiopatoloacutegicos y

reacciones inmunoloacutegicas locales cuyos niveles de gravedad se miden a

traveacutes de scores23

B) TRAUMA ABDOMINAL Se denomina trauma abdominal cuando este

compartimiento sufre la accioacuten violenta de agentes que producen lesiones

de diferente magnitud en los elementos que constituyen la pared

abdominal sean su pared o su contenido 3 21

Trauma abdominal cerrado La pared abdominal no ha sufrido

solucioacuten de continuidad lesionando o no oacuterganos intraabdominales que

ocurre por aplastamiento desaceleracioacuten etc 27

Trauma abdominal penetrante Lesioacuten del peritoneo parietal con

comunicacioacuten entre la cavidad peritoneal y el exterior dicha lesioacuten

puede o no comprometer viacutescera soacutelida o hueca que ocurre por arma de

fuego arma blanca etc 27

C) ABBREVIATED INJURY SCALE SCORE (AISacuteS)

Score anatoacutemico que asigna un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de

acuerdo a su severidad 6 14 21 (Anexo 2)

D) NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)

El NISS es definido coma la suma de los cuadrados de los scores del AIS

de cada una de las tres injurias maacutes severas del AIS prescindiendo de la

regioacuten del cuerpo del paciente Esta a la vez se divide en tres grados Leve

(NISS 15) Moderado (16-24) y Grave ( 25)22 23 (Anexo 2)

E) REVISED TRAUMA SCORE(RTS)

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El RTS es el score fisiopatoloacutegico maacutes conocido se usaraacute el score RTS

utilizado en el ambiente hospitalario en el que se usan tres paraacutemetros

fisioloacutegicos Escala de Coma de Glasgow Presioacuten Arterial y Frecuencia

Respiratoria 24 (Anexo 2)

F) TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

El TRISS es una ecuacioacuten o modelo matemaacutetico que permite

calcular la Probabilidad de supervivencia Ps19 23 (Anexo 2)

G) MISSED INJURIES ( LESIONES OLVIDADAS LO)

Lesioacuten relacionada directamente con el trauma no descubierta

ni sospechada durante el ETT o E-III (Examen Terciario) y

descubierta despueacutes de las 24 horas de la admisioacuten durante un

E-IV ( Cuarto Examen) 18

H) VACIO TERAPEUTICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento del

incidente y el que el paciente arriba al hospital23

I) VACIO QUIRURGICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento en que

el paciente arriba al hospital y el que es intervenido

quiruacutergicamente23

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III- RESULTADOS

En el Servicio de Trauma y Cirugiacutea General se han atendido entre el 1 de Enero

del 2004 al 31 de Julio del 2007 347 pacientes con Trauma Abdominal que

requirieron tratamiento quiruacutergico y no quiruacutergico del Hospital Regional Docente

de Trujillo (HRDT)

La muestra estuvo conformada por 72 pacientes con diagnoacutestico de Trauma

Abdominal del Servicio de Trauma y Cirugiacutea General del HRDT que recibieron

tratamiento quiruacutergico desde enero del 2004 a julio del 2007 que reuniacutean los

criterios de inclusioacuten para determinar los factores de riesgo asociados a

mortalidad en eacutestos pacientes

Los 72 pacientes fueron divididos en grupos de fallecidos y no fallecidos (vivos)

encontraacutendose 18 casos (25) para el primer grupo y 54 controles (75 ) para el

segundo evaluaacutendose y comparaacutendose cada una de las variables ya mencionadas

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De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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30

Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2006 13-23

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experiencia de dos antildeos en el Hospital de tercer nivel Cir Gen 2002

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8 Wong E Leong M Anantharaman V et al Road Traffic accident

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10 Urquhart D Edwards E et al On behalf of the Victorian Orthopedic

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11 Parra M Trauma Abdominal Cerrado Universidad Militar Nueva

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13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

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20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

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21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

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22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

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25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

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26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

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27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

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28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

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33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

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34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

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35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

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36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

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37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

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42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

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44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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49

12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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51

Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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53

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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54

4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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55

21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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57

7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 12: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

11

2 Identificar el factor de riesgo maacutes influyente en pacientes fallecidos

por trauma abdominal en el HRDT durante el periodo 2004-julio 2007

3 Determinar la tasa de mortalidad en pacientes con trauma

abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo

II- MATERIAL Y METODOS

Se llevoacute a cabo un estudio analiacutetico retrospectivo y observacional tipo casos

y controles que incluyoacute a todos los pacientes quiruacutergicos que ingresaron con

el diagnoacutestico de Trauma Abdominal al Hospital Regional Docente de

Trujillo (HRDT) durante el periacuteodo comprendido entre enero del 2004 a

julio del 2007

31- Universo de Estudio

La poblacioacuten objetivo estuvo dada por todos los pacientes que

ingresaron al Servicio de Cirugiacutea- Centro de Trauma del Hospital

Regional Docente de Trujillo por Trauma Abdominal que

requirieron cirugiacutea durante el periodo comprendido entre enero del

2004 a julio del 2007

32- Muestra

El tamantildeo de la muestra fue 18 casos y 54 controles tomaacutendose la

relacioacuten casos y controles 13

Se consideraron todos los casos que cumplieron con los criterios

de inclusioacuten y exclusioacuten durante el periacuteodo de estudio debido al

escaso nuacutemero de casos se tomoacute el triple de los controles para que la

muestra sea significativa

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12

Grupo Controles La muestra estuvo conformada por 54 pacientes

mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de Trauma

Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el periodo entre

enero del 2004 a julio del 2007 cuya condicioacuten al alta fueron estables

o en proceso de recuperacioacuten

Grupo Casos La muestra estuvo conformada por todos los

pacientes mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de

Trauma Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el

periodo entre enero del 2004 a julio del 2007 que fallecieron

33- Criterios de Inclusioacuten

- Pacientes de ambos sexos mayores de 14 antildeos

- Pacientes atendidos por Trauma abdominal abierto o

cerrado yo con Trauma Multisisteacutemico que incluyan

trauma abdominal que requirieron cirugiacutea

- Pacientes vivos y fallecidos cuyos datos

epidemioloacutegicos esteacuten completos en las Historias Cliacutenicas

34- Criterios de Exclusioacuten

- Pacientes referidos a otros hospitales

- Pacientes que no requirieron cirugiacutea

- Mujeres embarazadas con trauma abdominal de manejo

quiruacutergico

- Pacientes fallecidos en Hospitales y luego llevados a la

Morgue Central de Trujillo

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13

35- Disentildeo de Experiencia 20

Tipo Analiacutetica

Denominacioacuten Casos y Controles

Esquema

MUERTE

FACTOR DE RIESGO SI NO

PRESENTE

AUSENTE

36- Teacutecnicas e Instrumentos de recoleccioacuten de datos

Para identificar la poblacioacuten de estudio se recurrioacute al libro de registro de

sala de operaciones protocolo de recoleccioacuten de datos de la Liacutenea de

Investigacioacuten de Trauma Multisisteacutemico (LITM) libro de discusioacuten de

casos cliacutenicos de la LITM y a los archivos del HRDT en donde se

ubicaron las historias cliacutenicas de los pacientes con diagnoacutestico de trauma

abdominal del servicio de cirugiacutea yo trauma durante el periacuteodo de enero

del 2004 a julio del 2007

De la revisioacuten de dichos documentos se lleno la ficha de recoleccioacuten de

datos disentildeada para este estudio (Anexo 1) determinaacutendose la presencia

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14

de los factores de riesgo en estudio mediante la identificacioacuten de datos

generales datos del trauma y la atencioacuten hospitalaria

37- Anaacutelisis Estadiacutestico

El registro de datos que estaacuten consignados en las correspondientes hojas

de recoleccioacuten de datos fueron procesados utilizando el paquete

estadiacutestico SPSS V 150 los que son presentados en cuadros de entrada

simple y doble asiacute como los graacuteficos de relevancia

Estadiacutestica Descriptiva

En cuanto a las medidas de tendencia central se calculoacute la media

mediana y en las medidas de dispersioacuten la desviacioacuten estaacutendar el rango

Tambieacuten se obtuvieron datos de distribucioacuten de frecuencias

Estadiacutestica Analiacutetica

En el anaacutelisis estadiacutestico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2)

Test exacto de Fisher para variables categoacutericas y la prueba t de student

para variables cuantitativas asiacute mismo se realizoacute el anaacutelisis de regresioacuten

logiacutestica las asociaciones fueron consideradas significativas si la

posibilidad de equivocarse es menor al 5 (p lt 005)

Estadiacutegrafos seguacuten el estudio

Dado que el estudio evaluacutea factores de riesgo se calculoacute en cada asociacioacuten

significativa entre la variables dicotoacutemica grupo de estudio (casos o

controles) y cada variable de factor de riesgo el Odds ratio (OR)

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15

38- Variables y escala de medicioacuten 20

Variable Tipo Escala de Medicioacuten

Edad Numeacuterica-continua De razoacuten

Causa del trauma Categoacuterica Nominal

Tipo de traumatismo Categoacuterica Nominal

Tipo de vehiacuteculo Categoacuterica Nominal

Complicaciones Categoacuterica Nominal

Vaciacuteo Terapeacuteutico Numeacuterica-continua De razoacuten

Vaciacuteo Quiruacutergico Numeacuterica-continua De razoacuten

Estado Etiacutelico Categoacuterica Nominal

NISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

RTS Numeacuterica-Continua De razoacuten

TRISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

Lesiones olvidadas Numeacuterica-continua De razoacuten

39- Definiciones Operacionales

A) TRAUMA Es el teacutermino meacutedico que se utiliza para describir la lesioacuten y

por lo general alude a lesiones letales o graves que requieren atencioacuten

quiruacutergica

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16

Es una enfermedad social emergente de etiologiacutea energeacutetica accidental o

intencional que causa lesiones anatoacutemicas cambios fisiopatoloacutegicos y

reacciones inmunoloacutegicas locales cuyos niveles de gravedad se miden a

traveacutes de scores23

B) TRAUMA ABDOMINAL Se denomina trauma abdominal cuando este

compartimiento sufre la accioacuten violenta de agentes que producen lesiones

de diferente magnitud en los elementos que constituyen la pared

abdominal sean su pared o su contenido 3 21

Trauma abdominal cerrado La pared abdominal no ha sufrido

solucioacuten de continuidad lesionando o no oacuterganos intraabdominales que

ocurre por aplastamiento desaceleracioacuten etc 27

Trauma abdominal penetrante Lesioacuten del peritoneo parietal con

comunicacioacuten entre la cavidad peritoneal y el exterior dicha lesioacuten

puede o no comprometer viacutescera soacutelida o hueca que ocurre por arma de

fuego arma blanca etc 27

C) ABBREVIATED INJURY SCALE SCORE (AISacuteS)

Score anatoacutemico que asigna un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de

acuerdo a su severidad 6 14 21 (Anexo 2)

D) NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)

El NISS es definido coma la suma de los cuadrados de los scores del AIS

de cada una de las tres injurias maacutes severas del AIS prescindiendo de la

regioacuten del cuerpo del paciente Esta a la vez se divide en tres grados Leve

(NISS 15) Moderado (16-24) y Grave ( 25)22 23 (Anexo 2)

E) REVISED TRAUMA SCORE(RTS)

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17

El RTS es el score fisiopatoloacutegico maacutes conocido se usaraacute el score RTS

utilizado en el ambiente hospitalario en el que se usan tres paraacutemetros

fisioloacutegicos Escala de Coma de Glasgow Presioacuten Arterial y Frecuencia

Respiratoria 24 (Anexo 2)

F) TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

El TRISS es una ecuacioacuten o modelo matemaacutetico que permite

calcular la Probabilidad de supervivencia Ps19 23 (Anexo 2)

G) MISSED INJURIES ( LESIONES OLVIDADAS LO)

Lesioacuten relacionada directamente con el trauma no descubierta

ni sospechada durante el ETT o E-III (Examen Terciario) y

descubierta despueacutes de las 24 horas de la admisioacuten durante un

E-IV ( Cuarto Examen) 18

H) VACIO TERAPEUTICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento del

incidente y el que el paciente arriba al hospital23

I) VACIO QUIRURGICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento en que

el paciente arriba al hospital y el que es intervenido

quiruacutergicamente23

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18

III- RESULTADOS

En el Servicio de Trauma y Cirugiacutea General se han atendido entre el 1 de Enero

del 2004 al 31 de Julio del 2007 347 pacientes con Trauma Abdominal que

requirieron tratamiento quiruacutergico y no quiruacutergico del Hospital Regional Docente

de Trujillo (HRDT)

La muestra estuvo conformada por 72 pacientes con diagnoacutestico de Trauma

Abdominal del Servicio de Trauma y Cirugiacutea General del HRDT que recibieron

tratamiento quiruacutergico desde enero del 2004 a julio del 2007 que reuniacutean los

criterios de inclusioacuten para determinar los factores de riesgo asociados a

mortalidad en eacutestos pacientes

Los 72 pacientes fueron divididos en grupos de fallecidos y no fallecidos (vivos)

encontraacutendose 18 casos (25) para el primer grupo y 54 controles (75 ) para el

segundo evaluaacutendose y comparaacutendose cada una de las variables ya mencionadas

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19

De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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21

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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22

NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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9 Lavoiae A Moore L eta l The New Injury Severity Score a more acute

predictor of in- hospital mortality than the Injury Severity Score J

Trauma 2004 56(6)1312-20

10 Urquhart D Edwards E et al On behalf of the Victorian Orthopedic

Trauma Outcomes Registry (VOTOR) Project Group Characterisation of

orthoperdic trauma admitted to adult Level 1 Trauma Centers

Injury200637(2)120-7 Epub 2006 Jan 18

11 Parra M Trauma Abdominal Cerrado Universidad Militar Nueva

Granada Nicaragua2002 Disponible en http wwwanestesia netcom

actacci

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41

12 Schwartz Principios de Cirugiacutea 7a edicioacuten Ed Interamericana SA

Mexico2000 tomo I pp203-211

13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

Moderno 1985 278-282

14 Saacutenchez G Valsangiaacutecomo P et al Perfil epidemioloacutegico de

traumatizados graves en un hospital de agudos Rev Med Urug 2006 22

179-184

15 Ruso L Voelker R et al Politraumatizado desafiacuteos y perspectivas Cir

Urug 2001 71(12) 5-18

16 Somarraba E Manejo del Trauma Abdominal Cerrado Quiruacutergico en el

Departamento de Cirugiacutea del HEODRA 2001-2004 Universidad Nacional

Autonoma de Nicaragua2005

17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

httpwwwminsagobpe

18 Azabache PW Lau TV Arriaga CC Incidencia y morbilidad de los

diagnoacutesticos demorados y de lesiones olvidadas en trauma toacuteraco-

abdominal y en abdomen inferior OGPRODEINT UNT 2006

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42

19 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS

method J Trauma 1987 27 370-8

20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

36(4)529-34

22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo 1998 9-12

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43

26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

factores predictivos de mortalidadRev venez cir 2005 58(1)1-12

27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2005 22(1) 71-74

33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

abdominal gunshot wounds InjuryIntJCare Injured200031397-404

34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

httpwwwtraumaorgindexphpmainarticle386

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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46

