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Qu demonios son las terapias de tercera

ola? Sexta parte Por Fabin Maero

Crase o no, estamos de vuelta con la serie de terapias de tercera ola.

Ya dimos un panorama general respecto a qu se denomina terapias

de tercera ola y qu abordajes estaran incluidos, luego hablamos

sobre terapias basadas en mindfulness, luego sobre terapia

metacognitiva, entrevista motivacional, y activacin conductual.

Hoy toca el turno a las terapias basadas en las relaciones, y nos

detendremos en Psicoterapia Funcional Analtica (FAP, por las siglas

en ingls).

Psicoterapia Funcional Analtica. Un abordaje conductual

de la relacin teraputica

FAP es un modelo de terapia cuya herramienta principal y foco de

trabajo est en la relacin teraputica. S, s, ya s lo que van a

decir: todas las terapias trabajan con la relacin teraputica, gran

noticia, y no slo eso, sino que han corrido ros de tinta sobre el rol

de los factores no especficos en psicoterapia, es decir, aquellos

aspectos de la psicoterapia que no pertenecen a un modelo en

particular pero que estn presentes en toda intervencin: el

encuadre, la educacin, expectativas de mejora, entre otros, pero la

relacin teraputica es la gran vedette de los factores no especficos.

La particularidad de FAP, en este aspecto, es que deliberadamente

enfoca la relacin teraputica, es decir, intenta transformar ese

factor no especfico en un factor especfico.

Los desarrolladores de este abordaje son Robert Kohlenber y Mavis

Tsai, que describen de esta manera los inicios del modelo:

FAP ES UN MODELO DE TERAPIA CUYA

HERRAMIENTA PRINCIPAL Y FOCO DE TRABAJO EST

EN LA RELACIN TERAPUTICA

Originalmente desarrollamos FAP (Kohlenberg & Tsai, 1991), para

explicar por qu algunos de nuestros pacientes que reciban Terapia

Cognitivo Conductual (TCC) estndar mostraban transformaciones

inesperadas y profundas en sus vidas, ms all de las expectativas

usuales del tratamiento. Cada uno de estos notables casos involucr

una relacin terapeuta-paciente particularmente emotiva, intensa e

involucrada. Buscamos explicar estas relaciones utilizando un

anlisis conductual radical del proceso psicoteraputico (Skinner,

1945, 1953, 1957, 1974), que enfatizaba la historia nica de cada

individuo.

A Guide to Functional Analytic Psychotherapy, Tsai & Kohlenberg,

2009

Para quien escribe, lo ms notable de FAP desde el primer

momentoen que se la considera es que se trata de un abordaje

puramente conductual. Ahora bien, el conductismo no es

precisamente conocido por su emocionalidad y ternura, pero el

subttulo del libro del cual acabamos de citar es Conciencia, coraje,

amor y conductismo. Rara mixtura si las hay.

Sin embargo, la premisa es rigurosamente conductual, y

probablemente FAP sea uno de los modelos ms cercanos a los

principios bsicos del conductismo, y por eso, vamos a tomar un

pequeo desvo por algunas ideas bsicas del anlisis de la conducta.

Un bosquejo del conductismo

Dicho en pocas palabras, el anlisis de la conducta que propone el

conductismo radical postula que la conducta est controlada o

influenciada por el contexto, es decir, por los estmulos ambientales

que estn presentes antes de la conducta (denominados

antecedentes), y por los efectos que esa conducta tiene en el

ambiente (denominados consecuencias).

A su vez, esas consecuencias pueden hacer que la conducta tenga

mayores probabilidades de repetirse en un futuro, en cuyo caso las

llamamos refuerzos, o que tenga menores probabilidades de

repetirse, en cuyo caso las llamamos castigo.

Destaquemos que ninguna consecuencia es un refuerzo o castigo en

s, sino que las definimos de uno u otro modo segn el efecto que

tenga sobre la conducta. Por ejemplo, un shock elctrico no es un

castigo per se, salvo que reduzca la probabilidad de ocurrencia de

una determinada conducta en el futuro. Debido a esto, la perspectiva

conductual es necesariamente histrica: debemos considerar no slo

la conducta que elegimos analizar, sino tambin sus antecedentes,

sus consecuencias, y cmo afectan a la conducta futura. Tambin se

incluye en este anlisis la historia de aprendizaje del individuo, es

decir, la historia de la relacin entre el individuo y su ambiente.

LA PALABRA INFLUENCIA (O LA QUE SE

USABA ANTERIORMENTE: CONTROL), TIENDE

A PROVOCAR ESCALOFROS EN LOS

TERAPEUTAS

Hay dos vertientes al analizar una conducta: una es su topografa, es

decir, en qu consiste exactamente esa conducta, y otra es su

funcin, es decir, la relacin que establece entre antecedentes y

consecuencias. Dos conductas pueden ser topogrficamente

similares pero funcionalmente distintas (el gesto para llamar a un

taxi es similar al saludo nazi, pero la funcin es claramente distinta),

y tambin opera la inversa: varias conductas, topogrficamente

distintas, pueden tener la misma funcin (por ejemplo, hay varias

maneras para intentar mantener el pnico bajo control, tales como

respirar de cierto modo, tomar un clonazepam, evitar lugares con

mucha gente, etc, conductas distintas entre s, pero con una funcin

similar)

Esta forma de analizar una conducta puede aplicarse a conductas

simples, como por ejemplo, el movimiento de un dedo al encender la

luz, pero tambin a conductas ms complejas, como una

conversacin con un terapeuta.

Esta forma de analizar la conducta tiene un objetivo claro: predecir e

influenciar. Una conducta puede tener mltiples consecuencias, y no

todas ellas sern relevantes si queremos modificarla. El fin ltimo es

poder identificar los aspectos ambientales relevantes (y en principio

manipulables), que influencian esa conducta en cuestin.

La palabra influencia (o la que se usaba anteriormente: control),

tiende a provocar escalofros en los terapeutas, pero en realidad se

trata de algo que hacen todas las psicoterapias: un terapeuta

interpretando un lapsus, dando una tarea, sealando una distorsin,

est influenciando al paciente, an sin proponrselo

deliberadamente. Y es justamente asumir este hecho y llevarlo al

campo de la terapia la tarea que gua a FAP.

Un panorama general de FAP

En base a los principios bosquejados en la seccin anterior, FAP

formula algunos principios y pautas de intervencin basados en las

interacciones teraputicas

FAP emplea la funcin de la conducta para establecer un paralelo

entre las conductas que suceden fuera de la sesin y las conductas

que suceden dentro de la sesin. Como dijimos antes, dos conductas

pueden ser funcionalmente similares aunque descriptivamente sean

distintas. FAP plantea entonces que algunas conductas que suceden

en sesin van a ser similares a algunas conductas significativas que

ocurren fuera de la sesin (que es donde querramos ver los

cambios).

FAP UTILIZA EL CONCEPTO DE CONDUCTAS

CLNICAMENTE RELEVANTES

FAP utiliza el concepto de Conductas Clnicamente Relevantes

(CCR), para guiar las intervenciones. CCR es toda conducta que

sucede en sesin y que tiene alguna importancia para el tratamiento

de acuerdo a los objetivos de trabajo. Se distingue entre CCR1, que

son ocurrencias de la conducta problemtica y CCR2, que son

conductas que sealan mejoras (hay tambin CCR3, que pasaremos

por alto en esta pequea recorrida).

Kohlenberg y Tsai (2009), las definen as:

(Las CCR1 son) problemas del paciente que ocurren en sesin. Las

CCR1 son ocurrencias en sesin de los repertorios del paciente que

han sido especificados como problemas, de acuerdo a las metas

para la terapia y la conceptualizacin de caso. Debe haber una

correspondencia entre CCR1 especficas y problemas cotidianos

particulares. Comprender las CCR1 requiere una apreciacin de la

conducta en trminos de clases de respuesta que incluyen distintas

topografas conductuales (). Si FAP es exitosa, los CCR1 deberan

disminuir en frecuencia a lo largo de la terapia.

Para dar un ejemplo un poco burdo (no se me pongan exquisitos),

supongamos que tenemos un paciente cuyo motivo de consulta es la

dificultad para generar relaciones sociales cercanas. En este

contexto, una CCR1 podra ser, por ejemplo, que durante la sesin,

ante una pregunta del terapeuta acerca de sus emociones el paciente

cambie de tema. Una CCR2, en cambio, podra ser que ante una

pregunta de este tipo, el paciente hable sobre algo que le resulta

doloroso, resultando en mayor intimidad en el vnculo teraputico.

Ahora bien, como decamos antes, una conducta aumenta sus

probabilidades de repetirse segn las consecuencias con las que se

encuentre. Y dado que el terapeutaes el contexto del paciente, aqul

intentar reforzar las CCR2, y extinguir (no reforzar), las CCR1, por

medio de expresar y amplificar sus respuestas ante las conductas del

paciente. En el ejemplo que acabamos de dar, un terapeuta podra

reforzar esa CCR2 por medio de un comentario (aprecio que

compartieras conmigo que es valioso para vos, an cuando sea

doloroso), un gesto de cercana, o simplemente prestando atencin

en silencio lo que sea que funcione como refuerzo para esa

conducta en particular.

Es interesante notar que, consistentemente con una perspectiva

contextual-funcional las conductas clnicamente relevantes no se

limitan a las conductas del paciente, sino que tambin se incluyen las

conductas problemticas y positivas del terapeuta (denominadas T1

y T2 respectivamente)

UNA CONDUCTA AUMENTA SUS

PROBABILIDADES DE REPETIRSE

En base a esta definicin de las CCR, FAP postula cinco reglas de

intervencin, que no deben ser entendidas como instrucciones

rgidas, sino como guias generales y flexibles para guiar el trabajo

teraputico:

Regla 1) Prestar atencin a las CCR.

Esencialmente esta regla es un recordatorio para el terapeuta de que

las CCR van a ocurrir durante la hora de terapia. Un paciente que

tiene problemas haciendo amigos puede alienar al terapeuta. Un

paciente que es agresivo con otros puede ser hostil con el terapeuta

()Es el trabajo del terapeuta FAP observar y notar estas conductas

cuando ocurren.

Regla 2) Evocar las CCR.

Adems de notar las CCR, la regla 2 sugiere estructurar la relacin

teraputica para evocarlas (), lo cual puede incluir utilizar tcnicas

de otros modelos teraputicos con el propsito especfico de evocar

conductas clave del paciente.

Regla 3) Responder contingentemente a cualquier CCR que

ocurra en sesin.

Esta es la regla esencial que define el mecanismo de accin en FAP.

Los momentos claves en FAP son cuando una CCR2 (conductas de

mejora), ocurre y el terapeuta se ve naturalmente afectado por ella.

El terapeuta expresa o amplifica su respuesta natural al paciente en

un intento de reforzar la conducta de mejora. El nfasis en FAP es

en el refuerzo natural, de modo que los terapeutas FAP desarrollan

relaciones genuinas y compasivas con los pacientes y permiten que

sus reacciones naturales en el momento guen sus respuestas antes

las CCR.

Regla 4) Observar los efectos potencialmente reforzantes de

la conducta del terapeuta en relacin a las CCR del

paciente.

Para comprender esta regla, debemos recordar que los conductistas

definen el refuerzo funcionalmente, como cualquier evento que lleve

a un incremento de la conducta, y no topogrficamente segn alguna

forma especfica de la conducta. Por esto, para que un terapeuta sepa

si la regla 3 est efectivamente ocurriendo, la regla 4 alienta al

terapeuta a observar los cambios conductuales del paciente a lo largo

del tiempo.

Regla 5) Proveer interpretaciones funcionales de la

conducta, como tambin alentar estrategias de

generalizacin de la conducta, tales como tareas entre sesiones.

Las interpretaciones funcionales se refieren a identificar

antecedentes y consecuencias en sesin para una conducta dada, de

manera de poder generalizar este anlisis a la vida fuera de la sesin.

FAP en contexto

Dicho en pocas palabras, FAP provee una estrategia general para que

la relacin teraputica pueda ser utilizada de manera que genere

impactos duraderos fuera de las sesiones, empleando para esto las

respuestas del terapeuta. Esto tiene algunas consecuencias respecto

al estilo de las sesiones. En primer lugar, las sesiones de FAP estn

intensamente enfocadas en el momento presente, es decir, en los

intercambios y respuestas que ocurren en ese momento en

particular. An cuando se est hablando de un tema externo a la

sesin, el foco estar en lo que ese tema genera, aqu y ahora.

FAP PROVEE UNA ESTRATEGIA GENERAL PARA

QUE LA RELACIN TERAPUTICA PUEDA SER

UTILIZADA DE MANERA QUE GENERE

IMPACTOS DURADEROS

En segundo lugar, las sesiones FAP son intensas. No hay otra

manera de decirlo. Se trata de una forma de terapia que busca evocar

en la relacin teraputica aquellos aspectos ms dolorosos de la vida

del paciente, por lo cual la emocionalidad es alta. Consistentemente

con esto, los entrenamientos para terapeutas de FAP suelen ser

intensos, ya que la formacin del terapeuta se realiza principalmente

de manera experiencial.

Hablando desde otro lugar, FAP es un modelo que por naturaleza se

presta para la integracin, y de hecho tiene vnculos muy cercanos

con otros modelos de tercera ola. En terapia dialctico conductual

(DBT), por ejemplo, en el libro de Linehan (1993),se incluyen

principios de FAP para guiar la relacin teraputica, y en terapia de

aceptacin y compromiso(ACT) es comn escuchar que no se puede

hacer ACT sin FAP. Se trata de abordajes histricamente tan

cercanos que el intercambio es fluido en ambas direcciones,

incorporando desarrollos y avances.

En resumen, una rara avis en el conjunto de las terapias de tercera

ola que, sin embargo, es completamente consistente con los

principios generales de la misma.

(Gracias a Paula Jos Quintero por sus comentarios y sugerencias

en este artculo)