UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOG!

PATRON DE USO DE MEDICAMENTOS EN LA TERAPIA INTENSIVA NEONATAL. EN EL INSTITUTO NACIONAL DE

PERINATOLOGIA

EN EL ANO DE 1999,

PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN NEONATOLOGIA

PRESENTA

DRA. ROCIO CASTREJON URBINA -

RESIDENTE DE 5° ANO DE NEONATOLOGIA

ASESORA: DRA. AURORA. BELMONT. G.

MEXICO, DF. OCTUBRE 2000.

TESIS oRA

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA

PATRON DE USO DE MEDICAMENTOS EN LA TERAPIA INTENSIVA NEONATAL EN EL INSTITUTO NACIONAL DE

PERINATOLOGIA EN EL ANO DE 1999

TESIS

PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN NEONATOLOGIA

PRESENTA

DRA. ROCIO CASTREJON URBINA __ RESIDENTE DE 5° ANO DE NEONATOLOGIA

DR. MOISES MORALES SUAREZ DRA. ‘AURO BELMONT GOMEZ

COORDINADOR DE ENSENANZA JEFA DEL SERVICIO DE FARMA- TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACION COLQGIA EN NEONATOLOGIA

DEDICATORIA

& DIOS:

POR ENSENARME LA GRANDEZA Y EL ARTE DE VIVIR.

AMARTIN

POR SU INCOMPARABLE AMOR Y POR PERMITIRME COMPARTIR SU MUNDO

4 PAOLA:

POR DARME TODO SU TIEMPO Y SER LA INSPIRACION DE MI VIDA EN TODO MOMENTO

A Mie PADRES? Y HERANES:

POR TODO EL APOYO QUE ME HAN DADO

AMIS MAESTROS:

POR SU GRAN AYLDA

we

INDICE

L RESUMEN

I. ANTECEDENTES BIBLIOGRAFICOS

WL JUSTIFICACION

T¥. OBJETIVOS

V. HIPOTESIS

VI. CLASIFICACION DE LA INVESTIGACION

VIL MATERIAL Y METODOS

VOL RESULTADOS

1X. DISCUSION

X. CONCLUSIONES

XL ANEXOS

PAGS

17

17

1?

17

18

19

20

2L

22

24

1, RESUMEN

Se realize un estudie retrospective observacional y descriptive, donde se

analizaron 100 expedientes de 100 recién nacides que ingresaron a la terapia

intensiva de neonatologia del Institute Nacional de Perinatologia para establecer el

patron de uso de medicamentes en esta terapia.

De 100 expedientes analizados, los diagndésticos mas frecuentes de ingreso fueren recién nacides de pretérmine cen sindreme de cultad respiratoria secundario a enfermedad de membrana hialina en un 35% y reciém nacide de

pretérmine con sindrome de dificultad respiratoria y sepsis neonatal temprana con

35% y en los diagnésticos de egreso se reporta enfermedad pulmonar crénica en 41% y refiujo gastroesofagico.

Les medicamentes que se utilizaren con mayor frecuencia fueron los

antimicrebianos en el 91% y medicamentes que actian en ei sistema respiratorio ccupando el segundo lugar. El mamero de medicamentos administrados por

paciente varié de 1 2 20 durante la estancia intrahospitalaria, la cual también vario

de i a 150 dias.

i, ANTECEDENTES BIBLIOGRAFICOS

A): FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA DEL RECIEN NACIDO

El conocimiente de la farmacecinética y farmacodinamia son de gran

utilidad para el médico que, en Ultima instancia tendra que dictar su prescripcién exacta, muchas veces inmediatas y que seguramente en su subconsciente

respondera a zqué medicamento utilizar?, , Esta desis bien caleulada es la mas wtil?z, zCon qué intervale se administrara y por cuante tiempo?, ;Cuando se revalorara?.

Para elle se requieren conocimientes de farmacocinética y de ia disposicién

de los medicamentos en una época de la vida en gue les cambios afectan de

manera importante, no solamente la disposicién del medicamente, sino también la

via y el sitio receptor del farmaco. La disposicién del farmaco se refiere al manejo que de éi hace el organisme durante el proceso de absorcién, distribucién,

metabolisme y excrecién.

La disposicién del farmace en neonatologia se encuentra muy alierada tanto por la edad como ef peso y las condiciones fisiopatelégicas def R.N,

particularmente del prematuro. La farmacecinética desde el punto de vista practico comprende las modificaciones que el organismo Uevard a cabo sobre el

farmaco administrado. Mas ampliamente, se encargara de estudiar la forma en

que el organisme del R.N en este caso, Hevara a cabo la absorcién del farmaco, de

céme lo distribuye, lo transforma y lo elimina. La farmacocinética pues, nos

describe el manejo que el organisme tiene sobre el farmace.

La Farmacodinamia se refiere al efecte que los farmacos van a ocasionar al organismo y que estan intimamente relacionados con la concentracién plasmatica

y su impacto en les receptores u érganos blanco. La farmacodinamia estudia ios efectos sobre el organisme y los mecanismes de accién de los farmacos.

Come podra verse, ne pedemes simplemente enlistar los farmaces con sus

propiedades farmacodinamicas para poder intentar uma prescripciém adecuada

sino que trataremos de formarnos un concepte global de la farmacoterapia

revisando esos principios intrinsecos de la farmacologia; correlacionande ademas

el estado fisioldgico y fisiopatolégico del R.N pues sabemos que en esta etapa los

cambios son drasticos, que la maduracién fetal se inicia desde la 26" semana

después de la concepcién y que persitem intemsamente hasta cuatro semanas

después dei parto. Estos cambios afectan la absorcién, distribucién, metabolismo y excrecién del farmaco.

PROCESO DE MANEJO.

ABSORCION GASTROINTESTINAL

El grado y extensién de la absorcién se afecta por: Factores biofarmacéuticos y

Factores individuales fisiopatelégicos. La Absorcién Gastrointestinal, depende del

grado de maduraci6n del R.N de la siguiente forma:

1. Vaciamiente Gastrointestinal: aunque mo es de gran importancia en el neonato, tiene un vaciamiente prolongado hasta les 6 meses de edad y puede ser

modificade por el tipo de alimentacién que reciba, ya sea formula ¢ alimentacion materna. Un vaciamiente lento puede afectar a diversos medicamentes ( como

antibiéticos beta-lactamicos expuestes per mayor tiempo a la acidez gastrica (17).

