Terapia hormonal de reemplazo
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Terapia de Reemplazo Terapia de Reemplazo
Hormonal en Hormonal en Climaterio Climaterio
y Postmenopausiay Postmenopausia
Dr. Manuel Ayala Tamés.
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ObjetivosObjetivos
• Considerar la epidemiología actual para el uso de la THR.
• Revisar conceptos básicos de tratamiento.
• Sugerir normas de aplicación aprobadas en nuestro medio.
• Proponer manejo aplicable en nuestra situación actual.
• Emitir conclusiones.
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Tendencias en Grupos de Población sexo Tendencias en Grupos de Población sexo Femenino 45-65 años en MéxicoFemenino 45-65 años en México
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
2000 2005 2010 2015
45 años
50 años
55 años
60 años
65 años
INEGI. México-2005
![Page 6: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/6.jpg)
Etapas de la Etapas de la PERIMENOPAUSIAPERIMENOPAUSIA
![Page 7: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/7.jpg)
Etapas -5 -4 -3 -2 -1 +1 +2
Terminología
Reproductiva
Transición Menopáusi
ca
Postmenopausia
Temprana
Pico Tardía Temprana
Tarde*
Temprana*
Tardía*
Peri menopausia
Duración de la etapa:
Variable Variable
(a)1 año
(b)4años
Muerte
Ciclos menstruale
s:
De variabl
e a regular
Regular
Duración de ciclos
variables (> 7
días diferentes de
lo normal
)
≥2 ciclos omitidos y un intervalo de amenorrea (≥60 días)
Ninguno
Endocrino: FSH normal ↑ FSH ↑ FSH ↑ FSH
0
(FUM)
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Etapas del Climaterio
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NOMENCLATURA ACTUALNOMENCLATURA ACTUAL
• THE = TE (Terapia Estrogénica)• THR = TEP (Terapia Estrógeno progestágeno)• TH = Terapia hormonal ( TEP y TE)• TEP-CC = TEP Contínua combinada• TEP/TE Sistémica• TE Local• Progestágeno = Progesterona y Progestinas.
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Reloj hormonal biológico
ESTROGENO
PROGESTERONA
OVULACION
1
14
21 7
Menstruación
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Manifestaciones deManifestaciones deClimaterio yClimaterio yMenopausiaMenopausia
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Menopausia Menopausia
Período de cambio que afecta:
Apariencia física Sensación de bienestar Equilibrio hormonal y
metabólico Actitud psicológica Función sexual
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Edad (años)
Sec
rec
ión
de
Est
róg
en
os
40 45 50 55 60 65 70 75
Desarrollo de
enfermedad
subclínica
Pérdida de estrógenos y manifestaciones.
Síntomas urogenitales
Enfermedad Cardio-vascular
Síntomas a corto plazo Enfermedad a largo plazo
Declinación cognoscitiva (Enf. Alzheimer)
BochornosMal humor, sueño, y/o cambios cognoscitivos agudos
Osteoporosis
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El Concepto del El Concepto del ReemplazoReemplazo
Evitar Terapia en Masa / Universal
TRH personalizado TEMPRANO
Mantenimiento de la acción del estrógeno
Continuación y ajuste de dosis con la edad
Gambacciani,Gambacciani, 2004. 2004.
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NORMA Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la
perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atención médica.
• Esquemas de tratamiento • 9.4 El manejo deberá ser individualizadoindividualizado a cada
caso en particular, y podrá ser modificado a lo largo de la vida de la mujer, con la finalidad de adaptarlo a sus necesidades.
• 9.5 Se iniciará tratamiento farmacológico de corto plazo (hasta por 5 añoshasta por 5 años) para la prevención y/o manejo de la inestabilidad vasomotora, la atrofia genitourinaria y los síntomas derivados de ellos, cuando la mujer lo decida y no existan contraindicaciones. Dicho tratamiento puede ser hormonal y no hormonal.
