INTRODUCCIÓN

Nuestra civilización ha variado los hábitos alimentarios y la boca se ha adaptado a estas modificaciones tanto desde un punto de vista morfológico como funcional. Disminución del tamaño maxilar, disminución de los dientes y músculos pero aumento de la fuerza de la lengua.

 La maloclusión produce tanto en las primeras edades como en adultos, diferentes problemas:  

Problemas de tipo psicosociales: estéticos. Problemas funcionales: de deglución, masticación, de fonación, de la

articulación temporo mandibular. Problemas de deterioro dental.

 La Terapia Miofuncional es una disciplina que colabora con la medicina y la odontología coadyuvando los tratamientos del pediatra, odontopediatra, ortodoncista, ortopedista funcional de los maxilares, cirujano, otorrinolaringólogo, y también en la terapia del lenguaje.

A medida que la ciencia avanza hacia la especialización se crea la necesidad, cada vez mayor, de establecer un fluido intercambio entre las distintas profesiones para evitar que el término especialidad se convierta en sinónimo de limitación. Si quiere dársele sentido de superación se hace Imprescindible el trabajo en equipo.

El objetivo de la ortodoncia moderna es crear una mejora de las relaciones oclusales y obtener también una buena estética facial; la logopedia mediante la terapia miofuncional puede contribuir tanto a facilitar la estabilidad del resultado oclusal alcanzado, como a la preparación muscular previa a la intervención ortodoncica por parte del médico especialista.

La ortodoncia y la terapia de lenguaje trabaja en conjunto ofreciendo una adecuada rehabilitación de los desequilibrios de la zona estomatognática. El trabajo puede ser de prevención, rehabilitación y perfeccionamiento de los aspectos estructurales y funcionales  de la región orofacial.

TERAPIA MIOFACIAL

En el campo de la logopedía y foniatría, podemos decir que ésta es la rama de la medicina que estudia la etiología, patogenia, sintomatología, evolución, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y profilaxis de los trastornos de la comunicación vocal tanto en el niño como en el adulto.

La ortopedia funcional de los maxilares constituye uno de los métodos de tratamiento que influye en la posibilidad de crecimiento óseo en edades tempranas, o sea en edades de cambio de incisivos y erupción del molar de los 6 años en la erupción de premolares

y caninos permanentes, momento ideal para guiar la erupción y aprovechar al máximo el crecimiento óseo que se genera en ese momento; y en el estímulo que produce sobre la musculatura facial; por lo que al instalar un aparato de ortopedia funcional se estimularán las terminaciones nerviosas propioceptivas esparcidas por toda la boca los que guían los músculos que se insertan en los huesos estimulando su crecimiento. Reyes Machado, R. [Trabajo de terminación de Residencia. El activador abierto elástico de Klammt en el Síndrome de clase I. Facultad de Estomatología. Ciudad de La Habana, (1989)] y Martínez Toca, N. [ Trabajo de terminación de Residencia. Evaluación de los resultados obtenidos con el activador abierto elástico de Klammt en el síndrome de clase II div. 1. Facultad de Estomatología. Ciudad de La Habana.

La terapia puramente funcional es un método de tratamiento ortodóncico que confía en los estímulos para desarrollar, formar y transformar los tejidos. En otras palabras, los cambios de tejidos necesarios para eliminar una disgnasia se obtiene con la ayuda de estímulos fisiológicos funcionales sin el auxilio de ninguna ayuda artificial; esto se logra introduciendo entre los dientes de ambos maxilares un aparato flojo y completamente pasivo que se vuelve activo por la movilidad de los músculos masticadores; es decir los aparatos de ortopedia funcional no son efectivos en posición de descanso muscular sino cuando trabaja

Un Terapeuta Miofuncional Orofacial es un profesional específicamente entrenado para evaluar, diagnosticar, pronosticar y corregir el desequilibrio muscular orofacial dado por respiración bucal, posición de labios y lengua en reposo y en deglución incorrectos, referidos a problemas oclusales y del habla.

FACTORES

No es difícil entender que el empuje lingual contra los dientes y no contra el paladar duro, puede crear problemas significativos en la oclusión. La fuerza lingual puede actuar impidiendo la erupción dentaria, o moviendo la dentición.Debemos considerar que hay ciertos hábitos que contribuyen a una pobre función muscular: succión de dedos, labios, lengua, etc. y respiración bucal, todos hábitos o parafunciones que pueden ocasionar un cambio en la forma.La respiración bucal se asocia a la deglución disfuncional, infantil o atipica. El niño que respira con la boca abierta tiene una posición de lengua baja y adelante o baja y atrás por lo cual tiene "papada" antes de tiempo.Forma y función es algo muy Importante; debe relacionarse la forma de las arcadas dentarias con funciones como la respiración bucal, deglución disfuncional y hábitos o parafunciones.

