UNIVERSIDAD DE LOS ANDESFACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE ENFERMERÍAPROGRAMA DE PROFESIONALIZACIÓN

ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO HOSPITALIZADOS EN EL

AREA DE NEUROCIRUGÍA PISO 6 ALA ESTE, DEL HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTÓBAL ESTADO TÁCHIRA

PERÍODO ABRIL A SEPTIEMBRE 2016

Autores: García N. Fernellys Pineda V. Yilson A

Servita A. Brigitte D

Tutora: Lcda. Miriam, Velasco

San Cristóbal, mayo 2016

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

1.1. Planteamiento del Problema Enfermería es una profesión compleja, que abarca la atención

autónoma y colaborativa a personas de todas las edades, familias, grupos

y comunidades, enfermos o no. El cual comprende la promoción de la

salud, la prevención de enfermedades y la atención directa a enfermos,

discapacitados y personas en situación terminal.

El profesional de enfermería debe poseer conocimientos, actitudes y

habilidades específicas relacionadas con la atención de los usuarios en

las diferentes patologías presentes en su quehacer diario, debido a que el

cuidado de la persona críticamente enferma requiere que el cuidador

maneje conocimientos específicos y avanzados, para la ejecución de

procedimientos clínicos de alta calidad; que permitan al usuario recuperar

funciones corporales comprometidas con un mínimo o ausencia total de

complicaciones.

Mora y Cajamarca (2014), definen (TCE) como “lesión física o

deterioro funcional del contenido craneal, producido como consecuencia

de un intercambio brusco de energía mecánica, entre el conjunto

encéfalo-cráneo y el agente traumático, que produce alteración del nivel

de consciencia amnesia o cualquier alteración neurológica….” (p.17).

Teniendo en cuenta que el traumatismo cráneo encefálico (TCE) es una

lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o meníngeas que

se presentan como consecuencia de un agente mecánico externo o

impacto de alta energía que puede originar un deterioro rápido y

progresivo neurológico, por lo que los pacientes con este tipo de

traumatismos ameritan la atención precoz de acuerdo al nivel de

gravedad determinado por parte del equipo de salud, para lograr un

tratamiento y recuperación óptima podemos entender que este enfoque

no puede llevarse a la práctica sin el establecimiento de sistemas

asistenciales y protocolos de actuación que faciliten la concertación de los

elementos que integran el esquema multidisciplinario dentro de un

sistema asistencial del que participan usuarios, personal sanitario,

personal de enfermería, personal de apoyo, unidades de transporte y una

malla de transmisiones ya que es necesario el manejo del equipo

especializado para atención de este tipo de pacientes, así mismo es

necesario conocer sobre cátedras como fisiología y fisiopatología,

habilidades, técnicas, procedimientos obtenidos durante la titularía de la

carrera. De esta manera se asegura la calidad de atención prestada, se

minimiza el riesgo de posibles complicaciones y se asegura una atención

adecuada para la complejidad de los casos, creando una integración

dentro del sistema en conjunto con elementos coordinados aunados a la

experiencia y actuación de enfermería para lograr el manejo eficaz del

paciente.

La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2013), expone que las

lesiones causadas por el tránsito son la octava causa mundial de muerte,

y la primera entre los jóvenes de 15 a 29 años. Las tendencias actuales

indican que, si no se toman medidas urgentes, los accidentes de tránsito

se convertirán en 2030 en la quinta causa de muerte.

Hernández, Pérez y Mazorra (2009), acotan que el traumatismo

craneoencefálico acompaña a la humanidad desde sus inicios, se han

encontrado cráneos con estigmas de fracturas que datan de la edad

antigua. El traumatismo craneoencefálico implica una serie de cambios

que se presentan en un paciente que recibe trauma en la cabeza;

comprende diversos cuadros clínicos que van desde la mínima conmoción

hasta las lesiones más severas y complejas que pueden producir la

muerte.

Los autores precitados exponen que se entiende por traumatismo

craneal el agravio externo que incide en el continente craneal óseo; y, por

traumatismo craneoencefálico (TCE), los efectos de este agravio sobre el

contenido encefálico y como traumatismo craneoencefálico (TCE) severo

se define por la presencia de 8 o menos puntos en la escala de coma de

Glasgow.

Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2012), los

accidentes de tránsito constituyen la causa más frecuente de trauma, y

tienen una alta tasa de mortalidad a nivel mundial, en Iberoamérica oscila

entre 11 a 16 por 100.000 habitantes por año, y constituyen la principal

causa de traumatismo craneoencefálico (TCE) severo. En Iberoamérica la

incidencia de traumatismo craneoencefálico (TCE) es de 200 a 400 por

cada 100.000 habitantes por año, y es más frecuente en el sexo

masculino, con una relación 2:1 a 3:1, afectando a la población joven,

económicamente activa. Estados Unidos durante el período de un año,

presentó una mortalidad del 2,8% de los pacientes admitidos y un 11.6%

de daño neurológico permanente. El traumatismo craneoencefálico

actualmente tiene una mortalidad global estimada alrededor del 36% a los

6 meses.

