Tesis Dr. Marco Antonio Samayoa Mijangos

7/28/2019 Tesis Dr. Marco Antonio Samayoa Mijangos

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UNIVERSIDAD VERACRUZANA

SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

OXIGENO SUPLEMENTARIO FACTOR RIESGODE RETINOPATA DEL PREMATURO, EN RECIN

. NACIDOS PESO NACIMIENTO MENOR A 1700GR

Que para obtener el ttulo de la especialidad de:

PEDIATRIA

Presenta:Dr. Marco Antonio Samayoa Mijangos

Directora de tesis:

Dra. Virginia Vsquez Velsquez

Asesor metodolgico:

M. En C. Mara Antonia Hernndez Manzanares


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No REGISTRO HRAEV: 069/2011

AUTORIZACIN DE TESIS DE POSGRADO

TITULO DE LA INVESTIGACIN: Oxigeno suplementario factor riesgo de retinopata delprematuro en recin nacidos peso nacimiento menor a 1700gr.

NOMBRE DEL INVESTIGADOR:

Dr. Marco Antonio Samayoa Mijangos___ FIRMA: __________________

NOMBRE DEL DIRECTOR DEL PROYECTO:

Dra. Virginia Vsquez Velsquez__________- FIRMA: __________________

NOMBRE DEL ASESOR METODOLGICO:

M. C.E. Mara Antonia Hernndez Manzanares___ FIRMA: __________________

NOMBRE DEL JEFE DE SERVICIO

Dra. Ral Antonio Espinosa Palencia_________ FIRMA: __________________

REVISADO POR: Dr. en C. Roberto Lagunes Crdoba_________

FECHA: 28 de febrero del ao 2013.

DICTAMEN: APROBADO

FIRMA: _____________________________________________


HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE VERACRUZ

JEFATURA DE ENSEANZA E INVESTIGACIN

COORDINACIN DE INVESTIGACIN

JEFATURA DE ENSE ANZA EINVESTIGACIN

DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO

DR. LORENZO CASTA EDA PACHECODRA. AMPARO SAUCEDO AMEZCUA


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AUTORIZACIN DE TESIS DE POSGRADO

TITULO DE LA INVESTIGACIN: Oxigeno suplementario factor riesgo de retinopata delprematuro en recin nacidos peso nacimiento menor a 1700gr.

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIN:

Dr. Antonio Ramos de la Medina ________ FIRMA: __________________






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H. Veracruz, Ver, a 28 de febrero del ao 2013

ASUNTO: Direccin de Tesis de Posgrado

Dra. Virginia Vsquez Velsquez

Me permito solicitar a usted la Direccin de la Tesis Recepcional, por ser requisitoindispensable para la liberacin del Curso de Posgrado de Pediatra que realizo en estaUnidad de Salud.

Ttulo del Proyecto: Oxigeno suplementario factor riesgo de retinopata del prematuro enrecin nacidos peso nacimiento menor a 1700gr.

Por lo antes expuesto, si no tiene inconveniente, acepte mi peticin con el fin de dar inicioy presentarla en los tiempos establecidos. Agradeciendo de antemano su atencin yapoyo para la realizacin de este Trabajo.

ATENTAMENTE

Dr. Marco Antonio Samayoa Mijangos

Con copia para:

- Subdireccin de Enseanza, Investigacin y Capacitacin.

- Comisin de Investigacin y Biotica del Hospital.






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RESUMEN:

INTRODUCCION: La retinopata del prematuro (ROP) es uno de los principales

trastornos que causan ceguera o debilidad visual en la edad peditrica cuando es

subdiagnosticada o no es tratada de manera oportuna.

OBJETIVO: Determinar si el Oxigeno suplementario es un factor de riesgo de

retinopata del prematuro en recin nacidos pretrmino con peso al nacer menor

de 1700gr en un hospital de tercer nivel, de enero 2011 a diciembre 2012.

MATERIAL Y METODOS: Estudio observacional, descriptivo, transversal,

retrospectivo. Universo expedientes de recin nacidos pretrmino. Criterios de

inclusin: recin nacidos pretrmino, peso menor a 1700gr, nacidos en este

hospital de enero 2011 a diciembre 2012, haber requerido Oxigeno suplementario

en cualquiera de sus fases. (1, 2, 3), hospitalizados en neonatologa. Variables:

Peso, Sexo, Edad gestacional, dificultad respiratoria que haya requerido oxigeno

suplementario y valoracin por retinologia u oftalmologa. Muestreo: No

probabilstico a conveniencia. Se aplic estadstica descriptiva: frecuencias y

porcentajes, relacin de momios, ji cuadrada y t-student.

