REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA INDUCIDA AL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA.

PAOLA ANDREA GAVIRIA ORTIZMARIA PATRICIA RESTREPO

UNIVERSIDAD DEL ÁREA ANDINAASODINBOGOTA

2008

1

CONTENIDO

pág.INTRODUCCIÓN 4

1. JUSTIFICACIÓN 5

2. MÉTODOS Y MATERIALES 6

3. MARCO TEÓRICO 7

1.1REABSORCIÓN RADICULAR 7

3.1.1 Reabsorción radicular externa 7

3.1.2 Reabsorción radicular externa asociada al tratamiento de Ortodoncia 9

3.1.3 Factores que afectan la reabsorción radicular 13

3.1.4 Evidencia epidemiológica 21

3.1.5 Pronóstico 22

3.1.6 Diagnostico y manejo de la reabsorción radicular 23

4. RESULTADOS 25

5. DISCUSIÓN 28

6. CONCLUSIONES 30

BIBLIOGRAFÍA 31

2

LISTA DE TABLAS

pág.

Tabla 1. Factores de riesgo que afectan los diferentes tipos de reabsorción radicular

3

INTRODUCCIÓN

La reabsorción radicular externa es un fenómeno común asociado al tratamiento

ortodoncico. La reabsorción radicular es una condición caracterizada por la

perdida parcial de dentina y cemento radicular, cuya consecuencia puede ser una

perdida severa de la longitud radicular.

En la dentición decidua dicha reabsorción es un proceso fisiológico necesario para

la erupción del diente permanente que va a reemplazar a la pieza decidua. Pero

en la dentición permanente la reabsorción radicular juega un papel diferente ya

que se define como un proceso patológico inflamatorio originado por diversos

factores tales como: trauma dental, trauma oclusas severo, procedimientos

quirúrgicos, blanquiamento dental de pieza no vital, procedimientos mecánicos

durante el tratamiento periodontal, inflamación periodontal e inflamación periapical,

tumores , quistes, disturbios endocrinos y metabólicos, factores idiopáticos y los

tratamientos de ortodoncia.

Cuando la reabsorción radicular externa es producida por el tratamiento de

ortodoncia, es llamada reabsorción radicular inflamatoria inducida por ortodoncia y

es tomado como un proceso patológico diferente.

A raíz de esto y teniendo en cuenta que el objetivo del tratamiento ortodoncico es

mover los dientes tan eficientemente como sea posible sin producir el mas mínimo

daño al diente o al tejido de soporte, esta investigación se a propuesto documentar

1) Etiopatogénesis de la reabsorción radicular, 2) Factores relacionados a la

reabsorción radicular inducida por fuerzas ortodonticas, 3) pautas a seguir para

diagnostico, pronostico y manejo de la reabsorción radicular inducida por fuerzas

ortodonticas y 4) cuales son la piezas dentales que tienen mayor incidencia en la

reabsorción radicular.

4

1. JUSTIFICACIÓN

La reabsorción radicular es un problema asociado con los tratamientos

ortodónticos y recientemente ha tenido considerable atención. La pérdida del

material en el ápice radicular es impredecible y cuando se extiende a la dentina

es irreversible.

La reabsorción radicular es una consecuencia iatrogénica de los movimientos

ortodónticos, y puede comenzar en los primeros meses del tratamiento

ortodontico. Su prevalencia entre diferentes revistas es variada y existe gran

controversia en los reportes clínicos e investigaciones de laboratorio sobre la

incidencia y cantidad de reabsorción radicular. Se ha reportado un rango

significativo de acortamiento radicular entre 0.5 a 3 Mm. durante el tratamiento.

(Brezniak N. Wassertein A 1993). Otros han reportado que el grado significativo de

reabsorción varia desde 0.2 (Costopoulos and Nanda, 1996) a 2.93 Mm.

(Copeland and Green, 1986), mientras que la prevalencia radiográficamente

detectable de reabsorción varia entre 0 a 100 por ciento (Vlaskalic and Boyd,

2001). Tal controversia puede ser atribuida por la considerable diferencia en el tipo

de dientes examinados, cantidad de muestras (Linge and Linge, 1983; Goldin,

1989), duración y tipo de movimiento dental, métodos de medición y

características de los pacientes (Sharpe et al., 1987; Costopoulos and Nanda,

1996).

Este tema se ha elegido por la gran importancia que tiene a nivel clínico, ya que

en la practica diaria estamos expuestos a que nuestros pacientes presenten o

puedan presentar dicha patología, por tal razón es vital dar a conocer la

etiopatogénesis, diagnostico, factores que intervienen en el desarrollo de esta

patología, pronóstico y manejo de la misma.

5

2. MÉTODOS Y MATERIALES

Primero se buscó artículos relacionados al tema reabsorción radicular asociada al

tratamiento de ortodoncia teniendo prioridad a 4 criterios 1) etiopatogénesis de la

reabsorción radicular, 2) factores relacionados a la reabsorción radicular inducida

por fuerzas ortodonticas, 3) pautas a seguir para diagnostico, pronostico y manejo

de la reabsorción radicular inducida por fuerzas ortodonticas y 4) cuales son la

piezas dentales que tienen mayor incidencia en la reabsorción radicular.

Dicha búsqueda se realizo en dos partes en la biblioteca de la Facultad de

Odontología de La Universidad de Antioquia , y en Internet cuya búsqueda se

efectuó en 3 bases de datos especializadas en temas de salud médica y

odontológica: google académico, pubmed y highwire. Las palabras claves que se

utilizaron para la búsqueda fueron: reabsorción radicular externa, reabsorción

radicular externa asociada a ortodoncia y root resorption by orthodontic se

lograron 458 resultados de los cuales 19 se ajustaron a los cuatro (4) criterios de

búsqueda mencionados anteriormente los cuales se utilizaron en la investigación.