De esta forma puede estar reducida la Biodisponibilidad de ciertos farmacos.

2.- Acidez Gastrointestinal: Durante los primeros dias de vida el pH de

estémage tiene un patrén tipico de nifios a término : Inician con un jugo gdstrico neutro y a las 48 hrs cae hasta um pH de 3, y nuevamente retornara a tener un juge gdstrico neutro. En les niitos prematures el patrén es mas simple:

muy peca o nula acidez la primera Semana de vida. Ambes recobran su acidez tipica, con pH de 4.5 hasta les 2 aftes de edad. Estes cambies no tienen una gran

relevancia clinica aunque tedricamente se piensa que reducen mejor ics medicamentos labiles al Acido, lograndose asi mejor absercién. Esto se ha estudiade especificamente en a Vit. E que se absorbe también en nifios pretérmino; y en fenobarbital, que se absorbe lentamente los primeros dias. (18)

3.- Tipos de Alimentacién: Se ha estudiado en nifies mayores, aprecidndose que altera la absercién, disminuyéndola en las tetraciclinas, carbamacepina y

propanoloi cuando basicamente es alimentacién con leche. No se tienen estudios en

RN, (19)

4.- Factores Patolégicos: Es bien sabide que en R.N, la hipoxia y la poca

perfusién, disminuye la absorcién. En ies nifios mayores, la insuficiencia cardiaca disminuye la perfusién esplaenica y por lo tanto, disminuye la absorcién.

5.- Influencia de la Microfiora en ef Metabolismo de los Medicamentos: Se

sabe que la colenizacién bacteriana ocurre desde las primeras horas de vida y que

ésta a su vez se determina por el tipe de alimentes, mds que por la edad; sin

embarge, ne se ha demostrade que afecte directamente la absorcién, sine que

unicamente hay cambies en el metabolisme intestinal.

6.- Efecto de la Cirenlacién entero-hepatica: Se refiere del paso a través de la pared intestinal hacia el higado, el cual disminuye la biodisponibilidad del

medicamento por el metabolisme en ese sitio, sin embargo, ningim medicamento sufre impertantemente en este primer pase metabdlice, excepto la morfina (20)

7. Absercién por Via Intra-Muscular: En el R.N esta via puede afectarse por Inestabilidad motora; menor cantidad de muscuio y grasa Insuficiencia de la

contraccién muscular. Cambios en la irrigacién muscular Todo to cual inhibe la absorcién, por ejemplo la gentamicina y la digexina, en cambio el fencbarbital se

absorbe mas rapido. (21)

8. Absorcién por Via Rectal: Debemos reconocer que por esta via no es predecible la absorcién, en ninguna edad, pues se tiene una menor superficie

desde luego, que el intestino delgado y que también influye la posicién del paciente, el consecuente reflejo de Ia defecacién e inclusive el estado de sus venas rectales.

Sin embargo es del conocimiente comadn que el diazepam se absorbe muy bien por

enema.

9.- Absorcién Percutdanea: Les factores que alteran ia absorcién son: La

queratinizacién de la capa cérnea que ocurre rara vez; o bien, la deshidratacién de la piel, que es mds frecuente. Debemos recordar que el R.N: tiene la piel delgada, le que disminuye Ia absercién. Debemos recordar que no siempre la absorcién rapida es mejor pues cuando es lenta mejora la disponibilidad y reduce las fluctuaciones entre dosis fraccionadas y se elimina menos rapido.

DISTRIBUCION

Se refiere a la velocidad con que transcurre el medicamente por el organismo,

uma vez que ha ingresade a la circulacién, Generalmente nes referimes 2 la distribuciéa “ por compartimentos “ que son ios diferentes érganos y tejidos, siendo el principal el hematico. El grado y extensién con que se distribuye un medicamente esta determinado por los siguientes factores:

-Absorcién

-Penetracién a las membranas -Perfusién de érganos y tejidos -Volumen y composicién de los “compartimentos”

-Grado de unién a las proteinas y tejidos -Grados de Biotransformacién

-Eliminacién

En los nifies, su edad y superficie corporal pueden afectar a estos Factores, de

ja siguiente forma: .

-Agua: Recordemos que el liquide extracelular en el R.N es mayor que en el

intracelular, lo cual influencia a les medicamentos hidrosolubles; asi también el

nifie premature tiene hasta el 87% de liquides y el R.N solo el 80%.

-Grasas y Masa Muscular, escasas a esta edad.

volumen y composicién de los tejides y por io tante, las de:

Ambes determinar

-Perfusién Vascular: Recordar que la disminucién de la perfusién, también

disminuye la distribucién y el efecto clinico del medicamento

-Unién a Proteinas plasmaticas y Glébules roejos: Este proceso es

reversible Si aumentan las proteinas séricas también aumentaran las uniones

proieicas y disminuiran con ia gresencia de sustrates competitives de unién. El grado con que un medicamento se une a las proteinas es el factor mas importante

para su distribucién sanguinea. V.gr. en el RN este es mas baja y solo aicanzan su

nivel total hasta el primer aiie de vidas asi también la albiimina fetal es diferente

pues tiene baja afinidad por medicamentos. Cuande disminuye la Unién a Proteimas, aumenta la Fraccién Libre, hasta el grade de que en ocasiones dicha

fraceién sea hasta 1.5 veces mayor que la fraccién unida. V.gr. la teofilina en el

RN se une mucho mds que en el nifio premature, lo cual determina un rango

menor de mejoria clinica en el Asma. Asi también el Diazepam que tiene hasta el 25% de Fraccién Libre y mucho menor efecto clinico en el prematuro. Existen

diversos trabajos que informan sobre el porcentaje de unién de les medicamentos

mas comunes en neonatologia, per ejemplo ia Aspirina, el Furosemide y ia

Indometacina, se unen hasta el 95%, (22).

La unién a proteinas esta influida por Acidos Grasos y Bilirrubinas, que compiten con los medicamentos. Por ejemple Ia bilirrubina cenjugada y las sulfas asi come ei factor rh. Esto se concce como Despiazamiente de Bilirrubinas y existe

también desplazamiento de Antibiétices, Antihistaminicos, Narcdétices, etc. La

barrera meningea, es mas permeable en et R.N en el cual también tiene mas proteinas.