RESULTADOS: 34 pacientes estudiados, 13 hombres, 21 mujeres. Con apoyo

ventilatorio 32, Con ROP 13 (38%). Fase 3 de ventilacin Si hay riesgo para

desarrollo de ROP (Or:3.2; ic 95% de 0.759 13.497), Ji-cuadrada: P:0.107.

ROP: Semanas de gestacin; Media: 29.2, desviacin tpica: 2.08. Peso al nacer;

Media: 998.4gr, desviacin tpica 169.5.

CONCLUSIONES: Oxigeno suplementario administrado a recin nacidos

pretrmino, peso al nacimiento menor a 1700gr en fase 3 de ventilacin es factor

real de riesgo para ROP. Menos de 30 SDG o peso menor a 1000gr son de mayor

riesgo para ROP

Palabras clave: Retinopata, Prematuro, Ceguera, Oxigeno.


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INDICE

INTRODUCCIN ...Pgina 1

ANTECEDENTES ..Pgina 3

JUSTIFICACIN ....Pgina 12

OBJETIVOS Pgina.14

METODOLOGA....Pgina 15

RESULTADOS ... Pgina 17

DISCUSIN...Pgina 18

CONCLUSIONES .. Pgina 19

BIBLIOGRAFA......Pgina 20

ANEXOS ...Pgina 24


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INTRODUCCION:

La retinopata del prematuro, de sus siglas en ingls (ROP), es un trastorno de la

vasculatura retiniana en desarrollo debido a la interrupcin de la progresin normal

de los vasos retinianos recin formados. La vasoconstriccin y la obliteracin del

lecho capilar van seguidas de una neovascularizacin que se extiende al vtreo, y

produce edema de retina, hemorragias retinianas, fibrosis, traccin y finalmente,

desprendimiento de la retina.

La incidencia de la enfermedad es inversamente proporcional a la edad

gestacional y peso al nacimiento. Los recin nacidos menores de 1.000gr. suelen

tener mayor frecuencia y formas ms graves de la enfermedad. En Estados

Unidos reportan que entre 400 y 600 nios por ao pueden quedar ciegos a causa

de ROP.1 El factor de riesgo ms importante en la patognesis de ROP es la

prematurez, otros factores como oxigenacin, transfusiones de sangre frecuentes,

sepsis y apnea tambin han sido implicados en su etiologa2

La relacin entre ROP y el aporte de oxgeno a prematuros extremos es un hecho

demostrado hace tiempo. Estudios ms recientes alertan sobre el riesgo de ROP

con niveles de saturacin de O2 que se consideraban hasta el momento dentro del

rango normal. La disminucin del aporte de oxgeno a estos nios podra afectar el

neurodesarrollo o aumentar la mortalidad, aspectos que no han sido

suficientemente estudiados3 La ROP constituye una de las principales causas de

ceguera en la infancia a nivel mundial4

Esta tesis en la primera parte aborda, la temtica desde el ngulo de la

investigacin presentando un amplio panorama de los avances obtenidos hasta la

fecha por reconocidos autores, quienes detallan a travs de sus estudios el

manejo de los recin nacidos prematuros con apoyo de oxigeno suplementario en

sus tres fases, relacionado al desarrollo de la retinopata.


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La segunda parte de la tesis comprende el desarrollo metodolgico de la

investigacin, la estadstica aplicada a travs de frecuencias, porcentajes, medias

y razn de momios. Para el anlisis de datos se usaron la prueba de Kolmogorov-

Smirnov, ji cuadrada, t-student y U-mann-whitney Se incluyen los resultados

obtenidos como respuesta a los objetivos planteados, discusin y conclusin, se

anexan, cuadros y grficas. La conclusin de este estudio demuestra la relacin

del oxigeno suplementario con el desarrollo de la retinopata.


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causas, sugiriendo que si se conservaba la fraccin inspirada por debajo de 40%

la ROP desaparecera y as sucedi10. En esa poca no era posible medir de

manera correcta los niveles de oxigenacin, McDonald en 1962 sugiri en sus

estudios que la incidencia de lesin enceflica y muerte se incrementaba en

proporcin inversa a la disminucin de los casos de ROP 11

En 1973 Cross public que en Estados Unidos por cada caso prevenido de

ceguera por ROP fallecan 16 nios12

Es importante hablar en la evolucin de la ROP de una primera epidemia que se

present al final de la dcada de 1940 y 1950 y que se estima responsable de

30% de los casos de ceguera detectados en nios preescolares en Estados

Unidos, periodo en el cual se manej el oxgeno en una forma liberal. Unasegunda epidemia se produjo a finales de la dcada de 1970 y hasta los noventa,

a pesar de practicar un uso menos liberal de oxgeno, el mejoramiento de las

tcnicas de monitoreo de oxgeno y de llevar a cabo programas de deteccin de la

enfermedad y de grandes ensayos clnicos multicntricos13.

En diversos pases de Latinoamrica y de Europa del este emerge la ROP como

una muy importante causa de ceguera, que se ha llamado la tercera epidemia, dos

tercios de los 50 000 nios ciegos que viven en Latinoamrica son ciegos porROP14

El rea de la retina donde se produce y capta la mejor visin (visin central) es la

fvea, la cual est inmadura al nacimiento que solo cuenta con una delgada capa

de fotoreceptores. Durante las primeras 25 semanas posteriores al nacimiento, se

llevan a cabo procesos de migracin celular para el funcionamiento adecuado de

esta rea. Aproximadamente a los 15 meses de edad, se ha observado que la

fvea presenta un cierto grado de madurez celular, pero es hasta los 4 aos

cuando la retina y sus componentes se asemejen a los de un adulto 15


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Es importante mencionar de la anatoma; La papila o disco ptico es el punto

donde el nervio entra al globo ocular. Ora serrata es el lmite de la retina, existe la

nasal o medial y una lateral o temporal. La fvea est situada aproximadamente a

2.5mm o 17 grados del borde temporal de la papila ptica, la superficie de la

retina est deprimida y es poco profunda. El rea central de la misma, es la

porcin que rodea a la fvea, donde se produce la mayor foto recepcin, el rea

que la rodea contiene un pigmento amarillo, la mcula ltea. En la periferia de la

retina se encuentran menor nmero de elementos, de mayor tamao distribuidos

con menos regularidad y con menos capacidad de fotorecepcin15

En cuanto a la embriologa de la retina es importante saber que despus de la

formacin de la mrula, blstula y gstrula, y una vez diferenciadas las tres capas

embriolgicas, aproximadamente a los 22 das se identifica la primera

manifestacin del ojo en desarrollo, con la aparicin de los surcos pticos que se

presentan y originan de cada lado del prosencfalo. De estos surcos se derivan

las vesculas pticas despus del cierre del tubo neural, las que se pondrn en

contacto con el ectodermo superficial y estimularn la formacin de la plcoda del

cristalino, comienza a invaginarse en s misma lo que da lugar a la cpula ptica,

alrededor de la cuarta semana, la plcoda del cristalino comienza a invaginarse

para separarse del ectodermo superficial y convertirse en la vescula del cristalino,la cual se dirige hacia la vescula ptica que da lugar al cristalino.16

El desarrollo vascular comienza alrededor de las 15 a 18 semanas de gestacin.

Clulas endoteliales retinianas dan lugar a capilares primitivos que luego se

transforman en vasos. El desarrollo de los vasos comienza en el nervio ptico y

contina hacia la periferia. Los vasos llegan a la ora serrata nasal en el tercer

trimestre y a la periferia temporal hacia las 40 semanas de gestacin. La

maduracin de los vasos no se completa hasta llegar a trmino del embarazo. Por

lo tanto cualquier incidente que interfiera en la maduracin de los mismos

constituye un riesgo de desarrollar ROP17


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En relacin a la ventilacin del recin nacido: La seleccin de una ventilacin

efectiva es un proceso fisiolgico complejo que implica la iniciacin de la primera

respiracin, la eliminacin del fluido del pulmn, la generacin de presin

suficiente para expandir los pulmones y la redistribucin del flujo sanguneo. La

mayora de los recin nacidos completan este proceso con xito, con poca o

ninguna ayuda del personal mdico. Sin embargo, casi 10% de los neonatos

requieren algn tipo de asistencia para respirar despus del nacimiento. Los

pediatras debemos tener el conocimiento adecuado y la habilidad para intervenir y

reducir la morbilidad y mortalidad asociada con ventilacin neonatal ineficaz. El

aumento rpido en la frecuencia cardiaca es la principal respuesta de una

adecuada ventilacin, una frecuencia cardaca inicial de menos de 100 lat / min

con un dbil o ausente esfuerzo respiratorio indica la necesidad de unaintervencin rpida18

El oxgeno suplementario no se necesita de rutina al principio de la reanimacin.

No obstante, cuando un recin nacido se ve ciantico o las lecturas del oxmetro

son inferiores a lo esperado, durante la reanimacin, es probable que los niveles

de oxgeno aumenten rpidamente si se administra una concentracin de oxigeno

superior al 21% del oxgeno en el aire ambiental, la administracin de oxgeno al

100% probablemente aumente la saturacin de oxigeno ms rpidamente inclusopudiendo alcanzar niveles txicos. Esto es probable si el paciente es prematuro, o

si la administracin de oxigeno dura ms de algunos minutos, incluso en un

neonato de trmino. Por ende lo mejor es usar una concentracin de oxigeno que

pueda variarse entre el 21% y 100%19

La Asociacin Americana del corazn recomienda el uso de oxgeno al 100% si no

hay mejora clnica dentro de los primeros 90 segundos de la reanimacin. El uso

de la oximetra de pulso puede ser ms til que valorar la coloracin del nio para

guiarse en la administracin y la concentracin adecuada de oxgeno durante la

reanimacin Son limitadas las directrices basadas en la evidencia para la

reanimacin del recin nacido incluyendo ventilacin neonatal. Los expertos

continan reunindose cada 5 aos para evaluar la literatura y optimizar los


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estndares de cuidado para la reanimacin neonatal. Los mdicos debemos

reconocer la necesidad de asegurar una adecuada ventilacin y ser capaces de

hacerlo18

El manejo inicial de la ventilacin se valora de acuerdo a la clasificacin deSilverman-Andersen. Este mtodo evala el grado de dificultad respiratoria del

recin nacido con un puntaje que va de 0 a 10 puntos. Generalmente se aplica a

partir de los 10 minutos de vida y se repite cada 10 minutos cuando la puntuacin

es igual o mayor a 4. (Cuadros 1 y 2) El manejo ventilatorio de acuerdo a esta

escala clasifica la ventilacin en 3 fases. La fase I con Silverman-.Andersen de 3

puntos consiste en administracin de oxgeno a travs de casco ceflico. En la

fase II de ventilacin se usa CPAP nasal, se proporciona esta ventilacin a los

recin nacidos con Silverman-Andersen de 4 puntos y la ventilacin mecnica se

implementa en neonatos con un Silverman-Andersen de 5 o ms puntos y esta es

la fase III de la ventilacin.20

Cuadro 1: Evaluacin de Silverman-Andersen

Parmetros Cero 0 Uno 1 Dos 2

Movimientos toraco-

abdominales

Rtmicos y regulares Solo abdominales Disociacin toraco

abdominal

Tiraje intercostal Ausente Discreto Acentuado

Retraccin Xifoidea Ausente Discreto Acentuado

Aleteo nasal Ausente Discreto Acentuado

Quejido espiratorio Ausente Leve e inconstante Acentuado y constante


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Cuadro 2: Clasificacin del neonato de acuerdo a Silverman-Andersen

SILVERMAN-ANDERSEN DIFICULTAD RESPIRATORIA

1 A 2 Dificultad respiratoria leve

3 A 4 Dificultad respiratoria moderada

5 O MAS Dificultad respiratoria grave

Cuadro 3: Manejo ventilatorio de acuerdo a Silverman-Andersen

VENTILACION Modalidad Silverman-Andersen

FASE I Casco ceflico 3

FASE II CPAP Nasal 4

FASE III Ventilacin Mecnica 5 o ms

Actualmente existe considerable inters en lograr una efectiva transicin

respiratoria fetal a neonatal para evitar potenciales lesiones a largo o corto plazo

mediante una adecuada intervencin teraputica sobre todo en neonatos

prematuros.

Los estudios de Saugstad y Vento han llamado la atencin sobre los peligros del

oxgeno suplementario en este perodo vulnerable en el nio inmaduro. Se ha

demostrado que la hiperoxia en este momento retrasar la aparicin de esfuerzos

respiratorios espontneos y potencialmente conducir a intervenciones posteriores

innecesarias. Ms importante an es que la exposicin excesiva de oxgeno aun

siendo breve puede resultar en una mayor expresin de especies reactivas deloxgeno y por oxidacin inducir deterioro de la funcin metablica. Efectos

sistmicos tambin pueden presentarse, como lo demuestran los marcadores

inflamatorios atribuidos al estrs oxidativo en sangre y en orina elevados en

comparacin con los neonatos expuestos a bajos niveles de oxgeno. Esto ha

generado una serie de estudios multicntricos destinados a evaluar concentracin


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de oxigeno mediante oximetra de pulso con el fin de disminuir los efectos

secundarios a corto y largo plazo secundarios al uso de oxigeno21

En cuanto a la patognesis de la retinopata del prematuro: Es una enfermedad

bifsica que consiste en una fase inicial de retardo del crecimiento vascular,seguido por una segunda fase de proliferacin de vasos. Los recin nacidos

prematuros con vascularizacin incompleta de la retina en una zona avascular

perifrica en la primera fase de la ROP se produce desde el nacimiento hasta las

30-32 semanas de gestacin a medida que el nio madura, la no vascularizacin

de la retina se vuelve ms metablicamente activa, lo que lleva a la hipoxia

tisular. La segunda fase de la ROP se caracteriza por la hipoxia inducida por

neovascularizacin de la retina. Esta segunda fase vaso-proliferativa comienza

alrededor de las 32-34 semanas de gestacin. La hipoxia estimula la regulacin

de factores de crecimiento pro-angiognicos como factor de crecimiento endotelial

vascular (VEGF) y la eritropoyetina, que conduce, en casos graves, a

vascularizacin no controlada en el vtreo. Debido al papel crtico de VEGF para

inducir la neovascularizacin patolgica,22 La retinopata del prematuro provoca el

crecimiento anormal y aleatorio de vasos sanguneos, lo que puede llegar a

provocar que la retina se desprenda del ojo, causando ceguera23

Clasificacin internacional de ROP: Existen clasificaciones de ROP que se usan

para describir el progreso del padecimiento de acuerdo a la ubicacin y el grado

de la cicatrizacin que ha ocurrido en la retina. Es importante subrayar que no

todos los nios que padecen de ROP empeorarn hasta la etapa 5, y algunos

recin nacidos ROP pueden recuperarse sbitamente de la etapa 1 o la 2 de

ROP. La Clasificacin Internacional de Retinopata del Prematuro que designa

zonas en la retina se clasifican en tres: 1.- Polo posterior: centrado en la papila,

es un crculo cuyo radio es el doble de la distancia papila-macula. 2.- Retina

perifrica: centrado en la papila, abarca una zona circular entre el circulo interior

de la zona I y una circunferencia exterior hasta la ora serrata nasal y 3.- Extrema

periferia: zona residual en forma de media luna entre el circulo exterior de la zona

II y ora serrata del lado temporal23


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Los grados se clasifican en: I: demarcacin de una zona avascular con bordes

ntidos pero o sobre elevado, II: demarcacin sobre elevada de la zona avascular

o "cordn", III: proliferacin fibrovascular extra retinal con vasos terminales "en

peine", con "nidos " vasculares y hemorragias sobre el "cordn".

IV: desprendimiento fraccional de retina perifrico, IVa: el desprendimiento no

llega a la zona macular, IVb: el desprendimiento llega hasta la macula

V: desprendimiento total de retina (fibroplasia retrolental) que, a su vez, se

clasifica segn la conformacin de las secuelas en forma de un "tnel" central

cuyas diferentes formas se evalan con una ecografa. As puede estar cerrado o

abierto tanto en su seccin posterior como en la anterior y en diferentes

combinaciones24

La retinopata del prematuro puede detenerse o revertirse en cualquier momento,

o la enfermedad puede evolucionar hasta causar cicatrizacin, lo que produce el

desprendimiento de la retina del resto del ojo. Esta enfermedad no presenta

signos ni sntomas. La nica manera de detectarla es a travs del examen de la

vista por un oftalmlogo25

La enfermedad plus: Al agravarse los grados II y III adems de agregarse la

alteracin de los vasos de la zona 1, la enfermedad "plus" puede presentarse y

clasificarse en 4 grados: Dilatacin venosa, Tortuosidad leve, Tortuosidad

moderada a severa, tortuosidad severa con dilatacin arterial y venosa23

Incidencia y prevalencia a nivel mundial: Con los avances en neonatologa, la

supervivencia en lactantes con bajo peso al nacer aument del 5% al 65% durante

los ltimos 40 aos, mientras que en nios con peso adecuado al nacer, aument

de 35% a 90%. El ltimo incremento en las tasas de supervivencia haproporcionado una situacin propicia para acrecentar el nmero de casos

diagnosticados de ROP (El Real Colegio de Oftalmlogos y la Asociacin Britnica

de Medicina Perinatal, 1995; Chen, 1998; Good, 2000; Gilbert, 2005). CRYO-ROP-

Estudio (I/1986 - XI/1987) fue el primero en tratar con la incidencia de la

enfermedad, la cual en cualquier etapa era del 68%.26


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Fielder y Reynolds (Fielder, 2001) se ocuparon de los detalles de la prevalencia de

ROP en 2001. Los autores dividieron a los pases del mundo en categoras de

acuerdo a los indicadores econmicos. Actualmente en los pases industrializados

con suficientes recursos para tener unidades de neonatologa equipadas y con

personal capacitado, se reporta una prevalencia de ROP del 5-8%. En los pases

con economas en desarrollo y recursos limitados la prevalencia es del 30%. Un

nmero muy bajo de casos de ROP o prcticamente ninguno se ha registrado en

pases del tercer mundo o en pases con bajos recursos financieros, esto debido a

la alta mortalidad de los nios. La causa radica en la ausencia de Unidades de

cuidados intensivos neonatales y el bajo ndice de sobrevivencia de los recin

nacidos prematuros, especialmente a los de bajo peso al nacer.26

Es difcil comparar la incidencia de retinopata del prematuro entre diversas

poblaciones, puesto que pueden influir en los resultados muchas variables. La

incidencia de retinopata del prematuro aumenta proporcionalmente a la

inmadurez y a la tasa de supervivencia de los pacientes estudiados. Tambin

pueden influir factores raciales; la raza negra presenta una menor incidencia de

retinopata en cualquier estadio, mientras que la raza oriental presenta una

tendencia desproporcionada a desarrollar retinopata en estadios 3 y 4, aunque se

desconoce el porqu de estas diferencias.27

A finales de 2003, el estudio multicntrico de tratamiento temprano (ET-RP)

realizado en EUA document que el tratamiento en la fase aguda moderada a

severa produca un beneficio significativo en los ojos que aleatoriamente se

asignaron para recibir tratamiento temprano con lser. Los resultados se

evaluaron a los 9 meses (agudeza visual, hallazgos estructurales y complicaciones

durante el tratamiento). Los hallazgos del estudio fueron que los pacientes

tratados en etapa pre-umbral tenan mejores resultados funcionales y estructurales

en comparacin con los tratados en etapa umbral pero haba porcentajes ms

altos de efectos secundarios oculares y sistmicos en el grupo tratado

tempranamente.28


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Se ha documentado el uso de antiangiognicos para la retinopata de la

prematurez, como dosis intravtreas de 1.25 mg de bevacizumab, con la finalidad

de bloquear el factor de crecimiento vascular endotelial liberado por la retina

isqumica para evitar la neovascularizacin de la periferia de la retina y el

desprendimiento traccional de la misma. Sin embargo, se ha informado que

pequeas dosis pueden llegar a la circulacin general que puede poner en peligro

el efecto neuroprotector de este factor para mantener sanas las neuronas del

sistema nervioso central en casos de isquemia, por lo que hay controversia en la

inocuidad de esta modalidad teraputica29

No existe una tcnica anestsica que resulte ideal. La seleccin de una u otra

depender del estado del paciente, de la experiencia del anestesilogo, de la

disponibilidad de recursos, del tiempo quirrgico, as como del lugar donde se

realice el proceder. Entre los elementos a considerar para el manejo de la FiO2 y

la SpO2 en prematuros menores de 1 500 g de peso al nacer, se encuentra que el

oxgeno es una droga potente, los niveles de SpO2 aceptados como normales son

innecesarios y probablemente nocivos. Por tal motivo, se recomienda la

administracin de mezcla aire/O2 en el intraoperatorio de estos pacientes, para

mantener una saturacin arterial entre 88-92%. El control postoperatorio incluir la

monitorizacin cardiorespiratoria, al menos en las 24 horas siguientes a laintervencin.30


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JUSTIFICACION

La retinopata del prematuro (ROP) es una retinopata neovascular que se

desarrolla con frecuencia en prematuros. Es inversamente proporcional al

peso y a la edad gestacional y muy frecuente en el menor de 1500 gr.31. Se

cree tiene una etiologa multifactorial, siendo la inmadurez y el oxgeno los

factores que con ms frecuencia se han implicado en su patogenia. Las formas

moderadas regresan con poca o nula afectacin de la funcin visual a largo

plazo.

Las formas ms graves pueden provocar prdida importante de agudeza visual

e incluso, ceguera26 Por lo tanto es una de las principales causas prevenibles

de ceguera en la infancia, de ah la importancia de abordarse como tema de

investigacin en un hospital de tercer nivel en que se cuenta con una alta

incidencia de recin nacidos prematuros, en los ltimos dos aos.

La ceguera secundaria a ROP se reconoce como una prioridad para control en

Amrica Latina, Europa Oriental y reas urbanas de Asia. A nivel global se

estima que existen 60,000 nios que son ciegos por ROP. Amrica Latina es la

regin con el mayor nmero de (25,000) casos.28

En pases industrializados, la poblacin de recin nacidos prematuros en

riesgo de presentar ROP umbral ha cambiado con el tiempo, a la fecha la

retinopata severa del prematuro afecta casi exclusivamente a los recin

nacidos sumamente prematuros (es decir aquellos con peso al nacimiento (PN)

igual o menor a 1,000 gramos). En estos pases se evala slo a los

prematuros con PN


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Sin embargo, los datos provenientes de pases con ingresos econmicos

medianos a bajos sugieren que los recin nacidos con caractersticas de

primera epidemia desarrollarn ROP severa. Las implicaciones de esto son

que recin nacidos ms grandes y maduros necesitan ser incluidos en los

programas de tamizaje para asegurar que ninguno que necesite el tratamiento

sea excluido. El criterio adoptado en Latinoamrica vara (por ejemplo


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OBJETIVOS

Objetivo General:

Determinar si el Oxigeno suplementario es un factor de riesgo de retinopata

del prematuro en recin nacidos pretrmino con peso al nacimiento menor de

1700gr en un hospital de tercer nivel, durante el periodo enero 2011 a

diciembre 2012.

