Tesis Final
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UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN FACULTAD DE MEDICINAHUMANA ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA “ESTADOS HIPERTENSIVOS DURANTE LA GESTACIÓN Y RESULTADOS EN EL EMBARAZO, PARTO Y RECIEN NACIDO, HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ, LIMA 2011-2012” Plan de Tesis para optar el título profesional de Médico Cirujano Autores: Bachiller: Ronald Roman Vivanco Bachiller: Elvis Rodríguez Palma Asesor:
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UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN
FACULTAD DE MEDICINAHUMANA ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“ESTADOS HIPERTENSIVOS DURANTE LA GESTACIÓN Y
RESULTADOS EN EL EMBARAZO, PARTO Y RECIEN NACIDO,
HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ, LIMA 2011-2012”
Plan de Tesis para optar el título profesional de
Médico Cirujano
Autores:
Bachiller: Ronald Roman Vivanco
Bachiller: Elvis Rodríguez Palma
Asesor:
M(o) William Rogelio Peña Ayudante
HUACHO-PERU
INDICE
I.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………..............31.1.Descripción de la realidad problemática:
Delimitación y definición………………………………………………….31.2.Formulación del problema…………………………………………...…41.3.Objetivos: General y específicos………………………………………41.4.Justificación e importancia de la investigación………………………5
II.-MARCO TEORICO……………………………………………………………62.1.Antecedentes de la investigación…………………………………..…..62.2.Bases teóricas…………………………………………………..………102.3.Definición de términos básicos……………………………………….142.3.Hipótesis…………………………………………………………………272.4.Operacionalización de variables………………………….…………..28
III. DISEÑO METODOLOGICO……………………………………………….303.1. Tipo de investigación………………………………………………...303.2. Área de estudio……………………………………………….………303.3. Población y Muestra: ………………………………………………...31 Tipo de muestreo…………………………………………………..….313.4. Criterios de Inclusión, criterios de exclusión……………………….313.5. Técnicas e instrumentos de recolección de datos………………...323.6. Técnicas para el procesamiento de datos………………………....323.7. Matriz de consistencia……………………………………………….34
IV. RECURSOS, CRONOGRAMA…………………………………………...35 PRESUPUESTO…………………………………………………………...36
V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………………37
VI. ANEXOS…………………………………………………………………….40
2
I.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. Descripción de la realidad problemática: Delimitación y definición:
La reproducción humana siendo un proceso natural dentro del proceso
evolutivo, tiene una serie de riesgos y complicaciones; estas eventualidades se
dan dentro de contexto general caracterizado por un ambiente en crisis, lo cual
tiene como expresión social, política, económica y cultural.
Esto se da particularmente en países con menos desarrollo, los que tienen
como factor preponderante el crecimiento desmesurado de la población, como
consecuencia de lo cual los indicadores de salud de morbi-mortalidad son muy
elevados.(1)
En nuestro país en un estudio realizado en el Hospital Nacional Guillermo
Almenara Irigoyen se concluye que la alteración del índice cerebro placentario y
del flujo del ductus venoso de Aranzio medido por velocimetría Doppler fetal
pudo detectar a más de 65% de los recién nacidos con resultado perinatal
adverso por hipoxia fetal y fue prueba predictiva estadísticamente significativa
de RCIU y oligohidramnios, en pacientes con preeclampsia severa.(5)
Mencionamos que de todos los estados hipertensivos, se tomara la
preeclampsia como patología de mayor incidencia epidemiológica por ser
frecuente y mas general y comunicaremos la relación que existe con el
embarazo, parto y recién nacido en el “Hospital Carlos Lanfranco La Hoz” en un
periodo comprendido entre los años 2011 y 2012.
3
1.2. Formulación del problema:
La observación durante la atención realizada a las gestantes complicadas con
problemas hipertensivos nos lleva a formular nuestro problema de la manera
siguiente:
Los estados hipertensivos del embarazo y en particular la preeclampsia son
factores de riesgo para complicaciones en el embarazo, parto y el recién
nacido del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, en el periodo comprendido entre
los años 2011 y 2012.
1.3. Objetivos: General y específicos:
O. General: Demostrar la asociación entre los estados hipertensivos en la
gestación y en particular la preeclampsia y algunos resultados adversos en el
embarazo, parto y en el recién nacido ocurridos en el Hospital C.L L H durante
los años 2011 y 2012.
O. Específico 1: Conocer la incidencia de preeclampsia en las madres
atendidas en la institución en el período de estudio.
O. Específico 2: Encontrar la asociación entre la preeclampsia y algunos
eventos adversos durante el embarazo, como: oligohidramnios,
desprendimiento prematuro de placenta y ruptura prematura de membranas.
O. Específico 3: Demostrar la asociación entre la preeclampsia y la vía final del
parto.
4
O. Específico 4: Encontrar la asociación entre la preeclampsia y prematuridad,
depresión del recién nacido y bajo peso al nacer.
1.4. Justificación e importancia de la investigación:
Los trastornos hipertensivos complican a 5 a 10% de todos los embarazos y
constituyen uno de los miembros de la triada letal, junto con la hemorragia y la
infección, que contribuye en buena medida a las tasas de morbilidad y
mortalidad maternas. En el caso de la hipertensión, el síndrome de
preeclampsia, ya sea solo o agregado a la hipertensión crónica, es el más
peligroso.
La organización mundial de la salud revisa en forma sistemática la mortalidad
materna en todo el mundo. En los países desarrollados, 16% de las muertes
maternas se debe a trastornos hipertensivos. Este porcentaje es mayor que el
de las otras tres causas principales: hemorragia, 13%; aborto, 8%; septicemia,
2%.(3)
Se estudiaran a las pacientes con diagnóstico de hipertensión y gestación
durante el periodo comprendido entre el 01/07/2011 al 30/06/2012 en el
HCLLH.
A través del mismo se buscara conocer la incidencia de EHDG en el servicio de
G-O, algunos resultados adversos en el embarazo, parto y recién nacido, los
que se harán de conocimiento a la propia institución y al Ministerio de Salud del
Perú para conjuntamente con los Centros de Salud del país plantear y
enfrentar estos problemas de salud con tecnologías apropiadas, dirigidas al
individuo, la familia, la comunidad y el medio, mediante un enfoque clínico,
epidemiológico y social, como guía fundamental de actuación en la atención
primaria para seguir mejorando los indicadores de salud. Ello conlleva un
5
programa de atención materno infantil (PAMI) que tiene como objetivo
fundamental la reducción de la morbilidad y mortalidad perinatal infantil y
materna por problemas relacionados con nuestro tema de estudio, lo que exige
dedicación al estudio y profundización en aquellos factores que inciden
desfavorablemente en el estado de salud materno infantil.