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• 9.6.1.1.1 Estrógenos con o sin progestinasEstrógenos con o sin progestinas, además de ser la primera línea de acción para aliviar los síntomas vasomotores y genitourinarios, lo son también para la prevención de la osteoporosis.
• 9.6.1.1.1.1 La dosis mínima de estrógenos por vía oral, para la prevención de osteoporosis, será la misma utilizada para el manejo de la sintomatología vasomotora y se adecuará con base a la respuesta clínica de cada mujer
NORMA Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la
perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atención médica.
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Riesgo sin tratamientodespués del WHI
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Riesgo de una mujer no tratada
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Riesgo de una mujer que recibe TRH
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Riesgos en THRiesgos en TH
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0
10
20
30
40
50
60
45 50 55 60 65 70
70no HRT5 años HRT10 años HRT
Edad (años)
Rie
sgo
ac
um
ula
tiv
o d
e C
a. d
e m
am
al
sobrepeso
JAMA, Nov. 5. 1997 Vol 278, No. 17
alcohol
JAMA, Feb. 18, 1998 Vol 279, No. 7
deporte
N. Engl. J.o. Med. 1997 Vol 336, No. 18
Lancet 350, 1997
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Cáncer de mamaCáncer de mama
• Incidencia diferente entre países.
• Datos no generalizables.
• Asociación Ca mama / TRH Posmenopáusica controversial.
• Se debe asegurar que el posible riesgo de Ca Mama y TH es <0.1% / año.
Eventos adversos de la Eventos adversos de la TRHTRH
IMS Feb 27, 2007
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Cáncer de endometrioCáncer de endometrio
Estrógenos sin oposición → estimulación del endometrio.
Las mujeres con útero → progestina.
TRH-EP contínua < incidencia de hiperplasia y CA endometrio que en población normal.
EventosEventos adversos de la TRH
IMS Feb 27, 2007
![Page 24: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/24.jpg)
Osteoporosis
![Page 25: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/25.jpg)
MetamorfosisMetamorfosisFisiológicaFisiológica
![Page 26: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/26.jpg)
Controversias:Controversias:
• La terapia hormonal de reemplazo es para todas las mujeres?
• Debe ser con el mismo medicamento?• Cuanto tiempo debe usarse?• Que dosis y vía de administración es
mejor?• Son mejores los mas costosos
medicamentos?
![Page 27: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/27.jpg)
Tratamiento hormonalTratamiento hormonalde lade la
mujer climatéricamujer climatérica
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ESQUEMAS DE THRESQUEMAS DE THR
MONOTERAPIA con Estrógenos
TERAPIA COMBINADA
TE
TEP CoCo
12 14 21 28 12 14 21 28
Estrógeno Estrógeno
Estrógeno
Progestina
D I A S
P E
TEPci
Primogyn
Climene
Angeliq
Mujeres sin útero
Pre-perimenopausia
Postmenopausia
Progestina Progestina
![Page 29: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/29.jpg)
Estrógenos naturales
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ESTRADIOLESTRADIOL
CH3
OH
OH
HH
H
![Page 31: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/31.jpg)
Clasificación de estrógenosClasificación de estrógenos
•Hidroequilenina•Estriol E3
•Estropipato de estrona
•Mestranol•Etinilestradiol
•Equilina•Estrona E1
•Valerato de estradiol
•Benzoato estradiol•Cipionato Estradiol
•Sulfato E1•Estradiol E2
•Sintéticos•EE
conjugadosHormonaHormona
![Page 32: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/32.jpg)