De los 19 documentos que se utilizaron como objeto de estudio 14 de ellos fueron

textos completos y cinco (5) resúmenes, estos se dividieron ubicándolos dentro de

los criterios que se tuvieron en cuenta para su selección esto con el fin de facilitar

su análisis. En el primer grupo se ubicaron los documentos que hablaban sobre la

etiopatogènesis de la reabsorción radicular donde se encontraron tres (3)

documentos, en el segundo grupo se ubicaron los documentos que hablaban

sobre factores relacionados a la reabsorción radicular inducida por fuerzas

ortodonticas donde se encontraron 14 documentos, el tercer grupo que hablaba

sobre las pautas a seguir para diagnostico, pronostico y manejo de la reabsorción

radicular inducida por fuerzas ortodonticas se encontraron seis (6) documentos y

por ultimo el cuarto grupo que hablaba sobre cuales son la piezas dentales que

6

tienen mayor incidencia en la reabsorción radicular se encontraron cinco (5)

documentos; cabe anotar que hubieron documentos que trataron varios temas.

Después de seleccionados los artículos se procedió al análisis de cada documento

para poder obtener los resultados y realizar la discusión sobre el tema.

7

3. MARCO TEORICO

3.1 REABSORCION RADICULAR

La reabsorción radicular es un proceso patológico que trae como consecuencia la

perdida de tejido de cemento y dentina de la raíz, la cual esta influenciada por

factores biológicos y mecánicos. (Tabla 1) (1)

Se divide en dos tipos: reabsorción interna la cual se inicia en el interior de la

cavidad pulpar y la reabsorción externa que afecta la superficie externa de la raíz

y es un proceso iniciado por estímulos externos.(2)

Tabla 1. Factores de riesgo que afectan los diferentes tipos de reabsorción radicular (6)

Factores de riesgo 1 Reabsorción radicular internaInfección pulpar

2 Reabsorción radicular externaInfección pulparTrauma dentalProcedimientos de blanqueamientoProcedimientos periodontalesDientes implantados, quistes y tumoresTratamientos ortodonticos

3 Reabsorción radicular tipo anquilosis (trauma severo dental tipo intrusión, luxación o avulsión)

3.1.1 Reabsorción radicular externa.

Histología y patogénesis Desde el punto de vista histológico los diferentes

grados de reabsorción radicular externa son determinados por la extensión del

tejido radicular involucrado. Hay tres tipos de reabsorción radicular:

A) Reabsorción superficial» en este proceso solo la capa superficial de cemento

es absorbida, luego son regeneradas cuando el factor etiológico es removido,

8

dicha reparación es espontánea y proveniente de zonas intactas del ligamento

periodontal.

B) Reabsorción profunda » en este proceso el cemento y la capa superficial de la

dentina son reabsorbidas y usualmente son reparadas con materia de

cemento. La forma final de la raíz después de este proceso puede ser o no ser

idéntica a su forma original.

C) Reabsorción radicular apical circunferencial>> En este proceso ocurre una

reabsorción tridimensional de los componentes duros del ápice radicular donde

es evidente el acortamiento de la raíz. Cuando la raíz pierde materia apical por

debajo del cemento, la regeneración no es posible y la reabsorción no es

reversible.

La reabsorción por reemplazo (anquilosis dentoalveolar) es una secuela común

del trauma dentoalveolar severo, esta es un evento raro durante el tratamiento

ortodontico. (1)

Según Andreasen (2) se diferencian tres tipos de reabsorción radicular externa. En

primer lugar, habla de «reabsorción superficial» como un proceso autolimitado que

afecta a pequeñas áreas de la superficie externa de la raíz, seguido de una

reparación espontánea proveniente de zonas intactas del ligamento periodontal.

En segundo lugar, habla de «reabsorción inflamatoria», Donde las reabsorción

alcanza los tubos dentinales del tejido pulpar necrótico con una zona infectada

invadida de leucocitos y la «reabsorción reparadora o sustitutiva» donde el hueso

sustituye al material dental afectado, lo que deriva en la anquilosis.

Según Tronstad (3) la «reabsorción inflamatoria» se caracteriza por la presencia

de células multinucleares en la superficie del cemento dañado y de ella diferencia

dos tipos: «reabsorción inflamatoria transitoria », que aparece cuando el agente

causal se presenta con una mínima intensidad y durante un corto período de

tiempo. El defecto no se detecta radiográficamente y es reparado por un tejido

9

similar al cemento. Sin embargo, cuando el agente causal se da durante un largo

período de tiempo habla de «reabsorción inflamatoria progresiva» y el resultado es

la sustitución de la zona afectada por un tejido similar al hueso, lo que ocasiona la

anquilosis, que se correspondería con la «reabsorción reparadora o sustitutiva»

citada por Andreasen. (2)

Los eventos patológicos que influencian el comienzo y el progreso para la

reabsorción radicular externa (estos eventos son iguales en la reabsorción

radicular inducida por el tratamiento ortodoncico) no son completamente

conocidos. La etiología de la reabsorción requiere de dos fases: la injuria

relacionada a la superficie externa de la raíz y la prolongada estimulación de las

células multinúcleadas. Los factores etiológicos (tabla 1) que afectan la superficie

radicular pueden dañar los cementoblastos y los tejidos no mineralizados que

cubren la superficie externa de la raíz (precemento) o la superficie interna radicular

(predentina) si el daño es mayor.