44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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47

50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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49

12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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53

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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54

4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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55

21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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57

7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 13: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

12

Grupo Controles La muestra estuvo conformada por 54 pacientes

mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de Trauma

Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el periodo entre

enero del 2004 a julio del 2007 cuya condicioacuten al alta fueron estables

o en proceso de recuperacioacuten

Grupo Casos La muestra estuvo conformada por todos los

pacientes mayores de 14 antildeos que ingresaron con el diagnoacutestico de

Trauma Abdominal y requirieron cirugiacutea al HRDT durante el

periodo entre enero del 2004 a julio del 2007 que fallecieron

33- Criterios de Inclusioacuten

- Pacientes de ambos sexos mayores de 14 antildeos

- Pacientes atendidos por Trauma abdominal abierto o

cerrado yo con Trauma Multisisteacutemico que incluyan

trauma abdominal que requirieron cirugiacutea

- Pacientes vivos y fallecidos cuyos datos

epidemioloacutegicos esteacuten completos en las Historias Cliacutenicas

34- Criterios de Exclusioacuten

- Pacientes referidos a otros hospitales

- Pacientes que no requirieron cirugiacutea

- Mujeres embarazadas con trauma abdominal de manejo

quiruacutergico

- Pacientes fallecidos en Hospitales y luego llevados a la

Morgue Central de Trujillo

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13

35- Disentildeo de Experiencia 20

Tipo Analiacutetica

Denominacioacuten Casos y Controles

Esquema

MUERTE

FACTOR DE RIESGO SI NO

PRESENTE

AUSENTE

36- Teacutecnicas e Instrumentos de recoleccioacuten de datos

Para identificar la poblacioacuten de estudio se recurrioacute al libro de registro de

sala de operaciones protocolo de recoleccioacuten de datos de la Liacutenea de

Investigacioacuten de Trauma Multisisteacutemico (LITM) libro de discusioacuten de

casos cliacutenicos de la LITM y a los archivos del HRDT en donde se

ubicaron las historias cliacutenicas de los pacientes con diagnoacutestico de trauma

abdominal del servicio de cirugiacutea yo trauma durante el periacuteodo de enero

del 2004 a julio del 2007

De la revisioacuten de dichos documentos se lleno la ficha de recoleccioacuten de

datos disentildeada para este estudio (Anexo 1) determinaacutendose la presencia

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14

de los factores de riesgo en estudio mediante la identificacioacuten de datos

generales datos del trauma y la atencioacuten hospitalaria

37- Anaacutelisis Estadiacutestico

El registro de datos que estaacuten consignados en las correspondientes hojas

de recoleccioacuten de datos fueron procesados utilizando el paquete

estadiacutestico SPSS V 150 los que son presentados en cuadros de entrada

simple y doble asiacute como los graacuteficos de relevancia

Estadiacutestica Descriptiva

En cuanto a las medidas de tendencia central se calculoacute la media

mediana y en las medidas de dispersioacuten la desviacioacuten estaacutendar el rango

Tambieacuten se obtuvieron datos de distribucioacuten de frecuencias

Estadiacutestica Analiacutetica

En el anaacutelisis estadiacutestico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2)

Test exacto de Fisher para variables categoacutericas y la prueba t de student

para variables cuantitativas asiacute mismo se realizoacute el anaacutelisis de regresioacuten

logiacutestica las asociaciones fueron consideradas significativas si la

posibilidad de equivocarse es menor al 5 (p lt 005)

Estadiacutegrafos seguacuten el estudio

Dado que el estudio evaluacutea factores de riesgo se calculoacute en cada asociacioacuten

significativa entre la variables dicotoacutemica grupo de estudio (casos o

controles) y cada variable de factor de riesgo el Odds ratio (OR)

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15

38- Variables y escala de medicioacuten 20

Variable Tipo Escala de Medicioacuten

Edad Numeacuterica-continua De razoacuten

Causa del trauma Categoacuterica Nominal

Tipo de traumatismo Categoacuterica Nominal

Tipo de vehiacuteculo Categoacuterica Nominal

Complicaciones Categoacuterica Nominal

Vaciacuteo Terapeacuteutico Numeacuterica-continua De razoacuten

Vaciacuteo Quiruacutergico Numeacuterica-continua De razoacuten

Estado Etiacutelico Categoacuterica Nominal

NISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

RTS Numeacuterica-Continua De razoacuten

TRISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

Lesiones olvidadas Numeacuterica-continua De razoacuten

39- Definiciones Operacionales

A) TRAUMA Es el teacutermino meacutedico que se utiliza para describir la lesioacuten y

por lo general alude a lesiones letales o graves que requieren atencioacuten

quiruacutergica

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Es una enfermedad social emergente de etiologiacutea energeacutetica accidental o

intencional que causa lesiones anatoacutemicas cambios fisiopatoloacutegicos y

reacciones inmunoloacutegicas locales cuyos niveles de gravedad se miden a

traveacutes de scores23

B) TRAUMA ABDOMINAL Se denomina trauma abdominal cuando este

compartimiento sufre la accioacuten violenta de agentes que producen lesiones

de diferente magnitud en los elementos que constituyen la pared

abdominal sean su pared o su contenido 3 21

Trauma abdominal cerrado La pared abdominal no ha sufrido

solucioacuten de continuidad lesionando o no oacuterganos intraabdominales que

ocurre por aplastamiento desaceleracioacuten etc 27

Trauma abdominal penetrante Lesioacuten del peritoneo parietal con

comunicacioacuten entre la cavidad peritoneal y el exterior dicha lesioacuten

puede o no comprometer viacutescera soacutelida o hueca que ocurre por arma de

fuego arma blanca etc 27

C) ABBREVIATED INJURY SCALE SCORE (AISacuteS)

Score anatoacutemico que asigna un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de

acuerdo a su severidad 6 14 21 (Anexo 2)

D) NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)

El NISS es definido coma la suma de los cuadrados de los scores del AIS

de cada una de las tres injurias maacutes severas del AIS prescindiendo de la

regioacuten del cuerpo del paciente Esta a la vez se divide en tres grados Leve

(NISS 15) Moderado (16-24) y Grave ( 25)22 23 (Anexo 2)

E) REVISED TRAUMA SCORE(RTS)

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El RTS es el score fisiopatoloacutegico maacutes conocido se usaraacute el score RTS

utilizado en el ambiente hospitalario en el que se usan tres paraacutemetros

fisioloacutegicos Escala de Coma de Glasgow Presioacuten Arterial y Frecuencia

Respiratoria 24 (Anexo 2)

F) TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

El TRISS es una ecuacioacuten o modelo matemaacutetico que permite

calcular la Probabilidad de supervivencia Ps19 23 (Anexo 2)

G) MISSED INJURIES ( LESIONES OLVIDADAS LO)

Lesioacuten relacionada directamente con el trauma no descubierta

ni sospechada durante el ETT o E-III (Examen Terciario) y

descubierta despueacutes de las 24 horas de la admisioacuten durante un

E-IV ( Cuarto Examen) 18

H) VACIO TERAPEUTICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento del

incidente y el que el paciente arriba al hospital23

I) VACIO QUIRURGICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento en que

el paciente arriba al hospital y el que es intervenido

quiruacutergicamente23

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III- RESULTADOS

En el Servicio de Trauma y Cirugiacutea General se han atendido entre el 1 de Enero

del 2004 al 31 de Julio del 2007 347 pacientes con Trauma Abdominal que

requirieron tratamiento quiruacutergico y no quiruacutergico del Hospital Regional Docente

de Trujillo (HRDT)

La muestra estuvo conformada por 72 pacientes con diagnoacutestico de Trauma

Abdominal del Servicio de Trauma y Cirugiacutea General del HRDT que recibieron

tratamiento quiruacutergico desde enero del 2004 a julio del 2007 que reuniacutean los

criterios de inclusioacuten para determinar los factores de riesgo asociados a

mortalidad en eacutestos pacientes

Los 72 pacientes fueron divididos en grupos de fallecidos y no fallecidos (vivos)

encontraacutendose 18 casos (25) para el primer grupo y 54 controles (75 ) para el

segundo evaluaacutendose y comparaacutendose cada una de las variables ya mencionadas

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De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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30

Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 Rondoacuten E Aguilar L et al Traumas Abdominales Experiencia en un

Servicio de Cirugiacutea General 1986 A 1993Rev Cubana Cir

200241(2)104-9

2 Frankel H Boone D and Peitzman A Abdominal Injury In Peitzman A

Rhodes M Schwab Yealy D Fabian T et al The Trauma Manual

Lippincott Williams and Wilkins2002

3 Diacuteaz J ldquoTraumatismos Abdominales Factores asociados de

morbimortalidad post-Operatoria Hospital Beleacuten de Trujillordquo 1999 9-16

4 Caballero J ldquoLa Hiperglicemia como Indicador Pronoacutestico en Pacientes

con Traumardquo Facultad de Medicina-Universidad Nacional de Trujillo

2006 13-23

5 Sanchez R Ortiz J Soto R Lesiones Abdominales por Trauma

experiencia de dos antildeos en el Hospital de tercer nivel Cir Gen 2002

24(3)201-205

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40

6 Quiroz A ldquoTratamiento no Quiruacutergico del Trauma Abdominal Cerrado en

el Hospital Regional Docente de Trujillordquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo2007 7 825-32

7 Mayorga L Mortality from traffic accidents in the Tunja-San Gil road

area Colombia 2001 Rev Salud Publica 2003 May-Aug 5(2) 139-46

8 Wong E Leong M Anantharaman V et al Road Traffic accident

mortality in Singapure J Emerg Med 2002 22(2) 139-46

9 Lavoiae A Moore L eta l The New Injury Severity Score a more acute

predictor of in- hospital mortality than the Injury Severity Score J

Trauma 2004 56(6)1312-20

10 Urquhart D Edwards E et al On behalf of the Victorian Orthopedic

Trauma Outcomes Registry (VOTOR) Project Group Characterisation of

orthoperdic trauma admitted to adult Level 1 Trauma Centers

Injury200637(2)120-7 Epub 2006 Jan 18

11 Parra M Trauma Abdominal Cerrado Universidad Militar Nueva

Granada Nicaragua2002 Disponible en http wwwanestesia netcom

actacci

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41

12 Schwartz Principios de Cirugiacutea 7a edicioacuten Ed Interamericana SA

Mexico2000 tomo I pp203-211

13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

Moderno 1985 278-282

14 Saacutenchez G Valsangiaacutecomo P et al Perfil epidemioloacutegico de

traumatizados graves en un hospital de agudos Rev Med Urug 2006 22

179-184

15 Ruso L Voelker R et al Politraumatizado desafiacuteos y perspectivas Cir

Urug 2001 71(12) 5-18

16 Somarraba E Manejo del Trauma Abdominal Cerrado Quiruacutergico en el

Departamento de Cirugiacutea del HEODRA 2001-2004 Universidad Nacional

Autonoma de Nicaragua2005

17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

httpwwwminsagobpe

18 Azabache PW Lau TV Arriaga CC Incidencia y morbilidad de los

diagnoacutesticos demorados y de lesiones olvidadas en trauma toacuteraco-

abdominal y en abdomen inferior OGPRODEINT UNT 2006

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42

19 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS

method J Trauma 1987 27 370-8

20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

36(4)529-34

22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo 1998 9-12

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43

26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

factores predictivos de mortalidadRev venez cir 2005 58(1)1-12

27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2005 22(1) 71-74

33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

abdominal gunshot wounds InjuryIntJCare Injured200031397-404

34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

httpwwwtraumaorgindexphpmainarticle386

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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53

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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55

21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 14: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

13

35- Disentildeo de Experiencia 20

Tipo Analiacutetica

Denominacioacuten Casos y Controles

Esquema

MUERTE

FACTOR DE RIESGO SI NO

PRESENTE

AUSENTE

36- Teacutecnicas e Instrumentos de recoleccioacuten de datos

Para identificar la poblacioacuten de estudio se recurrioacute al libro de registro de

sala de operaciones protocolo de recoleccioacuten de datos de la Liacutenea de

Investigacioacuten de Trauma Multisisteacutemico (LITM) libro de discusioacuten de

casos cliacutenicos de la LITM y a los archivos del HRDT en donde se

ubicaron las historias cliacutenicas de los pacientes con diagnoacutestico de trauma

abdominal del servicio de cirugiacutea yo trauma durante el periacuteodo de enero

del 2004 a julio del 2007

De la revisioacuten de dichos documentos se lleno la ficha de recoleccioacuten de

datos disentildeada para este estudio (Anexo 1) determinaacutendose la presencia

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14

de los factores de riesgo en estudio mediante la identificacioacuten de datos

generales datos del trauma y la atencioacuten hospitalaria

37- Anaacutelisis Estadiacutestico

El registro de datos que estaacuten consignados en las correspondientes hojas

de recoleccioacuten de datos fueron procesados utilizando el paquete

estadiacutestico SPSS V 150 los que son presentados en cuadros de entrada

simple y doble asiacute como los graacuteficos de relevancia

Estadiacutestica Descriptiva

En cuanto a las medidas de tendencia central se calculoacute la media

mediana y en las medidas de dispersioacuten la desviacioacuten estaacutendar el rango

Tambieacuten se obtuvieron datos de distribucioacuten de frecuencias

Estadiacutestica Analiacutetica

En el anaacutelisis estadiacutestico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2)