Las estadísticas publicadas por la Organización Panamericana de la

Salud (OPS), muestran que Estados Unidos, Brasil, México, Colombia y

Venezuela son las cinco naciones con el mayor número de muertes

relacionadas con el tránsito.

Es por ello que la intervención oportuna del profesional de

enfermería en la atención y el manejo temprano del paciente con

traumatismo craneoencefálico es de vital importancia para que en

conjunto con el equipo de salud se logre una pronta estabilidad de salud

del paciente evitando al máximo sus complicaciones, evitando la impericia

y la negligencia.

En la actualidad la reincidencia de pacientes que ingresan al área

de emergencias por traumatismo craneoencefálico va en aumento debido

a la falta de conciencia y responsabilidad de los usuarios comprendidos

en edades de 15 a 45 años pues aquí se encuentra la mayoría de la

población laboral y económicamente activa por esto es que ocasiona

grandes pérdidas para el estado ya que este tipo de lesión genera altos

costos para la buena atención de la víctima y las consecuencias

psicológicas.

Considerando que las complicaciones o el fallecimiento de estas

personas no se dan directamente por el tipo de traumatismo sino por el

periodo de tiempo que pueda transcurrir entre la llegada del usuario al

área de emergencia a determinar la conducta a seguir de acuerdo a la

gravedad del caso, es necesario que el profesional de enfermería tenga la

preparación necesaria para así brindar una atención óptima a fin de lograr

la supervivencia con el mínimo de complicaciones.

Por todo lo anteriormente planteado, se decide realizar esta

investigación para dar respuesta a la siguiente interrogante:

¿Cuál es la actuación del profesional de enfermería en la atención

paciente con traumatismo craneoencefálico en el área de neurocirugía

piso 6 ala este del Hospital Central de San Cristóbal, Estado Táchira, en

el periodo de Abril-Septiembre 2016?

1.2. Objetivos de la Investigación

Objetivo General Determinar la actuación del personal de enfermería en la atención del

enfermo con traumatismo cráneo encefálico, hospitalizados en el área de

neurocirugía piso 6 ala este del Hospital Central de San Cristóbal, Estado

Táchira, período Abril a Septiembre de 2016

Objetivos Específicos

Identificar los datos sociodemográficos del personal de enfermería

sujetos a estudio.

Determinar los conocimientos que poseen los profesionales de

enfermería sobre el traumatismo craneoencefálico.

Indagar sobre el conocimiento de la población estudiada, acerca de la

valoración neurológica.

Verificar la realización de la valoración neurológica, por parte de los

profesionales de enfermería sujetos a estudio.

1.3. JustificaciónEl traumatismo cráneo encefálico representa un grave problema de

salud pública y es la causa más común de muerte e incapacidad en

personas jóvenes, este tipo de lesión se produce mayormente en

accidentes automovilísticos, sin embargo indiferentemente de su etología,

el profesional de enfermería está estrechamente relacionado con la

valoración, tratamiento, recuperación y prevención de usuarios con (TCE)

de esta manera evitar complicaciones y minimizar riesgos reales y

potenciales y asegurar la calidad de atención y pronta recuperación.

El presente trabajo tiene como finalidad determinar la actuación de

enfermería ante pacientes con traumatismos craneoencefálicos (TCE) en

el área de emergencia general del Hospital Central de San Cristóbal,

Estado Táchira, permitiendo de esta manera optimizar la atención a los

pacientes, verificar las mejoras que pudieran hacerse en cuanto a las

actuaciones, y sugerir la creación o modificación en los lineamientos de

una guía de actuación para el profesional de enfermería en dicho centro

asistencial.

.Las innovaciones desarrolladas por los enfermeros de todo el mundo

han conseguido evitar miles de muertes y mejorar considerablemente la

calidad de vida de los ciudadanos.

Esta investigación reviste gran importancia desde varios puntos de

vista, a saber:

En cuanto a la significación que tiene para la práctica de enfermería,

permitió conocer técnicas adecuadas en el manejo de usuarios con

(TEC), lo que servirá para mejorar el desempeño, la reacción y actuación

de los profesionales de enfermería.

Por otra parte, teóricamente esta investigación utilizó como base los

estudios, documentos, enfoques y evidencias recolectadas, las cuales,

servirán para actualizar conocimientos y proporcionar estrategias a los

profesionales de enfermería para tratar y actuar adecuadamente a los

pacientes con traumatismos craneoencefálicos.

Desde el punto de vista social es importante esta investigación, ya

que en la medida que se proporcionen cuidados de buena calidad, se

contribuye a disminuir la mortalidad de los pacientes evitando

complicaciones durante su hospitalización, disminuyendo de esta manera

los gastos económicos y ayudando a una evolución clínica favorable del

paciente con (TCE).

En cuanto al contexto metodológico se pretende que el estudio sirva

de antecedente para investigaciones posteriores, que traten de la misma

variable.

1.4. Consideraciones Éticas En cuanto a los aspectos éticos involucrados en el estudio determinar

la actuación de enfermería ante pacientes con traumatismos

craneoencefálicos (TCE) en el área de emergencia general del Hospital

Central de San Cristóbal, Estado Táchira, se cumplió con la normativa

estipulada en la centro de atención de salud, solicitando permiso para

realizar y aplicar el instrumento de recolección de datos, se informó a la

población sujeto de estudio, acerca del propósito y objetivos de la

investigación, se solicitó su consentimiento para aplicarles el instrumento,

la población sujeta de estudio es anónima, por tal motivo no permite emitir

juicios a los mismos, de esta manera se logra recolectar la información

deseada.

Según el código deontológico de los profesionales de la enfermería de

la república bolivariana de Venezuela (2008) artículo 42.- Todo

profesional de enfermería cuando realice un trabajo de investigación o

publicación relacionado con los usuarios, en dependencias universitarias,

comunitarias o asistenciales, debe guardar confidencialidad de toda la

información para que no perjudique al usuario o a la institución.

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

3.1. Tipo y diseño de la InvestigaciónEl presente estudio se asocia al de tipo descriptivo, debido a que esta

misma busca especificar las propiedades importantes de personas,

grupos, o cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis de estudio.

Para Tamayo y Tamayo (2006), expone “trabaja sobre las realidades de

los hechos y su característica fundamental es la de presentarnos una

interpretación correcta” (pág. 46)

Así mismo cabe resaltar que es una investigación de campo, según la

Universidad Pedagógica Experimental Libertador (UPEL) (2012), afirma

que la investigación de campo es “el análisis sistemático de problemas de

la realidad, con el propósito bien sea de describirlos, interpretarlos y

entender su naturaleza y factores constituyentes...” (pág.18). Siendo

notorio que los datos obtenidos son de forma directa con la realidad y de

fuentes primarias.

Cabe señalar que es una investigación transversal dado que esta

implica la obtención de datos en un momento específico, es decir durante

cinco (5) días consecutivos en días hábiles en los diferentes turnos de

trabajo, durante el mes de Junio. Al respecto, refieren Hernández,

Fernández, Baptista (2010), como investigaciones las cuales recopilan

datos en un solo momento o en un tiempo único.

3.2. Población y Muestra Según Barrera (2008), afirma que la población “es un Conjunto de

seres que poseen la característica o evento a estudiar y que se enmarcan

dentro de los criterios de inclusión” (p.141). En otras palabras se puede

expresar que la población es la totalidad del grupo o universo

seleccionado para el estudio, en el cual se pretende conocer sus

características, para dar cumplimiento a los objetivos planteados, esta

misma puede ser finita o infinita.

En la presente investigación se trabaja con una población finita de

acuerdo a que el grupo seleccionado es reducido y se tiene la capacidad

de cuantificar al personal de enfermería que labora en el servicio de

neurocirugía piso 6 ala este del Hospital Central de San Cristóbal, Estado

Táchira la cual será la población de estudio.

Por consiguiente la investigación actual no desarrolla muestra, ni

muestreo, puesto que la población de estudio es cuantificable o finita.

3.3. Variable y Operacionalización La investigación se consideró univariable, referida a determinar la

actuación del personal de enfermería en la atención del enfermo con

traumatismo cráneo encefálico, en el área de neurocirugía piso 6 ala Este

del Hospital Central de San Cristóbal, Estado Táchira, período Abril a

Septiembre de 2016.

Definición Conceptual Para Rodríguez (2016), la atención en enfermería consiste “En la

aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera,

también es conocido como proceso de enfermería o proceso de cuidados

de enfermería” (p.1) en otras palabras un método sistemático y

organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el

enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma

distinta ante una alteración real o potencial de la salud.

Definición Operacional Son las intervenciones dirigidas al cuidado del paciente, basadas en el

componente cognitivo y la aplicación de técnicas en la valoración

neurológica.

OPERACIONALIZACIÓN DE LA VARIABLE

VARIABLE DIMENSIONES INDICADORES ÍTEMS

Actuación del personal de enfermería en la atención del enfermo con traumatismo craneoencefálico

Definido como: intervenciones dirigidas al cuidado del paciente, basadas en el componente cognitivo y la aplicación de técnicas en la valoración neurológica.

Datos socio demográficos.

Conocimiento sobre TCE

Conocimiento sobre la valoración neurológica.

Valoración neurológica.

-Nivel académico.-Especialidad.-Adiestramiento.-Años de servicio.-Turno de trabajo.

-Fisiopatología.-Complicaciones.-Tratamiento farmacológico.

-Nivel de conciencia.-Respuesta motora.-Exploración pupilar.

-Nivel de conciencia.-Respuesta motora.-Exploración pupilar.

ABCDE

12-67-9

10-14

15-17

18-19

20-22

23-26

27

28-29Fuente: Velasco (2009).

3.4. Instrumento El instrumento utilizado para la recolección de la información requerida

para la investigación, estuvo conformado por tres (3) partes: la primera

parte corresponde a los datos sociodemográficos de los sujetos de

estudio, la segunda parte conformada por un cuestionario de veintidós

(22) preguntas de respuestas dicotómicas (V/F), a fin de determinar los

conocimientos del personal de enfermería en relación a el (TCE) y a la

valoración neurológica, y la tercera parte correspondiente a una guía de

observación contentiva de siete (7) preguntas dicotómicas (SI/NO), para

verificar la realización de la valoración neurológica al paciente con (TCE),

por parte del personal de enfermería que labora en el área de

neurocirugía piso 6 ala este del Hospital Central de San Cristóbal.