Los tejidos mineralizados desgastados son colonizados por la células

multinucleadas las cuales inician la reabsorción; cuando estas células dejan de ser

estimuladas repentinamente el proceso de reabsorción termina espontáneamente

y la reparación del tejido tipo cemento ocurre en 2 ó 3 semanas si el daño no

cubre una gran superficie de raíz, este tipo de reabsorción es llamada “reabsorción

inflamatoria transitoria” localizada en la superficie externa y no se visualiza

radiográficamente. Si el nexo patogénico no es eliminado, la respuesta

inflamatoria persistirá en la superficie radicular expuesta. Activando las células

osteoclasticas e involucrando áreas profundas del la raíz como la dentina. Este

defecto es detectado radiográficamente y se conoce como reabsorción

inflamatoria progresiva (1)

3.1.2 Reabsorción radicular relacionada a tratamientos de ortodoncia La

reabsorción apical relacionada al tratamiento ortodoncico puede presentarse

10

durante el tratamiento o al final de este, esta reabsorción es llamada reabsorción

radicular inflamatoria inducida por ortodoncia (orthodontically- induced

inflammatory root resorption -OIRR-) y es considerada un proceso patológico

diferente. (1)

Cuando se aplican las fuerzas ortodónticas estas actúan de forma similar en el

hueso y cemento, los cuales están separados de la membrana periodontal. El

cemento es más resistente a la reabsorción comparada con el hueso. La

aplicación de estrés mecánico ortodóntico causa movimientos en el diente

mediante un remodelado local de los tejidos blandos y hueso alveolar. Las células

clásticas encargadas de la reabsorción radicular tienen características citológicas

y funcionales similares. (4)

Los osteoclastos son células multinucleadas que se adhieren a la superficie ósea

a través de su citoplasma llamada zona clara la cual sella la unión del borde

rugoso de su membrana. La expresión y tamaño de estas dos estructuras se ha

demostrado ser proporcional a la actividad de reabsorción. (5)

El microambiente entre el borde rugoso y el hueso es ácido y se ha logrado medir

In Vitro un pH de 4.7. El osteoclasto no sintetiza colagenasa por lo tanto se ha

sugerido que las catepsinas de éste son capaces de degradar el colágeno en un

pH ácido, así como las cisteinas colagenasas son responsables de la lisis del

colágeno. Mas aun, el osteoblasto puede contribuir a la degradación del colágeno,

al quedar atrapada colagenasa inactiva dentro del tejido mineralizado secretada

por el, y en el momento de la reabsorción osteoclástica, esta queda libre y puede

activarse. (6)

Las áreas radiculares denudadas atraen células clásticas hacia el tejido duro y

colonizan así las áreas dañadas de la raíz. Durante los estadios del movimiento

dentario, los osteoclastos, macrófagos, fibroblastos y las lagunas de reabsorción

11

se incrementan en el lado de la presión. Las lagunas de reabsorción aparecen en

el lado de la presión y raramente en el lado de la tensión, después de la aplicación

de las fuerzas ortodónticas entre 10 y 35 días. Se ha señalado que las áreas de

reabsorción radicular durante el tratamiento ortodóntico son las mismas áreas

donde se da la reabsorción fisiológica radicular. (7) Después de que se da la

reabsorción por el tratamiento ortodóntico se produce la hialinización del ligamento

periodontal y la pérdida de material radicular ocurre adyacente y subyacente a

esta área. En el ligamento periodontal la deshidrogenasa láctica y la fosfatasa

ácida incrementan su actividad, más cerca del hueso que de la superficie del

cemento, indicando un recambio más rápido de colágeno. Las células de

reabsorción ósea también demuestran una alta síntesis de fosfatasa ácida la cual

es postulada como iniciador de la actividad osteoclástica. A nivel bioquímico, la

colagenaza, C5a y fragmentos del complemento, linfoquinas y prostaglandinas

han sido implicadas en el movimiento dental ortodóntico. (6)

La respuesta del hueso a la presión incluye un cambio en los niveles de

AMPcíclico y GMPcíclico. Estos mensajeros sirven como reguladores moleculares

en la citodiferenciación para el hueso que se esta remodelando. La reabsorción

ósea en ortodoncia ha mostrado estar asociada con un incremento de AMPcíclico

y de calcio. Estos mensajeros intracelulares inducen la conversión de las células

monocíticas a osteoclastos durante el movimiento dental. (4)

La reabsorción radicular externa por tratamiento ortodóntico se caracteriza por la

síntesis de prostaglandina E2 la cual juega un papel importante como mediador de

la reabsorción y remodelación ósea inducida por estrés mecánico, disminuyendo

la síntesis de colágeno e incrementando el AMPc. (8)

Este proceso es regulado por la hormona PTH y la calcitonina, las cuales

producen activación del osteoclasto, actuando primero sobre el osteoblasto a

través de receptores que no se encuentran en los osteoclastos, para así iniciar la

12

actividad clástica. Otros elementos involucrados en la regulación son los

neurotransmisores (SP, VIP, CGRP) y citoquinas o monoquinas (interleuquina 1-_,

interleuquina 1-_, interleuquina -2, Factor de necrosis tumoral e interferón-

gamma). (6) Estudios in vivo sugieren que las PG pueden ser las responsables de

hipercalcemia y pérdida de hueso en enfermedad periodontal y artritis reumatoide.

La respuesta a la reabsorción de citoquinas y factores de crecimiento,

frecuentemente son dependientes parcialmente de la producción de

prostaglandinas, pero la mayoría de los estimuladores de la reabsorción tienen un

componente independiente de esta. (8,9)

3.1.3 Factores que afectan la reabsorción radicular.

Factores individuales o relacionados al individuo

Susceptibilidad individual. No solo los factores causales son necesario para

que se de la reabsorción radicular en ortodoncia, también deben intervenir

factores que predisponen a que la raíz sea mas vulnerable a la reabsorción

cuando se presentan los movimientos ortodónticos. La susceptibilidad

individual es considerada el mayor factor que determina el potencial que tiene

la raíz para sufrir reabsorción, tal como los antecedentes de reabsorción

radicular antes del tratamiento de ortodoncia,(1) Ketcham (10) en 1927 citó la

existencia de la susceptibilidad individual para que se desencadenen las

reabsorciones en unos individuos más que en otros. Sin embargo, fue Rygh

(11), en 1977, quien dio una explicación científica a este fenómeno señalando

que dicha predisposición vendría definida por factores metabólicos que

condicionarían el equilibrio de la actividad entre los osteoblastos y los

osteoclastos. Autores como Kjaer (13), ya en 1995, enunciaron que esta

tendencia individual a las reabsorciones se daba tanto en la dentición temporal

como en la permanente, y con diferente intensidad en los distintos momentos

de la vida, indicando que es importante reconocer dicha susceptibilidad a la

hora de establecer el plan de tratamiento.