Los problemas mas Frecuentes en la dentición primaria (hasta los 6 años), son:

mordida abierta - anterior o lateral dísto - oclusión mesio - oclusión.

Todo esto se asocia con la persistencia en el uso de chupete y mamadera, si esta además contiene bebidas azucaradas, provoca policaries o caries rampante del lactante.

El pediatra cumple un rol destacado orientando a la madre sobre los cambios en el tipo de dieta del niño y en la prevención de la Instalación de hábitos perjudiciales y maloclusiones. Al estar en contacto permanente con el niño y la familia es el 1" en detectar la presencia de los mismos.

OBSERVACIONES

En dentición primaria es posible observar mordida invertida lateral, que ocasiona dificultades en la masticación, por lo cual se Impone la consulta temprana con el odontólogo para evaluar la oportunidad del tratamiento e instaurar medidas preventivas o interceptivas

Las funciones de respiración y deglución son Importantes en el desarrollo morfológico de las arcadas dentadas, ya que es Imprescindible el cierre bilabial y la correcta posición lingual.

Ante situaciones de respiración bucal se impone la consulta con el ORL, para determinar si es un hábito, o si el paciente presenta algún grado de obstrucción anatómica (ej:amígdalas o adenoldes hipertróficas, atresla de coana, etc). Previo a una decisión quirúrgica, en pacientes con diagnóstico dudoso, es necesario realizar exámenes miofucionales para evaluar las posibilidades de reeducación. Los tratamientos prequirúrgicos resultan de utilidad ya que algunos pacientes después de la cirugía persisten con el hábito de respiración bucal.

En niños con dentición mixta (6 a 12 años) o permanente (mayores de 12) son observables las mismas patologías dentadas antes mencionadas con Igual vinculación a hábitos y parafunciones. En algunas situaciones, a mayor edad, los tratamientos para su resolución son de mayor complejidad.

Por todo lo antes mencionado es fundamental el diagnóstico de cada uno de los miembros del equipo para alcanzar el éxito y no el fracaso; ya que si no hay entendimiento de códigos de lenguaje entre los distintos profesionales, es Imposible saber que hace el otro.La concienfización del paciente junto al criterio y el sentido común, son lo mas Importante en estos tratamientos.

Hay que recordar que: "solo vemos lo que conocemos". TRATAMIENTO

La atención logopédica puede realizarse por lo tanto en diferentes momentos según los casos:

        - Preventivo, antes de comenzar el tratamiento ortodoncico, corrigiendo los hábitos defectuosos.

        - Durante.

        - Después del tratamiento para afianzar la actuación anterior y corregir determinados hábitos erróneos.

 La masticación tiene una fuerza intensa y una duración breve. La presión de las mejillas, labios y lengua en reposo, tiene una fuerza leve pero una duración prolongada.

En un principio el problema de la maloclusión se veía en términos de un empuje de la lengua, actualmente se considera desde un punto de vista de desequilibrio muscular orofacial y deglución desviada.

PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLO

De forma general la actuación del logopeda está estructurada de la siguiente forma:

1) ANAMNESIS.

Búsqueda de los hábitos incorrectos. 

     El protocolo de evaluación inicial que servirá de base para programar la actuación, abarcará entre otros los siguientes aspectos:

Evaluación de la respiración, tipo respiratorio, comprobar una adecuada ventilación nasal etc.,

Evaluación logopédica que incluirá desde el estudio postural hasta las dificultades articulatorias, coordinación fono –respiratoria etc...

Estudio de la función ATM

Evaluación ortodentofacial que empezará por la musculatura, continuando con la lengua, labios y terminando con la ortodoncia.

Otros cuya importancia varía según los casos individuales, como la masticación, deglución etc...  

2) Programa terapéutico para las DEGLUCIONES. En reposo, por el día y por la noche. Deglución de sólidos y líquidos 3) Programa terapéutico DE DISLALIAS, si las hubiese. 4) Programa terapéutico PARA LA RESPIRACIÓN. 5) Programa para la ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR. 6) Programa terapéutico para los HABITOS VICIADOS.     Alteraciones de la función mímica (como los ticts), de la función fonatoria (como las dislalias), de la función masticatoria(como el bruxismo, morderse las uñas, chuparse los labios, morder las sabanas, pañuelos etc...)