Test exacto de Fisher para variables categoacutericas y la prueba t de student

para variables cuantitativas asiacute mismo se realizoacute el anaacutelisis de regresioacuten

logiacutestica las asociaciones fueron consideradas significativas si la

posibilidad de equivocarse es menor al 5 (p lt 005)

Estadiacutegrafos seguacuten el estudio

Dado que el estudio evaluacutea factores de riesgo se calculoacute en cada asociacioacuten

significativa entre la variables dicotoacutemica grupo de estudio (casos o

controles) y cada variable de factor de riesgo el Odds ratio (OR)

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15

38- Variables y escala de medicioacuten 20

Variable Tipo Escala de Medicioacuten

Edad Numeacuterica-continua De razoacuten

Causa del trauma Categoacuterica Nominal

Tipo de traumatismo Categoacuterica Nominal

Tipo de vehiacuteculo Categoacuterica Nominal

Complicaciones Categoacuterica Nominal

Vaciacuteo Terapeacuteutico Numeacuterica-continua De razoacuten

Vaciacuteo Quiruacutergico Numeacuterica-continua De razoacuten

Estado Etiacutelico Categoacuterica Nominal

NISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

RTS Numeacuterica-Continua De razoacuten

TRISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

Lesiones olvidadas Numeacuterica-continua De razoacuten

39- Definiciones Operacionales

A) TRAUMA Es el teacutermino meacutedico que se utiliza para describir la lesioacuten y

por lo general alude a lesiones letales o graves que requieren atencioacuten

quiruacutergica

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16

Es una enfermedad social emergente de etiologiacutea energeacutetica accidental o

intencional que causa lesiones anatoacutemicas cambios fisiopatoloacutegicos y

reacciones inmunoloacutegicas locales cuyos niveles de gravedad se miden a

traveacutes de scores23

B) TRAUMA ABDOMINAL Se denomina trauma abdominal cuando este

compartimiento sufre la accioacuten violenta de agentes que producen lesiones

de diferente magnitud en los elementos que constituyen la pared

abdominal sean su pared o su contenido 3 21

Trauma abdominal cerrado La pared abdominal no ha sufrido

solucioacuten de continuidad lesionando o no oacuterganos intraabdominales que

ocurre por aplastamiento desaceleracioacuten etc 27

Trauma abdominal penetrante Lesioacuten del peritoneo parietal con

comunicacioacuten entre la cavidad peritoneal y el exterior dicha lesioacuten

puede o no comprometer viacutescera soacutelida o hueca que ocurre por arma de

fuego arma blanca etc 27

C) ABBREVIATED INJURY SCALE SCORE (AISacuteS)

Score anatoacutemico que asigna un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de

acuerdo a su severidad 6 14 21 (Anexo 2)

D) NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)

El NISS es definido coma la suma de los cuadrados de los scores del AIS

de cada una de las tres injurias maacutes severas del AIS prescindiendo de la

regioacuten del cuerpo del paciente Esta a la vez se divide en tres grados Leve

(NISS 15) Moderado (16-24) y Grave ( 25)22 23 (Anexo 2)

E) REVISED TRAUMA SCORE(RTS)

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El RTS es el score fisiopatoloacutegico maacutes conocido se usaraacute el score RTS

utilizado en el ambiente hospitalario en el que se usan tres paraacutemetros

fisioloacutegicos Escala de Coma de Glasgow Presioacuten Arterial y Frecuencia

Respiratoria 24 (Anexo 2)

F) TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

El TRISS es una ecuacioacuten o modelo matemaacutetico que permite

calcular la Probabilidad de supervivencia Ps19 23 (Anexo 2)

G) MISSED INJURIES ( LESIONES OLVIDADAS LO)

Lesioacuten relacionada directamente con el trauma no descubierta

ni sospechada durante el ETT o E-III (Examen Terciario) y

descubierta despueacutes de las 24 horas de la admisioacuten durante un

E-IV ( Cuarto Examen) 18

H) VACIO TERAPEUTICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento del

incidente y el que el paciente arriba al hospital23

I) VACIO QUIRURGICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento en que

el paciente arriba al hospital y el que es intervenido

quiruacutergicamente23

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III- RESULTADOS

En el Servicio de Trauma y Cirugiacutea General se han atendido entre el 1 de Enero

del 2004 al 31 de Julio del 2007 347 pacientes con Trauma Abdominal que

requirieron tratamiento quiruacutergico y no quiruacutergico del Hospital Regional Docente

de Trujillo (HRDT)

La muestra estuvo conformada por 72 pacientes con diagnoacutestico de Trauma

Abdominal del Servicio de Trauma y Cirugiacutea General del HRDT que recibieron

tratamiento quiruacutergico desde enero del 2004 a julio del 2007 que reuniacutean los

criterios de inclusioacuten para determinar los factores de riesgo asociados a

mortalidad en eacutestos pacientes

Los 72 pacientes fueron divididos en grupos de fallecidos y no fallecidos (vivos)

encontraacutendose 18 casos (25) para el primer grupo y 54 controles (75 ) para el

segundo evaluaacutendose y comparaacutendose cada una de las variables ya mencionadas

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De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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25

Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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31(4)704-715

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INFO

RMAT

ICA

47

50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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51

Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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54

4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 15: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

14

de los factores de riesgo en estudio mediante la identificacioacuten de datos

generales datos del trauma y la atencioacuten hospitalaria

37- Anaacutelisis Estadiacutestico

El registro de datos que estaacuten consignados en las correspondientes hojas

de recoleccioacuten de datos fueron procesados utilizando el paquete

estadiacutestico SPSS V 150 los que son presentados en cuadros de entrada

simple y doble asiacute como los graacuteficos de relevancia

Estadiacutestica Descriptiva

En cuanto a las medidas de tendencia central se calculoacute la media

mediana y en las medidas de dispersioacuten la desviacioacuten estaacutendar el rango

Tambieacuten se obtuvieron datos de distribucioacuten de frecuencias

Estadiacutestica Analiacutetica

En el anaacutelisis estadiacutestico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2)

Test exacto de Fisher para variables categoacutericas y la prueba t de student

para variables cuantitativas asiacute mismo se realizoacute el anaacutelisis de regresioacuten

logiacutestica las asociaciones fueron consideradas significativas si la

posibilidad de equivocarse es menor al 5 (p lt 005)

Estadiacutegrafos seguacuten el estudio

Dado que el estudio evaluacutea factores de riesgo se calculoacute en cada asociacioacuten

significativa entre la variables dicotoacutemica grupo de estudio (casos o

controles) y cada variable de factor de riesgo el Odds ratio (OR)

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15

38- Variables y escala de medicioacuten 20

Variable Tipo Escala de Medicioacuten

Edad Numeacuterica-continua De razoacuten

Causa del trauma Categoacuterica Nominal

Tipo de traumatismo Categoacuterica Nominal

Tipo de vehiacuteculo Categoacuterica Nominal

Complicaciones Categoacuterica Nominal

Vaciacuteo Terapeacuteutico Numeacuterica-continua De razoacuten

Vaciacuteo Quiruacutergico Numeacuterica-continua De razoacuten

Estado Etiacutelico Categoacuterica Nominal

NISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

RTS Numeacuterica-Continua De razoacuten

TRISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

Lesiones olvidadas Numeacuterica-continua De razoacuten

39- Definiciones Operacionales

A) TRAUMA Es el teacutermino meacutedico que se utiliza para describir la lesioacuten y

por lo general alude a lesiones letales o graves que requieren atencioacuten

quiruacutergica

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16

Es una enfermedad social emergente de etiologiacutea energeacutetica accidental o

intencional que causa lesiones anatoacutemicas cambios fisiopatoloacutegicos y

reacciones inmunoloacutegicas locales cuyos niveles de gravedad se miden a

traveacutes de scores23

B) TRAUMA ABDOMINAL Se denomina trauma abdominal cuando este

compartimiento sufre la accioacuten violenta de agentes que producen lesiones

de diferente magnitud en los elementos que constituyen la pared

abdominal sean su pared o su contenido 3 21

Trauma abdominal cerrado La pared abdominal no ha sufrido

solucioacuten de continuidad lesionando o no oacuterganos intraabdominales que

ocurre por aplastamiento desaceleracioacuten etc 27

Trauma abdominal penetrante Lesioacuten del peritoneo parietal con

comunicacioacuten entre la cavidad peritoneal y el exterior dicha lesioacuten

puede o no comprometer viacutescera soacutelida o hueca que ocurre por arma de

fuego arma blanca etc 27

C) ABBREVIATED INJURY SCALE SCORE (AISacuteS)

Score anatoacutemico que asigna un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de

acuerdo a su severidad 6 14 21 (Anexo 2)

D) NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)

El NISS es definido coma la suma de los cuadrados de los scores del AIS

de cada una de las tres injurias maacutes severas del AIS prescindiendo de la

regioacuten del cuerpo del paciente Esta a la vez se divide en tres grados Leve

(NISS 15) Moderado (16-24) y Grave ( 25)22 23 (Anexo 2)

E) REVISED TRAUMA SCORE(RTS)

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17

El RTS es el score fisiopatoloacutegico maacutes conocido se usaraacute el score RTS

utilizado en el ambiente hospitalario en el que se usan tres paraacutemetros

fisioloacutegicos Escala de Coma de Glasgow Presioacuten Arterial y Frecuencia

Respiratoria 24 (Anexo 2)

F) TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

El TRISS es una ecuacioacuten o modelo matemaacutetico que permite

calcular la Probabilidad de supervivencia Ps19 23 (Anexo 2)

G) MISSED INJURIES ( LESIONES OLVIDADAS LO)

Lesioacuten relacionada directamente con el trauma no descubierta

ni sospechada durante el ETT o E-III (Examen Terciario) y

descubierta despueacutes de las 24 horas de la admisioacuten durante un

E-IV ( Cuarto Examen) 18

H) VACIO TERAPEUTICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento del

incidente y el que el paciente arriba al hospital23

I) VACIO QUIRURGICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento en que

el paciente arriba al hospital y el que es intervenido

quiruacutergicamente23

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18

III- RESULTADOS

En el Servicio de Trauma y Cirugiacutea General se han atendido entre el 1 de Enero

del 2004 al 31 de Julio del 2007 347 pacientes con Trauma Abdominal que

requirieron tratamiento quiruacutergico y no quiruacutergico del Hospital Regional Docente

de Trujillo (HRDT)

La muestra estuvo conformada por 72 pacientes con diagnoacutestico de Trauma

Abdominal del Servicio de Trauma y Cirugiacutea General del HRDT que recibieron

tratamiento quiruacutergico desde enero del 2004 a julio del 2007 que reuniacutean los

criterios de inclusioacuten para determinar los factores de riesgo asociados a

mortalidad en eacutestos pacientes

Los 72 pacientes fueron divididos en grupos de fallecidos y no fallecidos (vivos)

encontraacutendose 18 casos (25) para el primer grupo y 54 controles (75 ) para el

segundo evaluaacutendose y comparaacutendose cada una de las variables ya mencionadas

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19

De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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20

complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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21

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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22

NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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23

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

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ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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Departamento de Cirugiacutea del HEODRA 2001-2004 Universidad Nacional

Autonoma de Nicaragua2005

17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

httpwwwminsagobpe

18 Azabache PW Lau TV Arriaga CC Incidencia y morbilidad de los

diagnoacutesticos demorados y de lesiones olvidadas en trauma toacuteraco-

abdominal y en abdomen inferior OGPRODEINT UNT 2006

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42

19 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS

method J Trauma 1987 27 370-8

20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

36(4)529-34

22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo 1998 9-12

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43

26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

factores predictivos de mortalidadRev venez cir 2005 58(1)1-12

27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2005 22(1) 71-74

33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

abdominal gunshot wounds InjuryIntJCare Injured200031397-404

34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

httpwwwtraumaorgindexphpmainarticle386

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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46

44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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47

50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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49

12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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53

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 16: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

15

38- Variables y escala de medicioacuten 20

Variable Tipo Escala de Medicioacuten

Edad Numeacuterica-continua De razoacuten

Causa del trauma Categoacuterica Nominal

Tipo de traumatismo Categoacuterica Nominal

Tipo de vehiacuteculo Categoacuterica Nominal

Complicaciones Categoacuterica Nominal

Vaciacuteo Terapeacuteutico Numeacuterica-continua De razoacuten

Vaciacuteo Quiruacutergico Numeacuterica-continua De razoacuten

Estado Etiacutelico Categoacuterica Nominal

NISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

RTS Numeacuterica-Continua De razoacuten

TRISS Numeacuterica-Continua De razoacuten

Lesiones olvidadas Numeacuterica-continua De razoacuten

39- Definiciones Operacionales

A) TRAUMA Es el teacutermino meacutedico que se utiliza para describir la lesioacuten y

por lo general alude a lesiones letales o graves que requieren atencioacuten

quiruacutergica

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16

Es una enfermedad social emergente de etiologiacutea energeacutetica accidental o

intencional que causa lesiones anatoacutemicas cambios fisiopatoloacutegicos y

reacciones inmunoloacutegicas locales cuyos niveles de gravedad se miden a

traveacutes de scores23

B) TRAUMA ABDOMINAL Se denomina trauma abdominal cuando este

compartimiento sufre la accioacuten violenta de agentes que producen lesiones

de diferente magnitud en los elementos que constituyen la pared

abdominal sean su pared o su contenido 3 21

Trauma abdominal cerrado La pared abdominal no ha sufrido

solucioacuten de continuidad lesionando o no oacuterganos intraabdominales que

ocurre por aplastamiento desaceleracioacuten etc 27

Trauma abdominal penetrante Lesioacuten del peritoneo parietal con

comunicacioacuten entre la cavidad peritoneal y el exterior dicha lesioacuten

puede o no comprometer viacutescera soacutelida o hueca que ocurre por arma de

fuego arma blanca etc 27

C) ABBREVIATED INJURY SCALE SCORE (AISacuteS)

Score anatoacutemico que asigna un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de

acuerdo a su severidad 6 14 21 (Anexo 2)

D) NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)

El NISS es definido coma la suma de los cuadrados de los scores del AIS

de cada una de las tres injurias maacutes severas del AIS prescindiendo de la

regioacuten del cuerpo del paciente Esta a la vez se divide en tres grados Leve

(NISS 15) Moderado (16-24) y Grave ( 25)22 23 (Anexo 2)