BIOTRANSFORMACION

Es el proceso que se sigue para exeretar las drogas, ya sea por el riiién w

otras vias. Los medicamentes liposolubles, por ejemple deben convertirse en

preductos solubles en agua, para su mas facil excrecién. Una excrecién rapida

puede ser indeseable por la disminucién de su actividad biolégica. Algunos medicamentos finalmente se transforman en PRODUCTOS INTERMEDIOS O

PRODUCTOS FINALES ACTIVOS y per lo tanto revisten importancia ya sea

terapéutica o téxica ya sea:

Progas con Metabolitos Téxices: Carbamazepina, Diazepam, Teofilina y

Cafeina. La biotransformaci6n se leva a-cabo de 1a siguiente ferma:

1.- Actividad de Estearasas:

Producen la hidrélisis de los medicamentos v.gr. la Procaina y Succinil

colina. Recordemes que en el R.N la actividad de estearasa es baja.

2.- Sistema Enzimatice Microsomal Hepatico: El citecromo P-450 fleva a cabo, sucesivamente Ja oxidacién-reduccién-

conjugacién Los cuales funcienan sole al 50% en el R.N, en estudios in-vitro(23)

Recordemes que la OXEDACION en el R.N, muy disminuida, incluye los siguientes

medicamentos: Fenobarbital, Mepivacaina, Nortriptilina y Fenitoina.

La N-DEMETILACION es igualmente deficiente en el R.N sobre tedo para la Teofilina y Cafeina.

La GLUCORONIDACION también disminuida, imicamente en la fase des

de la conjugacién que comprende: Sulfacién y Gticinacién. En ocasiones la

conjugacién disminuye por el acide glucurénice pero se compensa con la

conjugacién suifatada 6 sulfacién : Este ocurre com el paracetamol cuya

conjugacién sulfatada es mejor en el R.N que en nifios menores. Aqui es pertinente recordar que existen estas Vias Compensatorias y que son utiles en algunos casos clinicos, per ejemplo: el Cloranfenicol me tiene Vias Compensatorias y su proceso

de Bictransformacién es deficiente por lo que las dosis altas preducen el Sindrome

Gris, a veces fatal, En cambio otres medicamentos tienen buenas Vias Alternas, aunque tengan pobre conjugacién y esto puede verse mejor en el R.N que en el

adulio per ejemplo la Indometacina. Se han estudiado las variaciones de las vias

metabélicas, aunque hay pocos estudios. De esta forma se conecen les AGENTES

INDUCTORES DE ENZIMAS IN UTERO, involucrades en Ia biotransfermacién.

En Resumen, ta biotransformacién en el higade del R.N esta disminuida y mucho

mas en el premature en las primeras semanas, Su impacto Clinico no es predecidie

por lo que el médico deberd incrementar su vigilancia clinica. Asi también es importante vigilar el efecto de la hipoxemia sobre el rifién, a esta edad. Auin no se ha estudiado adecuadamente el efecto de la desnutricién ni la asociacién de otros medicamentes en el tratamiento.

EXCRECION RENAL

Siendo la via mas comin, la estudiaremos en tres pasos:

1. Filtraci6n Glomerular:

En ei R.N esta corresponde a 1/3 del adulto (adulto=120ml-min-1.73m y

R:N=40ml). Aumenta rapidamente en el pericdo de gestacién entre la 34 y 36° semanas, en cambic este Incremente es lento en edad menor a 34 semanas. La

filtracién glomerular es paralela entre el R.N y el prematuro en las primeras

tres semanas, pero no puede predecirse y por io tante obliga a mayor vigilancia

cuando se usan medicamentos téxices.

2. Secreci6n Tubular:

Se expresa come CAPACIDAD EXCRETORA MAXIMA TUBULAR, por Unidades de Superficie, se encuentra reducida al nacimiento y los valores noxmales se alcanzan hasta los 3 meses.

3. Reabsorcién Tubular Pasiva:

Depende de la solubilidad en grasa, de les medicamentos, siendo: altamente

liposolubles, difunden rapide: los medicamentos dcides o bdsicos difunden

lento, pues son menos linesolubles, Tamb

de superficie tubular y del grade del flujo urinario.

Recordar que el R.N reabsorbe bien.

depende del pH en orina, del drea a, del

MANEJO DE LOS MEDICAMENTOS POR EL FETO

-Estudies in vitre de muestran que es capaz de metabolizar substancias exdégenas bioldégicas.

-El Citecromo P-450 y enzimas micresomales hepatieas son capaces de

Hidroxilacién.

-La Glucoroniltransferasa actia lentamente.

-Existen variables genéticas o por Factores de Induccién Enzimatica in

titero.

-En el feto, las suprarrenales tienen citocreme P-450 tante come el higado,

lo cual sugiere que el higado fetal es mas Hematopoyético que Detoxificador.

-E] rifién tiene mener funcién glomerular y tubular, por lo que no es tan

importante en la detoxificacién, come lo es la Placenta. Recordar que la orina en ei liquide amnidtico, es retirada por ja placenta.

-El efecto téxico y ieratogénico de los medicamentos son de lo més importante para el fete.

-El aporte de medicamentes ai fete es a través de la madre y que las dosis frecuentes y repetidas son nocivas. También lo son los medicamentos que

producen metabolitos.

-Toedos los medicamentos deben considerarse peligrosos para el feto y que

su use es poco benéfico para la madre. En las primeras dos semanas de la

concepcién pueden ocasionar la muerte o bien ser inocuas e bien tener mucho efecto o ninguno.

-En el Primer Trimestre se dan los efectos teratogénicos por medicamentos.

-En ei Segundo y Tercer Trimestre el efecto es de retarde en el crecimiento y desarrollo.

-Recordar que en cambio, antes del parto los medicamentos seran benignos

si son dados por corte tiempo.

il

MEDICAMENTOS CON MAYOR EFECTO DANING AL FETO

PRIMER TRIMESTRE

Probado Drogas citetéxicas: Mayor riesge con Alquilantes.

Probable Talidomida

Andalogos de Vit A.