Clasificación de lasClasificación de las progestinas progestinas
CPA
MPA
CMA
MA
MDG
• • 17α
espirolactona•17α OH- • progesteronaFIS
IOLOGIC
A
PROGESTERONA
19 – Nortestosterona
Noretisterona
Levonorgestrel
Gestodeno
Tibolona
Norgestimato
Dienogest
DROSPIRENONA
19 – Nor-
progesterona
TRI
MEGESTONA
![Page 33: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/33.jpg)
Gelfand, AJOG, Sup, March 99
TRHTRHEstrógeno + AndrógenoEstrógeno + Andrógeno
Positivo
Energía Libido
Sexualidad Bienestar
Tensión mamaria Perfil lipídico
Negativo
Hirsutismo leveSexualidad
(no compañero) Cambios voz
![Page 34: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/34.jpg)
Estradiol valerato Estradiol valerato Efecto Efecto sobre síntomas climatéricossobre síntomas climatéricos
SíntomasSíntomasEEC 0.625 mg
Estradiol Valerato 1 mg
Estradiol Valerato 2 mg
Bochornos Reducción del 28%
Reducción del 60%
Reducción del 90%
Sudoración Reducción del 20.2%
Reducción del 55%
Reducción del 93%
Insomnio Reducción del 50%
Reducción del 88%
Depresión Reducción del 25%
Reducción del 60%
Dapunt O. The treatment of Climateric symptoms with Oestradiol Valerate.Medizinische Klinik, Vol 62, No. 35, Septiembre 1967: 1356-1361
*Estrógenos Equinos Conjugados
![Page 35: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/35.jpg)
Producto Incremento en DMO
(Efectividad) %
Cambios en la DMOg/cm2
Reducción en el RR
Valerato de estradiol 1
mg+ 6 0.055 67.2%
Valerato de estradiol 2
mg+7.5 0.069 84.8%
Estrógenos Equinos
Conjugados 0.625 mg
+3 0.027 33.7%
Estradiol valerato,Estradiol valerato,Efecto sobre DMO* y riesgo de fracturaEfecto sobre DMO* y riesgo de fractura
*Densidad mineral Osea
![Page 36: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/36.jpg)
Valerato de Estradiol (Primogyn)Valerato de Estradiol (Primogyn)Costo por TratamientoCosto por Tratamiento
Costo mensual
Costo anual
Costo a los 5 años
Estradiol valerato1 y 2 mg
55 660 2,932
Estrógenos* Equinos Conjugados
88.19 1058.28 5291.40
Pesos mexicanos, 2007
![Page 37: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/37.jpg)
Costo noviembre 2008
Medicamento(®)
Presentación por caja
Costo
Primogyn 1 mg
28 $ 163.00
Primogyn 2 mg
28 $ 182.00
Sixdin 42 $ 220.00
Premarin 42 $ 404.00
![Page 38: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/38.jpg)
• Una gragea de 1 mg ó de 2 mg diariamente.
• Cada envase cubre 28 días. El tratamiento debe ser continuo
• Se recomienda que se tome siempre a la misma hora.
Posología del Valerato de Posología del Valerato de estradiol:estradiol:
![Page 39: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/39.jpg)
Forma Farmacéutica Indicaciones Vía de administración y dosis
GRAGEAS
Cada gragea o tableta contiene:
Valerato de Estradiol 1 mg
Envase con 28 grageas
Deficiencia estrogénica. Síndrome climatérico. Vaginitis y uretritis atrófica. Insuficiencia ovárica primaria. Osteoporosis.
Oral Adultos: 1mg / 2mg diariamente de acuerdo a la respuesta clínica, en forma continua sin interrupción.
GRAGEAS
Cada gragea o tableta contiene:
Valerato de Estradiol 2 mg
Envase con 28 grageas
Alternativa al CBCM Sector SaludAlternativa al CBCM Sector Salud
![Page 40: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/40.jpg)
Valerato de EstradiolValerato de Estradiol 2 mg caja con 28 grageas
de color azul
1 mg caja con 28 grageas de color amarillo (dosis baja)
PRIMOGYNPRIMOGYN® (Clave 1494)® (Clave 1494)
![Page 41: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/41.jpg)
41
Clave CBN 1494Clave CBN 1495
![Page 42: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/42.jpg)
• En mujeres sin útero iniciar el tratamiento en cualquier momento.