Especficos:

- Identificar la fase de la ventilacin usada durante la hospitalizacin en los

pacientes recin nacidos pretrmino con peso al nacimiento menor de


diciembre 2012.que desarrollaron ROP

- Identificar los factores de riesgo ms frecuentes para desarrollar laretinopata del prematuro en recin nacidos pretrmino con peso menor a


diciembre 2012 (peso, edad, sexo).

- Confirmar el diagnstico de ROP en pacientes recin nacidos pretrmino

con peso al nacimiento menor de 1700gr en un hospital de tercer nivel,

durante el periodo enero 2011 a diciembre 2012 valorados por el servicio deretinologia u oftalmologa a su egreso.


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-

METODOLOGIA:

El estudio se realiz dentro de las instalaciones del Hospital Regional de Alta

Especialidad de Veracruz Virgilio Uribe, en el rea de neonatologa del serviciode pediatra, el estudio es un tipo de investigacin observacional, descriptivo,

transversal, retrospectivo.

Participantes:

Se tomaron en cuenta para este estudio pacientes que cumplieron con los

siguientes criterios de inclusin: Recin nacidos pretrmino, peso al nacimiento

menor a 1700gr, haber nacido en este hospital en el perodo de enero del 2011 a

diciembre del 2012, hospitalizados en el rea de neonatologa de esta institucin.

Se revisaron expedientes de 290 pacientes, archivados como recin nacidos

prematuros y como recin nacidos con dificultad respiratoria egresados en los

aos 2011 y 2012. 63 cumplieron con los criterios de inclusin, se ingresaron para

el estudio a 34 pacientes que contaban con valoracin por retinologia u

oftalmologa.

Material e instrumentos:

Se localizaron inicialmente, mediante el numero de folio, los expedientes de todos

los pacientes nacidos en el hospital regional de alta especialidad de Veracruz,

comprendido en el periodo enero 2011 a diciembre del 2012, registrados como

recin nacidos de pretrmino o con dificultad respiratoria, del total de 250

expedientes se eliminaron 187 de pacientes con peso mayor a 1700gr o de

pacientes recin nacidos a trmino o postrmino, de los 63 pacientes que

cumplan con los criterios de inclusin, se eliminaron 29 expedientes

estableciendo como limitante no contar con valoracin por retinologia u

oftalmologa. Se analizaron 34 expedientes de pacientes con evidencia de

valoracin mediante nota mdica.


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Anlisis de datos:

Se tomaron los 34 expedientes de pacientes ingresados a este estudio y se

obtuvieron los datos solicitados por el instrumento de medicin, tomando en

cuenta las variables a estudiar; sexo, edad gestacional, peso al nacer, dificultadrespiratoria medida con la escala de Silverman-Andersen y fase de la ventilacin a

la cual estuvo expuesto el paciente para finalmente correlacionarlo con la

aparicin o no de la retinopata del prematuro segn la valoracin por retinologia u

oftalmologa. Se analizaron los datos aplicando estadstica descriptiva, frecuencias

y porcentajes, razn de momios, las pruebas Kolmogorov-Smirnov, y ji-cuadrada

se utilizaron para valorar los factores de riesgo, finalmente se realizo el anlisis de

los datos mediante la prueba t-student y la Prueba de Mann-Whitney. Los anlisis

se llevaron a cabo en programas Microsoft Excel 2010 e IBMTM SPSSTM 19.


26/35

RESULTADOS:

Total de recin nacidos pretrmino 34: 13 (38.2%), masculinos, 21 (61.8%)

femeninos. Sin dificultad respiratoria 2 (5,9%),.Dificultad respiratoria leve 12

(35.3%), moderada 5 (14.7%), grave 15 (44.1%). Apoyo ventilatorio en fase uno,17 (50%), en fase dos 0, en fase 3, 15 (44.1%). Dificultad respiratoria ms

frecuente: Moderada (media de silverman-andersen 3.29). Pacientes con ROP:

13 (38.2%), Sin ROP 21 (61.8%), Prevalencia de ROP: 38%

Semanas de gestacin: mnimo 24, mximo 36, media 31.05 y rango de 12. Peso

al nacer: mnimo 750gr, mximo 1700gr, rango de 950gr y media 1167.9gr.

Valoracin de riesgo para desarrollo de ROP: Razn de momios (Or)=3.2: Genero

sin riesgo, Genero femenino 21, sin ROP 12, con ROP: 9. masculinos 13, sin

ROP 9, con ROP. 4.

Fase 1 de ventilacin, sin riesgo. Fase 3 de ventilacin con riesgo (Or:3.2; IC 95%

de 0.759 13.497), Ji-cuadrada: P (0.107). Fases de ventilacin: Sin ventilacin:2,

sin ROP:2, con ventilacin 32, con ROP: 13 (40.6%), sin ROP 19 (59.3%),

Ventilacin en fase 1: Total 17, con ROP: 5, sin ROP: 12. Fase 2 de ventilacin: 0

pacientes. Fase 3 de ventilacin: Total: 15, con ROP, :8 sin ROP: 7.

T de student: Diferencia estadstica significativa entre los nios que tienen ROP

(media 29.23 y desviacin tpica 2.08; t student con P=0.000) y tambin existe

diferencia en el peso al nacimiento. Los nios con ROP tienen una media de

998.4 y desviacin tpica de 47.01, en comparacin con los que no tienen ROP

(P=0.002).

Con ROP: Semanas de gestacin; Media: 29.2, desviacin tpica: 2.08. Peso al

nacer; Media: 998.4gr, desviacin tpica 169.5. Sin ROP: Semanas de gestacin:

Media: 32.1, desviacin tpica 2.18. Peso al nacer: Media: 1278gr, desviacin

tpica: 264.6gr


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DISCUSION:

ROP es una patologa infantil ampliamente estudiada y su relacin con el oxigeno

suplementario ha sido comprobada en la literatura mundial, primeramente descrita

por el Dr. Terry en 19425 sin embargo la importancia de efectuarse en este medio

es por no contar con reportes de estudios realizados en nuestro pas en los

ltimos aos, no existe una prueba estricta de tamizaje obligatoria para los

pacientes que renen los factores de riesgo para desarrollar esta patologa, aun

conociendo que la retinopata del prematuro es una importante causa de

ceguera, ya que dos tercios de los 50 000 nios ciegos que viven en

Latinoamrica son ciegos por ROP.14.

Se confirma en este estudio que laventilacin en fase III es factor de riesgo para prematuros diagnosticados con

ROP en nuestra poblacin.

Estudios realizados por Fielder y Reynolds desde el 2001 reportan que en los

pases industrializados con suficientes recursos para tener unidades de

neonatologa equipadas con personal capacitado, se reporta una prevalencia de

ROP del 5-8%. En los pases con economas en desarrollo y recursos limitados la

prevalencia es del 30%,26 datos que difieren a los encontrados en este estudioque reporta una prevalencia ms elevada del 38% de pacientes con ROP.

La incidencia de la enfermedad es inversamente proporcional a la edad

gestacional y peso al nacimiento. Los recin nacidos menores de 1.000gr. suelen

tener mayor frecuencia y formas ms graves de la enfermedad.1, Esto es

comprobado con los resultados obtenidos en este estudio, al reportar una media

de 29.2 semanas de gestacin y peso de 998.4gr en los pacientes diagnosticados

con ROP.


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CONCLUSIONES:

Se comprob la hiptesis, el oxgeno suplementario administrado a los recin

nacidos pretrmino con peso al nacimiento menor a 1700gr es un factor de riesgo

para desarrollar ROP, en la poblacin estudiada prevalece en la fase 3 de la

ventilacin. Esto es significativo para este estudio ms no aplicable a otras

poblaciones debido a la casustica que se obtuvo.

Los recin nacidos pretrmino con menos de 30 semanas de gestacin y peso

menor a 1000gr al nacimiento se encuentran en mayor riesgo de presentar ROP.Coincidiendo en lo reportado en la literatura mundial.


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30/35

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ANEXOS:

Grafica 1: Relacin de gnero y aparicin de ROP.

Fuente: Directa

Grafica 2: Fases de ventilacin de acuerdo al grado de dificultad respiratoria.

Fuente: Directa.

0

2

4

6

8

10

12

NO ROPROP

MASCULINO TOTAL: 13

FEMENINO TOTAL: 21

SIN

DIFICULTAD

LEVE MODERADA SEVERA

0

2

4

6

8

10

12

14

16

12

52

15

FASE 3

FASE 2

FASE 1

SIN VENT.


34/35

GRAFICA 3: Relacin entre fases de ventilacin y ROP.

Fuente: Directa

GRAFICA 4: Porcentaje de aparicin de ROP de acuerdo a la fase de ventilacin.

Fuente: Directa.

0

5

0

8

2

12

0

7

0

2

4

6

8

10

12

14

SIN VENT. FASE 1 FASE 2 FASE 3

ROP

NO ROP

0%

38%

0%

62%

ROP

SIN VENT.

FASE 1

FASE 2

FASE 3


35/35

GRAFICA 5: Relacin de peso al nacer y aparicin de ROP

Fuente: Directa.

GRAFICA 6: Relacin entre semanas de gestacin y aparicin de ROP

Fuente: Directa.

ROP

NO ROP

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

MENOS DE 1000gr1001 a 1700gr

9

4

3

18

ROP

NO ROP

ROP

NO ROP0

5

10

15

MENOS DE 25

SDG 26 A 32 SDG 33 A 36 SDG

1

12

0

0

13

8

ROP

NO ROP

Tesis Dr. Marco Antonio Samayoa Mijangos

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