Alcohol

Posible Cloroquina

Estrégenos-progestagenos

Anticonvulsivos

TMP-SMZ Warfarina

SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

Aminoglucésides Antitireidess Clerequina Diazoxide Litio Tetraciclinas Tiazidas

DANO FETAL ANTES DEL PARTO, POR CORTO TIEMPO

Alcohol Anestésicos Anticoagulantes Orales

Antipalidices Aspirina Barbitérices

Benzediacepinicos Cloranfenicel imndtices Sedantes Litie Narcéticos Fenotiazidas

Propanolol Sulfonamidas

RELEVANCIA CLINICA DE LA FARMACOCINETICA

La farmacecinética es el estudio de los efectos del Proceso de Maneje de ios medicamentos en el organismo y sus relaciones entre la desis y su concentracién.

Se describen como “Sistemas Modelo y Constantes de Absorcién y Eliminacién”. Deben conocerse estes términes y estes primcipies para aplicarlos a la clinica,

aunque en general a los médicos siempre les ha parecido que esto es una exageracién.

L.~ Volumen de distribucién aparente (Vd).

Es el volimen dentro del cual se distribuye el medicamento y expresa la

cantidad que hay en el cuerpo, o en el plasma en un momente dado. De esta

12

manera, se sabe que “Ei Volumen de Distribucién” mayor de 11 kg se denomina “

Alta Concentracién en Tejides “ y si es menor de 11 kg se denomina “ Baja Concentracién en Tejides”. Be esta forma se relaciona ia concentracién que hay

en ef plasma, comparandola con la concentracién en jos tejidos, con la

Siguiente formula:

Ad (ikg)= medicamente tetal en el cuerpo (Mg. Kg)

concentracién del medicamente en plasma (Mg —1)

Estos valores cambian de acuerdo con ei tipe de medicamento y con el tips de metabolismo del paciente, aunque en la practica diaria les valores Vd se dan igual para cualquier medicamento en un grupe de individuos. Entonces:

Vd pretérmino = 6.8 — 0.9 Kg

Vd término = 0.7 -0.8 kg

Lo cual refleja el volumen total de agua, comparado con el peso.

Los Volimenes de Distribucién de 6.11 kg, sole ocurren en los primeros dias de vida en los medicamentos altamente unides a las proteinas. Per ejemplo, el Valproato de Sodio tiene la mas Alta Unién a Proteinas = 0.28 a 0.43 L-kg. Otros se unen mas fuertemente a les tejidos, v.gr: Diazepam y Feniteina, que se

unen en ef 85% Tienen velumen de distribucién de 2.1 L kg en las primeras

semanas de vida. Los Volimenes de Distribucién (Va) son mas altos en el R.N que

en los mayores. El Vd es el mejor determinante de Concentracién Plasmatica después de una sola desis.

2, Compartimentes y Constantes Porcentuales (k)

Para fines practices, debe considerarse que existe um sole compartimiento

en el cual se concentran los medicamentos, y este es el plasma. Se determina por

La Cantidad de Medicamento presente en determinade tiempo y se le Hama

CONSTANTE PORCENTUAL K. Si se correlaciona con la eliminacién se je denomina CONSTANTE PROPORCIONAL DE ELIMINACION (ke). Si se correlaciona con su acumulacidn, se le Hamara CONSTANTE PROPORCIONAL

DE ACUMULACION (ka. De esta forma se han estudiado la concentracién, la

distribucién, y la eliminacién y se ha establecide una Curva de Concentracién- Tiempo, que reflejan les grades de cada constante de medicamentos.

3. Vida Media de Eliminacién (T %) Describe el tiempo en que desaparece el medicamento de la sangre y de los

compartimentos. Es el tiempo en que cualquier medicamente cae hasta la % de su

concentracién inicial. Se calcula con Ila “Constante Porcentual de Eiminacion” (

Ke). De esta forma se describe lo que esta pasando en ia sangre y es una medida de

ja capacidad de eliminacién. Por la inmadurez del prematuro, con metabolismo

lento, el £4 es mayor que en les nifies a términe y mayeres. De esta forma, en un

estudio (24) se ha determinado “ La Vida Media de los Medicamentos en el R.N y Nifios Mayores “, del cual citamos ies siguientes ejemplos:

La Cafeina tiene una vida media (t 4) en el premature = 31,enel R.Na

término = 26 y en mayores = 2. Digoxina = prematuros (t 4)0 120; R.N =106 y en

nifios mayeres 14 = 40.

Y¥ asi se conoce Ia vida media de los principales medicamentos. Conociendo

la vida media, se puede conocer también la FLUCTUACION de los medicamentos

que es el tiempo que persiste la concentracién util después de un régimen de Dosis

Repetidas, sobre todo en la via intravenosa (1.V). Es decir, la vida media de un

medicamento es ia principal determinante de su Fluctuacién. Coneciendo la fluctuacién se pueden reguiar la frecuencia de las dosis y por ello se sabe que en les

R.N hay una LENTA ABSORCION Y LARGA ELIMINACION De la vida media en la mayoria de les medicamentos.

Esta prolongada Vida Media del R.N, también se asocia a problemas, por

ejemplo la toxicidad renal de la gentamicina puede dar picos prolongades y por le

tante debe cuidarse de mo exceder Ia CONCENTRACION MINIMA INHIBITORIA (M.LC = 3mg-L) y para ello se necesita espaciar el intervalo de la dosis, siendo en el caso de ia gentamicina necesaria una sola dosis ai dia. En

ocasiones ésta no basta y debe reducirse el tiempo de tratamiento. En algunos

cases, debe valorarse el riesge-beneficio de un medicamento en los primeros dias

de vida, y generalmente no utilizarle.

DEPURACION DE MEDICAMENTOS

Es el range de la vida media de un medicamento, dependiente del volumen de distribucién es el indice real o verdadero de la eliminacién. Refieja el volumen

de sangre desde donde se remueve el medicamento en determinado tiempo.

La depuracién Total (CIB) representa la suma de eliminacién de les diversos érganos o por los diferentes mecanismos es directamente proporcional al

Volumen de Distribucién (Vd) e inversamente proporcional a la elimimacién de la

vida media. Si se utiliza el régimen de Dosis Repetidas, la eliminacién se determina

tomando en cuenta la FD= agregada a la circulacién y el Intervale de desis (r) para

establecer la dosis diaria de un medicamente, conaciende su biodisponibilidad, se

debe calcular asi:

Dosis (mg/kg/dia) = C oncentracién (mg L) x Eliminacién (L/kg/hr) x 24 hrs.

Por ejemplo: cafeina, con eliminacién de 0.010 V/kg/h = desis necesaria para alcanzar la Concentracién Estable sera de 20 mg/l con un rango terapéutice que

sabemos va de 5 a 20 mg / es decir, ladosis es igual a 20 mg/l x 0,010 Vkgs/h x 24 irs. La desis de mantenimiento = 4.8mg/ ke/ dia. La cafeina tiene un prolongado

tiempo de eliminacién de la vida media (60-100 hrs) por le tants se podrd dar una sola dosis al dia, sin cambios ni fluctuaciones.

14

RESUMEN Y CONCLUSIONES

t- En el R.N y en ef prematuro hay mayores “VOLUMENES DE DISTRIBUCION”. Para lograr las similares Concentraciones Sanguineas con

otras edades, se requiere incrementar la dosis, que puede ser tinica o fraccionada.

Z.- EL R.N tiene menor grade de Degradacién de la Unién Proteica Plasmatica lo cual le eva a incrementar la Fraccién Libre de los medicamentos.

Ei R.N tiene mayor Actividad Farmacolégica de Fraccién Libre y mas bajas

Concentraciones Plasmaticas de los Medicamentos.

3.- La Eliminacién es menor en prematuros y R.N comparada con nijfies mayores. Esto se debe a una Inmadurez de la Biotransformacién y de la Excrecién

Renal,

En ellos las desis deben ser bajas y reajustarse frecuentemente.

4.- En las primeras semanas esto tiende a mejorar rapidamente, y también asi la Eliminacién; entonces puede requerirse de grandes incrementes en la dosis por corte tiempo. Teniende en cuenta que existe una gran Vida Media y ademas una pobre eliminacién se tiene la capacidad de alcanzar la Concentracién Estable durante un largo periedo de tiempo después de calculada la dosis.

Los R.N requieren que las dosis seam mas frecuentes que en los nies mayores.

5.-Como hemes dicho, existe una Vida Media prolongada en muchos

medicamentes, le cual facilita la dosificacién sin el riesgo de caer en importantes fluctuaciones de ia concentracién. Se pueden reducir la Vida Media y las Fluctuaciones entre dosis, haciendo que las dosis sean menos frecuentes.

6,-En estes nifios debe tenerse una excelente monitorizacién de los efectos

farmacolégicos y una apropiada medicién de las concentraciones, ya que los R.Ny

ies prematuros tienen marcadas variaciones personales.

PROBLEMAS PRACTICOS EN LA PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS

-En la Via Oral, tanto los R.N come los prematuros presentan dificultades

porque frecuentemente se asocian con Ja presencia de vémitos o de aspiracién. Ademas la dosificacién es dificil, pues no se puede cuantificar bien el ingreso

del medicamente precisamente en esia edad en donde se requiere mayor

exactitud. -En la Via Intramuscular también hay problemas por ia todavia débil y

eseasa musculatura.

-La dosificacién de los medicamentos no se puede garantizar porque las presentaciones farmacéuticas en el mercado tienen mayor cennotacién

econémica y facilidad para los laberatorios que para el paciente, es decir, la falta de preseniaciones para R.N y prematuros predisponen a erreres a veces

de mayor magnitud.

-Teniendo en cuenta los estudios de Gould y Roberts (25), que describen el

manejo de farmaces por via endovenosa, destacaremos que la disponibilidad de estes medicamentas se afecia per ei volumen de la dosis, por las caracteristicas del gotec lento o rapido e inclusive por el lugar de la insercién venesa. También

nos recuerda los peligros de la aplicacién de la venoclisis fuera de la vena que

ademas de ocasionar la pérdida del medicamento pueda tener graves efectos

locales y del sistema circulatorio. También existen problemas al cambiar ja via

intramuscular a via oral o intravenosa que ademas de afectar la evolucién clinica puede incrementar la toxicidad.

-Interaceiones Farmacolégicas de los Medicamentos: Es crucial en toda UCI tener en cuenta dicha Interacciéu por la gran cantidad de medicamentos que se ufilizan. Se puede ccasionar:

Reacciones fisicoquimicas, que se pueden ocasionar por diferencias en ja solubilidad o reacciones dcido-base dando jugar a precipitacion, turbiedad, etc. Incompatibilidad Quimica con otros medicamentos dando lugar a la

formacién de productos téxicos o a la disminucién de Ia actividad del medicamente.

EI peligro petencial de agregar antibiétices u otros medicamentos a las soluciones de nutricién parenteral. (En cambio la ampicilina, la gentamicina no ocasionan problemas con aminodcidos sintéticos). No asi el Diazepam y Fenitoina, que ocasionan problemas por sus caracteristicas de solubilidad,

estabilizacion y de pi.

-Competencia en la Unién a Proteinas:

Esta competencia entre los medicamentes origina el fenédmeno de “desplazamiento” de algune de ellos, incrementado su Fraccién Libre, le cual

puede traer efectos clinicos no predecibles. Afortunadamente es de peca relevancia en el R.N, aunque es commin que se utilice un buen Ndimero de medicamentos con alta afinidad a proteinas.

-Cambios en la Biotransformacién: En los R.N es comin encontrar interaccién intermedicamenteso por el efecto

enzimatico microsomal hepatico, Por ejemplo el fenobarbital achia como un fuerte inductor exzimdtico y cuande se utiliza unide a cloranfenicol ( como

ocurre en {x en meningitis) Ocasiona disminucién de los niveles del cloranfenicol, pues lo elimina por

glucoronidacién. También la cimetidina puede actuar como un inhibidor

enzimatico.

-Interaccién de ios Receptores:

Este se ha estudiade poco pero se tiene cenocimiento de la competencia per

los receptores en el case de les amtineglucosidos que son antagonizados por ja acetil-colina, asi como ios diuréticos que al inducir hipecalemia son causa de la

toxicidad de la digoxina. También el metronidazel produce una reaccién

disulfure con el alechol contenide en algunas formulas liquidas como es el elixir

fenebarbiténico.

HL JUSTIFICACION

Existen pocos estudios sobre el patrén de uso de medicamentos en las terapias

neonatales, por lo que considerames de gran trascendencia conocer que

medicamentos se utilizan en la terapia intensiva neonatal del Instituto Nacional de Perinatologia, la cantidad de los mismos, sus interacciones y su racionalizacién.

Debido ai tipo de pacientes que ingresan a este servicio, es de esperarse que se

ad ministre mas de un medicamento por paciente.

IV. OBJETIVOS

L- Conocer los diagnésticos con que ingresan les nifios a la terapia intensiva

neonatal, las principales causas de morbilidad y diagmésticos de egreso.

2.- Conocer los farmaces que se utilizan con mayor frecuencia y tiempos de

tratamiento

3.- Observar ei tipo de interacciones farmacolégicas mas frecuentes.

Vv. HIPOTESIS

L- Se espera que los medicamentos mas utilizades en nifios que ingresan a la

terapia intensiva neonatal, sean antibiéticos por el tipe de diagndéstico con que ingresan

2.- Se espera el uso de mds de 2 farmaces por paciente por el tipe de nifios en

estado critice que ingresa a la unidad de cuidados intensivos neonatales.

VI CLASIFICACION DE LA INVESTIGACION

Estudie observacional, retrospective y descriptive.

ILL SUSTIFICACIGN

Existen poces estudios sobre el patron de uso de medicamentos en las terapias

neonatales, por lo que consideramos de gran trascendencia conocer que

medicamentes se utilizan en la terapia intensiva neonatal del Institute Nacional de Perinatologia, la cantidad de los mismos, sus imteracciones y su racionalizacién.

Debide al tipo de pacientes que ingresan a este servicio, es de esperarse que se

administre mas de un medicamento por paciente.

IV. OBJETIVOS

1. Conocer los diagnésticos con que ingresan los nifios a la terapia intensiva

neonatal, ias principales causas de morbilidad y diagnésticos de egreso.

2.- Conecer jos farmaces que se utilizan con mayor frecuencia y tiempos de tratamiento

3.- Observar el tipe de interacciones farmacolégicas mas frecuentes.

V. HIPOTESIS

L- Se espera que los medicamentos mas ufilizades en nifios que ingresan a la

terapia intensiva neonatal, sean antibidticos por el tipo de diagnéstico con que ingresan

2.- Se espera el use de mds de 2 farmaces per paciente por el tipo de niftos en

estado critico que ingresa a la unidad de cuidados intensives neonatales.

VI. CLASIFICACION DE LA INVESTIGACION

HL JUSTIFICACION

Existen pocos estudios sobre el patrén de uso de medicamentos en las terapias

neonatales, por io que consideramos de gran trascendencia conocer que

medicamentgs se utilizan en ta terapia intensiva neonatal del Institute Nacional de Perinatologia, la cantidad de ios mismos, sus interacciones y su racionalizacién.

Debide ai tipo de pacientes que ingresan a este servicio, es de esperarse que se

administre mas de un medicamento por paciente.

IV, OBJETIVOS

1- Conocer los diagnéstices con que ingresan los nifios a la terapia intensiva neonatal, las principales causas de morbilidad y diagnésticos de egreso.

2.- Conocer les farmacos que se utilizan con mayor frecuencia y dempeos de

tratamiento

3.- Observar el tipo de interacciones farmacolégicas mas frecuentes.

Vv. HIPOTESIS

L- Se espera que los medicamentos mas utilizades en nifies que ingresan a la terapia intensiva neonatal, sean antibiéticos por el tipo de diagndéstico con que ingresan

2.~ Se espera ei uso de mAs de 2 farmacos por paciente por el tipo de nifies en

estado critico que ingresa a la unidad de cuidados imtensivos neonatales.

VL CLASIFICACION DE LA INVESTIGACION

Estudio observacional, retraspective y descriptive.

VIL MATERIAL Y METODOS.

UBICACION, TEMPORALIDAD Y POBLACION ELEGIBLE Se analizaron 106 expedientes de nifios que ingresaron a la terapia intensiva

neonatai del Instituto Nacional de Perinatologia en el afio de 1999.

CRITERIOS DE INCLUSION

Expedientes de pacientes que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos en el afio de 1999.

CRITERIOS DE EXLUSION

Todos aquellos expedienies de niiios que ingresaron en la unidad de euidades

intensives neonatales antes o después del aiio de 1999

METODOLOGIA Y DESCRIPCION DEL METODO

Se examinaron los expedientes de pacientes nacides en el Institute Nacional de Perinatologia en el afio de 1999 y que ingresaron en fa unidad de cuidados intensivos neonatales, se elaberé una hoja de registro de datos, donde se plasmé la

informacién recabada de cada expediente correspondiente a cada paciente con el nombre, diagnéstice de ingrese y egreso, edad gestacional, peso, tipo de farmacos que se administraron y dosis asi como tiempo de administracién, dias de tratamiento, ete. (ver anexo I)

Los ‘datos se agruparon por diagnestico; y los medicamentos por familias:

(antibiétices, antiepilépticos, antihipertensivos) etc.

VARIABLES: Grupo de medicamentes, frecuencia de admimistracién del farmaco,

diagnésticos de ingrese y egreso, morbilidad aseciada.

ANALISIS ESTADISTICO:

Se realizé estadistica descriptiva para analizar las variables de edad, peso, la frecuencia y tipo de medicamentos utilizados en las terapias, a través de un

programa estadistice EPISTAT.

18

Vil.

Se realizé um estudio observacienal, retrospective y descriptive, para

analizar el patrén de uso de medicamentes en Ia terapia intensiva neonatal del Instituto Nacional de Perinatologia.

Se analizaron 100 expedientes de 100 recién nacidos en el afio de 1999 encontrandose que: 42 fueron femenines y 58 masculinos (ver grafica 1), 1a edad

promedio de gestacién al ingreso varié de 23 a 40 semanas con una media de 32 y con una desviacién estandar de 7.365 (ver grafica 2,3); El peso fue de 720 gramos a

3650 gramos con una media de 1250.5 gramos y con una desviacién estandar

1253.38 (ver grafica 4) . Los diagnésticos de ingreso mas frecuentes fueron recién nacidos pretérmine con sindrome de dificultad respiratoria secundario a enfermedad de membrana hialina en un 35% y recién nacido pretérmino con

simdrome de dificultad respiratoria y sepsis neonatal temprana con 35%. De os

diagnéstices de egrese se reporté enfermedad pulmonar crénica en 41%, refluje

gastroesofagico 33%, y un 25% de ellos se egresé sano. Solo se realizé un trasiado y se reportaron 12 defunciones {ver grafica 6, 7, 8, 9) (ver tabla 1, 1). La

morbilidad aseciada se menciona en la tabla XH.