DURACIÓN Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

La duración del tratamiento dependerá de las características individuales, pero de una forma general consideramos los siguientes tiempos:

         -  Sesiones individuales de 30 minutos.

        -  Los dos primeros meses dos sesiones semanales.

        -  Pasar después a una sesión semanal y por último una sesión quincenal para controlar la automatización de los hábitos adquiridos.

INCOMPETENCIA LABIAL

Los labios participan en muchas de las funciones del sistema estomatognático como son: succión, amamantamiento, masticación, deglución, fonación y equilibrio bucal y dentario entre otras.

Proffit, Ricketts y Frankel han sido algunos de los ortodoncistas que más han estudiado el cierre labial. Ellos afirman que, para un correcto cierre labial, deben exponerse no más de 3mm de los incisivos superiores cuando el paciente está en posición de reposo, con lo cual coinciden Roth, Cettlin y Root.

La incompetencia bilabial tiene alta incidencia en nuestros niños, dadas las condiciones climáticas, por tanto, los valores de la fuerza labial en los niños con buen cierre labial no pueden ser iguales que en quienes no lo presentan.

En la bibliografía revisada no encontramos ningún valor de fuerza labial superior durante el cierre; sin embargo, existen estudios en relación con la influencia de la fuerza ejercida por los labios, mejillas y lengua sobres las piezas dentarias.

La Mioterapia o Terapia Miofuncional es uno de los tratamientos ortodóncicos que pudieran aumentar el valor de la fuerza labial en los niños con dificultad para el cierre, así como restituir la incompetencia labial.

Por lo expuesto en los párrafos anteriores, nos propusimos como objetivo diseñar un dispositivo que pudiera registrar, con relativa exactitud, la magnitud de la fuerza del labio superior durante el cierre en los tres tipos de denticiones y comprobar la efectividad de la mioterapia para incrementar el valor de esa fuerza

TRATAMIENTO INCOMPETENCIA LABIAL

Se utilizó un dinamómetro, al cual se le adaptó una platina de acero níquel que le permitía separar el labio inferior del superior en el cierre.

Ejercicios utilizados durante la mioterapia

Colocar el labio superior por debajo del borde de los incisivos superiores y presionar éste con el labio inferior.

Masaje y extensión del labio superior con los dedos pulgar e índice de ambas manos.

Estos ejercicios debían repetirse 30 veces, 3 veces al día, lo cual representaba 90 posibilidades diarias. La duración de la mioterapia fue de 1 año.

VENTAJAS:

El aparato diseñado para medir la fuerza del labio superior resultó ser útil, de fácil manipulación, no dañino y bien aceptado por los niños.En los niños que tienen buen cierre labial se encontró que:--El valor de la fuerza de la dentición temporal fue superior en las hembras.--En las hembras de la dentición mixta se registró una fuerza inferior a la de los varones.--El valor de la fuerza en la dentición permanente resultó superior en los varones.Con la mioterapia se logró incrementar el valor de la fuerza labial en los niños que tenían incompetencia bilabial.

Hábitos

Corregir los hábitos orales de respiración oral, mordisqueo del labio inferior, deglución atípica, succión del pulgar o del chupete es esencial para la prevención de las maloclusiones orales.

Figura 3. Dos gemelas univitelinas: a) respiradora nasal con perfil armónico, y b) respiradora oral con retrusión mandibular.

Figura 4. Retrusión mandibular antes y después de ser tratada con aparatos funcionales.

Los resultados obtenidos son, en la mayoría de los casos, satisfactorios no sólo en cuanto a corrección dental, sino también en los cambios estéticos de la cara del paciente.

Al final del tratamiento ortopédico o interceptivo, la corrección no siempre comporta una oclusión dental perfecta, con lo que en algunos casos resulta necesaria una posterior corrección dental (habitualmente con aparatos fijos). El tratamiento ortodóncico debe realizarse después, en una segunda etapa.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TEMPRANO

Comprende el diagnóstico y tratamiento temprano de las anomalías que originan una maloclusión.

El tratamiento temprano de las maloclusiones puede llevarse a cabo mediante técnicas ortodóncicas sencillas o empleando la cirugía o la prótesis.

Los procesos que podemos controlar, desde el punto de vista preventivo, son los siguientes: