Tesis de Silvia y Ginger Sobre Recien Nacidos
169
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE BABAHOYO Facultad De Ciencias De La Salud Escuela de Enfermería TESIS DE GRADO Previa a la Obtención del título de: LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Especialización: ENFERMERÍA Tema: “CALIDAD DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADAS EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS ATENDIDOS EN EL ÁREA DE NEONATOS DEL HOSPITAL MARTÍN ICAZA DE LA CIUDAD DE BABAHOYO EN EL SEGUNDO SEMESTRE DEL 2009” Dirigida por: Msc: Betty Mazacon Roca Alumnas Ginger Gaybor Cedeño
Transcript of Tesis de Silvia y Ginger Sobre Recien Nacidos
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE BABAHOYO
Facultad De Ciencias De La Salud
Escuela de Enfermería
TESIS DE GRADO
Previa a la Obtención del título de:
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
Especialización:
ENFERMERÍA
Tema:
“CALIDAD DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADAS EN RECIÉN
NACIDOS PREMATUROS ATENDIDOS EN EL ÁREA DE NEONATOS DEL
HOSPITAL MARTÍN ICAZA DE LA CIUDAD DE BABAHOYO EN EL
SEGUNDO SEMESTRE DEL 2009”
Dirigida por:
Msc: Betty Mazacon Roca
Alumnas
Ginger Gaybor Cedeño
Silvia Zamora Vásquez
Año lectivo
2009 -2010
Babahoyo, 5 de Octubre del 2010
Msc.
Betty Mazacon Roca
Directora de la Escuela de Enfermería
Facultad de Ciencias de la Salud
De mis consideraciones.
Por medio de la presente informo que las estudiantes, Silvia Zamora Vásquez y
Ginger Gaybor Cedeño alumnas del 4to año de Enfermería han realizado la tesis
sobre “Calidad de Atención de Enfermería aplicadas en recién nacidos prematuros
atendidas en el área de neonatos del Hospital Martín Icaza de la Ciudad de Babahoyo
en el segundo semestre del 2009” la misma que han cumplido con todas las fases del
proceso investigativo de acuerdo al cronograma presentado y que por reunir los
requisitos del reglamento del grado y títulos de la Facultad de Ciencias de la Salud
están listos para la sustentación y calificación por parte del tribunal examinados
designados.
Atentamente
______________________________Msc. Betty Mazacon Roca
Coordinadora de tesis
DEDICATORIA
Este trabajo que fue realizado con mucho esmero y esfuerzo se lo dedico al ser
supremo que nos provee de vida sabiduría e inteligencia por ser quien ha estado a mi
lado en todo momento dándome las fuerzas necesarias para seguir adelante, a mi
madre por hacer de mi una mejor persona con sus consejos, enseñanza y amor, a mis
hermanos por brindarme su apoyo incondicional en cada momento de mi carrera
hacia la obtención de mi título profesional.
Ginger Gaybor Cedeño
Las etapas de la vida del hombre son siempre complementadas e inspiradas por otros
seres humanos que nos brindan su apoyo y compañía que nos dan las fuerzas
suficientes para mejorar y superarnos con mucho amor dedico este trabajo de tesis a
Dios que es quien nos da las fuerzas que día a día necesitamos para avanzar en este
largo camino de lucha constante, a mis padres que con amor, consejos cariño y
constancia me encaminaron en el buen camino guiándome en el sendero del bien, a
mi hija que fue un ángel que Dios puso en mi camino y aunque no esté conmigo ella
desde el cielo me guiaba y me daba fuerzas para seguir adelante.
Silvia Zamora Vásquez
AGRADECIMIENTO
Agradecemos a Dios por sobre todas las cosas en especial a nuestros queridos padres
y hermanos quienes han sabido apoyarnos incondicionalmente en los momentos más
difíciles que da la vida.
También agradecemos a nuestros apreciados maestros, familiares y compañeros que
de una u otra forma nos supieron encaminar en la senda de la vida con dignidad
decencia y humildad.
A nuestra tutora de tesis Msc. Betty Mazacón Roca, por habernos brindado la mejor
orientación y asesoramiento para la culminación de este trabajo investigativo.
INTRODUCCIÓN
La incidencia de casos de recién nacidos prematuros que se han presentado en el
segundo semestre del año 2009, se ha constituido en una problemática de salud en el
Hospital Martin Icaza de la ciudad Babahoyo, por lo cual la presente investigación
tratará de buscar alternativas de solución. La Evaluación de las Intervenciones frente
a la calidad de atención por parte del personal de enfermería.
Han sido 43 casos de recién nacidos prematuros que se han presentado en neonatos
durante el segundo semestre del año 2009, la mayoría de recién nacidos prematuros
tienen según datos estadísticos que reposan en el hospital donde se está realizando el
estudio, cuyas causas son múltiples, pero las más frecuentes son producidas por
Infecciones del tracto urinario.
Por otro lado es necesario conocer el estado de gestación de la madre ya que éstas
están asociadas directamente a la prevención o complicación de enfermedades al
momento del nacimiento del neonato, aunque si éste se produce a las 32 semanas el
riesgo es mayor debido a la inmadurez pulmonar.
Es así que en el Hospital Martin Icaza de la ciudad de Babahoyo, 43 casos que se han
presentado 14 han sido partos normales y 29 nacimientos a través de cesáreas.
INDICE
CAPITULO I...........................................................................................................................1
1 CAMPO CONTEXTUAL PROBLEMÁTICO................................................................1
1.1 Contexto Institucional..............................................................................................1
1.2 Situación actual del objeto de investigación.............................................................2
1.3 Formulación del problema........................................................................................3
1.3.1 Problema general..................................................................................................3
1.3.2 Problemas derivados.............................................................................................3
1.4 Delimitación de la Investigación..............................................................................4
1.4.2 Espacial............................................................................................................4
1.4.3 Geográfica........................................................................................................4
1.4.4 Unidades de observación..................................................................................4
1.5 Justificación.............................................................................................................5
2. MARCO TEÓRICO.....................................................................................................7
2.1 Alternativas teóricas asumidas.................................................................................7
2.2 Categorías de análisis teórico conceptual.................................................................8
2.2.1 Particularidades del bebé prematuro.....................................................................8
2.2.2 Características físicas del prematuro....................................................................9
2.2.2.1 Sus funciones vitales..........................................................................................11
2.2.2.2 El sistema respiratorio........................................................................................11
2.2.2.3 El sistema digestivo............................................................................................11
2.2.2.4 El sistema nervioso.............................................................................................12
2.2.3 La incubadora.....................................................................................................12
2.2.4 Cuidados de enfermería al recién nacido prematuro...........................................13
2.2.4.1 Procedimientos...................................................................................................13
2.2.4.2 Intervenciones....................................................................................................18
2.2.4.3 Posturas..............................................................................................................19
2.2.4.4 Dispositivos para acomodar y manejar al recién nacido.....................................20
2.2.4.5 Principios del cuidado postural del niño.............................................................25
2
2.2.4.6 Duración de los procedimientos.........................................................................28
2.2.5 Oxigenoterapia...................................................................................................28
2.2.5.1 Ventilación asistida............................................................................................28
2.2.5.2 Aspiración de la vía aérea...................................................................................29
2.2.5.3 Fisioterapia Respiratoria.....................................................................................30
2.2.5.4 Manejo de las apneas..........................................................................................30
2.2.6 Manejo del dolor................................................................................................31
2.2.6.1 Observaciones....................................................................................................34
2.2.7 Normas de bioseguridad en los recién nacidos prematuros.................................35
2.2.7.1 Bioseguridad y manejo en el recién nacido........................................................36
2.2.7.2 Principios de bioseguridad.................................................................................36
2.2.7.3 Importancia........................................................................................................36
2.2.7.4 Infección intrahospitalaria..................................................................................36
2.2.7.5 Solución.............................................................................................................37
2.2.7.6 Normas y criterios..............................................................................................37
2.2.7.7 Medidas generales..............................................................................................38
2.2.7.8 Medidas específicas............................................................................................38
2.2.7.9 Lavado de manos................................................................................................39
2.2.8 Medidas de seguridad, protección y confort del recién nacido prematuro..........40
2.2.8.1 Aplicación y remoción de adhesivos.................................................................40
2.2.8.2 Recomendaciones...............................................................................................41
2.2.8.3 Prevenir otras lesiones en la piel........................................................................43
2.2.8.4 El confort del niño..............................................................................................44
2.2.8.5 Otras estrategias de cuidado..............................................................................45
2.2.8.6 Consejos valiosos para los padres de un recién nacido prematuro......................47
2.2.8.7 Contacto con los padres......................................................................................47
2.2.8.8 Que pueden hacer los padres por su bebé prematuro..........................................48
2.2.9 Protocolos de atencion al recién nacido prematuro.............................................49
2.3 Planteamiento de Hipótesis....................................................................................59
2.3.1 Hipótesis general................................................................................................59
3
2.3.2 Hipótesis específicas..........................................................................................59
2.4 Operacionalizaciòn de las hipótesis especificas......................................................60
2.4.1 Variables independientes....................................................................................61
2.4.2 Variables dependientes.......................................................................................61
3. METODOLOGÍA......................................................................................................62
3.1 Tipo de investigación.............................................................................................62
3.2 Universo y Muestra................................................................................................62
3.2.1 Población............................................................................................................62
3.2.2 Muestra...............................................................................................................62
3.3 Métodos y técnicas de recolección de información................................................63
3.3.1 Métodos..............................................................................................................63
3.3.2 Técnicas.............................................................................................................63
3.4 Procedimiento........................................................................................................63
4. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS.......................................................65
4.1 Tabulaciones e interpretación de datos...................................................................65
4.2 Comprobación de hipótesis....................................................................................91
4.3 Conclusiones..........................................................................................................92
5. PROPUESTA.............................................................................................................93
5.1 Presentación...........................................................................................................93
5.2 Objetivos................................................................................................................94
5.2.1 Objetivo general.................................................................................................94
5.2.2 Objetivos específicos..........................................................................................94
5.3 Contenido...............................................................................................................95
5.4 Descripción de los aspectos operativos de la propuesta..........................................96
5.5 Recursos.................................................................................................................97
5.5.1 Recursos humanos..............................................................................................97
5.5.2 Recursos materiales y financieros......................................................................97
5.6 Cronograma de ejecución de la propuesta..............................................................98
6. BIBLIOGRAFÍAS/LINKOGRAFIA.........................................................................99
4
CAPITULO I
1 CAMPO CONTEXTUAL PROBLEMÁTICO
1.1 Contexto Institucional
El Hospital Martin Icaza fue fundado El año de 1.862 en la población de Barreiro, y
que se salvo de incendiarse en 30 de marzo de 1867, fecha en que se convirtió en
cenizas gran parte de esta ciudad, luego fue trasladado al nuevo y actual Babahoyo,
disponiendo de un amplio local construido de madera y techado de zinc.
Recibió el nombre que aún conserva en horas del día, con un porcentaje de 60
pacientes diarios un público reconocimiento al respetable caballero guayaquileño Don
Martin Icaza, parlamentario, político, poeta y periodista, que en su calidad de
gobernador de la provincia de Los Ríos impulso decididamente la construcción del
nuevo hospital que fue inaugurado el 17 de mayo de 1895 y con motivo de la
inauguración del pabellón Dr. Isidro Ayora en honor a quien ostentaba en ese
entonces la Presidencia de la República.
El remplazo de la construcción de madera por hormigón data del año 1895 y se
contaba con tres pabellones: Dr. Isidro Ayora; Dr. Pedro Eguez Baquerizo y Sor
Vicenta Avilés.- Es en el año 2001 que MODERSA inicia un proceso de reingeniería
interna con la rehabilitación de la infraestructura y la adquisición de nuevos equipos
hospitalarias y de computación.
Actualmente este hospital tiene la capacidad de 106 camas, con una atención de las
24 horas del día, con un porcentaje de 60 pacientes diarios.
5
1.2 Situación actual del objeto de investigación
Observamos que este tipo de complicaciones en neonatos es muy frecuente en nuestro
entorno, debido patologías que presentan en el embarazo las cuales muchas de las
mujeres desarrollan.
La atención que se les brinda a los Recién Nacidos prematuros debe ser mediante
protocolos de neonatología para actuar de manera segura y así evitar complicaciones.
El fin de este tema es describir, actualizar conocimientos, actitudes y habilidades en
el personal de enfermería. Con el objetivo de que los protocolos de neonatología sean
aplicados de manera correcta y de esta forma mejorar la calidad de atención a los
Recién Nacidos Prematuros.
Es ineludible, hablar de cuidados en cualquier entorno científico de enfermería y no
hacer mención de la planificación de los cuidados de estos. Cabe resaltar que en el
Hospital Martin Icaza de la ciudad de Babahoyo se han venido aplicando protocolos
establecidos por el Ministerio de Salud Pública determinados para el cuidado de los
neonatos, pero en ciertos casos los resultados no han sido satisfactorios en el cuidado
de los Recién Nacidos Prematuros, debido a la falta de equipos médicos y el
incumplimiento de las normas de Bioseguridad.
Aunque poca es la difusión de estos protocolos se trata de realizar capacitaciones a
fin de favorecer el conocimiento de cuál es el verdadero rol de la enfermería en el
cuidado del Recién Nacido Prematuro, y esto nos ha motivado para la realización de
esta investigación, para identificar los procedimientos y protocolos aplicables en la
institución.
6
1.3 Formulación del problema
1.3.1 Problema general
¿Qué calidad de atención de enfermería se brinda a los recién nacidos prematuros
que fueron atendidos en el hospital Martin Icaza en el segundo semestre del 2009?
1.3.2 Problemas derivados ¿Con que conocimiento sobre el proceso de atención de enfermería cuenta el
personal de neonatología para brindar una atención de calidad a los recién nacidos
prematuros del hospital Martin Icaza?
¿Con que equipo médico cuenta el área de neonatología para la atención de
calidad inmediata que requieren los recién nacidos prematuros del hospital Martin
Icaza?
¿Cuál es el espacio físico que tiene el área de neonatología del hospital Martin
Icaza para la atención de calidad a los recién nacidos prematuros?
¿Cuáles son las normas de bioseguridad que brinda el personal de enfermería en
la atención de los recién nacidos prematuro del hospital Martin Icaza?
7
1.4 Delimitación de la Investigación
1.4.1 Temporal
2do semestre del 2009
1.4.2 Espacial
Recién Nacidos Prematuros
1.4.3 Geográfica
Hospital Martin Icaza, de la ciudad de Babahoyo, Provincia de Los Ríos.
1.4.4 Unidades de observación
Estadística de Recién Nacidos Prematuros
Personal de Enfermería
Madres de los Recién Nacidos Prematuros que fueron atendidos
8
1.5 Justificación
El presente trabajo de investigación tiene como finalidad conocer la calidad de
atención que se brinda en el área de neonato del hospital Martin Icaza. Los resultados
obtenidos en el estudio servirán como referencias para que las autoridades y el
personal de enfermería tomen decisiones oportunas cuando se presenten estos casos
en la unidad.
Los principales beneficiados de los resultados obtenidos de la investigación serán los
recién nacidos prematuros que sean atendidos en el hospital, así como también las
autoridades y el personal que labora en la institución debido que tendrán los
elementos de juicios para evitar problemas en la atención de los recién nacidos
prematuros.
Este estudio ofrecerá toda la información sobre los procedimientos y protocolos que
se están utilizando en el cuidado de los recién nacidos prematuros, esto servirá como
base para que las autoridades y el personal de enfermería haga conciencia sobre la
importancia que tiene el disponer de conocimientos científicos y de los materiales
necesarios, ya que esto influye en la calidad de atención de los recién nacidos
prematuros.
Con esta información reafirmamos que el hospital no cuenta con el equipo médico
necesario para brindar la atención de calidad a los recién nacidos prematuros.
Por medio de este estudio ofreceremos la información necesaria sobre el equipo
médico con que debe de contar el área de neonatología para el cuidado del recién
nacido prematuro. Todo lo mencionado anteriormente son razones suficientes que
justifican el desarrollo del presente trabajo de investigación, porque se ha observado
que tiene utilidad práctica, metodológica y teórica que garantiza un mejor servicio y
por ende la solución del problema planteado.
9
1.6 Objetivos
1.6.1 Objetivo general
Determinar la calidad de atención de enfermería aplicadas en recién nacidos
prematuros que fueron atendidos en el área de neonatos del hospital Martin Icaza
de la ciudad de Babahoyo en el segundo semestre del 2009.
1.6.2 Objetivos específicos
Determinar si el personal de neonatología está aplicando el proceso de atención
de enfermería en los recién nacidos prematuros en el hospital Martin Icaza.
Detectar con qué equipo médico cuenta el área de neonatología para la atención
de calidad inmediata que requieren los recién nacidos prematuros.
Evaluar si el espacio físico con que cuenta el área de neonatología influye en la
atención que se brinda en los recién nacidos prematuros del hospital Martin Icaza.
Determinar si el personal de enfermería cumple con las normas de bio seguridad
en la atención brindada de los recién nacidos prematuros del hospital Martin
Icaza.
10
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Alternativas teóricas asumidas
Dentro de la alternativa teórica asumida, se ha escogido el Modelo Socio crítico, que
es un paradigma que surge como el planteamiento del pro desde una visión global, y
este es el cómo del estudio de la intervención de enfermería en Recién Nacidos
Prematuros, a fin de determinar sus componentes y factores sociales, considerando las
condiciones ideológicas, políticas institucionales e históricas que configuran la
práctica profesional.
Dentro la teoría asumida, y el modelo socio crítico, nos permite articular la realidad
con los componentes esenciales del conocimiento a fin de buscar alternativas de
solución valederas para la sociedad.
Por otro lado, se verá comprometida con la comprensión de la realidad inteligible de
los sujetos que forman parte del proceso de investigación, por lo tanto consideramos
que está asumida desde la perspectiva crítica de la sociedad y la posición de la misma
frente al problema.
Con esto se utiliza la búsqueda de la información y el análisis de la misma, se
realizará con lo sugerido en los elementos del modelo socio crítico.
Pero se considera que este modelo facilita el desarrollo de la investigación de acuerdo
a este punto de vista nos sustentaremos en el modelo cualitativo, por ser una
11
metodología que apunta hacia el uso del método hipotético deductivo que va en orden
secuencia y desarrollo.
2.2 Categorías de análisis teórico conceptual
2.2.1 Particularidades del bebé prematuro
El estado del recién nacido prematuro va a depender de su estadio de desarrollo,
presentando una particularidades que se deben al grado de inmadurez de sus órganos
vitales. Cuanto más prematuro es el nacimiento, menor es el tamaño y el peso del
bebé.1
En general, la cabeza tiene un gran tamaño con respecto al cuerpo y las extremidades
están poco desarrolladas, los brazos y las piernas son muy delgados, con la piel fina,
arrugada y rosada. Las uñas son extremadamente blandas y habitualmente no llegan
al extremo de los dedos.
Los huesos del cráneo aún no están osificados, sobre todo el occipital y los parietales
que son muy blandos. La cara es pequeña y en muchos casos parece arrugada, el pelo
es muy escaso y posiblemente le faltarán las cejas. La piel deja entrever los vasos
sanguíneos porque existe muy poca grasa subcutánea. Las palmas de las manos, los
talones y los pies pueden estar enrojecidos o bien azulados. Toda la piel está
recubierta de gran cantidad de lanugo.2
La ictericia es más frecuente entre los bebés prematuros que en los nacidos a término.
Al ser más intensa y duradera, suele ser preciso fototerapia colocando al bebé bajo la
luz azul de las lámparas ultravioletas.
1 www.ucineo.com.ar.2 www.childmed.com.
12
2.2.2 Características físicas del prematuro
Peso:
Menos de 2,5kg. (Mayor pérdida fisiológica).
Talla:
Menos de 47cm.
Perímetro torácico:
Menos de 29cm.
Perímetro craneal:
Menos de 34cm.
Actividad postural extremidades:
Hipotonía y extremidades en extensión.
Cabeza:
Grande
Craneotabes (huesos craneales blandos).
Ojos prominentes: El aparato palpebral no se desarrolla hasta las 25-26 semanas, por
lo que es un signo a valorar para saber si el feto será viable o no.
Pabellón auricular blando y mal desarrollado.
Tórax:
Estrecho
Mamilas o nódulos mamarios poco desarrollados.
13
Abdomen:
Prominente
Piel:
Delgada
Resalte de relieves óseos.
Color rojizo intenso.
Ictericia precoz y persistente.
Cianosis distal.
Edemas
Lanugo
Genitales:
Testículos no descendidos.
Escroto con pocas arrugas.
Labios mayores poco desarrollados.
Extremidades:
Cortas
Delgadas (poco desarrollo muscular).
Uñas blandas y cortas.
Pliegue único transversal en plantas de los pies.
El test de USHER es el que se utiliza para valorar el desarrollo de un prematuro,
viendo los parámetros anteriormente mencionados (palpebral de la cabeza, pliegues
de los pabellones auriculares etc.).
Para tratar la membrana hialina, se les introduce el surfactante alveolar mediante la
intubación para que así realice la respiración correctamente, para ello hay que limpiar
el árbol respiratorio de posibles secreciones, meconio etc.3
3 www.childmed.com.
14
2.2.2.1 Sus funciones vitales
Los órganos vitales del bebé prematuro no han tenido tiempo suficiente para
completar su desarrollo dentro del útero, por eso suelen presentar dificultades para
realizar las funciones imprescindibles para la supervivencia en el medio aéreo.
2.2.2.2 El sistema respiratorio
Los músculos que intervienen en la respiración son débiles, el centro del cerebro que
rige la respiración es inmaduro y los alvéolos pulmonares no han completado su
desarrollo. Todos estos factores provocan que la respiración sea rápida, superficial e
irregular, con apneas (pausas en la respiración) que pueden provocar una oxigenación
cerebral incorrecta (hipoxia). Debido a la inmadurez de su sistema inmunológico, los
problemas respiratorios se pueden agravar si el bebé sufre una neumonía, una
afección en la membrana hialina u otras complicaciones.
2.2.2.3 El sistema digestivo
El sistema digestivo del prematuro no está totalmente preparado para asumir sus
funciones. Los reflejos de succión y deglución, o bien son débiles o no han aparecido,
el estómago tiene un tamaño muy reducido y las secreciones que facilitan la digestión
son muy escasas. Sin embargo, la necesidad de alimentación del bebé es muy grande
para poder disponer de las sustancias nutritivas imprescindibles para completar, en el
menor tiempo posible, el proceso de crecimiento y maduración hasta un grado similar
a los nacidos a término.
15
2.2.2.4 El sistema nervioso
Tampoco ha alcanzado la madurez imprescindible. Gesticula poco, los movimientos
son lentos, los reflejos arcaicos no existen o son débiles, igual que el tono muscular.
Los prematuros suelen tener largos períodos de somnolencia y no pasan por las
mismas fases de sueño y vigilia de los nacidos a término debido a la falta de madurez
del centro que regula estos procesos.
2.2.3 La incubadora
La incubadora es un habitáculo de cristal que dispone de medios para crear
condiciones similares a las que el bebé tiene en el útero materno.4 Se utiliza para el
cuidado de recién nacidos prematuros de bajo peso o con problemas de salud.
Todas las incubadoras funcionan de forma similar
y ofrecen los mismos cuidados al bebé. Para
compensar las deficiencias del sistema
respiratorio, regulan la humedad y la
concentración de oxígeno, garantizando la
oxigenación de los tejidos y del cerebro.
La incubadora también regula la temperatura porque el organismo del prematuro no
dispone de capacidad de adaptación a los cambios de temperatura y se enfría con
facilidad.
La incubadora dispone de unos orificios con protección para manipular al bebé y
ofrecerle los cuidados que necesita sin abrir el habitáculo, de esta forma se garantizan
las mejores condiciones higiénicas y se protege al recién nacido porque dispone de
pocas defensas y es susceptible a las infecciones.
4 www.aeped.es.
16
Si el bebé no tolera la alimentación, el personal del hospital le alimenta a través de
sonda o perfusión.
El tiempo de permanencia en el hospital oscila entre unos días y varias semanas, en
función de las complicaciones que se presenten y lo que tarde en superarlas. Cuando
la calidad de la respiración sea satisfactoria, la evolución del peso llegue a unos
niveles aceptables, la tolerancia a la alimentación sea adecuada, no aparezcan
episodios infecciosos y el nivel de desarrollo de sus órganos vitales sea favorable, el
bebé saldrá de la incubadora y pasará un período en la cuna del hospital hasta
alcanzar la autonomía funcional y el peso suficiente que permitan autorizar su
traslado a casa.
2.2.4 Cuidados de enfermería al recién nacido prematuro
2.2.4.1 Procedimientos
Procura acceder al prematuro de la manera menos agresiva y en el menor tiempo
posible.
Las manipulaciones se harán siempre entre dos profesionales (1 enfermera y a
auxiliar ó 2 enfermeras), una en contacto directo y la otra de apoyo.
El material que se vaya a utilizar estará preparado previamente para disminuir el
tiempo de la manipulación, procurando que ésta no exceda de 30 minutos.
Entre manipulaciones se anotará en gráfica la temperatura de piel y las constantes
del monitor, saturación de O2 y parámetros del respirador.
17
Con el fin de facilitar la relación de los padres con el prematuro se les informará
sobre el horario preestablecido y, si fuera necesario, se adecuará un horario para
ellos.
Alimentación: introducción precoz, la alimentación oral coincidirá con horario de
manipulaciones.
Evitar el dolor con medidas de consuelo y de ser necesario medidas
farmacológicas.
Permitir que las manos del niño estén cerca de la cara.
Comprobar que nuestras manos están calientes y limpias antes de tocar al niño.
Durante procedimientos o intervenciones: contener las extremidades en posición
de flexión con las manos o envolturas. Ofrecer la posibilidad de coger a algún
elemento: dedos de la persona que lo cuida o extremo de una sábana.
Los signos vitales a través de manipulación deben ser tomados cada 4 horas.
Pueden hacerse excepciones en casos individuales.
Control de temperatura, prevención de la hipotermia y el estrés por frío.
Conseguir un ambiente térmico neutro
En los prematuros extremos, el metabolismo de la grasa parda y la producción de
calor están muy disminuidos. Es esencial realizar todos los esfuerzos posibles
para disminuir las pérdidas insensibles de agua. Estos RN deben ser colocados en
incubadoras tan pronto como ellos estén estables. Si esto no es posible el niño
debe transferirse desde la cuna de calor radiante a una incubadora dentro de 2
horas desde el ingreso.
18
El paciente debe ser manejado en una incubadora con servo-control y que el
calentamiento del prematuro sea lento y progresivo. Mantener la temperatura
cutánea abdominal entre 36,5- 37,0 ºC para disminuir consumo de oxígeno,
mantener la energía, y disminuir los requerimientos de líquidos.
El gradiente de temperatura entre el prematuro y el ambiente, no debe ser superior
a 1,5 ºC.
Deben usarse cobertores plásticos para ayudar a conservar la temperatura y
disminuir las pérdidas insensibles de agua.
Cubrir las paredes de la incubadora con mantas para conservar el calor y
disminuir la exposición a la luz.
Mantener manguitos sobre las entradas de las incubadoras para prevenir la bajada
de temperatura cuando las puertas se abren.
Debe intentarse hacer todos los procedimientos a través de las entradas de la
incubadora excepto las inserciones de líneas, punciones lumbares, y otros
procedimientos importantes.
Colocación de sensor: alejado de las áreas de grasa parda, adherido a la piel sin
cubrir ni apoyar al prematuro, y siempre visible. La ubicación ideal es en la línea
media abdominal entre apéndices xifoides y ombligo. Para facilitar los cambios
posturales, se utilizará preferentemente el flanco izquierdo, evitando zonas óseas.
Los menores de 28 semanas carecen de grasa parda.
Programar la temperatura del calentador en el respirador a 38-39ºC. Vigilar el
nivel de agua.
19
Mantener a estos niños arropados o cubiertos y con gorros para prevenir pérdidas
excesivas de calor. También pueden usarse calcetines si el prematuro no tiene un
catéter arterial umbilical, en cuyo caso hay que dejar los pies descubiertos para
evaluar la perfusión.
Utilizar siempre material precalentado dentro de la incubadora.
Colocar al prematuro en postura de flexión para disminuir la superficie corporal y
la pérdida de calor.
Manejo de la temperatura de la incubadora: durante las manipulaciones
prolongadas se producen pérdidas de calor del prematuro y de la incubadora; para
evitarlas es conveniente pasar la incubadora a modo de control de aire y subir la
temperatura de ésta 0,5-1 ºC para evitar enfriamientos y/o sobrecalentamientos
Finalizada la manipulación, volver a servo-control.
Todas las manipulaciones necesarias se realizarán con el RN dentro de la
incubadora.
Control de humedad: En el prematuro de muy bajo peso, las pérdidas de agua
por evaporación están muy aumentadas por el escaso desarrollo de su epidermis;
las consecuencias iatrogénicas y fisiológicas de las altas pérdidas de agua son:
deshidratación, desbalance de líquidos y electrolitos, lesión del estrato córneo
superficial y posible absorción percutánea de tóxicos.
Sepsis
Si se sospecha sepsis, está indicado un Hemocultivo a través del catéter arterial.
20
Si se requiere una P. Lumbar (solo ante la fuerte sospecha de meningitis o sepsis)
la espalda del neonato debe ser flexionada solo levemente. Solo 2 intentos deben
hacerse para obtener LCR antes de que sea llamado otro médico.
Hipotensión
Tratar la hipotensión después que sea establecida la ventilación y se hayan
obtenido los gases sanguíneos. Una presión baja o límite puede no indicar
hipovolemia.
Si el paciente está bien perfundido y sin historia de pérdida sanguínea puede ser
más beneficioso una conducta expectante registrando presión arterial en forma
continua o por lo menos cada media hora.
Una línea de Presión Venosa Central (PVC) puede también ser útil para guiar esta
terapia.
Previo al tratamiento, el monitor de presión arterial debe calibrarse con un
manómetro de mercurio.
