Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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Universidad de las Ciencias de la Cultura Física y el Deporte Universidad de las Ciencias de la Cultura Física y el Deporte “Manuel Fajardo” “Manuel Fajardo” ESTRATEGIA PEDAGÓGICA PARA LA ESTRATEGIA PEDAGÓGICA PARA LA REHABILITACIÓN MOTORA DE REHABILITACIÓN MOTORA DE PACIENTES ... PACIENTES ... Eddie Nicola Depestre Triana Eddie Nicola Depestre Triana La Habana, Cuba 2011 La Habana, Cuba 2011

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ESTRATEGIA PEDAGÓGICA PARA LAESTRATEGIA PEDAGÓGICA PARA LAREHABILITACIÓN MOTORA DEREHABILITACIÓN MOTORA DE

PACIENTES ...PACIENTES ...

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La Habana, Cuba 2011La Habana, Cuba 2011

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Universidad de Ciencias de la Cultura Física y el Deporte “Manuel Fajardo”

Departamento de Cultura Física Profiláctica y Terapéutica

ESTRATEGIA PEDAGÓGICA PARA LA REHABILITACIÓN MOTORA DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE

Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Eddie Nicola Depestre Triana

La Habana 2011

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Universidad de Ciencias de la Cultura Física y el Deporte “Manuel Fajardo”

Departamento de Cultura Física Profiláctica y Terapéutica

ESTRATEGIA PEDAGÓGICA PARA LA REHABILITACIÓN MOTORA DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE

Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Autor

Prof. Inst. Lic. Eddie Nicola Depestre Triana

Tutor

Prof. Tit. Lic. Ariel Ruiz Aguilera Dr. C.

Consultantes

Dr. Reinaldo Juan Galvizu Sánchez

Mtr. Carlos Arencibia Abreus

Mtr. Héctor Navarro Guerra

La Habana, Cuba. 2011

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DEDICATORIA

Por la humanidad.

A mi familia,

a la memoria de mi abuela Odelia Agustina Pedroso Febles.

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SÍNTESIS

Los traumatismos craneoencefálicos dejan severas secuelas en los seres

humanos, contribuir a erradicarlas es una necesidad y un reto. Con la estrategia

pedagógica aplicada para la rehabilitación física se experimentó una nueva

alternativa para el tratamiento de esta enfermedad, a partir del estudio de un

caso en estado vegetativo, realizado en el Centro Internacional de Restauración

Neurológica (CIREN). Cuba posee pocos escritos sobre este tema, lo que

permite aportar conocimientos útiles. Se hizo un estudio longitudinal descriptivo,

se aplicaron métodos teóricos: análisis - síntesis, hipotético - deductivo,

modelación, revisión documental; empíricos: entrevista, observación, pre

experimento y medición; como medio el video y como instrumento de

verificación, las planillas de la escala funcional de motricidad grosera

modificada. Se concluye que los métodos aplicados y los resultados permitieron

concretar la estrategia, confirmándose en la práctica su naturaleza pedagógica

al transformar el estado cognitivo de la paciente, lo que coadyuvó a forjar su

autotransformación conscientemente. El pre-experimento demostró que es

posible la neurorrehabilitación motora en pacientes que sufren secuelas de

Trauma Craneoencefálico Grave (TCEG), cumpliéndose la hipótesis formulada

y evidenciando la necesidad de redimensionar la teoría existente de la

neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos como disciplina de la

Cultura Física Terapéutica, la cual contiene el soporte teórico y metodológico

para elaborar los tratamientos para esta afección. La novedad radica en poder

asegurar que todo paciente correctamente diagnosticado de TCEG, no siempre

debe quedar sin criterio de rehabilitación y la significación teórica, en el

redimensionamiento de la teoría de la neurorrehabilitación, considerando las

posibilidades que ofrece la existencia de la neuroplasticidad.

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN 1CAPÍTULO I ANTECEDENTES HISTÓRICOS SOBRE EL PROCESO DE REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO. CATEGORÍAS CONCEPTUALES ESENCIALES RELACIONADAS CON EL OBJETO DE ESTUDIO 8

1.1 Apuntes sobre el surgimiento y desarrollo de la rehabilitación 8

1.1.1 La rehabilitación en Cuba 17

1.1.2 El profesional de la cultura física en el proceso de rehabilitación 18

1.2 Neurorrehabilitación 22

1.2.1 La neurorrehabilitación motora 251.2.2 La neurorrehabilitación motora de pacientes con traumatismo craneoencefálico. Estado actual 27

1.2.3 Neurorrehabilitación motora. Métodos de tratamiento más utilizados 34

1.3 Conceptualización de estrategia y estrategia pedagógica 39

CAPÍTULO II DISEÑO METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN 42

2.1 Muestra utilizada 42

2.2 Métodos y medios de la investigación 43

2.3 Control de variables ajenas 45

2.4 Pruebas a efectuar 47

2.5 Procedimientos 50

CAPÍTULO III DESCRIPCIÓN Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 523.1. Diagnóstico sobre el tratamiento de pacientes con secuelas de traumatismo craneoencefálico grave 52

3.1.1. Resultados de la entrevista 523.1.2. Resultados de la revisión de documentos que regulan la actividad del terapeuta 53

3.1.3. Resultados del examen clínico aplicado a la paciente 55

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3.1.4. Resultados del examen físico de la paciente 56

3.2. Bases organizativas y metodológicas de la estrategia pedagógica 57

3.2.1. Determinación de los componentes 57

3.2.2. Fundamentación teórica y metodológica de la estrategia pedagógica 59

3.2.2.1. La neuroplasticidad como propiedad restaurativa del sistema nervioso 613.2.2.2. Lugar de la estimulación en el restablecimiento de las funciones del sistema nervioso 623.2.2.3. La recuperación de las funciones de control de los movimientos voluntarios 64

3.2.2.4. Disciplinas de la Neurorrehabilitación 643.2.2.5. ¿Qué comprende la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos? 65

3.2.2.6. Las acciones motoras: constituyentes y estructura 66

3.2.2.7. Tipos de ejercicios 67

3.2.2.8. Etapas de la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos 683.3. Elaboración de la estrategia pedagógica para potenciar la rehabilitación 733.3.1. Descripción de los modos de relación entre los componentes de la estrategia 733.3.2. Comprobación empírica de la eficacia de la estrategia pedagógica para potenciar la rehabilitación física 823.3.3. Comparación del estado final con el estado inicial de la paciente después de aplicada la estrategia para potenciar la rehabilitación física 103

CONCLUSIONES 106

RECOMENDACIONES 107

BIBLIOGRAFÍA

ANEXOS

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INTRODUCCIÓN

Desde la antigüedad el daño cerebral adquirido como consecuencia de trauma

de origen mecánico ha incidido de manera significativa sobre la población

adulta joven, que se halla en las edades de mayor actividad económica. En los

inicios de la civilización fue resultado de accidentes laborales o del ejercicio de

la guerra que tenía entonces un carácter manual y relativamente limitado; pero

a medida que el desarrollo social condujo al proceso de industrialización, este

fenómeno cobró magnitud, e hizo que la producción requiriera de gran cantidad

de trabajadores y máquinas en recintos reducidos, lo que eleva la posibilidad de

accidentes; aparejado al perfeccionamiento de los medios incluyendo la

aparición de los de exterminio masivo, destinados a la actividad militar,

conllevando a involucrar mayores contingentes de personas. Adicionado a esto,

la aparición del transporte automotor tanto individual como colectivo para la

movilización de individuos hacia y desde los centros de producción y de ocio,

constituye una fuente más de accidentes. Puede entonces considerarse esta

afección como una de las de mayor incidencia en la mortalidad y morbilidad de

la población actual.

Bori de Fortuny I reconoce que: “La lesión cerebral adquirida es un problema de

salud importante no sólo por ser causa de mortalidad sino porque constituye el

principal origen de discapacidad del adulto en países industrializados”.

Asimismo que: “El daño cerebral de origen traumático es la primera causa de

morbi-mortalidad en los adultos jóvenes. En el 80% de los casos, el motivo de

los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son los accidentes de tráfico.

Predomina en individuos jóvenes con larga perspectiva de vida, en quienes la

lesión incide de una manera puntual e inesperada cambiando totalmente su

vida y repercutiendo también en su entorno”.

Aunque los reportes de los resultados de los estudios epidemiológicos acusan

una falta de unicidad, son reveladores del impacto socio económico y sanitario

de estos procesos.

1

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“El TCE es la primera causa de mortalidad y de discapacidad en el adulto joven

de menos de 20 años, con una incidencia anual entre 180-281-295 casos por

cada 100 000 habitantes”. De los que: “Entre el 15-20% de los TCE graves

presentan déficits severos y el 1-2% permanecen en estado vegetativo a los

seis meses de la lesión” [22, 110].

Por ejemplo, en EEUU se reportan anualmente 700 000 casos de personas con

TCE de los que el 10-12% presenta algún tipo de discapacidad [93], y en

España entre 25 000 y 100 000 con una mortalidad de 5 000 personas [114] y

de hasta 4 000 que pierden la independencia funcional y manifiestan déficits

importantes [9].

Los traumatismos craneoencefálicos graves son la cuarta causa de muerte en

Cuba, la primera en la población menor de 41 años de edad, responsables de

dos tercios de las muertes que en menores de 41 años de edad se producen en

un Hospital General. Este estado patológico aunque es superado en cuanto a

frecuencia por otras como son las enfermedades cerebrovasculares, afecta sin

embargo a una población más joven y con mejor expectativa de vida. Estos

procesos no solo llevan a la desaparición física del ser; sino que generalmente

producen secuelas graves e invalidantes, en ocasiones limítrofes entre la vida y

la muerte, como son los llamados estados vegetativos.

“El TCE se caracteriza por ser una lesión que provoca pérdida de conciencia de

sí mismo y del entorno, seguido de un período de COMA (estado alterado de

Conciencia – Orientación – Memoria – Atención) – período de inmovilización, la

posterior aparición de déficit y finalmente de una pérdida de memoria temporal

denominada amnesia post-traumática".

“La lesión cerebral causa en estos pacientes una serie de déficits

neuromotrices, cognitivos y neuropsicológicos y/o sensoriales que determinan

diversas discapacidades y que les condicionan una situación de minusvalía”.

Los déficits de repercusión conductual determinan la aparición de

características poco conocidas en los pacientes afectados, debido a que solo

2

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hasta hace muy poco tiempo estos no sobrevivían, situación que se ha revertido

como resultado del impacto científico tecnológico en la atención primaria [61].

Sin embargo, el estado del paciente como consecuencia de la lesión influye de

manera notable sobre sí, su familia y su entorno cercano, y conviene ser

revertido mediante tratamiento que asegure su reinserción social, ya sea parcial

o total.

Bori de Fortuny I [21], apunta al respecto que: “Los trastornos psíquicos son los

más invalidantes, pero en la fase inicial del despertar son los trastornos

neuromotores los más evidentes, por tanto, la Medicina de Rehabilitación debe

asumir la complejidad del déficit y elaborar un programa terapéutico

individualizado que contemple todas las necesidades en cada momento”.

Al abordar una investigación de esta naturaleza, lo primero que salta a la vista

es la necesidad de conocer en qué consiste la rehabilitación motora, dado que

es el término más general donde tienen espacio cualquiera de las formas de

restablecimiento vinculadas al ejercicio físico. En el marco de esta

investigación, se define como aquella donde ponderan los medios para la

estimulación sensorial, más estrechamente vinculadas a la motricidad y

realización de tareas dirigidas a la recuperación de la salud del individuo.

Específicamente en aquellos sujetos que sufren de TCE, donde la disfunción

motora es causada tanto por el deceso de neuronas, como por pérdida de las

conexiones sinápticas entre grupos neuronales no dañados, la regeneración

neuronal y formación de nuevas sinapsis subsiste gracias a la neuroplasticidad,

como propiedad del Sistema Nervioso (SN).

Según Bergado y Almaguer [15]: “La regeneración, formación de colaterales

axónicas y de nuevas sinapsis, constituye la base de la reorganización y

recuperación de funciones perdidas por daño a las neuronas”. Este hecho es la

razón que justifica la incorporación de pacientes con secuelas motoras por TCE

a tratamientos que tengan como objetivo la rehabilitación motora.

3

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No obstante, en el caso de los pacientes con TCEG, la magnitud de la lesión es

tal que carecen de criterios de rehabilitación, pues el nivel de deterioro del SN

conduce a la pérdida del estado normal funcional a un nivel del que no es

posible hacer regresar al paciente mediante tratamiento alguno; dado que,

según reconoce la práctica y teoría médica de forma implícita, el grado de

desarrollo científico técnico que le sirve de soporte es aún insuficiente para

lograrlo, o bien se ha perdido como resultado del trauma la propiedad de

neuroplasticidad del SN, precisamente aquella que garantiza la recuperación de

sus funciones.

Aún así, la elaboración de un tratamiento debe comprender que el carácter

motor de la rehabilitación implica la participación del sistema osteomioarticular,

primero de forma pasiva, luego asistida y finalmente resistiva. Estas fases

devienen las referencias que orientan la progresión del trabajo de los

especialistas en neurorrehabilitación.

Los ejercicios físicos que movilizan el mencionado sistema, no son

unidireccionales en el proceso de rehabilitación, como es natural tributan a la

salud que es el objetivo básico de la rehabilitación; pero el cumplimiento de la

dosificación programada es un recurso educativo, que ayuda a reorientar y

fortalecer las cualidades de la personalidad del individuo que es objeto del

tratamiento.

Más adelante, cuando los resultados son más evidentes, la práctica de ejercicio

físico puede perseguir, además de lo funcional, un fin estético y hasta

recreativo. Estas propiedades del ejercicio físico le otorgan una gran preferencia

en los procesos de rehabilitación, con los cuales se socorre a los pacientes

parapléjicos, cardiópatas y hemipléjicos en su recuperación.

Se ha apreciado claramente, en el mundo la tendencia dominante de

enfermedades neurológicas, lo cual exige una necesidad ávida de soluciones

inmediatas para la atención rehabilitatoria de estos pacientes, compensando

algunos déficits físicos, cognitivos, conductuales y/o emocionales, teniendo

como dificultad que no hay dos TCE iguales y es ahí donde radica el principal 4

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problema de su tratamiento rehabilitador, ya que precisa de programas

individualizados en correspondencia con el modo en que se manifiesta la

discapacidad en cada uno.

Surgen así las siguientes premisas:

1) La neuroplasticidad es la propiedad del SN que le asegura la

recuperación parcial o total de sus funciones, las que se han perdido como

resultado de trauma u otro tipo de estado patológico adquirido o congénito.

2) Los pacientes en estado vegetativo como secuela de TCEG no poseen

criterio de rehabilitación, lo que significa que no se acepta como posible la

elaboración de un tratamiento que asegure su restablecimiento total o parcial,

en el contexto del actual desarrollo de las ciencias.

3) “La Neurorrehabilitación Motora Mediante Ejercicios Físicos es una

disciplina de la rehabilitación neurológica, contenida en la Cultura Física

Terapéutica, que estudia las metodologías de restablecimiento total o parcial de

las propiedades funcionales del SN.” [120]

Estas premisas revelan la contradicción existente entre los tratamientos para la

neurorrehabilitación del paciente y la afección en cuestión, y permiten construir

la siguiente situación problémica:

El cuerpo teórico que sirve de sostén al proceso de neurorrehabilitación no

permite la elaboración de tratamientos que garanticen el restablecimiento

parcial o total de las habilidades de los pacientes en estado vegetativo como

secuela de TCEG.

Puede formularse entonces el siguiente problema científico:

¿Cómo planificar la rehabilitación motora parcial o total de pacientes en estado

vegetativo como secuela de TCEG?

Como la neuroplasticidad es la propiedad del SN que le asegura la

recuperación parcial o total de sus funciones y como los pacientes en estado

vegetativo secuela de TCEG no poseen criterio de rehabilitación, queda

5

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implícito entonces que su sistema nervioso ha perdido esta propiedad. De ahí,

que la hipótesis de la presente investigación consiste en suponer que si la

neuroplasticidad no se pierde como resultado de un TCEG, entonces es posible

la recuperación parcial o total de las funciones perdidas.

Atendiendo a las fuentes teóricas y metodológicas que se relacionan en la

solución de esta interrogante, el problema declarado queda inmerso en

siguiente objeto de estudio: El proceso de neurorrehabilitación motora

mediante ejercicio físico; mientras que el campo de acción se limita a las

estrategias (tratamientos) de rehabilitación motora de pacientes con TCEG.

Objetivo general.

Diseñar una estrategia pedagógica de neurorrehabilitación motora mediante

ejercicios físicos, que conduzca al restablecimiento parcial o total del estado

normal funcional motor de individuos en estado vegetativo como secuela de

TCEG.

Tareas científicas.

1) Caracterización del proceso que distingue el tratamiento de pacientes con

secuelas de traumatismo craneoencefálico grave.

2) Determinación de las bases organizativas y metodológicas de la estrategia

pedagógica.

3) Elaboración de la estrategia pedagógica

4) Comprobación empírica de la eficacia de la estrategia pedagógica

diseñada.

Novedad científica.

No es la primera vez que los profesionales de la Cultura Física se interesan por

la práctica de ejercicio físico, como vía para conseguir la reinserción social de

personas que, por alguna razón hayan necesitado de procesos rehabilitatorios,

de manera que este tema es bastante conocido. Sin embargo, la revelación de

que la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos como disciplina de

6

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la Cultura Física Terapéutica, contiene el soporte teórico y metodológico para

elaborar los tratamientos para esta afección, es realmente una novedad que

permite asegurar que todo paciente correctamente diagnosticado de TCEG, no

siempre debe quedar sin criterio de rehabilitación.

La significación teórica de este resultado radica en el redimensionamiento de

la teoría de la neurorrehabilitación, considerando las posibilidades que ofrece la

existencia de la neuroplasticidad como propiedad del sistema nervioso inclusive

después de un TCEG.

El informe está constituido por tres capítulos y los documentos anexos, además

de la introducción, las conclusiones y las recomendaciones. El primero

comprende el marco teórico conceptual que sirve de referencia a la

investigación; el segundo, la descripción de la metodología empleada para la

obtención de los resultados de la investigación; en el tercero se presenta el

análisis y discusión de los resultados, la estrategia pedagógica para la

rehabilitación física y la eficacia de su aplicación.

Para alcanzar tales fines se aplicaron métodos teóricos tales como análisis -

síntesis, hipotético - deductivo, modelación, revisión documental; entre los

empíricos tendentes a develar las características del tratamiento de pacientes

con TCEG: entrevista, observación, pre - experimento y medición; como medio,

el video y como instrumento de registro, las planillas de la escala funcional de

motricidad gruesa modificada. A partir de los datos obtenidos se determinan los

componentes de la estrategia y sus formas de organización, con la que se

pretende transformar el estado de la paciente, como resultado del método del

pre - experimento.

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CAPÍTULO I. ANTECEDENTES HISTÓRICOS SOBRE EL PROCESO DE REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO. CATEGORÍAS CONCEPTUALES ESENCIALES RELACIONADAS CON EL OBJETO DE ESTUDIO.

1.1. Apuntes sobre el surgimiento y desarrollo de la rehabilitación.

Sistematizar un concepto no tiene mérito si previamente no se repara en los

precedentes históricos que encierran en sí mismo el conocimiento del pasado y,

en este caso los referentes a la rehabilitación. Esta se remonta a tiempos

inmemorables como los de la medicina física, ya que el hombre siempre ha

reaccionado ante las diversas anomalías del cuerpo, buscando alternativas y

métodos que propiciaran su recuperación. La práctica sistemática de estas

experiencias fue asegurando progresivamente un amplio caudal de

conocimientos.

Una de las más notables comprensiones en este sentido tiene lugar en la

manifestación de la necesidad de ejercitarse no solo para desarrollar el cuerpo,

sino para prevenir y aliviar ciertas enfermedades. Tanto es así, que en los

primeros escritos de la medicina en China que datan del 2 700 a.n.e., eran

considerados con mucha atención tanto el ejercicio físico como el masaje, los

cuales eran practicados empíricamente por civilizaciones antiguas como la

egipcia, asiria y la hindú. En ese sentido es oportuno referirse al “Kong Fou”

como el escrito más antiguo sobre ejercicios terapéuticos y masaje. [100]

Esta forma de proceder es contrapuesta a la visión de los romanos, que

practicaban principalmente una medicina empírica y cuya terapéutica era

exclusivamente medicamentosa. Uno de los más sobresalientes opositores de

esta idea fue Asclepíades (siglo I a.n.e.) creador de la escuela metódica que

rechaza los medicamentos y propone la dieta, masaje, hidroterapia y ejercicios

físicos, junto con la marcha y carrera. [62, 100, 155]

Entre los términos más utilizados en las doctrinas de Asclepíades en la

redacción del tema de la rehabilitación como forma curativa es el de analepsis,

8

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considerando incluso el valor de los ejercicios físicos, lo cual resulta

revolucionario en relación con las concepciones de la antigua civilización griega.

[155]

El término “rehabilitación” fue ganando espacio en el campo de las ciencias

médicas. Ya con el advenimiento del siglo XX se crearon nuevas especialidades

médicas con el propósito de fragmentar el conocimiento para facilitar su estudio.

A medida que se fue desarrollando dicha ciencia, se hizo necesario llevar a

cabo tratamientos más eficaces como parte de la terapia de diversas

afecciones, que para muchos también significaba “restauración”, después pasó

a ser sinónimo de práctica de buena medicina. [100]

Durante la Primera Guerra Mundial (1914 a 1918), se incrementó el empleo de

los ejercicios físicos como método de rehabilitación en los hospitales militares

de los países en guerra, hecho indeseado que trajo aparejado la aparición de

otras especialidades y un fortalecimiento de sus bases teóricas. [155]

Contradictoriamente los enfrentamientos bélicos han sido acontecimientos que

en cierto modo han acelerado determinadas esferas del desarrollo humano;

obsérvese que las contiendas como la de la Segunda Guerra Mundial de 1939 a

1945 produjo numerosos discapacitados y nuevamente son utilizados los

ejercicios físicos para rehabilitarlos. En esta segunda ocasión, además de los

departamentos de ejercicios en los hospitales, se establecieron muchos centros

de convalecencia donde se prescribían ejercicios durante muchas horas al día.

En el caso de los pacientes que estaban en cama, realizaban los denominados

calistenia (ejercicios de gimnasia para el desarrollo de la masa muscular) y

algunos ejercicios simples. [155]

En dichos centros se orientaban ejercicios a grupos conformados según las

incapacidades de los pacientes. El fin terapéutico emerge como la referencia

que orientaba las actividades que tenían como propósito la curación de los

afectados, las cuales se concretaban a través de las clases, cuyo objetivo

supremo era la mejoría funcional. Cada clase presentaba un conjunto de tareas

portadoras de ejercicios para la estimulación del cuádriceps, la columna

9

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vertebral; otros se orientaban a las movilizaciones de las diferentes

articulaciones, ejercicios preparatorios para la ambulación y posteriormente la

marcha. [155]

El tratamiento se completaba con fisioterapia específica, terapia ocupacional e

hidrogimnasia, en caso necesario. Ya desde estos tiempos se habló de ajuste

psicosocial y del papel de la psicología en la rehabilitación. Además se

introdujeron programas de deportes adaptados como el famoso baloncesto en

sillas de ruedas para parapléjicos. Se le dio renovada importancia a los

ejercicios de reacondicionamiento y se redescubrió el lado negativo del reposo

excesivo.

Un paso hacia la especialización de los tratamientos fue el establecimiento de

los centros especiales para algunas de las incapacidades principales. Entre

ellos se encontraban los centros para ciegos, donde se les orientó con respecto

a la marcha instrucciones para los juegos; los centros para amputados donde

se movilizaban en forma precoz las extremidades amputadas y se les indicaban

una serie de ejercicios para el mejor uso de las prótesis. Estos centros eran

atendidos por especialistas de varias disciplinas clínicas de las Fuerzas

Armadas y de los servicios médicos de urgencia, que se propusieron convertir

la convalecencia en rehabilitación. [158]

Queda demostrado que en el transcurso de la guerra se le ofreció especial

atención a la rehabilitación de los discapacitados. La creación de estos centros

de rehabilitación avala esta afirmación. Además, es importante destacar que

comienzan a incorporarse otras formas de terapia con el propósito de lograr una

rehabilitación más integral.

Antes de este desarrollo, las concepciones de rehabilitación habían sido

generales y confusas, razón que limitaba su aplicación. Autores como Marcelo

Valencia [160] aseveran que el concepto de rehabilitación procede de la

ortopedia o tratamiento de los accidentados, cuya finalidad era la reconstrucción

de las habilidades dañadas, para un mejor acomodo; si no al nivel anterior, al

menos en la mejor condición posible que le permitieran sus capacidades

10

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residuales. Desde esta perspectiva, la rehabilitación se fue estableciendo como

una gran actividad científica.

Uno de sus máximos exponentes ha sido Krusen F. [52], por su prestigiosa obra

“Medicina Física” que salió a la luz en 1941. Esta constituye el primer tratado de

la materia en Estados Unidos. Durante los seis años siguientes trabajó

arduamente junto a otros médicos; hasta establecer en 1947, la Comisión

Norteamericana de Medicina Física y Rehabilitación (CNMFR) bajo el auspicio

de la Comisión Norteamericana de Especialidades Médicas. En este mismo

año, la Comisión Norteamericana de Medicina Física y Rehabilitación reconoció

esta materia como una especialidad médica, la cual en un principio fue tomada

como única denominación. [155]

Sobre una base filosófica de la vida y el humanismo, en la que se fue

produciendo la idea o el constructo de la Rehabilitación, se asocian así dos

conceptos en una actuación unívoca, la Medicina Física y Rehabilitación. Este

hecho permite esclarecer algunos criterios de Rehabilitación, ofrecidos por

especialistas y organizaciones, propiciando así un mejor entendimiento del

alcance del vocablo en cuestión.

