PRÁCTICA CLÍNICA5.6

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TERCIO INFERIOR DE LA CARA: ARRUGAS EN CÓDIGO DE BARRAS

Las arrugas en código de barras son debido a la contracción del músculo orbicular de la boca. Como hemos visto en el capítulo de anatomía, el músculo orbicular mueve la porción localizada cerca del borde del bermellón. Los músculos depresor y elevador del ángulo labial y el músculo bucinador, que forman el área muscular profunda, con-tribuyen a los movimientos de la boca. Además de estos músculos también todos tenemos los músculos elevadores y los depresores del labio (cuadrados) y el músculo risorio. Las arrugas en código de barras ya pueden estar presentes en los pacientes jóvenes, especialmente si son fumadores, y pueden ser mejoradas con seguridad y mejor éxito a través de la toxina botulínica.

ESTUDIO DE ALGUNOS MODELOS

EJEMPLO 1

Modelo de 72 años de edad, Fitzpatrick 3, Glogau 4. Nunca ha sido tratada con toxina botulínica.

Fig. 5.6.2 a-f – Esta dama es estudiada, como de costumbre, en una posición estática (a) y durante los movimientos gestuales. Durante el estudio en la fase estática, podemos ver la presencia de muchas arrugas en código de barras, principalmente debido a la contracción del músculo orbicular, pero también a la contracción del depresor del ángulo bucal, del elevador del ángulo bucal y de los músculos bucinadores, según lo discutido en el estudio de la fase dinámica.Las arrugas son radiales hacia el borde del bermellón y hay una arruga horizontal típica, 1 cm debajo de la espina nasal, debido a la sonrisa y un poco más pronunciada en el lado derecho. Todas las arrugas en el lado derecho son un poco más pronunciadas que en el lado izquierdo.Incluso el pliegue nasolabial derecho y los «pliegues de marioneta» en la derecha son más notables que en el lado contralateral.Esta asimetría se debe observar y explicar a la paciente antes del tratamiento.

a

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La paciente es estudiada en la fase dinámica (b).

Si miramos cuidadosamente podemos encontrar to-dos los componentes del músculo relacionados con el borde de la boca. En particular, encontramos el componente del músculo orbicular, el componente del músculo depresor del ángulo bucal, el elevador ángulo bucal y finalmente el músculo bucinador. La acción de las fibras del músculo orbicular es clara-mente visible en los primeros milímetros cerca del borde del bermellón, (c) contorneado por las líneas visibles. Curiosamente, las fibras del músculo depre-sor del ángulo bucal casi se levantan para alcanzar la línea media (flecha amarilla), mientras las fibras del elevador del ángulo bucal (canino), en azul claro, van más allá de la comisura labial para alcanzar nueva-mente casi al eje mediano (c). Finalmente, podemos ver la acción de las fibras del músculo bucinador. En este movimiento los músculos elevadores y de-presores del labio contribuyen menos, pero es evi-dente que estos músculos contribuyen más en todos los movimientos cuando la paciente habla, come o bebe.

b

c

d e

f

El estudio del paciente en 45° en el lado derecho (e) y en el lado izquierdo (d) es muy interesante para evaluar cualquier tratamiento eventual que pueda re-ferirse al músculo depresor del ángulo bucal.

Los puntos de inyección en el músculo orbicular son estandarizados normalmente, y en particular (f): cua-tro en el labio superior y dos en el labio inferior. Los cuatro puntos del labio superior se establecen exacta-mente en el borde del bermellón y se distribuyen bien en los dos hemilabios.

La inyección en estos cuatro o seis puntos, con las dosis muy bajas, permite resultados excelentes con efectos secundarios inexistentes.

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ESTUDIO DE ALGUNOS PACIENTES

Como hemos visto en el estudio de algunos modelos, los únicos músculos de interés en el tratamiento de las arrugas del código de barras y del área perioral son el músculo orbicular de la boca y el depresor del ángulo bucal. El tratamiento del músculo orbicular de la boca es bastante estandarizado y, cuando es necesario, se realiza en el labio superior en cuatro puntos clásicos. El labio inferior no siempre se trata excepto donde hay la mayoría de las arrugas radiales evidentes alrededor del área perioral inferior.

EJEMPLO 1

Paciente de 44 años de edad con una alta mímica. Ella es conocida por los tratamientos anteriores.

Fig. 5.6.3 a-n - La paciente es examinada durante la fase estática (a) y la dinámica (b) como de costumbre: también en la fase estática ella tiene algunas arrugas finas en el labio superior, especialmente en el borde del bermellón. El movimiento es bastante simétrico, incluso si el labio inferior izquierdo es poco contraído que el hemilabio derecho, y en la fase dinámica podemos ver numerosas arrugas en el área perilabial inferior.

La paciente debe ser evaluada siempre al sonreír: en (c) podemos ver una sonrisa forzada, mientras que en (d) vemos una sonrisa natural. Las diferencias son evidentes: en la primera foto no hay dientes inferiores, el corredor bucal (el área negra en el lado de los dien-tes entre los dientes y la comisura labial externa) es significativamente inferior y el músculo risorio tiende a moverse de una ma-nera totalmente diferente. Además, en la sonrisa natural se puede notar una asimetría menos evidente que en la sonrisa artificial.

a b

c d

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Realizar un video antes de cualquier tratamiento, especialmente cuando estamos tratando pacientes con toxina botulínica, des-empeña un papel muy interesante. Por ejemplo, en el estudio de esta paciente, observamos una clara asimetría del movimiento, que es visible solamente con el estudio del vídeo (e y f).

Proponemos un tratamiento con toxina botulínica ya que pensamos que el componente dinámico es importante en la génesis de estas arrugas pequeñas. Leemos con la paciente el consentimiento informado donde clarificamos que este es un tratamiento «fuera de las indicaciones formales».La paciente acepta los procedimientos, firma un consentimiento informado por escrito, que es obligatorio en todos los tratamien-tos «fuera de las indicaciones formales», y es tratada inmediatamente después de la anestesia local con MEAL.Normalmente, no colocamos anestesia al inyectar BTxA en otras áreas. Las únicas dos áreas donde necesitamos anestesiar son la boca y la columela. En este caso también ponemos anestesia (g) en una cantidad justa de crema, que se deposita exactamente en los puntos de inyección y se deja por lo menos 30 minutos. Decidimos tratar a la paciente con Vistabex. Diluimos 50 unidades de Vistabex con 1 ml de solución salina. Utilizamos una jeringa de insulina de 0,3 ml e inyectamos 1U = 0,02 ml = 2 marcas de una jeringa de insulina de 0,3 ml en el labio superior e inyectamos prudencialmente la mitad de la unidad solamente en el labio inferior (h). La inyección debe ser intradérmica y hecha exactamente en el borde del bermellón de modo que al final el abultamiento pequeño debido al material inyectado sea visible. El operador está parado en el lado derecho para inyectar el hemilabio izquierdo y se para en el lado izquierdo para inyectar el hemilabio derecho. La mano contralateral no dominante estira la piel del área de inyección de modo que la piel no interfiera cuando la aguja penetra. Solamente la punta de la aguja penetra. Al final se puede ver claramente el abultamiento de la inyección.Todos mis colegas principiantes que no tienen la fuerza de inyección correcta en su pulgar y tienen temor al inyectar una cantidad excesiva pueden preparar una jeringa para cualquier punto de inyección simple, directamente con la cantidad perfecta de líquido. En este caso, preparamos cuatro jeringas con 0,02 ml para cada uno, 1U exactamente en dos jeringas con 0,01 ml con cada uno, exactamente equivalente a 1/2 U.

e f

g h

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