Los expandidores plasmáticos o sangre no deben nunca colocarse a menos que
haya buena evidencia de pérdida sanguínea aguda.
La utilización de albúmina como expansor de volumen en estos niños no se
prefiere ya que ésta pasa del espacio intravascular al intersticial muy rápidamente
y por lo tanto la respuesta de la presión sanguínea a la expansión de volumen
puede ser sólo transitoria, por lo que se prefiere la utilización de plasma o Ringer
Lactato.
Administración de medicamentos
21
Deben ser administrados lentamente, preferentemente con BIC.
No deben darse bolos de bicarbonato de sodio. En la mayoría de los casos, una
infusión en 1-2 horas puede ser suficiente.
Si son necesarias infusiones más rápidas, deberían hacerse en minutos usando una
bomba de infusión.
Durante un paro cardíaco se puede infundir bicarbonato a 1 mEq/kg/min.
Prácticamente no deben utilizarse relajantes musculares en este grupo de niños,
debido a evidencias de que su uso podría aumentar la incidencia de HIV.
Además estos niños diminutos rara vez pelean con el ventilador como para
requerir relajación muscular.
Ictericia
Se recomienda usar fototerapia sobre 5 mg/dl en prematuros con peso de
nacimiento menor a 1.000 grs o cuando el nivel de bilirrubinemia alcance el 50%
de aquel al cual un neonato puede potencialmente requerir
exsanguíneotransfusión para prevenir kernicterus
2.2.4.2 Intervenciones
Mantener humedades altas durante una semana; los tres primeros días de vida el
grado de humedad debe estar por encima del 75%.
Programar humedad al máximo sin que se produzca condensación. Ir bajando
lentamente.
22
Instalar carpa o iglú de polietileno.
Comprobar niveles de agua y temperatura del calentador de gases.
2.2.4.3 Posturas
Las intervenciones en la postura pueden provocar un estado de calma y
estabilidad psicológica para el prematuro de alto riesgo. Utilizaremos posturas en
flexión, cambios posturales y nidos acolchados (como piel de cordero) que les
proporcionaran límites en sus movimientos de búsqueda de contacto con superficies
estables.
Nidos y barreras: serán proporcionales al tamaño del prematuro, así mantendremos
al niño en posturas adecuadas sin impedirle el movimiento.
Almohadilla escapular: aumenta la capacidad torácica favoreciendo la ventilación,
evita la retracción de los hombros y ayuda a estar más cómodo en prono. Su tamaño
será igual que la medida hombro-hombro.
Posición de la cabeza:
Mantener la cabeza del niño en la línea media o lo más cerca posible de la línea
media. Esto disminuirá la presión intracraneal del niño al disminuir la estasia
cerebral venosa.
Esto también mantendrá la posición de la cabeza durante la Radiografía de tórax
bastante uniforme para disminuir las reposiciones innecesarias del TET que
pueden estar relacionadas con la posición de la cabeza.
Nunca debe flexionarse la cabeza del niño, ni siquiera para una punción lumbar.
23
2.2.4.4 Dispositivos para acomodar y manejar al recién nacido
Rollos: Dispositivo moldeable para acomodar el recién nacido y que mantiene su
forma hasta que se moldea de nuevo. Los hay de varios tamaños y materiales su
principal función es la contención postural en flexión.
También podemos utilizar una sábana o una toalla como rollito
Figura 11 y 12 – Posible colocación del rollo
Nidos: Favorecen la estabilidad fisiológica.
El tejido es muy suave, el rollo del pie es almohadillado y las bandas de sujeción son
blandas y ajustables lo que permiten el movimiento conservando la posición y flexión
apropiadas.
Estos niditos reducen el estrés y mantienen al bebé caliente durante el ingreso
hospitalario, los procedimientos y el transporte.5
Cuando no se dispone de nidos confeccionados, se pueden hacer con toallas o mantas
pequeñas, éstos deben ser proporcionales al tamaño del niño, pues mantiene al recién
nacido en posturas adecuadas sin inmovilizarlo.
5 www.prematuros.cl/webdicembre/enfermerianeonatal/piel.htm.
24
Figura 13 e 14 – Nido y su utilización
Colchones y almohadas: Los rellenos de gel atóxico pueden moldearse y
acomodarse para crear un nido y lograr una flexión apropiada, una posición correcta y
el alivio de los puntos de presión. Manipulando el gel es posible cambiar de posición
al niño y desplazar los puntos de presión, sin manipular al bebé.
Puede utilizarse con ventiladores de alta frecuencia y durante la oxigenación por
membrana extracorpórea (ECMO).
Las investigaciones han mostrado que el colchón reduce con particular eficacia las
vibraciones durante el transporte, la incidencia de apneas, las deformidades de la
cabeza y estimulan el sistema vestibular y propioceptivo
Existen colchones de agua y otros de esferas de poliestireno (colchón ondulado), más
accesibles y de bajo precio, que contribuyen a la organización y posicionamiento
adecuados, favoreciendo la estimulación táctil a través del contacto con una
superficie suave y cómoda, proporcionando confort y seguridad.
Los cojines con forma de cuña también rellenos de gel fueron pensados para
proporcionar un soporte flexible, además de estable, que puede utilizarse en unidades
individuales o múltiples para todas las necesidades de colocación del recién nacido.
25
También pueden utilizarse como soporte del circuito del ventilador, para reducir la
presión sobre la boca y la piel. Si se coloca debajo de la mejilla del niño y se cambia
de posición periódicamente, puede usarse para desplazar los puntos de presión y
mejorar la comodidad del niño.
La almohadilla escapular aumenta la capacidad torácica y la ventilación, evita la
retracción de los hombros y promueve comodidad en posición prono6.
Atención: algunos colchones de gel están desaconsejados durante la realización del
RX, pues las burbujas de aire pueden conducir a falsos diagnósticos.
Fig. 15, 16, 17 e 18 – Colchones y almohadas de gel
Fig.19 – Utilización de cuñas de gel
6 www.prematuros.cl/webdicembre/enfermerianeonatal/piel.htm.
26
La piel de borreguito puede ajustarse a las incubadoras o cunas.
La piel de borreguito ayuda a distribuir la presión de manera uniforme y permite la
circulación del aire.
Fig. 20 – Piel de
borreguito sintética
Fig. 21 - colchón de espuma
ondulada con protección lavable
Fig. 22 – Niño en piel de
borreguito
La posición de supino es la más utilizada en cuidados críticos, ya que facilita los
procedimientos, la visualización del niño y la acomodación de catéteres.
Promueve la simetría, evita el achatamiento del cuerpo contra la superficie pero lo
desorganiza, porque se dificulta la flexión y se facilita la extensión, además aumenta
la incidencia de apneas.
También puede ocurrir hiperextensión del cuello y retracción escapular anormal que
reduce la habilidad de rotar los hombros hacia delante.
Fig. 23 – posición supino
desorganizada
Fig. 24 – Posición supino moderadamente
organizada
27
La posición prono es la posición más cómoda, favoreciendo la utilización de los
músculos extensores del cuello y tronco, facilita la flexión, disminuye el área
corporal, facilita el control de la cabeza y la oxigenación, favorece el agotamiento
gástrico disminuyendo el efecto del reflujo gastroesofágico y el riesgo de aspiración.
El inconveniente es que el bebé no tiene una visualización adecuada y si permanece
en esta posición durante largo tiempo puede aumentar el trabajo respiratorio.
Fig. 25 – Posición prono
El decúbito lateral permite mantener los miembros superiores en la línea media,
llevar las manos a la boca, y facilita la flexión activa del tronco y pelvis. Posibilita la
autoorganización y la simetría y favorece el desvaciamiento gástrico.
Fig. 26 e 27 – Decúbito lateral
28
2.2.4.5 Principios del cuidado postural del niño
Asegurar los miembros del niño para ayudar el mantenimiento de la estabilidad y
el control.
Evitar mantener los niños en decúbito supino, especialmente cuando se
encuentran con oxigenoterapia.
Durante la alimentación por sonda, el decúbito lateral derecho es el más
recomendado.
Posicionar de forma que el niño desarrolle la mirada, en el sentido ascendente,
permitiendo que visualice las manos y desarrolle sus capacidades motoras.
Facilitar el contacto mano-cara-boca.
Promover siempre el alineamiento cabeza-cuerpo.
Evitar el estiramiento de los músculos en fase de desarrollo.
Utilizar almohadilla para mantener la permeabilidad de la vía aérea.
Cambiar la posición, siempre que la situación lo permita, de dos en dos horas con
la finalidad de evitar: ulceras de presión, estaje de secreciones, deformidades en la
cabeza.
Presentar un estimulo de cada vez ya que el recién nacido prematuro non es capaz
de procesar múltiples interacciones pudiendo llegar al límite del estrés.
Utilizar los nidos y barreras desde el primer día de vida, éstos deben ser
proporcionales al peso del recién nacido.
29
La contención del cuerpo es una medida que proporciona la sensación de
seguridad, quietud y autocontrol. Mejora la tolerancia al estrés.
Pueden hacerse maniobras de contención mientras son manipulados, durante las
intervenciones y después de los procedimientos que ayudan a la autorregulación.
Envolverlos (contener las extremidades en posición de flexión con las manos o
envolturas)
Sujetarles los dedos o las manos u ofrecer la posibilidad de agarrar a algún
elemento como dedos de la persona que lo cuida o extremo de una sábana;
cruzarles las manos en la línea media.
No levantar al niño en posición supina, dejándole desamparado pues puede
producirle sobresalto, apnea o hiperextensión de la cabeza.
Fig. 28 – Maniobra de contención con las manos
El posicionamiento no busca sólo la postura funcional sino también el confort del
niño. La postura ideal es la que permita.
30
El mejor sueño cuando él lo desee; comunicar sus necesidades; interactuar con
sus cuidadores cuando esté dispuesto; ser más competente en la regulación de sus
funciones fisiológicas para conseguir estabilidad y conservación de energía.
Fig. 29 – Niño desamparado Fig. 30 – Niño más organizado
Las finalidades de la concentración de los cuidados son los siguientes:
Incrementar los periodos de descanso.
Mayor tiempo de sueño profundo.
Mantener al RN lo más relajado posible.
Mínimo estrés.
Evitar fluctuaciones de presión arterial e intracraneal.
Menor gasto calórico.
Reducir el estrés térmico y la sobre estimulación.
Menor consumo de O2.
Mínimas fluctuaciones en la situación ventilatoria
31
Disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular, retinopatía del prematuro,
displasia broncopulmonar y sepsis.
2.2.4.6 Duración de los procedimientos
Debe limitarse a un máximo de 10-15 minutos el tiempo de realización de un
procedimiento o tratamiento.
Si éste no puede completarse en dicho lapso de tiempo dejar que el niño descanse
y luego otra persona debe intentar completarlo.
2.2.5 Oxigenoterapia
En cuanto ingrese el RN debe instalarse el monitor de saturación, frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria y presión arteria
2.2.5.1 Ventilación asistida
Si el paciente está intubado colocarlo con parámetros mínimos (orientándose por
la ausencia de cianosis y la presencia de buen murmullo vesicular), y obtener
gases sanguíneos y una radiografía de tórax para confirmar la posición del TET y
evaluar la enfermedad pulmonar.
En caso de uso de surfactante recordar disminuir los parámetros ventilatorios,
disminuyendo inicialmente la presión de inspiración máxima y luego la FiO2.
Evite la ventilación manual, excepto en situaciones de emergencia pues su uso
produce fluctuaciones muy amplias y disparejas del tiempo inspiratorio, presión
inspiratoria máxima y presión positiva al final de la espiración.
32
2.2.5.2 Aspiración de la vía aérea
La aspiración puede ser una experiencia muy estresante y perjudicial y ocasionar:
hipoxemia, gran elevación de la presión intracraneal y de la presión arterial,
atelectasia, bacteremia, arritmias cardíacas, apnea y grandes fluctuaciones en la
velocidad del flujo sanguíneo cerebral.
Inicialmente la aspiración debe ser guiada por si se escuchan o no ruidos
bronquiales, si hay un aumento de la PaCO2 o si se obtiene una gran cantidad de
secreciones durante la aspiración previa.
Previo a la aspiración, aumente el oxígeno solo un 10 % del nivel de oxígeno
actual (ej. si el paciente está en 50 % aumentar el oxígeno a 55% durante la
aspiración)
Observar en forma continua el oxímetro de pulso para determinar si requiere más
o menos oxígeno durante y después del procedimiento. Después de la aspiración
disminuir la FiO2 al nivel previo.
Debe permitirse al niño recuperar su frecuencia cardíaca y saturación entre las
aspiraciones.
Pasar el catéter solo 1 cm más allá del TET. No forzar.
La aspiración debe hacerse intermitentemente y la presión negativa debe aplicarse
solo cuando se va retirando la sonda de aspiración. La presión utilizada para
aspirar debe ser menor de 80-100 mm Hg-
No usar suero fisiológico a menos que las secreciones sean espesas.
33
No succionar la nariz, boca o faringe posterior rutinariamente. Evitar aspiración
faríngea para prevenir reflejo nauseoso. Si el paciente no está intubado aspire
suavemente permitiendo tiempo para recuperación. No hay fundamentos para
aspiración nasal u orofaríngea profunda de un niño intubado.
2.2.5.3 Fisioterapia Respiratoria
La percusión pulmonar puede ser dañina durante los primeros días de vida,
especialmente durante el primer día postnatal y pueden asociarse a mayor
incidencia de HIV severa. Solamente debe utilizarse cuando se ha documentado la
presencia de atelectasia.
Las secreciones son raramente un problema durante las primeras 24 horas de vida
y no es frecuente que se requiera percusión. La vibración torácica es más suave y
también es efectiva.
Si se realiza en forma manual debe hacerse lo más suave posible o pueden
utilizarse métodos eléctricos.
2.2.5.4 Manejo de las apneas
Con las pausas apneicas y/o bradicardias usar suave estimulación para evitar
stress excesivo.
Amarre una tira de gasa al pie del niño.
Esto es preferible a mover la cabecera de la cama hacia arriba y abajo.
Monitoreo estricto de apneas e inicio de aminofilina si se presentan.
34
Se elegirá el momento de mayor estabilidad hemodinámica para realizar la higiene y
cuidados respetando los períodos de reposo-sueño del niño, disminuyendo así el
número de manipulaciones.
2.2.6 Manejo del dolor
Los niños que padecen de enfermedades agudas o trauma y se encuentran en
condiciones clínicas que obligan su ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) sufren de dolor causado por la enfermedad misma o por los numerosos
procedimientos diagnósticos y terapéuticos a los que están sometidos y son
susceptibles de experimentar ansiedad y sufrimiento causado por el dolor no
mitigado, la incapacidad de entender la situación en la que se encuentran, la
separación de con figuras familiares importantes y el ambiente físico que puede ser
hostil. Si bien el dolor es un componente casi constante de enfermedades críticas y
trauma en el niño, su manejo apropiado ha permanecido secundario al diagnóstico y a
las medidas de soporte vital. Aún cuando el dolor es obvio, los niños frecuentemente
no reciben tratamiento o lo reciben de forma inadecuada incluso para la realización de
procedimientos dolorosos. El deber de los médicos es aliviar el sufrimiento y por ello
el dolor debe ser un elemento primario de atención.
35
Escala de evaluación del Dolor
Criterios Observación Puntos
Sueño Puede conciliar el sueño 0
Brevemente 1
No puede conciliar el sueño 2
Mímica No 0
Intermitente 1
Animia 2
Llanto Normal 0
Agudo 1
Permanente 2
Movilidad espontánea Calma 0
Modulada 1
Agitación permanente 2
Excitabilidad Modo espontaneo 0
Reactividad aumentada 1
Disminuida 2
Extensión de dedos de mano y
pie:
No 0
Intermitente 1
Permanente 2
Succión vigorosa: Sí 0
Discontinua 1
No 2
Total puntos:
Escala de Caras
36
GIVENS BELL
ESCALA
SIGNOS CONDUCTUALES 2 1 0
1. Duerme durante la hora precedente Ninguno Duerme entre
5-10 minutos
Duerme más de 10 minutos
2. Expresión facial de dolor Marcado constante
Menos marcado intermitente
Calmado, relajado
3. Actividad motora espontánea Agitación incesante o ninguna actividad
Agitación moderada o la actividad disminuida
Normal
4. Tono global Hipertonicidad fuerte o hipotonicidad, fláccido
Hipertonicidad moderada o hipotonicidad moderada
Normal
5. Consuelo Ninguno después de 2 minutos
Consuelo después de 1 minuto de esfuerzo
Consuelo dentro de 1 minuto
6. Llanto Llanto vigoroso Quejido No llora ni se queja
SIGNOS FISIOLÓGICOS 2 1 0
7. Frecuencia Cardiaca > 20% aumento 10-20% aumento Dentro de la normalidad
8. Presión arterial (sistólica) >10 mm. Hg. de aumento
10 mm. Hg. de aumento
Dentro de la normalidad
9. Frecuencia Respiratoria y cualidades Apnea o taquipnea
Pausas de apnea Dentro de la normalidad
10. SaO2 >10% de aumento de FiO2
£ al 10% de aumento de FiO2
Ningún aumento en FiO2
Se considerará arbitrariamente que un neonato con una valoración de 0-5 tiene un control del dolor adecuado.
Total de puntos obtenidos
37
2.2.6.1 Observaciones
La falta de reconocimiento de la importancia de un tratamiento eficaz del dolor en
el niño ha tenido como consecuencia que se hayan realizado pocos ensayos
clínicos respecto a nuevos medicamentos y que se hayan desarrollado pocas
técnicas analgésicas nuevas, a excepción de las destinadas a ser aplicadas en
operaciones quirúrgicas y cuidados postoperatorios.
En los recién nacidos, sobre todo cuando están enfermos, su capacidad para
comunicar el dolor puede estar reducida por su débil estado, estar en una
incubadora y en muchos casos intubados, siendo importante el adiestramiento del
personal en la identificación de estos comportamientos.
Evitar el dolor, y calmarlo con medidas de intensidad adecuada al estímulo
doloroso, deben formar parte de los objetivos de calidad de la asistencia neonatal,
y su medición es necesaria para saber si se alcanzan o no los criterios de calidad.
Por ello, parece importante llevar a cabo en las unidades de neonatología
iniciativas como: programas de educación sobre el dolor neonatal para todos los
profesionales que asisten al recién nacido (programas de entrenamiento del
empleo de escalas del dolor, formación continuada con actualización de
conocimientos), políticas de utilización de medidas del dolor del recién nacido e
incorporación de protocolos o guías clínicas, que seguramente contribuirán a un
mejor control del dolor en el período neonatal.
38
2.2.7 Normas de bioseguridad en los recién nacidos prematuros.
Son medidas para reducir el riesgo de transmisión de enfermedades
infectocontagiosas relacionadas con el trabajo del Equipo de Salud para ello
debemos utilizar:
Gorro que cubra la cabeza y el cuero cabelludo.
Anteojos de seguridad.
Guantes estériles de látex descartables, cortos y largos.
Botas descartables impermeables o zapatos de seguridad.
Personal exclusivo (médico y paramédico)
Toda persona que ingrese a la Unidad Neonatal debe lavarse las manos antes y
después de tocar al neonato.
Cada neonato internado debe tener una caja de guantes estériles, personales, al
lado de su cuna o incubadora.
Los camisolines deben ser cambiados cada 8 horas.
No deben entrar niños a la unidad.
El equipo de nebulización debe ser esterilizado cada 24 hs. No debe quedar
líquido dentro del depósito.
39
2.2.7.1 Bioseguridad y manejo en el recién nacido
Doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que
disminuyan el riesgo del trabajador de adquirir o transmitir infecciones en el medio
laboral.
2.2.7.2 Principios de bioseguridad
Universalidad:
Todo paciente es considerado potencialmente infectado.
Uso de barreras :
Evitar exposición directa a sangre o fluidos orgánicos potencialmente
contaminados (uso de guantes, mandilón, mascarillas, etc)
Medios de eliminación de material contaminado :
Dispositivos y procedimientos a través de los cuales los materiales utilizados
por el paciente son depositados o eliminados sin riesgo.
2.2.7.3 Importancia
Disminución de la morbi- mortalidad
Disminuye e l costo de la hospitalización
2.2.7.4 Infección intrahospitalaria
Es la que se manifiesta luego de las 48 horas de internación, y que no estaba
presente ni en incubación en el momento de su ingreso.
40
En neonatología se asocia con:
Incumplimiento de técnicas.
Falta de pautas escritas de trabajo.
Nuevas tecnologías y materiales biomédicos.
Aparición de nuevas cepas de microorganismos resistentes
Internación prolongada
RNPT
Se asocia por déficit de:
Enfermería.
Insumos.
Lavatorios.
Espacio entre unidades.
Equipos individuales.
Uso de áreas
Manejo de los aislamientos.
Ventilación unidireccional.
Pisos y paredes sin uniones.
2.2.7.5 Solución
Vigilancia epidemiológica.
Normas y criterios escritos.
Educación continúa.
2.2.7.6 Normas y criterios
Política de lavado de manos.
De colocación, y mantenimiento de procedimientos invasivos.
Política de aislamiento y precauciones.
41
Protocolizar uso de antibióticos.
Mantener número enfermera-paciente.
2.2.7.7 Medidas generales
No deben entrar a la unidad neonatal ninguna persona que padezca: Infección
de tracto respiratorio, gastroenteritis, dermatitis en las manos, etc.
Número adecuado de enfermeras y médicos.
Suficiente espacio y lavados.
Vestimenta adecuada.
Toda persona que ingrese a la unidad debe lavarse las manos.
No deben entrar niños a la unidad.
Capacitación personal (transmisión de agentes).
Precauciones basadas en transmisión:
contacto: lavado de manos, uso de guantes, de batas.
2.2.7.8 Medidas específicas
Limpieza:
Limpieza de todos los ambientes, tener libre de polvo y suciedad visible sobre
todo las áreas de atención del neonato.
La limpieza debe ser de lo más limpio a lo más sucio.
Las áreas de almacenamiento de ropa sucia deben permanecer limpias.
Los dispensadores de jabón se deben limpiar antes de instalar uno nuevo.
Lavado de manos antes y después de manipular al neonato.
Todos los equipos (estetoscopio, laringoscopio, ambú, termómetros) deben de
ser limpiados y desinfectados con alcohol de 70º antes y después de su uso.
La preparación de medicación y soluciones debe hacerse bajo estricta medida
de asepsia.
42
Administre la leche materna en las 24 horas siguientes a su recolección.
Periodos superiores aumentan considerablemente el riesgo de contaminación.
Las balanzas se deben limpiar y desinfectar una vez al día. Durante el
procedimiento se deben cubrir con un paño limpio que se cambia con cada
paciente.
Evite deambular con los elementos de protección personal por fuera de su sitio
de trabajo.
Se debe desinfectar la incubadora entre un paciente y otro. Todas las
superficies deben ser limpiadas por lo menos cada 24 horas. Esta limpieza se
debe realizar con desinfectantes no irritantes ni corrosivos y con nivel de
acción intermedia o baja. En la unidad se utiliza amonio cuaternario
sinergizado (madacide).
Las colchonetas de cuna e incubadoras deben ser forradas completamente en
hule para facilitar su limpieza.
2.2.7.9 Lavado de manos
Definición: Procedimiento que se realiza para eliminar la flora bacteriana por
medio de la fricción y arrastre mecánico de las sustancias y partículas que se
adhieren a la piel de las manos.
Las manos son el vehículo mas importante de transmisión de microorganismos
en personal de UCI.
Antes de administrar medicación parenteral
Antes y después de extracción de sangre
Antes y después de aspirar secreciones de vías respiratorias.
Antes y después de preparar, administrar y/o manipular sangre y sus derivados
Antes y después de manipular equipos de respiración artificial, catéteres intra
vasculares.
43
2.2.8 Medidas de seguridad, protección y confort del recién nacido prematuro
El avance y desarrollo de los cuidados intensivos neonatales ha permitido que
sobrevivan niños muy inmaduros así como la mayoría de los recién nacidos a
término con patologías graves. A pesar de la mejoría de las tasas de
supervivencia, la incidencia de alteraciones sensitivas, motoras, cognitivas y de
conducta permanece significativamente alta.
El niño en cuidados críticos es extremadamente vulnerable a factores
medioambientales, como la luz, el ruido, las manipulaciones, aspiraciones, etc.,
los cuales pueden alterar su estabilidad fisiológica con consecuencias sobre su
estado de salud.
Cuando el niño nace tiene que adaptarse a su nueva situación y para que esa
adaptación sea lo más natural posible tenemos que respetar el derecho del niño al
reposo, oscuridad, proximidad, liberación del dolor y cuidado individualizado,
con la implicación de los padres como miembros activos del equipo.
2.2.8.1 Aplicación y remoción de adhesivos
En el recién nacido aumentan las pérdidas por evaporación después de retirar cintas
adhesivas. Los pegamentos se hacen más agresivos con el tiempo. Este es el factor de
riesgo primario para la herida traumática en el recién nacido. 7
Con el uso de solventes se produce irritación química. (Ver figuras 1, 2, 3 e 4).
7 www.prematuros.cl/webdicembre/enfermerianeonatal/piel.htm.
44
Figura 1, 2, 3, 4 – Lesiones producidas por el retiro de adhesivos
2.2.8.2 Recomendaciones
Limitar el uso de adhesivos en la piel a lo estrictamente necesario.
Utilizar preferentemente métodos de fijación alternativos, pero seguros (ex.
Cintas de velcro o de espuma).
Utilizar solamente adhesivos adecuados a la piel sensible del recién nacido,
utilizando la mínima cantidad para fijar vías venosas.
Para fijaciones de larga duración (ejemplo: TET) y si optamos por adhesivos,
colocar primero sobre la piel limpia, cintas adhesivas semi-permeables (Opsiteâ,
Bioclusiveâ, Tegadermâ), sobre la cual se coloca la cinta más fuerte.
En los prematuros menores de 1000g debemos usar protectores o barreras
cutáneas a base de pectinas como segunda piel para evitar la retirada de la
epidermis.
No usar agentes ligantes (tintura de benjuí), pues agrava el peligro de que se
desprenda la epidermis al retirar el adhesivo.
Para la retirada de los adhesivos utilizar toda la paciencia posible, la tracción
paralela a la piel y gasa embebida en agua templada, aceite mineral, vaselina
líquida u otro emoliente. No utilizar nunca solventes para la remoción de los
adhesivos.
Usar hidrogel para los electrodos.
45
Retirar los electrodos sólo en caso de no precisar más de ellos.
Protección de la piel a nivel nasal.
Hay enfermedades asociadas a la solución de continuidad de la piel a nivel nasal
(Figura 5) que incluye infección, cicatrización, reintubación y tiempo prolongado
de intubación. Para algunos autores la forma de mejorar la calidad de la atención
es disminuir la presión sobre la piel y el tabique nasal, debido al uso de todo tipo
de cánulas nasales (NCPAP, TET, SNG, sonda oxígeno,)
Ajustar la altura y el nivel de las cunas de procedimientos o incubadora al circuito
de NCPAP, para mantenerlo directo a la cánula ubicada en las narinas, conforme
a evitar la presión sobre las narinas y proporcionar un mejor drenaje del agua
hacia el exterior, disminuyendo la necesidad de aspiración.
Para la fijación de tubo endotraqueal, sondas gástricas y vías, utilizar telas muy
pequeñas.
Usar pautas de chequeo en la unidad del niño que incluyen: posición, evaluación
de la piel y colocación del gorro NCPAP, así como la manera de fijación de las
cánulas.
No crear el sello presionando sobre las fosas nasales.
Inspección de la piel cada 4 horas.
46
Figura 5 – Erosión septal como resultado de necrosis por presión del dispositivo de
NCPAP
2.2.8.3 Prevenir otras lesiones en la piel
Los cambios posturales frecuentes previenen la aparición de escaras. La presión
prolongada del peso corporal disminuye la circulación local y favorece lesiones
en la epidermis, originando por veces necrosis local.
Se recomienda el cambio de posición cada dos o tres horas, de acuerdo con la
estabilidad del niño.
Colocar protecciones en las eminencias óseas, como las rodillas para evitar
abrasiones de la piel.
Prevención de úlceras por presión: usar piel de cordero (además facilita los
cambios posturales) o colchón moldeable relleno de gel.
Hacer la rotación frecuente del sensor transcutáneo de oxigeno, para la
prevención de quemaduras locales. Evitar la presión excesiva al fijar los sensores.
Para fijarlo utilizar una banda de gasa o tira de velcro.
Atención al tiempo recomendado sobre la permanencia del sensor transcutáneo de
CO2 – riesgo extremo de quemadura.
2.2.8.4 El confort del niño
Aunque las UCIN han aumentado notablemente las tasas de supervivencia de los
lactantes prematuros, a veces siguen siendo medio ambientes poco acogedores que
contrastan radicalmente con el espacio cálido, oscuro y tranquilizador que es el útero.
47
En la mayor parte de las UCIN, los lactantes están expuestos a luces intensas, ruidos
fuertes, procedimientos dolorosos o molestos y superficies relativamente duras, y
carecen de un micro ambiente que les proporcione resguardo y apoyo.
Puede proporcionarse una asistencia óptima al desarrollo del prematuro, sin afectar al
tratamiento médico, reduciendo al mínimo el estrés, aumentando la capacidad del
niño para auto organizarse, y permitiendo que el cuidador responda a los signos no
verbales del lactante.
Es necesario reconocer el lenguaje no verbal del recién nacido.
2.2.8.5 Otras estrategias de cuidado
48
Motor Valora el tono muscular, movimiento, actividad y postura
Autonómico Incorpora las funciones fisiológicas necesarias para la supervivencia. Los indicadores son el color de la piel, frecuencia cardiaca y patrón respiratorio y la actividad visceral.
Estado Catagoriza el nivel del sistema nervioso central en cuanto a vigilia – sueño – despertar – llanto (según los estados descritos por Brazelton), demostrando la robustez y modulación de sus estados y los patrones de transición de uno a otro.
Atención Interacción. Capacidad del niño para interactuar con el medio y ajustarse a los cambios
Autorregulación Es la capacidad del recién nacido para ajustarse y mantener el equilibrio en relación con los cambios ambientales.
Método canguro: Esta técnica se debe aplicar a prematuros que han alcanzado
estabilidad fisiológica y no necesitan apoyo vantilatorio importante. El prematuro es
colocado sobre el tórax de la madre o del padre.
El contacto directo de la piel de la madre con su hijo permite al prematuro
experimentar las formas táctiles, auditivas, propioceptivas y rítmicas en la zona del
latido cardiaco así como el flujo rítmico de grandes vasos y el contacto con la piel
humana dentro de límites precisos. Además, se lleva al mínimo la estimulación
auditiva y visual abrumadora que caracteriza al entorno de las unidades.
La técnica canguro permite:
Mejorar el estado de alerta.
Mejorar el sueño tranquilo.
Brindar a la madre una sensación de eficacia.
Mejorar la confianza de los padres para la atención de su hijo.
49
Alguna reparación del proceso de vinculación alterado.
Fig. 31 e 32 – El método canguro
Succión o mamada no nutritiva.
Consiste en ofrecer al niño una tetina/chupete para que succione entre tomas, ya
sea alimentado por sonda o por vía oral.
Los beneficios de la succión no nutritiva se han demostrado por varios estudios, entre
ellos:
Estabilidad de la frecuencia cardiaca.
Aumento de los niveles de oxigenación.
Mejoría de la organización conductual.
Mayor tiempo en vigilia.
Menor agitación.
Acelera la transición a la alimentación oral.
El chupete debe tener el tamaño y la forma apropiados para favorecer la maduración
normal del complejo esfuerzo de la succión. Los chupetes demasiados cortos o
bulbosos pueden propiciar un movimiento anormal de la lengua que quizá resulte
difícil de eliminar durante la transición de la lactancia materna a la artificial. Además
un rodete exterior blando facilitará una estimulación peribucal positiva y propiciará la
correcta colocación del niño cuando esté en decúbito lateral o prono y con la cabeza
girada hacia un lado.
50
Fig. 33 – Permitir la succión no nutritiva
en el intervalo de lastomas
Fig. 34– chupete con el tamaño y la
forma del pulgar del recién nacido
2.2.8.6 Consejos valiosos para los padres de un recién nacido prematuro.
Nunca consideren a su bebé como un ser débil que precisará.
Protección especial en el futuro.
No comparen a su bebé con otros recién nacidos a término, ellos son más
mayores.
Adáptense a sus ritmos y respétenlos.
Sigan un buen programa de estimulación.
Hagan que se sienta querido y valioso en todo momento.
2.2.8.7 Contacto con los padres
Tenemos que favorecer el apego de los padres por el R.N., para ello debemos
explicarles cuales son las necesidades de su niño.
Hacerles participar lo máximo posible en su cuidado.
51
Aseo en el niño en estado crítico: Lavado de piel y mocosas.
El aseo del niño en estado crítico es uno de los pilares fundamentales para la
prevención de infecciones, confort y prevención de erosiones y úlceras, tanto de
piel como de mucosas.
Conjunto de medidas higiénicas que realiza enfermería para conservar la limpieza
y el buen estado de la piel y sus anejos, así como prevenir infecciones.
2.2.8.8 Que pueden hacer los padres por su bebé prematuro.
Cuando los padres se encuentran con un parto que llega antes de lo previsto y un bebé
tan diferente al que han imaginado, les asaltan sentimientos de preocupación,
frustración y culpa.
En esos momentos los padres necesitan soporte emocional y toda la información
precisa para que superen los sentimientos iniciales y colaboren
con el equipo del hospital en la recuperación física y neurológica
del bebé. La estimulación afectiva es decisiva para que el
pequeño logre el desarrollo que necesita.
La voz del padre y de la madre y los sonidos que ha escuchado
mientras se desarrollaba en el útero materno tienen un valor terapeútico incomparable
en esos momentos.8
Son muchos los hospitales que permiten el acceso libre a la unidad de cuidados
intensivos favoreciendo el vínculo entre la familia y el bebé prematuro.
8 www.se-neonatal.es.
52
Está totalmente demostrado que el contacto íntimo con la madre, el amamantamiento
y las palabras y canciones amorosas de los padres favorecen la evolución del recién
nacido.
El bebé necesita la leche materna (más aún que los nacidos a término) y el contacto
con la piel de su madre para satisfacer sus necesidades psicoafectivas, las
inmunológicas y las nutritivas. Si el grado de inmadurez no le permite succionar, el
personal del hospital puede utilizar una sonda u otro método para suministrar al bebé
la leche que la madre se ha extraído previamente.
Cuando el bebé está en la incubadora, los padres pueden situarse dentro de su campo
visual, hablarle, cantarle e incluso tocarle por las aberturas de la incubadora. No
importa que esté conectado a los aparatos de asistencia, para los padres y para el bebé
es necesario establecer cuanto antes los vínculos afectivos tan necesarios para ambos.
2.2.9 Protocolos de atención al recién nacido prematuro
Recién nacido con edad gestcional menor de 37 semanas Recién Nacido Pre –
Termino.
Recién nacido prematuro leve: Recién nacido con edad gestacional de 35 – 36
semanas, 6 días.
Recién nacido prematuro moderado: recién nacido con edad gestacional de 32 – 34
semanas, 6 días.
Recién nacido prematuro extremo: recién nacido con edad gestacional menor de 32
semanas, 6 días.
53
Calculo de la edad gestacional: la edad gestacional se calcula por FUM o por ECO, si
no es posible y de acuerdo a la condición del RN, se utiliza el tes de Ballard o la
fórmula del perímetro cefálico +2-
Causas de la Prematurez
Extrínsecas
Analfabetismo, pobreza, desnutrición materna.
Anemia de la madre.
Anormalidades uterinas congénitas, leimomiomas uterinas, útero bicorne-
Antecedentes de muerte fetal.
Control prenatal inadecuado o ausentes.
Corioamnionitis.
54
Tabaquismo, drogadicción, teratogenos químicos.
Edad materna menor de 15 años o mayor de 35 años.
Embarazo múltiple, polihidramnios.
Trastornos hipertensivos gestacional.
Gestaciones previas preterminas.
Hemorragias del tercer trimestre.
Infecciones del tracto urinario.
Intervalo intergenesico corto.
Ruptura prematura de membrana.
Intrínsecas
Defectos cromosómicos.
Isoinmunizacion.
Infecciones maternas.
Malformaciones congénitas.
PROTOCOLO DE MANEJO DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO NIVEL
Etapa prenatal I II III
Realice, complete o revise la historia clínica perinatal y el carnet perinatal X X X
Establezca factores de riesgos antes del nacimiento del RN X X X
Si encuentra factores de riesgos importantes comunique a los familiares X X X
Identificar y tratar de ser posible las causas de la prematurez X X X
Administrar betametazona (12 mg IM c/24 h X 2 días) o dexametaxona (6 mg IM C712h X 4 días) a las madrea antes del parto, incluso su nacimiento es inminente. Desde las 24 a 34 semanas de EG. X X X
Si se requiere una referencia a una unidad de mayor complejidad, el mejor transporte es intrautero.
ETAPA POSNATAL
Valoración inicial e inmediata por el personal de mayor experiencia (no interno rotativo)
55
Si es necesario realizar maniobras de reanimación- X X X
Aplicar medidas generales:
Abrigar (temperatura axilar entre 36’5ªc y 37ªc
Monitorear signos vitales.
Administrar O2 de ser necesario (mantener saturación entre 88% y 92%)
Colocar Vit. K 0,5mg IM.
Realizar profilaxis ocular
Mantener ambiente térmico neutro (entre 27ªc y 36ªc)
Evitar los estímulos fuertes (ruido, luz, manipulación, etc.)
X X X
Registrar temperatura axilar mínimo c/8h X X X
Determinar c/3h (hasta que el recién nacido se estabilice)
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Respiratoria
Presión Arterial
Escala de Downes
Saturación de 02 mantener entre 88-92%
X X X
Exámenes básicos: tipificación bilirrubinas, de ser necesario realizar los exámenes para tratar la patología subyacente (BH, gases arteriales, etc)
X X X
Registra glicemia 3 veces al día y por razones necesarias, si existe dificultad respiratoria moderada o severa realizar gasometría, si existe dificultad respiratoria moderada o severa realizar Rx de tórax X X X
Prevenir la hipoglicemia;
Iniciar lactancia materna lo antes posible si las condiciones del RN prematuro lo permite
En caso contrario administrar liquido intravenoso
X X X
56
Prevenir la hipotermia:
Secar y abrigar al RN inmediatamente luego del parto
No bañar
Se amerita colocar en incubadora
Si no se cuenta con incubadora optar con el método canguro
Temperatura de incubadora para prematuro de acuerdo al peso
X X X
Administrar 02. Si el RN presenta signos de dificultad respiratoria (taquipnea,
Cianosis, quejido espiratorio, retracciones subcostales o subcifoidea
(Saturación normal entre 88 y 92%)
X X X
Identificar y registrar en la historia clínica signos de peligro:
Hipoactividad.
Mala succión.
Distención abdominal.
Frecuencia respiratoria mayor a 60/min.
Frecuencia respiratoria menos de 40/min
X X X
Identificar las posibles complicaciones:
Asfixia
Síndrome de dificultad respiratorio (membrana hialina, neumonía, barotrauna)
Sepsis
57
PESO (g) PRIMER DÍA PRIMERA SEMANA
SEGUNDA A CUARTA SEMANA
500 A 1499 34 a 36ªc 33 a 34ªc 32 a 34ªc
1500 a 2499 33 a 34ªc 32 a 33ªc 32 a 33ªc
2500 o mas 32 a 33ªc 31 a 32ªc 30 a 31ªc
Ictericia
Encefalopatía hipoxia isquémica
Persistencia del conducto arterioso
Policitemia
Enterocolitis necrotizante
Anemia
Hemorragia intraventricular
X X X
una vez estabilizado el RN realizar antropometría completa:
peso
talla
perímetro cefálico
perímetro braquial
graficar las curvas correspondientes
determinar la edad gestacional y las horas/días de vida del RN
identificar si existe bajo peso y restricción del crecimiento fetal
valorar la escala de downes
X X X
Si el RN pesa menos de 2000g, edad estimada menor a 34 semanas, necesito de reanimación o presenta algún signo de peligro requiere inmediatamente referencia a nivel 3 X X X
Vigilar la temperatura y registrarla en la HC. Si existe fiebre bajar con medio físico, si existe hipotermia abrigar
X X X
Si presenta inestabilidad térmica temperatura menor de 35ªc o mayor de 37.5ªc, mal estado general, taquipnea, taquicardia, letárgica, sospecha de infección y si necesita ser referido a otra unidad de mayor complejidad, administrar la primera dosis de antibiótico (ampicilina 50mg/kg IM, gentamicina 5 mg/kg IM) y trasfiera al nivel 3 de acuerdo a las normas
X X X
Si el RN presenta apnea y tiene menos de 34 semanas, administrar aminofilina 6mg/kg/dosis inicial, después continuar con 3mg/kg/dosis, c/8 a 12/h IV
58
control diario de peso y perímetro cefálico semanal
referencia a terapia intensiva, de ser necesario
X X X
Alimentación:
se debe iniciar lactancia materna exclusiva de inmediato, si la frecuencia respiratoria es menor de 80/min
si es necesario administrar la leche por sonda orogastrica en especial en RNs de menos de 34 semanas y peso menor de 1.800g (succión y deglución inmadura)
comenzar con volúmenes pequeños (5-10cc/kg/día) y fraccionadas cada 3 horas, se aumentara el volumen diariamente en forma paulatina, de acuerdo a la condición clínica del RN.
Completar el requerimiento con líquidos intravenosos. Vigilar la tolerancia gástrica,, midiendo el residuo gástrico (> de 1cc/kg o si sobrepasa el 50% de la toma anterior por dos o tres tomas consecutivas, suspender la alimentación).
Si la frecuencia respiratoria sobrepasa las 80 rpm, suspender la alimentación.
No dar suero glucosado ni otro liquido vía oral.
X X X
Requerimientos enérgicos y de líquidos
Aporte de glucosa: entre 5-7mg/kg/min (ver hipoglicemia).
Líquidos intravenosos (ver capitulo líquidos y electrolitos).
X X X
Egresos. Se debe tomar en cuenta los siguientes criterios de alta (independientemente del peso y la edad.
Coordinación de la succión y deglución.
Regulación de la temperatura.
Coordinación clínica establece: FC, Frecuencia Respiratoria, presión, etc.
Hto > de 30%
Alimentación por succión, sin sonda, con ganancia de peso consistente de 20 a 30 g/día.
Sin apneas por más de 7 días
Contar con valoración odontológica (para detención de ROP) detención precoz de hipoacusia y valoración cerebral (mínima una ecografía trasfontanelar).
X X X
59
el RN en método canguro debe haber dormido con su madre en el hospital al menos por una ocasión
Registro completo de la historia clínica de todo los eventos.
Indicación al alta
Sulfato ferroso 1-2mg/kg/día VO, a partir de las 4 semanas de vida posnatal, como dosis preventiva de anemia, o 5 mg/kg/día como dosis terapéutica (conjuntamente con acido fólico: 1-2 mg/semana)
Vitamina E: 15 a 25 UI/día VO, en RN < de 1.500g hasta completar las 40 semanas de edad gestacional corregida o hasta los 2.000g.
Vitamina A: 1.500 UI/día VO, hasta completar las 40 semanas de edad gestacional corregida.
Aminofilina: 2mg/kg/dosis, cada 12-8 horas VO, si tiene < 34 semanas por edad corregida se encuentra en tratamiento al alta.
X X X
La madre debe recibir capacitación sobre puericultura y reanimación que se completaran en los controles subsecuentes
X X X
Además, Explicar los principales signos de peligro:
Mala succión.
Llanto irritable
Letargia.
Mal aspecto.
Hipo-hipertermia.
Dificultad respiratoria.
Distención abdominal.
Ictericia marcada.
Vomito.
Diarrea.
Cambios de color en la piel.
Sangrado.
X X X
60
Pústulas.
Otras infecciones de la piel u ojo.
Registre los procedimientos realizados en la historia clínica perinatal del CLAP/SMR – OPS/OMS, MSP-HCU. Form. #051 y en el formulario de hospitalización neonatal.
X X X
Instruya a la madre sobre la intolerancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo-a en el registro civil.
X X X
Programe una cita para la primera visita de seguimiento o proceda a contrarreferencia a la unidad de origen. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la orden de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma. Nombre legible y sello de responsabilidad para su análisis en la unidad de origen envié los resultados de exámenes necesarios para la recuperación completa y/o rehabilitación apropiada. X X X
Edad Corregida=Edad Gestacional+Edad Posnatal (Semanas)
PROTOCOLO DE MANEJO DEL RN PREMATURO
MÉTODO CANGURO
Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
NIVEL
Visita de seguimiento
Primer control
I II III
Permite fomentar el cuidado del recién nacido, con el mantenimiento optimo de su temperatura, fortalecer el vinculo materno y fomentar la lactancia natural, además permite reintegrar al RN y a la familia X X X
Colocar al recién nacido en posición vertical, casi parado, de tal manera que su mejilla toque el pecho de la madre. El RN debe estar desnudo completamente, solo con el pañal, gorra y escarpín. La madre debe vestir ropa holgada y cómoda X X X
No selo debe bañar. El RN debe permanecer las 24 horas del día en el plan canguro; de ser necesario un familiar o allegado tomara el puesto de la madre. Nunca dejarlo en plano horizontal sobre la cama u otra superficie, excepto para cambiar en pañal. La madre debe dormir semisentada X X X
Condiciones del RN para el método canguro
61
Peso menor de 2000g
No presentar ninguna patología, ni malformación grave, no depender del oxígeno.
Temperatura axilar estable entre 36.5°C y 37°C
Adecuada coordinación, succión - deglución (> de 34 semanas)
No tener anemia(en especial en RN de más de 15 días de nacido)
Los familiares y padres aceptan seguir el plan
X
X
X
Condiciones maternas para método canguro
Debe aceptar las condiciones descritas
No debe tener problemas neurológicos, adicción a las drogas o enfermedades infectocontagiosas
Debe contar con la colaboración de oras personas, tanto para el cuidado del RN como de su entorno.
Mantener al Rn en método canguro hasta que tenga las 40 SEG o sobre los 2000g de peso
Este método puede servir para alternativa de transporte, sino se cuenta con una incubadora
X X X
62
63
PROTOCOLO DE MANEJO DEL RN PREMATURO
VISITAS DE SEGUIMIENTO
(muchos de los pasos/ tareas deben realizarse simultáneamente)
NIVEL
VISITAS DE SEGUIMIENTO
PRIMER CONTROL I II III
El primer control, de ser posible debe ser a las 24h luego del alta. De lo contrario
no debe demorar más de 1 semana
Si el RN se encuentra en metodocanguro controlar a los 3 días pos –alta y luego
semanalmenteX X X
Además de ver el pediatría, otros profesionales de salud deben valorar al RN, de
acuerdo a su condiciónX X X
Iniciar estimulación temprana con la madre X X X
Realizar controles al mes, 2 meses, 6 meses y al año de hematocrito y hemoglobina X X X
Evaluar el desarrollo psicomotor en cada consulta X X X
Registre los procedimientos realizados en la HC perinatal del CLAP/SMR – OPS –
OMS. MSP – HCU.Form.# 051 y en el formulario de consulta externa neonatalX X X
Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del nacimiento de su
hijo – en el registro civilX X X
Programe una cita para la siguiente visita de seguimiento o procesa a
contrarreferencia a la unidad de origen, no olvide enviar con la pct. y con el
personal de correspondiencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y
correctamente llena, con firma letra legible, y sello de responsabilidad, para su
análisis en la unidad de origen. Envié los resultados de exámenes necesarios para la
recuperación completa y/o rehabilitación apropiada.X X X
2.3 Planteamiento de Hipótesis
2.3.1 Hipótesis general
La deficiente calidad de atención de enfermería puede originar complicaciones en los
recién nacidos prematuro que acuden al hospital Martín Icaza en el segundo semestre
del 2009.
2.3.2 Hipótesis específicas
Si el personal de neonatología aplicara de manera oportuna el proceso de
atención de enfermería a los recién nacidos prematuros disminuirían
complicaciones.
Si el área de neonatología contara con el equipo médico adecuado para la atención
de los recién nacidos prematuros disminuiría el riesgos de complicaciones que se
presentan en el hospital Martin Icaza.
Si el hospital Martin Icaza contara con un espacio físico adecuado se brindaría
una mejor atención de los recién nacidos prematuros.
Si el personal de enfermería cumpliera con las normas de bioseguridad se
brindaría una atención de mejor calidad en los recién nacidos prematuros
64
HIPÓTESIS ESPECIFICAS CATEGORIA CONCEPTO INDICADORES INDICE
Si el personal de neonatología aplicara de manera oportuna el proceso de atención de enfermería a los recién nacidos prematuros disminuirían complicaciones.
V/D Proceso De Atención De
Enfermería
Es un planteamiento para resolver problemas de salud percibidos a través de la observación y contacto con el paciente y satisfaces las necesidades del individuo la familia y la comunidad.
Procedimientos de enfermería
Elaboración del pae: Valoración Diagnostico de enfermería Planificación Ejecución Evaluación
V/I Procedimientos y Protocolo
Es una herramienta fundamental para la administración de recursos humanos, es un proceso planificado, sistemático y organizado que busca mejorar y ampliar los conocimientos, habilidades y actitudes del personal.
Normas institucionales Si o no
Si el área de neonatología contara con el equipo médico adecuado para la atención
de los recién nacidos prematuros disminuiría el riesgos de complicaciones
que se presentan en el hospital Martín Icaza
V/D Equipo medico
Es todo equipo electrónico, óptico, mecánico o neumático requerido para la realización de un procedimiento
Implementos para la atención
Cuna radiante Termo cuna Monitor Succionador Ventilador mecánico Bomba de infusión Ambu Pulsímetro Charol de paro Casco cefálico Oxigeno empostrado Nebulizador
V/I Riesgo de complicaciones
Fenómeno que sobreviene en el curso de una enfermedad, distinto de las manifestaciones habituales de ésta y consecuencia de las lesiones provocadas por ella. Las complicaciones agravan generalmente el pronóstico.
Problemas que se pueden presentar
Sepsis Bronco aspiración Hiperbilirrubinemia Asfixia perinatal Hipotermia
Si el hospital Martín Icaza contara con un espacio físico adecuado se brindaría una
mejor atención de los recién nacidos prematuros
V/D Espacio Físico
Es un espacio que requiere de condiciones físicas mínimas para el adecuado desarrollo de la acción hospitalaria así como de condiciones que favorezcan la interacción, el trato afectuoso y el respeto a las diferencias.
Área adecuada para la atención
Cubículos por patologías
V/I Recién nacidos prematuros
Neonato nacido antes de las 37 semanas de gestación, independientemente del peso registrado en el momento del
nacimientoNacimiento precoz de
un niño Frecuencia
Si el personal de enfermería cumpliera con las normas de bio seguridad se brindaría
una atención de mejor calidad en los recién nacidos prematuros
V/D BIOSEGURIDAD
Están destinadas a reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes reconocidas o no reconocidas de infección es servicios de salud por exposición a sangre y fluidos corporales.
Normas de prevención
Lavado de manos Bata estéril Gorro Mascarilla zapatones
V/I Calidad de atenciónÇ
Comprende la asistencia acorde con el avance de la ciencia para implementar cuidados que satisfagan las necesidades
de cada paciente
Servicios que brinda una institución
Si o no Porque
2.4 Operacionalización de las hipótesis especificas
65
2.5
66
2.5.1 Variables independientes
VIG: Calidad de atención.
VIE1: Procedimientos y protocolos.
VIE2: Riesgo de complicaciones.
VIE3: Recién nacidos prematuros.
VIE4: Atención hospitalaria.
2.5.2 2.4.1 Variables dependientes
VDG: Complicaciones.
VDE1: Proceso de atención de enfermería.
VDE2: Equipo médicos.
VDE3: Espacio físico
VDE4: Bioseguridad.
67
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1 Tipo de investigación
La investigación será de tipo descriptiva y explicativa, se analizarán cada uno de las
intervenciones protocolarias y calidad de atención en los recién nacidos prematuros
brindados por el personal de enfermería que laboran en nuestra unidad de
investigación.
3.2 Universo y Muestra
3.2.1 Población
Nuestro Universo serán las 5 enfermeras que atendieron a recién nacidos prematuros
durante el segundo semestre del 2009 en el hospital Martin Icaza, de la ciudad de
Babahoyo, y 10 madres que tuvieron a sus recién nacidos prematuros hospitalizados.
3.2.2 Muestra
La muestra será la totalidad de la población, es decir 5 enfermeras y 10 madres.
68
3.3 Métodos y técnicas de recolección de información
3.3.1 Métodos
Método científico: Se utilizará este método ya que cumple un procedimiento de
sistematización, centrados en hechos, datos y problemas reales, lo que facilitará el
establecimiento de conclusiones y recomendaciones para el diseño de la propuesta de
alternativas de solución.
Método descriptivo: Con este método se realizará la descripción del problema,
permitiendo clasificarlo y ordenar la estadística de acuerdo a las prioridades a fin de
interpretar y describir el rol del personal de enfermería aplicadas en recién nacidos
prematuros.
3.3.2 Técnicas
Observación: Desempeño del personal de enfermería en el cuidado del recién nacido
prematuro.
Encuesta: Con esta técnica se obtendrá información sustentable desde la fuente, por
lo que el cuestionario de preguntas se considera un elemento básico para la
consecución de resultados.
3.4 Procedimiento
Orientaciones previas
Selección del tema
Aprobación del tema
Selección de la bibliografía
Delimitación del campo de investigación
Recopilación de información
Aplicación de instrumentos de recolección de datos
Análisis de información y selección de contenido
69
Tabulación y procesamiento de información
Redacción del borrador de la tesis
Revisión del borrador
Diseño de la propuesta
Presentación y aprobación
Defensa y exposición de la tesis.
70
CAPÍTULO IV
4. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
4.1 Tabulaciones e interpretación de datos
Resultado de la encuesta aplicada a las madres que tuvieron a sus recién nacidos
prematuros internados en el hospital Martin Icaza de la Ciudad de Babahoyo.
¿PRESENTÓ COMPLICACIONES SU RECIÉN NACIDOS PREMATURO
DURANTE EL TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN?
Cuadro # 1
Fuente: Madres de niños atendidos Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora Gráfico # 1
50%50%
SiNo
Análisis:
A criterio de los encuestados en la presente interrogante refiriéndose a las
complicaciones que tuvieron sus recién nacidos podemos ver a través del grafico que
el 50% de los recién nacidos tuvieron complicaciones y el otro 50% no.
71
Alternativa Respuesta %
Si 5 50%
No 5 50%
Total 10 100%
¿ATENDIERON A SU RECIÉN NACIDO PREMATURO EN UN ÁREA
CONFORTABLE?
Cuadro # 2
Alternativa Respuesta %
Si 6 60%
No 4 40%
Total 10 100%
Fuente: Madres de niños atendidos
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 2
60%
40%
SiNo
Análisis:
En el gráfico se aprecia que el 60% de la recién nacidos según las madres encuestadas
si estuvieron en un área confortable, seguidos de un 40% que consideran que no.
72
¿UTILIZÓ LOS SIGUIENTES MATERIALES AL MOMENTO DE VER A SU
RECIÉN NACIDO PREMATURO?
Cuadro # 3
Alternativas Respuesta %
Bata estéril
Gorro
Mascarilla
Zapatones
1 10%
No utilizó 9 90%
Total 10 100%
Fuente: Madres de niños atendidos
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 3
10%
90%
Bata estéril - Gorro - Mascarilla - Zapatones No utilizó
Análisis:
En el gráfico se observa que el 90% de las madres encuestadas manifestaron que no
utilizaron el material adecuado al momento de ver a su hijo, mientras que el 10%
manifestó que si lo hacían.
73
¿UTILIZABA EL PERSONAL DE ENFERMERÍA EL MATERIAL
ADECUADO AL INGRESAR AL ÁREA DONDE ESTABA SU HIJO?
Cuadro # 4
Fuente: Madres de niños atendidos
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 4
10%
90%
Jabón liquido - Toallas descarta-bles - Gel Antisépticos - Bata es-térilGorro - Mascarilla - ZapatonesNo utilizó
Análisis: En el gráfico se observa que el 90% de las madres encuestadas
manifestaron que el personal de enfermería no utilizó el material adecuado al
momento de ingresar al área de neonatología, mientras que el 10% manifestó que
utilizaban algunos de los materiales antes mencionados.
74
Alternativa Respuesta %
Jabón liquido
Toallas descartables
Gel Antisépticos
1 10%
Bata estéril 0 0%
Gorro 0 0%
Mascarilla 0 0%
Zapatones 0 0%
No utilizó 9 90%
Total 10 100%
¿LAS ENFERMERAS LE HACÍAN LAVAR LAS MANOS CUANDO USTED
IBA A MANIPULAR A SU RECIÉN NACIDO PREMATURO?
Cuadro # 5
Alternativa Respuesta
%
SI 6 60%
NO 4 40%
Total 10 100%
Fuente: Madres de niños atendidos
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 5
60%
40%
SI NO
Análisis:
En el gráfico se observa que el 600% de las madres encuestadas manifestaron que el
personal de enfermería si les hacían lavar las manos al momento de manipular a sus
hijos. Mientras que el 40% manifestó que no realizaban el lavado de manos.
.
75
¿CÓMO CREE USTED QUE FUE LA ATENCIÓN QUE LE BRINDARON A
SU RECIÉN NACIDO PREMATURO?
Cuadro # 6
Alternativa Respuesta
%
Excelente 1 10%
Muy buena 0 0%
Buena 8 80%
Regular 1 10%
Total 10 100%
Fuente: Madres de niños atendidos
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 6
10%
80%
10%
ExcelenteMuy buenaBuenaRegular
Análisis:
En el gráfico se observa que el 10% de las madres encuestadas manifestaron que la
atención que les brindaron a sus hijos fue excelente, el 80% que la atención fue
buena, y un 10% consideran que la atención fue regular.
76
¿LE EXPLICARON LAS ENFERMERAS SOBRE EL CUIDADO EN CASA
DE SU HIJO?
Cuadro # 7
Alternativa Respuesta
%
SI 6 60%
NO 4 40%
Total 10 100%
Fuente: Madres de niños atendidos
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 7
60%
40%
SINO
Análisis:
Se observa que del 100% de mujeres encuestadas, el 70% manifestó que no han
recibido charlas por parte del personal de enfermería durante el embarazo, mientras
que el 30% manifestaron una opinión contraria.
77
Resultado de la encuesta aplicada al personal de enfermería que labora en el
área de neonatología del hospital Martin Icaza de la Ciudad de Babahoyo.
¿ELABORAN EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN TODOS
LOS RECIEN NACIDOS PREMATUROS?
Cuadro # 1
Fuente: Personal de Enfermería
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 1
100%
SiNoa veces
Análisis:
A criterio de los encuestados en la presente interrogante refiriéndose a la elaboración
del PAE, manifestaron que el 100% del personal de enfermería realiza el proceso de
atención de enfermería.
78
Alternativa Respuesta %
Si 5 100%
No 0 0%
A veces 0 0%
Total 5 100%
¿APLICAN EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN TODOS
LOS RECIEN NACIDOS PREMATUROS?
Cuadro # 2
Alternativa Respuesta %
Si 0 0%
No 5 100%
A veces 0 0%
Total 5 100%
Fuente: Personal de Enfermería
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 2
100%
SiNo
Análisis:
En el gráfico se observa que el 100% del personal de Enfermería encuestado no
aplica el PAE.
79
¿PARA ELABORAR EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
COMO REALIZA LA VALORACIÓN?
Cuadro # 3
Alternativa Respuesta
%
POR APARATOS 0 0%
CEFALO – CAUDAL 5 100%
POR SISTEMA 0 0%
Total 5 100%
Fuente: Personal de Enfermería
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 3
100%
POR APARATOS CEFALO – CAUDAL POR SISTEMA
Análisis:
En el gráfico se observa que el 100% del personal de Enfermería realiza la valoración
céfalo – caudal para la elaboración del PAE.