Al consultar el Diccionario Médico Digital1 la Rehabilitación. f. se presenta

como: Acción y efecto de rehabilitar. […] 4. Med. Conjunto de métodos que

tiene por finalidad la recuperación de una actividad o función perdida o

disminuida por traumatismo o enfermedad.

Definición no muy lejana a la emitida por el diccionario terminológico de

Ciencias Médicas, según el cual se trata de: Cualquier ejercicio o instrucción de

mejora programada dirigido a personas con una discapacidad física, mental o

social. […] Readquisición, por tratamientos apropiados, de la actividad

profesional perdida por diversas causas. [105]

Por su parte, en España la Comisión Nacional de la Especialidad Médica de

Rehabilitación establece que la rehabilitación es “diagnóstico, evolución,

1 Microsoft Bookshelf en Español (1997)

11

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prevención y tratamiento de la incapacidad, encaminados a facilitar, mantener o

devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible.

Rehabilitación suele ser sinónimo también de terapia, como la que es

patrocinada por programas oficiales o públicos. En todos los casos el objetivo

de la rehabilitación es enseñar o restituir a una persona determinadas

habilidades o actitudes positivas para permitirle una integración más amplia y

enriquecedora en la sociedad. [44]

En la definición de Mugica, [111] se aprecia un mayor apego a los factores

sociales, pues según su enfoque es el “sistema de tratamiento mediante el cual

una persona incapacitada se coloca mental, física, vocacional y

económicamente en condiciones de desenvolverse lo más normalmente posible

en su medio social”. Mientras Kessler H. H se mueve en la ambivalencia de dos

definiciones de rehabilitación de general aceptación: una, de apreciación

puramente médica, que considera la rehabilitación como el empleo de todas las

armas médicas que puedan favorecer la recuperación y la otra más

ampliamente concebida y aceptada por todos aquellos profesionales cuyo

trabajo se desenvuelve en organismos públicos o privados destinados a tratar a

personas con un déficit físico. La rehabilitación, según esta definición, “es la

restauración del inválido hasta sus máximos límites posibles: físico, mental,

social, vocacional y económico”.

En Cuba, aunque la Sociedad Cubana de Rehabilitación intenta una definición

diferente, ésta es en esencia semejante a las anteriores, pues hace alusión a la

rehabilitación como el conjunto de procedimientos médicos, psicológicos,

sociales, dirigidos a ayudar a una persona a alcanzar el más completo potencial

físico, psicológico, social, laboral y educacional compatible con su deficiencia

fisiológica o anatómica y limitaciones medioambientales, intentando restablecer

o restaurar la salud.

Si se aceptan las anteriores definiciones por ser equivalentes, se debe convenir

entonces en que la rehabilitación debe tener en cuenta la causa de la

discapacidad y actuar en los efectos producidos por la enfermedad, basado en

12

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el modelo bio-psico-social, para aumentar la función perdida y así la calidad de

vida.

Esta generalización devela una posición semejante a la de Hernández

Tápanes, S. [69], de la cual se esboza a continuación una cita textual: “…

proceso global y continuo de duración limitada y con objetivos definidos,

encaminados a promover y lograr niveles óptimos de independencia física y las

habilidades funcionales de las personas con discapacidades, como así también

su ajuste psicológico, social, vocacional y económico que le permitan llevar de

forma libre e independiente su propia vida.

La rehabilitación es un proceso complejo que resulta de la aplicación integrada

de muchos procedimientos para lograr que el individuo recupere su estado

funcional óptimo, tanto en el hogar como en la comunidad, en la medida que lo

permita la utilización apropiada de todas sus capacidades residuales”. [69]

Yesner citado por Hernández T. [69] asegura que “… restauración por medio de

los servicios de un personal capacitado de los individuos disminuidos hasta

alcanzar el máximo de su potencialidad física, mental y social y económica de

que sean capaces”.

La citada autora en su artículo de Medicina Física y Rehabilitación [69] la define

como un proceso de tratamiento ideado para ayudar a los disminuidos físicos a

utilizar al máximo sus capacidades residuales, para permitirle obtener la óptima

satisfacción y utilidad para ellos mismos, para sus familiares y su comunidad.

Hernández Tápanes, S. también comparte la posición de Fordyce, autor que

define la rehabilitación como la actividad que concierne específicamente a

personas que tienen incapacidades de sufrimiento y de ocupación; la esencia

del proceso de rehabilitación es el reconocimiento de lo que ha ocurrido en el

afecto del paciente y que continuará afectando muchos aspectos de su vida

sobrepasando los límites de la función corporal. Velasco Asdrúbal. [161]

13

Page 21: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS)2, la Rehabilitación es el

conjunto de medidas sociales, educativas y profesionales destinadas a restituir

al paciente minusválido la mayor capacidad e independencia posible.

Desde el punto de vista del investigador resulta más operativa la concepción

ofrecida por la Organización Panamericana de Salud (OPS)3, cuando se

declara que es un conjunto de estrategias médicas, educativas, psicológicas,

vocacionales y de atención social, con el fin de desarrollar al máximo las

capacidades físicas, mentales y sensoriales residuales y reintegrar a la

comunidad a individuos que presentan limitaciones, buscando mejor calidad de

vida.

Hasta aquí se ha tratado la rehabilitación como recurso para restablecer a los

individuos que padecen disímiles dolencias; aún no es posible reconocer dentro

de este proceso el alcance de la rehabilitación motora. Para ello es preciso una

comprensión más específica de la misma; pudiendo considerarse en ocasiones,

como aquella que se sustenta en métodos y procedimientos cuyo medio

esencial son los ejercicios físicos terapéuticos.

El crecimiento de la rehabilitación motora se debe fundamentalmente al aporte

de sus cultores, entre los cuales sobresale la labor de Gustav Zander, creador

del Instituto Médico Mecánico en enero de 1865, quien fue capaz de combatir la

incredibilidad de muchos médicos ante una verdad tan evidente. En este mismo

año fue publicado un libro en España escrito por Sebastián Busqué Torro acerca del

ejercicio terapéutico, donde se le da un enfoque más contemporáneo a tales ejercicios,

al emplear el término “rehabilitación”, posiblemente la primera vez con el sentido

actual. [155]

En realidad, muchos de los argumentos que fueron enriqueciendo el concepto

de rehabilitación física con el decursar del tiempo, tienen su origen en el

2 Segundo Informe del Comité de Expertos, Ginebra

3 Organización Panamericana de Salud 1989

14

Page 22: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

surgimiento de métodos terapéuticos, entre los que se encuentra la

mecanoterapia. Según la Enciclopedia Universal Europeo- Americana, [155]

ésta consiste en la aplicación de aparatos que actúan sobre el sistema

neuromuscular, pero que resultan costosos. También incluye la dirección

higiénica de los movimientos para mejorar las condiciones generales del

organismo, es conocida también bajo el nombre de Kinesiterapia.

La Kinesiterapia no puede reducirse a un conjunto de procedimientos o de

técnicas, antes es preciso tener un conocimiento profundo del movimiento y de

sus efectos biológicos y psicomotores. Ésta se apoya en diversas ramas de la

medicina como la fisiología, la morfología, la cinesiología; pero también en la

mecánica.

La rehabilitación física por Kinesiterapia va encaminada a conseguir una

recuperación funcional más rápida y completa de los movimientos que con tanta

frecuencia se ven alterados por diferentes causas: enfermedades,

amputaciones, parálisis, reumatismo y traumas. [99]

Un método semejante a la kinesiterapia, pero aun más amplio es la

cinesiterapia, que se define como el conjunto de métodos que utilizan el

movimiento metódico con finalidad terapéutica. Sin embargo, tanto una como la

otra se incluyen dentro de la Cinesiología, entendida esta como la ciencia del

movimiento, aplicable al gesto deportivo y al trabajo humano bajo todos sus

aspectos.

En este sentido, no se puede ignorar la obra de Krusen [52], consistente en el

“Tratado de Medicina Física y Rehabilitación” a partir de las deliberaciones del

Comité Médico de la Fundación Norteamericana.

Este destacado autor impulsó notablemente la gimnasia de rehabilitación en

Estados Unidos; creó, junto con otros médicos, todo un movimiento en favor de

la utilización del ejercicio físico como un medio ideal de recuperación funcional,

que resultó en el establecimiento de la Comisión Norteamericana de Medicina

Física y Rehabilitación. Además, elaboró tratados acerca de la medicina física y

la rehabilitación que contribuyeron a afianzar su valor como disciplina. Por todo

15

Page 23: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

ello es considerado maestro y líder indiscutible de la medicina física e inspirador

de las nuevas generaciones de médicos que se iniciaban en este campo.

Aunque ya se había reconocido la Medicina Física como especialidad médica

desde 1947, todavía no se enseñaba en las facultades y se practicaba en unos

pocos centros civiles en Estados Unidos. Los médicos centraban su atención en

la identificación y erradicación de las patologías agudas, a pesar de que los

beneficios de la ambulación temprana eran sorprendentes. Fue entonces que el

Dr. Howard A. Rusk comenzó a referirse a la rehabilitación como la segunda

fase del tratamiento médico. Sin embargo, la minoría de los pacientes la

recibieron como parte del plan de tratamiento. Rusk la concibió como el

restablecimiento funcional del paciente y su incorporación a la vida social lo

mejor posible. Aseguró que para lograr esto debían converger varios tipos de

terapia como la física, la ocupacional, la psicológica, entre otras. Es decir,

consideró que la rehabilitación debe ser enfocada de forma multilateral y le

concedió gran importancia a la terapia física, aunque no menospreciaba el valor

de los otros métodos terapéuticos. [107] [155]

Evidentemente es notable el desarrollo de la gimnasia terapéutica en la época

contemporánea. Es importante señalar el reconocimiento que se le ha dado al

ejercicio físico como medio terapéutico, a tal punto que la terapia física ocupa

un prestigioso lugar dentro de la terapéutica como concepción más abarcadora.

Hoy, el ejercicio físico se emplea en innumerables dolencias; en algunas de las

cuales resultaba imposible imaginar la magnitud de sus efectos.

El ejercicio físico terapéutico, en la mayoría de los casos, ha reemplazado la

acción de muchos medicamentos, probando su reconocida eficacia como uno

de los agentes naturales más beneficiosos que existen. Además, es uno de los

medios más rentables para curar enfermedades y preservar la salud, ya que no

necesita de grandes inversiones y pueden realizarse de forma satisfactoria con

un mínimo de condiciones.

En los momentos actuales, los avances tecnológicos aplicados a la

rehabilitación y la tendencia creciente a reducir tratamientos farmacológicos e

16

Page 24: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

invasivos que resultan en ocasiones abusivos y muy costosos, han abierto

nuevas perspectivas para la medicina física y la rehabilitación en el ámbito

terapéutico, así como el higiénico o preventivo. Este proceso viene

experimentando un auge paralelo a los progresos de la medicina en general; se

caracteriza por un trabajo de equipo interdisciplinario, a diferencia del tradicional

cuyo enfoque es fragmentado, con varios especialistas trabajando en

problemas específicos de manera independiente.

La rehabilitación tiene un alcance asistencial de gran diversidad, que se

concreta en secuelas derivadas de afecciones comprendidas en las siguientes

especialidades: la neurológica, ortopédica, cardiovascular, respiratoria,

psicológicas, logofoniátrica y defectológica, entre otras.

1.1.1. La rehabilitación en Cuba.

Al valorar el desarrollo de la rehabilitación en Cuba, se puede afirmar que en los

últimos cincuenta años se le ha prestado mayor atención, sobre todo a partir de

1959. Antes de esta fecha, la situación fue similar a la que aún presenta la

mayoría de los países subdesarrollados, un cuadro de invalidez dado

fundamentalmente por las epidemias de poliomielitis, la desnutrición, el

parasitismo, la meningoencefalitis, la lepra, la sífilis, las enfermedades mentales

y otras infectocontagiosas. Como se sabe, existe una relación directa entre

pobreza e invalidez, en el sentido de que esta última prevalece en los grupos

más pobres, con mayor significación ciertos componentes como son: la

desocupación, la vivienda inadecuada, la mala alimentación y la atención

médica insuficiente.

Antes del triunfo de la Revolución, el inválido, estaba desamparado,

desposeído, abandonado: los niños inválidos con deformidades por secuelas de

poliomielitis, desnutridos, así como adultos con amputaciones y otros, se

encontraban tirados en las puertas de las iglesias y en las aceras pidiendo

limosnas y vendiendo billetes. [34]

17

Page 25: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

En este mismo período la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación no

existía como tal, y sólo unos pocos médicos de otras especialidades

(ortopédicos, neurólogos, logopedas, etc.) se dedicaban parcialmente a la

rehabilitación de inválidos. El personal técnico también, era muy escaso pero

existía en una proporción un poco mayor a la de los médicos. [34]

Esta situación es contrastante con el estado actual de esta especialidad, donde

se presentan hasta tres modalidades como son: la rehabilitación basada en las

instituciones, la rehabilitación institucional con extensión a la comunidad y la

rehabilitación basada en la comunidad (RBC).

Para una comprensión más acabada del proceso de rehabilitación en la

actualidad, debe tenerse en cuenta los objetivos planteados por Hernández

Tápanes, S. [69]:

� Rehabilitar a las personas con discapacidad en su propio entorno

comunitario.

� Lograr la participación activa del discapacitado en actividades económicas,

socioculturales y deportivas.

� Lograr la incorporación del discapacitado y de la familia a las asociaciones

de discapacitados de la comunidad.

� Realizar actividades de promoción, prevención de deficiencias y

discapacidades.

1.1.2. El profesional de cultura física en el proceso de rehabilitación.

Para acercarse al origen de la intervención del profesional de la cultura física en

el proceso de rehabilitación, hay que remitirse a la creación de las Áreas

Terapéuticas, instituciones creadas en Cuba el 24 de mayo del año 1982 [48]

[94][138], con el interés de desarrollar la Cultura Física Terapéutica (CFT)

entendida como el uso del ejercicio físico con fines profilácticos y terapéuticos,

para lograr un rápido y completo restablecimiento de la salud y en otros casos,

18

Page 26: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

realizar la prevención de algunas enfermedades. Las áreas terapéuticas son

instituciones creadas a nivel de los municipios para promover, prevenir y

restablecer la salud mediante el uso de la cultura física terapéutica.

El accionar del especialista en Cultura Física en el campo de la rehabilitación no

se detuvo en las mencionadas áreas. En la actualidad forma parte de los

equipos multidisciplinarios encargados de tan noble misión. En este sentido,

aunque la composición del equipo puede variar de acuerdo a la institución de

que se trate, generalmente se conforma de la manera siguiente:

Responsable: Especialista en Medicina Física y Rehabilitación (MFR).

Miembros:

- Técnico en terapia física y rehabilitación.

- Técnico en terapia ocupacional.

Equipo ampliado:

- Técnico en logopedia y pediatría.

- Técnico en ortesis, prótesis y vendajes.

- Técnico en podología.

- Tecnólogo de la salud.

- Trabajadora social.

Nótese que la terapia física y rehabilitación motora, que es una labor propia del

profesional de la Cultura Física, no es una tarea de carácter secundario, lo que

exige del mismo un alto nivel de responsabilidad y un compromiso con la

autosuperación. Las funciones a desarrollar en este sentido son muy diversas,

entre las cuales cuentan las siguientes:

� Cumplir las medidas dictadas por el médico rehabilitador, Medicina General

e Integral (MGI) u otros.

� Orientar sobre medidas de adaptación de las personas con discapacidad al

medio y las modificaciones de éste.

19

Page 27: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

� Capacitar a la persona con discapacidad y a la familia en el proceso de su

rehabilitación.

� Participar en actividades docentes investigativas.

� Orientar a la familia y a la propia persona discapacitada sobre medidas de

prevención de nuevas discapacidades y complicaciones. [69]

El cumplimiento de las orientaciones dictadas por el médico rehabilitador

general e integral o cualquiera de los especialistas clínicos, requiere al menos

de un conocimiento básico de los aspectos de la medicina relacionada con la

rehabilitación y las características de las limitaciones del paciente, pero su

accionar se desarrolla fundamentalmente en un escenario pedagógico.

Véase que según las funciones relacionadas anteriormente, su mayor

desempeño tiene lugar en actividades de orientación, tanto a los pacientes

como a los familiares, actividades conducentes a la transformación de

determinadas actitudes, todo lo cual obliga a una participación activa en

actividades docentes e investigativas.

Este criterio se refuerza al valorar el perfil del egresado del programa vigente de

la Maestría en Cultura Física Terapéutica y Profiláctica, donde se evidencian

estas exigencias y se hace además, énfasis en la selección de los medios, los

métodos y la dosificación.

En este sentido, fundamentado con la recopilación de las ideas de García

Delgado José A. del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgico (CIMEQ), la

acción pedagógica que interviene como método en Medicina Física y

Rehabilitación no sigue un modelo de tratamiento como la medicina general;

sino un modelo de sustentación en el que los profesionales ofrecen al paciente

y a su entorno las posibilidades para prevenir, corregir o compensar las

consecuencias de la enfermedad, accidentes u otra situación: se trata de un

proceso de adquisición de aprendizaje y de corrección de capacidades

mediante instrucción, entrenamiento y automatización en la situación que

exigen estos actos, el cual es siempre una continuación de adecuación y

sustentación para el paciente, así como para su entorno. [68]

20

Page 28: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

La rehabilitación es una actividad que integra diversos componentes que

identifican un proceso pedagógico, entre ellos categorías básicas como la

educación o reeducación, enseñanza, aprendizaje o reaprendizaje e instrucción.

Evidentemente el modo de interacción de estos fenómenos bajo un objetivo

dado, responde al concepto de lo que se conoce como proceso pedagógico,

idea coincidente con la que sostiene Gmurman y Korolev, [59] y que se ajusta a

la visión más específica de Fuentes La O, [54] al referirse al proceso educativo

o formativo.

Desde este enfoque, lo que se define como reaprendizaje y reeducación en la

rehabilitación conduce invariablemente a la reconstrucción no solo de

capacidades y habilidades ya perdidas, sino además, a la formación de nuevas

actitudes y nuevos conocimientos; posición compartida con Tamayo R, quien

afirma que la neurorrehabilitación “es un proceso de aprendizaje derivado de

principios de las neurociencias y de la investigación, basados en la plasticidad

del cerebro”, mientras que desde el punto de vista que aquí se defiende, se

considera que en tanto se materializa la transformación del sujeto, se trata de

un proceso educativo.

Para establecer los puntos convergentes entre proceso pedagógico y

rehabilitación, habría primeramente que determinar qué es Pedagogía. Esta

necesidad se satisface al estudiar la obra de Álvarez, C. [7] [8] quien afirma:

“(…) ciencia que tiene como objeto de estudio el proceso formativo”. Nótese

que los componentes del acto pedagógico están tan presentes como en

cualquier otro proceso cuya intención sea educar: el sujeto que aprende

(Alumno), para la rehabilitación (paciente como participante activo), el sujeto

que enseña (Maestro), para la rehabilitación (especialista) y un contenido, todos

ellos en relación para aprender. Es la tríada didáctica, relación ternaria y otras

formas semejantes. Entre ellos se dan relaciones de reciprocidad y cada uno

actúa en distintos momentos como mediador entre los otros dos.

La existencia del contenido en esa triada didáctica diferencia el acto pedagógico

de otros actos humanos: el contenido va a agregar a los aspectos psíquicos y

21

Page 29: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

sociales que se ponen en juego en toda relación, otro tercer grupo de

cuestiones que son las pedagógicas, las cuales tienen que ver específicamente

con las herramientas que ayudarán a que el aprendizaje ocurra. En este

proceso se ponen en juego aspectos cognitivos, afectivos y sociales. En el

transcurso de la acción rehabilitadora se produce una relación dialéctica, una

relación que permite acercarse, contraponer, superar y volver a comenzar; ya

no desde el mismo punto, sino desde uno nuevo.

Entiéndase por Proceso Pedagógico aquel “proceso educativo donde se pone

de manifiesto la relación entre la educación, la instrucción, la enseñanza y el

aprendizaje, encaminada al desarrollo de la personalidad del educando para su

preparación para la vida” [8]. También se puede tener en cuenta lo planteado

por Ruiz, A. [132], quien expresa que el mismo “...constituye un conjunto

dinámico y complejo de actividades íntimamente relacionadas e

interdependientes, desarrolladas por el maestro con el objetivo de influir en la

formación de la personalidad del educando”. Además de ser “... organizado y

dirigido conscientemente, que se fundamenta en regularidades objetivas

internas y externas derivadas de las condiciones y relaciones esenciales dentro

del marco donde se desarrolla el propio educando y las relaciones sociales que

prevalezcan en la sociedad.”

Al hacer coincidir las categorías del proceso pedagógico con las que tienen

lugar en el proceso de rehabilitación, es evidente la naturaleza pedagógica de

este último, con la diferencia que subyace en el objetivo de cada acción

rehabilitadora.

1. 2. Neurorrehabilitación.

La Neurología Restaurativa constituye el espacio donde se integran las técnicas

y estrategias utilizadas para restaurar las funciones alteradas del sistema

nervioso (SN). Se caracteriza por su enfoque patofisiológico, combinando

métodos farmacológicos, quirúrgicos, neurobiológicos, de rehabilitación y

biofísicos, con vistas a la recuperación funcional del SN. [31] [144]

22

Page 30: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

En los últimos 20 años se han producido enormes progresos en el conocimiento

científico de esta rama de las ciencias, siendo crucial para las nuevas

concepciones en el tratamiento de las enfermedades neurológicas. Es en esta

época cuando surge la neurorrehabilitación para dar respuesta a este tipo de

patologías.

Según Tamayo, R.4, “la neurorrehabilitación es una disciplina médica integrada

por un equipo interdisciplinario (médicos neurólogos, fisiatras, terapistas físicos,

del lenguaje, psicopedagogos, ocupacionales, del ejercicio...) con una visión de

tratamiento ecléctico de acuerdo a los diferentes métodos clásicos y al ejercicio

físico terapéutico, siendo este último el medio fundamental en el proceso de

neurorrehabilitación como el mayor potenciador del sistema nervioso”.

Una definición bien fundamentada pero menos comprometida con el ejercicio

físico se ofrece en el Vademécum de Kinesiología [165], según la trata como un

proceso clínico complejo dirigido a restituir, minimizar y/o compensar las

alteraciones funcionales aparecidas en la persona afectada por una

discapacidad como consecuencia de una lesión del sistema nervioso.

Cuando se produce una lesión medular o un daño cerebral severo, en la

persona que la sufre, se alteran sus capacidades, estilo de vida, proyectos y

hasta su ámbito familiar. La forma más efectiva de enfrentar esta situación

consiste en establecer el aprendizaje de una nueva manera de vivir, tanto en su

dimensión física como en la psíquica y social.

Así se ve que la neurorrehabilitación influye positivamente en las aptitudes y

actitudes de la persona con discapacidad, y en su entorno afectivo: en las

aptitudes para conseguir en cada caso el mayor grado de autonomía personal

posible y en las actitudes para procurar restablecer la autoestima y una

disposición emocional constructiva capaz de adaptarse a la nueva situación, así

como potenciar los recursos personales, con el fin de lograr una reinserción

social activa.

4 (2004) Director del Centro Argentino de Rehabilitación Neurológica

23

Page 31: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Según el Xhardez, Yves [165], para que sea efectiva y de calidad, la

neurorrehabilitación debe exhibir las siguientes características:

� Holística. Debe tener en cuenta tanto los aspectos físicos y cognitivos como

los psicológicos, sociales y culturales que inciden en la personalidad del

paciente, su etapa evolutiva y su estilo de vida, así como en su familia.

� Orientada al paciente. Desarrollo personalizado de estrategias asistenciales

centradas en el paciente y su grupo familiar.

� Integradora. Los planes asistenciales los deben diseñar y realizar equipos

multidisciplinarios constituidos por profesionales motivados, altamente

capacitados y entrenados en el trabajo interdisciplinario.

� Participativa. Se debe contar con la cooperación activa del paciente y su

familia; para ello, es imprescindible una correcta información y una óptima

relación de confianza con el equipo terapéutico.

� Ecológica. En la intervención terapéutica se debe intentar dotar al paciente

de la máxima autonomía posible, procurando en cada caso limitar las

dependencias asistenciales o tecnológicas a las imprescindibles.

� Continuada. Se deberán tener en cuenta las diferentes necesidades del

paciente a lo largo de toda su vida, así como asegurar la continuidad asistencial

desde la fase inicial de instauración de la lesión hasta las posibles

complicaciones que puedan surgir en fases posteriores.

� Resolutiva. Se debe disponer de los medios humanos y materiales más

adecuados para resolver eficazmente, y en cada situación, los problemas de

cada paciente.

� Adaptable al entorno social. En cada caso, deberán buscarse las

respuestas que se adapten a las características específicas de la comunidad y,

al mismo tiempo, se influirá en la creación de recursos sociales que favorezcan

la mejor inserción social posible de la persona con discapacidad.

Resulta importante para la presente experiencia considerar el papel de la

neuroplasticidad en el proceso de neurorrehabilitación, pues se comporta como

24

Page 32: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

el soporte para la selección de los métodos de intervención y la concepción de

la estrategia a seguir con cada individuo, idea que concuerda con la posición de

Savón, Y. [144]. Este autor sostiene que: “no habría sido posible la

neurorrehabilitación sin tener en cuenta la neuroplasticidad, basamento por el

cual podemos plantear que las personas con lesiones neurológicas pueden ser

beneficiadas con tratamientos para mejorar la función perdida o alterada por

eventos ocurridos en el sistema nervioso central”.

La práctica y la repetición son los dos pilares claves en los que se apoya la

neurorrehabilitación, teniendo como sustrato la neuroplasticidad. La práctica

con la repetición de los ejercicios en patrones de movimiento normales son los

dos principios en los que debe basarse la rehabilitación de trastornos del

sistema nervioso, dado que al fin y al cabo, lo que se necesita cuando se

“olvida” lo aprendido, ya sea por lesiones del sistema nervioso u otros, es volver

a aprenderlo. Estas teorías parten de la base de que el cerebro lesionado

continúa teniendo la capacidad de aprender. El aprendizaje tiene importantes

implicaciones que permiten que el cerebro se reorganice en función de la

información que le es suministrada, a través de ejercicios activos.

Esta comprensión de la práctica y de la repetición da al ejercicio físico una

función y un contenido concreto en el proceso de neurorrehabilitación, que

serán tratados con mayor énfasis en el próximo epígrafe.

1. 2.1. La neurorrehabilitación motora.

Dentro de la neurorrehabilitación se le otorga especial importancia al ejercicio

físico. El empleo del mismo como medio fundamental aplicado en la

rehabilitación neurológica constituye una alternativa importante entre los

métodos contemporáneos terapéuticos. Con el ejercicio físico se logra la

estimulación de los mecanismos neuroplásticos y el adiestramiento altamente

especializado de las capacidades o habilidades comprometidas para lograr la

máxima recuperación funcional posible.

25

Page 33: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

La neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos, comprende además

estimulación visual, auditiva, vestibular y somatosensorial, directamente

vinculadas a la manifestación de acciones motoras y a la realización consciente

de estas por el sujeto. Esta es una disciplina de la rehabilitación neurológica,

contenida en la Cultura Física Terapéutica, que estudia las metodologías de

restablecimiento parcial o total de las propiedades funcionales del SN, que se

han perdido como resultado de enfermedades congénitas o adquiridas, y

mediante la utilización de medios, la estimulación sensorial más estrechamente

vinculada a la motricidad y la realización de tareas motoras dirigidas.” [119]

Las tareas motoras dirigidas se orientan a: [120]

� La obtención, conducción y procesamiento de los datos que brindan los

estímulos, ligados a la manifestación de la motricidad.

� La percepción del estado del entorno y propio, a partir del procesamiento de

la información sensitiva de cada modalidad.

� La comprensión de la necesidad de realizar acciones motoras.

� La programación y control de la conducta motora humana.

Pasando a aspectos más específicos de la temática como la propia aplicación

de los procedimientos de rehabilitación neurológica, es posible afirmar que

atendiendo al grado de participación del paciente en la realización de las

acciones motrices, los procesos van desde la estimulación hasta la aplicación

de procedimientos resistivos, pudiendo clasificarse tales operaciones en

ejercicios pasivos, asistidos, activos y resistidos.

Movimientos pasivos: Cuando el paciente no participa en el movimiento relativo

de los segmentos corporales, del cambio de posición y orientación de su

cuerpo, la acción es del terapeuta.

Movimientos asistidos: las acciones motoras que requieren la participación del

terapeuta para lograr una correcta ejecución.

Movimientos activos: la realización de tareas motoras de manera independiente.

26

Page 34: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Movimientos resistidos: la ejecución de acciones motoras donde se aumente el

volumen que demanda la actividad (empleo de sobrepesos), de manera que no

afecte la estructura espacial y funcional de la técnica de realización.

Aunque la estimulación sensorial está presente (como causa) en los cuatro

tipos de movimientos del paciente, solo los pasivos constituyen el fundamento

para la realización de tareas motoras, que son propias de los movimientos

asistidos, activos y resistidos. Así, se distinguen dos etapas fundamentales en

la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos:

� La etapa de estimulación sensorial, donde el movimiento voluntario es

inexistente, orientada a motivar la expresión de las funciones de las

modalidades sensitivas, y la percepción de la necesidad de realizar acciones

motoras;

� La etapa funcional, donde aparece el movimiento voluntario, dirigida a la

manifestación de las propiedades funcionales del SN que se encargan del

control de la motricidad.

1.2.2. La neurorrehabilitación motora de pacientes con traumatismo craneoencefálico. Estado actual.

El Traumatismo Craneoencefálico (TCE) es el daño causado al tejido encefálico

por fuerzas mecánicas externas o movimientos. Puede estar acompañado de

un período de alteración de la conciencia (amnesia o coma) que puede ser

breve (minutos) o prolongado (meses o ser indefinido). El TCE puede ser

cerrado o abierto y causar lesiones primarias. Las lesiones secundarias pueden

ser prevenibles con el manejo adecuado de la rehabilitación.

Aclarado el término en cuestión, es conveniente delimitar la severidad en los

diferentes niveles en que se manifiesta el TCE, para el cual se emplean dos

parámetros de medición de la gravedad, la Escala de Coma Glasgow (Teasdale

y Jennet, 1974) establece el nivel de apertura ocular, respuesta motora y verbal

27

Page 35: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

con un rango de 3 – 15. El TCE es Severo o Grave con un índice de Glasgow

menor de 9; Moderado de 9 – 12 y Leve mayor de 13. (Tabla 1)

Manifestación Reacción Puntuación

Espontáneamente (los ojos abiertos no implica necesariamente conciencia de los hechos) 4

Cuando se le habla 3

Al dolor 2Abre los ojos

Nunca 1

Orientado (en tiempo, persona, lugar) 5

Lenguaje confuso (desorientado) 4

Inapropiada (reniega, grita) 3Respuestaverbal

Ruidos incomprensibles (quejidos, gemidos) 2

Obedece instrucciones 6

Localiza el dolor (movimiento deliberado o intencional) 5

Se retira (aleja el estímulo) 4Respuestamotora

Flexión anormal 3

Tabla 1. Escala del Coma Glasgow

La Amnesia postraumática es el tiempo transcurrido desde el trauma a la

recuperación de una memoria continua. Se considera leve la recuperación entre

30 minutos y hasta 6 horas; moderada menor de 24 horas; severa mayor de 24

horas y extremadamente severa, mayor de 7 días (ACC\ NHC, 1998). (Tabla 2)

1 MUERTE

2 Estado VegetativoIncapaz de actuar recíprocamente con el ambiente.

3 Incapacidad SeveraCapaz de seguir órdenes / incapaz de vivir de forma independiente.

4 Incapacidad ModeradaCapaz de vivir independiente; incapaz de volver a su trabajo o estudios.

5 Recuperación BuenaCapaz de volver a trabajar o estudiar.

Tabla 2. Niveles de incapacidad.

28

Page 36: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Los medios técnicos y los avances sobre el conocimiento del cerebro en el

campo de las Neurociencias, han permitido a los profesionales que trabajan

directamente con este tipo de paciente, tener una mayor garantía en el abordaje

terapéutico de los pacientes con traumatismo craneoencefálico.

La intención de restaurar totalmente las funciones hasta un nivel previo, se

convierte en la meta deseada. Sin embargo, no se puede ignorar la objetividad,

esta debe ser factible y apropiada. Desafortunadamente la práctica ha

demostrado que las expectativas muchas veces han estado muy por encima de

lo esperado según algunas estadísticas internacionales.

Con el tratamiento rehabilitador algunos pacientes pueden recuperar cierto

grado de funcionalidad, pero no el alcance completo o la eficiencia que

disfrutaban previamente. Otros pueden alcanzar un nivel de función

equivalente; pero no idéntico, mediante algún proceso de adaptación o

corrección; existen aquellos que simplemente pierden una habilidad en

particular, necesitando compensación o apoyo externo, en tal medida que

resulta significativo en sus vidas.

La rehabilitación de los pacientes con afecciones neurológicas se define como

el conjunto de tratamientos mediante el cual una persona incapacitada se

coloca mental, física, ocupacional y laboralmente, en condiciones de

desenvolverse lo más normalmente posible en su medio social. Su aplicación

abarca un campo muy amplio que comprende tanto la atención médica, la

defectológica, la psicológica, la logopédica y la rehabilitación física. Esta última

posee un carácter integrador que comprende la mayoría de las variantes

asistenciales, con un enfoque profiláctico, preventivo, pedagógico en su

accionar sistemático.

La atención a este tipo de pacientes entra dentro de lo que llamamos

Restauración Neurológica, la cual surge de las demostraciones experimentales

de las propiedades neuroplásticas y regeneradoras del SN.

El ejercicio físico es uno de los medios principales dentro del conjunto de

tratamientos que se aplican a pacientes con afecciones neurológicas, pues

29

Page 37: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

contribuye directamente a la recuperación funcional y la reincorporación social

de los mismos. A la vez que aumenta la aferencia de estímulos propioceptivos y

vestibulares, ayuda a normalizar la actividad cortical y las interrelaciones

motoras viscerales y equilibran la correlación entre los sistemas de señales.

La aplicación temprana de la rehabilitación intensiva puede llevar a niveles altos

de recuperación, por eso debe iniciarse desde el mismo momento que se

instala una lesión y continuarse ininterrumpidamente hasta lograr la mayor

integración biológica y social posible.

La mayoría de los estudios sugieren que, una vez que las células cerebrales

resultan destruidas o dañadas, en la mayoría de los casos no se regeneran. Sin

embargo, la recuperación después de una lesión cerebral puede producirse ya

que, en ciertos casos, otras zonas del cerebro compensan el tejido lesionado, o

bien el cerebro aprende a redirigir la información y funciona en las zonas

contiguas a las del daño. El grado exacto de recuperación no se puede predecir

en el momento de la lesión, y puede no saberse durante meses o incluso años.

Cada lesión cerebral y su índice de recuperación son únicos. La recuperación

de una lesión cerebral grave generalmente implica un proceso de tratamiento y

rehabilitación prolongada o para toda la vida.

La rehabilitación del paciente que ha sufrido una lesión cerebral de esta

envergadura comienza durante la fase aguda del tratamiento. Cuando el estado

del paciente mejora se suele empezar un programa de rehabilitación más

extensivo. El éxito de la rehabilitación depende de numerosas variables, entre

las cuales se incluyen las siguientes:

� El tipo y la gravedad de la lesión cerebral.

� El tipo y grado de los deterioros e incapacidades resultantes.

� El estado general de salud del paciente.

� El apoyo de la familia.

30

Page 38: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Es importante centrarse en potenciar al máximo las capacidades del paciente,

tanto en la casa como en la comunidad. El refuerzo positivo lo animará a

recuperarse, mejorará su autoestima y fomentará su independencia.

Así es que la finalidad de la rehabilitación después de una lesión de este tipo,

es ayudar al paciente a recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad e

independencia, a mejorar su calidad de vida general tanto en el aspecto físico

como en el psicológico y social. Por lo tanto, la neurorrehabilitación motora

mediante ejercicios físicos contiene los medios que garantizan la recuperación

de las funciones de las modalidades sensitivas, estrechamente relacionadas a

la expresión de la motricidad, los que propician la ejecución de acciones

motoras que sirven de respuesta a estímulos externos, así como el

restablecimiento de la función de control motor del SN.

Por las características particulares que presenta un individuo con trauma

craneoencefálico grave (TCEG), se impone la necesidad de un tratamiento

integral orientado a mejorar su calidad de vida tanto a corto como a largo plazo.

Los cambios a los que se somete el individuo (deficiencias funcionales físicas,

cognitivas, emocionales, de lenguaje, conductuales, entre otros) inciden de

manera radical en la vida del sujeto, tanto a nivel personal, familiar, social como

laboral.

En Cuba, producto de las características que presenta el sistema de salud, las

personas en esa situación, son atendidas hasta el momento de rebasar la fase

aguda, que se puede extender hasta tres meses como mínimo de rehabilitación

evolutiva.

Brindarle una atención precoz a las secuelas que persisten, propiciará una

recuperación más efectiva aunque no dejaría de ser un proceso de

rehabilitación lento, con la necesidad de integrar para su intervención todas las

especialidades con pertinencia, incluyendo el cuidado médico, el cuidado de

enfermería, las terapias tradicionales (física, ocupacional, del lenguaje), el

apoyo psicológico, neuropsicológico, entre otros; o sea que el abordaje que se

propone es multidisciplinario lo que se pudiera englobar en un solo tratamiento

31

Page 39: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

kinesiológico, quedando bien entendido que la evolución de los traumatismos

graves es mucho más lenta, con secuelas importantes y diversas, y que en

unos las secuelas puramente físicas serán más importantes, en tanto que en

otros dominará el cuadro los problemas psicomotores.

Dentro de la clasificación de las alteraciones, se encuentra las del movimiento

que son atendidas con mayor profundidad por la terapia física, la cual tiene

como característica, que es extensiva a otras áreas de alteración, como

orientación para el reconocimiento, y así poder llegar a cumplir de cierta forma

los objetivos propuestos. [62][63]

En la valoración física del paciente con TCEG se distinguen los siguientes

momentos de intervención:

1. Diagnóstico del paciente.

2. Diseño del programa.

3. Impacto de la enfermedad en la familia y lo que ello representa.

4. Determinación de los objetivos generales de la intervención físico-

terapéutica.

Según González Mas [63] en la rehabilitación física del paciente con TCE se

distinguen dos fases de intervención:

Fase Aguda o de alto riesgo; durante la cual el paciente permanece en una

unidad de cuidados intensivos y se debieran evitar las complicaciones que se

derivan de la inmovilidad, como las úlceras y las contracturas.

Fase post aguda o evolutiva; que tiene lugar después de haber sobrepasado la

fase aguda, con ella comienza la terapia activa, dirigida a todas las áreas

psicofísicas – sensoriales del paciente que deben ser estimuladas, adiestradas

y compensadas según el grado y la cualidad de los trastornos y las deficiencias

existentes.

Ambos criterios expuestos son aplicados indistintamente, en dependencia de

las particularidades de cada sujeto y sus necesidades existentes; esto se deriva

32

Page 40: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

de lo que aconteció en 1998, el National Institutes of Health (NIH) donde se

realizó una Conferencia de Consenso y Desarrollo sobre la Rehabilitación de

Personas con una Lesión Traumática Cerebral. [3][90][156]

Ambas fases constituyen un proceso que exigirá minuciosas exploraciones y

control de las funciones alteradas (físicas, cognitivas y conductuales), así como

la búsqueda de la máxima colaboración por parte del paciente y sus familiares.

Cualquiera que sean la extensión y profundidad de las lesiones producidas en

la estructura encefálica como resultado del traumatismo, la rehabilitación

estimuladora no debe postergarse ni reducirse. Constituye la única posibilidad

compensatoria de las alteraciones funcionales del Sistema Nervioso Central

(SNC) y no perjudica en ningún caso las restantes y necesarias intervenciones

terapéuticas desarrolladas por otras especialidades médicas o quirúrgicas.

Otros autores como Yves Xhardez [165], Krusen [52] y Susan J Garrison [57]

distinguen tres períodos que realmente no se definen con claridad, porque su

relación es tan estrecha que no resulta fácil establecer distinciones, pero que de

cualquier forma se tienen en cuenta en el proceso, ellos son:

1) El período de coma

2) El despertar

3) La reeducación

Precisamente este último período constituye el espacio donde interviene

objetivamente el profesional de la Cultura Física, donde deberá tenerse en

cuenta la comprensión, la trasmisión, la atención, las dificultades de

coordinación, el límite de fatigabilidad y la espasticidad. [101]

Entre las técnicas de facilitación en la reeducación neuromuscular se tiene en

cuenta, en primer lugar, el método Bobath y en segundo el Kabat, utilizando

esencialmente los reflejos, posiciones, sincinesias y enviando al córtex

solicitaciones activadoras, entiéndase estímulos exteroceptivos, así como

solicitaciones inhibidoras.[17][84]

33

Page 41: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Además, se incluyen otros procedimientos con carácter consecutivo como las

técnicas de movimientos cruzados pasivos; la hidroterapia y otros.

Según Yves Xhardez [165] algunos de los principios a tener en cuenta en la

aplicación de la kinesioterapia son entre ortos:

“Necesidad de una reeducación lo más precoz posible desde los primeros días,

continuada con perseverancia durante mucho tiempo después del despertar del

enfermo y dado que la dificultad motriz de un traumatizado craneano es ante

todo psico-motor, es necesario tener siempre presente que la reeducación no

podrá ser únicamente periférica, sino que deberá encarar de manera

permanente para cada función la integración de las percepciones que unen al

herido con el mundo exterior, y de los esquemas motores perturbados por esas

lesiones”.

A pesar de que se comparte la veracidad de estos planteamientos, es

cuestionable su declaración como principio, pues como se sabe un principio es

una regularidad que se manifiesta con carácter de ley y no una necesidad ni

una relación entre dificultad y lo que se debe tener presente para solucionarla,

estas son en todo caso, orientaciones metodológicas.

1.2.3. Neurorrehabilitación motora. Métodos de tratamiento más utilizados.

Antes de 1940, momento a partir del cual se produce una gran explosión en la

construcción de métodos de tratamiento para pacientes con enfermedades

neurológicas, los terapeutas dirigían la rehabilitación de pacientes con deterioro

de las funciones motoras haciendo énfasis en la compensación de las

discapacidades de la parte del cuerpo afectada por la no afectada, y la

corrección de las deformidades articulares [72]. En la década del 40 del pasado

siglo varios métodos de tratamientos emergieron como continuidad a las

investigaciones precedentes y terapeutas como Bobath [17] [18] [19], Kabat

[84], Rood [130] y otros, reconocieron que pacientes con deterioro neurológico,

en particular los pacientes con discapacidades sensoriales y motoras como

secuelas de Enfermedades Cerebro Vasculares (ECV), tenían grandes

34

Page 42: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

posibilidades de recuperar total o parcialmente las funciones del hemicuerpo

afectado por la lesión. Unos, interesados por el desarrollo muscular y la

coordinación del movimiento (Kabat, Rood, Hellebrand), otros por la

disminución de la hipertonía causada por la espasticidad de los miembros

comprometidos (Bobath y Fay), los métodos de tratamientos de debilitación

motora mediante ejercicios físicos evolucionaron hasta nuestros días con gran

aceptación.

El concepto Bobath [20] de tratamiento del neurodesarrollo en niños ha sido una

de las más populares terapias utilizadas no solo en Ucrania sino en el mundo.

La construcción de su terapia se basó en la solución de tareas motrices con la

guía del terapeuta para favorecer las potencialidades funcionales, que

promueven su independencia y reducen la rigidez y deformidades articulares

que los desórdenes del neurodesarrollo producen en los infantes. Bobath basó

su método de tratamiento en las técnicas de inhibición de reflejos tónicos

exacerbados y la facilitación del movimiento.

La facilitación es una forma de activar el uso de los controles sensoriales

propioceptivos para hacer el movimiento más fácil y forma parte de los procesos

de aprendizaje activo [57] que permiten al individuo superar la inercia, iniciar,

continuar y terminar una tarea motora. La facilitación se utiliza para asistir al

paciente en la solución de problemas preelaborados, permitiéndole descubrir

los patrones de movimientos que con más éxito puede realizar la tarea

programada.

La facilitación se puede dirigir sobre todo al control postural necesario para la

solución de tareas programadas o hacia los movimientos voluntarios de las

actividades de la vida diaria. La facilitación activa el excedente de los

componentes de la persona que tiene escaso control para iniciar o terminar el

movimiento y requiere a menudo el contacto manual para activar aferencias

sensoriales, propioceptivas y guiar el movimiento; aunque el paciente nunca se

comporta como un ente pasivo. Los ejercicios de facilitación se diseñan a partir

de tres premisas fundamentales: la orientación de una tarea susceptible de ser

35

Page 43: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

realizada por el paciente, la exigencia de una respuesta, y la corrección y ayuda

mediante el contacto manual del terapeuta.

Si la facilitación es acertada debe conducir a un cambio en el comportamiento

motor del paciente. Para asegurarse de que esto ocurra, el grado de facilitación

se debe reducir gradualmente de una a otra sesión de tratamiento y se retira

completamente hacia el final de este, hasta que el individuo puede iniciar y

terminar la tarea independientemente. Durante el período en el cual la

facilitación todavía se está utilizando como parte del proceso de intervención,

los patrones normales de movimiento se van incorporando como parte de la

estrategia de comportamiento habitual.

El neurofisiólogo estadounidense Herman Kabat desarrolló a mediado de 1950

el método de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) [20] [82] [84] cuyo

objetivo era facilitar la actividad muscular mediante la estimulación

propioceptiva. Kabat fundamentó los principios terapéuticos del método FNP en

las investigaciones de Sherrington, Gelhorn Pavlov y otros estudiosos del

campo de la neurofisiología que consisten en explotar las potencialidades

humanas que no se han desarrollado por completo. [110]

Entre las potencialidades humanas que no se han desarrollado por completo y

se pueden explotar se encuentran: [119]

1. El desarrollo motor normal en el embrión humano tiene un sentido céfalo –

caudal y próximo – distal. Los tratamientos donde se utiliza el método Kabat son

ordenados respetando este principio, donde los ejercicios comienzan con

movimientos de la cabeza y cuello, luego tronco, la parte proximal de las

extremidades y por último la parte distal de las extremidades.

2. La conducta motora de los adultos está sostenida y reforzada por los

mecanismos posturales reflejos.

3. Las posturas normales y el movimiento dependen del sinergismo y de la

interacción equilibrada de los antagonistas.

36

Page 44: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

4. Los tratamientos deben recapitular la secuencia de desarrollo de las

conductas motoras que expresan una secuencia de patrones de movimientos.

5. El desarrollo motor normal sigue una secuencia ordenada, pero carece de

una cualidad paso a paso.

6. El aumento gradual y sucesivo de la complejidad de los movimientos a partir

de la solución de problemas que requieran la formación de conceptos.

7. La frecuencia de la estimulación y la repetición de la actividad se usan para

favorecer y retener el aprendizaje de la motricidad y el desarrollo de la fuerza y

la resistencia.

En el método Kabat las técnicas de facilitación están agrupadas en las que

estimulan los patrones de movimientos cruzados, patrones de movimientos en

masa de carácter diagonal y espiral, y las técnicas especiales.

Los patrones de movimientos cruzados son movimientos combinados que

pueden ser bilaterales, unilaterales y cambios posturales de las reacciones de

enderezamiento y equilibrio. En los patrones de movimientos de masa de

carácter diagonal y espiral existen dos diagonales de movimiento para cada

región corporal y cada diagonal se compone de tres movimientos inseparables:

flexión – extensión, aducción – abducción y rotación lateral y medial, y a su vez

de dos patrones antagónicos entre sí. Las técnicas especiales consisten en la

superposición de varias técnicas de patrones de movimientos y posturas,

haciendo énfasis en la estimulación sensorial a través de los contactos

manuales, claves visuales y órdenes verbales para lograr la mayor estimulación

posible.

La terapeuta ocupacional Margaret Rood [130] basó sus trabajos en los hechos

neurofisiológicos conocidos de cómo las entradas aferentes pueden ejercer

influencia en el sistema nervioso central sobre el control de las unidades

músculo esquelético en el control de la postura y los movimientos voluntarios.

Rood partía de la premisa que los patrones de movimientos se desarrollan a

partir de patrones reflejos fundamentales que están presentes desde el

nacimiento y que se utilizan y modifican gradualmente a través de estímulos

37

Page 45: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

sensoriales hasta que se alcanza el más alto control en el nivel cortical. Su

hipótesis consistía en suponer que si fuera posible aplicar los estímulos

sensoriales apropiados al receptor adecuado, tal como se manifiesta en el

desarrollo de sujetos normales, se podrían provocar respuestas motrices

capaces de establecer las conexiones motoras que manifiesten conductas

motoras normales.

Las técnicas de Rood se soportan en los siguientes principios [130]:

1. La estimulación sensorial adecuada garantiza la normalización del tono

muscular, requisito indispensable para el movimiento, y las respuestas

deseadas.

2. El tratamiento debe comenzar en el nivel de desarrollo del paciente y

progresar gradualmente a niveles más altos de control sensorial y motor.

3. La dirección del tratamiento es cébalo – caudal y de proximal a distal.

4. La repetición de los estímulos sensoriales y las respuestas motoras son

fundamentales para el aprendizaje y los métodos más utilizados son la

inhibición, la facilitación.

Una de las disciplinas científicas más utilizadas actualmente en

neurorrehabilitación es el empleo de la biomecánica denominada por las

fisioterapeutas Janet Carr y Roberta Shepherd “la ciencia del movimiento

humano” [24] [25]. Estas investigadoras australianas, promotoras del empleo de

la biomecánica para controlar los movimientos de los pacientes durante el

tratamiento, plantean que el objetivo principal de la rehabilitación en individuos

con disfunciones motoras secuela de lesiones del sistema nervioso es la

optimización del desempeño de las funciones motoras. [26]

El estudio de la acción muscular, el movimiento de las articulaciones y las

acciones multisegmentarías facilitaron la comprensión de la necesidad de

definir los requerimientos de las tareas especificando su posible variabilidad

contextual. El uso de la biomecánica en los procesos de rehabilitación ha

proporcionado información acerca de la naturaleza de los mecanismos

38

Page 46: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

normales y anormales de las funciones motoras. El empleo de las nuevas

tecnologías permitió a Carr y Shepherd establecer un protocolo preliminar para

implementar un método de tratamiento más efectivo, facilitando el control del

proceso de rehabilitación mediante estudios cinemáticos y dinámicos de las

extremidades inferiores en las acciones para adoptar una postura bípeda, y la

relación entre las extremidades superiores y el tronco en las tareas de

alcance.[26]

1.3. Conceptualización de estrategia y estrategia pedagógica.

El hombre para llevar a cabo la obtención de resultados en las tareas que

asume, ha tenido que trazarse en muchas ocasiones estrategias que, tanto a

corto como a largo plazo, permitirán lograr el fin propuesto.

En esta investigación se pretende proponer una estrategia pedagógica, que no

tiene su origen en la forma tradicional de abordar problemáticas semejantes,

por lo que pudiera comportarse como una variante más, de ahí su originalidad.

Estrategia es un vocablo muy utilizado en la literatura específica, se refiere a

temas que tratan la diplomacia, lo militar, los negocios, la política y hasta los

deportes. En su sentido más general, es el modo de construir una posición que

sea tan sólida en las áreas clave y potencialmente tan flexible, que el proceso

permita lograr las metas a pesar de lo impredecible del comportamiento.

Según Sierra Salcedo R. A. en conferencia desarrollada en el Centro de

Referencia de Educación Avanzada (CREA) de la CUJAE, el 30 de enero del

2003, para Chandler, (1962) el diseño de la estrategia se presenta como el

desarrollo. La misma autora sostiene que desde el punto de vista de Mintzberg,

H. [106] “Estrategia es una pauta de acción, una “maniobra” para ganar la

partida al contrincante o competidor o quizás una amenaza para desanimar al

competidor”.

Esta forma tan diversa de comprender la estrategia es adelantada por

Mintzberg, H. cuando la define como “un patrón, un modelo en un flujo de

39

Page 47: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

acciones que intenta establecer direcciones específicas”, el propio autor apunta

que la estrategia es una perspectiva, “una manera particular de percibir el

mundo. Es un concepto. Debe ser compartida”.

Por su parte, Menguzzato y Renau, [104] hacen explícitos los objetivos de la

empresa y los cursos de acción fundamentales, de acuerdo con los medios

actuales y potenciales de la empresa, a fin de lograr la inserción óptima de ésta

en el medio socioeconómico.

Un concepto más sencillo pero igualmente profundo ofrece Tartakower, citado

por Sierra Salcedo R, quien dijo… estrategia es: "Hacer lo que hay que hacer

cuando no hay nada que hacer".

Desde las perspectivas de la educación, estrategia puede ser considerada,

según Huberman, citado por Saturnino de la Torre [142] como: “Una serie de

principios que sirven de base a fases específicas de acción, que deben permitir

instalar con carácter duradero una determinada innovación”, criterio que es

compartido por Saturnino de la Torre, [142] quien además agrega que es “la

combinación y organización del conjunto de métodos y materiales escogidos

para alcanzar ciertos objetivos”. Son también aquellas “Acciones discretas que

ayudan a superar cualquier obstáculo al desarrollo”.

En resumen, podría concebirse la creación de una estrategia como un proceso

de síntesis del pasado, del presente y del futuro. Estos elementos deben ser

tenidos en cuenta para llegar a una conceptualización respecto a este término.

En la presente investigación, el pasado se revela como las características

esenciales que describen el estado inicial en que se encuentra el paciente

(diagnóstico); el presente, el accionar terapéutico en correspondencia con las

necesidades del paciente (estrategia) y el futuro los cambios que tal estado

experimenta, acusando la aplicación de la estrategia elaborada. Antes es

importante tener en cuenta aspectos tan esenciales como:

� La relación entre la estabilidad interna y la inestabilidad del entorno.

� La estrategia se enmarca en un proceso de producción mental del hombre.

40

Page 48: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

� Se muestran la consistencia, la firmeza, estabilidad, coherencia, resistencia,

solidez y duración del comportamiento esperado, al señalar las direcciones

específicas.

� Se tienen en cuenta la realidad contextual a la que debe adaptarse.

� Se reconoce como punto de partida el diagnóstico, en tanto, tiene en cuenta

las potencialidades del sujeto y procesos objeto del cambio.

41

Page 49: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

CAPÍTULO II. DISEÑO METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN

Se trata de un estudio longitudinal descriptivo con la finalidad de diseñar una

estrategia pedagógica de neurorrehabilitación motora mediante ejercicios

físicos, que conduzca al restablecimiento parcial o total del estado normal

funcional motor de individuos en estado vegetativo secuela de TCEG. Para

alcanzar el objetivo propuesto es preciso organizar la investigación en tres

fases fundamentales: la primera cuya finalidad es el diagnóstico que identifica

las condiciones de partida; la segunda que consiste en la elaboración de la

estrategia pedagógica en correspondencia con el diagnóstico y la tercera,

donde se realiza concretamente la comprobación de la eficacia de la estrategia

pedagógica. En esta investigación, considerando que se trata de un estudio de

caso, solo se utilizó un paciente con TCEG para demostrar la consistencia de

una teoría ignorada.

2.1. Muestra utilizada.

En la primera de las fases de la investigación, cuando es preciso determinar la

pertinencia de esta, se utilizó como muestra personalidades claves en el área

del conocimiento, los cuales suman 64. Para el estudio de caso solo existe un

paciente, seleccionado como muestra intencional, referente del centro el cual es

objeto de la investigación. Es decir, el sujeto cuyo estado se pretende

transformar es solo uno, de modo que para el caso la muestra es coincidente

con la población.

En esta fase fue preciso diagnosticar el caso para conocer otros aspectos de

partida que identifican sus condiciones, esto incluye los documentos que

describen su estado en los cuales se describen los criterios que permitieron su

selección: resumen de historias clínicas (Anexo 1) y planillas de examen físico

motor (Anexo 2). Los indicadores que se tuvieron en cuenta en la aplicación de

los métodos fueron los criterios de rehabilitación y la metodología de trabajo

utilizada con el paciente.

42

Page 50: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

En la segunda fase, orientada a la selección de los contenidos y procedimientos

que sustentan la estrategia declarada y donde se establecen las relaciones

entre los componentes que han resultado del estudio realizado, hacen que la

investigación adquiera un carácter predominantemente teórico, luego la muestra

concretamente hablando no existe para ambos casos y sólo en la tercera que

tiene un carácter experimental es posible referirse a este aspecto.

En la tercera y última fase se elaboró y aplicó la estrategia pedagógica al

paciente escogido, que se sigue comportando como la única muestra de

carácter personal. Se trata de una mujer de 18 años de edad que presentaba un

TCEG como resultado de un accidente automovilístico, lo que tuvo un gran

peso en el criterio de selección; además, se encontraba en estado vegetativo y

existía un previo consentimiento informado, todo lo cual la hacía ideal para el

desarrollo de la experiencia.

2.2. Métodos y medios de la investigación.

En la primera fase de la investigación, durante el proceso de diagnóstico se

consultaron los resultados del examen clínico aplicado a la paciente. Se aplicó

la entrevista (Anexo 3) a los profesionales más experimentados, para

complementar los datos de las pruebas con sus experiencias. Se hizo la

revisión de documentos. Se complementó con la observación, lo que

permitió determinar el estado real del paciente y concretar el examen físico

motor aplicado. (Ver protocolo de observación en el Anexo 2).

Por último, en esta fase, se aplicó una entrevista al médico principal

(neurólogo), para conocer su opinión sobre el estado del paciente y atenuar la

subjetividad del investigador (Anexo 4).

Ya en el nivel teórico de la investigación, durante la determinación de los

componentes de la estrategia, fue necesario inferir de los resultados del

diagnóstico, las acciones que pudieran contribuir a la recuperación de la

paciente, por lo que se impone un razonamiento basado en el método

hipotético- deductivo.

43

Page 51: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Con la aplicación de los métodos de análisis y síntesis, se logró caracterizar el

proceso que distingue el tratamiento de pacientes con secuelas de traumatismo

craneoencefálico grave y determinar las bases organizativas y metodológicas

de la estrategia pedagógica, así como puntualizar el estado real del paciente,

de manera que se pudiera obtener una representación ideal que facilite la

comprensión del objeto de investigación.

En este mismo nivel, al definir el contenido y los medios a utilizar, tomando

como base los fundamentos de la teoría existente y los resultados del

diagnóstico, fue preciso apoyarse en el método hipotético-deductivo para

realizar las inferencias necesarias.

Además, era necesario lograr la integración de los métodos, las formas de

organización y control, lo que dependía de la representación ideal de la

totalidad del proceso y de la consideración de las relaciones causales entre sus

componentes, por lo que fue preciso apoyarse en la modelación.

En la comprobación empírica de la eficacia de la estrategia creada se utilizó el

pre - experimento, donde esencialmente se comparó el resultado final

alcanzado, con la situación de partida. Como se sabe, el experimento en

cualquiera de sus formas incluye a la observación y la medición como

métodos auxiliares: la primera se hizo efectiva en el seguimiento sistemático del

progreso del sujeto y la segunda en la comparación de los estados, que se

verificaron en las planillas de escala funcional de motricidad gruesa.

Es válido agregar que uno de los principales medios utilizados como apoyo a la

observación, además del protocolo, fue la técnica de video, la que permitió

evidenciar el estado motor alcanzado por la paciente, al rebasar cada etapa del

tratamiento planificado.

Como es conocido en este epígrafe se relacionan y fundamentan los métodos

que permiten alcanzar los resultados. Es decir, el cómo estos se logran, por lo

tanto no siempre es natural referirse a cómo se construye la fundamentación

teórica que sirve de sustento científico de la investigación, sin embargo dada la

novedad del objeto de estudio declarado para el campo de la Cultura Física

44

Page 52: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

resulta apropiado hacer una breve referencia del modo en que este ha sido

concebida.

En una primera aproximación se realiza la búsqueda de información

relacionada con el desarrollo histórico de la rehabilitación la cual se

contextualiza en nuestro entorno hasta arribar específicamente a la

caracterización del desempeño del profesional de la cultura física paso que

permitió arribar a aspectos más específicos como la neurorrehabilitación motora

y su tratamiento con ejercicios físicos.

Este procedimiento obliga a una consideración del tránsito de lo general a lo

específico. Más adelante es preciso ordenar de modo cronológico y

contradictorio las diferentes fuentes que se relacionan con el tema lo que pone

a prueba las habilidades de búsqueda y clasificación de la información.

Por último se hace necesario sistematizar las teorías existentes considerando

los límites del objeto lo que da cuerpo a una fundamentación científica que

evidencia la pertinencia del objeto declarado y la función esencial de este

componente del diseño; todo ello vasado en los procesos de análisis- síntesis e

inducción- deducción por parte del investigador.

2.3. Control de variables ajenas.

Se refiere a aquellos factores externos que no son esenciales pero que pueden

enmascarar o afectar los resultados de la investigación. Entre ellos puede

considerarse:

Horario de trabajo.

Como se sabe la hora del día escogida para realizar actividad física condiciona

el desempeño de los individuos aún en personas sanas según el objetivo que

se pretenda lograr en el caso de los sujetos con TCEG, la duración de la sesión

pudiendo durar hasta cuatro horas.

Para atenuar los efectos de este factor el trabajo se divide en dos sesiones

durante el día, haciendo énfasis principalmente en la mañana que es cuando se

alcanza el mayor rendimiento. Además se tiene en cuenta el principio de la

45

Page 53: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

variabilidad de los estímulos lo cual se hace concreto en la irregularidad de la

dosificación, en la alternancia de la intensidad de los esfuerzos utilizando

estímulos táctiles, verbales y de cambios posturales orientados a la motivación,

pero sobre todo respetando la relación trabajo descanso.

Administración de medicamentos.

De los medicamentos como siempre, se espera un efecto positivo. Sin embargo

no es extraño que en determinadas circunstancias sus efectos se opongan

directamente a los objetivos e intereses de los rehabilitadores físicos así por

ejemplo los que tienen un efecto muy relajante se oponen a la finalidad de

estimular la tensión muscular; los que provocan somnolencia afectan la

disposición de los paciente para la realización de la actividad y los que sobre

estimulan las posibilidades de rendimiento, que desvirtúan los criterios de

dosificación y de la relación trabajo descaso. Para evitar estos estados

indeseados es preciso una conciliación del grupo multidisciplinario bajo la

dirección del médico principal a fin de convenir los procedimientos y dosificación

tanto de una parte como de la otra.

Calidad de la continuidad del trabajo con el acompañante.

Luego de haber realizado las actividades correspondientes guiadas por el

rehabilitador en el tiempo establecido durante las sesiones del día se le

orientaran al familiar actividades complementarias las cuales serán controladas

por la enfermera en turno con el fin de profundizar en los estímulos y el

intercambio con el medio circundante. El objetivo principal es propiciar la

adaptación psico – física del paciente.

El incumplimiento o la ejecución incorrecta de estas tareas retrasa la

rehabilitación del paciente pudiendo prolongarse innecesariamente el proceso;

cabe agregar que una dosificación desmedida conduce también a una fatiga

excesiva que conlleva a una recuperación incompleta que lógicamente va

afectar la efectividad de la posterior sesión con el rehabilitador al día siguiente.

Para evitar estas influencias negativas el rehabilitador debe establecer modos

de relación con el acompañante a fin de sensibilizarlo sobre la importancia de

46

Page 54: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

su papel en la recuperación del paciente y de igual modo instruir a la enfermera

en las formas de control y ayuda tanto al paciente como a los acompañantes.

Traslados.

Al presentarse las diversas limitaciones que manifiesta un paciente con

traumatismo craneoencefálico grave por el alto nivel de incapacidad se hace

evidente una marcada dependencia tanto para la realización de las actividades

de la vida diaria (AVD) como para trasladarse.

Esta última merece un cuidado especial ya que un mal manejo del paciente en

sus traslados pudiera ocasionarle lesiones y fracturas que comprometerían la

integridad del paciente, provocando daños físicos, organizativos y económicos.

Mantener una misma postura en el momento de trasladarlo permitirá un manejo

eficiente, evitar que existan movimientos incontrolables que provoquen un

desequilibrio corporal, disminuirán la probabilidad de la presencia de mareos y

trastornos autónomos.

2.4. Pruebas a efectuar

Aunque la teoría de rehabilitación planteada en este trabajo es diferente en

relación con el modelo actuante, las pruebas utilizadas son las mismas que se

aplican para determinar la gravedad de los traumas. De esa manera, la

objetividad del procedimiento aplicado resultaría más evidente, así como las

posibilidades de generalización de la experiencia. Estas abarcan las siguientes

áreas:

1. De decúbito: Para evaluar el equilibrio corporal y la correspondencia entre

el control de la cabeza y las habilidades potenciales de los miembros

superiores y el torso.

2. De sentado: orientado a valorar la postura de sentado y mantenerla.

3. De gateo y de rodillas: que se refiere al estudio del desplazamiento

mediante las habilidades básicas correspondientes.

47

Page 55: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

4. De pie: Para evaluar el dominio de la bipedestación y el equilibrio teniendo

en cuenta los pases y transferencias de posición.

5. De marcha y escalera: Se tienen en cuenta la mayoría de las habilidades

motrices básicas con carácter funcional.

Cada una incluye un grupo de parámetros o ítems cuyos valores conforman una

escala. Es decir, la Escala de Función Motora Gruesa Modificada.

Por la objetividad demostrada en otras aplicaciones es la que se utiliza en la

presente investigación.

La evaluación de la gravedad del impacto mecánico provocado en un Trauma

Craneoencefálico puede ser estudiada tanto desde una perspectiva anátomo-

fisiológica del SNC, como desde la perspectiva de las alteraciones cognitivas de

su funcionamiento [51].

Existe un conjunto de escalas de evaluación que permiten obtener información

del estado motor funcional de los pacientes en neurorrehabilitación. Entre las

escalas que describen de manera más exhaustiva la evolución funcional de los

pacientes con lesiones estáticas encefálicas se encuentran: el índice de Barthel,

escala neurológica canadiense, escala europea para enfermedades

cerebrovasculares, escala del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos,

entre otros. Sin embargo estas escalas al evaluar el estado cognitivo de forma

general son poco específicas en cuanto a las características motoras de los

pacientes con estas enfermedades y están orientadas fundamentalmente al

diagnóstico clínico.

Las escalas que más se utilizan para evaluar a los pacientes con secuelas de

TBI [51] (Escala del Coma de Glasgow, escala de clasificación de la

discapacidad, escala de niveles de funcionamiento cognitivo Rancho los

Amigos, índice de función cognitiva, test de Galveston de orientación y

amnesia, medida de la independencia funcional y la escala de conducta

agitada) presentan características semejantes a las descritas anteriormente,

48

Page 56: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

están orientadas a brindar información clínica general y no al seguimiento del

estado motor de los pacientes durante el proceso de rehabilitación.

Los fisioterapeutas y rehabilitadores físicos utilizan en la práctica diaria escalas

que orientan la atención hacia parámetros funcionales de la motricidad como

son: escala de Tinetti, índice de Hausser, escala de la función motora gruesa,

etc. Aunque los resultados obtenidos de la aplicación de estas escalas no

constituyan una prueba de que el paciente tenga tal o cual estado cognitivo,

puesto que las escalas de evaluación no constituyen pruebas sino una parte de

los requisitos que las pruebas deben tener, son de mucha utilidad para el

diagnóstico y evolución de la motricidad durante el proceso de rehabilitación.

Algunos autores recomiendan combinar la información de varias escalas para

determinar las características motrices de los pacientes [95], puesto que

aunque están orientadas a un mismo fin, los rubros contenidos en ellas son

heterogéneos y en ocasiones ambiguos.

Por las características motoras que presentan los pacientes con secuelas de

traumatismo craneoencefálico grave similares a las de pacientes con lesiones

estáticas de manifestación temprana, a saber: la parálisis cerebral infantil,

enfermedades neurodegenerativas de manifestación temprana, etc.; hemos

seleccionado una escala de facturación cubana basada en el “Gross Motor

Function Measure Scale” (escala para medir la función motora gruesa) de Diane

Russel publicada en la revista Neurologic en el año 1988 [134], que se utiliza

fundamentalmente para diagnosticar el estado funcional de la motricidad gruesa

de niños con secuelas motoras de enfermedades neurológicas y se denomina

Escala de la Función Motora Modificada (EFMM).

La EFMM tiene un total de 88 ítems distribuidos en 5 áreas o dimensiones: 1)

decúbito, 2) sentado, 3) gateo y rodillas, 4) área de pie, y 5) marcha y escalar.

En la medida que el paciente comienza a transitar por las etapas de tratamiento

es posible incluir áreas de evaluación a los controles programados en el

proceso.

49

Page 57: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

2.5. Procedimientos.

Después del estudio de la teoría existente en relación con el objeto declarado,

comienza el desarrollo de la investigación, precisamente con el diagnóstico,

considerando en primer lugar la experiencia de los profesionales a través de la

entrevista y paralelamente la revisión de documentos.

La información obtenida acerca de la paciente, conjuntamente con el

diagnóstico clínico aportado por el médico que la atiende, sirven de fundamento

para determinar los componentes de la estrategia a diseñar y finalmente, se

impone la necesidad de integrar esos componentes en un orden lógico,

considerando tanto sus modos de relación, como los niveles de exigencia y

complejidad de las acciones.

Estas operaciones culminan con la elaboración de la estrategia, creando así

condiciones para la realización del pre experimento, que tuvo una duración de

cinco años. Durante los mismos hubo etapas definidas por el alcance de los

objetivos parciales que las orientan. El cumplimiento de los objetivos declarados

se verifica sistemáticamente a través de la Escala de Función Motora Gruesa

Modificada. (Anexo 2).

Los controles que se aplican tienen un carácter frecuente y parcial, pero la

comparación más relevante es donde se contrastan el estado final y el inicial.

Ahora bien, la forma de retroinformación más socorrida es la observación, no

solo para contar con las evidencias del progreso, sino además para corregir y

reorientar los medios y métodos que se aplican. Para ello se realizaron

filmaciones del paciente durante la realización de las tareas motoras orientadas,

en formato digital de extensión .AVI y norma NTSC, mediante cámara de video

digital con denominación doméstica con frecuencia de captura de 30 c/s para

una resolución de 640 x 480 PPI. Las imágenes logradas se almacenaron como

archivos de trabajo en un ordenador y. La filmación se realizó colocando la

cámara estética sobre trípode, de manera que la porción de la anatomía del

paciente a observar quedara completamente dentro del campo visual de la

cámara y seleccionando el ángulo de enfoque que permitiera la máxima

50

Page 58: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

reducción de las zonas oscuras y la iluminación que asegura la mayor nitidez de

imagen capaz de lograr el instrumento. Estos documentos fueron procesados,

mediante el software de reproducción de archivos de video digital KMPlayer

versión 2.9.4 1433. Copyright Pandora TV 2006, por tres observadores

entrenados y una guía de observación estructurada. Se utilizó como guía de

observación la correspondiente a la Escala de Función Motora Gruesa

Modificada (Anexo 2).

El personal técnico auxiliar para estas observaciones fueron tres técnicos

rehabilitadores, que aunque poseen experiencia en esa área del conocimiento,

fueron seminariados previamente para interpretar las imágenes que se

obtienen. Estos solo son tres para evitar polarización en el criterio de los

observadores.

La organización y ejecución de esta larga experiencia requiere de una

temporalización o cronograma, que permita esquematizar la planificación del

trabajo a desarrollar por el rehabilitador, como se presenta en el siguiente

esquema.

Pruebas

clínicasEntrevista

Revisión

documental

Determinación

de los

componentes

de la

estrategia

Fundamentación

de la estrategia

Elaboración

de la

estrategia

Primera

fase

Segunda

fase

Primera

fase

Segunda

fase

Primera

fase

Segunda

fase

Etapa de control cefálico Etapa de control axial Etapa de control de las

extremidades

APLICACIÓN DE LA ESTRATEGIA

51

Page 59: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

CAPÍTULO III. DESCRIPCIÓN Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

En este capítulo se les da respuesta a las interrogantes formuladas y se ejecuta

en forma gradual un acercamiento al cumplimiento del objetivo propuesto, hasta

arribar a la solución del problema declarado. El orden del discurso se

fundamenta en el mismo que siguen las tareas previamente concebidas. [73]

3.1. Diagnóstico sobre el tratamiento de pacientes con secuelas de traumatismo craneoencefálico grave.

3.1.1. Resultados de la entrevista.

En primera instancia cuando se pretende obtener información acerca de los

aspectos que deben tenerse en cuenta para lograr el restablecimiento parcial o

total del estado motor funcional de pacientes diagnosticados de TCEG, de los

64 individuos entrevistados 61 (95,3%) coinciden en que las particularidades de

la lesión del paciente son la referencia de partida. Se refieren a las

características de la zona afectada 52, que representan el 81,5%. De los 64

solo 39 (63,9%) mencionan el nivel del daño físico producido.

No es casual que el 100% sí tome muy en serio el establecimiento de la posible

secuela que los individuos estén propensos a sufrir y lo mismo ocurre con las

características individuales del paciente (edad, sexo, complexión, etc.),

recuérdese que esta idea se ha convertido en una máxima general de la

medicina. Por último, 49 de los 64 entrevistados que representan el (76,5%)

consideran que es importante estimar el estado de las funciones vegetativas.

Al margen del aspecto clínico, 12 entrevistados para un (18,7%)se inclinan

hacia la creencia de que la rehabilitación debe también ser motora y producirse

inmediatamente después de cualquier otra intervención o terapia médica

primaria y no menos interesante es que 16, representado en un (25%)

consideran que el posible tratamiento debe involucrar a la familia e incidir de

manera importante sobre las cualidades de la personalidad del paciente, para

llevarlos a la convicción de que su restablecimiento es posible en la medida de

su comprometimiento.

52

Page 60: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Otro aspecto significativo en la entrevista realizada resultó el que hace alusión a

las referencias que poseen los entrevistados, sobre algún caso de paciente

diagnosticado de TCEG que haya sido rehabilitado en alguna medida.

En realidad nadie refirió algún caso conocido, lo cual es natural en el marco

contextual del trabajo que se realiza y es un resultado que con mayor fuerza

justifica la presente investigación.

Sin embargo, para contrastar la experiencia de los profesionales entrevistados

con la teoría existente, se busca alguna información entre ellos sobre las

referencias bibliográficas que informen sobre el modo concreto de elaborar

algún procedimiento que permita la rehabilitación parcial o total de pacientes

diagnosticados de TCEG y, lamentablemente el resultado favorece el objetivo

de la presente investigación, pues no existen referencias por parte de los

entrevistados, aunque sí están convencidos de que es latente la necesidad de

encontrar tratamientos para esta afección.

Finalmente, insistiendo en la existencia de alguna posible experiencia en el

tema, se intenta conocer si entre los entrevistados existen vivencias personales,

tanto en la elaboración como en la aplicación de tratamientos con fines de

rehabilitación de pacientes diagnosticados de TCEG, y se reafirma que no

poseen experiencias de este tipo, pues declaran que los pacientes con este

diagnóstico no llegan a las manos del terapeuta.

3.1.2. Resultados de la revisión de documentos que regulan la actividad del terapeuta.

Entre los documentos que se revisaron se encuentran los que norman la

actividad de los terapeutas de la especialidad, los resultados de las pruebas

aplicadas, las que permiten establecer con precisión el diagnóstico; las cuales

aparecen referidas en la página 148 – 157 de “Rehabilitación del Traumatismo

Craneoencefálico” de González Mas, R [63] como sigue a continuación:

53

Page 61: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

� Tomografía Axial Computarizada craneal, se indica en los TCE de riesgo

moderado o grave, cuando exista pérdida de conciencia de más de cinco

minutos de duración y deterioro neurológico o fractura craneal.

� Resonancia Magnética Nuclear para la evolución imagenológica del estado

de la lesión intracraneana cerebral.

� Prueba para valorar el estado de la conciencia, cuya escala de evaluación

es la de Glasgow del COMA.

Este mismo documento, que constituye el texto básico de la rehabilitación del

trauma craneoencefálico, refiere que el diagnóstico de TCEG con 3 puntos en la

escala Glasgow del COMA, no posee criterio alguno de rehabilitación.

Por otro lado, los Programas Generales de Rehabilitación de los centros

estudiados, no describen tratamiento alguno para los pacientes diagnosticados

de TCEG, lo que no resulta extraño dado que en el propio “Rehabilitación del

Traumatismo Craneoencefálico” obra de mayor referencia, no se asumen tales

criterios.

Según la opinión que los médicos involucrados en el tratamiento de la paciente,

reflejan en la historia clínica: “partió de un estado de vigilia, es capaz de

interactuar consistentemente con el medio externo, comunicando inicialmente

en forma gestual con los dedos de su mano derecha, pero después inició la

fonación de monosílabos hasta articular palabras aisladas, además de una rica

mímica facial. Su modulación afectiva ahora es buena, expresando alegría o

pesar en forma adecuada. Su ritmo de sueño y vigilia es normal. Luego se retiró

su sonda de alimentación nasoyeyunal, cuando era capaz de deglutir y

alimentarse sin dificultad con alimentos de consistencia licuada o molida y

líquidos. Aunque permanecía con sonda folley, se encontraba en evolución

urodinámica, lo que permitiría retirarla más adelante.

En lo motor mantenía una hemiparesia izquierda con espasticidad, debiendo

movilizarse de forma asistida. Su control de tronco y cefálico es mejor con una

54

Page 62: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

buena postura sentada. Su piel no presenta lesiones por decúbito y su

condición médica general es buena sin ninguna descompensación actual”.

3.1.3. Resultados del examen clínico aplicado a la paciente.

Para determinar el estado inicial de la paciente, se parte de una valoración

clínica, que se apoya en dos pruebas fundamentales: el Tomografía Axial

Computarizada (TAC) Cerebral y Resonancia Magnética Nuclear (RMN).

En la primera se apreció una contusión temporal derecha, edema difuso,

hemorragia en el ventrículo lateral izquierdo. Se instaló drenaje ventricular

externo, pero por la presión intracraneana requirió de hiperventilación, Manitol e

inducción de coma barbitúrico. Evoluciona con disfunción autonómica central

que se controla y en las imágenes se apreciaba dilatación del sistema

ventricular con un estudio de radiocisternografía con reflujo ventricular y retardo

en el vaciamiento, por lo que se decidió instalar derivación ventrículo –

peritoneal.

En la segunda acusa una lesión a nivel córtico subcortical del hemisferio

derecho, lo cual explica la hemiplejía izquierda, espástica directa y proporcional,

asociada a heminopsia homónima izquierda. Esta última se explica por lesión

de radiación óptica en la profundidad de dicho hemisferio cerebral.

El elemento sostenido de dilatación pupilar derecha, con conservación de la

respuesta fotomotora y las alteraciones de pares craneales como el IX y X,

hace suponer que existe lesión múltiple en tallo cerebral, hacia la región bulbar

izquierda mesocefálica derecha.

Finalmente se confirma que el accidente que presentó la paciente la condujo a

un estado comatoso con edema, confirmado por un Glasgow 3, que obligó a

recurrir a derivación ventriculoperitoneal. Se aclara que este estado perduró por

más de dos meses. Se trata de un estado vegetativo persistente ocasionado por

múltiples lesiones de tallo.

55

Page 63: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

3.1.4. Resultados del examen físico de la paciente. (Anexo 2)

En el primer momento la evaluación fue equivalente a 0, porque no presentaba

una postura simétrica, ni capacidad para sostener la cabeza y es manifiesta una

marcada limitación de los movimientos de cadera y en general es evidente para

esta posición una incapacidad física motora.

Cualquier otro análisis en las áreas de sentado, gateo, rodilla, de pie, marcha y

escalera, resulta estéril, pues la paciente ni siquiera podía adoptar las posturas

iniciales.

Esto se fundamenta en la manifestación de la secuela como una hemiparesia

izquierda con espasticidad provocada por la afección, debiendo movilizarse de

forma asistida. Además se corrobora el estado vegetativo a partir del nivel de

incapacidad que indica 24 puntos en su escala, indicador que antecede la

categoría muerte. (Anexo 5)

Los resultados mencionados tuvieron una determinada evolución en el tiempo,

lo cual puede percibirse con mejor claridad, en los gráficos de comportamiento

de los anexos 6 y 7.

Conclusión Parcial.

El resultado de las pruebas clínicas, la opinión de los médicos involucrados en

el tratamiento de la paciente, así como el examen físico realizado, evidencian

objetivamente que el paciente objeto de estudio, sufre las secuelas de un

Trauma Craneoencefálico Grave.

56

Page 64: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

3.2. Bases organizativas y metodológicas de la estrategia pedagógica.

3.2.1. Determinación de los componentes.

Una vez realizado el diagnóstico, es posible polarizar las insuficiencias motoras

en las características fundamentales que distinguen el estado de la paciente y

de ellas se infieren las acciones que sirven de sostén a la estrategia que se

pretende diseñar, como se observa en la figura siguiente:

Resultados del Diagnóstico Acciones Solucionadoras

Postura asimétrica. Fortalecimiento de toda la

musculatura del cuerpo como

unidad integral funcional.

Incapacidad para sostener la cabeza.

Aumento progresivo del control

cefálico.

Limitación de los movimientos de cadera.

Extensión del control del nivel

cefálico al nivel axial.

Fortalecimiento de grupos

musculares diversos.

Incapacidad física motora.

Movilidad general.

Incapacidad de propiciar la conductividad del movimiento de los brazos para el agarre.

Estimulación del SN mediante los

movimientos ideomotores de los

brazos.

Incapacidad de rolar y girar Desarrollo de la musculatura axial

Transferencia de decúbito a sentado.

Dominio del control cefálico y axial.

Insostenibilidad de las posturas.

Imposibilidad del desplazamiento.

Integración de la estimulación

sensorial con la funcional.

57

Page 65: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

La determinación de las acciones descritas en la segunda columna de la tabla

anterior, se comportan como el contenido a considerar en la construcción de la

estrategia. Nótese que la imposibilidad de mantener posturas está asociada a la

falta de fuerza muscular y de control del cuerpo o de alguna parte de este,

aspectos que dependen tanto de razones sensoriales como funcionales, lo que

constituye sin dudas un referente para la organización del contenido.

La idea de rehabilitar a la persona que sufre el TCEG, aun en las condiciones

que revela el diagnóstico, parte de la consideración de que la neuroplasticidad

como la propiedad que permite regenerar nuevas funciones, persiste en el

sujeto aun después del trauma.

Ahora bien, vencer las exigencias que supone las tareas implícitas en las

acciones solucionadoras, implica también una reorientación de las cualidades

de la personalidad de la paciente y de su entorno familiar, de la formación de

nuevos valores, que deben surgir como resultado de un proceso educativo

asociado al trabajo sistemático de formación y desarrollo de nuevas

capacidades y habilidades.

Por lo tanto, se comportan como componentes de la estrategia pedagógica

propuesta, los siguientes:

TAREAS ORIENTACIÓN

Estimulaciones Sensitivas

Movilizaciones Sensitivas y Funcionales

Ejercicios físicos motores Sensitivas y Funcionales

Reorientación de las cualidades de la

personalidadEducativa

Habiendo arribado a los componentes de la estrategia, se impone su

estructuración, pero esto es un tercer momento en esta investigación, lo que se

aprecia en el siguiente epígrafe.

58

Page 66: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

3.2.2. Fundamentación teórica y metodológica de la estrategia pedagógica.

Para diseñar la estrategia pedagógica que se proyecta en la presente

investigación se toman como punto de partida los resultados del diagnóstico y

las bases teóricas que sustentan su realización, específicamente la obra de

Deler Ferrera G. [39] y Sierra Salcedo R. A. [151] [152].

Según el mencionado autor, la estrategia como resultado científico es “el

producto de la actividad científico-investigativa, que permite ofrecer solución o

perfeccionamiento a un determinado proceso educativo. Se plasma en una

memoria escrita, que contiene conocimientos científicos o una producción

material concreta o su combinación y resuelven determinada necesidad social”.

Para el desarrollo en cualquiera de los contextos de la dirección estratégica es

preciso apoyarse en un plan que indique el establecimiento de los objetivos, los

cuales en el caso de la presente obra se orientan en su visión más general a la

reinserción del sujeto a su entorno social, pero que se simplifican según las

etapas que se establecen con arreglo a un diagnóstico clínico.

De la definición de estos objetivos conscientemente elaborados, se deriva un

conjunto de acciones que son posteriores al plan y a un grupo de medidas

prácticas para poder implementarlas, lo que constituye el segundo elemento

esencial de la estrategia y se concreta en el cuerpo de la misma.

Un tercer elemento es la estrategia como posición; es decir, debe tenerse en

cuenta los modos de relación y contradicción con el entorno. En este caso lo

que más pesa es que es una estrategia subordinada a la proyección de la

institución en la que se lleva a cabo, cuenta a favor el hecho de que el objetivo

declarado es coincidente con la misión de la mencionada institución.

Por último, la estrategia como perspectiva, donde subyacen las nuevas ideas

que se pretenden implementar y, que por lo tanto constituyen el cuerpo y la

esencia que sustenta las acciones encaminadas a lograr la eficiencia y las

transformaciones de la misma.

59

Page 67: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

En este sentido es muy importante mencionar que se parte de un supuesto,

según el cual, la afección no suprime la propiedad de neuroplasticidad de la

corteza, entonces resulta válido suponer que provocarle estímulos al paciente

mediante ejercicios físicos asistidos o no, puede conducir a la recuperación de

las capacidades y consecuentemente de las habilidades perdidas. De ello se

desprende que si se diseña entonces un tratamiento y se rehabilita parcial o

totalmente al paciente, quien ha sido diagnosticado de un estado vegetativo

persistente como resultado de TCEG que es una afección sin criterio de

rehabilitación, entonces queda probado que: existe un tratamiento que permite

cambiar el estado motor al paciente; el mismo quedaría contenido dentro de la

rehabilitación mediante ejercicio físico. El tratamiento diseñado al ser aplicado

con éxito conduce al paciente a tal estado que prueba la tesis inicial. Además,

de no existir otra propiedad conocida que justifique el restablecimiento del

estado motor del paciente, queda entonces probada la suposición.

Los pasos antes mencionados o esta manera de proceder son congruentes con

la idea de Boris Tristá Pérez, quien afirma que una estrategia es el “programa

general para definir y alcanzar los objetivos de la organización y poner en

práctica su misión”.

Como se defiende la idea de que la estrategia propuesta es pedagógica, resulta

oportuno acotar que se comporta como la forma de expresar la dirección de un

proceso en la educación, que parte de objetivos, necesidades, intereses,

proyectos, conocimientos y del comportamiento de los sujetos; muestra

consistencia firmeza, estabilidad y coherencia. Considera una lógica sinérgica

de síntesis entre el pasado, el presente y el futuro y el diagnóstico constituye su

punto de partida, en tanto, revela tener en cuenta las potencialidades de los

sujetos y procesos objetos del cambio.

Entre los procedimientos metodológicos llevados a cabo para la elaboración de

la estrategia pedagógica, se ha hecho evidente la delimitación del problema que

lo origina, el cual subyace en la interrogante que pretende hallar respuesta a

¿Cómo planificar la rehabilitación motora total o parcial de pacientes en estado

60

Page 68: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

vegetativo como consecuencia de TCEG? Y marca la contradicción entre el

estado en que se presenta el sujeto y al que se quiere arribar. Para ello se hace

oportuno determinar los criterios para la selección y ordenamiento de los

ejercicios que orienten la estimulación en el paciente, que a continuación se

relacionarán.

La recuperación parcial o total de la motricidad es un aspecto de esencial

interés en la rehabilitación de los pacientes con afecciones del sistema nervioso

(SN). Si se pretende diseñar un programa para la rehabilitación motora de estos

pacientes, el paso fundamental luego de haber formulado los objetivos, es la

selección y organización de los ejercicios que orienten: la estimulación al

paciente y la acción de éste. La siguiente interrogante invita a una discusión

teórica al respecto.

¿Qué criterios sirven de referencia para la selección y ordenamiento de

ejercicios que orienten la estimulación y la acción de pacientes con

discapacidades sensoriales y motoras, como efectos de una enfermedad del

SN? [120]

3.2.2.1. La neuroplasticidad como propiedad restaurativa del sistema nervioso.

En los pacientes con secuelas motoras, a consecuencia de enfermedades

congénitas o adquiridas del SN, donde la disfunción es causada por la

degeneración y deceso de neuronas, el deterioro y pérdida de las conexiones

sinápticas entre grupos neuronales no dañados, etc; la regeneración neuronal y

formación de nuevas sinapsis subsiste como propiedad del SN

(neuroplasticidad) [15]. “La regeneración, formación de colaterales axónicas y

de nuevas sinapsis, constituye la base de la reorganización y recuperación de

funciones perdidas por daño a las neuronas” [15]. Esto fundamenta la

incorporación de pacientes con discapacidades motoras por afecciones

neurológicas a tratamientos que tengan como objetivo la rehabilitación motriz.

La neuroplasticidad es la manera en que el SN manifiesta la bioadaptación.

Esta propiedad se expresa tanto por la necesidad de percibir el estado del

61

Page 69: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

entorno que circunda al paciente, su rol como parte de ese entorno, y el estado

del sistema que en última instancia le posibilita transformarlo (ostio-muscular)

[85], como por la necesidad de asumir las funciones de control de los

mecanismos que le permiten responder a estos estímulos [85]. En tanto la

respuesta a los estímulos, solo se hace concreta mediante acciones motrices,

es también la neuroplasticidad una propiedad de aquella parte del SN

responsables del control de la función motora humana.

Para responder a un estímulo el SN recluta las prestaciones de las áreas cuyas

funciones manifiestan la posibilidad de solucionar la demanda del entorno [85],

y es la incapacidad del área dañada de manifestar su función, la que motiva la

expresión de la neuroplasticidad como propiedad restaurativa del SN. Si un

paciente necesita cambiar de postura en la cama, y como secuela de

Traumatismo Cráneo Encefálico una parte de la corteza premotora de su

hemisferio cerebral derecho está dañada, es la incapacidad de programar la

conducta motora que soluciona esta necesidad la que informa al sistema sobre

el daño en esta parte del área motora, y de esta manera es que el SN se pone

al corriente de la lesión. Es por eso que la pérdida de una parte de las funciones

del SN induce la manifestación de la neuroplasticidad como propiedad

recuperativa de las funciones perdidas.

3.2.2.2. Lugar de la estimulación en el restablecimiento de las funciones del sistema nervioso.

El entorno se presenta ante el paciente mediante estímulos, que son

codificados en señales eléctricas por los diferentes tipos de receptores que

tienen las modalidades sensoriales [85]. Estas señales eléctricas son

portadoras de los datos del ambiente que serán procesados en los diferentes

núcleos de relevo a nivel central, desde la medula espinal hasta la corteza. El

procesamiento de los datos en cada relevo viabiliza la construcción de la

información de las características del medio que serán sintetizadas en el área

perceptiva cortical de procesamiento multimodal [85]. De esta manera el

62

Page 70: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

individuo adquiere una percepción unificada del entorno, y esto promueve la

concepción de un plan de respuesta ante el estímulo presentado [85].

La lesión de una parte de los sistemas sensoriales, a cualquier nivel, impiden la

manifestación de su función propia y en consecuencia que se tenga una

percepción coherente del ambiente. Es entonces que el SN se hace consciente

del daño sensitivo. Si un paciente quisiera empuñar el cubierto que utilizará

para cenar y éste posa sobre la mesa, necesita percepciones visuales que le

brinden información del estado de ese objeto, a saber: la forma, el color, su

posición en el espacio con respecto al observador u otra referencia

(profundidad) y el cambio de ubicación en el espacio (movimiento) [11]. Si la

lesión del paciente provocó daños en al menos una de las áreas corticales que

procesan la información visual (V1 y V2), estará desprovisto de las prestaciones

funcionales que ofrecen estas áreas en condiciones normales. La imposibilidad

de obtener una de estas informaciones o la integración de ellas, y como

resultado una percepción única del objeto, es quien alerta al sistema sobre la

lesión.

La falta de una parte de la información necesaria para elaborar la respuesta

puede conducir a una conducta errónea del pariente, conducta que no resuelve

su contradicción con el entorno. Son entonces los estímulos externos en parte

responsables de la manifestación de las propiedades funcionales del SN que se

encargan del control de la motricidad, y con el único recurso que objetivamente

cuenta el terapeuta para propiciar la expresión de estas propiedades. Lo antes

mencionado puede ser usado como criterio para la selección de los estímulos

externos como parte del proceso de restablecimiento de las funciones motoras

del SN.

Si bien todas las modalidades sensitivas brindan información para la

elaboración de respuestas motoras, en última instancia con la información

somatosensitiva y vestibular se puede programar el movimiento voluntario. En

consecuencia, durante el proceso de neurorrehabilitación motora son estas las

modalidades determinantes.

63

Page 71: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

La estimulación a la sensorialidad más estrechamente vinculada a la motricidad

es quien revela en primera instancia: la pérdida de las funciones de las

modalidades sensitivas, la incomprensión de la necesidad de realizar acciones,

y el deterioro de la función de control motor del SN. Esto fundamenta el empleo

de manipulaciones (sensitivas) al inicio de la neurorrehabilitación motora del

paciente.

3.2.2.3. La recuperación de las funciones de control de los movimientos voluntarios.

El modo concreto con que el SN manifiesta sus propiedades funcionales es

mediante la realización de tareas: conducir los datos sensoriales hacia las áreas

de procesamiento cortical, elaborar las percepciones, programar la conducta

futura, etc. La calidad de ejecución de la tarea informa sobre el estado de la

región del sistema que la factura y la repetición de tareas diferentes cuya

solución comprometa la misma región, propicia el restablecimiento y desarrollo

de sus funciones. Es mediante la realización de tareas que el SN asume el

control de las funciones que realiza.

Así como los estímulos del entorno permiten inferir la magnitud de la lesión

sensorial y motora, y brindan una herramienta al terapeuta para orientar la

restauración dirigida del SN; los ejercicios físicos (tareas motoras) son el medio,

el único medio con que cuenta el paciente de restablecer y desarrollar las

funciones del sistema que se encargan del control de la motricidad. Esto

justifica la inclusión de tareas motoras como colofón del proceso de

rehabilitación de pacientes con lesiones del SN.

3.2.2.4. Disciplinas de la Neurorrehabilitación.

Una vez detectado el daño cognitivo del paciente e incorporado a una

institución de salud, es competencia de un grupo multidisciplinario de

especialistas diseñar la estrategia general de tratamiento y cumplir los objetivos

parciales de esta utilizando los recursos de cada disciplina.

Atendiendo a los recursos tecnológicos (métodos, medios y procedimientos)

que se emplean en los tratamientos de neurorrehabilitación se pueden hacer

64

Page 72: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

distintivas las disciplinas que la integran: neurocirugía, neurología,

neurofisiología, fisioterapia, logopedia, neurorrehabilitación motora mediante

ejercicios físicos, etc.

Cuando el procedimiento es quirúrgico y el método invasivo, neurocirugía; si los

medios para las terapias son sustancias químicas (medicamentos) y los

métodos de administración oral o intracutáneo, neurología; el control

(diagnóstico y evolución) del estado cognitivo del paciente mediante escaneo

topográfico del SN, registro de señales electromagnéticas, etc., neurofisiología;

si los medios no son quirúrgicos ni farmacológicos sino agentes físicos no

invasivos (hidromasaje, ultrasonido, electroestimulación, etc.), fisioterapia; el

proceso de recuperación de las funciones cognitivas intelectuales utilizando

como recursos el pensamiento y lenguaje para solucionar contradicciones

sociales y noéticas a través de situaciones preelaboradas, logopedia.

3.2.2.5. ¿Qué comprende la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos?

Habiendo llegado a este punto es conveniente construir una definición para esta

disciplina de la neurorrehabilitación que utiliza como medios para restaurar las

funciones motoras: la estimulación sensorial y la actividad motora humana, y

predominantemente métodos repetitivos para alcanzar este objetivo.

La neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos es una disciplina de la

Neurorrehabilitación, contenida en la Cultura Física Terapéutica, que estudia las

metodologías de restablecimiento total o parcial de las propiedades funcionales

del SN, que se han perdido como resultado de enfermedades congénitas o

adquiridas, y se encargan de:

� La obtención, conducción y procesamiento de los datos que brindan los

estímulos, ligados a la manifestación de la motricidad;

� La percepción del estado del entorno y propio, a partir del procesamiento de

la información sensitiva de cada modalidad;

� La comprensión de la necesidad de realizar acciones motoras;

65

Page 73: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

� La programación y control de la conducta motora humana.

Utilizando como medios la estimulación sensorial más estrechamente vinculada

a la motricidad y la realización de tareas motoras dirigidas.

3.2.2.6. Las acciones motoras: constituyentes y estructura.

La acción motora es la influencia mecánica del sujeto sobre los objetos del

entorno determinada por las condiciones en que esta se ejecuta [11]. Toda

acción motora es susceptible de ser estudiada a partir de acciones más simples

componentes o constituyentes de la acción objeto de estudio y la manera en

que estas se relacionan, su estructura (enfoque sistémico). Con cualquier

criterio de fragmentación de las acciones motoras (en tanto movimiento) su

estructura será: espacial, temporal, cinemática, dinámica y funcional [12,36].

Utilizando un enfoque sistémico se pueden describir las características de las

fases componentes de la acción y el modo en que estas han sido conectadas.

Si se orienta al paciente adoptar una postura bípeda con ayuda de un andador,

desde una postura inicial sentado y recostado en una silla con espaldar, es

necesario ejecutar un grupo de acciones concatenadas para realizar la acción

principal. Utilizando como criterio la estructura funcional de las fases

componentes de este ejercicio se pueden describir las acciones que el paciente

deberá realizar: sujetar el andador por las empuñaduras, inclinar el tronco

(flexión) para colocarse lo más cerca posible del centro del andador, ubicar los

pies separados lo más cerca posible de la proyección de la cadera a la

sustentación, accionar los músculos de la cadena extensora del miembro

inferior (glúteo, cuádriceps femoral, tríceps sural) con tal coordinación que le

permita un ascenso gradual y erguido hasta la postura deseada. La incapacidad

de cumplimentar satisfactoriamente una de estas fases anula la posibilidad de

realizar la acción principal e informa al terapeuta sobre el estado de la región

del SN que se encarga de su programación y ejecución.

Si la repetición de acciones motoras diferentes, cuya solución comprometa la

misma región, propicia el restablecimiento y desarrollo de las funciones de la

región del SN que se encarga de su factura, entonces la realización de acciones

66

Page 74: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

componentes de otras que expresan el objetivo del tratamiento pueden ser

utilizadas como tareas motoras a realizar por el paciente durante la terapia. De

lo antes planteado se infiere que las características de las acciones

componentes de la acción principal pueden ser utilizadas como criterio para la

selección de los ejercicios físicos, y su ordenamiento a partir de las

características de la estructura. Esta reflexión coincide con una semejante

realizada por M. Copello Janjaque [36] para diseñar los programas de

enseñanza de judo a partir de la estructura de las acciones y los elementos

básicos de este deporte.

3.2.2.7. Tipos de ejercicios.

En tanto la disciplina neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos

contiene la estimulación visual, auditiva, vestibular y somatosensorial,

directamente vinculadas a la manifestación de acciones motoras, y la

realización consciente de estas por el paciente como medios de tratamiento;

atendiendo al grado de participación del paciente en la realización de acciones

motrices, se pueden clasificar la estimulación y la acción por los tipos de

ejercicios en: pasivos, asistidos, activos y resistidos.

Cuando el paciente no participa del movimiento relativo de los segmentos

corporales, del cambio de posición y orientación de su cuerpo (la acción es del

terapeuta), ejercicios pasivos; las acciones motoras que requieren la

participación del terapeuta para lograr una correcta ejecución, ejercicios

asistidos; la realización de tareas motoras de manera independiente, ejercicios

activos; la ejecución de acciones motoras donde se aumente el volumen que

demanda la actividad (empleo de sobrepesos), de manera que no afecte la

estructura espacial y funcional de su forma de realización, ejercicios resistidos.

A partir del diagnostico del estado motor funcional del paciente, el terapeuta

puede seleccionar los ejercicios que serán contenido del proceso de

rehabilitación. Tomemos esta acción y sus diferentes condiciones de realización

como ejemplo: decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexionar y

extender por la cadera y la rodilla el miembro inferior izquierdo del paciente,

67

Page 75: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

ambas hasta alcanzar un ángulo articular de 90°. Si como secuela de un

Accidente Vascular Encefálico el hemicuerpo izquierdo está incapacitado para

producir movimiento alguno, el terapeuta puede agarrar la pierna del paciente y

realizar la flexión – extensión mencionada, este es un ejercicio pasivo. Si al

inicio de la recuperación de las funciones de control de las acciones motrices el

paciente solo puede realizar una parte de la trayectoria de esta acción, el

terapeuta puede ayudarlo a continuarla hasta su correcta ejecución, este

ejercicio es asistido. Si el paciente puede realizar sin ayuda la tarea asignada,

el ejercicio es activo. Y si el terapeuta desea aumentar el grado de dificultad del

ejercicio sin cambiar la orientación del cuerpo (realizar la flexión – extensión en

bipedestación), puede optar por colocar sobrepesos en la pierna que realiza la

acción, este es un ejercicio resistido.

3.2.2.8. Etapas de la neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos.

Para la incorporación desde la posición decúbito supino hasta la bipedestación

erguida el paciente debe realizar una secuencia de acciones. Si este no tiene

control de los músculos del cuello, no podrá iniciar la flexión ventral del cuello

para incorporarse ni sostener la cabeza erguida en posición de sentado; sino

dispone del control mínimo necesario para sostener el torso erecto, no podrá

sentarse sin ayuda ni mantener el tronco recto en una postura bípeda, y aunque

tenga una adecuada motricidad en los miembros inferiores no podrá sostenerse

en esta postura. Esto indica que el control de las funciones del SN que se

encargan de la motricidad debe adquirirse de forma jerárquica, desde el control

de la motricidad cefálica hacia la caudal y luego a la recuperación de las

funciones motoras de las extremidades.

Utilizando como criterios la estructura de las acciones y las funciones motoras

que desempeñan las regiones corpóreas (cabeza, tronco y extremidades) en las

acciones que expresan el objetivo del tratamiento, se pueden distinguir tres

etapas en neurorrehabilitación motora mediante ejercicios físicos: etapa de

68

Page 76: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

control cefálico, etapa de control axial (tronco), y etapa de control de las

extremidades (Esquema No.1).

El objetivo principal de las etapas de tratamiento es el restablecimiento de las

funciones del SN que se encargan del control de los movimientos voluntarios

por región corpórea y debe ser formulado a través de tareas motoras,

describiendo las características de aquellas tareas que el paciente deberá ser

capaz de realizar al terminar cada etapa del proceso.

Aunque la estimulación sensorial está presente (como causa) en los cuatro

tipos de ejercicios que puede ejecutar el paciente, solo en los ejercicios pasivos

constituye el distintivo determinante; y la realización de tareas motoras, la

característica fundamental de los ejercicios asistidos, activos y resistidos. En

consecuencia se pueden distinguen dos subetapas por cada etapa de

tratamiento:

� La subetapa de estimulación sensorial, donde el movimiento voluntario es

inexistente, orientada a motivar la expresión de las funciones de las

modalidades sensitivas, y la percepción de la necesidad de realizar acciones

motoras;

� La subetapa funcional, donde aparece el movimiento voluntario, dirigida a la

manifestación de las propiedades funcionales del SN que se encargan del

control de la motricidad.

69

Page 77: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Etapas de Tratamiento

Control Cefálico Control Axial Control de Extremidades

Subetapas de Tratamiento

Estimulación Sensorial Funcional

Pasivo Asistido Activo Resistido

Tipos de Ejercicios

Neurorrehabilitación Motora Mediante Ejercicios Físicos

Esquema 1. Modelo que describe la relación entre las etapas, subetapas y

tipos de ejercicios del proceso de rehabilitación neurológica de pacientes con

discapacidades motoras.

70

Page 78: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Un segundo paso que salta a la vista por la propia lógica en que se desarrolla el

proceso, es el diagnóstico de la realidad a enfrentar y las posibilidades objetivas

del sujeto objeto de la rehabilitación y lo que el terapeuta está en condiciones

de aportar.

Y por último la modelación o planificación, donde se diseña, programa y se

elabora propiamente la estrategia, determinando las alternativas a seguir y

seleccionando aquellos medios y procedimientos que presenten las mejores

prestaciones.

Apoyados en estos mismos criterios se asumen las fases para el desarrollo de

la estrategia adelantadas por Deler Ferrera G. [39] ellas son: (Esquema No. 2)

1. Diagnóstico.

2. Sensibilización- familiarización

3. Desarrollo de la estrategia de acción.

4. Retroalimentación de la efectividad por sus resultados concretos.

5. Perfeccionamiento de las acciones que se aplican.

6. Evaluación y Control.

71

Page 79: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Esquema 2. Estrategia pedagógica para la rehabilitación motora de pacientes

con traumatismo craneoencefálico grave.

72

Page 80: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

3.3. Elaboración de la estrategia pedagógica para la rehabilitación motora.

3.3.1. Descripción de los modos de relación entre los componentes de la estrategia.

Teniendo en cuenta la obra de Navarro, H. [120] sobre la selección y

organización del contenido de la neurorrehabilitación para la recuperación de

las funciones del control motor y, las leyes del desarrollo céfalo – caudal y

próximo – distal expuestas por (Coghill 1929) citado por Fernández Nieves Y

[49]. La rehabilitación motora tiene como objetivo la recuperación parcial o total

de las habilidades motrices básicas, así como contribuir a la corrección de

deformidades articulares que atenten contra una adecuada postura y la

eliminación de dolores y molestias corporales.

El contenido que de modo general es capaz de satisfacer estos objetivos está

dado por los propios medios específicos o ejercicios (pasivos, asistidos, activos,

resistidos) que ayudan a orientar las movilizaciones articulares, los

estiramientos, las posturas mantenidas, simultaneado a todos aquellos

procedimientos concretos que propician la recuperación del paciente.

Los métodos se basan fundamentalmente en la forma extensiva de las

repeticiones, utilizando como medios auxiliares la camilla de rehabilitación,

sobrepesos, espaldera, andador Depurador Postural Simulado (DPS3+),

bastón, cilindros terapéuticos, colchón, entre otros.

El proceso de rehabilitación no es completo sin la dimensión educativa que está

implícita en la labor del rehabilitador, quien debe comprometer al paciente con

el proceso, informándole acerca de sus posibilidades reales de recuperar las

funciones perdidas y los progresos que por etapas ha ido teniendo por mínimo

que sean, a fin de motivarlo a orientar sus esfuerzos hacia nuevos logros.

Una de las formas de concretar este empeño es al inicio de las subetapas

funcionales, cuando comienzan a aparecer vestigios de movimiento, se pide al

paciente un número mayor de intentos de los planificados, aunque solo una o

dos repeticiones satisfagan las exigencias de ese momento de la rehabilitación,

73

Page 81: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

y el resto de las repeticiones sean realizadas por el terapeuta. Esto contribuye a

la reorientación y desarrollo de las cualidades de la personalidad.

La rehabilitación motora es un proceso que cuenta con tres etapas bien

definidas según Navarro H, [120] ellas son: de control cefálico, de control axial y

de control de las extremidades. A continuación se explican brevemente los

fundamentos que las sustentan.

La etapa de control cefálico se orienta a lograr un dominio voluntario de los

movimientos de la cabeza, así como sostenerla desde un apoyo dorsal, en

postura de sentado reclinado atrás. En los primeros momentos en que

comienza el proceso de rehabilitación existe un predominio del método

ideomotor dado que el sujeto es incapaz de realizar algún movimiento, las

manipulaciones se realizan con un cuidado extremo, pues siempre está latente

la posibilidad de que surja un accidente como resultado de su poca capacidad

para una óptima ventilación o para evitar una obstrucción del tracto respiratorio

debido a la secreción incontrolada de saliva. Además debe tenerse

constantemente información sobre los valores del ritmo cardiaco y la presión

arterial.

Más adelante, cuando es capaz de ejecutar al menos algunos movimientos,

comienza a dominar el método de la repetición. No obstante, todos los

movimientos que se realicen asistidos por el terapeuta deben ser ejecutados

lentamente y en caso de que los resultados no sean los esperados, será

necesario conciliar con el ortopédico y el fisiatra, a fin de auxiliarse de

suplementos mecánicos externos si fueran necesarios.

La etapa de control axial, tiene la finalidad de lograr un control voluntario de los

movimientos del torso; sostener el torso, con apoyo dorsal, desde la postura de

sentado y favorecer la corrección de las deformidades posturales.

Tal como en la etapa de control cefálico, los métodos básicos son el ideomotor

y el de la repetición. Aunque el contenido se orienta al torso, se incluyen

movimientos resistidos de cuellos que ejercen una influencia indirecta sobre el

control axial.

74

Page 82: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Deben tomarse en consideración las molestias en la articulación escápulo –

humeral, durante la ejecución de los ejercicios de cuello desde la posición de

decúbito lateral. Así mismo, en los ejercicios donde el sujeto debe mantenerse

de decúbito prono, se observará el modo en que éste realiza la ventilación

pulmonar. La tintura del rostro y la frecuencia cardiaca son referencias que si

rebasan los límites de normalidad obligan a interrumpir el ejercicio

inmediatamente.

La etapa de control de las extremidades pretende la ejecución voluntaria de los

movimientos de las extremidades superiores e inferiores, así como realizar

pequeños tramos de ambulación sobre una superficie plana y lisa con medio

auxiliar; favorecer la corrección de las deformidades posturales de las

extremidades y realizar de forma independiente tareas motoras que le acerquen

a un determinado nivel de inserción social.

Como es natural el método predominante es el de la repetición dado los

avances que ha ido alcanzando el sujeto en las etapas anteriores, no hay que

olvidar que en última instancia, el cuerpo es una unidad funcional. De igual

modo hay un uso más acentuado de los ejercicios pasivos y activos para las

extremidades y resistidos para cuello y el torso, incluyendo los de sobrepeso

Según el enfoque de la presente investigación, en cada una de estas etapas

tienen lugar dos subetapas que además, orientan la labor del terapeuta, las

mismas son: la estimulación sensorial y la funcional. Teniendo en cuenta su

importancia se procede a explicar en detalles en qué consiste cada una.

Subetapa de estimulación sensorial.

Las tareas a desarrollar están orientadas a estimular el huso neuromuscular, los

corpúsculos de Golgi y los grupos musculares comprometidos con los

movimientos básicos que ejecutan las articulaciones, para eso es preciso que el

técnico ejecute las manipulaciones correspondientes y aplique un criterio de

dosificación con carácter progresivo teniendo en cuenta la velocidad con que se

recupera el sujeto.

75

Page 83: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

De forma tradicional se establece una cantidad de repeticiones, pero según las

experiencias obtenidas en la presente investigación la cifra no debe

estandarizarse, pues depende de factores que no son previsibles, lo cierto es

que como estimulación al fin en un primer momento las repeticiones son pocas,

precedidas por ligeros estiramientos tendientes a crear las condiciones

preliminares. Cabe agregar que estos estiramientos también tienen un carácter

progresivo respecto a su amplitud e intensidad.

La experiencia demuestra que tal procedimiento acelera el alcance del objetivo;

por lo tanto, cuando aparecen las condiciones mínimas, se procede a un

aumento gradual de las repeticiones de las formas de movilización

correspondientes, entiéndase flexiones, torsiones, abducciones, extensiones,

aducciones, entre otras pudiendo llegar hasta un número que duplica la

cantidad que un sujeto sano podría realizar.

Para comprender este aspecto hágase una comparación con un individuo sano:

la fase donde mayor cantidad de repeticiones este realiza es la de musculación,

para aumentar el diámetro del vientre muscular entre otros aspectos a

considerar, utilizando un peso que representa determinado porciento de su

fuerza máxima, si ese peso no es óptimo no alcanzará su finalidad.

En cambio, con el individuo que padece un trauma cráneo encefálico grave no

se usa peso alguno, tanto es así, que el esfuerzo es ajeno, porque pertenece al

terapeuta; evidentemente este procedimiento es ineficaz para este último, pero

efectivo para el que se limita a estimular la participación del sistema nervioso en

la estructura comprometida.

Al hacer esta comparación queda claro que el criterio de dosificación se

fundamenta en la teoría de la cultura física, pero está sujeto a los

requerimientos de un diagnóstico clínico.

De esta manera la cantidad de repeticiones oscilan de la siguiente forma:

� De 5 a 25 repeticiones cuando la actividad es continua.

� De 5 a 10 segundos cuando es mantenida. (5 a 10r)

76

Page 84: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

� El descanso entre serie es de 30 segundos a 5 minutos.

Las repeticiones mantenidas no solo van a favorecer la estimulación sensorial,

sino también a los esfuerzos isométricos, lo cual es de suma importancia para

conservar determinadas posturas.

Así mismo la duración del descanso debe ser suficiente como para propiciar la

recuperación, pues son sujetos que se fatigan con mucha facilidad y, tan breves

como para evitar que pierdan la continuidad e interrumpan la sesión al quedar

dormidos.

El aumento de la exigencia para el sujeto objeto del estudio que se realiza,

incluye además del número de repeticiones, la complejidad de los ejercicios.

Así es que durante la primera fase los ejercicios se realizan desde la posición

de sentado, que en el caso de referencia duró alrededor de 45 días, en esta se

aprovechó la postura que facilita la respiración y evita la aparición de mareos

productos de cambios de posición. En una fase más avanzada dentro de la

etapa, si se trata del control cefálico por ejemplo, la cabeza cuelga de la camilla,

siendo así disminuye el ángulo de la misma con relación al eje longitudinal del

cuerpo, hecho que propicia una mayor amplitud de los ejercicios y la interacción

con otro factor, como la atracción que ejerce la gravedad sobre el cuerpo.

La posición de acostado es propicia para realizar una mayor diversidad de

ejercicios, porque ahora además de la posición decúbito supino, aparecen los

decúbitos laterales derecho e izquierdo y decúbito prono para ejecutar los

mismos ejercicios.

La forma de controlar el alcance del objetivo de esta subetapa se realiza a partir

de determinados indicadores, que no son totalmente coincidentes en las tres

etapas ya conocidas. Si se trata de control cefálico, debe observarse:

� Tolerancia a las posturas mantenidas.

� Consideración de los intervalos de obstrucción de la ventilación pulmonar.

� La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial.

77

Page 85: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

� La ocurrencia de vestigios de movimiento.

Pero si se valora la etapa de control axial, se percibe que algunos se reiteran,

pero deben incluirse:

1. Amplitud articular.

2. Coloración de la piel.

3. La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial.

4. Número de intentos correctamente realizados.

De igual modo en la etapa de control de las extremidades, es preciso tener en

cuenta además:

1. Tolerancia a las posturas mantenidas.

2. La ocurrencia de vestigios de movimiento.

De cualquier forma los detalles más específicos de la estimulación sensorial en

cada una de las etapas se ofrecen detalladamente en los anexos (2,3-12).

Habiendo hecho estos controles a partir de la simple observación, quedan las

condiciones creadas para abordar la subetapa funcional que tiene lugar en las

tres etapas ya conocidas.

Subetapa funcional.

Téngase en cuenta que aún el sujeto permanece acostado, pero como

resultado del trabajo en la de la etapa anterior, es posible desde un primer

momento, asistir al sujeto en la realización de los ejercicios que ya antes se

habían realizado, buscando esta vez la respuesta de la información nerviosa

hasta el completamiento de cada ejercicio. En este procedimiento subyace la

intención de ir dejando huellas en corteza que posteriormente van a propiciar

una debida automatización.

A medida que el sujeto vaya venciendo las tareas, la posición inicial irá variando

en ángulo de flexión del tronco, pasando gradualmente desde la posición de

acostado a la de sedestación sobre la camilla, lo cual provocaría un estímulo en

78

Page 86: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

los órganos comprometidos con la orientación en el espacio. A pesar de que los

movimientos continúan siendo asistidos por el terapeuta, se aprovecha el roce

del apoyo dorsal de la cabeza en la camilla, como un modo inicial de

incrementar la resistencia a los movimientos de flexión, torsión, extensión,

rotación u otros.

Una vez lograda la amplitud en la realización de los ejercicios, debe estimularse

la sensación del movimiento correctamente ejecutado. La cabeza abandona el

apoyo dorsal, intentando por primera vez la elevación mantenida del segmento

corporal desde la posición de acostado.

En un momento posterior, aunque los ejercicios sean los mismos, así como su

carácter progresivo, los movimientos serán más activos. El terapeuta aumentará

el estímulo verbal, haciendo reconocimiento explícito a los logros que

sistemáticamente va alcanzando el sujeto, sin dejar de exigir sacrificio y

dedicación, que son valores que respaldan el desempeño de ambos: paciente y

rehabilitador.

Las repeticiones en esta subetapa funcional se comportan de la forma

siguiente:

� De 5 a 25 repeticiones. 3min de descanso

� De 30s a 5min. en posturas mantenidas. 30s a 5min

Tal como en la subetapa de control sensorial, la forma de controlar el objetivo

está sujeta a determinados indicadores, que para el caso de la etapa de control

cefálico son los siguientes:

1. Amplitud articular.

2. Intervalos de ocurrencia de los vestigios de movimiento.

3. Nivel de ayuda del terapeuta.

4. Tiempo de mantención de la postura.

5. Número de intentos correctamente realizados.

79

Page 87: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

80

En un estadio superior, al valorar los resultados de la funcionalidad en la etapa

de control axial, los indicadores no son totalmente diferentes a los de control

cefálico, solo se le agregan los siguientes:

1. Tolerancia a las posturas mantenidas.

2. Coloración de la piel.

3. La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial.

4. Número de intentos correctamente realizados.

Finalmente, los indicadores funcionales a tener en cuenta en la etapa de control

de las articulaciones, comprenden tanto los de la de control cefálico como las

de control axial.

Para acceder a aspectos más específicos relacionados con la fase funcional,

refiérase a los anexos (15-30) y para constatar la evolución por las diferentes

etapas y subetapas correspondientes ver tabla 3.

Page 88: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Tabl

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81

Page 89: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

3.3.2. Comprobación empírica de la eficacia de la estrategia pedagógica para potenciar la rehabilitación física. (Anexos 7- 30)

Las etapas de la rehabilitación motora se fundamentan en el principio céfalo –

caudal, próximo – distal de Moore J. C. [108]:

� Primera etapa: de Control cefálico

� Segunda etapa: de Control axial (torso)

� Tercera etapa: Control de las extremidades

Cada etapa consta de dos subetapas que son equivalentes en los tres casos,

estas son:

1) de estimulación sensorial.

2) de estimulación funcional.

El desarrollo del tratamiento obedece a un criterio del trabajo en paralelo, lo que

significa que simultáneamente se trabajan en cada una de las subetapas

mencionadas, con la intención de corregir las deformidades articulares y aliviar los

dolores existentes en las mismas, como resultado de espasticidad y/o

subluxaciones.

Tratamiento: Aspectos Generales

Objetivos:

� Recuperar parcial o totalmente las habilidades motrices básicas de la

paciente.

� Contribuir a la corrección de deformidades articulares que atenten contra una

adecuada postura del cuerpo.

� Favorecer la eliminación de dolores y molestias articulares.

� Estimular la autoestima favoreciendo los rasgos de la personalidad haciendo

énfasis en el desarrollo de la voluntad.

82

Page 90: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Contenido:

� Decúbito supino movilizaciones pasivas, mantener el ángulo de la articulación

al máximo de las posibilidades.

� Decúbito lateral con caderas flexionadas, facilitar el desarrollo de la

musculatura torácica, conservando la postura mantenida.

� Decúbito prono movilizaciones pasivas, aumentando los niveles de ayuda para

su adaptación, estimulación postural y orientación espacial.

� Cambios posturales en intervalos de tiempo que favorezcan las transferencias

pasivas.

� Sentado facilitar el control cefálico y el fortalecimiento axial, disminuyendo los

niveles de ayuda conduciendo los vestigios de movimientos.

� Bipedestación orientada a la adaptación postural, estimulación de la

conducción nerviosa, reorganización y estabilización de órganos.

� Marcha orientada al desarrollo de la coordinación, orientación y fortalecimiento

con el uso los medios especializados.

Dosificación: criterio.

� Trabajo: cantidad de repeticiones, tiempo de mantención de la postura.

� Series: número de veces que se realiza el trabajo.

� Descanso: tiempo de recuperación entre una serie y la siguiente.

Métodos y Medios:

Método: repetición

Medios: camilla de rehabilitación, ejercicios (pasivos, asistidos, activos, resistidos),

sobrepesos, espaldera, andador, bastón.

83

Page 91: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Control:

� Las formas de controlar la evolución del paciente se realizarán principalmente

mediante observación.

Criterios de referencia:

� Tolerancia a las posturas mantenidas,

� Intervalos de obstrucción de la ventilación pulmonar,

� Medida del ritmo cardiaco y la presión arterial,

� Coloración de la piel,

� Ocurrencia de vestigios de movimiento,

� Amplitud articular,

� Intervalos de ocurrencia de los vestigios de movimiento,

� Nivel de ayuda del terapeuta,

� Tiempo de mantención de la postura,

� Número de intentos correctamente realizados.

Instrumentos para la evaluación:

� Escala de Función Motora Gruesa Modificada (EFMM).

Orientaciones metodológicas:

� El área de trabajo debe estar ventilada, limpia y ordenada para favorecer la

comodidad de la paciente. Se debe, en lo posible, cambiar de área de trabajo

para beneficiar las formas de estimulación sensorial.

� En los tiempos de descanso, el terapeuta debe corregir la postura de la

paciente, exigirle una amplia ventilación pulmonar y velar por la adecuada

hidratación de ésta.

84

Page 92: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

� El terapeuta debe promover y facilitar la hidratación del paciente durante la

sesión de rehabilitación.

� El terapeuta debe promover la independencia del paciente en la realización de

actividades de la vida: aseo personal, vestirse, ingesta alimenticia,

socialización. Esta independencia se puede promover a través del retiro de

aditamentos externos en la silla de rueda en la medida en que su estado

evoluciona.

� El terapeuta debe informar a los familiares sobre el estado del paciente al

terminar cada etapa, y orienta la manera en que éste debe participar en las

tareas fuera de la sesión de rehabilitación.

� Una vez el paciente transite hacia la subetapa funcional, etapa de control

cefálico, el terapeuta comenzará a favorecer la corrección de deformidades

articulares y supresión de síntomas de molestias y dolor en el cuello, torso y

las extremidades.

� Cuando aparezca el control voluntario (movimientos activos) de la musculatura

proximal del tronco, se debe iniciar el trabajo de estimulación de los miembros

superiores, comenzando por los grupos tronco – escapulares y escápulo –

humerales. De esta manera, la etapa de control de las extremidades,

comienza antes de haber acabado la etapa de control axial. Los objetivos para

la estimulación de las extremidades superiores serán descritos en la subetapa

de estimulación sensorial, etapa de control de las extremidades.

Acciones educativas:

� El terapeuta compromete a la paciente con el proceso de rehabilitación,

informándole acerca de sus posibilidades reales de recuperar las funciones

perdidas y los progresos que por etapas ésta ha ido teniendo.

� El terapeuta informa a la paciente sobre su evolución, por mínima que sea, y

así motivar el esfuerzo hacia nuevos logros.

85

Page 93: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

� En las subetapas de estimulación sensorial se orientará al paciente intentar

realizar los ejercicios planificados, y al unísono el terapeuta realiza la acción,

para estimular la aparición de movimientos voluntarios y la participación

consciente de este en el proceso.

� Al inicio de las subetapas funcionales, cuando comienzan a aparecer vestigios

de movimiento, se pide al paciente un número mayor de intentos de los

planificados, aunque solo una o dos repeticiones satisfagan las exigencias de

ese momento de la rehabilitación, y el resto de las repeticiones sean

realizadas por el terapeuta. Esto contribuye a la formación y desarrollo de las

cualidades de la personalidad.

1era Etapa: Etapa de control Cefálico

Objetivos:

Lograr que el paciente sea capaz de:

� Tener un control voluntario de los movimientos de la cabeza tal que le permita,

realizar pequeñas flexiones ventrales, dorsales, laterales y torsiones del cuello

en decúbito supino.

� Sostener la cabeza, con apoyo dorsal de esta, en postura sentado reclinado

atrás.

Subetapa de estimulación sensorial.

Objetivos:

� Estimular los usos musculares y los órganos del tendón de Golgi de los

grupos musculares comprometidos en la flexión ventral, dorsal, lateral y

torsión del cuello.

� Estimular los conductos semicirculares del sistema vestibular a partir del

movimiento de la cabeza.

� Estimular el marco de referencia visual centrado en la cabeza.

86

Page 94: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

� Lograr una adecuada amplitud articular de los pares biocinemáticos del cuello.

Contenidos:

� Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión de la cabeza a la

derecha e izquierda, torsión a la derecha e izquierda. Movimiento pasivo,

posturas mantenidas.

� Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, la cabeza sobresale el extremo

de la camilla, mantener una postura en flexión dorsal ligeramente por debajo

de la orientación horizontal del cuerpo. Movimiento pasivo.

� Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión ventral del cuello,

movimiento pasivo, postura mantenida.

� Cambios de orientación del cuerpo desde una posición horizontal en la camilla

de rehabilitación: decúbito prono, decúbito supino, lateral derecho e izquierdo,

movimiento pasivo, postura mantenida.

Criterio de dosificación:

Se fundamenta en la relación trabajo, serie y descanso

� De 30s a 5min. Descanso

� De 10 a 15 rep.

Métodos y medios:

Método: ideomotor

Medios: camilla de rehabilitación, movimientos pasivos.

Formas del control:

� Las formas de controlar la evolución del paciente se realizarán mediante

observación. Criterio:

� La tolerancia a las posturas mantenidas,

� Los intervalos de obstrucción de la ventilación pulmonar,

87

Page 95: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

� La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial,

� La ocurrencia de vestigios de movimiento.

Orientaciones metodológicas:

� En esta subetapa el terapeuta debe ejecutar todos los movimientos de la

cabeza con sumo cuidado, apoyándola sobre la palma de la mano y el

antebrazo, auxiliado de otros terapeutas de ser posible.

� Cuando el cuerpo está orientado en decúbito lateral (derecho e izquierdo) la

posición de la columna cervical debe quedar horizontal, apoyada sobre las

manos del terapeuta.

� El terapeuta debe velar por la posible obstrucción del tracto respiratorio debido

a la segregación incontrolada de saliva, y la cianosis que una incorrecta

ventilación pulmonar produce.

� La ocurrencia de insuficiencias ventilatorias deben ser asistidas de forma

artificial (botellón de O2). Para esto un equipo de ventilación artificial debe

permanecer próximo a la camilla de rehabilitación en el área de trabajo.

� El terapeuta debe recibir información sobre los valores del ritmo cardiaco y la

presión arterial constantemente.

Subetapa funcional.

Objetivos:

� Realizar flexiones ventrales, dorsales, laterales y torsiones del cuello, y una

adecuada amplitud articular, con apoyo dorsal de la cabeza en decúbito

supino, asistido por el terapeuta.

� Mantener erguido el cuello y la cabeza, con apoyo dorsal de esta en postura

sentado reclinado atrás.

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Page 96: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Contenido:

� Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión de la cabeza a la

derecha e izquierda, torsión a la derecha e izquierda, con apoyo dorsal de la

cabeza. Movimiento asistido.

� Recostado en la camilla de rehabilitación, y en la mitad de ésta, donde el

paciente apoya la espalda, inclinada hacia la vertical con un ángulo que

sobrepase los 90° con respecto a la otra mitad (horizontal).Realizar flexión de

la cabeza a la derecha e izquierda, torsión a la derecha e izquierda. Con

apoyo dorsal de la cabeza. Movimiento asistido.

� En una postura igual a la descrita en el punto precedente. Realizar flexión

ventral del cuello, separando la cabeza levemente de la camilla de

rehabilitación en cada intento. Movimiento asistido.

� Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, leve torsión de la cabeza a la

derecha e izquierda, con apoyo dorsal de la cabeza. Movimiento activo.

� Recostado en la camilla de rehabilitación, y en la mitad de ésta, donde el

paciente apoya la espalda, inclinada hacia la vertical con un ángulo que

sobrepase los 90° con respecto a la otra mitad (horizontal). Mantener erguido

el cuello y la cabeza, con apoyo dorsal de ésta. Movimiento activo.

Dosificación:

Criterio: trabajo, serie y descanso

� De 3 a 12 repeticiones. Descanso

� De 30s a 5min. en posturas mantenidas. Descanso

Métodos y medios:

Método: repetitivo

Medios: camilla de rehabilitación, ejercicios asistidos y activos.

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Page 97: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Formas del control:

� Las formas de controlar la evolución del paciente se realizarán mediante

observación. Criterio:

� Amplitud articular.

� Intervalos de ocurrencia de los vestigios de movimiento.

� Nivel de ayuda del terapeuta.

� Tiempo de mantención de la postura.

� Número de intentos correctamente realizados.

Orientaciones metodológicas:

� Todos los movimientos que realice el paciente, asistidos por el terapeuta,

deben ser ejecutados lentamente.

� El paciente debe comenzar a realizar el movimiento, tanto desde la postura

inicial, como de retorno a ella. Una vez e inmediatamente después de haber

cesado la contracción, el terapeuta continuará el movimiento hasta lograr la

amplitud deseada.

� Cuando el paciente esté sentado reclinado atrás en la camilla de rehabilitación

se pueden usar cintas para fijar el tronco en la postura deseada.

� Si llegado a esta etapa el terapeuta considera que las correcciones de las

deformidades articulares no han cedido a las manipulaciones y las posturas

mantenidas, debe comunicarlo al especialista en ortopédica para que este

oriente la prescripción de suplementos mecánicos externos.

90

Page 98: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

2da Etapa: Etapa de control axial

Objetivos:

Que el paciente sea capaz de:

� Tener un control voluntario de los movimientos del torso tal que le permita,

realizar pequeñas flexiones ventrales, dorsales, laterales y torsiones del tronco

en decúbito supino;

� Sostener el torso, con apoyo dorsal, desde la postura de sentado.

� Favorecer la corrección de las deformidades posturales axiales y de las

extremidades causadas por parálisis, rigidez y espasticidad.

Subetapa de estimulación sensorial.

Objetivos:

� Estimular los husos musculares y los órganos del tendón de Golgi de los

grupos musculares comprometidos en la flexión ventral, dorsal, lateral y

torsión del torso.

� Estimular los receptores somatosensoriales mediante la manipulación del

tronco.

� Estimular los conductos semicirculares del sistema vestibular a partir del

movimiento del torso.

� Estimular el marco de referencia visual centrado en el cuerpo.

� Lograr una adecuada amplitud articular de los pares biocinemáticos del torso.

� Realizar flexiones ventrales, dorsales, laterales y torsiones del cuello, con

adecuada amplitud articular y apoyo dorsal de la cabeza en decúbito supino.

Contenidos:

� Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión del tronco a la derecha

e izquierda, movimiento pasivo, posturas mantenidas.

91

Page 99: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

� Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión ventral del torso hasta

lograr la separación de la mitad de la espalda de su apoyo, movimiento pasivo.

� Decúbito prono en la camilla de rehabilitación, posición mantenida.

� Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, incorporar al paciente a la

postura de sentado piernas extendidas y volver a la postura inicial, movimiento

pasivo.

� Recostado al espaldar de la camilla de rehabilitación, flexión del tronco a la

derecha e izquierda, movimiento pasivo.

� Acostado en un bipedestador, sostenido por cintas en las piernas, la cintura y

tórax, orientarlo paulatinamente hacia la vertical hasta que la tabla forme un

ángulo de 60° con respecto a la horizontal, y retornar de igual forma a la

orientación inicial. Movimiento pasivo

� Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, la cabeza sobresale el extremo

de la camilla, mantener en postura horizontal la cabeza, movimiento resistido.

� Decúbito prono en la camilla de rehabilitación, la cabeza sobresale el extremo

de la camilla, mantener en postura horizontal la cabeza, movimiento resistido.

� Decúbito lateral derecho e izquierdo, con la cabeza apoyada en la camilla,

incorporar la cabeza hasta la horizontal y volver a la postura inicial,

movimiento resistido.

Dosificación:

Criterio: trabajo, serie y descanso

� De 30s a 2min. Descanso

� De 10 a 15 rep.

� De 1 a 3 min.

� De 10 a 15 rep.

92

Page 100: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

� De 10 a 15 rep.

� De 1 a 3min.

� De 5 a 30s

� De 5 a 30s

� De 3 a 10 rep.

Dosificación:

Criterio: trabajo, serie y descanso

� De 30s a 2min. Descanso

� De 10 a 15 rep.

� De 1 a 3 min.

� De 10 a 15 rep.

� De 10 a 15 rep.

� De 1 a 3min.

� De 5 a 30s

� De 5 a 30s

� De 3 a 10 rep.

Métodos y Medios:

Método: Ideomotor, repetitivo

Medios: camilla de rehabilitación, ejercicios pasivos para torso, ejercicios

resistidos para cuello.

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Page 101: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Formas del Control:

� Las formas de controlar la evolución del paciente se realizarán mediante

observación. Criterio:

� Tolerancia a las posturas mantenidas.

� Amplitud articular.

� Coloración de la piel.

� La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial.

� La ocurrencia de vestigios de movimiento.

� Número de intentos correctamente realizados.

Orientaciones metodológicas:

� Los movimientos resistidos de cuellos comienzan a realizarse en esta etapa.

� En los movimientos resistidos de cuello tanto decúbito prono como supino, el

terapeuta debe colocar la mano horizontalmente y a nivel de la camilla,

sosteniendo la cabeza en la postura inicial. Durante la realización del ejercicio

el terapeuta mantendrá la mano próxima a la cabeza (separada de esta), para

evitar lesiones.

� En los ejercicios de cuello, donde la orientación del cuerpo sea decúbito

lateral, se deben tomar en consideración las molestias en la articulación

escápulo-humeral. Se acomodará al paciente para minimizar los dolores.

� En el ejercicio donde el paciente debe mantenerse decúbito prono en la

camilla de rehabilitación, se observará el modo en que éste realiza la

ventilación pulmonar, la tintura del rostro y la frecuencia cardiaca. Si los

valores de estos indicadores se apartan considerablemente de los normales,

se debe interrumpir el ejercicio.

94

Page 102: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Subetapa funcional.

Objetivos:

� Realizar flexiones ventrales, dorsales, laterales y leves torsiones del tronco en

decúbito supino.

� Mantener erguido el torso y la cabeza, sin apoyo dorsal de esta, en postura

sentado con apoyo de la espalda.

Contenidos:

� Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión ventral del torso hasta

lograr la separación de las escápulas de su apoyo. Movimiento asistido.

� Recostado en la camilla de rehabilitación, y la mitad de esta, donde el paciente

apoya la espalda, inclinada hacia la vertical con un ángulo que sobrepase los

90° con respecto a la otra mitad (horizontal). Realizar flexión del tronco hasta

quedar perpendicular a la horizontal (sentado piernas extendidas) y regresar a

la posición inicial. Movimiento asistido.

� Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, incorporar al paciente a la

postura de sentado piernas extendidas y volver a la postura inicial, movimiento

asistido.

� Acostado en un bipedestador, sostenido por cintas en las piernas y la cintura,

orientarlo paulatinamente hacia la vertical hasta que la tabla forme un ángulo

de 90° con respecto a la horizontal, y retornar de igual forma a la orientación

inicial. Movimiento pasivo.

� Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, antebrazos atrás apoyados (el

cuerpo queda inclinado), mantener la postura.

� Decúbito prono en la camilla de rehabilitación, la cabeza y hasta la mitad del

tronco sobresalen el extremo de la camilla, extender el torso y regresar a la

posición. Movimiento asistido.

95

Page 103: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

� Sentado en una silla, mantener la postura. Movimiento activo.

� Sentado en una silla, realizar flexión ventral del tronco e incorporarse a la

postura inicial. Movimiento activo.

Dosificación:

Criterio: trabajo, serie y descanso

� De 8 a 15 rep.

� De 10 a 20 rep.

� De 6 a 12 rep.

� De 1 a 3 min.

� De 1 a 3 min.

� De 4 a 10 rep.

� De 1 a 5 min.

� De 10 a 20 rep.

Métodos y Medios:

Método: repeticiones

� Medios: camilla de rehabilitación, espaldera, silla, ejercicios asistidos y activos

para torso, ejercicios resistidos para cuello.

Formas del Control:

� Intervalos de ocurrencia de los vestigios de movimiento.

� Amplitud articular.

� Nivel de ayuda del terapeuta.

� Tolerancia a las posturas mantenidas.

� Coloración de la piel.

� La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial.

� Número de intentos correctamente realizados.

Orientaciones metodológicas:

� En esta subetapa continúa el trabajo de fortalecimiento de los músculos del

cuello mediante ejercicios resistidos.

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Page 104: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

3era Etapa: Etapa de control de las extremidades.

Objetivos:

Que el paciente sea capaz de:

� Tener un control voluntario de los movimiento de las extremidades superiores

e inferiores tal que le permita, realizar flexiones –extensiones, abducciones –

aducciones, y rotaciones en el eje vertical, en los pares biocinemáticos que la

integra y anatómicamente lo permitan (hombro, codo, cadera, rodilla, tobillo,

etc.)

� Realizar pequeños tramos de ambulación sobre una superficie plana y lisa con

medio auxiliar e independiente.

� Realizar de forma independiente tareas motoras tales como aseo personal,

vestirse, ingerir alimentos, etc.

� Favorecer la corrección de las deformidades posturales de las extremidades

causadas por parálisis, rigidez y espasticidad.

Subetapa de estimulación sensorial

Objetivos:

� Estimular los usos musculares y los órganos del tendón de Golgi de los

grupos musculares comprometidos en la flexiones –extensiones, abducciones

– aducciones, y rotaciones en el eje vertical, en los pares biocinemáticos de

las extremidades superiores e inferiores.

� Estimular los receptores somatosensoriales mediante manipulación de las

extremidades superiores e inferiores.

� Lograr una adecuada amplitud articular de los pares biocinemáticos de las

extremidades superiores e inferiores.

� Realizar flexiones ventrales, dorsales, laterales y torsiones de tronco con

adecuada amplitud articular acostado y sentado.

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Page 105: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Contenidos:

� Decúbito supino en la camilla de rehabilitación o desde la postura de sentado,

flexiones – extensiones, abducciones – aducciones, y rotaciones en el eje

vertical de los hombros, codos, muñecas y articulaciones de las falanges de la

mano. Movimientos pasivos.

� Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexiones – extensiones,

abducciones – aducciones, y rotaciones en el eje vertical de las caderas,

rodillas, tobillos y articulaciones de las falanges del pie. Movimientos pasivos.

� Sentado en una silla, brazos al lado del cuerpo, colocar sobrepesos en las

muñecas. Postura mantenida, movimiento pasivo.

� Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión – extensión, abducción

– aducción, del miembro inferior extendido. Movimientos pasivos.

� Recostado al bipidestador, sostenido por cintas en las piernas y la cintura, y

este orientado hacia la vertical, mantener el cuerpo erguido.

� Recostado en la camilla de rehabilitación, y la mitad de esta, donde el paciente

apoya la espalda, inclinada hacia la vertical con un ángulo que sobrepase los

90° con respecto a la otra mitad (horizontal). Realizar flexión del tronco hasta

quedar perpendicular a la horizontal (sentado piernas extendidas) y regresar a

la posición inicial. Movimiento activo.

� Decúbito prono en la camilla de rehabilitación, las palmas de las manos se

colocan apoyadas a la camilla al lado de las axilas, extender del tronco y

regresar a la posición inicial. Movimiento activo.

� Decúbito prono en la camilla de rehabilitación, la cabeza y el tronco hasta la

altura de las crestas iliacas sobresalen el extremo de la camilla, extender y

flexionar el torso. Movimiento activo.

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Page 106: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Dosificación:

Criterio: trabajo, serie y descanso

� De 15 a 25 rep.

� De 15 a 25 rep.

� De 1 a 5 min.

� De 15 a 25 rep.

� De 1 a 3 min.

� De 6 a 12 rep.

� De 6 a 12 rep.

� De 6 a 12 rep.

Métodos y Medios:

Método: Ideomotor, repeticiones

� Medios: camilla de rehabilitación, silla, bipedestador, ejercicios pasivos para

las extremidades superiores e inferiores, ejercicios activos para tronco,

ejercicios resistidos para cuello, empleo de sobrepesos.

Formas del control:

� Amplitud articular.

� Tolerancia a las posturas mantenidas.

� Coloración de la piel.

� La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial.

� La ocurrencia de vestigios de movimiento.

� Número de intentos correctamente realizados.

Orientaciones metodológicas:

� En ocasiones la falta de control de la musculatura que participa de los

movimientos del hombro, y la masa del miembro superior, provocan una

subluxación en la articulación escápulo – humeral, que causan molestias y

99

Page 107: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

dolores al paciente. Este aspecto se debe tomar en cuenta para movilizar las

extremidades superiores del paciente.

� Los ejercicios activos de torso continuarán realizándose en esta subetapa.

� Los ejercicios resistidos de cuellos continúan realizándose en esta etapa,

ahora con menos tiempo y repeticiones y más resistencia externa.

Subetapa funcional.

Objetivos:

� Realizar flexiones –extensiones, abducciones – aducciones, y rotaciones en el

eje vertical, en los pares biocinemáticos de las extremidades superiores e

inferiores.

� Sostener el cuerpo erguido en bipedestación.

� Manipular los medios auxiliares que le faciliten la ambulación.

� Realizar la ambulación de forma independiente, con y sin medios auxiliares,

sobre una superficie plana y lisa.

Contenidos:

� Decúbito supino en la camilla de rehabilitación o desde la postura de sentado,

flexiones – extensiones, abducciones – aducciones, y rotaciones en el eje

vertical de los hombros, codos, muñecas y articulaciones de las falanges de la

mano. Movimientos asistidos.

� Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexiones – extensiones,

abducciones – aducciones, y rotaciones en el eje vertical de las caderas,

rodillas, tobillos y articulaciones de las falanges del pie. Movimientos asistidos.

� Decúbito supino en la camilla de rehabilitación, flexión – extensión, abducción

– aducción, del miembro inferior extendido. Movimientos asistidos y activos.

� Decúbito prono en la camilla de rehabilitación, flexión – extensión de las

piernas por la rodilla. Movimiento asistido.

100

Page 108: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

� Recostado al bipedestador, sostenido por una cinta en los muslos, y el

paciente orientado hacia la vertical, mantener el cuerpo erguido.

� Acostado en el colchón de rehabilitación, rodar hacia un lado y el otro.

Movimiento activo.

� Acostado en el colchón de rehabilitación, adoptar la postura de cuatro puntos

(apoyo mixto arrodillado) y regresar a la postura inicial. Movimiento activo.

� Sentado en la silla, flexionar el muslo levantando los pies de forma alterna del

suelo. Movimiento activo.

� Sentado en la silla y apoyando las manos en la espaldera, levantarse hasta la

bipedestación erguida. Movimiento activo.

� Parado frente a la espaldera, colocar alternadamente los pies en el primer

travesaño de la espaldera. Movimiento activo.

� Parados dentro de las barras paralelas y agarrados a ellas, piernas en forma

de paso, trasladar el miembro más atrasado al frente y luego a la posición

inicial. Movimiento activo.

� Parados dentro de las barras paralelas y agarrados a ellas, de un extremo al

otro.

� Sentados en una silla, manos apoyadas al andador, adoptar una postura

bípeda erguida y comenzar la ambulación por una superficie llana y lisa.

Dosificación:

Criterio: trabajo, serie y descanso

� De 10 a 15 rep.

� De 10 a 15 rep.

� De 8 a 15 rep.

� De 8 a 15 rep.

� De 1 a 3 min.

� De 3 a 6 rep.

� De 1 a 5 rep.

� De 8 a 15 rep.

101

Page 109: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

� De 5 a 12 rep. � De 3 a 8 rep.

� De 5 a 15 rep.

Deambulación entre las paralelas.

Dosificación: de 2 a 10 mtrs.

Métodos y Medio:

� Método: repeticiones

Medios: camilla de rehabilitación, silla, bipedestador, andador Depurador Postural

Simulado (DPS3+), ejercicios pasivos y activos para las extremidades superiores e

inferiores, ejercicios activos y resistidos para tronco, ejercicios resistidos para

cuello, empleo de sobrepesos.

Formas de Control:

� Amplitud articular.

� Nivel de ayuda del terapeuta.

� Tolerancia a las posturas mantenidas.

� Coloración de la piel.

� La medida del ritmo cardiaco y la presión arterial.

� Número de intentos correctamente realizados.

Orientaciones metodológicas:

Los ejercicios resistidos de cuello y tronco continúan realizándose en esta etapa,

ahora con menos tiempo de repeticiones y más resistencia externa.

Los ejercicios que se realizaban en las subetapas sensoriales vencidas, no dejan

de ser ejecutadas, solamente disminuye la frecuencia de su uso y el tiempo de

realización.

102

Page 110: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

3.3.3. Comparación del estado final con el estado inicial de la paciente después de aplicada la estrategia para potenciar la rehabilitación física.

La escala de Función Motora Gruesa Modificada (EFMM) fue aplicada al inicio y al

final de cada una de las etapas, lo cual permitió hacer una valoración progresiva

de la paciente, de modo que al concluir la primera etapa, ésta demuestra tener un

control voluntario de los movimientos de la cabeza al realizar pequeñas flexiones

ventrales, dorsales, laterales y torsiones del cuello en decúbito supino. Además¸

logra sostener la cabeza, con apoyo dorsal de esta, en postura sentado reclinado

atrás.

En la segunda etapa, se pudo observar un control voluntario de los movimientos

del torso, pudiendo realizar pequeñas flexiones ventrales, dorsales, laterales y

torsiones del tronco en decúbito supino; que es capaz de sostener el torso, con

apoyo dorsal, desde la postura de sentado, pero aún manifiesta leves

deformidades posturales axiales y de las extremidades, causadas por parálisis,

rigidez y espasticidad que pueden ser corregidas.

En la tercera etapa, alcanzó un control voluntario de los movimientos de las

extremidades superiores e inferiores, logrando realizar flexiones –extensiones,

abducciones – aducciones, y rotaciones en el eje vertical, en las articulaciones que

los integran (hombro, codo, cadera, rodilla, tobillo, etc.). Además se observó que

puede realizar pequeños tramos de ambulación sobre una superficie plana y lisa

con medio auxiliar (andador multipropósito y bastón trípode) e independiente y

tareas motoras complejas tales como aseo personal, vestido, ingesta de

alimentos, etc. también de forma independiente. Resultó estimulante observar que

no muestra deformidades posturales de las extremidades.

Haciendo una comparación definitiva entre el estado final y el inicial, recuérdese

que en la posición de decúbito, el estado inicial se caracterizaba por la

incapacidad para realizar cualquier tarea motora, incluso el mantenimiento de la

postura. Al finalizar el tratamiento es capaz de ejecutar un elevado número de

103

Page 111: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

104

acciones que permiten asegurar que ha recuperado sus habilidades en un

determinado porciento.

En la posición de sentado, desde un diagnóstico que describía su incapacidad

para mantener la postura, al final logra el control de la misma con independencia,

mantiene cierta libertad de los brazos pudiendo apoyarlo a voluntad; logra hacer

hiperextensión del tronco y una alta funcionalidad en la transferencia desde la

posición anterior. Desde esta posición puede controlar las caderas y el tronco, así

como hacer flexiones y rotaciones con el cuello. Es significativo además que le es

posible realizar el pase de sentado a la posición de rodillas.

Ya en la posición de gateo y rodillas, saca la pierna con ayuda ligera para adoptar

la postura del paso de caballero, el cual le servirá de apoyo para ponerse de pie,

todo lo cual evidencia su habilidad para pasar progresivamente desde la posición

de decúbito hasta la de pie, lo que consigue con apoyo de objetos externos o de

forma independiente.

Desde la posición de pie es capaz de mantener el equilibrio por sí misma durante

un periodo de tiempo relativamente largo o sobre un apoyo durante menos tiempo;

puede coger objetos aunque pierda el equilibrio durante el movimiento. Puede

además sentarse manteniendo libres sus brazos.

Es significativo que pueda realizar la marcha en diferentes direcciones, siempre

con aditamentos (bastón trípode) y subir escaleras con determinado nivel de

apoyo; bajar de frente alternando el paso, aunque no puede realizar saltos con

ambas piernas ni sobre un pie, ni es capaz de correr.

Evidentemente las acciones que puede realizar la paciente al finalizar el

tratamiento, no dejan dudas sobre la eficacia del mismo y abren un espacio hacia

una comprensión diferente sobre las posibilidades de la neurorrehabilitación

motora mediante ejercicios físicos.

Page 112: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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Page 113: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

CONCLUSIONES

1. Las pruebas clínicas aplicadas, la entrevista a los profesionales de mayor

experiencia en el área y el examen físico realizado, permitieron afirmar

objetivamente que la paciente objeto de investigación sufría las secuelas de un

TCEG, lo que reafirma el rigor científico del diagnóstico realizado y la

pertinencia de la presente investigación.

2. El diagnóstico realizado y los métodos aplicados, permitieron determinar con

suficiente precisión, los componentes de la estrategia pedagógica elaborada,

demostrando objetivamente la relación entre el estado de la paciente y el

contenido de la estrategia pedagógica.

3. El estudio de los resultados del diagnóstico y la consideración de la teoría

adelantada por Deler Ferrera G. [39], admitieron integrar los componentes de la

estrategia en un paso definitivo hacia su elaboración.

4. Los métodos aplicados y los resultados permitieron concretar la estrategia

declarada, que en la práctica confirmó su naturaleza pedagógica al transformar

el estado cognitivo de la paciente, tanto en el desarrollo de habilidades y

capacidades, como en la formación de nuevas cualidades de la personalidad

que coadyuvaron a forjar su autotransformación de forma consciente.

5. El pre-experimento demuestra que es posible la neurorrehabilitación motora en

pacientes que sufren secuelas de TCEG, por lo tanto, se cumple la hipótesis

formulada en esta investigación.

106

Page 114: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

RECOMENDACIONES

1. Extender la experiencia a un grupo mayor de personas que sufran las secuelas

de TCEG, con vistas a probar la efectividad de la estrategia diseñada,

considerando la diversidad que subyace en las diferencias individuales.

2. Tener en cuenta la dimensión pedagógica dentro de los procesos de

neurorrehabilitación, como soporte de las necesarias transformaciones de las

cualidades de la personalidad, cuando es preciso forjar nuevas capacidades y

habilidades en las condiciones que supone salir de un estado vegetativo.

3. Revisar la teoría existente sobre el tema, haciendo énfasis en las posibilidades

que ofrece la neuroplasiticidad para los procesos de neurorrehabilitación.

107

Page 115: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

BIBLIOGRAFÍA

1. Abramson, A. y col. (1972) Terapéutica por el ejercicio. Madrid, Editorial

McGraw-Hill.

2. Academic Press. (1999) Fundamental of Neuroscience. 2nd ed. USA, Elsevier

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profesionales de la Educación Física para el área de la rehabilitación.

Disponible en: http://www.efdeportes.com. Consultado el 9 de julio de

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5. Al-Rawi, M. y col. (2009) Somatosensory evoked potentials as a predictor for

functional recovery of the upper limb in patients with stroke. Journal of

Stroke and Cerebrovascular Diseases, Vol. 18, No. 4 (July-August): 262-

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rehabilitación física de pacientes con traumatismo craneoencefálico grave

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Page 132: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

167. XII Exposición de Sellos Forjadores del Futuro. 15 de mayo de 2008

Optimización del uso de algunos instrumentos para la rehabilitación

física. La Habana, CIREN.

168. XIII Exposición Nacional Forjadores del Futuro. 28 de mayo de 2009.

Andador multipropósito para el entrenamiento y reeducación de la

marcha y la fuerza de pacientes con traumatismo craneoencefálico grave.

La Habana, Acuario Nacional.

169. XIII Exposición Nacional Forjadores del Futuro. 28 de mayo de 2009

Propuesta de bipedestador articulado para el tratamiento de pacientes

con traumatismo craneoencefálico. La Habana, Acuario Nacional.

170. Zettler, Ll. y col. (2009) A scale for distinguishing efficacy from effectiveness

was adapted and applied to stroke rehabilitation studies. Journal of

Clinical Epidemiology. 1-8.

Page 133: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

ANEXO 1

Resumen de la historia clínica de María José Terroba Cornejo.

Anamnesis. Historia de la enfermedad actual.

Motivo del ingreso: Estado vegetativo como consecuencia de un traumatismo craneoencefálico grave.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 17 años de edad, que el 16 septiembre de 1997, sufre accidente

con atropello en la vía pública, con TCE abierto, contusión pulmonar bilateral

con múltiples fracturas costales, rotura esplénica con hemoperitoneo y fractura

de la rama isquiopubiana de la pelvis. Por lo que ingresa grave en Glasgow 3,

hipotensión e hipoxemia. Después que se estabilizó, se encontraba en coma

con sinergia flexora a la derecha y extensora a la izquierda, pupilas medias con

reflejo fotomotor ausente.

En TAC cerebral al ingreso se apreció contusión temporal derecha, edema

difuso, hemorragia en el ventrículo lateral izquierdo. Se instaló drenaje

ventricular externo, pero por la presión intracraneana requirió de

hiperventilación. Manitol e inducción de coma barbitúrico. Evoluciona con

disfunción autonómica central que se controla y en las imágenes se apreciaba

dilatación del sistema ventricular con un estudio de radiocisternografía con

reflujo ventricular y retardo en el vaciamiento, por lo que se decidió instalar

derivación ventrículo- peritoneal.

Se le dio alta el 24 de diciembre, continuando en su domicilio con un intensivo

programa de rehabilitación multidisciplinario.

Durante los meses siguientes ha experimentado lenta recuperación por lo que

viene a nuestro centro para evolución de posibilidades neuro- restaurativas.

Se refiere en el informe neurológico que se encuentra vigil, capaz de interactuar

consistentemente con el medio externo, comunicando inicialmente en forma

gestual con los dedos de su mano derecha, pero que en las últimas semanas

Page 134: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

ha iniciado la fonación de monosílabos y actualmente palabras aisladas,

además de una rica mímica facial. Su modulación afectiva es buena,

expresando alegría o pesar en forma adecuada. Su ritmo de sueño y vigilia es

normal. Recientemente se ha retirado su sonda de alimentación nasoyeyunal,

siendo capaz de deglutir y alimentarse sin dificultad con alimentos de

consistencia licuada o molida y líquidos. Aún permanece con sonda folley, sin

embargo se encuentra en evolución urodinámica para próximamente retirarla.

En lo motor mantiene una hemiparesia izquierda con espasticidad, debiendo

movilizarse de forma asistida, su control de tronco y cefálico es mejor con una

buena postura sentada. Su piel no presenta lesiones por decúbito y su

condición médica general es buena sin ninguna descompensación actual.

Posteriormente ha continuado con intenso programa de rehabilitación logrando

avances en el área cognitiva y de comunicación. En la actualidad comprende

instrucciones simples y complejas, sostiene rico lenguaje gestual con cara y

mano derecha, se expresa por escrito y manejo numérico fluido y

vocalizaciones cada vez más significativas. En la deglución ha logrado

prescindir de la sonda pudiendo masticar y tragar los alimentos de variadas

consistencia.

El día 30 de abril fue utilizada la Toxina Botulínica en flexores del carpo y del

amono y dorso del pie izquierdo, que según referencias aún no ha producido un

efecto positivo evidente. (los datos anteriores son producto de la lectura de

documentos).

Page 135: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO (sindrómico, topográfico, etiológico y diferencial).

Diagnóstico Sindrómico

1- Síndrome de defecto motor.

a) Por su distribución planteo una cuadriparesia espática de amplio

predominio izquierdo donde existe una plejía total.

b) Por las características del defecto motor planteo un síndrome piramidal

debido al compromiso de grupos musculares pertenecientes a diferentes

segmentos, con presencia de reflejos patológicos, signo de Babinski y Hoffman

bilaterales espasticidad marcada sobre todo en hemicuerpo izquierdo, marcada

hiperreflexia con clonus aquíleo bilateral, inagotable el izquierdo y respuestas

policinéticas.

2- Síndrome de pares craneales dados por pupila derecha dilatada,

heminopsia homónima izquierda, paresia facial central izquierda y disminución

bilateral de la movilidad lingual y velopalatina con disminución de reflejos

nauseoso y deglutorio.

3- Síndrome de Alteración de las Funciones Psíquicas Superiores, las que

aunque difícil de examinar, se aprecian trastornos de memoria y del curso del

pensamiento.

4- Síndrome de alteración de la sensibilidad por el grado de disminución de

la mismas en todas sus modalidades aunque nos resultó difícil explorarlas por

las alteraciones del lenguaje.

Diagnóstico Topográfico

Plantemos una lesión a nivel córtico subcortical de hemisferio derecho para

explicar la hemiplejía izquierda, espástica directa y proporcional, asociado a

heminopsia homónima izquierda, esta última se explicaría por lesión de

radiación óptica en la profundidad de dicho hemisferio cerebral.

Page 136: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

El elemento sostenido de dilatación pupilar derecha, con conservación la

respuesta fotomotora y las alteraciones de pares craneales como el IX y X, nos

hace plantear que existe lesión múltiple en tallo cerebral, bien hacia la región

bulbar izquierda mesocefálica derecha.

Por otra parte en el cuadro o accidente que presentó la paciente con estado

comatoso que por edema con un Glasgow 3, fue necesario recurrir a derivación

ventriculoperitoneal, estando en coma por más de dos meses y un estado

vegetativo persistente considerado en unos meses, es de sospechar

múltiples lesiones de tallo con gran sufrimiento del mismo que me expliquen

además las lesiones capaces de tales manifestaciones como la toma de pares

bajos con disartria y disfagia.

Diagnóstico Etiológico

Planteamos una Lesión Estática del Sistema Nervioso Central por el perfil

temporal caracterizado por una evolución hacia la mejoría del cuadro clínico. La

causa traumática es evidente debido a la estrecha relación causa – efecto en

cuanto a la alteración del estado neurológico del paciente a partir del día 17 de

septiembre de 1997 en que ocurrió el accidente.

Diagnóstico Diferencial

El TCE que presentó la paciente que clasifica según su intensidad como severo

por presentar una evaluación inicial según la escala de Glasgow para coma con

un valor menor de 4 y un período de inconsciencia superior a los 17 días con

trastornos de la misma varios meses después. Según la integridad de la

duramadre se define como abierto por existir hemorragia de hemisferio referida,

aunque no se habla de fractura de cráneo o elemento sugerente de esta como

rinorrea. Se descartan las lesiones encefálicas secundarias por no existir un

período lúcido antes del coma, pero todo apuntó hacia una lesión de tallo

cerebral.

Page 137: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

La afectación encefálica de este paciente es producto de lesiones primarias, ya

que el cuadro clínico se puso de manifiesto de forma inmediata (coma). Dentro

del grupo de estas afecciones tenemos la Lesión Encefálica Focal (LEF), Lesión

Encefálica Difusa (LED) y Lesión Axonal Difusa (LAD).

*En las LEF los pacientes muestran elementos de focalización neurológicas de

tipo unilaterales lo que no concuerda con este paciente según el diagnóstico

topográfico. Además que no explica el resto de las manifestaciones bilaterales.

*Las LED se caracterizan por coma inmediato, la presencia de signos

neurológicos explicados por lesión difusa del encéfalo, el cual estuvo siempre

presente en este paciente, no siendo un coma prolongado generalmente y con

secuelas más limitadas.

*Creemos se trata de una LAD caracterizado como en nuestro paciente, como

un coma inmediato y prolongado quedando el paciente en el estadío crónico en

un estado vegetativo o de incapacidad severa, presentando signos neurológicos

bilaterales.

Diagnóstico Inicial

- Traumatismo Cráneo-encefálico con Lesión Axonal Difusa.

- Cuadriparesia espástica de predominio izquierda, con alteraciones de la

fonación y la deglución secuelares.

Dr. Carlos Ricardo Suárez Monteagudo

Page 138: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Primer resumen de Rehabilitación 10 de junio al 12 de noviembre de 1999

Cumplimiento de los objetivos:

Disminución de la espasticidad, mayor amplitud articular, aumento (desarrollo)

de las capacidades físicas.

Resultados más significativos alcanzados en el tratamiento:

Logró el control encefálico, de esfínteres, el tranque de rodilla, la bipedestación

asistida con equilibrio estático, mejora el control de tronco, con mínima ayuda

se incorpora de la cama.

Observaciones:

Tiene excelente disposición para el trabajo con un carácter muy jovial y alegre

cooperando en todo.

Pruebas (imagen) indicadas

26 mayo de 1998 TAC helicoidal de cráneo

Discreta dilatación de los cuernos temporales del III ventrículo y de los cuernos

occipitales.

La punta del catéter de derivación impresiona tener una porción

extraventricular. Discretos signos de atrofia cortical. Lesión hipodensa

paraventricular derecha con el aspecto de lesión postraumática.

Dr. J Jordan

Torax: catéter de derivación colocado por el lado izquierdo. No se observan

alteraciones P. P �

12 febrero 1999 TAC helicoidal de cráneo simple

Sistema de derivación colocado en el lado izquierdo; discreta dilatación del III

ventrículo y ventrículos laterales; sin otras alteraciones.

Dra. Yolanda Glez.

Page 139: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

*16 noviembre de 2001 Tomografía Axial Computarizada (TAC)

Cráneo simple: catéter de derivación colocado que produce artefactos.

Sistema ventricular en límites máximos normales, no se definen otras

alteraciones.

5 de septiembre de 2002 TAC helicoidal de Cráneo

Signos de atrofia cortical y subcortical con moderada dilatación ventricular con

un ventrículo normal. Catéter derivación ventricular que nos impresiona

disfuncional y probablemente fuera del sistema ventricular.

Dra. Zaida Glez.

Evaluación inicial funcional se realizó en el Laboratorio de Evaluación Integral

Psicomotriz (LEIS) el 27-5-98, 17 años de edad, aplicándosele (planilla)

Resultado de la evaluación de control motor en porcentaje sobre la norma según edades (anexo) donde solamente se le toma el peso corporal 59. 5Kg,

reflejándose en las observaciones la realización de mediciones goneométricas y

mensuración.

LEIS 18ª 6de septiembre de 1999.

Resultados de mensuración: no se observan diferencias en los segmentos

mensurados.

Resultados de goneometría: se observa un aumento en el ángulo articular.

Observaciones generales: Pie equino.

Peso corporal: mayo – 63.5/ junio – 62.2/ septiembre – 63.3

LEIS 19ª 24 de noviembre de 2000.

Resultados de mensuración: presenta simetría de sus miembros.

Resultados de goneometría: Presenta limitaciones MSI: hombro rot_ext-30º/

MII: cadera flex-15º_ext-5º_abd-10º_rodilla: flex-20º

Observaciones generales: los resultados de goneometría son los grados de

limitación a los movimientos pasivos.

Page 140: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Pie izquierdo en equino.

Peso corporal: 66.5Kg/ Talla: 161cm/ Escala de Hausser: 9 ptos.

Observaciones: no se le pudo realizar la espirometría pues no responde

correctamente a la orden dada.

LEIS 20ª 21 de noviembre de 2001.

Resultados de mensuración: presenta simetría de sus miembros.

Resultados de goneometría: Presenta limitaciones MSI: hombro rotación se

limita totalmente activa_flex-90º_Abd-100º/ MID: cadera flex-20ºactivo y no

logra movimiento activo de tobillo/ MII: abd-15º y no logra movimiento activo de

tobillo_solo desplaza 25º en la inversión pasivo.

Observaciones generales: Mantiene el tobillo izquierdo en Varo-equino.

Peso corporal: 67Kg/ Escala de Hausser: 9 ptos.

Observaciones: no ejecuta adecuadamente la orden.

6 de julio de 2001 Examen Espiratorio

FVC 1.27 L _actual/ Restricción severa MAX FVC = 1.27 L_ MAX FEV-1=1.26

L

19 de nov de 2001

FVC 0.34 L _actual_ 9.23_% de Predicha/ Restricción severa MAX FVC = 0.34

L_ MAX FEV-1 =0.32 L

18 junio al 3 diciembre de 2001 (168 días)20ª

11 mayo al 7 diciembre de 2002 (210 días) 21 años

LEIS 21ª 27 de noviembre de 2002.

Resultados de mensuración: presenta simetría de sus miembros.

Resultados de goneometría: Presenta limitaciones MSI: hombro rotación se

limita totalmente activa_flex-115ºact_Abd-95º/ MID: cadera flex-25ºactivo_abd-

10º_flex plantar-10º_dorsiflexión-10/ MII: rodilla abd-15º y flex60º y no logra

ningún mov activo de tobillo.

Page 141: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Observaciones generales: No presenta limitaciones articulares desde el punto

de vista pasivo a ningún movimiento. Mantiene el tobillo izquierdo en Varo-

equino. Logra Abd activa del MII con rodilla semiflexionada.

Peso corporal: 68.6Kg/ Escala de Hausser: 9 ptos.

LEIS 22ª 13 de mayo de 2003.

Resultados de mensuración: Muestra simetría de sus miembros.

Resultados de goneometría: Presenta limitaciones MSI: hombro abd-

P10ºA150º_flex-A150º-P10º_codo: flex-A20º_ext-A50º/ MID: cadera flex-A35º-

P10º_abd-A15º/ MII: cadera: flex-A60º-P10º_abd-A20º_tobillo:flex plantar_P5º-

A35º_Dorsiflex_P10º-A25º_inversión_A35º-P10º_eversión_A25º-P10º.

Observaciones generales: Pie izquierdo en Varo-equino. MSI rigido.

Peso corporal: 68.1Kg/ Talla: 158,5cm Escala de Hausser: 7 ptos.

Frec pasos: 32,50

Tiempo: 0.91

Amplitud pasos: 41,58

LEIS 22ª 6 de noviembre de 2003.

Resultados de mensuración: se observa un aumento del volumen muscular en

ambos miembros superiores. Aproximado 1 a 2cm.

Resultados de goneometría: Presenta limitaciones MSI: hombro abd-

P50ºA95º_flex-A0º-P10º_codo: flex-POk-A20º/ MII: cadera flex-A40º-POK_abd-

A-POK/ tobillo: flex plantar_P5º-A0º_Dorsiflex_P5º-

A0º_inversión_A0º_eversión_A0º-P5º.

Observaciones generales: realiza Abd de cadera izquierda con rodilla

flexionada.

Page 142: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Peso corporal: 66.8Kg/ Talla: 160,0cm Escala de Hausser: 7 ptos.

Frec pasos: 41,16

Tiempo: 1.52

Amplitud pasos: 57,50

LEIS 23ª 21 de octubre de 2004.

19052004

Resultados de mensuración: muestra discrepancia de MI de 0,5cm MID de

mayor longitud.

Resultados de goneometría: Presenta limitaciones MSI: hombro abd-

P80ºA140º_add-A140º-P80º_flex-A120º-P20º_ext-A50º_codo: flex-A10º/ MID:

cadera_ flex-A25º-P10º tobillo: dorsiflex-A10º/ MII: cadera_ flex-A40º_ext-

A10º_abd-A30º_rodilla: flex-A20º_ext-A50º_tobillo: flex

plantar_A35º_Dorsiflex_A-P25º_inversión_A35º_eversión_A25º.

Observaciones generales: realiza Abd de cadera izquierda con rodilla

flexionada.

Peso corporal: 67.95Kg/ Talla: 159,0cm Escala de Hausser: 5 ptos.

Frec pasos: 30,87

Tiempo: 1.02

Amplitud pasos: 56,10

Junio: Logra deambulación con mínimo de ayuda en la habitación para un 10%

de mejoría 1er ciclo

Julio: Logra deambulación independiente en paralelas y con ayuda en ejercicios

asistidos.

Logra extensión total del codo. Continua aumentando la intensidad de la voz y

la articulación de fonemas para un 5 % de mejoría.

Page 143: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

ANEXO 2 Centro Internacional de Restauración Neurológica.

ESCALA DE FUNCIÓN MOTORA MODIFICADANombre del paciente: Mª José Terroba Cornejo. Rehabilitador Físico Motor: Diego L. Depestre Rojas Edad: 18 años Diagnóstico: Estado vegetativo como consecuencia de un TCEG

ÁREA DECÚBITO 1 Postura Simétrica 0 0 1 2 45 De 4 puntos a 2 puntos (de rodillas) 0 0 2 32 Levanta cabeza en prono 0 1 1 3 46 Media rodilla pie izquierdo delante 0 0 2 33 Sostén cabeza y tronco con ext.de codo 0 1 2 3 47 Media rodilla pie derecho delante 0 0 0 24 Rolar a supino lado derecho 0 1 1 3 48 Marcha de rodillas 10 paso 0 0 2 35 Rolar a supino lado izquierdo 0 1 1 3 ÁREA DE PIE 6 Manos línea media 0 0 1 2 49 Pararse con apoyo 0 0 2 37 Levantar cabeza a 450. 0 2 2 3 50 Sentarse en banquillo bajo 0 0 0 38 Sostén sentado elevar cabeza 3 s. 0 2 2 3 51 Sentarse en silla pequeña 0 0 0 39 Sostén sentado elevar cabeza 10 s. 0 2 2 3 52 Sentarse en silla alta 0 0 0 310 Flexión cadera y rodilla derecha 0 0 1 2 53 De pie independiente 3 s. 0 0 0 311 Flexión cadera y rodilla izquierda 0 0 1 2 54 Apoyado sostenerse pie derecho 3 s. 0 0 0 312 Agarrar objetos MSD cruzando línea media 0 0 1 1 55 Apoyado sostenerse pie izquierdo 3 s. 0 0 0 313 Agarrar objetos MSI cruzando línea media 0 0 1 3 56 Sentado en banquillo a de pie 0 0 0 314 Peso sobre antebrazo derecho 0 0 1 2 57 De pie independiente 20 s. 0 0 0 315 Peso sobre antebrazo izquierdo 0 0 1 3 58 De pie a sentado en el suelo 0 0 0 216 Rolar a prono lado derecho 0 0 1 2 59 De rodilla derecha a de pie 0 0 0 217 Rolar a prono lado izquierdo 0 0 1 3 60 De rodilla izquierda a de pie 0 0 0 218 Girar 900 hacia derecha 0 0 0 1 61 Tomar objetos del suelo 0 0 0 219 Girar 900 hacia izquierda 0 0 0 1 62 De pie a cuclillas independiente 0 0 0 2

ÁREA SENTADO ÁREA DE MARCHA Y ESCALAR 20 Llevar a sentado 0 0 1 3 63 Marcha lateral derecha con apoyo 0 0 0 321 Sostén sentado, 3s. con apoyo. 0 0 1 3 64 Marcha lateral izquierda con apoyo 0 0 0 322 Sostén sentado, 3s. sin apoyo. 0 0 1 3 65 Marcha sujeto ambas manos 10 pasos 0 0 0 323 Sostén sentado, tomar objetos, PI sin apoyo 0 0 1 1 66 Marcha sujeto a una mano 0 0 0 324 Sostén sentado, tocar objeto 450 detrás lado D. 0 0 0 1 67 Marcha independiente 10 pasos 0 0 0 225 Sostén sentado, tocar objeto 450 detrás lado I. 0 0 1 1 68 Marcha independiente girar 1800 y regresar 0 0 0 226 Sentado apoyo isquiático lado D. 0 0 1 2 69 Marcha hacia atrás 10 pasos 0 0 0 127 Sentado apoyo isquiático lado I. 0 0 1 2 70 Marcha con objetos en ambas manos 0 0 0 228 Sentarse desde decúbito lateral D. 0 0 0 1 71 Sube 4 escalones con apoyo 0 0 0 329 Sentarse desde decúbito lateral I. 0 0 0 1 72 Baja 4 escalones con apoyo 0 0 0 330 Sentado a prono con control 0 0 0 0 73 Marcha entre líneas paralelas 0 0 0 331 Sentado a 4 puntos sobre lado D. 0 0 1 2 74 Vence obstáculos con pie izquierdo 0 0 0 332 Sentado a 4 puntos sobre lado I. 0 0 2 3 75 Vence obstáculos con pie derecho 0 0 0 233 Sentado girar 900 0 0 0 1 76 Marcha sobre una línea recta 0 0 0 234 Sentado en banco, sostén sin apoyo 0 0 0 1 77 Correr 0 0 0 1

ÁREA GATEO Y RODILLAS 78 Patear pelota pie izquierdo 0 0 0 235 Repta sobre estómago 0 0 0 0 79 Patear pelota pie derecho 0 0 0 236 Mantener 4 puntos. 0 0 2 3 80 Sostén en pie izquierdo 10 s. 0 0 0 137 Conseguir 4 puntos. 0 0 2 2 81 Sostén en pie derecho 10 s. 0 0 0 138 Sentarse desde 4 puntos. 0 0 1 2 82 Salto alto 12 pulgadas 0 0 0 039 Extender MSD. 0 0 2 2 83 Salto largo 12 pulgadas 0 0 0 040 Extender MSI. 0 0 2 3 84 Salto circular sobre pie derecho 0 0 0 041 Gateo a saltos 0 0 0 0 85 Salto circular sobre pie izquierdo 0 0 0 042 Gateo alterno 0 0 0 2 86 Sube 4 escalones sin apoyo 0 0 0 243 Gateo arriba 4 escalones 0 0 0 0 87 Baja 4 escalones sin apoyo 0 0 0 144 Gateo abajo 4 escalones 0 0 0 0 88 Salto con ambos pies un escalón 0 0 0 0

Page 144: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

ANEXO 3

Cuestionario:

Tiempo de desempeño en la actividad:

Profesión: fisiatra ___, fisioterapeuta ___, neurólogo__, rehabilitador físico__.

Formación profesional: médico ___, tecnólogo de la salud ___, licenciado en

cultura física ___, otro ___.

Objetivo: Determinar si los profesionales prominentes de la especialidad

conocen formas de elaboración de tratamientos para la rehabilitación de

pacientes en estado vegetativo como consecuencia de un TCEG.

1. ¿Qué aspectos, según su opinión, deben tenerse en cuenta para diseñar una

estrategia que permita el restablecimiento total o parcial del estado motor

funcional de pacientes diagnosticados de TCEG?

2. ¿Dispone Ud. de referencias sobre algún caso de paciente diagnosticado de

TCEG que haya sido rehabilitado en alguna medida?

3. ¿Conoce las referencias bibliográficas que informen sobre el modo concreto

de elaborar una estrategia o tratamiento que permita la rehabilitación total o

parcial de pacientes diagnosticados de TCEG?

4. ¿Puede referirse a alguna experiencia personal tanto en la elaboración como

en la aplicación de tratamientos con fines de rehabilitación de pacientes

diagnosticados de TCEG?

Page 145: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

ANEXO 4

Cuestionario:

Tiempo de desempeño en la actividad:

Profesión: Neurólogo__,

Formación profesional: médico.

Objetivo: Conocer el estado del sujeto mediante la opinión de los médicos que

dirigen los procesos de neurorrehabilitación e indican las pruebas que

determinan el diagnostico, específicamente de pacientes en estado vegetativo

como consecuencia de un TCEG.

1. ¿Cuál es el procedimiento formalmente establecido para determinar el

diagnostico de pacientes en estado vegetativo como consecuencia de un TCE?

2. ¿Conoce las referencias bibliográficas que informen el procedimiento

formalmente establecido para determinar el diagnostico de pacientes en estado

vegetativo como consecuencia de un TCE?

3. ¿Cuál es el diagnóstico obtenido de las pruebas formalmente realizadas al

paciente lesionado por accidente automovilístico?

Page 146: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

ANEXO 5

Escala del Coma Glasgow

Manifestación Reacción Puntuación

Espontáneamente (los ojos abiertos no implica necesariamente conciencia de los hechos) 4

Al estímulo verbal (al pedírselo) 3

Al recibir un estímulo doloroso 2Apertura Ocular

No responde 1

Orientado (en tiempo, persona, lugar) 5

Confuso 4

Palabras 3Respuesta

verbal

Sonidos incomprensibles (quejidos, gemidos) 2

No responde 1

Obedece órdenes 6

Localiza el estímulo doloroso (movimiento deliberado o intencional) 5

Se retira ante el estímulo doloroso 4

Respuesta en flexión (Postura de descerebración) 3

Respuesta motora

Respuesta en extensión (Postura de descerebración) 2

No responde 1

Page 147: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

Prueba de determinación del nivel de incapacidad aplicada en la UCI.

Categoría Ítem Puntaje

Apertura ocular 0 – 3

Verbalización 0 – 4Estado de alerta y capacidad de respuesta

Respuesta motora 0 – 5

Alimentación 0 – 3

Aseo personal 0 – 3Capacidad cognitiva para actividades de auto

cuidado

Acicalamiento 0 – 3

Dependencia de otros Nivel funcional 0 – 5

Adaptabilidad psicosocial Empleo 0 – 3

NIVEL DE INCAPACIDAD

Ninguno 0Leve 1

Parcial 2 – 3Moderado 4 – 6

Moderadamente severo 7 – 11Severo 12 – 16

Extremadamente severo 17 – 21Estado vegetativo 22 – 24

Muerte 29

Niveles de incapacidad luego de la fase subaguda.

1 MUERTE

2 Estado VegetativoIncapaz de actuar recíprocamente con el ambiente.

3 Incapacidad SeveraCapaz de seguir órdenes / incapaz de vivir de forma independiente.

4 Incapacidad ModeradaCapaz de vivir independiente; incapaz de volver a su trabajo o estudios.

5 Recuperación BuenaCapaz de volver a trabajar o estudiar.

Page 148: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física
Page 149: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

ANEXO 6

Page 150: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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7

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Page 151: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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Page 152: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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Page 153: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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Page 154: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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Page 156: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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Page 157: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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Page 158: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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Page 159: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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Page 160: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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Page 163: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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Page 164: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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Page 166: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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Page 167: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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Page 169: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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Page 170: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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Page 171: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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Page 172: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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Page 173: Tesis en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física

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