II.-MARCO TEORICO
2.1. Antecedentes de la investigación:
Pacheco-Rojas S y Angulo-Ibarra J E. en un estudio titulado: “Prevalencia de
Estados Hipertensivos del Embarazo en el Hospital General de Culiacán
(México) “Dr. Bernardo J. Gastélum”. concluyen: La prevalencia de enfermedad
hipertensiva inducida por el embarazo es menor que el reportado en la literatura
a nivel nacional. El Hospital General de Culiacán atiende un promedio de 3600
nacimientos al año, de acuerdo a la prevalencia encontrada, esperamos un
promedio anual de 256 casos de hipertensión de los cuales 72 corresponderán
a preeclampsia severa. Un control prenatal adecuado permitiría detectar
precozmente esta patología y así realizar un adecuado seguimiento a fin de
salvaguardar la salud materna y fetal. La prevalencia de los estados
hipertensivos del embarazo en este hospital es del 6%. (4).
Carlos Alberto Zavala-Coca y José Pacheco-Romero en un estudio titulado:
“Flujo Venoso Fetal e Índice Cerebro Placentario Como Indicadores De Hipoxia
Fetal En Gestantes Preeclámpticas Severas” realizada en la Unidad de
Medicina Fetal y Diagnóstico Prenatal, Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo,
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud, Lima, Perú.
Concluyen: La alteración del índice cerebro placentario y del flujo del ductus
venoso de Aranzio medido por velocimetría Doppler fetal pudo detectar a más
de 65% de los recién nacidos con resultado perinatal adverso por hipoxia fetal y
6
fue prueba predictiva estadísticamente significativa de RCIU y oligohidramnios,
en pacientes con preeclampsia severa. (5)
Los autores: Agudelo Ramos, Lina Maria; Agudelo Gil, Maida Lizzeth; Castano
Castrillon, Jose Jaime; Giraldo, Jose Fernando; Hoyos Veles, Andres Felipe;
Lara Bucheli, Ana María; Molina Salzar, Anderson; Piragua Meneses, Andrea
Carolina; Ramos Piedrahita, Andres. En su trabajo titulado: “Prevalencia de
los trastornos hipertensivos del embarazo en mujeres embarazadas
controladas en Assbasalud ESE, Manizales (Colombia), 2006 a 2008”.
concluyeron: Se encontró relación entre la aparición de edema y la educación
universitaria con cifras elevadas de presión arterial. La prevalencia encontrada
en la literatura, (6-100 casos por 10000 gestantes) se relaciona con la
encontrada en el estudio (10 casos por 1428 gestantes), (7).
La Unidad de Medicina Perinatal del Departamento de Obstetricia y
Ginecología del Hospital de Cruces (España). En el año 2006, en una
publicación titulada: “ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO”,
mencionan que la preeclampsia es una enfermedad producida por la gestación,
cuyas manifestaciones clínicas aparecen en la segunda mitad del embarazo y
que se caracteriza por hipertensión, proteinuria y edemas, alteración de la
unidad fetoplacentaria de forma irreversible y afectación multiorgánica materna.
(8)
Juan Pablo Núñez Urquiza,* María Teresa Sánchez Ávila, Luis A Morales
Garza y Víctor Manuel Sánchez Navas, en trabajo titulado: “ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (México). Año 2010”. Mencionan que
durante el año 2004, en México, se reportó la mortalidad materna en 62.6
muertes maternas por cien mil nacidos vivos. Siendo los trastornos
hipertensivos del embarazo una de las principales causas. Éstos, se clasifican
7
en: preeclampsia-eclampsia, hipertensión crónica aislada o con preeclampsia
sobreagregada e hipertensión gestacional.
La preeclampsia tiene una prevalencia de 7% en las mujeres embarazadas.
Como una de las posibles explicaciones se menciona la invasión incompleta del
trofoblasto y respuesta vascular endotelial materna ante estos estímulos.
Mediante el diagnóstico temprano basado en análisis clínico y de laboratorio
adecuado, considerando los diagnósticos diferenciales (lupus eritematoso
sistémico, hígado graso agudo del embarazo, púrpura trombocitopénica
trombótica, síndrome urémico hemolítico o trombocitopenia inducida por
heparina). La prevención primaria se basa en cambios en el estilo de vida en
quienes preexista la hipertensión arterial, junto con el tratamiento mediante el
uso de los fármacos indicados en cada situación clínica particular para evitar las
complicaciones que esta enfermedad produce, tales como eclampsia,
microangiopatía trombótica y hemólisis intravascular, con morbilidad y
mortalidad materna y perinatal secundaria.(9)
Yisel Yohana González (Ginecóloga Y Obstetra). En un trabajo publicado con
el titulo de: “GUIA CLINICA PARA LA ATENCION DE LOS ESTADOS
HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. (Adaptación de la RESOLUCION 00412
De 2000 DEL Ministerio De La Protección Social) (NEIVA – COLOMBIA).2010”.
Justifica, mencionando que la eclampsia es la primera causa de mortalidad
materna en los países subdesarrollados, además la preeclampsia -eclampsia es
la segunda causa de morbi-mortalidad peri natal y para completar esta tragedia
médica los trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo son la
primera causa de mortalidad en el grupo de mujeres en edad reproductiva.
Estos problemas han sido temas seculares de la Obstetricia de alto riesgo pero
en los albores del siglo XXI son vigentes, controvertidos y frecuentes. La
prevalencia de estas entidades oscila entre el 6 y el 10% de todos los
8
embarazos. La toxemia no respeta en la actualidad raza, credo, ni profesión, y
de manera alarmante cada vez encontramos más casos complicados, por la
aparición muy temprana de la entidad.
Una pregunta elemental tratando de disminuir las razones de mortalidad
materna, sería: LA ECLAMPSIA ES UNA ENTIDAD PREVENIBLE? Si la
respuesta afirmativa fuera categórica, se lograría disminuir los casos de
mortalidad hasta en un 60%. Probablemente existan muchos casos de
eclampsia donde hubo fallas durante el control prenatal para detectar
tempranamente la toxemia, instaurándose las medidas terapéuticas en forma
tardía. De esta manera es conveniente resaltar que un adecuado control
prenatal, que cumpla con todos los requisitos médicos, sociales y culturales es
la primera arma para derrotar las complicaciones relacionadas con los
trastornos hipertensivos del embarazo. (10).