80
81
¿POR MEDIO DE QUE METODOS RELIZAN LOS DIAGNOSTICOS
ENFERMEROS A LOS RECIEN NACIDO PREMATUROS?
Cuadro # 4
Alternativa Respuesta
%
OBSERVACIÓN
0 0%
VALORACIÓN 5 100%
PALPACIÓN 0 0%
Total 5 100%
Fuente: Personal de Enfermería
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 4
100%
OBSERVACIÓN VALORACIÓNPALPACIÓN
Análisis:
Apreciamos que el 100% del personal encuestado responde q para realizar un
diagnostico enfermero utilizan la valoración.
82
¿PARA QUE NOS SIRVE LA PLANIFICACION?
Cuadro # 5
Alternativa Respuesta %
DIAGNOSTICAR
0 0%
EJECUTAR 5 100%
VALORAR 0 0%
EVALUAR 0 0%
Total 5 100%
Fuente: Personal de Enfermería
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 5
100%
DIAGNOSTICAR EJECUTAR VALORAR EVALUAR
Análisis:
A criterio de los encuestados en la presente interrogante refiriéndose a la pregunta
manifestó el 100% del personal de enfermería que sirve para ejecutar las actividades.
83
¿EXISTEN PROTOCOLOS DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL
AREA DE NEONALOGIA?
Cuadro # 6
Alternativa Respuesta
%
SI 5 100%
NO 0 0%
Total 5 100%
Fuente: Personal de Enfermería
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 6
100%
SINO
Análisis:
El grafico representa que el 100% del personal encuestados manifestó que si existen
protocolos en el área de neonatología.
84
¿EL PERSONAL DE ENFERMERÍA APLICA EL PROTOCOLO DE
ATENCION EN EL AREA DE NEONATOLOGIA?
Cuadro # 7
Alternativa Respuesta
%
SI 5 100%
NO 0 0%
A VECES 0 0%
Total 5 100%
Fuente: Personal de Enfermería
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 7
100%
SINOA VECES
Análisis:
A criterio de los encuestados en al presente interrogante refiriéndose a la aplicación
de protocolos de Neonatología manifestaron que el 100% si lo realizan.
85
¿QUÉ TIPOS DE PROCEDIMIENTOS REALIZA EL PERSONAL DE
ENFERMERÍA EN LOS RECIÉN NACIDOS PREMATUROS
Cuadro # 8
Fuente: Personal de Enfermería
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 8
20%
80%
Alimentacion enteral - fo-toterapia C. P – Oxig. - Farm. C.V - M.S.V Alimentacion parenteral
Análisis: A criterio de los encuestados en la presente interrogante refiriéndose a los
procedimientos que realiza el personal de Enfermería a lo Recién Nacidos
manifestaron que el 20% lo que es alimentación enteral y fototerapia, y el 80% realiza
cambios posturales – oxigenoterapia - farmacoterapia - canalización de vía -
monitorización de signos vitales.
86
Alternativa Respuesta %
Alimentación enteral - fototerapia 1 20%
Cambios posturales – oxigenoterapia - farmacoterapia - canalización de via - monitorización de signos vitales 4 80%
Alimentación parenteral 0 0%
Total 5 100%
¿CON QUE EQUIPO CUENTA EL AREA DE NEONATOLOGIA PARA LA
ATENCION DE LOS RECIEN NACIDOS PREMATUROS?
Cuadro # 9
Alternativa Respuesta %
Cuna radiante - pulsímetro - nebulizador
2 40%
Ventilador mecánico - Bomba de infusión - Monitor
0 0%
Ambu -charol de paro - oxigeno empostrado - termocuna - seccionador - casco cefálico. 3 60%
Total 5 100%
Fuente: Personal de Enfermería
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 9
40%
60%
C.R - Puls - Neb.V. M. - B I.- Monitor Ambu -C.P - O. Emp - Term - Sec - C.F.
Análisis: En el gráfico se observa que el 40% del personal encuestado manifestó que
el área cuenta con Cuna radiante – pulsímetro, el nebulizador y el 60% indico que si
contaban con Ambu -charol de paro - oxigeno empostrado - termocuna - succionador
- casco cefálico.
87
¿QUE COMPLICACIONES SE HAN PRESENTADO EN LOS RECIEN
NACIDOS PREMATUROS?
Cuadro # 10
Alternativa Respuesta %
Sepsis - Hiperbilirrubinemia - Hipotermia
4 80%
Bronco aspiración - Asfixia perinatal
1 20%
TOTAL 5 100%
Fuente: Personal de Enfermería
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 10
80%
20%
Sepsis - Hiperb - HipotermiaBronco Asp. - Asf. Per
Análisis:
A criterio de los encuestados en la presente interrogante refiriéndose a las
complicaciones que han presentado los Recién Nacidos prematuros, el personal
manifestó que el 20% de los casos ha sido por broco aspiración y asfixia perinatal. El
80% manifestó que las complicaciones se han presentado por sepsis,
hiperbilirrubinemia e hipotermia.
88
¿CUENTA EL AREA DE NEONATOLOGIA CON EL ESPACIO FISICO
ADECUADO PARA LA ATENCION DE LOS RECIEN NACIDOS
PREMATUROS?
Cuadro # 11
Alternativa Respuesta
%
SI 1 20%
NO 4 80%
TOTAL 5 100%
Fuente: Personal de Enfermería
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 11
20%
80%
SINO
Análisis.
En el gráfico se observa que el 20% del personal de Enfermería manifestaron que si
existe un espacio físico adecuado, el 80% considera lo contrario.
89
¿CON QUE FRECUENCIA NACEN NIÑOS PREMATUROS EN EL
HOSPITAL MARTIN ICAZA?
Cuadro # 12
Alternativa Respuesta %
1 POR DIA 1 20%
2 POR DIA 0 0%
1 POR SEMANA 0 0%
3 POR SEMANA 4 80%
TOTAL 5 100%
Fuente: Personal de Enfermería
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 12
20%
80%
1 POR DIA 2 POR DIA 1 POR SEMANA 3 POR SEMANA
Análisis:
En el grafico representa que el 20% del personal respondió que un RN prematuro
nace por día y el 80% manifestó que nacen 3 por semana.
90
¿APLICAN LAS NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN EL AREA DE
NEONATOLOGIA?
Cuadro # 13
Alternativa Respuesta %
Si 5 100%
No 0 0%
A veces 0 0%
TOTAL 5 100%
Fuente: Personal de Enfermería
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 13
100%
SiNoA veces
Análisis:
Según el personal encuestado sobre la aplicación de las normas de bioseguridad
manifiesta que el 100% la aplican.
91
¿UTILIZA EL PERSONAL DE ENFERMERIA EL MATERIAL ADECUADO
PARA APLICAR LAS NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN EL AREA DE
NEONATOLOGIA?
Cuadro # 14
Fuente: Personal de Enfermería
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 14
80%
20%
J.L.- Toallas D.- Gel Ant. - Bata Est.No utilizan Gorro – Mascarilla - Zapatones
Análisis:
El grafico representa que el 80% del personal solo utiliza Jabón liquido- Toallas
descartables- Gel Antisépticos - Bata estéril y el 20% no utilizan Gorro – Mascarilla –
Zapatones para cumplir las normas de bioseguridad.
92
Alternativa Respuesta %
Jabón liquido- Toallas descartables- Gel Antisépticos - Bata estéril 4 80%
No utilizan Gorro – Mascarilla - Zapatones
1 20%
TOTAL 5 100%
¿UTILIZAN LAS MADRES EL MATERIAL ADECUADO PARA APLICAR
LAS NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN EL AREA DE NEONATOLOGIA?
Cuadro # 15
Alternativa Respuesta %
Jabón liquido- Toallas descartables- Gel Antisépticos - Bata estéril 4 80%
No utilizan Gorro – Mascarilla - Zapatones
1 20%
TOTAL 5 100%
Fuente: Personal de Enfermería
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 15
80%
20%
J.L.- Toallas D.- Gel Ant. - Bata Est.No utilizan Gorro – Mascarilla - Zapatones
Análisis:
El grafico representa que el 80% de las madres solo utilizan Jabón liquido- Toallas
descartables- Gel Antisépticos - Bata estéril y el 20% no utilizan Gorro – Mascarilla –
Zapatones para cumplir las normas de bioseguridad.
93
¿REALIZA EL PERSONAL DE ENFERMERÍA EL LAVADO DE MANOS
PARA LA MANIPULACION DEL RECIEN NACIDO PREMATURO?
Cuadro # 16
Alternativa Respuesta %
Si 5 100%
No 0 0%
A veces 0 0%
TOTAL 5 100%
Fuente: Personal de Enfermería
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 16
100%
SiNoA veces
Análisis:
En el gráfico se observa que el 100% del personal de enfermería manifiesta que si
realizan el lavado de manos.
94
¿CON QUE FRECUENCIA REALIZAN EL LAVADO DE MANOS?
Cuadro # 17
Alternativa Respuesta
%
EN CADA TURNO - CADA HORA
1 20%
EN CADA PROCEDIMIENTO 4 80%
TOTAL 5 100%
Fuente: Personal de Enfermería
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 17
20%
80%
EN CADA TURNO - CADA HORAEN CADA PROCEDIMIENTO
Análisis:
En el gráfico se observa que el 20% del personal manifestó que realizan el lavado de
manos en cada turno, el 80% lo realiza después de cada procedimiento.
95
¿LA ATENCIÓN QUE USTEDES BRINDAN A LOS RECIÉN NACIDOS
PREMATURO ES?
Cuadro # 18
Alternativa Respuesta
%
Excelente 1 20%
Muy buena 0 0%
Buena 4 80%
Regular 0 0%
TOTAL 5 100%
Fuente: Personal de Enfermería
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 18
20%
80%
ExcelenteMuy buenaBuenaRegular
Análisis:
En el gráfico se observa que el 20% del personal encuestado considera que la
atención que ellos brindan es excelente, y el 80% manifiesta que la atención es buena.
96
¿EXPLICA A LAS MADRES SOBRE EL CUIDADO EN CASA DEL RECIEN
NACIDO?
Cuadro # 19
Alternativa Respuesta
%
SI 5 100
NO 0 0
A VECES 0 0
TOTAL 5 100%
Fuente: Personal de Enfermería
Elaborado: Ginger Gaybor – Silvia Zamora
Gráfico # 19
100%
SINOA VECES
Análisis:
En el gráfico se observa que el 10º% del personal de enfermería encuestado manifestó
que si se brindan las charlas sobre el cuidado del Recién Nacido.
97
4.2 Comprobación de hipótesis
LA HIPÓTESIS Nº 1, resultó ser negativa ya que el personal a pesar de tener
establecidos protocolos de neonatología, no aplican correctamente los procedimientos
protocolarios para atender de manera correcta a los recién nacidos prematuros que
acuden al Hospital Martin Icaza de la Ciudad de Babahoyo.
LA HIPÓTESIS Nº 2, resultó ser negativa, debido a que el área de neonatología del
Hospital Martin Icaza, no cuenta con el equipo médico adecuado para la atención de
los recién nacidos prematuros.
LA HIPÓTESIS Nº 3, resultó negativa, no existe un espacio físico adecuado en el
área de neonatología para brindar una atención de calidad a los recién nacidos
prematuros.
LA HIPÓTESIS Nº 4, resulto ser negativa, debido a que el personal de enfermería
que labora en el área de neonatología no cumple con las normas de bioseguridad
establecidas por el MSP, y no proporcionan el material adecuado a las madres para la
manipulación de su recién nacido.
98
4.3 Conclusiones
Al terminar la investigación se pude decir que:
En el año 2009 se observó como intervenían el personal de enfermería, en ese
entonces no aplicaban el Proceso de Atención de Enfermería. Esto se vio
evidenciado en la encuesta realizada el 14 de septiembre del presente año,
actualmente se elabora el Proceso de atención de enfermería pero no es aplicado.
El personal de enfermería sí conoce los procedimientos protocolarios adecuados y
los aplica correctamente frente a las situaciones de salud en los Recién nacidos
prematuros según la encuesta. Mediante el método investigativo hemos concluido que
por la falta de equipo médico adecuado para la atención de los Recién Nacidos
Prematuros el protocolo no es aplicado correctamente.
El personal de enfermería que labora en el área de neonatología orienta a las madres
en el cuidado post - natal para evitar complicaciones en el Recién Nacido Prematuro,
sin embargo en la encuesta realizada se evidencio que el 60% de las madres reciben la
orientación adecuada sobre los cuidados de su Recién Nacido.
Mediante la encuesta realizada, hemos detectado que el área de neonatología del
Hospital Martin Icaza no cuenta con el espacio físico adecuado para brindar atención
de calidad a los Recién Nacidos Prematuros.
Según la encuesta realizada y mediante el método de observación sobre las normas de
bioseguridad al personal de enfermería y a las madres, se concluyo que no se cumplen
correctamente las normas de bioseguridad.
99
CAPITULO V
5. PROPUESTA
Plan de concientización en la aplicación de los protocolos de atención y normas de
bioseguridad por parte del personal de enfermería que labora en el área de
neonatología del Hospital Martin Icaza de la Ciudad de Babahoyo.
5.1 Presentación
La Bioseguridad son medidas preventivas destinadas a mantener el control de factores
de riesgo laborales procedentes de agentes biológicos, físicos o químicos, lograr la
prevención de impactos nocivos y asegurar que el desarrollo o producto final de
dichos procedimientos no atenten contra la salud y seguridad de los trabajadores,
pacientes, visitantes y el medio ambiente.
Mediante el trabajo investigativo realizado en el área de Neonatología, pudimos
observar que no se aplican correctamente las normas de bioseguridad debido a esto no
están poniendo en práctica los protocolos de atención establecidos por el Ministerio
de Salud Publica.
Por este motivo vemos la necesidad de realizar un plan de concientización en la
aplicación de los protocolos de atención y normas de bioseguridad por parte del
personal de enfermería que labora en el área de neonatología del Hospital Martin
Icaza de la Ciudad de Babahoyo, ya que de esta manera vamos a mejorar la atención
que se le brinda a los Recién Nacidos Prematuros que son atendidos en la institución.
100
5.2 Objetivos
5.2.1 Objetivo general.
Implementar un plan de concientización en la aplicación de los protocolos de
atención y normas de bioseguridad por parte del personal de enfermería que labora
en el área de neonatología del Hospital Martin Icaza de la Ciudad de Babahoyo.
5.2.2 Objetivos específicos.
Concientizar sobre la importancia de la correcta aplicación de las normas de
bioseguridad para mejorar la calidad de atencion que se les brinda a los recién
nacidos prematuros en el área de Neonatología del Hospital Martin Icaza de la
Ciudad de Babahoyo.
Socializar con el personal de enfermería los protocolos de atencion de
neonatología establecidos por el MSP para la atencion de los recién nacidos
prematuros que son atendidos en el área de neonatología del Hospital Martin
Icaza.
101
5.3 Contenido
Mientras no se apliquen los protocolos de atención y las normas de bioseguridad
correctamente se consideran uno de los principales obstáculos para la atención eficaz
de los recién nacidos prematuro por que disminuye la calidad d atención que se debe
brindar, también puede incrementar el riesgo de complicaciones.
La propuesta es factible por que pretende cambiar modalidades en la atención que se
les brinda a los recién nacidos prematuros por parte del personal de enfermería,
además es factible porque al invertir en capacitación se invierten en entregar una
nueva forma de trabajo con un enfoque de emprendimiento y competitivo que
permitirá mejorar la calidad de atención y confort del paciente.
La propuesta se basara en lo siguiente para su ejecución:
a) Personal motivado al cambio como fortaleza para la acción de transformación.
b) Presupuesto interno y externo para ejecutar la propuesta.
c) Personal capacitado.
Por lo tanto los contenidos seleccionados para la propuesta pueden ser:
Normas de bioseguridad establecidas por el Ministerio de Salud Publica.
Protocolos de atención de neonatología.
102
5.4 Descripción de los aspectos operativos de la propuesta
Para la elaboración de la propuesta se desarrollara lo siguiente
Evaluar que conocimientos tiene el personal de enfermería sobre los protocolos de
atención de neonatología y las normas de bioseguridad.
Información para establecer los conocimientos de protocolos de atención de
neonatología y normas de bioseguridad.
Determinar el cronograma de talleres sobre la concientización de la aplicación
correcta de los protocolos de atención de neonatología y normas de bioseguridad.
Seleccionar y elaborar el material didácticos
Establecer horarios adecuados para la ejecución de los talleres.
103
5.5 Recursos
5.5.1 Recursos humanos. Personal de enfermería que labora n el área de neonatología.
Equipo gestor de investigación.
5.5.2 Recursos materiales y financieros
ACTIVIDAD RECURSOS PRESUPUESTO
Evaluar que conocimientos tiene el personal de enfermería sobre los protocolos de atención de neonatología y las normas de bioseguridad
Técnica:Entrevista y encuestas $ 5.00
Información para establecer los conocimientos de protocolos de atención de neonatología y normas de bioseguridad.
___ $ 00,00
Determinar el cronograma de talleres sobre la concientización de la aplicación correcta de los protocolos de atención de neonatología y normas de bioseguridad.
___ $ 00,00
Seleccionar y elaborar el material didácticos
Reproducción de protocolos de atención de neonatología establecidos por el MSP, normas de bioseguridad
Marcadores Papel boom Elaboración de
diapositivas.
$ 50.00$ 5.00$ 16.00$ 20.00
Establecer horarios adecuados para la ejecución de los talleres
___ $ 00.00
TOTAL ___ $ 96.00
104
5.6 Cronograma de ejecución de la propuesta
ACTIVIDAD Dic-6-2010
Dic-7-2010
Dic-10-2010
Evaluar que conocimientos tiene el personal de enfermería
sobre los protocolos de atención de neonatología y las
normas de bioseguridad
X
Información para establecer los conocimientos de protocolos
de atención de neonatología y normas de bioseguridad.
X
Determinar el cronograma de talleres sobre la
concientización de la aplicación correcta de los protocolos de
atención de neonatología y normas de bioseguridad.
X
Seleccionar y elaborar el material didácticosX
Establecer horarios adecuados para la ejecución de los
talleres
X
Ejecución de la propuestaX
105
CAPITULO VI
6. BIBLIOGRAFÍAS/LINKOGRAFIA
VV.AA.: Tema 6. Higiene del Paciente. Fundamentos básicos en la práctica
enfermera. FUNDEN (2001)
MARLOW REDDING (1993): Cuidado y evaluación del niño. El neonato; El
neonato, la familia y la enfermería. Enfermería pediátrica. Ed. Panamericana
6ª Edición.
VV.AA (2000): Cuidados del recién nacido sano. Cap.12. Cuidados de
enfermería en neonatología. Editorial Síntesis.
T. Montes et all (2005) – Repercusión del aseo en la estabilidad térmica del
recién nacido de extremado bajo peso durante las primeras dos semanas de
vida, Anales de Pediatría (Barcelona); 63(1): 5-13. In www.aeped.es.
DRÄGER, (2000), Caleo – Incubadora para lactantes, Instrucciones de uso, 2ª
edición.
FARÍAS, Erika Ortiz (2004)– Terapia intravenosa e integridad le la piel en
el recién nacido, Chile, In
www.prematuros.cl/webdicembre/enfermerianeonatal/piel.htm.
GONZÁLEZ, R. Jiménez; ALOY, J. Figueras; MUSSONS, F. Botet. (1995)
Neonatología – Procedimientos diagnósticos y terapéuticos, Espaxs:
Barcelona, ISBN 84-7179-264-8.
.
106
JORGENSEN, Katherine M., RNC, MSN/MBA, HonD. En colaboración con
Children´s Medical Ventures (2000) – Asistencia al recién nacido
prematuro orientada al desarrollo – Breve descripción general, 2ª edición.
Catálogo Internacional. www.childmed.com.
MILLANAO, K.; ZÁRATE, J., ZÁRATE, S. (2003) – Asistencia del
prematuro orientada al desarrollo. In www.ucineo.com.ar.
RIBES, C.; MORAGA, F. A. - Recién nacido: cuidado de la piel – Protocolos
diagnósticos y terapéuticos en dermatologia pediátrica, In www.aeped.es
acessado en 06/08/2005.
ORTEGA. SUAREZ, Manual de evaluación de calidad del servicio de
enfermería, www.medicapanamericana.con/enfermeria/ortega
SANCHEZ, Pilar Garcia, (2003) – Tendencias actuales en el cuidado del
prematuro – Cuidado neonatal con atención al desarrollo – XIX Congreso
español de Medicina Perinatal, San Sebastián, www.se-neonatal.es
Normas y Protocolos de Neonatología del MSP.
107
108
UNIVERSIDAD TECNICA DE BABAHOYOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERIAENCUESTA AL PERSONAL DE SALUD QUE LABORA EN EL ÁREA DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL MARTIN ICAZA DE LA CIUDAD DE
BABAHOYO
1. ELABORAN EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN
TODOS LOS RECIÉN NACIDOS PREMATUROS?
SI
NO
A VECES
2. ¿APLICAN EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN
TODOS LOS RECIÉN NACIDOS PREMATUROS?
SI
NO
A VECES
3. ¿PARA ELABORAR EL PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA COMO REALIZA LA VALORACIÓN?
POR APARATOS CEFALO – CAUDAL POR SISTEMA
4. ¿POR MEDIO DE QUE METODOS RELIZAN LOS DIAGNOSTICOS
ENFERMEROS A LOS RECIEN NACIDO PREMATUROS?
OBSERVACIÓNVALORACIÓN PALPACIÓN
109
5. ¿PARA QUE NOS SIRVE LA PLANIFICACION?
DIAGNOSTICAR EJECUTARVALORAR EVALUAR
6. ¿EXISTEN PROTOCOLOS DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL
AREA DE NEONALOGIA?
SI NO
7. ¿EL PERSONAL DE ENFERMERÍA APLICA EL PROTOCOLO DE
ATENCION EN EL AREA DE NEONATOLOGIA?
SI NO A VECES
8. ¿QUÉ TIPOS DE PROCEDIMIENTOS REALIZA EL PERSONAL DE
ENFERMERÍA EN LOS RECIÉN NACIDOS PREMATUROS?
Alimentación enteral
Fototerapia
Cambios posturales
Oxigenoterapia
Farmacoterapia
Canalización de vía
Monitorización de signos vitales
Alimentación parenteral
110
9. ¿CON QUE EQUIPO CUENTA EL AREA DE NEONATOLOGIA
PARA LA ATENCION DE LOS RECIEN NACIDOS PREMATUROS?
Cuna radiante Pulsímetro Nebulizador Ventilador mecánico Bomba de infusión Monitor Ambu Charol de paro Oxigeno empostrado Termocuna Succionador Casco cefálico.
10. ¿QUE COMPLICACIONES SE HAN PRESENTADO EN LOS RECIEN
NACIDOS PREMATUROS?
Sepsis Hiperbilirrubinemia HipotermiaBronco aspiración Asfixia perinatal
11. ¿CUENTA EL AREA DE NEONATOLOGIA CON EL ESPACIO
FISICO ADECUADO PARA LA ATENCION DE LOS RECIEN
NACIDOS PREMATUROS?
SINO
12. ¿CON QUE FRECUENCIA NACEN NIÑOS PREMATUROS EN EL
HOSPITAL MARTIN ICAZA?
111
1 por dia 2 por dia 1 por semana 3 por semana
13. ¿APLICAN LAS NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN EL AREA DE
NEONATOLOGIA?
Si No A veces
14. ¿UTILIZA EL PERSONAL DE ENFERMERIA EL MATERIAL
ADECUADO PARA APLICAR LAS NORMAS DE BIOSEGURIDAD
EN EL AREA DE NEONATOLOGIA?
Jabón liquido Toallas descartablesGel Antisépticos Bata estérilGorro Mascarilla ZapatonesNo utilizan
15. ¿UTILIZAN LAS MADRES EL MATERIAL ADECUADO PARA
APLICAR LAS NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN EL AREA DE
NEONATOLOGIA?
Jabón liquido Toallas descartablesGel Antisépticos Bata estérilGorro Mascarilla ZapatonesNo utilizan
112
16. ¿REALIZA EL PERSONAL DE ENFERMERÍA EL LAVADO DE
MANOS PARA LA MANIPULACION DEL RECIEN NACIDO
PREMATURO?
Si No A veces
17. ¿CON QUE FRECUENCIA REALIZAN EL LAVADO DE MANOS?
En cada turno cada horaen cada procedimiento
18. ¿LA ATENCIÓN QUE USTEDES BRINDAN A LOS RECIÉN NACIDOS PREMATURO ES?
Excelente Muy buena Buena Regular
19. ¿EXPLICA A LAS MADRES SOBRE EL CUIDADO EN CASA DEL
RECIEN NACIDO?
Si No A veces
113
UNIVERSIDAD TECNICA DE BABAHOYOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERIAENCUESTA A LAS MADRES QUE TUVIERON A SUS HIJOS EN EL ÁREA DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL MARTIN ICAZA DE LA
CIUDAD DE BABAHOYO
1. ¿PRESENTO COMPLICACIONES SU RECIEN NACIDOS DURANTE EL TIEMPO DE HOAPITALIZACION?
SI
NO
2. ¿ATENDIERON A SU RECIEN NACIDO EN UN AREA CONFORTABLE?
SI
NO3. ¿UTILIZÓ LOS SIGUIENTES MATERIALES AL MOMENTO DE
VER A SU RECIÉN NACIDO PREMATURO?
Bata estéril
Gorro
Mascarilla
Zapatones
No utilizó
4. ¿UTILIZABA EL PERSONAL DE ENFERMERÍA EL MATERIAL
ADECUADO AL INGRESAR AL ÁREA DONDE ESTABA SU HIJO?
Jabón liquido
Toallas descartables
Bata estéril
Gorro
Mascarilla
Zapatones
114
No utilizó
5. ¿LAS ENFERMERAS LE HACÍAN LAVAR LAS MANOS CUANDO
USTED IBA A MANIPULAR A SU RECIÉN NACIDO PREMATURO?
SI NO
6. ¿CÓMO CREE USTED QUE FUE LA ATENCIÓN QUE LE
BRINDARON A SU RECIÉN NACIDO PREMATURO
Excelente Muy buena Buena Regular
7. ¿LE EXPLICARON LAS ENFERMERAS SOBRE EL CUIDADO EN
CASA DE SU HIJO?
SI NO
115
PROBLEMA GENERAL OBJETIVO GENERAL HIPOTESIS GENERAL
¿Qué calidad de atencion de enfermería se brinda a los recién nacidos prematuros que fueron atendidos en el Hospital Martin Icaza en el segundo semestre del 2009?
determinar la calidad de atencion de enfermería aplicadas en recién nacidos prematuros que fueron atendidos en el área de neonatos del Hospital Martin Icaza de la ciudad de Babahoyo en el segundo semestre del 2009
La deficiente calidad de atención de enfermería puede originar complicaciones en los recién nacidos prematuro que acuden al Hospital Martin Icaza en el segundo semestre del 2009.
PROBLEMAS ESPECIFICOS OBJETIVOS ESPECIFICOS HIPOTESIS ESPECIFICAS
¿Con que conocimiento sobre el proceso de atencion de enfermería cuenta el personal de neonatología para brindar una atencion de calidad a los recién nacidos prematuros del Hospital Martin Icaza?
¿Con que equipo médico cuenta el área de neonatología para la atencion de calidad inmediata que requieren los recién nacidos prematuros del hospital Martin Icaza?
¿Cuál es el espacio físico que tiene el área de neonatología del hospital Martin Icaza para la atencion de calidad a los recién nacidos prematuros?
¿Cuáles son las normas de bioseguridad que brinda el personal de enfermería en la atencion de los recién nacidos prematuro del hospital Martin Icaza?
Determinar si el personal de neonatología está aplicando el proceso de atención de enfermería en los recién nacidos prematuros en el Hospital Martin Icaza.
Detectar con qué equipo médico cuenta el área de neonatología para la atencion de calidad inmediata que requieren los recién nacidos prematuros.
Evaluar si el espacio físico con que cuenta el área de neonatología influye en la atencion que se brinda en los recién nacidos prematuros del Hospital Martin Icaza.
Determinar si el personal de enfermería cumple con las normas de bioseguridad en la atencion brindada de los recién nacidos prematuros del Hospital Martin Icaza.
Si el personal de neonatología aplicara de manera oportuna el proceso de atencion de enfermería a los recién nacidos prematuros disminuirían complicaciones.
Si el área de neonatología contara con el equipo médico adecuado para la atencion de los recién nacidos prematuros disminuiría el riesgos de complicaciones que se presentan en el Hospital Martin Icaza.
Si el hospital Martin Icaza contara con un espacio físico adecuado se brindaría una mejor atencion de los recién nacidos prematuros.
si el personal de enfermería cumpliera con las normas de bioseguridad se brindaría una atencion de mejor calidad en los recién nacidos prematuros
TEMA: CALIDAD DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA APLICADAS EN RECIEN NACIDOS PREMATUROS QUE FUERON ATENDIDOS EN EL AREA DE NEONATOS DEL HOSPITAL M ARTIN ICAZA DE LA CIUDAD DE BABAHOYO EN EL SEGUNDO SEMESTRE DEL 2009.
116
Nº
TIEMPO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE
ACTIVIDADES 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
1 Orientaciones previas X X
2 Selección del tema X
3 Aprobación del tema X
4 Selección de la bibliografía X
5 Delimitación del campo de investigación X
6 Recopilación de información X
7 Análisis de información y selección de contenido X
8 Aplicación de encuestas X
9 Tabulación y procesamiento X
10 Conclusiones X
11 Redacción del borrador de la tesis X
12 Revisión del borrador X
13 Presentación y aprobación X
14 Sustentación previa de la tesis X
15 Defensoría de la tesis X
CRONOGRAMA DE LA ELABORACIÓN DE TESIS
117
FOTOS DEL ÁREA DE NEONATOLOGÍA
“HOSPITAL MARTIN ICAZA”
118