E) REVISED TRAUMA SCORE(RTS)

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17

El RTS es el score fisiopatoloacutegico maacutes conocido se usaraacute el score RTS

utilizado en el ambiente hospitalario en el que se usan tres paraacutemetros

fisioloacutegicos Escala de Coma de Glasgow Presioacuten Arterial y Frecuencia

Respiratoria 24 (Anexo 2)

F) TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

El TRISS es una ecuacioacuten o modelo matemaacutetico que permite

calcular la Probabilidad de supervivencia Ps19 23 (Anexo 2)

G) MISSED INJURIES ( LESIONES OLVIDADAS LO)

Lesioacuten relacionada directamente con el trauma no descubierta

ni sospechada durante el ETT o E-III (Examen Terciario) y

descubierta despueacutes de las 24 horas de la admisioacuten durante un

E-IV ( Cuarto Examen) 18

H) VACIO TERAPEUTICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento del

incidente y el que el paciente arriba al hospital23

I) VACIO QUIRURGICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento en que

el paciente arriba al hospital y el que es intervenido

quiruacutergicamente23

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18

III- RESULTADOS

En el Servicio de Trauma y Cirugiacutea General se han atendido entre el 1 de Enero

del 2004 al 31 de Julio del 2007 347 pacientes con Trauma Abdominal que

requirieron tratamiento quiruacutergico y no quiruacutergico del Hospital Regional Docente

de Trujillo (HRDT)

La muestra estuvo conformada por 72 pacientes con diagnoacutestico de Trauma

Abdominal del Servicio de Trauma y Cirugiacutea General del HRDT que recibieron

tratamiento quiruacutergico desde enero del 2004 a julio del 2007 que reuniacutean los

criterios de inclusioacuten para determinar los factores de riesgo asociados a

mortalidad en eacutestos pacientes

Los 72 pacientes fueron divididos en grupos de fallecidos y no fallecidos (vivos)

encontraacutendose 18 casos (25) para el primer grupo y 54 controles (75 ) para el

segundo evaluaacutendose y comparaacutendose cada una de las variables ya mencionadas

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19

De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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30

Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 Rondoacuten E Aguilar L et al Traumas Abdominales Experiencia en un

Servicio de Cirugiacutea General 1986 A 1993Rev Cubana Cir

200241(2)104-9

2 Frankel H Boone D and Peitzman A Abdominal Injury In Peitzman A

Rhodes M Schwab Yealy D Fabian T et al The Trauma Manual

Lippincott Williams and Wilkins2002

3 Diacuteaz J ldquoTraumatismos Abdominales Factores asociados de

morbimortalidad post-Operatoria Hospital Beleacuten de Trujillordquo 1999 9-16

4 Caballero J ldquoLa Hiperglicemia como Indicador Pronoacutestico en Pacientes

con Traumardquo Facultad de Medicina-Universidad Nacional de Trujillo

2006 13-23

5 Sanchez R Ortiz J Soto R Lesiones Abdominales por Trauma

experiencia de dos antildeos en el Hospital de tercer nivel Cir Gen 2002

24(3)201-205

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40

6 Quiroz A ldquoTratamiento no Quiruacutergico del Trauma Abdominal Cerrado en

el Hospital Regional Docente de Trujillordquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo2007 7 825-32

7 Mayorga L Mortality from traffic accidents in the Tunja-San Gil road

area Colombia 2001 Rev Salud Publica 2003 May-Aug 5(2) 139-46

8 Wong E Leong M Anantharaman V et al Road Traffic accident

mortality in Singapure J Emerg Med 2002 22(2) 139-46

9 Lavoiae A Moore L eta l The New Injury Severity Score a more acute

predictor of in- hospital mortality than the Injury Severity Score J

Trauma 2004 56(6)1312-20

10 Urquhart D Edwards E et al On behalf of the Victorian Orthopedic

Trauma Outcomes Registry (VOTOR) Project Group Characterisation of

orthoperdic trauma admitted to adult Level 1 Trauma Centers

Injury200637(2)120-7 Epub 2006 Jan 18

11 Parra M Trauma Abdominal Cerrado Universidad Militar Nueva

Granada Nicaragua2002 Disponible en http wwwanestesia netcom

actacci

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41

12 Schwartz Principios de Cirugiacutea 7a edicioacuten Ed Interamericana SA

Mexico2000 tomo I pp203-211

13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

Moderno 1985 278-282

14 Saacutenchez G Valsangiaacutecomo P et al Perfil epidemioloacutegico de

traumatizados graves en un hospital de agudos Rev Med Urug 2006 22

179-184

15 Ruso L Voelker R et al Politraumatizado desafiacuteos y perspectivas Cir

Urug 2001 71(12) 5-18

16 Somarraba E Manejo del Trauma Abdominal Cerrado Quiruacutergico en el

Departamento de Cirugiacutea del HEODRA 2001-2004 Universidad Nacional

Autonoma de Nicaragua2005

17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

httpwwwminsagobpe

18 Azabache PW Lau TV Arriaga CC Incidencia y morbilidad de los

diagnoacutesticos demorados y de lesiones olvidadas en trauma toacuteraco-

abdominal y en abdomen inferior OGPRODEINT UNT 2006

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42

19 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS

method J Trauma 1987 27 370-8

20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

36(4)529-34

22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo 1998 9-12

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43

26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

factores predictivos de mortalidadRev venez cir 2005 58(1)1-12

27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2005 22(1) 71-74

33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

abdominal gunshot wounds InjuryIntJCare Injured200031397-404

34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

httpwwwtraumaorgindexphpmainarticle386

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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46

44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 17: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

16

Es una enfermedad social emergente de etiologiacutea energeacutetica accidental o

intencional que causa lesiones anatoacutemicas cambios fisiopatoloacutegicos y

reacciones inmunoloacutegicas locales cuyos niveles de gravedad se miden a

traveacutes de scores23

B) TRAUMA ABDOMINAL Se denomina trauma abdominal cuando este

compartimiento sufre la accioacuten violenta de agentes que producen lesiones

de diferente magnitud en los elementos que constituyen la pared

abdominal sean su pared o su contenido 3 21

Trauma abdominal cerrado La pared abdominal no ha sufrido

solucioacuten de continuidad lesionando o no oacuterganos intraabdominales que

ocurre por aplastamiento desaceleracioacuten etc 27

Trauma abdominal penetrante Lesioacuten del peritoneo parietal con

comunicacioacuten entre la cavidad peritoneal y el exterior dicha lesioacuten

puede o no comprometer viacutescera soacutelida o hueca que ocurre por arma de

fuego arma blanca etc 27

C) ABBREVIATED INJURY SCALE SCORE (AISacuteS)

Score anatoacutemico que asigna un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de

acuerdo a su severidad 6 14 21 (Anexo 2)

D) NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)

El NISS es definido coma la suma de los cuadrados de los scores del AIS

de cada una de las tres injurias maacutes severas del AIS prescindiendo de la

regioacuten del cuerpo del paciente Esta a la vez se divide en tres grados Leve

(NISS 15) Moderado (16-24) y Grave ( 25)22 23 (Anexo 2)

E) REVISED TRAUMA SCORE(RTS)

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17

El RTS es el score fisiopatoloacutegico maacutes conocido se usaraacute el score RTS

utilizado en el ambiente hospitalario en el que se usan tres paraacutemetros

fisioloacutegicos Escala de Coma de Glasgow Presioacuten Arterial y Frecuencia

Respiratoria 24 (Anexo 2)

F) TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

El TRISS es una ecuacioacuten o modelo matemaacutetico que permite

calcular la Probabilidad de supervivencia Ps19 23 (Anexo 2)

G) MISSED INJURIES ( LESIONES OLVIDADAS LO)

Lesioacuten relacionada directamente con el trauma no descubierta

ni sospechada durante el ETT o E-III (Examen Terciario) y

descubierta despueacutes de las 24 horas de la admisioacuten durante un

E-IV ( Cuarto Examen) 18

H) VACIO TERAPEUTICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento del

incidente y el que el paciente arriba al hospital23

I) VACIO QUIRURGICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento en que

el paciente arriba al hospital y el que es intervenido

quiruacutergicamente23

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III- RESULTADOS

En el Servicio de Trauma y Cirugiacutea General se han atendido entre el 1 de Enero

del 2004 al 31 de Julio del 2007 347 pacientes con Trauma Abdominal que

requirieron tratamiento quiruacutergico y no quiruacutergico del Hospital Regional Docente

de Trujillo (HRDT)

La muestra estuvo conformada por 72 pacientes con diagnoacutestico de Trauma

Abdominal del Servicio de Trauma y Cirugiacutea General del HRDT que recibieron

tratamiento quiruacutergico desde enero del 2004 a julio del 2007 que reuniacutean los

criterios de inclusioacuten para determinar los factores de riesgo asociados a

mortalidad en eacutestos pacientes

Los 72 pacientes fueron divididos en grupos de fallecidos y no fallecidos (vivos)

encontraacutendose 18 casos (25) para el primer grupo y 54 controles (75 ) para el

segundo evaluaacutendose y comparaacutendose cada una de las variables ya mencionadas

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19

De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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21

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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25

Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 Rondoacuten E Aguilar L et al Traumas Abdominales Experiencia en un

Servicio de Cirugiacutea General 1986 A 1993Rev Cubana Cir

200241(2)104-9

2 Frankel H Boone D and Peitzman A Abdominal Injury In Peitzman A

Rhodes M Schwab Yealy D Fabian T et al The Trauma Manual

Lippincott Williams and Wilkins2002

3 Diacuteaz J ldquoTraumatismos Abdominales Factores asociados de

morbimortalidad post-Operatoria Hospital Beleacuten de Trujillordquo 1999 9-16

4 Caballero J ldquoLa Hiperglicemia como Indicador Pronoacutestico en Pacientes

con Traumardquo Facultad de Medicina-Universidad Nacional de Trujillo

2006 13-23

5 Sanchez R Ortiz J Soto R Lesiones Abdominales por Trauma

experiencia de dos antildeos en el Hospital de tercer nivel Cir Gen 2002

24(3)201-205

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40

6 Quiroz A ldquoTratamiento no Quiruacutergico del Trauma Abdominal Cerrado en

el Hospital Regional Docente de Trujillordquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo2007 7 825-32

7 Mayorga L Mortality from traffic accidents in the Tunja-San Gil road

area Colombia 2001 Rev Salud Publica 2003 May-Aug 5(2) 139-46

8 Wong E Leong M Anantharaman V et al Road Traffic accident

mortality in Singapure J Emerg Med 2002 22(2) 139-46

9 Lavoiae A Moore L eta l The New Injury Severity Score a more acute

predictor of in- hospital mortality than the Injury Severity Score J

Trauma 2004 56(6)1312-20

10 Urquhart D Edwards E et al On behalf of the Victorian Orthopedic

Trauma Outcomes Registry (VOTOR) Project Group Characterisation of

orthoperdic trauma admitted to adult Level 1 Trauma Centers

Injury200637(2)120-7 Epub 2006 Jan 18

11 Parra M Trauma Abdominal Cerrado Universidad Militar Nueva

Granada Nicaragua2002 Disponible en http wwwanestesia netcom

actacci

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41

12 Schwartz Principios de Cirugiacutea 7a edicioacuten Ed Interamericana SA

Mexico2000 tomo I pp203-211

13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

Moderno 1985 278-282

14 Saacutenchez G Valsangiaacutecomo P et al Perfil epidemioloacutegico de

traumatizados graves en un hospital de agudos Rev Med Urug 2006 22

179-184

15 Ruso L Voelker R et al Politraumatizado desafiacuteos y perspectivas Cir

Urug 2001 71(12) 5-18

16 Somarraba E Manejo del Trauma Abdominal Cerrado Quiruacutergico en el

Departamento de Cirugiacutea del HEODRA 2001-2004 Universidad Nacional

Autonoma de Nicaragua2005

17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

httpwwwminsagobpe

18 Azabache PW Lau TV Arriaga CC Incidencia y morbilidad de los

diagnoacutesticos demorados y de lesiones olvidadas en trauma toacuteraco-

abdominal y en abdomen inferior OGPRODEINT UNT 2006

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42

19 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS

method J Trauma 1987 27 370-8

20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

36(4)529-34

22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo 1998 9-12

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43

26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

factores predictivos de mortalidadRev venez cir 2005 58(1)1-12

27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2005 22(1) 71-74

33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

abdominal gunshot wounds InjuryIntJCare Injured200031397-404

34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

httpwwwtraumaorgindexphpmainarticle386

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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49

12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 18: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

17

El RTS es el score fisiopatoloacutegico maacutes conocido se usaraacute el score RTS

utilizado en el ambiente hospitalario en el que se usan tres paraacutemetros

fisioloacutegicos Escala de Coma de Glasgow Presioacuten Arterial y Frecuencia

Respiratoria 24 (Anexo 2)

F) TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

El TRISS es una ecuacioacuten o modelo matemaacutetico que permite

calcular la Probabilidad de supervivencia Ps19 23 (Anexo 2)

G) MISSED INJURIES ( LESIONES OLVIDADAS LO)

Lesioacuten relacionada directamente con el trauma no descubierta

ni sospechada durante el ETT o E-III (Examen Terciario) y

descubierta despueacutes de las 24 horas de la admisioacuten durante un

E-IV ( Cuarto Examen) 18

H) VACIO TERAPEUTICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento del

incidente y el que el paciente arriba al hospital23

I) VACIO QUIRURGICO

Se define como el tiempo transcurrido entre el momento en que

el paciente arriba al hospital y el que es intervenido

quiruacutergicamente23

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III- RESULTADOS

En el Servicio de Trauma y Cirugiacutea General se han atendido entre el 1 de Enero

del 2004 al 31 de Julio del 2007 347 pacientes con Trauma Abdominal que

requirieron tratamiento quiruacutergico y no quiruacutergico del Hospital Regional Docente

de Trujillo (HRDT)