Los medicamentos que s¢ utilizaron com mayor frecuencia fueren los antibiéticos en un 91% de la poblacién estudiada y de estos el 72% se iniciaron al primer dia de vida, 44% tuvieron mas de un esquema antimicrobiano, 50% contd

con diagnostico de sepsis neonatal temprana o tardia, y sole se aisl6 germen en un

4%, les antibidticos que predeminaron en uso fueron la ampicilina, amikacina y vancomicina (ver tabla Hi) . Los medicamentos del aparato respiratorio ocuparon

el segundo lugar, especificamente la aminofilina en un 73% (ver tabla VID)

seguide de los gastrointestinales come la ranitidina 68% (tabla VID). Otros grupos de medicamentes que se usaren com alta frecuencia fueron los d tices (55%) de

ellos el furosemide (tabla IV).

Ei mimers de medicamentos por pacientes vario de 1 hasta 20 con una

media de 7.50 y una desviacién estandar 6.45, los dias de estancia variaron de La

150 dias (ver grafica 5) con una media de 76.0y desviacién estandar de 64.54, todos

los pacientes recibieron cloranfenicol oftdlmico y vitamina k como profilacticos. Se

presentaron combinaciones de farmaces con potencial efecto adverso,

principalmente vancomicina, amikacina y furosemide con un efecte nefrotosics y

otetoxico este ccurrié en 27 nifios, amikacina con vancemicina en 36 casos, otras

combinaciones frecuentes fueron fenobarbital y teofilina, teofilina y dopamina,

anfotericina y aminoglucesidos, afetericina y vecuronio, farmacos utilizados via enteral de forma simultanea con ranitidina, etc.

IX. DISCUSION

Existen pecos reportes sobre patrén de uso de medicamentos en la terapia intensiva. Por el tipo de diagnéstico con que ingresa los pacientes, el tipe y mimero

de farmacos, es importante conecer cual es nuestro patrén.

Existen reportes de la administracién de medicamentes utilizados en adultos, donde predominan los antibiétices y pesteriormente los medicamentos de uso erénice come son los antihipertensives e hipogiucemiantes (1). Algunes autores

reportan Ios antimicrobianos con una frecuencia alta en las terapias neenatales hasta de un 60% (3), en nuestro estudie se observé también a los antimicrobianos Con mayor frecuencia en comparacién con otros medicamentos, siendo los de

mayor frecuencia en un 91%; de estos la ampicilma como betalactamico, la amikacina de Ia familia de los aminoglucesides, vancomicina fueron Ies mas frecuentemente usados, ios cuales van aunados al tipo de diagnostico de mayor

frecuencia.

Es comin ver que un gran nimero de pacientes de la terapia intensiva son pretérmine (88%) (ver grafica 6), per le que el use de estimuladares respirateries

come la aminofilina también se utilizan con mayor frecuencia, dado que un gran

porcentaje de estos pacientes cursan con enfermedad de membrana hialina, apneas

de repeticién, neumonias, apoyo mecdnico ventilatorio, desarrollan enfermedad

pulmonar crénica (41%) requiriendo de diuréticos (11).

Otros autores mencionan en ser prudenies en la cantidad de medicamentos

que se utilizan por pacientes (5), la mayor parte de los niiies recibieron mas de 5

medicamentos durante su estancia intrahospitalaria; pero un percentaje importante (23%) recibieron entre 15 y 26 medicamentos, de ellos con

interacciones que favorecen el efecto téxice come la nefreteixicidad y ototoxicidad

como son la vancemicina con amikacina y administracién de diuréticos. Otras

alteraciones como es el caso de fenobarbital y teofilina dende lo que se espera es la

disminucién del efecto terapéutice de la teofilina (10).

Del total de expedientes analizados se observe que el 25% se egresaron sanes y el reste requirié de maneje farmacolégico externoe para el control de sus

proceses patolégicos.

X, CONCLUSION

El uso de medicamentos en las terapias neonataies es alto por el tipo de diagnostice con el que ingresan y egresan estos pacientes, ademas de la morbilidad que presentan, Los antimicrobianes son los medicamentos que predominan y de

ellos los betalactamices y aminogtucosidos. El numere de medicamentos por

paciente también es alto debiéndose comprender que muchos de elles tienen

interaccién que puede ser adversa.

21

XL BIBLIOGRAFIA

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intravenous route for drug administration. Journal of pediatrics. 95, 465-469.

XIE ANEXOS

24

No [nombre [No Dx Dx | Edad [Capurro | Peso | Antib. | Fecha | Dosi mp. | Anti |

paciente jexp | tngreso | Eereso | FUM HAS |

\ i l | jn | | i | | | | i

Fecha | Dosis | Tiempo { Ant: | Fecha | Dosis | Tiempo | Diuret | Fecha | Dosis | Tiempo | Resp | Fecha

Tx Epulep Tx Tx

Dosis [Tiempo |G. ]Fccha | Dosis ] Tiempo |Cardio- | Fecha | Dosis | Tiempo | Dep. | Fecha | Dosis

Tx I Ix tonicos Tx SNC

Thempo Tx Otros Fecha Dosis Tiempo Tx

ANEXO L.

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

26

TABLA L DIAGNOSTICO DE INGRESO DE RECIEN NACIDOS EN LA UCIN

| DIAGNOSTICO DE NUMERO DECASOS | PORCENTAJE ~~] INGRESO

RN ph. SDR. 35 35% RN ph. SDR. SNT 35 35% RN ph. ABR. 9 %

[EN FERMEDAD 7 1% HEMOLITICA PATOLOGIA QUIRURGICA 12, 12% DEPRESION ANESTESICOS 2 2% +

RN= RECIEN NACIDO, ph = PRE TERMINO HIPOTROFICO, SDR= SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SNT=

SEPSIS NEONATAL TEMPRANA, ABR= APGAR BAJO RECUPERADO.

TABLA IL DIAGNOSTICO DE EGRESO DE RECIEN NACIDOS EN LA TERAPIA

INTENSIVA NEONATAL.

DIAGNOSTICOS NUMERO DE CASOS PORCENTAJE

ENBERMEDAD PULMONAR

CRONICA

at 41%

ENFERMEDAD POR REFLUJC GASTROESOFAGICO.

33 33%

OSTEOPENIA DEL PREMATURO. 13%

DEEUNCION. 12%

LECCOMALASIA © HIDROCEFALIA

3%

ENCEFALOPATIA HIPOXICO-

ISQUEMICA

8%

RETINOPATIA 1%

SANOS 25%

TRASLADOS 1%

[SINDROME COLESTASICO

TABLA liL- PATRON DE USO POR GRUPO DE MEDICAMENTOS

A%

TPO DE FARMACO

(ANTIBIGTICOS ANTIIPERTENSIVOS

PORCENTAJE (%)

94

6

ANTIEPILEPTICOS

DIGRETICOS

GASTROINTESTINALES

| 4

| | }

il

35

80

CARDIOTONICOS DEPRESORES DEL SNC

53

28

[REPIRATORIOS | IMISCELANEOS

73

93

TABLA IV ANTIBIOTICOS UTILIZADOS EN LA TERA! P TA INTENSIVA NEONATAL

L ANTIMICROBIANO

AMPICILINA

I FRECUENCIA

76

AMIKACINA 76

VANCOMICINA

CEFOTAXIMA

DICLOXACILINA

METRONIDAZOL

[CIPROFLOXACINA

MEROPENEM

PENICILINA

GENTAMICINA

SULFAS [ANFOTERICINA TABLA V. ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA INTENSIVA NEONATAL

[ ANTIHIPERTENSIVO FRECUENCIA

CAPTOPRIL 6

PROPANOLOL [HEDRALAZINA, 1

1

TABLA VI DIURETICOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA INTENSIVA NEONATAL

| DIURETICO FRECUENCIA [FUROSEMIDE 34 {ESPIRONOLACTONA 40 BUMETANIDA 4 [HIDROCLOROTIAZIDA 7 [ACETAZOLAMIDA 2

TABLA VIL MEDICAMENTOS DEL APARATO RESPIRATORIO EN TERAPIA INTENSIVA

NEONATAL.

i MEDICAMENTO FRECUENCIA | AMINOFILINA T2 1 AMBROXOL 7 ;

3 _| | SALBUTAMOL

TABLA VILL MEDICAMENTOS DEL APARATO GASTROINTESTINAL UTILIZADOS EN

LA TERAPIA INTENSIVA NEONATAL.

MEDICAMENTO

RANITIDINA

FRECUENCIA

68, CISAPRIDA 58 METOCLOPRAMIDA. 4

TABLA IX. CARDIOTONICOS UTILIZADOS EN LA TERAPIA INTENSIVA NEONATAL

CARDIOTONICO

DOPAMINA

FRECUENCIA

47 DOBUTAMINA. 12 ADRENALINA 3 [DIGOXINA

TABLA X. ANTIEPILEPTICOS UTILIZADOS EN UCIN.

1

L ANTIEPILEPTICO FENOBARBITAL,

FRECUENCIA 9

DIFENILHIDRANTOINA AC. VALPROICO CLONAZEPAM

5

1

t

TABLA XL MEDICAMENTOS QUE ACTUAN SOBRE SNC

DEPRESOR DEL 8.N.C. FRECUENCIA MIDAZOLAM 13 FLINITRAZEPAM 19 TIOPENTAL

VECURONIO

ATRACURIO on

TABLA XIL MISCELANEOS UTILIZADOS EN LA UCIN

i MEDICAMENTGC FRECUENCIA | VITAMINA K 100 } TRIVISOL 3t | SULFATO FERROSO 22 | AC FOLICO 7 | ERITROPOYETINA, 7 | DEXAMETASONA 9

INSULINA T | TRIGLICERIDOS Di CADENA MEDIA 3 GAMMAGLOBULINA 6 HIDROCORTISONA 3 | NALOXONA 2 |

TABLA XIQ. PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD

24—37 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL 37-40 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL

SEPSIS NEONATAL SEPSIS NEONATAL

APNEA TAQUIPNEA TRANSITORIA

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA. SINDROME DE ADAPTACION PULMONAR 1

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR ENCEFALOPATIA HIPOXICOISQUEMICA

ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA

[ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

CONDUCTO ARTERIOSO PERMEABLE

REFLUIO GASTROESOFAGICO

ANEMIA

REFLUIO.

OSTEOPENTA DEL PREMATURO

GRAFICA 1. RELACION POR SEXO

57%

MASCULINO

43%

FEMENINO

No. CASOS

GRAFICA 2.- EDAD GESTACIONAL POR

60

50

40

30

20

10

FUM

INCIERTO 23-28.6 24-34.6 35-40.6

EDAD GESTACIONAL

NUM CASOS

70

60

50

40 -

30

20

10 +

GRAFICA 3.- EDAD GESTACIONAL POR

CAPURRO

61

24 - 28.6

29 - 34.0 35 - 40.6

EDAD GESTACIONAL

No.

CASOS

GRAFICA 4. RELACION POR PESO

40

35 -

30 -

29

33

20

15

10

5

0

730 - 1000

T

1001 - 1507 - 3501 -

1500 3500 3700

PESO

CASOS

No.

G RAFICA 5. DIAS DE ESTANCIA

INTRAHOSPITALARIA

Q - 50 51 - 100 101 - 150

IAS

GRAFICA 6.- RELACION POR EDAD

GESTACIONAL

fg TERMINO COPRETERMINO

CLASIFICACION

RN TE

RN Th

4 Zz s m

RN ph

GRAFICA 7.- DIAGNOSTICO DE INGRESO POR PESO Y EDAD

GESTACIONAL

NO. CASOS

No. CASOS

GRAFICA 8.- DIAGNOSTICO DE INGRESO

T

SNT PHSDR PHSDR- PH ABR ENF HEM

DIAGNOSTICO

PT QX OTROS

No. CASOS

GRAFICA 9.- DIAGNOSTICO DE EGRESO

454

40+

35

30+

25-

20

154

10-

EPC ERGE SANOS

DIAGNOSTICO

OSTEO DEF

GRAFICA 10.- NUMERO DE FARMACOS POR

PACIENTE.

34%