13

Factores genéticos. Ya que recientemente se ha identificado la relación que

existe entre el polimorfismo del gen 1L y la reabsorción radicular durante el

tratamiento ortodontico , dicho gen se relaciona con la deficiencia de citoquinas

que podrían causar una relativa perdida catabólica del hueso modelado.(1)

Sexo. Parece ser que la predisposición para desencadenar reabsorciones

radiculares en el curso de la corrección ortodóncica es mayor en hombres que

en mujeres. Por un lado, autores como Bishara (13) y Harris (14) no

encuentran diferencias significativas entre sexos, especialmente entre los 25 y

45 años de edad. Sin embargo, autores como Kjaer (30), Dougherty (15) y

Newman (16) señalan una mayor incidencia en mujeres que en hombres. Tan

sólo Spurrier (17) indica que se dan con más frecuencia en hombres en

estudios realizados sobre dientes vitales, pero destaca que dichas cifras se

igualan entre sexos cuando se valoran en dientes con tratamientos

endodónticos.

Edad. Todos los tejidos envueltos en el proceso de reabsorción radicular

muestran cambios con la edad. La membrana periodontal se vuelve menos

vascular, y angosta, el hueso se presenta menos denso y el cemento aumenta

de espesor. Estos cambios favorecen la susceptibilidad a la reabsorción en la

edad adulta al contrario las características del ligamento periodontal y la

adaptación muscular a los cambios oclusales pueden favorecer a pacientes

jóvenes. (18) No parece haber discusión a la hora de señalar la edad del

paciente como factor de riesgo. Lupi (19) indica que, además de que se dan

con más facilidad en el adulto que en el adolescente, el fenómeno es

especialmente significativo en los incisivos. Mirabella (20) señala al paciente

adulto como factor de riesgo y dice que en ellos la cantidad de movimiento

realizado, el uso de gomas de Clase II, y la longitud, grosor y forma de las

raíces dentarias, son factores que potencian todavía más la aparición de las

lesiones. Harris (21) especifica que la mayor tendencia a sufrir las

14

reabsorciones por parte de los adultos se dan al principio del tratamiento más

que durante el curso del mismo en sí, por lo que resalta que, per se, la

corrección ortodóntica no supone un peligro para el adulto, pero que para

disminuir el riesgo de lesiones en ellos, hay que tener especial cuidado con la

mecanoterapia inicial a utilizar. Massler y Malone (22) señalan que, incluso sin

tratamiento ortodóncico, las reabsorciones aumentan con la edad, señalando

como responsable a los cambios anatomopatológicos sufridos con los años

por el ligamento periodontal, y a la mayor facilidad de adaptación muscular a

los cambios oclusales de los pacientes adolescentes. Por último, J.A. Canut

escribe en su libro Ortodoncia Clínica, que se da más amenaza de lesiones en

el adulto que en el niño debido a la lentitud de la reabsorción ósea que retrasa

el movimiento dentario.

Hábitos. Odenrik (23) señala que hábitos como morderse las uñas constituyen

un factor de riesgo tanto antes como después del tratamiento ortodóncico. Así

mismo, Butler (24), además de estar de acuerdo con Odenrik (23), amplía al

bruxismo y al empuje lingual condicionante de las mordidas abiertas, como

parafunciones especialmente iatrógenas. Dougherty (15) denomina como

«pacientes de riesgo» a aquellos que presentan hábitos antes del tratamiento

ya que de esta forma varían las fuerzas oclusales fisiológicas, aumentando las

cargas en el periodonto con la aparición de lagunas de reabsorción. Por último,

Linge (25) implica también a las disfunciones del labio y de la lengua, como la

interposición labial y el empuje lingual, y resalta, además, como peligrosa la

persistencia de la succión del dedo más allá de los 7 años de edad.

Factores sistémicos. Investigaciones recientes han demostrado que pacientes

con asma crónica tienen un incremento en la incidencia de reabsorción

radicular durante el tratamiento ortodontico confinado a los molares maxilares,

este hallazgo podría ser resultado de la cercanía de las raíces de esta pieza al

seno maxilar y a la presencia de mediadores inflamatorios en estos pacientes.

15

Por otro lado no se ha confirmado aun pero estudios clínicos recientes han

planteado que los bifosfonatos (que son potentes inhibidores de reabsorción

ósea para el tratamiento de la osteoporosis) y la calcitonina podrían jugar un

rol importante en la etiología de la reabsorción radicular. (1,26)

Factores endocrinos y nutricionales. Parece ser, según se desprende de los

trabajos de Poumpros (27), que la administración de tiroxina, debido a sus

efectos sobre el metabolismo óseo, se comporta como un factor protector ante

la actividad osteoclástica. Estos estudios están realizados con ratas, ahora

bien, Loberg (28) lo experimentó en 3 niños a los que les administró dicha

hormona durante un tratamiento ortodóncico en el que se utilizó una mecánica

reconocida como de riesgo, pues durante el mismo se aplicaron con especial

intensidad el movimiento de intrusión y el torque lingual, y no observó en

ninguno de los 3 casos signo alguno de reabsorción radicular. Por último,

señala el autor a Howard Lang como el pionero en prescribir tiroxina como

factor protector ante el potencial desarrollo de las lesiones radiculares.

Anomalías de la raíz dental y densidad ósea. Estudios demuestran que hay

una mayor incidencia de reabsorción radicular durante el tratamiento

ortodontico en las raíces que poseen anomalías en su forma (dilaceraciones y

puntiagudas) en relación aquellas que presentan forma normal, también tienen

un riesgo aumentado de reabsorción los dientes con taurodontismo,

invaginación y erupción ectopica. En cuanto a la densidad ósea, se parte de

que la reabsorción ósea como resultado del movimiento dental, facilita la

activación de células clásticas, y el número de estas aumenta de igual forma

que los espacios medulares. Una menor fuerza aplicada al hueso alveolar,

causa la misma reabsorción radicular que una fuerza media o alta. El hueso

lamelar es más difícil de que se reabsorba por presión ortodóntica que el

hueso donde se insertan las fibras del ligamento periodontal. Un contacto

directo entre las raíces y la cortical ósea puede precipitar la reabsorción

16

radicular, especialmente durante la segunda etapa del tratamiento como

resultado del alto estrés que es dirigido a los ápices. (1,26)

Factores dentales y oclusales.

Edad dental. Estudios basados en radiografías intraorales revelan que los

dientes que no tienen totalmente formados los ápices, desarrollan formas y

contornos normales de los mismos aun bajo tratamiento ortodóncico. Rudolph

(29) y Rosemberg (30) incluso indican que las reabsorciones son menores

durante el período en que los ápices están en desarrollo. Sin embargo,

Oppenheim (31) señaló que el movimiento ortodóncico aplicado a un diente en

desarrollo produce una deformación de la vaina de Hertwig, con la consiguiente

alteración en la calcificación del ápice, por lo que la deformidad del mismo no

permitiría al diente desarrollar su máxima longitud.

Enfermedad periodontal. Los dientes que se encuentran afectados

periodontalmente muestran una mayor tendencia que los sanos a padecer

reabsorciones con el tratamiento ortodóncico, como indican autores como

Barban (32), Bacín (33) y Rupp (34), entre otros.

Traumatismos dentales previos. Los dientes con traumatismos previos al

tratamiento son más susceptibles para desarrollar reabsorciones durante el

mismo. Así lo indican autores como Brin (35), que además estima que estas

piezas sufren también una pérdida de la vitalidad pulpar;

Dientes con tratamiento de endodoncia. Parece ser que las piezas dentales

con tratamiento de endodoncia antes del tratamiento ortodóncico presentan

una mayor resistencia ante las reabsorciones que las piezas vitales, lo que

parece estar en relación con la mayor densidad y dureza de la dentina de

dichos dientes, tal como indican Remington (36) y Spurrier (17).

17

Reabsorciones radículares previas. Goldson (37) señala que la existencia de

reabsorciones radiculares anteriores al tratamiento ortodóncico se incrementan

del 4 al 70% después del mismo. Otros autores, como Massler y Malone (22),

confirman esta condición como responsable del empeoramiento de las lesiones

al retirar aparatos.

Tipo de diente. En orden decreciente, los dientes más afectados por las

complicaciones que nos ocupan son los incisivos laterales superiores, los

incisivos centrales superiores, los incisivos inferiores, la raíz distal del primer

molar inferior, el segundo premolar inferior, y el segundo premolar superior. Así

pues, los incisivos superiores son los más sensibles a las reabsorciones

radiculares, y esto es debido a la morfología cónica de su raíz, así como a que

son los dientes que mayor cantidad de movimiento tienen durante el

tratamiento ortodóncico, ya sea por motivos oclusales, funcionales o estéticos.

(38)

Infecciones periapicales. Autores como Malmgrem y Kaffe han demostrado

que la existencia de procesos inflamatorios como los quistes periapicales,

facilitan la reabsorción radicular con el tratamiento ortodóncico, tanto si éstos

se encuentran antes como si aparecen durante el mismo.

Factores oclusales. Kjaer (12) y Harris (21) han señalado la mordida abierta

como la maloclusión que con más facilidad puede desencadenar

reabsorciones, especialmente de los incisivos superiores, y más aún tras el uso

de elásticos verticales para el cierre de la mordida. Autores como Linge (25)

señalan los casos con gran resalte interincisivo como de mayor riesgo para el

desencadenamiento de las reabsorciones radiculares. Sin embargo, en los

trabajos de Kaley (39), estudiando 200 pacientes que fueron tratados con arco

de canto se indica que, después de retirar aparatos, los casos en los que han

sido diagnosticadas más reabsorciones han sido los de Clase III. En contraste

con estas investigaciones, Vender Ave (40) no ha encontrado relación entre el

18

tipo de maloclusión y la aparición de lagunas radiculares. Por último, Sharpe

(41) indica una mayor incidencia en la aparición de este tipo de complicaciones

en los casos más recidivantes que en los más estables.

Factores relacionados al tratamiento ortodontico.

Duración del tratamiento. La mayoría de los estudios indican que la duración

del tratamiento supone un riesgo indiscutible para el desencadenamiento de

las lesiones. Sin embargo, la precisión hecha por autores como Levander (42)

es interesante, pues afirma que las reabsorciones disminuyen más en aquellos

casos de larga duración, en los que se ha producido una pausa del tratamiento

durante unos meses, que en aquellos en los que dicha pausa no se dio.

Rudolph (29) y Goldin (43) incluso cuantifican el problema, y señalan que de

los pacientes que han sido sometidos a tratamiento ortodóncico el 40, 70, 80, y

100% de los mismos han demostrado presentar algún grado de lesión después

de 1, 2, 3 y 7 años de tratamiento activo respectivamente, e indican que cada

año de tratamiento supone una pérdida de 0,9 mm de raíz. Sin embargo, hay

que citar a Taner (44) y a Beck (45), pues en sus estudios no han encontrado

que la duración del tratamiento sea un factor de riesgo.

Dirección de la fuerza aplicada o tipo de movimiento. Cualquier tipo de

movimiento dentario puede causar reabsorciones, pero es especialmente

iatrogénico el de intrusión y, sobre todo, si se aplica conjuntamente con torsión

radiculolingual, según se deduce de las investigaciones de Parker (46). Ahora

bien, los de inclinación y de torsión en general son también citados como de

especial riesgo. Sin embargo, los movimientos en masa son menos

problemáticos y esto es así, a que la carga aplicada sobre el diente para su

desplazamiento se distribuye a lo largo de toda la superficie del mismo y no

sólo en el ápice, como ocurre con los movimientos de inclinación. Cabe

precisar más sobre la intrusión como el factor de riesgo más crítico, resaltando

que Reitan (47) considera fundamental el empleo de fuerzas muy débiles o

19

discontinuas para disminuir este efecto indeseable, especialmente en los

adultos. Por último, Goz (48) indica que los movimientos más conflictivos son

los de extrusión y de vaivén.

Magnitud de la fuerza. Es considerada un factor muy importante, el alto estrés

causa mayor reabsorción radicular esto se debe a que el desarrollo de las

lagunas en porcentaje es más rápido y se compromete la respuesta que los

tejidos tienen para repararse. Según se desprende de las investigaciones de

Bacon (33), y de las de Harry y Sims (49), cuanto mayor es la intensidad de la

fuerza aplicada, mayor es la posibilidad de que se den las lesiones. Como se

ha citado anteriormente, Schwartz señaló que las fuerzas que superan la

presión sanguínea de los capilares son capaces de desencadenar la aparición

de lagunas de reabsorción, y cita dicha fuerza de 20 a 26 g/cm2.(38) Más

recientemente, autores como Owman (50) han demostrado que tras la

aplicación de fuerzas continuas de 50 g se presentan lesiones en el 93% de los

casos, pero que doblando la intensidad de las mismas a 100 g o incluso

cuadriplicándolas a 200 g, no se correspondían dichos aumentos con la

gravedad de dichas reabsorciones.

Método de aplicación de la fuerza. Las fuerzas menos lesivas son las

intermitentes y ligeras en contra de lo que ha sido creencia generalizada

durante mucho tiempo, que eran las fuerzas continuas las menos lesivas. La

pausa en el tratamiento con fuerzas intermitente permite que el cemento

reabsorbido se recupera para prevenir reabsorciones mas fuertes.(1)

Amplitud del movimiento. Es la distancia que recorren los dientes durante el

tratamiento que al ser mayores incrementan la reabsorción radicular (1).

Stucky, de la Universidad de California, en determinaciones hechas en un

grupo de pacientes que habían sido tratados ortodónticamente con

extracciones de premolares, vio que la incidencia de reabsorciones en los

20

incisivos superiores era del 75% de los casos, mientras que se daba sólo en el

39% de los casos que fueron tratados sin extracciones, con lo que señaló que

el factor amplitud del movimiento dentario influía en el desencadenamiento de

las mismas, conclusiones igualmente confirmadas por Sharpe y Taner. (1)

Tipo de aparatología ortodóntica: Aunque ningún determinado tipo de

aparatología ortodóntica está exento de riesgos, se sabe que algunos son más

iatrogénicos que otros; así pues, el uso de determinados mecanismos para la

expansión rápida del maxilar han demostrado ser especialmente productores

de reabsorciones en las piezas de anclaje, como señala Barber (51). En

términos generales, los aparatos fijos son más peligrosos que los removibles a

causa de la menor duración de la fuerza ejercida por éstos, según señala Linge

(25). Sin embargo, Stuteville (52) aprecia que las fuerzas de vaivén propias de

dichos aparatos removibles tienen también su riesgo. Así mismo, la utilización

de la tracción extraoral, a juicio de Hil (53), es responsable de extensas

lesiones radiculares en los primeros molares maxilares. Por otro lado, Beck

(54) no ha apreciado diferencias significativas entre la técnica de Begg y la de

Tweed en cuanto a la capacidad de éstas para desarrollar reabsorciones, sin

embargo Malogren (55) ha precisado que si se trata de intruir incisivos

superiores, entonces la técnica de Begg es mucho más agresiva que el arco de

canto.

3.1.4 Evidencia epidemiológica. Diversos estudios reportaron que los dientes

mas reabsorbidos son los anteriores y de estos incisivos laterales son los más

vulnerables. Existen varias posibilidades que pueden dar el por que los incisivos

maxilares son los mas afectados. En primer lugar estas piezas ocupan un alto

porcentaje de anomalías dentales y morfología radicular anormal y en segundo

lugar los incisivos laterales sirven como guía para la erupción canina y por lo tanto

están expuestos a que el canino durante su proceso de erupción pueda dañar el

ápice radicular del incisivo.(18)

21

3.1.5 Pronóstico. La gran mayoría de las reabsorciones radiculares producidas

por el tratamiento ortodóncico no suelen afectar la supervivencia de los dientes ni

su capacidad funcional. Hoy en día disponemos de poca información sobre el

pronóstico a largo plazo de las piezas que han sufrido un marcado acortamiento

radicular, si bien es cierto que dichas lesiones normalmente no progresan después

de retirar aparatos, sino que incluso se da en ellas una cierta actividad reparadora

en el ápice al quedar éste en reposo, según escribe Brezniak. (56, 1)

En efecto, lo que en realidad ocurre, según Reitan, es que una vez finalizado el

movimiento dentario la reabsorción continúa durante una semana. La reparación

del cemento requiere de 5 a 6 semanas de inactividad. Después de 2 ó 3 meses

de descanso, una considerable masa de cemento se deposita en las raíces

reabsorbidas, produciéndose de esta forma una remodelación de las mismas.

Los dientes que han sufrido un grado extenso de lesión son dientes que han

quedado con un menor soporte periodontal, ya que tienen disminuida la altura de

su cresta ósea, la longitud de la raíz remanente y la extensión de su ligamento

periodontal, por ello su pronóstico a largo plazo vendrá definido por la relación

corona/raíz de forma que cuanto menos favorable sea este cociente, se convierten

en piezas más vulnerables en general y en especial a los traumatismos de

cualquier tipo, como accidentes, trauma oclusal, etc.(38)

La principal consecuencia clínica de las reabsorciones radiculares es la movilidad

de los dientes afectados, que según Levander y Malmgrem (57), y en referencia a

los incisivos superiores, viene definida en función de la longitud de la raíz

remanente, señalando que dicha movilidad empieza a presentarse cuando la

longitud de la misma es igual o menor de 9 Mm., indicando para su control la

ferulización de los mismos con alambres trenzados y su seguimiento clínico y

radiológico con el tiempo. Sin embargo, resalta Jacobson(58) que los dientes con

22

reabsorción radicular pueden ser utilizados como pilares de puente sólo cuando la

longitud de su raíz sobrepasa la longitud de la corona clínica. Por último, debemos

destacar que los dientes afectados, por extensas que sean sus lesiones, no

pierden vitalidad ni cambian de color, según indica Feiglin (59) entre otros autores.

3.1.6 Diagnostico y manejo de la reabsorción radicular. Las radiografías son

comúnmente usadas como diagnóstico en la reabsorción radicular, estas detectan

el acortamiento radicular apical. Las técnicas más comúnmente usadas son la

técnica de bisectriz, paralelismo, ortopantomograma, céfalograma y la miógrama.

A pesar de sus limitaciones la técnica de paralelismo es la más favorable para

detectar y evaluar el grado de reabsorción radicular. La técnica periapical provee

menos errores de distorsión y súper imposición comparados con el

ortopantomograma. (1, 26 ,38)

Es esencial tener un record radiográfico del pre-tratamiento para poderlo comparar

con el postratamiento, esto debe ser acompañado de un control periódico

radiográfico durante el tratamiento ortodóntico. (1, 26 ,38)

Durante los primero meses de tratamiento el diagnostico es incierto, después de 5-

6 meses se puede realizar un diagnostico temprano tomando radiografías

periapicales las cuales se comparan con las radiografías periapicales pre-

tratamiento, y así evaluar la diferencia entre los tamaños de la raíz o raíces de

una misma pieza. (1, 26 ,38)

Cuando la reabsorción es detectada en los primeros meses del tratamiento y esta

es leve debe ser interrumpido por 2 o 3 meses con arcos pasivos de mordida. Sin

embargo si la reabsorción identificada es severa debe ser considerado otro plan

de tratamiento ya sea con el uso de prótesis fija para el cierre de espacios, liberar

los dientes con arcos activos, realizar strip ping en vez de extracción y fijación de

las piezas reabsorbidas. La reabsorción severa se presenta en la etapa final del

23

tratamiento se debe realizar un seguimiento radiográfico hasta que la misma no

sea más evidente. La reparación del cemento o la terminación del proceso activo

de la reabsorción. Ocurre después de que las aplicaciones sean removidas. Si

esto no da resultado realizar terapia pulpar en el ápice con hidróxido de calcio

puro, cambiando el mismo trimestralmente y después de unos años y

comprobando que la reabsorción ha cesado realizar la terapia endodóntica con

gutapercha. (1, 26 ,38)

24

4. RESULTADOS

La reabsorción externa inducida por el tratamiento ortodontico es una patología

que produce desgaste a nivel del cemento y dentina radicular cuando se aplican

fuerzas que no son adecuadas.

La reabsorción radicular es un fenómeno multifactorial que incluye factores

biológicos o relacionados con el individuo, factores mecánicos o relacionados al

tratamiento ortodóntico y factores dentales/ oclusales. (18, 26, 38)

Entre los factores biológicos encontramos la susceptibilidad genética ya que varias

investigaciones han mencionado que hay genes relacionados con la

susceptibilidad del individuo a la reabsorción radicular, aunque no se ha podido

establecer cuales son los genes que intervienen en la reabsorción radicular

asociada al tratamiento ortodontico se tienen dos hipótesis la primera habla de el

gen IL-1 el cual se relaciona con la deficiencia de citoquinas, las cuales pueden

causar la disminución del proceso de remodelado óseo; la segunda habla del gen

TNFRSF11A que codifica al receptor de TNF que intervienen en la

osteoclastogénesis.( 1, 26 )

Otros factores biológicos que pueden influir en la incidencia de reabsorción

radicular son los factores sistémicos donde se puede destacar enfermedades

como hipotiroidismo e hipertiroidismo, los bifosfonatos y la calcitonina que pueden

jugar un rol importante en la etiología de la reabsorción, pacientes asmáticos

pueden tener una mayor incidencia en la reabsorción externa aunque se encontró

un estudio que investigo la relación de este padecimiento con la reabsorción

radicular y no hubo una relación significativa (Owman-Moll P and Kurd J. 2000),

los hábitos, densidad del hueso alveolar, edad y sexo.

25

Entre los factores mecánicos asociados a la reabsorción radicular por ortodoncia

tenemos 1) tipo de movimiento donde el mas iatrogénico es el movimiento de

intrusión ya que su presión se concentra en el ápice radicular y en los incisivos

superiores los movimientos de torque y linguales también producen mayor

reabsorción radicular, 2) magnitud del movimiento en cuanto a este factor según

los documentos analizados no hay una magnitud definida, en el estudio realizado

por Owman-Moll P se observo que al aplicar una fuerza continua de 50 cN – 50 gr

hubo una reabsorción radicular del 93% en las piezas analizadas y al duplicar

dicha fuerza o cuadruplicarla no hubo incremento de la reabsorción radicular ni en

la severidad de las mismas, a la misma conclusión llego este investigador un año

mas tarde cuando en otro estudio analizó la misma variable; Por último, cabe

señalar que es aceptado que las fuerzas menos lesivas son las intermitentes y

ligeras, en contra de lo que ha sido creencia generalizada durante mucho tiempo,

de que éstas eran las fuerzas continuas. 3) duración del tratamiento en todos los

documentos analizados se observo que los tratamientos prolongados aumentan la

incidencia de reabsorción radicular 4) amplitud del movimiento hay relación con la

extensión de desplazamiento dental y la reabsorción radicular ya que cuando hay

exodoncias de primeros molares se presenta mayor reabsorción que cuando no la

hay (Mohandesan H y col) 5) tipo de técnica de ortodoncia hubieron dos estudios

que estudiaron este factor y ambos obtuvieron el mismo resultado a pesar de que

se evaluaron diferentes técnicas en todas se observo reabsorción radicular pero

sin diferencia significativa. (1, 18, 26, 38,60, 61, 62,63,

64,65,66,67,68,69,70,71,72)

En cuanto al diagnostico, pronostico y manejo de la reabsorción los documentos

analizados proponen que para diagnosticar la reabsorción radicular es mejor tomar

radiografías periapicales debido que hay menos distorsión en estas que cuando se

usan radiografías panorámicas donde hay mayor distorsión y no se puede

observar el sector anterior (1, 18, 26, 38, 73). El pronóstico depende de la

severidad de la reabsorción aunque dos de los estudios analizados documentaron

26

que la reabsorción cesa después de que el tratamiento ortodontico es suspendido.

(38, 61). Para el manejo de la reabsorción radicular se debe tomar radiografías

pre-tratamiento y post-tratamiento esto con el fin de comparar las longitudes

radiculares antes, durante y después del tratamiento, según los documentos es

recomendable tomar radiografías periapicales entre los 6 y 12 meses después de

comenzar el tratamiento y si se observa signos de reabsorción radicular según su

severidad se realiza una evaluación cada 3 meses o en caso extremo suspender

el tratamiento (18, 38, 26, 66, 70).

Las piezas dentales que tienen una mayor incidencia de reabsorción radicular son

los incisivos maxilares superiores seguidos de los incisivos mandibulares (38, 60,

1, 62, 7) y de estos el más vulnerable es el incisivo lateral superior por la longitud

de su raíz (1)

También cabe mencionar que existe menos riesgo de reabsorción radicular en los

dientes inmaduros y cuando el tratamiento se inicia a temprana edad que cuando

los dientes tienen su desarrollo radicular completo y el paciente tiene una edad

adulta. (68, 74)

27

5. DISCUSIÓN

La reabsorción radicular externa es un fenómeno que se puede presentar en el

tratamiento ortodóntico. El cual se manifiesta como un acortamiento en la longitud

de la raíz que a nivel histológico se presenta como la perdida de cemento y

dentina.

Esta patología se puede prevenir si se tiene en cuenta que para su desarrollo se

necesita la interacción de factores biológicos y mecánicos, dichos factores se

pueden evaluar realizando una buena historia clínica y haciendo exámenes

radiográficos periapicales pre-tratamiento y post-tratamiento esto con el fin de

identificar si el paciente es un posible candidato a desarrollar dicha patología.

Para poder identificar los factores biológicos se debe tener en cuenta que la

incidencia de reabsorción radicular esta marcada por factores genéticos, también

se puede presentar en pacientes que presenten enfermedades tiroideas o que

tengan deficiencia hormonal, a nivel radiográfico es necesario evaluar la longitud y

forma radicular, la relación de las raíces con el seno maxilar, si hay endodoncias,

enfermedad periodontal, infecciones periapicales.

Los factores mecánicos pueden ser regulados en la practica teniendo en cuenta

que la incidencia de reabsorción radicular aumenta cuando el paciente es

sometido a tratamientos prolongados, las fuerzas deben ser intermitentes y con

una magnitud moderada, que los movimientos mas perjudiciales son los de tipo

intrusivo y que involucran torque, que a mayor desplazamiento de las piezas

mayor puede ser la reabsorción. Por ultimo tener en cuenta que la piezas que

presentan mayor incidencia de reabsorción son los incisivos maxilares superiores

seguidos de los incisivos mandibulares.

28

Dado el caso de que sea diagnosticada esta patología según la severidad del

tratamiento el pronóstico puede ser favorable o desfavorable y según se puede

proceder al manejo de la misma. En los casos donde la reabsorción no es severa

se debe suspender el tratamiento por 2-3 meses dando oportunidad de que se

forme cemento nuevo ya que la reabsorción cesa después de suspender el

tratamiento. En los casos severos si es necesario se interrumpe el tratamiento

ortodontico y se recomienda al paciente otra opción de tratamiento odontológico.

29

6. CONCLUSIONES

La reabsorción radicular es un fenómeno común relacionado al tratamiento

ortodóntico de origen multifactorial, ya que es necesario la combinación de

factores biológicos y mecánicos para su desarrollo durante el tratamiento

ortodóntico.

Es esencial tener un buen dominio de los factores mecánicos que influyen en

la reabsorción radicular relacionada al tratamiento ortodontico, teniendo en

cuenta que hay mayor incidencia de la misma cuando el tratamiento tiene un

duración prolongada, que las fuerzas mas saludables son la intermitentes, que

los movimientos intrusitos son los mas iatrogénicos y que a mayor

desplazamiento de las piezas mayor riesgo de reabsorción radicular.

El record radiográfico pre-tratamiento es muy importante para poder llevar un

control adecuado del grado de reabsorción durante y después del tratamiento.

La reabsorción radicular cesa en el momento en que es eliminada la fuerza

ortodóntica iniciando el proceso de reparación a la segunda o tercera semana.

30

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