2.2. Bases teóricas:
Presión arterial en la gestación:
En la mujer embarazada la presión arterial (PA) desciende normalmente
durante el primer trimestre del embarazo en torno a 10-15 mmHg, para
aumentar progresivamente durante el tercer trimestre, hasta alcanzar cifras
durante el puerperio que pueden superar los valores previos. Este descenso de
la PA se debe a un mecanismo vasodilatador compensador ante el aumento del
gasto cardíaco y del volumen circulante efectivo (13).
Hipertensión arterial:
La hipertensión se define como la presencia de una elevación de la presión
arterial hasta una cifra que supone para los pacientes un riesgo aumentado de
9
lesión de órganos diana en varios lechos vasculares, incluyendo retina, cerebro,
corazón, riñones y grandes arterias (14).
La hipertensión arterial se define como la presión diastólica igual o superior a
90 mmHg y/o la presión sistólica igual o superior a 140 mmHg. Registradas por
lo menos en dos ocasiones, con seis horas de diferencia, la paciente en reposo
y en el transcurso de una semana (13) (15).
Hipertensión En El Embarazo:
El diagnóstico de hipertensión en el embarazo se realiza cuando en dos o más
tomas separadas por 6 horas, la paciente presenta una PA sistólica ≥ 140
mmHg y/o una PA diastólica ≥ 90 mmHg (13) (15) (16).
Para la toma correcta de la tensión arterial las condiciones son las siguientes:
La toma debe realizarse con la paciente sentada con el brazo a la altura del
corazón. (Recomendación II-2A) (16).
Debe utilizarse un manguito apropiado que cubra 1,5 veces la circunferencia del
brazo. (Recomendación II-2A)(16).
Para la medición de la tensión diastólica debe utilizarse el 5º ruido de Korotkoff.
(Recomendación I-A) (16).
Si hay diferencias en la toma de ambos brazos, debe considerarse el brazo con
los mayores valores para todas las mediciones de PA. (Recomendación II-B)
(16).
10
La presión arterial se puede medir con un esfigmomanómetro de mercurio
aneroide calibrado, o un dispositivo automatizado que ha sido aprobada para su
uso en la preeclampsia. (RecomendaciónII-2A) (16).
Las máquinas automatizadas pueden subestimar la presión arterial en las
mujeres con preeclampsia, en comparación de las lecturas con un
esfigmomanómetro de mercurio aneroide, cuyo dispositivo está recomendado.
(Recomendación II-2A) (16).
La Monitorización ambulatoria (por 24 horas o medición en casa) puede ser útil
para detectar casos aislados de hipertensión (bata blanca) (Recomendación II-
2B) (16).
Los pacientes deben ser instruidos sobre la técnica correcta para la medición de
la PA en casa. (Recomendación III-B) (16).
En el pasado, se había recomendado que una elevación de 30 mmHg de la
presión sistólica o 15 mmHg de la presión distólica respecto a los valores
detectados a la mitad del embarazo se emplearan como criterios diagnósticos,
aun cuando los valores absolutos fueran menores de 140/90 mmHg. Estos
criterios ya no se recomiendan, porque las pruebas muestran que estas mujeres
no tienen probabilidades de sufrir aumento de los resultados adversos del
embarazo. Con base en esto, en las mujeres que experimentan un incremento
de 30 mmHg de la presión sistólica o 15 mmHg de la diastólica deben vigilarse
con más frecuencia (3) (15).
Estados Hipertensivos durante la gestación:
El término Hipertensión en el Embarazo (o Estado Hipertensivo del Embarazo)
describe un amplio espectro de condiciones cuyo rango fluctúa entre
11
elevaciones leves de la presión arterial a hipertensión severa con daño de
órgano blanco y grave morbilidad materno-fetal (11).
La consideración más importante en la clasificación de la hipertensión en el
embarazo, está en diferenciar los desórdenes hipertensivos previos al
embarazo, de los trastornos hipertensivos propios del embarazo,
particularmente la preeclampsia. Debe tenerse en cuenta que la hipertensión
puede estar presente antes del embarazo y sólo diagnosticarse por primera vez
durante el mismo. Además, la hipertensión puede hacerse evidente durante el
trabajo de parto o en el postparto (16).
Los estados hipertensivos complican a 5 a 10% de todos embarazos y
constituyen uno de los miembros de la triada letal, junto con la hemorragia y la
infección, que contribuye en buena medida a las tasas de morbilidad y
mortalidad maternas. En el caso de la hipertensión, el “síndrome de
preeclampsia”, ya sea solo o agregado a hipertensión crónica, es el más
peligroso. La denominada “hipertensión gestacional”, va seguida de signos y
síntomas de preeclampsia casi en la mitad de los casos, y la preeclampsia se
identifica en 3.9 de todos lo embarazos (3).
La clasificación del Working Group of the NHBPEP 2000, de los trastornos
hipertensivos que complican el embarazo, describe cuatro tipos de enfermedad
o estados hipertensivos (3) (12) (15):
I. Hipertensión gestacional
II. Síndrome de preeclampsia y eclampsia
III. Síndrome de preeclampsia superpuesto a hipertensión crónica
IV. Hipertensión crónica
12
I. Hipertensión gestacional:
Es la hipertensión (PA sistólica ≥ 140 o PA diastólica ≥ 90) que aparece
después de la semana 20 de gestación, por primera vez durante el embarazo,
sin proteinuria de 24 horas. La presión arterial regresa a la normalidad antes de
12 semanas después del parto. Diagnostico final solo hasta después del parto
(3) (12) (15).
Casi la mitad de estas pacientes desarrolla después preeclampsia, que incluye
signos como proteinuria y trombocitopenia, o signos como cefalea y dolor
epigástrico. La hipertensión gestacional se reclasifica como hipertensión
transitoria si no aparece evidencia de preeclampsia y la presión arterial normal
se recupera hacia las 12 semanas posparto (3).
II. Síndrome de preeclampsia y eclampsia:
Preeclampsia:
Aunque la preeclampsia es mucho más que una simple hipertensión
gestacional con proteinuria, la aparición de esta última se mantiene como un
criterio diagnóstico objetivo importante. La proteinuria se define como la
presencia de ≥300 mg de proteínas en orina de 24 horas, la existencia de un
índice urinario proteína: creatinina ≥ 0.3, o una concentración persistente de 30
mg/dl (1+ en pruebas con tira reactiva) de proteína en una muestra aleatoria de
orina ( Lindheimer et al ., 2008ª). Sin embargo, debido a las discrepancias que
existen entre estas dos técnicas, se recomienda que el diagnóstico se base en
la determinación en orina de 24 horas (3).
Excepcionalmente puede manifestarse antes de las 20 semanas en pacientes
con Enfermedad Trofoblástica Gestacional o Síndrome Antifosfolipídico Severo
(1) (15).
13
Criterios mínimos (3) (11):
PA ≥140/90 mmHg después de 20 semanas de gestación
Proteinuria ≥ 300 mg/24 o ≥ 1+ con tira reactiva
Signos de severidad de preeclampsia (3) (11) (18):
PA ≥160/110 mmHg
Proteinuria de 2.0g/24h o ≥ 2+ con tira reactiva
Creatinina sérica >1.2mg/dl, a menos que se sepa que estaba elevada
antes
Plaquetas < 100 000/ul
Hemólisis microangiopática, aumento de DHL
Aumento de transaminasa sérica: AST o ALT
Cefalea persistente u otro trastorno cerebral o visual.
Dolor epigástrico persistente
Según se exprese, podrá subclasificarse en:
Preeclampsia Leve: Detección de valores de presión arterial iguales o mayores
a 140/90 mm Hg, em dos ocasiones separadas por al menos cuatro horas, con
proteinuria igual o superior a 300 mg. / 24 h (11).
Preeclampsia Grave: Detección de cifras de presiones iguales o mayores a
160/110 mm Hg o aun con valores de presiones menores, pero asociados a uno
o más de los siguientes eventos clínicos o de laboratório (indicativos de daño
endotelial en órgano blanco) (11):
14
Proteinuria de 2.0g/24 h.
Alteraciones hepáticas:
Aumento de transaminasas
Epigastralgia persistente, náuseas/vómitos.
Dolor em cuadrante superior en el abdómen
Alteraciones hematológicas:
Trombocitopenia (Plaquetas <100.000/mm3)
Hemólisis
CID (Coagulación Intravascular Diseminada)
Alteraciones de función renal:
Creatinina sérica >1.2 mg/dl.
Oliguria (menos de 50 ml. /hora)
Alteraciones neurológicas:
Hiperreflexia tendinosa
Cefalea persistente
Híperexcitabilidad psicomotriz
Alteración del sensório - Confusión
Alteraciones visuales:
Visión borrosa, escotomas centellantes, diplopía, fotofobia.
Restricción del crecimiento intrauterino /Oligohidramnios.
Desprendimiento de placenta.
Cianosis - Edema Agudo de Pulmón (no atribuible a otras causas).
Síndrome de HELLP (17) (19):
15
Complicación aguda de la preeclampsia severa. Caracterizada por:
Hemólisis:
Esquistocitos en el frotis desangre periférica.
Bilirrubina >1,2 mg/dL
Enzimas hepáticas elevadas:
TGO > 72 UI/L
LDH > 600 UI/L
Plaquetas: <100 000/ml
Cuanto más grave sea la hipertensión o la proteinuria, más seguro es el
diagnostico de preeclampsia, así como su evolución adversa. De modo similar,
los datos de laboratorio anormales en pruebas de función renal, hepática y
hematológica aumentan la certidumbre de preeclampsia. Los síntomas
prodrómicos persistentes de eclampsia como cefalea y dolor epigástrico,
también acentúan la certidumbre. Algunas mujeres tienen preeclampsia atípica,
con todos los aspectos del síndrome, pero sin hipertensión proteinuria o ambas
(3).
Las cefaleas o trastornos visuales, como los escotomas, pueden ser síntomas
premonitorios de eclampsia. El dolor epigástrico o en el cuadrante superior
derecho acompaña con frecuencia a la necrosis hepatocelular, la isquemia y el
edema que distienden la cápsula de Glisson. Este dolor característico suele
acompañarse de concentraciones séricas elevadas de transaminasas
hepáticas. La trombocitopenia también es característica de la preeclampsia
progresiva. Tal vez se origina por activación y agregación de plaquetas, así
como por hemólisis microangiopática inducida por vasoespasmo intenso. Otros
factores indicativos de preeclampsia grave incluyen afectación renal o cardiaca,
además de restricción obvia del crecimiento fetal, lo cual prueba su duración
(3).
16
La diferenciación de hipertensión gestacional grave o no grave de la
preeclampsia puede ser confusa, porque una enfermedad al parecer leve puede
progresar con rapidez hacia un padecimiento grave (3) (11).
Se recomienda hospitalización en aquellas embarazadas que presenten
preeclampsia, en cualquiera de sus formas, ya que la presencia de proteinuria,
mayor a 300 mg/24 hs, implica enfermedad avanzada y el inicio de una fase
inestable en la que la salud del feto y de la madre puede deteriorarse de forma
impredecible (3) (11).
Eclampsia:
Se define como el inicio de convulsiones que no pueden atribuirse a otras
causas en una gestante con preeclampsia, las crisis convulsivas son
generalizadas y pueden aparecer antes, durante o después del trabajo de parto
(3) (11) (15) (16).
III. Síndrome de preeclampsia superpuesto a hipertensión crónica (3)
(11) (15) (16):
Abarca:
Mujeres hipertensas que presentan proteinuria de inicio reciente ≥ 300
mg / 24 h, sin proteinuria antes de las 20 semanas de gestación.
Mujeres hipertensas y con proteinuria antes de las 20 semanas de
gestación, que presentan un aumento súbito de proteinuria o presión
arterial.
IV. Hipertensión crónica (3) (11) (15) (16) :
17
PA ≥ 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20
semanas de gestación, no atribuible a enfermedad trofoblástica
gestacional.
Hipertensión diagnosticada después de las 20 semanas de gestación y
persistente 12 semanas después del parto.