La muestra estuvo conformada por 72 pacientes con diagnoacutestico de Trauma

Abdominal del Servicio de Trauma y Cirugiacutea General del HRDT que recibieron

tratamiento quiruacutergico desde enero del 2004 a julio del 2007 que reuniacutean los

criterios de inclusioacuten para determinar los factores de riesgo asociados a

mortalidad en eacutestos pacientes

Los 72 pacientes fueron divididos en grupos de fallecidos y no fallecidos (vivos)

encontraacutendose 18 casos (25) para el primer grupo y 54 controles (75 ) para el

segundo evaluaacutendose y comparaacutendose cada una de las variables ya mencionadas

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De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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con Traumardquo Facultad de Medicina-Universidad Nacional de Trujillo

2006 13-23

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experiencia de dos antildeos en el Hospital de tercer nivel Cir Gen 2002

24(3)201-205

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el Hospital Regional Docente de Trujillordquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo2007 7 825-32

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area Colombia 2001 Rev Salud Publica 2003 May-Aug 5(2) 139-46

8 Wong E Leong M Anantharaman V et al Road Traffic accident

mortality in Singapure J Emerg Med 2002 22(2) 139-46

9 Lavoiae A Moore L eta l The New Injury Severity Score a more acute

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10 Urquhart D Edwards E et al On behalf of the Victorian Orthopedic

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11 Parra M Trauma Abdominal Cerrado Universidad Militar Nueva

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actacci

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13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

Moderno 1985 278-282

14 Saacutenchez G Valsangiaacutecomo P et al Perfil epidemioloacutegico de

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15 Ruso L Voelker R et al Politraumatizado desafiacuteos y perspectivas Cir

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16 Somarraba E Manejo del Trauma Abdominal Cerrado Quiruacutergico en el

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Autonoma de Nicaragua2005

17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

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18 Azabache PW Lau TV Arriaga CC Incidencia y morbilidad de los

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abdominal y en abdomen inferior OGPRODEINT UNT 2006

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42

19 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS

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20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

36(4)529-34

22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo 1998 9-12

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43

26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

factores predictivos de mortalidadRev venez cir 2005 58(1)1-12

27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2005 22(1) 71-74

33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

abdominal gunshot wounds InjuryIntJCare Injured200031397-404

34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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49

12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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53

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 19: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

18

III- RESULTADOS

En el Servicio de Trauma y Cirugiacutea General se han atendido entre el 1 de Enero

del 2004 al 31 de Julio del 2007 347 pacientes con Trauma Abdominal que

requirieron tratamiento quiruacutergico y no quiruacutergico del Hospital Regional Docente

de Trujillo (HRDT)

La muestra estuvo conformada por 72 pacientes con diagnoacutestico de Trauma

Abdominal del Servicio de Trauma y Cirugiacutea General del HRDT que recibieron

tratamiento quiruacutergico desde enero del 2004 a julio del 2007 que reuniacutean los

criterios de inclusioacuten para determinar los factores de riesgo asociados a

mortalidad en eacutestos pacientes

Los 72 pacientes fueron divididos en grupos de fallecidos y no fallecidos (vivos)

encontraacutendose 18 casos (25) para el primer grupo y 54 controles (75 ) para el

segundo evaluaacutendose y comparaacutendose cada una de las variables ya mencionadas

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19

De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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22

NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

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17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

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Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

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22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

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24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

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25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

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26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

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27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

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28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

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33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

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34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

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35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

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36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

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37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

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42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

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43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

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44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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49

12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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51

Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 20: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

19

De todas las variables evaluadas soacutelo se encontraron como significativas a la

presencia de complicaciones (plt0001) lesiones olvidadas (plt005 OR4)

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (plt005 OR46) y estado etiacutelico positivo

(plt005 OR45)

La incidencia de complicaciones en pacientes con trauma abdominal fue de

541 (TABLA Ndeg 3 y GRAFICO Ndeg 2)

La incidencia de la necesidad de transfusiones en pacientes con trauma abdominal

fue de 333 (TABLA Ndeg 4)

La incidencia de las Lesiones Olvidadas en pacientes con trauma abdominal fue

de 236 (GRAFICO Ndeg 1)

La incidencia del estado etiacutelico positivo en pacientes con trauma abdominal fue de

375 (TABLA Ndeg 3 y 5)

La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06 fallecidos por

cada 100000 habitantes y su incidencia fue del 8 durante el periodo de estudio

Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica las variables significativas del anaacutelisis

bivariado que mostraron mayor influencia en combinacioacuten entre ellas como

factores de riesgo asociadas a mortalidad en pacientes con trauma abdominal

fueron la presencia de complicaciones lesiones olvidadas necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y el estado etiacutelico positivo sin embargo por presentar un

alto grado de significancia se redujeron a tan solo 2 variables las cuales si

cumpliacutean el valor de significancia esperada que fueron las siguientes presencia de

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complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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21

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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22

NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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29

durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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30

Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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31

sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

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22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

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24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

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25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

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26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

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27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

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28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

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33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

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34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

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35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

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36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

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37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

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42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

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43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

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44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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49

12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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55

21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 21: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

20

complicaciones (OR= 314) necesidad de transfusiones sanguiacuteneas (OR= 15)

(TABLA Nordm 6)

TABLA Nordm 1 CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007-

HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

EDAD lt= 45 antildeos 50 926 18 100 68 944

gt 45 antildeos 4 74 0 0 4 56

Geacutenero Masculino 51 944 17 944 68 944

Femenino 3 56 1 56 4 56

Tipo de trauma Penetrante 44 815 15 833 59 819

Cerrado 10 185 3 166 13 181

Trauma

Penetrante

PAF 23 522 9 600 42 609

AB 21 478 6 400 27 391

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21

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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22

NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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23

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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2006 13-23

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experiencia de dos antildeos en el Hospital de tercer nivel Cir Gen 2002

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actacci

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13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

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17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

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20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

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22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

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26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

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27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

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33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

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34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

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35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

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36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

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37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

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41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

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42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

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43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

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44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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49

12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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52

ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 22: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

21

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 2 CARACTERISTICAS DE LOS VACIOS TERAPEUTICOS

QUIRURGICOS Y DISTRIBUCION POR INDICES DE SCORES

ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 - JULIO 2007 HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

VT lt= 2 horas 38 703 12 666 50 694

gt 2 horas 16 296 6 333 22 306

VQ lt= 1 hora 15 277 8 444 23 324

gt 1 hora 39 722 9 50 48 676

RTS lt= 6 2 37 3 167 5 70

gt 6 52 963 14 777 66 930

Trauma

Cerrado

Hechos de

Traacutensito

6 600 3 100 9 692

Otros 4 400 0 0 4 308

Tipo de

Vehiculo

Motorizado 5 833 3 100 8 888

No Motorizado 1 166 0 0 1 112

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22

NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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23

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 Rondoacuten E Aguilar L et al Traumas Abdominales Experiencia en un

Servicio de Cirugiacutea General 1986 A 1993Rev Cubana Cir

200241(2)104-9

2 Frankel H Boone D and Peitzman A Abdominal Injury In Peitzman A

Rhodes M Schwab Yealy D Fabian T et al The Trauma Manual

Lippincott Williams and Wilkins2002

3 Diacuteaz J ldquoTraumatismos Abdominales Factores asociados de

morbimortalidad post-Operatoria Hospital Beleacuten de Trujillordquo 1999 9-16

4 Caballero J ldquoLa Hiperglicemia como Indicador Pronoacutestico en Pacientes

con Traumardquo Facultad de Medicina-Universidad Nacional de Trujillo

2006 13-23

5 Sanchez R Ortiz J Soto R Lesiones Abdominales por Trauma

experiencia de dos antildeos en el Hospital de tercer nivel Cir Gen 2002

24(3)201-205

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40

6 Quiroz A ldquoTratamiento no Quiruacutergico del Trauma Abdominal Cerrado en

el Hospital Regional Docente de Trujillordquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo2007 7 825-32

7 Mayorga L Mortality from traffic accidents in the Tunja-San Gil road

area Colombia 2001 Rev Salud Publica 2003 May-Aug 5(2) 139-46

8 Wong E Leong M Anantharaman V et al Road Traffic accident

mortality in Singapure J Emerg Med 2002 22(2) 139-46

9 Lavoiae A Moore L eta l The New Injury Severity Score a more acute

predictor of in- hospital mortality than the Injury Severity Score J

Trauma 2004 56(6)1312-20

10 Urquhart D Edwards E et al On behalf of the Victorian Orthopedic

Trauma Outcomes Registry (VOTOR) Project Group Characterisation of

orthoperdic trauma admitted to adult Level 1 Trauma Centers

Injury200637(2)120-7 Epub 2006 Jan 18

11 Parra M Trauma Abdominal Cerrado Universidad Militar Nueva

Granada Nicaragua2002 Disponible en http wwwanestesia netcom

actacci

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41

12 Schwartz Principios de Cirugiacutea 7a edicioacuten Ed Interamericana SA

Mexico2000 tomo I pp203-211

13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

Moderno 1985 278-282

14 Saacutenchez G Valsangiaacutecomo P et al Perfil epidemioloacutegico de

traumatizados graves en un hospital de agudos Rev Med Urug 2006 22

179-184

15 Ruso L Voelker R et al Politraumatizado desafiacuteos y perspectivas Cir

Urug 2001 71(12) 5-18

16 Somarraba E Manejo del Trauma Abdominal Cerrado Quiruacutergico en el

Departamento de Cirugiacutea del HEODRA 2001-2004 Universidad Nacional

Autonoma de Nicaragua2005

17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

httpwwwminsagobpe

18 Azabache PW Lau TV Arriaga CC Incidencia y morbilidad de los

diagnoacutesticos demorados y de lesiones olvidadas en trauma toacuteraco-

abdominal y en abdomen inferior OGPRODEINT UNT 2006

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42

19 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS

method J Trauma 1987 27 370-8

20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

36(4)529-34

22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo 1998 9-12

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43

26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

factores predictivos de mortalidadRev venez cir 2005 58(1)1-12

27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2005 22(1) 71-74

33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

abdominal gunshot wounds InjuryIntJCare Injured200031397-404

34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

httpwwwtraumaorgindexphpmainarticle386

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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49

12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 23: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

22

NISS lt=15 13 24 1 55 14 197

16-24 14 259 2 111 16 225

gt= 25 27 50 14 777 41 569

TRISS lt= 50 53 981 2 111 55 764

gt 50 1 19 16 889 17 236

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR

CARACTERISTICAS ADICIONALES ASOCIADOS A MORTALIDAD

ENERO 2004-JULIO 2007-HRDT

Variable Controles Casos TOTAL

n n N

Lesiones

olvidadas

Presentes 9 166 8 444 17 236

Ausentes 45 833 10 556 55 764

Complicaciones Presentes 21 389 18 100 39 541

Ausentes 33 611 0 0 33 459

Transfusiones Requeridas 8 148 16 889 24 333

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 Rondoacuten E Aguilar L et al Traumas Abdominales Experiencia en un

Servicio de Cirugiacutea General 1986 A 1993Rev Cubana Cir

200241(2)104-9

2 Frankel H Boone D and Peitzman A Abdominal Injury In Peitzman A

Rhodes M Schwab Yealy D Fabian T et al The Trauma Manual

Lippincott Williams and Wilkins2002

3 Diacuteaz J ldquoTraumatismos Abdominales Factores asociados de

morbimortalidad post-Operatoria Hospital Beleacuten de Trujillordquo 1999 9-16

4 Caballero J ldquoLa Hiperglicemia como Indicador Pronoacutestico en Pacientes

con Traumardquo Facultad de Medicina-Universidad Nacional de Trujillo

2006 13-23

5 Sanchez R Ortiz J Soto R Lesiones Abdominales por Trauma

experiencia de dos antildeos en el Hospital de tercer nivel Cir Gen 2002

24(3)201-205

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40

6 Quiroz A ldquoTratamiento no Quiruacutergico del Trauma Abdominal Cerrado en

el Hospital Regional Docente de Trujillordquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo2007 7 825-32

7 Mayorga L Mortality from traffic accidents in the Tunja-San Gil road

area Colombia 2001 Rev Salud Publica 2003 May-Aug 5(2) 139-46

8 Wong E Leong M Anantharaman V et al Road Traffic accident

mortality in Singapure J Emerg Med 2002 22(2) 139-46

9 Lavoiae A Moore L eta l The New Injury Severity Score a more acute

predictor of in- hospital mortality than the Injury Severity Score J

Trauma 2004 56(6)1312-20

10 Urquhart D Edwards E et al On behalf of the Victorian Orthopedic

Trauma Outcomes Registry (VOTOR) Project Group Characterisation of

orthoperdic trauma admitted to adult Level 1 Trauma Centers

Injury200637(2)120-7 Epub 2006 Jan 18

11 Parra M Trauma Abdominal Cerrado Universidad Militar Nueva

Granada Nicaragua2002 Disponible en http wwwanestesia netcom

actacci

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41

12 Schwartz Principios de Cirugiacutea 7a edicioacuten Ed Interamericana SA

Mexico2000 tomo I pp203-211

13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

Moderno 1985 278-282

14 Saacutenchez G Valsangiaacutecomo P et al Perfil epidemioloacutegico de

traumatizados graves en un hospital de agudos Rev Med Urug 2006 22

179-184

15 Ruso L Voelker R et al Politraumatizado desafiacuteos y perspectivas Cir

Urug 2001 71(12) 5-18

16 Somarraba E Manejo del Trauma Abdominal Cerrado Quiruacutergico en el

Departamento de Cirugiacutea del HEODRA 2001-2004 Universidad Nacional

Autonoma de Nicaragua2005

17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

httpwwwminsagobpe

18 Azabache PW Lau TV Arriaga CC Incidencia y morbilidad de los

diagnoacutesticos demorados y de lesiones olvidadas en trauma toacuteraco-

abdominal y en abdomen inferior OGPRODEINT UNT 2006

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42

19 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS

method J Trauma 1987 27 370-8

20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

36(4)529-34

22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo 1998 9-12

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43

26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

factores predictivos de mortalidadRev venez cir 2005 58(1)1-12

27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2005 22(1) 71-74

33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

abdominal gunshot wounds InjuryIntJCare Injured200031397-404

34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

httpwwwtraumaorgindexphpmainarticle386

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38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 24: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 4 CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTES CON

TRAUMA ABDOMINAL ASOCIADOS A MORTALIDAD ENERO 2004 ndash

JULIO 2007 HRDT

FACTORES DE

RIESGO

MUERTE TOTAL

( 72 )

x

p SI

( 18 )

x plusmn DS

NO

( 54 )

x plusmn DS

EDAD

VT (horas)

VQ (horas)

RTS

NISS

TRISS

NUMERO DE

2678 plusmn 548

479

548 plusmn 1109

683 plusmn 112

3118 plusmn 89

8236 plusmn 2447

3 plusmn 182

2733 plusmn 106

38

334 plusmn 425

759 plusmn 058

212 plusmn 858

9621 plusmn 992

138 plusmn 051

2719

405

3855

741

2361

9289

246

gt 005

gt 005

gt 005

lt 005

lt 0001

lt 005

lt 005

sanguiacuteneas No requeridas 46 852 2 111 48 666

Estado Etiacutelico Presente 14 259 11 611 25 347

Ausente 40 741 7 389 47 653

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TRANSFUSIONES

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TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

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TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

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IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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12 Schwartz Principios de Cirugiacutea 7a edicioacuten Ed Interamericana SA

Mexico2000 tomo I pp203-211

13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

Moderno 1985 278-282

14 Saacutenchez G Valsangiaacutecomo P et al Perfil epidemioloacutegico de

traumatizados graves en un hospital de agudos Rev Med Urug 2006 22

179-184

15 Ruso L Voelker R et al Politraumatizado desafiacuteos y perspectivas Cir

Urug 2001 71(12) 5-18

16 Somarraba E Manejo del Trauma Abdominal Cerrado Quiruacutergico en el

Departamento de Cirugiacutea del HEODRA 2001-2004 Universidad Nacional

Autonoma de Nicaragua2005

17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

httpwwwminsagobpe

18 Azabache PW Lau TV Arriaga CC Incidencia y morbilidad de los

diagnoacutesticos demorados y de lesiones olvidadas en trauma toacuteraco-

abdominal y en abdomen inferior OGPRODEINT UNT 2006

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42

19 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS

method J Trauma 1987 27 370-8

20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

36(4)529-34

22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo 1998 9-12

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43

26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

factores predictivos de mortalidadRev venez cir 2005 58(1)1-12

27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2005 22(1) 71-74

33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

abdominal gunshot wounds InjuryIntJCare Injured200031397-404

34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

httpwwwtraumaorgindexphpmainarticle386

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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46

44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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47

50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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48

01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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49

12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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51

Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 25: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

24

TRANSFUSIONES

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Ndeg 5 ANAacuteLISIS BIVARIADO DE PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO 2007 HRDT

Variable MUERTE

SI NO

X2

p

Odd

Ratio

(OR)

IC

95

Sexo

Masculino

17 51 000 100 100 097-10265

Edad

lt=45 antildeos

18 50 141 03 ---- -------

Tipo de Trauma

Penetrante

15 44 031 100 1136 0275-4687

Causa T Penetrante

PAF

9 23 0269 0766 137 0416-4504

Tipo de Vehiculo 3 5 0563 100 ------ 0365- 1069

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25

Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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26

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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27

GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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28

GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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RMAT

ICA

47

50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 26: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

25

Motorizado

VT gt2 horas 6 16 0087 0774 ------- -------

VQ gt1 hora 9 39 2195 0151 ------- -------

RTS lt= 6 3 2 3840 0 085 5571 0847-36659

NISS lt=15

16-24

gt= 25

1

2

14

13

14

27

5664

-----

----

---------

TRISS lt=50 2 1 29 01522 663 043-19863

Lesiones Olvidadas 8 9 5775 0025 4 1237- 12930

Complicaciones 18 21 2031 0000 ------- -------

Transfusioacuten

sanguiacutenea

16 8 3333 0000 46 8829-239667

Estado etiacutelico 11 14 737 001 449 1456- 13847

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

TABLA Nordm 6 ANAacuteLISIS MULTIVARIADO REGRESIOacuteN LOGIacuteSTICA

DE PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004- JULIO

2007 HRDT

Variable B ET X2 gl p OR

COMPLICACIONES 19568 6849 0000 1 0998 3149

TRANSFUSIONES

SANGUINEAS

2708

0884

9391

1

0002

15000

CONSTANTE -23038 6849 0000 1 0997 0013

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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32

obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 Rondoacuten E Aguilar L et al Traumas Abdominales Experiencia en un

Servicio de Cirugiacutea General 1986 A 1993Rev Cubana Cir

200241(2)104-9

2 Frankel H Boone D and Peitzman A Abdominal Injury In Peitzman A

Rhodes M Schwab Yealy D Fabian T et al The Trauma Manual

Lippincott Williams and Wilkins2002

3 Diacuteaz J ldquoTraumatismos Abdominales Factores asociados de

morbimortalidad post-Operatoria Hospital Beleacuten de Trujillordquo 1999 9-16

4 Caballero J ldquoLa Hiperglicemia como Indicador Pronoacutestico en Pacientes

con Traumardquo Facultad de Medicina-Universidad Nacional de Trujillo

2006 13-23

5 Sanchez R Ortiz J Soto R Lesiones Abdominales por Trauma

experiencia de dos antildeos en el Hospital de tercer nivel Cir Gen 2002

24(3)201-205

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40

6 Quiroz A ldquoTratamiento no Quiruacutergico del Trauma Abdominal Cerrado en

el Hospital Regional Docente de Trujillordquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo2007 7 825-32

7 Mayorga L Mortality from traffic accidents in the Tunja-San Gil road

area Colombia 2001 Rev Salud Publica 2003 May-Aug 5(2) 139-46

8 Wong E Leong M Anantharaman V et al Road Traffic accident

mortality in Singapure J Emerg Med 2002 22(2) 139-46

9 Lavoiae A Moore L eta l The New Injury Severity Score a more acute

predictor of in- hospital mortality than the Injury Severity Score J

Trauma 2004 56(6)1312-20

10 Urquhart D Edwards E et al On behalf of the Victorian Orthopedic

Trauma Outcomes Registry (VOTOR) Project Group Characterisation of

orthoperdic trauma admitted to adult Level 1 Trauma Centers

Injury200637(2)120-7 Epub 2006 Jan 18

11 Parra M Trauma Abdominal Cerrado Universidad Militar Nueva

Granada Nicaragua2002 Disponible en http wwwanestesia netcom

actacci

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41

12 Schwartz Principios de Cirugiacutea 7a edicioacuten Ed Interamericana SA

Mexico2000 tomo I pp203-211

13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

Moderno 1985 278-282

14 Saacutenchez G Valsangiaacutecomo P et al Perfil epidemioloacutegico de

traumatizados graves en un hospital de agudos Rev Med Urug 2006 22

179-184

15 Ruso L Voelker R et al Politraumatizado desafiacuteos y perspectivas Cir

Urug 2001 71(12) 5-18

16 Somarraba E Manejo del Trauma Abdominal Cerrado Quiruacutergico en el

Departamento de Cirugiacutea del HEODRA 2001-2004 Universidad Nacional

Autonoma de Nicaragua2005

17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

httpwwwminsagobpe

18 Azabache PW Lau TV Arriaga CC Incidencia y morbilidad de los

diagnoacutesticos demorados y de lesiones olvidadas en trauma toacuteraco-

abdominal y en abdomen inferior OGPRODEINT UNT 2006

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42

19 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS

method J Trauma 1987 27 370-8

20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

36(4)529-34

22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo 1998 9-12

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43

26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

factores predictivos de mortalidadRev venez cir 2005 58(1)1-12

27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2005 22(1) 71-74

33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

abdominal gunshot wounds InjuryIntJCare Injured200031397-404

34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

httpwwwtraumaorgindexphpmainarticle386

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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54

4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

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Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

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Grado Acadeacutemico

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ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 27: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

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Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

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EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Servicio de Cirugiacutea General 1986 A 1993Rev Cubana Cir

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morbimortalidad post-Operatoria Hospital Beleacuten de Trujillordquo 1999 9-16

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con Traumardquo Facultad de Medicina-Universidad Nacional de Trujillo

2006 13-23

5 Sanchez R Ortiz J Soto R Lesiones Abdominales por Trauma

experiencia de dos antildeos en el Hospital de tercer nivel Cir Gen 2002

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40

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el Hospital Regional Docente de Trujillordquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo2007 7 825-32

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area Colombia 2001 Rev Salud Publica 2003 May-Aug 5(2) 139-46

8 Wong E Leong M Anantharaman V et al Road Traffic accident

mortality in Singapure J Emerg Med 2002 22(2) 139-46

9 Lavoiae A Moore L eta l The New Injury Severity Score a more acute

predictor of in- hospital mortality than the Injury Severity Score J

Trauma 2004 56(6)1312-20

10 Urquhart D Edwards E et al On behalf of the Victorian Orthopedic

Trauma Outcomes Registry (VOTOR) Project Group Characterisation of

orthoperdic trauma admitted to adult Level 1 Trauma Centers

Injury200637(2)120-7 Epub 2006 Jan 18

11 Parra M Trauma Abdominal Cerrado Universidad Militar Nueva

Granada Nicaragua2002 Disponible en http wwwanestesia netcom

actacci

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41

12 Schwartz Principios de Cirugiacutea 7a edicioacuten Ed Interamericana SA

Mexico2000 tomo I pp203-211

13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

Moderno 1985 278-282

14 Saacutenchez G Valsangiaacutecomo P et al Perfil epidemioloacutegico de

traumatizados graves en un hospital de agudos Rev Med Urug 2006 22

179-184

15 Ruso L Voelker R et al Politraumatizado desafiacuteos y perspectivas Cir

Urug 2001 71(12) 5-18

16 Somarraba E Manejo del Trauma Abdominal Cerrado Quiruacutergico en el

Departamento de Cirugiacutea del HEODRA 2001-2004 Universidad Nacional

Autonoma de Nicaragua2005

17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

httpwwwminsagobpe

18 Azabache PW Lau TV Arriaga CC Incidencia y morbilidad de los

diagnoacutesticos demorados y de lesiones olvidadas en trauma toacuteraco-

abdominal y en abdomen inferior OGPRODEINT UNT 2006

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42

19 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS

method J Trauma 1987 27 370-8

20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

36(4)529-34

22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo 1998 9-12

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43

26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

factores predictivos de mortalidadRev venez cir 2005 58(1)1-12

27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2005 22(1) 71-74

33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

abdominal gunshot wounds InjuryIntJCare Injured200031397-404

34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

httpwwwtraumaorgindexphpmainarticle386

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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46

44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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47

50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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53

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 28: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

27

GRAFICO Ndeg 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN

LOCALIZACION DE LESION OLVIDADA ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

005

115

225

335

445

DUODENO

PANCREAS

OMENTU

N

VESICULA

DIAFRAGMA

URETER

RINtildeON

BAZO

COLON

ILEO Controles

casos

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

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28

GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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29

durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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30

Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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con Traumardquo Facultad de Medicina-Universidad Nacional de Trujillo

2006 13-23

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experiencia de dos antildeos en el Hospital de tercer nivel Cir Gen 2002

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8 Wong E Leong M Anantharaman V et al Road Traffic accident

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11 Parra M Trauma Abdominal Cerrado Universidad Militar Nueva

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actacci

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13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

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20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

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22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

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26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

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27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

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28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

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33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

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34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

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35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

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36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

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37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

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38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

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Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

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42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

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43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

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44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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50

New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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Page 29: TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

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GRAFICO Ndeg 2 DISTRIBUCION DE TIPO DE COMPLICACIONES EN

PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL ENERO 2004-JULIO 2007

HRDT

0123456789

SE

PS

IS

NE

UM

ON

IA

I H

O

AB

SC

ES

OP

AN

CR

EA

TIC

O

AB

SC

ES

OC

ER

EB

RA

L

SH

OC

KH

IPO

VO

LEM

ICO

DE

HIS

CE

NC

IAD

E S

UTU

RA

PE

RIT

ON

ITIS

NE

CR

OS

IS D

EC

OLO

N CID

SD

MO

CasosControles

Fuente Datos obtenidos del Archivo estadiacutestico del HRDT y LITM

IV- DISCUSION

Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal se estudioacute una muestra de 72

pacientes evaluaacutendose la edad el tipo y causa de trauma el tipo de vehiacuteculo

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durante el trauma el vaciacuteo terapeacuteutico vaciacuteo quiruacutergico los scores RTS NISS y

TRISS (Ps) las Lesiones Olvidadas (LO) complicaciones necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico del paciente en el momento del

incidente

Se observa el predominio del sexo masculino (944) sobre el femenino (56)

en el presente estudio (TABLA Ndeg 1) al igual que Lavoie et al 29 y Josee P et al

30 con una predominancia del sexo masculino del 569 y 81 (media de 28

antildeos) respectivamente

La edad promedio encontrada en eacuteste estudio fue de 2719 antildeos y el grupo etaacutereo

maacutes afectado fue el le 45 antildeos el cual tambieacuten es reportado por Josee P et al 30

todo esto debido a que los varones joacutevenes estaacuten maacutes vulnerables social y

laboralmente a agresiones fiacutesicas por mano ajena o vehiacuteculos motorizados y no

motorizados

En relacioacuten a las causas de lesioacuten el estudio demostroacute una predominancia de los

traumas penetrantes (819) sobre los cerrados y de ambos la maacutes frecuente los

traumas por PAF (444) seguidas de traumas por AB (375) y por uacuteltimo los

hechos de traacutensito (125) (p gt 005) (TABLA Ndeg 1 y 5) sin embargo Josee P et

al 30 encuentran una predominancia de los traumas cerrados (98) sobre los

penetrantes y de eacutestos el maacutes frecuente los hechos de traacutensito por vehiacuteculos

motorizados (68) eacutestos resultados se repiten en numerosos estudios de origen

norteamericano y europeo sin embargo en estudios latinoamericanos la relacioacuten

es inversa y va acorde a nuestros resultados como lo reporta Saacutenchez R et al 5 y

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Pinedo J et al 31 con una predominancia del trauma penetrante en 745 de su

poblacioacuten tanto para heridas por proyectil de arma de fuego como para heridas

por instrumento punzocortante con 93 y 86 respectivamente determinando la

prevalencia de este tipo de traumas en las sociedad latinoamericanas por la

creciente violencia y delincuencia en nuestro medio

En cuanto a los hechos de traacutensito se encontraron soacutelo que 125 del total de los

traumas se debe a eacutestas causas y de eacutestas soacutelo el 41 causaron la muerte en eacuteste

estudio que como se mencionoacute anteriormente en las sociedades norteamericanas

y europeas las relaciones son inversas encontraacutendose altos porcentajes atribuidos

a eacutesta variable Garciacutea F et al 32 reporta en el 2005 una predominancia del 3826

de los accidentes de traacutensito en Lima- Peruacute de los cuales la totalidad se

debieron a vehiacuteculos motorizados a diferencia de eacuteste estudio en donde se

encontroacute que los vehiacuteculos motorizados representaban el 889 de todos los

accidentes de traacutensito y eran causantes del 333 de muertes (p gt 005)

No se encontroacute una diferencia significativa entre el vaciacuteo terapeacuteutico y la

mortalidad en eacuteste estudio pues se observoacute que 12 pacientes fallecieron en el

grupo le 2 horas y 6 en el gt 2 horas (TABLA Ndeg 2 y 5) lo que es apoyado por los

resultados de Andasaya et al33 quienes sostienen que el vaciacuteo terapeacuteutico mayor

de 3 horas no esta relacionado con la mortalidad (p gt 005)

Relacionando el vaciacuteo quiruacutergico y la mortalidad se observoacute que 9(1875)

pacientes fallecieron en el grupo mayor de 1 hora (TABLA Ndeg 2 y 5) hecho que

guarda relacioacuten con lo que informan otros autores como Adesanya et al33 quienes

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sostienen que el retardo en la intervencioacuten quiruacutergica de maacutes de 8 horas es un

factor que incrementa la mortalidad asiacute tambieacuten Jensen et al34 reporta una

mortalidad del 40 en pacientes que fueron intervenidos quiruacutergicamente despueacutes

de maacutes de 24 horas del traumatismo mientras que aquellos que fueron operados

durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendioacute hasta un 14 El

vaciacuteo quiruacutergico promedio encontrado en este estudio tanto para los pacientes

vivos como los fallecidos fue de 548 plusmn 1109 horas y 334 plusmn 425 horas

respectivamente (p gt 005) encontrando Josee et al30 resultados similares en

pacientes fallecidos de 513 plusmn 24 horas reportando una diferencia no significativa

entre ambos grupos

El RTS es un score utilizado como un indicador de lesiones severas en trauma

Champion et al24 disentildeo eacuteste score de manera que sea un predictor de mortalidad

basando en GSC (Escala de Coma da Glasgow) PAS (Presioacuten arterial sistoacutelica) y

la FR (frecuencia respiratoria) Moore et al35 a la vez refiere que el RTS

comparado con otras escalas predictoras de mortalidad es superior por tener un

nivel de confianza mucho maacutes alto (p lt 000001)

La mortalidad en los traumas abdominales seguacuten sus valores de RTS se vio

incrementada cuando su valor fue mayor de 6 que cuando fue menor a eacuteste (pgt

005)(TABLA Ndeg 2 y 5) a pesar de los resultados encontrados las literaturas

extranjeras sostienen que a menor RTS hay mayor riesgo de muerte 36 un puntaje

de RTS lt 4 ha sido propuesto por Briacuteo K 37 para identificar pacientes con riesgo

de muerte a partir del cual observa una Ps lt 60 por lo que los resultados

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obtenidos en este estudio se podriacutea explicar por la impronta toma de de funciones

vitales lo que da lugar a cambios en eacutestos

Al relacionar la mortalidad con el valor NISS se observoacute que aquellos pacientes

que tuvieron un NISS ge 25 ( 577) se encontraron la mayoriacutea de pacientes

fallecidos (777) (pgt 005)(TABLA Ndeg 2 y 5) hecho reportado en varios

estudios en los que refieren que al incrementarse el valor NISS existe mayor

riesgo de muerte 38 eacutestos encuentran que de 256 pacientes fallecidos por trauma

soacutelo el 20 de eacutestos presentaron un NISS grado leve encontraacutendose el 80 de

muertes en el grupo de NISS moderado a severo el NISS es una escala que

considera todas lesiones de la regioacuten corporal el ISS (Injurity Severe Scale)

desestima las lesiones presentes y con ello la mortalidad de eacuteste grupo

ocasionando en muchos casos LO pero el NISS sobreestima la mortalidad

considerando la severidad de las lesiones en una regioacuten del cuerpo de manera

igual que una regioacuten diferente sin embargo prevee una mejor prediccioacuten de

mortalidad que el ISS39

La metodologiacutea estadiacutestica del TRISS el cual es un modelo de regresioacuten logiacutestica

sirve para calcular el Ps de los pacientes para el control de la calidad asistencial a

nuestros pacientes traumatizados e identificar muertes prevenibles en eacuteste estudio

se encontroacute que de 3 (41) pacientes que tuvieron un Ps le 50 fallecieron 2

(27) ( p lt005) siendo el promedio de Ps de los pacientes vivos 9621 y de

los fallecidos 8236 ( p lt 005) sin embargo Josee et al30 reporta una media de

Ps de 978 en sus pacientes vivos y 584 en los fallecidos demostrando su

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gran valor predictor de supervivencia por lo que los resultados se podriacutean

explicar si tenemos en cuenta las limitaciones del modelo TRISS que es

precisamente su baja sensibilidad (60) para el traumatismo cerrado lo que

resulta en un alto nuacutemero de muertes inesperadas esto se cree debido a que

subestima los traumatismos craneoencefaacutelicos no toma en consideracioacuten muchas

lesiones graves en una misma regioacuten del cuerpo y no contabiliza individualmente

la edad del paciente ademaacutes no diferencia las heridas por AB de las PAF y no

predice bien la mortalidad en las caiacutedas desde baja altura es buena en el

traumatismo leve pero no en el traumatismo moderado a grave encontrando un

porcentaje de clasificaciones erroacuteneas de hasta el 25 (global del 43) en

algunas categoriacuteas de paciente y por la poca cantidad de casos con la que se

cuenta 40 41

En cuanto a las Lesiones Olvidadas se demuestra una clara relacioacuten con la

mortalidad (p lt 005) con un OR 4 a la vez se encontroacute que la incidencia

promedio de LO fue de 236 (TABLA Ndeg 3 y 5) lo que contrasta con las

encontradas hacia el antildeo 2004 de 1132 por Azabache et al 23 y 81

encontrado por Houshian et al 44 con un promedio de 14 LO por paciente ello

indica que en la medida que se tiene mas cuidado en registrar los datos como

ocurrioacute en el uacuteltimo antildeo la incidencia es maacutes real de alliacute la necesidad de estudiar

las LO

Las LO maacutes frecuentes han sido las duodeno seguidas por las de colon y

paacutencreas perteneciendo a eacutestos grupos 4 y 2 fallecidos respectivamente

(GRAFICA Ndeg 1) Hirshberg et al 42 en su investigacioacuten determinoacute que las

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lesiones olvidadas maacutes comuacutenmente detectadas comprometen las estructuras

donde corren los grandes vasos toraacutecicos corazoacuten paredes arteriales del toacuterax

colon y diafragma contando juntos con un 41 de injurias viscerales Lee et al 43

sentildealaron que la mayoriacutea de pacientes son manejados por junior doctors con

limitada experiencia meacutedica una revisioacuten de la literatura identifica que la

proporcioacuten de LO oscila entre 04 a 65 y que por definicioacuten son prevenibles

En la correlacioacuten entre complicaciones y mortalidad se encontraron 64 tipos de

complicaciones (542) 18 (25 ) de los fallecidos y 21 (292) de los pacientes

vivos encontraacutendose una diferencia altamente significativa (p lt 0001)(TABLA

Ndeg 3 y 5) en la relacioacuten de ambos grupos definiendo como factor de riesgo

asociada a mortalidad la presencia de complicaciones Hoyt et al 45 encontroacute una

prevalencia de 366 de al menos una complicacioacuten por paciente con trauma

demostrando una relacioacuten con la mortalidad de eacutestos ( p lt 001) a la vez reporta

complicaciones especificas siendo la mas prevalente la Neumoniacutea sin embargo

en eacuteste estudio se encontroacute en primer lugar al shock hipovoleacutemico (281 )

seguida de sepsis (186 ) en la poblacioacuten total estudiada siendo el shock

hipovoleacutemico seguido del SDMO las principales complicaciones presentes en los

pacientes fallecidos (GRAFICA Ndeg 2) la presencia de complicaciones pueden

deberse mas comuacutenmente a la falta de un personal estable en el servicio de

trauma a la poca implementacioacuten y estandarizacioacuten de los protocolos en el centro

de trauma y a la participacioacuten de meacutedicos inexpertos en eacuteste campo45

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La relacioacuten necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y mortalidad ha sido descrita

en el presente estudio como una variable significativa (OR 46) con un promedio

de 246 paquetes de gloacutebulos rojos por paciente asiacute tambieacuten Robinson et al 46

determina las transfusiones como un predictor de mortalidad en trauma (OR 846

y p = 0014)(TABLA Ndeg 4 y 5) reportando que el riesgo de muerte aumenta con

cada unidad de sangre transfundida (p lt 00001) Las transfusiones sanguiacuteneas

traen obviamente consigo beneficios en la restauracioacuten de volumen y la capacidad

de oxigenacioacuten de las injurias por el trauma sin embargo hace ya algunos antildeos se

ha evidenciado que las transfusiones alogeacutenicas de ceacutelulas rojas pueden tener un

impacto inmunoloacutegico deleteacutereo sobre los oacuterganos injuriados47

El estado etiacutelico es determinado en este estudio como un factor de riesgo

importante de mortalidad en trauma abdominal (p=001y un OR449) es asiacute que

Gentinello et al48 se refiere al estado etiacutelico como un alto factor de riesgo

asociado a mortalidad reportando que las lesiones encontradas en este grupo de

pacientes es 200 mas grandes y severas que en sus controles ademaacutes de ello el

abuso de alcohol es un conocido modulador de la funcioacuten inmune por lo que estaacute

asociado con el incremento de la incidencia de la severidad de lesiones

traumaacuteticas49

Las variables determinadas como factores de riesgo en el modelo bivariado a la

vez se ven relacionadas entre si el modelo de regresioacuten logiacutestica determina como

factores de riesgo a tan solo la presencia de complicaciones y necesidad de

transfusiones sanguiacuteneas Hoyt et al45 encuentra una relacioacuten entre la presencia de

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complicaciones el alto valor del NISS y por ende el Ps disminuido Rootman et

al 50 encuentra una relacioacuten entre las variables estado etiacutelico positivo consumo de

drogas iliacutecitas presencia de complicaciones asiacute como el NISS alto con la

mortalidad de los pacientes injuriados (OR206) asiacute tambieacuten Robinson et al 46

controlando los iacutendices de shock y injurias determinoacute que las transfusiones

sanguiacuteneas son un fuerte predictor de mortalidad con un OR de 475 sin relacioacuten

con la edad (TABLA Ndeg 6)

La variacioacuten en las principales causas de muertes es variable seguacuten el tipo de

institucioacuten que atienda los traumas asiacute como a las estrategias que posean para la

atencioacuten a este tipo de pacientes25

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V- CONCLUSIONES

1 Los factores de riesgo que presentaron mayor fuerza de asociacioacuten a

mortalidad en pacientes con trauma abdominal fueron la presencia de

complicaciones lesiones olvidadas necesidad de transfusiones

sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo

2 La incidencia de la presencia de complicaciones lesiones olvidadas

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas y estado etiacutelico positivo en

pacientes con trauma abdominal en el HRDT fue de 541

234333 y 375 respectivamente

3 Los factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con trauma

abdominal maacutes influyentes fueron la presencia de complicaciones y

necesidad de transfusiones sanguiacuteneas

4 La tasa de mortalidad para trauma abdominal en el HRDT es de 06

fallecidos por cada 100000 habitantes

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RECOMENDACIONES

Se debe realizar estudios prospectivos longitudinales multiceacutentricos para

tener un conocimiento global en cuanto a las caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas relacionadas con la mortalidad por traumas

abdominalmultisisteacutemicos en la poblacioacuten trujillana

Fomentar el uso de las puntuaciones de severidad de trauma en la

prediccioacuten de mortalidad para mejorar el pronoacutestico de vida de los

pacientes con trauma

Exigir que las historias cliacutenicas sean realizadas en forma correcta

adecuada y completa ya que no soacutelo sirven como ayuda diagnoacutestica

terapeacuteutica y de pronoacutestico sino tambieacuten como documento meacutedico-legal

Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente a los

factores de riesgo antes descritos para evitar complicaciones de herida

operatoria en pacientes con trauma abdominal y asiacute disminuir gastos al

paciente y estancia hospitalaria

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VI- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 Rondoacuten E Aguilar L et al Traumas Abdominales Experiencia en un

Servicio de Cirugiacutea General 1986 A 1993Rev Cubana Cir

200241(2)104-9

2 Frankel H Boone D and Peitzman A Abdominal Injury In Peitzman A

Rhodes M Schwab Yealy D Fabian T et al The Trauma Manual

Lippincott Williams and Wilkins2002

3 Diacuteaz J ldquoTraumatismos Abdominales Factores asociados de

morbimortalidad post-Operatoria Hospital Beleacuten de Trujillordquo 1999 9-16

4 Caballero J ldquoLa Hiperglicemia como Indicador Pronoacutestico en Pacientes

con Traumardquo Facultad de Medicina-Universidad Nacional de Trujillo

2006 13-23

5 Sanchez R Ortiz J Soto R Lesiones Abdominales por Trauma

experiencia de dos antildeos en el Hospital de tercer nivel Cir Gen 2002

24(3)201-205

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40

6 Quiroz A ldquoTratamiento no Quiruacutergico del Trauma Abdominal Cerrado en

el Hospital Regional Docente de Trujillordquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo2007 7 825-32

7 Mayorga L Mortality from traffic accidents in the Tunja-San Gil road

area Colombia 2001 Rev Salud Publica 2003 May-Aug 5(2) 139-46

8 Wong E Leong M Anantharaman V et al Road Traffic accident

mortality in Singapure J Emerg Med 2002 22(2) 139-46

9 Lavoiae A Moore L eta l The New Injury Severity Score a more acute

predictor of in- hospital mortality than the Injury Severity Score J

Trauma 2004 56(6)1312-20

10 Urquhart D Edwards E et al On behalf of the Victorian Orthopedic

Trauma Outcomes Registry (VOTOR) Project Group Characterisation of

orthoperdic trauma admitted to adult Level 1 Trauma Centers

Injury200637(2)120-7 Epub 2006 Jan 18

11 Parra M Trauma Abdominal Cerrado Universidad Militar Nueva

Granada Nicaragua2002 Disponible en http wwwanestesia netcom

actacci

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41

12 Schwartz Principios de Cirugiacutea 7a edicioacuten Ed Interamericana SA

Mexico2000 tomo I pp203-211

13 Way L Diagnoacutestico y Tratamiento Quiruacutergicos 7a edicioacuten EdManual

Moderno 1985 278-282

14 Saacutenchez G Valsangiaacutecomo P et al Perfil epidemioloacutegico de

traumatizados graves en un hospital de agudos Rev Med Urug 2006 22

179-184

15 Ruso L Voelker R et al Politraumatizado desafiacuteos y perspectivas Cir

Urug 2001 71(12) 5-18

16 Somarraba E Manejo del Trauma Abdominal Cerrado Quiruacutergico en el

Departamento de Cirugiacutea del HEODRA 2001-2004 Universidad Nacional

Autonoma de Nicaragua2005

17 MINSA-PERU Mortalidad informada en el Peruacute 2000 disponible en

httpwwwminsagobpe

18 Azabache PW Lau TV Arriaga CC Incidencia y morbilidad de los

diagnoacutesticos demorados y de lesiones olvidadas en trauma toacuteraco-

abdominal y en abdomen inferior OGPRODEINT UNT 2006

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42

19 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS

method J Trauma 1987 27 370-8

20 Mormontoy W ldquoElaboracioacuten del protocolo de investigacioacutenrdquo 1ordm Edicioacuten

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-1993 Paacuteg 10-64

21 Meredith J Young J Bowling J Roboussin D Nonoperative management

of blunt hepatic trauma the exception of the rule J Trauma 1994

36(4)529-34

22 Osler T Baker S Long W A modification of the injury severity score that

both improves Accuracy and simplifies scoring J Trauma 199743922-6

23 Azabache W Caballero J Liacuteneas de Investigacioacuten Trauma Multisisteacutemico

Definiciones Operacionales en Trauma Multisisteacutemico

httppersonalescomperutrujilloscoretraumadefiniciones_operacionales

__en_thtm

24 Champion HR Sacco W Copes WS Gann DS Genarelli TA Flanagan

ME A revision of the trauma score J Trauma1989 9 623-9

25 Caballero J ldquoRetardo en la Intervencioacuten Quiruacutergica como Causa de

Muerte Prevenible en Politraumatizadosrdquo Facultad de Medicina-

Universidad Nacional de Trujillo 1998 9-12

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43

26 Godoy A Ibrahim N Chang F et al Traumatismo vascular de abdomen

factores predictivos de mortalidadRev venez cir 2005 58(1)1-12

27 Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos TRAUMA

ABDOMINAL ATLS 2004 7 137-156

28 Grossman MD Born C Tertiary survey of the trauma patient in the

intensive care unit Surg Clin North Am 2000 80 805 ndash 24

29 Lavoie A Bamvita J et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763 135ndash141

30 Josee P Soedarmo S et al Trauma Outcome Analysis of a Jakarta

University Hospital Using the TRISS Method Validation and Limitation

in Comparison with the Major Trauma Outcome Study J Trauma

200150 134 ndash140

31 Pinedo J Guevara L et al Trauma abdominal penetrante Cir Ciruj

200674431-442

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44

32 Garcia F Cieza J et al Caracteriacutesticas de las atenciones registradas por la

policiacutea en el servicio de emergencia de un hospital de Lima 2001 Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2005 22(1) 71-74

33 Adensaya A Da Rocha J et al Factors affecting mortality in patients with

abdominal gunshot wounds InjuryIntJCare Injured200031397-404

34 Petrone P Asensio A et al Trauma duodenal

Teacutecnica y manejoRevista colombiana de cirugiacutea2003 disponible en

httpencolombiacommedicinacirugiaCiru21106-Traumahtm

35 Moore L Lavoies A et al Statistical Validation of the Revised Trauma

Score J Trauma 200660305ndash311

36 Nicholl J Turner J Effectiveness of a regional trauma system in reducing

mortality from major trauma before and after study

BMJ1997315(7119)1349-1354

37 Brohi K Revised Trauma Score Base de datos en trauma (publicacioacuten

periodica en linea) Marzo 2007 Disponible en

httpwwwtraumaorgindexphpmainarticle386

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45

38 Bamvita JBergeron E et al The Impact of Premorbid Conditions on

Temporal Pattern and Location of Adult Blunt Trauma Hospital Deaths J

Trauma 200763135ndash141

39 Frankema S Steyerber E et al Comparison of Current Injury Scales for

Survival Chance Estimation An Evaluation Comparing the Predictive

Performance of the ISS NISS and AP Scores in a Dutch Local Trauma

Registration J Trauma 200558596 ndash604

40 Tureacutegano F de Fuenmayor M et al Probabilidad de supervivencia en

traumatismos graves Anaacutelisis del modelo TRISS en un registro

hospitalario Cirugiacutea Espantildeola Martes 1 Agosto 2000 Volumen 68 -

Nuacutemero 2 p 125 - 129

41 Demetriades D Chan LS Velmahos G Berne TV Cornwell III EE

Belzberg H et al TRISS methodology in trauma the need for alternatives

Br J Surg 1998 85 379-384

42 Hirshberg AWall M et al Causes and Patterns of Missed Injuries in

Trauma THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY1994 168299-

303

43 Lee C Bleetman A et al Commonly missed injuries in the accident and

emergency department Trauma 2004 6 41-51

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46

44 Houshian S Larsen M et al Missed Injuries in a Level I Trauma Center

J Trauma 200252715ndash719

45 Hoyt D Coimbra Ret al A Twelve-Year Analysis Of Disease and

Provider Complications on an Organized Level I Trauma Service As

Good As it Gets J Trauma 20035426 ndash37

46 Robinson W Stiffler A et al Blood transfusion is an independent

predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic

and splenic injuries J Trauma 2005 58(3)437-44

47 Eastrige B Malone D et al Early Predictors of Transfusion and Mortality

after Injury A Review of Data- Based Literature J Trauma200660S20-

S25

48 Gentinello LAlcohol and Injury American College of Surgeons

Committee on Trauma Requirements for Trauma Center Intervention J

Trauma 200762S44 ndashS45

49 Greiffenstein P Mathis W et alAlcohol Binge Before

TraumaHemorrhage Impairs Integrity of Host Defense Mechanisms

During Recovery Alcoholism Clinical amp Experimental Research2007

31(4)704-715

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50 Rootman D Mustard R et alIncreased Incidence of Complications in

Trauma Patients Cointoxicated With Alcohol and Other Drugs J Trauma

200762755ndash758

ANEXO 01

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR TRAUMA

ABDOMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nordm de Registro

Grupo

CASOS ( )

CONTROLES ( )

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01 NOMBRES

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

02 EDAD helliphelliphelliphelliphelliphellipantildeos

03 SEXO ( M ) ( F )

04 LUGAR DEL HECHO

05 FECHA Y HORA DE INGRESO hs

06 VACIO TERAPEacuteUTICO( min ) ( horas )

07 ESTADO ETILICO

Bebioacute Alcohol Siacute ( ) No ( )

Ingirioacute drogas Siacute ( ) No ( ) Especifiquehelliphelliphellip

08 CAUSA DE LA INJURIA

ACCIDENTE DE TRANSITO ( )

Hechos de Traacutensito

Chofer ( ) Acompantildeante ( ) Pasajero ( ) Peatoacuten ( ) Otrohelliphelliphelliphellip

Tipo de Vehiacuteculo

Motorizado No Motorizado

Autobuacutes ( ) Bicicleta ( )

Automoacutevil ( ) Patineta ( )

Camioacuten Trailer ( ) Otros

Motocicleta ( )

Otroshelliphellip

ARMA DE FUEGO ( )

ARMA BLANCA ( )

ACCIDENTE DE TRABAJO ( )

Aplastamiento ( ) Caiacuteda ( ) alturahelliphelliphelliphellip Otrohelliphelliphelliphellip

MANO AJENA ( )

09 TIPO DE TRAUMA

CERRADO ( )

PENETRANTE ( )

10 RTS

11 NISS hellip

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12 TRISS helliphelliphelliphellip

13 SRIS helliphelliphelliphellip

14 TRATAMIENTO QUIRURGICO ( SI ) ( NO )

15 VACIO QUIRURGICOhelliphellip

16 NECESIDAD DE TRANSFUCIONES SANGUINEAS ( SI ) ( NO )

17 LESIONES OLVIDADAS ( SI ) ( NO )

18 LESIONES ASOCIADAS ( SI ) ( NO )

19 NUMERO DE CIRUGIAS ( SI ) ( NO )

20 COMPLICACIONES ( SI ) ( NO )

21 ESTANCIA HOSPITALARIAhelliphelliphellipdiacuteas

22 MUERTE ( SI ) ( NO )

ANEXO 02

SCORES

Abbreviated Injury Scale Score (AISacutes) 2628 score anatoacutemico que asigna

un nuacutemero a las lesiones en cada regioacuten de acuerdo a su severidad Por

ejemplo a la perforacioacuten duodenal la califica como lesioacuten severa otorgaacutendole

un nuacutemero de 4 Existen varias versiones las maacutes conocidas son la 85 y la 90

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New Injury Severity Store (NISS)2328 score anatoacutemico variante del ISS

que resulta de la suma de los cuadrados de los AISrsquos de cada una de las 3

injurias maacutes severas prescindiendo de la regioacuten del cuerpo del paciente En el

ejemplo descrito en el paacuterrafo anterior dado que la sumatoria no depende de

la regioacuten de la lesioacuten el paciente tendriacutea un NISS de 42 + 42 =32 Esta simple

modificacioacuten le otorga una capacidad predictiva de mortalidad

significativamente superior al ISS

Revised Trauma Score (RTS)29 score fisiopatoloacutegico que se basa en tres

paraacutemetros ndashescala de coma de Glasgow presioacuten arterial sistoacutelica y frecuencia

respiratoria- a los cuales les asigna un puntaje de acuerdo a su valor

multiplicaacutendolos luego por una constante y finalmente sumando los tres

resultados con el objetivo de predecir la probabilidad de supervivencia en

pacientes traumatizados

Trauma and Injury Severity Score (TRISS) 23 score mixto que usa

como score fisiopatoloacutegico al RTS y como anatoacutemico al ISS para calcular la

probabilidad de supervivencia (Ps) en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3

(Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El ISS es obtenido en admisioacuten o preoperatorio

y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la variable edad se le

asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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Trauma and Injury Severity Score New Injury Severity Score

(TRISSNISS) 28 score mixto que usa como score fisiopatoloacutegico al RTS y

como anatoacutemico al NISS para calcular la probabilidad de supervivencia (Ps)

en pacientes con trauma grave

Se calcula como Ps = 1 (1 + e-b) donde b = b0 + b1 (RTS) + b2 (NISS) +

b3 (Edad) b0 b1 y b2 son constantes derivadas del Major Outcome Trauma

Study (MTOS) o del estudio Champion y adquieren diferentes valores seguacuten

el trauma sea cerrado o penetrante El RTS es tomado inmediatamente en el

departamento de Emergencia El NISS es obtenido en admisioacuten o

preoperatorio y confirmado durante la cirugiacutea o en el post-mortem A la

variable edad se le asigna un valor de 0 o 1 con un punto de corte en 55 antildeos

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ANEXO 03

EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberaacute

a Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b Anotar el calificativo final

c Firmar los tres miembros del jurado

TESIS

1 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

2 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

Justificacioacuten

Problema

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Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de

Contrastacioacuten

Tamantildeo

Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

1 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

2

3 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

7

RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

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4

5 9 ORIGINALIDAD

6 10 SUSTENTACION

7

101 Formalidad

102 Exposicioacuten

103 Conocimiento del Tema

CALIFICACIOacuteN

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO Nombre Coacutedigo

Firma

Docente

Presidente Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

11 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Secretario Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

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21 Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

hellip

Miembro Dr helliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Grado Acadeacutemico

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXO 04

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberaacute responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente

d Fundamentando su discrepancia

e Si estaacute de acuerdo con la observacioacuten tambieacuten registrarla

f Firmar

TESIS

3 DE LAS GENERALIDADES

El

Tiacutetulo

Tipo de

Investigacioacuten

4 DEL PLAN DE INVESTIGACIOacuteN

Antecedentes

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Justificacioacuten

Problema

Objetivos

Hipoacutetesis

Disentildeo de Contrastacioacuten

Tamantildeo Muestral

Anaacutelisis

Estadiacutestico

8 3 RESULTADOS

4 DISCUSIOacuteN

5 CONCLUSIONES

9

10 6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 RESUMEN

8 RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN

11

12 9 ORIGINALIDAD

13 10 SUSTENTACION

14

104 Formalidad

105 Exposicioacuten

106 Conocimiento del Tema

Nombre

Firma

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CONSTANCIA DE ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Edison Escobedo Palza Profesor Asociado a

Tiempo Parcial del Departamento de Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo con Nordm de Coacutedigo Docente-UNT 4120 deja

constancia de asesoramiento a la Alumna del Sexto antildeo de Medicina de la

Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Vallejos Puelles

Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02 en la Tesis titulada

ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma Abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha revisado y que reuacutene

las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Edison Escobedo Palza

Coacutedigo Docente-UNT 4120

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CONSTANCIA DE CO-ASESORIacuteA DE TESIS

El Meacutedico que suscribe Dr Joseacute Antonio Caballero Alvarado Cirujano General

del Hospital Regional de Trujillo deja constancia de asesoramiento a la Alumna

del Sexto antildeo de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Trujillo Vallejos Puelles Lisbeth Mariela con Nordm de Matriacutecula 0518049-02

en la Tesis titulada ldquoFactores de riesgo asociados a Mortalidad por Trauma

Abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillordquo la misma que ha

revisado y que reuacutene las condiciones exigidas para la obtencioacuten del grado

respectivo

Trujillo Diciembre del 2007

Dr Joseacute Caballero Alvarado

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