• Si la paciente tiene útero y aún está menstruando, el tratamiento debe iniciarse dentro de los 5 primeros días de la menstruación.
• Es indispensable adicionar una progestina por lo menos durante 10 días.
• Cuando existe amenorrea o la paciente está en posmenopausia, se puede iniciar el tratamiento en cualquier momento.
PosologíaPosología
![Page 43: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/43.jpg)
DIU en TERDIU en TER
• Posible utilización ante una terapia estrogénica asociada al efecto principalmente local de una progestina a nivel de endometrio.
![Page 44: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/44.jpg)
Dosis baja de Dosis baja de tratamientotratamiento
![Page 45: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/45.jpg)
Dosis TEDosis TE
ALTAS
ESTANDAR
BAJAS
![Page 46: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/46.jpg)
Son las dosis de estrógeno ó estrógeno + progestina reducidas a la mitad
o menos de lo que habitualmente se prescribe, y que se conoce como
dosis estándar en TRH
Qué significa Dosis Baja de TRH?Qué significa Dosis Baja de TRH?
![Page 47: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/47.jpg)
¿Porqué disminuir la dosis ?¿Porqué disminuir la dosis ?
• Eficacia con menos efectos colaterales
• Potencialmente mayor aceptación por mujeres
• Mejoría en adherencia terapéutica
• Beneficios a largo plazo
![Page 48: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/48.jpg)
Inicio de TRH a dosis bajas:Inicio de TRH a dosis bajas:
• Inicio gradual de tratamiento
• Perimenopáusica sintomática
• Síntomas secundarios a la TRH Convencional
• Cambio de TRH estándar a TRH Baja dosis
![Page 49: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/49.jpg)
Dosis de estrógenosDosis de estrógenos
0.312 mg
1 mg
No determinada150 μg/1 disparo
0.625 mg
2 mg
5 µ g300 μg/2 disparos
Estrógenos Equinos
Conjugados (EEC)
17 B Estradiol micronizado
Etinilestradiol (EE)
Estradiol Spray
Estrógeno Dosis habitual
Dosis Baja
![Page 50: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/50.jpg)
Tratamientos alternativosTratamientos alternativos
Eficacia y la seguridad no demostradas,
No hay razones médicas o científicas para
recomendar hormonas ‘bioidénticas’ no registradas.
Climacteric 2004;7:8–11.
![Page 51: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/51.jpg)
Conclusiones AConclusiones A
• La mejor forma de prevenir y tratar La mejor forma de prevenir y tratar climaterio y perimenopausia es con climaterio y perimenopausia es con terapia hormonal.terapia hormonal.
• Los medicamentos y su dosificación Los medicamentos y su dosificación deben ser “personalizados”.deben ser “personalizados”.
• Antes de prescribir requiere una Antes de prescribir requiere una revisión, despues de prescribir un revisión, despues de prescribir un “Seguimiento”.“Seguimiento”.
![Page 52: Terapia hormonal de reemplazo](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062313/55b18403bb61ebe2658b4652/html5/thumbnails/52.jpg)
Conclusiones BConclusiones B
• Las prescripciones deben de tomar Las prescripciones deben de tomar en cuenta la economía, comodidad, en cuenta la economía, comodidad, resultados y aplicabilidad posible en resultados y aplicabilidad posible en el medio.el medio.
• Los beneficios no se ven, ni se Los beneficios no se ven, ni se sienten, se “esperan” generalmente sienten, se “esperan” generalmente a largo plazo y pocos son a largo plazo y pocos son inmediatos .inmediatos .
• Los métodos paraclínicos son parte Los métodos paraclínicos son parte del seguimiento necesario.del seguimiento necesario.
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“ “ Todos deseamo llegar a viejosTodos deseamo llegar a viejosy todos negamos haber llegado”y todos negamos haber llegado”
Francisco de QuevedoFrancisco de Quevedo
1580 – 16451580 – 1645
Escritor español.Escritor español.