Teorías existentes para explicar la etiología de los estados Hipertensivos:
Invasión trofoblástica anormal:
En los estados hipertensivos como la preeclampsia, existe invasión trofoblástica
incompleta. Con una invasión tan superficial, los vasos deciduales, no así los
miometriales, quedan revestidos por los trofoblastos endovasculares. Las
arteriolas miometriales más profundas no pierden su recubrimiento endotelial y
tejido musculoelástico y su diámetro externo medio es sólo la mitad del de los
vasos de las placentas normales (Fisher et al., 2009). Madazli et al. (2000)
mostraron que la magnitud de la invasión trofoblástica defectuosa de las
arterias espirales se correlacionó con la gravedad del trastorno hipertensivo (3)
(11).
Mediante microscópica electrónica, De Wolf et al. (1980) examinaron arterias
tomadas del sitio de implantación uteroplacentaria e informaron que los cambios
preeclámpticos tempranos incluyeron daño endotelial, insudación de
componentes del plasma hacia las paredes de los vasos, proliferación de
células de mioíntima y necrosis de la media. Se acumula lípido primero en las
células de la mioíntima y después en los macrófagos. Hertig (1945) se refirió a
estas células cargadas de lípidos y los hallazgos relacionados, como aterosis.
De manera característica, los vasos afectados por aterosis presentan dilatación
aneurística (3).
18
Por lo tanto, es probable que la luz demasiado estrecha de las arteriolas
espirales afecte el flujo sanguíneo placentario. Al final el descenso de la
perfusión y un ambiente hipóxico conducen a la liberación de detritos
placentarios que induce una reacción inflamatoria sistémica (3) (12).
Factores inmunitarios:
La pérdida de la tolerancia inmunitaria ante los antígenos placentarios y fetales
derivados del padre, o tal vez su desregulación, es otra teoría citada para
explicar la preeclampsia. Desde luego, los cambios histológicos en la interfaz
uteroplacentaria son indicativos de rechazo agudo de injerto (3).
También hay datos inferidos que sugieren un trastorno mediado por trastornos
inmunitarios. Por ejemplo, el riesgo de preeclampsia esta incrementado de
forma notable en circunstancias en las cuales podría estar alterada la formación
de anticuerpos bloqueadores contra sitios antigénicos placentarios. En estas
circunstancias el primer embarazo tendría mayor riesgo. La desregulación de la
tolerancia también podría explicar un mayor riesgo cuando aumenta la carga
antigénica paterna, es decir con dos conjuntos de cromosomas paternos, una
“dosis doble”. Bdolah et al, (2006) mostraron que estas pacientes también
muestran concentraciones séricas altas de factores antiangiogénicos. El gen
para uno de estos factores, sFLT-1se encuentra en el cromosoma 13. Por el
contrario, las mujeres expuestas ante los antígenos paternos, por ejemplo un
embarazo previo (con la misma pareja, no una distinta) están “inmunizadas”
contra la preeclampsia. Este fenómeno no es tan aparente en las personas con
un aborto previo. Otros estudios han mostrado que las multíparas fecundadas
por un nuevo consorte tienen un riesgo aumentado de preeclampsia (3).
19
En fecha reciente, Redman et al, (2009) revisaron la posible función de la mala
adaptación inmunitaria en la fisiopatología de la preeclampsia. Al principio de un
embarazo destinado a presentar preeclampsia, el trofoblasto extravelloso
expresa cantidades bajas de antígeno G leucocítico inmunosupresor humano
(HLA-G). Esto podría contribuir a la vascularización placentaria defectuosa en la
etapa 1. Debe considerarse, que durante el embarazo normal se producen
células T cooperadoras (Th), de tal manera que la actividad tipo 2 aumenta en
relación con la de tipo 1, lo que se conoce como tendencia tipo 2. Las células
Th2 promueven la inmunidad humoral, mientras que las células Th1 estimulan la
secreción de citocinas inflamatorias. A partir del principio del segundo trimestre
en personas que desarrollan preeclampsia, la acción Th1 se incrementa y la
proporción Th1/Th2 cambia. Los factores contribuyentes a la reacción
inflamatoria mediada por intensificación inmunitaria se estimulan por
micropartículas placentarias, así como adipositos (3).
Activación de células endoteliales:
De muchas formas se cree que los cambios inflamatorios son una continuación
de los cambios en la etapa 1 causados por la placentación defectuosa ya
explicada. En respuesta a factores placentarios liberados por cambios propios
de la isquemia, o por cualquier otra causa precipitante, se pone en movimiento
una cascada de sucesos. Por lo tanto, se presupone que factores
antiangiogénicos y metabólicos, así como otros mediadores inflamatorios,
producen lesión de células endoteliales (3) (11) (12).
Factores genéticos:
La preeclampsia es un trastorno poligénico multifactorial.(3).
20
Es probable que esta predisposición hereditaria sea resultado de interacciones
de cientos de genes heredados, tanto maternos como paternos, que controlan
una miriada de funciones enzimáticas y metabólicas en todos los sistemas
orgánicos. Al respecto, la expresión fenotípica difiere entre los genotipos
similares por las interacciones con factores ambientales (3).
Existe una extensa lista de otras variables que afectan la expresión genotípica y
fenotípica del síndrome de preeclampsia. Algunas son las siguientes (3) :
Múltiples genotipos: maternos y paternos (fetales y placentarios).
Subgrupos: trastornos relacionados como diabetes y la paridad.
Etnicidad genómica: frecuencia de polimorfismos, desviación genética,
efectos de fundador y selección.
Interacción entre genes: los alelos o productos específicos de dos o más
genes se afectan unos a otros, y por tanto al fenotipo.
Fenómenos epigenéticos: variaciones en la expresión de un gen estable
funcional, por ejemplo: la diferencia entre gemelos monocigotos.
Interacciones entre genes y ambiente.
2.3. Definición de términos básicos
Definición de variables:
Preeclampsia:
Síndrome especifico del embarazo que puede afectar a todos los sistemas
orgánicos. Se define como una hipertensión (PA sistólica ≥ 140 o PA diastólica
≥ 90) que aparece después de las 20 semanas de gestación y se acompaña de
proteinuria igual o superior a 300 mg. / 24 h (3) (16).
21
Oligohidramnios:
Es definido como el volumen de líquido amniótico por debajo de la media en 2
DS para cualquier edad gestacional, a menudo constituye una de las primeras
claves de una anomalía fetal subyacente o estado patológico materno (32).
La disminución significativa del líquido amniótico se correlaciona con un
aumento en la morbi-mortalidad perinatal y presenta una frecuencia: 3-5% de
las gestaciones (32).
Mediante la ecografía puede hacerse una evaluación semicuantitativa
relativamente precisa. Se emplean dos métodos:
Medición de la bolsa mayor: Se considera que existe oligohidramnios si el
diámetro vertical máximo es menor de 2 cm (22).
Medición del Índice de Líquido Amniótico (ILA): Cuando el sumatorio en los
cuatro cuadrantes es inferior a 5 cm (22).
Desprendimiento prematuro de placenta (DPP):
Se denomina así a la separación de la placenta de su sitio de implantación
antes del parto. Proviene del latín abruptio placentae que significa “desgarro de
la placenta a pedazos” y denota un accidente repentino. Suele ocurrir en el
tercer trimestre pero se puede ver desde la 20ª semana (20).
Se produce en 1/200-300 partos.es la segunda causa de hemorragia del tercer
trimestre. El desprendimiento puede ser total o parcial (20) (21). Se desconoce
la causa primaria, pero entre las posibles causas y factores asociados se
encuentran (20) (21):
22
Multiparidad: Ocurre con más frecuencia en grandes multíparas que en
nulíparas.
Edad: Es más frecuente en mujeres mayores de 35 años.
Hipertensión: la preeclampsia, hipertensión gestacional, la hipertensión crónica
o una combinación de estas predisponen claramente a esta complicación,
especialmente en pacientes con enfermedad vasculorrenal subyacente.
Traumatismos: Algunas traumatismos externos, casi siempre ocasionados por
accidentes de tránsito o violencia física.
Nutricional: Déficit de acido fólico.
Drogas: tabaquismo, alcohol y cocaína.
Ruptura Prematura de Membranas (RPM):
Esta entidad se define como la ruptura de las membranas amnióticas, con
salida de líquido amniótico de más de 1 hora, antes de desencadenarse el
trabajo de parto. Al hablar de RPM se debe tener en cuenta el periodo de
latencia, el cual es el intervalo entre la ruptura de las membranas y el inicio del
trabajo de parto. Existe desacuerdo en la literatura actual sobre la duración del
periodo de latencia, para que se hable de ruptura prematura de membranas,
pero se ha sugerido que sea entre 1 y 12 horas; igualmente, se propone que se
considere ruptura prolongada de membranas cuando el periodo de latencia sea
mayor a 24 horas (33).
La ruptura de membranas se clasifica en dos categorías generales (33):
23
A. Ruptura prematura de membranas a término: después de 37 semanas de
gestación.
B. Ruptura prematura de membranas pretérmino: antes de las 37 semanas
de gestación, la cual a su vez se divide en:
1. RPM previable: ruptura prematura de membranas en gestaciones
menores de 23 semanas.
2. RPM lejos del término: ruptura prematura de membranas en gestaciones
de 24 a 32 semanas.
3. RPM cerca de término: ruptura prematura de membranas en gestaciones
de 33 a 36 semanas.
Parto Quirúrgico u operación cesárea:
La operación cesárea es el procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de
obtener el nacimiento de un feto, usualmente vivo, a través de una incisión en el
hipogastrio que permita acceder al útero (34).
Prematuridad:
Según la OMS se clasifica al recién nacido con edad gestacional menor de 37
semanas completas (menos de 259 días) (25).
Se clasifica de la siguiente manera:
Prematuridad leve: 34 – 36 semanas.
24
Prematuridad moderada 30 – 33 semanas.
Prematuridad extrema 26 – 29 semanas.
Prematuridad muy extrema 22 – 25 semanas.
Depresión del recién nacido:
Es aquel estado, en donde los signos vitales del recién nacido se encuentran
comprometidos, pudiendo evolucionar de manera favorable o desfavorable,
debido a las causas que lo ocasionan. Para valorar el grado de depresión en el
recien nacido se emplea el puntaje de Apgar.
Puntaje De Apgar
El puntaje del Apgar es un número asignado por quien asiste al neonato
(médico, enfermera o auxiliar de enfermería); este número es el resultado de la
suma de los puntos que se asigna por la evaluación de cada uno de los signos
vitales. De acuerdo con el total de puntos obtenidos por el Apgar en el primero
y el quinto minuto de vida los neonatos se clasifican en (26):
Puntaje de 7 a 10: normales o vigorosos
Puntaje de 4 a 6: deprimidos moderados
Puntaje de 0 a 3: deprimidos graves
En la práctica, si un neonato nace bradicárdico, hipotónico, apneico y pálido,
debe ser reanimado de inmediato sin esperar el primer minuto para evaluarlo
con el puntaje. A pesar de que un puntaje de Apgar bajo en los primeros
minutos de vida no sirve para establecer valoraciones pronosticas, una
puntuación inferior a tres, mantenida más halla de los veinte minutos de vida, si
puede predecir una elevada morbi-mortalidad (24).
25
Signo 0 1 2
Frecuencia
Cardiaca
Ausente Menos de 100
latidos/min
Más de 100
latidos/min
Esfuerzo
Respiratorio
Ausente Lento, irregular Bueno, llanto
regular
Tono Muscular Flaccidez Ligera flexión de
extremidades
Movimientos
activos
Irritabilidad
Refleja
Sin respuesta Muecas Estornudos o tos
Color Cianosis, palidez
Cuerpo
sonrosado,
extremidades
cianóticas
Totalmente
sonrosado
El puntaje de Virginia Apgar, que se utiliza desde 1953, tiene probadas
limitaciones para indicar asfixia al nacer y para predecir con seguridad la muerte
y/o secuelas neurológicas posteriores. Por otra parte, algunos estudios
cuestionaron la correlación del Apgar con la asfixia al nacer y por ello
recomendaron certificar la acidosis neonatal determinando el pH sanguíneo en
muestras de sangre del cordón umbilical. En función de los resultados
obtenidos en estos trabajos la sugerencia parece coherente; sin embargo, hay
dos aspectos importantes a favor de la evaluación clínica. En primer lugar el
puntaje de Apgar fue ideado para señalar “depresión neonatal al nacer” y “no
como indicador de asfixia”; y en segundo término, la “depresión clínica del
recién nacido” puede ser causada por otros factores y no exclusivamente por la
asfixia (26).
Por consiguiente, el puntaje de Apgar sigue siendo un buen método para
evaluar el estado clínico del neonato inmediatamente después del nacimiento y
26
es muy importante que los médicos y las enfermeras lo utilicen para todos los
pacientes. En los servicios que cuenten con la tecnología necesaria puede
determinarse el pH y los gases sanguíneos como un complemento de la
evaluación clínica para certificar o descartar la asfixia grave al nacer (pH<7)
(26).
Finalmente si el puntaje de Apgar tiene muchas limitaciones para indicar asfixia
perinatal, o no es una buena guía para iniciar la reanimación de un neonato, su
realización sistémica es muy útil porque logra que “alguien se ocupe y controle
cuidadosamente al recién nacido durante los primeros momentos de su vida”
(26).
Bajo peso al nacer:
Recién nacido que no alcanza en peso los 2.500 gramos (23) (30).
2.3. Hipótesis:
HG: Existe relación entre los estados hipertensivos de la gestación y en
particular la preeclampsia y resultados adversos en el embarazo, parto y recién
nacido.
H1: La preeclampsia en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz tiene la misma
incidencia que a nivel nacional.
H2: La preeclampsia es factor de riesgo para complicaciones obstétricas de la
gestación: oligohidramnios, desprendimiento prematuro de placenta y ruptura
prematura de membranas.
H3: La preeclampsia es un factor de riesgo para la opción de parto quirúrgico.
27
H4: La preeclampsia es factor de riesgo para la prematuridad, depresión del
recién nacido y bajo peso al nacer.
2.4. Operacionalización de variables
Variable Definición operativa
Tipo de variable
Escala de medición Indicadores
Preeclampsia PA ≥ 140/90 mmHg. Sin
proteinuria después de las 20 semanas
de gestación.
Cualitativa Nominal Ausente o presente
Oligohidramnios ILA<5cm.Poso mayor<2cm.
Cualitativa Nominal Ausente o presente
Desprendimiento prematuro de
placenta
Separación de la placenta de su sitio
de implantación antes del parto.
Cualitativa Nominal Ausente o presente
Ruptura Prematura de Membranas
Rotura espontánea de
membranas antes del comienzodel parto.
Cualitativa Nominal Ausente o presente
Parto Quirúrgico Procedimiento quirúrgico que se
realiza con el fin de obtener el
nacimiento de un feto.
Cualitativa Nominal Ausente o presente
Prematuridad Edad gestacional menor de 37
semanas o 259 días.
Cualitativa Nominal Ausente o presente
Depresión del recién nacido
Puntaje De Apgar7 a 10: normales4 a 6: deprimidos
moderados.0 a 3: deprimidos
graves
Cualitativa Nominal Ausente o presente
Bajo peso al nacer
<2.500 gramos Cualitativa Nominal Ausente o presente
28
III. DISEÑO METODOLOGICO
3.1. Tipo de investigación:
Según la intervención del investigador: Observacional analítico de casos y
controles.
Según el tipo de análisis de las variables: Descriptivo - Correlacional
Según la planificación de la toma de datos: Retrospectivo
Según el número de ocasiones en que se mide la variable de estudio:
Transversal
3.2. Área de estudio
Hospital Carlos Lanfranco La Hoz – Servicio de gineco-obstetricia, en el que se
atiende la población proveniente de la región Lima Norte, sector V. (Puente
piedra, Ancón, Ventanilla).
3.3. Población y Muestra:
Todas Gestantes atendidas vía parto eutócico o distócico en el hospital Carlos
Lanfranco La Hoz desde el 01 de enero 2011 al 31 de diciembre del 2012.
P=3600
Tipo de muestreo:
Se trata de un estudio observacional analítico de casos y controles en una
población circunscrita, donde se tomara caso a todas las gestantes que
presenten la patología hipertensiva en estudio, es decir es una muestra por
29
intención o interés. Los controles se tomaran dos por cada caso de manera
aleatoria simple de gestantes sin preeclampsia.
3.4. Criterios de Inclusión:
Todas las gestantes atendidas vía parto eutócico o distócico en el hospital
Carlos Lanfranco La Hoz, que presenten diagnóstico de enfermedad
hipertensiva de la gestación que cumplan con los criterios completos para
preeclampsia desde el 01 de enero 2011 al 31 de diciembre del 2012.
Criterios de exclusión:
Todas las gestantes atendidas vía parto eutócico o distócico en el hospital
Carlos Lanfranco La Hoz, que presenten diagnóstico de enfermedad
hipertensiva de la gestación no demostrada con exámenes auxiliares desde el
01 de enero 2011 al 31 de diciembre del 2012.
3.5. Técnicas e instrumentos de recolección de datos
La técnica de obtención de los datos consistirá en una revisión retrospectiva de
las historias clínicas de todos las pacientes que fueron ingresadas y que
culminaron su gestación con el diagnóstico de un determinado trastorno
hipertensivo durante la gestación y en particular la preeclampsia; además de
sus respectivos controles en el servicio de ginecología y obstetricia del Hospital
Carlos Lanfranco La Hoz entre los años 2011 y 2012, por lo que se solicitará la
autorización a las Oficinas de capacitación e investigación, epidemiologia,
estadística y dirección general de dicho nosocomio.
30
El instrumento consiste en una ficha de recolección de datos mediante la
técnica de observación directa; en la cual se incluyen cada una de las variables
consideradas en la operacionalización de las mismas (Anexo 1).
El instrumento será sometido a juicio de expertos y recibirá una validación de
contenido a través de un estudio piloto realizado en una muestra aleatoria de 20
casos.
3.6. Técnicas para el procesamiento de datos:
La recolección de datos se realizara a partir de la información obtenida de las
historias clínicas, libreta de control prenatal, hoja de reporte operatorio, hoja
pelmatoscopica, partograma y protocolo de parto, facilitados por el Área de
Estadística del Hospital y otros a su similar.
Se creará una base de datos mediante el paquete estadístico Epi-Info. Se
confeccionarán tablas de variables dicotómicas y tablas de varias entradas.
Para el análisis estadístico se utilizaran las pruebas de Chi cuadrado y Fisher y
los Odds ratio (OR) al 95 % de confianza considerando un error mínimo de
0.05. para la demostración de la asociación estadísticamente significativo.
31
MATRIZ DE CONSISTENCIA
TITULO: ESTADOS HIPERTENSIVOS DURANTE LA GESTACIÓN Y RESULTADOS EN EL EMBARAZO, PARTO Y RECIEN NACIDO, HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ, LIMA 2011-2012.
PROBLEMA OBJETIVOS MARCO TEÓRICO HIPÓTESIS VARIABLES METODOLOGÍAGENERAL:
-La observación durante la atención realizada a las gestantes complicadas con problemas hipertensivos nos lleva a formular nuestro problema de la manera siguiente:
-Los estados hipertensivos del embarazo y en particular la preeclampsia son factores de riesgo para complicaciones en el embarazo, parto y el recién nacido del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, en el periodo comprendido entre los años 2011 y 2012.
GENERAL:
Demostrar la asociación entre los estados hipertensivos en la gestación y algunos resultados adversos en el embarazo, parto y en el recién nacido ocurridos en el Hospital C.L L H durante los años 2011 y 2012.
ESPECÍFICOS
-Conocer la incidencia de la preeclampsia en las madres atendidas en la institución en el período de estudio.
.-Encontrar la asociación entre la preeclampsia y algunos eventos adversos durante el embarazo, como: Oligohidramnios, desprendimiento prematuro de placenta y ruptura prematura de membranas.
-Demostrar la asociación entre la preeclampsia y el parto quirúrgico.
-Encontrar la asociación entre la preeclampsia y prematuridad, depresión del recién nacido y bajo peso al nacer.
ANTECEDENTES -Existe un estudio titulado “Prevalencia de Estados Hipertensivos del Embarazo en el Hospital General de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastélum” en el periodo de 1 de Enero del 2006 al 1 de Enero del 2007”.-ZAVALA y PACHECO un estudio realizada en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, en el año2011. Concluyen: más de 65% de los recién nacidos con resultado perinatal adverso por hipoxia fetal y fue prueba predictiva estadísticamente significativa de RCIU y oligohidramnios, en pacientes con preeclampsia severa.GLOSARIOHipertensión gestacional:PA ≥ 140/90 mmHg. Sin proteinuria después de las 20 semanas de gestación.Preeclampsia: PA ≥140/90 mmHg. Proteinuria ≥ 300 mg/24 después de 20 semanas de gestación.Bajo peso al nacer: De 500 - 2500 gramos.Prematuridad: Edad gestacional menor de 37 semanas o 259 días.DPP: Separación de la placenta de su sitio de implantación antes del parto.Test De Apgar:Este test sirve para evaluar el grado de depresión respiratoria y hemodinámica del recién nacido
GENERAL
Existe relación entre los estados hipertensivos de la gestación y resultados adversos en el embarazo, parto y recién nacido.
ESPECÍFICAS
-Los estados hipertensivos del embarazo en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz tienen la misma incidencia que a nivel nacional.
- Los estados hipertensivos del embarazo son factores de riesgo para complicaciones obstétricas: oligohidramnios, desprendimiento prematuro de placenta y ruptura prematura de membranas.
- Los estados hipertensivos del embarazo son factores de riesgo para la opción de parto quirúrgico.
- Los estados hipertensivos del embarazo son factores de riesgo para prematuridad, depresión del recién nacido y bajo peso al nacer.
INDEPENDIENTE:
Preeclampsia
DEPENDIENTES:
Oligohidramnios.
Desprendimiento prematuro de placenta (DPP)
Ruptura prematura de membranas(RPM)
Parto quirúrgico(PQ)
Prematuridad
Depresión del recién nacido (DRN)
Bajo peso al nacer (BPN)
Tipo de investigaciónAplicada
Nivel de InvestigaciónExplicativa, analítica
Método de investigaciónInductivoDeductivoAnálisis estadístico
Diseño de investigaciónCasos y controles
UniversoTodas Gestantes atendidas vía parto eutócico o distócico en el hospital Carlos Lanfranco La Hoz PoblaciónTodas Gestantes con estados hipertensivos atendidas vía parto eutócico o distócico en el hospital Carlos Lanfranco La Hoz entre agosto 2011 y agosto 2012MuestraTodas Gestantes atendidas vía parto eutócico o distócico en el hospital Carlos Lanfranco La Hoz desde el 1ero de noviembre del 2011- hasta el 31 de octubre del 2012.
Técnicas e Instrumentos de recolección de datosFicha de recolección de datosObservación directa.Análisis e interpretación de datos.Análisis estadístico. Se usarán las pruebas de: Intervalo de confianza y Chi cuadrado.
EMBARAZO
PARTO
R NACIDO
V. RECURSOS, PRESUPUESTO Y CRONOGRAMA
CRONOGRAMA DEL DESARROLLO DE LA TESIS
Tiempo
Actividad
EN
-
Ma
y
JUN. JUL. AG
O.
SET
I.
OC
T.
NO
V.
DIC
I.
EN
E.
FE
B.
1. Formulación del
proyecto
XX
2. Elaboración del
proyecto
XXX
X
3.Aprobacióndel
proyecto
XXX
X
4. Recolección de
datos
XXX
X
XXX
5. Organización y
proceso de datos
XXX
6. Análisis e
interpretación de
resultados
XXX XXX
7. Elaboración del
informe de
investigación
XXX XX
X
8.AprobaciónSustenta
ción de la Tesis
XXX XX
X
33
I. PRESUPUESTO
DESCRIPCION CARACTERISTICAS INCLUYE TOTAL S/.
2500.00
REMUNERACONES Honorarios de todo
el personal que
participará en la
ejecución del estudio
Director de la
investigación y
personal de
apoyo por el
tiempo que será
requerido
s/ 750.00
BIENES Materiales de trabajo
y otros
Internet, luz,
transporte,
fotocopias,
teléfono y otros.
s/ 250.00
SERVICIOS Servicios que se
solicitara a terceras
personas
Asesor ,
transporte,
viáticos
s/ 1500.00
34
V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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35.
VI. ANEXOS: Instrumento De Recolección De Datos De La Madre / Recién
nacido
39
Nº deH CDe LaMadre/Edad
Exámenes de laboratorio Presión arterial Peso Eco Obst
(RCIU)OLIGO
HIDRAMNIOS
CPN EG tipo de parto/Complicaciones
post partoFunción renal Estudios Hematológicos Función Hepática
Ier T
2do T
3er T
POSTPART
1erT
2doT
3erT
creat Prot 24hrs
Hg Hto Plaq Esquist.Hemolisis/Bilirrub.
TGO
TGP
LDH
40
Nºde HC De La Madre
Edad de la madre
Apgar Peso EG Diagnóstico de Ingreso 1er min 5 minu 10 minu
41