3.5. Validez del Instrumento El instrumento elaborado para la medición de la variable “Actuación del

personal de enfermería en la atención del enfermo con traumatismo

cráneo encefálico, hospitalizados en el área de neurocirugía piso 6 ala

este del Hospital Central de San Cristóbal, Estado Táchira, período Abril a

Septiembre de 2016”, fue sometida a validación por Juicio de expertos,

conocedores de la temática y expertos en metodología.

3.6. Procedimiento para la Recolección de DatosEl proceso de recolección de muestras inicio solicitando

autorización en la Dirección Médica y de Enfermería, mediante una

comunicación escrita, una vez obtenida la aprobación de dicha

autorización se abordó a los sujetos de estudio en su respectivo lugar de

trabajo. Se explicó el objetivo del trabajo y se realizó entrega del

instrumento a cada uno de los profesionales de enfermería. Una vez se

recolectan los datos se procedió a su tabulación manual para así obtener

los resultados.

3.7. Plan de Tabulación y Análisis Estadísticos de los Datos Al obtener la recolección de datos a través de la aplicación del

instrumento, se procede al análisis de la variable y se realiza su

tabulación de forma manual para luego aplicar estadística descriptiva,

realizando la presentación de resultados a través de tablas y análisis

cuantitativos y cualitativos.

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1. Antecedentes de la investigación

Palmar (2013), Realizo una investigación titulada “Protocolo de

atención del paciente con traumatismo craneoencefálico en el Hospital el

Rosario de Cabimas, Estado Zulia Venezuela. Objetivo diseñar un

protocolo de atención del paciente con traumatismo craneoencefálico para

disminuir las complicaciones y mortalidad asociadas al mismo. Material y

métodos: estudio descriptivo, transversal, de campo y documental. Se

analizaron todos los pacientes adultos con traumatismos

craneoencefálicos atendidos en la emergencia del Hospital El Rosario de

Cabimas en el año 2013 y una revisión sistemática basada en evidencias

para contribuir a la elaboración de un protocolo. Resultados: existe un

predominio de pacientes en la segunda década de la vida, del sexo

masculino; los accidentes vehiculares y traumas de cráneo leve

representan la mayoría en promedio del 60%. La mortalidad en menos de

48 horas del trauma estuvo en un 12%, que correspondieron a pacientes

con escalas de Glasgow de 3/15 puntos, con alteraciones severas en la

tomografía y que fueron sometidos a tratamientos quirúrgicos. Se realizó

una revisión sistemática para obtener guías basadas en evidencias en el

manejo de los pacientes con trauma craneoencefálico.

Hermenejildo, Yagual; (2013), realizan una investigación titulada

“Atención de enfermería en pacientes politraumatizados en el área de

emergencias del Hospital Liborio Panchana Sotomayor, Península de

Santa Elena, Ecuador”. El objetivo de investigación es analizar la atención

de enfermería en pacientes poli traumatizados en el área de emergencia

del Hospital Liborio Panchana Sotomayor. Este trabajo de investigación

es descriptivo de tipo cuantitativo transversal, donde la muestra son los

pacientes que ingresan al área de emergencia y las enfermeras que

laboran en el área respectiva. Las técnicas utilizadas son las de

observación con su respectiva guía sobre el paciente politraumatizado, y

las encuestas mediante un cuestionario de preguntas sobre manejo del

paciente politraumatizado. Dicha investigación concluye que el 60 % de

las enfermeras del área de emergencia conocen sobre el proceso de

atención de enfermería pero no lo ejecutan. Las actividades que realizan

son de forma mecánica y rutinaria, el 60 % de las enfermeras manifiesta

que no tienen estandarizado protocolos de enfermería, motivo por el cual

no proporcionan una atención oportuna eficaz y eficiente. Razón por lo

cual se plantea implementar el protocolo de atención de enfermería en

politraumatizados que contribuirá a mejorar la calidad de atención de

enfermería.

Mora, Cajamarca; (2012-2013), realizan investigación titulada

“Frecuencia de crisis convulsiva en pacientes con trauma cráneo

encefálico ingresados el Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca

Ecuador. Objetivo determinar la frecuencia de las crisis epilépticas en

pacientes con (TEC) que acuden a este Hospital. Mediante un estudio

descriptivo prospectivo en pacientes que asistieron o se remitieron al

Hospital General Vicente Corral Moscoso, en la ciudad de Cuenca,

durante 3 meses, basados en los siguientes criterios: pacientes con

traumatismo Craneoencefálico (TCE), que presentan patologías como:

hemorragia subdural e intraparenquimatosa, hematoma epidural y

subdural. Las variables estudiadas fueron: edad del paciente, cuadro

clínico, tipo de lesión, estado de conciencia, extensión de la lesión visible

por TAC. Se realizó un seguimiento de los pacientes durante 6 meses

para detectar la aparición o recurrencia de crisis convulsivas. El

instrumento utilizado fue un cuestionario, se representaron los datos a

través de tablas y gráficos, cuyos análisis arrogaron los siguientes

resultados: los pacientes atendidos presentan una prevalencia en el 32 %

de crisis convulsivas post traumáticas, el 40% entre los 11 y 20 años de

edad, más frecuente en el sexo masculino 25,81%, las lesiones más

visibles fueron los hematomas epidurales con el 45 % y una prevalencia

de convulsiones post (TCE) del 16,13%. El en el (TCE) moderado y leve

solo el 9,8%. Las crisis inmediatas fueron las más frecuentes con un 19%,

sin incapacidad importante 25,81% Según la escala de Rankin.

Crespo, Yugsi (2011-2012), realizaron una investigación que lleva

por nombre; Nivel de conocimientos de las enfermeras/os sobre el manejo

inicial de paciente con trauma cráneo encefálico grave, en el área de

shock trauma y relación con la atención de enfermería en el servicio de

emergencias del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Julio 2011 a

Julio 2012. Quito, Ecuador. El objetivo de este trabajo es capacitar a las

enfermeras/os sobre el manejo inicial de pacientes con Trauma Cráneo

Encefálico grave, e implementar protocolos de atención de enfermería. El

estudio es descriptivo, analítico porque permitió valorar el nivel de

conocimientos de las enfermeras/os, es transversal porque se realizó de

Julio 2011 a Julio 2012 en el área de shock trauma del servicio de

emergencia. Se tomó una muestra de 70 pacientes que presentaron

(TCE) grave. Para obtener los datos se realizó encuesta y guía de

observación al personal de enfermería. En los resultados se obtuvieron

que el 100% de las enfermeras/os no están capacitadas para el manejo

de este tipo de pacientes, en especial en lo que se refiere al manejo y

orden de prioridad de la vía aérea del paciente.

Fernández. U; Trevigno; Luna; Fernández. B. (2012) realizaron un

estudio titulado “Relación entre mortalidad hospitalaria y edad en

pacientes con trauma encéfalo craneano moderado y grave en el Hospital

Van Buren, Valparaíso, Santiago de Chile”. El estudio descrito se realizó

para conocer el comportamiento, en la región de Valparaíso, de los

pacientes que sufren un TEC, corroborando o rechazando estudios a nivel

internacional. Es un estudio transversal. Se recolectaron fichas clínicas de

pacientes ingresados por traumatismo encéfalo craneano grave o

moderado, Se excluyó aquellos con datos incompletos o ficha clínica

extraviada, se separó en un grupo a los menores de 60 años (n=47) y en

otro a ≥ 60 años (n=29). Se analizaron las variables de mortalidad

intrahospitalaria, Escala de Coma de Glasgow, ingreso, sexo, presencia

de hipotensión, saturación oxígeno normal, alteración pupilar y presencia

de alcohol en sangre, a través de prueba exacta de Fisher y Odds Ratio.

El resultados de esta investigación fue el grupo no evidenció una

diferencia estadísticamente significativa al utilizar 60 años como punto de

corte, sin embargo, existió una tendencia no estadísticamente significativa

hacia la mayor mortalidad en el grupo mayor.

Chang Villacreses, Lara (2010) realizaron un estudio titulado

Relación clínico-tomográfica (GCS-Marshall) con el estadío de la escala

de Glasgow de resultados en pacientes con traumatismo cráneo

encefálico moderado-severo en el Hospital Luis Vernaza, Guayaquil,

Ecuador. El Objetivo del estudio fue determinar la correlación y valor

pronóstico entre la clasificación tomográfica de Marshall y GCS inicial con

la escala de Glasgow de resultados (GOS) en pacientes con (TCE)

moderado-severo, y demostrar si los peores estadios iniciales tendrán una

peor evolución. Metodología: se realizó un estudio de cohorte en el

departamento de emergencia del hospital “Luis Vernaza” de Guayaquil

por tres meses, donde se evaluó a los pacientes con ambas escalas y se

los evaluó hasta el alta, defunción o 30 días de hospitalización. Se utilizó

el programa SPSS 17 para el análisis de datos. Resultados: de un

universo de 94 pacientes, 12.77% corresponde al sexo femenino y el

87.23% corresponde al género masculino. Con una predominancia del

TCE moderado y Marshall tipo II. Se encontró una correlación

inversamente proporcional entre la escala de Marshall y GOS, y

directamente proporcional entre la GCS y GOS, ambos significativos

estadísticamente (M:GOS p=0.022 y GCS:GOS p=0.0001). Conclusiones:

tanto la GCS como la clasificación tomográfica de Marshall se relacionan

significativamente con el pronóstico, por lo que han demostrado ser

herramientas útiles para predecir la recuperación de los pacientes con

TCE moderado-severo, siendo la GCS más confiable.

El ULTIMO ANTECEDENTE DEBEN MODIFICARLO TAL CUAL

ES LA ESTRCUTURA DEBEN CUMPLIR CON LAS NORMAS QUE LES

ENSEÑE PARA DOCUMENTAR LOS ANTECEDENTES , SIN HACER

USO DE EXCESO DE MAYUSCULAS, Y DEFINIR DE MANERA MAS

EXPESIFICA LAS ABREVIATURAS. AUTORES, AÑO, TITULO,

OBJETIVO. METODOLOGIA, RESULTAODS.

2.2. Bases Teóricas

El gestor de servicios de enfermería es un enfermero con

experiencia asistencial y formación gestora. Su principal tarea es

planificar, organizar, dirigir y evaluar la atención de enfermería del ámbito

del cual es responsable, para así proporcionar el cuidado especifico y

oportuno de cada uno de los pacientes que tenga a su cargo. En

consecuencia, debe utilizar de forma adecuada tanto los conocimientos

como las técnicas necesarias para aumentar el nivel y la calidad

asistencial, mediante la formación del personal, la mejora de los sistemas

de trabajo y la optimización de los recursos humanos y materiales.

Entonces es necesario decir que la enfermera y/o enfermero es

una pieza fundamental en el proceso de atención y recuperación en

pacientes con traumatismos cráneo-encefálicos, la valoración de

enfermería y la identificación temprana de las complicaciones reales y

potenciales permite evidenciar la importancia de una correcta actuación

de los profesionales, permitiendo la pronta recuperación, la óptima

atención y la mejor distribución de recursos.

Traumatismo Cráneo Encefálico

Es cualquier lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal,

secundario a un intercambio brusco de energía mecánica, producido por

accidentes de tráficos, laboral, caídas o agresiones. Así mismo lo afirma,

Santa María (2007) lo define “como todo aquel daño que comprometa la

cara, cuero cabelludo, cráneo y/o su contenido, por la acción de agentes

vulnerantes” (p.1)

Por otra parte Murillo, Catalán y Muñoz (2002) acotan que “…el

traumatismo craneoencefálico, es un proceso dinámico, esto implica que

el daño es progresivo y la fisiopatología, cambiante incluso hora a hora.”

(p.1595).

Estas definiciones enfocan aquellas causas externas que pudiesen

causar conmoción, contusión, hemorragia o laceración del cerebro,

cerebelo y tallo encefálico hasta el nivel vertebral de T1 y por ende

desencadena daño a nivel neurológico, con disminución de la conciencia,

síntomas focales y amnesia postraumática.

Fisiopatología del traumatismo craneoencefálico

El impacto mecánico sobre las estructuras encefálicas provoca la

lesión del tejido nervioso mediante dos mecanismos básicos, complejos y

estrechamente interrelacionados, se pueden identificar 2 tipos de

lesiones, según su etiopatogenia:

2.2.2.1 Lesión primaria: Son las inevitables (Fracturas, contusiones,

laceraciones, lesión axonal difusa) que ocurre en el momento del impacto

y no es reversible; a nivel celular los eventos tempranos del neurotrauma

incluyen microporación de membranas, desajuste de canales iónicos y

cambios conformacionales de las proteínas, en los niveles más altos de

daño, los vasos sanguíneos pueden ser desgarrados ocasionando

microhemorragias; el daño isquémico cerebral se presenta en el daño

primario y puede ser extenso o más comúnmente perilesional.

El impacto puede ser de dos tipos:

NO DEBEN DOCUMENTAR NÚMERACIONES SOLO LOS SUBTITULOS

DE LOS INDICADORES A DESARROLLAR PERO SIN NUMERACION

RECUERDEN QUE LOS SUBTITLOS LA PRIMERA LETRA DE LAS

PALABRAS PRINCIPALES DEBEN IR EN MAYUSCULA

LUEGO DE ARREGLAR ESO REVISO EL CONTENIDO COMPLETO DE

LAS BASES TEÓRICAS

2.2.2.1.1 Estáticos: Por ejemplo una pedrada. La importancia viene dada

por la masa y la velocidad del objeto que colisiona. Este tipo de impacto

es responsable de fracturas de cráneo y hematomas extra y subdurales.

2.2.2.1.2 Dinámico: Por ejemplo, un accidente de tránsito. Es

el modelo de impacto más frecuente y grave. Este tipo de impacto es el

que suele provocar degeneración de los axones (cilindro eje de

la célula nerviosa) responsable del coma postraumático, las contusiones,

laceraciones y hematomas intracraneales.

2.2.2.2 Lesión secundaria: Son las Evitables (Edema Cerebral,

hematomas, hipertensión endocraneana, lesión hipoxica-isquemicas) que

corresponde a los efectos tardíos, es un proceso potencialmente

reversible, mediante una terapia adecuada. Involucra cambios

funcionales, estructurales, celulares y moleculares que provocan daño

neuronal; incluye liberación de neurotransmisores, generación de

radicales libres, daño mediado por Ca2+, activación de genes, disfunción

mitocondrial y respuesta inflamatoria; así, la isquemia provoca

disminución en la entrada de oxígeno y nutrientes, la salida de

metabolitos potencialmente tóxicos y da lugar a cambios bioquímicos en

el área cerebral afectada. Hay una depleción de la glucosa y del

glucógeno, falla de la Na+/K+ ATPasa y de otras bombas, que disminuyen

el umbral de excitación, aumentan la frecuencia de potenciales de acción,

e incrementa la liberación de neurotransmisores excitadores como

glutamato, entrada masiva de Ca2+, activación de proteasas, lipasas,

síntesis de óxido nítrico y endonucleasas, entre otras enzimas y

finalmente necrosis o apoptosis.

Estas lesiones pueden ser de:

2.2.2.2.1 Origen sistémico: Hipotensión, hipoxemia, hipercapnia,

anemia, hipertermia, disminución del sodio en sangre y aumento o

disminución de la glucosa en la sangre.

2.2.2.2.2 Origen intracraneal: Hipertensión intracraneal, hipertensión

endocraneal, convulsiones, edema cerebral, hiperemia, hematoma

cerebral tardío, disección de la arteria carótida.

El aumento de presión puede comprimir las arterias cerebrales

produciendo una disminución del aporte sanguíneo (isquemia cerebral).

La isquemia, bien por aumento de la presión intracraneal como por

descenso de la presión arterial, se considera la lesión secundaria de

origen intracraneal más grave.

2.2.3 Clasificación del TCE

El nivel de conciencia, es evaluado según la escala de coma de

glasgow (GCS), constituye la forma más habitual de clasificación del TCE,

dada la estrecha relación entre la puntuación inicial de la GCS y resultado

final.

Respuesta Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora

Espontánea 4 Orientada 5 Obedece

ordenes

6

A órdenes verbales 3 Confusa 4 Localiza el 5

dolor

A estimulo doloroso 2 Palabra Inapropiada 3 Retira al dolor 4

No responde 1 Sonidos

incomprensibles

2 Flexión anormal 3

No responde 1 Extensión 2

No responde 1

Tabla 01. Escala de coma de Glasgow

Se consideran

– TCE leves: 13 - 15 puntos.

– TCE moderados: De 9 a 12 puntos.

– TCE graves: Igual o inferior a 8 puntos.

En el diagnóstico de los TCE se deben tener en cuenta los

siguientes aspectos o valoración neurológica:

1. Anamnesis: Es importante el obtener la mayor información posible

respecto a las características del traumatismo.

2. Examen Físico General: La secuencia de actuación más aceptada es la

de ABCDE. La evaluación de los signos vitales es una medida elemental y

esencial.

3. Examen Neurológico: evaluación del nivel de conciencia y de pupilar.

4. Exploración Complementaria o imagenologica: RX, TAC, RMN.

Tradicionalmente se utiliza la Escala de Glasgow para lograr

determinar inmediatamente la severidad del TCE. Sin embargo el uso de

la Tomografía Axial Computarizada (TAC) ha determinado un gran avance

en la valoración de la severidad y complicaciones del TCE por lo que

actualmente se hace indispensable incorporar este estudio dentro de la

valoración del mismo. El usuario que allá presentado un TCE suele

presentar la siguiente sintomatología de acuerdo al grado o tipo de TCE.

2.2.3.1 LeveEn el TEC leve o concusión, va tener una puntuación en la ECG de

13-15 puntos, los pacientes experimentan una pérdida de la conciencia

menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de

cabeza, confusión y amnesia. Existe una recuperación neurológica

completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades

de concentración o memoria pasajeras.

2.2.3.2 ModeradoEn el TEC moderado, va tener una puntuación en la ECG de 9-12

puntos, el paciente se encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente, los

pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y pueden

necesitar una intervención neuroquirúrgica además están asociados con

una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las técnicas de

neuroimagen. Estos pacientes también pueden desarrollar un síndrome

pos conmoción. El síndrome pos conmoción se refiere a un estado de

inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o moderado. Las

características principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la

concentración.

2.2.3.3 GraveEn el TEC grave o severo, va tener una puntuación en la ECG de

3-8 puntos, el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus

ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas. Por lo

general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografía

computarizada (TAC/TC) se observa fractura del cráneo o hemorragia

intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados

intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la vía

aérea, ventilación mecánica, evaluación o intervención neuroquirúrgica y

monitorización de la presión intracraneal (PIC). La recuperación es

prolongada y generalmente incompleta.

2.2.4 complicaciones del TCE

2.2.4.1 Hematoma extradural

Es una colección de sangre entre el cráneo y la duramadre cuya causa

más frecuente es la lesión traumática de la arteria meníngea media. En la

mayoría de los casos existe fractura lineal o con hundimiento.

Villareal (2006) lo explica de la siguiente forma “una fractura temporo-

parietal lesiona la arteria meníngea media a medida que sale de su surco

óseo, produciendo un sangrado arterial que diseca la duramadre de la

tabla interna.” (p. 01)

2.2.4.2 Hematoma subdural

Son más frecuentes que los anteriores. Generalmente son debidos a

rotura de las venas comunicantes entre corteza cerebral y duramadre. Se

localizan preferentes en la convexidad frontoparietal. Su evolución clínica

es similar a la del hematoma epidural, aunque se extiende a lo largo de un

mayor espacio de tiempo. Pueden acompañarse o no a fracturas del

cráneo.

Adhiyaman y Asghar (2002), acotan que “es una lesión dinámica y su

apariencia en la tomografía depende de su antigüedad.”

2.2.4.3 Hemorragia subaracnoideaEs un sangrado en la zona comprendida entre el cerebro y los delgados

tejidos que lo cubren, esta se acompaña a menudo de un hematoma

subdural concomitante o de una contusión cerebral.

Clínicamente se expresa mediante cefalea intensa, inquietud, febrícula,

rigidez de nuca y otros signos meníngeos.

2.2.4.4 Hematoma intraparenquimatoso

Estos pueden manifestarse como lesiones rápidamente expansivas o ser

asintomáticos. En la mayoría de los casos existe fractura craneal

asociada por golpe o contragolpe.

2.2.5 nivel conciencia El nivel de conciencia varía de forma fisiológica desde la vigilia hasta el

sueño, pudiendo verse alterado en las patologías que provoquen alguna

afectación en el sistema neurológico.

    Tradicionalmente se habla de cuatro niveles de alteración de la

conciencia esquematizados en la palabra ALEC.

    A. Alerta.

    L. Letárgico.

    E. Estuporoso

    C. Comatoso.

Alerta: el paciente está orientado y responde bien a los estímulos verbales

y sensitivos.

Letárgico: es un estado de somnolencia y confusión donde al paciente le

cuesta pensar con fluidez, aunque sale de su estado al estimularle verbal

o sensitivamente.

Estuporoso: el paciente atiende momentáneamente a estímulos vigorosos

volviendo a su estado cuando éste cesa. Sus respuestas verbales son

lentas e incoherentes.

Comatoso: en este estado hay una desconexión del medio que rodea al

enfermo. La sensibilidad y la motilidad están disminuidas al máximo y sólo

hay respuestas verbales incomprensibles ante estímulos muy enérgicos.

En los estados más profundos del coma no hay respuesta al dolor y

pueden estar suprimidos los reflejos corneal, pupilar faríngeo y

osteotendinoso.

2.2.6 Exploración Pupilar

La pupila es una estructura del ojo que consiste en un orificio situado en

la parte central del iris por el cual penetra la luz al interior del globo ocular.

Se trata de una abertura dilatable y contráctil, aparentemente de color

negro que tiene la función de regular la cantidad de luz que le llega a

la retina, en la parte posterior del ojo.

El tamaño de la pupila está controlado por dos músculos: el esfínter de la

pupila que la cierra y está inervado por fibras parasimpáticas y el músculo

dilatador de la pupila que la abre y está controlado por fibras simpáticas.

Su diámetro es de entre 3 y 4,5 milímetros en el ojo humano. En la

oscuridad puede llegar a ensancharse hasta los 5 a 9 mm. Existe una

considerable variación en el tamaño máximo de la pupila entre diferentes

personas.

Campos (2012) señala 4 tipos de reflejos

Reflejo fotomotor: al iluminar un ojo con una fuente de luz, en condiciones

normales, se observará la contracción de la pupila del mismo.

Reflejo consensuado: se valora al mismo tiempo que el reflejo fotomotor,

observando, en condiciones normales, la contracción de la pupila del ojo

que no está iluminado.

Reflejo de conjugación de la mirada: valora la sincronía de ambos ojos

durante el seguimiento de una luz en movimiento (hacia arriba, abajo,

derecha e izquierda).

Reflejo de la acomodación: se basa en la variación del tamaño pupilar

ante la visión de un objeto cercano y, seguidamente, otro lejano.

Tipos de pupilasAnisocóricas: Pupilas de diferente tamaño, una con respecto a la otra y se

pueden presentar en las siguientes patologías: Accidentes vasculares

encefálicos, aneurismas cerebrales, meningitis, encefalitis, abscesos

cerebrales, entre otros.

Midriáticas: Pupilas grandes de aproximadamente 5 mm, cada una esta

es una reacción normal a la penumbra. En ese caso es bilateral y

reactiva, el alumbrado de un ojo desencadena la regresión de la midriasis

de los dos ojos. Esta reacción y su contraria, requieren la integridad de un

circuito que comprende: la retina; el nervio óptico; las áreas cerebrales de

la visión y la pupila. Pero también puede ser causada por algunas drogas,

como por ejemplo atropina, algunos tóxicos, sustancias de abuso, tipo

cocaína y alcohol y también puede estar relacionada con lesiones

cerebrales focalizadas.

Mióticas: Las dos pupilas pequeñas, casi del tamaño de la cabeza de un

alfiler y puede ser causadas por el aumento de luminosidad pero también

se puede generar por alteraciones a nivel del sistema nervioso

parasimpático, irritación del nervio motor ocular común o el uso de

fármacos como los opiáceos o antipsicóticos.

Isocóricas: Pupilas de forma y tamaño normales.

Discóricas: son aquellas con forma irregular.

Si la pupila reacciona a la luz disminuyendo de tamaño se habla de pupila

normorreactiva.

Si la pupila reacciona poco a la luz se habla de pupila hiporreactiva.

Debemos saber que las pupilas ante situaciones de traumatismo

craneoencefálico (golpes fuertes y directos en la cabeza), pueden alterar

la forma de las pupilas.

Es importante revisarlas en cualquier tipo de paciente.

 

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